RIOB. Landelijke implementatie Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling. Eindrapport van de tweede fase van de ondersteuning bij het implementatieproces

        

     

RIOB  Landelijke implementatie Richtlijn  Opiaatonderhoudsbehandeling   Eindrapport van de tweede fase van de ondersteuning bij het  implementatieproces   

                 

        December 2010  IVO, NISPA     Chris Loth (NISPA)  Anneke Risselada (IVO)  Elske Wits (IVO)  Cor de Jong (NISPA)  Dike van de Mheen (IVO)   

1

 

2

Voorwoord    Voor u ligt het eindverslag van het landelijke implementatietraject van de Richtlijn  Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB), dat is uitgevoerd door het NISPA/Nijmegen en het IVO/Rotterdam. De  ondersteuning van de landelijke implementatie van de RIOB is gefinancierd door het Ministerie van VWS: in de  eerste fase (2007‐2008) via Resultaten Scoren, en in de 2e fase (2009‐2010) rechtstreeks. Het verslag van de  eerste fase is te verkrijgen via www.ivo.nl.  Het project bestond uit een praktische ondersteuning van de implementatie binnen de deelnemende  instellingen en uit twee visitatierondes. De implementatie van de RIOB werd vanwege gebrek aan financiële  middelen bij de verslavingszorginstellingen in de loop van 2007 stil gelegd (zie het rapport van maart 2008).  Door de extra financiering vanuit het Ministerie van VWS voor de opiaatonderhoudsbehandeling (€ 7.500.000  in 2008 en daarna het voornemen van € 15.000.000 jaarlijks vanaf 2009) kwam de implementatie weer op gang  en is de implementatieondersteuning in november 2008 weer opgestart. Voor u ligt het eindverslag van deze  tweede fase waarin wordt beschreven hoe de implementatie door de deelnemende instellingen is aangepakt,  wat de resultaten zijn van de tweede ronde visitaties bij diverse deelnemende instellingen en welke prestatie‐ indicatoren voor de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling kunnen worden gebruikt in de toekomst.  Ondanks de beperkte middelen hebben tien van de in totaal twaalf verslavingszorginstellingen in ons land in de  periode 2008‐2010 wederom tijd en energie geïnvesteerd in de gezamenlijke implementatie van de RIOB, het  uitwisselen van kennis en ervaring en het werken aan prestatie‐indicatoren.  De implementatie van deze richtlijn heeft tot commotie geleid, omdat de bestaande zorg en zorgprocessen  worden aangepast en beroepsbeoefenaren en beleidsmedewerkers worden geconfronteerd met het maken  van keuzes die niet altijd even makkelijk te realiseren zijn. Op de dagelijkse werkvloer moesten ingrijpende  veranderingen doorgevoerd worden, zoals de ‘herintakes’ van patiënten en de herindeling van met name de  takenpakketten van verpleegkundigen, die ineens naast maatschappelijk werkenden hun rol als casemanager  innamen. Omdat de implementatie verschillende invalshoeken kent die niet los van elkaar kunnen worden  gezien, is het rapport bedoeld voor een brede doelgroep lezers zoals medewerkers van  verslavingszorginstellingen, beleidsmedewerkers van het Ministerie van VWS, professionals van diverse  beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, centrum gemeentes en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).    Onze dank gaat uit naar allen die aan het project hebben meegewerkt.      Ruud Rutten  November 2010

 

3

Inhoud    1

2

Inleiding 1.1 Doelstellingen RIOB project landelijke ondersteuning

6

1.2 Randvoorwaarden

6

1.3 Participerende instellingen

7

1.4 Projectgroep: afstemming met de Stuurgroep Resultaten Scoren en met VWS

8

1.5 RIOB implementatie en afstemming met de IGZ

8

1.6 Leeswijzer

8

Kennisontwikkeling en implementatieondersteuning 2.1 Achtergrond

3  

4  

 

6

9 9

2.3 Organisatievormen binnen de verstrekking van medicatie

10

2.4 Multidisciplinaire richtlijn heroïnebehandeling

10

2.5 Protocollen

11

2.6 Soorten opiaatonderhoudsmedicatie

12

2.7 LCMR

12

2.8 Scholingen

13

2.9 Begeleidingstrajecten

13

2.10 RIOB meergelden

14

2.11 De RIOB update

14

Opiaatonderhoudsbehandeling: stand van zaken eind 2010

17

3.1 Opzet van de visitaties

17

3.2 Hoe het was: bevindingen IGZ 2005

17

3.3 Opmars biopsychosociaal model

18

3.4 Primair proces

18

3.5 Organisatie

21

3.6 Hygiëne en veiligheid

23

3.7 Patiëntgerichtheid

24

3.8 Conclusie: vergelijking met de eerste visitatieronde in 2007

25

Prestatie‐indicatoren

29

4.1 Inleiding

29

4.2 Indicatoren, operationalisatie

30

4.3 Meetinstrumenten

31

4.4 Tijdspad van de metingen

32

4.5 Vergelijking met instrumenten ROM‐GGZ

32

4.6 Conclusies

34

4

5  

Conclusies

35

6

Aanbevelingen

37

  Literatuur

39

  Bijlagen

41

Bijlage 1

Opzet en planning tweede visitatieronde

43

Bijlage 2

Deelnemers leergroep RIOB

47

Bijlage 3

Alcoholprotocollen en het vergelijk onderling

49

Bijlage 4

Vragenlijst tweede visitatieronde

51

 

 

5

1 

Inleiding  

    De Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) is in 2004‐2005 ontwikkeld en in januari 2006 landelijk  gepresenteerd om een adequaat antwoord te geven op de vraag hoe de behandeling van chronische  opiaatverslaafde patiënten vanuit de ambulante verslavingszorg kan worden gestroomlijnd en verbeterd.  Aanleiding hiervoor was onder meer de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat de  methadonprogramma’s in Nederland niet op het gewenste niveau en zeer divers functioneerden (IGZ, 2005).    De implementatie van de RIOB brengt voor bijna elke instelling voor verslavingszorg een ingrijpend  veranderingsproces met zich mee, zoals al eerder werd vastgesteld bij de presentatie van de RIOB (Loth,  Oliemeulen & De Jong, 2006). De richtlijn is niet in te voeren met een aantal snelle aanpassingen op een  'methadonpost'1 . Op verschillende niveaus in de organisatie is een veranderingsproces noodzakelijk om te  komen tot goede, multidisciplinaire zorg. Vanaf oktober 2006 tot en met oktober 2010 hebben het NISPA en  het IVO daarom ondersteuning geboden bij de implementatie van de RIOB, aanvankelijk in opdracht van  Resultaten Scoren (gefinancierd door het Ministerie van VWS) en vanaf 2008 rechtstreeks in opdracht van het  Ministerie van VWS. In het begin van het traject namen zeven verslavingszorginstellingen deel. Later voegden  zich drie instellingen (inclusief een Gemeentelijke Gezondheidsdienst, GGD) bij het project zodat het totaal  uitkwam op 10 deelnemende instellingen van de in totaal 12 in Nederland.      1.1 Doelstellingen RIOB project landelijke ondersteuning    Het project ‘Ondersteuning Implementatie RIOB’ had als algemene doelstelling een eenduidige landelijke  implementatie van de richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling te bevorderen, middels een centrale landelijke  ondersteuning en kwaliteitsbewaking. Binnen de hiervoor beschikbare tijd is de richtlijn (gedeeltelijk)  toegepast, geëvalueerd en waar nodig bijgesteld. Het streven was daarbij om in 2007 bij elk van de  deelnemende instellingen minstens één proefproject de implementatie te laten doorlopen. Eind 2007 moest bij  de deelnemende instellingen bovendien de expertise aanwezig zijn om de richtlijn instellingsbreed door te  voeren. Daarnaast zouden twee rondes (in 2007 de eerste ronde en in 2010 de tweede ronde) van visitaties  plaats gaan vinden om de veranderingen/verbeteringen vast te stellen. Ten slotte zouden enkele prestatie‐ 2 indicatoren worden ontwikkeld ten behoeve van een landelijke RIOB benchmarkstructuur . 

    1.2 Randvoorwaarden     Het slagen van een landelijke implementatie was afhankelijk van een tweetal randvoorwaarden. Allereerst de  toekenning van meerfinanciering van de noodzakelijk geachte behandeling, zoals deze in het voorjaar 2006 was 

                                                             1

 Een methadonpost is een ambulante voorziening binnen een instelling voor verslavingszorg van waaruit de  opiaatonderhoudsbehandeling plaats vindt. De term wordt steeds minder vaak gebruikt en is vervangen door polikliniek of  medicatiepoli.   2  Benchmarking is systematisch onderzoek naar de prestaties en de onderliggende processen en methoden van een of meer  leidende referentieorganisaties op een bepaald gebied, en de vergelijking van de eigen prestaties en werkmethoden met  deze best‐practice, met het doel om de eigen prestaties te plaatsen en te verbeteren.   

 

6

berekend (De Vries, 2006). Per patiënt is 4.400 euro extra nodig om de medicatieverstrekking en de begeleiding  adequaat uit te voeren 3 . De noodzakelijke meerfinanciering komt voornamelijk voort uit een steeds slechter  wordende algemene gezondheidstoestand van deze patiënten (Knapen, Van Gogh, Carpentier, Verbrugge & De  Jong, 2007). Vanaf eind 2008 is een extra financiering vanuit VWS tot stand gekomen: 7,5 miljoen euro in 2008  en structureel 15 miljoen euro vanaf 2009. Zie hiervoor de brief van minister Klink aan de Tweede Kamer van  16 juli 2008 (Klink, 2008). VWS had hierbij als eis dat de instellingen nog in 2009 het landelijke  registratiesysteem Landelijke Centrale Middelen Registratie, LCMR implementeerden.  De tweede belangrijke voorwaarde was overeenstemming over de landelijke implementatie van de RIOB in het  netwerk verslavingszorg van GGZ Nederland. De complexiteit van de zorg voor de chronische patiënt gebiedt  echter dat er regionale verschillen in de uitwerking van de richtlijn kunnen blijven bestaan. Het bieden van  ruimte aan deze verschillen heeft bovendien als voordeel dat er mogelijkheden voor vernieuwing blijven  bestaan. Uitwisseling van kennis, ervaring en ideeën in een landelijke leergroep heeft input gegeven voor een  aanvulling en aanscherping van de RIOB (zie paragraaf 2.10).      1.3 Participerende instellingen    Nederland telt elf instellingen voor verslavingszorg en één GGD die opiaatonderhoudsbehandeling voor  drugsverslaafden in hun voorzieningenpakket hebben. Hiervan hebben vanaf begin 2007 zeven instellingen  deelgenomen aan het implementatietraject en de visitatierondes (zie Wits, Loth, Van de Mheen & De Jong,  2008). De tweede fase van het implementatieondersteuningsproject is gestart met een uitnodiging tot  deelname aan de tweede visitatieronde en een daarbij gevoegde opzet en planning (zie Bijlage 1), schriftelijk  4 en via een belronde. Twee instellingen  die in de eerste ronde nog niet meededen zijn bij de start van de 

tweede ronde ingestroomd. Eén instelling 5  deed in de tweede visitatieronde met twee locaties mee. Twee niet‐ participerende instellingen 6  uit de eerste visitatieronde hebben ook van deelname aan de tweede ronde  afgezien.     Van april tot en met september 2010 is de organisatie van elf behandelunits (tien instellingen) in heel  Nederland op dezelfde wijze in kaart gebracht. Het ging om de volgende instellingen en locaties:  •

Emergis, locatie Vlissingen (voorheen HKPD en Emergis) 

•

Centrum Maliebaan, locatie Utrecht 

•

GGZ Noord‐ en Midden‐Limburg, locatie Venlo 

•

GGD Amsterdam, locatie Geïntegreerde Voorzieningen Centrum 

•

IrisZorg, locatie Arnhem 

•

Mondriaan, locatie Maastricht 

•

Novadic‐Kentron, locatie Eindhoven  

•

Novadic‐Kentron, locatie Breda 

•

7 Parnassia Bavo Groep, locatie Haarlem  (voorheen Brijder en Parnassia) 

                                                             3

 Uitgaande van 12.500 opiaatverslaafde patiënten die in aanmerking komen voor een opiaatonderhoudsbehandeling is 55  miljoen euro nodig om de RIOB te kunnen implementeren. 4  Centrum Maliebaan en GGD Amsterdam zijn bij de tweede visitatieronde aangesloten.   5  Novadic‐Kentron: Breda en Eindhoven. De locatie in Eindhoven heeft zowel aan de eerste als de tweede visitatieronde  deelgenomen. Breda is bij de tweede ronde aangehaakt.   6  Bouman GGZ en Jellinek hebben niet aan de visitaties deelgenomen.  7  In de eerste visitatieronde deed ook de locatie van Parnassia Bavo Groep in Den Haag mee.  

 

7

•

Tactus verslavingszorg, locatie Zutphen 

•

Verslavingszorg Noord Nederland, locatie Groningen 

    1.4 Projectgroep: afstemming met de Stuurgroep Resultaten Scoren en met VWS    Een projectgroep heeft een begeleidende rol bij het project gehad. De leden van de projectgroep waren; Cor de  Jong (NISPA), Dike van de Mheen (IVO), Ruud Rutten (Tactus Verslavingszorg), Elske Wits (IVO) en Chris Loth  (NISPA/Tactus verslavingszorg). De projectgroep is vanaf najaar 2008 t/m najaar 2010 vier maal bijeen geweest.  Cor de Jong, Dike van de Mheen en Ruud Rutten verzorgden de rapportage van de voortgang naar de  Stuurgroep van Resultaten Scoren. Elske Wits en Chris Loth waren verantwoordelijk voor de terugkoppeling  naar de opdrachtgever in de tweede projectfase (VWS). In de projectgroep is onder meer de inhoudelijke en  procesmatige afstemming tussen de in ontwikkeling zijnde multidisciplinaire richtlijn heroïnebehandeling en de  noodzakelijke update van de RIOB richtlijn aan de orde gekomen.      1.5 RIOB implementatie en afstemming met de IGZ    Vanaf eind 2009 heeft inhoudelijke uitwisseling en onderlinge afstemming plaatsgevonden met de IGZ  betreffende de tweede visitatieronde vanuit de RIOB en de geplande tweede schouw (toezichtsbezoek) van IGZ  in 2010, die de inspectie uitvoert als vervolg op de eerste inspectieronde (IGZ, 2005). De RIOB is als richtlijn één  van de veldnormen die de IGZ hanteert. Daarnaast wordt de behandeling vanuit  e

patiëntveiligheidsoverwegingen beschouwd, krijgt de rol van de 1  geneeskundige extra aandacht en krijgen de  knelpunten die in het veld worden ervaren aandacht. In de zomer van 2010 is hiermee gestart. Het eindrapport  van de IGZ zal begin 2011 af zijn.       1.6 Leeswijzer    In Hoofdstuk 2 beschrijven we het proces van kennisontwikkeling en ondersteuning rondom de implementatie  van de RIOB. Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de stand van zaken van de RIOB implementatie na de tweede  visitatieronde. In Hoofdstuk 4 worden prestatie‐indicatoren voor de opiaatonderhoudsbehandeling besproken.  Tot slot worden in Hoofdstuk 5 conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. 

 

8

2 

Kennisontwikkeling en implementatieondersteuning 

    2.1 Achtergrond    De RIOB werd begin 2006 met behulp van een landelijk symposium geïntroduceerd in ons land. Direct werd al  duidelijk dat deze richtlijn niet zonder slag of stoot kon worden geïmplementeerd. De gewenste situatie zoals  deze stond beschreven week te veel af van de werkelijke situatie. De landelijke implementatieondersteuning  heeft daarom in de eerste fase van het project mede in het teken gestaan van het ontwikkelen en verspreiden  van implementatieondersteunende producten (Wits e.a., 2008). Om een eenduidige implementatie van de  richtlijn te bevorderen is bovendien een landelijke leergroep opgericht waarin vertegenwoordigers van de  instellingen kennis uitwisselden en knelpunten analyseerden. De leden van de leergroep kwamen in veel  gevallen tot consensus over de diverse onderwerpen. Ook de verschillen in werkwijze tussen instellingen  werden besproken en uitgewisseld (cultuur en structuurgebonden uitzonderingen). In de leergroep werden  zodoende adviezen geformuleerd die in de instellingen verder werden uitgewerkt en waarover vervolgens  werd teruggerapporteerd.    De RIOB is een landelijk model. In de leergroep werd de werkwijze stap voor stap vanuit dit landelijk geldend  model vertaald naar het plaatselijk beleid in de instelling. De eerste fase van de implementatie heeft in het  teken gestaan van ondersteuning door middel van diverse leermiddelen (zie Wits e.a., 2008). In de tweede fase  van de implementatie werd niet zozeer de nadruk gelegd op ondersteunende producten maar juist op de  toepassing en het effect in de praktijk (deze rapportage).    De bijeenkomsten van de leergroep hebben plaatsgevonden bij GGZ Nederland te Amersfoort.  Vertegenwoordigd waren de projectleiders van de deelnemende instellingen, de projectcoördinatoren van het  landelijke RIOB ondersteuningstraject en een vertegenwoordiger van het Ministerie van VWS. In Bijlage 2 staan  alle instellingen en de deelnemende personen vermeld. In de tweede fase van het ondersteuningsproject  vonden zes leergroepbijeenkomsten plaats vanaf november 2008 t/m oktober 2010. In de volgende paragrafen  behandelen we op hoofdlijnen de onderwerpen die in de diverse leergroepbijeenkomsten aan de orde zijn  geweest. Streven is geweest om de informatie die via de leergroep verkregen is te combineren met recente  wetenschappelijke literatuur en op basis daarvan een update van de RIOB te maken.   In dit hoofdstuk worden de diverse inhoudelijke onderwerpen beschreven die in de leergroep aan de orde zijn  gekomen en vervolgens worden deze onderwerpen ondergebracht in de beschrijving van een hernieuwde  versie van de RIOB (‘update’, zie paragraaf 2.10). In de volgende paragraaf beschrijven we echter eerst hoe de  leergroep heeft gefunctioneerd.      2.2  De leergroep als middel    De leergroep werd samengesteld uit leden van diverse instellingen die als gezamenlijk belang de implementatie  op instellingsniveau gemeen hadden. Tijdens de bijeenkomsten die circa 2,5 uur duurden werden vele ideeën  onderling uitgewisseld. De communicatie onderling en het proces waarin diverse mogelijke oplossingen telkens  de revue passeerden had geen losse structuur maar juist een strakke en stapsgewijs stappenplan dat geënt is 

 

