Örökletes faktorok és infektív tényezők hatása az ateroszklerotikus folyamat progressziójára
Doktori értekezés tézisei Rugonfalvi Kiss Szabolcs Témavezető: Prof. Dr. Füst Görgy Semmelweis Egyetem, Budapest Molekuláris Orvostudományok Doktori Iskola Elméleti és Klinikai Immunológia Program 2006.
1
BEVEZETÉS Az ateroszklerózis ismerten komoly népegészségügyi probléma a nyugati kultúra területén, és talán még kifejezetteben jelenik meg ezen belül hazánkban. Az ateroszklerozis gyulladásos folyamata során lipid dús magból és az azt határoló kötőszövetben gazdag sapkából álló elváltozás jön létre, mely részben a lumenszűkítés, de sokkal inkább a plakk egyensúlyának felborulása következtében létrejövő plakkruptúra, és következményes trombózis miatt okoz klinikai tüneteket. Kialakulásában számtalan faktornak lehet szerepe, közte infektív tényezőknek is. A Chlamydia pneumoniae egyike a feltételezhetően aterogén mikroorganizmusoknak, de nagy betegszámú vizsgálatok eredményei mégis ellentmondóak az antibiotikus kezelés hatásosságát illetően koszorúér betegségben. Szignifikáns verőérszűkület műtéti megoldását követően az alkalmazott technikától és természetesen az érterülettől függően változó mértékben tapasztalható az érlumen ismételt beszűkülése – restenosisa. A restenoticus folyamatot az ateroszklerózistól eltérően símaizomprofileráció uralja. A szervezetet ért fertőzésekre egy ősi, a törzsfejlődésben konzervált rendszer a természetes immunitás elemei képesek azonnal reagálni. A patogénekre jellemző mintázat felismerésére képes a fenti csoportba tartozó mannóz kötő fehérje (mannan binding lectin – MBL) is. Szerepe az utóbbi években felértékelődött, mivel tisztázódott, hogy ligandkötést követően képes a komplement rendszert aktiválni, valamint az is, hogy a populáció jelentős hányada (földrajzi elhelyezkedéstől függően akár kb. 30%) defektív genotípust hordoz. A homozigóta vad (A) alléllel ellentétben bármelyik variáns allél hordozása (B, C, D melyeket összefoglalóan O-val jelölnek) jelentősen csökkent funkcionalitású és mennyiségű keringő fehérjével jár együtt. A variabilitáshoz ezen felül a promóter szakasz polimorfizmusa is hozzájárul. A homozigóta variáns allélt hordozó egyedek az immunrendszer élettani, vagy szerzett meggyengülése időszakában (csecsemőkor, lázas granulocitopénia, kemoterápia utáni állapot) fokozottan fogékonyak a fertőzésekre. Ezen kívül számtalan betegség, köztük immunbetegségek (pl. SLE), kapcsolatát is leírták alacsony MBL fehérjeszintek mellett.
2
Adatok szólnak arról, hogy Chlamydia fertőzést MBL adásával gátolni lehetett sejtkultúrában. Variáns allélt hordozókban gyakrabban alakult ki súlyos koszorúér betegség, illetve nagyobb mértékű carotis szűkület mutattak ki ebben a csoportban. CÉLKITŰZÉSEK 1. Van-e összefüggés az ISZB és a Chlamydia fertőzés, valamint az MBL variáns allél hordozás között? Az első közleményt – melyben összefüggést tudtak kimutatni a szerológiai Chlamydia fertőzöttség, és a krónikus illetve, az akut manifesztációjú koronáriabetegség között – még számtalan követett, de konszenzus nem született az intracelluláris parazita szerepét illetően. Vannak szöveti, patomorfológiai, szerológiai és in-vitro eredmények is pro és contra egyaránt. Swanson és munkatársai HeLa sejtek Chlamydia fertőzését MBL-lel gátolni tudták. Egy norvég populációban a korábban koronária bypass műtéten (CABG) átesett betegekben gyakoribb volt a homozigóta variáns MBL allél hordozása. A carotis intima-media vastagság mellett szintén a koronáriabetgség prediktorának tartják a carotis plakk méretének növekedését is. Nagyobb carotis plakk méretet mutattak ki MBL variáns allél hordozás esetén egy kanadai populációban. Ezek alapján azt akartuk vizsgálni súlyos koszorúér betegeken, hogy van-e összefüggés a koronáriabetegség, a Chlamydia fertőzöttség, illetve az MBL genotípus között. 2. Van-e összefüggés az ISZB progressziója és a Chlamydia fertőzés, valamint az MBL variáns allél hordozás között? Alapvető orvosi kívánság, hogy legalább populációs szinten, de még inkább individuálisan érvényes prognosztikai faktorokat találjunk. Az irodalomban számtalan, döntően a gyulladásos folyamatban szerepet játszó, markert vizsgáltak. Újonnan kialakult instabil angina pectorisban az akut fázis után is emelkedett makrofág kolonia stimuláló factor (MCSF) erősen korrelál a súlyos kimenetellel. Carotis ateroszklerózis progressziójával az emelkedett fibrinogén koncentráció mutatott összefüggést. Koronáriaesemények kialakulása, súlyos kimenetel, valamint perkután transzlumináris koronaro-angioplasztika (PTCA) utáni restenosis előrejelzésére
