Ritka betegség ellátás – újdonságok, vitaindító gondolatok Pfliegler György Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Ritka Betegségek Tanszék DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Meghatározás – melyik az igazi? • „Ritka betegségek” ≅ egy kórkép (a megegyezés szerinti) előfordulási gyakorisági határ alatt van? • A gyakoriság/ritkaság definíciója nem egységes országonként! • Adott népességre, abszolút számra meghatározva (USA) • <1:200 000 fő
• Előfordulási arány (EU) • <5:10 000 lakos • ultra ritka kategória • < 1000 fő/világ (pl. UK), 1:100 000 (EU)
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Előfordulás – lehet-e általános érvényű megállapítást tenni?
• Etnikai/földrajzi és időbeni változások • zárt közösségekben (akár rokonházasságok, akár helyi kóroktani tényezők miatt) gyakoribb (sőt: gyakoribb) előfordulás • pl. FXIII deficiencia Eu (Mo): kb. 5/10 millió lakos! Dél‐Irán: 7/100 ezer
• Van‐e ezen adatok fényében globálisan elfogadható „ritka betegség” fogalom? • Nem jutunk‐e pontosabb meghatározáshoz (és adatokhoz), ha nem abszolút értelemben, hanem környezetéhez viszonyítva sorolunk be egy betegséget a „ritka” kategóriába? (A kérdés természetesen ugyanígy merül fel az ún. népbetegségek esetében is.) DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
„Ritka betegség”: a meghatározás egyéb feltételei • Általánosan elfogadott a „ritkaság” mellett feltétel, hogy
• az életet/életminőséget súlyosan veszélyeztető • általában krónikus kórkép, • amely diagnosztikája, terápiája többnyire jelentős anyagi terhet és szellemi erőfeszítést jelent.
• Nem igényel-e egy ritkán előforduló heveny járvány, természeti vagy ipari katasztrófa következménye (pl. sugárbetegség) ugyanilyen drága, speciális eljárást, mind diagnosztikai, mind megelőzési, illetve terápiás szempontból? • A heveny ritka kórképek miért nem kerülnek besorolásra? • Ha egy ritka betegség terápiájában kedvező fordulat áll be (például olcsóbb, kompetitív, alternatív kezelési módok megjelenésével) attól az már megszűnik ún. „ritka betegség” lenni; az eredeti és/vagy generikus készítmények elvesztik „orphan” kedvezményeiket… DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Ritka – ultraritka; drága – „méregdrága” készítmények • A „ritka betegségek” fogalom életre hívásának legfontosabb motorja ellátásuk jelentős anyagi költség vonzata volt. • A „drága” és „méregdrága” között hatványozott is lehet a különbség; igazságos (egyenlő esélyt adó) és költséghatékony elosztása közpénznek. • Testületi/bizottsági döntések – esetleges „külön/sajtóvélemények”, etikai aggályai… • „A finanszírozás megadásának/megtagadásának/terminálásának joga. A sebészeknek könnyebb…. • A mindent rólunk, de semmit nélkülünk” észszerű keretei – a probléma sokkal általánosabb – még befizetők esetén is, ld. befizetett adó/tb járulék költségvetési sorsa – maximum 2x1 % …!
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Néhány példa a nagyon drága készítményekre Soliris • Monoklonális antitest, indikáció: paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria • Költség (US): 409 500 USD ≈ 120 millió Ft/beteg; éves eladás: 295 millió USD ≈ 90 Mrd Ft; 8000 beteg, ha minden beteg kapná ≈ 40 Mrd USD ≈ 8 trilliárd Ft
Myozyme • Enzym, indikáció: Pompe kór • Költség: 100 000 USD (gyermek) 300 000 USD (felnőtt)
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Mire jogosít fel a „ritka betegség”? • Az ellátott milyen életvitelre jogosult? • „Átlagos” (ki határozza meg, mi az?) • Esetleg veszélyesebb sportokat, hobbikat stb. űző, az „egészséges” társadalomban sem mindenki által elfogadott, sőt csak kiegészítő biztosítási díj mellett űzhető tevékenységekre is?
