RIOB. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling. Eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie

RIOB Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling Eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie

2006

RIOB

Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling

Eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie Januari 2006 TACTUS Instelling voor Verslavingszorg Drs. Chris Loth Novadic-Kentron Netwerk voor verslavingszorg Drs. Lisette Oliemeulen NISPA Prof. Dr. Cor de Jong

Inhoudsopgave

Blz.

Hoofdstuk 1

Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling

5

Hoofdstuk 2

Ontwikkeling van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB)

7

Inleiding

8

2.1

Projectopzet en structuur

8

2.2

Het HKZ model en methadonbehandeling

8

2.3

RIOB: methode van onderzoek en dataverzameling

9

2.3.1

Eerste fase

2.3.2

Tweede fase

2.4

Resultaten

12

2.4.1

Pilot posten

2.4.2

Groepsbijeenkomsten

14

2.5

Uitval tijdens de ontwikkeling en implementatie

14

2.6

Patiëntenonderzoek

Hoofdstuk 3

Evaluatie van een kleinschalige implementatie: verpleegkundigen en patiënten

17

3.1

Arbeidssatisfactie en autonomiebeleving

18

3.2

Patiëntenonderzoek

20

3.2.1

Resultaten tevredenheidsmeting

3.2.2

Topic interviews

3.2.3

Discussie groepen

Hoofdstuk 4

4.1

Implementatie adviezen

29

Inleiding

30

Primaire proces: gegevensverzameling en opstellen behandelingsplan

4.2

Primaire proces: uitvoering behandelingsplan en professionele communicatie

4.3

30 36

Primaire proces: uitvoering behandelingsplan en registratie van de medicatie uitgifte

37

4.4

Secundaire proces: beleid en organisatie

37

4.5

Secundaire proces: personeel

38

4.6

Secundaire proces: fysieke ruimtes

38

4.7

Secundaire proces: financiën

38

4.8

Stappenplan in de implementatie

39

2

Januari 2006: Eindverslag procesevaluatie RIOB: TACTUS, Instelling voor Verslavingszorg en Novadic-Kentron netwerk voor verslavingszorg

Hoofdstuk 5

Klaar voor de start

41

Inleiding

42

5.1

Diagnose volgens het HKZ model

42

5.2

Zes voorwaarden

44

5.3

Terugblik IGZ rapport en de toekomst van de RIOB

47

Bijlage 1:

Organisatie model beide projecten

49

Bijlage 2:

HKZ kwaliteitsmodel

50

Bijlage 3:

Checklist patiënten dossier

51

Bijlage 4:

MAS en MAL

52

Bijlage 5:

Cliëntthermometer

57

Bijlage 6:

Aansluiting RIOB bij bijzondere groepen patiënten

64

Bijlagen

73 Literatuur

3


4


Hoofdstuk 1 Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling

5


Voor u ligt het procesverslag van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). De RIOB is in 2004-2005 ontwikkeld om een adequaat antwoord te geven op de vraag hoe de behandeling van chronische opiaatverslaafde patiënten vanuit de ambulante verslavingszorg verbeterd kon worden. In het onderstaande verslag wordt de ontwikkeling en kleinschalige implementatie geëvalueerd. Het verslag wordt gecomplementeerd door een hoofdstuk met implementatieadviezen, zoals deze uit het onderzoek naar voren zijn gekomen. In een bijlage staan de bijzondere zorgaspecten bij een drietal doelgroepen beschreven; namelijk allochtone patiënten, drugsverslaafde vrouwen en mensen met een verstandelijke beperking. De RIOB zelf bestaat uit 6 hoofdstukken waarin staat beschreven wat de minimale begeleiding in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling zou moeten inhouden in de dagelijkse praktijk. In de richtlijn is terug te vinden vanuit welke visie op verslaving en zorg moet worden gewerkt en welke organisatievorm de opiaatonderhoudsbehandeling in de verslavingszorg verdient (hoofdstuk1). De methadongebruikende populatie in ons land is onder te verdelen in drie groepen die onderling van elkaar verschillen in ernst van de verslaving en in de hierbij optredende problematiek (hoofdstuk 2). Hoe een intake uit te voeren met een gedegen gegevensverzameling door de verpleegkundige en de arts en de opzet van de medicatiemodule en de begeleidingsmodule (multidisciplinaire aanpak) staan beschreven in hoofdstuk 3. De invulling van de opiaatonderhoudsbehandeling en eventuele andere medicatie met extra zorg en aandacht voor speciale doelgroepen zoals patiënten met infectieziektes, zwangere vrouwen, patiënten met psychiatrische aandoeningen, jongeren en ouderen volgt in hoofdstuk 4. De organisatie van de opiaatonderhoudsbehandeling met hierbij aandacht voor de aankleding van de verstrekkingsunit, de organisatie van de apotheekverstrekking, de kwaliteitseisen aan de patiëntgebonden registratie en rapportage, de samenstelling van het team, de vereiste bijscholing en de kosten op jaarbasis per patiëntenprofiel staan beschreven in hoofdstuk 5. De inbedding van de opiaatonderhoudsbehandeling en dan met name de uitvoering van de medicatiemodule indien de patiënt in detentie gaat of indien de patiënt opgenomen wordt in een algemeen ziekenhuis, psychiatrische instelling, of begeleiding krijgt vanuit een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking is onderdeel van het laatste hoofdstuk. Centraal hierin staat de samenwerking en de erkenning van een professionele opzet van de opiaatonderhoudsbehandeling vanuit de verslavingszorg. De Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) vergt een aantal belangrijke veranderingen binnen een instelling en is niet in te voeren met een aantal snelle veranderingen op een 'methadonpost'. Op verschillende niveaus en door verschillende hulpverleners is een veranderingsproces noodzakelijk om te komen tot goede, multidisciplinaire zorg. Een gedegen voorbereiding is noodzakelijk aangezien het tussentijds stopzetten van de verandering onethisch geacht kan worden. Immers, bij zowel patiënten als hulpverleners zijn verwachtingen geschapen, deze moeten waargemaakt worden. Het is derhalve van belang van tevoren een gedegen implementatieplan op te stelen, bij voorkeur gebaseerd op het HKZ model (zie verderop in dit verslag) en waarbij de betrokken managers, afdelingen, beleidsmakers, verpleegkundigen en artsen betrokken waren. In het onderstaande verslag geven wij inzicht in hoe de RIOB is ontwikkeld, hoe de RIOB op kleine schaal is geïmplementeerd en geëvalueerd. Daarna doen wij voorstellen die instellingen kunnen gebruiken bij het opstellen van een instellingsgebonden implementatieplan. We geven uitdrukkelijk geen kant en klaar implementatieplan. De belangrijkste reden hiervoor is dat de instellingen die opiaatonderhoudsbehandeling verzorgen wat betreft organisatie teveel van elkaar verschillen. Wat we wel weergeven zijn de problemen die wij bij de implementatie tegenkwamen, onze oplossingen hiervoor en tips en trucs om rekening mee te houden. Het verslag eindigt met een voorstel voor een landelijke inbedding van zowel de evaluatie van de implementatieproces als de opzet van een benchmark kwaliteitsbewaking.

6


Hoofdstuk 2 Ontwikkeling van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB)

7


Inleiding In Juli 2004 werden mede op initiatief van de het Platform 1ste Geneeskundigen in de verslavingszorg, de Vereniging Verslavingsgeneeskunde Nederland (VVGN), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrische Verpleegkunde (NVPV) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie sectie verslaving (NVvP) twee subsidieaanvragen binnen het onderzoeksprogramma Resultaten Scoren gehonoreerd die beiden de kwaliteit van de 'methadonverstrekking' centraal hadden staan. Novadic-Kentron netwerk voor verslavingszorg was verantwoordelijk voor de medische (geneeskundige en verpleegkundige) richtlijn die het verstrekken van zowel methadon als buprenorfine beschrijft. TACTUS instelling voor verslavingszorg was verantwoordelijk voor het zorgorganisatie protocol dat de dagelijkse zorg en begeleiding vanaf een gegevensverzameling tot de uitvoer van het behandelingsplan als inhoud had. Na een korte tijd samengewerkt te hebben bleek dat beide projecten veel raakvlakken hadden en daarom werd besloten om de inhoud samen te voegen in 1 richtlijn, resulterend in de RIOB (Resultaten Scoren, 2005). In April 2005 verscheen het inspectie rapport over de methadonverstrekking in Nederland (IGZ, 2005; Robben en Schilthuis, 2005). Naast een kritische reflectie op de dagelijkse praktijk pleitte ook de inspectie voor de ontwikkeling en snelle invoer van een landelijke richtlijn behandeling met methadon. De beroepsgroepen moeten hierin een actieve rol gaan vervullen, aldus de IGZ. De inspectie heeft haar evaluatie gebaseerd op het HKZ-certificatieschema voor de GGZ. Het HKZ model is ontwikkeld door de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ, 2002). Het beschrijft GGZ sector specifieke normen voor certificering en maakt een onderscheid tussen het primaire proces (intake/indicatie, uitvoering en evaluatie/nazorg) en secundaire processen (beleid en organisatie, personeel, onderzoek en ontwikkeling, fysieke omgeving/materialen en diensten door derden). De RIOB is volgens het Masterprotocol Resultaten Scoren (Van Dijk e.a. 1999) opgebouwd uit twee fasen; een ontwikkelingsfase en een uitprobeerfase waarin een implementatie op kleine schaal centraal staat. De fases hebben niet los van elkaar gestaan maar liepen in elkaar over omdat ontwikkeling van inhoud, afstemming op het instellingsbeleid en aanpassing van de inhoud op basis van evaluaties nauw met elkaar samenhingen. Hieronder volgt een verslag van deze fases.

2.1

Projectopzet en structuur De RIOB heeft een vaste structuur gekend (zie bijlage 1), waarin per sturingslaag de beslissingsbevoegdheden waren vastgesteld. De stuurgroep waarin de 4 directies waren vertegenwoordigd hebben het project op afstand gestuurd. Deze groep kwam in totaal 5 keer bij elkaar. De instellingsgebonden refereerbijeenkomsten waren richtinggevend voor de inhoud. Er werden in totaal drie tussenverslagen aangeleverd bij de Stuurgroep Resultaten Scoren om de voorgang en kwaliteit voor de subsidiegever te verantwoorden. De twee instellingen (TACTUS en Novadic-Kentron) die de subsidies van Resultaten Scoren hadden ontvangen, coördineerden de richtlijn. Twee andere instellingen (De Grift en GGZNM, divisie verslaving) stelden hun praktijk ter beschikking voor het uitproberen in de tweede fase. Deze vier instellingen zijn verbonden aan en vormen de basis van het Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction (NISPA, Radboud Universiteit Nijmegen). Het NISPA staat onder leiding van prof. dr. Cor de Jong, die de wetenschappelijke begeleiding van de richtlijn verzorgde.

2.2

> 8

Het HKZ model en methadonbehandeling Het HKZ model (zie bijlage 2) is als toetsingskader door de IGZ gebruikt en als veldnorm genomen voor de methadonbehandeling. Ten aanzien van het primaire proces is door de inspectie naar de volgende zaken gekeken; Indicatie: minimale leeftijd, duur van de verslaving, gebruik van de urine controle in deze fase en de Januari 2006: Eindverslag procesevaluatie RIOB: TACTUS, Instelling voor Verslavingszorg en Novadic-Kentron netwerk voor verslavingszorg

>

>

> >

> >

mate van voorlichting aan de patiënt. Uitvoering: dosering en frequentie van verstrekken, vorm van de methadon, aanwezigheid van instellingsprotocollen, maximale dosis, deelname aan de LCRM, vaccinatie hepatitis B, voorschrijven van andere medicatie, het aanwezig zijn van een behandelingsovereenkomst en een behandelingsplan voor een patiënt, het individuele patiëntendossier. Evaluatie: periodiek lichamelijk onderzoek, onderzoek naar infectieziekten en meldingen van incidenten FONA. Ten aanzien van het secundaire proces is een keuze gemaakt voor; Beleid en organisatie: visie op methadonverstrekking, integrale hulpverlening, overlegsituaties, straathandel en aanwezigheid protocollen. Personeel: formatie personeel en relatie aantal ingeschreven patiënten, soorten medisch personeel, tevredenheid medewerkers, functieomschrijving met hierin de samenhang tussen taken/verantwoordelijkheden/bevoegdheden, aanwezigheid adequaat scholingsplan. Onderzoek en ontwikkeling: aanwezigheid van vakliteratuur. Fysieke omgeving: huisvesting, opslag geneesmiddelen en registratie. De IGZ heeft met haar inspectie van de methadonverstrekking de blik gericht op het uitdelen van medicatie. Uit de kritiek blijkt echter ook dat deze medicatieverstrekking onvoldoende is ingebed in een hulpverleningstraject dat uit meerdere interventies bestaat en het totale leven van de chronische drugsverslaafde betreft.

2.3 2.3.1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

> > >

RIOB: methode van onderzoek en dataverzameling Eerste fase De RIOB gaat uit van een brede hulpverlening, door iedere opiaatverslaafde patiënt twee modules aan te bieden. Namelijk een begeleidingsmodule en een medicatiemodule. Beide modules zijn op individueel patiëntniveau zodanig in te vullen dat iedere patiënt op medisch verantwoorde wijze een op maat gemaakte begeleiding aangeboden krijgt. De medicatie die is gericht op het vervangen van het gebruikte illegale opiaat bestaat uit methadon of buprenorfine (indien Subutex in Nederland wordt geregistreerd) en is ook afgestemd op de zorgvraag van de patiënt en op de zorgzwaarte hiervan. Onderzoeksvragen in de ontwikkelingsfase waren: Uit welke procesonderdelen bestaat een intake procedure in de opiaatonderhoudsbehandeling die is gebaseerd op Good Clinical Practice? Welke instrumenten kunnen hierbij worden gebruikt? Welke taken zijn hierin te herkennen voor de verpleegkundige en de arts? Welke specifieke wensen, perspectieven en behoeftes hebben drugsverslaafde patiënten? Is deze intakeprocedure in te passen in het huidige 'voordeur' beleid van de instelling? Waaruit bestaat een medisch verantwoorde begeleiding van patiënten die in aanmerking komen voor een opiaatonderhoudsbehandeling en die is gebaseerd op Good Clinical Practice? Welke taken zijn hierin te herkennen voor de verpleegkundige en de arts? Methode Het Masterprotocol van Resultaten Scoren schrijft voor dat een richtlijn drie perspectieven in zich verenigt: evidence based uitkomsten, op basis van goed wetenschappelijk onderzoek. practice based uitkomsten, de inhoud van de richtlijn is de toepasbaar omdat goed is gekeken naar de best werkende professionele ervaringen van werkers. patiëntenperspectief uitkomsten, de inhoud is afgestemd op persoonlijke ervaringen van patiënten. De RIOB is weliswaar in twee fases tot stand gekomen, maar vanwege de gekozen methode, namelijk actieonderzoek, liepen deze fases door elkaar. Actieonderzoek (Lewin, 1951; Heron, 1998;

9


Heron en Reason, 2001) is onderzoek naar en in de dagelijkse praktijk voor en door werkers. De focus van de methode ligt op het oplossen van problemen in de dagelijkse bestaande praktijk en die zijn gerelateerd aan de organisatie en de structuren van de organisatie. De achterliggende filosofie is de gedachte dat het teruggeven van de sturing aan mensen het mogelijk maakt voor hen om veranderingen (actie) teweeg brengen op een zodanige wijze dat kennis gegenereerd wordt door rationele reflectie op dagelijkse werkervaringen (onderzoek).

Dataverzameling Van augustus 2005 t/m december 2005 is een procedure op papier uitgedacht. De twee instrumenten die men heeft toegepast naast de in de instelling te gebruiken formulieren voor een individueel begeleidingsplan zijn; de MATE (voor triage, indicatiestelling en zorgtoewijzing) met daaraan toegevoegd verdiepende diagnostische vragen en bij het vermoeden van de aanwezigheid van psychiatrische problemen, de MINI voor As I problematiek. De uitkomsten van de 4 literatuurstudies (comorbiditeit van psychiatrie en gebruik andere middelen, methadon en buprenorfine) waren leidend bij het vaststellen van de inhoud en de stappen in het proces.

> > >

De totale procedure is gaandeweg door alle verpleegkundigen en verslavingsartsen op drie methadonposten op iteratieve wijze toegepast en geëvalueerd door middel van kritische reflectie bijeenkomsten. Op de posten van: Almelo: 100 patiënten Deventer: 150 patiënten Helmond: 100 patiënten Vanaf augustus 2004 tot en met Juni 2005 is de intake procedure van de huidige populatie chronische drugsverslaafden die in zorg zijn, ontwikkeld op deze drie methadonposten. Het doel was om 40% van de patiënten opnieuw een intakeprocedure aan te bieden. Als beloning voor hun inzet kregen de patiënten een cadeautje. In deze eerste fase kwam een vraag van een externe organisatie om aan te mogen haken bij de RIOB ontwikkeling. Parnassia verslavingszorg, de methadonpost Den Haag heeft vanaf Januari 2005 de RIOB ontwikkelingen toegepast. Deze instelling heeft een belangrijke bijdrage geleverd door informatie aan te dragen over functiedifferentiatie en de verschillende niveaus van verpleegkundige expertise. Daarnaast heeft de instelling vanaf het begin gekozen voor de inzet van een verpleegkundig specialist (ANP niveau) die tijdens het pilot project direct actief geprobeerd heeft om het verpleegkundig casemanagement vanuit de methadonpost op te zetten en in de praktijk te ontwikkelen. Dit heeft veel informatie opgeleverd voor de richtlijn (zie hiervoor de richtlijn, hoofdstuk 5 vanaf blz. 120-128).

2.3.2

> > > >

10

Tweede fase In juni 2005 is de totale procedure (het primaire proces) binnen de RIOB opnieuw toegepast op 4 methadonposten van 2 nieuwe instellingen voor verslavingszorg, terwijl de eerdere posten verder gingen in de ontwikkeling. De nieuwe pilotposten waren van De Grift Gelders Centrum voor Verslavingszorg Tiel: 80 patiënten Nijmegen: 150 patiënten Bij GGZ noord en Midden Limburg, divisie verslavingszorg ging het om de volgende 'posten' Roermond: 80 patiënten Venlo: 95 patiënten De belangrijkste vraag die voor protocollen en richtlijnen, die binnen RS worden ontwikkeld, is of het primaire proces in stappen uitvoerbaar en haalbaar is en of elke stap aantoonbaar geregeld is in de dagelijkse praktijk, en of elke stap in te passen is in de instelling aanwezige procedure en werkwijze.


1)

2) 3)

>

> >

>

Onderzoeksvragen in de evaluatiefase: Is het proces in stappen uitvoerbaar en haalbaar? 1.1 Is elke stap aantoonbaar uit te voeren in de dagelijkse praktijk? 1.2 Is elke stap in te passen in de instelling aanwezige procedures en werkwijzen? 1.3 Welke randvoorwaarden zijn hierbij noodzakelijk (secundaire proces)? Zijn patiënten tevreden met de werkwijze? Zijn de directe werkers tevreden met de werkwijze? 3.1 Zijn de verpleegkundigen tevreden? 3.2 Zijn de artsen tevreden? De dataverzameling hierbij is als volgt geweest: Checklist op dossier patiënt en dossieronderzoek individuele patiënt (zie bijlage 3) refereerbijeenkomsten met artsen en verpleegkundige (haalbaarheid en tevredenheid ) en als extra dataverzameling twee vragenlijsten die de arbeidssatisfactie en autonomiebeleving van verpleegkundigen meten. De Maastrichtse Arbeidssatisfactie Schaal voor de Gezondheidszorg (MAS-GZ) en de Maastrichtse Autonomielijst (MAL), bijlage 4. Document onderzoek (inbedding instellingsprocedure rondom indicatiestelling en intake 'oude patiënten'). (aangepaste versie) wordt afgenomen bij de patiënt aan het begin van de procedure en zal na afloop (als de posten bij alle 'oude' patiënten opnieuw een gegevensverzameling hebben afgerond met een behandelingsplan) opnieuw afgenomen moeten worden, dit valt buiten de RIOB ontwikkeltijd en zal door de instelling zelf moeten worden uitgevoerd. Topic interviews, individuele interviews met patiënten op de methadonposten en een aantal discussiegroepen met cliëntenraden. Vanuit het secondaire proces behoren personeelsbeleid, de fysieke omgeving en het benodigde materiaal als belangrijke onderdelen bij de implementatie van de RIOB. Doel hiervan is het komen tot een adequate personeelsbezetting en dat er gescheiden werkprocessen plaats kunnen vinden (de ruimtes zijn ingericht voor doelmatige zorg zodat hygiëne en veiligheid voor de patiënt en werkers gegarandeerd is, ook doordat de benodigde apparatuur door kalibrering en ijking nauwkeurig werkt).

Onderzoeksvragen hierbij waren: 4) > > > > > > 5) > > > > 6) >

11

Hoe is een adequate personeelsbezetting te omschrijven in fte's in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling? fte's verstrekkersfunctie medicatiemodule fte's verpleegkundige niveau 4 medicatiemodule en begeleidingsmodule fte's verpleegkundige niveau 5 begeleidingsmodule fte's SPV en/of ANP-er (post HBO, Mastersniveau) begeleidingsmodule fte's basisarts fte's (verslavingsarts) Hoe is een adequate personeelsbezetting te omschrijven in bevoegdheid en bekwaamheid van het personeel in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling? beginopleiding verpleegkundige 4 beginopleiding verpleegkundige niveau 5 beginniveau basisarts verplichte bij-en nascholing door de instelling geleverd aan zowel de arts als de verstrekker en de verpleegkundigen Hoe ziet een adequate fysieke omgeving en het aanwezige basismateriaal eruit in de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling? ruimte voor de intake- en begeleidingsgesprekken verpleegkundige


> > > > > >

aanwezigheid artsenkamer voor onderzoek en behandeling faciliteiten zoals (mobiele)telefoons, dossiers computers etc. aanwezigheid van verpleeg-technisch materiaal en het voorraadbeheer hiervan medicatieverstrekkingsruimte wachtruimte patiënten toiletten voor urine afname ten behoeve voor onderzoek Dataverzameling heeft plaats gevonden door middel van document onderzoek zowel intern bij de instellingen zelf als extern bij andere instellingen voor verslavingszorg, inspectie rapporten en wettelijke kaders tezamen met internationale literatuur. Daarnaast werden verpleegkundigen, artsen en beleidsmedewerkers gehoord in de maandelijkse refereerbijeenkomsten.

2.4 2.4.1

Resultaten Pilot posten Personele bezetting Almelo (100 patiënten) werkt met drie verpleegkundigen en één arts (ongeveer 4 uren per week). Deventer (150 patiënten) werkte aan het begin van het project op één locatie met vier verpleegkundigen, later op twee locaties met vijf verpleegkundigen. Deventer heeft de beschikking over twee artsen die samen vijf dagen beschikbaar zijn. In Helmond werken twee verpleegkundigen en één SPV-er i.o. De arts is drie dagen per week beschikbaar voor de patiënten van deze methadonpost. Er kwam een verpleegkundige bij die alleen ingezet werd aan de balie voor de verstrekking van de medicatie. Tiel (80 patiënten) heeft twee verpleegkundigen en een klein aantal uren een arts die op wisselende dagen in de week beschikbaar is. Nijmegen (150 patiënten) heeft twee artsen voor drie dagen beschikbaar en drie verpleegkundigen waarvan twee werden ingezet voor de ontwikkeling van de RIOB. Venlo (95 patiënten) beschikt over drie verpleegkundigen en één arts. Roermond (80 patiënten) heeft twee verpleegkundigen beschikbaar. Bij de twee laatste posten ontstond een probleem in het verpleegkundige team doordat er drie verpleegkundigen langdurig uitvielen. Door gebrek aan bezetting en het inzetten van uitzendkrachten, verliep het meewerken aan de ontwikkeling van de RIOB voor een periode moeizaam. In december 2005 was de stand van zaken omtrent het opnieuw starten van een intake van huidige patiënten en het in een begeleidingstraject zetten met behulp van een behandelingsplan als volgt: Almelo: 70 patiënten intake afgenomen m.b.v. de MATE (inclusief verdiepende diagnostische vragen) door de verpleegkundige (verpleegkundige intake), allen hebben ze gesprek met de arts gehad (geneeskundige intake), allen in het MDO1 besproken op basis van een profielindeling en een behandelingsplan met twee modules. De uitvoer van de zorg indien de verpleegkundige 1ste hulpverlener is gaat moeizaam omdat de organisatie hiervoor verder moet worden aangepast. : MDO staat voor multidisciplinair overleg.

1

Deventer: 35 patiënten met de MATE (inclusief verdiepende diagnostische vragen) ondervraagd door de verpleegkundige (verpleegkundige intake), 31 patiënten hebben een gesprek met de arts gehad (geneeskundige intake), 25 patiënten hebben een profielindeling gekregen en zijn via het MDO voorzien van een behandelingsplan. De uitvoering van het verpleegkundige casemanagement stagneert. 1 : In deze pilot zijn drie methadonposten uitgevallen Eindhoven (in het begin en wordt daarom niet verder genoemd), Tiel en Nijmegen (alleen de personele bezetting wordt beschreven). Zie hiervoor ook 2.5.

