Citace článku: Majkusová K, Jarošová D. Falls risk factors in an acute-care setting: a retrospective study. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(2):47-53.
RIZIKOVÉ FAKTORY PÁDŮ V ZAŘÍZENÍ AKUTNÍ PÉČE: RETROSPEKTIVNÍ STUDIE Kamila Majkusová1, Darja Jarošová2 1 2
Ústav ošetřovatelské péče, Městská nemocnice Ostrava Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě
Abstrakt Cíl: Cílem studie bylo retrospektivně analyzovat vývoj pádů pacientů v Městské nemocnici Ostrava (MNO) a zjistit faktory ovlivňující výskyt pádů a související poranění. Metodika: Do souboru byly zařazeny všechny záznamové formuláře pacientů, kteří v letech 2004-2009 během hospitalizace v MNO upadli. Konečný soubor byl sestaven z 3 477 záznamů o pádu. Výsledky: Největší výskyt pádů byl zaznamenán u pacientů starších 81 let. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu pádů mezi muži a ženami. Nejvíce pádů bylo zaznamenáno u pacientů hospitalizovaných na interních odděleních a na odděleních dlouhodobé péče. Na odděleních akutní péče pacienti padali nejčastěji při vstávání z lůžka, přímo z lůžka a pro nestabilitu při chůzi. V zařízeních dlouhodobé péče byl nejčetnější výskyt pádů při přesunech z vozíku na lůžko, při vstávání z nezabrzděného mobilního invalidního vozíku a při nestabilní chůzi pacienta. Závěr: Výskyt pádů hospitalizovaných pacientů je závislý na věku, délce hospitalizace, zdravotním stavu a soběstačnosti pacientů, není závislý na pohlaví pacientů. Klíčová slova: pády, pacient, nemocnice, retrospektivní analýza Úvod Pády hospitalizovaných pacientů jsou ve zdravotnických zařízeních nežádoucí a rizikovou událostí. Pády často komplikují léčbu především u seniorů – způsobují poranění, prodlužují léčbu a ztěžují základní onemocnění (Hitcho et al. 2004; Butler et al. 1996). Kromě morbidity a mortality způsobené pády je zde faktor psychické reakce v důsledku pádu, u řady seniorů vede strach z pádu k významnému negativnímu ovlivnění kvality života a nezřídka hraje zásadní roli při rozhodování o hospitalizaci v zařízení následné péče či v ústavu sociální péče (Joint Commission Resources 2007, s. 7). Pádům ve zdravotnických zařízeních nelze zcela zabránit, ale určitými kroky a zásahy je možno jejich počet a závažnost důsledků snížit. Pád je nežádoucí událost vyúsťující v nezamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu. (Joint Commission Resources, 2007, s. 21) Pády jsou ve stáří časté a jejich výskyt s věkem narůstá. Postihují 20-30 % osob ve věku 65-69 let a až 50 % osob nad 85 let. Vyšší prevalence pádů je u akutně i chronicky nemocných, hospitalizovaných a u osob v dlouhodobé ústavní péči. (Hitcho et al. 2004; Morgan et al 1985; Nurmi, Luthje 2002; Roudsari et al. 2005) V Městské nemocnici Ostrava (MNO) jsou pády sledovány a hlášeny formou záznamového formuláře jako nežádoucí událost od roku 2000. Cílem sledování je zajištění prevence pádů pacientů a hledání možností, jak pádům předcházet. Získaná data jsou využívána k identifikaci rizikových pacientů ohrožených pádem, dále k identifikaci příčin pádů, jejich důsledků a ekonomického dopadu pro MNO. Na základě rozboru těchto případů jsou přijímána nápravná a preventivní opatření pádů. Od roku 2003 je sledování pádů v MNO na úseku ošetřo-
