RISPERIDON V AUGMENTAČNÍ LÉČBĚ PANICKÉ PORUCHY: KAZUISTIKA PACIENTKY PO LÉČBĚ REPETITIVNÍ TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKOU STIMULACÍ (RTMS) RISPERIDONE IN AUGMENTATION TREATMENT OF PANIC DISORDER: A CASE OF PATIENT AFTER THE TREATMENT WITH REPETITIVE TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (RTMS) Martin Bareš1,2,3, Miloslav Kopeček1,2,3, Richard Záleský1,2,3 1
Psychiatrické centrum Praha
2
3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 3
Centrum neuropsychiatrických studií
SOUHRN Panická porucha je závažné a často zneschopňující onemocnění, jehož celoživotní prevalence se pohybuje mezi 4–8 %. Navzdory standardní léčbě příznaky přetrvávají u 20–40 % pacientů. Kazuistika: 42letá pacientka s anamnézou panické poruchy (20 let) byla hospitalizována pro relaps panické poruchy s agorafobií. V předchozí léčbě byly použity selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a behaviorální psychoterapie (expozice in vivo). Pacientka byla léčena 2 týdny repetitivní transkraniální magnetickou stimulací (rTMS, 1 Hz, 100 % motorického prahu, 10 sezení, 1800 pulzů v sezení) aplikovanou na pravý dorzolaterální prefrontální kortex v kombinaci s dlouhodobě podávaným paroxetinem (40 mg/d). Dosažené zlepšení ve stavu (40 % redukce skóre ve škále Panic Disorder Severity Scale) bylo nestabilní a ke zhoršení (úzkostné symptomy, včetně panických atak) došlo 2 týdny po ukončení série rTMS. Antipsychotikum 2. generace risperidon (1 mg/d) bylo přidáno ke stávající léčbě paroxetinem. Během této léčby nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Výsledky: Po 2 týdnech augmentace paroxetinu risperidonem došlo k redukci skóre ve škále Panic Disorder Severity Scale o 58 %, v Beckově sebeposuzovací stupnici úzkosti o 66 % a ve škále Globální klinický dojem o 25 %. Dosažené zlepšení trvalo ještě další 3 měsíce. Závěr: Kazuistika naší pacientky naznačuje užitečnost kombinace augmentace SSRI risperidonem v léčbě panické poruchy.
Klíčová slova: panická porucha, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, risperidon, repetitivní transkraniální magnetická stimulace(rTMS), augmentace
SUMMARY Panic disorder is severe and often disabling disorder, whith life-time prevalence between 4–8%. Despite standard treatment 20–40% patients remain symptomatic. Case report: A 42 year old woman with a history of panic disorder (20 years) was hospitalized for a relapse of panic disorder with agoraphobia. History of her treatments included SSRI’s and behavioral psychotherapy (exposure in vivo). During hospitalization she was treated with combination of paroxetine in long – term treatment (40 mg pd) and slow repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) over the right dorsolateral prefrontal cortex for 2 weeks (10 sessions, 1 Hz, 100% of motor treshold, 1800 pulses per session). Improvement of her clinical status (40% reduction of score on Panic Disorder Severity Scale) was unstable and anxiety (including panic attacks) became worse 2 weeks after finishing of rTMS. Atypical antipsychotic
risperidone (1 mg pd) was added to paroxetine. She did not describe any adverse effects during this treatment. Results: After 2 weeks of augmentation of paroxetine with risperidone score on Panic Disorder Severity Scale decreased by about 58%, her score on Beck Anxiety Inventory about 66% and score on Clinical Global Impression about 25%. This improvement was stable next 3 months. Conclusion: Our case report showed potential usefulness of combination SSRI and risperidone in the treatment of panic disorder.
