Ziekenhuizen. Prestatie-indicatoren. Basisset 2007

Ziekenhuizen

Basisset 2007 Prestatie-indicatoren

OMS

NFU

NVZ

IGZ

Orde van Medisch Specialisten

Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra

Vereniging van ziekenhuizen

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2007

IGZ


NVZ


NFU


OMS Orde van Medisch Specialisten Utrecht, november 2006

2

PRESTATIE-INDICATOREN ZIEKENHUIZEN BASISSET 2007

Voor algemene informatie over prestatie-indicatoren en een digitale set indicatoren verwijzen wij u naar de websites www.igz.nl en www.snellerbeter.nl.

3

I N H O U D S O P G AV E


Inhoudsopgave Inleiding

8

Gebruikershandleiding

11

Indicatoren

13

1

Decubitus

14

1.1

Toelichting

Decubitusregistratie

14

1.1

Indicator


15

1.2

Toelichting

Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed

15

1.2

Indicator

Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed

16

1.3

Toelichting

Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie

17

1.3

Indicator

Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie

17

2

Ondervoeding

2.1

Toelichting

19 Screening volwassenen op ondervoeding bij

19

opname 2.1

Indicator

Screening van volwassen patiënten op onder-

2.2

Indicator

Percentage volwassen patiënten dat bij opname

2.3

Indicator

Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is

2.4

Indicator

Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is

19

voeding in de kliniek 21

wordt gescreend op ondervoeding 21

van matige ondervoeding 22

van ernstige ondervoeding 3

Medicatieveiligheid

23

3.1

Toelichting

23

Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact

3.1

Indicator

Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en

24

verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact 4

Zorg-ICT

4.1

Toelichting

25 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en proces-

25

ondersteunende ICT 4.1

Indicator

Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT

26

4


5

Ziekenhuisinfecties

30

5.1

Toelichting

Surveillance van ziekenhuisinfecties

30

5.1

Indicator

Surveillance van ziekenhuisinfecties

31

6

Complicatieregistratie

6.1

Toelichting


33

6.1

Indicator


34

32

7

Pijn na een operatie

38

7.1

Toelichting

Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten

38

7.1

Indicator

Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten

39

7.2

Toelichting

Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij

39

7.2

Indicator

Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij

7.3

Toelichting

Percentage patiënten met op enig moment een

7.3

Indicator

Percentage patiënten met op enig moment een

postoperatieve patiënten 39

postoperatieve patiënten 40

pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie 41

pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie 8

Volume van risicovolle interventies

42

8.1

Toelichting

42

Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties

8.1

Indicator

Volume van aneurysma van de abdominale aorta

43

operaties 8.2

Toelichting

Volume oesophaguscardiaresecties

43

8.2

Indicator

Volume oesophaguscardiaresecties

44

9

Cholecystectomie

45

9.1

Toelichting

Galwegletsel na cholecystectomie

45

9.1

Indicator

Galwegletsel na cholecystectomie

46

10

Ongeplande heroperaties

47

10.1

Toelichting

Heroperaties na een colorectale operatie

47

10.1

Indicator

Heroperaties na een colorectale operatie

48

10.2 S

Toelichting

Operaties van een recidief hernia inguinalis

48

10.2 S

Indicator


48


11

Afgezegde operaties

50

11.1

Toelichting

50

Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie

11.1

Indicator

Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur

50

voor een electieve operatie 12

Intensive care

52

12.1

Toelichting

Niveau-indeling van de intensive care

52

12.1

Indicator

Niveau-indeling van de intensive care

53

12.2

Toelichting

Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd

53

12.2

Indicator

Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd

53

12.3

Toelichting

Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de

54

12.3

Indicator

Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de

12.4

Toelichting

Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling

55

12.4

Indicator

Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling

55

13

Zwangerschap

13.1

Toelichting

IC-afdeling 54

IC-afdeling

56 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een

56

keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) 13.1

Indicator

Het percentage uitgevoerde bevallingen met een

57

keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) 14

Diabetes mellitus

14.1

Toelichting

Geïntegreerde diabeteszorg

58

14.1

Indicator

Geïntegreerde diabeteszorg

59

14.2

Toelichting

Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes

59

14.2

Indicator

Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes

60

14.3

Toelichting

Oogheelkundige controle bij diabetes

61

14.3

Indicator

Oogheelkundige controle bij diabetes

61

63

15

Cardiologie

15.1

Toelichting

Sterfte in het jaar na eerste administratief consult

15.1

Indicator

Sterfte in het jaar na eerste administratief consult

58

63 (EAC) op de polikliniek cardiologie (EAC) op de polikliniek cardiologie

64


5

6


15.2

Toelichting

30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname

65

15.2

Indicator

30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname

15.3

Toelichting

Hartfalenpoli

15.3

Indicator

Hartfalenpoli

70

15.4

Toelichting

Heropname voor hartfalen

71

15.4

Indicator


71

16

Cerebrovasculair Accident (CVA)

16.1

Toelichting

Stroke service/stroke unit

73

16.1

Indicator

Stroke service/stroke unit

75

16.2

Mortaliteit na opname voor een CVA

voor een AMI 66

voor een AMI

17

Heupfractuur

17.1

Toelichting

Percentage patiënten met een heupfractuur dat

17.1

Indicator

Percentage patiënten met een heupfractuur dat

68

73

75 76 76

binnen één kalenderdag geopereerd is 77

binnen één kalenderdag geopereerd is 18

Mammacarcinoom

79

18.1

Toelichting

Differentiatiebeleid

80

18.1

Indicator


82

18.2

Toelichting

Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achter-

82

gebleven na een eerste borstbesparende operatie 18.2

Indicator

Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achter-

83

gebleven na een eerste borstbesparende operatie 19

Cataract

84

19.1

Toelichting

Registratie operatieve data

84

19.1

Indicator


85

19.2

Toelichting

Percentage patiënten met voldoende wachttijd

85

19.2

Indicator

Percentage patiënten met voldoende wachttijd

tussen de operatie van eerste en tweede oog 86

tussen de operatie van eerste en tweede oog 20

Kinderchirurgie

88

20.1

Toelichting

Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie

88

20.1

Indicator

Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie

88


NVZ-indicatoren

89

1

Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen

90

1.1

Toelichting

Accreditatie

90

1.1

Indicator

Accreditatie

90

2

Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA)

91

2.1

Toelichting

Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA)

91

2.1

Indicator

Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA)

91

3

Financiële positie

92

3.1

Toelichting

Budgetgrootte

92

3.1

Indicator

Budgetgrootte

92

4

Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing

4.1

Patiënttevredenheid

93

4.1.1

Patiënttevredenheidsmetingen

93

4.1.2

Klachten

93

4. 2

Organisatie & kwaliteit

95

4.2.1

Toelichting

Wachttijden

95

4.2.1

Indicator

Wachttijden

95

4.2.2

Toelichting

Risico-inventarisatie

95

4.2.2

Indicator

Risico-inventarisatie

95

93

en benchmarking

4.3

Organisatie & randvoorwaarden

96

4.3.1

Toelichting

Welbevinden medewerkers

96

4.3.1

Indicator

Welbevinden medewerkers

96

4.3.2

Toelichting

Milieubelasting

96

4.3.2

Indicator

Milieubelasting

4.4

Onderwijs, opleidingen en onderzoek

97

4.4.1

Toelichting

Onderwijs en opleidingen

97

4.4.1

Indicator

Onderwijs en opleidingen

97

4.4.2

Indicator

Onderzoek

98

Bijlagen

97

100

Definities van veel voorkomende termen

100

Wijzigingen basisset 2007 ten opzichte van 2006

101

Colofon

108


7

8


Inleiding Voor u ligt de Basisset ‘Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2007’. Dit is de vijfde keer dat u gevraagd wordt gegevens over de prestaties van uw ziekenhuis aan te leveren. Sinds de eerste keer in 2003/2004 is de belangstelling voor prestatie-indicatoren sterk toegenomen en zijn er vele ontwikkelingen te constateren ten aanzien van dit onderwerp. Transparantie en verantwoording zijn daarbij begrippen die meer inhoud hebben gekregen. De resultaten worden aangegeven in Het resultaat telt. Op basis van de Wet openbaarheid van bestuur (WOB) zijn de resultaten beschikbaar voor nader onderzoek. Aanpassingen ten opzichte van 2006 Het afgelopen jaar is intensief contact geweest met de wetenschappelijke verenigingen over de basisset, dit heeft geleid tot een aantal wijzigingen. Verschillende indicatoren zijn aangepast, dan wel vervallen of vernieuwd. In de bijlage is per indicator te zien wat de wijzigingen zijn geweest. Samenwerking De set is net zoals dat bij de vorige basissets het geval was, tot stand gekomen in samenwerking tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), de NVZ Vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten (Orde), waarbij elk der partijen een eigen verantwoordelijkheid heeft. Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg maken de indicatoren deel uit van het preventieve onderzoeksinstrumentarium waarmee, op basis van risicoinschatting, vervolgens prioritering van het toezicht kan plaatsvinden. Door het toezicht op deze manier ‘gelaagd en gefaseerd’ te structureren, vervalt de noodzaak om algemeen toezicht uit te oefenen. De brancheorganisaties hechten er belang aan dat de prestatie-indicatoren geschikt zijn voor interne sturing en voor het afleggen van maatschappelijke verantwoording door de ziekenhuizen. Proces De gegevens die gevraagd worden in de Basisset Prestatie-indicatoren 2007 dienen voor 1 juni 2008 ingeleverd te worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Om uw gegevens efficiënt te kunnen analyseren en in te voeren en zo uw registratielast te beperken kunt u gebruikmaken van de invoermodule 2007 van de NVZ, te vinden op www.ziekenhuizentransparant.nl. De inspectie houdt op haar eigen website, www.igz.nl, de lijst bij van ziekenhuizen die gegevens hebben aangeleverd. Na definitieve inlevering zijn de gegevens openbaar conform de Wet Openbaarheid Bestuur. Van ieder ziekenhuis wordt verwacht dat de eigen gegevens ook beschikbaar zijn via het wettelijk verplichte én openbare Kwaliteitsjaarverslag danwel het Jaar-


document zorg, versie ziekenhuizen. De inspectie reageert met haar bevindingen naar ieder ziekenhuis individueel meestal in de vorm van een jaarlijks gesprek met de directie, en maakt tevens een geïntegreerde rapportage van de verzamelde gegevens. Dit rapport verschijnt voor de publicatie van de gegevens voor het opvolgende jaar en is ook weer openbaar. Basisfilosofie De volgende vijf uitgangspunten vormen de basisfilosofie van de prestatie-indicatoren in ziekenhuizen: –

Een prestatie-indicator geeft een signaal over de (kwaliteit van de) zorg op grond waarvan de inspectie kan besluiten nader onderzoek te verrichten. Over een negatief signaal worden door de inspectie vragen gesteld tijdens het jaargesprek. Overigens zal de inspectie niet alleen op basis van de gepubliceerde gegevens een oordeel over een individueel ziekenhuis naar buiten brengen.

–

Ziekenhuizen maken zelf resultaten openbaar. De gekozen prestatie-indicatoren kunnen zonder nadere uitleg geen goed beeld geven van de zorg in een individueel ziekenhuis, bijvoorbeeld omdat patiëntenpopulaties per ziekenhuis verschillen. Om die reden wordt aan de ziekenhuizen gevraagd om de eigen resultaten openbaar te maken en van een nadere specifieke uitleg te voorzien. Dit kan in het Kwaliteitsjaarverslag en via de website van het ziekenhuis. De IGZ beschouwt de informatie die een ziekenhuis publiceert op de website www.ziekenhuistransparant.nl als de officiële indicatorgegevens.

–

Interne kwaliteitsverbetering is belangrijk. Naast externe verantwoording is ook het stimuleren van interne kwaliteitsverbetering een doel. Een deel van de prestatie-indicatoren wordt op dit moment al ten behoeve hiervan geregistreerd. Ook blijken de Basissets voor veel ziekenhuizen zinvolle informatie te hebben opgeleverd.

–

Registratielast blijft beperkt. Bij de vaststelling van de Basisset is rekening gehouden met het gegeven dat indicatoren in (het merendeel van) de ziekenhuizen al om andere redenen worden geregistreerd. Hierdoor blijft de extra registratielast tot een minimum beperkt. Een verzwaring van de registratiedruk is alleen acceptabel als dat ook tot een verbetering van de kwaliteit van zorg leidt.

–

De IGZ gaat uit van een ontwikkelingsmodel. Een indicatorenset voor een complexe sector als de ziekenhuiszorg is nooit af. De ontwikkeling van de indicator afhankelijk van de reacties en de resultaten vanuit de ziekenhuizen. Indicatoren die niet meer relevant zijn of die door iedereen voor 100% met ja worden beantwoord, moeten na verloop van tijd door andere indicatoren worden vervangen.

INLEIDING

9

10


Voor algemene informatie over prestatie-indicatoren verwijzen wij u naar de websites www.igz.nl en www.ziekenhuizentransparant.nl.


Gebruikershandleiding De Basisset Prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen is bedoeld voor alle algemene ziekenhuizen en universitair medische centra en een beperkt aantal categorale ziekenhuizen waar een breed scala aan medische zorg wordt geboden. Indien relevant wordt bij de individuele indicator gemeld of de resultaten per locatie van het ziekenhuis moeten worden gemeld. De facultatieve indicatoren zijn achter het indicatornummer voorzien van een S (deze S staat voor Suggestie). Voor een deel zijn deze indicatoren facultatief omdat het leveren van de gegevens op dit moment onvoldoende haalbaar is en het registratiesysteem verder ontwikkeld moet worden. Sommige van deze indicatoren zullen in de toekomst wel als ‘reguliere’ indicator in de Basisset opgenomen worden en worden daarom nu al vermeld. De parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en benchmarking, vindt u in het deel NVZ-indicatoren op pagina 89. Per indicator worden de volgende onderwerpen doorgelopen: De beschrijving van de indicator wordt voorafgegaan door een algemene inleiding op het onderwerp van de indicator. Vervolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde in de verschillende paragrafen die volgen. Toelichting Deze toelichting geeft een korte samenvatting van het belang van deze indicator in relatie tot de kwaliteit van de zorg. Voor een aantal specifieke voorzieningen is een overzicht opgenomen van de kenmerken die door de betrokken beroepsgroep(en) van belang worden geacht voor de gevraagde voorziening. Deze lijst van kenmerken kan u helpen de situatie in uw ziekenhuis in kaart te brengen. Door het opnemen van de aanwezige kenmerken in de uitleg bij uw antwoord neemt de transparantie over wat uw ziekenhuis heeft te bieden, toe. Verder worden belangrijke begrippen in definities nader uitgelegd. De vragen die gesteld worden in deze tekstgedeelten hoeven niet opgevat te worden als items die beantwoord dienen te worden. Indicator vraagstelling Deze paragraaf geeft de vraagstelling weer, die hoort bij de indicator. De vragen worden gesteld in het lichter gekleurde gedeelte van de tekst. U wordt geacht deze vragen, indien voor uw ziekenhuis van toepassing, alle te beantwoorden. In de gevallen waar om een percentage of een ratio wordt gevraagd, is een teller en een noemer genoemd en kan een nadere uitleg gegeven worden. Ook kan aangegeven worden welke databronnen zijn gebruikt.

GEBRUIKERSHANDKLEIDING

11

12


De gegevens hebben betrekking op het verslagjaar, hiermee wordt de periode van 1 januari t/m 31 december 2007 bedoeld. Steekproeven uit deze periode zijn niet toegestaan. De registratieperiodes zijn zo gekozen dat alle registraties op 31 december kunnen worden afgesloten, onafhankelijk van de lengte van de follow-up (zoals bij de 30-daagse mortaliteit), zodat op tijd met de productie van het jaarverslag kan worden begonnen. De periode voor de noemer is wel altijd het verslagjaar, zodat ze vergeleken kunnen worden met andere bronnen. Voorbeeld indicator:

Is het aantal patiënten met galwegletsel na

ja

cholecystectomie in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal patiënten met galwegletsel. Noemer: totaal aantal cholecystectomieën. Percentage: Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

% ZIS LMR Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting:

Als een antwoordoptie is gemarkeerd met een *, dan is een toelichting verplicht. Bij de overige antwoorden wordt een toelichting op de geleverde getallen zeer op prijs gesteld. Wij raden u aan deze toelichtingen met zorg samen te stellen. Hoewel de uiterste zorg is besteed aan het opstellen van dit boekje en het maken van de website, is het mogelijk dat er discrepanties zijn tussen de twee belangrijkste publicatievormen van de Basisset. Mocht dat zo zijn, dan geldt de versie zoals die op de website www.ziekenhuizentransparant.nl staat als de juiste versie.


Indicatoren

I N D I C AT O R E N

13

14


1

Decubitus (ICD-9 code 707.0 en ICD-10 code L89)

Decubitus veroorzaakt veel pijn en ongemak en kan soms levensbedreigend zijn. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat decubitus frequent voorkomt in ziekenhuizen (de prevalentie in de onderzochte populatie was in 2005 gemiddeld 6,2 procent). Uit nationale en internationale literatuur blijkt dat een significante kwaliteitsverbetering haalbaar is, omdat decubitus vaak te voorkomen is door goede preventieve maatregelen en het tijdig opsporen van patiënten die een verhoogd risico lopen op decubitus. Decubitus wordt gezien als een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de verpleegkundige zorg. 1.1

Toelichting: Decubitusregistratie

De aanwezigheid van een registratie van de prevalentie en ernst van decubitus, uitgedrukt in een decubitusscore, is een indicator voor de kwaliteit van het decubituspreventiebeleid. Deze score wordt door het Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) gedefinieerd, landelijk verzameld en van spiegelgegevens voorzien. Bij het beperken van de kans op decubitus is een decubitusregistratiesysteem van belang. Als structuurindicator wordt daarom gevraagd aan te geven of in uw ziekenhuis met een systematische decubitusregistratie wordt gewerkt. Kenmerken van een systematische decubitusregistratie zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u een aantal kenmerken van een systematische decubitusregistratie zoals die in uw ziekenhuis aanwezig zijn, in kaart brengen. Indien gewenst kunt u het schema in de toelichting bij uw antwoord gebruiken. Kenmerken van een systematische decubitusregistratie –

Aanwezigheid van één of meer decubitusconsulenten.