vatelské péče zařazeno mezi indikátory kvality. Počet pádů i zranění může být snížen pomocí efektivního preventivního programu redukce pádů. Postup musí zahrnovat identifikaci a vyhodnocení všech případů pádů, stanovení postupu ke snížení četnosti pádů a monitoring efektivity programu včetně dodržení postupů zdravotnickým personálem (Joint Commission Resources, 2007, s. 94). Pouze s přesnou evidencí počtu a příčin pádů lze vyvíjet a aplikovat preventivní opatření (Lindus 2012; Jones, Whitaker 2011; Rubenstein et al. 1990). Pády pacientů ve zdravotnických zařízeních v České republice jsou na národní úrovni sledovány od roku 2002 (CzechMed, 2010, s. 6). Cílem sledování výskytu pádů ve zdravotnických zařízeních je zjistit počet pádů, analyzovat závažnost zranění, okolnosti pádu, závislosti pádů u pacientů starších 65 let a stanovit hodnotu indikátoru kvality péče. (Nurmi, Luthje 2002; Masud, Moris 2001) Sledovaný indikátor tj. počty pádů a zranění z pádů je vždy hodnocen jako podíl zraněných z pádu na 1000 ošetřovacích dnů. Pacienti se dělí na dvě věkové skupiny do 65 let a nad 65 let z důvodů srovnání s publikovanými výsledky v literatuře. Dále se indikátor vztahuje na skupiny oborů, kdy jsou oddělení rozdělena podle struktury hospitalizovaných pacientů s ohledem na věk a základní charakter diagnóz hospitalizovaných pacientů na obory: interní, chirurgické, pediatrické a lůžka následné péče (ČAS, 2008). V roce 2008 byla vytvořena jednotná metodika hodnocení pádů a jejich důsledků závazná pro všechna zařízení zapojená do programu sledování pádů na národní úrovni (ČAS, 2008). Podle Juráskové (2008, s. 69) je sledování zraněných pacientů z pádu naprosto klíčové. Zájem zdravotníků musí minimalizovat nejen počet pádů, ale zejména jejich zdravotní následky. Dále uvádí jako cíl trvalého sledování pádů, možnost porovnat indikátor kvality pacientů (pády pacientů) a nalézt jasné závislosti vzhledem k věku hospitalizovaných pacientů. Zmíněný indikátor kvality (Milutinovicet al. 2009; Heaton 2012) je parametrem, který vypovídajícím způsobem posoudí stav preventivních opatření, a aby mohla být hodnota indikátoru efektivně využívána, je dobré benchmarkingové sledování. Cíl Cílem studie bylo retrospektivně analyzovat vývoj výskytu pádů pacientů na odděleních akutní a dlouhodobé péče Městské nemocnice Ostrava za období 2004-2009, zjistit faktory ovlivňující výskyt pádů a související poranění. Soubor Hodnocený soubor byl sestaven ze všech archivovaných záznamových formulářů pacientů starších 18 let, kteří v období 2004 - 2009 upadli během hospitalizace v Městské nemocnici Ostrava. Konečný soubor čítal 3 477 záznamů pádů, z toho bylo 1 485 (43 %) záznamů pádů u mužů a 1 992 (57 %) záznamů pádů u žen. Záznamy pádů byly dále rozděleny do dvou skupin podle místa výskytu pádu - akutní lůžkové péče interních a chirurgických oborů 1 895 (55 %) a oddělení dlouhodobé péče 1 582 (45 %). Metodika K hlášení pádů a dalších mimořádných událostí byl ve sledovaném období (2004-2009) v MNO používán formulář Hlášení o mimořádné události a zjištěných okolnostech. Záznamové formuláře byly vyplňovány sestrami a porodními asistentkami, které pád pacienta zjistily, nebo jim byl pád nahlášen. Data ze záznamových formulářů byla kódována a vkládána do šablony statistického programu EpiData v PC (Lauritsen & Brus 2003-2008) do šestnácti základních položek, které byly dále specifikovány podle metodiky národního sledování pádů pacientů v České republice. (Jurásková 2008, s. 58-75; Svobodová 2010, s. 29-33). Pro statistické zpracování byly evidovány demografické údaje pacientů, stav pacientů před pádem (psychický stav, soběstačnost, smyslové bariéry, použití pomůcek a léčiv zvyšující riziko pádu), stav pacientů po pádu s definicí zranění způsobených pádem (lehká, těžká) a údaje o dalším osudu pacientů, kteří upadli. Do šablony byly zaneseny údaje o pádech s výskytem na