Key words: panic disorder, selective serotonine re-uptake inhibitors, risperidone, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), augmentation Bareš M, Kopeček M, Záleský R. Risperidon v augmentační léčbě panické poruchy: kazuistika pacientky po léčbě repetitivní transkraniální magnetickou stimulací (rTMS). Psychiatrie 2005; 9(2):125–128 Úvod Panická porucha (dále PD) je závažné a často zneschopňující onemocnění, jehož celoživotní prevalence se pohybuje mezi 4–8 % (Bandelow, 2003). V 50 % případů se jedná o onemocnění perzistující či chronicky relabující (Pollack a Otto, 1997). Farmakologickou intervencí první volby je léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (dále SSRI) (v přehledu Cloos, 2005). Účinnost tricyklických antidepresiv (klomipramin a imipramin) je také ověřena dvojitě slepými, kontrolovanými studiemi (v přehledu Cloos, 2005). Podání benzodiazepinů je účinné v léčbě panických atak i PD, avšak problémem je ukončení léčby, kdy se příznaky z vysazení vyskytují po několikaměsíční léčbě u 50–80 % pacientů (Cross-National Collaborative Panic Study, 1993; Noyes et al., 1991). Z psychoterapeutických směrů je mimo pochybnost prokázána účinnost kognitivně behaviorální terapie (Rayburn a Otto, 2003). Výsledky klinických studií dokládají, že 20–40 % pacientů zůstává symptomatických navzdory standardní léčbě (Bandelow a Rüther, 2004; Lecrubier et al., 1997). Odpověď na léčbu je ve studiích často definována jako 30% redukce skóre ve škále Panic Disorder Severity Scale (dále PDSS) (Shear et al., 1997). V případě nedostatečné léčebné odpovědi na léčbu SSRI bývá doporučováno pokračovat v léčbě jiným účinným antidepresivem či léčbu augmentovat benzodiazepiny, antikonvulzivy či antipsychotiky (Praško et al., 2004). Studie dokládající jasný postup léčby po nedostatečné odpovědi na 1. léčebnou kůru SSRI či porovnávající účinnost jednotlivých postupů v léčbě rezistentní panické poruchy nebyly provedeny. Psychiatrická literatura obsahuje pouze několik kazuistik augmentace léčby SSRI antipsychotiky 2. generace (dále AP2) u PD (Etxbeste et al., 2000; Khaldi et al., 2003; Weimer et al., 2004). Dále bylo publikováno několik kazuistik o účinnosti AP2 v léčbě panických atak komorbidních ke schizofrenii (Takahashi, Higuchi a Shimizu, 2001; Takahashi et al., 2004). Experimentálně je u pacientů s PD ověřována i účinnost repetitivní transkraniální magnetické stimulace (dále rTMS) aplikované na dorzolaterální prefrontální kortex vpravo (Zwanger et al., 2002; Záleský et al., 2004). V naší práci přinášíme kazuistiku pacientky trpící PD s agorafobií, která byla při hospitalizaci po nedostatečné odpovědi na léčbu antidepresivy SSRI a nestabilní odpovědi na rTMS úspěšně léčena augmentací antidepresivní léčby AP2 – risperidonem. Vlastní kazuistika 42letá pacientka trpí panickou poruchou od 22 let. Devatenáct let byla léčena pouze obvodním lékařem, který jí předepisoval benzodiazepiny v mírně stoupajících dávkách. V péči ambulantního psychiatra je od roku 2002, tj. od 40 let věku. Byla léčena citalopramem (20 mg/d) v kombinaci s alprazolamem (2 mg/d) po dobu několika měsíců a dosáhla pouze částečné odpovědi na léčbu. V létě roku 2002 byla hospitalizována na klinice Psychiatrického centra Praha, kde po neúspěchu zvýšení dávky citalopramu (40 mg /d) byla dále léčena kombinací sertralinu (200 mg/ d), alprazolamu (1 mg/d), buspironu (20 mg/d) a expoziční léčby in vivo. Buspiron byl podáván jako augmentace SSRI. Ačkoli bylo dosaženo výrazného zlepšení úzkostné poruchy, stav pacientky začal velmi brzy kolísat (cca po 2–3 týdnech) a 50 dnů po propuštění byla rehospitalizována. Ze sertralinu byla