–

Het houden van regelmatige puntprevalentiemetingen bij alle opgenomen patiënten in het gehele ziekenhuis.

–

Het bijhouden van een incidentieregistratie bij één of meer specifieke patiëntengroepen.

–

De aanwezigheid van een commissie of werkgroep die het decubitusbeleid op basis van deze registraties waar nodig bijstelt.

–

Overig, namelijk:


1.1

Indicator: Decubitusregistratie

DECUBITUS

15

Beschikt u over een systematische decubitusregistratie?

ja

nee

* Registreert u volgens het LPZ-systeem?

n.v.t.

*

ja

nee

ja

nee

Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? Toelichting: 1.2

Toelichting: Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed

Als uitkomstindicator is gekozen voor het registreren van een puntprevalentiemeting om inzicht te krijgen in de omvang van de decubitusproblematiek. Bij een puntprevalentiemeting wordt op een bepaald tijdstip (één dag) bij alle patiënten van het ziekenhuis onderzocht of zij decubitus hebben. Om de betrouwbaarheid te bevorderen, wordt decubitus graad 1 niet in de indicator opgenomen. Dit is in overeenstemming met de registratie van de LPZ [1]. Omdat het gaat om decubitus die in het ziekenhuis ontstaan is, worden patiënten bij wie bij opname al decubitus aanwezig was uitgesloten. Indien de puntprevalentiemeting niet het gehele ziekenhuis betreft maar één of meer afdelingen of een (random) steekproef van patiënten, is het van belang ook aan te geven welk deel van het totale aantal opgenomen patiënten werd onderzocht en hoe en/of waarom deze populatie is geselecteerd. Exclusie: de patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten worden opgenomen, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.

[1]

Het nieuwste LPZ-protocol is te vinden op: http://www.nursingscience.nl/websiteVW/LPZ/index.htm.

*

Geef toelichting

16


1.2

Indicator: Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed

Is de decubitusprevalentie in het verslagjaar bekend?

ja

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het verslagjaar. Noemer 1: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip. Noemer 2: totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip. Puntprevalentie 1: Puntprevalentie 2: Datum en tijdstip van de meting: Patiënten worden onderzocht door:

Decubitusconsulent Afdelingsverpleegkundige Anders, namelijk:

•

Exclusie: patiënten die bij opname in het ziekenhuis al verschijnselen van decubitus hadden.

Onderzoek volgens

LPZ-protocol Eigen protocol Geen vast protocol

•

Indien de aantallen patiënten bij noemer 1 en 2 niet gelijk zijn, licht toe welke selectie is toegepast.

*

Geef toelichting


DECUBITUS

17

Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

ZIS LPZ Landelijk registratiesysteem namelijk: Eigen registratiesysteem namelijk:

Toelichting: 1.3

Toelichting: Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie

De incidentie bij een homogene patiëntengroep met een laag decubitusrisico geeft inzicht in de zorg die aan die specifieke groep gegeven wordt. Daarmee wordt duidelijk welke verschillen op dat gebied tussen ziekenhuizen bestaan. Daarom is bij patiënten met een totale heupvervanging gekozen voor de incidentie van decubitus. Bij patiënten waarbij een heupoperatie wordt verricht in verband met een heupfractuur, kan de incidentie (veel) hoger zijn; daarom kan het verstandig zijn dit feit te vermelden als relatief veel patiënten met fracturen in de populatie zijn opgenomen. Dit is een betere indicator dan ziekenhuisbrede prevalentie van decubitus, omdat de verschillen in de patiëntenpopulatie minder groot zijn. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert, ook als daar geen heupvervangingen worden verricht en geen patiënten met deze ingreep zijn opgenomen (teller en noemer zijn dan 0). 1.3

Indicator: Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie

Is de decubitusincidentie bij patiënten met een totale

ja

heupvervanging (CTG-code 038567) in het verslag-

nee

*

jaar bekend? Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTG-code 038567). Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten.

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

18


Incidentie: Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

ZIS Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting:


2

Ondervoeding

Het probleem van ziektegerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren bekend. De prevalentie is hoog (25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als zodanig herkend en hiervoor behandeld. De gevolgen van ondervoeding zijn in een veelheid van wetenschappelijk onderzoek beschreven: ondervoeding kan leiden tot vertraagde wondgenezing, verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden, en hierdoor tot een toename van de kosten van gezondheidszorg. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding in het ziekenhuis leidt tot verbetering voedingsinname, stabilisatie van het gewicht, evt. gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit. Om tijdig te kunnen behandelen, is herkenning van de ondervoede patiënt bij opname een eerste voorwaarde. Systematisch gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument voor ondervoeding kan het percentage terecht herkende ondervoede patiënten vergroten van 50 naar 80 procent. Deze prestatie-indicator meet de mate waarin aandacht is voor ondervoeding, het percentage patiënten dat gescreend is op ondervoeding bij opname, en het percentage ondervoede patiënten voor wie extra aandacht of behandeling noodzakelijk is. 2.1

Toelichting: Screening volwassenen op ondervoeding bij opname

Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is iedere patiënt bij opname in de kliniek te screenen (op het risico) op ondervoeding en zo nodig een behandelplan op te stellen. Een voorbeeld van een gevalideerd screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire [1]). Met behulp hiervan stelt de verpleegkundige bij opname met drie vragen vast, of er sprake is van ondervoeding (zie kader). Bij een uitgebreider onderzoek, de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), berekent de verpleegkundige bij elke patiënt ook de BMI (Body Mass Index) en het percentage gewichtsverlies en kent de patiënt een ziektefactor toe. De primaire uitkomst van deze kwaliteitsindicator is het percentage patiënten dat gescreend wordt op ondervoeding. De uitsplitsing in de rapportage naar matige en ernstige ondervoeding is, van belang voor het opstellen van een behandelplan en geeft een indicatie van de mate waarin ziekenhuizen met dit probleem worden geconfronteerd. Er is gekozen voor een ziekenhuisbrede indicator omdat screenen hoort bij basiszorg en gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar zijn voor alle klinische patiënten, met uitzondering van kinderen.

[1]

www.snellerbeter.nl/ondervoeding.

ONDERVOEDING

19

20


Figuur 1: Voorbeeld van een screeningsinstrument Bent u onbedoeld afgevallen?

••• •• • •

Meer dan 6 kg in de laatste 6 maanden? Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? Had u de afgelopen maanden een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maanden drinkvoeding of sondevoeding gebruikt?

• •• •••

geen ondervoeding, geen actie matige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd ernstige ondervoeding, 2 x per dag een tussenmaaltijd en behandeling diëtist

2.1

Indicator: Screening van volwassen patiënten op ondervoeding in de kliniek

Screent u systematisch de voedingstoestand van alle

ja

volwassen patiënten bij opname?

nee

*

Maakt u voor uw screening gebruik van de SNAQ

n.v.t.

*

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

(Short Nutritional Assessment Questionnaire)? Maakt u voor uw screening gebruik van de MUST (Malnutrion Universal Screening Tool)? Maakt u voor uw screening gebruik van een andere methode? Toelichting andere methode:

2.2

Indicator: Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding

Is het percentage volwassen patiënten dat bij opname in het verslagjaar wordt gescreend op ondervoeding

*

bekend?

*

Geef toelichting

n.v.t.

*


ONDERVOEDING

21

Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. Noemer: aantal opgenomen volwassen patiënten (met uitzondering van patiënten van de dagopname). Percentage:

%

Toelichting:

2.3

Indicator: Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding

Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake

ja

is van matige ondervoeding in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als ‘matig ondervoed’. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding. Percentage:

%

Toelichting:

2.4

Indicator: Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding

Is het percentage volwassen patiënten waarbij sprake

ja

is van ernstige ondervoeding in het verslagjaar

nee

*

bekend? Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als ‘ernstig ondervoed’. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding.

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

22


Percentage:

%

Toelichting:

*

Geef toelichting


3

Medicatieveiligheid

Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een eerste stap om dergelijke interacties te voorkomen, is bekendheid met de elders voorgeschreven medicatie. Naast een gestructureerde anamnese met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen is de snelle geautomatiseerde beschikbaarheid van (ook elders) voorgeschreven en verstrekte medicatie een hulpmiddel om inzicht te krijgen in welke medicatie wordt gebruikt. Bijwerkingen, interacties en medicatiefouten behoren tot de grootste problemen op het gebied van patiëntveiligheid. De keten van voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie levert veel risico op fouten op. In recente studies worden cijfers van 20-30 procent fouten genoemd in één of meerdere onderdelen van deze medicatieketen. Tegelijkertijd biedt deze keten ook mogelijkheden om gemaakte fouten tijdig te onderkennen en ondervangen. Goed medicatieveiligheidsbeleid kan tot verbetering leiden. Maatregelen zoals het inbouwen van (dubbel)check, veilige opslag en op naam voorverpakte medicatie hebben op veel plaatsen de veiligheid vergroot. ICT kan hierin een belangrijke rol spelen, omdat medicatiesystemen de kans op communicatiefouten verminderen en waarschuwingen kunnen worden ingebouwd. De beste indicator om toe te zien op het medicatieveiligheidsbeleid is een registratie van ‘adverse drug events’. Dit vergt echter een omvangrijke en gedetailleerde registratie van klachten en symptomen, gekoppeld aan het medicatiegebruik. 3.1

Toelichting: Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact

Ongewenste interacties bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen vormen een risico voor de patiënt. Een Nederlands onderzoek toonde aan dat in 70 procent van de gevallen patiënten, huisartsen en apothekers verschillende lijstjes produceren als wordt gevraagd welke medicatie de patiënt gebruikt. Ook intramuraal komen communicatieproblemen voor. Een inventariserend onderzoek in het kader van een kwaliteitsverbeteringproject leerde dat, bij de overdracht van een IC naar een verpleegafdeling, 40 procent van de doseringsinformatie niet juist was. Diverse onderzoeken geven aan dat in 1-10 procent van deze gevallen patiënten ook daadwerkelijke schade ondervinden van deze fouten. Het geautomatiseerd beschikbaar hebben van voorgeschreven medicatie helpt interacties te voorkomen.

M E D I C AT I E V E I L I G H E I D

23

24


3.1

Indicator: Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact

Is klinisch voorgeschreven medicatie elektronisch

ja

beschikbaar? a

nee

*

op ... procent van de polikliniek

b

op ... procent van de verpleegafdelingen

c

in de ziekenhuisapotheek:

n.v.t.

* % %

ja

nee nee

d

buiten het ziekenhuis:

ja

e

in welke fase van het medicatieproces is de

bij voorschrijven

informatie vastgelegd:

bij uitgifte uit de apotheek beide

Is poliklinisch voorgeschreven medicatie elektronisch

ja

beschikbaar? a

nee

*


b


c


n.v.t.

* % %

ja

nee nee

d

buiten het ziekenhuis:

ja

e


bij voorschrijven


bij uitgifte uit de apotheek beide

Is extramuraal voorgeschreven medicatie elektronisch

ja

beschikbaar? a

nee

*


n.v.t.

* %

b


c


ja

%

d


bij voorschrijven


bij uitgifte uit de apotheek

nee

beide Toelichting:

*

Geef toelichting


4

Zorg-ICT

ICT speelt een rol bij het verbeteren van patiëntveiligheid, effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van de zorg. Onderzoek van de inspectie maakt duidelijk dat in de afgelopen jaren op verschillende fronten binnen de ziekenhuizen vooruitgang is geboekt. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn echter nog groot. In de afgelopen jaren zijn binnen de ziekenhuizen op brede schaal PACS-systemen (Picture Archiving and Communication Systems) geïnstalleerd, polikliniekspreekkamers voorzien van een klinisch werkstation en kennisbestanden (MedLine, Cochrane, sites van wetenschappelijke verenigingen) ontsloten voor de professionals. Adequate zorg kan niet meer zonder de ‘ruggengraat’ van een adequate ICT-ondersteuning. 4.1

Toelichting: Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT

a

Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers): administratieve basisgegevens, laboratoriumgegevens, correspondentie vanuit het ziekenhuis, radiologieverslagen, bacteriologieverslagen, medicatiegegevens, pathologieverslagen, operatieverslagen, beelden. Het gaat hier om het kunnen inzien (opvragen) van gegevens; van gegevensinvoer hoeft geen sprake te zijn.

b

Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek en afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers): elektronische registratie van medische en/of verpleegkundige intake, medische en/of verpleegkundige decursus, elektronische verslaglegging voor overige zorgverleners, ordercommunicatie (het invoeren van orders en teruggerapporteerd krijgen van uitslagen/resultaten), orderlijsten, elektronische planningssystemen, enzovoort. Het gaat hier om het actief elektronisch registreren van informatie of orders, ondersteuning bij het berekenen van medicatieen voedingsschema’s en het elektronisch plannen van afspraken.

Optimaal zou zijn een geïntegreerd patiënteninformatiesysteem, waarbij geprotocolleerde ordercommunicatie, behandeltraject-bewaking, planningssystemen en het patiëntendossier samen één systeem vormen. Indien u één van deze meer geavanceerde ICT-functies heeft geïmplementeerd, kunt u dit nader toelichten.

ZORG–ICT

25

26


4.1

Indicator: Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT

•

Geef in de tabellen aan of op de polikliniek en de afdelingen de elektronische gegevens respectievelijk de procesondersteunende ICT (technisch én inhoudelijk) beschikbaar zijn (het gaat hier alleen om het kunnen inzien van deze gegevens). In het geval de gegevens gedeeltelijk beschikbaar zijn, geef dan nadere uitleg bij welke vakgroepen.

a

Beschikbaarheid van elektronische gegevens

Beschikbaarheid van elektronische

Op de polikliniek

Op de afdeling

ja

ja

gegevens Administratieve basisgegevens

Laboratoriumgegevens

Correspondentie vanuit het ziekenhuis

Radiologieverslagen

Bacteriologieverslagen

PA-verslagen

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

27

Beschikbaarheid van elektronische

ZORG–ICT


Op polikliniek

Op afdeling

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

gegevens Medicatiegegevens

Operatieverslagen

Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.)

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Overig, namelijk: •

Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar.

•

Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar.

•

Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is.

Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek: Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling:

28

b


Procesondersteunende ICT

Beschikbaarheid van proces-

Op polikliniek

Op afdeling

ondersteunende ICT Elektronische medische intake

Elektronische verpleegkundige intake

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

(alleen van toepassing indien

nee

nee

verpleegkundig spreekuur aanwezig)

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Elektronische verpleegkundige

ja

ja

decursus

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Elektronische medische

ja

ja

decursus

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Multidisciplinair patiënttraject

ja

ja

planning systeem (licht toe)

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor lab

Ordercommunicatie voor medicatie

Ondersteuning bij voorschrijven

Ordercommunicatie voor klinische medicatie

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

29

Beschikbaarheid van proces-

ZORG–ICT


Op polikliniek

Op afdeling

Ordercommunicatie voor poliklinische

ja

ja

medicatie

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

ja

ja

ondersteunende ICT

Ordercommunicatie voor radiologie

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Ordercommunicatie met behulp van

ja

ja

geprotocolleerde ordersets (licht toe)

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Ordercommunicatie voor overige

ja

ja

zorgdiensten

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

Elektronische bewaking van het

ja

ja

behandeltraject (licht toe)

nee

nee

gedeeltelijk

gedeeltelijk

•

Ja: is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar.

•

Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar.

•

Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is.

Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek: Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling:

30


5

Ziekenhuisinfecties

Ziekenhuisinfecties behoren tot de veelal vermijdbare en soms ernstige complicaties van ziekenhuisopname en ingrepen en veroorzaken verhoogde morbiditeit, opnameduur en kosten. Het risico van een patiënt op een ziekenhuisinfectie varieert sterk. De kans op een ziekenhuisinfectie is groot bij alle invasieve ingrepen, operaties, beademingstubes, infusen en katheters, maar hangt ook af van de ernst van de aandoening(en) waaraan de patiënt lijdt, de soort ingreep en de ziekenhuishygiënische routines van de ziekenhuismedewerkers. Inzicht in het aantal en de soort ziekenhuisinfecties geven het ziekenhuis een handvat om het gevoerde preventiebeleid te evalueren en te bepalen waar verbeteracties mogelijk of nodig zijn. Uit de literatuur blijkt dat het percentage ziekenhuisinfecties kan worden teruggebracht door gegevens over ziekenhuisinfecties te registreren, te analyseren en terug te rapporteren (surveillance). Pas als er geregistreerd wordt, kunnen ziekenhuismedewerkers gericht acties ondernemen om ziekenhuisinfecties zoveel mogelijk te vermijden. 5.1

Toelichting: Surveillance van ziekenhuisinfecties

Bij het voorkómen van ziekenhuisinfecties spelen adequate routinemaatregelen op het gebied van infectiepreventie een rol. Veel ziekenhuizen voeren een gericht beleid om ziekenhuisinfecties te reduceren. Surveillance van ziekenhuisinfecties maakt deel uit van dit beleid. Het doel is optimalisatie van het infectiepreventiebeleid, waarvan het effect middels voortgaande surveillance kan worden gemeten. Onderstreept moet worden dat surveillance veel meer is dan het feitelijk registreren van infecties. De kenmerkende activiteiten van de surveillance van ziekenhuisinfecties zijn: het ontwikkelen van een methode van aanpak, het verzamelen (het daadwerkelijk registreren), verwerken, analyseren en interpreteren van de gegevens en het terugkoppelen naar de betreffende afdelingen en professionals; zonodig gevolgd door de implementatie van interventiemaatregelen. In haar rapport ‘Infectiepreventie in ziekenhuizen’ (IGZ, mei 2004) stelt de inspectie dat actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) onderdeel dient te zijn van het infectiepreventiebeleid en beveelt zij aan dat ziekenhuizen tenminste eenmaal per jaar een periode participeren in één van de incidentie-modules van het PREZIES-netwerk.


