Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie Colofon De eerste versie van de richtlijn diepveneuze trombose en longembolie werd in 2005 geschreven door A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het VIKCrichtlijnenboek. In huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:  A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, De Bilt  R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen Commentaar werd geleverd door:  W. Spiering, internist-vasculair geneeskundige  G. Uyttewaal, verpleegkundige

Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 1

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Diepveneuze trombose en longembolie Inleiding Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of in het hart. Bij een tromboflebitis is er sprake van een stolsel en/of ontstekingsverschijnselen van een oppervlakkig gelegen vene van arm of been. Bij kuitspiervenetrombose is er sprake van een trombose in de oppervlakkige venen in de kuit. Een diepveneuze trombose (DVT) treedt op in een diep gelegen vene in de kuit, het bovenbeen, bekken, vena cava inferior of in de arm. Een stolsel in een diep gelegen vene kan losraken en leiden tot het optreden van een longembolie. Een longembolie is een totale of gedeeltelijke inwendige afsluiting van één of meerdere tak(ken) van de arteria pulmonalis door met de bloedstroom meegevoerd materiaal, meestal een stolsel. Er is vaak sprake van multipele longembolieën. Als gevolg hiervan treedt een verminderde doorbloeding van gedeeltes van de long op, hetgeen in de meeste gevallen leidt tot een tekort aan zuurstof. Als gevolg van de afsluiting treedt in 10% van de gevallen een longinfarct (versterf van longweefsel) op. Als de afsluiting proximaal in de arteria pulmonalis optreedt kunnen circulatoire problemen en soms zelfs acuut overlijden het gevolg zijn. Trombose en longembolie worden gezien als twee uitingen van dezelfde aandoening. Ze komen dan ook vaak in combinatie met elkaar voor. Hoewel er geen onderzoek is gedaan op dit gebied, is het aannemelijk dat de symptomen van een DVT of longembolie een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Onderzoek bij patiënten die overleden zijn aan een longembolie laat zien dat er maar zelden sprake is van een plotseling overlijden zonder voorafgaande symptomen. Dit impliceert dat behandeling (en daarmee preventie van een recidief) en in sommige situaties primaire profylaxe ook overwogen moet worden bij patiënten in de palliatieve fase.

Epidemiologie Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico op veneuze trombose en/of longembolie. In ca. 10% van de gevallen kan dit een eerste uiting van de ziekte zijn, die soms maanden tot jaren vooraf kan gaan aan de diagnose. DVT en/of longembolie treden op bij 5-60% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het soort kanker (m.n. bij hematologische maligniteiten (acute promyelocyten leukemie, polycythemia vera, essentiële thrombocytemie, ziekte van Kahler, ziekte van Waldenström) en bij maligniteiten van long, maagdarmkanaal, pancreas, hersenen, nier en mamma), van het stadium en van de behandeling. Bij obducties wordt veneuze trombose aangetoond tot bij 50% van de patiënten met kanker. Bij een onderzoek bij 258 patiënten met kanker, opgenomen in een hospice, bleek er bij screening bij 52% sprake van een asymptomatische DVT. Van deze patiënten ontwikkelde 32% tijdens de opname klachten als gevolg van de DVT en 13% klachten als gevolg van een longembolie. Van alle opgenomen patiënten met een DVT heeft 17% hartfalen en 17% COPD. In verschillende onderzoeken bij ernstig zieke, vaak opgenomen patiënten met hartfalen trad (zonder primaire profylaxe) een DVT en/of longembolie op bij 4Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 2

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

15% van de patiënten. Naarmate er sprake is van ernstiger hartfalen, nam de kans op trombose en/of longembolie toe. Het optreden van een longembolie is de vijfde doodsoorzaak bij patiënten met hartfalen. Het risico op een DVT is met 30% verhoogd bij patiënten met COPD en het risico op een longembolie met 90%. Bij patiënten die worden opgenomen met een exacerbatie van hun COPD treedt een DVT en/of longembolie op bij 6-25% van de patiënten, mede afhankelijk van de ernst van de COPD.