9

op de focusgroep methode in kwalitatief onderzoek. Communicatie en uitwisseling zijn bedoeld om de  onderlinge draagkracht te vergroten. Draagkracht en overeenstemming zijn twee belangrijke uitkomsten van  de leergroepbijeenkomsten geweest. Overeenstemming en inhoudelijke en landelijke afgestemde argumenten  bij de diverse onderwerpen vergroten de autonomie van de diverse projectleiders om binnen de eigen  instellingen te kunnen implementeren. Bovendien zijn eensluidende en eenduidige oplossingen een goed begin  van een brede te controleren kwaliteitszorg.  Ten aanzien van de diverse inhoudelijke onderwerpen is de leergroep vanuit een groeimodel opgezet. Door de  discussies, de zoektochten door de literatuur, het lezen van elkaars instellingsgebonden oplossingen en  beleidsbeslissingen werden de onderwerpen stap voor stap ontwikkeld. Drie duidelijke voorbeelden hiervan  zijn de uitgewerkte ideeën geweest rondom de functiedifferentiatie (ziekenverzorgende of  apothekersassistent, verpleegkundige, verpleegkundige post‐HBO opgeleid en de verpleegkundig specialist/NP‐ er), de DBC regels en de hieraan gekoppelde zorgregistratie, en de diverse manieren om patiënten te  ontvangen en medicatie te verstrekken (groepsverstrekking, individuele zorgcontacten, of huisbezoeken).       2.3 Organisatievormen binnen de verstrekking van medicatie    In de leergroep is diverse malen uitgebreid gesproken over de voor‐ en nadelen van de groepsverstrekking  (verstrekking tijdens openingstijden zonder individueel afgesproken tijdstip) versus de individuele verstrekking  (op persoonlijke afspraak) in de vorm van het tienminuten‐gesprek. Onderwerpen die hierbij ter sprake  kwamen waren de zorgregistratie en de financiering van met name het tienminuten‐gesprek. Maar ook hoe de  patiënt te benaderen, welke onderwerpen in dergelijke gesprekken aan de orde moeten komen, wat te doen  bij een no‐show, etc. Het resultaat van deze discussies geeft input voor volledige beschrijvingen van  verschillende manieren van het verstrekken van medicatie in een hernieuwde versie van de RIOB. Daarin wordt  betrokken het patiëntenperspectief, een respectvolle bejegening en de zorgorganisatie van de verstrekking.  Een ander veel besproken thema is functiedifferentiatie (HBO verpleegkundige, MBO verpleegkundige,  verstrekker met een niveau 3 opleiding, nurse practitioner/NP‐er). Knelpunt is dat in het stelsel van DBC‐  financiering niveau 3 opgeleiden hun uitgevoerde werkzaamheden niet mogen registreren (behoort niet tot de  zogenoemde CONO‐beroepen in de zorg). Ook de inzet van niveau 5 opgeleiden in o.a. de  begeleidingstrajecten van patiënten is besproken, en de meerwaarde van een NP‐er in de medische diagnostiek  en behandeling. Resultaat van deze discussies is geweest dat verstrekken van medicatie en het begeleiden aan  en naast de balie van patiënten los te organiseren zijn, maar in het behandelplan een duidelijke en  onlosmakelijke link met elkaar hebben. Daarnaast worden de divers opgeleide hulpverleners beter erkend in  hun eigen kennis en kunde.      2.4 Multidisciplinaire richtlijn heroïnebehandeling    In het najaar van 2008 is een start gemaakt met de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn  heroïnebehandeling (MDR Heroïnebehandeling). Vanuit de verpleegkundige beroepsvereniging is hier in de  persoon van C. Loth aan deelgenomen. De RIOB is meegenomen in de literatuurstudie die ten behoeve van de  MDR is uitgevoerd. In de leergroep is regelmatig de verhouding van de RIOB tot de in ontwikkeling zijnde MDR  besproken. De documenten zullen elkaar inhoudelijk aanvullen. In de RIOB Ligt het accent op de vertaalslag  naar de uitvoeringspraktijk: hoe kan de opiaatonderhoudsbehandeling het beste worden georganiseerd? Hoe 

 

10

moet een behandelplan eruit zien? Hoe dient de samenwerking met externe partijen te verlopen? De MDR is  vooral gericht op bewezen interventies voor medicatie en psychosociale ondersteuning. Deze informatie is  essentiële input voor de RIOB en zal overgenomen worden in een herziene versie van de RIOB, zodat de  richtlijn die de dagelijkse zorg moet gaan sturen gebaseerd is op de laatste stand van zaken in de  wetenschappelijke evidentie. Er is een mooie samenwerking en uitwisseling ingezet en tot stand gekomen  tussen beide projecten.   Twee voorbeelden hierbij zijn:  o

De verstrekking van medische heroïne, deze interventie staat nader omschreven in de MDR  Heroïnebehandeling en zal worden overgenomen in de RIOB met een uitgebreide beschrijving  van hoe het zorgproces hieromheen in te richten.  

o

De doelen in een verslavingsbehandeling; in de MDR is gekozen voor detoxificatie en twee  vormen van stabilisatie; deze zullen worden overgenomen in de update van de RIOB.  

    2.5 Protocollen    Alcohol  De hulpverleners die regelmatig patiëntencontacten hebben, constateerden dat het merendeel van de  patiënten in de opiaatonderhoudsbehandeling veel en vaak alcohol drinkt. Diverse instellingen hanteren  instellingsgebonden protocollen voor de gang van zaken rond de verstrekking (wanneer testen op  alcoholgebruik?, welke consequenties?). Tijdens de behandeling van dit onderwerp bleek dat er onderlinge  verschillen in werkwijze bestonden. Omdat de behoefte van afstemming bij dit onderwerp groot was, is  gekozen voor een aparte discussie die werd voorbereid door alle beschikbare protocollen naast elkaar te  leggen en te vergelijken (zie bijlage 3). Deze verschillen en overeenkomsten werden uitvoerig besproken, met  de bedoeling de eigen instellingsgebonden protocollen waar nodig aan te passen. De afspraak is gemaakt om  deze weer uit te wisselen indien er een herziene versie van de RIOB wordt opgesteld, om daarin een breed  gedragen alcoholprotocol op te kunnen nemen.    De volgende items zijn besproken:  •

Grenswaarden voor de bloed alcohol concentratie (BAC) en afspraken hoe hierbij te handelen, 

•

Monitoring voedingstoestand en thiamine beleid, 

•

Wat te doen bij een onthoudingsdelier, 

•

Aanbieding van een klinische/ambulante detox alcohol aan welke patiënten?, 

•

Het belang van structurele aandacht voor alcoholproblemen in de patiëntenbespreking. 

In de discussies hierbij is gebruikt gemaakt van de bestaande literatuur hierover (Linssen, de Jong & Wolf, 2000;  Linssen, de Graaf & Wolf, 2002; CBO, 2009).    Taakverdeling arts en MANP  De taakverdeling van de verpleegkundig specialist (Master of Advanced Nursing Practice, MANP) en die van de  arts in de diagnostiek en medicatiebehandeling zijn meerdere malen in de leergroep aan de orde geweest.  Iedere instelling heeft daar eigen opvattingen en beleid op uitgezet. Probleem is met name het ontbreken van  een instellingsgebonden protocol, waarin de taakoverheveling en de diverse verantwoordelijkheden in  communicatielijnen staan uitgewerkt. In de update van de RIOB zal getracht worden hier iets over vast te  leggen, op basis van aanvullend literatuuronderzoek. Een dilemma dat telkens terug kwam hierbij was de 

 

11

plaats, de taken en verantwoordelijkheden van deze verpleegkundige. Is zij het ‘hulpje van de arts’ en neemt zij  in deze rol de eenvoudige taken van de arts over? Of kan zij bijvoorbeeld een verpleegkundig spreekuur  opzetten in de rol van verpleegkundig specialist, waarbij zij bepaalde taken overneemt van de arts op het  gebied van medische diagnostiek en behandeling?      2.6 Soorten opiaatonderhoudsmedicatie    Vanaf 2006 is er in de vorm waarin methadon wordt verstrekt – (smelt)tablet, vloeibaar – en in de wijze van  registratie van de verstrekte methadon veel veranderd. Met name de aansluiting bij grote en soms landelijk  opererende apotheken heeft een en ander versneld. De aanname is dat over enkele jaren het methadon  uitgifte systeem (MUS) overal is verdwenen en dat op grote schaal met baxter8  verpakkingen wordt gewerkt,  met een centrale rol voor de apotheker in de registratie en het voorraadbeheer. Uitwisseling was er  voornamelijk over de diverse apotheken, de soorten tabletten methadon en vloeibare vormen van methadon,  invoering van nieuwe verstrekkingsystemen en de daarbij behorende scholingen over taken en  verantwoordelijkheden.      2.7 LCMR 

 

  De Landelijke Centrale Middelen Registratie (LCMR) is door het ministerie van VWS in het leven geroepen om  de zorg te verbeteren, om ontvreemding van opiaatvervangers zoals methadon tegen te gaan en om algemene  beleidsinformatie te kunnen verzamelen over opiaatverslaving en de medicamenteuze behandeling daarvan.  Het systeem registreert de persoon, de dosering, de instelling en de voorschrijvende arts. Het Ministerie van  VWS stelde in 2008 als eis dat alle instellingen de LCMR in juli 2009 geïmplementeerd moesten hebben. In de  leergroep is het onderwerp daarom vaak ter sprake gekomen. De methode wordt in diverse instellingen voor  verslavingszorg en binnen de voorzieningen van de Dienst Justiёle Inrichtingen (DJI) van het Ministerie van  Justitie stap voor stap geïmplementeerd en bestaat uit drie fases:  •

export eigen gegevens (de instelling verzendt de eigen registratie naar het LCMR),  

•

inkijken in LCMR (de instelling kan de gegevens van patiënten inkijken via het LCMR), 

•

biometrie (zowel de verstrekkende verpleegkundige als de patiënt loggen via de eigen vingerafdruk in  in het systeem). 

  De diverse projectleiders wisselden uit over de volgende onderwerpen:   •

de drie fases van implementeren van de LCMR,  

•

het plaatsen van de werkstations en de problemen die hierbij optraden, de weerstand tegen de inlog  met biometrie zowel van de kant van de hulpverlener als die van de patiënt, 

•

de afstemmingsproblemen tussen CITRIX, de werkstations en de interne registratiesystemen van de  instelling.  

 

                                                             8

 Baxteren is een bij apotheken ingeburgerde term voor het geautomatiseerd verpakken van geneesmiddelen. Het  verpakken gebeurt middels een geneesmiddeldispenseersysteem of baxtermachine. Deze verpakkingen worden naar de  verslavingszorginstellingen vervoerd. De medicatie zit daarbij in een plastic zakje op naam van de patiënt.  

 

12

In alle instellingen is fase 1 van de LCMR inmiddels geïmplementeerd. Met wisselend succes per instelling is  verder gegaan met fase 2 en 3. Er zijn maar weinig instellingen die alle drie de fases hebben geïmplementeerd.  Wel is door de RIOB implementatie een groot aantal instellingen overgestapt op een centrale apotheek, baxter  verpakkingen etc. Ook de ROM afspraken tussen de instellingen maakt in de toekomst een goede controle op  de registratie en het voorkomen van met name dubbele verstrekkingen mogelijk. Om deze redenen twijfelt het  veld steeds meer aan de meerwaarde van de LCMR. Het Ministerie van VWS wacht op het eindrapport van de  schouw in 2010 van de IGZ alvorens een beslissing te nemen over de toekomst van de LCMR      2.8 Scholingen    In de eerste projectfase is als implementatieondersteuning een scholingsmodule ter beschikking gesteld9 . In  deze tweede fase werd in diverse instellingen daarvan gebruik gemaakt. Er is geprobeerd om deze scholingen  centraal te organiseren om het leerrendement en de efficiëntie zo hoog mogelijk te maken, maar dat bleek niet  uitvoerbaar in de praktijk. Er is nog steeds een verschil in planning en organisatie van de uitvoer van de diverse  scholingen tussen de instellingen.     Inhoud en opzet van de noodzakelijke scholingen werden uitgewisseld, met name scholing t.a.v. de  professionele attitude aan de balie; motiverende houding in de begeleiding, het kunnen monitoren van de  effecten van de medicatie in relatie tot de somatische en psychiatrische toestand van de patiënt, en het  herkennen van craving en ontwenning. Ook de mogelijke (inhoud van) scholing rond de Langdurig  Zorgafhankelijkheid (LZA) methode, een rehabiliterende houding, het kunnen toepassen van de  presentiebenadering10 , Community Reinforcement Approach (CRA) en het werken met vouchers kwam aan de  orde.   Kortom, vanuit de leergroep werd geconcludeerd dat scholingen binnen bijna elke instelling geen hoge  prioriteit hebben. Er wordt derhalve aanbevolen om bij‐ en nascholingen uit te voeren zoals zij staan  beschreven in de module, omdat uit de visitaties bleek (zie hiervoor het volgende hoofdstuk) dat de  inhoudelijke kennis en kunde van de diverse hulpverleners niet up to date is.      2.9 Begeleidingstrajecten    De RIOB beschrijft drie patiëntprofielen met als doel om door een snelle en adequate inschatting van de  zorgzwaarte op basis van de zorgbehoeftes iedere patiënt een behandeling op maat aan te kunnen bieden. De  profielen zijn:  •

de scenemijder, de patiënt die (inmiddels) goed geïntegreerd leeft en woont, niet of nauwelijks illegale  middelen koopt/gebruikt en waarbij de verslavingszorg op afstand hulp biedt. 

•

de scenebezoeker, de patiënt die regelmatig illegale middelen koopt, verkoopt en gebruikt en die voor  zichzelf en anderen overlast veroorzaakt omdat het met regelmaat niet goed gaat. 

•

de scenebewoner, de patiënt die woont, werkt en gebruikt in de drugsscene, met daarnaast veel  somatische en psychiatrische problematiek en die door ervaring en autonomieverlies vanwege de 

                                                             9

 Deze module is te downloaden via www.ivo.nl   De presentiebenadering is beschreven door Baart in 2001 en houdt in dat de hulpverlener zich aanbiedt voor hulp in het  tempo en op de manier die de patiënt belangrijk vindt. 

10

 

13

chroniciteit van de verslaving de weg naar de hulpverlening niet meer weet te vinden of juist ernstig  vermijdt.    De professionals in de leergroep hebben besproken of de profielen daadwerkelijk nut hebben voor de  dagelijkse zorg in de vorm van:  •

het kunnen inschatten van het vermogen van de patiënt om te kunnen veranderen, het inschatten van  de sterke en zwakke kanten van een individuele verslaafde patiënt, 

•

het kunnen toewijzen van zorg en begeleiding op basis van een zorgzwaarte. 

  Over het algemeen worden de drie profielen zonder problemen toegepast. Enkele instellingen kiezen voor een  vierde profiel om de zorgzwaarte en inhoud van de begeleiding nog beter te kunnen differentiëren. De inhoud  van dit vierde profiel wisselt tussen instellingen en bestaat bijvoorbeeld uit een verdere differentiatie van de  groep ‘scenemijders’. De intensiteit van de begeleiding loopt veelal uiteen van heel weinig contact en  monitoring van de gezondheid, naar intensieve multidisciplinaire begeleiding met een sterk outreachend  karakter. Opvallend in deze discussies was dat in deze begeleidingstrajecten nog niet veel richting wordt  gegeven door bijvoorbeeld CRA of contingency management met behulp van vouchers. Dit beeld wordt  bevestigd door de uitkomsten van de tweede visitatieronde: er zijn op dit punt veel achterstanden in de  noodzakelijke (bij)scholingen (zie Hoofdstuk 3).      2.10 RIOB meergelden    Een belangrijk agendapunt is de toepassing van de meergelden geweest. Een van de instellingen heeft ervoor  gekozen de meergelden niet te innen. Het is onduidelijk om welke redenen dit was besloten, de andere  instellingen hebben allerlei bestemmingen gevonden. Voorbeelden zijn:   •

meer personeel aan de balie en daardoor meer HBO opgeleide verpleegkundigen vrij kunnen maken voor  casemanagement trajecten,  

•

een NP‐er die in staat werd gesteld een verpleegkundig spreekuur op te zetten,  

•

de aanstelling van een maatschappelijk werker voor specifiek de schuldsanering,  

•

een plan van aanpak met meer personeel dat gezamenlijk de medicatieverstrekking, dagopvang en  gebruikersruimtes beheert. 

    2.11 De RIOB update    In bijna alle leergroepbijeenkomsten stonden de leden stil bij onderwerpen die nu in de RIOB worden gemist of  bij onderwerpen die aan een update toe zijn. Per hoofdstuk van de RIOB zijn dit de volgende onderwerpen:    Hoofdstuk 1: Toevoegen adviezen over hoe de resultaten van de zorg kunnen worden gemonitord en met  welke instrumenten (prestatie‐indicatoren).    Hoofdstuk 2: De laatste stand van zaken rondom de inhoud en overdracht van een professionele attitude aan  de medicatie‐uitgifte balie en in de begeleidingstrajecten. Een aanscherping en verbetering van de bestaande  patiëntenprofielen. 

 

14

  Hoofdstuk 3: Een aanscherping van de geneeskundige en verpleegkundige anamnese op basis van nieuwe  kennis over medische complicaties bij diverse doseringen opiaatonderhoudsmedicatie, kennis over preventie  en aanpak van diverse infectieziekten en kennis over de QT‐verlenging bij hoge doseringen. Eindigend in  aanbevelingen over de somatische en psychiatrische screening.     Hoofdstuk 4: Invoegen van de nieuwe praktijkkennis over de organisatie en vorm van de verstrekking, zoals:   ‐

de ‘10 minuten gesprekken’ (zie § 2.3).  

‐

doelen van de onderhoudsdoseringen koppelen aan diverse medicatietrajecten. 

‐

toevoegen van de verstrekking van Suboxone (een combinatie preparaat van Naltrexon en  buprenorfine, Suboxone is een goed alternatief voor methadon) en heroïne, de CCBH handleiding. In  de MDR Heroïnebehandeling zullen beide medicamenteuze interventies uitgebreid worden  beschreven, de praktische vertaalslag komt in dit hoofdstuk te staan.  

‐

de laatste stand van zaken over comorbiditeit met andere ziektebeelden en met andere soorten van  middelenafhankelijkheid. 

  Hoofdstuk 5: De nieuwe vormen van verpleegkundige zorg; MANP (verpleegkundig specialist) en afstemming  van hun taken met die van de artsen/psychiaters en verpleegkundigen. De aanscherping van de  taakherschikking uitgifte‐ en begeleidingstrajecten; o.a. tijdens openingstijden gebruikersruimtes, afstemming  taken heroïneverstrekking en methadon/Suboxone uitgifte. De uitgewerkte beschrijvingen van het werken met  de diverse begeleidingsvormen; LZA, casemanagement, bemoeizorg/FACT, woonbegeleiding/hostelbegeleiding  in relatie tot diverse verstrekkingsvormen. De registratie van de zorgactiviteiten in het kader van de nieuwe  DBC 2011. De uiterlijke eisen van de behandelunits (heroïnegebruikerruimte/alcoholgebruikersruimte,  verstrekking medicatie/uitgiftebalies).   