5.1

Indicator: Surveillance van ziekenhuis-

ZIEKENHUISINFECTIES

31

infecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties?

ja

nee

* Specialisme

*

Incidentiesurveillance

Via

Eigen

Op welke

Zijn n.a.v.

Hadden de

Geen

PREZIES

surveillance

risicogroep

surveillance

interventies

surveillance

(zie 1)

heeft

interventies

het

(zie 2)

surveillance

gepleegd?

gewenste

betrekking?

resultaat?

Postoperatieve wondinfecties Wondinfecties na hartchirurgie Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) Beademinggerelateerde pneumonieën Blaaskatheter gerelateerde infecties

Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties

ja

nee

de criteria van de COC/WIP (Centre of Disease Control/ Werkgroep Infectie Preventie)? 1

Indien eigen surveillance, geef toelichting over de wijze van surveillance:

2

n.v.t.

Indien geen surveillance, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance:

Toelichting:

*

Geef toelichting

32


6


Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Deze onbedoelde en ongewenste uitkomsten van zorg zijn voor de patiënt én voor de zorg belastend. Zij kunnen een ‘normaal’ risico van zorg zijn, maar kunnen ook het gevolg zijn van fouten. Niet iedere registratie is een complicatieregistratie. Pas als specifieke complicaties én kenmerken van de patiënt/aandoening, van de behandeling en van de gevolgen voor de patiënt geregistreerd worden, is sprake van een complicatieregistratie. Deze factoren geven inzicht in de mate waarin bepaalde complicaties voorkomen en de omstandigheden waaronder ze zich voordoen. Dit biedt een handvat voor bespreking van risico’s en mogelijke verbeteringen en biedt de mogelijkheid patiënten te informeren of voor te lichten. Voor het bevorderen van een eenduidige registratie zijn door de Orde van Medisch Specialisten landelijke vakoverstijgende standaarden ontwikkeld. Een groot deel van de wetenschappelijke verenigingen heeft inmiddels – deze landelijke standaarden volgend – vastgelegd welke complicaties en omstandigheden voor hun vakgebied geregistreerd dienen te worden. Het registreren én het gebruiken van de registratie is onderdeel van de kwaliteitsvisitatie door de beroepsgroep. Een complicatieregistratie kan de gezondheidszorg veiliger maken. Voorwaarde voor een effectieve, open bespreking van geregistreerde risico’s is een omgeving waarin: –

complicaties veilig gemeld kunnen worden;

–

complicaties in een betrouwbaar en veilig systeem geregistreerd kunnen worden.

Essentieel hierbij is dat een maatschap of vakgroep ervan verzekerd is dat de resultaten van de registratie alleen intern bekend zijn en niet door derden ingezien kunnen worden. Strikt genomen begint het bij complicatieregistratie met het verzamelen van gegevens. Zijn er complicaties en, zo ja, welke? Maar met het registreren van complicaties alleen ben je er niet. Idealiter wordt de complicatieregistratie gebruikt in een zogenoemde kwaliteitscyclus. In deze cyclus worden de gegevens over complicaties niet alleen verzameld, ze worden ook geanalyseerd, zodat meer inzicht kan worden verkregen in factoren die ernst en aantal complicaties beïnvloeden en er vervolgens een verbeteringstraject kan worden opgesteld. Een complicatie kan immers door allerlei factoren ontstaan. Zo kan het handelen van de behandelend specialist en/of het team of haperende apparatuur leiden tot een complicatie. Maar de kans op complicaties wordt ook beïnvloed door de gezondheidstoestand en het handelen van de patiënt. Leeftijd, geslacht en/of algehele gezondheidstoestand kunnen een rol spelen in het optreden van


een complicatie. Door de verzamelde gegevens te analyseren wordt wellicht duidelijk wat de oorzaak van een complicatie is. Dit maakt het makkelijker om na te gaan welke stappen in het zorgproces verbeterd moeten worden en hoe. Ook als de verbeteringen zijn doorgevoerd is het belangrijk de complicaties te blijven registreren. Op die manier wordt duidelijk of de verbeteringen effect hebben gehad. Omdat complicaties direct betrekking hebben op de patiënt is een complicatieregistratie minder geschikt als kwaliteitsinstrument voor die specialismen waarbij geen sprake is van direct contact tussen medisch specialist en patiënt. Toch is het ook voor deze specialismen van belang om de veiligheid van het proces te bewaken. Daarom zijn in onderstaand schema alle medische specialismen opgenomen. 6.1

Toelichting: Complicatieregistratie

In overleg met de wetenschappelijke verenigingen is er dit jaar voor het eerst voor gekozen om specifieke wijzen van complicatieregistraties aan te duiden die de verenigingen ontwikkeld hebben, dan wel ondersteunen. Deze registraties zijn voor een deel nog in ontwikkeling. Omdat de inspectie het gebruik en de ontwikkeling van landelijk geaccepteerde wijze van complicatieregistraties wil aanmoedigen en stimuleren heeft zij ervoor gekozen om in deze fase al specifieke namen van registraties te benoemen. De inspectie beseft dat deze lijst nog nadere ontwikkeling behoeft. De ervaring heeft echter geleerd dat het verbeteren van de kwaliteit van indicatoren de beste kans van slagen heeft als deze geïntroduceerd worden, ook als ze nog verbeterd en gevalideerd moeten worden. Het welslagen van dit validatie proces wordt namelijk voor een belangrijk deel bepaald door het gebruik van de indicator in de praktijk. De inspectie moedigt de wetenschappelijke verenigingen dan ook aan om daar waar dat nodig is (of in de toekomst nodig zal zijn) te verzoeken tot aanpassing van deze lijst. In bijgaand schema kunt u van de genoemde specialismen aangeven of zij a

als zelfstandig specialisme in uw ziekenhuis worden uitgeoefend [1],

b

een complicatieregistratie voeren: –

volgens de landelijke vakoverstijgende standaarden en de daarbinnen passende vakspecifieke afspraken van de betreffende wetenschappelijke verenigingen

–

een andere (eigen of ander landelijk systeem) complicatieregistratie gebruiken (en hoe deze registratie georganiseerd is);

– c

(nog) geen complicatieregistratie gebruiken.

de complicatieregistratie gebruiken in een systematische bespreking ten behoeve van een verbetercyclus en zo ja met welke regelmaat.

[1]

Voor (sub) specialismen die uitgeoefend worden als onderdeel van het moederspecialisme (bijvoorbeeld hematologie als onderdeel van de algemene interne geneeskunde of zelfstandig) is geen aparte opgave nodig.

C O M P L I C AT I E R E G I S T R AT I E

33

34


6.1

Indicator: Complicatieregistratie

Schema complicatieregistratie per specialisme

Specialisme

Als zelfstandig


specialisme in

Landelijke registratie,

Andere

het ziekenhuis

volgens vakoverstijgende

registratie,

aanwezig

standaarden

namelijk

Geef aan welke

Algemene chirurgie

ja

nee

LHCR

Anesthesiologie

ja

nee

LCR NVA

Cardiochirurgie

ja

nee

LHCR

NICE

Euroscore Cardiologie

ja

nee

LCR NVVC *

Dermatologie

ja

nee

Dialyse

ja

nee

Diamant/Renine

Geriatrie

ja

nee

LCR NIV

Gynaecologie/verloskunde

ja

nee

LCR fertiliteit

Hematologie

ja

nee

LCR NIV LCR NIV

VOKS-i

Gynaecologie-registratie

Interne geneeskunde

ja

nee

Intensive Care

ja

nee

NICE

Interventie cardiologie

ja

nee

PCI

Kaakchirurgie/Mondheelkunde

ja

nee

LHCR

Keel/neus/oor-heelkunde

ja

nee

CR NV-KNO

Kindergeneeskunde

ja

nee

LCR NVK

Klinische chemie

ja

nee

Klinische oncologie

ja

nee

Klinische pathologie

ja

nee

Longziekten

ja

nee

LCR longziekten

Maag/darm/lever-ziekten

ja

nee

LCR MDL *

Medische microbiologie

ja

nee

Nefrologie

ja

nee

LCR NIV

Neonatologie

ja

nee

NeoSafe

Neurochirurgie

ja

nee

LHCR


Nog geen Noteer indien van

Gebruikt u de registratie

toepassing de

voor bespreking in

naam van de regi-

uw team?

registratie

stratie en/of geef een toelichting 1

Nee

2

Ja, ad hoc

3

Ja, maandelijks

4

Ja, wekelijks 1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4


35

36


Vervolg schema complicatieregistratie per specialisme

Specialisme

Als zelfstandig


specialisme in

Landelijke registratie,

Andere

het ziekenhuis

volgens vakoverstijgende

registratie,

aanwezig

standaarden

namelijk

Geef aan welke

Neurochirurgie

ja

nee

LHCR

Neurologie

ja

nee

LCR NVN *

Nucleaire geneeskunde

ja

nee

Oogheelkunde

ja

nee

LCR NOG *

Orthopedie

ja

nee

CR NOV

Plastische chirurgie

ja

nee

LHCR

Psychiatrie

ja

nee

LCR NVvP *

Radiodiagnostiek

ja

nee

Radiotherapie

ja

nee

Reumatologie

ja

nee

Revalidatie

ja

nee

LCR VRA *

Urologie

ja

nee

LCR NVU *

Vaatchirurgie

ja

nee

LHCR

CPO

EORTC-RTOG

VOKS-i

Anders, namelijk: Naam specialisme:

*

Naam registratie:

De wetenschappelijke vereniging van dit specialisme heeft in samenwerking met de Orde een overzicht vastgesteld van de wijze waarop zij de standaarden rond complicatieregistratie toepast. Ook de bijbehorende specialisme specifieke afspraken zijn in dit overzicht opgenomen. In dit overzicht staat verder een weergave van de aanpak, de resultaten en de beleidslijn na 2006. Het overzicht kan gedownload worden via: http://orde.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_397_TICH_L8917839/AMGATE_6059_397_TICH_R14316686222897//. Deze link is ook te bereiken door de website www.orde.nl te openen en in het keuzemenu aan de linkerzijde van de pagina te kiezen voor Kwaliteit > Complicatieregistratie > Wetenschappelijke verenigingen.


Nog geen Noteer indien van

Gebruikt u de registratie

toepassing de

voor bespreking in

naam van de regi-

uw team?

registratie

stratie en/of geef een toelichting 1

Nee

2

Ja, ad hoc

3

Ja, maandelijks

4

Ja, wekelijks 1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

In het najaar van 2006 stellen veel wetenschappelijke verenigingen deze overzichten in samenwerking met de Orde vast. Op het moment van publiceren van de Basisset 2007, in november 2006, zijn de overzichten daar waar een * staat gereed. De overzichten die na verschijnen van de Basisset 2007 gereed zijn gekomen zijn na verschijnen ook op de website geplaatst. Mogelijkerwijs heeft een specialisme dat in bovengenoemd schema nog niet voorzien is van een *, inmiddels wel een overzicht met afspraken beschikbaar op de website.


37


7

Pijn na een operatie

Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Omdat gestructureerde aandacht voor postoperatieve pijnbestrijding nog relatief nieuw is, is dit niet altijd op alle afdelingen van een ziekenhuis in gelijke mate aanwezig. Zo kan er een verschil zijn in het beleid direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer is opgenomen, en de latere postoperatieve fase als de patiënt weer op een verpleegafdeling is. 7.1

Toelichting: Pijnbeleid bij postoperatieve patiënten

In ziekenhuizen waar de uitkomst ten aanzien van postoperatieve pijn nog niet voorhanden is, is de structuurindicator voor de acute pijnservice van belang. Kenmerken van een acute pijnservice conform de genoemde richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u de kenmerken die in uw ziekenhuis aanwezig zijn in kaart brengen en in de toelichting bij uw antwoord aangeven wat onder een acute pijnservice in uw ziekenhuis wordt verstaan. Kenmerken Acute Pijn Service –

Multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en anesthesioloog.

–

Gebruik systematische pijnscore eerste 24 uur postoperatief.

–

Gebruik systematische pijnscore na de eerste 24 uur postoperatief.

–

Gebruikte pijnscore: 1

VAS.

2

NRS.

3

Anders, namelijk:

–

Sedatiescore (Ramsay).

–

Aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethoden.

–

Aanwezigheid pijnverpleegkundige.

–

Continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling.

–

Patiëntvoorlichting over pijn.

–

24-uurs beschikbaarheidsdiensten voor pijnbestrijding.

–

Beschikbaarheid van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis.

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.

P I J N N A E E N O P E R AT I E

38


7.1

Indicator: Pijnbeleid bij postoperatieve


39

patiënten Beschikt u over een ziekenhuisbreed pijnprotocol?

ja

nee

* Beschikt u over een acute pijnservice?

ja

n.v.t.

* nee

*

n.v.t.

*

Toelichting: 7.2

Toelichting: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft in 2003 een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen de ziekenhuizen eigen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt negatief beïnvloed door postoperatieve pijn. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. Het structureel meten van pijnintensiteit (pijnscore) met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Een pijnscore van minder dan 4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4 tot en met 7 matig ernstige pijn en een pijnscore van boven de 7 ernstige pijn. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 7.2

Indicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten

Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij

ja

postoperatieve patiënten in het verslagjaar bekend?

nee

*

Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd.

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

40


Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever. Percentage 1:

%

Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd. Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen. Percentage 2: •

Exclusie:

–

kinderen jonger dan 7 jaar.

–

patiënten in dagopname.


%

ZIS LMR Landelijk registratie systeem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting: 7.3

Toelichting: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie

Het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie op enig moment een ernstige pijnscore aangeeft, is een indicator voor de postoperatieve pijnbestrijding. Omdat dit vooral van belang is bij patiënten met grote operatieve ingrepen, worden operatieve ingrepen in dagbehandeling buiten beschouwing gelaten. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen het beleid in de periode direct na de operatie als de patiënt nog op de verkoeverkamer verblijft en de latere post-operatieve periode als de patiënt weer op de verpleegafdeling is opgenomen. Deze indicator wijkt af van de pijnindicator in de voorgaande basissets. Die betrof een gemiddelde pijnscore van 4 of minder in het eerste 72 uur na een operatie. Doordat het om een gemiddelde gaat kunnen hoge pijnscores gecompenseerd worden door lage


pijnscores. De nieuwe pijnindicator concentreert zich expliciet op het voorkomen van ernstige pijn op enig moment in de eerste 72 uur na een operatie. Kinderen jonger dan 7 jaar vallen niet onder deze indicator. Pijnmeting dient echter wel uitgevoerd te worden. Hiervoor zijn aangepaste instrumenten beschikbaar. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 7.3

Indicator: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie

Is het aantal patiënten met op enig moment een

ja

pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een

nee

*

n.v.t.

*

operatie in het verslagjaar bekend? Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie. Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt in de eerste 72 uur na een operatie). Percentage: •

Exclusie:

–

kinderen jonger dan 7 jaar.

–

patiënten in dagopname.

%


ZIS LMR Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting:

*

Geef toelichting


41

42


8


Als gevolg van de uitvoer van risicovolle interventies kunnen ernstige complicaties optreden. Voorbeelden van risicovolle interventies zijn operaties aan een aneurysma van de abdominale aorta (AAA-operaties) en oesophaguscardiaresecties (OCR’s). Bij de handelingen in het algemeen en bij technisch gecompliceerde handelingen zoals de AAA-operaties en de OCR in het bijzonder, is het duidelijk dat hoe vaker een operatie wordt uitgevoerd, hoe kleiner de kans is dat complicaties optreden. Dit geldt niet alleen voor de operateur, maar zeker ook voor de kwaliteit van de indicatiestelling, het hele chirurgisch team, de anesthesiologie, medici en verpleegkundigen op de intensive care of verpleegafdeling. 8.1

Toelichting: Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties

Het aneurysma van de abdominale aorta is een veel voorkomende aandoening. De incidentie ervan neemt in de westerse landen toe. De prevalentie wordt bij mannen boven de 65 jaar op 5 tot 8 procent geschat en bij vrouwen boven de 65 jaar op ongeveer 2 procent. De operatiesterfte van niet-geruptureerde AAA’s is in Nederland circa 7 procent. Het herstellen van een aneurysma van de abdominale aorta is een procedure waarvoor deskundigheid vereist is. Complicaties die hierbij kunnen optreden, zijn aritmie, een acuut myocardinfarct, bloedverlies, nierfunctiestoornissen en een ischemie, met soms een dodelijke afloop tot gevolg. Uit de literatuur blijkt dat patiënten die een AAA-operatie ondergaan in een ziekenhuis waar dit weinig gebeurt, een grotere kans hebben op sterfte en postoperatieve complicaties dan patiënten die behandeld worden in een ziekenhuis waar het team veel ervaring heeft met deze ingreep. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie is van mening dat AAA-chirurgie uitsluitend door vaatchirurgen verricht dient te worden. Criteria voor centralisatie zijn nog niet uitgewerkt, maar worden verwacht in een richtlijn die in ontwikkeling is. Bij de relatie tussen volume en resultaat speelt niet alleen de ervaring van de chirurg, maar de expertise van het gehele team een rol. Dit geldt zowel voor de acute als de niet acute AAA-operatie. Om te voorkomen dat een patiënt met een (dreigende) ruptuur van de aorta met spoed geopereerd moet worden in een ziekenhuis waar onvoldoende ervaring met deze ingreep is, zijn regionale afspraken met de ambulancedienst noodzakelijk. Om deze reden wordt niet meer naar het aantal verrichtingen per chirurg gevraagd, maar naar het totaal aantal uitgevoerde AAA-operaties in het ziekenhuis. Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. In de toelichting kunt u onder andere aangeven of in het ziekenhuis specifiek beleid bestaat rond deze ingreep (verwijzingen naar andere ziekenhuizen, afspraken met de ambulancedienst, of het uitvoeren van specifieke vormen zoals endovasculaire ingrepen).