3
pedig az emelkedett C-reactive protein és az alacsony nagy denzitású lipoprotein (HDL) szint használható sikerrel populációs szinten. Azon túlmenően, hogy kíváncsiak voltunk arra, hogy a fenti faktorok befolyásolhatják-e az ateroszklerózis kialakulását, korábbi eredményeink alapján azt is vizsgálni kívántuk, hogy a Chlamydia fertőzöttség, és az MBL genotípus interakciójának van-e prediktív szerepe a vizsgált csoportban. 3. Van-e összefüggés valamely MBL allélek és a carotis endarterectomia utáni restenosis között? A fenti adatok alapján elképzelhető, hogy az MBL rendszernek szerepe lehet az érfalban zajló gyulladásban és befolyásolja a kardiovaszkuláris betegségek progresszióját is. Az aterómát kialakító érfali gyulladás az ateroma eltávolításával nem szükségszerűen szűnik meg. Az esetek 10%-ában az első évben, a második évben 3%-ban, a harmadikban 2%-ban, míg a következőkben már csak 1%ban alakul ki hemodinamikai zavart okozó ismételt stenosis. Az ateromatikus elváltozással ellentétben ezen folyamatot a simaizom proliferáció uralja. Az MBL mediálta folyamatok az intravasalis gyulladás ezen másik megjelenési formájára gyakorolt hatását akartuk vizsgálni a carotis oszlás közelében kialakuló ateromatikus plakk eltávolítását követően. MÓDSZEREK Klinikai adatgyűjtés Az 1. betegcsoport – Súlyos koszorúér betegek prospektív vizsgálata 1995 és 96 között a mai nevén Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben súlyos koronáriabetegég miatt by-pass műtéttel kezelt 437 beteg kezdeti adatait rögzítettük, miután írásosos beleegyezést adtak. Az iszkémiás szívbetegség (ISZB) diagnózisát koronarográfiával igazolt stenosis után mondták ki. A műtéti indikáció minden esetben stabil vagy instabil angina pectoris volt, melyet típusos EKG elváltozás kísért. Minden betegnél szívultrahang
4
vizsgálatot végeztek. A szérum és a DNS preparálásra használt minták preoperatíve kerültek levételre. Prospektivitás: A komplett adatokkal rendelkező 210 betegnek (50 nő, 29%) 2000 decemberében postai úton kérdőívet küldtünk ki. Az elkövetkezendő hónapokban 150 értékelhető válasz érkezett. A betegek újbóli postai és telefonos megkeresésével, illetve a későbbiekben a háziorvosoktól kapott információk alapján a 210 beválogatott betegből 177 (84,3 %; 57 nő ) esetében kaptunk információt az eltelt időszakról és így 65 ± 5,8 hónapos követési idő adódott. A kérdőívben különös hangsúlyt fektettünk a következő végpontok felderítésére: exitus, kardiális esemény következtében bekövetkezett halál, a beválogatás óta eltelt időszakban bekövetkezett új miokardiális infarktus (MI), bypass műtét, angioplasztika szükségessége (PTCA), carotis endarterectomia (CEA), stroke, perifériás éren végzett. A vizsgálatból kizártuk azokat, akiknél súlyos komorbiditás állt fenn (pl. akut infekció, malignitás, arthritis vagy kötötőszöveti betegség). Az ISZB-s csoport kontrolját 257 egészséges véradó és önkéntes (93 nő, 36%) képezte, akiknél alapos fizikai vizsgálat és körültekintő anamnésis felvétel történt. A csoport adatait, vér- és DNS mintáikat írásos beleegyezés után tároltuk. Csak azok a betegek kerültek be a vizsgálatba, akiknél nem utalt semmi koronáriabetegség jelenlétére. Azok, akik több, mint 20 éve hagyták abba a dohányzást a nemdohányzó csoportba kerültek. Hypertoniás csoportba azon emberek kerültek, akik korábbi vizsgálataik során ilyen diagnosist kaptak, illetve 140/90 Hgmm feletti vérnyomásuk volt, vagy antihypertensiv kezelést kaptak. A 2. betegcsoport – Carotis endarterectomia utáni retrospektív párosított eset-kontroll vizsgálat A vizsgálatot megelőzően 4 évvel a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján eversios carotis endarterectomia (CAE) műtéten átesett betegek retrospektiv analízise során a betegcsoportot azok alkották, akik a carotis duplex scan (CDS) eredménye szerint legalább 50%-os restenosis volt detektálható [n=17, 7 nő (42%); életkor = 66,7±2,1 év] a követési idő végén [29 hónap (14-85)].
