Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Als de SIRENE lokt

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. “Als de SIRENE lokt”

Odysseus luistert vastgebonden naar de Sirenen.

Scriptie in het kader van de Master opleiding Management of Safety, Health & Environment aan de School of Executive Education, Delft TopTech / Technische Universiteit Delft

René van Dort

Odysseus luistert vastgebonden naar de Sirenen (afdruk omslag)

Sirenen zijn halfgodinnen, half vogel en half mens. Ze zingen zulke mooie liederen, dat iedere schipper in de verleiding gebracht wordt, en waardoor vele schepen op de klippen zijn gelopen.

Odysseus had van Kirke de goede raad gekregen om zijn oren en die van zijn mannen dicht te stoppen, zodat niemand in de verleiding zou komen naar de sirenen toe te varen en zo zijn eigen graf te graven. Hij stopt de oren van zijn mannen dicht met bijenwas, en laat zichzelf vastbinden aan de mast, zodat hij wel de gezangen hoort, maar niet naar ze toe kan varen. Hij geeft zijn mannen bovendien de opdracht dat als hij schreeuwt, dat ze hem moeten losmaken, dit niet te doen, maar hem nog steviger vast te binden. Zo komen ze ongeschonden voorbij het eiland van de sirenen.

In deze scriptie zal duidelijk worden of de oude maatregelen van Odysseus nog steeds werken.

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. “Als de SIRENE lokt”

MoSHE-opleiding 2006 – 2008 René van Dort

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen

1

Voorwoord Dit rapport betreft mijn afstudeerverslag van de opleiding Management of Safety, Health and Environment (MoSHE) bij Delft Top Tech School of Executive Education (2006-2008).

De doelgroep waarvoor dit rapport bestemd is betreft veiligheidskundigen van BRZO inrichtingen, vertegenwoordigers van brandweerorganisaties betrokken bij BRZO inrichtingen en de leden van de directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie.

Ik ben sinds medio 2002 als inspecteur “Major Hazard Control” werkzaam bij de Arbeidsinspectie, in de regio Rijnmond. Op grond van deze functie houd ik mij in belangrijke mate bezig met het toezicht op bedrijven welke vallen onder de werkingsfeer van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999. Tevens voer ik in dat kader incidentonderzoek uit bij die bedrijven.

Tijdens diverse incidentonderzoeken werd voor mij duidelijk dat werknemers bij de repressie van incidenten met gevaarlijke stoffen grote risico’s lopen en in sommige gevallen zelfs slachtoffer werden bij het uitvoeren van deze repressie. Daar waar niet betrokkenen zich uit de voeten maken blijken deze werknemers juist te worden aangetrokken door het incident om ter plaatse risicovolle handelingen uit te voeren. Dit was voor mij aanleiding dit onderwerp nader te onderzoeken.

Mijn dank gaat uit naar de volgende mensen: Mijn collega’s van team Rijnmond van de directie MHC voor het verschaffen van hun denkbeelden over een veilige repressie, in het bijzonder Jan van Bodegom en Anton Tol voor het aanscherpen van mijn scriptie. De Officieren van Dienst van de Gezamenlijke Brandweer en de Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond district Haven, in het bijzonder Arie van den Berg voor het organiseren van de workshop en de opbouwende discussies die we voerden. De chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond, Paul Crooijmans, voor zijn visie op een veilige repressie. De werknemers van de vijf geselecteerde BRZO inrichtingen voor de open wijze waarop zij met mij de gesprekken hebben gevoerd. Ik ben mijn begeleider, de heer Ben Ale, dank verschuldigd voor zijn kritische inbreng. Paul Swuste dank ik voor zijn opbouwende commentaar ten aanzien van de concept scriptie. Daarnaast is een dankwoord op zijn plaats voor de directie MHC die mij in de gelegenheid heeft gesteld deze opleiding te volgen.

René van Dort Spijkenisse 11 april 2008


2

Samenvatting Ondanks alle preventieve maatregelen lijkt het onvermijdelijk dat incidenteel, onbedoeld, gevaarlijke stoffen vrijkomen uit een installatie. Bij een dergelijke situatie is er afhankelijk van de aard van de gevaarlijke stoffen kans op een brand, explosie of toxische effecten. Werknemers kunnen slachtoffer worden van een dergelijk incident doordat ze de pech hebben toevallig in het effectgebied van een gevaarlijke stof aanwezig te zijn. Daarnaast kunnen werknemers en hulpverleners ook slachtoffer worden doordat ze bewust het effectgebied betreden bij de repressie van een incident met gevaarlijke stoffen. Bij de Nederlandse BRZO-inrichtingen was dit in 2005 bij een kwart van de incidenten met gevaarlijke stoffen het geval. Een incident blijkt nog wel eens een “lokkende” werking te hebben. In deze scriptie worden de risico’s bij repressie van incidenten met gevaarlijke stoffen onderzocht. Inzicht wordt gegeven in de maatregelen die beschikbaar zijn om deze risico’s te verlagen. Met als doel het aantal slachtoffers dat valt tijdens het bestrijden van incidenten terug te dringen. Hulpverleners van de brandweer werken nauw samen met werknemers bij de repressie van incidenten bij BRZO inrichtingen. Enerzijds wordt in deze scriptie geput uit de ervaring van deze professionals anderzijds worden ook verbeterpunten voor deze brandweerorganisaties aangereikt. Uit het onderzoek uitgevoerd bij vijf BRZO inrichtingen blijkt dat onvoldoende is geïnventariseerd, welke risico’s er zijn bij de repressie. Hieruit volgt dan ook bijna automatisch dat niet alle maatregelen, nodig voor een aanvaardbaar risico, zijn genomen. Als zich een calamiteit voordoet is het van belang dat het ongevalsscenario wordt herkend en de bijbehorende risico’s worden onderkend. Dit is van belang bij het nemen van de juiste maatregelen of het op tijd veilige afstand nemen. Gezien het onvoorspelbare gedrag van personen in dit soort calamiteuze situaties zijn vooral technische maatregelen doeltreffend. Belangrijk is dat voorzieningen worden getroffen die het overbodig maken ten behoeve van de repressie het (potentiële) effectgebied te betreden. Het veiligheidsbeheerssysteem van een BRZO inrichting heeft als inherent doel het voortdurend streven naar een verdere beheersing van de veiligheid. Zo dient ook de continue verbetering van de beheersing van de veiligheid bij de repressie van zware ongevallen, bevorderd te worden. Werkgevers en werknemers van BRZO inrichtingen onderschrijven, impliciet, dit uitgangspunt aangezien voor hen geen omstandigheden te bedenken zijn die onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar maken. Voor brandweerorganisaties kan een soortgelijk betoog worden gehouden. Scenario herkenning en het nemen van maatregelen voor het creëren van een aanvaardbaar risico zijn de belangrijkste aandachtspunten.


3

Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................1 Samenvatting.........................................................................................................................2 Inhoudsopgave......................................................................................................................3 1. Inleiding..............................................................................................................................5 2. Inleiding tot het onderzoek...............................................................................................8 2.1. Probleembeschrijving ......................................................................................................... 8 2.2. Onderzoeksvraag ............................................................................................................... 8 2.3. Onderzoekskader ............................................................................................................... 8 2.4. Doel van het onderzoek...................................................................................................... 8

3. Methode van onderzoek ...................................................................................................9 3.1. Onderzoeken van ongevalscasuïstiek, wettelijk kader en literatuur................................... 9 3.2. Visie van MHC inspecteurs op een verantwoorde repressieve.......................................... 9 3.3. Visie van de Brandweer op een verantwoorde repressie................................................... 9 3.4. Onderzoeken van de stand van zaken bij BRZO inrichtingen.......................................... 10

4. Onderzoeksresultaten.....................................................................................................12 4.1. Casuïstiek van risico’s bij de repressie van zware ongevallen ........................................ 12 4.2. Wettelijk kader .................................................................................................................. 13 4.3. Resultaten uit het literatuuronderzoek ............................................................................. 13 4.3.1. Hoe kunnen risico’s bij de repressie van zware ongevallen beheersbaar blijven? .. 13 4.3.2. Evacueren van werknemers ..................................................................................... 15 4.3.3. Analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten................................ 16 4.4. Resultaten uit de interviews met diverse overheidsdiensten ........................................... 18 4.4.1. Bespreking cases met MHC- inspecteurs van team Rijnmond ............................... 18 4.4.2. Visie van Officieren van Dienst van de Brandweer op risico’s ................................. 20 4.4.3. Visie van de chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond ........................ 22 4.5. Resultaten uit de interviews afgenomen bij BRZO inrichtingen ....................................... 24

5. Conclusies .......................................................................................................................27 6. Aanbevelingen.................................................................................................................37 7. Discussie en overdenkingen van de auteur .................................................................31 8. Reflectie ...........................................................................................................................34 9. Literatuurlijst ...................................................................................................................35 10. Bijlagen ..........................................................................................................................37

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen Bijlage 1: Voorbeelden van (zware) ongevallen met slachtoffers bij de repressie. Bijlage 2: Toelichting op het BRZO’99. Bijlage 3: Enkele belangrijke artikelen uit het BRZO’99 nader toegelicht. Bijlage 4: Welke eisen stelt de Arbeidsomstandighedenwet aan repressieve maatregelen? Bijlage 5: Mogen politie en brandweer meer risico lopen? Bijlage 6: Staat de Wet milieubeheer op gespannen voet met de Arbowet? Bijlage 7: Situaties ter bepaling aanvaardbare en onaanvaardbare risico’s. Bijlage 8: Vragenlijst Officier van Dienst brandweer. Bijlage 9: Potentiële verbetercyclus voor brandweerorganisaties. Bijlage 10: Onbewerkte interview gegevens van werknemers van BRZO inrichtingen.

4


1.

5

Inleiding

Werknemers kunnen slachtoffer worden van een zwaar ongeval 1 doordat ze de pech hebben toevallig in het effectgebied van een gevaarlijke stof aanwezig te zijn. Daarnaast kunnen werknemers ook slachtoffer worden doordat ze bewust het (potentiële) effectgebied betreden bij de repressie van een zwaar ongeval. Aanleiding voor dit onderzoek is het hoge percentage incidenten waarbij werknemers risico lopen bij de repressie van zware ongevallen. De directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie onderzoekt per jaar zo’n 30 tot 40 zware ongevallen in BRZO’99 2 inrichtingen 3 . Uit de incidentenrapportages van de directie MHC over 2005 (1) en 2006 (2) blijkt dat bij ongeveer éénderde van deze incidenten werknemers risico’s heeft gelopen bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. In 2005 bleek dat een kwart (elf personen) van de slachtoffers is gevallen tijdens deze repressieve werkzaamheden. Naast werknemers van BRZO inrichtingen, kunnen ook hulpverleners van bijvoorbeeld politie en brandweer slachtoffer worden bij het uitvoeren van repressieve taken bij BRZO inrichtingen. In deze scriptie wordt onderzocht welke risico’s aanwezig zijn voor werknemers van de BRZO inrichtingen én voor brandweerpersoneel bij de bestrijding van het zware ongeval. Deze twee groepen worden belicht aangezien werknemers van BRZO inrichtingen en brandweerpersoneel intensief met elkaar samenwerken bij de bestrijding van het zware ongeval. De risico’s waar beide groepen aan worden blootgesteld vertonen waarschijnlijk overlap. De maatregelen om deze risico’s te beteugelen zullen dan ook overeenkomsten laten zien. De nadruk ligt op risico’s ten aanzien van werknemers bij BRZO inrichtingen. In bijlage 1 zijn voorbeelden opgenomen van incidenten met gevaarlijke stoffen waarbij slachtoffers te betreuren zijn of grote risico’s zijn genomen bij de uitvoering van repressieve acties. Met deze voorbeelden kan een indruk worden verkregen van de toedracht. Op basis van de MHC incidentenrapportages is te concluderen dat meer aandacht nodig is voor een veilige inzet bij de repressie van incidenten. Repressieve maatregelen dienen daarom minstens dezelfde aandacht te verkrijgen als preventieve maatregelen. Het zichtbaar maken van de repressieve inzet van werknemers en hulpverleners en de bijbehorende gevaren kan helpen deze noodzakelijke aandacht te verkrijgen. In deze scriptie worden beide aspecten in kaart gebracht.

1.

2 3

Zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken (artikel 1 onder f BRZO’99); BRZO’99; Besluit risico’s zware ongevallen 1999, een toelichting op dit Besluit is opgenomen in bijlage 2. Inrichtingen: Voorbeelden van inrichtingen in deze context zijn: Chemische fabrieken, olieraffinaderijen, tankopslagen, opslagen van verpakt gevaarlijke stoffen.


6

In figuur 1 is de tijdlijn van basisoorzaak tot en met ramp weergegeven. Een viertal fasen zijn te onderscheiden:

Fase A:

Voordat een zwaar ongeval ontstaat moet één of meerdere preventieve Lines of Defence 4 (LOD) gefaald hebben. Voorbeelden van dergelijke preventieve LOD’s zijn maatregelen voor het beheersen van temperatuur en druk in een chemische reactor. Indien dergelijke maatregelen falen, kan op een gegeven moment de reactor openbarsten.

Fase B: Indien alle preventieve LOD’s gefaald hebben, zal de gevaarlijke stof uit de omhulling treden, dit wordt Loss of Containment genoemd (LOC). In een BRZO inrichting betreft het vanaf de gestippelde balk in figuur 1 een zwaar ongeval, zie de definitie onder voetnoot 1. Na het ontstaan van het zware ongeval treden de repressieve maatregelen in werking. Voorbeelden van repressieve LOD’s zijn gasdetectie apparatuur, het inblokken van de lekkage, het verdunnen van een gaswolk met behulp van een blusmonitor. Werknemers kunnen onder risicovolle condities worden ingezet bij het uitvoeren van deze repressieve maatregelen. In de tijdlijn is het een relatief korte periode waarin werknemers deze eerste repressie uitvoeren.

Fase C; Na het ontstaan van een zwaar ongeval van enige omvang worden externe hulpdiensten ingezet. Samen met de werknemers van de inrichting wordt de repressie verder vorm gegeven.

Fase D: Een zwaar ongeval kan uitmonden in een ramp. Bij een ramp strekken de gevolgen van het zware ongeval zich uit tot de bevolking en andere installaties en inrichtingen. Het zal duidelijk zijn dat hoe eerder wordt ingegrepen in de tijdlijn van basisoorzaak naar ramp, hoe groter de kans op succesvol optreden is. Deze scriptie zal zich richten op Fase B en Fase C.

Ontstaan rampen scenario

Inzet hulpdiensten LOC Basis oorzaak

Fase Fase A; A; Falen Falen van van preventieve preventieve LOD’s LOD’s

Fase Fase B; B; Repressie Repressie door door werkwerknemers nemers

Fase Fase C; C; Repressie Repressie door door hulpdiensten hulpdiensten en en werknemers werknemers

Fase Fase D; D; Beheersi ng van Beheersing van de de ramp ramp

figuur 1: Tijdlijn van basisoorzaak tot en met ramp

4

Een Line of Defence (LOD) is een maatregel om een zwaar ongeval te voorkomen (preventief) of te beperken (repressief). Preventieve LOD’s reduceren de kans op een Loss of Containment (LOC), repressieve LOD’s dienen ter beperking van de effecten van een LOC (voorbeelden van effecten; brand, explosie, toxische wolk).


In figuur 2 zijn grafisch de repressieve maatregelen met betrekking tot zware ongevallen met gevaarlijke stoffen weergegeven: Stap 1;

Het verifiëren of er daadwerkelijk een loss of containment is (is het gasalarm vals positief, of lokale controle van weglopende druk in systeem). Het ontruimen van de locatie door de bedrijfshulpverleningsorganisatie. Bestrijden van een incident door werknemers in nabijheid van de lekkage; met name kan gedacht worden aan het (handmatig) inblokken van een lekkend systeem, het lokaal pompen uitzetten, en het opzetten van waterschermen. De inzet van de externe hulpdiensten (politie, brandweer, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR). Het opruimen van achtergebleven gevaarlijke stoffen zal ook inzet van werknemers vragen (het leegpompen van opvangputten).

Stap 2: Stap 3:

Stap 4: Stap 5;

De stappen 1, 2, 3, 5 maken onderdeel uit van Fase B in de tijdlijn van figuur 1. Stap 4 is in figuur 1 onderdeel van de Fasen C en D.

LOC vastgesteld?

Potentieel LOC

1. 1. Check Check LOC LOC door door operators operators

• gasdetectie • lage druk alarm • stank • etc.

Locatie ontruimd?

2. 2. Evacuatie Evacuatie door door BHV BHV LOC onder controle? 3. 3. Inperking Inperking LOC LOC door door operators operators

4. 4. Inzet Inzet externe externe hulpdiensten hulpdiensten

LOC beheerst Slachtoffers afgevoerd 5. 5. Opruimen Opruimen Spill Spill

Alles Veilig figuur 2; Repressieve acties bij een zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen

7


2.

8

Inleiding tot het onderzoek

2.1.

Probleembeschrijving

In termen van gewonden, dodelijke slachtoffers zijn de veiligheidsstatistieken van de BRZO’99 inrichtingen zeer goed te noemen. Arbeidscondities zijn vaak excellent. In installaties van chemische fabrieken, raffinaderijen en tankopslagbedrijven zijn vaak weinig mensen aanwezig. De meeste werknemers verblijven op afstand van de installaties, in al dan niet beveiligde controlekamers. Deze situatie wijzigt zich zodra een Loss of containment (LOC) zich aankondigt. Dan lopen werknemers gevaar omdat het ontstaan van een LOC bepaalde activiteiten van ze vraagt waarbij in veel gevallen bewust het (potentiële) effectgebied wordt betreden. In sommige gevallen blijken zelfs meer werknemers dan strikt noodzakelijk aanwezig te zijn bij de repressie van een incident. Een incident blijkt nog wel eens een aantrekkende werking te hebben op mensen. Naast werknemers van BRZO’99 inrichtingen loopt ook brandweerpersoneel risico’s bij de repressie van zware ongevallen.

2.2.

Onderzoeksvraag

Wat zijn de risico’s bij de repressie van zware ongevallen en welke maatregelen zijn beschikbaar om deze risico’s te verlagen? Subvragen: 1. Welke casuïstiek is er met betrekking tot de risico’s bij repressie van zware ongevallen? 2. Wat is er in de literatuur bekend over de risico’s bij repressie van zware ongevallen? 3. Is er een rode draad herkenbaar in scenario’s 5 waar werknemers risico lopen bij repressieve acties? 4. Is er sprake van een blinde vlek met betrekking tot deze risico’s? 5. Welke omstandigheden maken onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar? 6. Hoe kan het Veiligheidsbeheerssysteem van een BRZO inrichting helpen deze risico’s te beheersen? 7. Welke verbetermogelijkheden zijn er voor brandweerorganisaties betrokken bij BRZO inrichtingen? In hoofdstuk 5 “Conclusies” worden deze vragen beantwoord.

2.3.

Onderzoekskader

Gezien het specialisme van de werkzaamheden van de auteur van deze scriptie heeft het onderzoek betrekking op bedrijven welke onder de werking van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999 (BRZO’99) vallen.

2.4. -

-

5

Doel van het onderzoek Beantwoording onderzoeksvragen BRZO’99 inrichtingen, hulpverleners en inspecteurs van de directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie kennis laten nemen van de risico’s bij repressie van zware ongevallen. Het terugdringen van het aantal slachtoffers dat valt tijdens de repressie van incidenten.

Een (LOC) scenario is een beschrijving van de keten van gebeurtenissen vanaf basisoorzaken via een foutenboom naar een directe oorzaak die vervolgens leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof (LOC; Loss of Containment). Vanaf het vrijkomen van de gevaarlijke stof worden de vervolggebeurtenissen via een gebeurtenissenboom beschreven tot de beschrijving van het uiteindelijke effect.


3.

9

Methode van onderzoek

Het onderzoek heeft plaats gehad in de periode van september 2007 tot en met januari 2008. De gegevens uit de MHC incidentenrapportages, van de jaren 2005 en 2006, hebben betrekking op geheel Nederland. De interviews hebben alle betrekking op de regio Rijnmond, zodat conclusies niet vertroebeld worden door regionale verschillen. Alle onderzoeksresultaten worden anoniem weergegeven. Zonder deze gegarandeerde anonimiteit zou de medewerking en openheid van bedrijven belemmerd worden. De geïnterviewden zijn allen in de gelegenheid gesteld om vast te stellen of de weergave van het interview juist is. Ter beantwoording van de onderzoeksvragen is de volgende aanpak gekozen:

3.1

Onderzoeken van ongevalscasuïstiek, wettelijk kader en literatuur

De MHC incidentenrapportages van 2005 en 2006 werden als bron gebruikt om inzicht te verkrijgen in de mate waarin werknemers risico lopen of zelfs slachtoffer werden bij de repressie van zware ongevallen. Een aantal vanuit het verleden bekende ongevallen werd onderzocht om aan te tonen dat werknemers en hulpverleners daadwerkelijk gevaar lopen bij de repressie. De MHC incidentenrapportages en de uitgewerkte casuïstiek werden gebruikt om een eventueel aanwezige rode draad te herkennen. Dit betrof geen statistisch verantwoorde steekproef en kan slechts gezien worden als een poging een eerste inzicht te verkrijgen in kenmerken die behoren bij scenario’s die de potentie hebben, slachtoffers te veroorzaken bij repressie. Het wettelijke kader rondom de risico’s bij repressie van zware ongevallen werd uiteengezet. Dit ook om vast te stellen of bepaalde omstandigheden onaanvaardbare risico’s rechtvaardigen. Vanuit een aantal invalshoeken werd de theorie achter de risico’s van repressie bij zware ongevallen behandeld: - Hoe kunnen risico’s bij de repressie van zware ongevallen meer beheerst worden. - Het evacueren van werknemers. - Resultaten uit onderzoeken naar hoogrisico beroepsgroepen belichten, met als doel te onderzoeken of de conclusies van toepassing kunnen zijn voor werknemers van BRZO inrichtingen. - Getoetst werd welke verbetermogelijkheden, ten aanzien van een veilige inzet, er zijn voor de brandweer.

3.2

Visie van MHC inspecteurs op een verantwoorde repressieve inzet

MHC inspecteurs kunnen in zekere zin worden beschouwd als kennisdragers van de risico’s van repressie van zware ongevallen. Dit door de ervaring opgedaan bij het ongevalsonderzoek naar de risico’s waaraan slachtoffers werden blootgesteld bij de repressie van deze zware ongevallen. In oktober 2007 werd met acht van de elf MHC inspecteurs van team Rijnmond een workshop gehouden. In deze workshop werden diverse situaties (scenario’s) voorgelegd waarin repressief handelen werd vereist. Doel van de workshop was het vaststellen van de grenzen van een aanvaardbare repressieve inzet, naar het oordeel van deze MHC inspecteurs.

3.3

Visie van de Brandweer op een verantwoorde repressie

De industriële brandweer van het Rotterdamse havengebied rukt zo’n 200 keer per jaar uit voor de bestrijding van zware ongevallen. Als gevolg hiervan is deze brandweerorganisatie zeer ervaren in de repressie van zware ongevallen. In december 2007 werd met vier Officieren van Dienst (OvD) van de Gezamenlijke Brandweer 6 en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond district Haven eveneens een workshop gehouden. Daarnaast werd op basis van een enquête, van drie OvD’s informatie verkregen. 6

De Gezamenlijke Brandweer is een samenwerkingsverband tussen ruim 40 bedrijven in het haven- en industriegebied van Rotterdam-Rijnmond, de Gemeente Rotterdam en de Gemeente Rozenburg.


10

De totale bezetting betreft vijf OvD’s.Tevens werd een gesprek gevoerd met een chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond. Deze functionaris wordt bij een inzet onderdeel van de brandweerorganisatie treedt op als adviseur gevaarlijke stoffen. Niet alleen ten aanzien van externe veiligheid (milieu), maar ook ten aanzien van interne veiligheid. De visie van deze professionals kan helpen bij de verdere beheersing van de risico’s bij de repressie van zware ongevallen. Daarnaast werd ook gevraagd welke verbeteringen mogelijk zijn ten aanzien van de ontwikkeling van de eigen brandweerorganisatie. Andere hulpdiensten zijn geen onderwerp van onderzoek geweest. Aanbevelingen naar BRZO inrichtingen en brandweer kunnen wel van toepassing zijn voor de andere hulpdiensten (politie, GHOR).