• Hogyan lehet a társadalommal és az érintett hozzátartozókkal elfogadtatni, hogy a társadalmi felelősség és anyagi áldozat vállalásának kell, hogy legyenek korlátai éppúgy, mint ahogy a daganatos betegek ellátásában is el kell következnie a palliatív kezelés idejének. • De ki védi meg ezen betegek hozzátartozóit a gátlástalan, pénzsóvár sarlatánok „gyógymódjaitól” és a nyomukban járó anyagi romlástól? DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Ritka betegségek. A gyermek- vagy a felnőttkor (és gyógyászat) körébe tartoznak? • Teszt kérdés: jelölje meg a helyes választ! • „A ritka betegségek 80 %‐a genetikai eredetű és ezért kitárólag csecsemő vagy gyermekkorban megjelenő kórképek”. A) első állítás igaz B) második állítás igaz C) mkettő igaz, köztük ok‐okozati összefüggés van D) mkettő igaz, köztük nincs ok‐okozati összefüggés E) egyik állítás sem igaz
Helyes válasz: A
• • • • •
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Ritka betegségek: gyermek vagy felnőttbetegségek? • A genetikai eredet dominanciája ellenére, a kórképek negyede‐fele csak a felnőttkorban manifesztálódik, tehát elsősorban ezen korosztályok gyógyítását végző szakembereket kell(ene) felismerésükre és ellátásukra felkészíteni. • USA‐ban jelenleg 30 000 000 ritka beteg 2/3‐a felnőtt (7,5 millió fő), vagyis 2/3 Magyaro! • A felnőttkori ritka betegség ellátás speciális terület. • A felnőtt életet érintő kihívások (házasság, gyermeknemzés/szülés, munkahely/önbecsülés, a saját állapot, kórkép vagyis sors várható alakulásának ismerete stb.) jelentősen növelik a betegek ellátásának nehézségeit, nemcsak a betegek, de hozzátartozóik számára is, fibromuscularis dysplasiás beteg édesanyja: • „…mégiscsak az én gyermekem. A tudat, hogy elvesztheted a gyermekedet, összetöri a szívedet, mindegy, hogy hány éves… Ha egy ritka és súlyos betegségben szenvedő gyermeked van, soha nem lehetsz nyugodt, soha nem engedheted el magad, mert nem tudhatod, mikor szólal meg a csengő, rettenetes hírekkel. Próbálok nem arra gondolni, hogy a tudat, hogy nem lehet unokám, megkeserít. Iszonyat, arra gondolni, hogy a férjem és én túléljük egyetlen gyermekünket.”
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Példa, felnőttkori ritka betegségre: Huntington kór (HD), felnőtt forma Öröklés: (HTT) gén, Ch4p16.3; AD
putamen‐caudatum atrophia
• IT15 CAG (glutamin) ismétlődés: egészséges: 9‐36 fölös ismétlődés; fokozott kockázat: 36‐39; biztos manifesztáció: >40
Előfordulás: 1:30 000
Prodroma: 30‐40 év (Viselkedészavarok) „Vollbild”:40‐50 év, (de max. 61év!) + demencia + mozgászavar (chorea, dystonia, inkoordináció); nickelsgen677s09.weebly.com
• Therapia (próbálkozások) • • • •
Tüneti szerek D‐alpha tocopherol Ideg/őssejt transzplantáció Mutáns genfragmentek autophagiájának fokozása • •
Db.13.6.7.
mTOR függő/független mechanizmusok Pl. rapamycin, trehalose stb.
Intézményesített ellátás, személyre szabás, teendők:
• Mérföldkövek:
• Betegregiszterek • Gyógymódok, tapasztalatok szabad áramlása • Legfontosabb, de nem egyetlen tényező a betegség súlyossága, stádiuma.