5
A kontrollcsoportba pedig követési idő, nem és életkor, valamint a szérum lipidszintek szerint párosított 29 olyan beteg tartozott ugyanezen betegpopulációból, akiknél az érátmérő százalékában megadott stenosis mértéke nem érte el az 50%-ot. Itt a követési idő 50 hónap (35-80) volt. Ezen kis mintaszámú vizsgálat eredménye hypotesisgeneráló volt és a jelenség pontosabb vizsgálata érdekében nagyobb mintában prospektív adatgyűjtést terveztünk. A 3. betegcsoport – Carotis endarterectomia utáni prospektív vizsgálat Prospektív adatgyűjtésünk 123 beteggel indult, akiknél a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinikáján 2000 október és 2003 március között eversios carotis endarterectomiát végeztek. A vizsgálati protokoll szerinti teljes adatgyűjtés 117 betegnél volt kivitelezhető (39 nő, 33%; életkor = 64,1 ± 9,1 év). Hat beteg exitált a 13,8 hónap (12,3-19) alatt. A halál oka 4 esetben miokardiális infarktus, 1 esetben suicidum és 1 esetben pulmonális embolia volt. Az anamnézisfelvétel során kiemelt hangsúlyt kapott korábbi koronáriabetegség, a diabetes mellitus és a perifériás érszűkület, a hypertensio, hyperlipidaemia valamint a dohányzás. A kórházi felvétellel együtt mellkasi röntgenvizsgálat, vizeletvizsgálat és szérum elektrolit, valamint vérkép készült. Kizártuk az adatgyűjtésből azokat, akiknek ismert neoplasticus betegsége volt, valamint a vasculitisben szenvedőket. A betegek adatait a 13. táblázat tartalmazza. Akkor tekintettük a betegeket hypertoniásnak, diabetesesnek, koszorúér illetve perifériás verőér betegnek amennyiben orvosi dokumentációjában ez szerepelt, vagy ezeknek megfelelő kezelés alatt állt. Endartectomia indikációja: összhangban állt a Magyarországon is elfogadott AHA ajánlással, vagyis szimptómás (83 beteg, akik közül TIA 61, minor stroke 19 és major stroke 3 esetben), vagy 70% fölötti stenosissal rendelkező aszimptómás betegeknél (40 beteg) végezték a beavatkozást. A betegek érintett oldali carotis stenosisa a műtét előtt átlagosan 80 ± 14% volt. A beválogatott betegek közül 11-nél bilateralis stenosis alakult ki, de a vizsgálatba csak a súlyosabb szűkületet mutató oldal került. Műtétre csak olyan betegek kerülhettek, akiknél felvételkor sem a fizikáális vizsgálat, sem a laborértékei nem utaltak fennálló fertőzésre.