3.4

Onderzoeken van de stand van zaken bij BRZO inrichtingen

Een vijftal BRZO-inrichtingen in de regio Rijnmond werd geselecteerd voor het onderzoeken van de stand van zaken met betrekking tot de beheersing van de risico’s bij repressie van zware ongevallen. De inrichtingen werden ad random geselecteerd. Een aantal geselecteerde inrichtingen weigerde medewerking te verlenen aan het onderzoek. Als redenen voor weigering werden opgegeven het tijdsbeslag en de mogelijk negatieve consequenties bij aantreffen van overtredingen. Dit kan tot gevolg hebben dat achterblijvers in de repressie van zware ongevallen, niet bij de vijf geselecteerde bedrijven behoren. Het zijn bedrijven met een veiligheidsbeheerssysteem, waarbij naast preventieve maatregelen ook repressieve maatregelen geïmplementeerd dienen te zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. Geselecteerd werden bedrijven van verschillende origine, om zodoende een divers beeld te krijgen. Zowel veiligheidskundigen, als ook werknemers betrokken bij de repressie, werden geïnterviewd. De bedrijven zijn geanonimiseerd en worden bedrijf A tot en met E genoemd. Met deze 5 inrichtingen kunnen geen statistisch onderbouwde conclusies worden verkregen. Wel kunnen kwalitatieve conclusies worden verkregen die aangeven waar aandachtspunten liggen. Het is niet de intentie de geselecteerde bedrijven met elkaar te vergelijken. Bijzonderheden zowel in negatieve als in positieve zin worden aangestipt met als doel een beeld van de beheersing van de repressie van zware ongevallen vast te stellen. Waarmee de doelgroep haar voordeel kan doen. Aan de hand van de zeven elementen van het veiligheidsbeheerssysteem is onderzocht of de risico’s bij repressie van zware ongevallen voldoende zijn afgedekt bij deze inrichtingen. Als richtsnoer voor een juiste invulling van het veiligheidsbeheerssysteem werd guideline EUR 18123 EN (3) toegepast. De Europese Gemeenschap heeft, ter toelichting van wat ze met de SEVESO II richtlijn bedoelt te bereiken, een aantal guidelines gepubliceerd. Een van deze guidelines is: “Guidelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System, as required by Council Directive 96/82/EC (SEVESO II)”, EUR 18123 EN. In de inleiding van deze guideline wordt verklaard: “het document geeft een interpretatie door de overheid van de bedoeling van de richtlijn, ontwikkeld door de Europese Commissie in een dialoog met vertegenwoordigers van de lidstaten”. Ook deze guideline is opgesteld door een breed samengestelde werkgroep, waarin het bedrijfsleven in ruime mate vertegenwoordigd is geweest. Hierdoor mag guideline EUR 18123 EN gezien worden als de stand van “good practice” in de inrichting van een veiligheidsbeheerssysteem (VBS).

Korte impressie van de geïnterviewde bedrijven Alle geselecteerde bedrijven zijn gevestigd in het Rijnmondgebied en vallen onder de werkingssfeer van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999. Behoudens bedrijf D worden de hoge drempelwaarden van BRZO-categorie 2 overschreden. Hieruit volgt de verplichting tot het opstellen van een veiligheidsrapport. Deze bedrijven worden de zogenaamde VR-bedrijven genoemd. Bedrijf D valt onder BRZO categorie 1. Dit bedrijf heeft niet de verplichting tot het opstellen van een veiligheidsrapport. Alle bedrijven dienen een veiligheidsbeheerssysteem geïmplementeerd te hebben en een Preventie Beleid Zware Ongevallen (PBZO) op te stellen. Bedrijf A Bedrijf A is een bedrijf met diverse vestigingen in het Rijnmondgebied. De vestiging waarop de interviews betrekking hebben is gespecialiseerd in de opslag van verpakte gevaarlijke stoffen. Op de locatie werken circa 35 werknemers.


11

Bedrijf B Bedrijf B produceert fijnchemicaliën en is onderdeel van een internationale organisatie die actief is in bijna alle delen van de wereld. Wereldwijd is over alle vestigingen een relatief standaard veiligheidsbeheerssysteem geïmplementeerd. Op de locatie werken ruim 200 medewerkers, waar onder 50 personen in 5 ploegendienst. Bedrijf C Bedrijf C produceert fijnchemicaliën en is het logistieke centrum voor de Europese activiteiten. Bedrijf C is onderdeel van een internationale organisatie. Bedrijf C heeft de afgelopen jaren een aantal zware ongevallen ondervonden. Op de inrichting werken circa 150 personen waarvan circa 60 personen in ploegendienst. Bedrijf D Bedrijf D produceert fijnchemicaliën en is onderdeel van een internationale organisatie. Op de inrichting werken circa 200 personen waarvan circa 80 personen in ploegendienst. Bedrijf E Bedrijf E produceert fijnchemicaliën. Bedrijf E is onderdeel van een internationale organisatie. Op de inrichting in Rijnmond werken circa 140 werknemers waarvan 50 personen in ploegendienst.


4. 4.1.

12

Onderzoeksresultaten Casuistiek van de risico’s bij de repressie van zware ongevallen

Met de MHC incidentenrapportages kan worden aangetoond dat werknemers risico lopen en zelfs slachtoffer kunnen worden bij de repressie van zware ongevallen. Gegevens van hulpverleners zijn niet geregistreerd in deze rapportages.

De MHC incidentenrapportages. De Arbeidsinspectie heeft zich ten doel gesteld jaarlijks een analyserapport van BRZO incidenten uit te geven. Uit deze rapportages blijkt dat werknemers een verhoogd risico lopen door daadwerkelijk het effectgebied van een zwaar ongeval te betreden om daar repressieve activiteiten uit te voeren. De directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie onderzoekt per jaar zo’n 30 tot 40 zware ongevallen. De MHC incidentenrapportages van 2005 (1) en 2006 (2) tonen aan dat bij respectievelijk vijftien incidenten (41 %) en tien incidenten (32 %), werknemers risico’s hebben gelopen bij de repressie van zware ongevallen. De gegevens zijn weergegeven in tabel 1. Uit de gegevens over 2005 is gebleken dat elf werknemers bij de repressie van het incident daadwerkelijk gewond zijn geraakt (dit op een totaal van veertig slachtoffers). De andere negenentwintig slachtoffers waren “toevallig” aanwezig in het effectgebied van de gevaarlijke stof en niet bij de repressie betrokken. Verdere uitwerking van deze gegevens, zie tabel 1, leert dat werknemers risico hebben gelopen bij de stappen 1, 3 en 5 zoals weergegeven in figuur 2 op bladzijde 9. Tabel 1: Aantal incidenten met gevaar voor werknemers bij de repressie van het zware ongeval. Aantal incidenten Percentage van alle Fase van de repressie incidenten 2005 2006 2005 2006 Werknemers in gevaar bij verificatie van het 7 9 19 % 29 % LOC (stap 1, figuur 2) Werknemers in gevaar bij inperken/bestrijden 10 8 27 % 26 % van het LOC (stap 3, figuur 2) Werknemers in gevaar bij het opruimen van 5 2 14 % 6% vrijgekomen gevaarlijke stoffen (stap 5, figuur 2) Cumulatief aantal incidenten waarbij 15 10 41 % 32 % werknemers gevaar hebben gelopen bij de repressie van het incident

Casuïstiek van enkele grote incidenten Met een aantal voorbeelden van (zware) ongevallen met gevaarlijke stoffen (bijlage 1) worden de gevolgen van repressieve inzet aanschouwelijk gemaakt. In de beschrijving van ongevallen wordt ingezoomd op de repressie. Het zal duidelijk zijn dat falen of ontbreken van preventieve lines of defence hebben geleid tot de noodlottige ongevallen of de risicovolle situaties. De preventieve LOD’s vallen buiten het blikveld van de beschrijving van de ongevallen. De geselecteerde (zware) ongevallen betreffen geen statistisch verantwoorde steekproef. Beoogt wordt slechts een eerste inzicht te verkrijgen in kenmerken die behoren bij scenario’s die de potentie hebben slachtoffers te veroorzaken bij repressie.

Leerpunten vanuit de ongevalscasuïstiek, de “rode draad”. -

Onbekendheid met de gevaarseigenschappen van rookwolken leidde ertoe dat onbeschermde politiemedewerkers slachtoffer werden bij afsluiting van het effectgebied. Daar waar de burgerbevolking wordt geëvacueerd uit het rampgebied, betreden onbeschermde politiemedewerkers juist dit effectgebied. De aandacht voor de veiligheid van de burgerbevolking is navenant groter dan die voor politiemedewerkers.

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen -

13

Scenario’s met slachtoffers tijdens de repressieve inzet vertonen als overeenkomstige eigenschap een relatieve rustige periode na het ontstaan van het LOC gekoppeld aan een plotselinge branduitbreiding of explosie. Bij een vertraagde ontsteking zal dit het geval zijn. Deze relatief rustige periode heeft een aanzuigende werking op personen. Niet alle relevante informatie is beschikbaar bij degene die de repressie uitvoeren. Hierdoor is het onderhavige scenario niet in te schatten en worden onjuiste beslissingen genomen, leidende tot risico situaties. Het scenario en de potentiële vervolggebeurtenissen zijn in de meeste gevallen niet duidelijk. Hierdoor wordt het potentiële effectgebied van een brand of explosie betreden en worden grote risico’s genomen. Niet alle maatregelen worden genomen om het vervolg op het scenario af te wenden. Meer personen dan strikt noodzakelijk betreden het potentiële effectgebied, denk aan hulpvaardige collega’s en nieuwsgierigen. Door het ontbreken van mogelijkheden om een insluitsysteem vanaf veilige afstand in te blokken betreden werknemers het effectgebied.

-

-

-

4.2.

Wettelijk kader

In dit hoofdstuk wordt beknopt de relatie weergegeven tussen diverse wetgeving en repressie. Belicht zijn de Arbeidsomstandighedenwetgeving, het BRZO’99 en de wet Milieubeheer.

Samenvattend het wettelijke kader rondom repressie: -

-

-

In de Arbeidsomstandighedenwet is impliciet vastgelegd dat ook risico’s ten aanzien van de repressie aanvaardbaar dienen te zijn. Voor BHV taken zijn zelfs expliciete artikelen opgenomen. Alleen voor politie en brandweer kunnen bepaalde omstandigheden onaanvaardbare risico’s rechtvaardigen. Politie en brandweer kunnen incidenteel een mindere mate van bescherming genieten. Echter, door middel van opleiding, training en middelen moet alles er op gericht zijn te voorkomen dat onaanvaardbare risico’s ook daadwerkelijk genomen moeten worden. Gezien de grotere hoeveelheden gevaarlijke stoffen en de bijbehorende risico’s zijn voor BRZO inrichtingen extra verplichtingen opgelegd, ook ten aanzien van repressie. De wet Milieubeheer en de Arbowet kan tot tegenstrijdige uitvoering leiden.

In bijlagen 2 tot en met 6 zijn de gerelateerde wetsartikelen opgenomen en nader toegelicht.

4.3.

Resultaten uit het literatuuronderzoek

In dit hoofdstuk wordt vanuit een aantal invalshoeken de theorie achter de risico’s van repressie bij zware ongevallen behandeld. De vraag is of en hoe deze risico’s beheerst kunnen worden. Allereerst wordt in algemene zin geschetst hoe de risico’s bij repressie beheersbaar kunnen worden. Hierna wordt het evacueren van werknemers behandeld. Als laatste worden onderzoeken van twee hoogrisico beroepsgroepen belicht, met als doel te leren van de conclusies.

4.3.1 Hoe kunnen risico’s bij de repressie van zware ongevallen worden beheerst? Het ontstaan van een LOC geeft risico’s ten aanzien van de veiligheid, onder andere door de activiteiten van werknemers en hulpverleners tijdens het vaststellen en inperken van het LOC, en het wegnemen of beperken van de bijbehorende effecten, zoals geschetst in figuur 2 op bladzijde 9. Het uitvoeren van repressie is over het algemeen geen routine. Voor zowel werknemers als hulpverleners kan het een ongewone situatie betreffen. Vanuit de literatuur worden een aantal handreikingen gedaan om deze risico’s beheersbaar te krijgen. Volgens Robinson (4) verschillen voor het individu de opties om afwijkingen te beheersen in elke fase (stadium). Het zal duidelijk zijn dat, hoe later de interventie zal plaatsvinden, er steeds minder tijd is om succesvol op te treden en er navenant meer stress is, waaronder werknemers en hulpverleners


14

moeten acteren. Dit leidt tot druk op de betrokkenen om zo snel mogelijk in actie te komen om een calamiteit te bestrijden. Dit kan betekenen dat er onaanvaardbare risico’s worden gelopen. Uit een studie van de risico’s van besloten ruimten gepubliceerd in 2003 (5), bleek dat hoofdzakelijk impulsieve redding van slachtoffers uit besloten ruimten fataal was voor de redder. Redding door opgeleide werknemers voorzien van de juiste beschermingsmaatregelen bleek niet fataal te zijn voor de redders. In diverse literatuurbronnen wordt beschreven dat ongelukken de tendens hebben zich voor te doen in conflicterende en abnormale situaties. Powel et al. (9) nam waar dat ernstige verwondingen als gevolg van ongelukken vooral optraden gedurende niet-routine activiteiten. Hoyos en zijn collega’s (10) vond dat hoge ongevalscijfers kunnen worden gerelateerd aan een hoge taakbelasting en conflicterende doelstellingen. Wagenaar en Groeneweg (11) vonden bij het analyseren van scheepsongelukken dat betrokkenen, vanwege de complexiteit van het zich ontwikkelende incident, geen overzicht konden houden. Deze onderzoeken wijzen op het feit dat de taken waarbij individuen falen vaak complex zijn en nieuwe onbekende kenmerken bevatten. De complexiteit is soms zo groot, dat het bijna niet te verwachten is dat personen de ontwikkeling van een incident kunnen stoppen. Dit lukt alleen met de wijsheid achteraf bij het onderzoek naar de oorzaken van een zwaar ongeval. Rasmussen (6, 7) heeft een aantal studies uitgevoerd naar het ontstaan van fouten. Dit leidde tot een model van differentiatie in niveaus van functioneren. We kunnen in navolging van Rasmussen drie niveaus onderkennen waarop we beslissingen nemen: -

Skilled-based (vakkundigheid) Elk stukje informatie wordt direct omgezet naar een automatische handeling. Deze handeling wordt onbewust uitgevoerd zonder controle. Een voorbeeld is het schakelen van de versnellingsbak door een ervaren automobilist.

-

Rules-based (regels) Op dit niveau passen we regels toe. De juiste procedure moet gekozen worden en volgens afspraak worden uitgevoerd. Het uitvoeren van een standaard controle op een lage drukalarm in een fabriek is hier een voorbeeld van.

-

Knowledge-based (kennis) Het kennis niveau komt naar voren bij nieuwe, ongewone situaties waarin we acties vooraf plannen, we de situatie grondig moeten analyseren en we een groot beroep doen op onze (feiten)kennis. Bijvoorbeeld het diagnosticeren van een lage drukalarm gepaard gaande met ongebruikelijke andere alarmen.

De juiste diagnose van het LOC-scenario dat zich afspeelt, is een probleem op zich. Aan de ene kant moeten de kritische elementen en objectieve feiten worden geïdentificeerd die vragen om een verklaring. Aan de andere kant moet worden nagegaan of de symptomen en feiten in overeenstemming zijn met het scenario dat voor ogen is. Elk van de drie niveaus (skilled / rules / knowledge based) is bestemd voor verschillend gedrag in een verschillende situatie. Van groot belang voor het veiligheidsgedrag is de keuze van het correcte niveau voor de gegeven omstandigheden. Dit kan gestimuleerd worden door opleiding en training van verschillende scenario’s in de verschillende beslissingsniveaus (skilled / rules / knowledge based). Het zal duidelijk zijn dat de repressie van zware ongevallen geen dagelijks werk is en al snel onder de definitie “knowledge-based” kan vallen. Het “knowledge-based” aanpakken van problemen laat zich moeilijk verenigen met hoge tijdsdruk waar in het geval van een zwaar ongeval vaak sprake van zal zijn (8). Dit zal voor werknemers van een BRZO-inrichting zo zijn. Voor een beginnende brandweerman zal dit ook zo zijn. Voor een Officier van Dienst met veel praktijkervaring moeten dergelijke situaties inmiddels tot de categorie rules-based en skilled-based gaan behoren. Hij wordt getraind om complexe incidenten binnen korte tijd te analyseren en daarop passende maatregelen te treffen. Het veiligheidselement speelt in die training een grote rol. Desondanks kan ook een ervaren Officier van Dienst te maken krijgen met onbekende scenario’s, waarmee op knowledge-based niveau geacteerd moet worden.


15

Met het toenemen van de deskundigheid, verschuift de aandacht van kennis via regels naar vakkundigheid. Als de zaken echt uit de hand lopen, reduceren we het denken tot het minimum. We handelen in reflexen. We beperken het plannen tot het minimum en ondernemen alleen stereotype acties. Zo heeft het heeft geen zin op knowledge based niveau te acteren indien een naderende auto frontaal op je afkomt. Een passagier is in goede handen bij de piloot die de meeste tijd vliegt met gedrag op skilled- en rules-based niveau. Het verplaatsen van werkzaamheden van het niveau waar geen regels voorhanden zijn (knowledgebased), naar het niveau van procedures uitvoeren (rules-based) en van hieruit naar het niveau van automatisch handelen (skilled-based), verlaagt de kans op het maken van fouten (12). Dit zal vooral gelden in situaties onder tijdsdruk en stress zoals het geval is bij de repressie van zware ongevallen. Dit is de drijfveer om werknemers en hulpverleners bekend te maken met de repressie van diverse LOC-scenario’s en vast te stellen welke aanpak als “state of the art” kan worden beschouwd. Het niveau van knowledge based handelen wordt hiermee verlaten waardoor de kans op het maken van fouten kleiner wordt. Uiteraard worden hulpverleners bij elk zwaar ongeval geconfronteerd met varianten van beoefende scenario’s. Een andere windrichting geeft al een nieuwe variant. Echter, een basisscenario biedt een goed uitgangspunt om deze nieuwe varianten met een aanvaardbaar risico aan te pakken.

Samenvatting over de beheersing van de risico’s bij uitvoeren van repressie: -

Vroeg ingrijpen na het ontstaan van het LOC zal de kans op succes doen toenemen. Echter, deze druk zal het nemen van hoge risico’s in de hand werken. Trainingen, simulaties en oefeningen kunnen een middel zijn voor werknemers en hulpverleners om ervaring op te doen voor die schaarse situaties waarin zich plotseling een LOC voordoet. Onderdeel van de training moet zijn: het herkennen van het scenario en de bijbehorende risico’s, waardoor het juiste beslissingsniveau (skilled / rules / knowledge based) wordt gekozen. Van hieruit kan worden bepaald of en hoe actie kan worden genomen.

4.3.2 Evacueren van werknemers Het detecteren van het gevaar is belangrijk voor een goede evacuatie, de evacuatie is weergeven als stap 2 in figuur 2 op bladzijde 9. Alle werknemers die geen rol in de repressie hebben, dienen buiten het effectgebied van het zware ongeval te worden opgevangen. Hieronder wordt geschetst welke aandachtspunten er zijn bij evacueren. Het detecteren van gevaar hangt vooral samen met het gegeven of bepaalde signalen ook op hun juiste waarde worden geschat. Ter illustratie: Tong (13) rapporteert dat minder dan 20 procent van de mensen gelooft dat er echt een brand is als het brandalarm klinkt. De andere 80 procent denkt dat het brandalarm er is als gevolg van een test, een vals alarm of een grap. Het herkennen van de ernst van een brand of anders (gaswolk) zal hierdoor vertraging oplopen. De eerste reactie op een dergelijk alarm (Canter, 14) is vaak het benaderen van het gebied met als doel te onderzoeken wat er aan de hand is, in plaats van een vluchtweg te kiezen naar een verzamelplaats. Volgens Cunitz (15) dienen waarschuwingssignalen aan de volgende criteria te voldoen: • Beschikbaar te zijn op het moment dat ze nodig zijn • Duidelijk herkenbaar te zijn boven het niveau van het achtergrondgeluid • Voort te duren • Heldere instructie over de te nemen actie te bevatten (bijvoorbeeld via gesproken woord) • Aan te geven wat er gebeurt als de waarschuwing genegeerd wordt Als valse alarmen de echte alarmen overtreffen in aantal, worden alarmen minder snel als signaal van gevaar zien. Vergelijkbaar hiermee is dat als iemand geen gevaarlijke situatie waarneemt op een locatie waar waarschuwingsalarmen klinken, het vertrouwen in het waarschuwingsalarm zal dalen. Wet- en regelgevers gaan er van uit dat mensen meteen op de vlucht slaan als ze een brandalarm horen. Maar volgens het een onderzoek (16) van het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV) is dat helemaal niet zo. En als mensen bij een brand een pand uitvluchten, zoeken ze meestal dezelfde weg als die ze namen toen ze binnenkwamen. De groene bordjes die de route naar de nooduitgang aangeven, zien ze vaak niet. Verder hebben onderzoeken naar rampzalige incidenten volgens het


16

instituut “zelden geleid tot een grondige evaluatie van de gehanteerde uitgangspunten van het brandveiligheidsbeleid''.

Samenvatting over het evacueren van werknemers: Vooraf dient te worden nagedacht over een juiste wijze van evacueren. Gestreefd moet worden naar een inherent veilige evacuatie, zodat mensen niet verleid worden tot het maken van fouten, zoals bijvoorbeeld het nemen van een verkeerde vluchtweg. Het evacueren dient voldoende getraind en geëvalueerd te worden, zodat een ontruiming aan de vooraf gestelde eisen voldoet. Veel oefenen heeft als spin off dat het niveau van functioneren zich op rules en vooral op skilled based niveau zal begeven.

4.3.3 Analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten. Spoorwerkers en brandweermensen worden tijdens de uitoefening van hun werk zeer regelmatig geconfronteerd met risicovolle situaties. Deze kennis kan toepasbaar worden gemaakt voor werknemers en hulpverleners van BRZO inrichtingen belast met het beheersen van een zwaar ongeval.

Spoorwerkers: baanwerkers en rangeerders In het rapport “Veilig werken naast een nevenspoor” worden de volgende conclusies geformuleerd: - Het aantal ongevallen fluctueert jaarlijks sterk; - Iedere fout die in de praktijk gemaakt kán worden, wórdt ook gemaakt. Denk aan “verstappen” waardoor onbedoeld het nevenspoor met passerende trein wordt betreden. Een aantal fouten en vooral een combinatie van fouten lijken zeer onwaarschijnlijk maar komt in de praktijk toch voor. Denk aan de combinatie van “verstappen” én de aanwezigheid van een belangstellende collega waardoor 2 baanwerkers zich in het nevenspoor bevinden; - Ongevallen zijn moeilijk of niet te beheersen door opleiding, instructie en regelgeving. Uit analyse van ongevallen is gebleken dat 25 % van de baanwerkers die wel gewaarschuwd zijn voor een naderende trein toch het effectgebied van een passerende trein betreden; - Bij de uitvoering en in de voorbereidende fase is tijdsdruk een belangrijke factor waardoor het maken van fouten wordt bevorderd; - Veel fouten worden veroorzaakt door slechte communicatie tussen verschillende functionarissen; - Menselijk falen is bijna altijd de oorzaak van een incident, de techniek faalt dus niet. Het onvoorspelbare gedrag van de baanwerker is bepalend voor het uiteindelijke risico. - De problematiek is lastig en complex en alleen op te lossen door structurele (lees: redundant/fail safe) maatregelen te nemen. Op basis van hiervoor genoemde constateringen is in “veilig werken naast nevenspoor” het volgende uitgangspunt ingenomen: Het veilig werken aan de railinfrastructuur is alleen mogelijk bij een strikte scheiding van de werkzaamheden en de reguliere treinenloop. De Raad van Bestuur van de Nederlandse Spoorwegen en de Ministers van Verkeer en Waterstaat en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderschrijven dit uitgangspunt. Deze nieuwe methodiek van onderhoud aan de railinfrastructuur zal een complete omslag betekenen. Er is sprake van het aanbrengen van fysieke voorzieningen in de infrastructuur én er zijn procedurele maatregelen voorzien. In het hieronder gekaderde nieuwsbericht wordt het spanningsveld tussen economie en veiligheid wederom duidelijk (18): Nieuwsbericht van 5 september 2007: De NS wil meer treinen laten rijden, maar volgens ProRail is dat vanwege veiligheidseisen niet mogelijk. Daarnaast wil ProRail volgend jaar het hoogste veiligheidsniveau garanderen voor medewerkers die aan het spoor werken. Op dit moment mogen treinen nog voorzichtig passeren op trajecten waar aan de rails wordt gewerkt. Dat kan volgens ProRail niet langer. Met de Arbeidsinspectie en de spoorsector zijn afspraken gemaakt over veilig werken, waarin deze strengere veiligheidseisen zijn vastgelegd. Dat betekent onder meer dat tijdens controles langs het spoor het treinverkeer geheel stil komt te liggen. Volgens de NS betekent dit dat er 'beduidend' meer treinen zullen uitvallen. Voor de NS komt de opstelling van ProRail zeer ongelegen in een periode dat het kabinet het aantal reizigers met vijf procent wil laten toenemen. De vervoerder zou overwegen het conflict voor de rechter uit te vechten.