12


Venlo en Roermond: 40 patiënten met de MATE (inclusief verdiepende diagnostische vragen) ondervraagd door de verpleegkundige (verpleegkundige intake), 10 patiënten hebben een gesprek met de arts gehad (geneeskundige intake), 8 patiënten hebben een vervolg gehad in een indicatiecommissie (geen MDO in de instelling). Uitvoer van de verpleegkundige casemanagement taken is tot nu toe onuitvoerbaar gebleken vanwege personeelsgebrek.

Helmond: 35 patiënten zijn opnieuw ondervraagd waarvan 20 patiënten met de MATE (inclusief verdiepende diagnostische vragen) ondervraagd door de verpleegkundige (verpleegkundige intake). 14 patiënten hebben een compleet behandelingsplan nadat een geneeskundige intake plaats vond via de arts. Echter niet via het MDO (de instelling kent dit overleg niet) maar via overleg tussen de arts en verpleegkundige. De uitvoerende taken via het verpleegkundige casemanagement verlopen echter vergeleken bij de andere posten beter, de SPV-er heeft meer ruimte om outreachende zorg te verlenen.

2.4.2

Groepsbijeenkomsten Twee soorten bijeenkomsten zijn van belang geweest gedurende het gehele project (zie ook bijlage 2), de refereerbijeenkomsten en de instellingswerkgroepen. Beide bijeenkomsten zijn een databron geweest zowel voor de inhoudelijke ontwikkeling als voor de fase waarin de inhoud werd uitgeprobeerd. In de tabel hieronder staat aangegeven hoeveel bijeenkomsten in 2004 en 2005 hebben plaatsgevonden. Totaal aantal bijeenkomsten 2004-2005 Instellingen/bijeenkomsten TACTUS Novadic-Kentron De Grift GGZNM

Instellingswerkgroep 12 13 7 10

Refereerbijeenkomsten 8 7 2 4

De inhoudelijke knelpunten die voortkomen uit de refereerbijeenkomsten en die om een beleidsbeslissing vragen staan centraal op de agenda van de instellingswerkgroep. Beide bijeenkomsten hebben derhalve een sterke verbinding met elkaar.

> > > > > >

13

Instellingswerkgroep De volgende taakopdracht is van belang; de leden van de instellingswerkgroep werken actief mee aan de ontwikkeling van de nieuwe werkmethode volgens de RIOB. In de praktijk betekent dit dat zij de werkwijze volgens de RIOB uitvoeren en evalueren op praktische toepasbaarheid en knelpunten hierin. Daarnaast spelen de leden van de werkgroep een actieve rol in het verspreiden van de opgedane kennis en kunde binnen de instelling. De werkgroep bevat de volgende leden (met een maximum van 8 leden): Verslavingsarts Verslavingsverpleegkundigen Circuitmanager/Clustermanager Sociale Verslavingszorg Afdelingsmanager Beleidsmedewerker, die betrokken is bij de ambulante medicatieverstrekking Projectcoördinator van de pilot RIOB De verantwoording voor deze samenstelling is als volgt; alle ontwikkelde en toegepaste innovaties zullen een vertaalslag moeten krijgen in het instellingsbeleid en daarvoor heeft de instellingswerkgroep de kennis en kunde nodig van een manager en een beleidsmedewerker. Alle noodzakelijke randvoorwaarden en de eventuele implementatie daarvan kunnen alleen worden geïnitieerd door


een afdelingsmanager in samenspraak met de circuit/clustermanager. De instellingswerkgroep heeft een voorzitter nodig die verantwoording draagt voor de bedrijfsvoering van het project, de circuit/clustermanager. Deze manager vertegenwoordigt de instellingswerkgroep tijdens de bijeenkomsten van de projectgroep. De frequentie van de bijeenkomsten is als volgt, tijdens de beginfase van de implementatie is een bijeenkomst eens in de twee weken noodzakelijk, daarna minder frequent (eens in de maand). Tijdens de eerste bijeenkomst moeten de rollen gespecificeerd en verduidelijkt worden van alle afzonderlijke leden van de instellingswerkgroep. De aanwezigheid van vertegenwoordigers van de patiëntenraad of patiënten in de werkgroep zal zorgvuldig moeten worden bekeken. Patiënten hebben aangegeven te willen participeren in een dergelijke instellingswerkgroep. Tijdens de ontwikkelingsfase van de RIOB is dit echter nergens gehonoreerd. De belangrijkste reden hiervoor is het niet vrijuit kunnen spreken door de hulpverleners omdat de patiënten die deel wilden nemen allen nog actief in behandeling waren op een methadonpost. Refereerbijeenkomsten De refereerbijeenkomsten hadden als doel om met het team verpleegkundigen en artsen (aanvulling met beleidsmedewerker en behandelcoördinator is gewenst) inhoudelijk van gedachten te wisselen over de benodigde inhoud en daarna over de knelpunten en oplossingen bij de knelpunten die zich voordoen bij het dagelijkse toepassen van de nieuwe inhoud. Een gespreksleider die tevens aantekeningen maakt is noodzakelijk, tijdens de RIOB ontwikkeling waren dit de beide projectcoördinatoren. Deze kritische reflectie moet regelmatig plaatsvinden en aansluiten op de planning van de instellingswerkgroepen (minimaal 1 keer per 4 weken, zeker in het begin van de implementatie).

2.5

Uitval tijdens de ontwikkeling en implementatie In het najaar van 2004 werd de ontwikkeling van de richtlijn ingezet vanuit twee instellingen en vier 'methadonposten'. Al snel bleek uit de maandelijkse refereerbijeenkomsten en instellingswerkgroep van één van de instellingen, dat men de basale randvoorwaarden voor zorgverbetering middels de RIOB niet kon verwezenlijken. Er waren drie belangrijke redenen voor: 1) de afwezigheid van een actieve afdelingsmanager (derde stuurlaag), 2) weinig begrensde werkverhouding van de verpleegkundigen en 3) het ontbreken van een multidisciplinair overleg waardoor samenwerking met andere disciplines moeilijk tot stand kwam. In gezamenlijk overleg werd besloten om dit team niet meer te betrekken bij de richtlijn. Essentiële procesuitkomsten die hieruit voort kwamen waren de formulering van pilot eisen waaraan een instelling als eerste zou moeten voldoen wilde men een implementatie kunnen starten (zie hoofdstuk 5). Eenzelfde situatie deed zich bijna een jaar later voor toen in de tweede ronde twee nieuwe instellingen aanhaakten om de richtlijn die bijna klaar was te implementeren op twee pilot posten. Hoewel aan het begin van het traject de hierboven genoemde pilot eisen besproken werden en de instelling aangaf hieraan te kunnen voldoen bleek na drie maanden dat door de manager (2e stuurlaag) een van de essentiële randvoorwaarde namelijk extra tijd voor de verpleegkundigen en arts niet kon worden waargemaakt. De geplande intakes konden daardoor alleen door het verpleegkundig team in zeer minimale vorm worden uitgevoerd. De projectcoördinatoren hebben toen snel in overleg met de teams en de instellingswerkgroep ingegrepen en het project stopgezet. Het werd niet langer ethisch verantwoord geacht om patiënten extra te bevragen terwijl het onmogelijk bleek, ook door het ontbreken van een geregeld multidisciplinair patiëntenoverleg, de geïnventariseerde zorgvragen om te zetten in daadwerkelijke uitgevoerde hulp. In het gehele traject zijn drie methadonposten van de acht uitgevallen vanwege het ontbreken van randvoorwaarden.

2.6

Patiëntenonderzoek Gedurende de ontwikkeling van de RIOB zijn patiëntenperspectieven onderzocht. Dit onderzoek had meerdere samenhangende doelen. Allereerst kan met dit onderzoek de richtlijn worden afgestemd

14


> > > > > >

op patiëntenbehoeften. Patiënten werden verder door een dergelijk onderzoek betrokken bij de richtlijn, waardoor medewerking in de implementatiefase gemotiveerd werd en patiënten een duidelijker beeld kregen van de ontwikkelingen. Daarnaast kan er doordat in de richtlijn gebruik wordt gemaakt van het instellingsperspectief én het patiëntenperspectief een betere samenwerking tussen beide partijen worden bewerkstelligd. In de richtlijn hebben beide perspectieven bestaansrecht en is getracht overeenstemming tussen beide te vinden. Het onderzoek viel uiteen in meerdere segmenten: Focusgroep met de patiëntenraden van TACTUS en Novadic-Kentron. Literatuuronderzoek. Observaties. Het afnemen van een aangepaste GGz-thermometer patiëntsatisfactie (zie bijlage 5). Topic-interviews. Discussiegroepen over de ontwikkelde onderdelen.

Gedurende de eerste fase van de ontwikkeling van de RIOB werd de medewerking van de cliëntenraden van TACTUS en Novadic-Kentron gevraagd om thema's aan te geven die binnen de opiaatonderhoudsbehandeling op dat moment van belang werden geacht door patiënten. Verschillende algemene thema's kwamen hieruit naar voren zoals persoonlijke begeleiding, evaluatie en bejegening van patiënten. Deze thema's werden later in het patiëntenonderzoek verder uitgediept. Ter voorbereiding op het afnemen van de GGz-thermometer, de topic-interviews en discussiegroepen werd er een literatuuronderzoek uitgevoerd. Hiervoor werd gebruik gemaakt van verschillende zoekmachines en diverse bronnen gericht op patiënten, zoals Mainline en LSD. Ter ondersteuning van dit onderzoek werden alle deelnemende posten bezocht voor een eerste observatie. Tijdens deze observaties werden de diverse werkwijzen van de verschillende posten bekeken en werden er informele gesprekken gevoerd met personeel en patiënten om zo tot een verdere verdieping van de bestaande kennis over patiënten-perspectieven te komen. Vervolgens werd gestart met het afnemen van de aangepaste GGz-thermometer. Deze thermometer is op verschillende manieren veranderd. Sommige vragen zijn uit de vragenlijst geschrapt, terwijl andere zijn toegevoegd. Verder is het aantal vragen beperkt, omdat de vragen binnen een kort tijdbestek moesten kunnen worden beantwoord (zie voor de aangepaste versie bijlage 5). De thermometer is afgenomen op de participerende posten van de Grift en de GGz noord en midden Limburg (GGz NML). Dit waren de locaties Nijmegen en Tiel en Venlo en Roermond. De overige posten waren op dat moment al in een verder stadium van de implementatiefase van de RIOB en namen, wegens het gevaar voor beïnvloeding van de resultaten, niet deel aan de GGz-thermometer. Er werden in totaal 135 (39,4 procent van de patiënten die op dat moment in actieve behandeling waren) vragenlijsten volledig ingevuld. De resultaten werden verwerkt met het statistische software programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). De thermometer dient om een verschil in tevredenheid voorafgaand en na de implementatie van de RIOB te meten. De tweede meting dient uitgevoerd te worden door de instellingen zelf. Alle deelnemende posten werden bezocht voor topic-interviews. Topic-interviews zijn semi-gestructureerde open interviews. De interviewer werkt aan de hand van thema's (topics) die in open vragen aan de geïnterviewde worden voorgelegd. Vervolgens worden de verschillende thema's verder uitgediept aan de hand van de (individuele) antwoorden en ervaringen van de patiënt. In totaal werden er verspreid over de verschillende posten Helmond, Deventer, Almelo, Nijmegen, Tiel, Venlo en Roermond 34 interviews afgenomen. Alle interviews werden opgenomen met een memorecorder en vervolgens verbatim uitgetypt. De verbatim verslagen van de interviews werden verwerkt met het kwalitatieve software programma Kwalitan. De interviews werden in dit programma verdeeld in 598 segmenten die vervolgens gecodeerd werden. Na de initiële codering werd de codering vervolgens verfijnd. De 103 codes werden daarna onderverdeeld in twaalf verschillende categorieën om analyse mogelijk te maken.

15


De RIOB was gedurende bovenstaande onderzoeken in ontwikkeling en na het uitvoeren van de verschillende segmenten kwam het laatste onderdeel aan bod; het bespreken van de tot dan toe ontwikkelde onderdelen met verschillende patiënten. Op dat moment waren er zes hoofdstukken ontwikkeld, de inleiding werd buiten dit deelonderzoek gehouden en aldus werden er vijf hoofdstukken besproken. Er werden op vijf verschillende posten drie patiënten benaderd om deze hoofdstukken kritisch te bekijken en commentaar en suggesties te geven. De hoofdstukken werden samengevat om de leesbaarheid te vergroten. De hoofdstukken werden besproken met patiënten van de posten Helmond, Nijmegen, Deventer, Tiel en Venlo. Het commentaar en de suggesties werden zoveel mogelijk verwerkt in de definitieve richtlijn.

16


Hoofdstuk 3 Evaluatie van een kleinschalige implementatie: verpleegkundigen en patiënten

17


3.1

Arbeidssatisfactie en autonomiebeleving Werkbeleving wordt onder andere beïnvloed door de volgende werkkenmerken, de autonomiebeleving en de arbeidssatisfactie (van der Windt e.a., 2002). Positieve beïnvloeding komt bijvoorbeeld voort uit steun van collega's en door het hebben van een bepaalde mate van autonomie. Autonomie in het werk heeft te maken met het tot op zekere hoogte zelf kunnen bepalen van de volgorde van het werk en het tempo waarin het werk wordt verricht (De Jonge e.a., 1994a; van der Windt e.a., 2002). Een negatieve invloed op de werkbeleving heeft bijvoorbeeld de ervaren werkdruk. In de evaluatie zijn de volgende instrumenten gebruikt; MAS-GZ en MAL (zie voor details bijlage 4). Dataverzameling en data-analyse De vragenlijst is afgenomen op alle methadonposten die aan de pilot mee hebben gedaan, totaal aantal posten is voor de hele pilot 8 geweest. Echter 3 posten vielen in de loop van het onderzoek weg en die data is niet meegenomen in deze evaluatie. De volgende verdeling bleef over (zie tabel 1):

Tabel 1:

Overzicht respons Team Aantal verpleegkundigen 1ste meting 1.1 3 1.2 5 2.1 3 3.1 3 3.2 1 Totaal aantal verpleegkundigen: 17

Aantal verpleegkundigen 2e meting 3 5 1 1 0

De non-respons werd veroorzaakt door zwangerschapsverlof, langdurige ziekte, taakverzwaring in het team en een slechte bereikbaarheid. Het totaal aantal geanalyseerde arbeidssatisfactie lijsten is bij de eerste meting 15 en bij de tweede meting 8 geweest. Het totale aantal autonomie lijsten is bij de eerste meting 14 ( 1 verpleegkundige vulde deze lijst niet in) en was bij de tweede meting 8. De data werd ingevoerd in SPSS en met behulp van gemiddelden en de standaard deviatie (spreiding) werd een score berekend. En vervolgens werden met behulp van een standard error mean en een waarschijnlijkheidsscore de optredende verschillen bekeken op de kans op toeval, op statistisch significante verschillen.

Uitkomsten van de satisfactie zijn als volgt (zie tabel2): Tabel 2:

Uitkomsten arbeidssatisfactie Score

Gemiddelde 1ste meting

N

SD

Gemiddelde 2de meting

N

SD

Totale schaal Tevreden over duidelijkheid Tevreden over contacten patiënten Tevreden over contacten collega's Tevreden met groeimogelijkheden Tevreden over kwaliteit van zorg Tevreden over promotiemogelijkheden Tevreden met afdelingshoofd/manager

3.2 3.4 3.7 4.2 3.0 2.5 2.6 3.4

15 15 15 15 15 15 15 15

.25 .52 .39 .41 .59 .83 .53 .75

3.1 3.0 3.5 4.0 3.0 2.8 2.5 2.5

8 8 8 8 8 8 8 8

.55 .56 .35 .67 .71 .89 .77 1.05

Een vergelijking van beide metingen kon alleen plaats vinden voor de 8 respondenten die op beide momenten de lijsten hadden ingevuld (zie tabel 3):

18


Tabel 3:

Uitkomsten arbeidssatisfactie bij 8 respondenten Score

N

Gem. 1ste Gem. 2de Gem. van 95% conf. meting meting verschil Interval of diff. lower Upper

Sig. (2tailed)

Totale schaal Tevreden over duidelijkheid Tevreden over contacten patiënten Tevreden over contacten collega's Tevreden met groeimogelijkheden Tevreden over kwaliteit van zorg Tevreden over promotiemogelijkheden Tevreden met afdelingshoofd/manager

8 8 8 8 8 8

3.3 3.6 3.6 4.3 2.8 2.6

3.1 3.0 3.5 4.0 3.0 2.8

.13 .58 .08 .25 -.25 -.25

-.30 -.14 -.24 -.44 -.99 -1.32

.56 1.31 .41 .94 .49 .82

.49 .99 .56 .42 .45 .60

8

2.3

2.5

-.17

-.72

.39

.50

8

3.8

3.0

.67

-.26

1.60

.13

Het blijkt dat er geen verschillen zijn.

De uitkomsten van de autonomie zijn als volgt (zie tabel 4): Tabel 4:

Uitkomsten autonomie Score

Gemiddelde 1ste meting

N

SD

Gemiddelde 2de meting

N

SD

Totale schaal Autonomie in het werk Autonomie over het werk

2.9 3.3 2.6

14 14 14

.48 .59 .47

2.7 3.0 2.5

8 8 8

.51 .54 .59

Een vergelijk van beide metingen kon alleen plaats vinden over 8 respondenten die beide lijsten hadden ingevuld (zie tabel 5): Tabel 5:

Uitkomsten autonomie bij 8 respondenten Score van verschillen

Gem. 1ste meting

Gem. 2de meting

N

Signif.

Std. error mean

95% conf. Interval of diff. lower upper

t

Totale schaal Autonomie in het werk Autonomie over het werk

2.9

2.7

8

.30

.21

-.27

.74

1.11 .30

3.3

3.0

8

.50

.28

-.36

.98

1.10 .31

2.7

2.5

8

.14

.19

-.26

.63

1.00 .35

Sig. (ttailed)

Hoewel beide begrippen in alle refereerbijeenkomsten veel aan de orde zijn geweest geven deze lijsten een extra dimensie aan de inhoudelijke discussies. Allereerst is een kritische opmerking over de verzamelde lijsten op zijn plaats. Het werk in de ambulante verslavingszorg brengt altijd chaos met zich mee die zeker door een pilot project zoals de RIOB werd versterkt. Bij vervolgimplementatie moet hiermee rekening worden gehouden zodat de dataverzameling gestructureerde kan verlopen en een tweede en eventuele vervolgmetingen betere respons op gaat leveren. Ten tweede is het aantal respondenten waarover berekeningen zijn gemaakt klein, de uitkomsten moeten in dit licht gezien worden. De arbeidstevredenheid is in het verpleegkundig beroep de laatste jaren met landelijke peilingen in kaart gebracht waarbij ook de MAS werd gebruikt (van der Windt, Calsbeek, Talma en Hingstman,

19


2001, 2002 en 2003; de Veer, Francke en Poortvliet, 2004). Zie tabel 6. Tabel 6:

Landelijke arbeidssatisfactie metingen over meerdere jaren

Arbeidstevredenheid landelijke peiling Arbeidstevredenheid pilot RIOB

2001 3.4

2002 3.4

2003 3.6

2006 3.3

3.1

Uit de landelijke peilingen blijkt dat de verpleegkundigen alle jaren het minst tevreden zijn over de promotiemogelijkheden in het werk en het meest tevreden zijn over de contacten met collega's en met de patiënten (beiden 3.7). Voor de RIOB verpleegkundigen geldt dit ook (4.3/4.0 en 3.6/3.5). Hoewel in deze peilingen een ander instrument voor de autonomie metingen werd gebruikt is enige overeenkomst te zien. In alle jaren ervaren de verpleegkundigen een zekere mate van autonomie (een score tussen de 2-3). De RIOB verpleegkundigen wijken daar niet echt van af. De arbeidstevredenheid is in het RIOB pilot project over het algemeen niet positief. De verpleegkundigen zijn op beide meetmomenten niet tevreden maar ook niet echt ontevreden. Hoewel deze uitkomsten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Wat op valt is de scoring over tevredenheid met de duidelijkheid in het werk (3.6-3.0). Hoewel rekening moet worden gehouden met maar 8 respondenten zijn deze verschillen statistisch significant. Dit wil zeggen dat de verpleegkundigen minder tevreden worden tijdens het verander proces met de duidelijkheid over het van te voren vastleggen van werkzaamheden, met duidelijke en vaste regels en met dat wat van hen verwacht wordt. Op zich is dit geen rare uitkomst, want de veranderingen op de werkvloer hebben in deze fase van het proces voor veel onduidelijkheid gezorgd. De uitkomsten van de refereerbijeenkomsten komen hierin overeen met de vragenlijst. Het tweede dat opvalt is de wisselende scoring van de tevredenheid met het afdelingshoofd. Er zijn hierover op beide momenten vele uiteenlopende meningen geweest. Ook hierin blijkt een overeenkomst met de refereerbijeenkomsten waarin een afwezig of onduidelijk werkend afdelingshoofd als een belangrijke ontevredenheidsmaat naar voren kwam. Uit de refereerbijeenkomsten bleek dat men zich vaak slecht gesteund voelde door deze manager in de derde stuurlaag, deze speelt een cruciale rol bij het daadwerkelijk omzetten van beloofde zaken in echte in de praktijk voelbare mogelijkheden. Bovendien zijn er in de pilot een aantal wisselingen van afdelingshoofden geweest. Afsluitend moet worden geconstateerd dat er onvoldoende statistisch bewijs is voor de optredende verschillen in beide meetmomenten. De autonomie metingen laten beide keren een niet zo'n positief beeld zien, de verpleegkundigen ervaren weinig autonomie in en over hun eigen werk. De cijfers laten een afname zien die echter niet statistisch significant is (30% kans op toeval). Ook deze uitkomst moet in het licht worden gezien van 8 respondenten. De ontwikkeling en voorzichtige implementatie heeft veel stof doen opwaaien en men heeft tijdens de implementatie ook de grenzen gezien van het kunnen van een team, van de toekomstige mogelijkheden van een team en de wil en onwil in een organisatie om te veranderen.

3.2

Uitkomsten patiëntenonderzoek Het patiëntenonderzoek valt uiteen in verschillende onderdelen. De onderdelen focusgroep met de cliëntenraad TACTUS, het literatuuronderzoek en de observaties (zie voor een overzicht paragraaf 2.6) dienden voornamelijk ter ondersteuning van de andere onderdelen; het afnemen van de aangepaste GGz thermometer, topic-interviews en discussiegroepen over de tot dan toe ontwikkelde onderdelen. Om deze reden zullen hieronder alleen de resultaten van de drie laatst genoemde onderdelen worden beschreven.

20


3.2.1

1. 2. 3. 4.

Resultaten GGz-thermometer De aangepaste GGz-thermometer (zie bijlage 5) werd voorafgaand aan de implementatiefase afgenomen, omdat op een dergelijke wijze de satisfactie voorafgaand aan de invoering van de richtlijn kan worden gemeten. Tevens kunnen er uit de thermometer kernpunten voor veranderingen worden afgeleid. Bovendien is het de bedoeling dat instellingen de thermometer na de implementatie van de RIOB opnieuw uitvoeren om vast te stellen of er sprake is van een grotere tevredenheid als gevolg van de implementatie. De thermometer werd uitgereikt met een begeleidende brief met daarin uitleg over het doel van de thermometer en het waarborgen van anonimiteit en privacy. Tijdens de afname zat de onderzoekster in een aparte ruimte, alwaar de thermometer kon worden ingevuld. De onderzoekster was aanwezig om eventuele vragen te beantwoorden en de vragenlijsten in ontvangst te nemen. Mede hierdoor waren patiënten overtuigd dat de vragenlijst geen consequenties zou hebben voor hun behandeling. De handleiding van Kok en Mulder (2005), het codeboek en de SPSS syntax van de GGz Nederland is gebruikt (beschikbaar op www.ggzkennisnet.nl, zie ook bijlage 7). In de thermometer komen vier subschalen naar voren: De waardering van de informatie (3 items, ja-nee vragen) De waardering van de inspraak (3 items, 2 ja-nee vragen, 1 ja-nee-weet niet vraag) De waardering van de hulpverlener (4 items, ja-nee vragen) De waardering van het behandelresultaat (6 items, ja-nee vragen) Daarnaast werd gevraagd naar een rapportcijfer (1-10), mogelijke verbetering (open vraag), opmerkingen naar aanleiding van de vragen (open vraag), het aanraden van de behandeling aan anderen (ja-nee vraag) en werd er een subschaal toegevoegd, namelijk de waardering van de toegankelijkheid (7 items, met oplopende keuzemogelijkheid in Likertschaal vorm 5 of 6 mogelijkheden). Verder wordt er in het achterblad gevraagd naar demografische gegevens zoals leeftijd, aantal jaren in behandeling, datum van eerste contact, geboorteland patiënt, geboorteland ouders en de invuldatum. De thermometer geeft een globale indicatie van de waardering van patiënten. Voor gegevens over de analyse, betrouwbaarheid, validiteit en voor- en nadelen van de thermometer en de gemiddelde scores zie bijlage 5. Demografische variabelen De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 41 jaar, van alle participanten was 20,7 procent vrouw. Ter vergelijking, in het onderzoek in het kader van benchmarking in de GGz instelling was 51% vrouw (Mulder, 2004). Ruim 83 procent van de ondervraagden was geboren in Nederland. In het onderzoek van Mulder (2003) was dit 89% en 70% (2004). In het onderzoek van de Wilde en Hendriks (2005) met de GGz thermometer onder 262 patiënten in behandeling bij een verslavingsinstelling was de gemiddelde leeftijd van de participanten 44,2 jaar, 30,5% was vrouwelijk. In een onderzoek naar cliëntsatisfactie in Oregon en Washington (Carlson en Gabriel, 2001) onder 310 patiënten in behandeling was het percentage vrouwelijke participanten hoger dan het aantal mannelijke (60% ten opzichte van 40%). In een ander onderzoek in de Verenigde staten was meer dan 75% man (Hunkeler en McLellan, 1998). 76,3 procent van de vaders van de ondervraagden in dit onderzoek was geboren in Nederland, het percentage autochtone moeders lag iets lager met 75,6 procent. In het onderzoek van Hendriks en de Wilde (2005) was 78,6% Nederlands of westers. Gemiddeld zaten de patiënten 14 jaar in de opiaatonderhoudsbehandeling.