In de bijlage van de RIOB dient de VAS schaal voor het meten van craving te worden toegevoegd.   Tenslotte constateerden de leden van de leergroep dat het veld behoefte heeft aan landelijke  protocollen op het gebied van:   ‐ alcoholgebruik en methadon,   ‐ vakantieverstrekkingen,  ‐ arrestanten,  ‐ urineonderzoek,  ‐ missen van doseringen.  Deze protocollen zullen ook als bijlage in de RIOB worden opgenomen.    In tekst en lay‐out dienen daarnaast correcties op de eerste versie van de RIOB plaats te vinden:  •

erratum van 2006 verwerken, 

•

woordenlijst verbeteren, 

•

titelpagina’s van literatuurstudies lay‐outtechnisch verplaatsen (vanwege verjaring overwegen de  studies eruit te halen en te verwijzen naar MDR Heroïnebehandeling). 

  Op instellingsniveau zijn diverse zelf ontwikkelde protocollen beschikbaar. Door middel van evidentie uit de  internationale literatuur aangevuld met deze beschikbare practice based informatie zouden in de RIOB bijlagen 

 

15

opgenomen moeten worden met een gedetailleerde beschrijving van de te volgen werkwijze op deze  onderwerpen. 

 

16

3   

Opiaatonderhoudsbehandeling: stand van zaken eind 2010 

    In dit hoofdstuk worden de resultaten van de tweede visitatieronde beschreven. We gaan in op de opzet van  de visitaties (3.1) en blikken kort terug op de schouw van IGZ in 2005 (3.2). In paragraaf 3.3 t/m 3.8 behandelen  we de hoofdpunten uit de eerste ronde in 2007 en de veranderingen die sindsdien hebben plaatsgevonden.  Van de elf gevisiteerde behandelunits in 2010 functioneerden sommige gemiddeld beter dan andere units van  dezelfde instelling, andere functioneerden slechter. De inschatting van het visitatieteam is dat de visitatieronde  een representatief beeld geeft van de huidige kwaliteit van de opiaatonderhoudsbehandeling in Nederland.      3.1 Opzet van de visitaties    Visitatie is ‘een intercollegiale doorlichting van de organisatie van het zorgverleningsproces op locatie’  (definitie CBO). Daartoe gaat een aantal beroepsgenoten bij elkaar kijken hoe de zorgverlening in de  betreffende praktijk is georganiseerd. Bij het bezoek aan de methadonposten is specifiek aandacht besteed aan  het verloop van het primaire proces en de inrichting van de voorziening. Het functioneren van individuen bleef  buiten beschouwing. De procedure per visitatie bestond uit het verzamelen van schriftelijke voorinformatie  (zelfevaluatie door de instelling via een vragenlijst, zie Bijlage 4), een observatieronde en enkele gesprekken.  Deze gesprekken vonden in vertrouwelijke sfeer plaats. Elke visitatie resulteerde in een vertrouwelijke  instellingsgebonden rapportage. Het doel van deze tweede visitatieronde was om in beeld te brengen in  hoeverre de RIOB landelijk wordt toegepast en welke verbeteringen in de periode 2007 – 2010 zijn opgetreden  in de kwaliteit van de opiaatonderhoudsbehandeling. Daarnaast werden prestatie‐indicatoren geïnventariseerd  die binnen de instellingen worden gemeten, om hiermee in de toekomst de opiaatonderhoudsbehandeling  beter te kunnen monitoren en waar mogelijk te evalueren op effecten.     Om de objectiviteit van de beoordelingen te garanderen lag de eindverantwoordelijkheid voor de  visitatierapporten bij het IVO, een niet‐instellingsgebonden onderzoeksinstituut. Het visitatierapport is  gebaseerd op de zelfevaluatie, het verslag van het bezoek van het visitatieteam en het commentaar van de  instelling hierop.       3.2 Hoe het was: bevindingen IGZ 2005    De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelde in 2005 dat op korte termijn verbeteringen moesten worden  doorgevoerd in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling op de volgende onderdelen: 

 

•

kwaliteit van de behandelplannen; 

•

beslissingsbevoegdheid over de doseringen; 

•

beslissingsbevoegdheid over vorm van de methadon; 

•

dossiervoering; 

•

multidisciplinair behandeloverleg; 

•

hygiëne en veiligheid van huisvesting, met voldoende privacy voor de patiënt.  

17

Sindsdien is de kwaliteitsverbetering van de opiaatonderhoudsbehandeling in een versnelling gekomen. De  komst van de RIOB heeft dit proces gefaciliteerd en gestimuleerd.       3.3 Opmars biopsychosociaal model     In 2007 bleek dat het biopsychosociaal model, waar de RIOB op is gebaseerd, een snelle opmars had gemaakt.  Met de opkomst van dit model werd verslaving steeds meer als een chronisch psychiatrische ziektebeeld  beschouwd. De behandeling is gebaseerd op een stappenplan (GGZNederland, 2006; de Jong, 2006), waarbij  ook de bijkomende somatische en psychiatrische problematiek behandeld wordt om de verslaving adequaat  aan te pakken. Het biopsychosociaal model nam de plaats in van het sociale model, waarin verslaving als  gedragsprobleem werd beschouwd. De methadonverstrekking werd veelal geïnitieerd vanuit de gemeente met  overlastbestrijding als primaire doelstelling. In 2010 is het biopsychosociaal model verder doorgevoerd binnen  de deelnemende instellingen. Het accent is verschoven van alleen verstrekking naar een professionele  behandeling van de verslaving en bijkomende psychische en somatische problemen, waarin ook aandacht is  voor begeleiding. De herziene visie op de begeleiding van patiënten staat nog niet binnen iedere instelling op  papier, maar bij de gevisiteerde locaties werd ‐ met uitzondering van één instelling ‐ in de praktijk al  grotendeels met gestructureerde begeleiding gewerkt. Maatschappelijk werkers hebben niet of nauwelijks  meer bemoeienis met de medische aspecten van de opiaatonderhoudsbehandeling, zoals de  methadondosering. De omslag van het sociale model naar het biopsychosociale model in de  opiaatonderhoudsbehandeling is samengegaan met duidelijke verbeteringen in de kwaliteit van de zorg.  Hulpverleners hebben bijvoorbeeld een actievere houding richting patiënten aangenomen; er is een  toenemend gebruik van motiverende gesprekstechnieken te zien en een frequentere uitvoering van periodieke  (medische) evaluaties. Aan de andere kant is volgens sommige medewerkers niet te voorkomen dat deze  veranderingen meer bureaucratie, een grotere tijdsinvestering, minder flexibiliteit en een meer formele  houding richting de patiënt met zich meebrengen.       3.4 Primair proces    Intake  Bij de eerste visitatieronde bleek de intake redelijk volgens de RIOB te worden uitgevoerd, maar op een te  oppervlakkige wijze waarbij vooral de signalering van psychiatrische problematiek achterbleef. Bij de tweede  visitatieronde lijkt hier enige verbetering in te zijn. Veel procedures van centrale indicatiestelling kennen voor  de heroïneverslaafde patiënten vervolg‐intakeprocedures die door verpleegkundigen op de locatie van de  behandelpost worden uitgevoerd, waardoor het proces efficiënter kan plaatsvinden. In veel gevallen vindt bij  een dergelijke overgang ook een herziening van het screeningsinstrument plaats, met bijvoorbeeld meer  aandacht voor psychiatrische problematiek. De meeste intakeprocedures omvatten inmiddels een  verpleegkundige intake, hoewel deze op een tweetal locaties door maatschappelijk werkers wordt uitgevoerd  in plaats van verpleegkundigen. Vervolgens wordt de patiënt doorgestuurd naar de arts voor een aanvullende  medische intake en het instellen op methadon. De maximale wachttijd die hiervoor gehanteerd wordt is bij alle  instellingen in overeenstemming met de RIOB. Diagnostiek, begeleiding en/of behandeling van psychiatrische  problematiek is nog altijd niet overal op het gewenste niveau.   

 

18

Met de introductie van de RIOB bleek dat voor veel patiënten nog geen volledig behandelplan (bestaande uit  een begeleidingsmodule en een medicatiemodule) was opgesteld. Om dit op te lossen zijn instellingen aan de  slag gegaan met het uitvoeren van herintakes, waarbij de ontbrekende informatie verzameld wordt om de  dossiers mee aan te vullen. Dit vergde een grote inhaalslag, waar ten tijde van de eerste visitatieronde slechts  enkele locaties mee waren gestart. In 2010 blijken de herintakes nog steeds veel tijd en investering van  medewerkers te vragen. Bij zes behandelunits is dit proces inmiddels afgerond.     Werken met patiëntprofielen  Het werken met de RIOB patiëntprofielen of een indeling in zorgzwaarte gebeurde in 2007 nog lang niet overal  systematisch. Soms werden eigen ontwikkelde profielen gebruikt. In 2010 is hier veel winst geboekt, aangezien  alle locaties op twee units na gebruik maakten van de RIOB patiëntprofielen of een vergelijkbare (eigen  gekozen) indeling naar zorgzwaarte.     Het werken met behandelplannen (behandelplansystematiek)  De zorgplansystematiek was in 2007 in de helft van de teams goed uitgekristalliseerd en doorgevoerd, al kwam  de halfjaarlijkse evaluatie soms in de knel door tijdgebrek van met name de arts. Drie jaar later is de  behandelplansystematiek in veel instellingen sterk verbeterd. De behandelplannen zijn over het algemeen  inhoudelijk goed ingevuld, met duidelijke behandeldoelen, taakverdelingen en verantwoordelijkheden. Een  uitzondering zijn de behandelplannen van patiënten die, naast de behoefte aan opiaatvervangende medicatie,  geen duidelijke hulpvraag kunnen of willen formuleren. De indruk ontstond dat verschillende instellingen in  deze situatie berusten. Dergelijke patiënten vragen juist om een actieve benadering met het stellen van  structurele doelen, om een verandering in de toestand van de patiënt te stimuleren en hen nieuwe  perspectieven te bieden. Het periodiek inplannen en uitvoeren van evaluaties blijft verder een knelpunt. De  evaluatiestructuur van de instellingen is wisselend en varieert (op papier) van structureel halfjaarlijkse tot  jaarlijkse beoordelingen van de situatie van de patiënt. De monitoring van patiënten in apotheekverstrekking  lijkt hierbij het meest voor verbetering vatbaar.     Behandeling en medicatie   De verstrekking van methadon vindt anno 2010 in verschillende toedieningsvormen plaats. Zowel vloeibare  methadon als smelttabletten worden voorgeschreven. Suboxone als vervanging van methadon was in 2007 nog  niet beschikbaar. In 2010 is Suboxone wel beschikbaar, maar wordt het echter nauwelijks voorgeschreven. Acht  van de 10 deelnemende behandellocaties bieden het middel aan patiënten aan, maar slechts enkele patiënten  per locatie zijn er daadwerkelijk op ingesteld. Hier werden uiteenlopende redenen voor aangevoerd zoals;  verstrekking aan alleen jonge verslaafden, alleen verstrekking aan nieuw ingeschreven patiënten etc. De  intentie is er soms wel om het gebruik binnen de organisatie verder te stimuleren. Belemmeringen liggen onder  andere in de specifieke kenmerken van de huidige doelgroep van chronische oudere patiënten, die lastig over  te zetten zijn naar een ander middel vanwege hun gewenning aan methadon. Ook zijn niet altijd voldoende  faciliteiten aanwezig om patiënten te monitoren gedurende de overstap. Een uniform protocol voor de  overstap van methadon naar Suboxone ontbreekt    Steeds meer instellingen hebben de laatste jaren aandacht voor het omgaan met alcoholproblematiek. In 2007  is het alcoholbeleid niet structureel geïnventariseerd, maar de protocollen die in 2010 zijn geïnventariseerd  waren allemaal pas recent ontwikkeld. Vijf locaties hebben protocollen voor het omgaan met alcoholgebruik bij 

 

19

de verstrekking ontwikkeld (zie Bijlage 3 voor een overzicht). In een herziene versie van de RIOB zal expliciet  ingegaan worden op de onderlinge interacties van alcohol met opiaten, en het voorgestelde beleid.     Multidisciplinair overleg (MDO)  Bij vrijwel alle teams functioneerde het MDO in 2007 naar behoren. In 2010 zien we dit ook terug. Instellingen  hebben verschillende overlegstructuren om werkprocessen en afstemming tussen disciplines te verbeteren.  Een mooi voorbeeld van een goed lopend MDO, waar het behandelplan volledig en op inzichtelijke wijze werd  besproken, liet zien dat dit tijdswinst en kwaliteitswinst oplevert. Op drie locaties zijn sinds de eerste  visitatieronde verschillende disciplines in hetzelfde gebouw verenigd, wat de communicatielijnen korter maakt  en de samenwerking ten goede komt.     Voorbeeld: Verschillende behandellocaties hebben iedere ochtend een kort overleg van maximaal 15 minuten  waar bijzonderheden van patiënten worden besproken. Hierbij zijn alle ingeroosterde disciplines aanwezig.  Medewerkers zijn tevreden met een dergelijke structuur; het is een eenvoudige en efficiënte manier om van  elkaars bezigheden op de hoogte te blijven.     Ketenzorg intern en extern, outreachend werk  Communicatie en samenwerking binnen en buiten de eigen instelling is noodzakelijk om een sluitende  ketenzorg te kunnen bieden, maar kan ook het blikveld en het bereik van een kleine, fysiek geïsoleerde  behandelunit vergroten en dubbel werk voorkomen. Tijdens de eerste visitatieronde bleek deze samenwerking  in meerdere situaties nog niet goed ontwikkeld. In 2010 zijn hierin vorderingen geboekt, maar blijft ook een  aantal aandachtspunten bestaan. Bij de overdracht van patiënten tussen klinische en ambulante zorg ontstaan  soms communicatieproblemen rondom wijzigingen in behandelplannen of het te voeren beleid na opname.  Ook is niet altijd duidelijk waar de regie ligt wanneer patiënten worden overgedragen. Bij een enkele  behandelunit zijn de verantwoordelijkheden over reguliere, dagelijkse werkzaamheden (verstrekken,  begeleiden) organisatorisch onder meerdere teams verdeeld, waardoor structureel onduidelijk is waar de  behandelregie ligt.     Registratie  In 2007 varieerden de registraties bij de deelnemende instellingen van vrijwel uitsluitend papieren dossiers tot  en met goed functionerende en goed toegankelijke EPD's. De tweede visitatieronde in 2010 geeft een volledig  ander beeld, waarbij alle gevisiteerde locaties een elektronisch dossier hebben geïmplementeerd. In de praktijk  was de invoeging van de medische dossiers in het EPD bij een drietal locaties ten tijde van de tweede  visitatieronde echter nog niet voldoende afgerond. Bij drie andere units is de registratie van de  methadonuitgifte gekoppeld aan het EPD, waardoor zaken met de hand moeten worden ingevoerd. Dit  vergroot de kans op fouten en levert onnodig veel werk op.    De toegang van verschillende disciplines tot de dossiers is bij de meeste instellingen goed geregeld. Disciplines  kunnen alle of alleen de voor hen relevante patiëntgegevens inzien. Bij een enkele locatie speelt nog steeds de  discussie rondom inzage in de medische gegevens door niet‐medisch personeel. Over het algemeen zijn  verpleegkundigen veel tijd kwijt met het bijhouden van de registraties: schrijven van rapportages, actualiseren  van behandelplannen, verwerken van contacten met externe organisaties. Zij geven aan deze tijd liever te  besteden aan het geven van zorg en begeleiding.    

 

20

Continuïteit van het verbeterproces   Gekeken is naar de continuïteit van het verbeterproces: de verbetering van de kwaliteit van de  opiaatonderhoudsbehandeling dient onderdeel uit te maken van de dagelijkse routine. In 2007 was dit bij het  merendeel van de bezochte behandelunits niet het geval. In 2010 is dit grotendeels verbeterd, hoewel het  doorvoeren van veranderingen aan de hand van de verbetercyclus plan‐do‐check‐act nog vaak te wensen  overlaat. Hier en daar zijn voorbeelden van verbeteringen gezien (bijvoorbeeld het werken met prestatie‐ indicatoren), maar bij geen enkele instelling wordt de eigen werkwijze systematisch geëvalueerd.      3.5 Organisatie    Grootte en samenstelling van het multidisciplinaire team  De samenstelling van de teams varieerde sterk in 2007. Deze variatie was deels te verklaren door de  verschillende aantallen patiënten die in behandeling waren (hoe groter de patiëntenaantallen, hoe meer  mogelijkheden voor differentiatie in het team). De gevisiteerde instellingen hebben de meergelden vanuit VWS  (vanaf 2008) onder andere gebruikt om personeel aan te nemen. Dit maakte het bijvoorbeeld mogelijk om  functiedifferentiatie toe te passen (o.a. apothekersassistenten in de verstrekking, nurse practitioners en SPV‐ ers naast maatschappelijk werkers voor de ambulante begeleiding van patiënten). Ook zijn bijvoorbeeld  verpleegkundigen bijgeschoold zodat zij naast de verstrekking van medicatie in een begeleidende functie  konden stappen om zo volwaardige verpleegkundige zorg te verlenen.    Het tekort aan psychiaters en psychologen dat in 2007 werd vastgesteld, is ten tijde van de tweede  visitatieronde bij vijf locaties grotendeels verkleind of opgelost (o.a. met gebruik van de meergelden vanuit  VWS). Steeds vaker zijn psychiaters onderdeel van het team. Echter, het gebrek aan beschikbare psychiaters in  de vestigingsregio’s van de instellingen en de vaak lage motivatie van psychiaters om in het werkveld van  verslaving te werken, maken deze formatie wankel. De helft van de gevisiteerde behandelunits kampt dan ook  nog steeds met een beperkte beschikbaarheid van psychiatrische ondersteuning, die bovendien weinig  toegankelijk is door bijvoorbeeld wachtlijsten. Ook eisen sommige psychiaters dat patiënten langere periode  clean zijn alvorens voor behandeling in aanmerking te komen. Dit knelpunt wordt zowel bij interne psychiaters  als bij psychiaters werkzaam in externe organisaties ervaren.     Omvang van het team  11 Tijdens de eerste visitatieronde in 2007 bleek slechts bij één van de acht  destijds bezochte behandelunits het 

team redelijk op sterkte te zijn, door een ruime gemeentelijke subsidie. Elders was een groot gebrek aan  financiële middelen om voldoende personeel aan te stellen. Drie jaar later bij de tweede visitatieronde lijkt dit  knelpunt bij het merendeel van de instellingen grotendeels verdwenen. Bij acht van de elf gevisiteerde locaties  is de omvang van het team over het algemeen voldoende voor het bieden van kwalitatief goede zorg voor de  patiëntenpopulatie. Wanneer specifiek naar de beschikbaarheid van verslavingsartsen binnen de instellingen  wordt gekeken, is het beeld grotendeels hetzelfde. Zeven organisaties hebben momenteel voldoende  formatieplaatsen voor artsen beschikbaar om het aantal patiënten in actieve behandeling (d.w.z. die in de  voorgaande maand methadon hebben ontvangen) met vaste regelmaat te monitoren.   

