RISICOPROFIEL ZORGORGANISATIES WIJZIGT

&

FINANCE

CONTROL

Management accounting en control

Ve rande r inge n in manage me nt control

RISICOPROFIEL ZORGORGANISATIES WIJZIGT De introductie van marktwerking in de zorgsector heeft gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. Door de toenemende vergrijzing in Nederland neemt de behoefte aan verschillende vormen van ‘levensloopbestendige’ huisvesting toe. De auteurs bespreken in dit artikel de invloed van het overheidsbeleid op intramurale woonvoorzieningen voor ouderen. Deze ontwikkelingen vereisen een aanpassing van het management control package van aanbieders van dit soort voorzieningen. De theorie wordt aan de hand van een case toegelicht. DOOR COERT WOLSWINKEL EN KO ACHTERBERG

H

et zal niemand zijn ontgaan dat ook in de gezondheidszorg het overheidsbeleid van toenemende zelfregulering en marktwerking grote invloed heeft op de kwaliteit ervan. De overheid heeft in de afgelopen jaren meerdere prikkels van marktwerking geïntroduceerd. In dit artikel gaan we vooral in op één aspect daarvan, namelijk de invloed van dit beleid op intramurale woonvoorzieningen voor ouderen. Zorgorganisaties hebben de vrijheid gekregen om naar eigen inzicht te bouwen (onder andere meer bouwvrijheid: geen bouwvoorschriften meer, geen verplichte bouwvergunningen vanuit College bouw zorginstellingen; meer investeringsvrijheid: geen maximumbouwbudget meer, vrijheid in het bepalen van de gebruiksduur van een object (geen verplichte afschrijvingstermijnen) en keuze in de gewenste kwaliteit van het vastgoed). Naast meer vrijheid is echter ook meer verantwoordelijkheid ontstaan in de zorg (sturen op normatieve in plaats van nacalculatorische huisvestingsvergoedingen, geen bevoorschotting meer door de overheid van de kosten van geleverde zorg en huisvesting, geen contracteerplicht meer door zorgkantoren van zorgorganisaties, concurrentie tussen zorgorganisaties op basis van tarieven). Dit heeft grote invloed op de solvabiliteit en liquiditeit van zorgorganisaties, waaronder ook op de exploitatie op het vastgoed. Vroeger werden lange-

32

|

termijnafspraken gemaakt voor financiering en dekking van de kapitaalslasten van woonvoorzieningen. Zorginstellingen waren na ontvangst van de bouwvergunning verzekerd van dekking van de kosten en financiering van hun vastgoed. Nu wordt de vergoeding voor de huisvesting gekoppeld aan de levering van de zorgproducten, met de bijbehorende integrale tarieven (dus ter dekking van de huisvestingslasten). Het kapitaals- en financieringsrisico daarvan komt hiermee geheel bij zorgorganisaties te liggen en dat heeft ook zijn weerslag op aanbieders van intramuraal vastgoed, zoals woningcorporaties en vastgoedbeleggers. De genoemde maatregelen gaan stapsgewijs in. Het beeld dat we schetsen geeft de (anno nu) nagestreefde eindsituatie weer. Met de toenemende vergrijzing van onze bevolking en de daarmee te verwachten behoefte aan meer differentiatie in aan zorg gekoppelde woonvormen, stelt dit andere eisen aan strategisch denken en aan management control op de belangrijke stuurvariabelen in strategierealisatie. Anders gezegd: het risicoprofiel van zorgorganisaties en (indirect ook) van aanbieders van intramuraal vastgoed wijzigt. In dit artikel beschrijven we de ontwikkelingen die leiden tot aanpassing van het management control package van aanbieders DECEMBER 2011