Etiologie De ziekte kanker leidt tot een sterk verhoogd risico op DVT en/of longembolie. Dit kan samenhangen met veranderingen in de vaatwand of de circulatie, verandering in aantal of functie van trombocyten en/of stollingsafwijkingen. Bij ongeveer de helft van patiënten met een maligniteit (oplopend tot 90% in aanwezigheid van metastasen) worden diverse aspecifieke stollingsafwijkingen gevonden die predisponeren voor veneuze trombose en/of longembolie. Er is een aantal andere algemene risicofactoren voor het optreden van DVT en/of longembolie bij patiënten (ongeacht de diagnose) in de palliatieve fase:  oudere leeftijd  bedrust  overgewicht  roken  varicosis van de benen  immobilisatie van een extremiteit  langdurig vliegen  fractuur van bekken, femur of tibia  recente chirurgie  acute infectie  recent CVA  aanwezigheid van een centrale veneuze lijn (Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem, PTCC-lijn, niet-getunnelde (Hickman-)katheter of subclaviakatheter); hierbij kan een trombose van de arm optreden  gebruik van orale contraceptiva  (anti-)hormonale therapie (tamoxifen, progestativa, oestrogenen)  behandeling met chemotherapie  behandeling met bevacizumab, thalidomide of lenalidomide  eerdere veneuze trombose of longembolie  positieve familieanamnese voor trombose en/of longembolie  aangeboren of verworven stollingsstoornissen, o.a. mutatie van factor II of van factor V (Factor VLeiden), antitrombine III-deficiëntie, proteïne Sdeficiëntie, proteïne C-deficiëntie, lupus anticoagulans  co-morbiditeit: COPD, hartfalen, hypertensie, hyperhomocysteïnemie, sikkelcelanemie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, HIV/AIDS, nefrotisch syndroom, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa Een longembolie wordt bijna altijd veroorzaakt door een trombus. In meer dan 90% van de gevallen is dit het gevolg van een trombose van het been. Een veneuHerziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 3

112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

ze trombose van het bovenbeen of bekken leidt veel vaker tot longembolieën dan een kuitvenetrombose. De trombus kan ook afkomstig zijn uit de bekkenvenen, de vena cava inferior, de rechter harthelft of venen van de arm. Bij 20-50% van de patiënten met longembolieën is er sprake van een asymptomatische veneuze trombose. Bij patiënten met een bewezen DVT zijn er in 40-56% van de gevallen bij aanvullend onderzoek aanwijzingen voor een (vaak asymptomatische) longembolie. Een trombose van de arm leidt minder vaak tot longembolieën dan een trombose van het been. Bij patiënten met kanker kan een longembolie ook het gevolg zijn van tumorembolieën. Bij obductie worden tumorembolieën bij 3-26% van de patiënten aangetroffen (m.n. bij patiënten met mamma-, long- en maagcarcinoom); slechts 8% hiervan heeft klinische symptomen. Tumorembolieën geven vooral aanleiding tot pulmonale hypertensie.

Diagnostiek Klachten en verschijnselen Diepveneuze trombose De klassieke symptomen van een DVT zijn zwelling, pijn, een palpabele streng in het been, warmte en roodheid. Uit onderzoek blijkt dat de klinische diagnostiek onbetrouwbaar is; een klinisch vermoeden op een trombosebeen wordt in ca. 75% van de gevallen niet bevestigd door objectieve diagnostiek. Andersom kan een patiënt heel goed een DVT hebben zonder de klassieke symptomen. Differentiaaldiagnose: spierletsels, lymfangitis of lymfoedeem door obstructie, veneuze insufficiëntie, postthrombotisch syndroom, cellulitis, erysipelas, geruptureerde Bakerse cyste, knieletsels, arthritis. Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een DVT c.q. recidief DVT worden geclassificeerd (zie Tabel 1).


Pagina 4

140 141 Wells Criteria voor een diepveneuze trombose Maligniteit (tijdens of <6 maanden na behandeling) Immobilisatie (parese/paralyse/gipsspalk) Bedrust >3 dagen of operatie <4 weken geleden Gelokaliseerde pijn in het verloop van de diepe vene Zwelling van het gehele been Verschil in kuitomvang >3 cm Pitting oedeem van het symptomatische been Uitgezette oppervlakkige vene Andere diagnose waarschijnlijk Kans op diepveneuze trombose Laag (3-10%) Intermediair (14-21%) Hoog (47-75%) Diagnose DVT Onwaarschijnlijk Waarschijnlijk

142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164

Punten 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 -2.0 Punten 0 1.0-2.0  3.0 <2 >2

Tabel 1. Kans op diepveneuze trombose.