                                                             11

 Tijdens de eerste visitatieronde zijn zeven instellingen bezocht, waarvan één instelling met twee locaties meedeed  (Brijder in Haarlem en Parnassia in Den Haag; later gefuseerd tot Parnassia Bavo Groep).  

 

21

In 2007 lag de caseload op 30 tot maxima van 70 patiënten per casemanager. De caseload is in 2010 bij zes  locaties afgenomen tot circa 25‐35 patiënten per casemanager. Bij de overige locaties varieert de caseload van  40 tot 60 patiënten, die in veel gevallen voor een aanzienlijk deel bestaat uit patiënten met complexe  problematiek. De vraag of de caseload op het juiste niveau is hangt samen met de zwaarte van de problematiek  van de betreffende patiënten. Deze verschilt in de praktijk sterk. Steeds meer instellingen hebben aparte ACT‐ teams of soortgelijke teams die de zwaarste problematiek in hun caseload hebben. De caseloads zijn onderling  daardoor in hoogte niet vergelijkbaar.    Kwalificaties en deskundigheid personeel  In het algemeen was de specifieke vakkennis van het personeel in 2007 te laag, vooral door achterstanden op  het gebied van (bij‐)scholing. Anno 2010 is hier slechts bij drie bezochte units een inhaalslag op gemaakt.  (Bij)scholing van het personeel blijft dus een aandachtspunt. Met name kennis van en ervaring met psychiatrie  is bij meer dan de helft van de instellingen onvoldoende aanwezig, zowel bij hiervoor opgeleide spv‐ers als bij  andere disciplines die met patiënten met psychiatrische problematiek in aanraking komen. Kennis over  casemanagement, als organisatievorm en de invulling hiervan met evidence‐based begeleidingsstrategieën en  interventies zoals CRA, is eveneens ontoereikend. Ook de scholing van personeel op het gebied van medicatie  is niet altijd up‐to‐date. Met name bij baliemedewerkers, die de effecten van methadon, Suboxone en andere  medicatie bij patiënten moeten monitoren, ontbreekt het her en der aan de benodigde kennis hiervoor. Verder  lijken de aangeboden (bij)scholingsmogelijkheden binnen de instellingen gebrekkig aan te sluiten bij het  competentiegericht leren. Hiervoor kan meer worden aangehaakt bij nationale ontwikkelingen in de  beroepsgroepen van de verschillende disciplines.    Functiedifferentiatie  In 2010 zijn, net als in 2007, enkele mooi uitgewerkte vormen van functiedifferentiatie bij verpleegkundigen  gezien. Bij acht locaties is inmiddels zowel op papier als in de praktijk functiedifferentiatie doorgevoerd. De  verstrekking wordt uitgevoerd door verzorgenden en/of apothekersassistenten onder begeleiding van een  verpleegkundige. Het team van verpleegkundigen is of wordt bij de betreffende behandellocaties middels  bijscholing of werving van nieuw personeel opgeschaald naar HBO‐niveau voor de begeleiding van patiënten. In  een enkele instelling werken casemanagers afhankelijk van het opleidingsniveau bewust in meer of mindere  mate mee in de verstrekking, om het contact met de volledige doelgroep te behouden.     Regiefunctie van de arts  De regiefunctie van de arts was in 2007 reeds breed erkend bij de medewerkers van de  opiaatonderhoudsbehandeling van de deelnemende instellingen. In 2010 blijkt het artsen nog wel regelmatig  aan voldoende tijd te ontbreken om deze taak goed te verrichten. Verder blijkt het voor veel instellingen lastig  te zijn om de verantwoordelijkheid voor de (medische) behandeling van patiënten tussen artsen en hoofd‐ behandelaren (in de praktijk regelmatig ingevuld door een psycholoog of psychiater) goed te organiseren.  Oorzaak kan zijn een scheiding in de organisatie van de medische zorg en de begeleidingstrajecten. Deze  laatste worden dan als de behandeling beschouwd, en de medicatie als ondersteuning hierbij. De arts die  betrokken is bij de verstrekking van medicatie heeft in dit geval niet de eindverantwoordelijkheid over de  behandeling. Dit probleem speelde in 2007 ook, maar werd in 2010 duidelijker zichtbaar doordat de organisatie  van de zorg steeds meer in beleid en richtlijnen is vastgelegd.   

 

22

De komst van nieuwe functies zoals de verpleegkundig specialist (MANP) biedt artsen goede ondersteuning.  Aandachtspunt hierbij is wel een aanpassing van het beleid, waarbij taakverdeling en afstemming van  verantwoordelijkheden duidelijk worden vastgelegd. Bij verschillende instellingen die met MANP‐ers werken,  ontbrak het echter aan een dergelijke instellingsgebonden beschrijving.     Casemanagement  Het casemanagement (meestal bestaande uit maatschappelijk werkers en verpleegkundigen) was in 2007 nog  niet overal goed van de grond gekomen. Bij enkele teams was de aard en intensiteit van de begeleiding ver  onder de maat. De tweede visitatieronde laat hier tot op zekere hoogte een ander beeld zien. Door de  investeringen in personeel vanuit de RIOB meergelden is bij een viertal locaties het casemanagement beter  geïmplementeerd. De caseload per casemanager is afgenomen en de complexiteit van de  patiëntenproblematiek wordt verdeeld naar functie en opleidingsniveau van de medewerkers  (functiedifferentiatie). Dit is van belang gezien de veroudering van de populatie en daarmee gepaard gaande  toename in chronische problematiek. Bij de meerderheid van de instellingen blijven echter knelpunten  aanwezig bij het bieden van goede begeleiding voor de volledige patiëntenpopulatie, door een te hoge  caseload. Het aanbod van ondersteunende voorzieningen in de regio is hierin een belangrijke factor.  Instellingen die gesitueerd zijn in minder verstedelijkte regio’s met weinig (extern) ondersteunend aanbod zijn  aangewezen op ‘uitvoering in één hand’, waarbij de instelling de activiteiten rondom de begeleiding van  patiënten grotendeels zelf initieert en uitvoert. In stedelijke gebieden is een heel netwerk van externe  voorzieningen (wonen, dagbesteding, financiële hulpverlening) waar verslavingszorginstellingen mee kunnen  samenwerken. In dat geval heeft de casemanager een andere rol, namelijk het toeleiden naar deze externe  voorzieningen en het coördineren van de zorg (makelaarsmodel). Een voorbeeld van een ondersteunende  voorziening waar in toenemende mate gebruik van wordt gemaakt, zijn de (F)ACT teams in de GGZ, die de  begeleiding van methadonpatiënten ‘in de scene’ gedeeltelijk kunnen overnemen.    Voorbeeld: De functie van casemanager is binnen één instelling ingevuld volgens het makelaarsmodel, waarbij  verpleegkundigen als casemanager in de rol van ‘zorgregisseur’ de uitvoering van het behandelplan monitoren  en coördineren. Waar nodig wordt benodigde expertise van andere (externe) disciplines ingeschakeld. De  betreffende locatie is gevestigd in een grote stad, met een groot aanbod van voorzieningen die relevant zijn  voor patiënten van de opiaatonderhoudsbehandeling. Door gebruik te maken van elkaars kennis en kunde  wordt de begeleiding van patiënten op een efficiënte manier vormgegeven.       3.6 Hygiëne en veiligheid    In 2007 werden verschillende knelpunten geobserveerd rondom de hygiëne en veiligheid van de  behandelunits. De tweede visitatieronde in 2010 liet op meerdere punten verbetering zien, onder andere  doordat enkele instellingen een nieuw pand betrokken. De fysieke setting van behandellocaties blijft echter  een aandachtspunt. Een aantal instellingen heeft verbouw‐ of verhuisplannen, maar omdat hier nog geen  volledige duidelijkheid over is, worden verbeteringen in de huisvesting tot die tijd uitgesteld. Het merendeel  van de behandellocaties beschikte over protocollen rondom hygiënisch werken, voorraadbeheer van methadon  en incidenten, maar bij zes locaties waren deze niet aanwezig of in de maak.      

 

23

3.7 Patiëntgerichtheid    Er was bij de eerste visitatieronde nauwelijks schriftelijk voorlichtingsmateriaal voor patiënten aanwezig bij de  behandelunits, mede doordat instellingen de patiëntenfolder afwachtten die vanuit het RIOB  ondersteuningstraject werd aangeboden. In 2010 blijken inderdaad negen van de elf gevisiteerde  behandelunits van de RIOB patiëntenfolder gebruik te maken of op basis hiervan een eigen folder te hebben  ontwikkeld.     Sommige instellingen worstelen met de invulling van patiëntgerichtheid, bijvoorbeeld bij het periodiek  evalueren van behandelplannen en het niet nakomen van afspraken hiervoor door patiënten. Er heerst  overeenstemming over het belang van duidelijke regels stellen en hier helder over te communiceren, maar de  mate van grenzen stellen verschilt per instelling. Enkele locaties voeren het beleid dat de methadon wordt  afgebouwd wanneer patiënten niet op (evaluatie‐)afspraken verschijnen. Ervaringen van instellingen die op  deze striktere werkwijze zijn overgestapt, zijn op de lange duur positief. In eerste instantie ontstaat er vaak veel  weerstand en soms agressie bij patiënten, maar na verloop van tijd raakt iedereen eraan gewend. De kwaliteit  van de zorg staat altijd voorop: door te voorkomen dat patiënten uit zicht raken, wordt schade voorkomen.    Net als in 2007 is de inspraak van de patiënt in het behandelplan en begeleidingstraject over het algemeen  voldoende georganiseerd. De inbreng van patiënten bij behandelplanevaluaties is echter ‐ net als  in 2007 ‐ een  stuk minder gebruikelijk. Bij slechts twee locaties werden patiënten uitgenodigd bij de evaluatiebespreking.  Evaluaties worden ook niet altijd middels een handtekening geaccordeerd door de patiënt. Bij drie locaties  wordt met een vinkje van de medewerker in het dossier aangegeven dat het evaluatieverslag met de patiënt is  besproken.     Er zijn grote verschillen gezien in de omvang en invulling van apotheekverstrekking bij de instellingen. Bij  sommige instellingen krijgt een groot deel van de populatie (grofweg eenderde) via deze weg verstrekt en  worden zij regelmatig door de arts gezien. Een aantal van deze instellingen voert momenteel een hernieuwde  inventarisatie uit naar de geschiktheid van patiënten voor de apotheekverstrekking. Indien mogelijk worden zij  verplaatst naar thuisverstrekking, of juist ‘teruggezet’ naar verstrekking bij de instelling wanneer meer  structurele monitoring van de patiënt nodig is. Andere locaties zijn minder proactief in het aanbieden van  apotheekverstrekking aan patiënten, vaak vanwege (eerdere) afstemmingsproblemen met apotheken op  financieel of zorginhoudelijk niveau.     Voorbeeld: bij één van de deelnemende behandelunits krijgt een kleine groep patiënten via de dichtstbijzijnde  apotheek in hun woon‐ of verblijfplaats methadon verstrekt. De samenwerking met de apotheken is verbeterd  ten opzichte van de situatie in 2007, toen het lastig was om onderling afspraken te maken. Wel blijven  vooroordelen over de doelgroep bij enkele apothekers hardnekkig bestaan. Om de goede contacten niet in  gevaar te brengen, worden patiënten streng geselecteerd op geschiktheid voor de apotheekverstrekking.  Patiënten worden tweemaal per jaar door de arts gezien.     Via observaties tijdens verstrekkingsmomenten is een beeld gevormd van de bejegening van patiënten door  het personeel van de locaties. In grote lijnen verliep het contact tussen patiënt en verstrekker goed. De  presentiebenadering werd steeds vaker teruggezien in de invulling van de relatie tussen professional en  patiënt. Een aandachtspunt is de houding van verzorgenden, die niet altijd conform de adviezen rondom 

 

24

patiëntbejegening uit de RIOB richtlijn werd vormgegeven. De RIOB stelt dat medewerkers in de  opiaatonderhoudsbehandeling een accepterende houding dienen te hebben, en kennis van en ervaring met  psychiatrische problemen, agressiereguleringstechnieken, eenduidige manieren van grenzen stellen aan  verslavingsgedrag en motiverende gespreksvoering. Dit is ook voor verzorgenden bij het verstrekken van  medicatie van belang, voor een goed verloop van het contact en voor het kunnen monitoren van de toestand  van de patiënt. Uit de observaties en gesprekken met medewerkers is gebleken dat verzorgenden vaak niet aan  deze eisen voldoen. Dit kon in veel gevallen worden teruggevoerd tot een gebrek aan scholing op dit vlak.  Opvallend was verder dat er bij drie locaties weinig privacy aan de balie mogelijk is, wat invloed heeft op de  diepgang van de gesprekken met patiënten. Op een andere locatie werd, net als bij de eerste visitatieronde,  nog steeds via een luik verstrekt. Hierdoor heeft de hulpverlener geen volledig beeld van de patiënt (fysieke  toestand en lichamelijke verzorging) en wordt de communicatie gehinderd.       3.8 Conclusie: vergelijking met de eerste visitatieronde in 2007    In 2007 heeft de eerste visitatieronde bij zeven instellingen voor verslavingszorg plaatsgevonden, op acht  behandellocaties. In 2010 is een tweede ronde bij tien instellingen en op elf locaties uitgevoerd, waarbij  voornamelijk is gekeken naar de verbeteringen die in de tussenliggende periode zijn aangebracht. Hieronder  worden per aspect de conclusies van beide rondes naast elkaar gezet.     Teamsamenstelling en caseload  De meergelden vanuit VWS voor implementatie van de RIOB zijn grotendeels gebruikt om de gebrekkige  bezetting van de teams op sterkte te brengen. In vergelijking met de situatie in 2007 zijn de teams beter  ingevuld, zowel qua aantallen als qua functiedifferentiatie (dit laatste bij verpleegkundigen). Een blijvend  knelpunt is de beperkte beschikbaarheid en/of toegankelijkheid van psychiatrische ondersteuning, alhoewel  hierin wel verbetering is opgetreden. Gezien de forse psychiatrische problematiek onder deze doelgroep  (Knapen e.a., 2007) is dit een ernstige tekortkoming van de zorg.    Mede door de extra investeringen in personeel is de caseload van de verschillende locaties over het algemeen  sterk afgenomen. Ook de complexiteit van de patiëntenproblematiek is beter verdeeld naar achtergrond en  opleidingsniveau van casemanagers, mede doordat bijna iedere instelling gebruik maakt van de RIOB  patiëntenprofielen. Dit leidt tot meer differentiatie in de geboden zorg. Het bieden van goede begeleiding aan  de volledige patiëntenpopulatie blijft echter moeilijk uitvoerbaar in de drukke praktijk van alledag. Positief is  daarom dat steeds vaker (F)ACT‐teams de begeleiding van methadonpatiënten (scenebewoners) overnemen.  Goede afstemming van de (F)ACT‐zorg met de methadonteams via het EPD is hierbij een randvoorwaarde. Ook  ontbreekt een visie op rehabilitatie en zingevingvraagstukken.     Van intake tot evaluatie  Het in 2007 gesignaleerde knelpunt van onvolledige behandelplannen is in de afgelopen jaren grondig  aangepakt via het uitvoeren van herintakes. Dit vraagt een grote tijdsinvestering. Meer dan de helft van de  instellingen heeft dit proces dan ook nog niet voltooid. De behandelplansystematiek is in vergelijking met de  eerste visitatieronde sterk verbeterd, maar patiënten die geen expliciete hulpvraag (kunnen) formuleren  worden nog te vaak gezien als personen zonder hulpvraag, terwijl hier naar verwachting wel degelijk  vooruitgang bij geboekt kan worden. Structurele inbedding van evaluatiemomenten blijft een aandachtspunt.  

 

25

  Behandeling comorbiditeit  De medisch‐psychiatrische diagnostiek en ondersteuning zijn verbeterd. Er is echter onvoldoende zicht  verkregen op de systematische aanpak, diagnostiek, behandeling en monitoring van de bijkomende somatische  problematiek zoals COPD, hepatitis C, huidproblemen en obstipatie. Ook de diagnostiek van de cognitieve  beperkingen die voortkomen uit de langdurige verslavingsproblematiek, en de vertaalslag naar de begeleiding,  lijkt nog onvoldoende plaats te vinden.      Medicatieverstrekking en registratie  Methadon wordt steeds vaker in tabletvorm via baxterverpakkingen verstrekt. Op drie instellingen na werken  alle locaties in theorie ook met Suboxone, maar in de praktijk blijkt het lastig hier geschikte en gemotiveerde  patiënten voor te vinden. Dit lijkt mede veroorzaakt te worden door een kennistekort bij diverse professionals  en vanwege verschillen in standpunten en opvattingen van artsen onderling. Apotheekverstrekking kan voor de  scenemijders grote voordelen hebben ten opzichte van de reguliere verstrekking op locatie van de instelling.  Het verdient aanbeveling om instellingen te stimuleren hier optimaal gebruik van te maken, want dit gebeurt  ‐ net als in 2007 ‐ vaak nog onvoldoende. Als alternatief voor apotheekverstrekking (wanneer samenwerking  met apotheken niet van de grond komt) kan gedacht worden aan het verstrekken van methadon vanuit een  andere locatie om bepaalde patiëntengroepen van elkaar gescheiden te houden.     De invoering van elektronische dossiers heeft de kwaliteit van zorg en communicatie tussen hulpverleners ten  opzichte van 2007 naar een hoger plan getild. Ook is er beter zicht op de voorraad opiaten. Het koppelen van  de methadonuitgifte aan de medische dossiers behoeft bij enkele instellingen nog aandacht.     Samenwerking  Samenwerking tussen interne en externe disciplines rondom patiënten was in 2007 bij enkele instellingen goed  vormgegeven, maar was over het algemeen nog voor verbetering vatbaar. Bij de tweede visitatieronde werd  hier vooruitgang in gezien, onder andere door de opzet van overlegmomenten tussen verschillende disciplines  en ketenpartners. Een veelgehoord knelpunt is het afstemmen van verantwoordelijkheden wanneer patiënten  aan andere afdelingen of instellingen worden overgedragen. Ook wanneer de verstrekking van methadon en de  begeleiding van patiënten in verschillende teams is ondergebracht, schuilt hier het gevaar in dat informatie  over de situatie van de patiënt niet duidelijk gecommuniceerd en opgevolgd wordt. Dit is een belangrijk  aandachtspunt bij het verder verhogen van de kwaliteit van zorg voor de patiënt.      Communicatie met patiënten   In 2007 bleken veel instellingen de voorlichting aan patiënten nog onvoldoende te hebben vormgegeven. Met  de komst van de RIOB patiëntenfolder is dit verbeterd, aangezien alle gevisiteerde locaties (met uitzondering  van twee instellingen) de folder geheel of gedeeltelijk hebben overgenomen. De mate van inbreng van  patiënten in de behandeling verschilt sterk tussen instellingen, en varieert van aanwezigheid van de patiënt bij  evaluatiebesprekingen tot het kort bespreken van de inhoud van de evaluatie met de patiënt. Over het  algemeen lijkt er niet veel energie te worden gestoken in een goede en actieve inbreng van de patiënt in het  eigen hulpverleningstraject. Beleid of visie op dit punt is niet terug te vinden in scholingen, missies of in de  voortgangsverslagen van patiëntendossiers, waar bijvoorbeeld nauwelijks in terug is te lezen hoe de patiënt bij  de behandeling wordt betrokken of welke beslissingsbevoegdheid de patiënt heeft.    