&

FINANCE

van intramuraal vastgoed. (We lichten het gebruik van het begrip control package in plaats van het gangbare begrip control system in een volgende paragraaf verder toe.) Achtereenvolgens komen aan de orde: marktontwikkelingen en risicoprofiel, invloed op control package, schets van een geadapteerd management control package en het besef van de complexiteit van implementatie. Door de paragrafen heen concretiseren we de theorie aan de hand van een case van een intramuraal vastgoedaanbieder. Marktontwikkelingen en risicoprofiel Marktontwikkelingen De SER (2005: 23) heeft verwezen naar de toenemende vergrijzing van de bevolking: ‘Het absolute aantal 65-plussers in de komende decennia neemt sterk toe: van 2,3 miljoen in 2005 naar 4 miljoen in 2040. Daarbij is in de komende decennia ook sprake van een forse toename van het aantal hoogbejaarden (75-plussers) en van hun aandeel in de totale bevolking. Men spreekt in dit verband van dubbele veroudering. Na 2020 vindt een versnelling plaats en in 2050 wordt met 2 miljoen het maximumaantal bereikt. Het aandeel van 75-plussers in de totale bevolking zal dan zijn verdubbeld van de huidige 6 procent tot 12 procent in 2050.’ Daarnaast ontstaan meer en meer krimpregio’s, waarin het inwoneraantal (verder) daalt. De kosten van de AWBZ-voorzieningen zullen daarom als gevolg van de vergrijzing nog veel verder toenemen. ‘Bij constante prijzen nemen de collectieve zorguitgaven dan toe van 9,8 miljard euro in 2005 tot 13,5 miljard euro in 2030’ (SER 2008: 65). Dat is een stijging van 37 procent, zonder daarbij nog met prijsindexen rekening gehouden te hebben. De zorgkosten worden aan zorgbehoevende cliënten toebedeeld middels zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Een ZZP geeft aan hoeveel uren zorg (veelal inclusief verblijf en ondersteunende diensten) een persoon per week nodig heeft. Dat wordt cliëntvolgende bekostiging genoemd. Dit houdt in dat het geld met de cliënt meegaat naar de instelling van zijn keuze. Alleen als een zorgorganisatie daadwerkelijk zorg levert voor een cliënt, krijgt zij de opbrengsten (en daarmee de dekking van de huisvestingslasten). Bezetting en samenstelling van de geleverde ZZP’s wordt dus relevant. Financiering op basis van het beschikbare aantal plaatsen (kamers of bedden) zoals in het verleden plaatsvond, is niet meer aan de orde. DECEMBER 2011

CONTROL

De regering ontwikkelt plannen om te komen tot scheiding van wonen en zorg (Regeerakkoord 2010; Staatssecretaris VWS 2011). Bij intramurale zorgorganisaties zijn cliënten nu én geïndiceerd voor zorg én voor verblijf. Tegelijk met de zorgverlening ontvangt de cliënt dus woonruimte. Scheiden van zorg en wonen bevordert én het zo zelfstandig mogelijk leven in de eigen, vertrouwde omgeving én kan de zorgwoonkosten goedkoper maken. Dit past ook bij het jaren geleden al ingezette beleid van extramuralisering van de zorg. Als dit doorgaat, zullen intramurale zorgorganisaties met eigen vastgoed zelf aan de slag moeten met verhuur van woningen en facturatie van de huur. Ook is het denkbaar dat zorgcliënten dan voor huisvesting hogere kwaliteitseisen aan de woonfunctie stellen. De overheid toetst meer dan voorheen op kwaliteit van zorgverlening en zorgkantoren (de zorgverzekeraars in de toekomst!) zullen steeds meer eisen stellen aan de kwaliteit. Het is de verwachting dat ook de kwaliteit van huisvesting en het gedifferentieerde woonaanbod in de beoordeling betrokken worden. Wonen en zorg horen in de beleving van de cliënt ook bij elkaar. Op dit moment bestaat al de Kwaliteitswet zorginstellingen. Een nieuwe wet (Wet cliëntenrechten zorg) is in ontwikkeling. Deze wet voorziet in een verdere aanscherping van de kwaliteitsvoorschriften, inclusief de verantwoording hierover. Een andere (voor zorgvastgoed minder) relevante ontwikkeling betreft het arbeidsaanbod. Door de toenemende zorg-