odděleních akutní péče interních oborů (interna, neurologie, dermatovenerologie, rehabilitace) a chirurgických oborů (chirurgie, ortopedie, neurochirurgie, otorinolaryngologie, gynekologie, urologie) a na odděleních dlouhodobé péče (léčebna dlouhodobě nemocných). Pro analýzu dat byla použita popisná statistika (frekvenční tabulky s absolutními a relativními četnostmi, aritmetický průměr pro hodnocení věku). Pro vyhodnocení vztahu mezi výskytem a četností zaznamenaných pádů a vybranými faktory (věk, pohlaví, typ oddělení, typ/závažnost zranění, okolnosti pádu, časové období pádu) byl použit χ2 test, pro vyhodnocení věku byl použit t-test. Všechny testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Výsledky Výskyt pádů Retrospektivní analýza byla provedena u 3 477 záznamů pádů, které byly zaznamenány u 146 778 pacientů hospitalizovaných od roku 2004-2009 v Městské nemocnici Ostrava. Nejvyšší četnost pádů vzhledem k absolutnímu počtu hospitalizovaných pacientů za sledované období byla na odděleních dlouhodobé péče, kde upadlo 1 569 (24,3 %) pacientů z celkového počtu 6 446 hospitalizovaných, na interních odděleních 1 528 (2,4 %) z 63 769 pacientů, na chirurgických odděleních 366 (0,5 %) ze 76 070 hospitalizovaných pacientů. Nejvíce pádů bylo zaznamenáno u pacientů starších 65 let - 2 863 (82 %), průměrný věk upadnuvších pacientů činil 75 let (muži – 72 let, ženy – 78 let). Nejmladší pacient, který upadnul, měl 18 let, nejstarší 100 let. Rizikové faktory pádů Riziko pádu vychází z rizikových faktorů a jejich příčin. Rizikové faktory pomáhají identifikovat pacienty v riziku pádu. Z výsledků vyplynulo, že psychický stav většiny pacientů, u nichž byl proveden záznam o pádu, nebyl narušen 2 398 (69 %). Téměř polovina z nich 1 509 (43 %) byla dle kategorie soběstačnosti v režimu č. 3 (MZ ČR, Vyhláška č.439/2008 Sb., s. 69), tzn., vyžadovala zvýšený dohled. Smyslové poruchy, které jsou uváděny jako jeden z rizikových faktorů, byly zaznamenány u více než poloviny zaevidovaných pacientů, kteří upadli 1 916 (55 %). Jednalo se především o poruchy zraku 1 351 (39 %), kdy téměř všichni pacienti používali dioptrické brýle a poruchy sluchu 701 (20 %). Mezi rizikové faktory pádů patří také používání různých pomůcek k pohybu a chůzi - pacienti, kteří upadli, používali ve velké míře alespoň jednu z kompenzačních pomůcek 2 330 (67 %), nejčastěji se jednalo o berle 655 (19 %). Jedním z velice podstatných rizikových faktorů je skutečnost užívání rizikových léčiv (Krauss et al. 2005; Oliver et al. 2004). Pacienti, u nichž byl zaznamenán pád, častěji užívali antihypertenziva 1 642 (65%) a psychofarmaka 1 192 (48 %). Komplikace pádů Jednou z důležitých sledovaných komplikací pádů je počet zranění vzniklých v důsledku pádu. Tento údaj, který je vyhodnocován jako indikátor kvality či indikátor bezpečí (Jurásková 2008, s. 69), vypovídá o podílu pacientů zraněných během pádu na 1 000 ošetřovacích dnů hospitalizovaných pacientů. Zranění se podle metodiky rozdělují na lehká (povrchové odřeniny, hematomy a blíže nespecifikované bolesti končetin a dalších částí těla) a těžká (bezvědomí, komoce, kontuze mozku, fraktury, tržné rány) (Svobodová 2010, s. 30). Ve sledovaném období došlo ke zranění ve 40 % (1 388) případů všech pádů, z toho 81 % (1 124) bylo klasifikováno jako lehkých. Nejčastější lokalizace poranění při pádu pacienta byla na hlavě 652 (47 %), na horních končetinách 382 (28 %) a na dolních končetinách 363 (26 %). Pády a věk pacientů Věk je jedním z přispívajících faktorů pádu hospitalizovaných pacientů. Pacienti, u kterých byl zaznamenán pád, byli pro statistické zpracování rozděleni do pěti věkových skupin (tab.