 

26

Op de bejegening van patiënten aan de balie was zowel in 2007 als 2010 weinig aan te merken; er is steeds  meer aandacht voor een respectvolle benadering zoals deze wordt beschreven in de presentiebenadering  (Baart, 2001). Wel staat een gebrek aan privacy door bijvoorbeeld verstrekking via een luikje een effectieve en  patiëntvriendelijke communicatie in de weg. Datzelfde geldt voor de groepsverstrekking waarbij een aanwezige  wachtkamer de privacy wel iets doet toenemen maar niet optimaal is.  De visitaties hebben geen zicht kunnen krijgen op de attitude van de werkers die de begeleiding bieden naast  de verstrekking van de medicatie, daarvoor was de opzet niet geschikt.     Regierol arts  In beide visitatierondes bleek de arts op papier de regie over de behandeling te voeren. Echter, in de praktijk  bleek zowel in 2007 als in 2010 bij meerdere instellingen de regiefunctie van artsen niet goed te worden  ingevuld. Dit werd geweten aan tijdgebrek of onduidelijkheid over de eindverantwoordelijkheid bij het  overdragen van patiënten naar andere afdelingen (intern) of andere instellingen (extern). Hoewel  verpleegkundig specialisten inmiddels bij verschillende instellingen zijn aangesteld en artsen taken uit handen  nemen, is deze taakherschikking en de bijbehorende verschuiving van verantwoordelijkheden nog niet overal in  het instellingsbeleid opgenomen.     Scholing en innovatie  De vakkennis van het personeel is met name op het gebied van motiverende gespreksvoering sterk  toegenomen. Evidence‐based begeleidingstechnieken zoals CRA en werken met vouchers worden slechts in  beperkte mate toegepast, mede door een gebrek aan (bij)scholing in deze onderwerpen.     Op het gebied van verbetering van de kwaliteit van zorg en innovatie via de verbetercyclus is er nog een wereld  te winnen. In 2010 was de verbetering van de kwaliteit van de opiaatonderhoudsbehandeling bij geen enkele  instelling systematisch vormgegeven. Hieruit kan worden opgemaakt dat bij geen enkele instelling een model  of aanpak voor kritische reflectie op het eigen werk bestaat, afgezien van het zo nu en dan werken met  prestatie‐indicatoren.     Huisvesting  In de huisvesting van de deelnemende behandelunits was in 2010 een verdere verbetering zichtbaar. Over het  algemeen is de hygiëne en veiligheid naar behoren. Enkele instellingen hadden de beschikking over een nieuw  of gerenoveerd pand. Bij andere locaties waren de plannen rondom verhuizing of verbouwing nog onduidelijk,  waardoor iedere aanpassing wordt uitgesteld tot hier een beslissing over is genomen. 

 

27

 

28

 

4   

Prestatie‐indicatoren 

    4.1 Inleiding    In de RIOB‐leergroep is, naast de thema’s zoals besproken in Hoofdstuk 2, ingegaan op de mogelijkheid van het  meten van prestatie‐indicatoren in de opiaatonderhoudsbehandeling. In dit hoofdstuk bespreken we de  uitkomsten van deze discussie, en leggen we deze naast de huidige ontwikkeling van de Routine Outcome  Monitoring (ROM) in de GGZ. Routine outcome monitoring is het routinematig meten van de toestand van de  patiënt in het kader van de evaluatie van de behandeling (Smith, Manderscheid, Flynn & Steinwachs, 1997).  Monitoring is van belang voor kwaliteitsverbetering en methodiekontwikkeling, en voor het bieden van  transparantie en verantwoording van het handelen. Dit kan zowel van toepassing zijn op het individuele als op  (patiënten)populatieniveau (zie De Weert, Snoek, De Jong & Van de Mheen, 2010).     Met de leergroep is van gedachten gewisseld over de specifieke kenmerken van de  opiaatonderhoudsbehandeling en van de doelgroep. Welke indicatoren zijn relevant, valide en goed meetbaar  in de setting van de opiaatonderhoudsbehandeling? De basisset prestatie‐indicatoren GGZ (Zichtbare Zorg GGZ,  2009) noemt een aantal thema’s waar uitkomstindicatoren gemeten zouden moeten worden (o.a. verandering  ernst problematiek, verandering in ervaren kwaliteit van leven, cliëntgerichtheid). Voor de  opiaatonderhoudsbehandeling is het de vraag of verslavingszorgbrede indicatoren volstaan, of dat aanvullingen  op de voorgestelde instrumenten voor de uitvoeringspraktijk waardevol kunnen zijn. Hieronder wordt  samengevat wat de uitkomsten zijn van de discussie die in 2009 in meerdere bijeenkomsten van de RIOB  leergroep is gevoerd. Daarbij is gekeken naar de op dat moment beschikbare documentatie, waaronder de  interne publicatie van Resultaten Scoren (Spits & Schippers, 2008) over het meten van prestatie‐indicatoren in  de verslavingszorg.    Om de ROM in de GGZ vorm te geven zijn momenteel zes werkgroepen bezig om monitoringinstrumenten aan  te wijzen bij zes verschillende patiëntengroepen in de GGZ. Twee van die doelgroepen zijn a) patiënten met aan  middelen gerelateerde stoornissen en b) patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Deze laatste  doelgroep betreft mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen die langdurig (vaak meer dan twee jaar)  matig tot slecht functioneren en die daarnaast ernstige en complexe problemen hebben op verschillende  andere domeinen van hun leven, bijvoorbeeld op het gebied van de lichamelijke gezondheid, wonen, sociale  relaties, dagbesteding, financiën en contact met politie en justitie (Mulder e.a., 2010). Kijkend naar de  patiëntenpopulatie van de opiaatonderhoudsbehandeling dan valt op dat deze grotendeels dezelfde  kenmerken hebben als patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (Carpentier e.a., 2009; Knapen  e.a., 2007). We zullen de bevindingen van de leergoep dan ook relateren aan de voorstellen die er liggen voor  ROM van zowel de verslaafde patiëntengroep als de patiëntengroep met ernstige psychiatrische problematiek,  waarbij we veel overeenkomsten zien.          

 

29

4.2 Indicatoren, operationalisatie    De leergroep heeft zich allereerst gebogen over mogelijke indicatoren voor verandering in de ernst van de  problematiek en de kwaliteit van leven, de zorgconsumptie en de cliëntgerichtheid. Hieronder volgt een  opsomming van deze indicatoren.    1. Ernst van de problematiek, kwaliteit van leven  Belangrijke (uitkomst)maten zijn:   a.

middelengebruik,  

b.

kwaliteit van leven,  

c.

sociaal‐maatschappelijk functioneren,  

d.

resultaat bij beëindiging van de behandeling,  

e.

zorgconsumptie.  

  Ad a. Middelengebruik kan in beeld worden gebracht (zie ook Spits & Schippers, 2008) met de volgende  uitkomstmaat:   1.

abstinent,  

2.

matig gebruik/stabiel,  

3.

overmatig gebruik.  

  Discussie in de RIOB‐leergroep over de betekenis van het begrip abstinent bij de doelgroep van de  opiaatonderhoudsbehandeling heeft geleid tot aanvulling van deze drie categorieën met een vierde categorie:   4.

abstinent met opiaatvervangende medicatie. 

  Bij de categorieën 2 en 3 gaat het bij deze doelgroep zowel om drugsgebruik na het afbouwen van de  opiaatonderhoudsmedicatie (bij einde behandeling), als om bijgebruik, d.w.z. drugsgebruik naast de legaal  voorgeschreven opiaatonderhoudsmedicatie tijdens de behandeling.     Ad b. Naast middelengebruik is kwaliteit van leven een belangrijke indicator. Gedacht kan worden aan de zes  onderwerpen uit de EuroQol‐6D (www.euroqol.org):  a)

mobiliteit, 

b) zelfzorg,  c)

dagelijkse activiteiten, 

d) pijn/klachten,  e) stemming,  f)

cognitie (zoals geheugen, concentratie). 

  Ad c. Sociaal‐maatschappelijk functioneren:   a)

Mate van en kwaliteit van de sociale netwerken, 

b) Mate van dagbesteding,   c)

Mate van justitiecontacten 

d) Woonsituatie.    

 

30

Ad d. Behandelverloop:  Wanneer een patiënt uit behandeling gaat kan een onderscheid gemaakt worden tussen:  •

Uit behandeling: opiaatvervanging afgebouwd, 

•

Uit behandeling: drop‐out, 

•

Uit behandeling: elders in behandeling. 

  Ad e. Zorgconsumptie  De zorgconsumptie is een belangrijke variabele om de uitkomsten van zorg te kunnen evalueren. Het gaat  bijvoorbeeld om:  •

Opiaatvervangende medicatie: wat, hoeveel, frequentie 

•

Co‐medicatie: wat, hoeveel, frequentie 

•

Frequentie van (overige) contacten: hoeveel uur van de DBC wordt gebruikt 

  2. Cliëntgerichtheid  Cliëntgerichtheid is in de visitaties uitgebreid aan de orde gekomen. Het gaat bijvoorbeeld om de wachttijd tot  start behandeling, toegang tot zorg, keuzevrijheid, vervulling zorgwensen, evaluatie van begeleiding‐ en  behandelplannen, goede samenwerking en afstemming met ketenpartners (continuïteit van zorg), en adequate  bejegening door de hulpverleners (zie Basisset prestatie‐indicatoren GGZ, 2006). Voor monitoringdoeleinden  gaan wij ervan uit dat cliënttevredenheid als minimale maat voor cliëntgerichtheid voldoet.      4.3 Meetinstrumenten    In de leergroep is besproken welke instrumenten geschikt kunnen zijn om bovengenoemde indicatoren te  meten. Hieronder en in Tabel 1 op de volgende pagina volgt een beknopt overzicht:  •

Middelengebruik: de MATE en ASI zijn geschikt, maar aanvullend kan de HONOS (korte scorelijst)  waardevol zijn, zeker naast de ASI. Instellingen die ervaring hebben met de HoNOS (Novadic‐Kentron,  Parnassia/Brijder) rapporteren bruikbare uitkomsten. 

•

Kwaliteit van leven: De MATE meet dit element. Daarnaast is de EuroQOL‐6D (Quality Of Life) met 6 items  zeer geschikt, indien de MATE geen gangbaar instrument binnen een instelling is. De EuroQOL is eenvoudig  te combineren met het dagelijkse werk aan de balie of binnen het begeleidingstraject.  

•

Sociaal‐maatschappelijk functioneren: hiervoor is de MATE ICF module geschikt als meetinstrument. 

•

Uit behandeling: informatie uit EPD of USER/Psygis. 

•

Zorgconsumptie: informatie uit EPD of USER/Psygis. Het gaat om contacten binnen de verslavingszorg en  de DBC methadon. Alle andere zorgconsumptie wordt niet meegerekend. 

•

Cliënttevredenheid: de GGZ Thermometer wordt breed toegepast. De CQ index zal de GGZ thermometer in  de toekomst wellicht geheel vervangen. 

           

 

31

Tabel 1. Overzicht voorgestelde ROM‐instrumenten voor opiaatonderhoudsbehandeling.    Ernst middelen‐ problematiek   

Uitkomstmaten  1) abstinent   2) matig gebruik/stabiel   3) overmatig/ernstig gebruik   4) abstinent met opiaatvervangende  medicatie  Kwaliteit van leven  1) mobiliteit    2) zelfzorg  3) dagelijkse activiteiten  4) pijn/klachten  5) stemming  6) cognitie  Sociaal‐maatschappelijk  1) Mate van en kwaliteit van de sociale  functioneren  netwerken,  2) Mate van dagbesteding,   3) Mate van justitiecontacten  4) Woonsituatie  Behandelverloop  1) afgebouwd zonder    vervolgbehandeling  2) drop‐out  3) behandeling elders  Zorgconsumptie  1)  Opiaatvervangende medicatie: wat,  hoeveel, frequentie  2)  Co‐medicatie: wat, hoeveel, frequentie  3)  Frequentie van (overige) contacten:  hoeveel uur van de DBC wordt gebruikt  Cliëntgerichtheid 

Cliënttevredenheid   

Instrumenten  MATE  ‐ Of ASI  ‐ Of HoNOS 

MATE, aangevuld met de EuroQol‐ 6D 

MATE 

USER/ PSYGIS/ ander EPD 

USER/PSYGIS/ ander EPD 

CQ‐index/ GGZ thermometer 

      4.4 Tijdspad van de metingen     Spits & Schippers (2008) stellen een meting 9 maanden na aanvang van de behandeling voor; voor de  opiaatonderhoudsbehandeling is 1 keer per jaar een volledige meting en misschien per 6 maanden een  tussenmeting op onderdelen meer voor de hand liggend omdat dit aansluit bij de bestaande evaluatiecyclus.      4.5 Vergelijking met instrumenten ROM‐GGZ    Voor de in 4.1 genoemde doelgroepen a) patiënten met aan middelen gerelateerde stoornissen en b) patiënten  met ernstige psychiatrische aandoeningen hebben twee werkgroepen een eerste voorstel gedaan voor te  hanteren ROM –instrumenten (Tabel 2, volgende pagina).     Ad a) Patiënten met aan middelen gerelateerde stoornissen  Voorstel is om de MATE en/of de ASI toe te passen. Een adviesdocument is nog in ontwikkeling.    Ad b) Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen 

 

32

Kenmerkend voor de doelgroep met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) is dat zij langdurig (vaak meer  dan twee jaar) matig tot slecht functioneren en daarnaast ernstige en complexe problemen hebben op  verschillende andere domeinen van hun leven, bijvoorbeeld op het gebied van de lichamelijke gezondheid,  wonen, sociale relaties, dagbesteding, financiën en contact met politie en justitie. Voor deze doelgroep wordt  voorgesteld om de volgende domeinen en instrumenten op te nemen in ROM (Mulder e.a., 2010):    Tabel 2. Voorstel van Nationale Remissie Werkgroep voor domeinen en instrumenten voor ROM bij patiënten  met ernstige psychiatrische aandoeningen.  Domein 

Instrumenten 

Psychiatrische symptomen (incl. symptomatische 

3 items van HoNOS, PANSS of BPRS 

remissie)  Verslaving 

1 item van HoNOS, CANSAS of CANSAS‐P 

Somatiek 

1 item van HoNOS of CANSAS in combinatie met  lichamelijk en laboratoriumonderzoek 

Algemeen functioneren 

HoNOS, CANSAS of CANSAS‐P 

Zorgbehoeften 

CANSAS of CANSAS‐P 

Kwaliteit van leven 

(verkorte) MANSA of L‐Qol 

Tevredenheid met zorg 

1 item, uit Thermometer of CSQ 

HoNOS = Health of the Nation Outcome Scales  PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale  BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale  CANSAS (‐P) = Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (‐Patient)  MANSA = Manchester Short Assessment of Quality of Life  L‐Qol = Lancaster Quality of Life Scale  CSQ = Client Satisfaction Questionnaire 

  Vergelijken we deze keuzes voor de EPA‐doelgroep met het overzicht van instrumenten t.b.v. de  opiaatonderhoudsbehandeling (Tabel 3) dan zien we ten eerste dat de domeinen niet helemaal overeenkomen.  We beperken ons in de vergelijking tot de overlappende domeinen: middelenproblematiek, kwaliteit van leven,  cliëntgerichtheid. In onderstaande tabel is een overzicht van voorgestelde instrumenten te zien.    Tabel 3. Vergelijking van voorgestelde instrumenten voor ROM bij doelgroepen EPA, aan middelen gerelateerde  stoornissen en opiaatonderhoudsbehandeling.  Domein   

Middelenproblematiek 

Instrumenten  Doelgroep met ernstige 

Doelgroep met 

Doelgroep opiaat‐

psychiatrische 

middelen‐gerelateerde 

onderhoudsbehandeling 

aandoeningen (EPA) 

stoornissen 

1 item van HoNOS, 

MATE / ASI* 

MATE, ASI, HoNOS 

CANSAS of CANSAS‐P  Kwaliteit van leven 

(verkorte) MANSA of  

MATE/ EuroQol 

L‐Qol  Cliëntgerichtheid 

1 item uit Thermometer 

Thermometer of CQ‐

of CSQ 

index 

* Is door de werkgroep nog niet per domein gespecificeerd.  

 

 

33

4.6 Conclusies    Uit Tabel 3 blijkt dat, zolang de MATE monitor niet is ingevoerd, voor het monitoren van middelenproblematiek  de HoNOS een redelijk breed gedragen alternatief is. Deze meet echter alleen de ernst van de  middelenproblematiek en niet de aard van het gebruik (bijvoorbeeld abstinent met opiaatvervangende  medicatie), zoals voorgesteld door de leergroep.    De MATE inventariseert een aantal items die (mede) betrekking hebben op de kwaliteit van leven:  1.

Activiteiten en participatie 

2.

Externe factoren van invloed op het herstelproces 

3.

Lichamelijke klachten 

4.

Persoonlijkheid 

5.

Depressie, angst en stress 

  Deze items kunnen worden aangevuld met items uit bijvoorbeeld de EuroQol‐6D, MANSA of L‐Qol (de keuze zal  afhangen van de besluitvorming in de ROM‐werkgroep voor de doelgroep van aan middelen gerelateerde  stoornissen). Instellingen die de MATE niet gebruiken kunnen de EuroQol, MANSA of L‐Qol gebruiken.   De cliënttevredenheid zal voorlopig met de GGZ Thermometer worden gemonitord. Of de CQ‐index (in  ontwikkeling) geschikt is voor de doelgroep van de opiaatonderhoudsbehandeling is nu nog niet te zeggen.  Alternatief is de CSQ.    Landelijke ROM ontwikkelingen geven richting aan de prestatie‐indicatoren in het algemeen. Het dilemma  hierbij is dat een patiëntengroep zoals de opiaatverslaafden als groep specifieke kenmerken heeft en de  behandeling derhalve ook. De landelijke ROM GGZ zou daarom aangevuld moeten gaan worden met  patiëntspecifieke uitkomstmaten, zodat een landelijke vergelijking op deze groep verslaafde patiënten en de  behandeling van hun problemen mogelijk wordt gemaakt.

