RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE VAN DE PRAKTISCHE GGZ (SEPTEMBER 2014)

RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE VAN DE PRAKTISCHE GGZ (SEPTEMBER 2014) DOELSTELLING Het doel van deze procedure is om beleid te bepalen en de kaders aan te geven voor systematische risicomanagement van suïcidaliteit. BEGRIPSBEPALINGEN Suïcide-ideatie: denken aan of overwegen van suïcide. Suïcide: gedrag met dodelijke afloop als gevolg van door patiënt zelf geïnitieerde en uitgevoerde handeling(en), die werd(en) ondernomen in de wetenschap of verwachting van de afloop. Suïcidepoging: gedrag zonder dodelijke afloop, welk gedrag (opzettelijk of weloverwogen Uitgevoerd) eruit bestaat dat cliënt zichzelf verwondt of een zodanige hoeveelheid van een bepaalde stof inneemt dat de norm voor wat algemeen als therapeutisch wordt beschouwd wordt overschreden. Met het gedrag bedoelt cliënt via de feitelijke of mogelijke lichamelijke gevolgen daarvan bepaalde gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Opzettelijk betekent overigens niet altijd weloverwogen. Vaak vinden suïcidepogingen plaats in een opwelling tijdens een crisissituatie zonder dat een patiënt zijn motieven en de gevolgen van zijn daad geheel kan overzien. Suïcidaliteit: het totale spectrum van suïcide-ideaties, suïcideplannen, suïcidepogingen en een gerealiseerde suïcide. Suïcidaliteit betreft het in meer of mindere mate verlangen naar het einde van het leven/lijden of de dood waarbij doorgaans verschillende motieven tegelijkertijd een rol spelen. Veelal is er een innerlijk conflict over willen leven of sterven. Het is waarschijnlijk dat maar zelden iemand zonder enige ambivalentie zijn leven wil beëindigen. Motieven zijn in meerdere of mindere mate (soms in het geheel niet) bewust, en bewuste motieven worden vaak geheim gehouden en dus ontkend (veelal vanwege schaamte of angst voor onbegrip). In feite is iemand deels wel en deels niet bewust of hij deels wel of geen einde aan zijn leven wil maken dan wel zijn situatie wil veranderen. De verschillende typen suïcidaliteit overlappen elkaar en volgen elkaar soms bij één persoon op.

De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56 [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87 BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710

E

DEMOGRAFISCHE VARIABELEN Naar schatting overwoog 1 op de 8 Nederlanders ooit in zijn leven serieus om suïcide te plegen. Eén op de 20 à 25 volwassenen heeft tenminste eenmaal in zijn leven een suïcidepoging gedaan. Verder geldt:     

Mannen lopen 1½ à 2 maal groter risico dat de suïcidepoging slaagt (hardere methoden). Vrouwen doen meer pogingen, in 75% van de gevallen met medicijnen. Suïcidecijfer onder ouderen is de laatste 30 jaar constant. Jongeren doen vaker een poging; bij ouderen slaagt de poging vaker. Bij jongeren is suïcide de 3e doodsoorzaak (na verkeer en kanker).

GEWENSTE ATTITUDE VAN DE ZORGVERLENER Hoe dan ook een suïcide willen voorkomen, kan leiden tot een afwijzende reactie ten aanzien van suïcidaliteit. Daarmee kan het gevoel van isolement bij de cliënt juist worden versterkt. Vooral na een poging is er ontreddering, grote behoefte aan steun en angst voor straf of morele afkeuring. Met een open, directe en neutrale benadering ontstaat eerder contact met de persoon in kwestie over de gevoelens en achterliggende motieven. De ruimte ervaren om vrij over suïcidaliteit te spreken kan het belangrijkste levensanker zijn en het isolement doorbreken. Tegelijk is een rustige, tactvolle, zorgvuldige en ook actieve en doortastende aanpak vereist, waaruit tevens betrokkenheid en zorg spreekt. Het contact moet gericht zijn op houvast, uitzicht op verandering en hoop, waarbij tevens opgepast moet worden voor valse verwachtingen. EIGEN BELEVINGEN VAN DE HULPVERLENER Hulpverlening aan suïcidale cliënten doet een fors beroep op het persoonlijk functioneren van de hulpverlener. Wees bedacht op eigen gevoelens en belevingen zoals:     

Een te positieve of optimistische kijk op het verloop van de behandeling door reddersfantasieën en grootheidsideeën. Verdringing mogelijkheid suïcide door angst voor mislukking van wie of wat, verlating, eigen suïcidale gevoelens of angst om met suïcidaliteit om te gaan. Al of niet bewuste gevoelens van vijandigheid jegens de patiënt. Afstomping en gewenning ten aanzien van suïcidaliteit. Angst om na een suïcide te worden gezien (of zichzelf te zien) als een incompetente hulpverlener. De kans is heel klein dat een hulpverlener nooit een suïcidale cliënt door suïcide zal verliezen.