6
Endarterectomia: Eversiós technikával carotis endarterectomiát végzett 6 sebész egyazon intézményben. A sebészek között nem volt különbség a posztoperatív kimenetelt illetően. Betegkövetés: Az átlagos követés medián ideje 13,8 hónap (12,319,0) volt. Carotis angiographia és carotis doppler scan vizsgálat történt minden betegnél a műtét előtt, melyek eredménye egyező volt. A továbbiakban a carotisok keringési viszonyait ismételt CDS vizsgálattal ellenőriztük 5,7 héttel (4,6-8,0), 6,8 hónappal (6,2-7,9) és 13,8 hónappal (12,3-19,0) a beválogatás után. A 4. táblázatban jelölt vizitek alkalmával a betegek vizsgálatán, carotis doppleren kívül vérmintavétel is történt. A vizsgálati protokollt az egyetem etikai bizottsága engedélyezte, a betegek részletes felvilágosítás után írásos beleegyezést adtak. Laboratóriumi módszerek Szérum és EDTA-antikoagulált plazmamintát gyűjtöttünk vákumcsövekbe. A minták felét a kórházi laboratóriumba szállították, szállításig szobahőn tárolták, majd vérkép, süllyedés, hsCRP, teljes koleszterin, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin és plazma fibrinogén került meghatározásra. A minták másik részénél a kutatólaboratóriumba érkezés után a szérumot illetve plazmát és a buffy-coatot elválasztottuk, a mintákat aliquotoztuk és -70°C-on tároltuk a mérésekig. A megfelelő időben a felolvasztott mintákból MBL genotipizálás, MBL fehérjemeghatározás, Chlamydia szerológiai vizsgálatok történtek. Klinikai vizsgálati módszerek A nyaki artériákat ugyanaz a tapasztalt radiológus color duplex ultrahanggal vizsgálta (5 MHz lineáris fej, ATL Ultramark 9 HDI). Az a. carotis communis, a carotis interna és a carotis externa mindkét oldalon azonos módon kerül vizsgálatra. A stenosis mértéke – a nemzetközi irodalomban elfogadottakkal egyezően – a véráramlás sebességéből származtatott, ahol a 0% jelenti az intakt eret és a 100 % a teljes oklúziót. A szűkület megállapításához az adott ér systole és diastole végi csúcsáramlási sebességei, valamint az a. carotis interna és carotis communis végsystolés sebességarányok szolgáltak alapul. EREDMÉNYEK
7
Súlyos koszorúér betegek ateroszklerotikus folyamata A C. pneumoniae pozitívak és negatívak között nem volt különbség az MBL variáns allél frekvenciában [p=0,75; OR 0,94 (95 % CI 0,63-1,39)]. A C. pneumoniae pozitívakat vizsgálva, a betegcsoport tagjai között jelzetten gyakrabban fordult elő a variáns allél a kontrollhoz viszonyítva [p=0,091; OR: 1,48 (0,94-2,31)]. A vizsgálati és a kontrol csoport tagjait két alcsoportra bontottuk aszerint, hogy hordozták-e az MBL variáns allélt (A/O és O/O), vagy nem (A/A). A variáns allélt hordozók csoportjában (A/O és O/O) 3,34 [1,69-6,66] nagyságú OR adódott P=0,0002 szignifikanciával a koronáriabetegség kialakulására. Ez az összefüggés akkor is megmaradt, ha korra, nemre, szérum koleszterin és triglicerid koncentrációra adjusztáltuk: OR 2,63 [1,07-6,45; P=0,035]. Az összefüggés minél tisztább vizsgálata érdekében a betegcsoport 147 tagja mellé kontrollt párosítottunk nem, kor, C. pneumoniae pozitivitás szempontjából. Szérum koleszterinre és a trigliceridkoncentrációra történt korrekció után is 2,88-szoros esély adódott koronáriabetegség jelenlétére variáns MBL allél hordozás és C.pneumoniae szerpozitivitás együttes fennállása esetén. A követési idő alatt előre definiált súlyos kardiovaszkuláris esemény (kardiovaszkuláris mortalitás, miokardiális infarktus, koronária revaszkularizáció) nagyobb valószínűséggel fordult elő az MBL variáns allélt hordozók között (adjusztált OR: 2,4 [0,96-5,96]; p=0,060). A variáns allélt hordozó és Chlamydia pneumoniae pozitív alcsoportba tartozó 11 embernél 9 súlyos eseményt regisztráltunk. Náluk szignifikánsan nagyobb valószínűséggel alakult ki súlyos esemény (OR: 3,27 [1,10-9,71]; p=0,033), mint a variánst allélt nem hordozó Chlamydia negatívokban. Carotis endarterectomia utáni restenosis kialakulása A hipotézisgeneráló retrospektív mintában a variáns MBL O-allél hordozók gyakorisága szignifikánsan alacsonyabb a restenoticus csoportban a kontrollhoz képest (p=0,024). Továbbá a χ2 for trend analízis azt mutatta, hogy a hatás géndózis függő, vagyis a homozigóta (O/O) hordozók védettebbek, mint akik heterozigóták az