 

34

 

5   

Conclusies 

    Uit het rapport van de eerste visitatieronde bleek dat de RIOB in 2007 al breed was geïntroduceerd.  De invoering van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling is vanaf 2006 tot 2010 bevorderd middels een  landelijk project, dat tot doel had de implementatie te ondersteunen en de kwaliteit ervan te monitoren. In  2008 verscheen een eerste rapportage waarin het verloop van het project en de conclusies van de eerste  visitatieronde werden beschreven (Wits e.a., 2008). Hieronder volgen de conclusies  van de tweede fase van  het project.     Het implementatieproces is in de afgelopen jaren opnieuw verder gevorderd. Teams zijn, mede door de  meergelden die door VWS beschikbaar gesteld werden, uitgebreid en meer gedifferentieerd naar functie. De  caseload is verder gedaald. Beperkte kennis en beschikbaarheid van psychiatrische diagnostiek blijft een groot  knelpunt. Hoopvol is dat er steeds meer aandacht uitgaat naar (de behandeling van) problemen bij de  doelgroep die de gezondheid ernstig schaden, zoals infectieziekten, het zware alcoholgebruik en roken. De  zorgplansystematiek is in sterke mate verbeterd door de inhaalslag in het uitvoeren van herintakes, die  inmiddels bij circa de helft van de gevisiteerde locaties is afgerond. Ook hier blijft echter een aandachtspunt  bestaan, namelijk de borging van periodieke evaluatiemomenten in de begeleiding van patiënten.  Patiëntgericht werken, blijkend uit bijvoorbeeld goede behandelinformatie en het betrekken van patiënten bij  de behandeling, staat echter nog in de kinderschoenen. De actieve rol van de patiënt wordt vaak op papier wel  erkend, maar lijkt in de dagelijkse praktijk weinig inhoud te krijgen. Juist bij deze doelgroep is dit van belang,  omdat zij zich vaak ondergewaardeerd voelen in de maatschappij en in de reguliere zorg. Het verkrijgen van  voldoende eigenwaarde is belangrijk om als volwaardig burger te kunnen functioneren. Voorwaarde daarvoor  is dat de patiënt in de verslavingszorg als zodanig wordt erkend en aangesproken. Het elektronisch  patiëntendossier is overal geïntroduceerd en vergemakkelijkt de samenwerking, communicatie en afstemming  tussen disciplines.     Verdere verbetering kan nog gezocht worden in een betere afstemming van taken en verantwoordelijkheden  tussen functies, teams, afdelingen en/of instellingen. Op het gebied van kennis en opleiding is het van belang  dat er meer aandacht wordt besteed aan (bij)scholing over evidence‐based begeleidingstechnieken om de  toepassing hiervan te stimuleren. Tot slot blijft het gebrek aan een kritische blik op de eigen werkwijze middels  een systematisch vormgegeven verbeterproces bij alle gevisiteerde instellingen een punt van aandacht. Er  wordt nog nauwelijks serieus gewerkt met prestatie‐indicatoren.     Terugkijkend kan geconcludeerd worden dat in de eerste helft van de landelijke RIOB implementatie veel  aandacht is gegaan naar de benodigde verandercultuur, de noodzakelijke stappen in de implementatie en de  grote tekorten aan financiële mogelijkheden om kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen aan een steeds  zieker wordende doelgroep patiënten. De projectleiders hebben in de leergroep veel ervaring en kennis  uitgewisseld, wat een eenduidige implementatie heeft bevorderd. In de tweede fase van de implementatie is  stilgestaan bij de vorderingen die gemaakt werden, de diverse oplossingen voor knelpunten in de dagelijkse  praktijk, en de noodzaak om een aantal inhoudelijke processen op elkaar af te stemmen (waaronder 

 

35

protocollen en functiegebouwen van verpleegkundige‐ of verzorgende functies). Steeds meer ruimte kwam er  in de leergroepen om stil te staan bij de standaarden van een professionele attitude van diverse hulpverleners.         

 

36

6 

Aanbevelingen 

    Naast de conclusies uit hoofdstuk 5 en de specifieke aanbevelingen ter verbetering die daar logischerwijs uit  volgen, kunnen nog enkele meer algemene aanbevelingen worden gedaan.    Motivering en herstelgericht werken  Een doelgroep die meer aandacht verdient is de groep patiënten die door sommige hulpverleners en managers  ook wel wordt aangeduid als ‘de patiënten die alleen maar methadon willen’. Deze definiëring laat zien dat  hulpverleners de (on)mogelijkheden van een patiënt ‐ met vaak lichamelijke, psychische en/of cognitieve  beperkingen die de autonomie aantasten – soms niet meer goed weten te duiden. De hulpvraag van deze  groep neemt toe doordat door het ouder worden de beperkingen toenemen. Adequate zorg en begeleiding  mogen hier niet ontbreken. Het gevaar van een dergelijke typering is dat de hulpverlener de patiënt ‘opgeeft’.  Bij deze groep patiënten is vaak een negatieve spiraal ingezet die moeilijk te doorbreken is. De chronische  verslaving ondermijnt de autonomie op diverse levensgebieden, en men raakt stap voor stap gedemoraliseerd  (de Jong, Kissane, Geessink & van der Velden, 2008). De optredende bijkomende psychiatrische problematiek  versterkt dit proces in negatieve zin.     De behandeling van verslaafde patiënten in het algemeen, maar met name de behandeling van de hierboven  beschreven groep, zou moeten bestaan uit elementen die voortkomen uit het biopsychosociale model (De  Jong, 2006):  •

Verbetering van het subjectieve welbevinden, remoralisatie: door het bieden van hoop; 

•

Symptomatisch herstel en vermindering van de symptomatische stress, remedicatie: door het  voorschrijven van de juiste medicijnen en het behandelen van de bijkomende somatische en  psychiatrische problemen; 

•

Verbetering van het functioneren op diverse levensgebieden, rehabilitatie: door in de begeleiding uit  te gaan van dat wat de patiënt wil en aankan en van daaruit te motiveren tot verandering; 

•

Vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, recovery: door toe te werken naar  acceptatie van de beperkingen en anderzijds de mogelijkheden te vergroten van de patiënt zelf  (herstel van het leven). 

De hierboven beschreven 4 R’s (remoralisatie, remedicatie, rehabilitatie, recovery) moeten meer geïntegreerd  en actiever worden aangeboden aan opiaatafhankelijke patiënten die zich aanmelden zonder motivatie voor  een behandeling . Hierbij is een juiste methodische invulling van de diverse langerdurende  begeleidingstrajecten behulpzaam. Gedacht kan worden aan motiverende attitudes en gesprekstechnieken,  CRA en voucher strategieën, geïntegreerd met trajecten gericht op wonen en activering. Dergelijke evidence‐ based begeleidingstechnieken worden nog onvoldoende toegepast in de praktijk. Ook onderwerpen zoals  ‘herstel van leven’ en zingeving, en de diverse theorieën en interventies die daarvoor zijn ontwikkeld, vormen  een aandachtspunt. In de leergroep werd vastgesteld dat interventies op dit vlak een logisch vervolg zijn van de  huidige implementatie, maar momenteel nog nauwelijks worden benut in de begeleiding van patiënten.     Prestatie‐indicatoren  Momenteel worden landelijk voor de GGZ instrumenten vastgesteld voor Routine Outcome Monitoring (ROM).  Het dilemma hierbij is dat een patiëntengroep zoals de opiaatverslaafden als groep specifieke kenmerken heeft 

 

37

en de behandeling derhalve ook. De landelijke ROM GGZ zou daarom aangevuld moeten worden met  patiëntspecifieke uitkomstmaten, zodat een landelijke vergelijking voor deze groep verslaafde patiënten en de  behandeling van hun problemen mogelijk wordt.    Leergroep  De leergroep als een focusgroeptechniek van ondersteuning en ontwikkeling was ook in de tweede fase van de  implementatie succesvol. Aandachtspunt hierbij is dat de projectleiders een zekere beslissingsbevoegdheid  dienen te hebben en een goede kennis over diverse onderwerpen die van belang zijn bij een  implementatieproces. De aanbeveling is om de status van een dergelijke projectleider van te voren goed vast te  stellen.    Update RIOB  Begin 2011 zal de Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Heroïnebehandeling worden verspreid onder de diverse  beroepsverenigingen. In een vernieuwde versie van de RIOB zullen de belangrijke onderdelen uit de MDR  Heroïnebehandeling worden vertaald naar een degelijke zorgorganisatie, en in een zorgproces waarin een  onlosmakelijke koppeling is gemaakt tussen adequate medicatie en een adequate begeleiding. Zowel de RIOB  als de MDR Heroïnebehandeling zijn belangrijke uitgangspunten voor een benchmark.  Voor een verdere verbetering van de kwaliteit van zorg is het noodzakelijk dat de zorg beter wordt gemonitord.  Aanbeveling is om voor de doelgroep van de opiaatonderhoudsbehandeling te bekijken of elementen uit de  ROM voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen een aanvulling kunnen vormen op de ROM‐ instrumenten voor de verslavingszorg.        

 

38

Literatuur    Baart, A. (2001) Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma.    Carpentier, P.J., Krabbe, P.F., Gogh, M.T. van, Knapen, L.J., Buitelaar, J.K., & Jong, C.A. de (2009). Psychiatric  comorbidity reduces quality of life in chronic methadone maintained patients. American Journal of Addiction,  18 (6), 470‐80.    CBO/Trimbos‐instituut (2009) Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van Alcohol. Utrecht:  CBO/Trimbos‐instituut: www.ggzrichtlijnen.nl.    Jong, C.A.J. de (2006) Chronisch verslaafd: De therapeut, de patiënt en de ziekte. Inaugurele rede Radboud  Universiteit Nijmegen. Nieuwegein: Budde Grafimedia.    Jong, C.A.J. de (2008) Demoralization in Opioid Dependent Patients: A Comparative Study with Cancer Patients  and Community Subjects. The Open Addiction Journal, 1, 7‐9.    IGZ (2005). Behandeling met methadon: het kan en moet beter. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg  (www.igz.nl).    Klink, A. (2008). Informatie n.a.v. AO verslavingszorg 12 december 2007. Den Haag: Ministerie van  Volksgezondheid, Welzijn en Sport.     Knapen, L.M., Gogh, M.T. van, Carpentier, P., Verbrugge, C.A.G., & Jong, C.A.J. de (2007). Niet met methadon  alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en co‐morbide verslaving bij  opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Sint‐Oedenrode: Novadic‐Kentron.    Linssen, L., Jong, W. de & Wolf, J. (2000) Gebruiksruimten. Een systematisch overzicht van de voorziening en de  effecten ervan. Utrecht: Trimbosinstituut en OCSV.    Linssen, L., Graaf, I de & Wolf, J. (2002) Gebruiksruimten in beeld. Handreiking bij de organisatie en inrichting.  Utrecht: Trimbos‐instituut en Landelijke Steunpunt Druggebruikers.    Loth, C.A., Oliemeulen, E.A.P. & Jong, C.A.J. de (2006). RIOB. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling,  eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie. Nijmegen: NISPA.    Mulder C.L., e.a. (2010). Routine Outcome Monitoring voor patiënten met ernstige psychiatrische  aandoeningen. Een consensusdocument. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52 (3), 169 ‐179.    Smith, G.R. Jr, Manderscheid, R.W., Flynn, L.M., & Steinwachs, D.M. (1997). Principles for assessment of patient  outcomes in mental health care. Psychiatric Services, 48 (8), 1033‐1036.   

 

39

Spits, M., & Schippers, G.M. (2008). Hoe kunnen resultaten van zorg aan verslaafden worden gemeten en  gebruikt? Over operationalisatie en toepassing van prestatie‐indicatoren in de verslavingszorg. Amsterdam:  Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR).    Vries, J. de (2006), (Meer) kosten RIOB richtlijn. Deventer: TACTUS Instelling voor Verslavingszorg.    Weert, G. de, Snoek, A., Jong, C. de, & Mheen, D. van de (2010). Resultaten Scoren Project Multicenter Monitor  voor de Jeugdverslavingszorg. Eindrapportage. Nijmegen/Rotterdam: NISPA, IVO.    Wits, E., Loth, C.A., Mheen, D. van de, & Jong, C. de (2008). RIOB: Ondersteuning landelijke implementatie  Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling. Eindrapport. Rotterdam/Nijmegen: IVO/NISPA.    Zichtbare Zorg GGZ (2009). Basisset prestatie‐indicatoren 2009‐2010 voor de geestelijke gezondheidszorg en  verslavingszorg. Den Haag: Zichtbare Zorg GGZ.  

 

40

 

Bijlagen    Bijlage 1:  

Opzet en planning tweede visitatieronde 

Bijlage 2: 

Deelnemers leergroep RIOB 

Bijlage 3:  

Alcoholprotocollen en het vergelijk onderling t.b.v. leergroep RIOB implementatie maart 2010 

Bijlage 4 : 

Vragenlijst tweede visitatieronde 

Bijlage 5: 

Lijst met afkortingen 

 

41

 

42

Bijlage 1 

Opzet en planning tweede visitatieronde  

   

 

 

    Tweede landelijke visitatieronde RIOB: opzet en planning  Elske Wits en Chris Loth  Januari 2010      In het voorjaar van 2010 zal de tweede visitatieronde plaatsvinden bij methadonprogramma’s van  verslavingszorginstellingen in Nederland. Deze visitaties maken onderdeel uit van het project “Ondersteuning  Implementatie RIOB”, uitgevoerd door onderzoeksinstituten NISPA en IVO. Leidraad bij deze tweede  visitatieronde zijn de materialen die bij de eerste visitatieronde zijn gebruikt. In dit werkplan wordt allereerst  toegelicht wat wij verstaan onder visitatie. Vervolgens wordt uitgelegd hoe de visitaties zijn opgezet, hoe de  uitvoering verloopt en wat de eindproducten zijn.       Wat is visitatie?    Het CBO definieert visitatie als ‘een intercollegiale doorlichting van de organisatie van het zorgverleningsproces  op locatie’. Daartoe gaan een aantal beroepsgenoten bij elkaar op ‘visite’ om te zien hoe de zorgverlening in de  betreffende praktijk is georganiseerd. Een visitatie bestaat uit een rondleiding en enkele gesprekken. Deze  gesprekken vinden in vertrouwelijke sfeer plaats. Ter afsluiting geven de visiteurs hun feedback en doen zij  suggesties ter verbetering. De visitatiecommissie beoordeelt vooral de wijze waarop en de omstandigheden  waaronder het vak wordt uitgeoefend. De visiteurs beoordelen niet hoe hun collega’s functioneren.     De basisgedachte achter visitatie is dat tekortkomingen in de kwaliteit van zorg zelden te wijten zijn aan  onkunde, ondeskundigheid of desinteresse van de zorgaanbieders Zij hangen vaak samen met de organisatie  van de zorg. Immers, het proces levert die kwaliteit waarvoor het ontworpen is. Er zijn dus altijd mogelijkheden  om de kwaliteit te verbeteren. Een visitatie is zeker niet bedoeld om elkaar te controleren.     Visitatie kent volgens het CBO een aantal specifieke kenmerken, waarmee het zich van andere audit vormen  onderscheidt:  ‐ een visitatie wordt altijd voor en door beroepsgenoten uitgevoerd;  ‐ het gaat om een educatieve activiteit: hoofddoel is van elkaar te leren;  ‐ de nadruk ligt op feedback van de organisatie van het zorgverleningsproces;  ‐ visitatie vindt doorgaans plaats op basis van vrijwilligheid;  ‐ tijdens een visitatie wordt de geboden zorg meestal aan bepaalde normen getoetst. Soms stelt men deze  normen pas achteraf op; 

 

43

‐ het betreft een gestructureerde activiteit: documenten en regels bieden houvast;   ‐ visitatie is geen eenmalige maar een cyclische activiteit;  ‐ het instellingsgebonden visitatierapport is vertrouwelijk.    Visitatierondes RIOB    Opzet visitatie  Een visitatie in het kader van het Project Ondersteuning Implementatie RIOB bestaat uit het verzamelen van  schriftelijke voorinformatie (zelfevaluatie door de instelling), en een bezoek aan een methadonpost (Bijlage 1  bevat een fictief dagprogramma). De visitatie is instellingsbreed, gericht op de organisatie van de  methadonverstrekking en de inbedding hiervan in het totale zorgaanbod. Bij het bezoek aan de  methadonposten wordt specifiek gekeken naar het verloop van het primaire proces op de betreffende locatie  en geldt de RIOB als uitgangspunt. Situaties die afwijken van de beschrijving in de RIOB worden gezien als  leerpunt; in de eerste visitatieronde zijn interessante oplossingen voor lastige knelpunten in de zorg gevonden  die als voorbeeld zijn opgenomen in de eindrapportage. Alle visitaties worden in een periode van één tot drie  maanden uitgevoerd.    Uitvoering  De visitaties worden uitgevoerd door deskundigen afkomstig uit de verslavingszorginstellingen zelf, in  samenwerking met de twee projectcoördinatoren (Chris Loth en Elske Wits). De deskundigen van de  instellingen moeten een vastgesteld aantal dagen (4) beschikbaar zijn, moeten arts of verpleegkundige zijn bij  de opiaatonderhoudsbehandeling en moeten situatie‐overstijgend kunnen denken. Om de objectiviteit van de  beoordelingen te garanderen wordt iedere instelling door een team van drie deskundigen uit de  visitatiecommissie onder de loep genomen, met Elske Wits als vast teamlid.    Herhaling  De eerste visitatieronde in 2007 gold als nulmeting en vormt het begin van de evaluatie, de onderlinge  uitwisseling en het gezamenlijke leertraject uitmondend in een benchmarkstructuur. Het doel van de eerste  visitatie was om een adequate inschatting te maken van de hier‐en‐nu situatie en het verkrijgen van inzicht in  de scholingsbehoefte. De tweede visitatieronde is de nameting en wordt begin 2010 uitgevoerd.     Rapportage  Het visitatierapport per instelling wordt geschreven door IVO onderzoeker Anneke Risselada, onder begeleiding  van Elske Wits. Het is gebaseerd op de zelfevaluatie, het verslag van het bezoek van het visitatieteam en het  commentaar van de instelling hierop. Elske Wits stelt samen met Chris Loth op basis van het visitatierapport  een instellingsgebonden advies op voor veranderingen en scholing. De gegevens die uit de visitatierondes naar  voren komen worden in de eindrapportage van het Project Ondersteuning Implementatie RIOB  geanonimiseerd. In dit eindrapport wordt samengevat in hoeverre de RIOB landelijk wordt toegepast en welke  verbeteringen in de periode voorjaar 2007 – voorjaar 2010 zijn opgetreden. Daarnaast zullen in het eindrapport  voorstellen worden gedaan voor prestatie‐indicatoren om zo in de toekomst de opiaatonderhoudsbehandeling  beter te kunnen evalueren op effecten.   