De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56 E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87 BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710

UITGANGSPUNTEN BIJ INTERVENTIES  Suïcidale verlangens zijn onvermijdbaar, te verwachten, logisch. Een menselijke reactie op onhoudbare levensomstandigheden.  Suïcidale verlangens weerspiegelen een ondraaglijk bestaan, onmacht en isolement en geven zowel de wens aan het bewustzijn te stoppen als de wens anderen te mobiliseren.  Suïcidaliteit heeft altijd relationele aspecten. Een wraakelement is vaak herkenbaar. Partners en familieleden dienen bij de behandeling betrokken te worden.  Suïcidaliteit weerspiegelt autonomie. Het feit dat mensen proberen autonomie (vaak nog het laatste wat een patiënt meent te hebben) te herwinnen verdient aanmoediging.  Cliënten met suïcidale gedachten kunnen vaak aan niets anders meer denken.  De vorm van suïcidale communicatie is niet makkelijk te vertalen in ernst van voortdurend risico.  Contact maken (en houden) over suïcidale verlangens vermindert het risico van isolement.  Vrijuit bespreken van gevoelens, gedachten en doodsverlangens komt tegemoet aan het appèlkarakter, verlicht het isolement; negeren of bagatelliseren van deze gedachten versterkt de wens het bewustzijn te stoppen. Vragen naar suïcidegedachten werkt preventief.  Er ontstaat snel een verwachting over veroordeling van de suïcidegedachten, dat de hulpverlener er niet over wil praten of bang is voor een poging, waardoor de communicatie erover wordt bemoeilijkt. Vaak ook uit angst voor consequenties zoals een opname of uit schaamte. SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT THEORIE Een systematisch en regelmatig onderzoek naar suïcidaliteit omvat een aantal factoren, die gedurende de behandelrelatie, en op specifieke risicomomenten, elk afzonderlijk en in combinatie met elkaar gewogen dienen te worden.    

Langdurige en actuele kwetsbaarheidsfactoren. Langdurige en actuele Beschermingsfactoren. Inschatting van de actuele suïcide-ideatie. Beschikbaarheid van letale middelen.

RISICOFACTOREN SUÏCIDE De meest zwaarwegende factoren op korte termijn zijn suïcide-ideatie (hoe concreter de plannen, hoe hoger het risico) en op korte en langere termijn eerdere suïcidepogingen. Verder gelden de volgende kwetsbaarheidsfactoren en psychosociale risicofactoren:


E

Ziektegerelateerde factoren / langdurige kwetsbaarheidfactoren  Depressie; zeker als dit gepaard gaat met psychologische kwetsbaarheidfactoren.  Schizofrenie.  Alcohol- en drugsmisbruik.  Angststoornissen.  Eetstoornissen; met name anorexia nervosa.  Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd).  Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADLafhankelijkheid heeft geleid.  Hechtingsproblemen; zeker als deze hebben geleid tot een persoonlijkheidsstoornis. In het bijzonder: een borderline persoonlijkheidsstoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve identiteitsstoornis. Zowel bij personen met borderlineproblematiek als bij personen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die (door er regelmatig naar te vragen) meer op de voorgrond gaan treden. Psychologische kwetsbaarheidfactoren  Hopeloosheid/wanhoop.  Negatief zelfbeeld.  Neiging tot rumineren/piekeren.  Agitatie.  Impulsiviteit.  Dichotoom denken en rigiditeit.  Gebrekkige probleemoplossing.  Perfectionisme.  Anhedonie (volledig ontbreken van plezierbeleving). Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere kwetsbaarheidfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in (dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld). Psychosociale factoren en risicomomenten  Suïcidaal model in omgeving.  Recent verlies.  Statusverlies / financieel verlies.  Ernstige vernedering.  Alleenwonend; met name indien zonder partner die elders woont. De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56 E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87 BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710

         

Sociaal isolement. Vluchtelingen. Gedetineerden. Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen). Nabestaanden van een suïcide. Pas ontslagen zijn uit zorg. Separeren en afzonderen. Verminderde coping. Eerste weken van een klinische opname. Wisseling van hulpverlener.

BESCHERMINGSFACTOREN SUÏCIDE  Geborgenheid in een liefhebbend gezin of familieverband.  Langdurige en hechte partnerrelatie.  Vrienden en een uitgebreid sociaal netwerk.  Religie: een sterk religieus leven en betrokkenheid bij een kerkgemeenschap. EEN INSCHATTING MAKEN VAN ACTUELE SUÏCIDE-IDEATIE Voor een inschatting van de actuele suïcide ideatie is de kwaliteit van de vertrouwensrelatie met de cliënt belangrijk. Het is van belang om uit te vragen hoe specifiek de huidige gedachten, verlangens en plannen voor suïcide bij de cliënt zijn. Hierbij geldt hoe gedetailleerder en concreter de plannen en gedachten zijn, des te hoger het suïciderisico. Naarmate de cliënt wanhopiger is en minder toekomstperspectief ziet, is het suïciderisico op dat moment groter. Het belang van de actuele suïcide-ideatie wordt bepaald tegen de achtergrond van langdurige kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren. Een sterke suïcide-ideatie hoeft vanwege vele beschermingsfactoren niet riskant te zijn en een groot aantal kwetsbaarheidsfactoren kan geringe mate van suïcide-ideatie wel riskant maken. Een ogenschijnlijke verbetering van het psychiatrisch toestandsbeeld van de cliënt kan een vergroting van het suïciderisico betekenen. Dit cliënt wordt immers vitaler en mobieler en hierdoor beter in staat om eventuele plannen tot uitvoering te brengen. Om die reden is (een) continue weging van het suïciderisico noodzakelijk. BESCHIKBAARHEID VAN LETALE MIDDELEN De aanwezigheid of beschikbaarheid van letale middelen om suïcide te plegen en ook de toevallige nabijheid van een hoge flat of spoorweg kan bij emotionele ontreddering doorslaggevend zijn. Probeer letale middelen daarom zoveel als mogelijk te elimineren.


