Risicoprofiel NVMM
ter ondersteuning van Ontwikkeling presta9e indicatoren basisset IGZ Bijeenkomst 24 februari 2014 verslag
Deelnemers:
Mw Prof. Dr M. Vos, arts-‐microbioloog ErasmusMC, vz werkgroep Hygiene InfecHe PrevenHe (HIP) Dhr dr E. IJzerman, arts-‐microbioloog Streeklab Haarlem, lid bestuur NVMM Dhr dr E. van der Vorm, arts-‐microbioloog RdG ziekenhuis, vz Commissie Kwaliteitsbevordering (CK) en lid HIP Mw drs E. Bowles, arts-‐microbioloog Gelre Ziekenhuizen, lid werkgroep HIP Mw dr A. Troelstra, arts-‐microbioloog UMCUtrecht, lid HIP, lid Algemene VisitaHe Commissie (AVC) Dhr. dr C. Verduin, arts-‐microbioloog Amphia Ziekenhuis, vz AVC Dhr. dr P. Schneeberger, arts-‐microbioloog JBZ, lid HIP en Nederlandse werkgroep klinische Virologie (NWKV) Mw. dr A. van ‘t Veen, arts-‐microbioloog, lid CK Mw. M. Kusters, directeur bureau NVMM
Agenda
17.00-‐17.45 17.45-‐18.45 18.45-‐19.00 19.00-‐20.00 20.00-‐20.20 20.20-‐20.30
Inleiding / doel bijeenkomst Brainstormsessie – Wat kan leiden tot schade aan de paHënt? Pauze Brainstormsessie vervolg – Risico’s analyseren Samenvabng Risicoprofiel NVMM SluiHng
Ontwikkeling IGZ Basisset kwaliteitsindicatoren
Voorjaarsoverleg
Q3 201X vaststellen tekst HRT 201X-‐1
Q1 201X vaststellen indicatoren 201X+1
Najaarsoverleg
Deelnemende par9jen: • IGZ • OMS • NVZ/ NFU • PaHënten groepen • WV’s
Rol NVMM in ontwikkeling van IGZ Basisset indicatoren • Najaar 2012 door IGZ/ OMS benaderd om te parHciperen • Vertegenwoordiging NVMM wisselende samenstelling Vraag IGZ: Kunnen we samen met de IGZ een nieuwe set indicatoren ontwikkelen gerelateerd aan ons vakgebied en op basis van risico inschabng op te nemen in de IGZ basisset kwaliteitsindicatoren. Wat willen we 2020 bereikt hebben? De IGZ stelt prioriteiten bij het toezicht op basis van risico. De grootste risico’s krijgen de meeste aandacht. Voor het bepalen van risico bestaan wetenschappelijke methoden, maar de enige methode die in de complexe werkelijkheid van een
ziekenhuis werkt is een risico-inschatting op basis van gesprekken met experts. HRT 2010
NVMM traject ontwikkeling van IGZ Basisset indicatoren Februari 2014 Voor voorjaarsoverleg 2014 opstellen van globaal risicoprofiel 10 maart 2014 voorjaarsoverleg NVMM – IGZ bespreken risicoprofiel en geassocieerde potenHele indicatoren 16 april 2014 presentaHe risicoprofiel en potenHele indicatoren ALV NVMM Oktober 2014 Najaarsoverleg NVMM – IGZ bespreken voorstel nieuwe indicatorenset NVMM 13 november 2014 Vaststellen nieuwe indicatorenset ALV NVMM Februari 2015 Opname nieuwe indicatoren set voor IGZ Basisset 2016
Risico = Kans x Gevolg
1 – Gebeurtenis 2-‐ Waarschijnlijkheid dat gebeurtenis zich voordoet 3-‐ Effect dat de gebeurtenis heen = Risico 4-‐ Bestaande maatregelen om risico te verkleinen of te elimineren = Risico beheersing
sk assessment is the overall process of risk identification, risk analysis and risk evaluation ee Figure 1). The manner in which this process is applied is dependent not only on the ntext of the risk management process but also on the methods and techniques used to rry out the risk assessment.