Longembolie De meest voorkomende klachten bij een longembolie zijn kortademigheid (73%), eenzijdige pijnklachten op de borst (64-66%), vaak vastzittend aan de ademhaling, hoesten (37-43%) en bloedbijmenging bij het sputum (hemoptoë) (13%). Meestal is er sprake van de combinatie van kortademigheid en pijn op de thorax. Kortademigheid zonder pijn treedt op in 22% van de gevallen. De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle ademhaling (tachypnoe) (57-70%), reutelgeluiden bij auscultatie (crepitaties/rhonchi) (26-51%), een snelle hartslag (tachycardie) (26-30%) en koorts (meestal lager dan 39°) zonder dat er sprake is van een luchtweginfectie (2-14%). Indien er een longinfarct is opgetreden, kan pleurawrijven optreden. In 47% van de gevallen zijn er tekenen van een DVT (oedeem, roodheid en/of pijn in de kuit of het bovenbeen). De klachten en verschijnselen van een longembolie treden bij 83% van de patiënten acuut (in de loop van minuten tot uren) op, maar kunnen ook geleidelijk ontstaan (in de loop van uren tot dagen en soms zelfs weken). Bij een massale en levensbedreigende longembolie kan er sprake zijn van een acute daling van de bloeddruk en een collaps. Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een longembolie c.q. recidief longembolie worden geclassificeerd (zie Tabel 2).


Pagina 5

165 166 Wells Criteria voor een longembolie Klinische verschijnselen van een diepveneuze trombose Geen andere verklaring voor de klachten dan een longembolie Hartfrequentie >100/minuut Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken Voorgeschiedenis met diepveneuze trombose of longembolie Hemoptoë Maligniteit Kans op longembolie Laag (5-10%) Intermediair (25-45%) Hoog (70-90%) Diagnose longembolie Onwaarschijnlijk Waarschijnlijk

167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196

Punten 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 Puntentotaal <2.0 2.0-6.0 >6.0 <4.0 >4.0

Tabel 2. Kans op een longembolie.

Aanvullend onderzoek Gezien de onbetrouwbaarheid van de klinische diagnose DVT en/of longembolie moet bij verdenking altijd aanvullende diagnostiek worden verricht, echter alleen indien behandeling wordt overwogen (zie onder Beleid). Laboratoriumonderzoek Routine laboratoriumonderzoek is niet bijdragend voor de diagnostiek. Bij een DVT worden geen afwijkingen gevonden en bij een longembolie alleen aspecifieke afwijkingen, zoals een verhoogde bezinking, leukocytose en/of verhoogd ASAT en/of LDH. Arteriële bloedgasanalyse laat bij een longembolie vaak een verlaagde pO2, een verlaagde pCO2 en een verhoogde pH (respiratoire alkalose) zien. In ernstige gevallen kan er sprake zijn van een verhoogde pCO2 of een lactaatacidose. In 18% van de gevallen is de pO2 normaal. Een normale bloedgasanalyse sluit de diagnose longembolie dus zeker niet uit. Een bepaling van D-dimeren (een afbraakproduct van fibrine) kan behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Bij een lage klinische verdenking sluit een negatieve bepaling een DVT of een longembolie met een voldoende zekerheid uit. Een verhoogd gehalte aan D-dimeren komt echter bij veel patiënten met kanker voor en is geenszins bewijzend voor een veneuze trombose of longembolie. Echografie Voor het vaststellen van een DVT is een echografie van de beenvenen het eerst aangewezen diagnosticum. Bij een lage kans op DVT en een negatieve Ddimerenbepaling kan een echografie achterwege worden gelaten. De sensitiviteit van echografie voor een proximale DVT (d.w.z. het percentage van de patiënten met een DVT, die een afwijkende echografie) hebben is 95% en de specificiteit Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 6