E

SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT PRAKTIJK Uiteraard vindt onderzoek plaats als er sprake is van een suïcidedreiging (vaag en acuut) of een suïcidepoging. Daarnaast dient het risico op suïcide beoordeeld te worden in de volgende situaties:         

Intake. Crisiscontact. Bijzondere omstandigheden in de behandelrelatie en/of in het behandelteam (verwijzing, langere afwezigheid van behandelaar, wisseling van behandelaar). Opname. Eerste weken van klinische opname. Voor verlof en ontslag uit klinische opname. Eerste drie maanden na ontslag uit klinische opname. Separatie. Verandering in het psychiatrisch toestandsbeeld.

INTERVENTIES In het onderstaande schema is een overzicht gegevens van te plegen interventies op basis van de ernst en kenmerken van het suïciderisico: Ernst Licht

Kenmerken  Vluchtige gedachten aan suïcide.  Wil liever leven.  Speelt met het idee als mogelijkheid.

  

 Sterk impulsieve suïcidewens  Ambivalent en doorgaan met leven  wisselen elkaar af.  In het teken van een breuk  met anderen (teleurstelling, wraak).   Gedachten als “niemand zal  me missen” en “ze zijn beter af zonder mij”. 



interventies Gespreksbehandeling en eventueel medicatie. Ook in latere fase van de behandeling weer navraag doen naar suïcidaliteit. Laten weten dat over dit onderwerp kan worden gesproken. Maak contact met de cliënt. Goede behandelrelatie biedt patiënt bescherming. Zoek toetsing bij collega over vervolgstappen. Maak een crisis/signaleringsplan. Geef de cliënt geen valse hoop en beloof niet meer dan je kunt waarmaken. Beloof geen onvoorwaardelijke geheimhouding; uit wel je bezorgdheid. Maak cliënt attent op www.113online.nl: een mogelijkheid voor suïcidale cliënten om via internet te allen tijde hulp te krijgen.

De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56 E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87 BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710

Ernstig

Zeer ernstig

 Kan aan bijna niets anders  meer denken dan aan suïcide.  Wanhopig.   Heeft methoden overwogen en een plan gemaakt.   Heeft zichzelf nauwelijks onder controle.   Is niet bang voor gevaar en neemt allerlei risico’s.  Suïcide lijkt de enige  oplossing voor de problemen (tunnelvisie).  Geen zicht op alternatieve  oplossingen.

       

Wanhopig.  Ontredderd. Blikvernauwing.  Kan alleen maar aan suïcide denken.  Kan niet wachten met suïcide  plegen. Heeft zichzelf niet onder controle. Wil niet verder leven. Slapeloos.

Intensiveren van de ambulante behandeling of de cliënt (deels) laten opnemen. De cliënt niet alleen laten in situaties tijdens de crisisdienst. Pleeg overleg. Een belafspraak maken voor de volgende dag. Checken of er beschikbaarheid van middelen is en laat de cliënt eventueel medicatie inleveren. Schakel collega (psychiater) in. De cliënt niet alleen laten totdat er hulp is. Familie betrekken, maar niet als de cliënt geen contact met iemand wil. Mogelijk moet de familie ontlast worden. Behandeling bieden gericht op bescherming en contact. 100% bescherming bieden tijdens de crisisdienst. De cliënt niet alleen laten. In samenspraak met collega (psychiater) besluiten om de cliënt te laten opnemen.

VERSLAGLEGGING EN MELDING DOEN BIJ DE INSPECTIE Kwaliteit en continuïteit van zorg vereisen dat in het cliëntendossier zorgvuldig aantekening wordt gehouden van het risico op suïcide. Informatie over suïcidebeoordelingen en interventies dienen ook te worden vermeld in het cliëntendossier. Suïcides en suïcidepogingen zonder dodelijk gevolg - maar met (dreiging van) ernstig blijvend letsel - moeten aan de inspectie worden gemeld. De melding wordt gevolgd door een intern onderzoek. KWALITEIT EN BORGING Om de kwaliteit van het suïcidepreventiebeleid te borgen en te verbeteren wordt de informatie uit interne onderzoeksverslagen en conclusies van de inspectie besproken binnen de gehele organisatie tijdens zorginhoudelijke overlegmomenten.


E

RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE VAN DE PRAKTISCHE GGZ (SEPTEMBER 2014)

Recommend Documents