8.1

Indicator: Volume van aneurysma van de

V O L U M E VA N R I S I C O V O L L E I N T E R V E N T I E S

43

abdominale aorta operaties Aantal patiënten waarbij een acute AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar. Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd in het verslagjaar. Welke databron(nen) heeft u gebruikt?


Toelichting: 8.2

Toelichting: Volume oesophaguscardiaresecties

De incidentie van het oesophaguscarcinoom in Nederland bedraagt 8,5 per 100.000 voor mannen en 3,1 per 100.000 voor vrouwen. Jaarlijks komen er ongeveer 1.100 ziektegevallen bij. De op genezing gerichte behandeling van het oesophaguscarcinoom bestaat uit operatieve resectie. Resectie van een oesophaguscarcinoom is een procedure waarvoor deskundigheid ten aanzien van de techniek van de ingreep en ervaring met het postoperatieve beleid vereist zijn. Complicaties die kunnen optreden zijn naadlekkage, sepsis en pneumonie, met soms dodelijke afloop tot gevolg. Het percentage patiënten dat een operatieve resectie ondergaat, ligt tussen de 60 en 65 procent. De mortaliteit bij operatieve resectie varieert tussen 2 en 30 procent. In Amerikaans onderzoek is de overleving gerelateerd aan de aanwezigheid van een niveau 3 (hoogste niveau) IC. In gespecialiseerde centra worden minder postoperatieve complicaties en een lagere postoperatieve sterfte waargenomen en in deze centra is de langetermijn overleving hoger. Niet alleen de ervaring van de chirurg maar het hele zorgproces rond deze groep patiënten is van belang. Het aantal oesophaguscardiaresecties is daarmee een indicator voor de kwaliteit van de zorg.

44


Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operatie wordt uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. In de toelichting kunt u tevens aangeven naar welk ziekenhuis patiënten verwezen worden indien de ingreep niet wordt uitgevoerd in het ziekenhuis. 8.2

Indicator: Volume oesophaguscardiaresecties

Aantal patiënten waarbij in het verslagjaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd. Welke databron(nen) heeft u gebruikt?


Toelichting:


9

Cholecystectomie

In Nederland worden per jaar bijna 20.000 cholecystectomieën verricht. Sinds 1990 bestaat de mogelijkheid dit middels laparoscopische chirurgie uit te voeren. In de literatuur zijn voor- en nadelen van deze relatief nieuwe techniek beschreven. Patiënten die een laparoscopische operatie hebben ondergaan, hebben in vergelijking met patiënten die een laparotomie hebben ondergaan minder wondinfecties, minder postoperatieve pijn, een kortere herstelduur en een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. De laparoscopische techniek gaat echter gepaard met een langere operatietijd en heeft mogelijk een verhoogde kans op complicaties, zoals beschadigingen van de galwegen (choledochusletsel). De ervaring van de chirurg speelt hierbij een belangrijke rol. Op dit moment worden door de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie protocollen voor de uitvoering van een cholecystectomie opgesteld. Er bestaat in Nederland geen consensus over de medische wenselijkheid bij cholecystectomie een laparoscopie na te streven. De wens van de patiënt speelt daarom een belangrijke rol, mits er geen contra-indicaties bestaan. 9.1

Toelichting: Galwegletsel na cholecystectomie

De meest voorkomende complicatie bij een operatie aan de galwegen is gallekkage door beschadiging van de galwegen, het leverbed of het galblaasstompje. Hoewel de kans op gallekkage iets groter is bij een laparoscopische cholecystectomie, is het ook een bekend risico bij een open galblaasoperatie. Gallekkage leidt vrijwel altijd tot een ingrijpende nabehandeling en kan leiden tot blijvende gevolgen. Voor het bewaken van een optimale kwaliteit van zorg rond galblaasoperaties is het registreren van deze ernstige complicatie van belang. De definitie van galwegletsel is: iedere beschadiging van het galwegsysteem, inclusief de stomp van de galgang en de galwegen in de lever, die is opgetreden tijdens cholecystectomie. Als uw ziekenhuis verschilende locaties/vestigingen heeft waar deze operaties worden uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.

V O L U M E VA N R I S I C O V O L L E I N T E R V E N T I E S

45

46


9.1

Indicator: Galwegletsel na cholecystectomie

Is het aantal patiënten met galwegletsel na

ja

cholecystectomie in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal patiënten met galwegletsel. Noemer: totaal aantal cholecystectomieën. Percentage:

%



Toelichting:

*

Geef toelichting


10


Verreweg de meeste operaties binnen 30 dagen na een eerdere operatie voor dezelfde indicatie, zijn ongeplande heroperaties. Een ongeplande heroperatie is een operatie die wordt verricht omdat een vorige operatie tot complicaties heeft geleid of niet het verwachte resultaat heeft opgeleverd. Complicaties kunnen altijd voorkomen, maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg (bijvoorbeeld een suboptimale operatietechniek bij de primaire operatie, suboptimale perioperatieve zorg, suboptimale indicatiestelling). Heroperaties zijn vanuit patiëntenperspectief ongewenst en zorgen daarnaast voor hoge kosten. Inzicht in hoe vaak heroperaties voorkomen, kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Dit is niet eenvoudig, omdat de initiële operatie en de heroperatie niet altijd in hetzelfde ziekenhuis worden uitgevoerd. Het registreren van heroperaties helpt bij het leren van gemaakte fouten en het ondernemen van actie om vermijdbare complicaties te voorkomen. In deze Basisset is het percentage heroperaties na een colorectale operatie met uitzondering van de appendix en de operaties van een recidief hernia inguinalis opgenomen. 10.1

Toelichting: Heroperaties na een colorectale operatie

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde NVvH heeft de colorectale operaties voorgedragen als een ingreep waardoor het goed mogelijk is de frequentie van heroperaties in het algemeen in te schatten. Definitie teller en noemer: Teller gaat uit van alle patiënten die in het verslagjaar opnieuw colorectaal zijn geopereerd, terwijl zij in de 30 dagen vóór de operatie een eerdere colorectale ingreep ondergingen. Dit geldt ook als de eerste operatie vóór het verslagjaar plaatsvond. De noemer is gebaseerd op alle patiënten die in het verslagjaar een eerste colorectale operatie ondergingen. Dit betekent dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen even zwaar weegt. Exclusie: –

geplande vervolgoperaties.

–

patiënten jonger dan 18 jaar bij de initiële operatie.

–

appendectomie.

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar operatieve ingrepen worden uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.

*

Geef toelichting

O N G E P L A N D E H E R O P E R AT I E S

47

48


10.1

Indicator: Heroperaties na een colorectale operatie

Is het percentage heroperaties binnen 30 dagen na een

ja

colorectale operatie in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie. Noemer: totaal aantal colorectale operaties. Percentage:

%

•

Exclusie:

–

geplande vervolgoperaties.

–

patiënten jonger dan 18 jaar bij de initiële operatie.

–

appendectomie.



Toelichting: 10.2 S

Toelichting: Operaties van een recidief hernia inguinalis

De hernia inguinalis is een veel voorkomende, routinematige operatieve ingreep en is daarom als indicator opgenomen. Exclusie: hernia inguinalis operatie bij kinderen jonger dan 16 jaar.

*

Geef toelichting


10.2 S

Indicator: Operaties van een recidief hernia inguinalis

Is het percentage operaties van een recidief hernia

ja

inguinalis in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t

*

Teller: aantal operaties van een recidief hernia inguinalis (CTG codes 035703 en 035713 (recidief hernia inguinalis, open procedure en endoscopische operatie). Noemer: totaal aantal hernia inguinalis operaties, inclusief het aantal heroperaties (CTG-codes 035700, 035710, 035703 en 035713). Percentage: •

Exclusie:

–

hernia inguinalis operaties bij kinderen jonger

%

dan 16 jaar. Welke databron(nen) heeft u gebruikt?


Toelichting:

O N G E P L A N D E H E R O P E R AT I E S

49

50


11

Afgezegde operaties

Een afgezegde operatie kan leiden tot emotionele problemen en tot gezondheidsschade voor de patiënt. Bovendien kan het resulteren in onnodige leegstand van de OK. Het percentage operaties dat – binnen 24 uur voor het tijdstip dat de operatie gepland was – afgezegd werd, varieerde in 2005 van 0,07 tot 7,14 procent in 91 ziekenhuizen (n=91). Gemiddeld werd 2,10 procent van de electieve operaties afgezegd. 11.1

Toelichting: Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie

a

Oorzaak ziekenhuis

Een operatie kan om organisatorische redenen afgezegd worden. Voorbeelden van deze organisatorische redenen zijn de afwezigheid van chirurg of anesthesioloog, geen OKpersoneel, geen (IC-)bed voor postoperatieve zorg, een spoedingreep die voorrang krijgt of onvoldoende voorbereiding van de patiënt. De mate waarin dat gebeurt, hangt samen met de wijze waarop electieve chirurgische ingrepen gepland worden en de mate waarin hierbij met ruimte voor spoedingrepen rekening wordt gehouden. b

Oorzaak patiënt

De patiënt kan ziek zijn, kort te voren afzeggen of niet verschijnen. Dit laatste kan samenhangen met het tijdsverloop tussen planning en uitvoering van chirurgische ingrepen. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar operatieve ingrepen worden uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 11.1

Indicator: Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een electieve operatie

Is het aantal afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip in het verslagjaar bekend? Teller 1: aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip. Teller 2: aantal door de patiënt afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip.

ja

nee

*

n.v.t.

*


Noemer: totaal aantal electieve operaties. Percentage door het ziekenhuis afgezegd:

%

Percentage door de patiënt afgezegd:

%



•

Indien u het aantal electieve operaties niet alleen totaal maar ook per specialisme registreert, kunt u dit in uw uitleg aangeven zoals in het voorbeeldschema in de toelichting.

Toelichting:

*

Geef toelichting

A F G E Z E G D E O P E R AT I E S

51

52


12

Intensive care

Op een IC-afdeling worden patiënten opgenomen bij wie de vitale functies gestoord of ernstig bedreigd zijn en bij wie vaak beademing noodzakelijk is. Afhankelijk van het niveau van de IC-afdeling kan dit om een kortdurende ondersteuning van ademhaling of circulatie bij niet-complexe patiënten gaan of om intensieve behandeling van complexe patiënten. Op een IC-afdeling waar 24 uur per dag een intensivist aanwezig en medisch eindverantwoordelijk is, blijken bij vergelijkbare patiënten de beademings- en opnameduur korter en de kans op overlijden kleiner dan op IC-afdelingen waar de primaire behandelend arts tijdens een IC-opname de patiënt blijft behandelen en waar niet 24 uur per dag een intensivist beschikbaar is. Echter, niet op iedere IC-afdeling is 24 uur per dag aanwezigheid van een intensivist mogelijk of noodzakelijk. Dit is afhankelijk van de ernst van de aandoeningen van opgenomen patiënten, ook wel zorgzwaarte genoemd [1]. Voor verantwoorde zorgverlening is het van belang dat het niveau van zorg dat de IC-afdeling kan bieden, in overeenstemming is met de ernst en complexiteit van de daar opgenomen patiënten. De verhouding tussen de zorgzwaarte enerzijds en de beschikbare zorg anderzijds zijn indicatoren voor een verantwoord aanbod van intensive care. 12.1

Toelichting: Niveau-indeling van de intensive care

In de richtlijn voor organisatie en werkwijze op IC-afdelingen voor volwassenen (2006) is een indeling in drie niveaus van zorg is vastgelegd. –

IC niveau 3: Hoogste level IC. Dit niveau IC is gericht op patiënten met een zeer gecompliceerde, zeer ernstige ziekten, bij wie tegelijkertijd meerdere vitale functies verstoord zijn, waarvoor een continue beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundige en intensivisten noodzakelijk is

–

IC niveau 2: Dit niveau IC is gericht op patiënten met ernstige ziekten waarvoor een continue beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundige en intensivisten noodzakelijk is maar op deze afdelingen hoeft men niet in staat te zijn specifieke patiëntengroepen met zeer gecompliceerde ziekten te behandelen.

–

IC niveau 1: Basis IC of HC. Dit niveau IC is gericht op de bewaking, verpleging en behandeling van patiënten met een dreigende of bestaande stoornis van één vitale orgaanfunctie, eventueel in combinatie met een beademingsnoodzaak die naar verwachting niet langer duurt dan twee tot drie dagen.

[1]

Milstein A., Galvin R.S., Delbanco S.F., et al. Improving the safety of health care: the leapfrog initiative. Eff. Clinical practice. 2000; 3; 313.


Voor IC-afdelingen voor kinderen en pasgeborenen geldt de level-indeling uit het Planningsbesluit behorend bij de Wet op de bijzondere medische verrichtingen. In overeenstemming met internationaal gebruik is niveau 3 of level III, toegekend aan het hoogste level IC, niveau 1 of level I aan een basis IC- of HC-afdeling. Als uw ziekenhuis verschillende IC-afdelingen heeft, is het van belang dat u van al deze afdelingen apart gegevens rapporteert. 12.1

Indicator: Niveau-indeling van de intensive care

Wat is het niveau van uw IC-afdeling?

Niveau 1 (basis IC/HC) Niveau 2 Niveau 3 (toegerust voor complexe patiënten)

12.2

Toelichting: Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd

Bij visitatie van de IC-afdeling wordt nagegaan welk niveau aan de IC kan worden toegekend. In afdelingen die intensivisten opleiden (dit zijn altijd IC-afdelingen van niveau 3) is deelname aan een opleidingsvisitatie verplicht. Alle IC-afdelingen, kunnen deelnemen aan een vrijwillige kwaliteitsvisitatie. Als uw afdeling niet gevisiteerd is, kunt u in de toelichting aangeven op grond van welke criteria uit bovengenoemde richtlijn u het niveau van uw IC hebt vastgesteld. Als uw ziekenhuis verschillende IC-afdelingen heeft, is het van belang dat u van al deze afdelingen apart gegevens rapporteert. 12.2

Indicator: Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd

Is het opgegeven IC-niveau bij kwaliteitsvisitatie

ja

bevestigd?

nee, bij visitatie niveau:

* niet gevisiteerd

* Toelichting: licht toe op basis van welke criteria van de richtlijn voor organisatie en werkwijze op IC-afdelingen voor volwassenen u de classificatie hebt gebaseerd.

*

Geef toelichting

INTENSIVE CARE

53

54


12.3

Toelichting: Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling

In de Verenigde Staten heeft de Leapfrog Group for Patient Safety berekend dat door het aanstellen van een intensivist en het garanderen van een goede achterwachtfunctie gedurende de diensten, op alle intensive care afdelingen in de VS, 53.850 levens per jaar zou kunnen worden bespaard. Een geregistreerde intensivist is een medisch specialist die in het bezit is van de aantekening in het aandachtsgebied IC-geneeskunde, uitgereikt door zijn of haar wetenschappelijke vereniging, aangesloten bij de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC). Met het totaal aantal FTE wordt bedoeld het totale percentage werktijd van geregistreerde intensivisten dat aan de Intensive Care wordt besteed, uitgaande van een normale werktijd voor specialisten. Bijvoorbeeld als 3 fulltime (als intensivist geregistreerde) anesthesiologen ieder een kwart van hun werktijd voor de IC beschikbaar zijn, is er in het totaal 0,75 fte beschikbaar. Dit blijft 0,75 ook als andere, niet als intensivist geregistreerde specialisten een deel van hun werktijd aan de IC besteden. 12.3

Indicator: Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling

FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC: 12.4

Toelichting: Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling

De richtlijn beveelt aan dat patiënten met een beademingsduur van meer dan 72 uur niet op een niveau 1 intensive care afdeling behandeld worden. Deze intensive care afdelingen missen de continuïteit van medische zorg die voor deze categorie patiënten noodzakelijk is. Voor niveau 2 en 3 is het aantal van deze patiënten een maat voor de expertise die aanwezig is. De aard van de onderliggende problematiek ((niet)-postoperatief, cardiochirurgisch) geeft inzicht in de reden van mechanische beademing. Omdat veel intensive care afdelingen de beademingsduur (nog) niet in uren kunnen genereren, wordt het aantal kalenderdagen waarop beademd is gevraagd (1- 3, 4-5, 6 of meer). Vanaf volgend jaar wordt de beademingsduur in uren gevraagd. –

Beademingsdag: Een kalenderdag waarop op enig moment sprake is van invasieve of non-invasieve mechanische beademing van een patiënt binnen een intensive care afdeling, of indien de beademing elders is gerealiseerd, minimaal onder medische eindverantwoordelijkheid van een intensivist is uitgevoerd.