• Teendők:
• hazai betegregiszterek „eurokonformmá” tétele • biobankok szabályozott fejlesztése • az európai hálózatokba történő minél szélesebb körű, ám egyenrangú csatlakozás (vö. ORPHANET, EUCERD stb.) és • Mind nemzetközileg, mind hazánk határain belül is a mindkét oldal érdekét szem előtt tartó adatszolgáltatás. • A szó utóbbi tagjának mindkét félre érvényes volta mellett várható csak érdekeltség, mert a központi „gőg” vagy „lenyúlás” első jelére a perifériák csigaházaikba – jogosan - vonulnak vissza. Legyen köteles minden „Központ” (de, pl. „Labor is) záros határidőn belül visszajelenteni a beküldött beteg/minta sorsáról. Jelenleg, olykor több éve „szerencsét próbálni” küldött minták sorsáról sem hallani hírt…
• A külföldi gyógykezelések, vizsgálatok elbírálásáról a kérvényező minden esetben írásos és indoklással ellátott, nevesített szakvéleményt kapjon, amelynek jogorvoslatára, „second opinion” megadására is legyen lehetőség. DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Intézményesített ellátás, személyre szabás, teendők: • Az egyetemeken alapuló Ritka Betegség Központok kiépítése, a koordinatív szerep, a ”virtuális klinika” koncepció szem előtt tartásával. • A „személyre szabott” terápia kézenfekvő elve az orvoslás számos területén nyert teret ‐ elméletben. • A gyakorlati érvényesítésben a beteg/ség molekuláris genetikai jellemzőinek ismerete mellett éppoly fontos a társbetegségek, általános állapot stb. részletes feltérképezése, amely a mai futószalag‐medicina korában olykor sziszifuszi feladatnak tűnik, nem beszélve pl. daganatok, patogén mutációk és az általuk kódolt kóros fehérjék pontos megismerésének hatalmas anyagi vonzatáról. • A beteg személyiségének, körülményeinek ismerete. Betegszervezetek, RIROSZ! DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Ismeretek, ismertség bővítése • A ritka betegségeknek (nemcsak az) egészségügyi ellátók körében történő minél szélesebb megismertetése az elfogadottság előfeltétele. • Gradualis, posztgraduális, szakorvosjelölt, szakorvos továbbképzések szakdolgozói, sőt a szélesebb körű ismertetésekkel a fenti kihívás sikeres megoldásának legfontosabb zálogai. • Országosan koordinálva, de az egyéni szokások, sajátosságok és lehetőségek tiszteletben tartása mellett, rendszeres és kötelező jellegű továbbképzésekre. A képzések összehangolása. • A diagnózis helyes felállítása előfeltétele az adekvát kezelésnek, ezért a mielőbbi kórisme alapvető – az orvosok számának és a vizsgálatok idejének rövidítése révén. • A ritka betegségek „orphan” kódjainak az új Betegségek Nemzetközi Osztályozásába illesztése, ami az adekvát kódolást és a nyomonkövetést segíti elő.
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Betegszervezetek • Ritka és Veleszületett Rendellenességekkel élők Országos Szervezete (RIROSZ) is vall (a betegek szemszögéből): „semmit rólunk, nélkülünk”. Ezért óriási a jelentősége a különféle betegszerveződéseknek, amelyeknek a RIROSZ egyfajta ernyőszervezete is. • Meg nem vagy csak részben megoldott feladatok: • Valamennyi szervezetnek – az egyedi érdekek tiszteletben tartásával – célszerű lenne a RIROSZszal/hoz kapcsolódni. • tanácsadó, elirányító, útmutató telefonos, web-es rendszerek elterjesztése, karban tartása, fejlesztése, figyelembe véve természetesen a nem személyes találkozás miatti óvatosságot is. Egyes biztosítótársaságok, fiatal orvosok részvételével már sikeresen működtetnek hasonló intézményeket.
DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
„Orphan” gyógyszerek • Cél: a költség/hatékony, új eljárások minél szélesebb körű, anyagilag vállalható és mihamarabbi elérhetővé tétele a magyar állampolgároknak. • Az új gyógyszerek fejlesztése mellett ígéretes új terület a régi gyógyszerek használatának új indikációkra történő alkalmazása („repurposing”), amit az új, genomikai szemlélet tett lehetővé. • A genome mellett az „exome” (érett RNS‐ben maradó szekvenciák; 1 % genome, de 85 %‐ban felelős a mutációkért!) kutatása forradalmasíthatja a közeljövőt. • Nanotechnologia, sejtterápia, monoklonális antitest, gén terápia, RNAi, personalized és precíziós kezelések stb. új kihívások, új szemlélet. ICD (BNO) 11. • A gyógyszerfejlesztés, különösen az ún. „orphan” készítményeké különös erőfeszítéseket igényel, törekedni kell ezért a lehető legszélesebb kooperációkra. DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
Nemzeti Terv – nemzetközi összefogás • A Nemzeti Terv elfogadása, gyakorlatba ültetése, a pontos megvalósíthatósági és finanszírozási, szervezési részletek kidolgozása, a megvalósítás ütemezése, ellenőrzése és számonkérése a jelenleg kezdődött költségvetési ciklus elodázhatatlan feladata. • International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC), NORD, EUCERD stb stb. • Rare diseases: „A past with uncertainty, a future with hope” Stephen C Groft Office of Rare Diseases Research, National Institute of Health, Bethesda DEMIN XIV 2014.05.21‐23.