8
MBL variáns allél tekintetében (p=0,007). A vizsgálat hat homozigóta O/O hordozója közül egynél sem alakult ki restenosis. Prospektív vizsgálatunkban nemparaméteres ANOVA és Dunn-féle post hoc teszt használatával kimutatható, hogy a homozigóta A/A allélt hordozókban már hét hónappal az endarterectomia után csökken az érpatencia (p<0,05) és ez a csökkenés a követési időszak végéig tovább folytatódik (p<0,0001). Ezzel ellentétben a variáns allélt hordozókban (A/O és O/O) szignifikáns érátmérő csökkenés csak a követési idő végén mutatható ki (p<0,05). Ha a nem és az MBL genotípus hatását vizsgáljuk a dopplerrel mért érátmérőre, akkor jelentős különbség a férfiak és nők között (p=0,0038) csak az A/A genotípus esetén mutatható ki. Az adatok további analízise azt mutatta, hogy homozigóta vad allélt hordozó nőknek már a 7. hónapos vizit idején szűkület mutatkozott (p<0,05), és ez a tendencia folytatódott a követési idő végéig (p<0,01). Ezen betegcsoportban a restenosis mértéke és Chlamydia szeropozitivitás között nem volt korreláció. Az MBL genotípusnak nem volt hatása a fenti kapcsolatra. LEGFONTOSABB EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA, KÖVETKEZTETÉSEK Az iszkémiás szívbetegség, az iszkémiás szívbetegség progressziója és Chlamydia fertőzés, valamint az MBL variáns allél közti összefüggés Vizsgálatunk megerősíti a feltételezést, miszerint van kapcsolat a koronáriabetegség és a C. pneumoniae fertőzés között. Az összefüggést az MBL gén polimorfizmusa befolyásolja. A homozigóta vad allél hordozóknál nem, csak a variáns allél hordozóknál figyelhető meg a szignifikáns rizikó emelkedés, a kor, nem , szérum lipid, a BMI, a magas vérnyomás és a dohányzásra való statisztikai korrekció után is. Vizsgálatunk 5,5 éves követési ideje alatt háromszoros rizikóemelkedés volt megfigyelhető súlyos koronáriaesemény
9
kialakulására variáns allél hordozókban, C. pneumoniae pozitivitás esetén. Az MBL szerepe a carotis restenosisban A retrospektív analízisben (2. betegcsoport) több, mint 2,5 évvel a műtét után is tapasztalható a homozigóta vad allél összefüggése a restenosis kialakulásával. Más vizsgálatok is a restenosis kialakulására rizikófaktorként tartották számon a női nemet. Adataink szerint nemi különbség csak az A/A genotípus hordozás esetén látható, és mivel a genotípus erősen meghatározza a fehérjekoncentrációt, ezért az összefüggés átfordítható az egyszerűen mérhető plazmaszintre is. MBL véd vagy káros? Az ateroszklerózis és a restenosis nem azonos folyamatok. a) Súlyos koszorúér betegek követéses vizsgálata által nyert adataink azt mutatták, hogy a defektív (O) allél hordozása a C. pneumoniae szeropozitivitással együttesen emekedett rizikót jelent az ateroszklerotikus folyamat kialakulására, valamint a betegség progressziójára is. Amennyiben nagy multicentrikus vizsgálatokkal is igazolhatóvá válik, akkor esetleg azonosíthatóvá válik a koszorúr betegek azon csoportja, aki igazán profitálhat az antibiotokus kezeléstől. b) Carotis endarterectomia után végzett retrospektív és a prospektív vizsgálatunk is azt mutatja, hogy a betegek közül az MBL vad allélt hordozó homozigótáknak nagyobb esélye van a korai restenosis kialakulására, mint a legalább 1 funkcionálisan defektív variáns allélt hordozóknak. A két érfali folyamat nem azonos. Az ateroszklerózisban esetlegesen szerepet játszó infektív faktorok (esetleg ezek összeadódó összege) akkor jelenthetnek emelkedett rizikót, ha gyenge az immunválasz (defektív O allél hordozás), míg folyamatos gyulladás és következményes restenosis erős immunválaszra képes genotípus (A) esetén alakulhat ki nagyobb eséllyel.