Financiering op basis van het beschikbare aantal plaatsen (kamers of bedden) zoals in het verleden plaatsvond, is niet meer aan de orde vraag en ontwikkelingen in het arbeidsaanbod zal er naar verwachting krapte ontstaan op de arbeidsmarkt in de zorg. Als de ontwikkelingen van de afgelopen jaren zich onveranderd voortzetten, zullen er in de periode tot 2020 circa 500.000 werkenden in de zorg bij moeten komen. Dat aantal is beduidend hoger dan de stijging van het totale arbeidsaanbod in Nederland tot 2020. Het beroep van de zorgsector op de arbeidsmarkt stijgt in dat geval van 13 procent naar ruim 20 procent. |

33

W W W. F I N A N C E - C O N T R O L . N L

&

FINANCE

CONTROL

Zorgorganisaties ontvangen financiering van de geleverde zorg op basis van geleverde ZZP’s. Geen geleverde zorg is geen financiering. Zorginstellingen die bouwen vanuit de gedachte dat de zorgvraag fors toeneemt, zullen zichzelf ook de vraag moeten stellen op welke wijze zij voldoende personeel kunnen aantrekken en dat aan zich kunnen binden.

teem: ‘Rather, it consist of partially integrated components that have been developed by different people at different points in time, and are usually recognised by senior managers as having weaknesses they are trying to address. I thus prefer to use the term “control package”.’ We sluiten ons aan bij de opvatting van Otley.

Risicoprofiel De geschetste ontwikkelingen veranderen het risicoprofiel van zorgorganisaties. Verhuurders van zorgvastgoed worden hiermee ook geconfronteerd. Zij zullen derhalve met deze ontwikkelingen rekening moeten houden. Ook zij moeten gaan sturen op andere risico’s. Deze ontwikkelingen en risico’s zijn gecomprimeerd weergegeven in figuur 1.

Relevante aspecten bij het ontwikkelen van dit control package zijn: ~ Organisaties moeten de middelen effectief en efficiënt aanwenden bij het realiseren van de organisatiedoelstellingen (Anthony 1965). ~ Er moet een goede balans zijn tussen vrijheden en beperkingen van medewerkers (Merchant & Van der Stede 2007). ~ Er is geen universeel toepasbaar management control-systeem, het is situatieafhankelijk (Otley 1980; Ferreira & Otley 2009; contingency approach) en daarmee is een omgevingsanalyse essentieel bij het ontwerp en de inrichting van een MCS. ~ Gedrags- en culturele factoren zijn van invloed op het effectief functioneren van een organisatie (Simons 1995; De Waal 2007).

Invloed op management control package Om te komen tot een beheersbaar risicoprofiel zullen verhuurders van zorgvastgoed het op de oude situatie gebaseerde management control system (MCS) moeten aanpassen. Herath (2007) heeft gewezen op de drie begrippen die voorkomen in de definitie van het management control system: management, control en systems. Deze drie elementen horen bij elkaar. Het menselijk aspect (in het onderdeel management) is daarbij dus ook van belang. Gedrags- en culturele aspecten in een organisatie spelen zeker mee. Daarbij heeft Otley (2007) opgemerkt dat hij terughoudend is om het een controlsysteem te noemen, aangezien er nooit sprake kan zijn van een voorgeschreven, vooraf bekend sysOntwikkelingen

1. Vergrijzing/krimpregio

2. Invoering ZZP/Integrale tarieven/ cliëntvolgend ZZP/concurrentie op kwaliteit en tarieven

We werken voor de hiervoor geschetste ontwikkelingen en risico’s de gekozen strategie en de daaruit voortvloeiende relevante kritische succesfactoren (ksf ’s) uit voor een intramuraalvastgoedaanbieder die zorgvastgoed ontwikkelt en exploiteert. Als respons op de ontwikkelingen in de zorg heeft de aanbie-