převedena na paroxetin (40 mg/d) (již v ambulanci byl vysazen buspiron) a místo alprazolamu brala klonazepam (1,5 mg/d). Pacientka nadále prováděla expozice agorafobickým situacím. Klinickým pozorování a psychologické vyšetření zachytilo některé histriónské rysy osobnosti (nevhodná svůdnost ve zjevu a chování, sebedramatizace, mělká a labilní afektivita), které však nenaplnily diagnostická kritéria poruchy osobnosti. Během 2. hospitalizace došlo již pouze k částečnému zlepšení, které progredovalo v další ambulantní léčbě. Bez jasné příčiny došlo k dekompenzaci stavu v srpnu 2003. Znovu se objevily panické ataky a rozvinula se agorafobie. Antidepresivní medikace nebyla změněna, clonazepam byl zvýšen ambulantním psychiatrem na 5 mg/d. Ke 3. hospitalizaci byla pacientka přijata na jaře 2004. Po získání informovaného souhlasu byla zařazena do výzkumného grantového projektu IGA MZ ČR – Ovlivnění příznaků obsedantně kompulzivní poruchy a panické poruchy pomocí rTMS u pacientů trpících panickou poruchou a OCD neodpovídajících na léčbu SSRI. Její stav byl hodnocen škálami PDSS (Panic Disorder Severity Scale), CGI (Globální klinický dojem) a Beckovou
sebeposuzovací stupnicí úzkosti (dále BAI). Pacientka byla stimulována magnetickým polem o frekvenci 1 Hz, 100 % MP, 1800 pulzy v 1 sezení na oblast pravého dorzolaterálního, prefrontálního kortexu, a to celkem 10× v kombinaci se stabilní dávkou původně podávaného paroxetinu beze změny dávky (40 mg/d). Přísného kritéria odpovědi na léčbu (> 50% redukce skóre ve škále PDSS) nebylo dosaženo (redukce skóre byla o 40 %) a 2 týdny po ukončení série rTMS se stav pacientky de facto vrátil na původní úroveň – viz obrázek 1.
Obrázek 1: Hodnocení psychopatologie panické poruchy škálou Panic Disorder Severity Scale (PDSS) rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace
Stejný vývoj odráží i hodnotící stupnice BAI, zatímco škála CGI zhoršení po ukončení série rTMS nezachytila – viz obrázek 2, 3. Výsledek léčby pacientky rTMS byl zahrnut do analýzy předběžných výsledků studie, která byla publikována jinde (Záleský et al., 2004).
Obrázek 2: Hodnocení psychopatologie Beckovou
Obrázek 3:
Hodnocení psychopatologie škálou Globálního sebeposuzovací stupnicí úzkosti (BAI) klinického dojmu (CGI) rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace
Na základě analogie s rTMS léčbou depresivní poruchy jsme nepředpokládali po ukončení série stimulací další zlepšení stavu (Martin et al., 2003) a v průběhu 2 týdnů po ukončení stimulace došlo navíc k jeho zhoršení. Pacientce byla nabídnuta jako další léčebná intervence nasazení jiného antidepresiva účinného v léčbě PD či možnost augmentace stávající léčby AP2. Léčebný postup byl s pacientkou probrán a pacientka akceptovala augmentační léčbu. Dlouhodobě nastavená léčba paroxetinem byla augmentována přidáním risperidonu (1 mg/d) na noc. Pacientka novou léčbu tolerovala bez obtíží. V průběhu rTMS i augmentace risperidonem nebyla prováděna behaviorální psychoterapie (expoziční léčba).
Výsledky Po 2 týdnech augmentace bylo dosaženo redukce skóre ve škále PDSS oproti zahájení augmentace o 58 %, oproti stavu
pacientky při přijetí o 68 % a stavu po ukončení série rTMS o 46 % (viz obr. 1). Ve škále BAI došlo k redukci skóre oproti zahájení augmentace o 66 %, oproti stavu při přijetí o 61 % a o 50 % oproti stavu při ukončení série rTMS (viz obr. 2). Ve škále CGI došlo oproti počátku augmentace a ukončení série rTMS ke zlepšení o 25 % a oproti stavu při přijetí o 50 % (viz obr. 3). Podle našich zpráv byl stav pacientky setrvale dobrý další 3 měsíce a poté došlo k dekompenzaci pod vlivem výrazného exogenního stressoru.