–

Niet post-operatieve patiënt: Iedere patiënt die voorafgaand aan de IC opname niet geopereerd is, of waarbij de operatie meer dan 7 dagen geleden heeft plaatsgevonden. Of een patiënt in die tijd binnen of buiten het ziekenhuis heeft verbleven doet hierbij niet terzake.

–


Postoperatieve patiënt: Iedere patiënt die maximaal 7 dagen voor opname op de intensive care een operatie heeft ondergaan. Of een patiënt in die tijd binnen of buiten het ziekenhuis heeft verbleven doet hierbij niet terzake.

–

(Postoperatieve) Cardiochirurgische patiënt: Iedere patiënt die tijdens de betreffende ziekenhuisopname een cardiochirurgische ingreep heeft ondergaan.

–

Kinderen: Patiënten onder de 16 jaar waarop op enig moment sprake is geweest van invasieve of non-invasieve mechanische beademing.

12.4

Indicator: Beademingsdagen per patiënt op een IC-afdeling

Beademingsdagen

1-3 kalenderdagen

4-5 kalenderdagen

6 of meer kalenderdagen

(<72 uur)

(72-120 uur)

(>120 uur)

Aantal

Totaal

Aantal

Totaal

Aantal

Totaal

patiënten

aantal be-

patiënten

aantal be-

patiënten

aantal be-

ademings-

ademings-

ademings-

dagen

dagen

dagen

Niet postoperatief Postoperatief (excl. cardiochirurgisch) Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen (<16 jaar)



Toelichting:

*

Geef toelichting

INTENSIVE CARE

55

56


13

Zwangerschap

In Nederland nam het percentage keizersneden de afgelopen 20 jaar toe van 5 naar bijna 15 procent. De toename betreft vooral keizersneden voor niet-vorderende baringen bij gezonde vrouwen met een voldragen, gezond kind in schedelligging. De stijging is niet het gevolg van meer keizersneden bij pre- of dysmaturen, stuitliggingen of ernstig zieke patiënten. Uit de literatuur blijkt dat een keizersnede niet altijd aantoonbare winst oplevert voor zwangeren of hun kinderen. Een keizersnede is een zware buikoperatie die net als elke operatie risico’s met zich meebrengt. Er is nationaal en internationaal dan ook veel discussie over de wenselijkheid of onwenselijkheid van de toename van keizersneden. 13.1

Toelichting: Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel)

Het percentage keizersneden, een internationaal veel gebruikte indicator, wordt geregistreerd in de Landelijke Verloskunde Registratie voor de tweede lijn (LVR-2) en is daarmee eenvoudig te meten. Omdat in Nederland vrouwen met een laag risico onder begeleiding van een verloskundige in de eerste lijn bevallen en hun gegevens niet in de LVR-2 zijn opgenomen, is dit percentage niet bruikbaar voor internationale vergelijking. Omdat het aantal thuisbevallingen per regio verschilt van 16 tot 64 procent is het evenmin geschikt voor een vergelijking binnen Nederland. Om toch tot een zinvolle beoordeling van het verloskundig beleid te kunnen komen, is binnen de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie de Verloskunde Onderlinge Kwaliteits Spiegeling (VOKS) ontwikkeld, die rekening houdt met hoeveel pathologie er in een bepaalde praktijk voorkomt. Zo wordt het percentage keizersneden van een praktijk in de VOKS gecorrigeerd voor 15 factoren. In feite geeft dit getal (de VOKS-percentiel) aan wat de positie van de gynaecologenmaatschap is in de landelijke percentielverdeling; wat andere praktijken bij een zelfde populatie zouden hebben gedaan. Met andere woorden, indien een kliniek zich op de 40e VOKS-percentiel bevindt, zullen 60 procent van de praktijken op dezelfde populatie vaker een keizersnede doen en 40 procent minder vaak. De verwachting en de uitkomst worden berekend aan de hand van een aantal risicofactoren van de individuele patiënten uit de LVR-2. In de Basisset prestatie-indicatoren wordt de VOKS-percentiel voor keizersneden berekend voor een voldragen zwangerschap, van 37 tot 42 weken, als indicator voor het verloskundig beleid gevraagd. Dit is de periode waarin de meeste bevallingen en keizersneden plaatsvinden. Bij het berekenen van de VOKS-percentiel wordt onderscheid gemaakt tussen zogenoemde primaire sectio’s (voor de bevalling is begonnen wordt


Z WA N G E R S C H A P

57

beslist dat er een keizersnede nodig is) en secundaire sectio’s (omdat er tijdens de bevalling complicaties optreden). Voor een goede interpretatie van de gegevens wordt tevens gevraagd naar de omvang van de verloskundige praktijk en wordt onderscheid gemaakt tussen perinatologische centra (derdelijns praktijken met een High Care afdeling voor zwangeren en een Intensive Care afdeling voor pasgeborenen) en de overige tweedelijns verloskundige praktijken. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar bevallingen plaatsvinden, is het van belang dat u van al deze locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 13.1

Indicator: Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel)

Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw

ja

ziekenhuis?

nee

*

n.v.t.

*

Totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog (LVR- 2), in het verslagjaar: Is het VOKS-percentiel voor primaire en secundaire

ja

sectio’s bekend?

nee

*

VOKS-percentiel primaire sectio’s 2007: VOKS-percentiel secundaire sectio’s 2007: Indien de gegevens over 2006 nog niet gepubliceerd zijn, eveneens VOKS-percentiel primaire sectio’s 2006: VOKS-percentiel secundaire sectio’s 2006: Toelichting:

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

58


14

Diabetes mellitus (ICD-9 code 250; ICD-10 code E10-E14)

De Nederlandse Diabetes Federatie en het RIVM schatten het aantal patiënten met diabetes in Nederland op 475.000 à 480.000. Volgens het RIVM komt de totale incidentie uit op 88.800 nieuwe patiënten per jaar. Daarnaast is er een groot aantal patiënten bij wie diabetes nog niet is gediagnosticeerd. Het aantal diabetespatiënten zal de komende jaren groeien gezien de relatie met de vergrijzing en de toename van patiënten met obesitas. Diabetes mellitus kan leiden tot ernstige complicaties, zoals hart- en vaatziekten, retinopathie, neuropathie en nefropathie. Tijdige onderkenning en goede instelling van de bloedglucosewaarde vermindert de kans op dergelijke complicaties. Diabetes mellitus is een stofwisselingsziekte waarbij een relatief of absoluut tekort aan het hormoon insuline bestaat. Door de aard van de complicaties die ten gevolge van de ziekte optreden, is een goede afstemming tussen de verschillende zorgverleners/ zorginstellingen, tussen eerste en tweede lijn, van groot belang. Het ziekenhuis is niet als enige verantwoordelijk voor de kwaliteit van diabeteszorg. Wel draagt het ziekenhuis een grote verantwoordelijkheid voor het realiseren van een optimale afstemming tussen de verschillende organisaties en zorgverleners. 14.1

Toelichting: Geïntegreerde diabeteszorg

Er is sprake van geïntegreerde diabeteszorg als er duidelijke werkafspraken en taakomschrijvingen zijn voor de betrokken instellingen en hulpverleners bij diabeteszorg en er een casemanager of coördinator voor de patiënt is aangewezen. Hierbij is het wenselijk dat er één regionale (elektronische) registratie bestaat, die toegankelijk is voor alle hulpverleners en op alle locaties. Er zijn verschillende initiatieven om tot deze geïntegreerde diabeteszorg te komen, ziekenhuizen kunnen dit op verschillende manieren vorm geven. Daarom is er bij de indicator geïntegreerde diabeteszorg de mogelijkheid om een aantal belangrijke aspecten apart aan te geven. Kenmerken van geïntegreerde diabeteszorg zijn opgenomen in onderstaand schema. Met behulp hiervan kunt u de geïntegreerde diabeteszorg in uw ziekenhuis in kaart brengen. Wij vragen u in de toelichting van deze kenmerken aan te geven welke in uw ziekenhuis van toepassing zijn.

59

DIABETES MELLITUS


Aspecten geïntegreerde diabeteszorg –

Samenwerking tussen interne geneeskunde, neurologie, oogheelkunde en chirurgie.

–

Werkafspraken betrokken instellingen en hulpverleners uit de eerste en tweede lijn.

–

Casemanager/coördinator/diabetesverpleegkundige voor patiënt.

–

Eén regionale (transmurale) registratie.

–

Toegang tot deze registratie voor alle betrokken hulpverleners op alle locaties.

–

Andere kenmerken die in uw ziekenhuis van belang zijn.

14.1

Indicator: Geïntegreerde diabeteszorg

Is er sprake van geïntegreerde diabeteszorg?

ja

* •

nee

*

n.v.t.

*

Indien ja, hoe hebt u dit vormgegeven?

Toelichting: 14.2

Toelichting: Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes

Diabetes mellitus is een aandoening die ernstige complicaties tot gevolg kan hebben. De kans op deze complicaties vermindert door een juiste instelling van de bloedglucosewaarde. De HbA1c-waarde is hierbij als maat te gebruiken. Indien de diabeteszorg goed is georganiseerd, is informatie betreffende de gemiddelde jaarlijkse HbA1c-waarde leverbaar. Goed ingestelde patiënten hebben minder kans op complicaties, zoals hart- en vaatziekten en oogafwijkingen. Een gemiddelde HbA1c-waarde is een goede indicator voor de instelling van diabetespatiënten. Bekendheid van de gemiddelde HbA1C-waarde binnen het ziekenhuis geeft tegelijk aan in hoeverre sprake is van geïntegreerde zorg. De indicator is goed te meten, omdat bij een groot aantal diabetespatiënten de HbA1cwaarde in het ziekenhuis wordt bepaald en geregistreerd. Daarnaast kan de DBC registratie veelal gekoppeld worden aan de registratie van het laboratorium. In sommige regio's ligt het zwaartepunt van de georganiseerde diabeteszorg, inclusief de registratie van het HbA1c, bij een transmurale of extramurale organisatie. Indien dit het geval is en de HbA1c niet in het ziekenhuis wordt bepaald, kunt u dit vermelden in de nadere uitleg.

*

Geef toelichting

60


Een steekproef van de populatie wordt niet geaccepteerd als uitkomst. Exclusie: vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met diabetes worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 14.2

Indicator: Gemiddelde HbA1C-waarde bij diabetes

Zijn de gegevens over HbA1c-bepalingen van het

ja

verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Som van alle HbA1c-waardes van patiënten met diabetes type I en II. Aantal HbA1c-bepalingen bij patiënten met diabetes type I en II. Aantal patiënten met diabetes type I bij wie HbA1c-bepaling(en) zijn verricht. Gemiddelde HbA1c-waarde per bepaling: Gemiddeld aantal HbA1c-bepalingen per patiënt per jaar: Laboratoriumreferentie (normaalwaarde die uw laboratorium hanteert): •

Exclusie: vrouwen met zwangerschapsdiabetes.



*

Geef toelichting

61

DIABETES MELLITUS


Toelichting: 14.3

Toelichting: Oogheelkundige controle bij diabetes

Retinopathie is een complicatie die bij diabetes kan optreden en uiteindelijk tot blindheid leidt. Blindheid kan voorkomen worden door regelmatige screening en tijdige behandeling van geconstateerde afwijkingen. Het regelmatig verrichten van oogheelkundig onderzoek is daarom een basiselement van goede diabeteszorg. Er wordt uitgegaan van een jaarlijkse screening. De exacte frequentie is afhankelijk van verschillende factoren. Voor kinderen met diabetes gelden in het algemeen andere richtlijnen voor oogheelkundige screening. Om de registratielast te beperken, worden alle patiënten jonger dan 16 jaar geëxcludeerd. De oogheelkundige screening kan in het ziekenhuis plaatsvinden, maar ook door de particuliere oogarts of huisarts uitgevoerd worden. Bij goed geïntegreerde diabeteszorg is in het ziekenhuis bekend of deze screening plaatsvindt. Exclusie: patiënten jonger dan 16 jaar. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met diabetes worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 14.3

Indicator: Oogheelkundige controle bij diabetes

Is bekend hoeveel bij de internist bekende patiënten

ja

met diabetes onder oogheelkundige controle staan

nee

*

*

in het verslagjaar? Teller: aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes, dat een fundusscopie of fundusfotografie heeft ondergaan. Noemer: totaal aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes. Percentage: •

%

Exclusie: patiënten jonger dan 16 jaar.

*

n.v.t.

Geef toelichting

62




Toelichting:

*

Geef toelichting


15

Cardiologie

Hart- en vaatziekten zijn vanuit oogpunt van de volksgezondheid belangrijke oorzaken van sterfte en invaliditeit. In de afgelopen decennia waren zij steeds doodsoorzaak nummer één in Nederland, zowel voor mannen als voor vrouwen. Door de toegenomen medisch-technologische mogelijkheden is het sterftecijfer per 100.000 inwoners aanzienlijk gedaald van 478 in 1980 naar 295 in 2000 [1], maar er is nog veel winst te behalen. In 2005 waren hart- en vaatziekten voor het eerste niet langer de belangrijkste doodsoorzaak, althans voor mannen (CBS). Door de toegenomen overlevingskans neemt echter wel de chronische ziektelast toe. Zo hadden in 2003 ongeveer 179.000 patiënten in Nederland enige vorm van hartfalen en de verwachting is dat dit aantal verder zal toenemen[2]. Gezien het belang voor de volksgezondheid en de grote verschillen die nog bestaan in de zorg voor mensen met hart- en vaatziekten zijn een viertal indicatoren opgenomen in deze basisset. In de onderstaande paragrafen wordt achtereenvolgens gevraagd naar: de sterfte in het jaar na een eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie, de sterfte na een acuut myocardinfarct (AMI), de vorm van de hartfalenpolikliniek en tot slot het percentage heropnames na hartfalen. 15.1

Toelichting: Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie

Adequate diagnostiek en behandeling spelen een rol bij de kans op (gezond) overleven. Hiervoor dient de poliklinische zorgketen optimaal georganiseerd te zijn. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVC) stelt dat de sterfte in het jaar na een eerste polikliniekbezoek aan de cardioloog, het eerste administratief consult, een indicator is voor de kwaliteit van de poliklinische zorg voor patiënten met (verdenking op) een cardiovasculaire aandoening. Deze indicator bestrijkt twee jaar: in het eerste jaar wordt vastgelegd wie een eerste administratief consult (vroeger eerste polikliniek bezoek) heeft gekregen op de polikliniek cardiologie. Aan het einde van het tweede jaar wordt via het Burger Service Nummer (BSN) vastgesteld wie van de patiënten uit het eerste jaar is overleden. Voor 2007 kan voor deze worden volstaan met het maken van een bestand in het ziekenhuis met de identificatie gegevens van alle EAC’s in dat jaar. Hiervoor is tenminste de registratie van NAW gegevens en datum bezoek nodig. Deze gegevens zijn ook nood-

[1]

Koek HL, Van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland. In: Van Leest LATM, Koek HL, Van Trijp MJCA, Van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML, Verschuren WMM (red.). Hart- en vaatziekten in Nederland 2005, cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2005:6-12.

[2]

Nationaal Kompas Volksgezondheid, zie www.nationaalkompas.nl.

CARDIOLOGIE

63

64


zakelijk voor declaraties en zijn dus aanwezig in het ziekenhuis. Op dit moment is het voor ziekenhuizen niet goed mogelijk om betrouwbaar gegevens over het overlijden van patiënten te verzamelen. Dit is pas mogelijk na het volledig invoeren van het Burger Service Nummer (BSN). Dit wordt verwacht in de loop van 2007. Zodra de wetgeving voor het BSN is afgerond, worden in de basisset prestatieindicatoren instructies op genomen op welke wijze het resultaat van het ziekenhuis in een verslagjaar berekend moet worden. Alle patiënten van 70 jaar en ouder die electief door een cardioloog gezien zijn op de polikliniek komen in aanmerking voor deze indicator, dat wil zeggen alle patiënten die voldoen aan de eisen voor een initiële DBC voor reguliere zorg (DBC codering11). De uiteindelijke achterliggende cardiovasculaire diagnose is geen in- of exclusiecriterium, ieder polibezoek dat voldoet aan de definitie eisen voor een EAC dient geïncludeerd worden, ook als het eerste polibezoek aansluit op een opname op de afdeling cardiologie of als de patiënt al eerder bekend was op de polikliniek. Bijvoorbeeld; een patiënt die reeds bekend is, maar pas na minimaal één jaar en een dag retour gezien wordt op de polikliniek. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen met een polikliniek cardiologie, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 15.1

Indicator: Sterfte in het jaar na eerste administratief consult op de polikliniek cardiologie

Zijn van alle patiënten die electief (reguliere zorg) door

ja

een cardioloog gezien zijn op de polikliniek voor een

nee

*

n.v.t.

*

Eerste Administratief Consult de NAW gegevens en datum bezoek geregistreerd? Teller: nog niet van toepassing in 2007 Noemer: aantal patiënten op moment van EAC van 70 jaar en ouder •

Exclusie:

–

Patiënten die niet electief gezien worden (spoed en acute patiënten, reanimaties, patiënten gezien op SEH, EHH).