Risico inventarisa9e
Establishing the context Risk assessment Risk identification
KPI’s Communication and consultation
Risk analysis
Monitoring and review
Risk evaluation
Risk treatment
IEC
2061/09
Figure 1 – Contribution of risk assessment to the risk management process
Risico inventarisa9e Er zijn meerdere technieken beschikbaar op basis waarvan een risicobeoordeling gemaakt kan worden. In deze beoordeling wordt gekozen voor een brainstorm methode met experts. De argumentaHe hiervoor is: Het te beoordelen kader: de hele medische microbiologie (geen aqakening tot een proces, techniek of specifieke verandering) Eenvoud van de methode waardoor ook personen niet getraind in het uitvoeren van een risicobeoordeling kunnen parHciperen Snelheid waarmee de methode tot resultaat kan leiden Nadeel is globale karakter waardoor weinig detail in de beoordeling Beoordeling op basis van expert opinion: risico op tunnel visie en blinde vlekken Belang van variaHe in expert groep en toetsing uitkomsten aan bredere groep experts.
Context van risico inventarisa9e = context IGZ toetsingskader • Risico op • Persoonsschade aan de paHënt (paHëntveiligheid) • Voor ziekenhuiszorg (alle UMC’s en perifeer) • Voor beroepsveld/ handelingen medische microbiologie
Resultaten brainstorm sessie deel 1 1 – IdenHficeren van gebeurtenissen die kunnen leiden tot schade Vanuit kennis epidemiologie/ literatuur Vanuit expert kennis Vanuit incidenten/ calamiteiten meldingen Vanuit interne audits/ visitaHes/ cerHficering Techniek: Twee groepen Mind Map
Incidenten die oorzaak kunnen zijn van schade aan de paHënt PaHënt centraal
Onderdelen van medische microbiologisch proces waar frequent incidenten optreden die kunnen leiden tot schade aan de pa9ënt; SAMENVATTING Te laat/ te vroeg
verkeerd
fout
PrevenHe endogeen
ontbreken
diagnosHek Oplopen HAI endo-‐ of exogeen
verkeerd Te laat
Niet traceerbaar
ConsultaHe/ communicaHe
Schade paHënt
te vrijblijvend
Hygiene beleid
PopulaHedruk/ OGZ
Behandeling endogeen BRMO transmissie AB gebruik BRMO selecHe
Ontbreken samenhang extern/ intern Surveillance/ epidemiologie
Mix van ziekenhuis gerelateerde factoren en laboratorium gerelateerde factoren
Brainstorm sessie deel 2 analyse risico
Voorbeeld risico matrix
1 – Maak een inschabng van de frequenHe van voorkomen en de ernst van de gevolgen, voorbeeld:
Ernst
Patiënten
Gevolgen Medewerkers
Financieel
Reputatie
0
Geen letsel
Geen letsel
Geen schade
Geen klachten
1
Gering letsel
Gering letsel
< 2000
Enkele klachten
2
Beperkt letsel
Beperkt letsel
< 20 K
Meerdere klachten
< 200 K
Lokale pers geringe aandacht
3
Ernstig blijvend Ernstig blijvend letsel letsel
4
Een dode
Een dode
<2M
Ophef en aandacht regionale pers
5
Meerdere doden
Meerdere doden
< 20 M
Landelijke ophef en aandacht pers
A B Nooit Bekend in de gehoord in zorg de wereld
C Wel vaker voorgekomen in Nederland
D Gebeurt meerdere keren in Nederland
E Gebeurt meerdere keren in ons ziekenhuis
Toenemende waarschijnlijkheid
Continu verbeteren Risico reducerende maatregelen nemen
Stoppen en verbeteren
InschaSng tav diagnos9ek: Gebeurtenis Diagnos9ek
Frequen9e
ontbreken van beschikbare diagnosHek laag
Gevolg
Toelich9ng
geen diagnosHek ingezet
hoog
te laat diagnosHek ingezet
hoog
midden-‐hoog PotenHeel: uitbraken met microorganismen waarvoor geen of gebrekkig diagnosHek beschikbaar is. Voorbeelden: SARS, nieuwe influenza, Q fever. Gevolg is atankelijk van soort microorganisme Midden-‐oog Door alle experts aangegeven dat dit in ZH omgeving zeer frequent voorkomt. Ernst wordt mede bepaald door paHentgerelateerde factoren en pathogeen gerelateerde factoren. Vitaal bedreigde paHenten lopen hoger risico op letsel dan gemiddelde opname paHent. midden-‐hoog idem.