21


De Resultaten Het rapportcijfer Statistics vraag 17: rapportcijfer N

Valid Missing

135 1 6,07 6,00 7 1,796 3,227 9 819

Mean Median Mode Std. Deviation Variance Range Sum

De patiënten gaven de opiaatonderhoudsbehandeling een kleine voldoende. De aanvullende opmerkingen (en met name de interviews die hierna aan bod zullen komen) gaven duidelijk aan wat de redenen hiervoor waren. Zo misten patiënten een gedegen nazorg, een persoonlijke begeleiding, een menselijke benadering, wederzijds respect en evaluatiemomenten. In het onderzoek van Mulder (2003) geven ambulante patiënten een hoger cijfer, namelijk een 7,1. De informatie Informatie mogelijkheden

Informatie aanpak

Informatie resultaat

Ja Nee Weet niet Ja Nee Weet niet Ja Nee Weet niet

Frequency

Percentage

96 36 3 86 47 2 78 56 1

71,1 26,7 2,2 63,7 34,8 1,5 57,8 41,5 0,7

Over de verkregen informatie was een kleine meerderheid tevreden. Patiënten gaven aan vooral een tekort aan gedegen informatie voorafgaand aan de behandeling op te merken. Daarnaast bleek uit de thermometer dat de te verwachte resultaten van de opiaatonderhoudsbehandeling onduidelijk waren, slechts een kleine meerderheid vond de betreffende informatie voldoende. In 2002 deed Luijting ook met de thermometer een vergelijkbaar onderzoek in het noorden van ons land. Uit het onderzoek daar komt naar voren dat patiënten ontevreden waren over de sfeer van het verstrekkingspunt, verdeeld tevreden waren over de arts en de verpleegkundige en matig tevreden over het effect van de methadonverstrekking. De inspraak Meebeslissen over de behandeling

Behandelplan gemaakt

Ingestemd met behandelplan

22

Ja Nee Weet niet Ja Nee Weet niet Ja Nee Weet niet

Frequency

Percentage

102 28 5 67 42 26 96 33 6

75,6 20,7 3,7 49,6 31,1 19,3 71,1 24,4 4,4


Ruim zeventig procent van de ondervraagden vond dat zij voldoende konden mee beslissen over hun behandeling, eenzelfde percentage wist zich tevens te herinneren ingestemd te hebben met de behandeling. Iets meer dan de helft van de participanten wist zich echter geen behandelingsplan te herinneren, of dacht deze niet te hebben. De opzet van de RIOB in begeleidings- en medicatiemodule en daarbij horende evaluatiemomenten kan het behandelingsplan meer onder de aandacht brengen en tevens de onduidelijkheid over de te verwachte resultaten en doelstellingen, zoals hierboven genoemd, vergroten. De hulpverlener

Hulpverlener deskundig

Hulpverlener vertrouwen

Hulpverlener respect

Hulpverlener geïnteresseerd

Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet

niet

niet

niet

niet

Frequency

Percentage

93 38 4 91 41 3 104 28 3 87 46 2

68,9 28,1 3 67,4 30,4 2,2 77 20,8 2,2 64,4 34,1 1,5

Een merendeel van de ondervraagde patiënten was tevreden over de hulpverlener. De deskundigheid, het vertrouwen, het getoonde respect en de getoonde interesse werden als voldoende beschouwd. Behandelresultaat

Behandelplan naar wens

Juiste aanpak

Meer greep op problemen

Voldoende vooruitgang

Beter in staat dingen te doen

Beter omgaan met mensen

Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet Ja Nee Weet

niet

niet

niet

niet

niet

niet

Frequency

Percentage

91 41 3 72 57 6 61 71 3 61 70 4 70 58 7 69 62 4

67,4 30,4 2,2 53,3 42,2 4,5 45,2 52,6 2,2 45,1 51,9 3 51,9 43 5,1 51,1 45,9 3

Een merendeel van 67,4 procent van de participanten vond dat het behandelingsplan naar wens werd uitgevoerd. Slechts 53 procent van de ondervraagden vond echter dat dit plan ook de juiste aanpak was, bovendien ervoer eenzelfde percentage dat hun greep op problemen niet was toege-

23


nomen. Iets meer dan de helft, 52 procent, vond dat zij onvoldoende vooruit waren gegaan door de behandeling, 43 procent vond dat zij niet beter in staat waren dingen te doen die zij belangrijk vonden en 46 procent vond dat zij niet beter in staat waren om te gaan met situaties en mensen waar zij eerder problemen mee hadden. Hieruit blijkt dat de resultaten van de behandeling tegenvallen. Dit kan mede als oorzaak hebben dat de voorlichting (genoemd hierboven) tekort schiet, wellicht liggen de verwachting van patiënten te hoog en worden er betere resultaten verwacht. Toegankelijkheid Tevreden en heel tevreden

Verloop van het eerste contact

Wachttijd aanmelding en 1e dosis

Bereikbaar- Bereikbaarheid eigen heid openvervoer baar vervoer

Toeganke- Veiligheid Veiligheid lijkheid in het rondom van het gebouw het gebouw gebouw

Frequency Percentage

74 54,8

68 50,3

95 70,4

90 66,7

76 56,3

96 71,2

90 66,7

Een ruime meerderheid was tevreden over de toegankelijkheid in het gebouw, de veiligheid in en rondom het gebouw, de locatie en bereikbaarheid van de post. Een kleine meerderheid was tevreden over de wachttijd tussen de aanmelding en de eerste dosis methadon. Iets meer dan de helft was ook tevreden over het verloop van het eerste contact. Samenvatting Alle subschalen tonen een kleine tot grotere meerderheid die tevreden is. Er blijft, echter, ook een vrij grote groep ontevreden over de informatie, inspraak, hulpverlener, het behandelresultaat en de toegankelijkheid. Dit wordt ook geïllustreerd door het rapportcijfer, dat net voldoende is. Hoewel dit een voldoende is, is het geen overtuigende voldoende, zoals er ook zelden een overtuigende meerderheid tevreden is. De verschillende aspecten verdienen dus zeker verbeteringen die zowel het rapportcijfer kunnen verhogen als een grotere groep tevreden kan stellen.

3.2.2

Topic-interviews De semi-gestructureerde, open interviews dienden vooral om de (on)tevredenheid die naar voren kwam in de GGz-thermometer te verklaren en diepgaande antwoorden te geven omtrent die (de)satisfactie die handvaten geven voor praktische aandachtspunten en oplossingen voor die (on)tevredenheid. Onderstaand stuk dient daarom vooral als leidende informatie over de wensen van patiënten en hoe aan deze tegemoet kan worden gekomen en deze geïncorporeerd zijn in de RIOB. Er kwamen verschillende topics aan de orde, mede afhankelijk van de geïnterviewde. De topic-lijst bestond uit verschillende hoofdthema's; de aanleiding en het verloop van de opiaatonderhoudsbehandeling, de inspraak en informatie, de begeleiding, het middel methadon, het dagelijkse leven, de setting en faciliteiten en wensen en verlangens. In totaal zijn er 34 cliënten geïnterviewd. De gemiddelde leeftijd van deze cliënten was 41 jaar, hetgeen opvallend genoeg ook de gemiddelde leeftijd is van de deelnemende cliënten aan de enquêtes. Van deze 34 cliënten waren er acht vrouw (23,5 procent). Het merendeel van de cliënten zat op dat moment in de dagelijkse verstrekking. Achttien cliënten, oftewel 52,9 procent, ontvingen hun methadon dagelijks. Van de overige 16 ondervraagden waren er vijf cliënten die twee keer per week hun methadon kwamen halen en tien haalden wekelijks hun methadon. Eén cliënt bezocht de post voor andere zorg en/of hulp en was al sinds 2003 clean. Aanleiding en verloop van de behandeling Een merendeel van de geïnterviewden gaf aan via via in de opiaatonderhoudsbehandeling terecht te zijn gekomen. Vele ondervraagden hadden meerdere posten en instellingen bezocht en waren met recht ervaringsdeskundigen te noemen. Verder gaf een groot aantal geïnterviewden aan dat zij afwisselende periodes wèl behandeld werden en periodes geen behandeling ontvingen.

24


Inspraak en informatie Volgens patiënten was de mate van inspraak vooral afhankelijk van de patiënt in kwestie en de hulpverlener. De hulpverlener was uiteindelijk degene die de beslissing maakte. Onder patiënten heerste daarnaast het idee dat 'de grootste mond de beste hulp krijgt'. Dit idee speelt wangedrag en irritatie in de hand. Met de invoering van een eerste hulpverlener binnen de RIOB kan deze gedachtegang wellicht minder van belang worden, omdat er nu een duidelijk aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt wordt met minder patiënten 'gedeeld', omdat de taakverdeling van hulpverleners veranderd is en patiënten hierdoor niet meer het eerste beste aanspreekpunt, de verstrekker, benaderen, zoals in de huidige praktijk veelal voorkomt. Uit de interviews kwam naar voren dat het onduidelijk is wat patiënten precies kunnen verwachten van de methadonbehandeling en hoe dit te bereiken. Patiënten spraken over onduidelijkheid over de werking, bijwerkingen en gevolgen van een methadonbehandeling. Daarnaast was er onduidelijkheid over de regels en mogelijkheden binnen de instellingen. Patiënten vonden het hoogst vreemd dat er verschillen waren in toegestane hoogten van doseringen, regels omtrent bijgebruik en het gebruik van faciliteiten zoals een woonkamer en gebruikersruimte en overige zorgmogelijkheden zoals tandartszorg. Deze ervaringen leidden bij ondervraagden tot het wel bekende 'rondshoppen' en creëerde bij sommigen achterdocht en wantrouwen, omdat zij het als oneerlijk ervoeren. Daarnaast is er een duidelijke behoefte aan een begeleider en coördinator. Patiënten is het onduidelijk bij wie ze terecht kunnen. In de RIOB wordt een eerste hulpverlener aangeraden, dit zou deze onduidelijkheid weg kunnen nemen. Ondervraagden ervoeren daarnaast een gebrek aan evaluaties. Velen weten niet precies welke doelen ze nastreven en hoe ze deze kunnen bereiken. Dit werkt demotiverend en kan door hoge verwachtingen, zoals is gebleken uit de GGz-thermometer, leiden tot onnodige teleurstellingen. Een gedegen en duidelijke voorlichting, begeleiding en evaluatie middels een eerste hulpverlener en MDO kunnen deze resultaten wellicht verbeteren en verduidelijken. Tevens is een duidelijke en consequente registratie van belang. Begeleiding Hoewel uit de enquêtes bleek dat een merendeel van de patiënten tevreden was met de begeleiding toonden de interviews een ander beeld. Patiënten achten een persoonlijkere begeleiding noodzakelijk. Inlevingsvermogen, interesse en respect waren belangrijke concepten in de begeleiding. Ze wensten een samenwerkingsverband aan te gaan met begeleiders, waarbij er overleg mogelijk is tussen patiënt en hulpverlener. Het gezamenlijk opstellen van een begeleidingsmodule in de RIOB zou hiervoor een aanzet kunnen vormen. Patiënten vonden dat hulpverleners veel inzet toonden: Allemaal hier, hoor, het maakt gewoon niet uit, je kan bij allemaal terecht als je ergens mee zit. Ze zijn allemaal toppers, dat meen ik echt allemaal toppers. Nee, ik hou ook van die mensen. Ik ben blij. Ze doen heel goed werk. Helaas stelden ze ook vast dat er weinig tot geen tijd was voor patiënten, waardoor het moeilijk was een vertrouwensband op te bouwen, vragen te stellen en de volgens hen noodzakelijke begeleiding te krijgen; een persoonlijkere begeleiding. Communicatie met en tussen de hulpverleners speelt daarbij ook een belangrijke rol. Ondervraagden vertelden dat ze soms moeite hadden de hulpverleners te begrijpen. In dit verband werd er gesproken over 'hulpverlenerstaal' waarvoor je 'HBO-taal' moest kunnen spreken. Allochtone patiënten vormden hierbinnen een groep die deze beperking in hogere mate ervoeren dan autochtone patiënten. Hulpverleners kunnen hoofdstuk vijf van dit implementatieplan raadplegen om aan deze laatste groep tegemoet te komen. Geïnterviewden gaven aan dat de communicatie binnen instellingen vaak mis ging door onvolledige registratie als gevolg van onder andere tijdsdruk. Dit leidde vaak tot onnodige frustraties, teleurstellingen en wachttijden voor patiënten. Om diezelfde redenen liep de communicatie mis tussen de verschillende instellingen. Het aanstellen van een eerste hulpverlener kan het mogelijk maken een samenwerkingsverband aan te gaan met de patiënt en kan op een dergelijke wijze interesse en inlevingsvermogen en de ontwikkeling van een vertrouwensband mogelijk maken. Ook in het onder-

25


zoek bestaande uit 17 korte interviews van Loth (2001) wordt gesproken over de noodzaak een gesprek aan te gaan tussen hulpverlener en patiënt. Een duidelijke registratie en het MDO, zoals geëist in de RIOB, kan miscommunicatie voorkomen. Voor hulpverleners geldt daarnaast de randvoorwaarde duidelijke en begrijpelijke taal te spreken. Het middel methadon Het middel methadon werd algemeen gezien als 'een paardenmiddel'. Het zou onmogelijk zijn af te kicken van methadon en de bijwerkingen zouden het dagelijkse leven dermate beïnvloeden dat patiënten zich gebonden voelden aan de medicatie. Dit wordt ondersteund door het onderzoek van Loth (2001) waarin wordt gezegd dat methadon te verslavend is. Vele ervoeren methadon, mede door de onduidelijkheid omtrent de mogelijke resultaten, als een eindpunt in plaats van een beginpunt. Een aantal ondervraagden omschreven methadon als een zoethoudertje, omdat het een verslavende werking had. Dit werkte demotiverend en creëerde een soort gelatenheid. Een duidelijke voorlichting en evaluatie zijn hierbij cruciaal. Over het soort methadon waren de geïnterviewden vrij eensgezind. Een merendeel gaf aan tabletten te prefereren, omdat deze discreet zijn- ze hoeven immers niet in de koelkast en kunnen gemakkelijke ingenomen worden- en een sterkere werking zouden hebben. Ondervraagden begrepen echter ook de zorgen van hulpverleners omtrent de verhandelbaarheid van tabletten. Ze hadden veel ervaring met verschillende vloeibare vormen, vrijwel unaniem kwam hieruit naar voren dat de vloeibare groene methadon de 'lekkerste' en 'fijnste' vorm van vloeibare methadon was. Instellingen zouden wellicht rekening kunnen houden met de voorkeuren van patiënten in de keuze voor het soort methadon. Niet alleen wordt er zo tegemoet gekomen aan wensen van patiënten, maar worden zij ook meer betrokken bij de opiaatonderhoudsbehandeling hetgeen kan leiden tot een grotere motivatie. Daarnaast is er in de RIOB de mogelijkheid tegemoet te komen aan de verstrekking van methadontabletten middels apotheekverstrekking voor bepaalde scène mijders. De hoogte van doseringen riep onduidelijkheid op bij de geïnterviewden. Er was veel variatie in de maximale dosering tussen de instellingen en patiënten bleken hiervan goed op de hoogte, mede door 'rondshoppen' en patiëntgerichte magazines zoals de Mainline. De verschillende maximale doseringen en regelgevingen omtrent methadon veroorzaakten dat sommigen zich achtergesteld voelden. De richtlijn geeft duidelijke handvaten voor het voorschrijven van doseringen, die ook duidelijk gemotiveerd worden middels literatuurstudies, waardoor dit gevoel enigszins kan worden weggenomen. De roep om alternatieve middelen, zoals buprenorfine en synthetische heroïne, was onder de geïnterviewden groot. Op meerdere posten werden echter proefprojecten gestart met heroïneverstrekkingen. Hulpverleners bemerkten dat er weinig geïnteresseerden zich aanmelden. Een patiënt wist deze discrepantie te verklaren: Kijk, ook zo'n briefje [omtrent een proefproject heroïne verstrekking] wat daar hangt, je hebt hier kandidaten die voor projecten ... dat soort dingen ... daar staan bijvoorbeeld woorden op, die heb ik nog nooit van mijn leven gezien... ik weet helemaal niet wat het betekent. Uit zijn woorden wordt duidelijk dat het animo klaarblijkelijk laag blijft, omdat patiënten niet eens begrijpen dat dergelijke projecten gestart zijn. Voor het zoeken van participanten bij dergelijke projecten geldt aldus dat hulpverlenerstaal of 'HBO-taal' achterwege moet blijven. Daarnaast biedt de RIOB de mogelijkheid buprenorfine, mits deze geregistreerd wordt, voor te schrijven. Het dagelijkse leven Uit de interviews kwam duidelijk naar voren dat een groot gedeelte van de patiënten in de opiaatonderhoudsbehandeling een beperkt dagelijks leven hebben. Velen hebben geen werk als gevolg van hun drugsverslaving en soms daarmee gepaard gaande criminele verleden. Sociale contacten beperken zich veelal tot de patiënten van de methadonposten en drugsgerelateerde contacten. Het contact met familie en vrienden buiten de scène is daarnaast in een aantal gevallen verbroken. Een groot aantal van met name de scène bewoners en scène bezoekers spreken over verveling, ontbrekende structuur en eenzaamheid. Dit laatste treedt met name op bij patiënten die hun dosering aan

26


het afbouwen zijn, omdat sommige medepatiënten hen negatief benaderen -sommige patiënten vonden dat de afbouwende patiënten uit de hoogte deden en dachten dat ze neerkeken op henen ze weinig activiteiten ontwikkeld hadden die konden leiden tot contact buiten de scène. Bovendien bleek dat een aantal patiënten ook de sociale vaardigheden ontbrak om goede contacten te leggen en als gevolg van stereotypering moeilijk tot andere sociale contacten kwamen. Voor met name deze patiënten geldt dan ook dat ze behoefte hebben aan stimulerende activiteiten geïnitieerd door de methadonpost. Patiënten vroegen bijvoorbeeld om computercursussen, boekenclubs, kookcursussen en andere educatieve activiteiten. Setting en faciliteiten Uit de topic-interviews bleek duidelijk welke eisen patiënten stellen aan de setting en verschillende faciliteiten: allereerst moet de locatie goed bereikbaar zijn, maar niet in het publieke oog liggen. Dit omdat veel patiënten de vrees hebben contacten van buiten de scène tegen te komen op de post, hetgeen stigmatiserend kan werken. Ten tweede moet het gebouw hygiënisch, rustig en veilig zijn. Ten derde moeten de ruimtes in de post voldoende groot zijn om gewelddadige incidenten en spanningen te voorkomen en privacy te waarborgen. Dit laatste komt ook naar voren in het onderzoek van Loth (2001). Verder moet er een mogelijkheid zijn om tot rust te komen na het innemen van de methadon, met een beperkt aantal basis consumptiemogelijkheden zoals koffie, thee, melk, broodjes en soep. Een andere wens was de mogelijkheid tot legaal gebruik in een gebruikersruimte. Daarnaast pleiten cliënten die proberen af te kicken of afbouwen voor een gescheiden ingang/gebouw of verstrekkingplaats of -tijd wordt geboden. Gemotiveerde ondervraagden worden op een dergelijke manier niet in de verleiding gebracht en kunnen gemakkelijker loskomen van hun oude levensstijl. In de richtlijn worden duidelijke eisen gesteld aan de ruimtes, deze kunnen een leidraad bieden voor de wensen van patiënten omtrent de setting en faciliteiten. Samenvatting De ontevredenheden die uit de GGz thermometer naar voren komen kunnen worden ingevuld door de interviews, waarna de oorzaken voor de ontevredenheden duidelijk worden en er richting kan worden gegeven aan positieve veranderingen. Uit het kwalitatieve onderzoek komt naar voren dat patiënten een duidelijke mening hebben over de opiaatonderhoudsbehandeling. Het blijkt dat patiënten uit diverse groepen bestaan, die dus ook diverse meningen hebben naar aanleiding van de ervaringen die zij hebben met de verschillende instellingen en posten. Dit ondersteunt ook de resultaten van de GGz thermometer, die zelden een overgrote meerderheid tevreden patiënten toonden. Ontevredenheid heerst er vooral over de onpersoonlijke benadering als gevolg van werkdruk en een gebrek aan tijd. Daarnaast heerst er ontevredenheid over het gebrek aan faciliteiten op sommige posten, de kleine ruimtes en het gebrek aan mogelijkheden in vergelijking tot andere posten wat betreft het afhalen van methadon, methadondosering, activiteiten, proefprojecten en inspraak. Duidelijk uit bovenstaande en de topic-interviews wordt dat een groot aantal ontevredenheden van patiënten kunnen worden opgelost met een duidelijke regelgeving, voorlichting, evaluatie en begrijpelijk taalgebruik en het streven naar gelijkheid tussen en binnen instellingen wat betreft faciliteiten, mogelijkheden en methadon. Cliënten hebben dan niet langer het gevoel benadeeld te worden. Bovendien kan er dan meer overeenstemming tussen verwachtingen en resultaten worden bereikt. De RIOB zou een start kunnen vormen om meer gelijkvormigheid binnen de opiaatonderhoudsbehandeling te creëren. Er zijn echter nog veel randvoorwaarden en verlangens die alleen met meer financiële middelen kunnen worden opgelost. Zo zouden er meer hulpverleners moeten komen om de tijden werkdruk van het huidige personeel te verlagen. Er zouden meer proefprojecten met alternatieve opiaatvervangers en andere vormen van methadon moeten worden uitgevoerd en vele methadonposten uitgebreid en vergroot moeten worden. Bovendien moet er ook aandacht besteden worden aan mogelijkheden voor cliënten die de dosering aan het verlagen zijn voor alternatieve afhaalplaatsen en -tijden. Verder zou er ook gekeken moeten worden naar mogelijkheden voor activiteiten en cursussen op

27


educatief gebied. Ook de invoering van de richtlijn vereist een grote financiële en personele inzet. De voorwaarden die in dit implementatieplan genoemd worden om te starten met de invoering van de RIOB dienen dan ook ter harte genomen te worden. Belangrijkste wens van patiënten blijft echter dat de behandeling persoonlijker moet worden. Er moet meer aandacht en interesse komen voor het individu zowel voorafgaand, tijdens als na de methadonbehandeling. Met name de begeleiding na afkicken in de vorm van nazorg is een groot verlangen van patiënten, deze wens valt echter buiten de reikwijdte van de richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling.

3.2.3

Discussiegroepen De discussiegroepen omtrent de verschillende samengevatte hoofdstukken dienden de richtlijn zoals die tot dan toe ontwikkeld was aan te laten sluiten op de wensen van patiënten. Het commentaar van de participanten is indien valide geacht en toepasbaar meegenomen in de huidige versie van de richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling. Uit de discussiegroepen kwamen twee belangrijke punten naar voren; het gebruik van de patiëntprofielen en het gebruik van de term cliënt/patiënt. Onder de participanten heerste een grote angst voor het te rigide toepassen van de patiëntprofielen. Termen als 'hokjes denken', het 'op een hoop gooien' en 'over één kam scheren' kwamen in deze discussie veelvuldig naar voren. Voor hulpverleners geldt dan ook bij de hantering van de profielen dat deze niet star toegepast dienen te worden. Verschuivingen binnen de verschillende (sub)profielen moet mogelijk blijven en net zoals in de richtlijn ook staat dienen de profielen als hulpmiddel en geen doel op zich. Een tweede discussie die centraal stond in de discussiegroepen was die omtrent de term patiënt of cliënt. Volgens het laatste state-of-the-art model van verslaving moet verslaving gezien worden als een ziekte en daaruit voortvloeiend degenen die verslaafd zijn als patiënten. Hoewel een merendeel van de deelnemers dit model wel ondersteunde, riep de term patiënt bij een merendeel van de deelnemers negatieve associaties op. Ze hadden het gevoel dat de term hun zelfbeschikking en bekwaamheid in twijfel trok. Sommige vonden ook dat het de term 'gek' of 'geestesziek' opriep met daarbij behorende negatieve beeldvorming. Bovendien vonden een aantal participanten dat ze “verslaving zichzelf aandeden”. Een aantal deelnemers prefereerde wèl de term patiënt. Sommigen gaven aan dat ze de term om strategische redenen voorkeurden. Door de term 'patiënt' te gebruiken zouden ze meer voor elkaar krijgen en meer zorg ontvangen, als patiënt heb je daar immers recht op. Anderen gaven aan het eens te zijn met de term, omdat ze het model ondersteunde en methadon zagen als een daarbij behorende medicijn. De discussie over de termen 'patiënt' en 'cliënt' is echter triviaal voor de deelnemers, voorop staat een goede zorg en of hulpverleners nu de ene of de andere term gebruiken, relevant blijft dat degene die behandeld dient te worden, behandeld wordt. De behandelde kan het dan niet zoveel schelen welke term hem of haar wordt gegeven. Samenvatting De patiënten zijn in alle stadia van de richtlijn betrokken geweest, actieve deelname van patiënten is belangrijk voor een richtlijn. De uitkomsten van de topic-interviews zijn verwerkt in het eerste hoofdstuk van de richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling, daar waar het perspectief van de patiënt afwijkt van dat van de hulpverlener staat dit in de tekst beschreven. Bijvoorbeeld over objectieve criteria bij het instellen van een dosering methadon waren beide partijen het direct eens. Zowel voor de hulpverleners als voor patiënten is dit een wens en deze wens staat als eenzelfde mening in de tekst verwerkt. Maar hulpverleners noemen drugsverslaafde patiënten 'patiënten' terwijl deze zelf liever cliënt genoemd willen worden en zichzelf vaak niet als ziek bestempelen. Dit verschil staat uitgewerkt in het eerste hoofdstuk van de richtlijn. De discussiegroepen leverden geen echte nieuwe inzichten op die in de richtlijn verwerkt moesten worden. Op basis van de conceptteksten ontstonden verdiepende gesprekken over de verschillende onderwerpen.