197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242

(d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een DVT, die een normale echografie hebben) 96%. De sensitiviteit van dit onderzoek is aanmerkelijk hoger voor trombose van het bovenbeen dan voor een geïsoleerde kuitvenetrombose. Bij negatieve echografie en intermediaire of hoge kans op DVT is herhaling van het onderzoek na 5-7 dagen noodzakelijk. Indien er twijfel is over de diagnose longembolie (bijv. doordat de CT-scan of de ventilatie-perfusiescan (zie verder) niet conclusief is) kan een echografie van de beenvenen behulpzaam zijn. De aanwezigheid van een DVT pleit dan voor de diagnose longembolie. Contrastonderzoek Bij sterke klinische verdenking op een DVT van de benen, positieve D-dimeren en een persisterende negatieve echografie kan een flebografie worden verricht. Bij een trombose van de arm in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter kan naast echografie van de armvenen contrastonderzoek via de arm of via de katheter worden overwogen. X-thorax De X-thorax laat in 88% van de gevallen bij een longembolie aspecifieke afwijkingen (cardiomegalie, atelectase, infiltraten en/of pleuravocht) zien. Een normale X-thorax sluit de diagnose dus niet uit, maar wordt met name gemaakt om een andere oorzaak voor de klachten aan te tonen. CT-angiografie Een spiraal-CT-scan van de thorax na toediening van intraveneus contrast (CTangiografie) is momenteel het meest gebruikte diagnosticum voor een longembolie. Hierbij kunnen karakteristieke afwijkingen in (takken van) de arteria pulmonalis gezien worden. Bovendien kunnen andere oorzaken van de klachten, die de basis zijn voor de klinische verdenking op een longembolie worden aangetoond. De sensitiviteit van CT-angiografie (d.w.z. het percentage van de patiënten met een longembolie, die een afwijkende CT-angiografie hebben) bedraagt 90%, de specificiteit (d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een longembolie, die een normale CT-angiografie hebben) bedraagt 96%. Bij een afwijkende CT-angiografie is er bij een hoge score volgens de Wells criteria in 96% van de gevallen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in 92% en bij een lage score in 58% (positief voorspellende waarde). Bij een normale CT-angiografie is er bij een lage score volgens de Wells criteria in 96% van de gevallen geen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in 89% en bij een hoge score in 60% (negatief voorspellende waarde). Ventilatie-perfusiescan Een andere, vroeger veel gebruikte techniek is de ventilatie-perfusiescan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van injectie en inhalatie van radioactieve stoffen. Kenmerkend voor een longembolie zijn gebieden met een zgn. ‘mismatch’ waarin wel sprake is van aanwezigheid van radioactiviteit in de luchtwegen (ventilatie) maar niet in de bloedvaten (perfusie). De ventilatie-perfusiescan wordt tegenwoordig Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 7

243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287

alleen gebruikt als CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief is. Arteriografie van de a. pulmonalis Indien ondanks bovengenoemde diagnostiek geen longembolie wordt aangetoond, terwijl er klinisch een hoge verdenking van een longembolie aanwezig is, kan een arteriografie van de arteria pulmonalis verricht worden. Hiermee kan de diagnose met vrijwel volledige zekerheid worden gesteld of verworpen. Het nadeel hiervan is dat het een invasieve ingreep betreft met ca. 5% kans op complicaties (als gevolg van de katheterisatie of van contrasttoediening).

Beleid Preventie Primaire profylaxe met laagmoleculaire heparines (zie Tabel 3) geeft een reductie van 56% van het optreden van DVT en van 58% van het optreden van een longembolie bij hoog-risico patiënten. Primaire profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, hartfalen of COPD, die een chirurgische ingreep ondergaan of waarbij er sprake is van een ernstige complicatie (bijv. een infectie) mits de levensverwachting niet te kort is en er actieve behandeling wordt ingezet. De zin van preventieve toediening in andere situaties (bijv. bij langdurige immobilisatie) en bij patiënten met andere aandoeningen in de palliatieve fase is onzeker. In veel situaties en zeker bij een korte levensverwachting zal hiervan worden afgezien. Anderzijds moet profylaxe zeker worden overwogen bij patiënten met een langere levensverwachting (>4 weken) en een hoog risico op DVT of longembolie. Duidelijke criteria hiervoor ontbreken echter in de literatuur. Primaire profylaxe kan worden gestaakt als de patiënt minstens enkele keren per dag uit bed komt. Niet medicamenteuze maatregelen (bungelen, tijdig mobiliseren) kunnen worden toegepast, mits haalbaar en zinvol geacht. Behandeling Een longembolie, maar ook een DVT, is een potentieel levensbedreigende aandoening en moet in het algemeen (ook bij patiënten in de palliatieve fase) zo snel mogelijk behandeld worden. Wanneer de diagnostiek niet onmiddellijk kan worden verricht, wordt de behandeling bij verdenking op een longembolie vaak al gestart voordat de diagnose met zekerheid is gesteld. Bij een levensverwachting van enkele weken of korter of bij een absolute containdicatie voor antistolling (met name bij verhoogde kans op bloedingen) kan afgezien worden van diagnostiek en behandeling. In dat geval worden uitsluitend de klachten (bijv. dyspnoe of pijn) behandeld (zie de desbetreffende richtlijnen). Diagnostiek en behandeling kunnen in de eerste lijn worden verricht, met name bij verdenking op een DVT. In de praktijk wordt de patiënt echter vaak verwezen omdat de diagnostiek dan het snelst kan worden verricht. Bij een trombose als gevolg van een centraal veneuze katheter kan de katheter in Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 8