1). Největší výskyt pádů byl zaznamenán ve věkové skupině 81-90 let, kdy ve sledovaném období upadlo téměř 7 % (1 330) pacientů, další věkovou skupinou nejčastěji ohroženou pády byla věková skupina starší 91 let, kdy ve sledovaném období upadlo 6 % pacientů. Tab. 1 Výskyt pádů podle věkových skupin (období 2004 - 2009) skupinový věk
počet pacientů N
počet pádů N (%)
69 949 26 221 28 415 19 682 2 511 146 778
430 (0,6) 514 (2,0) 1046 (3,7) 1330 (6,8) 143 (5,7) 3463 (2,4)
18 – 60 61 – 70 71 - 80 81 – 90 91 a více celkem
χ2 (p)
2900 (0,000)
RR 1 3,19 5,99 10,99 9,26
χ2 – chí-kvadrát test, p – statistická významnost (α = 0,05), RR – relativní riziko
Statistickým zpracováním bylo provedeno srovnání proporce pádů v jednotlivých věkových skupinách a relativního rizika pádu (RR) proti první věkové skupině 18-60 let pacientů, kteří upadli. Ve věkové skupině 61–70 let bylo riziko pádu významně větší – více než trojnásobek proti první věkové skupině (18-60 let), významnost rizika je odvozena z intervalu spolehlivosti IS, který nezahrnuje hodnotu 1 (stejné riziko). Ve věkové skupině 71-80 let bylo riziko vzhledem k první skupině ještě vyšší (5,99×). Nejvyšší riziko pádů (10,99×) bylo ve skupině 81- 90 let. Pády a pohlaví pacientů V záznamech pádů nebyl potvrzen signifikantní rozdíl ve výskytu pádů podle pohlaví pacientů. Relativní četnosti pádů vzhledem k počtu hospitalizovaných pacientů byly u mužů i žen totožné (2,3 % obě skupiny), stejně tomu bylo i ve skupině pacientů starších 65 let (4,5 % obě skupiny). Bezprostřední okolnosti pádů Byl zjištěn signifikantní rozdíl v okolnostech, za kterých došlo k pádu podle typu oddělení (oddělení akutní péče, oddělení dlouhodobé péče). Podle záznamového protokolu bylo nejčastějším důvodem pádů pacientů hospitalizovaných na odděleních akutní péče vstávání z lůžka (25 %) a nestabilita při chůzi (21 %). Na odděleních dlouhodobé péče souvisel výskyt pádů s přesuny pacientů z vozíku na lůžko, se vstáváním z nezabrzděného mobilního invalidního vozíku a s nestabilní chůzí (24 %) (tab. 2). Tab. 2 Okolnosti pádů okolnosti pádů
počet pádů N (%)
pád z lůžka vstávání z lůžka opření se o nestabilní oporu nestabilita při chůzi a nestačil se zachytit opěry zakopnutí, uklouznutí při chůzi jiné celkem
akutní péče
dlouhod. péče
celkem
χ2 (p)
382 (20) 464 (25) 89 (5) 388 (21) 235 (12) 314 (17)
186 (12) 316 (20) 149 (10) 365 (24) 138 (9) 380 (25)
568 (16) 780 (22) 238 (7) 753 (22) 373 (11) 694 (20)
110,5934 (0,000)
1 872 (100)
1 534 (100)
3 406 (100)
χ2 – chí-kvadrát test, p – statistická významnost (α = 0,05)
Časové údobí pádů Evidencí času pádů je možné zjistit, ve kterou denní dobu během 24 hodin pacienti nejčastěji padají. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu pádů v průběhu dne mezi typy oddělení (tab. 3). Pacienti interních oddělení padali nejčastěji ve večerních a nočních hodinách. Pacienti chirurgických oddělení padali nejčastěji v ranních hodinách a pacienti dlouhodobé péče padali častěji v průběhu dne, nejčastěji v odpoledních hodinách. Tab. 3 Rozložení pádů v čase - oddělení akutní péče a dlouhodobé péče (období 2004 - 2009) čas pádu interní N(%) chirurgické N(%) LDN N(%) celkem N(%) χ2 (p) 00:00 – 3:59 04:00 – 7:59 08:00 – 11:59 12:00 – 15:59 16:00 – 19:59 20:00 – 23:59 celkem
284 (58) 246 (39) 167 (31) 220 (36) 244 (40) 356 (61) 1 517 (44)
56 (11) 77 (12) 66 (12) 51 (9) 54 (9) 61 (10) 365 (10)
150 (31) 305 (49) 303 (57) 335 (55) 312 (51) 172 (29) 1 577 (46)
490 (100) 628 (100) 536 (100) 606 (100) 610 (100) 589 (100) 3 459 (100)
190,6626 (0,000)
χ2 – chí-kvadrát test, p – statistická významnost (α = 0,05)
Výskyt zranění v důsledku pádu Z výsledku 2 testu vyplývá, že věk je faktorem, který ovlivňoval výskyt zranění jako důsledek pádu (tab. 4). Byly zjištěny signifikantní rozdíly v četnostech zranění v důsledku pádu mezi věkovými skupinami 65-74 let (37 % poranění) a pacientů starších 75 let (42 % poranění). Rozdíly v závažnosti zranění mezi věkovými skupinami potvrzené nebyly. Tab. 4 Výskyt zranění z pádu podle věkových skupin věk 18 – 64 65 – 74 75 a více celkem