17

Brandweerpersoneel In verband met de grotere risico’s waaraan brandweerpersoneel wordt blootgesteld, zijn van 1999 tot en met 2007 diverse onderzoeken uitgevoerd ten aanzien van de veiligheid bij repressie door brandweerpersoneel. Er zijn twee interne onderzoeken uitgevoerd “Risico’s van het vak” (19) en “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” (20) en twee inspectieprojecten werden uitgevoerd door de Arbeidsinspectie. Evenals bij de resultaten ten aanzien van spoorwerkers wordt ook ten behoeve van deze scriptie onderzocht of deze informatie toepasbaar kan worden gemaakt voor werknemers van BRZO-inrichtingen. Op basis van deze brandweerrapportages wordt ook getoetst welke verbetermogelijkheden, ten aanzien van een veilige inzet, er zijn voor de brandweer. In “Risico’s van het vak” de volgende conclusies: In 1999 is het rapport “Risico’s van het vak” verschenen. In dit onderzoek is een analyse van ernstige ongevallen uit de Nederlandse brandweerpraktijk over de periode 1990 – 1997 opgenomen. Met name een binnenaanval leidt tot ongevallen waarbij brandweermensen om het leven zijn gekomen. Bij verschillende incidenten kan – achteraf gezien – de vraag worden gesteld of voldoende reden aanwezig was om tot een dergelijk risicovolle actie, zoals bijvoorbeeld een binnenaanval, te besluiten. Van een adequate afweging over de wijze van optreden en de veiligheidsrisico’s voor het brandweerpersoneel is in een aantal gevallen niet gebleken. Onbekendheid met het verloop van het scenario (de te verwachten opeenvolging van gebeurtenissen) komt vaak terug als verklaring van een dramatische afloop. Het ontbrak aan parate kennis over bijzondere risico’s zoals vlamterugslag en stofexplosies. Het verwerven van deze kennis dient te gebeuren door middel van opleiding en praktijktraining. In “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” worden de volgende conclusies getrokken: In het rapport “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel” is inzicht gegeven in de problemen die zich voordoen bij het veiligheidsbewustzijn bij de brandweer. De oorzaken zijn volgens dit rapport gelegen in het feit dat onvoldoende wordt geleerd van incidentenrapportages. Incidentrapportages bereiken de werkvloer niet, de commandant en zijn organisatie zijn vaak niet toegerust om relevante lessen voor het eigen korps uit de incidentenrapporten te halen. Uit het rapport blijkt dat slechts twee van de tien onderzochte korpsen een concreet pakket verbeteringen hebben gerealiseerd en deze ook geborgd hebben. Daarnaast blijken goede ongevalbeschrijvingen (casuïstiek) onvoldoende beschikbaar te zijn. Vaardigheden met betrekking tot risicobeoordeling en risicomanagement bij repressief optreden worden onvoldoende in opleidingen ondergebracht. Er is grote behoefte aan realistisch oefenen van repressief optreden. Door een illusie van “onkwetsbaarheid” nemen brandweermensen onnodige risico’s. Brandweermensen leren het meest van ongevallen die ze zelf van nabij meemaken. Resultaten inspectieproject Arbeidsinspectie bij de Brandweer. De Arbeidsinspectie inspecteerde in de periode augustus 2006 tot april 2007 (21) bij korpsen van de brandweer. De inspecties waren een vervolg op de inspecties van 1999/2000. Aandachtspunten waren toen de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) voor de repressieve taken (zoals brandbestrijding), het werken op hoogte, het onderhoud van de adembescherming en het realistisch oefenen. Deze onderwerpen zijn ook behandeld bij de inspecties in 2006/2007. Doel van de inspecties was om na te gaan of de situatie op de genoemde onderwerpen is verbeterd en tevens om samen met de sector aandacht te vragen voor een structurele aanpak van de problematiek rondom de veiligheidsrisico’s bij het oefenen en bij repressief optreden. In totaal zijn inspecties uitgevoerd bij 271 korpsen. Bij 244 van deze korpsen zijn in totaal 675 overtredingen vastgesteld, gemiddeld dus 2 tot 3 overtredingen per korps. De meeste overtredingen hebben (wederom) betrekking op het niet voldoen aan de eisen van een RI&E voor het repressieve optreden en een plan van aanpak om de risico’s te bestrijden. Daarnaast waren in veel gevallen onvoldoende fysieke middelen aanwezig om het vallen van hoogte te voorkomen.


18

Leerpunten uit de analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten: -

-

4.4.

Het aanbrengen van scheiding tussen mens en het gevaar is een betrouwbare oplossing voor het verlagen van het risico. Aandacht dient er te zijn voor het inventariseren en beoordelen van risico’s en het nemen van maatregelen om de risico’s aanvaardbaar te maken. Opleiden en trainen van basisscenario’s zodat de scenario’s herkent worden en de juiste beslissingen kunnen worden genomen. Opstellen en leren van incidentrapportages, ook als er geen slachtoffers gevallen zijn. De conclusies van Brandweer gerelateerde rapportages herhalen zich.

Resultaten uit de interviews met diverse overheidsdiensten

Doel van de gesprekken is het vaststellen van de grenzen van een verantwoorde repressieve inzet, het bepalen van aandachtsgebieden voor BRZO inrichtingen en de brandweerorganisatie. Dit moet leiden tot diverse verbeterpunten met betrekking tot repressie bij BRZO inrichtingen.

4.4.1. Bespreking cases met MHC-inspecteurs van team Rijnmond Op 8 oktober 2007 is met de MHC inspecteurs van team Rijnmond een workshop gehouden. In de workshop zijn diverse situaties (scenario’s) voorgelegd waarin repressief handelen werd vereist. Deze scenario’s zijn opgenomen in bijlage 7. In de rol van calamiteitenleider werden keuzes gemaakt tussen productie en veiligheid. Doel van de workshop was het vaststellen van de grenzen van een aanvaardbare repressieve inzet.

Voorbereiding op repressie Uit de workshop is gebleken dat de repressie van zware ongevallen begint met een goede voorbereiding. Zo dienen vooraf protocollen opgesteld te worden met daarin de globale aanpak van de repressie van zware ongevallen. Niet in detail aangezien elke situatie uniek is, een kleine variatie kan al een heel nieuw scenario geven. Bij calamiteiten zal geen tijd beschikbaar zijn om dergelijke protocollen te gebruiken en zal elke situatie telkens opnieuw gewogen moeten worden. Werknemers dienen getraind te worden met betrekking tot deze protocollen, zodat werknemers vooraf leren welke aanpak mogelijk is. Dan kan ook duidelijk worden gemaakt onder welke voorwaarden een productieproces kan worden stilgelegd, en welke acties als onaanvaardbaar kunnen worden gekenmerkt.

Verbeteren LOC scenario’s In LOC scenario’s opgenomen in het veiligheidsrapport of bedrijfsnoodplan dienen de specifieke repressieve maatregelen te zijn opgenomen. De MHC inspecteurs zijn van mening dat de maatregelen nodig om de installatie veilig buiten bedrijf te nemen en de maatregelen nodig om een LOC te beheersen beschreven dienen te zijn in het scenario. Leg in dit LOC scenario vast of een Emergency Shut Down (ESD) geïnitieerd kan worden of dat op locatie “in het veld” handmatig insluitsystemen 7 moeten worden ingeblokt, of pompen lokaal dienen te worden gestopt, etc. Uit deze LOC scenario’s moet dan ook blijken dat de risico’s van deze repressieve acties aanvaardbaar zijn, en dat geen risico’s worden genomen bij de bestrijding van het zware ongeval die in normale omstandigheden onaanvaardbaar zouden zijn.

7

Insluitsysteem en systeembegrenzer Een insluitsysteem wordt omschreven als een of meerdere toestellen, waarvan de eventuele onderdelen blijvend met elkaar in open verbinding staan en bestemd om één of meerdere stoffen te omsluiten. De grenzen van een insluitsysteem worden vastgelegd door de hoeveelheid stof te bepalen die bij Loss of Containment van enig onderdeel van dat insluitsysteem naar de omgeving wegstroomt: als bij de Loss of Containment toestroming plaatsvindt via kleppen, pompen en andere werktuigen vanuit andere ruimten dan behoren die ruimten tot het beschouwde insluitsysteem. Systeembegrenzers zijn alle organen die gezien hun aard en functie de verbinding met andere insluitsystemen binnen een installatie sluiten bij het vrijkomen van de inhoud van het beoogde insluitsysteem. Aan systeembegrenzers dienen eisen te worden gesteld ten aanzien van de mogelijkheden binnen een korte tijd te bedienen. Systeembegrenzers moeten bij voorbeeld gemakkelijk bereikbaar te zijn (op begane grond of maximaal eerste etage, bereikbaar met een luie trap), eenvoudig te bedienen (b.v. geen 14” afsluiter die met twee man bediend moet worden met behulp van speciaal gereedschap). Ook ten aanzien van de betrouwbaarheid, inspectie en onderhoud dienen minimumeisen te worden geformuleerd.


19

Toegelicht: Het mag niet zo zijn dat omdat de installatie in gevaar komt de tendens ontstaat risico’s te nemen die worden beïnvloedt door de mogelijke “opbrengsten”. Onaanvaardbare risico’s (volgens de risicomatrix van de inrichting) dienen door middel van extra maatregelen te worden afgedekt.

Inzet in het effectgebied van een LOC Bij een zwaar ongeval kan gebruik worden gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen tegen brandgevaarlijke of toxische stoffen. Bij een zwaar ongeval met toxische stoffen kun je je goed beschermen (bijvoorbeeld een gaspak). Escalatie van een zwaar ongeval met toxische stoffen zal vooral voor onbeschermde omstanders gevaar geven. Plotselinge escalatie van het zware ongeval is het gevaarlijkst (explosie/ branduitbreiding). Persoonlijke bescherming tegen een explosie is nauwelijks mogelijk. Daarom dient bij een gasalarm altijd eerst te worden geëvacueerd. Benadering van een zwaar ongeval met als voorwaarde buiten de 10% LEL-contour 8 te blijven is nog geen garantie dat het effectgebied van een brand of explosie wordt vermeden. Uitgangspunt dient te zijn dat het (potentiële) effectgebied van een brand of explosie, bijvoorbeeld ten behoeve van inblokken, onderzoek of reddingswerkzaamheden, niet wordt betreden. Het potentiële effectgebied is in dit geval het gebied waar effecten van een brand of explosie optreden als brandbare / explosieve stof wordt ontstoken. Maak gebruik van eenvoudige rekenregels om het (potentiële) effectgebied vast te stellen.

Opstart na een LOC Het is belangrijk (vooraf) vast te stellen welke voorwaarden nodig zijn om weer veilig op te starten. Belangrijk is dat vooraf is nagedacht over de repressie van potentiële ongevalscenario’s en dat de maatregelen (technisch en organisatorisch) levend worden gehouden. Zodat een en ander functioneert als het nodig is. Bijvoorbeeld afsluiters met een inblokfunctie dienen in een, goed gedefinieerd, onderhoudssysteem te zijn opgenomen.

Menselijk gedrag Uiteindelijk kan een en ander teruggevoerd worden op ethische kwesties. Als de grenzen van technische maatregelen bereikt zijn, kan de aandacht verschuiven naar het inzetten van mensen in het (potentiële) effectgebied, waarbij mensenlevens worden ingezet om mens of installatie 9 te redden. Het menselijke gedrag in dit soort calamiteuze situaties is lastig te sturen. Het is niet onwaarschijnlijk dat, tegen instructies in, risicovolle acties worden uitgevoerd om mensen of installaties te redden.

Vuistregels bij de repressie Uit de workshop is ook gebleken dat het eigenlijk ondoenlijk is een stand der techniek aan te geven voor aanvaardbare repressieve acties. Dit omdat er oneindig veel scenario’s voorstelbaar zijn.

8

LEL Lower Explosion Limit. Deze waarde kan worden vastgesteld met een zogenaamde explosiemeter. Explosiemeters geven vaak een alarm op een waarde van 10 % van de gasconcentratie die als explosief kan worden beschouwd, dit is 10 % van de LEL. 9 Onder een installatie wordt verstaan (zie BRZO 1999 artikel 1 onder l): een technische eenheid binnen een inrichting waar gevaarlijke stoffen worden vervaardigd, gebruikt, gebezigd, verwerkt of opgeslagen; daartoe wordt mede gerekend alle uitrusting, constructies, leidingen, machines, gereedschappen, eigen spooremplacementen, laad- en loskades, aanlegsteigers voor de installatie, pieren, depots of soortgelijke, al dan niet drijvende constructies, die nodig zijn voor de werking van de installatie.


20

Randvoorwaarden bij een aanvaardbare repressieve inzet omschreven door de MHC inspecteurs van team Rijnmond: -

Het potentiële effectgebied van een explosie niet betreden. Persoonlijke bescherming tegen explosie is nauwelijks mogelijk. Alleen met adequate beschermingsmiddelen het (potentiële) effectgebied betreden van een brand of toxische stof ten behoeve van onderzoek, inblokken of redding. Op veilige afstand inblokken van een installatie verdient altijd de voorkeur boven het betreden van het (potentiële) effectgebied van een zwaar ongeval. Zonder onderzoek weer opstarten na een zwaar ongeval is niet aan de orde. Onderzocht zal moeten worden of restanten gevaarlijke stoffen geen risico geven op een nieuw ongeval.

4.4.2 Visie van Officieren van Dienst van de Brandweer op risico’s Op 4 december 2007 is met de Officieren van Dienst (OvD) van de industriële brandweer uit de regio Rijnmond een workshop gehouden. In de workshop zijn diverse situaties (scenario’s) voorgelegd waarin repressief handelen werd vereist. Daarnaast is op basis van een enquête, informatie van een aantal van deze OvD’s verkregen. Het doel was aandachtspunten te generen voor BRZO-inrichtingen en de eigen brandweerorganisatie. Het volgende beeld komt naar voren.

Scenarioherkenning Het trainen van basis-scenario’s met gevaarlijke stoffen om zodoende te leren het onderhavige scenario te herkennen én mogelijke vervolg gebeurtenissen te voorzien vindt plaats in opleiding en bijscholing van de OvD’s. Echter, het bereikte kennisniveau wordt door de OVD’s als onvoldoende ervaren. Bij de OvD’s is de wens aanwezig meer ervaring op te bouwen in scenario’s met brand, toxische emissies en gaswolkexplosies. Situaties die vrij abrupt kunnen veranderen zijn het gevaarlijkst, denk aan instorting, branduitbreiding, explosie, eventueel in combinatie met desoriëntatie. Er is in de regio Rotterdam-Rijnmond één geval bekend waarbij er als gevolg van toxiciteit, slachtoffers zijn gevallen onder brandweermensen. Dit betrof een hoeveelheid koolmonoxide in het graanschip Theofano M. op 21 januari 2004. Het gasdetectie-systeem was “vergiftigd” geraakt door het koolmonoxide aanbod en hierdoor niet meer functioneel. Naast praktijktrainingen is het ook van belang om in overleg diverse scenario’s te bespreken en te bediscussiëren welke aanpak optimaal is. Er is voldoende ongevalscasuïstiek om van te leren. Niet alle casuïstiek wordt gebruikt om van te leren. Hier is ook nog veel winst te behalen.

Waar draait het om? Belangrijk is om tijdens de repressie van een zwaar ongeval met de beschikbare kennis en ervaring de risico’s te analyseren en trachten het onvoorstelbare voorstelbaar te maken. Tunnelvisie dient bij de gevarenanalyse voorkomen te worden. Managen van informatie is belangrijk zowel ter voorbereiding op een zwaar ongeval als tijdens de repressie van het zware ongeval. Het meest belangrijk is dat de brandweer herkent dat een scenario ontstaat of aanwezig is, dat niet kan worden beheerst, en dus veilige afstand dient te worden genomen.

Risicobeoordeling In de opleiding tot OvD wordt aandacht besteed aan de risico-inschatting van scenario’s. Het inschatten van het risico vooraf aan een inzet en tijdens de ontwikkeling van een risicosituatie wordt onvoldoende getraind. Er is geen risicomatrix in gebruik zoals BRZO bedrijven die gebruiken. Daarbij spreken OvD’s vaak over het wegnemen van het gevaar in plaats van het creëren van een aanvaardbaar risico. Het betreft vooral een definitie kwestie en het resultaat is het zelfde. Het verschil tussen gevaar en risico bij de vraag naar de risico's van gevaarlijke stoffen heeft vooral een praktische betekenis. Namelijk, als voldoende maatregelen zijn genomen, blijken zelfs de gevaarlijkste stoffen weinig risico met zich mee te dragen.

Relaties tussen risico en opbrengst? In de opleiding tot OvD is tussen de regels door onderwezen dat er een relatie is tussen de hoogte van het te nemen risico en de “opbrengst” van een actie. Bij redding van mensen zou een hoger risico genomen mogen worden dan bij redding van een installatie. Deze relatie tussen te nemen risico en “opbrengst” is nergens vastgelegd.


21

Aanvaardbaar risico De nadruk ligt bij de geïnterviewde OvD’s op een veilige inzet. Indien geen veilige inzet mogelijk is zijn diverse maatregelen voorhanden om gevaren van gevaarlijke stoffen te beheersen zodat een inzet met een aanvaardbaar risico kan worden uitgevoerd. Denk hierbij aan gebruik van een gaspak, het afdekken van een brandbare en/of toxische plas met een schuimlaag, het met waterstralen verdunnen en eventueel absorberen van (explosieve) gaswolken en het gebruik van beschermende kleding en meetapparatuur. Bij het aanbrengen en uitvoeren van repressieve maatregelen is het van belang buiten het potentiële effectgebied van bijvoorbeeld een explosie te blijven. Explosiemetingen worden uitgevoerd om de grootte van een explosieve wolk vast te stellen. Hierdoor is er wel een kans om in het effectgebied van een explosie te opereren, ook al wordt het gebied buiten de 10% LEL-contour niet betreden. De brandweer hanteert voor zware ongevallen de zogenaamde “OGS procedure” (Ongevallenbestrijding Gevaarlijke Stoffen). In de OGS procedure is onvoldoende rekening gehouden met het potentiële effectgebied 10 van een zwaar ongeval, bijvoorbeeld een explosie. Het betreden van een explosieve gaswolk en intoxicatie van de ademhalingswegen zijn voorbeelden van gevaren die niet aanvaardbaar zijn voor brandweermensen. De situaties opgenomen in bijlage 7 werden voorgelegd. Uit de reacties van de OVD’s blijkt dat bij elk voorgelegd scenario door een OvD zal worden besloten, na het nemen van maatregelen, tot een inzet over te gaan. Door een van de OvD’s wordt aangeven dat dit als de maatschappelijke opdracht wordt gezien.

Kun je alleen door schade en schande wijzer worden? Tijdens de bespreking met de OvD’s werd naar voren gebracht dat ervaring met risicovolle inzetten nodig is om scenario’s te leren kennen en de juiste beslissingen als OvD te kunnen nemen. Uitspraak: “Pas als je het zelf hebt meegemaakt maak je een fout niet meer.” Dit kan worden uitgelegd als: Alleen na een lange loopbaan in de repressie van zware ongevallen, heb je hopelijk voldoende inzetten gepleegd waardoor je een scenario herkent en foute beslissingen kunt vermijden. Tot die tijd moet je maar hopen dat het goed gaat! De vraag die opkomt, zijn de risico’s en verantwoordelijkheid van het werk van een OvD niet te groot om alleen door middel van risicovolle inzetten voldoende ervaring op te bouwen. Dilemma is en blijft dat het hier niet om routinematige werkzaamheden gaat, maar om sporadisch optredende situaties. Geen enkele situatie is gelijk.

Samenwerking met de inrichtingen waar de zware ongevallen plaats vinden. Brandweer vertrouwd op door bedrijf genomen maatregelen, zoals bijvoorbeeld maatregelen in het kader van de ATEX 11 regelgeving. Bij het ontstaan van een explosieve gaswolk zal vertrouwd worden op de aanwezigheid van explosieveilige apparatuur en organisatorische maatregelen waardoor de gaswolk niet tot ontsteking kan komen. Wat niet weg neemt, dat er hoe dan ook ontstekingsbronnen aanwezig kunnen zijn. De brandweermens zal zelf bijvoorbeeld ontstekingsbron kunnen zijn. Maatregelen blijven dus nodig om de explosieve gaswolk te verdunnen. De gaswolk zelf zal niet worden betreden door de brandweer. In bedrijfsbrandweeroefeningen wordt samengewerkt met operators om een installatie veilig te stellen. De brandweer verwacht van handafsluiters dat deze bedienbaar zijn om een installatie in te blokken. In de praktijk blijken handafsluiters vaak niet bedienbaar of onvolledig te sluiten. Inrichtingen dienen vooraf te identificeren welke insluitsystemen er zijn. Waar de afsluiters geplaatst zijn, of deze ook bij een calamiteit veilig bedienbaar zijn. Of eventueel ander equipment (pompen etc.) veilig gestopt kan worden en ook benaderbaar is. Het gebeurt nog al eens dat werknemers, zonder rol in de repressie, binnen het potentiële effectgebied toeschouwer zijn van het verloop van het zware ongeval.

10

Wel in de zin van een grotere afstand voor de opstelplaats van brandweervoertuigen t.o.v. plaats ongeval; normaal 25 meter, bij explosiegevaar 500 meter. Echter, niet voor het meten van explosiegevaar en het definiëren van het bijbehorende gevarengebied. 11 ATEX is een afkorting van ATmosphère EXplosible, ofwel: explosieve atmosfeer


22

Evaluatie van de repressie van een zwaar ongeval. Een gecompliceerde repressie inzet wordt geëvalueerd, zeker als er slachtoffers onder eigen personeel zijn gevallen. Het achteraf vaststellen en bespreken of de risico’s voor werknemers van bedrijven en brandweermensen tijdens een inzet aanvaardbaar waren is nog geen standaard onderdeel na een inzet. De evaluatie/bespreking is afhankelijk van de individuele OvD, en dan alleen met de brandweerploeg die de inzet heeft meegemaakt. Andere ploegen krijgen dan geen inzicht in deze leermomenten. Bij de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR), district Haven is onlangs als proef een veiligheidsadviseur aangesteld om de inzet van de brandweer te beoordelen. De veiligheidsadviseur treedt alleen op binnen district Haven en alleen bij middelincidenten in de industrie en bij grote incidenten in het openbare gebied.

Verbeterpunten voor BRZO inrichtingen bij de repressie gegenereerd door de OvD’s: -

-

Indien geen veilige inzet mogelijk is, moeten extra maatregelen uitgevoerd worden om een inzet met een aanvaardbaar risico mogelijk te maken. Stel vast welke risico’s aanvaardbaar en welke onaanvaardbaar zijn. Illustreer dit met voorbeelden welke als referentie kunnen dienen bij toekomstige zware ongevallen. Inrichtingen moeten beseffen dat repressieve maatregelen niet alleen ter bescherming van eigen werknemers en installaties zijn geïmplementeerd, maar ook ter bescherming van brandweermensen tijdens de repressie. Uitgangspunt moet zijn dat ook brandweermensen een aanvaardbaar risico lopen bij de bestrijding van zware ongevallen.

Verbeterpunten voor de brandweerorganisatie gegenereerd door de OvD’s: Preventief: -

-

Meer oefenen in het herkennen van scenario’s en beseffen van de potentiële ontwikkeling van situaties. Meer oefenen van scenario’s met betrekking tot zware ongevallen. Het met elkaar bespreken van risico’s welke wel of niet aanvaardbaar zijn en dit illustreren met voorbeelden. Het trainen van risico-inschatting bij een inzet. Kans én effect beoordelen en van hieruit beoordelen of het risico aanvaardbaar is. Meer bespreken van ongevalscasuïstiek zoals deze beschikbaar zijn vanuit de gehele wereld. Meer invloed uitoefenen op de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van repressieve voorzieningen van de inrichtingen (handafsluiters, meetnet van vaste explosie- en gasmeters, reikwijdte van maatregelen in het kader van ATEX, second containment, etc.). Dit in gezamenlijkheid met de Arbeidsinspectie en Bevoegd gezag ex Wm.

Na een inzet: -

-

Het houden van evaluaties van een inzet, ook indien er geen slachtoffer is gevallen. Tijdens de evaluatie vaststellen of de risico’s voor eigen werknemers en hulpverleners aanvaardbaar waren. Dus ook als er geen slachtoffers zijn gevallen. Leermomenten dienen door alle ploegen gedeeld te worden, niet alleen door de ploegen die de inzet daadwerkelijk hebben meegemaakt.

4.4.3 Visie van de chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond De chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond beziet vanuit een unieke rol de zware ongevallen zich afspelen. Deze functionaris neemt geen deel aan de actieve repressie en is geen onderdeel van de bedrijfsorganisatie. Tijdens de repressie kan er spanning ontstaan tussen interne en externe veiligheid. Brengen we één persoon in gevaar (interne veiligheid) om slachtoffers in nabijgelegen bebouwing (externe veiligheid) te voorkomen? In de praktijk blijkt dat interne veiligheid voorrang verkrijgt boven externe veiligheid. Het ligt echter niet vast dat interne veiligheid prevaleert boven externe veiligheid. Volgens de chemisch adviseur zijn geen omstandigheden te bedenken die onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar maken. Eerst worden maatregelen getroffen om de risico’s in te perken en daarna pas weer verdere actie. Gedrag is belangrijk bij repressie van zware ongevallen. Het betreden van het (potentiële)


23

effectgebied vereist altijd een zorgvuldige afweging. Ook brandweermensen en andere bij repressie betrokkenen moeten zich afvragen of het nodig is onder de afzetting door te kruipen. Een brandweerman aanwezig in een potentieel effectgebied hoeft niet bij een monitor te blijven staan. Werknemers of andere belangstellenden die geen rol spelen in de repressie dienen zich naar verzamelplaatsen te begeven. Repressie van een zwaar ongeval wordt meer beheerst indien de gevaarlijke stoffen kunnen worden opgevangen, “contained”. Met als doel verspreiding van de gevaarlijke stoffen te voorkomen en isolatie van de gevaarlijke stof, door middel van schuim of een andere methode, te bevorderen. Voor een lekkage vanuit opslagtanks is een “second containment” door middel van tankputdijken vereist vanuit de PGS 29 12 richtlijn. Voor de fabrieksinstallaties is geen regelgeving beschikbaar en wordt dit overgelaten aan de individuele ontwerpspecificaties. Vooral oudere installaties ontberen een dergelijke voorziening. Uit de aanpak van de brandweer blijkt dat het opbrengen van schuim een krachtig middel is om een calamiteit te beheersen. Het zogenaamde second containment heeft bij voorkeur een op afschot lopende niet-doorlatende bodem gecombineerd met een opvangput, afsluitbaar naar de omgeving. De potentiële effecten van gevaarlijke stoffen kunnen dan in de kiem worden gesmoord. Belangrijk is dat er vooraf is nagedacht over potentiële ongevalscenario’s en dat de maatregelen (technisch en organisatorisch) levend worden gehouden. Zodat een en ander functioneert als het nodig is. Bijvoorbeeld systeembegrenzers (kleppen, etcetera) dienen in een goed werkend onderhouds- en inspectiesysteem zijn opgenomen. Plotselinge escalatie van het zware ongeval is het gevaarlijkst (explosie/ branduitbreiding). Tegen een zwaar ongeval met toxische stoffen kun je je goed beschermen (bijvoorbeeld met een gaspak). Escalatie van een dergelijk zwaar ongeval zal vooral voor onbeschermde omstanders risico geven. In de hectiek van de repressie van een zwaar ongeval bemerkt de chemisch adviseur meer dan eens de onderstaande aandachtspunten; ¾ Vaststellen van de aard / locatie van het zware ongeval ¾ Communicatie tussen procesoperators / calamiteitenleiding / hulpverleners / overheden ¾ Opstarten van noodmaatregelen ¾ Opstarten en leiden van eerste repressie ¾ Veiligstellen/inblokken van de installatie waar het ongevalscenario plaatsvindt. ¾ Vaststellen van de gevaren die aanwezig zijn in procesonderdelen gelegen naast de installatie waar het ongevalscenario zich afspeelt. ¾ Hoe verkrijg je in de dubbelfunctie van calamiteitenleider én productieverantwoordelijke het overzicht over de gebeurtenissen. Bovenstaande activiteiten vergen een hoge managementcapaciteit van het operationele personeel. De vraag is of deze in staat is de niet-routine matige activiteiten uit te voeren.