Diskuze V případě léčby naší pacientky bylo dosaženo odpovědi na léčbu i při aplikaci „tvrdého“ kritéria (50% redukce skóre v PDSS) během 2 týdnů. Tento rychlý nástup odpovědi je společný všem uveřejněným kazuistikám s použitím AP2 v augmentační léčbě PD (Weimer a Koran, 2004; Etxbeste et al., 2000; Khaldi et al., 2003). Obdobně rychlý nástup odpovědi byl popsán při augmentaci SSRI v léčbě depresivní poruchy, zatímco u obsedantně kompulzivní poruchy nikoliv (Shelton et al., 2001; Ostroff a Nelson, 1999; McDougle et al., 2000). O mechanizmu účinku augmentace AP2 u PD je možno pouze spekulovat. Obdobně jako u depresivní poruchy lze uvažovat o vlivu blokády 5HT2 receptoru atypickým antipsychotikem na usnadnění serotinergní transmise zprostředkované 5HT1a receptorem. Výsledky několika otevřených studií podporují názor o účinnosti 5HT2 antagonistů (nefazodon) v léčbě panické poruchy a AP2 blokují 5HT2 receptory (Bystritsky et al., 1999; Papp et al., 2000). V klinické praxi byla antipsychotika 1. generace poměrně často používána v léčbě úzkostných obtíží v 70. a 80. letech minulého století a jejich účinnost v léčbě úzkostných poruch dokládala i psychiatrická literatura (Poldinger, 1976). Mechanizmus jejich účinku
jasný
nebyl.
U pacientů
trpících
PD
byly
nalezeny
vyšší
koncentrace
dopaminového
metabolitu
kyseliny
homovanilmandlové v plazmě (Roy – Byrne et al., 1986). Tyto nálezy upozorňující na možnost úlohy změněné aktivity dopaminového systému v patogenezi PD a naznačující možnost ovlivnění jejích příznaků antipsychotiky však při vyšetření mozkomíšního moku u pacientů s PD replikovány nebyly (Eriksson et al., 1991). Nedomníváme se, že by zlepšení stavu pacientky mohlo být důsledkem opožděného nástupu účinku rTMS, protože po iniciálním zlepšení stavu při stimulaci došlo ke zhoršení symptomů PD po jejím přerušení a při léčbě rTMS nebyl opožděný nástup účinků popsán ani při léčbě jiných obtíží. Psychiatrická literatura o vlivu osobnostních rysů na průběh a výsledek léčby PD je sice nejednotná, nicméně převládá názor, že porucha osobnosti zvýrazňuje průběh PD a zhoršuje výsledek léčby. Nelze tedy předpokládat, že by zlepšení stavu pacientky padalo na vrub emočního kolísání podmíněného osobnostními charakteristikami, a to zvláště v pohledu následné 3měsíční stabilizace stavu (Ozkan a Altindag, 2005; Berger et al., 2004).
Závěr Risperidon podaný v augmentační léčbě SSRI vedl k promptní odpovědi na léčbu u pacientky trpící panickou poruchou s agorafobií a může být nadějným způsobem léčby pro pacienty neodpovídající na léčbu antidepresivem, podobně jako tomu je v případě depresivní a obsedantně kompulzivní poruchy. Další ověření účinnosti tohoto postupu kontrolovanou studií je však nutné.
Tato práce byla podpořena grantem IGA NF/76565–3 a projektem MŠMT 1M000237520.
MUDr. Martin Bareš Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91, 181 03 Praha 8, e-mail:
[email protected] LITERATURA Argyle N. Panic attacks in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1990; 158:436–437.