–

Patiënten jonger dan 70 jaar bij het eerste administratieve consult.

*

Geef toelichting


Percentage: nog niet van toepassing in 2007

%

Toelichting: 15.2

Toelichting: 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname voor een AMI (ICD- 9 code 410; ICD-10 code I21)

Het acuut myocardinfarct (AMI) [3] is de belangrijkste oorzaak van overlijden onder patiënten met een hart-vaat ziekte. Tijdige behandeling is van belang voor de kans te overleven; de beste resultaten worden verkregen als reperfusie binnen één uur na het ontstaan van de klachten wordt bewerkstelligd. Door regionale verschillen in de behandeling van patiënten (wel/niet direct verwijzen naar een interventie-centrum) kunnen grote verschillen in de mortaliteit na een AMI ontstaan. Omdat ook de leeftijd van de patiënt een factor is in de kans te overleven is bij deze indicatoren onderscheid gemaakt naar patiënten jonger dan 65 jaar en patiënten van 65 jaar en ouder. Om internationale vergelijking mogelijk te maken is de mortaliteit na 30 dagen als indicator gebruikt. Het gaat hierbij om de sterfte ongeacht de oorzaak van het overlijden van een patiënt. Omdat ziekenhuizen, zolang het BSN nummer niet beschikbaar is, niet altijd over betrouwbare gegevens van overlijden na ontslag beschikken wordt tevens de ziekenhuissterfte gevraagd. Definitie AMI: patiënten opgenomen onder de verdenking myocardinfarct en die voldoen aan minstens twee van de drie volgende criteria: 1

typische symptomen (drukkende pijn op de borst, uitstralend naar de linkerschouder of linkerarm en/of kortademigheid).

2

ECG-afwijkingen, zoals ST-elevatie of ontstaan van nieuwe Q, passend bij acuut infarct.

3

enzymstijgingen – tweemaal de norm – (CPK [MB], ASAT).

Definitie teller en noemer: Sterfte gaat uit van patiënten die in het verslagjaar binnen 30 dagen (of tijdens de opname) zijn overleden, ook als de eerste opnamedag vóór het verslagjaar ligt. De noemer is gebaseerd op patiënten die in het verslagjaar worden opgenomen, ook als zij eventueel overlijden na het verslagjaar. Dit betekent dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen even zwaar weegt. Exclusie: 1

Patiënten die binnen twee uur na binnenkomst in het eerste ziekenhuis van opname overlijden.

[3]


CARDIOLOGIE

65

66

2


Patiënten die initieel in een ander ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een cardiale interventie-procedure naar uw ziekenhuis zijn verwezen en onmiddellijk na de procedure (binnen 24 uur) worden teruggeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis.

3

Patiënten afkomstig uit een ander ziekenhuis, die voor een cardiale interventieprocedure naar uw ziekenhuis zijn verwezen en die tijdens of direct in aansluiting op deze procedure (binnen 24 uur) in uw ziekenhuis overlijden.

Inclusie: 1

Patiënten die in een ander ziekenhuis bij de cardioloog bekend zijn, maar wegens (verdenking op) AMI direct in uw ziekenhuis zijn opgenomen, ook als zij onmiddellijk na een interventie-procedure (binnen 24 uur) naar het eigen ziekenhuis worden verwezen.

2

Patiënten voor wie uw ziekenhuis het eerste ziekenhuis is voor opname in verband met (verdenking op) AMI, ook als zij onmiddellijk na een interventie-procedure (binnen 24 uur) naar een ander ziekenhuis worden verwezen.

3

Patiënten die in uw ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een interventie-procedure kortdurend naar een ander ziekenhuis zijn verwezen en aansluitend, binnen 24 uur, opnieuw in uw ziekenhuis zijn opgenomen.

4

Patiënten die in uw ziekenhuis zijn opgenomen, maar voor een interventie-procedure kortdurend naar een ander ziekenhuis zijn verwezen en aldaar binnen 24 uur zijn overleden.

Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met een AMI worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 15.2

Indicator: 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname voor een AMI

a

Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten die bij

ja

opname jonger dan 65 jaar waren, in het verslag-

nee, alleen de

jaar bekend?

*

ziekenhuissterfte n.v.t.

*

*

Geef toelichting

67

CARDIOLOGIE


Teller 1: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI. Teller 2: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste opnamedag wegens AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte). Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 65 jaar die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI. Ziekenhuissterfte jonger dan 65 jaar:

%

Sterfte 30 dagen (inclusief ziekenhuissterfte)

%

jonger dan 65 jaar: •

Exclusie: zie toelichting.


ZIS LMR CBS Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting: b

Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten die bij

ja

opname 65 jaar en ouder waren, in het verslag-

nee, alleen de

jaar bekend?

*

ziekenhuissterfte n.v.t.

*

*

Geef toelichting

68


Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI. Teller 2: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na de eerste opnamedag wegens AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte). Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder die zijn opgenomen in het verslagjaar wegens AMI. Ziekenhuissterfte 65 jaar en ouder:

%

Sterfte 30 dagen (inclusief ziekenhuissterfte)

%

65 jaar en ouder: •

Exclusie: zie toelichting.


ZIS LMR CBS Landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting: 15.3

Toelichting: Hartfalenpoli

Hartfalen is de belangrijkste chronische uiting van hart en vaat ziekten. Het wordt gekarakteriseerd door een hoge mortaliteit, een hoge morbiditeit en een verminderde kwaliteit van leven van de patiënt. Recent zijn richtlijnen met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en zorg voor chronisch hartfalen opgesteld [4]. Dit is gericht op een goede voorbereiding van ontslag

[4]

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2002: Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen.

*

Geef toelichting


uit het ziekenhuis, stabiliteit van de ingestelde therapie en voldoende (na)zorg na ontslag. De nazorg bestaat uit voorlichting over leefregels en het titreren van de in de kliniek gestarte medicatie naar de voor de patiënt optimale dosis en combinatie. Deze nazorg kan worden geoptimaliseerd door met behulp van protocollen, superviserende cardiologen en goed opgeleide verpleegkundigen een zogenoemde hartfalenpoli in te stellen. Uit de literatuur blijkt deze multidisciplinaire benadering te leiden tot vermindering van de morbiditeit, het aantal heropnames, de tijd tot de eerste heropname en tot een verbetering van de kwaliteit van leven. Omdat deze richtlijn nog niet overal geïmplementeerd is, vertoont de behandeling nog grote lokale variaties. De aanwezigheid van een hartfalenpoli in het eigen ziekenhuis of in de regio wordt beschouwd als een indicator voor een multidisciplinaire benadering. Kenmerken van een hartfalenpoli zijn: A Nazorg •

Medische controle binnen 1 maand na ontslag

•

Bezoek bij hartfalenverpleegkundige binnen 2 weken na ontslag

•

Vaste momenten van herevaluatie met de patiënt

•

Laagdrempelige mogelijkheid voor patiënt tot telefonisch contact met contactpersoon (= hartfalenverpleegkundige)

• B

Verpleegkundig spreekuur

Snelle signalering van verslechtering •

Waarschuwen door de patiënt zelf als toestand achteruit gaat (patiënt weet wanneer dit het geval is)

C

•

Patiënt krijgt ontslag brief mee met medische en verpleegkundige informatie

•

Goede afspraak wie voor patiënt bereikbaar is (naam en telefoonnummer)

Patiëntenvoorlichting en instructie: Welk programma gebruikt u om lifestylechanges te registreren/monitoren? •

Voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting

•

Eigen voorlichtingsmateriaal

D Wie is verantwoordelijk voor de coördinatie van zorg? •

Cardioloog

•

Hartfalenverpleegkundige

•

Anders, namelijk:

In de uitleg bij uw antwoord is het vooral van belang dat u aangeeft: –

de inclusiecriteria voor de patiënten van de hartfalenpoli

–

de mate van zelfstandigheid van de hartfalenverpleegkundige

–

de transmurale samenwerking

*

Geef toelichting

CARDIOLOGIE-

69

70


15.3

Indicator: Hartfalenpoli

Beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli?

ja nee, patiënten worden

*

verwezen naar de hartfalenpoli van: geen specifieke regeling n.v.t.

* •

Indien ja: hoe hebt u dit vorm gegeven (zie aandachtspunten toelichting)?

Toelichting: 15.3

Toelichting: Heropnames na hartfalen (ICD-10 code 150)

Door het volgen van de richtlijn zal naar verwachting de morbiditeit en het aantal heropnames afnemen en de kwaliteit van leven bij patiënten toenemen. Het percentage heropnames is een indicator voor het succes van de behandeling van hartfalen. Definitie hartfalen: Een tekortschietende pompfunctie van het hart waardoor patiënten beperkt worden in hun fysieke activiteiten en zodoende moeite hebben met normale inspanningen (NYHA-klasse II t/m IV). Definitie teller en noemer: Heropname gaat uit van alle patiënten die in het verslagjaar opnieuw zijn opgenomen wegens hartfalen, terwijl het ontslag na een vorige opname waarbij eveneens sprake was van hartfalen minder dan 12 weken vóór deze opname plaats vond. Dit geldt ook als dit ontslag vóór het verslagjaar plaatsvond. De noemer is gebaseerd op alle patiënten die in het verslagjaar wegens hartfalen worden opgenomen. Dit betekent dat de patiëntengroepen niet identiek zijn. Dit leidt tot een systematische fout die voor alle ziekenhuizen even zwaar weegt. Als dezelfde patiënt meerdere keren is opgenomen, telt iedere opname binnen 12 weken na een eerdere opname als heropname. Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie).

*

Geef toelichting


Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met hartfalen worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 15.4 a

Indicator: Heropname na hartfalen

Is het aantal patiënten jonger dan 75 jaar met een

ja

opname voor hartfalen in het verslagjaar bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten jonger dan 75 jaar (steeds 12 weken terugkijkend). Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 75 jaar waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt. Percentage jonger dan 75 jaar: •

%

Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie).



Toelichting: b

Is het aantal patiënten van 75 jaar en ouder met een

ja

opname voor hartfalen in het verslagjaar bekend?

nee

*

Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten van 75 jaar en ouder (steeds 12 weken terugkijkend).

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

CARDIOLOGIE

71

72


Noemer: totaal aantal patiënten van 75 jaar en ouder waarbij de opnamedatum binnen het verslagjaar valt. Percentage 75 jaar en ouder: •

%

Exclusie: (geplande) opname van patiënten met hartfalen voor een chirurgische of catheterinterventie ter behandeling van onderliggende oorza(a)k(en) van hartfalen (bijvoorbeeld implantatie van een pacemaker, hartklep/coronaire chirurgie).



Toelichting:

*

Geef toelichting


16

Cerebrovasculair Accident (CVA)

Een Cerebrovasculair Accident (CVA) kan zowel door een infarct als door een bloeding veroorzaakt worden. In Nederland krijgen jaarlijks 30.000 mensen voor het eerst een CVA. In 2002 zijn hieraan 11.773 patiënten[1] overleden. Daarmee is het CVA doodsoorzaak nummer vier en de meest voorkomende oorzaak van blijvende invaliditeit. Bij een hersenbloeding is de kans op overlijden veel groter dan bij een herseninfarct. Bij veel CVA-patiënten is sprake van een herseninfarct door verstopping van een bloedvat in de hersenen. Met de invoering van trombolyse in de eerste uren na het ontstaan van een herseninfarct is de kans op verbetering van ADL-functies groter. Een goede organisatie van de acute opvang blijkt samen te hangen met een geringere sterfte. Mede hierdoor speelt ook de organisatie van de aansluitende zorg in de revalidatie- en chronische fase na een CVA een rol bij het bevorderen van een optimale functionele gezondheidstoestand van de patiënt. 16.1

Toelichting: Stroke service/stroke unit

De organisatie van de acute opvang, zoals afspraken met de huisarts en ambulancedienst, opname in een specifieke afdeling met getrainde zorgverleners gericht op adequate diagnostiek (vooral het onderscheid tussen bloeding en infarct), zorg en behandeling, de zogenoemde stroke unit, en de zekerheid dat er in deze stroke unit altijd plaats is, is bij de behandeling van CVA van groot belang. De stroke unit is een ziekenhuisafdeling gericht op adequate diagnostiek, zorg en behandeling van patiënten in de acute fase na een CVA. Uit de literatuur blijkt dat de mortaliteit bij CVA-patiënten afneemt door behandeling in een dergelijke unit vergeleken met opname op een neurologische of algemene interne afdeling. Een stroke unit kan deel uitmaken van een stroke service. Onder een stroke service wordt verstaan: een regionale zorgketen van zorgaanbieders die gezamenlijk, als netwerk, een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVApatiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. Het kenmerk van een stroke service is dat aansluitende zorg wordt geboden in de acute, de revalidatie- en de chronische fase na een CVA. Het doel van deze benadering is het bevorderen van een optimale functionele gezondheidstoestand van de patiënt. De aanwezigheid van een stroke unit en een stroke service zijn dan ook indicatoren voor de wijze waarop de zorg voor CVA-patiënten is georganiseerd. Verder wordt kwaliteitswinst geboekt als een goede doorstroom van CVA-patiënten uit het ziekenhuis naar het verpleeghuis voorkomt dat de opnamecapaciteit van een stroke unit beperkt wordt

[1]


C E R E B R O VA S C U L A I R A C C I D E N T ( C VA )

73

74


doordat CVA-patiënten langer dan nodig een bed bezet houden. Kenmerken van een stroke service en stroke unit zijn beschreven door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Met behulp hiervan kunt u de kenmerken van de stroke service en stroke unit in uw ziekenhuis in kaart brengen en in de uitleg bij uw antwoord aangeven wat hieronder in uw ziekenhuis wordt verstaan. Als uw ziekenhuis geen stroke unit heeft omdat deze zorg elders in uw regio is ondergebracht, kunt u dat ook vermelden in de toelichting. Elementen van een stroke service –

–

Schriftelijk vastgelegde afspraken over samenwerking binnen de keten met: •

Huisartsen

•

Ambulancezorg

•

Verpleeghuizen

•

Revalidatiecentra

•

Thuiszorginstellingen

•

Patiëntenverenigingen

•

Verzekeraars

•

Anderen, namelijk:

Schriftelijk vastgelegde afspraken over: •

Criteria voor opname in vervolginstellingen

•

Maximale ligduur in het ziekenhuis

•

Beschikbaarheid bedden

•

Opname garanties

•

Aanwezigheid van stroke unit

Elementen van een stroke unit –

Opnamegarantie

–

Multidisciplinaire behandeling volgens protocol

–

Behandeldoelen opgesteld voor stoornis, beperking, handicap, cognitie en communicatie

–

Specifiek geschoolde medewerkers

Aantallen –

Aantal gelabelde bedden

–

Aantal bedden met bewakingsmogelijkheden

–

Aantal bedden voor trombolyse


16.1

Indicator: Stroke service/stroke unit

Beschikt uw ziekenhuis over een stroke service

ja

(zie elementen toelichting)?

*

Beschikt uw ziekenhuis over een stroke unit

ja

(zie elementen toelichting)? •

nee

n.v.t.

* nee

*

n.v.t.

*

Indien ja, hoe hebt u dit vormgegeven (zie elementen toelichting)?

Toelichting: 16.2

Mortaliteit na opname voor een CVA

De Nederlandse Vereniging voor Neurologen (NVN) heeft een nieuwe set prestatieindicatoren gedefinieerd die de mortaliteit na opname voor een CVA in 2008 zal vervangen. Volgens afspraak vervalt voor dit jaar de mortaliteit binnen 7 dagen na opname voor een CVA.

*

Geef toelichting

C E R E B R O VA S C U L A I R A C C I D E N T ( C VA )

75

76


17

Heupfractuur (ICD-9 code 820; ICD-10 codes S72.0 en S72.1)

Bij personen jonger dan 50 jaar komen heupfracturen weinig voor en meestal alleen na een belangrijk trauma. Op latere leeftijd (boven de 65 jaar) treden heupfracturen steeds vaker op na een val. In 2005 werden bijna 18.000 personen met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen, waarvan 15.502 personen 65 jaar en ouder zijn. 17.1

Toelichting: Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is

Uit literatuur blijkt dat de tijd die verstrijkt tussen het moment van opname en het moment van operatieve fractuurbehandeling van invloed is op de uitkomst van de behandeling. Wanneer de tijd tussen opname en operatie langer duurt dan 24 uur, neemt de kans op complicaties zoals diep veneuze trombose, longembolie en decubitus toe. Voor een eenduidige registratie is de termijn van één kalenderdag gekozen. De kalenderdag gaat om 00.00 uur in en loopt tot 24.00 uur. Dit betekent dat een patiënt die om 23.00 uur ‘s avonds wordt gepresenteerd binnen 25 uur geopereerd is, terwijl er voor een patiënt die om 1.00 uur ‘s nachts wordt gepresenteerd 47 uur verstreken kunnen zijn vóór de operatie. Ziekenhuizen waar het merendeel van de oudere patiënten met een heupfractuur tijdig wordt geopereerd, laten zien dat de acute zorg rondom een heupfractuur goed georganiseerd is. Een langer tijdsverloop tussen optreden van de fractuur en operatie kan samenhangen met de leeftijd van de patiënt en met de ernst van bijkomende aandoeningen (ASA-klasse). De Nederlandse vereniging voor Traumatologie heeft een landelijke registratie waarin naast opname- en operatiedatum en tijd ook de ASA-klasse en de leeftijd van de patiënt zijn opgenomen. Door een surveillance van het tijdsverloop kan een dergelijke registratie ziekenhuizen helpen bij een goed management van de OK voor de sub-acute patiënten, gericht op het minimaliseren van de wachttijd tussen opname en operatie. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met een heupfractuur worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.