Leerpunten bij de repressie van zware ongevallen gegeven door de chemisch adviseur: -

-

12

Altijd eerst maatregelen treffen om het risico van een inzet aanvaardbaar te maken. Bewustwording van het risico van een zwaar ongeval is nodig om betrokkenen een aanvaardbare inzet te laten plegen en een evacuatie volledig te laten slagen. Opvangen van gevaarlijke stof in een second containment zal bijdragen aan verdere beheersing van de effecten. Repressieve maatregelen dienen in een onderhoudssysteem te zijn opgenomen. Vastgesteld dient te worden of het operationele personeel de capaciteit bezit om een zwaar ongeval te managen.

Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 29. Richtlijn voor bovengrondse opslag van brandbare vloeistoffen in verticale cilindrische tanks


4.5.

24

Resultaten uit de interviews bij BRZO inrichtingen

Een vijftal BRZO-inrichtingen in de regio Rijnmond werd geselecteerd voor het onderzoeken van de stand van zaken met betrekking tot de beheersing van de risico’s bij repressie van zware ongevallen. Aan de hand van de indeling van het wettelijk vereiste veiligheidsbeheerssysteem zijn de resultaten weergeven, van VBS element 1 tot en met VBS element 7. In bijlage 10 zijn de tabellen opgenomen waarin de ruwe onderzoeksresultaten worden gepresenteerd.

VBS element 1 “De organisatie en de werknemers” Het kennis maken met de risico’s bij repressie van zware ongevallen vindt vooral plaats tijdens (BHV) oefeningen van “Loss of Containment” (LOC) scenario’s. Opgemerkt wordt dat bij oefeningen nieuwe mensen in hun enthousiasme risicovolle handelingen plegen. Een operator werkzaam bij bedrijf C geeft te kennen dat hem geen informatie wordt aangereikt met betrekking tot de risico’s van zware ongevallen. Alle bedrijven geven aan dat de eigen scenario’s worden beoefend. Door de geïnterviewde bedrijven worden de stappen verkennen van het zware ongeval en opruimen van een spill (stappen 1 en 3 van figuur 2) niet altijd beoefend bij de nabootsing van een scenario. Bij interne examens geven de operationele mensen van bedrijf D aan dat getest wordt of voldoende kennis aanwezig is van de installatie en welke interlocks 13 er actief kunnen worden. Operators nemen ook deel aan Process Hazard Analyses (PHA). De installaties van bedrijf D zijn voorzien van zeer veel interlocks waardoor je eigenlijk niet meer hoeft te beslissen bij een calamiteit. De geïnterviewde operationele medewerker van bedrijf C geeft aan dat hoewel het opruimen van een spill met gevaarlijke stoffen bij zijn taken hoort, er nog geen training is aangeboden om de gevaren verbonden aan een dergelijke taak te leren kennen. Bedrijf B is een bedrijf dat bewust mensen traint in het niet uitvoeren van acties in onveilig gebied, andere bedrijven zijn hier minder op gespitst. De nadruk ligt bij bedrijf B op het starten van noodprocedures om installaties veilig uit bedrijf te kunnen nemen, dit blijkt ook uit de interviews met de operationele medewerkers. Tussen operationele werknemers van dit bedrijf is er wel verschil in de aanpak van een koolmonoxide emissie. Bedrijf B is daarnaast een bedrijf waarbij de beschikbare repressieve middelen maandelijks worden besproken in het ploegenoverleg. Bedrijf B geeft aan dat “awareness” trainingen tot stand hebben gebracht dat het eerste zware ongeval dat na deze trainingen plaatsvond ertoe leidde dat de installatie uit bedrijf werd genomen, in plaats van de voorheen gebruikelijke acties in onveilig gebied om zodoende de productie te laten voortduren. Voordat de leiding bij de repressie van een zwaar ongeval wordt overgenomen door de Officier van Dienst van de brandweer is de leiding van de calamiteiten organisatie van het bedrijf vaak neergelegd bij diegene die onder normale omstandigheden verantwoordelijk is voor de productie. Het is voor leidinggevenden van een calamiteitenorganisatie soms moeilijk de “productie pet” af te zetten en de installatie uit bedrijf te nemen en dus prioriteit te geven aan de veilige repressie van het zware ongeval, dit ten koste van operationele en/of financiële aspecten. De verleiding is groot om met mogelijk onveilig te nemen “noodmaatregelen” de productie voort te zetten, of te zorgen dat een batch niet verloren gaat. De operationele mensen van bedrijf D geven aan dat veiligheid voor gaat boven productie. Het stoppen van productie bij een dreigende calamiteit wordt gestimuleerd bij bedrijf D. Het stoppen van de productie is voor werknemers van bedrijf E geen hoge drempel om te nemen. De taken van werknemers en managers blijken bij een calamiteit wel eens te verschuiven. Werkzaamheden die onder normale omstandigheden door operationeel personeel worden uitgevoerd, blijken bij een calamiteit door leidinggevenden en specialisten te worden overgenomen. Ook wordt gemeld dat een calamiteitenleider zelf repressieve activiteiten ontplooid. Bij twee bedrijven wordt gemeld dat BHVers alleen stationaire middelen inzetten bij de repressie. Eigen brandslangen worden niet meer uitgerold en niet gebruikt bij een zwaar ongeval. De brandslangen zijn echter nog niet uit de fabrieken verwijderd.

13

Een interlock is een vergrendeling van afsluiters, pompen, zodat ongewenste schakelcombinaties zich niet voordoen.


25

VBS element 2 “De identificatie en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen” Diverse typen veiligheidsstudies: De “identificatie en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen” is mogelijk met diverse typen veiligheidsstudies. Voorbeelden zijn de HAZOP studie (HAZard and OPerability), FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), What- if studies, etc. Met deze studies worden de gevaren in de procesindustrie systematisch geïdentificeerd en worden maatregelen benoemd om de risico’s van het beoordeelde proces aanvaardbaar te krijgen. Een LOC scenario is een bijzondere vorm van een veiligheidsstudie. Gebruikmakend van het vlinderdasmodel wordt één lijn van basisoorzaak naar het LOC gevolgd en één lijn van LOC naar effecten beschreven. De risico’s met betrekking tot de repressie van zware ongevallen worden door geselecteerde bedrijven niet structureel geïnventariseerd en gewogen. In het effectgebied aanwezige werknemers en hulpverleners die repressieve handelingen uitvoeren worden niet in de risicoweging meegenomen. Daarnaast worden de veiligheidsissues bij het opruimen van een eventuele spill of andere aan het incident gerelateerde gevaarlijke werkzaamheden niet beschouwd. Bedrijf B is een positieve uitzondering op de regel, hier wordt wel bij “safety kritische assessments” de repressie wel meegenomen in de beoordeling. Safety kritisch assessments zijn veiligheidsstudies van safety kritisch equipment (wat als een safety valve faalt). Ook de operability, de bedienbaarheid en bereikbaarheid van de repressieve maatregelen, wordt alleen bij dit bedrijf geïnventariseerd. Dit bedrijf heeft als uitgangspunt dat operators niet in het veld kleppen moeten sluiten of pompen moeten stoppen om een installatie in te blokken. In de zogenaamde LOC scenario’s wordt de gebeurtenisboom van repressieve inzet van werknemers niet uitgewerkt. Er wordt vaak volstaan met het benoemen van het bedrijfsnoodplan. Wat er exact aan repressieve maatregelen nodig is om de effecten te beperken wordt niet gemeld. Eén van de bedrijven is een zogenaamd PBZO 14 bedrijf en heeft niet de wettelijke plicht LOC scenario’s op te stellen.

VBS 3 “De beheersing van de uitvoering” Uit de reacties van de bedrijven blijkt dat handafsluiters niet in een onderhouds- of testprogramma zijn opgenomen. Dit sluit aan met de ervaringen van de brandweer tijdens repressieve inzetten, namelijk, meer dan eens blijken handafsluiters niet bedienbaar te zijn Maatregelen met een geïdentificeerde safetykritische functie zoals inblokafsluiters, gasdetectieapparatuur, etc. worden wel periodiek onderhouden en getest.

VBS 4 “De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen” Wijzigingen kunnen leiden tot veranderingen ten aanzien van de inzet bij repressieve acties. Bij geen van de bedrijven wordt in begeleidende veiligheidstudies aandacht gegeven aan eventuele wijzigingen in de inzet bij repressieve acties. Belangrijk is dat LOD’s als zodanig te herkennen zijn. Daardoor kan het niet gebeuren dat deze per ongeluk worden gewijzigd of zelfs verdwijnen omdat niet onderkend was dat zij een veiligheidsfunctie hadden.

VBS 5 “De planning voor noodsituaties” Een zwaar ongeval heeft een aantrekkende werking op werknemers. Bedrijven D en E laten weten dat managers en engineers de neiging hebben het potentiële effectgebied te betreden met als doel de “staande” calamiteitenorganisatie van advies te voorzien. Ook anderen blijken naar het potentiële effectgebied te trekken. Bedrijf B en C geven aan dat bij een ontruimingsalarm iedereen naar de verzamelplekken toe gaat. Het potentiële effectgebied van een LOC wordt door geïnterviewde bedrijven niet berekend. Veelal wordt de locatie benedenwinds gelegen van de lekkage geëvacueerd. Bij drie bedrijven is het gebruikelijk een gaswolk met een persoonlijke explosiemeter te benaderen om de omvang van deze gaswolk vast te stellen. Bij een LEL niveau van tussen de 0 en 10 % dient men zich terug te trekken. 14

Een PBZO bedrijf is een BRZO’99 inrichting met een lagere hoeveelheid gevaarlijke stoffen. Een PBZO bedrijf heeft niet de wettelijke verplichting een veiligheidsrapport op te stellen. In het veiligheidsrapport zijn onder meer de LOC scenario’s opgenomen.


26

Alle veiligheidskundigen van de geselecteerde bedrijven geven aan dat (in theorie) persoonlijke veiligheid voor externe veiligheid gaat. Dit betekent dat geen werknemers in gevaar worden gebracht om effecten van de gevaarlijke stoffen naar de omgeving (buiten het terrein van de inrichting) te beperken. Deze stelling is bij de geïnterviewde operator van bedrijf C niet bekend: bij zware ongevallen van bedrijf C is in het verleden de persoonlijke veiligheid ondergeschikt geweest aan externe veiligheid. Betreffende operator gaf tijdens het interview wel aan dat wat hem betreft persoonlijke veiligheid boven externe veiligheid prevaleert. Echter, juist deze operator heeft bij een zwaar ongeval hoge risico’s gelopen om overlast naar de omgeving te voorkomen. Alleen bedrijf B geeft aan dat de risicomatrix van het bedrijf niet meer geldt bij repressieve acties in het gevaarlijke gebied. Gesteld wordt dat niet in onveilig gebied wordt gewerkt. Zo gebruiken werknemers van dit bedrijf geen ademlucht om repressieve acties mogelijk te maken. Ademlucht wordt alleen gebruikt ter bescherming van gezondheid bij werkzaamheden. Dit wordt in een reactie van de operationele werknemer tegengesproken aangezien deze aangeeft, dat bij een koolmonoxide lekkage met behulp van perslucht kan worden getracht de lekkage te stoppen. Bedrijf B geeft aan dat voor brandweermensen andere risiconormen gelden en dat deze bepaalde acties wel uit mogen voeren. De andere bedrijven geven aan dat de risicomatrix wel van kracht is bij de repressie van zware ongevallen. Een aantal bedrijven heeft nog geen vast omlijnd beeld over hoe om te gaan met de risicoweging bij de repressie. Alle bedrijven geven unaniem aan dat geen enkele omstandigheid reden is om onaanvaardbare risico’s te nemen. Een installatie wordt, in theorie, dus niet gered door een actie van een werknemer in het explosieve gebied van een gaswolk. Deze stelling van de bedrijven wordt begeleid door de toevoeging “in theorie”, aangezien bij eerdere uitgevoerde repressieve acties wel, onder risicovolle omstandigheden en ten koste van de persoonlijke veiligheid, een inzet werd uitgevoerd. Menselijk gedrag wil nog wel eens uitmonden in risicovolle handelingen. De alarmering van een enkele gasdetectiekop wil nog wel eens leiden tot “onbesuisde” acties. Operators gaan zonder nadenken op onderzoek uit zonder vereiste bescherming, zoals adembescherming, op de man gedragen gasdetectie, etc. Zo is het ook goed voorstelbaar dat onaanvaardbare risico’s genomen kunnen worden bij het redden van een collega. Over het algemeen hebben bedrijven vooraf geen plannen gemaakt voor het opruimen van spills. Voor enkele bijzondere stoffen met kenmerkende eigenschappen zijn wel plannen gemaakt. Soms bestaan er contracten met externe firma’s. De risico’s met betrekking tot het opruimen van spills zijn dan ook niet vooraf geschat en zullen ad hoc gewogen dienen te worden. De voorwaarden die nodig zijn om na een calamiteit weer veilig op te starten zijn ook niet vooraf vastgelegd. Denk in dit geval aan bijvoorbeeld de controle op aanwezigheid van brandbare vloeistof in de isolatie van hete leidingen.

VBS 6 “Het toezicht op de prestaties” De inzet bij een LOC, geleverd door werknemers en hulpverleners wordt door alle geïnterviewde bedrijven geëvalueerd. Alleen bedrijf B onderzoekt daadwerkelijk de risico’s van repressieve inzet bij zware ongevallen van enige importantie. Een voorbeeld is getoond tijdens het interview. Bij de andere bedrijven is dit geen vast onderdeel van de evaluatie van het zware ongeval. Bedrijf B geeft expliciet aan dat “heldendaden” niet worden beloond. Het functioneren van veiligheidskritische repressieve maatregelen wordt niet bij alle geïnterviewde bedrijven, op een gestructureerde wijze, aan monitoring onderworpen.

VBS 7 “Audits en beoordeling” De geïnterviewde bedrijven hebben diverse leermomenten gehad naar aanleiding van de repressie van zware ongevallen. Op alle mogelijke gebieden zijn er leermomenten geweest, te onderscheiden in technische- en organisatorische aanpassingen en beïnvloeding van het gedrag van werknemers.


5.

27

Conclusies

De conclusies in dit hoofdstuk refereren aan de onderzoeksvragen die in paragraaf 2.2 zijn opgenomen. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de onderzoeksvragen. Hiermee wordt tevens antwoord gegeven op de hoofdonderzoeksvraag:

Wat zijn de risico’s bij de repressie van zware ongevallen en welke maatregelen zijn beschikbaar om deze risico’s te verlagen? Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is een beknopte literatuurstudie uitgevoerd en zijn gesprekken gevoerd met kennisdragers van de Arbeidsinspectie, Brandweerorganisaties en een vijftal BRZO inrichtingen. De conclusies hebben betrekking op werknemers van BRZO inrichtingen en hulpverleners welke inzetbaar zijn bij deze BRZO inrichtingen.

1. Welke casuïstiek is er met betrekking tot de risico’s bij repressie van zware ongevallen? Binnen en buiten Nederland zijn voorbeelden van zware ongevallen aan te wijzen waarbij werknemers én hulpverleners (dodelijk) slachtoffer zijn geworden bij de repressie. Op basis van cijfers uit de MHC incidentenrapportages over de jaren 2005 en 2006 blijkt dat bij ongeveer éénderde van de incidenten werknemers risico lopen bij de repressie van zware ongevallen. En dat ongeveer 25 % van het totaal aantal slachtoffers valt bij deze repressie. Deze werknemers worden slachtoffer omdat ze tijdens de inzet in het effectgebied van de gevaarlijke stof geraken. Ze worden slachtoffer door bijvoorbeeld brand, explosie of als gevolg van de toxische eigenschappen van de stof.

2. Wat is er in de literatuur bekend over de risico’s bij repressie van zware ongevallen? Additionele risico’s bij de repressie ontstaan onder andere door de tijdsdruk en stress die werknemers en hulpverleners ervaren om zo snel mogelijk in actie te komen. Vooral impulsieve reddingen blijken fataal te kunnen aflopen. De bestrijding van een zwaar ongeval is een niet-routinematige activiteit. Door middel van opleiding en training zal de deskundigheid en ervaring toenemen en kan meer op een rules- en skilled based niveau worden geacteerd. Hierdoor neemt de kans op fatale fouten af. Ontruimingssignalen ten behoeve het op gang brengen van de evacuatie dienen de juiste (lees: de bedoelde) impact te hebben. Deze signalen dienen aan criteria te voldoen zodat bij activeren, voor werknemers, de ernst duidelijk is. Het evacueren dient voldoende getraind en geëvalueerd te worden zodat een ontruiming aan de vooraf gestelde eisen voldoet. Uit onderzoek naar ongevallen van werkers aan het spoor blijkt alleen met stilleggen van de treinenloop veilig aan het spoor kan worden gewerkt. Alleen het strikt scheiden van de mens van het gevaar geeft hier een betrouwbare oplossing voor het verlagen van het risico.

3. Is er een rode draad herkenbaar in scenario’s waar werknemers risico lopen bij repressieve acties? Ja, een rode draad is herkenbaar. De meest kenmerkende eigenschap is het niet herkennen van het scenario dat zich afspeelt. Daarnaast vertonen scenario’s met slachtoffers als overeenkomstige eigenschap een relatief rustige periode na het ontstaan van het “Loss of Containment” gekoppeld aan een plotselinge branduitbreiding of explosie. En er zijn vaak onvoldoende mogelijkheden om op veilige afstand de effecten van het scenario te beperken.

4. Is er sprake van een blinde vlek met betrekking tot deze risico’s? Ja, meerdere “blinde vlekken” zijn aanwezig. De risico’s met betrekking tot de repressie van zware ongevallen worden in veiligheidsstudies niet structureel geïnventariseerd en gewogen. Daarnaast is het beoordelen van de operability vaak geen onderdeel van een HAZOP studie, dit terwijl de naam van de techniek dit wel beoogt (HAZard and OPerability). In de zogenaamde LOC scenario’s wordt de gebeurtenisboom van repressieve inzet van werknemers niet uitgewerkt. Er wordt vaak volstaan met het benoemen van het bedrijfsnoodplan. Of


28

het risico van (ongewenste) gebeurtenissen aanvaardbaar is, volgens de risicomatrix van de inrichting, is dan in feite niet vastgesteld. Het is geen stand der techniek om alle gebeurtenissen die samenhangen met het Loss of Containment te oefenen. Met name ontbreekt het oefenen van een veilige verkenning van het Loss of Containment en het veilig opruimen van een ontstane spill. Het is bij BRZO inrichtingen gebruikelijk, werknemers met een persoonlijke explosiemeter de omvang van een explosieve gaswolk te laten vaststellen en te onderzoeken of een potentieel gevaarlijk gebied betreden kan worden. Werknemers betreden hierbij het potentiële effectgebied van een brand of explosie. Voor inblokken noodzakelijke handafsluiters blijken nog al eens niet te functioneren. Inrichtingen hebben slechts zelden (ruwe) plannen gemaakt voor het veilig opruimen van spills of het weer veilig opstarten na een zwaar ongeval. Eventuele bijbehorende risico’s zijn dan ook niet beoordeeld. Het gebeurt nog al eens dat werknemers, zonder rol in de repressie, binnen het potentiële effectgebied toeschouwer zijn van het verloop van het zware ongeval. Het is geen normale praktijk om na een zwaar ongeval te onderzoeken welke risico’s werden gelopen en of de risico’s van repressieve inzet van werknemers en hulpverleners aanvaardbaar waren. Het monitoren van de prestaties (KPI’s) van veiligheidskritische repressieve Lines of Defence is slechts bij één van de vijf onderzochte inrichtingen geïmplementeerd. Wijzigingen kunnen leiden tot veranderingen ten aanzien van de inzet bij repressieve acties. Bij geen van de bedrijven wordt in begeleidende veiligheidstudies aandacht gegeven aan eventuele wijzigingen in de inzet bij repressieve acties.

5. Welke omstandigheden maken onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar? Het uitgangspunt van alle geïnterviewden is dat géén enkele omstandigheid onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar maakt. Het is geen beleid grote risico’s te nemen om mensen te redden en investeringen veilig te stellen, “eigen veiligheid eerst” is de bekende slagzin bij werknemers én werkgevers. Een ieder wil door middel van organisatorische en technische maatregelen het risico van repressie aanvaardbaar maken. Alleen voor politie en brandweer kunnen grotere belangen onaanvaardbare risico’s rechtvaardigen. Bij de discussie over onaanvaardbare risico’s dient er strikt onderscheid te worden gemaakt tussen de voorgenomen toelaatbare risico’s en de tijdens de repressie daadwerkelijk ervaren onaanvaardbare risico’s. Ongevalscasuïstiek toont aan dat als gevolg van diverse oorzaken slachtoffers vallen bij de repressie van zware ongevallen. Er is dus een verschil in beleving tussen theorie en praktijk.

6. Hoe kan het Veiligheidsbeheerssysteem helpen deze risico’s te beheersen? Grofweg dienen twee stappen genomen te worden. Allereerst dient te worden geïnventariseerd welke risico’s er zijn bij repressie, daarna dienen maatregelen genomen te worden om deze risico’s beheerst te krijgen. Stap 1; Inventariseren en beoordelen Het veiligheidsbeheerssyteem van een BRZO inrichting heeft als inherent doel het voortdurend streven naar een verdere beheersing van de veiligheid. Zo ook de beheersing van veiligheid bij de repressie van zware ongevallen. Deze beheersing dient te starten met het inventariseren en beoordelen van deze risico’s met toegespitste veiligheidsstudies. Daar waar de kansen op letselongevallen niet aanvaardbaar zijn dienen extra maatregelen genomen te worden. Stap 2: Implementeren van extra maatregelen: • Het opleiden en trainen van mensen in álle stappen van de repressie van LOC scenario’s, zodat de noodorganisatie op veilige wijze een zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen kan beheersen. Dit


• • • • •

29

houdt in: vanaf de eerste melding of deviatie van het proces tot en met het opruimen van een eventuele spill, dus alle facetten die zich in een “live” situatie ook voordoen. Het leren herkennen van het LOC scenario dat zich afspeelt en het inschatten van de potentiële effecten zijn hierin een belangrijk aspect. Voorzieningen treffen zodat het niet nodig is ten behoeve van de repressie het (potentiële) effectgebied te betreden. Het onderhouden van organisatorische en technische repressieve maatregelen (LOD’s) zodat deze beschikbaar en betrouwbaar zijn. Na een zwaar ongeval onderzoeken of de risico’s van de repressieve inzet van werknemers en hulpverleners aanvaardbaar waren. Ook als er geen slachtoffers zijn gevallen. Het monitoren van de prestaties (KPI’s) van veiligheidskritische repressieve Lines of Defence. Het periodiek vaststellen van de geschiktheid van de repressieve maatregelen voor het bereiken van beleidsdoelstellingen (fit for purpose), eventueel gevolgd door het aanpassen van het veiligheidsbeleid en bijstellen van repressieve maatregelen.

Aangezien menselijk gedrag in calamiteuze situaties niet te voorspellen is, is het van belang maatregelen te nemen die onveilig gedrag overbodig maakt. Denk aan het op veilige afstand uit bedrijf nemen van een installatie, het opvangen van een spill via een op afschot liggende vloer naar een daartoe bestemde opvangbak, containment door middel van inblokken, enzovoorts.

7. Welke verbetermogelijkheden zijn er voor brandweerorganisaties betrokken bij BRZO inrichtingen? Aandacht dient er te zijn voor het inventariseren en beoordelen van risico’s en het nemen van maatregelen om deze risico’s aanvaardbaar te maken. Basisscenario’s dienen te worden getraind zodat de scenario’s herkend worden. Op basis hiervan kan bepaald worden welke acties aanvaardbaar zijn, of dat veilige afstand genomen moet worden gezien de potentieel gevaarlijke ontwikkeling van het scenario. Het leren van incidenten en implementeren van verbeterpunten, ook als er geen slachtoffers zijn gevallen, is een ander belangrijk aandachtspunt.

Gezien bovenstaande conclusies zal duidelijk zijn dat de oude maatregelen van Odysseus (vastbinden, was in de oren) niet meer bijdragen aan de veiligheid in een BRZO inrichting.


6.

30

Aanbevelingen

Op basis van de verkregen resultaten en conclusies tot slot een aantal aanbevelingen in het kader van de repressie van zware ongevallen.