bez zranění N (%)
zranění po pádu N (%)
celkem N (%)
χ2 (p)
390 (64) 408 (63) 1276 (58) 2074 (60)
220 (36) 235 (37) 928 (42) 1383 (40)
610 (610) 643 (100) 2204 (100) 3457 (100)
11,1976 (0,004)
χ2 – chí-kvadrát test, p – statistická významnost (α = 0,05)
Diskuze Cílem retrospektivní analýzy dokumentace - záznamů hlášení o pádu hospitalizovaných pacientů bylo analyzovat vývoj výskytu pádů pacientů na odděleních akutní a dlouhodobé péče Městské nemocnice Ostrava. Ze zjištěných údajů vyplynulo, že nejvíce pádů pacientů se vyskytovalo na odděleních dlouhodobé péče. Pacienti akutní péče padali častěji na odděleních interních oborů, naopak nejmenší výskyt pádů byl zaznamenán na odděleních chirurgických oborů. Schwendimann (2006, s. 8) ve své práci uvádí srovnatelné údaje, kdy na základě výzkumu, který prováděl v roce 1999-2003 u 34 000 hospitalizovaných pacientů, byla relativní četnost výskytu pádů na odděleních chirurgických oborů 1,9 %, na odděleních interních oborů 8,8 %, a na geriatrických odděleních dlouhodobé péče 24,8 %. Ve své práci zmiňuje, že jde o výsledky srovnatelné s celosvětovým výskytem, kdy je uváděno, že padají především pacienti geriatrických oddělení. Při retrospektivní analýze výskytu pádů jsme předpokládali, že se výskyt pádů bude s věkem zvyšovat z důvodu zhoršujícího se zdravotního stavu pacientů, který souvisí
s křehkostí seniorů, komorbiditou a výskytem geriatrických syndromů, ke kterým instabilita a pády patří. Největší relativní četnost výskytu pádů byla zaznamenána ve věkové skupině 8190 let. Další věkovou skupinou nejčastěji ohroženou pády byla věková skupina 91 a více let. Ze zjištění nám vyplynul statisticky významný rozdíl ve výskytu pádů mezi věkovými skupinami pacientů. Při statistickém zpracování byla srovnána proporce pádů v jednotlivých věkových skupinách a relativní riziko pádu (RR) s první věkovou skupinou 18-60 let. Významnost rizika je odvozena z intervalu spolehlivosti (IS), který nezahrnuje hodnotu 1, tzn. stejné riziko. Největší riziko pádů bylo u seniorů ve věkové skupině 81-90 let. Nejrizikovější skupinou pacientů byli pak pacienti ve věku nad 80 let. Znalost věku rizikových skupin pacientů, je velice důležitá při identifikaci rizika pádu. Věk bývá součástí screeningů sloužících k vyhodnocení rizika pádu pacienta, jsou zde uváděny dvě věkové hranice určující riziko pádu jako rizikového faktoru pro pád. Jurásková, která modifikovala škálu hodnocení rizika pádu podle Conleyové (Conley et al. 1999), uvádí jako rizikový faktor pro pád věk 65 a více let. Směrnice doporučeného postupu prevence pádu (Grey-Micelli, 2008) definuje věkovou hranici k vyhodnocení rizika pádu pro prevenci pádu věk 75 a více let. Stejnou věkovou hranici 75 a více let řadí také Fuller (2000) mezi rizikové faktory pádů. Z našich zjištěných výsledků byla také potvrzena riziková věková hranice pacientů starších 75 let. Stejně jako v předchozích studiích (Jarošová 2005; Jarošová et al. 2012) souvisel výskyt pádů pacientů s jejich věkem - vyšší věk pacientů byl spojen s vyšším výskytem pádů. Vzhledem ke skladbě hospitalizovaných pacientů a křehkosti mužů, kteří se dožívají nižšího věku než ženy (Kron et al. 2003), byl předpokládán vyšší výskyt pádů u mužů ve věku do 65 let. Ve věkové skupině seniorů starších 65 let byl předpoklad vyššího výskytu pádů u žen z důvodu jejich vyššího průměrného věku a většího počtu hospitalizovaných žen v této věkové skupině. Na základě zpracování získaných dat jsme potvrdili, že relativní četnost pádů u mužů byla nižší než u hospitalizovaných žen. Při rozdělení zkoumaného souboru podle pohlaví a podle jednotlivých oddělení byly zjištěny rozdíly v relativních četnostech výskytu pádů mezi muži a ženami. Na interních odděleních rozdíl v relativních četnostech pádů mezi muži a ženami nebyl. Na chirurgických odděleních a na odděleních dlouhodobé péče padaly