17.1

Indicator: Percentage patiënten met een heupfractuur

HEUPFRACTUUR

77

dat binnen één kalenderdag geopereerd is Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met

ja

een heupfractuur dat in het verslagjaar binnen één

nee

*

*

kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Is de ASA-classificatie bekend? •

ja

nee

Indien ja:

ASA 1-2 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn. Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief conservatieve behandeling). Percentage:

%

ASA 3-5 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn. Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief conservatieve behandeling). Percentage:

%

*

n.v.t.

Geef toelichting

78

HEUPFRACTUUR

•


Indien nee:

Alle patiënten (ASA-indeling onbekend) Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn. Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur (inclusief conservatieve behandeling). Percentage:

%


ZIS LMR Landelijke registratie voor traumatologie Ander landelijk registratiesysteem, namelijk: Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting:

*

Geef toelichting


18

Mammacarcinoom

Kanker is één van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Doordat mensen steeds ouder worden neemt de frequentie van kanker toe, de verwachting is dat het na 2010 de belangrijkste doodsoorzaak zal zijn. De zorg voor patiënten met kanker is complex. De zorg voor minder vaak voorkomende of specifieke vormen van kanker, zoals kanker van bloedvormende organen of hersentumoren, is in Nederland vaak geconcentreerd in grotere ziekenhuizen of gespecialiseerde centra. Andere vormen zoals het borstkanker, prostaatkanker, longkanker en dikke darm kanker komen veel voor en kunnen in principe in alle Nederlandse ziekenhuizen behandeld worden. Voor een effectieve en patiëntgerichte behandeling is de organisatie van de zorg voor patiënten met verdenking op kanker van groot belang. Zij vragen om een vlotte en vriendelijke afhandeling van de nodige diagnostische stappen, gedegen informatie over de verschillende behandelingsmogelijkheden en een motivatie van het uiteindelijke behandeladvies. De diagnostiek en behandeling dienen optimaal te worden uitgevoerd met waarborgen voor de kwaliteit en verschillende behandelingsmodaliteiten moeten goed op elkaar worden afgestemd. Hiervoor is een specifieke structuur van de diagnostiek en behandeling van de patiënten met (verdenking op) kanker gewenst die een structurele samenwerking tussen de betrokken specialisten vraagt. Dit kan onder de noemer van een multidisciplinair overleg (MDO) soms in de setting van een gespecialiseerde polikliniek. Bij de chirurgische behandeling van kanker is de ervaring van de chirurg van belang voor de kans op overleving. Een Franse review stelt voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom op basis van vijf studies een drempel vast van 20 ingrepen per chirurg per jaar[1]. Een onderzoek onder bijna 30.000 patiënten in 127 ziekenhuizen laat zien dat ook de omvang van het ziekenhuis een rol speelt. In dit onderzoek is de 5-jaarsoverleving 7-9% hoger in ziekenhuizen met meer dan 70 ingrepen per jaar dan in ziekenhuizen waar jaarlijks minder dan 35 ingrepen worden uitgevoerd[2]. Om die reden adviseert een werkgroep van de NVVH de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom te concentreren bij twee of meer vaste chirurgen in de maatschap/vakgroep met een maximum van 50%. Doel van deze concentratie is dat een beperkt aantal chirurgen maximale ervaring opdoet, het minimum van twee ervaren chirurgen heeft tot doel te garanderen dat de ingreep te allen tijde binnen redelijke tijd uit gevoerd kan worden.

[1]

l'Institut National du Cancer. L’influence du volume d’activité et de la formation des chirurgiens en matière de chirurgie des cancers. Revue systématique de la littérature. Oktober 2005.

[2]

Skinner KA, Helsper JT, Deapen D, Ye W, Sposto R. Breast cancer: do specialists make a difference? Ann Surg Oncol 2003;10(6):606-15.

MAMMACARCINOOM

79

80


De inspectie vraagt het aantal chirurgen dat enige ingreep uitvoert voor mammacarcinoom. Als een maatschap uit 10 chirurgen bestaat waarvan 4 zich voornamelijk bezighouden met mammachirurgie, maar iedereen heeft 2 of 3 ingrepen gedaan in het verslagjaar dan is het aantal te rapporteren chirurgen 10. 18.1

Toelichting: Differentiatiebeleid

Een chirurg die weinig operaties bij een mammacarcinoom uitvoert, levert niet per definitie slechte zorg en een chirurg die veel operaties uitvoert levert niet per definitie goede zorg. De wijze waarop een chirurg (in opleiding) ervaring met oncologische ingrepen verwerft en de wijze waarop de maatschap/vakgroep organiseert dat een praktiserend chirurg deze ervaring behoudt zijn echter indicatoren voor de kwaliteit van zorg. Dit laatste kan in een ziekenhuis op verschillende wijze worden geregeld, bijvoorbeeld door differentiatie waarbij iedere chirurg zijn/haar eigen aandachtsgebied heeft of door gezamenlijk opereren bij complexe ingrepen. Bij iedere operatieve ingreep is maar één chirurg de eindverantwoordelijke. Naast het beleid ten aanzien van differentiatie zijn in opleidingsziekenhuizen afspraken voor het verwerven van ervaring van belang. Hoe is de supervisie geregeld en wat zijn de criteria en waarborgen voor zelfstandig behandelen door chirurgen in opleiding? Definities: Chirurgische behandeling verrichten: eindverantwoordelijk voor de ingreep als eerste operateur, assisterend bij een chirurg in opleiding of superviserend in de operatiekamer aanwezig. Mammacarcinoom: Maligne mammatumor cytologisch of histologisch bevestigd, inclusief carcinoma in situ. 18.1

Indicator: Differentiatiebeleid

Heeft de maatschap/vakgroep heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom?

ja

*

nee

*

Teller: Aantal chirurgen binnen de maatschap/vakgroep dat in het verslagjaar één of meer chirurgische behandelingen van mammacarcinoom patiënten verrichtte. Noemer 1: Totaal aantal chirurgen in de maatschap/ vakgroep.

*

Geef toelichting

n.v.t.

*

81

MAMMACARCINOOM


Noemer 2: Aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom chirurgisch is behandeld in het verslagjaar. Toelichting: Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde opleiding?

ja

nee

Hoe is het opleidingsbeleid bij de heelkundige behandeling van mammacarcinoom? Toelichting: 18.2

Toelichting: Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie

Bij een (relatief) kleine tumor waarbij geen uitzaaiing is aangetoond zijn twee behandelingen mogelijk: mammasparende therapie of borstamputatie. Mammasparende therapie bestaat uit lokale excisie van de tumor met daaromheen een marge van gezond weefsel, gevolgd door radiotherapie op de hele borst. Het doel van borstsparende therapie is het radicaal verwijderen van de tumor met een zo goed mogelijk cosmetisch resultaat. Vooral een goede diagnostiek en accurate bepaling van de uitbreiding van het mammacarcinoom zijn bepalend voor het resultaat[3]. Als de tumoruitbreiding wordt overschat, zal te veel gezond weefsel worden verwijderd, leidend tot een slechter cosmetisch resultaat. Als de uitbreiding van de ziekte wordt onderschat, zal de tumor incompleet verwijderd worden, waardoor heroperaties nodig zijn. De meeste recidieven na borstsparende therapie ontstaan door lokale uitgroei van resttumor. De NABON-norm is dat tenminste 90 procent van de mammasparende operaties volledig radicaal is, zodat geen heroperatie noodzakelijk is[4]. Uit onderzoek blijkt dat nog veel verbetering kan worden behaald, omdat het in een groot aantal ziekenhuizen (nog) niet lukt deze norm te halen[5].

[3]

Eline Deurloo. Correlation of diagnostic breast imaging data and pathology: application to diagnosis and treatment. Proefschrift UvA 2005.

[4]

Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON)-nota. De organisatie van diagnostiek en behandeling van het mammapathologie in Nederland, 1999.

[5]

Van den Hurk CJG, Van de Poll-Franse LV, Tutein Nolthenius-Puylaert MCBJE, Roukema JA. Van der Sangen MJC, Nieuwenhuijzen GAP, Van den Eijnden- van Raaij AJM, Coebergh JWW. Naleving van mammacarcinoom-richtlijnen in de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid, 2003/’04. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 963-8.

*

Geef toelichting

82


Het aantonen van tumorweefsel in de snijvlakken is één van de belangrijkste voorspellers van resttumor.[6] Dit wordt in de kankerregistratie geregistreerd als tumorresidu: 0=

geen tumorresidu (snijranden vrij en/of ingreep radicaal volgens patholoog).

1=

microscopisch tumorresidu (snijrand niet vrij en/of ingreep niet radicaal volgens patholoog maar chirurg geeft aan dat er geen tumorrest is achtergebleven).

2=

macroscopisch tumorresidu (chirurg geeft aan dat tumorrest is achtergebleven).

X=

onbekend.

Deze indicator heeft een belangrijke relatie met de kwaliteit van zorg, zowel bij een carcinoma in situ als bij een invasief carcinoom. Exclusie: Mamma-amputatie en een recidief operatie. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar een borstsparende operatie wordt uitgevoerd, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert. 18.2

Indicator: Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie

Is het aantal patiënten met een eerste borstbesparende

ja

operatie bekend?

nee

*

n.v.t.

*

Teller 1: Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu 1 of 2)[7]. Teller 2: Aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu X)[5].

[6]

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/ Vereniging van Integrale Kankercentra. EBRO Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2005, Addendum Pathologie. http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=25207&richtlijn_id=500.

[7]

Teller gegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform samenwerkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron teller: indien te betrekken uit ziekenhuisregistraties: PALGA, OK verslag, PA verslag.

*

Geef toelichting

83

MAMMACARCINOOM


Noemer: Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor[8]. Percentage 1:

%

Percentage 2:

%

•

Exclusie:

–

Mamma-amputatie.

–

Recidief operatie.


Kankerregistratie Palga OK verslag PA verslag CTG verrichtingen Eigen registratiesysteem, namelijk:

Toelichting:

[8]

Noemer gegevens zijn door behandelend artsen in ziekenhuizen op te vragen bij de kankerregistratie conform samen werkingsovereenkomst model overeenkomst IKC-ziekenhuizen. Lokale bron noemer, indien te betrekken uit ziekenhuisregistratie: PALGA (zoekvraag mamma en carcinoom), CTG verrichtingen registratie: OK/CTG verrichtingen codes MST. – 333914 r/l tumor excisie. – 333915 r/l tumor excisie en okselklier toilet (is MST).

*

Geef toelichting

84


19

Cataract

Wereldwijd worden blindheid en visuele beperkingen voor ongeveer 50 procent door de oogaandoening cataract veroorzaakt. Bij cataract is sprake van een geleidelijke vertroebeling van de lens met als gevolg een daling van de gezichtsscherpte die uiteindelijk tot blindheid kan leiden. Afhankelijk van de vorm van slechtziendheid en het stadium van de aandoening zal de kwaliteit van leven meer of minder sterk aangetast zijn. Tussen 1971 en 2000 is het aantal personen met cataract sterk gestegen. De aandoening neemt sterk toe met de leeftijd en komt zelden voor bij mensen onder de 45 jaar. Op basis van demografische ontwikkelingen is het de verwachting dat het aantal personen met cataract tussen 2000 en 2020 zal blijven stijgen. Cataract kan verholpen worden door een chirurgische ingreep waarbij de troebele lens wordt vervangen door een kunstlens. In 2004 werden er in Nederland ongeveer 130.000 van deze operaties uitgevoerd. 19.1

Toelichting: Registratie operatieve data

Om meer inzicht te krijgen in de uitkomsten en daarmee in de kwaliteit van de cataractchirurgie is het wenselijk dat de registratie en analyse van gegevens rond de operatie (pré-, per- en postoperatieve data) geoptimaliseerd wordt. Op dit moment ontbreekt in Nederland een uniforme registratie waardoor er weinig inzicht bestaat in de betekenis van de verschillende uitkomsten, zoals complicaties, heroperaties, juiste handelswijze, prestaties van instellingen en dergelijke. Een enquête in 2005 onder alle cataractchirurgen in Nederland liet zien dat iets meer dan de helft een computerprogramma gebruikt voor cataractdata verwerking (responsrate 72 procent). Complicatieregistratie is een belangrijk onderdeel van de registratie. Een cataractoperatie kan namelijk gepaard gaan met ernstige complicaties zoals infecties, het loslaten van de retina, intraoculaire lensdislocaties en bloedingen. De registratie en de analyse van complicaties kunnen ertoe bijdragen dat oorzaken van complicaties worden achterhaald en complicaties daarmee in de toekomst voorkomen kunnen worden. De indicator is een uitbreiding van het gevraagde bij de complicatieregistraties en vraagt afzonderlijk naar de registratie vóór, tijdens en na de operatie. Als uw ziekenhuis verschillende locaties/vestigingen heeft waar patiënten met cataract worden behandeld, is het van belang dat u van alle locaties/vestigingen apart gegevens rapporteert.

*

Geef toelichting


19.1

Indicator: Registratie operatieve data

C ATA R A C T

85

Hebt u voor cataractextracties een complicatie dataregistratie conform afspraken met de NOG in een

ja

*

nee

*

n.v.t.

*

gegevensbestand? Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data?

ja

*

Toelichting (welk registratiesysteem):

nee

*

n.v.t.

*

CPO EPD Anders, namelijk:

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor per-operatieve data?

ja

*


nee

*

n.v.t.

*


Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data?

ja

*


nee

*

n.v.t.

*


19.2

Toelichting: Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog

Bij cataract worden vaak beide ogen geopereerd. Een operatie aan het tweede oog biedt extra voordelen voor het visueel functioneren bij de dagelijkse activiteiten en voor de kwaliteit van leven die verdergaan dan de voordelen die na de operatie aan het eerste oog worden bereikt. Bij operatie aan het tweede oog is van belang dat de tijdsperiode tussen operatie van het eerste en het tweede oog voldoende lang is om een zorgvuldige indicatie voor een cataractoperatie aan het tweede oog te stellen én om het resultaat na de eerste

*

Geef toelichting

86


oogoperatie te betrekken bij de beoordeling van de indicatiestelling voor een operatie van het tweede oog. De laatste beoordeling van het eerste oog dient op zijn vroegst 4 weken na de operatie plaats te hebben. Ook dient idealiter de behandeling en begeleiding van de patiënt vanaf het moment van indicatiestelling tot en met de nazorg door of onder supervisie van dezelfde arts die de operatie uitvoert te gebeuren. 19.2

Indicator: Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog

Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wacht-

ja

*

nee

*

n.v.t.

*

tijd tussen de eerste en de tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen? Teller 1: Aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen[1]. Noemer: Totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar [2].

[1]

Bron ZIS, DBC registratie en CTG verrichtingen registratie. Bron teller: – T.a.v. populatie, zie bron noemer. – Datum verrichting (datum) eerste verrichting 0312431 bij gedefinieerde DBC’s afgesloten in het verslagjaar. – Datum verrichting (datum 2) tweede verrichting 0312431 bij gedefinieerde DBC’s afgesloten in het verslagjaar. – Datum 2 – Datum 1≥ 28 dagen.

[2]

Bron noemer: – DBC 11.554.31 of, 11.554.32, of 11.554.33, tweemaal geregistreerd. – Afgesloten DBC’s in het verslagjaar. – En verrichting 031241 is toegewezen aan betreffende DBC en heeft plaatsgevonden in het verslagjaar. – Parallelle DBC’s uitsluiten.

*

Geef toelichting

87

C ATA R A C T


Percentage: •

%

Exclusie: patiënten van 50 jaar en jonger.

Toelichting:

*

Geef toelichting

88


20

Kinderchirurgie

Ingewikkelde operaties bij kinderen of operaties bij zeer jonge kinderen kunnen soms beter in een kinderchirurgisch centrum uitgevoerd worden. Routine-operaties, zoals een blinde darm operatie, kunnen in principe in alle ziekenhuizen uitgevoerd worden. 20.1

Toelichting: Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie

De postoperatieve ligduur is mogelijk gerelateerd aan de kwaliteit van de zorg, maar op welke manier moet nader onderzocht worden. Wanneer sprake is van een lange ligduur, kunnen hier verschillende oorzaken voor zijn, zoals complicaties of case-mixfactoren. 20.1

Indicator: Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie

Wat is het totaal aantal opnames van kinderen tot 15 jaar wegens blinde darm operatie in het verslagjaar? Wat is voor deze groep patiënten de ligduur na operatie in aantal dagen inclusief opnamedag en ontslagdag: a

gemiddeld:

dagen

b

minimum:

dagen

c

maximum:

dagen

d

mediaan:

dagen

•

Exclusie: patiënten van 15 jaar en ouder.



Toelichting:

*

Geef toelichting


NVZ-indicatoren

N V Z - I N D I C AT O R E N

89

90


1

Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen

1.1

Toelichting: Accreditatie

Sinds de invoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen in 1995 dragen ziekenhuizen zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen zijn hierbij een belangrijk instrument. Naast verschillende kwaliteitsborgingssystemen voor specifieke afdelingen heeft het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) samen met de ziekenhuizen een systeem voor ziekenhuisbrede accreditatie opgezet. 1.1

Indicator: Accreditatie

Participeert u in de accreditatiesystematiek van NIAZ?

ja

nee

* Heeft u (maximaal 5 jaar geleden) de NIAZ-accreditatie

ja

voor het ziekenhuis behaald?