28


Hoofdstuk 4 Implementatieadviezen

29


Inleiding In het hierna volgende hoofdstuk worden de resultaten besproken die voort gekomen zijn uit de vele (groeps-) discussies en refereermomenten die tijdens de gehele RIOB ontwikkeling en implementatie gehouden zijn. Als analyse model is het HKZ kwaliteitsmodel gebruikt. Dit model maakte duidelijk dat de veranderingen/innovaties die doorgevoerd moeten worden alle vlakken van een organisatie raken. De resultaten worden gesplitst in veranderingen in het primaire proces, daar waar de hulpverlener als professional de patiënt ontmoet en interacties die gericht zijn op het maken van contact, het verzamelen van informatie, het verstrekken van medicatie en het voeren van begeleidingsgesprekken. Daarna volgen de veranderingen in het secundaire proces dat de randvoorwaarden bevat zoals kennis en kunde en aantallen personeel en de fysieke setting. Beide beschrijvingen worden met tips afgesloten.

4.1

Primaire proces: gegevensverzameling en opstellen behandelingsplan Vele chronisch verslaafde patiënten komen rechtstreeks naar de methadonpost wanneer ze hulp nodig hebben. Daardoor werken meestal de gangbare intakeprocedures, via een speciaal voordeurteam (vaak op een andere locatie), niet. Patiënten komen niet aan, of verzuimen naar vervolgafspraken te gaan. Navraag bij de verpleegkundigen leerde dat 40 tot 80% van de huidige patiënten populatie nooit de officiële procedure heeft doorlopen. Dat betekent dat er van deze patiënten onvoldoende informatie voorhanden is om een volledig behandelingsplan op te stellen. Dit behandelingsplan is er dan ook in de meeste gevallen niet evenmin als een eerste hulpverlener en een behandelingsovereenkomst.

Tip 1

In de richtlijn wordt aangeraden eerst de groep te screenen die al langer in zorg is, maar nooit een volledige intake heeft gehad. Deze screening moet op een andere manier plaatsvinden dan de reguliere voordeurscreening aangezien die in de meeste instellingen niet werkt voor deze doelgroep. Zie hiervoor het schema op de volgende blz. De oplossing waarvoor wordt gekozen is de intakeprocedure, de zogenaamde 'voordeur', naar de methadonpost te halen. De patiënt wordt gezien door een verpleegkundige en een arts op de methadonpost waar hij of zij ook moet zijn om de methadon op te halen en deze personen nemen de rol in van 'intaker'.

Tip 2

Het is aan te bevelen deze regeling ook voor nieuw aangemelde patiënten te laten gelden om zo te garanderen dat patiënten die de zorg moeizaam in komen toch goed gescreened worden(de voordeurprocedure van de instelling verplaatsen naar de plaats waar de patiënt zich bevindt).

Stroomschema gegevensverzameling, zorgtoewijzing en behandelingsplan Zie volgende pagina.

Aansluiting van verpleegkundigen bij het intake- of voordeurteam Vanuit het middenmanagement niveau (derde stuurlaag) bleek onvoldoende consensus bereikt te worden over de manier van werken en deze werd slecht doorgegeven aan de werkvloer. Tip 3

Probeer te voorkomen dat de verpleegkundigen zelf moeten gaan lobbyen om deze nieuwe manier van werken 'erdoor' te krijgen. Dit veroorzaakt namelijk intercollegiale spanningen. Veel van dit soort intercollegiale problemen zijn op te lossen door de collega's te informeren over deze nieuwe manier van werken, middels presentaties, voorlichtingsmiddagen, etc. Daarbij behoort ook dat bij toestemming ook geregeld moet worden dat de verpleegkundige geen 'intaker bevoegdheid' hebben dus bijvoorbeeld bepaalde velden van het elektronische patiëntendossier niet mogen gebruiken deze erkenning en toestemming wel direct krijgen (de User bevoegdheid).

30


31


'Voordeur' kennis en deskundigheid bij verpleegkundigen en arts Uit de bijeenkomsten bleek direct in het begin dat de huidige werkers, vnl. de verpleegkundigen slecht op de hoogte van de samenstelling, de taken en de verrichtingen van het 'voordeur' team. Men was ook niet goed op de hoogte van de instrumenten die de instelling gebruikt bij een gegevensverzameling. Tip 4 > > > > >

Voordat gestart wordt met de procedure moeten zowel de artsen als verpleegkundigen geschoold worden in: De RIOB procedure, van intake tot en met daadwerkelijk verlenen van zorg. Het doen van een intake met het instrument dat is uitgekozen door de instelling. Het herkennen van Dubbele Diagnostiek, eventueel met training in een hierbij behulpzaam instrument. Het opstellen van een verslag en een (concept) zorgplan, voor presentatie in het MDO. Casemanagement taken, om de zorg goed en efficiënt te kunnen uitvoeren. Informeren patiënt, het afgeven en mondeling toelichten van patiëntenfolder De patiënten zijn eveneens slecht op de hoogte van de instellingsprocedures. Uit het patiënten onderzoek kwam ook naar voren dat velen van hen de informatie die wordt gegeven niet goed verstaan, kunnen onthouden of begrijpen. Vaak ook wilde men niet komen voor een gesprek omdat niet duidelijk genoeg kon worden gemaakt wat de bedoeling nu precies was, of de patiënt zag na een korte uitnodiging het nut hiervan (nog) niet in.

Tip 5

Het is van belang om motiverende technieken bij de uitnodiging van patiënten te gebruiken. Het uitleggen waarom het van belang is dat er een intake procedure voor hem/haar wordt opgestart is belangrijk. Er dient rekening mee te worden gehouden dat veel mensen praktisch analfabeet zijn, 10% van de Nederlandse bevolking kan geen informatiefolder lezen. Door aandachtsproblemen van een deel van de patiëntengroep ligt het voor de hand dat het niet kunnen lezen (of opnemen van de tekst) een substantieel probleem is. Alleen een informatiefolder geven is dus onvoldoende, mondelinge informatie verstrekken en navragen of men het heeft begrepen is een tweede belangrijke stap. Plannen van intake bij verpleegkundige Omdat patiënten zich niet altijd houden aan afspraken die tijdens de verstrekking van de medicatie zijn gemaakt bleek het moeilijk te zijn alle stappen logisch op elkaar te laten aansluiten. Bovendien is er weinig tijd en ruimte om met afspraken te schuiven.

Tip 6 > > > >

>

>

32

Wanneer een patiënt niet op komt dagen op zijn of haar afspraak: Informeer naar de reden, het probleem kan daarmee opgelost worden (bv. een vrouw kwam niet omdat ze om 15:30 haar kind uit school moest halen). Probeer patiënten zoveel mogelijk in te plannen op een tijd dat ze normaliter hun methadon komen halen en dus toch op de post zijn. Geef aan het einde van het gesprek een cadeautje als blijk van waardering. Dit motiveert ook andere patiënten. Begin met de 'makkelijkste' patiënten. Zo doe je ervaring op en het verhaal 'als er één schaap over de dam is volgen er meer' lijkt ook op te gaan voor de RIOB procedure. Nadat een aantal patiënten de intakeprocedure had doorlopen kwamen er anderen vragen wanneer zij zo'n gesprek en daarna begeleiding zouden krijgen. Wijs patiënten op de WGBO die stelt dat er zonder behandelingsovereenkomst geen behandeling kan plaatsvinden. Voor een behandelingsvoorstel en daarna een behandelingsovereenkomst is informatie nodig, die verkregen wordt uit de gesprekken met verpleegkundige en arts. De patiënt kan hierover echter in bezwaar gaan. De instelling heeft immers ook zorgplicht. Patiënten die blijven weigeren; de verpleegkundige moet goed vastleggen waarom die persoon niet wil, blijven aandringen en uitleggen op een motiverende wijze is dan belangrijk, het verdient aanbeveling om bij zorgmijdende patiënten de hernieuwde gegevensverzameling in de leefwereld van


>

de patiënt te laten beginnen in de vorm van b.v. een huisbezoek en het leggen van contact dan langzamerhand uit te bouwen tot een gegevensverzameling. Wanneer alleen korte gesprekjes haalbaar zijn; deel de intake op in kleine stukjes. Schrijf dit uit in de begeleidingsmodule, waarbij het doel is informatie te verzamelen. Vergaren van informatie over deze patiënt bij andere bronnen, zoals dossier, eventuele andere betrokken hulpverleners De dossiers van patiënten moeten opgevraagd worden en ingezien door verpleegkundigen. Hiervoor hebben ze vaak geen autorisatie. Deze moet dus eerst geregeld worden. Voor het inzien van informatie bij andere hulpverleners en instellingen is toestemming van de patiënt nodig en de verpleegkundige moet hiervoor tijd zien te vinden, of taken hierin moeten kunnen worden overgenomen door de een administratief medewerker. Uitvoeren van de intake met een gevalideerd instrument, plus verdiepende vragen, ontwikkeld voor deze patiëntengroep Eerst moet een screenings (intake)instrument gekozen worden. Dit moet een betrouwbaar en gevalideerd instrument zijn. Bij voorkeur het instrument dat normaliter bij de voordeur gebruikt wordt (mits gevalideerd), omdat er dan kennis en ervaring is met dit instrument en verpleegkundigen door collega's getraind kunnen worden in de afname.

Tip 7

Voordat de verpleegkundigen en arts met de intake kunnen beginnen moeten instrumenten, stappen in de procedure en bevoegdheden zijn geregeld. Voor effectieve en efficiënte uitvoer is het noodzakelijk dat de verpleegkundigen die de intake afnemen, de patiënt inbrengen in het MDO en ook begeleidingstaken op zich nemen autorisatie krijgen om in de relevante onderdelen van het elektronische patiëntendossier te werken. Het verkrijgen van deze autorisatie kost (veel) tijd en moet dus op tijd aangevraagd en gemotiveerd worden door de teammanager.

Tip 8

Aan het instellingsinstrument worden de verdiepende vragen toegevoegd die speciaal voor de doelgroep (chronische drugsverslaafde patiënten) ontwikkeld zijn. Ze staan in bijlage 3, van hoofdstuk 3 in de RIOB beschreven. Deze vragen moeten tussen de desbetreffende onderwerpen van het gebruikte intake-instrument gevoegd worden (een scheiding tussen een triage en verdiepende diagnostiek wordt voor deze patiëntengroep dus opgeheven). Uitputtingsslag Bij patiënten met wie het redelijk goed gaat duurt een eerste screening ongeveer een uur. Echter wanneer een patiënt meer tijd nodig heeft om z'n verhaal te vertellen, er sprake is van meer en zwaardere problematiek (fysieke en psychische problemen) etc. kan een intake oplopen tot een uren durende uitputtingsslag voor zowel patiënt als voor de verpleegkundige. Dit is uiteraard onwenselijk. Het is vervelend voor zowel patiënt als verpleegkundige en levert waarschijnlijk geen betrouwbare informatie meer op.

Tip 9

Het advies is om wanneer dit dreigt te gebeuren de intake op te knippen in kleine onderdelen en onderdeel te laten zijn van de begeleidingsmodule. Dat kan het best door het afronden van de informatieverzameling (intake) als doel in de begeleidingsmodule te plaatsen. Soms duurt een intake lang omdat de verpleegkundige de rol van hulpverlener te snel aanneemt. Tijdens de intake wordt er al op alle problemen ingegaan en op de mogelijke oplossingen of aanpak hiervoor. Maak van tevoren aan de patiënt duidelijk welke status de intake heeft (informatie vergaren), schrijf problemen op en beloof dat je er later op terug zult komen (en dat ook doen!).

Tip 10

Zo nodig (bij vermoeden dubbele diagnostiek) van te voren een planning maken voor een afname van een psychiatrisch diagnostisch instrument (bijvoorbeeld de MINI). Vanwege de hierboven beschreven uitputtingsslag is het raadzaam om een ander diagnostisch of verdiepend instrument op een ander tijdstip af te nemen.

33


Plannen van afspraak bij de arts Het onderzoek door de arts liep vaak niet synchroon met de intakeprocedure doordat er te weinig artsenuren waren. Dit betekende dat bij een vraag om methadon, of na aanvraag van de verpleegkundige vanwege de nieuwe intakeprocedure, de patiënt pas weken (vaak maanden) later door een arts gezien kan worden. Tip 11

> >

Tip 12

Om tijd te besparen kan de verpleegkundige zoveel mogelijk voorwerk doen; informatie uit de intake, dossiers, van andere hulpverleners helder in een verslag aan de arts overdragen. De arts neemt dit verslag door voordat hij de patiënt ziet, om efficiënt te kunnen werken en dubbele anamnese te voorkomen. Overdracht van arts naar andere hulpverleners Op een aantal pilot posten werden de meeste patiënten meteen ingeroosterd voor een gesprek bij de arts. Daaruit bleek dat het voor sommige patiënten minimaal een maand duurt voordat ze gezien worden door de arts. Dit betekende: dat het MDO plaatsvindt (met de arts er regelmatig bij) vóórdat de arts de patiënt heeft gezien. En er vervolgens een behandelingsplan wordt geschreven zonder de informatie van de arts. de patiënt later naar een arts gaat die (zo blijkt) in veel gevallen reden ziet om de medicatiemodule te wijzigen, zoals het ophogingen of verlagen van de dosering methadon of wijzigingen van andere medicatie. Er is echter geen terugkoppelingsmoment meer naar de verpleegkundige. Uiteraard worden doseringveranderingen wel doorgegeven, maar het plan en behandeldoel in de praktijk niet. Ook na het MDO moet er uitwisseling van informatie zijn. De arts moet relevante gegevens doorgeven aan de eerste hulpverlener. Ook helpt het wanneer de verpleegkundigen autorisatie hebben om in het geneeskundige deel van het elektronisch patiëntendossier te kijken. Dit moet dan uiteraard wel goed bijgehouden worden door de artsen. Bijwonen van het MDO door verpleegkundige en arts en het inbrengen van patiënt door verpleegkundige die intake heeft gedaan In de pilot periode bleek dat verpleegkundigen niet altijd welkom zijn bij intake of indicatiecommissie bijeenkomsten omdat men daaraan niet gewend is. Wrijving tussen collega's door de nieuwe rol van verpleegkundigen was meestal te wijten aan cultuurverschillen tussen teams en aan onwetendheid. De teammanagers moesten in gesprekken dit probleem benoemen en oplossen.

Tip 13

Wanneer binnen een instelling het multidisciplinair overleg (MDO) een indicatiecommissie of een zogenaamd intake-overleg is zullen verpleegkundigen de mogelijkheid moeten krijgen om hierbij aan te haken. Bovendien moet er beleid gemaakt worden om een vervolgstap te kunnen geven aan een indicatie zodat er ook evaluaties plaats kunnen vinden. De beste oplossing is het geven van informatie over de nieuwe werkwijze aan alle betrokken collega's. Wanneer de M voor mono staat i.p.v. multidisciplinair Indien geen MDO binnen instellingen bestond kozen de teams er vaak voor om alleen de arts en verpleegkundigen (zogenaamde medische dienst) om tafel te zetten voor overleg om zo een patiënt te bespreken.

Tip 14

Gebruik dit overleg om een patiënt 'voor-te-bespreken', bespreek in het medische overleg (verpleegkundigen en arts) het patiëntenprofiel, de zorg die nodig is en wie eerste begeleider zou moeten zijn. En vaardig een verpleegkundige af naar een MDO binnen de instelling, de arts is een vast onderdeel van een MDO. Met behulp van patiëntprofielen het profiel en daarbij behorende zorgplan bepalen Veel problemen kwamen voort uit gebrek aan kennis van deze werkwijze van collega's in het MDO.

34


Uit de refereerbijeenkomsten kwam vaak naar voren dat het innemen van een standpunt, op basis van de gegevens die door twee professionals zijn verzameld en via een profiel leiden tot een eerste invulling van zowel de medicatie als de begeleidingsmodule, niet altijd even makkelijk is maar wel leidt tot een professionalisering van de medische professie in de verslavingszorg. Tip 15

De oplossing is ook andere collega's te informeren over wat patiëntprofielen zijn, hoe ze toegepast kunnen worden en welke zorgzwaarte uit een profiel te lezen is. De profielen zijn niet statisch en mogen ook niet zo gebruikt worden. Patiënten (en patiëntenraden) maken zich zorgen om het 'hokjes denken' dat zou kunnen ontstaan. Het profiel is slechts een hulpmiddel. Uiteraard moet er altijd aandacht zijn voor de wensen en behoeften van de individuele patiënt. Ook kan het zijn dat patiënten in de loop der tijd veranderen van profiel. Eerste hulpverlener vaststellen Wanneer er sprake is van fysieke en/of psychische problemen wordt in de richtlijn aangeraden om een verpleegkundige (en verpleegkundig specialist of SPV gerelateerd aan de zwaarte van de problematiek van de patiënt) tot eerste hulpverlener te benoemen. Dit betekent in de meeste gevallen een verschuiving van de taken van verpleegkundigen. Door deze taakverschuiving van verpleegkundigen krijgen ook zij te kampen met gebrek aan tijd. Ze moeten, naast de intakes die extra tijd vragen, nu ook patiënten gaan begeleiden.

Tip 16

Het is een belangrijke zaak dat de patiënt een 'advocaat' krijgt binnen de instelling die op basis van een adequate inschatting en overleg met de patiënt een standpunt inneemt en daadwerkelijk uitvoert. De behandelingsovereenkomst zelf stelt niet veel meer voor dan enkele regels waarin de patiënt en hulpverlener tekenen dat ze een overeenkomst hebben gesloten over de behandeling. Het gaat dus niet om het behandelingsplan zelf. Overigens is een mondelinge behandelingsovereenkomst ook rechtsgeldig.

Tip 17

Naast het honoreren van extra uren voor verpleegkundigen zijn er nog een aantal mogelijke oplossingen te noemen. De belangrijkste is differentiatie van de verschillende functies: verstrekker, verpleegkundig casemanager en verstrekker, casemanager zonder directe verstrekkingstaken. Een tweede oplossing is het geven van trainingen in timemanagement en training in casemanagement, omdat blijkt dat veel verpleegkundigen deze vaardigheden missen of verleerd zijn.

Tip 18

Wanneer een patiënt specifieke problemen heeft op een bepaald gebied, bijvoorbeeld wonen, dan is het raadzaam een expert hulpverlener op dit gebied in te schakelen. Op papier, in de begeleidingsmodule, worden hierover afspraken gemaakt. De eerste hulpverlener coördineert en houdt in de gaten of de hulp ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt. Vaststellen evaluatiemomenten en onderwerpen Wanneer het MDO een intakeoverleg is of een indicatiecommissie, moet er extra bij stil gestaan worden hoe en door wie er geëvalueerd worden. Idealiter gebeurt dit in een MDO, wanneer dit niet bestaat, of er geen mogelijkheid is hierbinnen evaluaties te plannen, moet er van tevoren uitgekeken worden naar andere oplossingen.

Tip 19

Deze evaluatie momenten moeten van tevoren vastgesteld worden. Uiteraard kan bij tussentijdse veranderingen of problemen een extra evaluatie moment ingepast worden. Schrijven van behandelingsplan door eerste hulpverlener Dit bleek in de praktijk een lastig onderdeel, er ontstond een zoektocht naar hoe een behandelingsplan eruit zou moeten zien. Elke instelling heeft hiervoor zijn eigen format, echter deze is vaak alleen bekend bij 'de voordeur'. Omdat elke instelling hiervoor zijn eigen formulier heeft staat in de RIOB geen voorbeeld beschreven.

35


Tip 20

4.2 Tip 21

Wat er wel in staat is welke onderwerpen er in elk geval beschreven moeten staan in de twee onderdelen van het behandelingsplan, namelijk de begeleidingsmodule en medicatiemodule. Hoewel de eerste hulpverlener zorg draagt voor het behandelingsplan, is het de arts die verantwoordelijk is voor het medicatiebeleid van de patiënt. De arts vult dus de medicatiemodule in en (zo nodig) voert de onderhandelingen hierover met de patiënt. De eerste begeleider legt de patiënt het behandelingsplan voor, legt uit en gaat in onderhandeling. Wanneer de patiënt graag veranderingen ziet voor wat betreft de medicatie, verwijst de eerste hulpverlener hem door naar de arts.

Primaire proces: uitvoering behandelingsplan en professionele communicatie De medicatiemodule zal door de artsen ingevuld en door verpleegkundigen uitgevoerd moeten worden. Afspraken over het gebruik van de VAS craving lijst en de OOS en SOS om ontwenningsverschijnselen in kaart te brengen moeten per patiënt worden gemaakt. Dit geldt ook b.v. voor het wel/niet onder toezicht innemen van de medicatie, etc. Er zal eerst afstemming onder alle verslavingsartsen in de instelling moeten worden verkregen over de instelling op doseringen, bijstellen van de doseringen en het beleid rondom andere verslavende medicijnen zoals benzodiazepinen. Daarnaast is het zinvol om over dergelijk beleid (o.a. benzodiazepinen en ook psychiatrische medicatie) afstemming te zoeken met huisartsen in de regio via de HAGRO'S. Daarnaast is afstemming gewenst met psychiaters van GGz instellingen. Functionele zelfstandige bevoegdheid verpleegkundigen Een ander belangrijk punt is de functionele zelfstandigheid en bevoegdheid van de verpleegkundigen aangaande het inschatten en bijstellen van doseringen methadon. In het kader van de RIOB is daar onderzoek naar gedaan en het blijkt in de dagelijkse praktijk wel te gebeuren maar eigenlijk buiten de wettelijke kaders te vallen. Iedere patiënt die een andere dosering methadon wenst of nodig heeft moet namelijk door een arts worden gezien. Verpleegkundige vervolgopleidingen zoals de Advanced Nursing Practioner (ANP-GGz) zullen daar in de toekomst verandering in brengen omdat deze gespecialiseerde verpleegkundige als co-behandelaar naast arts en psycholoog kan optreden en die zelfstandige bevoegdheid wel heeft.

Tip 22

> > > > > > >

Tip 23

36

Iedere instelling zal een eenduidig instellingsgebonden beleid uit moeten zetten op deze zelfstandige bevoegdheid, zodat verpleegkundige, artsen en patiënten weten wat er wel en niet kan in deze kwestie. Een instellingsgebonden beleid zal zich moeten richten op verschillende patiënten; de nieuwe en nog onbekende patiënt de patiënt die uit detentie of een andere zorginstelling komt de patiënt die kort uit het programma is (minder dan 4 dagen) de patiënt die kort uit het programma is (tussen 4-10 dagen) de patiënt die kort uit het programma is (langer dan 10 dagen) de patiënt die een tijdelijke gastverstrekking krijgt de patiënt waarbij in de medicatiemodule een marge is afgesproken (en is vastgelegd) van daling dan wel stijging van een dosering methadon Indien de uitvoer van de medicatiemodule in handen is van het verpleegkundige team en de begeleiding van de patiënt onder leiding staat van een casemanager met een niet-verpleegkundige achtergrond is het aan te bevelen om hierover vooraf goede communicatieafspraken te maken (afstemming tussen de medicatie en begeleidingsmodule van de patiënt). De voortgang en/of veranderingen hierin van de patiënt die onder invloed staat van de medicatiemodule zal op een professionele wijze moeten worden gecommuniceerd met de casemanagers en andersom met als doel om uitwisseling tot stand te brengen en beide modules inzichtelijk onder te brengen in het behandelingsplan.


4.3

Primaire proces: uitvoering behandelingsplan en registratie van de medicatie-uitgifte

Tip 24

Om de verschillende manieren van registreren van de medicatie-uitgifte te verbeteren en landelijk gezien eenduidig te krijgen, is het aan te bevelen om in alle verslavingsinstituten in navolging van het Ministerie van Justitie overal het Landelijk Centrale Middelen registratie (LCMR) in te voeren.