více ženy než muži. Podle údajů CDC (Overcas, Beckstead 2008) umírá více mužů v důsledku pádu. Přesto ženy padají častěji a utrpí častěji závažnější poranění (Davis, 1999). V populaci mladých seniorů není podle Campbell a Robbins (In Todd C., Skelton D, s.7, 2004) rozdíl ve výskytu pádů mezi muži a ženami, ale v populaci starých seniorů padají častěji ženy. V naší retrospektivní analýze jsme srovnali získaná data s počty pacientů, kteří nespadli. Nezjistili jsme statisticky významné rozdíly ve výskytu pádů mužů a žen ani podle věkových skupin (18-64 a 65 a více let). Jurásková při svém dvouletém výzkumu zjistila, že samostatně chodící pacienti upadnou častěji při zakopnutí, uklouznutí nebo při nestabilitě při chůzi. Pacienti chodící s dopomocí upadnou častěji pro nestabilitu při chůzi, pouze sedící pacienti upadnou častěji při vstávání z lůžka a pacienti ležící upadnou častěji přímo z lůžka (Masud, Moris 2001; Hitcho et al. 2004; Morgan et al. 1985). Ve své studii řešila souvislosti mezi soběstačností a pohyblivostí pacientů a okolnostmi pádů. V naší analýze jsme se zaměřili na souvislost okolností pádů a typu oddělení. Okolnosti a situace, za kterých k pádům dochází, upozorňují na riziková místa a situace nebo činnosti, u kterých je možné předvídat vysoké riziko pádu. Znalostí těchto situací je pak možné cílenou prevencí pádům předcházet. Pacienti hospitalizovaní na oddělení akutní péče nejčastěji padali při vstávání z lůžka z důvodu nestability při chůzi a přímo z lůžka. Pacienti hospitalizovaní na odděleních dlouhodobé péče padali častěji za jiných okolností, než jsou předdefinovány v záznamovém formuláři. Nejčastěji zde to bylo při přesunu z invalidního vozíku do lůžka a zpět, při přesunu z mobilní toalety do lůžka a zpět, při vstávání z nezabrzděného mobilního invalidního vozíku nebo přesun z toalety na invalidní mobilní vozík. Druhou nejčastější situací, za které k pádům na odděleních dlouhodobé péče docháze-
lo, byla nestabilita při chůzi a vstávání z lůžka. Rozdílnost situací, za kterých k pádům dochází, může být ovlivněna různými okolnostmi. Pacienti akutní péče tráví z důvodu onemocnění většinu dne na lůžku, časté pády z lůžka mohou být způsobeny delirantními stavy (Lakatos et al. 2009), kdy se snaží opustit lůžko často i přes zajištěné postranice. Delirantní stavy pacientů akutní péče jsou mnohdy způsobeny novým prostředím a akutním onemocněním. U pacientů dlouhodobé péče se předpokládá jejich časná rehabilitace a nácvik soběstačnosti, a proto tito pacienti bývají během dne častěji mimo lůžko. Pobyt na odděleních dlouhodobé péče je dlouhodobější, pacienti mají tak lepší možnost adaptovat se nové prostředí, je zde také méně pádů v nočních hodinách než na odděleních akutní péče. V této studii byl zjištěn signifikantní rozdíl četnosti výskytu pádů za různých okolností mezi akutní a dlouhodobou péčí. Pacienti akutní péče padali za rozdílných situací než pacienti na odděleních dlouhodobé péče. Evidencí času pádů je možné zjistit, ve kterou denní dobu dochází nejčastěji k pádům. Na základě těchto zjištění je možné stanovit preventivní opatření specifická podle denních časových období. K identifikaci rozdílů časového období pádů pacientů, byl zkoumaný soubor záznamů pádů rozdělen na pády, které vznikly na interních odděleních, chirurgických odděleních a na oddělení dlouhodobé péče. Pacienti interních oddělení padali nejčastěji mezi dvacátou hodinou a půlnocí. Tento výskyt pádů lze připisovat častému výskytu delirantních stavů tzv. sundown syndromu (Pellfolk et al. 2009), kdy senioři s akutním onemocněním, v cizím prostředí do několika dnů od přijetí trpí delirantními stavy po západu slunce. Pacienti chirurgických oborů padali častěji mezi čtvrtou a osmou hodinou ranní. V tomto čase bývají zpravidla „vertikalizováni“ po operačních zákrocích, u pacientů může dojít ke kolapsu z důvodu odeznívajících účinků anestezie. Na odděleních dlouhodobé péče bývá výrazný podíl pádů během dne, kdy