te vroeg diagnosHek ingezet
laag
midden
verkeerde diagnosHek inzeuen
laag -‐ midden
laag -‐ midden Risico op overbehandeling of onderbehandeling is aanwezig. Risico op letsel voor de paHënt wordt wisselend ingeschat. Opnieuw vitaal bedreigde paHënten vormen een groter risico op letsel dan gemiddelde opname paHënt.
Bij een aantal ziektebeelden is de Hming van diagnosHek gevoelig (met name serologisch onderzoek). Bestaande beheersingsmaatregelen vanuit het laboratorium zijn de toelichHng onder ingezet onderzoek waarin Hjd van afname en ziekteproces gerelateerd wordt.
InschaSng tav HAI infec9e Gebeurtenis oplopen HAI endo-‐ Frequen9e of exogeen
Gevolg
PrevenHe op endogene infecHe onvoldoende
midden-‐hoog
Behandeling endogene infecHe onvoldoende
midden-‐hoog
midden-‐hoog Als voorbeeld is hier genomen prevenHe van S. aureus infecHe en het beleid om risico groepen te idenHficeren, te screenen en te behandelen midden-‐hoog Als voorbeeld is hier genomen behandeling van S. aureus infecHe, fouten van behandelduur, behandelkeuze en ontbreken van focus onderzoek midden Experts geven aan dat de uitvoering van hygiene beleid onvoldoende is door onvoldoende toepassen persoonlijke hygiene maatregelen, kledingvoorschrinen, handdesinfecHe, falen indicaHestelling isolaHe, falen correcte toepassing isolaHemaatregelen. Ernst is wisselend, in veel gevallen geen letsel maar evenzo zijn er in zeldzamere gevallen paHenten met zeer ernsHg letsel tot overlijden bekend.
Uitvoering hygienebeleid onvoldoende hoog
PrevenHeve maatregelen transmissie laag-‐midden BRMO onvoldoende
midden
Verkeerd anHbioHcagebruik BRMO selecHe
midden
midden
Toelich9ng
Betren hier inschabng risico op overdracht tussen ziekenhuizen/ tussen afdelingen. OverdrachtsinformaHe en delen van uitbraak gegevens is een beheers maatregel. Verkeerd anHbioHcagebruik wordt frequent gezien door de experts, selecHe van BRMO is niet frequent. Gevolg is idem eerdere risico’s wisselend van kolonisaHe zonder letsel voor individuele paHënt tot ernsHg letsel met de dood. Dit laatste wordt als een zeldzaamheid gezien.