4.4

Secundaire proces: beleid en organisatie Visie op medische zorg Tijdens de RIOB ontwikkeling en vooral tijdens de kleinschalige implementatie blijkt dat binnen de instellingen geen gelijkluidende visie bestaat op de verslaafde patiënt, dit heeft vooral te maken met een nieuwe en groeiende visie op verslaving en de gevolgen van een verslaving. De nieuwe visie op verslavingszorg wordt als volgt geformuleerd 'Verslaving is een ziekte, een complex en progressief psychiatrisch syndroom leidend tot verlies van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen'. Deze visie betekent een verschuiving naar een medisch kader en zal met name in het personeelsbestand van verslavingszorginstellingen te zien moeten zijn (Prismant & GGZ Nederland, 2003). Deze verschuiving gaat niet zonder slag of stoot en wordt met name duidelijk merkbaar als medisch geschoold en maatschappelijk geschoold personeel elkaar op de werkvloer tegenkomen. Nu nog zijn taakonduidelijkheid en slechte communicatie dan regelmatig de gevolgen. Een overweging gebaseerd op de veranderende visie is om meer verpleegkundig geschoold personeel (zowel basis als vervolgopleidingen) in te zetten in de ambulante verslavingszorg waar de chronische en vaak met veel problemen omgeven patiënten zich bevinden.

Tip 25

In het implementatie plan is een eerste stap het (her) formuleren van de instellingsvisie op medische zorg, waarbij in de nieuwe visie duidelijk naar voren moet komen dat opiaatonderhoudsbehandeling een inbedding behoeft in het totale begeleidingsaanbod van de instelling. Een goede verslavingsbehandeling bestaat ook uit een medische verdieping en een duidelijk rol en taak voor de (verslavings)arts en verpleegkundige. Een nieuwe visie waarbij de medische dienst geen bedreiging gaat worden voor andere disciplines. En het werk van verpleegkundigen en artsen ook niet wordt beperkt tot het vaststellen van medicatie en het uitdelen van medicatie. Een visie ook die gedragen moet worden in ieder geval door alle belangrijke medewerkers van de RIOB en waarvan van vooraf duidelijk vast moet worden gesteld welke veranderingen hiervoor nodig zijn en welke implicaties die veranderingen met zich mee gaan brengen.

Tip 26

Als de RIOB met behulp van een implementatieplan in een instelling geïmplementeerd gaat worden is een goede aankondiging hiervan van belang (moet onderdeel van het plan zijn). Vanuit de instellingswerkgroep zullen alle belangrijke hulpverleners en managers en hun overlegsituaties goed op de hoogte moeten worden gesteld van: het implementatieplan de vergaderingen en de samenstelling van de instellingswerkgroep de data van refereerbijeenkomsten de taken en bevoegdheden van de leden van de werkgroep, artsen en verpleegkundigen in relatie tot andere belangrijke hulpverleners de veranderingen in de rol van de verpleegkundige discipline en waarom de verschillende belangen die een rol gaan spelen hoe men agendapunten voor de instellingswerkgroep kan aanleveren en waar de notulen te vinden zijn welke veranderingen wanneer plaats gaan vinden en welke effecten dit gaat hebben

> > > > > > > > Tip 27

37

Indien veel patiënten tot de profielen bezoeker en bewoner kunnen worden gerekend en tevens somatische en psychiatrische problemen ervaren is het legitiem om verpleegkundigen vanuit het nu nog genoemde 'verstrekkingsteam' als eerste hulpverlener voor hen in te zetten, zij hebben zowel de dagelijkse contacten met deze patiënten als de kennis en kunde om beide modules met elkaar


te verbinden. Dit vergt een herinrichting van de ambulante verslavingszorg; verpleegkundigen moeten aanhaken bij bestaande casemanagement teams en nemen tevens een caseload mee. Deze nieuwe taken zullen in een taakomschrijving en functieomschrijving terug te vinden moeten zijn. En tevens zullen deze verpleegkundigen alle bevoegdheden moeten krijgen die al bestaande casemanagers hebben. Dit vergt goede communicatie en afstemming met al bestaande teams waarbij één boodschap centraal staat; 'er wordt geen werk van iemand afgepakt maar een team krijgt er deskundige werkers bij'. Dit betekent tevens dat het werk aan de verstrekkingsbalie ten minste voor een deel onder gebracht moet gaan worden bij een andere discipline (ziekenverzorgende/VIG-er of apothekersassistent) met een geheel eigen taak- en functieomschrijving.

4.5 Tip 28 > > >

Tip 29

4.6 Tip 30

4.7

Secundair proces: personeel Een veranderproject zoals de RIOB heeft sterke afdelingsmanagers (derde stuurlaag) nodig. Deze afdelingsmanager heeft een strak takenpakket bij de implementatie van de RIOB: technisch voorzitter van de MDO. communicatie beheer met alle disciplines. 'facilitator' voor de arts en verpleegkundige teams zowel in tijd, andere randvoorwaarden als in goodwill. De samenstelling van het verpleegkundige team, inclusief de VIG/apothekerassistent, is sterk afhankelijk van de zorgzwaarte van de patiëntengroep. Het is aan te bevelen om een schatting te maken van de aantallen patiënten die onder te brengen zijn in mijder, bezoeker en bewoner. Deze schatting geeft een indicatie voor de samenstelling; somatische problematiek, psychiatrische problematiek en zorgmijdende patiënten. Het team moet dan na de screening van de al in zorgzijnde en niet eerder goed gescreende patiënten op orde worden gemaakt door middel van de verschillende verpleegkundige expertise niveaus. Hierbij is het van belang dat eerst naar de kennis, kunde en competenties van het huidige team gekeken wordt zodat de in de praktijk verworven competenties fatsoenlijk meegewogen kunnen worden.

Secundair proces: fysieke ruimtes In de richtlijn staan in hoofdstuk 5 alle randvoorwaarden uitgewerkt. Voor het doen van een intake zijn gespreksruimtes nodig, voor een goed medicatiebeleid en beheer zijn een aantal specifieke ruimtes nodig etc. Deze mogelijkheden zullen direct samen met andere innovaties doorgevoerd moeten worden anders wordt het voor het medisch team onmogelijk om deze taken uit te voeren.

Secundair proces: financiën Inbedding in DBC Sinds 1 Januari van 2006 is voor de GGz in Nederland de DBC structuur van kracht in de financiering van de zorg. Dit betekent dat verpleegkundigen en artsen vele verrichtingen meer moeten gaan vastleggen. Hun uitgebreide takenpakket verdient dit echter ook. Tot nu toe verdween veel zorg in het niets. Zowel de verrichtingen die onder de medicatiemodule vallen als die van de begeleidingsmodule zullen in EPD systemen als USER en PSYCHIS onder gebracht moeten worden en met name verpleegkundigen (artsen doen dit al) zullen zich moeten scholen in het dagelijkse gebruik hiervan zodat hun werk niet 'verdwijnt'.

Tip 31

38

Onderhandelingen met zorgkantoren vinden plaats op basis van van te voren geraamde budgetten. In de medische begeleiding van drugsverslaafden is de komende jaren een volume groei te ver-


wachten, die waarschijnlijk nooit direct ingewilligd kan worden. Het is aan te raden een meerjarenplan hierop uit te zetten dat per jaar bijvoorbeeld aangeeft hoeveel zorgwekkende zorgmijders in een zorgtraject gaan worden gezet. En daarnaast een productiebegroting te maken zodat inzichtelijk wordt of de aangevraagde 'meer' zorg ook daadwerkelijk geleverd gaat worden.

4.8

1)

2)

Stappenplan in de implementatie In dit hoofdstuk zijn de uitkomsten van de kleinschalige implementatie besproken. De volgorde is tot nu toe nauwelijks aan de orde geweest. Van belang is: Instellingsvisie op verslaving en op de taak van medische discipline Allereerst zal de instelling een duidelijke visie moeten formuleren op medische zorg aan chronische verslaafden. Alsmede een positiebepaling binnen de instelling van de verslavingsarts en verslavingsverpleegkundige, op basis van een functiebeschrijving, een takenpakket en een positie in de organisatie. Deze visies kunnen verder worden uitgewerkt in een instellingsbreed implementatieplan waarin de invoering van de RIOB stapsgewijs uitgewerkt is. Intakeprocedure opnieuw opstarten, ook voor 'oude' patiënten; voordeurprocedure opnieuw onder de loep nemen De intake/indicatiestelling, uitvoer van de zorg en daarna een evaluatie van de begeleiding zouden opnieuw moeten worden uitgevoerd voor patiënten die dit niet eerder hebben doorlopen (zie hiervoor het onderstaande schema):

HKZ Model 9 documenten

4 beleid en organisatie

5 personeel

professionele verantwoordelijkheid, communicatie, registratie

1 intake/ indicatie

2 uitvoering

3 evaluatie/ nazorg


8 diensten door derden

7 fysieke omgeving en materiaal

6 onderzoek en ontwikkeling

Echter er zijn een zestal randvoorwaarden die in orde moeten zijn voordat een instelling kan starten met de implementatie. Deze randvoorwaarden zullen in het volgende hoofdstuk worden beschreven.

39


40


Hoofdstuk 5 Klaar voor de start

41


Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de twee belangrijke stappen die gezet moeten worden voordat de richtlijn ingevoerd kan worden. Allereerst is een goede diagnose van de huidige situatie noodzakelijk als eerste stap. Vervolgens moet de instelling aan een aantal voorwaarden voldoen voordat de eerste veranderingen in gang kunnen worden gezet. Beide aspecten worden hieronder beschreven.

5.1

Diagnose volgens het HKZ model De RIOB beschrijft een gewenste situatie die op meerdere punten nogal afwijkt van de werkwijze in de huidige situatie. de 'verloederde' hier-en-nu situatie maakt de invoering van een minimaal goed georganiseerd hulpaanbod echter moeizaam. Als eerste belangrijke stap in het gehele veranderingsproces is het van belang dat de instelling alle ambulante verstrekkingspunten kritisch evalueert op aspecten die het primaire proces en het secundaire proces aangaan. Deze reflectie is alleen valide indien zowel managers, beleidsmedewerkers als de belangrijke praktijkwerkers zowel in de verstrekking van de medicatie als in de verschillende begeleidingsfuncties (zoals b.v. bemoeizorgers en casemanagers) een rol hierin kunnen spelen. Van belang hierbij is dan dat het instellingsbeleid, de instellingsvisie en dat wat ervan terug te vinden is in de dagelijkse praktijk van alle kanten kan worden bekeken. Daarnaast is het ook belangrijk dat de verschillende meningen en ervaringen hiermee ter tafel komen. Het onderstaande model kan hierbij behulpzaam zijn:

42


43


5.2

Zes voorwaarden Als uit de instellingsdiagnose blijkt dat de ambulante opiaatonderhoudsbehandeling verbeteringen behoeft moet eerst gezorgd worden voor een implementatieplan waarin de verschillende veranderingen staan uitgewerkt. Hierbij moet voldoende aandacht zijn besteed aan haalbaarheid, korte en lange termijn doelen en aan het meten van de effecten van de veranderingen in relatie tot het van te voren gestelde doel. Vervolgens zal de instelling eerst aan de volgende zes voorwaarden moeten voldoen vóórdat ze met de implementatie van de RIOB kan starten. De belangrijkste punten zijn de bereidheid om mee te werken van alle betrokkenen en de mogelijkheden om dit te doen in tijd en ruimte.

1.

Bereidheid mee te werken Alle betrokkenen, verpleegkundigen, arts, managers, andere disciplines, moeten hun bereidheid uitspreken en tonen tot medewerking aan de ontwikkeling van een nieuwe aanpak. Om deze bereidheid uit te kunnen spreken moeten teamleden een zekere mate van autonomie en arbeidssatisfactie ervaren. Een nieuwe aanpak vereist, vooral in de beginfase, extra inzet van zowel de teamleden als de managers. Een instelling moet deze extra inzet goed inventariseren en inbedding bieden in instellingsbeleid rondom 'overuren/extra uren'. Een deel van deze uren kan namelijk binnen het huidige takenpakket en aantal uren worden uitgevoerd en een ander deel zal als overuren moeten gaan gelden.

2.

Mogelijkheden scheppen vanuit midden en hoger management, noodzaak van een actieve afdelingsmanager Vanuit het midden en hoger management moeten faciliteiten worden verleend om uitvoering van de RIOB mogelijk te maken. Denk hierbij aan: Extra tijd voor artsen en verpleegkundigen en eventueel andere disciplines waarin een nieuw plan van aanpak ontwikkeld kan worden (op de post zelf, zitting in de instellingswerkgroep, refereerbijeenkomsten, etc.). De ruimte om deze extra tijd flexibel in te zetten. De fysieke faciliteiten, zoals een ruimte voor gesprekken met patiënten, mappen voor het onderzoeksmateriaal en een kast om deze op te bergen, een kopieerapparaat en andere kantoorbenodigdheden. Hiervoor is het noodzakelijk dat er een afdelingsmanager aanwezig is die het project actief steunt. De procesevaluatie laat de volgende tijdsinvestering zien:

>

> >

44


1)

Refereerbijeenkomst alle verpleegkundigen en een verslavingsarts Frequentie: 1 keer per maand Duur: 3 uren (1 dagdeel) Op maandbasis: 3 uren per werker

2) Studiedagen (alle verpleegkundigen) Duur: 3 uren (1 dagdeel) Totale duur: 4 dagdelen van 3 uren is 12 uren exclusief zelfstudie/huiswerkopdrachten en 1 bijeenkomst van 2 uren Huiswerk: 14 uren Totaal: 28 uren per verpleegkundige 3) Instellingswerkgroep (in ieder geval 1 verpleegkundige) Frequentie: 1 keer per maand Duur: 3 uren Voorbereiding, terugkoppeling met teamleden en leestijd: 2 uren Op maandbasis: 5 uren per deelnemende verpleegkundige 4) > > > > > > > >

> > > >

5)

>

>

6)

45

De intakeprocedure (alle verpleegkundigen en artsen) De begeleiding van de patiënt op een methadonpost bevat volgens de RIOB een aantal onderdelen: Gegevensverzameling Gegevensgroepering Vaststellen probleemgebieden Vaststellen van het hulpaanbod en hulpverleners Uitvoeren, evalueren en bijstellen van de zorg De begeleiding is in te delen in drie belangrijke stappen: Intake 1ste Multidisciplinaire Patiëntenbespreking (MDO) behandelingsplan met een medicatiemodule en een begeleidingsmodule Logistiek gezien zouden eerste laatste drie stappen voor de 'oude' patiëntengroep in 4 weken kunnen. De gehele procedure gaat ten minste 5 uren per patiënt kosten: intake verpleegkundige met evt. de MINI voor DD problemen (2 uren, hier rekenen we 1 uur extra voor vervolgdiagnostiek psychiatrie door de arts/psycholoog/psychiater) gesprek arts en patiënt en uitwisseling tussen verpleegkundige en arts (1 uur) voorbereiding multidisciplinair patiëntenoverleg (MDO) door verpleegkundige (1 uur) daadwerkelijke inbreng in MDO (1 uur)

Vervolgtraject en trajectbegeleiding Voor de toekomst kan het zo zijn (afhankelijk van de bij intake gevonden problematiek) dat de verpleegkundige de trajectbegeleider (ook wel 1ste hulpverlener of casemanager genoemd) wordt van de patiënt. Dit zal zeer waarschijnlijk gaan gelden voor ongeveer 15 - 25% van de patiënten die nu bekend zijn via de verstrekking van methadon. In ieder geval die patiënten die somatische en DD problemen hebben. De intensiviteit van deze begeleiding hangt helemaal af van de zorgzwaarte van de patiënt. Er zijn twee vormen van trajectbegeleiding/casemanagement te herkennen op basis van de 3 patiëntprofielen, mijder, bezoeker en bewoner. Er is sprake van: begeleiding volgens casemanagement: een verpleegkundige die 0.6-0,8 fte werkzaam is zal in deze vorm van begeleiding een eigen caseload krijgen en per patiënt kost deze begeleiding één uur per week. De grootte van de caseload is derhalve afhankelijk van het aantal werkuren en de zorgzwaarte van de patiënten. begeleiding volgens het intensieve casemanagement (ook wel bemoeizorg volgens het ACT model genoemd): een multidisciplinair team dat 15-20 intensieve zorgpatiënten als caseload krijgt, een verpleegkundig begeleider in een dergelijk team zal per patiënt zo'n 2-3 uren per week tijdsinvestering hebben. In ieder geval is het de bedoeling van deze zorgvorm dat een werker 80% van het aantal te werken uren besteedt aan patiëntcontacten in een outreachende sfeer. Investering artsen en andere werkers Los van de verpleegkundige inzet, zal de geneeskundige intake per patiënt 1 uur kosten. Met daarnaast 1 uur voor rapportage en overdracht. Omdat de methadon patiënten in de toekomst zullen worden toegevoegd aan de patiëntbespreking zullen ook alle aanwezigen bij de patiëntbespreking meer tijd kwijt zijn met deze vergadering (gedurende de inhaalslag). Omdat methadon patiënten overgaan in behandeling, zal de caseload per trajectbegeleider toe gaan nemen en zullen behandelaren er patiënten bij krijgen. Dit heeft dus niet alleen gevolgen voor Sociale Verslavingszorg, maar ook voor afdelingen zoals Behandeling en Begeleiding.


3.

Reflectie Aangezien het project (zoals elke verandering) sterk afhankelijk is van de gegevens die teruggekoppeld worden vanaf de werkvloer is het noodzakelijk dat alle betrokkenen bereid zijn tot kritische zelfreflectie. Het gaat om zelfreflectie door verpleegkundigen, artsen, maar ook door (afdelings)managers en beleidsmedewerkers. Naast de bereidheid is het uiteraard ook noodzakelijk dat de mogelijkheid om met elkaar te refereren en kritisch te kijken naar het eigen werk bestaat (zie punt 2). De onderwerpen voor deze reflectie bijeenkomsten kunnen variëren van: Gebruik van bepaalde instrumenten en de investering hierbij, het indelen van patiënten in profielen, uitkomsten van de geneeskundige anamnese, inbreng in de MDO, opstellen van het behandelingsplan, bepaalde benaderingen van patiënten, agressie-incidenten, samenwerking tussen de verschillende disciplines, registratie en rapportage etc. Het wordt aanbevolen om deze bijeenkomsten et laten leiden door een ervaren gespreksleider die 'verstand heeft van zaken' zoals bijvoorbeeld de zorgcoördinator/1ste verantwoordelijke behandelaar die tevens in staat is 'coaching on the job' tot stand te brengen.

4.

Multidisciplinaire samenwerking Voor de toepassing van de richtlijn is het noodzakelijk dat er multidisciplinaire samenwerking is, of dat de bereidheid er is om samen te werken en deze samenwerking opgestart wordt. Met multidisciplinair worden niet alleen de arts en verpleegkundige bedoeld, maar alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg van een bepaalde patiënt. Vanuit de verschillende disciplines moet op een gestructureerde manier een inbreng worden gedaan tijdens de MDO besprekingen (agenda, notulen, geschreven en voorbereide evaluatie van patiënten). Wanneer deze structuur nog niet bestaat moet deze ontwikkeld worden. Een tussenoplossing zou kunnen zijn dat de bestaande indicatiecommissies of ook wel intakecommissie of voordeuroverleg genoemd zich bereid verklaren om de verpleegkundige op te nemen in het team en tijd vrij te maken voor de inbreng van de patiënten. Het nadeel van deze constructie is echter dat deze teams niet zijn aangesteld om een behandelingsplan te evalueren alleen maar om deze te initiëren.

5.

Instellingswerkgroep Om het vernieuwingsproces te begeleiden is een instellingswerkgroep noodzakelijk. Deze zal ervoor zorg dragen dat de in theorie ontwikkelde stappen in de praktijk worden toegepast en in beleid kunnen worden omgezet. Daarnaast spelen de leden van de werkgroep een actieve rol in het verspreiden van de opgedane kennis en kunde binnen de instelling. De volgende personen moeten zeker onderdeel uitnaken van de instellingswerkgroep; beleidsmedewerker arts verpleegkundige afdelingshoofd (derde sturingslaag) circuit/regio of taakgroep manager (tweede sturingslaag) behandelcoördinator/1ste verantwoordelijk behandelaar voorzitter die tevens projectleider van de gehele implementatie is (een persoon die de eindverantwoordelijkheid draagt en de beslissingsbevoegdheid heeft om discussies los te gooien zodat analyses gemaakt kunnen worden en omgezet in acties, kortom een persoon die geen partij is in het veranderproces zelf) notulist

> > > > > > >

> 6.

46

Kennisontwikkeling Om goede zorg te kunnen leveren, zoals deze in de richtlijn wordt voorgesteld, is het noodzakelijk dat medewerkers over voldoende kennis en kunde beschikken. Om de kennis op peil te houden kan gebruik gemaakt worden van de algemene scholing die wordt aangeboden binnen de verslavingszorg. Voor een adequaat werkend team verpleegkundigen en artsen dienen de scholingen in ieder geval de volgende onderwerpen te bevatten:


> > > >

Motiverende gespreksvoering: toepassing in de dagelijkse praktijk. Somatische problemen bij drugsgebruik; aard en omvang, herkenning en diagnostiek, medicatiebeleid en begeleiding. Cognitieve problemen bij een chronische verslaving; aard en omvang en begeleiding van deze patiënten. Verslaving en ontwikkeling op het gebied van theorie en onderzoek.

In het kader van de RIOB ontwikkeling is een bijscholing voor de bestaande verpleegkundige teams ontwikkeld. Deze scholing bestaat uit twee onderdelen; een scholing op het gebied van het doen van een intake en een scholing die als doel heeft de begeleidingskwaliteiten binnen het team te verbeteren.

> > >

> > >

5.3

> >

47

Scholing 1 (uitvoering voorafgaande aan de intakeprocedure) bestaat uit de volgende onderdelen: één dagdeel: de rol van de intaker; voordeurprocedure van de instelling en de rol van de verpleegkundige intaker hierin. één dagdeel: het gebruik en de toepassing van het intake instrument; eventueel met een specifieke verdiepende diagnostiek voor de patiëntengroep. drie dagdelen: dubbele diagnostiek; aard en omvang van de problematiek, farmacologie bij psychiatrische problemen, signaleren en benoemen van deze problematiek, toepassen van de instrumenten voor psychiatrische diagnostiek en begeleiding van patiënten met DD. Scholing 2 (deze scholing kan worden gegeven als men start met de begeleiding van patiënten) bestaat uit theorie rondom casemanagement en toepassing daarvan in de dagelijkse praktijk en heeft de volgende onderdelen: één dagdeel: timemanagement: het leren loslaten van verstrekkingstaken en planning van begeleidingstaken. één dagdeel: theorie over de verschillende vormen van intensieve begeleiding van chronische verslaafde patiënten. twee dagdelen: toepassing in de dagelijkse praktijk aan de hand van casuïstiek.

Terugblik IGZ rapport en de toekomst van de RIOB In het voorgaande is aandacht besteed aan de stapsgewijze invoering van de richtlijn binnen een instelling voor verslavingszorg. Echter de richtlijn zal in meerdere instellingen geïmplementeerd moeten worden. In begin 2005 stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in haar kritische rapport over de methadonverstrekking vast, dat de kwaliteit van de verschillende 'methadonposten' onderling enorm verschilde; visies zijn niet eensluidend, de dagelijkse aanpak van de verstrekking verschilt per instelling, doseringen en manieren van verstrekken zijn te weinig overeenkomstig, de privacy van patiënten is onvoldoende gewaarborgd en de registratie is bijna overal onder de maat. Onderlinge verschillen dus in kwaliteit van zorgverlening op verschillende niveaus. In 2004-2005 is hard gewerkt aan een op landelijk niveau, voor de gehele ambulante verslavingszorg, te implementeren richtlijn. Beroepsverenigingen en de koepelorganisatie van de instellingen voor verslavingszorg hebben hierin samengewerkt. De RIOB zal vertaald moeten worden in instellingsgebonden handboeken die een grote mate van eenduidigheid bevatten op twee niveaus; Innovaties en de inhoud van deze innovaties en de te zetten stappen in het gehele veranderproces (inhoud) De van te voren op te zetten procesevaluatie in methode en technieken (wetenschappelijke evaluatie) Met andere woorden de handboeken dienen een consensus te bevatten over doelgroepen, doelstellingen en de te gebruiken methodieken en hoe deze in de praktijk te implementeren. Om deze


eenduidigheid te bewerkstelligen wordt in dit verslag gepleit voor een landelijke structuur, een centraal georganiseerde projectstructuur die eenduidige en regelmatige monitoring van de effecten als doelstelling heeft (Walburg, 1997; Verbrugge en de Jong, 2005), waarbij op langere termijn onderlinge vergelijkingen kunnen worden gemaakt op basis van klinische resultaten, patiënttevredenheid en kwaliteit van leven.