pacienti rehabilitují a provádějí nácvik sebepéče. Častý výskyt pádů na odděleních dlouhodobé péče byl zjištěn také v odpoledních hodinách mezi dvanáctou a šestnáctou hodinou tj. v době pravidelných návštěv. Je možné, že v té době nebývají sestry tak často na pokojích pacientů a příbuzní nejsou tak předvídaví, aby zajistili bezpečnost při pohybu pacienta, kterého navštívili. Významným ukazatelem závažnosti pádů jsou zranění jimi způsobená. Uvádí se, že u 515 % pádů dochází k závažným poraněním včetně poranění hlavy, měkkých tkání, zlomenin a luxací (Joint Commission Resources, 2007, s. 30). Nejčastěji jsou uváděny zlomeniny krčku stehenní kosti, Collesova zlomenina předloktí a kompresivní zlomeniny obratlů (Nurmi, Luthje 2002). Zlomenina krčku stehenní kosti je nejvýznamnějším poraněním způsobeným pádem končícím téměř vždy operačním zákrokem a následným prodloužením doby hospitalizace, což mívá za následek zvýšení nákladů na léčbu. Jedná se o nejzávažnější zlomeninu způsobenou pádem s nejvyšší mírou úmrtnosti a zdravotních komplikací (Butler et al. 1996). Bartley a Shiflett (2010) upozorňují na závažnost důsledků pádů, které mohou být pro starší lidi devastující a ovlivňující kvalitu jejich života a možnost zachovat si samostatnost. Retrospektivní analýzou záznamové dokumentace byla zjištěna závislost mezi výskytem zranění pacientů při pádu a věkem pacientů, kteří upadli. Zranění související s pády byla nejčetnější u seniorů starších 75 let. Závěr Pády pacientů ve zdravotnických či pobytových zařízeních jsou závažným problémem, kterému je potřeba věnovat pozornost. Důsledky pádů mají pro pacienty závažné zdravotní, psychické a sociální důsledky. Pro zdravotnická zařízení znamenají zvýšení nákladů na léčbu a riziko právních důsledků vyplývajících ze stížností a možných obvinění z poskytování nedostatečně kvalitní a bezpečné péče pacientům, jejímž důsledkem je poškození pacientů. Bezpečí pacientů by mělo být pro poskytovatele péče prioritou. Je nutné využít maximum informací, které hlášení o pádu poskytne. Identifikovat rizikové pacienty, analyzovat rizikové situace pro pád a na základě těchto informací přijmout adekvátní, nejen nápravná, ale především preventivní opatření k prevenci pádů. Účelem evidence pádů není pouze data sbírat, ale také ana-
lyzovat a hodnotit. Ale ani vyhodnocení a analýzy nemohou být pro jakékoliv zdravotnické zařízení dostačující, nebude-li mít možnost své výsledky srovnat s ostatními, a zjistit tak, v jaké situaci v souvislosti s bezpečím zajišťovaným svým pacientům je. Benchmarking sledování pádů pacientů na národní úrovni toto poskytovatelům péče umožňuje. Příspěvek je dedikován projektem IGA MZČR NT/14502 Vývoj a implementace klinického doporučeného postupu prevence pádů hospitalizovaných pacientů. Bibliografické odkazy Bartley MK, Shiflett LA. Handle older trauma patients with care. Nursing. 2010;40(8):24-29. Butler M, Norton R, Lee-Joe T, Cheng A, Campbell AJ. The risks of hip fracture in older people from private homes and institutions. Age Ageing. 1996;25(5):381–385. Conley D, Schultz AA, Selvin R. The challenge of predicting patients at risk for falling: development of the Conley Scale. Medsurg Nursing. 1999;8(6):348-354. Česká asociace sester. Pády. c2008. [cited 2012 Dec 26]. Available from: http://www.cnna.cz/narodni-indikatory-kvality-pece/pady ČESKO. Vyhláška č.439/2008 Sb. ze dne 1. ledna 2009, kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. In: Sbírka zákonů České republiky. 2008, částka 142, s. 7042-7661. CzechMed. Prevence pádů hospitalizovaných pacientů. Sestra. 2010;21(9):6. Davis JW, Ross P, Nevitt MC, Wasnich RD. Risk factors for falls and for serious injuries on falling among older Japanese women in Hawaii. Journal of the American Geriatrics Society. 1999;47(7):792-798. Fuller Gf. Falls in the Elderly. American Familly Physician. 