InschaSng tav OGZ Gebeurtenis Popula9edruk/ OGZ
Frequen9e
Ontbreken samenhang intern (ZH) en laag extern
Ontbreken surveillance en epidemiologie gegevens
midden-‐hoog
Gevolg
Toelich9ng
midden-‐hoog Als voorbeeld is hier gerefereerd aan de uitbraak Q fever. ErnsHg letsel voor paHënten met meerdere doden. Onduidelijk hier in hoeverre Ziekenhuizen hierin een rol spelen, wel genoemd is de urgenHe om diagnosHek uit te voeren en goede informaHedeling binnen het netwerk infecHeziekten midden-‐hoog Hier opnieuw als voorbeeld gerefereerd aan Q fever uitbraak. De urgenHe om diagnosHek uit te voeren op individuele paHent ten gunste van de populaHe
InschaSng tav Consulta9e/ communica9e Gebeurtenis consulta9e/ communica9e
Frequen9e
Gevolg
Verkeerde communicaHe/ miscommunicaHe
hoog
midden
Te laat betrokken
hoog
Adviezen te vrijblijvend
hoog
Adviezen zijn niet traceerbaar
hoog
Toelich9ng
Alle experts geven aan regelmaHg situaHes mee te maken waarin er sprake is van miscommunicaHe, verkeerde interpretaHe van uitslagen, verkeerde interpretaHe van anHbioHca adviezen, diagnosHek adviezen. Gevolgen zijn wisselend, kwetsbare paHënten/ vitaal bedreigde paHënten lopen een verhoogd risico op letsel midden-‐hoog Alle expert geven aan regelmaHg situaHes mee te maken waarin indien eerder betrokken in het proces een betere uitkomst verwacht had kunnen zijn. Inschabng is dat letsel wisselt van maHg tot ernsHg. Voorbeelden die genoemd worden hangen ook samen met de punten genoemd onder diagnosHek: gebrekkige diagnosHek midden -‐ hoog Alle experts geven aan regelmaHg situaHes mee te maken waarin adviezen terzijde wordt geschoven. Kans op blijvend letsel is atankelijk van factoren paHënt en pathogeen. Als voorbeeld wordt genoemd de behandeladviezen voor S. aureus bacteriemie en de noodzaak tot het uitvoeren van focusonderzoek. midden -‐ hoog Alle experts geven aan dat het niet inzichtelijk hebben van de adviezen in EPD oorzaak kunnen zijn van bovenstaande incidenten. Goede ICT ondersteuning is hierbij een belangrijke beheersmaatregel
SamenvaSng analyse Er is veel samenhang tussen de verschillende benoemde risicogebieden. Met name communicaHe is een factor die op de drie andere terreinen van invloed is en hierin terugkomt. Niet alles is direct gerelateerd aan ziekenhuisomgeving zoals OGZ. De grove benadering maakt dat de inschabng van ernst en frequenHe nogal wisselend is. Indien beoordeeld aan de hand van specifieke incidenten dan wordt deze inschabng concreter. Vier risicogebieden zijn benoemd: Falen overdracht van informaHe ‘CommunicaHe’ Falen van diagnosHek Transmissie binnen en buiten ziekenhuizen RelaHe binnen regio via OGZ
Beheersmaatregelen vanuit perspec9ef IGZ Basisset SHlgestaan is bij de vragen: ‘Wat is binnen de NVMM beschikbaar als beheersmaatregel?’ ‘Wat willen we bereiken 5 jaar van hier als NVMM?’ ‘Wat is implementeerbaar?’ ‘Wat heen een relaHe met ziekenhuis zorgbreed?’
Beheersmaatregelen vanuit perspec9ef IGZ Basisset Falen overdracht van informaHe ‘CommunicaHe’ : vastleggen van AM consult en IP consult in EPD paHënt acHe vanuit NVMM: ontwikkelen standaard voor consult vastleggen Falen van diagnosHek: binnen hoog risico groep S. aureus bacteriemie indicatoren ontwikkelen voor prevenHe, diagnosHek, behandeling. Alle genoemde aspecten rondom diagnosHek komen hierin terug. AcHe NVMM: richtlijn opstellen inclusief indicatoren prevenHe en behandeling S. aureus bacteriemie Transmissie binnen en buiten ziekenhuizen: Alle genoemde aspecten rondom beheersing is geborgd in de KRIZ richtlijn. KRIZ richtlijn is geautoriseerd binnen NVMM/VHYG Vastleggen accreditaHe of cerHficering KRIZ norm binnen ziekenhuizen RelaHe binnen regio via OGZ: relaHe met ziekenhuis en basisset indicatoren is onduidelijk nu geen acHe
Vervolg 10 maart 2014 voorjaarsoverleg NVMM – IGZ bespreken risicoprofiel en geassocieerde potenHele indicatoren 16 april 2014 presentaHe risicoprofiel en potenHele indicatoren ALV NVMM Oktober 2014 Najaarsoverleg NVMM – IGZ bespreken voorstel nieuwe indicatorenset NVMM 13 november 2014 Vaststellen nieuwe indicatorenset ALV NVMM Februari 2015 Opname nieuwe indicatoren set voor IGZ Basisset 2016