10
1) Elsőként vizsgáltuk a Chlamydia pneumoniae és MBL kapcsolatát érbetegségben. 2) Nemre, korra, dohányzásra, koleszterinszintre való adjusztálás után is szignifikáns odds ratio (2.63 [1,07-6,44]) mutatkozott a C. pneumoniae szeropozitívak és negatívak között koronáriabetegség kialakulására, de ez csak a variáns MBL allélt hordozók csoportjában (A/O és O/O) volt jelen. 3) A követéses vizsgálatban súlyos esemény, vagyis a betegség progressziója, – melyet miokardiális infarktus, ismételt revaszkularizáció, illetve a kardiovaszkuláris halálozás meglétével jellemeztünk – nagyobb valószínűséggel fordult elő az MBL variáns allélt hordozók között Chlamydia pneumoniae pozitívitás együttes fennállása esetén (adjusztált OR: 2,4 [0,96-5,96]; p=0,060). 4) A retrospektív vizsgálat adatai szerint carotis restenosis kialakulása a variáns MBL O-allél hordozók között szignifikánsan alacsonyabb a kontrollhoz képest (p=0,024). A hatás géndózis függő, vagyis a homozigóta (O/O) hordozók védettebbek, mint akik heterozigóták az MBL variáns allél tekintetében (p=0,007). A hat homozigóta O/O hordozó közül egynél sem alakult ki restenosis. 5) Követéses vizsgálat adatai szerint homozigóta vad MBL allélt (A/A) hordozó nőkben már a 7. hónapos vizit idején carotis szűkület mutatkozott a heterozigóta vad, illetve a homozigóta variáns allélt (A/O, O/O) hordozókhoz képest (p<0,01), és ez a tendencia folytatódott a követési idő végéig (p<0,001). Férfiak esetén statisztikai különbség csak a követési idő végén mérhető (p<0,05). SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Az értekezésben összefoglalt közlemények:
11
RUGONFALVI-KISS S; Endresz V; Madsen HO; Burian K; Duba J; Prohaszka Z; Karadi I; Romics L; Gonczol E; Fust G; Garred P . Association of Chlamydia pneumoniae with coronary artery disease and its progression is dependent on the modifying effect of mannose-binding lectin. Circulation. 2002. 106:10711076. RUGONFALVI-KISS S; Dosa E; Madsen HO; Endresz V; Prohaszka Z; Laki J; Karadi I; Gonczol E; Selmeci L; Romics L; Fust G; Entz L; Garred P. High rate of early restenosis after carotid eversion endarterectomy in homozygous carriers of the normal mannose-binding lectin genotype. Stroke. 2005. 36:944948. További az értekezés témájában megjelent közlemények: DOSA E; Rugonfalvi-Kiss S; Prohaszka Z; Szabo A; Karadi I; Selmeci L; Romics L; Fust G; Acsady G; Entz L. Marked decrease in the levels of two inflammatory markers, hs-Creactive protein and fibrinogen in patients with severe carotid atherosclerosis after eversion carotid endarterectomy. Inflamm Res. 2004. 53:631-635. SZEPLAKI G; Prohaszka Z; Duba J; Rugonfalvi-Kiss S ; Karadi I; Kokai M; Kramer J; Fust G; Kleiber M; Romics L; Varga L. Association of high serum concentration of the third component of complement (C3) with pre-existing severe coronary artery disease and new vascular events in women. Atherosclerosis. 2004. 177:383-389. DOSA E; Szabo A; Prohaszka Z; Karadi I; Rugonfalvi-Kiss S; Apor A; Jaranyi Z; Huttl K; Selmeci L; Acsady G; Fust G; Entz L. Changes in the plasma concentration of soluble thrombomodulin in patients with severe carotid artery stenosis after eversion endarterectomy. Inflamm Res. 2005. 54:289-294. JANOSKUTI L; Forhecz Z; Hosszufalusi N; Kleiber M ; Walentin S; Balint O; Duba J; Rugonfalvi-Kiss S; Romics L; Karadi I; Fust G; Prohaszka Z. High levels of C-reactive protein with low total cholesterol concentrations additively predict all-cause mortality in patients with coronary artery disease. Eur J Clin Invest. 2005. 35:104-111.
12