2000;61(7):2159-2168. Gray-Micelli D, Quigley PA. Fall prevention: assessment, diagnoses, and intervention strategies. In. Boltz M, Capezuti E, Fulmer T, Zwicker D, editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 4th ed. New York: Springer Publishing Company; 2012. p. 268-297. Heaton C. Creating a protocol to reduce inpatient falls. Nursing Times. 2012;108:16-28. Hitcho EB, Krauss MJ, Birge S, Dunagan WC, Fischer I, Johnson S, Nast PA, Costantinou E, Fraser VJ. Characteristics and Circumstamces of Falls in a Hospital Setting. Journal of General Internal Medicine. 2004;19(7):732-739. Jarošová D. Funkční hodnocení (ADL, IADL) seniorů v domácí péči. Praktický lékař. 2005;85(11):447-450. Jarošová D, Šindelová K, Topinková E. Hodnocení seniorů v léčebně dlouhodobě nemocných. Praktický lékař. 2012;92(7):396-400. Joint Commision Resources. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení, cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. Praha: Grada Publishing; 2007. Jones D, Whitaker T. Preventing falls in older people: assessment and interventions. Nursing Standard. 2011;25(52):50-55. Jurásková D. Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče. Ošetřovatelství teorie a praxe moderního ošetřovatelství. 2008;10(3-4):58-75. Krauss MJ, Evanoff B, Hitcho E, Ngugi KE, Dunagan WC, Fischer I, Birge S, Johnson S, Costantinou E, Fraser VJ. A case-control study of patient, medication, and care-related risk factors for inpatient falls. Journal of General Internal Medicine. 2005;20(2):116-122. Kron M, Loy S, Sturm E, Nikolaus T, Becker C. Risk indicators for falls in institutionalized frail elderly. American Journal of Epidemiology. 2003;158(7):645-653.
Lakatos BE, Capasso V, Mitchell MT, Kilroy SM, Lussier-Cushing M, Summer L, RepperDelisi J, Kelleher EP, Delisle LA, Cruz C, Stern TA. Falls in the general hospital: association with delirium, advanced age, and specific surgical procedures. Psychosomatics. 2009;50(3):218-226. Lindus L. Preventing falls in older people. Nursing Standard. 2012;26(20):59. Masud T, Morris RO. Epidemiology of falls. Age Ageing. 2001;30(S4):3-7. Milutinovic D, Martinov-Cvejin M, Simic S. Patients' falls and injuries during hospitalization as quality indicators of work in hospitals. Medicinski pregled. 2009;62(5-6):249-257. Morgan VR, Mathison JH, Rice JC, Clemmer DI. Hospital falls: a persistent problem. American Journal Public Health. 1985;75(7):775-777. Nurmi I, Luthje P. Incidence and costs of falls and falls injuries among elderly in institutional care. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2002;20(2):118–122. Oliver D, Daly F, Martin FC, McMurdo ME. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age Ageing. 2004;33(2):122-130. Overcash JA, Beckstead J. Predicting Falls in Older Patients Using Components of a Comprehesive Geriatric Assessment. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2008;12(6):941-949. Pellfolk T, Gustafsson T, Gustafson Y, Karlsson S. Risk factors for falls among residents with dementia living in group dwellings. Internal Psychogeriatrics. 2009;21(1):187-194. Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, Schulman BL, Osterweil D. The value of assessing falls in an elderly population. A randomized clinical trial. Annuals of Internal Medicine. 1990;113(4):308–316. Roudsari BS, Ebel BE, Corso PS, Molinari N-AM, Koepsell TD. The acute medical care costs of fall-related injuries among the U.S. older adults. Injury. 2005;36(11):1316-1322. Schwendimann R. Patient falls: a key issue in patient safety in hospital. Dissertation (PhD). Basel: Universität Basel Medizinischen Fakultät und der PhilosophischNaturwissenschatlichen Fakultät; 2006 [cited 2010-08-02]. Available from: http://pages.unibas.ch/diss/2006/DissB_7645.pdf Svobodová D. Sledování pádů hospitalizovaných pacientů v České republice. Florence. 2010;6(9):29-33. Todd C, Skelton D. What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Health Evidence Network report; 2004 [cited 2011 Mar 02]. Available from: http://www.euro.who.int/document/E82552.pdf