> > > >

Stappenplan: 2006 Februari-April: Formering en installatie landelijke werkgroep vanuit 1 van de onderzoekscentra in de verslavingszorg April-Juni: Inventarisatie huidige handboeken diverse instellingen April-Juni: Aanpassen handboeken aan de RIOB Juli-September: Ontwerp benchmark/monitoring en implementatie structuur Oktober: Start implementatie RIOB

> > >

2007 Januari-Juni: Evaluatie implementatie Juli-September: Opzet benchmark/monitoring uitvoering Oktober…..: Start benchmark met diverse kwaliteitsmetingen

>

48


Bijlage 1:

Organisatiemodel beide projecten

49


Bijlage 2:

Het HKZ Kwaliteitsmodel

HKZ Model 9 documenten

4 beleid en organisatie

5 personeel


1 intake/ indicatie

2 uitvoering

3 evaluatie/ nazorg


8 diensten door derden

50

7 fysieke omgeving en materiaal

6 onderzoek en ontwikkeling


Bijlage 3:

Checklist patiëntendossier

Naam patiënt, geboortedatum, locatie:

.....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

uitnodiging intake per brief aan patiënt gegeven

❏

Ja

informatiefolder gegeven aan patiënt

❏

Ja

mondelinge uitleg gegeven en informed consent patiënt verkregen

❏

Ja

intakegesprek met de patiënt heeft plaatsgevonden?

❏

Ja

ingevulde intakeformulier met indien nodig de ingevulde MINI in dossier

❏

Ja

notitie van de wachttijd tussen uitnodiging en afspraak, deze was registratie van het contact met de arts, heeft plaatsgevonden op

................................................................................

..................................................................................

rapportage van het gesprek in geneeskundige anamnese in dossier

❏

Ja

verslag voor multidisciplinaire bespreking in dossier

❏

Ja

registratie van de multidisciplinaire bespreking in dossier patiënt

❏

Ja

registratie zorgplan met behulp van zorgplanformulieren in dossier patiënt

❏

Ja

patiënt is in een patiëntenvignet ingedeeld

❏

Ja

patiënt heeft een vaste casemanager

❏

Ja

casemanager is verpleegkundige

❏

Ja

zo nee welke discipline heeft casemanagement

..........................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

patiënt heeft een medicatiemodule

❏

Ja

patiënt heeft een begeleidingsmodule

❏

Ja

registratie van de toestemming van de patiënt over het plan in dossier patiënt

❏

Ja

registratie van de begeleidingsmomenten

❏

Ja

registratie van de evaluatiegesprekken met de patiënt conform het zorgplan: plan bijgesteld op

.......................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

51


Bijlage 4:

MAS en MAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Meetinstrumenten: Maastrichtse Arbeidssatisfactie Schaal voor de Gezondheidszorg (MAS-GZ) Deze arbeidssatisfactie vragenlijst werd door Boumans ontwikkeld (1990) op basis van het taakkenmerkenmodel van Hackman en Oldham (1975 en 1976), de Nurse Job Satisfaction Scale van Hinshaw en Atwood (1984) en op basis van de Index of Job Satisfaction van Baryfield en Rothe (1985). De lijst werd aangepast aan de praktijk van de verpleegkundigen in Nederland. De MAS-GZ heeft 21 items verdeeld over 7 factoren: Tevredenheid met het afdelingshoofd Tevredenheid met promotiemogelijkheden Tevredenheid met de kwaliteit van de zorg Tevredenheid met groeimogelijkheden Tevredenheid met contacten met collega's Tevredenheid met contacten patiënten Tevredenheid met duidelijkheid

1) > > >

De vragen zijn als volgt verdeeld: Tevredenheid met het afdelingshoofd: De mate waarin het afdelingshoofd zijn vak goed verstaat (19) De mate waarin u het gevoel hebt dat de leiding van de afdeling goed verloopt (13) De mate waarin het afdelingshoofd op de hoogte is van de gang van zaken van de afdeling (11)

2) > > >

Tevredenheid met promotiemogelijkheden: De mate waarin u als verpleegkundige goede promotiemogelijkheden heeft in het ziekenhuis (3) De mate waarin u mogelijkheden hebt om vooruit te komen in dit ziekenhuis (7) De mate waarin er een rechtvaardig promotiebeleid in dit ziekenhuis wordt gevoerd (14)

3) > > >

Tevredenheid met de kwaliteit van de zorg: De mate waarin u over het algemeen tijd hebt uw patiënten goed te verzorgen (2) De mate waarin u individuele zorgverlening aan uw patiënten kunt geven (6) De mate waarin u het gevoel hebt psycho-sociale begeleiding aan uw patiënten te geven (20)

4) > > >

Tevredenheid met groeimogelijkheden: De mate waarin het werk u het gevoel geeft dat u werkelijk iets kunt (4) De mate waarin u uw kundigheden en mogelijkheden kunt gebruiken (9) De mate waarin het werk het beste uit u haalt waartoe u in staat bent (15)

5) > > >

Tevredenheid met contacten met collega's: De mate waarin u uw collega's graag mag (5) De mate waarin u te maken hebt met collega's die u graag mogen (18) De mate waarin u in uw werk kunt laten merken dat u uw collega's sympathiek vindt (10)

6) > > >

Tevredenheid met contacten patiënten: De mate waarin u het gevoel hebt dat patiënten u een geschikte persoon vinden (17) De mate waarin u te maken hebt met patiënten die u graag mogen (21) De mate waarin u uw patiënten graag mag (8)

7) > > >

Tevredenheid met duidelijkheid: De mate waarin u van te voren weet wat voor werk u opgedragen krijgt (1) De mate waarin er vaste en duidelijk omschreven regels zijn waaraan u zich kunt houden (12) De mate waarin u verteld wordt wat er van u verwacht wordt (16)

52


Scoringsmogelijkheid 1 is zeer ontevreden, 2 is ontevreden, 3 is neutraal, 4 is tevreden en 5 is zeer tevreden. Een Likerttype schaal. Validiteit en betrouwbaarheid De vragenlijst is in 15 instellingen voor algemene en geestelijke gezondheidszorg voor validiteit en betrouwbaarheid onderzocht en is valide en betrouwbaar. De interne consistentie van de vragenlijst is goed te noemen (Cronbach's Alpha 0.85). De itemtotaal correlatie berekening zijn redelijk tot goed (0.40-0.60). De normscores Een normale algemene tevredenheidsscore bij de MAS-GZ beweegt zich tussen de score 3.08 en 3.86 (68% van de populatie). Tussen de 2.69 en 4. 25 (95 % van de verdeling). Slechts 2.5% scoort boven de 4.25. In 2002 werd de lijst gebruikt onder verpleegkundigen. Men scoorde met een 3,4 neutraal tot tevreden te zijn. Meetinstrumenten: Maastrichtse Autonomielijst (MAL) De Maastrichtse Autonomielijst gaat uit van de volgende definitie van autonomie. 'De mogelijkheid (vrijheid) die de werknemer feitelijk in en over het werk heeft ten aanzien van het bepalen van verschillende werkaspecten, zoals het werktempo, werkmethode, de volgorde van de werkzaamheden en de werkdoelen'. En is gebaseerd op de volgende constructen van autonomie:

1) 3) 4) 5)

Operationele autonomie Hier wordt onder verstaan: de (keuze) mogelijkheden binnen de grenzen van de eigen werksituatie, de autonomie in het werk. Deze autonomie wordt in kaart gebracht door de volgende items: zelf een manier van werken kiezen zelf de werkdoelen bepalen zelf de volgorde van de werkzaamheden bepalen zelf te beoordelen of men het werk goed heeft gedaan

2) 6) 7) 8) 9) 10)

Structurerende autonomie Hier wordt onder verstaan: de (keuze) mogelijkheden in het grensgebied van de eigen werksituatie en de omgeving, de autonomie over het werk. De volgende items brengen deze autonomie in kaart: de plaats waar men op een bepaald moment werkt, te verlaten wanneer men dat wil het werk te onderbreken wanneer men dat wil zelf te bepalen hoeveel werk men gedurende een bepaalde periode verricht zelf het werktempo te verhogen of te verlagen zelf de werktijden te bepalen zelf te bepalen welke werkzaamheden men verricht

> > > > > > > > > >

De MAL bestaat uit 10 vragen, die de mate meet waarin het werk de mogelijkheid biedt om: zelf een manier van werken kiezen de plaats waar men op een bepaald moment werkt, te verlaten wanneer men dat wil zelf de werkdoelen bepalen zelf de volgorde van de werkzaamheden bepalen zelf te beoordelen of men het werk goed heeft gedaan het werk te onderbreken wanneer men dat wil zelf te bepalen hoeveel werk men gedurende een bepaalde periode verricht zelf het werktempo te verhogen of te verlagen zelf de werktijden te bepalen zelf te bepalen welke werkzaamheden men verricht

53


1) 2) 3) 4) 5)

Scoringsmogelijkheden De vragen kunnen als volgt gescoord worden: zeer weinig mogelijkheid weinig mogelijkheid enige mogelijkheid veel mogelijkheid zeer veel mogelijkheid

Validiteit en betrouwbaarheid De vragenlijst is onder drie verpleegkundige beroepsgroepen uitgetest op betrouwbaarheid en validiteit. De factoriele validiteit, de criteriumvaliditeit en de constructvaliditeit zijn voldoende. Via een interne consistentie met behulp van Cronbach's Alpha werd de betrouwbaarheid van het instrument getest. Ook deze bleek voldoende.

54


DE MAASTRICHTSE ARBEIDSSATISFACTIE VRAGENLIJST Vraag

De mate van tevredenheid over:

1

De mate waarin je van tevoren weet wat voor werk je opgedragen krijgt

2

De mate waarin je over het algemeen tijd hebt je cliënten goed te begeleiden

3

De mate waarin je als verpleegkundige goede promotiemogelijkheden hebt in de instelling

4

De mate waarin het werk je het gevoel geeft dat je werkelijk iets kunt

5

De mate waarin je jouw collega's graag mag

6

De mate waarin jij individuele zorgverlening aan de cliënten kunt geven

7

De mate waarin je mogelijkheden hebt om vooruit te komen in deze instelling

8

De mate waarin je jouw cliënten graag mag

9

De mate waarin je jouw kundigheden en mogelijkheden kunt gebruiken

10

De mate waarin je in je werk kunt laten merken dat je jouw collega's sympathiek vindt

11

De mate waarin het afdelingshoofd op de hoogte is van de gang van zaken van de methadonpost

12

De mate waarin er vaste en duidelijk omschreven regels zijn waaraan jij je kunt houden

13

De mate waarin je het gevoel hebt dat de leiding van de afdeling goed verloopt

14

De mate waarin er een rechtvaardig promotiebeleid in deze instelling wordt gevoerd

15

De mate waarin het werk het beste uit je haalt waartoe jij in staat bent

16

De mate waarin jou verteld wordt wat er van je verwacht wordt

17

De mate waarin je het gevoel hebt dat cliënten jou een geschikte 'meid' of 'kerel' vinden

18

De mate waarin je te maken hebt met collega's die je graag mogen

19

De mate waarin het afdelingshoofd zijn/haar vak goed verstaat

20

De mate waarin jij het gevoel hebt psycho-sociale begeleiding aan de cliënten te geven

21

De mate waarin jij te maken hebt met cliënten die jou graag mogen

55

Zeer Ontevreden ontevreden

Neutraal

Tevreden

Zeer tevreden


DE MAASTRICHTSE AUTONOMIE LIJST Vraag

De mate van autonomie beleving omtrent

1

zelf een manier van werken kiezen

2

de plaats waar je op een bepaald moment werkt, te verlaten wanneer je dat wilt

3

zelf je de werkdoelen bepalen

4

zelf je volgorde van de werkzaamheden bepalen

5

zelf te beoordelen of je het werk goed hebt gedaan

6

het werk te onderbreken wanneer je dat wilt

7

zelf te bepalen hoeveel werk je gedurende een bepaalde periode verricht

8

zelf het werktempo te verhogen of te verlagen

9

zelf de werktijden te bepalen

10

zelf te bepalen welke werkzaamheden je verricht

56

Zeer weinig Weinig Enige Veel Zeer veel mogelijkheid mogelijkheid mogelijkheid mogelijkheid mogelijkheid


Bijlage 5:

Aangepaste Cliëntthermometer zoals gebruikt in het onderzoek GGZ-Thermometer voor waardering door cliënten

In deze vragenlijst wordt u gevraagd uw mening te geven. In veel gevallen wordt u gevraagd of u vindt dat iets voldoende of goed is (geweest). Als u het hier mee eens bent, omcirkelt u 'ja'. Als u het er niet mee eens bent of niet helemaal, omcirkelt u 'nee'. Waardering informatie In onderstaande vragen kan het gaan om (combinaties van) behandeling, begeleiding, verpleging of verzorging, al dan niet met verblijf of deeltijdzorg. 1

Heeft u voldoende informatie gekregen over de behandelen begeleidingsmogelijkheden van de instelling?

JA

NEE

2

Heeft u voldoende informatie gekregen over de aanpak van uw behandeling of begeleiding?

JA

NEE

3

Heeft u voldoende informatie gekregen over het te verwachten resultaat van uw behandeling of begeleiding?

JA

NEE

Waardering inspraak Vraag 5 en 6 gaan over het behandel- of begeleidingsplan. Dit is een document waarin staat beschreven wat uw hulpvraag is, de behandeling of begeleiding die u hiervoor krijgt en hoelang dat zal duren. 4

Kon (kunt) u meebeslissen over de behandeling of begeleiding die u zou krijgen (krijgt)?

JA

NEE

5

Is er een behandel- of begeleidingsplan gemaakt?

JA

NEE

6

Heeft u ingestemd met uw behandel- of begeleidingsplan?

JA

NEE

WEET NIET

Waardering hulpverlener De volgende vragen gaan over de hulpverlener. Neem hierbij de hulpverlener in gedachten met wie u het meeste contact hebt of heeft gehad. Beantwoordt de vragen voor deze persoon. 7

Vond (vindt) u de hulpverlener voldoende deskundig (goed in zijn/ haar vak)?

JA

NEE

8

Kon (kunt) u de hulpverlener voldoende vertrouwen?

JA

NEE

9

Toonde (toont) de hulpverlener voldoende respect voor u?

JA

NEE

Vond (vindt) u de hulpverlener voldoende geïnteresseerd in u en uw mening?

JA

NEE

10

57


Waardering resultaat van de behandeling of begeleiding De volgende vragen gaan over het resultaat van uw behandeling of begeleiding. Denk hierbij aan de behandeling of begeleiding die u nu krijgt of het laatst heeft gehad. 11

Werd (wordt) het behandel- of begeleidingsplan naar wens uitgevoerd?

JA

NEE

12

Vond (vindt) u de behandeling of begeleiding de juiste aanpak voor uw problemen of klachten?

JA

NEE

13

Heeft u door de behandeling of begeleiding meer greep op uw problemen of klachten (gekregen)?

JA

NEE

14

Bent u door de behandeling of begeleiding voldoende vooruit gegaan?

JA

NEE

15

Bent u door de behandeling of begeleiding beter in staat om dingen te doen die u belangrijk vindt?

JA

NEE

16

Kunt u door de behandeling of begeleiding beter omgaan met mensen en situaties, waar u eerder problemen mee had?

JA

NEE

Waardering toegankelijkheid De volgende vragen gaan over de toegankelijkheid van uw behandeling of begeleiding. Denk hierbij aan de behandeling of begeleiding die u nu krijgt of het laatst heeft gehad. 17

Bent u tevreden over het verloop van het eerste contact? Geen telefonisch contact

18

Heel ontevreden

Matig

Tevreden

Heel tevreden

Ontevreden

Matig

Tevreden

Heel tevreden

Matig

Voldoende

Ruim voldoende

Matig

Voldoende

Ruim voldoende

Vindt u de bereikbaarheid met eigen vervoer voldoende? Niet van toepassing

20

Ontevreden

Bent u tevreden over de wachttijd tussen uw eerste aanmelding en de ontvangst van de eerste dosis methadon? Niet van toepassing

19

Heel ontevreden

Ruim onvoldoende

Onvoldoende

Vindt u de bereikbaarheid met openbaar vervoer voldoende? Niet van toepassing

Ruim onvoldoende

58

Onvoldoende


21

Bent u tevreden over de toegankelijkheid van het gebouw? Heel ontevreden

22

Ontevreden

Tevreden

Heel tevreden

Matig

Tevreden

Heel tevreden

Matig

Tevreden

Heel tevreden

Bent u tevreden over de veiligheid in het gebouw? Heel ontevreden

23

Matig

Ontevreden

Bent u tevreden over de veiligheid rondom het gebouw? Heel ontevreden

Ontevreden

Overige vragen Op school worden altijd rapportcijfers gegeven, een 9 is zeer goed, een 6 is voldoende en een 1 is zeer slecht. 17

Welk rapportcijfer zou u geven aan de totale behandeling of begeleiding? 1

18

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Wat moet de instelling volgens u verbeteren om dit rapportcijfer te verhogen? ...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

19

Heeft u verder nog opmerkingen over de behandeling of begeleiding? ...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

59


Achtergrondgegevens De mogelijkheid bestaat dat de mening van cliënten over de GGZ samenhangt met achtergrondkenmerken. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat: > > >

jongere cliënten kritischer zijn dan oudere en hierdoor anders oordelen mannen kritischer zijn dan vrouwen en hierdoor anders oordelen mensen met verschillende culturele achtergronden in hun oordeel verschillen Wilt u daarom de onderstaande vragen invullen? Ook deze gegevens worden uiteraard anoniem verwerkt.

1

Wat is uw leeftijd? …………

2

3

jaar

Wat is uw geslacht?

❏

man

❏

vrouw

In welk land bent u geboren? ...........................................................................................................................................................................

4

In welk land is uw (biologische) vader geboren? ...........................................................................................................................................................................

5

In welk land is uw (biologische) moeder geboren? ...........................................................................................................................................................................

6

Wanneer is uw behandeling/ begeleiding op deze afdeling gestart? .........................................................................................................................................................

7

(maand-jaar)

Op welke dag heeft u deze vragenlijst ingevuld? ...................................................................................................................................................

(dag-maand-jaar)

Bedankt voor uw medewerking.

60


Analyse en ruwe uitkomsten RIOB onderzoek patiënttevredenheid Analyse Analyse Analyse van de thermometer gebeurt middels SPSS. Met behulp van de functie descriptive statistics kunnen verschillende variabelen worden berekend. Zo kunnen er gemiddelden, percentages, maximalen en minimalen en dergelijke worden opgevraagd. De thermometer maakt gebruik van ja/nee vragen en vragen van het type Likertschaal, dat wil zeggen een aantal die gradaties aangeeft. De resultaten van de ja/nee vragen kunnen gemakkelijk geanalyseerd worden met behulp van de functie descriptive statistics. De ja-nee vragen in de subschalen waardering van informatie, inspraak, hulpverlener, behandelresultaat en aanraden worden omgezet van string naar numeriek, ja krijgt de waardering 1 en nee de waardering 2. Als een vraag de categorie weet niet krijgt wordt de waardering anders, ja is 1, nee is 2 en weet niet krijgt de waardering 0. De toegankelijkheid met Likertschalen van 5 of 6 antwoordcategorieën krijgen een oplopende schaal en zijn aldus ordinaal. Bij de vragen van het type Likertschaal moet aan de verschillende gradaties een score worden toegekend. Bijvoorbeeld de vraag bent u tevreden over het verloop van het eerste contact wordt aan de laagste categorie (geen telefonisch contact) de waarde nul toegekend, aan de categorie 'zeer tevreden' moet dan de hoogst mogelijke waardering, aldus zes, worden toegekend. Uit de gezamenlijke analyse komt dan een gemiddelde waardering uit, bijvoorbeeld vier hetgeen vertaald kan worden naar de uitslag dat de gemiddelde patiënt tevreden is over het verloop van het eerste contact. In SPSS kan met datzelfde descriptive statistics een percentage opgevraagd worden middels een tabel. Verder kan met frequencies opgevraagd worden hoe vaak een bepaalde categorie is toegekend. Demografische gegevens moeten ook worden gecategoriseerd. Zo blijft leeftijd een numeriek getal, en de invuldatum en startdatum ook, maar moet aan de verschillende herkomstlanden een numerieke waarde worden toegekend, zo wordt Nederland 1 en bijvoorbeeld Duitsland 2. Eenzelfde indeling kan dan gebruikt worden voor geboorteland moeder en geboorteland vader. De vraag geslacht moet ook omgezet worden van string naar numeriek, in de analyse is ervoor gekozen de categorie man de waarde 1 toe te kennen en vrouw de waarde 2. Validiteit De thermometer is opgebouwd uit vragen die uit een pool van andere meetinstrumenten komt, de vragen zijn geselecteerd op relevantie door een team van experts en patiënten, hiermee wordt de inhoudsvaliditeit vergroot en kan gesteld worden dat de verschillende schalen ook werkelijk de aspecten van zorg meten die door zowel patiënten als experts gezien worden als belangrijke dimensies van de behandeling. De inhoudsvaliditeit wordt verder gemeten aan het aantal missende antwoorden, of onvolledig ingevulde antwoordlijsten. Deze validiteit was in deze meting hoog (100%), omdat de onderzoekster aanwezig was tijdens het invullen van de vragenlijsten, de onderzoekster kon aldus vragen beantwoorden als iets onduidelijk was, waardoor het aantal missende antwoorden sterk beperkt werd. Uit andere onderzoeken met de thermometer blijkt echter dat de inhoudsvaliditeit ook hoog is, en dus het aantal missende antwoorden klein (zie hiervoor Kertzman, Kort en van Wijngaarden, 2003). Uit onderzoek blijkt verder dat na factoranalyse de constructvaliditeit hoog is (Kertzman, Kort en Van Wijngaarden, 2003). Verder valt dit te controleren met de vraag naar het rapportcijfer. Het rapportcijfer moet dan samenhang vertonen met de verschillende items en een goede weerspiegeling zijn van de eerdere items. Dit valt te controleren met een regressie analyse. Uit het eerdere onderzoek van Kertzman, Kort en van Wijngaarden (2003) was al gebleken dat de verschillende items het rapportcijfer voorspelde. Uit de resultaten van dit onderzoek (subschaal informatie 0,449, subschaal inspraak 0,552, subschaal hulpverlener 0,524, subschaal resultaten 0,568 en subschaal toegankelijkheid 0,547) wordt dit bevestigd. Daarnaast kan de validiteit extra gecontroleerd worden aan de hand van de open vragen. Als patiënten hierin aangeven vragen te missen dan valt de constructvaliditeit te betwijfelen. Geen enkele patiënt gaf in dit onderzoek aan items te missen. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid kan gemeten worden aan de interne consistentie van de verschillende items in de verschillende subschalen. Dit betekent dat als er op de vraag heeft u voldoende informatie gehad er ja wordt geantwoord, de volgende vraag of er voldoende informatie gegeven is voorafgaand aan de behandeling ook ja wordt geantwoord. Dit kan berekend worden met een schaalanalyse van de subschalen. Verder kan de algemene betrouwbaarheid gemeten worden van de gehele vragenlijst met behulp van dezelfde methode. Voor de verschillende subschalen werd achtereenvolgens een cronbach's alpha gevonden van 0,839 voor informatie, 0,529 voor informatie, 0,758 voor hulpverlener, 0,839 voor behandelresultaat en 0,728 voor toegankelijkheid. Gesteld kan worden dat de betrouwbaarheid van de schalen voldoende tot goed is. Voor de algemene betrouwbaarheid werd een cronbach's alpha gevonden van 0,608 (voldoende). In eerder onderzoek werd er een hogere cronbach's alpha gevonden (0,90) in het onderzoek van Kertzman, Kort en van Wijngaarden).

61


Voor- en nadelen van de thermometer Het vragen naar tevredenheid (was u tevreden met…) en de antwoordcategorieën al geven heeft enkele voor- en nadelen. Voordelen zijn dat de uniformiteit analyse gemakkelijker en eenduidiger maakt. Het aantal missende waarden wordt ook beperkt door alleen ja-nee vragen aan te bieden. Nadelen zijn echter dat de invulling van het begrip tevredenheid overgelaten wordt aan de patiënt zelf. Tevredenheid is daarmee een subjectief begrip. Patiënten stellen andere eisen, zijn sneller tevreden of hebben andere verwachtingen die de tevredenheid bepalen. Een ander nadeel van de thermometer is de beperkte ruimte tot aanvullen van de gegeven antwoorden. De vraag blijft hierdoor open wat een patiënt tevreden of ontevreden zou maken. Wanneer de vraag vindt u de hulpverlener voldoende betrouwbaar nee wordt geantwoord geeft de thermometer geen antwoord op de logische vervolgvragen waarom niet? En hoe valt dit te veranderen? De thermometer geeft hierdoor weinig aanknopingspunten voor verbeteringen. Dit onderzoek is in de ontwikkeling van de RIOB daarom aangevuld met het kwalitatieve onderzoek naar patiënten (zie paragraaf 3.2.2). De interviews en gesprekken met patiënten bieden inzicht in het hoe en waarom van de antwoorden gevonden in de thermometer. Gemiddelde scores subschalen Schaal Informatie

Inspraak

Hulpverlener

Behandelresultaat

Toegankelijkheid

Schaal Informatie

Post Venlo Roermond Nijmegen Tiel Venlo Roermond Nijmegen Tiel Venlo Roermond Nijmegen Tiel Venlo Roermond Nijmegen Tiel Venlo Roermond Nijmegen Tiel

Aantal (N) 50 29 27 29 50 29 27 29 50 29 27 29 50 29 27 29 50 29 27 29

Gemiddelde 1,21 1,32 1,60 1,33 1,13 1,16 1,28 1,11 1,22 1,23 1,38 1,25 1,35 1,40 1,54 1,42 3,99 4,00 4,12 3,94

Standaarddeviatie 0,37 0,36 0,44 0,48 0,36 0,37 0,50 0,40 0,37 0,38 0,38 0,33 0,42 0,33 0,38 0,37 0,65 0,87 0,76 0,58

Leeftijd Oud (ouder dan 40)* Jong (jonger of gelijk aan 40)*

Aantal (N) 69

Gemiddelde 1,35

Standaarddeviatie 0,41

66

1,31

0,45

Inspraak

Oud 69 1,19 0,35 Jong 66 1,13 0,44 Hulpverlener Oud 69 1,29 0,37 Jong 66 1,23 0,37 Behandelresultaat Oud 69 1,47 0,36 Jong 66 1,36 0,40 Toegankelijkheid Oud 69 3,88 0,70 Jong 66 4,14 0,70 *voor deze indeling is gekozen, omdat de gemiddelde leeftijd 41 jaar was voor zowel mannen als vrouwen.