 

44

Voorbeeld dagprogramma visitatieronde methadonprogramma         10.00u    

Ontvangst  

  10.10u  

Kennismaking en bespreking n.a.v. vragenlijst en zelfscorelijst met:  ‐ manager ambulante zorg  ‐ teamleider/zorgcoördinator zorginhoudelijk van de behandelunit   ‐ eventueel teamleider/zorgcoördinator logistiek van de behandelunit  (of soortgelijke functies) 

  12.00u   

Onderlinge bespreking tussentijdse resultaten visitatiecommissie 

  12.30u   

Lunch  

    Parallel:   2 leden van de visitatiecommissie   

 

 

  1 commissielid 

  13.30u  Gesprek verslavingsarts(en) 

13.30 – 15.00u ronde door de  

 

behandelunit(s) met aandachtspunten:  

 

14.00u  Gesprek verpleging 

 

 

 

‐ organisatie en inrichting verstrekking 

 

 

 

 

‐ inzage dossiers 

 

 

‐ geprotocolleerd werken 

 

 

 

14.30u  Gesprek overige teamleden 

 

    Gehele visitatieteam:    15.00u  Gesprek manager ambulante zorg     15.30u  Onderlinge nabespreking visitatiecommissie    15.45u  Slotbespreking management (teamleider(s) en manager ambulante zorg):   terugkoppeling door visitatieteam    16.00u  Afsluiting   

 

45

 

46

Bijlage 2 

Deelnemers leergroep RIOB 

    Naam instelling 

Naam projectleider 

Novadic‐Kentron  

Corine Govers 

IrisZorg 

Gerard Rikken en Karel Evenhuis 

GGZ Noord‐ en Midden‐Limburg 

Leonie Durinck 

Tactus Verslavingszorg 

Kathelijne van der Horst 

Mondriaan 

Trui Scheurs en Annet Villerius 

Emergis 

Thijs van Damme en Renate Schillemans 

Parnassia Bavo Groep  

Wouter Barends, Arjan van der Deijl en Ronald Touw 

Verslavingszorg Noord Nederland 

Attie van der Meulen 

GGD Amsterdam 

Coen van Gestel 

Ministerie van VWS

12

Brenda Langezaal en Jan Annard 

 

                                                             12

 

 Het Ministerie van VWS is vanaf het begin van het project actief betrokken geweest door deelname aan de leergroep. 

47

 

48

Bijlage 3 

Alcoholprotocollen en het vergelijk onderling  

   

Titel/auteur en datum 

Bij wie? 

Toestemming patient en bij 

  Parnassia 

Promillage en acties 

En verder….. 

Geen info. 

Werkwijze apparaat, 

weigering  Ademcontrole 

Patiënten met afspraken in BP en bij 

Beleid uitvoeren als bij 2.5 of 

(alcoholblaastest) 

vermoeden door hulpverlener. 

hoger promillage. 

Rapport in dossier. 

 

 

Auteur en datum  genoemd.  Mondriaan 

Geen titel, geen auteur en 

Geen info. 

Geen info. 

geen datum. 

0.8‐1.49: volledige 

 

dosis.  1.50‐1.99: halve dosis  (later terugkomen voor  andere dosishelft en 7  dagen controle).  2.00 en hoger: geen  dosis (7 dagen  controle). 

GGD Amsterdam 

BAC beleid en methadon. 

Patiënten met afspraken in dossier/BP 

Op de bus bij 0.0 wel 

Duidelijke 

Auteur en datum 

en bij verdenking intoxificatie 

en anders geen 

kanttekeningen 

genoemd. 

(aanwijzingen hiervoor staan 

methadon. 

genoemd waar rekening 

uitgewerkt). 

 

mee moet worden 

Bij andere patiënten 

gehouden. 

Geen info. 

zijn individuele  afspraken over  promillages en  consequenties  gemaakt. 

49 

 

    Onderdelen/ 

Titel/auteur en datum 

Bij wie? 

Toestemming patient en bij 

Instelling  VNN 

Promillage en acties 

En verder….. 

weigering  Alcoholblaastest t.b. 

Op individueel niveau in BP en op 

Bij weigering patient geen 

BAC hoger dan 0.5 dan 

Rapportage in USER van 

methadonbehandeling. 

observaties verpleegkundigen. 

medicatie uitgifte. 

geen medicatie geven: 

alle stappen en 

Richtlijn voor toepassing. 

Kleiner dan 0.5 geen 

beslissingen. 

Auteur en datum 

beleid 

 

genoemd 

0.5‐1.0: halve dosis en 

Speciale aandacht voor 

later terugkomen en 

patiënten die op vrijdag 

weer blazen 

te veel alcohol op 

Hoger dan 1.0: geen 

hebben. 

medicatie.  Tactus 

Ambulante 

Op inschatting en met individuele 

Verslavingszorg 

Opiaatonderhoudsbehand eling: verstrekking van 

Bij weigering geen medicatie. 

Tot 1.0 geen actie 

Besluitvorming 

afspraken in BP. 

1.0‐2.0 halve dosering 

Benadering patient 

Bij inschatting wordt beschreven: 

en blijvend 

Rapportage 

onderhoudsmedicatie, 

intoxificatie en 

observeren, terug 

Inschatten 

alcoholgebruik en het 

alcoholonthoudingssyndroom. 

laten komen. 

voedingstoestand 

inschatten van de 

2.0 en hoger geen 

voedingstoestand 

medicatie 

  Auteur en datum bekend   

 

50

Bijlage 4 

Vragenlijst tweede visitatieronde 

    A. EFFECTIVITEIT VAN ZORG    A1.  Organisatiestructuur en personele bezetting    A1.1  

Expertise 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

  1.1.1 

Is het team opiaatonderhoudsbehandeling conform de RIOB (hoofdstuk 5 p. 124‐125)  samengesteld?  Zo nee: op welke punten wijkt de samenstelling af van de RIOB? 

1.1.2 

Zijn de kwalificaties van het personeel conform de RIOB?  Zo nee: op welke punten wijkt de samenstelling af van de RIOB? 

 

1.1.3 

Competentieprofiel van het verpleegkundige team 

 

 

 

 

a. Heeft iedere verpleegkundige een basisopleiding? 

 

 

 

___ 

___ 

AANTAL DAGEN: 

___ 

___ 

AANTAL JAREN: 

   

b.  Gevolgde bij ‐en nascholing in de voorafgaande 5 jaren per verpleegkundige  (gemiddeld aantal dagen per verpleegkundige per jaar): 

 

c.   Gemiddeld aantal jaren werkervaring in de GGZ of verslavingszorg: 

   

d.  Houden verpleegkundigen de vakliteratuur bij? 

   

51 

 

 

 

 

e.  Is een scholingsprogramma aanwezig voor verpleegkundigen?   

 

 

 

Zo ja, laat document(en) zien. 

1.1.4 

Competentieprofiel van SPV‐ers/ANP‐er 

 

 

 

 

a.  Gevolgde bij ‐en nascholing in de voorafgaande 5 jaren per SPV‐er/ANP‐er (gemiddeld 

___ 

___ 

AANTAL DAGEN: 

___ 

___ 

AANTAL JAREN: 

aantal dagen per SPV‐er ANP‐er per jaar):   

b.  Gemiddeld aantal jaren werkervaring in de GGZ of verslavingszorg: 

   

c.  Houden SPV‐ers/ANP‐ers de vakliteratuur bij? 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

   

d.  Is een scholingsprogramma aanwezig voor SPV‐ers/ANP‐ers?   

1.1.5 

Zo ja, laat document(en) zien. 

Welke scholingen voor welke functies zijn overgenomen uit het algemene  scholingsaanbod dat is ontwikkeld in het kader van de RIOB?  

1.1.6 

 

Welke kennis en kunde moet het totale team van de verstrekkingunit zich nog eigen 

___ 

___ 

maken?  1.1.7 

   

Voeg kopieën bij van de functieomschrijvingen van artsen, verpleegkundigen en SPV‐

___ 

___ 

 

ers/ANP‐ers en casemanagers       A1.2 

Caseload casemanager en/of trajectmanager 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

Hoeveel personen staan er bij de instelling als patiënt in de opiaatonderhoudsbehandeling  ___ 

___ 

AANTAL: 

geregistreerd? 

 

  1.2.1 

52   

1.2.2 

Wat was de caseload van casemanagers/ vaste hulpverleners in de afgelopen maand? 

___ 

___ 

AANTAL: 

  1.2.3 

Hoeveel patiënten hebben de afgelopen maand medicatie ontvangen? 

___ 

___ 

AANTAL: 

      A1.3 

 Bezetting 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

___ 

___ 

AANTAL: 

  1.3.1 

Aantal fte’s verpleegkundigen: 

  1.3.2 

Hoeveel verpleegkundigen zijn er in dienst? 

___ 

___ 

AANTAL: 

  1.3.3 

Aantal fte’s VIG‐er en/of apothekersassistent in de functie van verstrekker: 

___ 

___ 

AANTAL: 

___ 

___ 

AANTAL: 

___ 

___ 

AANTAL: 

  1.3.4 

Hoeveel VIG‐ers en/of apothekersassistenten zijn er in dienst?   

1.3.5 

Aantal fte’s arts: 

  1.3.6 

Hoeveel artsen zijn er in dienst? 

___ 

___ 

AANTAL: 

  1.3.7 

Aantal fte’s casemanagers (of soortgelijke functies): 

___ 

NB: de casemanagers kunnen zowel een verpleegkundige als een niet‐verpleegkundige  achtergrond hebben 

53   

___   

AANTAL: 

 

1.3.8 

Hoeveel casemanagers zijn er in dienst? 

___ 

  1.3.9 

Wat is het aantal fte’s ANP / verpleegkundig specialist? 

___ 

Hoeveel ANP‐ers / verpleegkundig specialisten zijn er in dienst? 

___ 

___ 

AANTAL: 

 

___ 

AANTAL: 

 

 

In hoeverre heeft functiedifferentiatie onder verpleegkundigen plaatsgevonden en hoe is 

___ 

de taakverdeling?  1.3.12 

 

 

  1.3.11 

AANTAL: 

 

  1.3.10 

___ 

___ 

 

 

Is er een uitgewerkte taakafbakening tussen verpleegkundigen, casemanagers en/of ANP‐

 

 

 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

ers? Licht toe, of lever een kopie van een document aan.   1.3.13 

Is er een uitgewerkte taakafbakening tussen ANP‐er en artsen? Licht toe, of lever een  kopie van een document aan.  

1.3.14 

Wordt er samengewerkt tussen de verstrekker aan de balie en casemanagers / ACT team  in het kader van afstemming van de zorg? Licht toe, of lever een kopie van een document  aan 

1.3.15 

Indien er maatschappelijk werkers zijn aangesteld die geen casemanager zijn, wat zijn dan  hun specifieke taken? 

1.3.16 

 

Uit hoeveel fte’s bestaat het gehele team van de verstrekkingunit? 

___ 

 

 

 

54   

___ 

AANTAL: 

 

  A1.4 

Openingstijden verstrekkingbalie 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

Wat zijn de openingstijden van de verstrekkingunit?  

___ 

___ 

 

 

 

 

  1.4.1  1.4.2 

Is er sprake van een groepsverstrekking, of een vorm van individuele verstrekking (bv. een  ___ 

___ 

10‐minutengesprek)? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vindt verstrekking plaats op een andere (kleinere) locatie?  Vindt verstrekking plaats bij huisbezoeken?    1.4.3 

Is de verstrekkingunit minimaal 5 dagen per week geopend?   

1.4.4 

Is er minimaal één keer per week avondopenstelling?   (NB: avondopenstelling is niet onderdeel van de RIOB) 

     

55   

A2.  Primaire proces    Dit onderdeel betreft de uitvoering van de intake en de verschillende onderdelen van de behandeling volgens de richtlijn.    A2.1  

Informatie voor de patiënt: zie C1.4.3 

    A2.2  

Verpleegkundige intake 

   

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

  2.2.1 

Vindt de verpleegkundige intake plaats volgens de procedure beschreven in de RIOB  (bijlage 2 p. 41)? 

2.2.2 

Wordt hierbij standaard het alcoholgebruik in kaart gebracht? 

 

Voeg een kopie bij van de voorgeschreven werkwijze. 

2.2.3 

In welke situaties wordt op alcoholgebruik getest? 

 

 

 

 

Wat zijn (per type uitkomst van de test) de consequenties bij gebleken alcoholgebruik? 

 

 

 

2.2.4 

Wordt er standaard getest op diverse infectieziektes?  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zo ja, hoe? Zo nee, wanneer wordt er wel getest?   2.2.5 

Hebben maatschappelijk werkers een rol in de intakefase?  (bijvoorbeeld als voordeurmedewerker)   

 

Zo ja, is er afstemming geregeld tussen hun taken en de medische taken van 

56   

verpleegkundigen en artsen in deze intakefase?  2.2.6 

Vindt de overdracht van verpleegkundige intakegegevens naar de arts plaats volgens de 

 

 

 

procedure beschreven in de RIOB (bijlage 5 p. 47)? Zo nee, beschrijf werkwijze      A2.3  

Geneeskundige anamnese 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

___ 

___ 

 

  2.3.1 

Vindt de geneeskundige anamnese plaats volgens de procedure beschreven in de RIOB  (bijlage 6 p. 48)? Zo nee, beschrijf werkwijze 

2.3.2 

Hoe wordt een opiaatafhankelijkheid vastgesteld? 

  2.3.3 

Wordt bij iedere nieuwe patiënt een urinesample getest op in ieder geval heroïne, 

 

 

 

___ 

___ 

 

cocaïne, benzodiazepinen en methadon?  2.3.4 

Voeg een kopie van het urine(onderzoek)protocol bij. 

  2.3.5 

Wordt bij alle patiënten een standaard psychiatrische diagnostiek toegepast? Zo ja hoe,  en door wie? 

   

57   

 

 

 

A2.4  

Multidisciplinair overleg (MDO) 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

a. een verpleegkundige? Zo ja, welk niveau? 

 

 

 

b. een arts? 

 

 

 

c. een SPV‐er? 

 

 

 

  2.4.1 

Wordt elke patiënt minimaal 1x per 6 maanden geëvalueerd?   

2.4.2 

Wordt het MDO bijgewoond door:    

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

 

d. een ANP‐er? 

 

 

 

 

 

 

d. een psychiater? Zo ja, standaard of op afroep? 

 

 

 

 

 

 

  2.4.3 

Komen de in de RIOB benoemde onderwerpen aan de orde tijdens de eerste keer dat een  patiënt in het MDO wordt besproken? 

   

58   

A2.5  

Behandelingsplan en medicatie (‐verstrekking)beleid 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

  2.5.1 

Hebben alle patiënten die in zorg zijn een volledig behandelingsplan (begeleidingsmodule  en medicatiemodule)? Zo nee, welk deel niet? 

2.5.2 

Krijgen alle nieuwe patiënten altijd een volledig behandelingsplan   (begeleidingsmodule en medicatiemodule)? 

2.5.3 

Instellen op medicatie: is hier een vast beleid voor? (bijvoegen indien dit op papier staat) 

 

 

 

2.5.4 

Wordt medicatie altijd voorgeschreven door een arts, nadat de arts de patiënt heeft 

 

 

 

 

 

 

Wat is de gemiddelde startdosis methadon? 

 

 

 

Wat zijn de verschillende stappen bij opbouw van een dosis bij het instellen op een 

 

 

 

___ 

___ 

 

Op basis van welke indicatoren wordt de dosis methadon bijgesteld? 

___ 

___ 

 

Geef een overzicht van de doseringen in de laatste maand (uitgedrukt in aantal patiënten 

___ 

___ 

 

___ 

___ 

 

gezien?  2.5.5 

Welke doelen heeft de instelling in de methadonbehandeling en welke doseringen  worden hierbij gehanteerd? 

2.5.6    2.5.7 

adequate dosis methadon?  2.5.8 

Hoe wordt de eerste dosis methadon vastgesteld, op basis van welke symptomen,  hoeveelheid opiaatgebruik?   Wordt rekening gehouden met alcoholgebruik? 

2.5.9    2.5.10 

dat bepaalde dosering heeft)  2.5.11 

Wat is de maximale dosis binnen de instelling? 

59   

  2.5.12 

Wie heeft deze maximale dosis vastgesteld? 

___ 

___ 

 

  2.5.13 

Schrijft de verslavingsarts Suboxone voor? 

 

 

 

2.5.14 

Zo ja:  

___ 

___ 

 

___ 

___ 

 

___ 

___ 

 

‐ bij welke categorie patiënten  ‐ wat is het huidige aantal patiënten?  ‐ in welke doseringen: wat is de laagste dosis, wat is de hoogste dosis?  2.5.15 

Indien geen Suboxone wordt voorgeschreven: wat is hiervoor de reden? Ga door naar  vraag 2.5.24 

2.5.16 

Welke doelen heeft de instelling in de behandeling met Suboxone en welke doseringen  worden hierbij gehanteerd? 

2.5.17 

Wat is de gemiddelde startdosis Suboxone? 

___ 

___ 

 

2.5.18 

Wat zijn de verschillende stappen bij opbouw van een dosis bij het instellen op een 

___ 

___ 

 

___ 

___ 

 

adequate dosis Suboxone?  2.5.19 

Hoe wordt de eerste dosis Suboxone vastgesteld, op basis van welke symptomen,  hoeveelheid opiaatgebruik?   Wordt rekening gehouden met alcoholgebruik? 

2.5.20 

Op basis van welke indicatoren wordt de dosis Suboxone bijgesteld? 

___ 

___ 

 

2.5.21 

Geef een overzicht van de doseringen Suboxone in de laatste maand (uitgedrukt in aantal 

___ 

___ 

 

patiënten dat bepaalde dosering heeft)  2.5.22 

Wat is de maximale dosis binnen de instelling? 

___ 

___ 

 

2.5.23 

Wie heeft deze maximale dosis vastgesteld? 

___ 

___ 

 

 

 

 

  2.5.24 

Is er binnen de instelling een protocol waarin staat beschreven:  

60   

-

bij welke dosis (methadon of Suboxone) de arts een collega moet raadplegen  

-

wat te doen als de maximale dosis bij een patiënt overschreden moet gaan  worden? 

 

Zo ja, geef een kopie van het protocol. 

___ 

___ 

 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  2.5.25 

Worden aan de balie of in andersoortige gesprekken de effecten van een bepaalde dosis  opiaatonderhoudsmedicatie gemonitord? 

2.5.26 

Gebruikt de hulpverlener hiervoor standaard vragen, vragenlijsten of andersoortige  instrumenten? 

2.5.27 

Welke van onderstaande evidence‐based interventies worden in de begeleidingstrajecten  van patiënten toegepast? 

 

a. CRA    

 

b. Motiverende gespreksvoering   

 

c. vouchers / contingency management   

 

d. Training sociale vaardigheden   

 

e. Brood / bed / bad (woonbegeleiding)   

 

f. Anders, namelijk …    

   

61   

A2.6  

Registratie 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  2.6.1 

Is er een elektronisch dossier (USER en/of PSYGIS)?   Zo ja: voeg een uitdraai van een representatief dossier toe. 

2.6.2 

Is er een papieren dossier?  

 

 

 

Zo ja: voeg een kopie van een representatief dossier toe.  2.6.3 

Wordt na de gegevensverzameling in het dossier standaard een probleeminventarisatie  opgenomen? 

2.6.4 

Zo ja, hierin komen de volgende thema’s aan de orde:    a. Noodzaak van vervolgdiagnostiek (zo ja: door wie en wanneer uit te voeren) 

 

b.