Risico’s voor verhuurders van intramuraal vastgoed t
Panden voldoen niet aan (kwaliteits)eisen en zijn niet meer geschikt voor verhuur. t
Moeilijker inschatbare en meer gedifferentieerde vraag Levensduur pand te kort naar zorgwoningen t
Waarde vastgoed daalt t
Bezetting wijzigt gedurende levensduur vastgoed t
Rendementen onder druk, contractondert
Tariefstelling niet concurrerend handelingen moeizaam t
Tariefstelling niet dekkend voor kapitaalslasten t
Leegstand van vastgoed met waardedaling t
Werkelijke volumegebruik lager dan normatieve (bezetvastgoed tot gevolg tingsrisico!) t
Imagoschade a.g.v. beeldverslechtering t
Kwaliteit en eisen aan huisvesting sluiten niet aan bij vastgoed doelgroep (ZZP’s) t
Huidig vastgoedbezit is niet geschikt voor gewenste doelgroep

Risico’s voor de zorg

3. Gewijzigde financiering/contracteerplicht vervalt

t
Investerings- en exploitatierisico komt bij zorgaanbieder te liggen t
Onzekerheid over af te zetten volumes en bezettingsgraad (dekking van kapitaalslasten) t
Solvabiliteit en financiering werkkapitaal lopen meer gevaar

t
Minder solvabele huurders t
Hoger debiteurenrisico t
Verhuurvoorwaarden onder druk t
Geen huurcontract voor gehele levensduur vastgoed

4. Arbeidstekort

t
Zorg kan niet geleverd worden. Noodzakelijk volume voor dekking kapitaalslasten wordt niet gerealiseerd.

t
Leegstand van vastgoed (zie hierboven) t
Minder solvabele huurders en debiteurenrisico (zie hierboven)

Figuur 1 Risicoprofiel van zorgvastgoedportefeuille

34

|

DECEMBER 2011

&

FINANCE

der de volgende strategie gekozen: ~ ruimte bieden voor zorgeloos wonen aan senioren en mensen met een beperking (doelgroep); ~ wonen, zorg en service met elkaar verbinden vanuit de beste oplossing voor de cliënt (klantintimiteit en -differentiatie); ~ kiezen voor extra investeren in zorgcentra voor verpleging (productdifferentiatie); ~ groeien in speerpuntgebieden en in andere (krimp)gebieden consolideren (marktsegmentering). De belangrijke ksf ’s zijn: ~ adequate businesscase van de zorgorganisatie die vastgoed wil huren; onder andere financierbaarheid huurlast i.r.t. ontvangen vergoeding (huisvestingscomponent in ZZP’s); ~ financiële soliditeit huurders; onder andere de solvabiliteit van de zorgorganisatie, debiteurentermijnen, betaalachterstanden, huurderving; ~ lengte huurcontracten i.r.t. maatwerk van het vastgoed (hoe minder flexibel het vastgoed inzetbaar is, des te langer het huurcontract loopt); ~ rendement op objecten; onder andere norm- versus werke-





D P O U S P M Q B D L B H F

CONTROL

lijk rendement, percentage leegstand. Uit de ksf ’s worden kritische prestatie-indicatoren (kpi’s) herleid, waarop de organisatie de verantwoording kan baseren, zodat ze deze kan analyseren en rapporteren (zie figuur 2). Schets geadapteerd MCS Vanuit de in de voorgaande paragrafen geschetste omgevingsfactoren en gekozen strategie kunnen we de contouren van een daarop (en op de groeifase van de intramuraal vastgoedaanbieder) situationeel ingesteld MCS schetsen. Een groot aantal controls is al in werking, maar gegeven de veranderde omstandigheden, is toevoeging van andere controls noodzakelijk. We doen dat met de levers of control van Simons en we zullen deze voor elk subsysteem bespreken. De samenhang tussen deze subsystemen is weergegeven in figuur 3. Belief system Al aanwezig: ~ Klantbetrokkenheid