BRZO inrichtingen worden aanbevolen; Te inventariseren welke “blinde vlekken” aanwezig zijn ten aanzien van de beheersing van risico’s bij de repressie van zware ongevallen. Maatregelen te nemen om geïnventariseerde blinde vlekken weg te nemen zodat een aanvaardbaar risico ontstaat.

Brandweerorganisaties worden aanbevolen; Aanbevolen wordt vast te stellen of de managementcirkel ten aanzien de repressie (van zware ongevallen) gesloten is. In bijlage 9 is met een aantal kernbegrippen omschreven hoe deze verbetercirkel vorm kan worden gegeven.

De Arbeidsinspectie, directie MHC wordt aanbevolen; Aanbevolen wordt het toezicht op relevante onderdelen van het veiligheidsbeheersysteem te bevorderen. Dit in samenwerking met de toezichthouders van de regionale brandweer. De rechterkant van de vlinderdas kunnen we niet links laten liggen.


7.

31

Discussie en overdenkingen van de auteur

Afspraken De hoogste verantwoordelijke in de volcontinudienst (de wachtchef, shiftsupervisor, etc.) kan bij de repressie van zware ongevallen worstelen met de keuze tussen productietargets en een veilige bestrijding van het zware ongeval. Voor werknemers dient duidelijk te zijn welke uitgangspunten van kracht zijn bij de repressie van zware ongevallen. Vooraf dient duidelijk te zijn onder welke voorwaarden een installatie uit bedrijf kan worden genomen om een veilige repressie mogelijk te maken. Eveneens dient duidelijk vastgelegd te zijn, welke functionaris een emergency shut down (ESD) mag initiëren. Bij een bedrijf met een lage drempel tot stoppen van het productie proces zal dit een minder groot issue zijn. Een lage drempel tot stoppen van productie wordt verkregen als een proces eenvoudig is te stoppen en een positieve houding van de bedrijfsleiding ten aanzien van stoppen van de productie. Het kenbaar maken met voorbeelden van welke risico’s aanvaardbaar en welke onaanvaardbaar zijn zal voor werknemers richtsnoer kunnen zijn bij het maken van keuzes. Het belonen van “heldendaden” zal terughoudendheid bij repressief optreden niet stimuleren.

Organisatie In dagdienst zijn managers, engineers nogal geneigd het potentiële effectgebied te betreden, waardoor meer slachtoffers kunnen vallen dan nodig. Deze functionarissen bieden hulp aan de “staande” calamiteiten organisatie. Ze zijn echter maar 40 van de 168 uur per week aanwezig. De andere 128 uur zijn ze er niet dan wordt wel vertrouwd op de “staande” calamiteitenorganisatie. De start van de repressie van het zware ongeval dient ook in dagdiensturen aan de calamiteitenorganisatie te worden toevertrouwd. Het is belangrijk de interactie tussen hulpverleners en de calamiteitenleider van de inrichting te optimaliseren. Bij een zwaar ongeval dienen meerdere activiteiten, uit te voeren door meerdere actoren, gecoördineerd te worden. Te denken valt aan de herkenning van het scenario, het coördineren van de noodorganisatie, de communicatie met diverse in- en externe functionarissen, afbouw van de productie, managen van alle informatiestromen. Bovenstaande activiteiten vergen een hoge capaciteit van het operationele personeel. Door studie en training dient vastgesteld te worden of voor deze niet-routinematige activiteiten voldoende capaciteit aanwezig is.

Menselijk gedrag Gedrag van personen in calamiteuze situaties is moeilijk te sturen. Uit de interviews blijkt dat niet iedereen reageert volgens vooraf gemaakte afspraken en dat eigen uitgangspunten ten aanzien van persoonlijke veiligheid geen stand houden bij een zwaar ongeval. Het adagium “eigen veiligheid eerst” kan in de hitte van de strijd nog wel eens verdampen. Daarbij blijkt ook dat niet iedereen hetzelfde beeld heeft, over wat een aanvaardbaar risico is. In de conclusies van onderzoek naar ongevallen van werkers aan het spoor (17) blijkt dat menselijk falen, in deze branche, bijna altijd als oorzaak van een incident wordt beschouwd. Het onvoorspelbare gedrag van de spoorwerker wordt bepalend genoemd voor het uiteindelijke risico. De vraag die hier gesteld moet worden is: kan menselijk handelen überhaupt de gevraagde betrouwbaarheid leveren? Daarnaast, of gedrag als falen bestempeld kan worden hangt doorgaans af van de positie van de observator. Niet alleen op het laagste beslissingsniveau, de spoorwerker, worden “fouten” gemaakt, ook op andere beslissingsniveaus, organisatorisch, management, worden fouten gemaakt. Het voortschrijdende inzicht dat alleen met stilleggen van de treinenloop veilig aan het spoor kan worden gewerkt is hier een illustratie van.

Herkennen van het scenario Belangrijk is om tijdens de repressie van een zwaar ongeval met de beschikbare kennis, de risico’s te analyseren. En trachten het onvoorstelbare voorstelbaar te maken. Tunnelvisie dient bij de risicoanalyse voorkomen te worden. Managen van informatie is belangrijk tijdens de bestrijding van het zware ongeval. Alle disciplines dienen een bijdrage te leveren om een complete inventarisatie te kunnen maken. Zodat afdoende maatregelen kunnen worden genomen om de repressie met een aanvaardbaar risico te laten plaatsvinden. Het belangrijkst is dat de werknemers én hulpverleners herkennen dat een scenario ontstaat of aanwezig is dat zij niet kunnen beheersen, en dus veilige afstand dienen te nemen, indien dit het geval is. Trainingen, simuleren en oefenen van álle stappen van een LOC scenario kunnen een


32

middel zijn voor werknemers en hulpverleners om ervaring op te doen voor die schaarse situaties waarin zich plotseling een Loss of Containment zich voordoet.

Veiligheidsstudies De risico’s met betrekking tot (alle stappen in) de repressie van zware ongevallen worden niet structureel geïnventariseerd en gewogen. Dit kan betekenen dat onvoldoende maatregelen genomen zijn en werknemers en hulpverleners bij repressie aan onaanvaardbare risico’s worden blootgesteld. Het niet meenemen van operability in de beoordeling van de veiligheid wordt merkbaar nádat de installatie in bedrijf is genomen. Of tijdens calamiteiten, als blijkt dat bepaalde veiligheidskritische maatregelen niet beschikbaar zijn omdat deze in het effectgebied zijn gelegen. Werknemers kunnen slachtoffer worden indien bij een calamiteit dergelijke in het effectgebied gelegen maatregelen (afsluiters, pompen) bediend worden.

Bewust benaderen van een explosieve gaswolk Technische hulpmiddelen kunnen een bijdrage leveren aan de beperking van gevaren. Detectie van vrijgekomen gevaarlijke stoffen met behulp van een explosiemeter tijdens onderhoudswerkzaamheden is daar een voorbeeld van. Anderzijds wordt een persoonlijk gedragen explosiemeter gebruikt om de omvang van een explosieve gaswolk vast te stellen of te onderzoeken of een locatie gelegen in gevaarlijk gebied betreden kan worden. Er is dan geen sprake meer van beperking van de gevaren aangezien het gevaar bewust wordt opgezocht, ook niet als het 10 % LEL gebied niet wordt betreden. Het benaderen van de ongevalslocatie met als voorwaarde buiten de 10% LEL-contour te blijven is nog geen garantie dat het effectgebied van een brand of explosie wordt vermeden. In het Rijnmondgebied zal de chemisch adviseur van Milieudienst DCMR een inschatting maken van het effectgebied van een gas- en/ of toxische wolk. Gezien de aanrijdtijd (circa 20 tot 30 minuten) van de chemisch adviseur zijn voor zijn komst al veel repressieve activiteiten uitgevoerd door werknemers en hulpverleners. Een fijnmazig netwerk van gasdetectiekoppen, in combinatie met een lage detectiegrens {PPM} en een specifieke gasanalyse kan bijdragen aan een vroegtijdige vaststelling van de lekkage van gevaarlijke stoffen. Vroegtijdig, zodat de (explosieve) gaswolk nog beperkt van omvang is, waardoor het potentiële effectgebied verwaarloosbaar klein is. Snel ingrijpen, na het ontstaan van het LOC zal de kans op succes doen toenemen.

Inblokafsluiters Uit de ervaringen van de brandweer blijkt dat handafsluiters regelmatig niet bedienbaar zijn. Dit kan er op duiden dat op afstand bediende insluitsystemen onjuist of te groot zijn. Het plegen van onderhoud aan alle handafsluiters is een ondoenlijk verhaal. Daarbij is praktisch elke handafsluiter te gebruiken als inblokafsluiter. Er zijn echter wel handafsluiters aan te wijzen die meer kritisch zijn en daardoor wel meer aandacht kunnen krijgen. Handafsluiters in de bodem van een destillatietoren of tankafsluiters zijn voorbeelden van handafsluiters die kritisch kunnen zijn bij een calamiteit. De gangbaarheid van kritische handafsluiters controleren is een optie om meer grip te krijgen op de beschikbaarheid van deze handafsluiters. Dit zou dan voor geselecteerde handafsluiters met een inblokfunctie, geborgd en gecontroleerd moeten worden uitgevoerd. Het bedienbaar maken van handafsluiters kan er toe leiden dat meer risicovolle acties in het effectgebied van een calamiteit worden uitgevoerd. Daarnaast resulteert een goed (en dus snel) te bedienen handafsluiter in een korte verblijftijd in het potentiële effectgebied, waardoor de calamiteit verder ingeperkt kan worden. Echter, doelstelling moet zijn dat geen acties door werknemers worden uitgevoerd in onveilig gebied. De beste oplossing blijft het op veilige afstand insluiten van systemen.

Betrouwbaarheid en beschikbaarheid van repressieve middelen Uit de gesprekken met OvD’s blijkt dat zij vertrouwen dat explosieveilige uitvoering van apparatuur en installatie niet tot ontsteking van een gaswolk zal leiden. Dit vertrouwen zal niet altijd gerechtvaardigd zijn. Dit omdat bedrijven, per heden, niet altijd volledig voldoen aan de ATEX regelgeving. Daarbij zijn diverse ontstekingsbronnen mogelijk, zowel binnen als buiten gezoneerd gebied. Drijvers van inrichtingen moeten beseffen dat repressieve maatregelen niet alleen ter bescherming van eigen werknemers en installaties dienen, maar ook ter bescherming van brandweermensen tijdens de repressie. Uitgangspunt moet zijn dat ook brandweermensen een aanvaardbaar risico lopen bij de bestrijding van zware ongevallen.


33

Opruimen spill en opstarten na een zwaar ongeval Het heeft weinig zin om heel gedetailleerd vast te leggen hoe een spill veilig kan worden opgeruimd en hoe een installatie na een calamiteit weer veilig kan worden opgestart. Het is wel pro-actief om vooraf in een multidisciplinair team aandachtspunten te formuleren van belang bij het opruimen of bij het weer opstarten van de installatie.

Continue verbetering van repressieve maatregelen Door middel van monitoring kan een beeld worden verkregen van de veiligheidsprestaties van preventieve én repressieve maatregelen. Het ongevalsonderzoek spitst zich nog onvoldoende toe op het onderzoeken van de risico’s van repressieve inzet. Ook de prestaties van repressieve maatregelen worden onvoldoende in beeld gebracht. Monitoring van prestaties speelt een sleutelrol in elk management proces (productie, financiën, kwaliteit, etc.). Zo ook voor het managen van veiligheid. Het is gratis informatie die aanwezig is in de organisatie. Als het meten niet correct wordt uitgevoerd, wordt de effectiviteit van het veiligheidsmanagement systeem (VBS) ondermijnd. Er is dan geen betrouwbare informatie voor het management om vast te stellen of en hoe de veiligheidsrisico’s worden beheerst. Op een juiste wijze bijstellen van het veiligheidsbeleid en de bijbehorende uitvoering is dan niet meer mogelijk. Je kunt niet managen wat je niet kunt meten (Peter Ferdinand Drucker, managementgoeroe).


8.

34

Reflectie

In dit hoofdstuk wordt het onderzoek kritisch onder de loep genomen. Eventuele omissies worden benoemd. 1. Gedurende dit onderzoek werd duidelijk dat conclusies uit brandweergerelateerde rapportages zich herhalen. In de interviews werd dit beeld verder versterkt. Gezien de overlap in tekortkomingen in de onderzoeken lijkt verbetering onvoldoende aanwezig. Ook nu met het recente duikongeval op 12 maart 2008 bij het Zeeuwse Westdorpe lijkt het dat brandweerorganisaties onvoldoende leren, volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (29) komen de omstandigheden van dit duikongeval op meerdere punten overeen met twee andere duikongevallen met dodelijke afloop in Utrecht in 2001 en in Urk in 2007. Organisaties die zich willen verbeteren maken hiervoor veelvuldig gebruik van het basisconcept: “Plan-Do-CheckAct”. Niet onderzocht is de compleetheid van de verbetercirkel van de brandweerorganisatie. In bijlage 9 is wel met een aantal kernbegrippen omschreven hoe deze verbetercirkel vorm kan worden gegeven. 2. Voor het vaststellen van de rode draad in scenario’s waar werknemers risico lopen bij de repressie is slechts een beperkt aantal zware ongevallen geselecteerd. Een meer onderbouwde “rode draad” kan worden verkregen indien meer incidenten worden beoordeeld en qua diversiteit een representatieve steekproef wordt geselecteerd. 3. In het onderzoek is onvoldoende tijd gereserveerd voor het beoordelen van concrete methoden om werknemers en hulpverleners daadwerkelijk buiten het (potentiële) effectgebied van een zwaar ongeval te houden. Het scheiden van de mens van het gevaar! 4. Er is sprake van een spagaat tussen snel ingrijpen na het ontstaan van een LOC en het gedegen onderzoeken of de symptomen en feiten in overeenstemming zijn met het scenario dat voor ogen is. Deze spagaat is met deze scriptie niet opgelost. 5. Werknemers van politie kunnen eveneens risico lopen bij de repressie van zware ongevallen, dit is geen onderwerp van onderzoek geweest. 6. Uit het onderzoek komt naar voren dat er bij BRZO inrichtingen sprake is van een blinde vlek met betrekking tot de risico’s bij zware ongevallen. Niet onderzocht is of er ook sprake is van een zelfde blinde vlek bij MHC inspecteurs. 7. Slechts vijf BRZO inrichtingen werden onderzocht. In het gehele Rijnmondgebied zijn ongeveer 70 van dergelijke bedrijven gevestigd. In heel Nederland ongeveer 300. Voor meer onderbouwde conclusies dienen meer BRZO inrichtingen onderzocht te worden. De conclusies van dit onderzoek kunnen slechts gezien worden als een stimulans voor de overige BRZO inrichtingen om zelfstandig te inventariseren welke “blinde vlekken” aanwezig zijn ten aanzien van de beheersing van risico’s bij de repressie van zware ongevallen.


9.

35

Literatuurlijst

1. AI/Directie MHC, MHC incidentenrapportage 3, periode 1 oktober 2004 tot en met 31 december 2005. 2. AI/Directie MHC, MHC incidentenrapportage 4, periode 1 januari 2006 tot en met 31 december 2006. 3. Guidelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System, as required by Council Directive 96/82/EC (SEVESO II), EUR 18123 EN, downloaden via http://mahbsrv.jrc.it. 4. G.H. Robinson, Human performance limitations and accidents, Hazard Prevention 17 (1) (1981) 13-17, 23. 5. Risico's in besloten ruimten opgelijst, R. Faes et al, Prevent Focus, 10 december 2003, blz. 14-17. 6. Human Error, James Reason, Cambridge University press, 1990. 7. Hale, A., Glendon, A., 1987. Individual behaviour in the control of danger. Industrial safety series vol 2. Elsevier, Amsterdam. 8. Recovery uncovered: How people in the chemical process industry recover from failures / by Lisette Kanse. – Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven, 2004. – Proefschrift. 9. P.I. Powell, M. Hale, J. Martin and M. Simon, 2000 accidents: a shop floor study of their causes, Report 21 National Institute of Industrial Psychology, London, 1971. 10. U. Bernhardt, C. Graf Hoyos and G. Hauke, Psychological safety analysis, J. Occupational Accidents, 6 (1-3) (1984) 61-70. 11. W.A. Wagenaar and J. Groenewegen, Verkennend onderzoek naar de menselijke factoren bij scheepvaartongelukken, Werkgroep Veiligheid, University of Leiden, 1986. 12. Van rampen leren: een vergelijkend onderzoek naar de lessen uit spoorweggevallen, hotelbranden en industriële ongelukken / M.J. van Duin. - Den Haag: Haagse Drukkerij & Uitgeversmaatschappij, 1992. - 325 p. ISBN 90-71504-15-8. 13. B. Tong, The application of behavioural research to improve fire safety, Proc. Ann. Conf. Aston Health and Safety Society, Birmingham, October 1983. 14. D.V. Canter, J. Breaux and J. Sime, Domestic, multiple occupancy and hospital fires, in: D.V. Canter (Ed.), Fires and human behaviour, Wiley, Chichester, 1980. 15. R.J. Cunitz, Psychologically effective warnings, Hazard Prevention, 17 (3) (1981) 5-7. 16. Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV), Zelfredzaamheid bij brand; kritische factoren voor het veilig vluchten uit gebouwen, najaar 2007. 17. Veilig werken naast een nevenspoor, D.W. de Bruijn en H.F.L. Frieling, 11 februari 2004, Intergo. 18. nu.nl, internet nieuwssite, www/nu.nl 19. Risico’s van het vak, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, 1999 20. Inspectie voor de Openbare Orde en Veiligheid (IOOV), ‘Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel’, maart 2005. 21. Projectverslag inspectieproject brandweer / Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Arbeidsinspectie. - Den Haag : Arbeidsinspectie, 2007. - 21 p. : foto's, tab. - (Project / Arbeidsinspectie ; A785) 22. Algemeen Dagblad, 26 februari 2007.


36

23. nu.nl, internet nieuwssite, www/nu.nl, 30 januari 2007, 31 januari 2007 en 15 februari 2007. 24. Dossier “Andere Tijden” http://geschiedenis.vpro.nl/programmas/2899536/afleveringen/3315370/ 25. http://www.zero-meridean.nl/overzicht_inc_chemie.html 26. http://www.nbdc.nl/cms/show 27. Beknopte analyse van incidenten in BRZO-plichtige bedrijven in de voormalige regio Zuidwest van de Arbeidsinspectie over de periode 2002 tot voorjaar 2003, Arbeidsinspectie directie Major Hazard Control, 24 juni 2003. 28. Arbeidsongeval bij herstel van gaslekkage op 30 september 2004 in Assen, Rapport Ongevallenraad voor Veiligheid, 19 oktober 2006. 29. Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, 20 maart 2008, brief met kenmerk 2008 – 0000135766, Oproep duikveiligheid n.a.v. duikongeval Terneuzen.


10. Bijlagen Inhoudsopgave bijlagen: Bijlage 1: Voorbeelden van (zware) ongevallen met slachtoffers bij de repressie. Bijlage 2: Toelichting op het BRZO’99 Bijlage 3: Enkele belangrijke artikelen uit het BRZO’99 nader toegelicht Bijlage 4: Welke eisen stelt de Arbeidsomstandighedenwet aan repressieve maatregelen? Bijlage 5: Mogen politie en brandweer meer risico lopen? Bijlage 6: Staat de Wet milieubeheer op gespannen voet met de Arbowet? Bijlage 7: Situaties ter bepaling aanvaardbare en onaanvaardbare risico’s Bijlage 8: Vragenlijst Officier van Dienst brandweer Bijlage 9: Potentiële verbetercyclus voor brandweerorganisaties Bijlage 10: Onbewerkte interview gegevens van werknemers van BRZO inrichtingen

37


38

Bijlage 1; Voorbeelden van (zware) ongevallen met slachtoffers bij de repressie. Niet alle ongevallen zoals hier genoemd vallen onder het BRZO-regime, maar zijn uiteraard wel illustratief.

10 augustus 1971: Explosie Marbon Amsterdam (12 + 24) In de latex-afdeling van de chemische fabriek Marbon in het westelijk havengebied in Amsterdam raakt een reactorvat lek. Er stroomt butadiëen uit, in de vorm van een borrelend schuim dat inmiddels al tot een hoogte van een halve meter reikt op de vloer van de verder afgesloten ruimte. Boven het schuim hangt een explosief gasmengsel. Het idee is om een weg door het schuim vrij te maken met waterstralen, zodat de technische dienst van Marbon bij het lek kan komen om het dichten. Hoewel er in het trappenhuis een hoge concentratie explosief gas hangt, wordt de elektriciteit niet afgesloten, Dit omdat de technische dienst de verlichting nodig heeft om het lek goed te zien. Daarnaast geeft het spuiten met water een mogelijkheid op het optreden van kortsluiting of statische elektriciteit. Als de bedrijfsbrandweer samen met de brandweer van Amsterdam het schuim weg gaat spuiten, explodeert het gasmengsel. Er breekt direct een felle brand uit en delen van de fabriek storten in. Vijf Amsterdamse brandweerlieden en vier medewerkers van Marbon komen om het leven. 22 mensen raken gewond.

Explosie Marbon Amsterdam op 10 augustus 1971.

22 februari 1978, BLEVE van spoorwagons met propaan, Waverly, USA (25 +26) Op 22 februari ontspoort een trein met diverse wagons geladen met tot vloeistof gecomprimeerd propaangas in de stad Waverly, Tenessee. De autoriteiten beslissen tot evacuatie van het gebied gelegen op ¼ mijl van de ontspoorde wagons en sluiten elektriciteit en gastoevoeren in het gebied af. De autoriteiten gaan er van uit dat het dubbelwandige tanks zijn, echter, het zijn enkelwandige tanks. Na deze evacuatie starten ploegen met het opruimen van de ontspoorde


39

wagons. De wagon die uiteindelijk zal exploderen is begraven onder wrakstukken van andere wagons. Nadat een aantal wagons zijn afgevoerd wordt alvast een spoorlijn vrij gegeven voor gebruik. Een ploeg gespecialiseerd in het omgaan met LPG arriveert met een LPG tanktruck om de ontspoorde LPG wagons te lossen. Ongeveer 20 minuten voordat het leegpompen van LPG aan zou vangen wordt het gebied gecontroleerd met gasdetectieapparatuur, er is geen gas gemeten. Op het moment van de ontsporing is het koud in Waverly. Echter in de dagen erna neemt de buitentemperatuur toe. Dit zal ook de druk in de ontspoorde wagons doen toenemen. Op enig moment ontstaat er een klein lek in een van de wagons met propaan, waarschijnlijk nadat de wagon was verwijderd van de spoorbaan. Mogelijk is dit teveel voor de niet dubbel uitgevoerde tankwand in combinatie met de toegenomen inwendige druk. Twee dagen na de ontsporing treedt een enorme explosie van het type BLEVE op. Diverse andere spoorwagons geladen met LPG raken ook in brand. Totaal vinden zestien mensen de dood als gevolg van de explosie en de branden, 43 mensen raken gewond.

9 juli 1992: Explosie Cindu / Nevcin Uithoorn (29) In de nacht van 8 juli 1992 begint een leerling-procesoperator met het vullen van de HP-1 reactorketel met grondstoffen voor het maken van een harspolymeer. Het vullen vindt plaats aan de hand van een recept, waarop de hoeveelheden en de tanknummers van de grondstoffen zijn ingevuld. De grondstoffen worden uit de opslagtanks in de ketel gepompt. Na het vullen wordt een controlemonster afgetapt, dat later in het laboratorium zal worden onderzocht om te zien of de samenstelling juist is geweest. Dan wordt de ketel met stoom opgewarmd om de reactie op gang te brengen. De opwarmtijd bedraagt ongeveer 5 tot 6 uur. Om 9:20 uur ontdekte men dat de temperatuur in de ketel te snel opliep. De ketel is voorzien van een koelinstallatie, maar daarmee kan de temperatuurstijging nu niet worden verminderd. Men vraagt het lab het genomen controlemonster te bekijken. Dan blijkt dat de samenstelling van het mengsel in de tank verkeerd is. Intussen heeft men op de administratie ontdekt dat het recept van ketel HP-1 een verkeerd tanknummer bevatte. De bedrijfsbrandweer wordt opgeroepen om de ketel verder af te koelen. Om 9:35 uur is die ter plaatse en gaat Amstel-water de ketel in pompen. Deze procedure werd vaker toegepast wanneer het proces niet naar bevrediging verliep. Ondanks de extra koeling escaleerde het proces en temperatuur en druk liepen snel op tot boven de waarden die de meetapparatuur kon aangegeven. Hieruit werd niet geconcludeerd dat mogelijk een explosie dreigde. Om 9:53 uur kookte de ketel over, gevolgd door een zware explosie. 3 bedrijfsbrandwachten kwamen om het leven, 11 andere Nevcin medewerkers raakten gewond. De tankdelen werden over grote afstanden weggeslingerd en daardoor ontstonden her en der op het terrein zware branden. Omstreeks 23:00 uur in de avond waren de laatste grote branden geblust. 2 maal ontstond een kritieke situatie: eenmaal doordat een opslagplaats met zeer giftig BF-3 gas in brand dreigde te raken, en nogmaals toen uit een overkokende ketel brandende vloeistoffen over het terrein liepen.