Lichamelijke gezondheid 

 

 

 

c.

Geestelijke gezondheid 

 

 

 

d.

Sociale problematiek 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          2.6.5 

Wordt in het behandelingsplan een relatie gelegd tussen deze levensgebieden?   

2.6.6 

 

Wordt na de gegevensverzameling in het dossier standaard opgenomen:   

 

a. In welk profiel de patiënt is in te delen 

 

 

Zo ja, welke patiëntprofielen worden hiervoor gebruikt? 

 

 

b. Welke mogelijke doelen er op korte termijn zijn te stellen 

 

62   

 

 

 

c. Welke mogelijke doelen er op langere termijn zijn te stellen 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  2.6.7 

Wordt na de gegevensverzameling in het dossier over de begeleidingsmodule standaard  opgenomen: 

   

 

 

a. Wie de eerst verantwoordelijke hulpverlener van de patiënt wordt 

 

 

 

 

 

b. Wanneer het definitieve plan af is en doorgesproken met de patiënt 

   

 

d. Welke interventies op korte en lange termijn noodzakelijk zijn 

 

e. Wie welke werkplannen gaat uitwerken en uitvoeren 

   

2.6.8 

 

   

 

c. Wat het doel is van de begeleiding 

   

 

 

 

f. Wanneer de eerste evaluatie/terugkoppeling is 

Wordt na de gegevensverzameling in het dossier over de medicatiemodule   standaard opgenomen: 

 

a.

Welke opiaatvervangende medicatie het meest geschikt is voor de patiënt: 

 

 

‐ welke dosis het meest geschikt is  - monitoring van de effecten: welke, hoe en door wie   

 

- doel van de medicatieverstrekking   

 

- welke verstrekkingvorm   

63   

   

- UC’s: waarop en wanneer en welke maatregelen bij positieve uitslagen   

b. Welke andere medicatie noodzakelijk is: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- welk middel   

- dosering/ frequentie inname   

 

- reden waarom   

 

- doel   

 

- door wie verstrekt   

 

- monitoring effecten: welke, hoe en door wie   

2.6.9 

Worden na de eerste bespreking in het MDO in het dossier standaard opgenomen:  a. Het definitieve behandelingsplan (inclusief definitieve begeleidingsmodule en  medicatiemodule) 

 

b. Iedere verandering in de toegepaste behandeling(en)   

 

c. Naam van de eerst verantwoordelijke hulpverlener   

 

d. Voortgang per maand in de uitvoering van het behandelingsplan   

 

e. Verslagen van evaluaties die plaatsvinden in het MDO   

2.6.10 

Is er één dossier op één locatie? 

64   

  2.6.11 

Is het medisch dossier onderdeel van het elektronische dossier? 

 

 

 

Indien geen elektronisch dossier aanwezig is: worden de activiteiten  

 

 

 

 

 

 

  2.6.12 

van de arts in een papieren dossier vermeld?  2.6.13 

Worden de medische handelingen (consulten en registratie daarvan en andere  interventies) geregistreerd? 

2.6.14 

Voeg een kopie bij van het standaard formulier voor overdracht van medische gegevens. 

 

 

 

2.6.15 

Voeg een kopie toe van de formulieren die de zorgplansystematiek weergeven. 

 

 

 

 

 

 

  2.6.16 

Is de LCMR geïmplementeerd?   Zo ja: in welke mate (welke fases)?  Zo nee: licht toe.  

    A2.7 

Taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  2.7.1 

Heeft de arts de centrale regie in de medische behandeling van de patiënt?   

2.7.2 

Worden methadondoseringen zelfstandig bijgesteld door verpleegkundigen,   dus zonder inbreng van de arts? 

2.7.3 

Zo ja, is deze werkwijze (taken en bevoegdheden) vastgelegd in een instellingsprotocol? 

   

65   

  A3. Continuïteit van de kwaliteitsverhogende maatregelen     A3.1  

Systematische toepassing van de verbeterspiraal: plan‐do‐check‐act 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

resultaten van interne audits? 

 

 

 

de analyse van (registratie‐)gegevens? 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

  3.1.1 

Verbetert de instelling voortdurend de kwaliteit van de opiaatonderhoudsbehandeling  door verbeteringen te bedenken,   uit te proberen, te meten, en vervolgens bij te stellen? 

3.1.2 

Indien ja: maakt het management van de opiaatonderhoudsbehandeling   hierbij gebruik van:   

 

a. doelstellingen van het kwaliteitsbeleid van de instelling?  b.  

 

c.  

3.1.3 

Noem een voorbeeld van de meest recente wijzigingen/ verbeteringen in de  opiaatonderhoudsbehandeling en voeg relevante documenten bij. 

3.1.4 

Welke prestatie‐indicatoren worden gemeten binnen de instelling? Licht toe:  a.

Op welke momenten? 

b.

Met welke meetinstrumenten? 

   

66   

A3.2  

Implementatie van de RIOB 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

___ 

___ 

 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

  3.2.1 

Hoe worden de meergelden die de instelling vanaf halverwege 2008 voor de  begeleidingstrajecten van patiënten heeft ontvangen, besteed aan de patiëntengroep?  

3.2.2 

Wordt binnen de instelling van de verkorte versie van de RIOB (2 A4) voor hulpverleners  gebruik gemaakt?   Zo nee: licht toe.  

3.2.3 

Wordt binnen de instelling van de RIOB patiëntenfolder gebruik gemaakt?   Zo nee: licht toe.  

3.2.4 

Welke protocollen uit de RIOB zijn overgenomen en welke niet? Licht toe.    

  B.  VEILIGHEID    B1.1  

Fysieke omgeving 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.1.1 

Heeft de instelling beleid op het gebied van hygiëne die ook geldt voor de  opiaatonderhoudsbehandeling? 

1.1.2 

Is er een protocol ‘hygiënisch werken’ aanwezig?   

 

Zo ja, voeg een kopie bij van dit protocol. 

67   

  1.1.3 

Is er een protocol infectiepreventie aanwezig? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

Zo ja, voeg een kopie bij van dit protocol.   

1.1.4 

Heeft de instelling voor risicovolle situaties richtlijnen ontwikkeld, waaronder een  calamiteiten/ontruimingsplan en een bedrijfshulpverleningsplan? 

 

Zo ja, voeg een kopie bij van deze richtlijnen.   

1.1.5 

Controle en geweldgebruik: heeft de instelling beleid ten aanzien van het omgaan met  controle van patiënten? 

1.1.6 

Heeft de verstrekkingunit een portier of een bewaker? 

        B1.2  

Opslag en registratie geneesmiddelen 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.2.1 

Beschikt de verstrekkingunit over afsluitbare ruimtes voor geneesmiddelen en  verpleegartikelen? 

1.2.2 

Zijn het gebruik en het sleutelbeheer van deze ruimten, de bestelling, de levering, de te  leveren doseringen en de controle op de voorraad in een protocol beschreven? 

 

Zo ja, voeg een kopie bij van dit protocol. 

68   

 

 

1.2.3 

Is dit protocol op een voor medewerkers zichtbare plaats aanwezig? 

 

 

 

    B1.3  

Incidenten patiëntenzorg, klachtenopvang en – behandeling 

   

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

 

___ 

___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.3.1 

Incidenten op het gebied van openbare orde en veiligheid: heeft de instelling een protocol    rondom overtredingen waarin staat bij welke overtredingen door patiënten welke  maatregelen worden toegepast, welke stappen hierin gezet worden door het personeel  en welke rechten de patiënt hierin heeft? 

 

Zo ja, voeg hiervan een kopie bij.   

 

Hoe wordt omgegaan met crisissituaties binnen kantoortijden?   

 

Hoe wordt omgegaan met crisissituaties buiten kantoortijden?   

1.3.2 

Worden meldingen door personeel van dit soort incidenten geregistreerd?   

 

Zo ja, voeg een overzicht van de incidenten in 2008 en 2009 toe.   

1.3.3 

Wordt het gevoel van veiligheid van patiënten periodiek in kaart gebracht?   

69   

1.3.4 

Heeft de instelling een klachtenreglement gebaseerd op de Wet Klachtrecht Cliënten 

 

 

 

 

 

 

Zorgsector?  1.3.5 

Is er een voor patiënten op papier beschreven klachtenrecht?   

 

Zo ja, voeg hiervan een kopie bij. 

 

 

 

1.3.6 

Worden de klachten geregistreerd en worden er maatregelen getroffen om klachten in de 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

toekomst te voorkomen?   

Zo ja, laat zien hoe dit in 2008 en/of 2009 is gebeurd.   

1.3.7 

Worden de klachten jaarlijks gerapporteerd conform de Wet Klachtrecht Cliënten  Zorgsector? 

      C. PATIËNTGERICHTHEID    C1.1  

Inrichting en toegankelijkheid 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1.1.1 

De verstrekkingvoorzieningen bevinden zich op dezelfde verdieping   

 

  1.1.2   

De verstrekkingunit heeft:  a.

een elektrisch afsluitbare entree met goed functionerende intercom 

 

70   

b.

 

een wachtruimte van minimaal 40m2 

 

 

 

heeft een balie met ICT‐voorzieningen  

 

 

 

   

c.  

 

d.

een aparte behandelruimte voor het verrichten van medisch onderzoek 

 

 

 

 

e.

deze behandelruimte heeft een kast met behandelmaterialen, een 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

behandeltafel, een wastafel en een bureau met minimaal twee stoelen   

f.

een aparte spreekkamer voor de arts 

   

 

 

g. Zo ja: in deze artsenruimte staan minimaal een bureau met drie stoelen, een  onderzoekstafel, een kast met medische materialen en een  onderzoeksinstrumentarium 

 

 

 

h. een neutrale spreekkamer om gesprekken met patiënten te voeren 

 

 

 

 

i. een aparte vergaderruimte voor personeel 

 

 

 

 

j. een aparte keuken/ natte ruimte 

 

 

 

 

k. gescheiden toiletten voor patiënten en personeel 

 

 

 

 

l. een adequaat toilet voor het leveren van urinemonsters 

 

 

 

 

m. aparte afsluitbare ruimte voor opbergen van o.a. dossiers, medicatie en een 

 

 

 

   

   

 

   

 

   

 

   

 

 

noodvoorraad opiaatonderhoudsmedicatie (in kluis), die aan de eisen van de  Inspectie Gezondheidszorg voldoet   

71   

  C1.2 Toegang tot effectieve zorg   

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

___ 

___ 

AANTAL: 

 

 

 

  1.2.1 

Wordt per patiënt volgens de medicatiemodule van de RIOB nagegaan welke  opiaatonderhoudsmedicatie het meest geschikt is voor de patiënt? 

1.2.2 

Is er per patiënt aandacht voor de behoefte aan psychosociale zorg en/of behandeling  (o.a. aandacht voor dagbesteding, woonomstandigheden)? 

1.2.3 

Aantal patiënten dat een vaste hulpverlener (casemanager en/of trajectmanager) heeft  die behandelingsplan maakt en/of gedeeltelijk uitvoert: 

1.2.4 

Externe samenwerking:   Is de continuïteit van zorg gegarandeerd middels samenwerkingsafspraken met  ketenpartners (MO, GGZ, GGD, penitentiaire inrichtingen en politie)? 

1.2.5 

Zijn met deze samenwerkingspartners afspraken gemaakt over informatieoverdracht? 

 

 

 

 

Zo ja, worden deze afspraken in de praktijk goed nageleefd? 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

Zo nee, beschrijf de belangrijkste knelpunten.   

1.2.6 

Zijn met deze samenwerkingspartners eenduidige behandelafspraken gemaakt?   

 

Zo ja, worden deze afspraken in de praktijk goed nageleefd?   

 

Zo nee, beschrijf de belangrijkste knelpunten.   

72   

1.2.7 

Interne samenwerking, managementniveau:  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Is de continuïteit van zorg (ketenzorg) binnen de eigen instelling of de multifunctionele  eenheid (zoals locaties voor dagopvang) gegarandeerd middels samenwerkingsafspraken  en structureel overleg, op het niveau van behandelverantwoordelijken/ midden  management?  1.2.8 

Zijn met deze interne samenwerkingspartners afspraken gemaakt over  informatieoverdracht? 

1.2.9 

Zijn met deze partners afspraken gemaakt over taakverdeling?   

 

Zo ja, worden beide typen afspraken in de praktijk goed nageleefd?   

 

Zo nee, beschrijf de belangrijkste knelpunten.   

1.2.10 

Interne samenwerking, uitvoerend niveau:   Is de continuïteit van zorg gegarandeerd middels samenwerkingsafspraken met andere  disciplines (denk aan maatschappelijk werkers of casemanagers) in andere onderdelen  van de eigen instelling of de multifunctionele eenheid (zoals locaties voor dagopvang)? 

1.2.11 

Zijn met deze interne samenwerkingspartners afspraken gemaakt over  informatieoverdracht? 

1.2.12 

Zijn met deze partners afspraken gemaakt over taakverdeling?   

 

Zo ja, worden beide typen afspraken in de praktijk goed nageleefd?   

 

Zo nee, beschrijf de belangrijkste knelpunten.   

73   

1.2.13 

Zijn verpleegkundigen buiten openingstijden van de verstrekkingbalie nog bereikbaar voor    andere hulpverleners / instellingen? 

 

 

 

___ 

___ 

AANTAL: 

___ 

___ 

AANTAL: 

 

  1.2.14 

De gemiddelde wachttijd (in weken) voor nieuwe patiënten tussen aanmelding en intake  is: 

1.2.15 

De gemiddelde wachttijd (in weken) voor nieuwe patiënten tussen intake en start van de  behandeling is: 

  C1.3  

Eigen invloed, keuzevrijheid 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

1.3.1 

De patiënt wordt betrokken bij (de besluitvorming over) de volgende zaken: 

 

 

 

a. Methadonverstrekking op locatie die bij patiënt past (apotheek of  verstrekkingunit) 

 

 

 

b. Keuzemogelijkheden in verstrekking (vloeibaar vs. vast, dosering en  alternatieve middelen) 

 

 

 

c. Afhaalfrequentie 

 

 

 

 

 

 

d. Evaluatie behandelplan 

 

 

 

  C1.4  

Communicatie en informatie 

 

 

 

 

 

 

Vraag 

JA 

NEE 

Opmerkingen: 

 

74   

1.4.1 

Wordt het personeel regelmatig bijgeschoold over bejegening van patiënten?  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zo ja, geef een kopie van het schriftelijk materiaal 

 

 

 

b.

 

 

 

 

 

 

  1.4.2 

Wordt vóór het opvragen van informatie bij derden patiënten gevraagd een  Toestemmingsverklaring Informatie Derden te tekenen? 

 

 

1.4.3 

Vindt schriftelijk voorlichting aan de patiënt plaats over: 

 

 

   

a.

de opiaatonderhoudsbehandeling, procedures en routing? 

   

 

 

methadon en de werking ervan?  

 

   

 

 

Zo ja, geef een kopie van het schriftelijk materiaal 

1.4.4 

Voorlichting aan de patiënt vindt (ook) mondeling plaats over: 

 

 

 

 

 

a. de opiaatonderhoudsbehandeling, procedures en routing 

 

 

 

b. methadon en de werking ervan 

 

 

 

Is het protocol rondom overtredingen duidelijk zichtbaar opgehangen in de wachtruimte? 

 

 

 

Zijn de huisregels duidelijk zichtbaar opgehangen in de wachtruimte? 

 

 

 

Is een patiëntenfolder over de opiaatonderhoudsbehandeling duidelijk zichtbaar 

 

 

 

   

 

 

  1.4.5    1.4.6    1.4.7 

opgehangen in de wachtruimte? 

75   

76 

 

Bijlage 5      ASI:    Biometrie:    CBO:    CCBH:      CONO: 

  CQ‐index:    CRA: 

  DBC:    EPD:      FACT: 

  GGD:      HoNOS: 

  LCMR: 

  LZA:    MATE:    MDO:      MDR:      MUS:     

Lijst met afkortingen   Addiction Severity Index, een instrument om de ernst van een verslaving op  verschillende levensgebieden op patiëntniveau te meten.  Het identificeren van de persoon aan de hand van unieke lichaamseigen kenmerken,  in het kader van de RIOB is dit de vingerafdruk.   Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgericht als Centraal  BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing.  Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden.   Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ, expertisecentrum voor  beroepen in de GGZ (GGZ‐agogen, Gezondheidszorgpsychologen, Psychiaters,  Psychotherapeuten, GZ‐vaktherapeuten en Verpleegkundigen GGZ).  Consumer Quality Index, een vragenlijst om de tevredenheid over de geleverde zorg  van patiënten in kaart te brengen.   Community Reinforcement Approach, een combinatie van een aantal  hulpverleningstrategieën die in combinatie met elkaar de patiënt en zijn/haar  netwerk centraal stelt en van daaruit werkt aan de rehabilitatie.   De combinatie van diagnostiek en behandeling rondom een bepaalde ziekte die een  van de belangrijkste leidraden vormt voor de financiering van de zorg.  Elektronisch patiëntendossier.   Functie Assertive Community Treatment, een actieve outreachende zorgstrategie  bedoelt om zorgmijdende patiënten in hun eigen omgeving op te sporen en  contacten met hen te leggen.  Gemeentelijke Gezondheidsdienst.  De Health of the Nation Outcome Scales is ontwikkeld met het doel om op  eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke gezondheidstoestand en het  sociaal functioneren van psychiatrische patiënten routinematig in kaart te brengen.   Landelijke Centrale Middelen Registratie, een informatiesysteem op het gebied van  heroïneverslaving. Het bevat gegevens over personen aan wie vervangende  middelen worden verstrekt in het kader van hun heroïneverslaving.   Langdurig Zorgafhankelijken, ook wel gebruikt om een langerdurend  begeleidingstraject te definiëren.   Meten van Addicties, Triage en Evaluaties, een instrument om de ernst van een  verslaving op verschillende levensgebieden op patiënt niveau te meten.  Multidisciplinair patiëntenoverleg.  Multidisciplinaire richtlijn.  Methadonuitgifte systeem. 

77   

NP/MANP:    OGZ: 

 

Nurse Practitioner, Master of Advanced Nursing Practice; een op masterniveau  gespecialiseerde verpleegkundige.  Openbare Gezondheidszorg. 

QT‐tijd: 

De normale elektrische ontlading van het hart begint in de sinusknoop, die zich  boven in het rechter atrium bevindt. Via de atria gaat het signaal naar de AV  (atrioventriculaire) knoop. De AV knoop geleidt relatief traag. Vervolgens gaat het  signaal via de His bundel, naar de linker en rechter bundeltak en uiteindelijk via de  Purkinjevezels naar de hartspiercellen van de ventrikels. Op het ECG is de snelheid  waarop deze route doorlopen wordt te volgen door naar de geleidingstijden te  kijken: de PQ tijd, de QRS duur en het QT(c) interval. 

RIOB:      ROM:      USER:   

Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling.  Routine Outcome Management.  Een zorgregistratie software programma. 

78