* nee

*

Heeft u (maximaal 5 jaar geleden) afdelings-

ja

accreditaties NIAZ behaald?

n.v.t.

n.v.t.

* nee

*

n.v.t.

*

Voor welke afdeling(en)? Heeft u in de afgelopen 5 jaar andere positieve

ja

beoordelingen volgens een erkend systeem behaald

nee

*

(bijvoorbeeld ISO, INK, HACCP, CCKL, HKZ)? Welke beoordeling/certificatie voor welke afdeling(en)? Toelichting:

*

Geef toelichting

n.v.t.

*


2

Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA)

2.1

Toelichting: Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA)

In het kader van kwaliteitsbewaking zijn ziekenhuizen verplicht een systeem van meldingen van (bijna) fouten, ongelukken en calamiteiten te onderhouden. Hiertoe heeft ieder ziekenhuis een zogenoemde Melding Incidenten Patiënten (MIP) of Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA) commissie. 2.1

Indicator: Incidenten Patiëntenzorg (MIP, FONA)

Wat is het totaal van het aantal incidenten dat centraal gemeld is? Hoeveel indicenten hiervan (%) heeft geleid tot

%

maatregelen?

*

Geef toelichting

I N C I D E N T E N P A T I Ë N T E N Z O R G ( M I P, F O N A )

91

92


3

Financiële positie

3.1

Toelichting: Budgetgrootte

Om een meetbaar onderscheid te maken tussen kleine en grotere ziekenhuizen, wordt gevraagd naar het budget voor 2005. 3.1

Indicator: Budgetgrootte

Wat is in het verslagjaar het productiegebonden

€

gedeelte van het externe budget, inclusief het totale B-segment maar exclusief de loonkosten voor medisch specialisten? (bedrag maal € 1000)

*

Geef toelichting


4

Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en benchmarking NVZ/Orde/NFU

Vanuit het belang van de drie brancheorganisaties resteren nog enige parameters, die van belang voor verantwoording, sturing en benchmarking van ziekenhuizen worden geacht; deze worden hieronder vermeld. Omdat deze nu ook al geregistreerd worden en de meeste al zijn opgenomen in de diverse jaarverslagen, behoeven deze betrekkelijk weinig toelichting en motivering (zoals ook uit de pilot bleek). Door ze bij elkaar te zetten krijgen ze een meerwaarde in het kader van de bovengenoemde doelen.

4.1

Patiënttevredenheid

4.1.1

Patiënttevredenheidsmetingen

Onderzoekt u systematisch de tevredenheid van patiënten betreffende de zorgverlening: a

Continu bij alle patiënten van het ziekenhuis.

ja

nee

* b

Jaarlijks bij een cohort of steekproef van alle

ja

patiënten. c

* nee

*

Systematisch, maar alleen bij specifieke

ja

afdelingen.

a

nee

*

Klachten

Absoluut aantal, ingediend bij de klachten-

Relatieve aantal: absoluut aantal per gewogen patiënteenheid:

c

Percentage van a. dat gegrond is verklaard:

%

*

n.v.t.

*

commissie: b

n.v.t.

*

Toelichting: 4.1.2

n.v.t.

Geef toelichting

PA R A M E T E R S T E N B E H O E V E VA N V E R A N T W O O R D I N G , S T U R I N G E N B E N C H M A R K I N G

93

94


d

Percentage van c. dat heeft geleid tot maatregelen:

e

Aantal klachten dat niet via de klachtencommissie

%

is binnengekomen: Toelichting Met ‘klacht’ wordt bedoeld het aantal (inhoudelijke) grieven, niet het aantal brieven dat is binnengekomen. Er kunnen dus meerdere klachten per brief worden gemeld. De klachten die niet via de klachtencommissie binnenkomen, betreffen geregistreerde ongenoegens die geuit worden op afdelingen, bij een patiënten-servicebureau of anderszins. Hoewel er veel gezegd kan worden over de betekenis van het aantal klachten als indicator voor prestaties, wordt deze toch vrijwel altijd genoemd (en ook al vermeld in jaarverslagen). Omdat het aantal ook gerelateerd is aan de productie, wordt ook het aantal als percentage van een productiemaat, de ‘Gewogen patiënteenheid’ gevraagd. Deze maat (die opgeld kan doen op basis van de huidige systematiek met betrekking tot productiebepaling) wordt door Prismant becijferd als volgt (en wordt in de ManagementInformatie, de MIP, geleverd): Het aantal patiënteenheden is een gewogen optelling van het aantal gewogen opnamen, het aantal gewogen eerste polikliniekbezoeken, het aantal verpleegdagen en het aantal dagverplegingsdagen. De wegingsfactoren zijn: –

Gewogen aantal opnamen

10

–

Aantal verpleegdagen

0,49

–

Aantal dagverplegingsdagen

3,4

–

Gewogen aantal eerste polikliniekbezoeken

1,22

De berekening van het aantal gewogen opnamen en het aantal gewogen eerste polikliniekbezoeken gebeurt conform de definitie zoals gehanteerd in de Richtlijn functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen (CTG 2001); in plaats van het aantal ‘afgesproken verrichtingen’ wordt het werkelijke aantal aangehouden.


4.2

Organisatie & kwaliteit

4.2.1

Toelichting: Wachttijden

U kunt hierbij aansluiten bij de kwartaalverslagen van Prismant en een peildatum kiezen. U kunt in de toelichting aangeven als u een ander moment kiest en de grondslag daarvoor. 4.2.1 a

Indicator: Wachttijden

Publiceert u minstens eens per maand

ja

gemakkelijk toegankelijke publieksgegevens

nee

*

n.v.t.

*

(bijvoorbeeld op Internet) over wachttijden? b

Zo ja, welk percentage van de aandoeningen

%

waarvoor Treeknormen bestaan, betreft dit? c

In welke mate participeert U in het nationale wachttijdenoverzicht dat de NVZ onderhoudt? i

Poliklinisch

%

ii

Dagbehandeling

%

iii Klinisch

%

Toelichting: 4.2.2

Toelichting: Risico-inventarisatie

Het gaat bij deze parameter niet om een risico-inventarisatie van de ARBO-inspectie, doch om een inventarisatie in het kader van de aansprakelijkheid van het ziekenhuis. 4.2.2 a

Indicator: Risico-inventarisatie

Voert u tenminste elke 2 jaar een risico-

ja

inventarisatie uit (of wordt dit door een externe

nee

*

n.v.t.

*

instantie uitgevoerd)? b

Wordt deze analyse, al dan niet door een externe

ja

instantie (bijvoorbeeld uw schadeverzekeraar), in

nee

*

vergelijkende zin beoordeeld en leidt dit tot concrete conclusies c.q. aanbevelingen?

*

Geef toelichting

n.v.t.

*


95

96

c


Rapporteert u over dit onderwerp in uw

ja

Jaarverslag of elders?

nee

*

n.v.t.

*

Toelichting:

4.3

Organisatie & randvoorwaarden

4.3.1

Toelichting: Welbevinden medewerkers

Ad a: conform gegevens Peilstation ziekteverzuim of uit eigen registratie. Ad b: volgens het begrip dat gebruikt wordt in de Prismant-enquete Personeelssterkte Ad c: dit betreft de situatie dat iemand de status van ‘arbeidsgehandicapte’ volgens de UWV heeft verkregen. De cijfers indiceren, in samenhang met de andere ‘hrm’-cijfers, in grote lijnen de kwaliteit van het sociaal klimaat. Een hoog arbeidsverzuim (dat wil zeggen bovengemiddeld voor de branche) zal de werkdruk verhogen met consequenties voor kwaliteit van zorg en bedrijfsvoering. Een ander aspect is ‘goed werkgeversschap’. Een laag arbeidsverzuim is van betekenis voor de reputatie als werkgever en kan zo een hogere kwaliteit medewerkers aantrekken door de aantrekkelijkheid op de arbeidsmarkt. 4.3.1

Indicator: Welbevinden medewerkers

a

verzuimpercentage (op 1 decimaal nauwkeurig):

...,..%

b

verlooppercentage:

...,..%

c

WAO-instroom:

...,..%

4.3.2

Toelichting: Milieubelasting

Het energieverbruik betreft het totaal aan ingekochte elektriciteit (kWh), gas (m3) en warmte (GJ), vertaald in €. Afvalstroom betreft totaal en het als specifiek ziekenhuisafval aangeduide afval. De waarden worden gedeeld door de hoeveelheid eenheden product, dat voor de ziekenhuizen vertaald kan worden bij de huidige parameters in de ‘Gewogen patiënteenheid’, zoals opgebouwd door Prismant (zie onder ‘klachten’).

*

Geef toelichting


4.3.2

Indicator: Milieubelasting in €

Totaal energieverbruik:

gewicht patiënteenheden: Totaal afvalproductie:

in kg gewicht patiënteenheden:

Waarvan Specifiek Ziekenhuisafval: Kg/gewicht patiënteenheden:

4.4

Onderwijs, opleidingen en onderzoek

4.4.1

Toelichting: Onderwijs en opleidingen

Tenzij anders vermeld, wordt als peildatum 31 december jl. bedoeld. 4.4.1 a

Indicator: Onderwijs en opleidingen

Participeert u in het klinisch onderwijs aan

ja

studenten geneeskunde (co-schappen)? •

nee

*

n.v.t.

*

Indien ja, aantal co-assistenten gemiddeld over 52 weken/jaar:

b

Participeert u in het klinisch onderwijs aan

ja

hogeschoolstudenten verpleegkunde (HBO-V)? •

nee

*

Indien ja, aantal studenten gemiddeld over 52 weken/jaar:

*

Geef toelichting

n.v.t.

*


97

98

c


Participeert u in het klinisch onderwijs aan leerlingen van het middelbaar beroepsonderwijs verpleegkunde (MBO-V)? i

duaal, namelijk:

(aantal) studenten, gemiddeld over 52 weken per jaar

ii

anderszins, namelijk:

(aantal) studenten, gemiddeld over 52 weken per jaar

d

Aantal plaatsen voor assistenten geneeskunde in opleiding (AGIO’s):

e

Aantal studenten in het kader van de verpleegkundige vervolgopleidingen (LRVV):

f

Aantal OK-assistenten in opleiding:

g

Aantal anaesthesie-assistenten in opleiding:

Toelichting: 4.4.2 a

Indicator: Onderzoek

Neemt u deel aan klinisch vergelijkend weten-

ja

schappelijk onderzoek? b

c

*

i

Fase III:

ii

Fase IV:

Functioneert (exclusief voor) uw ziekenhuis een

ja

*

nee

*

Zijn aan uw ziekenhuis (part time) hoogleraren

ja

betrokken bij geneeskundig wetenschappelijk

nee

*

Indien ja, aantal:

*

n.v.t.

*

onderzoek? •

n.v.t.

Zo ja, aantal clinical trials (lopend op 31 december jl.)

METC? d

nee

Geef toelichting

n.v.t.

*

e


Publiceert u over de wetenschappelijke productie in

ja

uw Jaarverslag?

nee

*

Toelichting:

*

Geef toelichting

n.v.t.

*


99

10 0


Bijlagen Definities van veel voorkomende termen Patiënt Elke persoon die (om diagnostische of therapeutische reden) onder behandeling is van een medewerker of specialist van een ziekenhuis. De behandeling kan plaatsvinden tijdens polibezoek, in dagbehandeling of gedurende een langer verblijf in het ziekenhuis. Prevalentie Het aantal personen met een bepaalde ziekte in een bepaalde periode in een populatie [1]. Puntprevalentie Het aantal personen met een bepaalde ziekte op een bepaald tijdstip in een populatie [2]. Incidentie Het aantal (nieuwe) ziektegevallen die zich voordoen in een populatie gedurende een bepaalde periode [3]. Verslagjaar 1 januari tot en met 31 december 2007.

[1]

Belgische ministerie van Volksgezondheid http://www. health.fgov.be/vesalius/factory/publication/decubitus.

[2]


[3]


101

BIJLAGEN


1

Nieuw

Vervallen

Indicator

Aangepast

Nr.

Vraagstellling ongewijzigd

Wijzigingen basisset 2007 ten opzichte van 2006

Opmerking

Decubitus

1.1


x

1.2

Puntprevalentie decubitus

x

1.3

Decubitusincidentie bij een

x

homogene patiëntenpopulatie

2

Bloedtransfusies

Vervangen door ondervoeding

2.1

Hemovigilantiebeleid

x

2.2

Transfusiereacties graad 3 en 4

x

2.3

Transfusiereacties graad 1 en 2

x

2 2.1

Ondervoeding Screening volwassenen op

x

ondervoeding in de kliniek 2.2

Percentage volwassen patiënten

x

dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding 2.3


x

waarbij sprake is van matige ondervoeding 2.4


x

waarbij sprake is van ernstige ondervoeding

3 3.1

Medicatieveiligheid Beschikbaarheid gegevens…

x

tijdens het patiëntencontact

4 4.1a

Zorg ICT Beschikbaarheid van

x

elektronische gegevens 4.1b Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT

x

10 2

5 5.1

Postoperatieve wondinfecties

Nieuw

Vervallen

Indicator

Aangepast

Nr.



Opmerking

Aangepast: Ziekenhuisinfecties

Surveillance van postoperatieve

x

wondinfecties

Ziekenhuisinfecties, alle alle PREZIES modules en risicogroepen

6


6.1


7 7.1

x

Pijn na operatie Pijnbeleid bij postoperatieve

x

patiënten 7.2

Percentage gestandaardiseerde

x

Toelichting aangepast in

pijnmeting bij postoperative

verband met indicator 7.3

patiënten 7.3

Percentage patiënten met een

x

Pijnscore boven de 7

x

Acuut en electief apart gevraagd

x

Heroperaties na een colorectale

pijnscore van 4 en minder in de eerste 72 uur na een operatie

8


8.1

Volume aneurysma van de abdominale aorta operaties

8.2

Volume oesophaguscardia-

x

resecties

9 9.1

Cholecystectomie Galwegletsel na cholecystec-

x

tomie

10


10.1


10.2

Heroperaties hernia inguinalis

operatie, binnen 30 dagen x


10 3

Percentage afgezegde operaties

Nieuw

Afgezegde operaties

Vervallen

11 11.1

Aangepast

Indicator


Nr.

BIJLAGEN


Opmerking

x

Schema verwijderd

x

Niveaus toegelicht

binnen 24 uur voor een electieve operatie

12

Intensive care

12.1

Niveau-indeling van de intensive

12.2

Niveau-indeling bij visitatie

12.3

Totaal aantal fte intensivisten

12.4

Totaal aantal opname- en

care x

Kwaliteitsvisitatie in plaats van

bevestigd

algemene visitatie x

Enkele definities weg en

beschikbaar voor de IC-afdeling

'totaal aantal fte' uitgelegd x

beademingsdagen op een IC-afdeling 12.4

Beademingsduur per patiënt op

x

een IC-afdeling

13 13.1

Zwangerschap Het percentage uitgevoerde

x

bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel)

14

Diabetes melitus

14.1

Geintegreerde diabeteszorg

14.2

Gemiddelde HbA1C-waarde bij

14.3

Oogheelkundige controle bij

x

Expliciet toelichting gevraagd x

Type I en II niet meer apart

diabetes

diabetes

x

50% eruit gehaald

10 4

Hartfalen

Nieuw

15

Vervallen

Indicator

Aangepast

Nr.



Opmerking

Samen met AMI onder cardiologie

15.1

Hartfalenpoli

x

Explicietere toelichting

15.2


x

Wordt 15.4

gevraagd, wordt 15.3

16

AMI

Samen met hartfalen onder cardiologie

16.1

30-daagse mortaliteit of zieken-

x

Wordt 15.2

huis-sterfte na opname voor een AMI 16.2S 90-daagse mortaliteit na opname

x

Vervangen door EAC

voor een AMI 15.1

17 17.1

Eerste administratief consult

x

Cerebrovasculair Accident (CVA) Stroke service / stroke-unit

Wordt 15.1

Wordt 16 x

Expliciet om toelichting gevraagd

17.2

Mortaliteit binnen 7 dagen na

x

Vervallen in verband met

opname voor een CVA

ontwikkeling nieuwe indicator voor basisset 2008

18 18.1

Heupfractuur Percentage patiënten met een

Wordt 17 x

Voorbeeld kalenderdag weer

heupfractuur dat binnen één

ingevoegd

kalenderdag geopereerd is

19

Mammacarcinoom

Wordt 18

19.1

Mamma poli

x

19.2

Diagnose binnen vijf dagen

x

19.1


x

10 5

19.2

Percentage patiënten bij wie

Nieuw

Vervallen

Aangepast


Indicator

BIJLAGE

Nr.


Opmerking

x

kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie

20

Cataract

Wordt 19

20.1

Complicatieregistratie cataract

x

20.1


x

20.2

Percentage patiënten met

x

voldoende wachttijd tussen de operatie van eerste en tweede oog

21

Postoperatieve opnameduur na

Aangepast: Kinderchirurgie

blinde darm operatie bij kinderen

Wordt 20

(tot 15 jaar) 21.1

Postoperatieve opname duur na blinde darm operatie bij kinderen

x

10 6


10 7


10 8


Colofon De Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2007 is totstandgekomen in samenwerking met NVZ


NFU


OMS Orde van Medisch Specialisten

Ziekenhuizen

Prestatie-indicatoren

Basisset 2007 Uitgave

OMS

NFU

NVZ

IGZ

Orde van Medisch Specialisten




Inspectie voor de

Gezondheidszorg

Internet

www.igz.nl

Ziekenhuizen. Prestatie-indicatoren. Basisset 2007

Recommend Documents