40

Explosie Cindu / Nevcin Uithoorn

18 september 1993: Stofexplosie in Langerak (23) De brandweer wordt op 18 september 1993 gealarmeerd voor een kleine brand in een houtvezelverwerkingsbedrijf. De brand speelt zich af in een technische ruimte boven de stofbunkers van het bedrijf. Na aankomst blijkt de brand al te zijn geblust, met uitzondering van een zo nu en dan oplaaiend smeulbrandje onder de vloer, boven het plafond van de stofbunkers. Gedurende de volgende tweeënhalf uur breidt de smeulbrand zich sneller uit dan de vloer kan worden opengebroken. De brandweer maakt echter bekend de brand onder controle te hebben. Bijna 3 uur na de eerste alarmering vindt een explosieve branduitbreiding plaats als gevolg van een keten van stofexplosies. Waarschijnlijk is deze op gang gebracht door een koolmonoxide-explosie. Er komen onder meer twee brandweermensen om het leven.

12 mei 2000: Agenten in Drachten blootgesteld aan giftige rook (22) Op 12 mei 2000 breekt er brand uit bij afvalverwerker ATF in Drachten. 480 ton chemisch afval gaat in vlammen op. Uit eerste metingen tijdens de brand zou blijken dat de rookwolk niet gevaarlijk is. Uit onderzoek van de GGD gepresenteerd in februari 2007 blijkt dat de rook wel degelijk schadelijk was en dat aan de eerste metingen te veel waarde is gehecht.Vier mensen waaronder 3 politiemensen blijken blijvende gezondheidsschade te hebben opgelopen. Deze politiemensen werden onvolledig geïnformeerd naar het rampgebied toegezonden. Volgens een woordvoerder van het Nederlands Politie Instituut is de oorzaak vooral een cultuurfactor: ”politiemensen zijn doeners”. Bron: Algemeen Dagblad 26 februari 2007.

14 oktober 2002, Rotterdam: H2/H2S ontsnapping (27) Op 14 oktober 2002 vindt ’s avonds een H2/H2S ontsnapping plaats. De lekkage vindt plaats door een spontaan optredende breuk in een hogedruk leiding van de ontzwavelings-installatie. Er ontstond een gevaarlijke situatie aangezien er een forse lekkage van H2 en H2S optrad, bij een druk van circa 100 bar en een temperatuur van circa 200 gr. C. Tevens kwam een nevel van wasolie vrij. Na circa drie kwartier lukt het om ter plaatse de flow naar de flare te zetten, en apparatuur te stoppen (beide onder risicovolle omstandigheden) zodat een verdere H2/H2S ontsnapping gestopt werd. Er vielen geen slachtoffers.


41

6 december 2004; Arbeidsongeval bij in Hulsberg (28) Op 6 december 2004 is bij werkzaamheden in Hulsberg een gasmonteur ernstig gewond geraakt, als gevolg van onderschatting van het risico van laswerkzaamheden bij een lekkende gasleiding. De gasmonteur verrichtte onderhoudswerkzaamheden aan een stalen lage druk hoofdgasleiding. De leiding had een diameter van 60 millimeter en een normale bedrijfsdruk van ongeveer 100 millibar. De monteur laste een sok (verbindingsstuk) op de hoofdleiding. Na controle bleek de lassok, met kunststof opzetstuk en kap, te lekken. Hierop heeft de monteur de lekkende lassok opnieuw gelast. Hij heeft hierbij een groter deel van de lassok gelast dan noodzakelijk was om het lek te dichten. Hierdoor is het opzetstuk opgewarmd en deels gesmolten. Tijdens het lasproces is het uitstromende gas ontstoken. Dankzij zijn persoonlijke beschermingsmiddelen liep de monteur geen verwondingen op. Pogingen om de brand te blussen met aanwezige brandblussers mislukten omdat beide blussers weigerden. Een voorbijganger haalde een eigen poederblusser en trachtte de brand te blussen. Op het moment dat de brand bijna geblust was (de punt van de vlam was toen ca. 3 m. van de uitstroomopening verwijderd), sprong de monteur in het kopgat om het gaslek af te stoppen met behulp van een branddeken. Tijdens deze actie keerde de vlam "terug" omdat de poederblusser leeg was. De monteur liep alsnog brandwonden op aan zijn rechterhand en rechteronderarm. Het ongeval leidde tot 25 dagen ziekteverzuim.

Gasbrand te Hulsberg 16 december 2004, Rotterdam: opruimen van een licht ontvlambare stof (1) Een volautomatische en gesloten vulinstallatie wordt gebruikt om licht ontvlambare stoffen in 200 liter drums af te vullen. De stof is een schadelijke en irriterende, licht ontvlambare stof. De vullans daalt normaal gesproken automatisch af in de drum. Als gevolg van het verplaatsen van het vat wordt de vullans naast het vat gepositioneerd. Hierdoor wordt circa 80 liter licht ontvlambare stof gelekt op de vloer van het “vulstation”. De 2 werknemers aanwezig in het “vulstation” vluchtten naar buiten. In totaal 5 medewerkers hebben zich in een explosie- en brandgevaarlijke omgeving begeven om de 80 liter licht ontvlambare stof op te ruimen.


42

13 mei 2005, Rotterdam: ammoniak ontsnapping uit tankauto (2) Bij een ammoniak ontvangende inrichting werd een flenslekkage geconstateerd aan een zojuist aangekomen tankauto met ammoniak. De ontvangende inrichting was er vanuit gegaan dat de lekkage werd veroorzaakt door een ondeugdelijke flensverbinding. Getracht werd de flenslekkage te dichten doormiddel van het aanhalen van de bouten. Omdat slechts één medewerker beschikbaar was met de vereiste toestemmingen tot het dragen van de benodigde persoonlijke beschermingsmiddelen, is de gezamenlijke brandweer gevraagd te assisteren. Tijdens deze assistentie is geconstateerd dat in de oplegger de druk (vermoedelijk) te hoog was. Op een manometer, van de tank, is een waarde van 40 afgelezen. Dit zou een inwendige druk van 40 bar kunnen betekenen. Omdat de schaal eindigde bij veertig bar zou dit ook hoger kunnen zijn. Tot het aanhalen van bouten en moeren is het niet gekomen. Uitgaande van overdruk, was de enig beschikbare mogelijkheid ammoniak uit de oplegger af te laten en zo de in de oplegger aanwezige overdruk terug te brengen. Dit is uitgevoerd. Een manometer in de innameleiding, met een maximaal bereik van 25 bar, sloeg bij aansluiten direct uit tot aan de eindaanslag van 25 bar. Er kan dus aangenomen worden dat de druk in de oplegger hoger is geweest dan 25 bar. Op basis van de manometer van de tankauto kan verondersteld worden dat de druk zelfs boven de 40 bar was. Dit was boven de testdruk van de tank van de oplegger, namelijk 29 bar. Aanwijzingen voor overvulling zijn: Tijdens het incident is door de brandweer m.b.v. een temperatuurgevoelige camera geen niveau gezien. Na aanvang van het leegdraaien van de oplegger is er een niveau in beeld gekomen. De hoeveelheid ammoniak die uit de oplegger is gelost is groter dan de toegestane hoeveelheid bij maximale vullingsgraad. Er zijn geen slachtoffers gevallen. Het catastrofaal falen van de tank zou hebben geleid tot een zeer omvangrijk incident met grote gevolgen en een navenant groot effect gebied. Bij het voorkomen van escalatie hebben werknemers en brandweerlieden en andere hulpverleners gevaar gelopen door werkzaamheden in de directe omgeving van de met ammoniak overvulde tankauto.

30 januari 2007: Agenten in Velsen blootgesteld aan giftige rook (23) Aan boord van de diepvries-trawler Scheveningen 302 breekt op 30 januari 2007 rond 8:40 uur brand uit in de isolatie. De 143 meter lange varende visfabriek ligt voor onderhoudswerkzaamheden Velsen. De brand gaat gepaard met een zeer zware rookontwikkeling, waarin blauwzuurgas en koolmonoxide wordt gemeten. Door de dichte rook, die richting Zaandam voert, moeten de A9 en 2 wegen langs het kanaal worden afgesloten. Bedrijven en woonboten in het industriegebied zijn ontruimd. 2 landingsbanen van Schiphol zijn korte tijd gesloten, omdat de aanvliegroute door de rookpluim heen voert. Inwoners van Westzaan en Assendelft werd geadviseerd ramen en deuren gesloten te houden vanwege een hoge concentratie blauwzuur en koolmonoxide. De Nederlandse Politiebond (NPB) stelt dat politieagenten bij de brand zijn blootgesteld aan rook terwijl bekend was dat die giftige stoffen bevatte. De bond vraagt zich af waarom omwonenden en bedrijven woensdag is aangeraden ramen en deuren dicht te houden terwijl “dienders vol in de rook worden geplaatst”. De bond roept agenten die rook hebben ingeademd op om zich te laten onderzoeken door een bedrijfsarts. De NPB wil dat de ondernemingsraden nagaan hoe de risico's voor politieagenten tot een minimum kunnen worden beperkt. “Wij hebben bijvoorbeeld verhalen te horen gekregen over hulpverleners die problemen hebben gehad met hun ademhaling'' verteld een woordvoerder van de politievakbond. Ook zijn er politiemensen die na afloop van hun werk thuis werden gebeld met het advies om zich de andere ochtend actief te laten wekken en niet uit te slapen. Ook kregen wij verhalen te horen van collega's die (al dan niet op verzoek van het korps) zich onder medische controle of behandeling moesten stellen. De signalen vormen voor politievakorganisatie ACP reden van de minister een diepgaand onderzoek te vragen. Een woordvoerder van de ACP pleit er voor dat dit onderzoek zich niet alleen richt op de ingezette politiemensen. Ook de medewerkers van de brandweer, ambulancepersoneel, RIVM en overige hulpverleners die bij de brand in actie zijn gekomen, moeten daarin worden meegenomen.''


Brand aan boord van diepvries-trawler Schevingen 302 op 30 januari 2007

43


44

Bijlage 2; Toelichting op het BRZO’99 De auteur van onderhavige scriptie is werkzaam als inspecteur bij de directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie. De belangrijkste taak van de directie MHC is het toezicht houden op inrichtingen welke vallen onder de werkingssfeer van het BRZO’99. Deze scriptie heeft dan ook betrekking op deze zogenaamde BRZO-inrichtingen. Het BRZO’99 wordt daarom nader toegelicht in bijlage 2 en 3.

Seveso Seveso is een stadje in Noord-Italië, dat bekend is vanwege een chemische ramp in juli 1976. Bij dit ongeval werd een toxische stof, dioxine, uitgestoten. Er waren geen slachtoffers, maar de milieuramp trok wel de aandacht van de Europese Gemeenschap waardoor actie werd ondernomen om de wetgeving uit te werken zodat de mens en zijn omgeving beter zijn beschermd tegen de gevaren van industriële ongevallen. De hierop uitgewerkte Europese richtlijn, ook Seveso-richtlijn genoemd, stelt de drempel vast van de hoeveelheden gevaarlijke stoffen waarboven een bedrijf onderworpen is aan Europese reglementering. De Seveso II-richtlijn is opgesteld in 1996 en volgt de eerste Seveso-richtlijn uit 1982 op. Onder de nieuwe richtlijn staat het milieu meer centraal dan in de eerste richtlijn. Bovendien zijn er aanvullende eisen opgenomen die betrekking hebben op veiligheidssystemen, noodplannen, ruimtelijke ordening en de versterking van inspectie- en voorlichtingsvoorschriften. In deze eisen zijn eigen ontwikkelingen op het gebied van risicobeheersing binnen toonaangevende Seveso-bedrijven mede betrokken. Een Seveso-bedrijf, in Nederland BRZO-bedrijf genoemd, is een bedrijf dat activiteiten ontplooit op het vlak van de behandeling, de productie, het gebruik of de opslag van grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen.

Seveso-richtlijn De Seveso richtlijn van de Europese Unie richt zich op het beheersen van de risico’s op en de gevaren van zware ongevallen door gevaarlijke stoffen. Dat gebeurt enerzijds door de kans dat dergelijke ongevallen plaatsvinden te verkleinen (preventie). Anderzijds door de gevolgen van een eventueel ongeval te beperken. Enkele jaren geleden werd echter duidelijk dat de Seveso-richtlijn niet meer voldeed. De reikwijdte was te beperkt en bovendien sloot de richtlijn niet aan op moderne vormen van risicobeheersing. De bewustwording binnen de Europese Commissie van de menselijke factor als oorzaak of medeoorzaak van zware ongevallen, heeft in belangrijke mate bijgedragen tot de herziening van de Seveso-richtlijn. Als gevolg hiervan heeft de Raad van de Europese Unie de Seveso II-richtlijn vastgesteld, die begin 1997 voor alle lidstaten van kracht is geworden. Een belangrijk verschil tussen de Seveso I-richtlijn en de Seveso II-richtlijn is dat in de laatste meer aandacht wordt besteed aan het beheersen van risico’s, niet alleen door technische, maar ook met behulp van organisatorische maatregelen. Om een beter inzicht te krijgen in de wijze waarop het beheerssysteem van de inrichting kan bijdragen aan de bevordering van de interne en externe veiligheid, verplicht de Seveso II-richtlijn de exploitant om het binnen de inrichting gevoerde beleid betreffende de beheersing van de risico’s van zware ongevallen vast te leggen. Dit zogenaamde Preventie Beleid Zware Ongevallen (PBZO document) moet zijn afgestemd op de risico’s van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem (VBS) te beschikken. Met de implementatie van een veiligheidsbeheerssysteem wordt een proces van continue verbetering nagestreefd. Door de onderliggende processen continue te verbeteren wordt de veiligheid binnen en buiten een inrichting verder verhoogd. In een veiligheidsbeheerssysteem dienen de volgende 7 elementen 15 aanwezig te zijn:

15

Zie voor nadere toelichting van de elementen uit het veiligheidsbeheersysteem tabel Bijlage II (BRZO 1999) op bladzijde 48 en (3)


45

VBS element 1; De organisatie en de werknemers VBS element 2; De identificatie en van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen. VBS element 3; De beheersing van de uitvoering VBS element 4; De wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen VBS element 5; De planning van noodsituaties VBS element 6; Het toezicht op de prestaties VBS element 7: Audits en beoordeling

Implementatie in Nederlandse regelgeving De Seveso II-richtlijn van de Europese Unie is gericht op het beheersen van de risico’s van zware ongevallen voor milieu en mens (werknemer en burger). De Seveso II-richtlijn laat het aan de lidstaten van de EU over om de taken die uit de richtlijn voortvloeien toe te delen aan de nationale verantwoordelijkheidsstructuren. Ter uitvoering van Seveso II zijn in Nederland de Arbeidsomstandighedenwet, de Wet milieubeheer, de Wet rampen en zware ongevallen en de Brandweerwet aangepast en zijn het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO), het Besluit Rampbestrijdingsplannen Inrichtingen (BRI) en het Besluit Informatie inzake Rampen en zware ongevallen (BIR) opgesteld. De inhoud van het BRZO moet dan ook gezien worden in samenhang met de genoemde bovenliggende wetgeving en de bijbehorende besluiten. De uitvoering van het BRZO richt zich op de werkvelden milieu, arbeidsveiligheid en rampbestrijding. Daarnaast is er een relatie naar het werkveld ruimtelijke ordening. In het BRZO wordt aandacht geschonken aan het intern noodplan en de planning voor noodsituaties. Beheersing van repressieve acties bij een zwaar ongeval worden niet specifiek benoemd. Deze worden impliciet verwoord door de inrichting via het BRZO te verplichten een veiligheidsbeheerssysteem in te voeren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5 lid 1 BRZO). Onder de noemer “beperken” wordt dan verstaan de effectbeperkende maatregelen indien een dergelijk zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen zich heeft voorgedaan.

Arbeidsinspectie directie MHC en de andere bevoegde gezagen De implementatie van de Seveso-richtlijn via meerdere wetten en besluiten heeft als gevolg dat vijf bevoegde gezagen betrokken zijn bij de toepassing van deze richtlijn in het BRZO. De directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie heeft de wettelijke taak tot het houden van toezicht op de naleving van onder andere het BRZO en het zo nodig handhaven van wetsovertreding t.a.v. het BRZO met als invalshoek de bescherming van de werknemers (de zogenaamde interne veiligheid). De invalshoek externe veiligheid en milieu is belegd bij het bevoegd gezag Wet milieubeheer. De invalshoek rampbestrijding is belegd bij, de burgemeester, het College van B&W en het bestuur van de regionale brandweer. Voor de invalshoek oppervlaktewaterkwaliteit is de waterkwaliteitbeheerder actief. Deze is geen bevoegd gezag BRZO, maar wettelijk adviseur van het bevoegd gezag Wm.


46

Bijlage 3: Enkele belangrijke artikelen uit het BRZO’99 nader toegelicht BRZO’99 artikel 5, lid 1 Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Toelichting: De exploitant van een inrichting die onder paragraaf 2 van dit besluit valt (overschrijding van de lagere drempelhoeveelheid), moet een gericht beleid voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Dit beleid moet worden neergelegd in een document waarin de exploitant de door hem gehanteerde algemene doelstellingen en beginselen beschrijft op het gebied van de beheersing van de risico’s van zware ongevallen. Dit document moet op het bedrijf aanwezig zijn en kan door de betrokken toezichthouders, al dan niet bij een bezoek in het kader van het nader te noemen inspectieprogramma, ter inzage worden gevraagd. Het document behoeft niet ter beoordeling aan het bevoegd gezag te worden toegezonden. Uiteraard kunnen door het bevoegd gezag in het kader van een vergunningaanvraag gegevens met betrekking tot het in de inrichting gevoerde of te voeren preventiebeleid inzake zware ongevallen worden gevraagd, zoals dat in de huidige praktijk reeds geschiedt. De exploitant van een inrichting waarvoor op grond van artikel 8 een veiligheidsrapport moet worden ingediend, mag het genoemde document ook in het veiligheidsrapport opnemen. In dat geval behoeft het document niet apart op het bedrijf aanwezig te zijn. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico’s van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken. De hier genoemde verplichting kan worden beschouwd als een uitwerking van de – reeds in de Seveso-richtlijn opgenomen – algemene zorgplicht die op de houder van de inrichting rust en die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (artikel 5, eerste lid, van de richtlijn en van dit besluit).

BRZO’99 artikel 5, lid 3 Ten einde het in het tweede lid bedoelde beleid te bepalen en uit te voeren, voert degene die een inrichting drijft, een veiligheidsbeheers-systeem in. In het veiligheidsbeheerssysteem komen de elementen, genoemd in bijlage II aan de orde. Toelichting: Voor de ontwikkeling en de uitvoering van het PBZO-beleid moet een Veiligheidsbeheerssysteem worden ingevoerd. Een zodanig beheerssysteem omvat onder andere de toedeling van taken en verantwoordelijkheden van het personeel, de organisatorische structuur, de gebruiken, de procedures, de procédés en de hulpmiddelen, gericht op het voorkomen en beheersen van risico’s van zware ongevallen. Informatie over het veiligheidsbeheerssysteem moet in een zodanige vorm in de inrichting aanwezig zijn, dat bij een inspectiebezoek de werking ervan kan worden onderzocht. De exploitant moet kunnen aantonen dat het geformuleerde preventiebeleid inzake zware ongevallen met het beheerssysteem adequaat kan worden uitgevoerd. Bijlage II (BRZO 1999) In het veiligheidsbeheerssysteem, bedoeld in artikel 5, derde lid, komen aan de orde: a. die onderdelen van het algemene beheerssysteem waartoe de organisatorische structuur, de verantwoordelijkheden, de gebruiken, de procedures, de procédés en de hulpmiddelen behoren welke het mogelijk maken het beleid ter voorkoming van zware ongevallen te bepalen en uit te voeren; b. de organisatie en de werknemers (VBS element 1): de taken en verantwoordelijkheden van de werknemers die op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de risico’s van zware ongevallen zijn betrokken, het onderkennen van de behoeften aan opleiding van die werknemers, de organisatie van die opleiding en de deelname daaraan door de werknemers en de in de inrichting werkzame werknemers van aannemers en onderaannemers; c. de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen(VBS element 2) : de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen; d. de beheersing van de uitvoering (VBS element 3): de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het


47

onderhoud van de installaties en de tijdelijke onderbrekingen; e. de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen (VBS element 4): de vaststelling en de toepassing van procedures voor de planning van wijzigingen met betrekking tot de inrichting of onderdelen daarvan dan wel met betrekking tot het ontwerpen van een nieuw procédé; f. de planning voor noodsituaties (VBS element 5) : de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van noodsituaties alsmede voor het uitvoeren, beoefenen en toetsen van de noodplannen en de daartoe strekkende opleiding van de betrokken werknemers. De opleiding geldt voor de werknemers van de inrichting, met inbegrip van de in de inrichting werkzame werknemers van aannemers en onderaannemers. g. het toezicht op de prestaties (VBS element 6): de vaststelling en de toepassing van procedures voor de permanente beoordeling van de inachtneming van de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van het veiligheidsbeheerssysteem, alsmede de invoering van regelingen voor onderzoek en correctie bij het niet in acht nemen daarvan. Tot deze procedures behoren het systeem voor de melding van zware ongevallen en bijna ongevallen, met name die waarbij de beschermende maatregelen hebben gefaald, het onderzoek daarnaar en de nazorg, een en ander op grond van de ervaringen uit het verleden; h. audits en beoordeling (VBS element 7): de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van de doeltreffendheid en de deugdelijkheid van het veiligheidsbeheerssysteem alsmede voor de met documenten gestaafde analyse door de directie van de resultaten van het gevoerde beleid, van het veiligheidsbeheerssysteem en van de actualisering daarvan.


48

Bijlage 4: Welke eisen stelt de Arbeidsomstandighedenwet aan repressieve maatregelen? Wetgeving t.a.v. repressieve inzet van werknemers bij zware ongevallen Het werkveld van de directie MHC van de Arbeidsinspectie heeft vooral betrekking op bedrijven (inrichtingen) welke vallen onder de werkingsfeer van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (BRZO’99). De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) geldt voor alle werkgevers en werknemers en dus ook voor die bij BRZO-inrichtingen. De Arbeidsomstandighedenwet geeft regels ten aanzien van arbeidsomstandigheden. Hieronder vallen veiligheid, gezondheid en welzijn van medewerkers in relatie tot de verrichte arbeid. De Arbeidsomstandighedenwet is een kaderwet waarin doelstellingen zijn neergelegd. De nadere uitwerking van deze doelstellingen is gegeven in het Arbeidsomstandighedenbesluit en de Arbeidsomstandighedenregeling. Binnen de Arbowet is de werkgever de eerstverantwoordelijke voor de zorg voor veiligheid, gezondheid en welzijn binnen zijn inrichting, maar ook de werknemers worden in de Arbowet, via het beginsel van samenwerking, actief betrokken bij de zorg voor goede arbeidsomstandigheden. De Arbowet is daarom van toepassing op een ieder die in Nederland arbeid verricht. De Arbeidsomstandighedenwet gaat uit van het principe dat gevaren en risico’s voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan worden voorkomen of beperkt (artikel 3 Arbowet). Deze preventieve aanpak, de bron-bestrijding, is uitermate effectief. Echter, niet alle zware ongevallen met gevaarlijke stoffen zijn te voorkomen. Er dient dus ook aandacht te zijn voor de repressieve aanpak van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Een andere belangrijke bepaling van de Arbowet is dat ieder bedrijf een risico-inventarisatie en evaluatie opstelt, die de basis vormt voor het te voeren Arbobeleid vormt (artikel 5 Arbowet). Deze RIE dient een beschrijving van de gevaren en risico-beperkende maatregelen te bevatten. Impliciet is er in de Arbeidsomstandighedenwet aandacht voor de repressieve aanpak van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen.


49

Bijlage 5: Mogen politie en brandweer meer risico lopen? Uit de interviews met werknemers van bedrijven en Officieren van Dienst (OvD’s) van de brandweer blijkt dat zij van mening zijn dat brandweermensen aan grotere risico’s mogen worden blootgesteld dan de gemiddelde werknemer. Dit is aanleiding om te onderzoeken of en hoe dit in de Arbowetgeving is vastgelegd. In de Arbowetgeving is de uitzonderingspositie voor politie- en brandweerwerknemers vastgelegd. Politie en brandweer spelen als hulpverlener een rol bij de repressie van zware ongevallen. Zij brengen zich zelf in gevaar met als doel mensen en onderneming te redden. Voor politiemensen is deze actie extra risicovol, aangezien zij in tegenstelling tot brandweerpersoneel niet uitgerust zijn met persoonlijke beschermingsmiddelen. Dit ondanks het feit dat politiemensen wel degelijk taken vervullen op gevaarlijke locaties. Als gevolg van de onbekendheid maar ook onvoorspelbaarheid van explosies en toxische wolken worden politie- en brandweermensen zelf nog wel eens slachtoffer bij zware ongevallen. In bijlage 1 zijn praktijkvoorbeelden opgenomen van (zware) ongevallen met gevaarlijke stoffen waaruit blijkt dat werknemers van politie en brandweer slachtoffer zijn geworden bij de repressie. Uitzonderingen in de Arbeidsomstandighedenwet impliceren dat politie en brandweer bij uitoefening van taken meer risico mogen lopen dan een willekeurige werknemer. Uit artikel 1.17 van het Arbobesluit blijkt dat artikelen 10, 27, 28, 28a en 29 van de Arbowet niet van toepassing zijn voor politie en brandweer. Hieronder een aantal artikelen kort weergegeven: De Arbeidsinspectie mag het werk van politie of brandweer niet stilleggen indien dit een goede taakuitoefening belemmert. Een politie- of brandweerman mag zich niet beroepen op zijn recht op werkonderbreking wanneer dit een goede taakuitoefening kan belemmeren. Daar waar een voorgenomen eis van de Arbeidsinspectie een goede taakuitoefening belemmert, mag deze niet gesteld worden. In bijlage 2 is een toelichting gegeven op bovengenoemde artikelen uit de Arbowet. Uit persoonlijke communicatie met de directie Inspectie ondersteuning afdeling Expertise centrum van de Arbeidsinspectie blijkt het volgende: In het algemeen kan gezegd worden dat iedere werknemer, ongeacht de aard van de werkzaamheden, moet worden beschermd door de werkgever tegen de risico's die zijn beroep met zich meebrengt. Dit kan door het treffen van maatregelen. Echter verschillende beroepen hebben verschillende risico's en vergen daardoor verschillende maatregelen. In het geval van bijvoorbeeld de politie en brandweer zullen die maatregelen van heel ander niveau zijn dan de maatregelen voor iemand die kantoorwerk doet. In voorkomende gevallen waarin grotere belangen zich verzetten tegen toepassing van bepaalde artikelen uit de Arbowet kan het zo zijn dat de werknemer 'in de burgerlijke openbare dienst' incidenteel een mindere mate van bescherming geniet. Echter, structureel gezien geldt ook voor deze werknemers dat hun werkgever de verplichting heeft hen te beschermen tegen de aan de arbeid gerelateerde inherente risico's. Ook werkgevers van politie- en brandweerwerknemers dienen een arbeidsomstandigenhedenbeleid (art. 3 Arbowet) te voeren en een risico-inventarisatie en –evaluatie (RIE) volgens artikel 5 van de Arbowet op te stellen. Juiste invulling van artikel 3 en 5 van de Arbowet moet ertoe leiden dat de werkgever middelen, opleiding en training ter beschikking stelt. Een van de doelen van deze inspanning moet zijn elke politie- en brandweerman of -vrouw de mogelijkheid te geven bij de inzet af te wegen of de te plegen inzet, met de beschikbare middelen, een aanvaardbaar risico oplevert. Bij de uitoefening van de taak kan het zo zijn dat politie- en brandweerpersoneel incidenteel meer risico moet nemen. Echter, alles moet er op gericht zijn te voorkomen dat deze risico’s ook daadwerkelijk genomen moeten worden. Dit laatste door de risico’s juist te schatten en indien nodig maatregelen nemen om het risico aanvaardbaar te krijgen, of afstand nemen als de opbrengst niet opweegt tegen het risico.