62


Schaal Informatie

Geslacht Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw

Inspraak Hulpverlener Behandelresultaat Toegankelijkheid

63

Aantal (N) 107 28 107 28 107 28 107 28 107 28

Gemiddelde 1,35 1,27 1,16 1,19 1,26 1,28 1,41 1,43 4,00 4,16

Standaarddeviatie 0,46 0,42 0,41 0,39 0,37 0,34 0,39 0,38 0,71 0,70


g Bijlage 6:

Aansluiting RIOB bij bijzondere groepen patiënten

Voor enkele groepen binnen de patiëntenpopulatie dienen een aantal RIOB stappen enigszins aangepast te worden wil de hulpverlener goed kunnen aansluiten bij deze groepen; allochtone drugsverslaafde en vrouwelijke drugsverslaafde patiënten. En patiënten met een chronische drugsverslaving en een verstandelijke beperking. 6.1 6.1.1

Allochtonen Probleembeschrijving Over de aard van de verslaving bij allochtonen zijn weinig gegevens beschikbaar. Wel lijken allochtonen vaker drugs- dan alcohol of gokverslaafd. De eerste allochtone verslaafden in Nederland waren van Surinaamse, Antilliaanse en Molukse afkomst. Vanaf midden en eind jaren tachtig kwamen er grotere groepen Turkse en Marokkaanse verslaafden in beeld, later kwamen er ook kleinere groepen verslaafden uit andere etnische gemeenschappen bij. De vier grootste groepen allochtone verslaafden zijn op dit moment Surinamers, Antillianen, Molukkers en Marokkanen. Op grond van literatuur en praktijkervaringen lijkt het alsof allochtonen in de verslavingszorg oververtegenwoordigd zijn omdat ze een relatief groot aandeel van de patiëntenpopulatie vormen. Maar gezien de verslaafdenpopulatie is er sprake van een forse onderconsumptie. Dat wil zeggen, allochtone verslaafden weten de zorg niet te vinden, hebben er geen behoefte aan, of hebben slechte ervaringen met de verslavingszorg. Er zijn wel weer grote verschillen tussen diverse allochtone groepen. Surinamers zijn het sterkst vertegenwoordigd onder de ambulante allochtone verslavingszorgpatiënten en bij Turken lijkt sprake van een sterke ondervertegenwoordiging. Marokkanen lijken zich, net als Surinamers, vaker in te schrijven in de ambulante zorg, maar bij hen is ook het hoogste uitvalpercentage te zien. De grootste twee knelpunten in de hulpverlening aan allochtone verslaafden zijn de slechte toegankelijkheid van de zorg en de hoge drop-out. Bij de meeste allochtone verslaafden maakt, net als bij autochtone patiënten, hun verslaving deel uit van complexe problematiek. Vaak is ook sprake van psychiatrische problemen en van criminaliteit. Idealiter vormt verslavingszorg voor hen een onderdeel van de keten geestelijke gezondheidszorg, algemene gezondheidszorg, maatschappelijke dienstverlening, politie en justitie. Als het om jonge verslaafden gaat is ook de jeugdzorg in beeld. Gezien de bovengenoemde knelpunten, zijn allochtone verslaafden in deze keten extra kwetsbaar, aangezien iedere sector zich vaak afsluit voor patiënten met complexe problematiek ('eerst je verslaving weg, dan kom in je in aanmerking voor psychiatrische hulp'; 'wij dulden hier geen criminelen'; 'voor dit intensieve programma moet u de Nederlandse taal beter beheersen').

> > > > > > >

Verder worden, naast de slechte toegankelijkheid en de hoge drop-out, de volgende knelpunten in de zorg voor allochtone verslaafden genoemd: geen zicht op de groep allochtone verslaafden (aantallen, wensen en behoeften); slechte aansluiting van aanbod hulpverlening op de vraag; het verdwijnen van veel laagdrempelige verslavingszorg; gebrek aan beleid en visie binnen de sector en bij de overheid; gebrek aan deskundigheid bij de meerderheid van de (autochtone) hulpverleners; verkeerde of te hooggespannen verwachtingen van allochtone patiënten; weinig evaluaties en effectmeting van ogenschijnlijk succesvolle projecten.

Bejegening Besef dat de beleving (van verslaving) anders kan zijn bij allochtone patiënten en hun omgeving, dan wat bij autochtonen veelal gebruikelijk is

64


6.1.2

Taal Een deel van de patiënten spreekt onvoldoende Nederlands, dat geldt ook voor een deel van de families (m.n. ouders). Hoe hiermee om te gaan? Een van de mogelijkheden om de verbale communicatie te verbeteren is het werken met een tolk. Hiermee kan dat deel van de allochtonen die de hulpverlener niet begrijpt mogelijk iets worden geholpen. Iets, omdat het zeer belangrijk is om uit te zoeken of 'niet begrijpen' veroorzaakt wordt door de gebrekkige kennis van de Nederlandse taal of te wijten valt aan het niet op elkaars golflengte zitten. Dus niet begrijpen van wat bedoeld wordt, omdat de instelling, het jargon en de handelingen onbekend zijn. Wanneer dit laatste het geval is, zal de hulpverlener moeten investeren in de uitleg van de instelling de rol van de hulpverlener, de mogelijke behandeling, etc. Een beroepsgroep die op andere terreinen al haar effectiviteit heeft bewezen is de zogenaamde VETC-er, wat staat voor voorlichter eigen taal en cultuur. Zij kennen de cultuur van een bepaalde bevolkingsgroep en hebben een gedegen scholing ontvangen op het gebied van de bouw en werking van de Nederlandse gezondheidszorg (Enting, 2005) Als slechts taal barrières geslecht dienen te worden kan in Nederland gebruik gemaakt worden van een uniek verschijnsel; de tolkentelefoon. Na het bellen van deze landelijke centrale heeft men binnen enkele minuten een tolk in de gewenste taal aan de lijn. Ook kan een tolk in persoon behoort tot de mogelijkheden. Hiervoor dient tevoren een reservering gemaakt te worden. Het bellen van de centrale dient door de hulpverlener te geschieden, en kan dus niet geschieden door de patiënt zelf of door zijn verwijzer. De tolk speelt niet slechts een instrumentele rol, maar ook een essentiële rol in het hele hulpverleningsproces. Er zijn echter een aantal voorzorgen nodig om problemen met het werken met tolken te voorkomen(Rohlof, 2000).

>

Officiële tolken via het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (TVCN) hebben de voorkeur. Deze zijn gekwalificeerd, bezitten gegarandeerde kwaliteit, hebben ervaring met vertalingen in de gezondheidszorg en de specifieke terminologie, en hebben een eed van geheimhouding afgelegd.

>

Het inzetten van familieleden, vrienden of kennissen als tolk heeft meer nadelen dan voordelen. Meestal wordt niet alles vertaald. Bepaalde klachten kunnen overdreven of juist gebagatelliseerd worden ook naar gelang de last die het familielid van de klacht heeft. Er zijn problemen met vertrouwelijkheid, zeker wanneer taboezaken moeten worden besproken. Daarnaast kunnen traditionele rollen gaan verschuiven, bijvoorbeeld als kinderen voor hun ouders vertalen. Het enige voordeel is dat de tolk dan geen vreemde is.

>

Een tolk op afstand, via de tolkentelefoon, is een goede mogelijkheid en is ook voor de patiënt in verband met vertrouwelijkheid beter acceptabel. Een goede kwaliteit tolkentelefoon is dan een vereiste. Deze hangt vooral af van de kwaliteit van de microfoon. Laat de instelling investeren in de beste, vaak ook de duurste, tolkentelefoon. In sommige gevallen, bij communicatieproblemen of bij een lange intake, is het beter om met een persoonlijk aanwezige tolk te werken. Die kan ook de non-verbale aspecten van de communicatie opmerken, en vertaalt daarom soms beter. In een gezins- of groepsgesprek kan een persoonlijk aanwezige tolk de verschillende gespreksdeelnemers beter identificeren.

>

Het is goed om vaak met dezelfde tolk te werken. Tolken moeten op de hoogte zijn van je persoonlijke werkstijl, en je mate van directiviteit enigszins aanvoelen. Het is lastig als non-directieve behandelaar met een zeer directieve tolk te werken.

>

Soms is het geïndiceerd de sekse van de tolk met die van de patiënt te laten overeenkomen of een tolk uit hetzelfde cultuurgebied te hebben. Soms is een landgenoot echter juist een nadeel als er veel twijfels bij de patiënt zijn over bepaalde normen en waarden uit zijn herkomstland.

>

Probeer dezelfde tolk voor dezelfde patiënt te houden. Dit is echter in verband met de logistiek van het Tolk- en Vertaalcentrum Nederland niet altijd mogelijk.

>

Laat tolk en patiënt zo zitten dat je oogcontact met de patiënt hebt tijdens het gesprek, en stel je Nederlandse vragen ook aan de patiënt en niet aan de tolk. De beste plaatsing is de tolk schuin achter de hulpverlener. Een andere mogelijkheid is de tolk achter de patiënt te laten zitten, maar de meeste patiënten vinden dat niet prettig. Een slechte plaatsing is de driehoeksplaatsing. De patiënt gaat dan veel meer tegen de tolk praten: dat is niet goed voor het contact met de hulpverlener. oBlijf de regie over het gesprek houden. Als de patiënt te lang gaat praten, kap hem dan af, zodat de tolk kan vertalen. Als de tolk tussenvragen stelt aan de patiënt vraag hem dan wat er besproken is. Laat duidelijk merken dat jij de behandelaar bent. En laat de tolk niet de leidende rol overnemen: de tolken zijn daar op geïnstrueerd.

65


>

Maak korte zinnen en vermijd vakjargon. Wollige taal is door de tolk moeilijk te vertalen. Herstel zonodig je vraag of je opmerking in beter Nederlands. Sommige woorden zoals depressiviteit of angst zijn in een aantal talen niet goed vertaalbaar: let daarop.

>

Uit onderzoek is gebleken dat tolken soms moeite hebben met het vertalen van psychotische uitlatingen of verwarde taal van patiënten. Let daar zeker goed op. Vraag zonodig aan de tolk of de patiënt onzintaal of verwarde taal gebruikt. Meestal zal de tolk dan al zeggen dat de woorden moeilijk te vertalen zijn. Vraag hem dan zo letter-lijk mogelijk te vertalen.

>

Let op emotionele blokkades bij de tolk. Bespreek dat even met de tolk alleen, kort na het gesprek met de patiënt. Tolken kunnen zich bijvoorbeeld soms schamen voor irreële emoties of eisen van de patiënt, zeker als het om een landgenoot gaat. Ook het vertalen van gruwelijke gebeurtenissen kan aangrijpend zijn voor de tolk. Tolken hebben wel geleerd om na het gesprek de inhoud van het gesprek zo snel mogelijk te vergeten. Ze gaan dus anders om met de informatie uit gesprekken dan behandelaars.

>

Als de tolk merkbaar een eigen inbreng heeft in het formuleren van antwoorden of vragen, is het beter dit kort tegen de tolk te zeggen en er na het gesprek nog apart op terug te komen.

>

Een andere mogelijkheid is het inzetten van een hulpverlener die beide talen machtig is. Deze is echter vaak niet voorhanden. Tenslotte is het een optie om de patiënt zelf te vragen wie voor hem zou kunnen vertalen. Iemand die beide talen machtig is en die hij voldoende vertrouwt. Dus de patiënt zelf een tolk laten uitzoeken. Let wel dat, met name wanneer dit familieleden zijn, deze tolken ook een 'eigen agenda' hebben tijdens het gesprek. Zij hebben er belang bij dat bepaalde zaken benadrukt of juist verzwegen worden.

6.1.3

Uitvoering zorg & rol van cultuur en religie 2 Het opbouwen van contact Veel leden van allochtone groepen zijn sterk op relatie gericht. Persoonlijke contact en aandacht voor de persoon dragen bij aan het opbouwen van een goede hulpverleningsrelatie.. Hier hoort ook interesse bij voor zaken die wellicht niet direct met het probleem van de patiënt te maken hebben, maar wel bij hem of haar leven. Een directe benadering die 'to the point' op het probleem gericht is, of oppervlakkige belangstelling voor de persoon kunnen bij leden van allochtone groepen verkeerd uitpakken. IJsbrekers zijn bevorderlijk bij het op gang brengen van het gesprek, maar ook hiervoor geldt dat de tijd moet worden genomen. Hoewel het voor Nederlanders gebruikelijk is om onmiddellijk het probleem op tafel te leggen, ligt dit bij veel allochtone groepen anders. Zij praten eerst over 'koetjes en kalfjes', er wordt een goede sfeer gecreëerd, koffie, eerst een vertrouwensband opgebouwd, wanneer het goed voelt, wordt (nog steeds omslachtig) het probleem voorzichtig op tafel gelegd. Dit betekent dat een intake van een kwartier onmogelijk is. Stel eerst de minder belangrijke vragen en werk langzaam naar het doel toe waarvoor de patiënt komt. Houdt rekening met schaamtegevoelens en het effect van onvoldoende vertrouwen. Deze kunnen oorzaak zijn dat de patiënt essentiële zaken achterhoudt. Vaak zijn meer gesprekken nodig om tot een volledige diagnose te kunnen komen. De patiënt bouwt in deze fase een relatie met de hulpverlener op, niet met de instelling. Gender Houdt rekening met het genderaspect door ruimte te bieden dat een patiënt een hulpverlener van eenzelfde geslacht kan krijgen. Vraag er in voorkomende gevallen ook naar of een vrouwelijk hulpverlener gewenst is. Duidelijk is dat juist lichamelijk onderzoek door iemand van dezelfde sekse uitgevoerd dient te worden, helemaal als het intiem onderzoek betreft! Er is veel diversiteit binnen de allochtone groepen (grote stad, platteland, 1e, 2e of 3e generatie), aangeraden wordt op zeker te spelen. Er is niets mis met de vraag of iemand door een bepaalde (mannelijke of vrouwelijke) arts of verpleegkundige gezien 2 Deze adviezen zijn tot stand gekomen met behulp van Focusgroep Interculturalisatie van Novadic-Kentron i.s.m. Palet, steunpunt voor multiculturele ontwikkelingen in Noord-Brabant.

66


wil worden. Dit moet uiteraard een open vraag zijn, als een patiënt om bv een vrouwelijke arts vraagt, moet deze er ook zijn (of opgeroepen kunnen worden).

> > >

Intieme vragen Wanneer intieme vragen als naar seksualiteit en prostitutie gesteld worden, moet er wel een garantie zijn dat deze informatie daadwerkelijk nodig is. Daar moet in de eerste plaats op vertrouwd kunnen worden. De aanwezigen waarschuwen vervolgens voor het ontkennen van prostitutie door allochtonen. Vrouwen zullen waarschijnlijk niet tegenover een hulpverlener toegeven dat ze zich prostitueren, vooral vanwege de schaamte. Mogelijke aanpassingen vanuit de hulpverlener om gevoelige onderwerpen bespreekbaar te maken: Laat de intake uitvoeren door iemand van dezelfde sekse Door een hulpverlener die door de patiënt wordt vertrouwd, dus geen onbekende, geen eenmalig contact Bedenk je als hulpverlener dat deze onderwerpen gevoelig liggen en ga er dusdanig mee om. Als bovenstaande punten worden meegenomen heb je de grootste kans dat er een eerlijk antwoord komt, geen garantie. Aansluiting vinden bij familienetwerken Familie neemt voor veel leden van allochtone groepen een belangrijke plaats in. Dit reikt tot aan neven en nichten of soms verder. Voor bijvoorbeeld Antillianen en Creoolse Surinamers is vaak de moeder erg belangrijk, terwijl voor anderen de rol van de vader of van grootouders belangrijk wordt gevonden. Terwijl in Nederland de nadruk ligt op individueel herstel, ligt bij veel allochtonen de nadruk op herstel van/in de groep.

> >

Familienetwerken zijn voor veel patiënten belangrijk en zicht op dit netwerk kan bijdragen aan een voorspoedige hulpverlening. Familie kan ondersteunend of motiverend werken; de familie is een sterk vangnet Je wilt schaamte voor familie voorkomen. Als je toch in een beschamende situatie belandt, heb je liever niet dat de familie hierover wordt geïnformeerd. Dit zicht krijg je doorgaans alleen in een situatie van vertrouwen met de patiënt; familie behoort tot het privé-domein van de patiënt. Dit betekent overigens niet dat het thema niet bespreekbaar zou zijn, maar hiervoor is wel voldoende vertrouwensbasis nodig. Centrale vraag is: “Wie is belangrijk in je leven?” Hoewel de meeste allochtone groepen een bijzonder hechte band hebben met hun familieleden en ogenschijnlijk langer op deze familieleden kunnen terugvallen, worden patiënten die in een methadonprogramma terecht komen vaak uitgestoten door familie. Enerzijds vanwege de schande en de angst dat hij andere familieleden zou 'besmetten' (op hetzelfde idee zal brengen), anderzijds doordat de patiënten vaak veel stuk hebben gemaakt, zich onmogelijk hebben gedragen. Hiernaast is de verwachting dat allochtone families vaak gebrekkige aan kennis hebben over drugs en over Nederlandse hulpverlening. Ze weten onvoldoende wat er te halen is, maar ze weten ook onvoldoende wat er te brengen is (hun kennis over deze patiënt, zijn achtergrond, meewerken aan behandeling). Wanneer het weer iets beter met de patiënt gaat, zou de familie wel weer bereid zijn om hem op te nemen, voor de patiënt te zorgen. Het advies is om als hulpverlener op het juiste moment (wanneer het beter gaat) contact te zoeken met de familie en vervolgens samen met hen een traject uit te zetten. Dat betekent dat de familie ondersteunend kan zijn in de behandeling, en andersom dat de hulpverlener de familie ondersteunt, middels uitleg en door ze te vertellen wat ze kunnen doen.

De hulpverlener hoeft niet dezelfde etnische achtergrond te hebben, wel enige kennis over de achtergrond van de patiënt en diens familie. Laat je informeren door een collega uit dezelfde regio of vraag experts naar achtergrondinformatie over gebied en cultuur van herkomst van de patiënt. De hulpverlener moet de familie coachen, outreachende hulpverlening. Dat betekent dus ook naar de mensen toe. Het is belangrijk om de familie hoop, een positie signaal te geven. Houdt rekening met de taboesfeer, dus geen verpleegkundige in uniform, of met een instellingsbusje aan de deur. Zoek het goede moment uit, waarop de familie weer iets kan en wil met de patiënt

67


Tijd nemen Het is reeds enige malen aangehaald. Een vraaganalyse met allochtone patiënten vraagt doorgaans tijd. Er dient vertrouwen te worden gewonnen, en vaak zit achter de vraag die gesteld wordt een diepere vraag, die minder gemakkelijk op tafel komt. Belangrijk is belangstelling te tonen, oog te hebben voor het systeem van de patiënt (gezin, familie, vrienden) en niet alleen in woorden, maar ook door lichaamstaal (een glimlach, een open houding) openheid, respect en behulpzaamheid uit te stralen. Verwachtingen over de professional Veel allochtonen verwachten van de hulpverlener dat deze als professional gezag uitstraalt. Een professional die zegt het niet te weten past niet binnen het beeld dat de patiënt heeft. Professionaliteit kan daarmee ook worden aangewend om de patiënt te stimuleren of te overtuigen. Anderzijds verwachten veel allochtonen in een hulpverlener een alleskunner te vinden die ook op het praktische vlak (zoals het invullen van formulieren) ondersteuning biedt. Dat hulpverleners gespecialiseerd zijn en dat zij daarom “slechts” op een deelgebied werken, gaat bij een deel van deze patiënten erg lastig in. Met name in overdrachten tussen functionarissen gaat het hierop wel eens mis. Vormen van casemanagement/ patiëntmanagement ter ondersteuning van deze overdracht zijn belangrijk. Ook is belangrijk duidelijke informatie te geven over de mogelijkheden en verantwoordelijkheden van de hulpverlener.

6.2

Vrouwen In de richtlijn wordt met name in hoofdstuk 4 aandacht besteed aan zwangere vrouwen die een opiaatonderhoudsbehandeling krijgen. Hieronder worden twee aandachtspunten ten aanzien van vrouwen in relatie tot chronische drugsverslaving en opiaatonderhoudsbehandeling uitgebreider behandeld; prostitutie en zwangerschap/opvoeding van kinderen.

6.2.1

> >

> > > > > > > > >

Prostitutie Veel drugsverslaafde vrouwen hebben eens of zijn eens begonnen met zichzelf te prostitueren ten einde in hun drugsgebruik te kunnen voorzien. Bij iedere vrouw die zich aanmeldt voor een vorm van opiaatvervangende dan wel onderhoudsmedicatie moet dit als extra aandacht meegenomen worden in een anamnese. Twee vragen zijn hierbij belangrijk bij een voorzichtige aftasting (het is een onderwerp waar niet iedereen direct open kan en wil praten): Verdient de patiënt (e) het geld voor de drugs met het zich prostitueren? Zo ja, beschermt de patiënt (e) zichzelf en anderen middels condoomgebruik? Indien het mogelijk is om hier verder over te spreken is het daarnaast van belang de volgende items te bespreken (NB deze onderwerpen hebben hun tijd nodig, allereerst is een vertrouwensband nodig): Was zij eerst verslaafd en daarna prostituee of eerst prostituee en daarna verslaafd? Hoe werkt de vrouw: veilige/onveilige werkplek, wel/niet een pooier, wel/niet condoomgebruik, werktijden, te maken gehad met geweldsdelicten? Hoe staat zij tegenover, hoe beleefd zij intieme relaties (wel niet een partner, weet deze dat zij geld verdient met prostitutie, evt. problemen hierbij)? Heeft zij problemen met SOA's, behandeling hiervoor gehad, of nog steeds en bij wie? Last van lichamelijke klachten zoals; slaapproblemen, hoofdpijnen, eetproblemen en/of hyperventilatie? Heeft zij last van psychische klachten zoals; angst/spanningen/zenuwachtigheid, depressieve klachten, agressieve uitingen/buien, wantrouwigheid en/of schuldgevoelens? Is haar netwerk op de hoogte dat zij dit werk doet, wie wel en niet en waarom? Als er problemen met het werk zijn hoe gaat zij hiermee om; emotiegericht (minimalisering van de problemen of zelfs ontkenning) of meer probleemgericht en actief in het veranderen van de condities? Heeft zij hulp nodig bij de problemen die optreden, wil zij dit niet maar lijkt het wel nodig, is het niet nodig of is het niet nu al nodig? In de verdere begeleiding van de vrouw is het belangrijk om haar manier van geld verdienen serieus te nemen en niet te ontkennen, het is een belangrijk deel van iemands leven dat een relatie heeft met haar gebruik van verschillende soorten drugs. Het verdient aanbeveling om de verstrekkingstijden van de medicatie af te stemmen op het leven van deze vrouwen, meestal werkt men 's avonds en 's nachts. Afkickend als straatprostituee het werk beginnen is geen pretje.

68


6.2.2

> > > >

Zwangere vrouwen en moeders met kinderen Van de drugsverslaafde vrouwen heeft 25% tot 40% kinderen (Vanderplasschen, Derluyn en Broekaert, 2002). Het ouderschap komt bij een groot aantal van hen onverwacht, deels door het tijdelijk uitblijven van een menstruatie of een onregelmatige menstruatie door het drugsgebruik en de levensstijl die hierbij hoort. Toch hebben vele verslaafde vrouwen een latente wens om moeder te worden. Ook omdat deze wens een mijlpaal kan betekenen in hun leven (er is een wens om te veranderen). Een aantal vrouwen kickt vaak op eigen initiatief af of mindert het gebruik. Daarnaast is er een groep vrouwen die vanuit het magische denken, dat vele chronische verslaafden als een van de uitingsvormen van hun verslavingsgedrag gaan ontwikkelen, het idee ontwikkelen dat het krijgen van een kind hun leven zal doen veranderen en dat men gelukkiger gaat worden dan dat men nu is. Na de geboorte worden deze vrouwen echter geconfronteerd met de dagelijkse realiteit, een afkickende baby en de afwezigheid van een ondersteunend netwerk. Hierdoor wordt de kans vergroot dat de vrouw meer gaat gebruiken of opnieuw start met het gebruik van drugs, waardoor het leven van een jonge moeder ernstig wordt verstoord en de problemen zich opstapelen. Door het gebruik ontstaan problemen in de responsiviteit en bij het stellen van grenzen in de opvoeding. De zorg voor het kind komt zo in het gedrang door het onder invloed zijn, door het afkicken, door de wisselende stemmingen en door een chaotische levensstijl. Er ontstaan onveilige situaties voor het kind. Daarbij speelt mee dat vele van deze vrouwen niet kunnen putten uit positieve herinneringen aan hun eigen opvoeding. Toch lukt het een groep vrouwen om hun kind goed op te voeden en in de ouderrol te groeien, zij voelen zich verantwoordelijk en putten hier veel motivatie uit. Drugsgebruik en het effect op het nog ongeboren kind Gebruik van met name cocaïne, amfetaminen en heroïne kunnen in de neonatale periode van het kind voor vele problemen zorgen die daarna in het eerste levensjaar doorgaan. Het gaat hierbij om: Vroeggeboorte Bloedarmoede Groeiretardatie NAS; versnelde ademhaling, diarree, stuiptrekkingen, koorts, beven, braken en een onrustig slaappatroon Deze gezondheidsproblemen kunnen later leiden tot een vertraagde sociale, cognitieve en emotionele ontwikkeling. Die weer kunnen leiden tot gedragsproblemen, motorische onrust en concentratiestoornissen. Deze kinderen hebben vaak te kampen met een onrustig slaappatroon, snel geïrriteerd zijn en meestal weigeren zij om geknuffeld te worden.