Bandelow B, Rüther E. Treatment – resistant panic disorder. CNS Spectr. 2004; 9:732–739. Bandelow B. Epidemiology of depression and anxiety. In: Kasper S. ed. Handbook on depression and anxiety. New York, NY: M. Dekker 2003: 49–68. Berger P, Sachs G, Amering M, Holzinger A, Bankier B, Katschnig H. Personality disorder nad social anxiety predict delayed response in drug and behavioral treatment of panic disorder. J Affect Disord 2004; 80: 75–78. Bystritsky A, Rosen R, Suri R, Vapnik T. Pilot open-label study of nefazodone in panic disorder. depres Anxiety 1999; 10:137–139. Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psychiatry 2005; 18:45–50. Cross – National Collaborative Panic Study. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br J Psychiatry 1993; 160:191–202. Eriksson E, Westberg P, Alpiny C, Thuresson K, Modigh K. Cerebrospinal fluid levels of monoaminů metabolites in panic disorder. Psychiatry Res 1991; 36:243–251. Etxbeste M, Aragues E, Malo P, Pacheco L. Olanzapine and panic attacks. Am J Psychiatry 2000; 157:659–660. Iruela LM, Ibanez-Rojo V, Oliveros SC. Panic attacks in schizophrenia. Br J Psychiatry 1991; 158:436–437. Khaldi S, Komreich C, Dan B, Pelc I. Usefulness of olanzapine in refractory panic attacks. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:100–101. Lecrubier Y, Bakker A et al. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr Scan 1997; 95:145–152. Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Perez V, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2003; 182:480–491. McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor – refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:794–801. Noyes R, Garvey MJ, Cook B, Suelzer M. Controlled discontinuation of benzodiazepine treatment for patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1991; 148:517–523. Ostroff RB, Nelson JC. Risperidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 256–259. Ozkan M, Altindag A. Comorbid personality disorders in subjects with panic disorder: do personality disroders increase clinical severity? Compr Psychiatry 2005; 46:20–26. Papp LA, Coplan JD, Martinez JM, de Jesus M, Gorman JM. Efficacy of open-label nefazodone treatment in patients with panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:544–546. Pollack MH, Otto MW. Long-term course and outcome of panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 54:57–60. Poldinger W. Application of the neuroleptic pimozide (ORAP – R-6238) for tranquilizer incications in a controlled study. Int Pharmacopsychiatry 1976; 11:16–24. Praško J, Záleský R, Herman E, Hovorka J, Kopeček M, Pašková B. Panická porucha. In: eds. Seifertová D, Praško J, Höschl C. Postupy v léčbě psychických poruch. Academia Medica Pragensis 2004; Praha: 140–161. Raynburn NR, Otto MW. Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: a review of
treatment elements, strategies and outcomes. CNS Spectr. 2003; 8:356–362. Roy-Byrne PP, Uhde TW, Sack DA, Linnoila M, Post RM. Plasma HVA and anxiety in patiens with panic disorder. Biol Psychiatry 1986; 21: 847–849. Shear MK, Brown TA, Barlow DH et al. Multicenter collaborative panic disorder severity scale. Am J Psychiatry 1997; 154:1571–1575. Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M, Stahl S, Gannon KS, Jacobs TG, Buras WR, Bymaster FP, Zhang W, Spencer KA, Feldman PD, Meltzer HY. A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am J Psychiatry 2001; 158:131–134. Takahashi H, Higuchi H, Shimizu T. Full remission of panic attacks in a schizophrenic patient after switching from haloperidol to risperidone. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13:113–114. Takahashi H, Sugita T, Yoshida K, Higuchi H, Shimizu T. Effect of quetiapine in the treatment of panic attacks in patiens with schizophrenia: 3 case report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:113–115. Weimer SR, Koran LM. Risperidone in the treatment of nonpsychotic panic and anxiety disorders. The International Journal of Neuropsychoparmacology 2004; 7(Suppl. 1):367 (Abstracts from the XXIV CINP Congress, Paris June 2004). Záleský R, Horáček J, Bareš M, Novák T, Praško J, Pašková B, Bělohlávek O. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) v terapii panické poruchy: výsledky studie. In: eds. Raboch J, Zrzavecká I, Doubek P, Anders M.: Česká psychiatrie a svět. Sborník přednášek a abstrakt V. sjezdu České psychiatrické společnosti s mezinárodní účastí. Galén 2004; Praha: 288–289. Zwanger P, Minov C, Ella R, Schülle C, Baghal T, Miller H-J, Ruprecht R, Padberg F. Transcranial magnetic stimulation for panic. Am J Psychiatry 2002; 159:315 – 316.