50

Uitzonderingspositie van politie en brandweer nader toegelicht Uit artikel 1.17 van het Arbobesluit blijkt dat artikelen 10, 27, 28, 28a en 29 van de Arbowet niet van toepassing zijn voor politie en brandweer. Hieronder toegelicht in overleg met de directie Inspectie ondersteuning afdeling Expertise centrum van de Arbeidsinspectie: Arbobesluit; Artikel 1.17. Politie en brandweer Op arbeid verricht in de burgerlijke openbare dienst, welke gericht is op het daadwerkelijk uitoefenen van de taken, bedoeld in artikel 2 van de Politiewet 1993, artikel 141 of 142 van het Wetboek van Strafvordering, of artikel 1, zesde lid, van de Brandweerwet 1985 voor zover deze taak betrekking heeft op het repressief optreden bij brand, ongevallen en rampen, zijn de artikelen 10, 27, 28, 28a en 29 van de arbeidsomstandighedenwet van toepassing voor zover door de toepassing van deze artikelen een goede taakuitoefening niet wordt belemmerd.

Alleen de eerste leden van de artikelen van de Arbeidsomstandighedenwet zijn geciteerd; Voorkomen van gevaar voor derden Artikel 10 1. Indien bij of in rechtstreeks verband met de arbeid die de werkgever door zijn werknemers doet verrichten in een bedrijf of een inrichting of in de onmiddellijke omgeving daarvan gevaar kan ontstaan voor de veiligheid of de gezondheid van andere personen dan die werknemers, neemt de werkgever doeltreffende maatregelen ter voorkoming van dat gevaar. Toelichting: Artikel 10 Arbowet (juncto 1.17 Arbobesluit) gaat over 'gevaar voor derden' en betekent dat de werkgever er ook voor moet zorgen dat tijdens de uitvoering van de werkzaamheden er geen gevaar voor de veiligheid voor anderen dan de eigen werknemers ontstaat. Hiertoe dient de werkgever maatregelen te treffen. Artikel 1.17 beoogt duidelijk te maken dat wanneer er tegenstrijdigheid van belangen ontstaat bij enerzijds het van toepassing zijn van bepalingen uit de Arbowet en anderzijds de taak van de overheid ten aanzien van het daadwerkelijk handhaven van de openbare orde, het opsporen van strafbare feiten en de repressieve taak, deze laatste belangen prevaleren. Concreet betekent dit voor wat betreft artikel 10 dat wanneer tijdens het uitoefenen van de repressieve taak door brandweer/politie er gevaar kan ontstaan voor derden, en dit niet vermeden kan worden zonder dat de taak wordt belemmerd, dit kan worden 'geaccepteerd' vanwege het grotere belang van de openbare orde. Eis tot naleving Artikel 27 1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd. Toelichting: Artikel 1.17 Arbobesluit maakt inderdaad dat in gevallen waarin een voorgenomen eis de taakuitoefening belemmert, deze niet gesteld zou moeten worden. Dit betekent niet dat er helemaal geen eis mag worden gesteld, echter, de inhoud van de eis moet zodanig zijn dat recht wordt gedaan aan de goede taakuitoefening, althans dat deze niet belemmerd wordt. Daarnaast is het vanuit het oogpunt van behoorlijk bestuur ook zo dat de Arbeidsinspectie in haar eis onder andere rekening houdt met de specifieke omstandigheden van het geval. Overigens is een eis een beschikking aan de werkgever, waarin de AI aan de werkgever uitlegt welke maatregelen deze kan treffen om de overtreding van een doelvoorschrift op te heffen. De werkgever kan zelf ook van de eis afwijken en daarmee dus ook zelf rekening houden met de goede taakuitoefening in zoverre dat hij andere maatregelen mag treffen dan de AI eist, mits die maatregelen hetzelfde beschermingsniveau bieden. Waarom is het de Arbeidsinspectie wel toegestaan te waarschuwen? Een waarschuwing is geen wettelijk maar een beleidsmatig instrument. Een waarschuwing wordt gegeven indien een overtreding is geconstateerd van een middelvoorschrift, een bepaling waarin de verplichting die rust op de werkgever heel concreet wordt omschreven. In die gevallen waarin


51

gewoonlijk een eis zou worden gesteld (doelvoorschriften), maar dit niet wordt gedaan in verband met belemmering van de taakuitoefening, kan in plaats daarvan niet een waarschuwing worden gegeven. Immers, het verschil tussen een waarschuwing en een eis ligt niet in het al dan niet rekening houden met de goede taakuitoefening, maar in de aard van de overtreden bepaling (middel- of doelvoorschrift). Stillegging van het werk Artikel 28 1. Een daartoe aangewezen toezichthouder is bevoegd mondeling of bij gedagtekend schrijven te bevelen, dat personen niet mogen blijven in door hem aangewezen plaatsen, of dat door hem aangewezen werkzaamheden worden gestaakt dan wel niet mogen worden aangevangen, indien naar zijn redelijk oordeel dat verblijf of die werkzaamheden ernstig gevaar opleveren voor personen. Toelichting: Artikel 1.17 Arbobesluit maakt inderdaad dat in gevallen waarin gewoonlijk zou worden overgegaan tot stillegging van de werkzaamheden op grond van artikel 28 Arbowet, hiervan kan worden afgezien door de inspecteur van de Arbeidsinspectie vanwege belemmering van de taakuitoefening van politie/brandweer. Overigens is het stilleggen van werkzaamheden niet altijd gelijk aan het stilleggen van de taak. Met andere woorden: wanneer de stillegging meteen ter plaatste kan worden opgeheven en de taak kan worden hervat doordat deze op een andere manier wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld door een grotere afstand van de brand te betrachten o.i.d.), en daarmee het ernstige gevaar voor personen is opgeheven, hoeft dat geen belemmering van de taakuitoefening op te leveren. Bestuursdwang Artikel 28a Een daartoe aangewezen toezichthouder is bevoegd tot toepassing van bestuursdwang ter zake van de naleving van artikel 5:20 van de Algemene wet bestuursrecht, voor zover het de verplichting betreft tot het verlenen van medewerking aan de toezichthouder, de artikelen 24, negende lid, en 28, eerste lid en de daartoe bij algemene maatregel van bestuur aangewezen bepalingen krachtens deze wet. Toelichting: Toepassing van artikel 1.17 Arbobesluit kan ertoe leiden dat de Arbeidsinspectie haar bevoegdheid tot bestuursdwang niet toepast wanneer dit de taakuitoefening kan belemmeren. Werkonderbreking Artikel 29 1. Een werknemer is bevoegd het werk te onderbreken en de onderbreking voort te zetten, indien en zolang naar zijn redelijk oordeel ernstig gevaar voor personen als bedoeld in artikel 28 aanwezig is en naar zijn redelijk oordeel het gevaar zo onmiddellijk dreigt dat een toezichthouder niet tijdig kan optreden. Voor de duur van de onderbreking behoudt de werknemer zijn aanspraak op het naar tijdruimte vastgesteld loon. De werknemer mag als gevolg van de werkonderbreking niet worden benadeeld in zijn positie in het bedrijf of de inrichting. Toelichting: Toepassing van artikel 1.17 Arbobesluit kan ertoe leiden dat de brandweerman zich niet mag beroepen op zijn recht op werkonderbreking wanneer dit de taakuitoefening kan belemmeren.


52

Bijlage 6: Staat de Wet milieubeheer op gespannen voet met de Arbowet? Uitvoering van de wet Milieubeheer en de Arbowet kan ervaren worden als tegenstrijdige wetgeving. Beide zijn gericht op een reductie van risico’s ten aanzien van respectievelijk het milieu en werknemers. Hieronder wordt de aanpak van een zogenaamd ongewoon voorval volgens de Wet milieubeheer belicht. Daar waar het BRZO’99 en de Arbeidsomstandighedenwet ook bescherming bieden aan werknemers, is de Wet milieubeheer (Wm) gericht op bescherming van het milieu. Een zwaar ongeval, volgens het BRZO, kan tevens een ongewoon voorval volgens artikel 17.1 van de Wet Milieubeheer zijn. In artikel 17.1 wordt gesteld dat bij een ongewoon voorval “onmiddellijk de maatregelen die redelijkerwijs van hem kunnen worden verlangd” genomen dienen te worden. Volgens de “Dikke van Dale” is redelijkerwijs “met billijkheid of met verstand redenerend”. Of een ieder met “verstand” de risico’s ten aanzien van werknemers in ogenschouw neemt, bij de te nemen maatregelen om het ongewone voorval aan te pakken, laat zich raden. Artikel 17.1 van de Wet milieubeheer kan werkgevers én werknemers dwingen risicovolle handelingen uit te voeren. De beheersing van risico’s ten aanzien van werknemers kunnen op gespannen voet staan met artikel 17.1 Wet milieubeheer. Wet milieubeheer, artikel 17.1 Indien zich in een inrichting een ongewoon voorval voordoet of heeft voorgedaan, waardoor nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigen te ontstaan, treft degene die de inrichting drijft, onmiddellijk de maatregelen die redelijkerwijs van hem kunnen worden verlangd, om de gevolgen van die gebeurtenis te voorkomen of, voor zover die gevolgen niet kunnen worden voorkomen, zoveel mogelijk te beperken en ongedaan te maken.


53

Bijlage 7: Situaties ter bepaling aanvaardbare en onaanvaardbare risico’s De situaties zijn voorgelegd aan MHC inspecteurs van Team Rijnmond en aan OvD’s van de Gezamenlijke Brandweer en de Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond district Haven.

Situatie 1

In de controlekamer komt één van de LEL detectie koppen in alarm. LEL niveau > 20 % Betreffende LEL meting heeft voorgaande diensten al vaker een vals positief signaal afgegeven. Er zijn geen andere procesparameters die wijzen op een verstoring Het bedrijf heeft snel een CIN melding gedaan, je komt ter plaatse

Stuur jij calamiteitenleider/OvD mensen naar de locatie toe om te checken wat er aan de hand is? Wat ga je doen of welke opdracht(en) geef je?

Situatie 2

In de controlekamer komt één van de LEL detectie koppen in alarm. LEL niveau > 20 % Het bedrijf heeft snel een CIN melding gedaan (grote gaswolk), je komt ter plaatse Na 3 minuten komt een nabij gelegen LEL detectie ook in alarm. LEL niveau > 100 %

Stuur jij als calamiteitenleider/OvD mensen naar de locatie toe om te checken wat er aan de hand is? Wat ga je doen of welke opdracht(en) geef je?

Situatie 3 In de controlekamer komt één van de LEL detectie koppen in alarm. LEL niveau > 20 % Uit navraag bij de paneloperator blijkt dat de druk in een nabij gelegen reactor langzaam begint te dalen. De buitenoperator constateert een lekkage en onder de installatie een plas van 10 m X 10 m. Gezien de voordruk van 10 bar spuit de brandbare vloeistof (en explosieve damp) enige meters ver (als water uit een tuinslang) door de installatie. Om de lekkage in te blokken kan een aantal handbediende afsluiters worden dichtgezet. De afsluiters zijn alleen via waden door de plas (3 cm diep) te bereiken. In de plas, naast een van de afsluiters, ligt een operator, enigszins versuft geraakt. Hij reageert niet. Stuur jij als calamiteitenleider/OvD mensen door de plas, met als doel de operator uit de gevaarlijke omgeving te redden? Wat ga je doen of welke opdracht(en) geef je?

Situatie 4 In de controlekamer komt één van de LEL detectie koppen in alarm. LEL niveau > 20 % Uit navraag bij de paneloperator blijkt dat de druk in een nabij gelegen reactor langzaam begint te dalen. De buitenoperator constateert een lekkage en onder de installatie een plas van 10 m X 10 m. Gezien de voordruk van 10 bar spuit de brandbare vloeistof (en explosieve damp) enige meters ver (als water uit een tuinslang) door de installatie.


54

Om de lekkage in te blokken kan een aantal handbediende afsluiters worden dichtgezet. De afsluiters zijn alleen via waden door de plas (3 cm diep) te bereiken. Benedenwinds is verderop een fornuis gelegen. Ontsteking van de gaswolk zal meerdere installaties verwoesten. Door de lekkage in te blokken kan worden voorkomen dat de ontstane gaswolk wordt ontstoken door het fornuis. Stuur jij als calamiteitenleider/OvD mensen door de plas, om de handbediende kleppen te sluiten? Of, besluit je wat anders?

Situatie 5

De spoorketelwagon van een bedrijf is lek geraakt via de aansluitslang. Bedrijf heeft een CIN-melding gedaan (grote gaswolk) De spoorketelwagon bevat 50 m3, een zeer giftige en een licht ontvlambare stof. Inmiddels is al een paar m3 ontsnapt. Via de aansluitslang. De opvangput is inmiddels overgelopen. De burgermeester van Zwartewaal belt in paniek op en geeft aan dat talloze mensen onwel zijn geworden. Stuur jij als calamiteitenleider/OvD mensen naar de spoorketelwagon, om te onderzoeken wat er aan de hand is? Wat ga je doen of welke opdracht(en) geef je?


55

Bijlage 8; Vragenlijst Officier van Dienst Onderstaande vragen zijn voorgelegd aan OvD’s van de Gezamenlijke Brandweer en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond district Haven. De vragen hebben betrekking op de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen in BRZO bedrijven.

1. Zijn bepaalde basisscenario’s getraind om zodoende het scenario en mogelijke vervolggebeurtenissen te herkennen?

2. Zo ja welke? 3. Wordt er getraind op het maken van een risico-inschatting. 4. Wordt een risico-inschatting gemaakt bij de aanpak van een inzet. Het herkennen van risicosituaties. Het inschatten van de ontwikkeling van risicosituaties. De invloed die eigen beslissingen en acties daarop hebben. 5. Welke risico’s zijn aanvaardbaar en welke risico’s zijn niet aanvaardbaar. 6. wordt een risicomatrix zoals BRZO bedrijven die hebben. 7. Wordt in simulaties / oefeningen samengewerkt met operators om een installatie veilig te stellen.

8. Wat verwachten jullie van de bedienbaarheid van handafsluiters die gebruikt kunnen worden voor inblokken. 9. En wat is de dagelijkse praktijk.

10. Is er ongevalscasuïstiek om te leren van fouten die in het verleden zijn gemaakt. 11. Worden incidentevaluaties gehouden. 12. Is het vaststellen of de risico’s voor eigen werknemers en hulpverleners aanvaardbaar waren, onderdeel van deze evaluatie.

13. Welke omstandigheden maken onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar.


56

Bijlage 9: potentiële verbetercyclus voor brandweerorganisaties

Op basis van beschikbare rapportages (19, 20, 21) en informatie verkregen met het interviewen van betrokkenen kan onderstaande verbetercirkel worden opgesteld.

Plan ••

Het Het inventariseren inventariseren en en beoordelen beoordelen van van risico’s risico’s van van de de repressieve repressieve taken taken en en het het nemen nemen van van maatregelen maatregelen om omde de risico’s risico’s aanvaardbaar aanvaardbaar te te maken. maken.

••

Opleiden Opleiden in in trainen trainen van van basisscenario’s basisscenario’s zodat zodat de de parate parate kennis kennis over over bijzondere bijzondere risico’s risico’s toeneemt. toeneemt.

••

Opleiden Opleiden en en trainen trainen van van vaardigheden vaardigheden met met betrekking betrekking tot tot risico-inventarisatie risico-inventarisatie en en –– beoordeling beoordeling bij bij repressief repressief optreden. optreden.

••

Het Het uitvoeren uitvoeren van van awareness awareness trainingen trainingen om omveilig veilig gedrag gedrag tijdens tijdens repressieve repressieve acties acties te te beïnvloeden. beïnvloeden.

Act

Implementeren Implementeren van van verbeterverbeterpunten punten uit uit incidentrapportages, incidentrapportages, inin- en en externe externe audits audits en en KPI’s KPI’s ten ten aanzien aanzien van van veiligheid. veiligheid.

Met Met aanvaardbare aanvaardbare risico’s risico’s uitvoeren uitvoeren van van repressieve repressieve acties. acties.

••

Opstellen Opstellen van van incidentrapportages, incidentrapportages, ook ook als als er er geen geen slachtoffers slachtoffers gevallen gevallen zijn. zijn.

••

Uitvoeren Uitvoeren van van inin- en en externe externe audits. audits.

••

KPI’s; KPI’s; Het Het meetbaar meetbaar maken maken van van de de processen processen die die ten ten grondslag grondslag liggen liggen aan aan de de veiligheid veiligheid tijdens tijdens repressieve repressieve inzet inzet én én het het meetbaar meetbaar maken maken van van veiligheid veiligheid tijdens tijdens de de repressieve repressieve inzet. inzet.

Check Figuur 3; potentiële verbetercirkel voor een brandweerorganisatie

Do


57

Bijlage 10: Onbewerkte interview gegevens van werknemers van BRZO inrichtingen VRAGENOVERZICHT

Bedrijf A

Bedrijf B

Bedrijf C

Bedrijf D

Bedrijf E

VBS element 1 “De organisatie en de werknemers” 1 Op welke wijze vindt communicatie plaats over de risico’s bij repressie van ZO

Tijdens de trainingen van de BHV organisatie. BHVers worden altijd getraind in “eigen veiligheid eerst”. Je merkt bij oefeningen dat nieuwe mensen in hun enthousiasme risicovolle handelingen plegen.

Via training, opleiding en overleg.

2 Op welke wijze wordt er opgeleid en getraind in de repressie van ZO

De eigen installatiescenario’s worden beoefend. Een lekkend vat, een lekkende container, al dan niet met slachtoffers. De vatenvulinstallatie is nog geen onderdeel van oefeningen geweest.

In het ROP bedrijfsnoodplan is een overzicht van opleidingen en oefeningen opgenomen. Mensen worden getraind in het niet uitvoeren van acties in onveilig gebied. Slachtoffers worden niet uit onveilig gebied gered. Nadruk vooral op starten noodprocedures om installaties uit bedrijf te nemen. Heldendaden worden niet beloond. Awareness training heeft dit tot stand gebracht. Bij het eerste ZO na de cultuur aanpassing bleek dat de unit wel werd down genomen en de GB werd gewaarschuwd. Reactie operationele werknemers; We hebben emergency blokvalves. We kunnen om een systeem verder in te blokken ook de hand inblokken. Handbediende

Dit kan beter. Reactie operationele werknemers; De geïnterviewde operator geeft te kennen dat geen informatie wordt aangereikt m.b.t. de risico’s van ZO. 2 maal per jaar een BHV training. Ja, we oefenen scenario’s. Het opruimen van een spill oefenen we niet.

Via de BHV training. 80 % van de operators is tevens BHVer. Via de safety Beacons, etc.

Via opleiding en training, oefenen van LOC scenario’s, voorlichting over het risicodenken (Shell film), informatie over de risico’s van chloor en CO, LMRA.

De eerste inzet wordt getraind, evacuatie, bijzetten blussystemen. Er wordt meerdere malen per jaar geoefend in samenwerking met de gezamenlijke brandweer. Met en zonder ademlucht. Sinds 2006 worden ook scenario’s in de fabriek geoefend tijdens BHV training. Het betreft dan b.v. handelingen die nodig zijn om een installatiedeel in te blokken.

Geoefend wordt vooral met de bedrijfshulpdienst (BHD). Het opstellen van de scenario’s voor het Bedrijfs Brandweer Rapport (BBR) gebeurt samen met bevelvoerders en leden BHD. Safety heeft wel de eindregie. Stap 1 en 3 uit te voeren in de rol van operator ((figuur 2, check van LOC en inperking LOC) worden niet zo beoefend.

Reactie operationele werknemers; Er worden geen scenario’s geoefend vanaf b.v. het lage drukalarm. Er wordt direct aangegeven dat er een lekkage is of dat er ergens een slachtoffer is gevallen. Bij interne examens wordt wel getest of je voldoende kennis hebt van de installatie en welke interlocks er in kunnen komen. Operators doen ook mee aan de Process Hazard Analysis (PHA). De installaties zijn voorzien van


58

kleppen worden niet periodiek onderhouden of getest. Bij b.v. een hexeen lekkage nemen we geen enkel risico.

zeer veel interlocks waardoor je eigenlijk niet meer hoeft te beslissen bij een calamiteit.

De Gezamenlijke brandweer bedient geen afsluiters, indien nodig bij een calamiteit zullen wij dit zelf doen, mits veilig.

3 Is de organisatie uitgerust om de repressie van ZO veilig uit te kunnen voeren

4 Is er in de functie omschrijving (taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden) iets afgesproken over de repressie van ZO, spanning productievoortgang

Lekkende vaten zijn door eigen organisatie aan te pakken. Een IBC wordt al moeilijk, laat staan een lekkende tankcontainer. Daar is externe hulpverlening voor nodig.

Ligt vast in het noodplan

Als het niet veilig is dan gaan we niet handmatig inblokken. We spelen een scenario na vanuit een zogenaamde controlekamer. We plegen alleen een inzet in veilig gebied. Ja, tesamen met de Gezamenlijke Brandweer.

TBV zijn opgenomen in Bedrijfsnoodplan Met betrekking tot de 2 petten; Tot voor enkele jaren terug was bij calamiteiten productie belangrijker dan veiligheid. Geen unit down nemen maar proberen met

Ja, we kunnen wel veel. Maar doen we het ook? zie de incidenten die we gehad hebben. Reactie operationele werknemers; Ik ben niet getraind in het opruimen van een plas met gevaarlijke stoffen of andere scenario’s met gevaarlijke stoffen. Hoort wel bij mijn werkzaamheden. Ja, veel van de taken liggen bij de zorggebiedhouder

Ja, geoefend wordt wat je nog wel kan als BHVer en wat kan je niet. Eigen veiligheid eerst is het parool.

Ja, op stappen 1 en 3 na. Hier kunnen we ons beter op voorbereiden.

Ja, de Teamcoach is de hoogste vertegenwoordiger in productie. De Teamcoach is tijdens een calamiteit belast met: 1) De productie (stoppen of doorgaan) 2) De calamiteiten organisatie 3) De communicatie met

De verhouding tussen Bevelvoerder en Crisis Coördinator is vastgelegd in het BNP. Stoppen van de productie is geen hoge drempel om te nemen

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen versus veiligheid, twee petten

59

noodmaatregelen b.v. een lekkage te stoppen. In de praktijk is het ook wel voor gekomen dat een Bedrijfs Coordinator Ongeval (BCO) ook fysiek acties uitvoerde bij repressie dit is uiteraard niet de bedoeling.

externe hulpverleners De Teamcoach heeft een dubbele pet op tijdens de calamiteitenbestrijding. productievoortgang of evacuatie / stoppen productie. Dit werd treffend getoond tijdens een (achteraf) kleine calamiteit duidelijk waarbij de Officier van Dienst en de gezamenlijke BRW aanwezig waren. Een lekkende drain had tot gevolg dat een LEL meting van de BRW alarmeerde. Op aangeven van de OvD werd tot evacuatie van de fabriek besloten. De Teamcoach had gekozen zonder evacuatie het lek op te sporen, om zodoende geen productieverlies op te lopen.