Contingentievariabelen r
7FSHSJK[JOH
CFWPMLJOH

r
*OWPFSJOH
;;1

r
8JK[JHJOH
àOBODJFSJOH
WBTUHPFE

Strategie r
;PSHFMPPT
XPOFO
BBOCJFEFO

r
;PSHDFOUSB
WFSQMFHJOH
POUXJLLFMFO

r
8POFO
[PSH
FO
TFSWJDF
WFSCJOEFO

r
4QFFSQVOUHFCJFEFO
VJUCPVXFO

KSF’s r
'JOBODJÌMF
TPMJEJUFJU
IVVSEFST r
-FOHUF
IVVSDPOUSBDUFO r
3FOEFNFOU
PCKFDUFO r
'JOBODJFSCBBSIFJE
IVVSMBTU


CVTJOFTTDBTF

KPI’s r
7FSBOUXPPSEJOH r
"OBMZTF r
3BQQPSUBHF Figuur 2 Samenhang tussen control package-componenten

DECEMBER 2011

|

35

W W W. F I N A N C E - C O N T R O L . N L

&

FINANCE

CONTROL

Boundary system Al aanwezig: ~ Standaardprogramma van eisen (bouwnormen) voor intramuraal vastgoed ~ Toetsing investeringen aan vooraf bepaalde speerpuntgebieden Nieuw: ~ Afwijkingen standaardprogramma van eisen voor bouwprojecten vooraf goedkeuren (van belang vanwege afname van flexibiliteit vastgoed en daarmee verhuurbaarheid van objecten) ~ Naleving afspraken met zorgorganisaties periodiek toetsen (wonen, zorg en service ingezet voor de klant) ~ Investeringen vooraf toetsen aan businesscase zorgorgani-

Nieuw: ~ Klantbelang staat centraal: medewerkers (in het bijzonder locatiemanagers) hebben de vrijheid om vanuit het belang van huurder én zorgvrager te handelen ~ Transparante en intensieve samenwerking met zorgorganisaties beogen t.g.v. de zorgcliënten ~ Kennisopbouw over (risico’s in de) intramurale zorg stimuleren ~ Strategische keuzes (en afgeleide ksf ’s en kpi’s) in alle lagen van de organisatie communiceren ~ Ondernemerschap en coöperatie in alle lagen van de organisatie stimuleren en belonen ~ Geestelijke flexibiliteit stimuleren en belonen

Performance measures used as DIAGNOSTIC control system

SUPPORT for a belief or value

IDEA for a measure

IDEA for a measure

Getting feedback on the progress and results of the intended strategy (single-loop learning)

Performance measures are derived from the critical success factors of the intended strategy

BELIEF SYSTEMS

BOUNDARY SYSTEMS

Business strategy NEED TO CHANGE

NEED TO CHANGE

Learning about the need to replace or reshape strategy (double-loop learning)

Performance measures are selected to reflect strategic uncertainties

IDEA for a measure

IDEA for a measure SUPPORT for a belief or value

SUPPORT for a boundary

Performance measures used as INTERACTIVE control system

Figuur 3 Samenhang tussen levers of control

36

|

DECEMBER 2011

SUPPORT for a boundary

&

FINANCE

satie (middels financiële kaders en marktonderzoek) ~ Risicoanalyses zijn een verplicht onderdeel van investeringsvoorstellen ~ Kpi’s en analyse en rapportage tot op medewerkerniveau verplichten Interactive control system Al aanwezig: ~ Gezamenlijk optrekken met andere verhuurders van intramuraal zorgvastgoed ~ Gesprekspartner zijn van de brancheorganisaties, (ambtenaren van) ministeries van WWI en VWS en onderliggende overheidsinstellingen, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ~ Marktonderzoeken gericht op vraag-aanbodverhouding, aanwezigheid voorzieningen voor ouderen en gemiddeld besteedbaar inkomen in regio’s ~ Beoordelingen gemiddeld besteedbaar inkomen in bouwregio’s Nieuw: ~ Overheidsbeleid inzake zorg en zorgorganisaties continu monitoren. Meer samenwerking met zorgorganisatie(s) is hierbij noodzakelijk ~ Ontwikkelingen in kwaliteitsvraag bij zorg en verblijf (wonen) continu monitoren ~ Risicoprofielen bijhouden van belangrijke (grote) huurders (intramurale zorgorganisaties) Diagnostic control system Al aanwezig: ~ Omzet, kosten en rendement op complex en totaalniveau ~ Kpi’s op managementniveau, onder andere leegstand, onderhoud, ontwikkeling verhuureenheden Nieuw: ~ Naast algemeen gangbare diagnostische informatie (zoals reeds aanwezig) sturen op: - Financiële prestaties van grote huurders (zorgorganisaties) - Flexibiliteit van het vastgoed versus duur van huurcontracten ~ Kwaliteit van businesscases van zorgorganisaties bij bespreking bouwplannen ~ Normatief en werkelijk rendement op objectniveau van vastgoedbezit Implementatiebesef Het bedenken van een aan een veranderende omgeving aangepast MCS is nog relatief eenvoudig vergeleken bij de complexiteit van de implementatie ervan. Ook De Waal (2007: 241) heeft gewezen op areas of attention bij effectief presteren