>

Begeleiding Er zijn een aantal factoren die een positieve invloed blijken te hebben op de basisveilige leefsituatie van het kind en die de toestand van de moeder en de relatie met haar kind in positieve zin beïnvloeden; De aanwezigheid van een ondersteunend netwerk Een gestabiliseerd drugsgebruik De in stand houding van dagelijkse rituelen die rust en regelmaat geven De aanwezigheid van een vaderfiguur Het in tact zijn van een aantal levensgebieden (stabiele relatie, goede huisvesting, het hebben van werk en of een andere zinvolle dagvulling) Opvoedingsondersteunende interventies

> > > > > > > >

Het is in de benadering van vrouwen met jonge kinderen en/of zwangere verslaafde vrouwen van belang om te bedenken dat velen van hen bang zijn om hun kind kwijt te raken, men voelt vaak de hete adem in de nek van instellingen zoals de Jeugdzorg. Het is derhalve van belang om de hulpverlening zowel op het kind als op de moeder en haar netwerk te richten. Vragen die tijdens een gegevensverzameling/anamnese bij een zwangere vrouw en/of vrouw met jonge kinderen van belang kunnen zijn, naast natuurlijk de medische gegevens (zie hiervoor hoofdstuk 4 van de richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling): Heeft de vrouw nog contacten met ouders, broers, zussen of andere belangrijke anderen? Heeft de vrouw een partner en hoe stabiel is de relatie? Heeft de vrouw al kinderen: hoeveel en evt. KVO protocol toegepast, zijn er contacten met jeugdzorg? Zijn er de laatste jaren conflicten geweest met voor de vrouw belangrijke personen? Heeft de vrouw niet-gebruikende vrienden? Heeft de vrouw contacten met andere gebruikers, zo ja hoeveel plaats nemen deze in in het leven van de vrouw in? Kan de vrouw terugvallen op een vertrouwenspersoon: gebruikt de cliënt deze persoon ook? Indien de vrouw werkt of wil werken hoe is de opvang van de kinderen geregeld?

> > > > >

69


> > >

6.3

In de begeleiding is het van belang om een multidisciplinaire benadering te kiezen en nadrukkelijk samen te werken met Jeugdzorg, artsen, vroedvrouw en het KVO protocol van de instelling hierin te volgen. Begeleiding kan bestaan uit: opvoedingsondersteuning (Vanderplasschen, Derluyn en Broekaert, 2002) netwerkversterking rondom de vrouw en haar kind het bieden van een luisterend oor voor de vrouw. Een begeleidingsvorm die hierbij goed past is casemanagement (Bool, 2002). De verstrekkingsvorm van de opiaatonderhoudsmedicatie zal moeten worden afgestemd op de leefsituatie van de jonge moeder en op bijvoorbeeld de school- en de vakantietijden van de kinderen.

Drugsverslaafde patiënten met een verstandelijke beperking 3 In de Nederlandse bevolking is na een grove schatting zes procent minderbegaafd en één tot twee procent verstandelijk gehandicapt. Een relatief hoog percentage onder hen heeft psychiatrische problematiek. Steeds vaker wordt er melding gemaakt van drugsverslaafde patiënten die ook kampen met een verstandelijke beperking. In de literatuur is helaas weinig te vinden over de aard en omvang van de vaak 'hoog niveau' verstandelijke beperkte patiënt, maar in de dagelijkse praktijk komen verpleegkundigen deze mensen regelmatig tegen. In de huidige ambulante verslavingszorg zijn deze patiënten langs de gewone weg, met een intake procedure gescreend. En daar is hun problematiek onvoldoende herkend, tijdens de behandeling echter komen de problemen al snel naar voren, slechte therapie trouw, vaak geen afspraken na komen, etc. In de nabije toekomst zal in de verslavingszorg hier meer rekening mee moeten worden gehouden; met name bij intakes (de mate van autonomie is hierin belangrijk om in te schatten) en daarna in de behandelingsplannen, waarin samenwerking met ouders en instellingen voor mensen met deze handicap centraal zou moeten staan. Wat is een verstandelijke beperking? In de omschrijving van verstandelijke beperkt noemt de DSM-IV 3 aspecten; een beneden gemiddeld IQ, het gelijktijdig aanwezig zijn van tekorten in of beperkingen van het huidige aanpassingsgedrag en het ontstaan voor het 18e jaar hiervan. Een normale intelligentie wordt als volgt omschreven: een gemiddeld IQ is 100 en wordt aangemerkt als een normale intelligentie, d.w.z. de intelligentie komt overeen met de kalenderleeftijd, waarden met een verschil van 15 IQ-punten boven/beneden 100 (standaarddeviatie = 15) noemen we nog steeds “gemiddelde intelligentie” (IQ bereik 85 - 115). Een IQ van 2x de standaarddeviatie beneden het gemiddelde wordt een verstandelijke beperking, IQ < 70, genoemd. Met daarbij de volgende gradaties;

> > > >

IQ IQ IQ IQ

> > > >

Deze niveaus kunnen daarnaast gekoppeld worden aan een leeftijd en aan het van functioneren: IQ<25: zeer ernstig verstandelijke beperkt: < 2 jaar IQ 25-40: ernstig verstandelijk beperkt: 2 - 4 jaar IQ 40-55: matig verstandelijk beperkt: 4 - 6,5 jaar IQ 55-70< licht verstandelijk beperkt: 6,5 - 12 jaar

<25: 25-40: 40-55: 55-70:

zeer ernstig verstandelijk beperkt ernstig verstandelijk beperkt matig verstandelijk beperkt licht verstandelijk beperkt

Let op: in sommige sectoren (bijv. Jeugdzorg) wordt van een laag verstandelijk niveau gesproken bij een IQ bereik van 55-90.

> > >

Beperkingen en de dagelijkse begeleiding In de dagelijkse begeleiding ook in de ambulante verslavingszorg moet veel meer rekening worden gehouden met de beperkingen in het aanpassingsgedrag van mensen met een verstandelijke beperking. Er zijn o.a. beperkingen mogelijk op het gebied van: sociale en relationele vaardigheden emotioneel niveau van functioneren persoonlijkheid 3 Deze tekst is gebaseerd op de tekst die in de RIOB zelf is aangeleverd door Hans Gommers en op een lezing die werd verzorgd op het landelijke lanceringsymposium van de RIOB, donderdag 19 Januari 2006 door Leo Schraven. Beiden zijn experts in de zorg voor verstandelijk beperkten.

70


Er is met name een verschil te constateren in kunnen en aankunnen. Intelligentie en sociale redzaamheid zijn vast te stellen en bepalen wat iemand kan: het zijn de mogelijkheden die iemand in huis heeft. De emotionele factoren en persoonlijkheid bepalen wat iemand áán kan: wat men kan laten zien aan de buitenwereld. Bij mensen met een verstandelijke beperking zien we vaak grote verschillen tussen kunnen en aankunnen!

> > > > >

>

> > > > >

> > >

>

Disharmonische ontwikkeling Normaalgesproken is er variatie in de ontwikkeling van de verschillende vaardigheden (meestal is ieder mens ergens beter en ergens slechter in). Dat geldt ook voor verstandelijk beperkten, maar vaak zien we grotere verschillen tussen de verschillende gebieden. De groep verstandelijk beperkten die met name problemen krijgt met drugsgebruik kunnen worden aangemerkt als licht gehandicapt. De hulpverlening ziet de laatste jaren: een signaal van toename van het gebruik van middelen bij deze groep, een groeiende groep mensen zijn niet meer terug te vinden binnen de instellingen, men onttrekt zich ook aan zorg, toenemende problemen binnen de instellingen en de leefmilieus, men kan hier niets mee en vaak wordt drugsgebruik een contra-indicatie, oplopend risico dat een verstandelijk gehandicapte wordt ge- of misbruikt door b.v. als koerier te worden ingezet, toenemende risico dat de gehandicapte zelfs onder druk hun opiaten weggeven zodat controle en toezicht bij verstrekking noodzakelijk blijft. Wat zijn nu de kenmerken van lichte verstandelijke gehandicapten? Zij zijn qua intelligentie vergelijkbaar met het basisschool kind (6 tot 12 jaar) en hebben vaak een 'gewoon' uiterlijk, met als gevolg: dat de verstandelijke beperking niet wordt (h)erkend met als gevolg dat hulpverleners de persoon snel overvragen, omen minder snel leert met als gevolg dat men meer tijd nodig heeft; veel herhaling nodig heeft en eigenlijk niet leert van erva ringen. Men heeft geen inzicht in oorzaak en gevolg: zien hun eigen aandeel in problemen niet, leggen problemen buiten zichzelf, leggen de schuld buiten zichzelf. En heeft een korte maar intense emotiebeleving en een onvermogen om zich in te leven in anderen: denken vanuit zichzelf, kunnen niet bedenken hoe het voor de ander is/voelt (egocentrisme), gericht op eigen behoeftebevrediging. Het geleerde beklijft niet en men kan niet generaliseren. Daarnaast kan men niet goed keuzes maken; men kan niet abstract denken, men kan de gevolgen niet overzien, men maakt impulsief keuzes. En men neemt zaken vaak letterlijk op en en daardoor wordt men faalangstig of krijgt een onterecht zelfvertrouwen. Men is suggestibel, vertoont vaak sociaalwenselijk gedrag en heeft problemen met de informatieverwerking. Ondanks een volwassen lijf heeft de verstandelijke gehandicapte 'kinderlijke' emotionele behoeften met daarbij geen inzicht in hun beperking. Er is sprake van moeite met het onderscheid maken tussen fantasie en realiteit waardoor het risico op confabuleren en het ontstaan van psychosen ontstaat. De gewetensfunctie is vaak op kinderlijk niveau ontwikkeld en men heeft problemen met tijdsbesef dus met het plannen van activiteiten. Daarnaast heeft men een normale menselijke behoefte aan aandacht, echter vanuit de ervaring dat er vaak veel negatieve (faal) ervaringen opgedaan zijn en men vaak weinig positieve aandacht heeft gekregen. De strategie wordt dan al snel 'liever negatieve aandacht dan geen aandacht'. Gegevensverzameling Wanneer een patiënt vanwege verslavingsproblematiek voor behandeling aanklopt in de verslavingszorg, zal bij de diagnostiek ook het veld van de verstandelijke beperking of minderbegaafdheid overzien moeten worden. De DSM-categorisering is ook hier een bouwsteen voor de psychiatrische diagnostiek. Oorzaken voor een intellectuele beperking zijn legio en de oorzaak bij de individuele patiënt is niet altijd vastgesteld. Het is van belang een bekende oorzaak te betrekken bij met name medicamenteuze behandelingvoorstellen. Speciale vragen die een verstandelijke beperking snel naar voren halen zijn: doorvragen naar de schoolachtergrond; wat wel en niet afgemaakt b.v.

71


> > >

doorvragen over daar waar men ooit hulp heeft gehad; bijv. de Sociaal Pedagogische Dienst. doorvragen over welke soorten werk men heeft gedaan. doorvragen naar familie, familiebanden en hulp die men eventueel ontvangt van hen. Diagnostiek en medicatie Afhankelijk van de diagnostiek m.b.t. de intellectuele beperking kan ingeschat worden of er sprake is van hersenbeschadiging. Wanneer dit het geval is of wanneer dit onbekend is, is het aan te raden met een proefdosering in een begeleide situatie de medicatie te starten. Als vuistregel kan als aanvangsdosering de helft van de reguliere aanvangsdosering voorgeschreven worden. Bij afwezigheid van bijwerkingen kan het reguliere protocol gehanteerd worden. Vanzelfsprekend geldt dit niet voor de vitamine B1 doseringen. Over de betrouwbaarheid van inname van medicatie moeten vooraf afspraken gemaakt worden met de patiënt en eventueel met de dagelijkse begeleiding. Men dient zich bewust te zijn van het geringere overzicht dat patiënt in deze situatie heeft en men draagt dus een grotere verantwoordelijkheid als voorschrijver en ook als begeleider. Bejegening Het komt nogal eens voor dat in de opvoeding de bejegeningstijl minder adequaat is geweest. Het blijkt dan ook veel moeilijker een intellectueel beperkt kind op te voeden. Sporen van een moeizaam opvoedingsproces kunnen de behandelingrelatie zodanig negatief beïnvloeden, dat de behandeling stagneert. Specialistische zorg kan noodzakelijk zijn. Dat geldt ook bij specifieke syndromen zeker in verband met het te voeren medicatiebeleid. Intensieve samenwerking tussen de verslavingszorg en de instelling is dan dringend gewenst.

> >

Autonomie De autonomie bij mensen in deze groep varieert van niet volledig tot zeer beperkt. De grotere afhankelijkheid, zeker emotioneel, van andere mensen is begrijpelijk. Het is van belang bij de behandeling van meet af aan in kaart te brengen welke mensen in het netwerk rondom patiënt betrokken zijn. Hierbij moet een onderscheid gemaakt worden tussen: het familiesysteem het al dan niet professioneel vervangend systeem Bij het formuleren van het behandelingsbeleid moet er gestreefd worden naar een zo groot mogelijke consensus, betrokkenheid en inspanningsbereidheid in het netwerk. In het bijzonder moet de aandacht gaan naar die mensen, van wie patiënt het meest emotioneel afhankelijk is, bij wie hij/zij het eerst te rade gaat. Wanneer de patiënt een team van begeleiders heeft, zoals in een gezinsvervangend tehuis het geval is, moet er zorg gedragen worden voor een adequate informatieverstrekking met aandacht voor de bejegening. Een psycholoog of pedagoog van de verwijzende instelling is hiervoor doorgaans de aangewezen persoon. De bejegening van de patiënt vraagt om bijzondere aandacht. Een zekere mate van afhankelijkheid van patiënt van zijn omgeving is onontkoombaar. Deze afhankelijkheid moet gerespecteerd worden. Tegelijkertijd zal in het contact tussen behandelaar of begeleider en patiënt de keuzevrijheid ook gerespecteerd moeten worden. Goede informatie op maat en een psycho-educatieve inslag in de gesprekken zijn hierbij belangrijke bestanddelen. Getracht moet worden de patiënt aan het roer te brengen of houden, waar het de keuzen in het behandelingproces betreft. In de praktijk is het doorgaans wenselijk bij de gesprekken met de patiënt over motivatie, behandelingvoorstellen en evaluatie de belangrijkste ondersteuners als deelnemers uit te nodigen. Het beperkte begripsvermogen maakt het noodzakelijk dat de hulpverlener in het gesprek met de patiënt eenduidige en zo concreet mogelijke informatie verschaft. Regelmatig moet getoetst worden of de informatie begrepen wordt. Puntsgewijs (tussentijds) samenvatten van het besprokene samen met de patiënt is hierbij een aardig middel evenals het schriftelijk vastleggen en als geheugensteuntje meegeven ervan. Het probleemoplossend vermogen is beperkt ontwikkeld. Problemen of situaties die afwijken van het gebruikelijke patroon kunnen niet allemaal vooraf besproken worden. Expliciet moet gemeld worden wie benaderd moet worden voor advies en op welke wijze. Het contact van patiënt met een begeleidende instantie moet laagdrempelig en betrouwbaar zijn. In het algemeen is het contact tussen patiënt en/of begeleider met de behandelaar intensiever dan gebruikelijk. Wij raden aan om bij behandeling van mensen met een verstandelijke beperking contact te leggen met MEE, om van hun expertise gebruik te maken op gebied van patiëntgebonden onderwerpen en hun contacten met specifieke instellingen en hulpverleners die van dienst kunnen zijn (0900-9998888 of www.mee.nl).

72


Literatuur

Beek van, A.& Jonker, F. (2004) Rapport Onderzoek naar certificatieprocessen in de zorgen welzijnssector. VanDoorneHuiskes en partners, Utrecht. Bool, M. (2002) Casemanagement voor kinderen van verslaafde ouders, een literatuurverkenning gevolgd door een inventarisatie van casemanagement praktijken in Nederland. Resultaten Scoren, 2002-186L. Boumans, N. (1990) Het werk van verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen. Een onderzoek naar werkaspecten en hun invloed op verpleegkundigen. Proefschrift Universiteit Limburg, Maastricht. Brink van de, W., Hendriks, V., Blanken, P., Koeter, M.W.J.. Zwieten van, B.J. & Ree van, J.M. (2003) Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomised controlled trials. BMJ, vol.327,310-316. Carlson, M.J. & R.M. Gabriel (2001) Patient satisfaction, use of services and one-year outcomes in publicly funded substance abuse treatment. Psychiatric Services, vol. 51-9, 1230-1236. Coumans, A.M. & Knibbe, R.A. (2002) Druggebruikers in Parkstad Limburg: Trends en Profielen. IVO (20) Rotterdam/Maastricht. Dijk, van A.A., Schramade, M.H., Walburg, J.A. & Wildt, de W.A.J.M. (1999) Masterprotocol Resultaten Scoren, Ontwikkelcentrum Kwaliteit en Innovatie, GGZ Nederland, Utrecht. Enting, G,E. (2005) Voorlichtingen in eigen taal en cultuur. (VETC). Epidemiologisch Bulletin 40, 26-30. Fisher, B., Rehm, J., Kim, G. & Kirst, M. (2005) Eyes Wide Shut?, A Conceptual and Empirical Critique of Methadone Maintenance Treatment. European Addiction Research (Eur Addict Res), 11, 1-14. Gouwe van der, D. & Cornelissen, H. (2004) Druggebruikers over methadon. Resultaten Scoren, Utrecht. Grol, R. & Wensing, M. (2001) Implementatie, Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen. Hackman, J.R.& Oldham, G.R. (1975) Development of the Job Diagnostic Survey. J. Appl. Psychol., 60, 159-170. Hackman, J.R. & Oldham, G.R. (1976) Motivation through the design of work: test of a theory. Org. Beh. And Hum. Perf., 16, 250-279. Hendriks V.M. & E.F. de Wilde (2005) The client satisfaction questionnaire: psychometric properties in a Dutch addiction population. European Addiction, 11, 157-162. Heron, J. (1998). Co-operative inquiry. Research into the human condition London: Sage Publications. Heron, J.& Reason, P. (2001). The practice of co-operative inquiry: research with rather than on people. In: P.Reason, H.Bradbury (Eds.). Handbook of action research. Participative inquiry & practice London: Sage. Hinshaw, A.S.& Atwood, J.R. (1984) Anticipated turnover among nursing staff. University Medical Centre, Nursing Department, Tucson. Hunkeler, E. & A.T. McLellan (1998) Alcohol & drug abuse: patient satisfaction and outcomes in alcohol and drug abuse treatment. Psychiatric Service, 49, 573-575. 73


Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005) Behandeling met methadon: het kan en moet beter, Den Haag. De Jonge, J., Landeweerd, J.A. & Breukelen van, G.J.P. (1994) De Maastrichtse Autonomielijst: achtergrond, constructie en validering. Gedrag en Organisatie, 7, 1, 27-41. De Jonge, J., Janssen, P. & Landeweerd, A. (1994a) Effecten van werkdruk, autonomie en sociale ondersteuning op de werkbeleving van verplegenden en verzorgenden. Verpleegkunde, Nederlands-Vlaams Wetenschappelijk Tijdschrift voor Verpleegkundigen, Vol. 9, Nr. 1, 17-27. Kertzman, T., Kok, I. & B. van Wijngaarden (2003). De GGz thermometer nader onderzocht. Utrecht: Trimbos Instituut. Kok, I. & E. de Mulder (2005). Cliëntwaardering in de GGz. Een handleiding bij de diverse thermometers (versie 2005). Utrecht: GGz Nederland en Trimbos Instituut. Landeweerd, J.A., Boumans, N.P.G. & Nissen, J.M.J.F. (1996) De Maastrichtse Arbeidssatisfactie Schaal voor de Gezondheidszorg (MAS-GZ). Bedrijfsgezondheidszorg Studies nr. 11, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht. Lempens, A., Wildschut, J., Knibbe, R. & Mheen van, D. (2001) Straatgroep Utrechtse Druggebruikers rondom Hoog Catharijne. IVO (16) Utrecht. Lewin K (1951). Field theory in social science. New York: Harper. Loth, C.A., Schippers, G., 't Hart, H. & van de Wijngaart G. (2003a). Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw: verloedering van een verpleegkundige praktijk. MGv, 12, 1111-1123. Loth, C.A. (2003b) Professionele verpleegkundige begeleiding van chronische drugsverslaafde patiënten in de ambulante verslavingszorg: werkdocument op weg naar een geïntegreerd zorgaanbod voor een moeilijk te bereiken patiëntengroep. TACTUS Instelling voor verslavingszorg i.o.v. ZonMw. Luijting, M. (2002) Kwaliteit Beoordeeld, een onderzoek naar de tevredenheid van cliënten van de Ambulante Verslavingszorg provincie Groningen over de kwaliteit van hulpverlening. Doctoraal-scriptie Vakgroep Sociologie Rijksuniversiteit Groningen. Mastenbroek, W., (1997) Verandermanagement. Holand Business Publications, Heemstede. Mulder, E. (2003). Samenvatting en korte analyse resultaten benchmarkdatabase cliëntwaardering 2003. Utrecht: Trimbos Instituut. Mulder, E. (2004). Samenvatting en korte analyse resultaten benchmarkdatabase cliëntwaardering 2003. Utrecht: Trimbos Instituut. Prismant & GGZ Nederland (2003) Zorggebonden medewerkers in de verslavingszorg. Een nulmeting naar aantal en kenmerken in december 2003. GGZ Nederland, 2003-241. Resultaten Scoren (2003) Richtlijn voor het opstellen van cliëntprofielen in de verslavingszorg. GGZ Nederland, Utrecht. Resultaten Scoren/Loth, C.A., Oliemeulen, L.E.A.P. & Jong, de C.A.J. (2005) Richtlijn opiaatonderhoudsbehandeling, GGZ Nederland, 2005-297L. Robben, P.B.M. & Schilthuis, H.J. (2005) Veel variatie in verslaafdenzorg: Richtlijn voor methadonbehandeling vereist. Medisch Contact, 60, 14, 578-581. Rohlof, H. (2004) Werken met Tolken. Centrum '45 (2e versie).

74


Stichting HKZ (2002) HKZ Harmonisatiemodel, basismodel voor externe kwaliteitsbeoordeling, gericht op certificatie in de sectoren zorg en welzijn versie 2001. Utrecht. Swanborn, P.G. ( 1999) Evalueren. Uitgeverij Boom, Amsterdam. Vanderplasschen, W., Derluyn, I. & Broekaert, E. (2002) Opvoedingsondersteuning van drugsverslaafde ouders en hun jonge kinderen. Handboek Verslaving, Bohn Stafleu Van Loghum, C3130, 3-24. Wetering, van de , B.J.M. & Czyzewski, E.C.J.E. (2001) Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de verslavingszorg. Visiedocument. Bouman Verslavingszorg, Rotterdam. Veer van der, A.J.E., Francke, A. & Poortvliet, E.P. (2004) De aantrekkelijkheid van het beroep, een peiling onder het Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden. NIVEL, Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, Utrecht. Verbrugge, C.A.G., Jong de, C.A.J., Holsbeek, T. & Dijk van, R. (2005) Wat motiveert tot onderlinge vergelijking? Evaluatieverslag project 'IMC Benchmarking'. Publicatienummer 294, GGZ Nederland, Amersfoort. Walburg, J.A. (1997) Integrale kwaliteit in de Gezondheidszorg. Van Inspecteren naar Leren. Kluwer BedrijfsInformatie, Deventer. Windt van der, W., Calsbeek. H., Talma, H. & Hingstman, L. (2002) Feiten over verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland. Elsevier Gezondheidszorg en LCVV, Maarssen. Windt van der, W., Calsbeek. H., Talma, H. & Hingstman, L. (2003) Feiten over verpleegkundige en verzorgende beroepen in Nederland 2003. Elsevier Gezondheidszorg en LCVV, Maarssen.

75


Colofon Colofon Lay-out advies Opmaak en druk

Afdeling PR en Communicatie TACTUS Graphic Improvements, Haaksbergen in samenwerking met Hassink Drukkers Haaksbergen

Oplage

76

50 ex. 2006 eerste druk


RIOB. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling. Eindverslag van de ontwikkeling en evaluatie van een kleinschalige implementatie

Recommend Documents