Reactie operationele werknemers; M.b.t. “twee petten”, voorheen was die spanning er wel. Nu werken we met weinig mensen in de shift. We hebben de bezetting niet meer die repressieve acties zou kunnen uitvoeren. Vroeger werd op elke lekkage een inzet gepleegd door eigen mensen. Nu is het veiligheid voor alles. In training wordt dit op het hart gedrukt. 5 Wat is de verantwoordelijkheid van operationele werknemers bij een ZO met gevaarlijke stoffen

Operators dienen naar een veilig heenkomen te gaan op aanwijzingen van de mensen van de BHV. Eigen werknemers die zijn opgeleid tot BHVer pakken het zware ongeval aan. Er is één bevelvoerder en 2 BHVers om eventueel met ademlucht acties ondernemen. Er zijn meer werknemers opgeleid tot BHVer

In principe is elke operator ook BHVer. Bijnemen monitoren of koeling van opslagtanks. Er worden door BHVers geen brandslangen uitgerold. Deze slangen zijn (nog) niet uit de plant verwijderd. Reactie operationele werknemers; Reactie 1 De calamiteitenleider stuurt de mensen aan. We kunnen bij een koolmonoxide lekkage m.b.v. perslucht proberen de lekkage te stoppen. Indien het veilig kan.

Reactie operationele werknemers; Door de bedrijfsleiding wordt het stoppen van productie bij een potentiële calamiteit gestimuleerd. Veiligheid gaat voor productie. De verantwoordelijheden zijn verwoord in het noodplan en maken onderdeel uit van de BHVoefeningen.

Operators zijn ook degenen die BHV taken op zich nemen, naast inperken van de calamiteit.

Iedereen is verantwoordelijk voor zijn eigen veiligheid ook bij ZO. Bevelvoerder en Crisiscoördinator geven de opdracht tot uitvoeren van taken. Een operator mag bijvoorbeeld zelfstandig een ESD initiëren.


60

Reactie 2 Een CO emissie zal ook niet met adembescherming benaderd worden, mogelijk is er ook waterstof vrijgekomen.

VBS element 2 “De identificatie en de beoordeling van de risico’s van zware ongevallen” 6 Hoe worden risico’s m.b.t. de repressie van zware ongevallen geïdentificeerd

Met scenario’s en de veiligheidstudie van de vatenvulinstallatie zijn de risico’s geïdentificeerd. De risico’s bij repressie zijn niet beoordeeld

7 Wordt de operability meegenomen. Zijn onder bepaalde omstandigheden kleppen nog te bedienen. Rook, toxische omgeving, brand etc

Operability wordt niet standaard vooraf meegenomen. Na in gebruikname is wel een aantal geconstateerd dat bediening gewijzigd moest worden. Een extra knop voor de bediening van een schuiminstallatie is

Alleen het risico van werknemers die regulier aanwezig zijn in het effectgebied van een ZO wordt gewogen bij veiligheidsstudies (LOC scenario’s). Werknemers/BRW mensen die repressieve handelingen uitvoeren worden niet in de risico beschouwing meegenomen. Daarnaast wordt het opruimen van een eventuele spil of andere aan het incident gerelateerde gevaarlijke werkzaamheden niet beschouwd. Bij de safety kritische assessments wordt de repressie wel meegenomen. De stapppen “check LOC” en “opruimen spill”. Safety kritisch assessments zijn veiligheidsstudies van safety kritisch equipment (wat als een safety valve faalt) Operability wordt meegenomen. Vastgesteld wordt of remote inblokken noodzakelijk is, of besturingkabels van de inblokvalves beschermd dienen te worden met

In de Hazop’s werd dit nooit gedaan. Sinds kort echter wel.

Bij veiligheidsstudies (Hazop) wordt een eventuele inzet van werknemers/hulpverleners in het effectgebied niet meegenomen in de beoordeling van het risico.

Persoonlijke veiligheid gaat voor externe veiligheid. Er zijn veel mogelijkheden om van afstand actie te nemen. De stappen verkennen en opruimen spill worden niet geïdentificeerd. In het BBR worden schade contouren en effectafstanden genoemd voor elk scenario.

Is niet aantoonbaar aanwezig in de HAZOP’s. Overwogen wordt dit in de LOC scenario’s mee te nemen,

Operability van repressief handelen wordt niet standaard meegenomen bij de veiligheidsstudies. Soms komt het wel naar voren. Voorbeeld is de bediening van tankafsluiters in een tankput die vol staat met gevaarlijke stoffen, of de bediening van

Bedienbaarheid (en onderhoudbaarheid) is niet in elk project meegenomen. De praktijk bewijst dit. Waarschijnlijk is dit niet standaard meegenomen in de veiligheidsstudies


8 Zijn insluitsystemen vastgesteld

9 Is bepaald (in veiligheidsstudies) welke scenario’s via een ESD beheerst dienen te worden 10 Worden de gebeurtenissenbomen van repressieve inzet van werknemers uitgewerkt in scenario’s 11 Wordt in veiligheidsstudies (HAZOP) de repressieve inzet van werknemers gewogen in het risico 12 Worden de risico’s m.b.t. repressie van ZO gewogen in de risicowaardering van de scenario’s

bijgeplaatst omdat deze bij brand niet meer bereikbaar zou kunnen zijn. De vulinstallatie kan gestopt worden met een noodknop. Aan de buitenzijde kan met een afsluiter de toevoer van gevaarlijke stoffen naar de vullans gestopt worden. Voor loodsen een lastig verhaal, zie de discussie wat is een insluitsysteem

61

fireproofing. Bedrijf B gaat ervan uit dat operators niet in het veld kleppen moeten sluiten of pompen moeten stoppen om een installatie in te blokken.

Ja

schuimblusapparatuur in > 3 Kw contouren.

ja

Ja Reactie operationele medewerkers; Ja. Daarbij staat de fabriek in een bak waarvan de afsluiters altijd dicht staan. Bij regenwater worden de afsluiters tijdelijk geopend. Indien een calamiteit zich heeft voorgedaan kan via de riolering/putten de gevaarlijke stof worden afgevoerd naar buffertanks. ja

Ja

nvt

Ja

ja

Heel veel scenario’s worden via ESD afgedekt

nvt

Repressieve inzet niet, wel het gegeven dat werknemers toevallig in het effectgebied aanwezig zijn.

LOC scenario’s niet, in BRW scenario’s wel

nee

De repressieve inzet van werknemers (stap 1 en 3) wordt niet beschreven in de scenario’s

Niet meegewogen

nee

Nee wordt niet gedaan

Zie boven, niet standaard

nee

Niet meegewogen

nee

Nee

Bedrijf D is een PBZO bedrijf en heeft derhalve geen VR met installatiescenario’s

nee


62

VBS 3 “De beheersing van de uitvoering” 13 Hoe om te gaan met werknemers of derden werkzaam op lastig te bereiken plaatsen indien een zwaar ongeval zich voordoet

nvt

Brandwacht aanwezig voor communicatie

Hier wordt vooraf over nagedacht (TRA)

TRA, als het een hoogniveau werkzaamheid is.

14 Worden voor repressie belangrijke maatregelen voldoende onderhouden. Inblokafsluiters, gasdetectiekoppen, etc. Denk aan testen gangbaarheid inblokafsluiters

De afsluiter van de vulafsluiter wordt bij elke tankwissel gebruikt (= getest). De rioolafsluiter wordt periodiek onderhouden en wekelijks getest en is voorzien van benaderingschakelaars, zodat open en dichtstand kan worden getest

Ja. We vertrouwen niet op handbediende afsluiters. Afsluiters in het blussysteem worden wel periodiek getest op gangbaarheid. In de praktijk blijken handbediende afsluiters nog wel eens te falen. Handbediende afsluiters worden bijvoorbeeld toegepast in de bodem van destillatietorens of als tankafsluiter.

Als het een milieu of veiligheidsitem is wordt er onderhoud gepleegd. Wij hebben geen afsluiters die 4 tot 5 jaar open blijven.. Safety/inblokafsluiters zijn safetykritisch en worden onderhouden

Het onderhoud plegen aan alle handafsluiters is een ondoenlijk verhaal. Daarbij is praktisch elke handafsluiter te gebruiken als inblokafsluiter. Er zijn echter wel handafsluiters aan te wijzen die meer kritisch zijn en daardoor wel meer aandacht kunnen krijgen. De gangbaarheid van afsluiters controleren is een idee. Ik doe dit ook wel ad random bij afsluiters van het blussysteem. Dit zou dan voor inblokhandafsluiters meer beheerst en gecontroleerd moeten worden uitgevoerd.

Is het second containment zodanig groot dat de inhoud van het insluitsysteem opgevangen kan worden? Bij tanks is dit het geval, denk aan de tankputten. En bij zuur- en loogopslag ook. In de fabrieksinstallaties werkt dit anders. De inhoud van het insluitsysteem wordt enigszins

Was onvoldoende, sinds kort wordt dit met een TRA in kaart gebracht, hieruit volgt of extra maatregelen nodig zijn. Het ovengebouw met daarin het fornuis is voorzien van visuele en hoorbare signalering in geval van een emissie (glasbreuk). Personeel kan hierdoor sneller geëvacueerd worden. In het bedrijf hebben we een aantal “restricted area’s” gedefinieerd, daar mag je dus niet zomaar komen. Gasdetectiekoppen worden getest elke maand. Inblokafsluiters met een functie in een ESD worden eveneens periodiek getest en gecheckt op functioneren.


63

“gecontaint” door een opstaande rand rondom de installatie. Via het riool zal vloeistof weglopen. Een tussenopslag kan afgesloten worden om te voorkomen dat de biologische waterzuivering wordt vergiftigd.

VBS 4 “De wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen” 15 Wordt bij wijzigingen onderzocht of er implicaties zijn ten aanzien van veranderde inzet bij repressieve acties

Er is een zwarte lijst van stoffen die bedrijf niet in opslag wil nemen. Bij de beoordeling van nieuwe stoffen wordt beoordeeld of het noodplan toereikend is. Impliciet wordt dan bepaald of bij repressie (bij lekkage) de risico’s aanvaardbaar zijn

Nee, zoals bij de veiligheidsstudies dit ook niet wordt gedaan.

nee

Geen standaard check

In feite wordt net als bij het ontwerp van een nieuwe installatie (zie VBS 2) dit item onvoldoende meegenomen. Ook hier wordt dit dan in de veiligheidsstudie onvoldoende meegenomen. Als voorbeeld; De tolueentank werd later buiten het project voorzien van een nooddouche

Dit wordt “droog getraind” 10X per jaar.

ja

Ja sinds 2006

Het oefenen van de scenario’s is tot nu toe 1 keer gedaan. De bedoeling is dit vaker te gaan doen. Het is in ontwikkeling. Stap 1 en 3 zijn tot nu toe weinig geoefend.

Leidinggevenden (b.v.

Ja, in dagdienst zijn managers en

Dit is ook bij bedrijf E een

VBS5 “De planning voor noodsituaties” 16 Worden repressieve acties, opgenomen in geïdentificeerde scenario’s, voor beheersing ZO getraind

17 Is bekend dat een ZO

Via de scenario’s uit het Veiligheidsrapport. De vulinstallatie is nog bijvoorbeeld nog niet beoefend.

Geen issue dat managers naar

Reactie operationele medewerkers; Een CO emissie zal ook niet met adembescherming benaderd worden, mogelijk is er ook waterstof vrijgekomen. Geen scenario training vanaf b.v. “je hebt een lage drukalarm”. Wel vanaf de andere kant benaderd b.v. “je hebt een gaslekkage”. Bij een ieder zit tussen de

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen een aantrekkende werking heeft op werknemers, managers

incident toe gaan. Wel moeten nieuwsgierige werknemers nog wel eens weggestuurd worden

oren dat bij site alarm iedereen naar de verzamelplek toe moet. Managers gaan niet naar de calamiteit toe, deze hebben een taak in de leiding van de repressie in het commando centrum. Zo niet, dan gaan deze ook naar de verzamelplek.

18 Hoe wordt een ZO gecoördineerd

Door bevelvoerder en BHVers. Onder leiding van locatiemanager

19 Wordt berekent wat het potentiële effectgebied is

Geen inschatting van effectgebied met een model. Dit heeft de chemisch adviseur van de milieudienst. Alles benedenwinds wordt geëvacueerd/afgezet. De grootte van het gebied wordt op basis van persoonlijke inschatting bepaald

Door BedrijfsHoofdCoordinatie (BHC) Voor BRW scenario’s is dit bepaald. In het commando centrum zijn er tools voor een grove berekening van het efectgebied. Te gebruiken pas nadat de BHC “on call” ter plaatse is/er prioriteit aan kan geven.

20 Wordt de omvang van een explosieve gaswok vastgesteld met een explosiemeter.

Ja met een explosiemeter of voorzien van ademlucht, brandweerpak, etc

Bij een calamiteit is het niet gebruikelijk dat er een persoonlijke explosiemeter wordt gebruikt

21 Wie bepaalt of risicovolle acties worden

Bevelvoerder in overleg met locatiemanager

De BCO bepaalt dat risicovolle acties niet worden

64 chef van dienst of MT lid van dienst) hebben een rol in de repressie. Het is aan dezen om toestroom van personeel in goede banen te leiden indien de instructie om zich naar de verzamelplaats te begeven niet gevolgd wordt. Testen hiervan heeft aangetoond dat iedereen naar de verzamelplaats gaat. Zie calamiteiten plan Vaststellen van het potentiële effectgebied in de eerste minuten van het zware ongeval wordt niet gedaan. De windrichting wordt vastgesteld en dat soort basale zaken. Inschatten van de grootte van het effectgebied op basis van het LOC type komt aan de orde zodra de adviseur gevaarlijke stoffen van DCMR in actie komt en het COPI team (commando plaats incident) gevormd is Ja tot aan het 10% LEL niveau

De zorggebiedhouder

engineers nogal geneigd het potentiële effectgebied te betreden, waardoor meer slachtoffers kunnen vallen dan nodig. Deze mensen bieden hulp aan de “staande” calamiteiten organisatie. Ze zijn echter maar 40 van de 168 uur aanwezig. Die andere 128 uur zijn ze er ook niet en dan wordt vertrouwd op de “staande” calamiteitenorganisatie

bekend fenomeen. Bij oefeningen en ook reële ZO blijken onbevoegden (managers, operators en anderen) naar het (potentiële) LOC te trekken. Mensen worden hier op aangesproken, direct, tijdens en na de evaluatie

Zie boven

Zie het Bedrijfsnoodplan

nee

Met de diverse gasdetectiekoppen voor CO, Cl2, HCl en LEL koppen kan een indruk worden verkregen van het effectgebied. Er zijn inzetinstructies (OGS) voor de bedrijfsbrandweer.

Er wordt een persoonlijke explosiemeter gedragen. Bij meer dan 10 % LEL moet men zich terugtrekken.

Aangezien er bij bedrijf E vooral sprake is van toxische risico’s is dit niet zo’n issue.

De Teamcoach, hij is de calamiteitenleider. De opmerking is wel

De Wachtchef c.q. Crisiscoördinator voor totaal,

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen ondernomen

65

genomen. Geen acties in onveilig gebied. Reactie operationele medewerkers; Een CO emissie + adembescherming kan b.v. benaderd worden. In de meeste gevallen wacht je tot het systeem drukloos is. Er zijn geen voorbeelden gegeven van situaties die wel of niet risicovol zijn.

22 Welke omstandigheden maken on-aanvaardbare risico’s aanvaardbaar

23 Hoe wordt bepaald of een risicovolle actie aanvaardbaar is

Na overleg (vanochtend) blijkt dat ook bij repressie de risicomatrix van het bedrijf blijft gelden. Alleen aanvaardbare acties (of incidenteel grijze gebied) worden uitgevoerd. Acties in het rode gebied blijven on-aanvaardbaar

Door ervaring, b.v. plaatsen van een lekke drum in overmaats vat. Daarnaast wordt een persoonlijke inschatting gemaakt

Geen enkele. De risicomatrix van bedrijf B geldt niet in het gevaarlijke gebied. Voor de gezamenlijke BRW gelden andere risico normen. Zo gebruiken we geen perslucht voor repressieve acties. Dit wordt alleen gebruikt ter bescherming van gezondheid bij werkzaamheden. Reactie operationele medewerkers; De calamiteitenleider stuurt de mensen aan. We kunnen bij een koolmoxide lekkage m.b.v. perslucht proberen de lekkage te stoppen. Indien het veilig kan. In onveilig gebied geen actie door werknemers van bedrijf B. Reactie operationele medewerkers;

De risicomatrix van bedrijf C geldt ook bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen Reactie operationele medewerkers; Niet bekend bij operator

Is niet bekend Reactie operationele medewerkers; Niet bekend bij operator

dat BHVers te zelfstandig werken. Noot René; komt ook tot uiting in BRW rapporten.

de bevelvoerder van de BHD voor de hulpverleners. Op enig moment zal ook de manager on call beslissingsbevoegdheid opeisen. Zodra de Gezamenlijke Brandweer / Overheid op locatie arriveert, neemt de OvD de leiding van de bestrijding op zich.

Geen, de risicomatrix van het bedrijf blijft ook bij repressieve acties van kracht. Het idee is om een aantal scenario’s op te zetten om zodoende de mensen te trainen in het inschatten of een risico aanvaardbaar is. En daarbij sneller een bepaald scenario te herkennen en de eventuele vervolggebeurtenissen vooraf te kunnen inschatten.

In theorie zal geen enkele omstandigheid onaanvaardbare risico’s aanvaardbaar maken. De praktijk en de omstandigheden bepalen dat het anders is. De factor mens komt dan om de hoek kijken.

Door overleg en persoonlijke inschatting

In BNP staat beschreven wat iedereen moet doen die op het bedrijfsterrein aanwezig is. Menselijk gedrag wil nog wel


66

Hier ben ik niet echt op getraind, in sommige gevallen is dit een persoonlijke afweging

eens uitmonden in risicovol gedrag. De alarmering van een enkele gasdetectiekop wil nog wel eens leiden tot onbesuisde acties. Operators gaan dan zonder nadenken op onderzoek uit zonder vereiste bescherming, zoals adembescherming, op de man gedragen gasdetectie, etc. Er zijn geen afspraken over de vereiste persoonlijke bescherming in dergelijke situaties. Persoonlijke veiligheid gaat voor

24 Wat gaat voor Persoonlijke veiligheid of Externe veiligheid

Persoonlijke veiligheid gaat voor


Persoonlijke veiligheid gaat boven externe veiligheid (in theorie)


25 Zijn er voorbeelden waaruit blijkt dat extra maatregelen worden ingezet omdat de risico’s bij repressie onaanvaardbaar waren

Diverse maatregelen zijn beschikbaar, verder weinig voorbeelden door gering aantal ZO

Geen voorbeelden. Wel MOV’s sluiten. Koeling op tanks starten. Alles vanuit veilig gebied.

Gaspakken en waterschermen zijn voorbeelden

Ja die zijn er. Bv. Bij takelen in de installatie werden operators bij inblokafsluiters gezet om deze snel te bedienen bij een calamiteit.

Extra maatregelen bestaan uit PBM’s, waterschermen, afdekken van een plas met plastic. Bij de bouw van de tolueen tank is er tussen deze tank en de propaanopslag een brandmuur gezet en zijn er sprinklers op beide tanks gezet.

26 Wordt het aantal werknemers aanwezig bij repressie ZO beperkt, BRW mannen weghalen bij een vast opgestelde

Zo min mogelijk mensen bij het ZO aanwezig

Mensen worden geëvacueerd. BHVers/operators mogen wel in de fabriek zijn. Het aantal mensen nodig voor een repressieve actie is onderdeel van de training, zodat wordt

De bedoeling is dat mensen niet langer in het effectgebied blijven dan nodig. Een eenmaal geopende monitor kan

Site alarm

Reactie operationele medewerkers; Het nieuwe fillingstation is voorzien van schuimdosering. De operator is niet b.v. getraind in wanneer het schuim gedoseerd mag worden (bij 1 liter of pas bij 20 liter lekkage van gevaarlijke stof?) In principe is iedereen weg behalve BHVers en BRW. Als de sirene gaat is wel iedereen weg.

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen monitor, etc.

67 Reactie operationele medewerkers; Is niet getraind om het aantal mensen bij een calamiteit zo klein mogelijk te houden. Niet op papier

voorkomen dat er onnodige slachtoffers vallen indien de calamiteit zich uitbreid.

verlaten worden.

Geen uitgewerkte plannen vooraf aanwezig. Dit is wel beter.

Voor een spill kan de hulp van de leverancier worden ingeroepen (24/7). Bepaalde lekkages van een tank zal voorbereidt kunnen worden. In het BNP staat niets over opruimen van spills, bewust. Bij een ZO is de overheid er bij betrokken en zal een chemisch adviseur van de milieudienst hierover adviseren/opleggen. Wij hebben er als bedrijf wel over nagedacht natuurlijk. onbekend

27 Zijn er plannen omtrent het opruimen van spills

Er zijn contracten met diverse externe opruimfirma’s. Diverse middelen zijn op de locatie aanwezig. Bij het ontwerp van een loods is er wel rekening meegehouden. Echte plannen voor opruimen van spills zijn niet gemaakt

Geen plannen. Wel voor kobalt in het riool.

28 Hoe worden de risico’s ten aanzien van het opruimen van spills geschat en zijn daar voorbeelden van 29 Is vooraf vastgesteld welke voorwaarden nodig zijn om weer veilig op te starten. (b.v. controle brandbare vloeistof aanwezig in isolatie hete leidingen)

Geen ervaring mee

Worden niet geschat

Ad hoc

Ad Hoc, met een miniHazop

nvt

Geen blauwdruk voor opstart na b.v. een brand. Wordt ad hoc bepaald.

Ad hoc worden maatregelen bedacht

Niet vooraf vastgesteld.

Het crisisteam zal daar over nadenken. Er zijn op voorhand geen randvoorwaarden bij opstarten na een ZO.

ja

Ja, Feed back meeting, waar iedereen zijn zegje kan doen

ja

Ja, dit wordt gedaan

Ja, evaluatie van het ZO is pas einde van het ZO.

Geen ervaring mee

Bij een ZO boven een

Werknemers die deze

Er is geen focus of werknemers

In het evaluatieformulier is

VBS6 “Het toezicht op de prestaties” 30 Wordt na afloop de repressieve actie geëvalueerd met alle deelnemende partijen 31 Is het vaststellen of de

Risico’s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen risico’s waaraan eigen werknemers en hulpverleners onderdeel van deze evaluatie

bepaalde drempel (qua grootte, risico) wordt de repressieve inzet onderzocht. Voorbeeld getoond.

68 risicovolle acties hebben ondernomen staan niet zo open voor een gesprek. Slachtoffers daar en tegen wel. Staat niet in onze onderzoeksprocedure dat dit geëvalueerd moet worden. Alleen het overdue zijn van onderhoud wordt gemonitored. Geen KPI op b.v. het functioneren tijdens testen van veiligheidskritische maatregelen. Ja 2x

eventueel onder risicovolle omstandigheden hebben gewerkt. Het is geen onderdeel van een checklist om te vragen of er hoog risico activiteiten zijn verricht.

dit geen vast onderdeel. Tijdens de evaluatie worden mensen dus niet getriggerd.

Ja, diverse KPI’s worden gemonitord, BHV trainingen, Calamiteiten oefeningen, Veiligheidsstudies op schema, etc.

nee

Niet zo veel ervaring met zware ongevallen ( gelukkig). Maar het is ook niet echt onderzocht. Als er geen slachtoffers zijn gevallen is hier geen focus op. Vooral onderzoek naar het falen van preventieve LOD’s

Vooral bij emissies van gevaarlijke stoffen die werden bestreden met waterschermen. Waarbij werknemers zonder de juiste adembescherming toch door de gaswolk heen liepen. Ook het aanbrengen van schuim zonder adembescherming, werd niet altijd bovenwinds uitgevoerd. ja

32 Wordt het functioneren van veiligheidskritische maatregelen onderworpen aan monitoring KPI’s

Riool klep wordt elke week getest

Safety krititische maatregelen worden gemonitord

33 Zijn er ZO waaruit is gebleken dat werknemers risico hebben gelopen of slachtoffer zijn geworden tijdens de repressie

nvt

Er is één voorbeeld, sindsdien is er veel veranderd bij bedrijf B.

34 Wordt in het ongevalsonderzoek lering getrokken uit de vervolggebeurtenissen na het LOC 35 Welke leermomenten zijn in het verleden gemaakt

nvt

Zie 31

Zie 31

Alleen als er merkbaar (letsel) iets fout is gegaan.

nvt

Werknemer met stoomslang in het effectgebied. Hier is uitgebreid van geleerd.

Installatie aangepast, procedures aangepast, tekeningen geactualiseerd

Zijn er niet, zie boven

Op alle mogelijke gebieden zijn er leermomenten geweest, denk in ieder geval aan Technische verbeteringen, Organisatorische aanpassingen en aan de Gedragskant. Installaties zijn


69 gemodificeerd, allerlei organisatorische zaken zijn aangepast en ook op het gebied van gedrag is er lering getrokken

36 Worden statistieken bijgehouden waaruit volgt in welke mate werknemers bij repressie risico hebben gelopen

nvt

Wordt niet echt bijgehouden, ook niet door de moederorganisatie van bedrijf B.

nee

Nee, zie boven voor verklaring

nee

Zie voorbeeld met de stoomslang

Ja, nav een zwaar ongeval met slachtoffers

Het gebruik van brandslangen met een voordruk van 10 bar doen we niet meer. De brandslangen liggen er nog wel!

Ja. De standaard voor het inblokken is aangepast na ZO. Is een double block en bleed geworden. LMRA formulier. Het 5 keer veilig kaartje.

VBS7 “Audits en beoordeling” 37 Zijn er voorbeelden van reviews waaruit blijkt dat er tot bijstelling van beleid of maatregelen is besloten, na ZO of na inventarisatie van de risico’s van repressieve acties met ZO of na een training van repressieve maatregelen

nvt

Het bedienen van de schuiminstallatie wordt aangepast zodat ook bij calamiteiten deze veilig te bedienen is.

Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Als de SIRENE lokt

Recommend Documents