DECEMBER 2011

CONTROL

van organisaties. In geval van de casewijs geschetste intramuraal vastgoedaanbieder zal de organisatie in meerdere disciplines veranderprogramma’s moeten uitwerken, en die ook nog onderling orkestreren: ~ organisatiecultuur: sturen op de collectieve overtuigingen wordt in toenemende mate een succesfactor voor effectiviteit van de organisatie. De raad van bestuur van de vastgoedaanbieder raakt zich daar zeer wel van bewust. Het vraagt inzicht in menselijke patronen en reacties en de vaardigheid om hier adequaat op te reageren; ~ organisatiestructuur, in het bijzonder coördinatiemechanismen en toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden; ~ informatiesystemen en wellicht ook herziening van onderliggende software- en hardwarearchitecturen. Om dit te bereiken moet de organisatie, wil zij kans van slagen hebben, een programmamanagementbenadering kiezen (bijvoorbeeld goal directed projectmanagement), waarin ook de samenwerking tussen de staande organisatie en de programmaorganisatie stevig is verankerd. Literatuur ~ ActiZ-rapport (2010), Transitie naar toekomstbestendige zorg, inzichten vanuit de benchmark in de zorg 2010. ~ R.N. Anthony (1965), Planning and Control Systems: A Framework for Analysis, Harvard, Division of Research Harvard Business School. ~ A. Ferreira en D. Otley (2009), ‘The Design and Use of Performance Management Systems: An Extended Framework for Analysis’, Management Accounting Research. ~ S.K. Herath (2007), ‘A Framework for Management Control Research’, 26:9 Journal of Management Development, p. 899. ~ K.A. Merchant en W.A.D. van der Stede (2007), Management Control Systems: Performance Measurement, Evaluation and Incentives, 2nd edn., Prentice Hall. ~ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) – beleidsregel (2011), ‘CA 437 Prestatiebeschrijvingen en tarieven Zorgzwaartepakketten’. ~ D.T. Otley (1980), ‘The Contingency Theory of Management Accounting: Achievement and Prognosis’, Accounting, Organizations and Society, 5:4. ~ D.T. Otley (2007), ‘Beyond Performance Management’, Australian Accounting Review, 17:3. ~ Regeerakkoord VVD-CDA (2010), ‘Vrijheid en verantwoordelijkheid’, p. 37. ~ RvZ-achtergrondstudie (2006), Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector. ~ SER-advies (2005), Van alle leeftijden. ~ SER-advies (2008), Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ. ~ R. Simons (1995), ‘Control in an Age of Empowerment’, Harvard Business Review. ~ VWS kapitaallastenbrief (2007), Met zorg ondernemen. ~ VWS programmabrief (2011), Langdurige zorg. ~ A. de Waal (2007), Strategic Performance Management, Palgrave Macmillan.

Coert Wolswinkel heeft in augustus 2011 de opleiding tot Registercontroller aan de Erasmus Universiteit afgerond. Momenteel is hij werkzaam op het bestuurscentrum van woningcorporatie Woonzorg Nederland en zorgorganisatie Espria. Dit artikel is gebaseerd op zijn referaat aan de Registercontrolleropleiding van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ko Achterberg is docent Accounting Information Systems aan de Controllersopleiding van de Erasmus Universiteit.

|

37

W W W. F I N A N C E - C O N T R O L . N L