288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333

situ worden gelaten als deze nog doorgankelijk is; indien dit niet het geval is moet deze in een later stadium (na ca. 4 weken behandeling) worden verwijderd. Na behandeling treedt bij 25-30% van de patiënten met een DVT en bij 17% van de patiënten met een bewezen longembolie een recidief DVT en/of longembolie op kortere of langere termijn op. Het risico neemt af naarmate de tijd sinds het staken van de anticoagulantia langer is: 3,3% gedurende de eerste 3 maanden, 1,2% 3-6 maanden na staken, 0,6% 6-9 maanden na staken en 0,4-0,5% daarna. Het risico op een recidief is lager bij een trombose van de arm dan bij een trombose van het been. De mortaliteit van een onbehandelde longembolie bedraagt ca. 30%, meestal ten gevolge van een recidief longembolie. Bij adequate behandeling neemt de mortaliteit af tot 2-8%. Er bestaat geen specifieke behandeling voor tumorembolieën. Deze diagnose wordt echter vrijwel nooit tijdens het leven gesteld. Medicamenteuze behandeling Van oudsher bestaat de behandeling van een DVT of longembolie in het acute stadium uit de intraveneuze toediening van ongefractioneerd heparine gedurende ten minste 5 dagen. De dosering wordt bijgesteld aan de hand van bloedonderzoek (geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) of heparinespiegel). Tegelijkertijd wordt gestart met orale anticoagulantia (meestal acenocoumarol of fenprocoumon); de dosering daarvan wordt ingesteld aan de hand van stollingsonderzoek (International Normalized Ratio=INR). Indien de patiënt 5 dagen behandeld is en de INR 2,5-3,5 bedraagt, kan de heparine worden gestaakt. De laatste jaren wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van laagmoleculaire heparines. Deze worden 1-2x daags subcutaan toegediend. De voordelen hiervan in vergelijking met conventioneel heparine zijn:  de mogelijkheid tot subcutane toediening (ook in de acute fase)  de gestandaardiseerde dosering per kilogram lichaamsgewicht, waarbij geen bloedonderzoek ter controle hoeft te worden verricht  afname van de sterfte  geringere kans op complicaties: osteoporose (bij langdurig gebruik) en heparine-geïnduceerde trombopenie  grotere kosteneffectiviteit: ondanks de hogere kosten van de medicatie is de behandeling goedkoper doordat de patiënt niet hoeft te worden opgenomen en er geen laboratoriumonderzoek hoeft te worden verricht voor de instelling op heparine Deze laagmoleculaire heparines worden niet alleen in de acute fase gebruikt, maar ook bij de onderhoudsbehandeling (in plaats van orale anticoagulantia). Onderzoek bij patiënten met kanker met een DVT, die uitsluitend met laagmoleculaire heparines behandeld werden, laat zien dat er 50% minder recidieven optreden dan bij gebruik van orale anticoagulantia. Interactie van andere medicamenten met laagmoleculaire heparines treedt veel minder vaak op dan met orale anticoagulantia. Er wordt bij patiënten met kanker dan ook meestal voor gekozen om orale anticoagulantia achterwege te laten en uitsluitend te behandelen met laagmoleculaire heparine. In dat geval is geen controle door de Trombosedienst noodzakelijk. Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 9

334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348

349 350 351 352 353 354 355 356 357 358

Bij patiënten zonder kanker zijn de resultaten van beide behandelingen gelijkwaardig, maar kan op grond van de eerder genoemde argumenten ook gekozen worden voor onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines. Bij een onderzoek bij 62 patiënten met kanker in de palliatieve fase, die voor een DVT en/of een longembolie gedurende 23-243 dagen behandeld werden met laagmoleculaire heparines werden tijdens behandeling geen recidieven gezien. Bij zeven patiënten die na 6 maanden stopten met de behandeling, werden drie recidieven gezien. Er trad bij één patiënt een bloeding op en er werden geen heparinegeïnduceerde trombopenie of osteoporose gezien. Bij een kuitspiervenetrombose kan, afhankelijk van de klachten,overwogen worden om gedurende vier weken te behandelen met laagmoleculaire heparines. In Tabel 3 staan de verkrijgbare laagmoleculaire heparines vermeld. Er zijn geen onderlinge verschillen in effectiviteit of bijwerkingen bekend en de kosten zijn vergelijkbaar. Laagmoleculair heparine

Dosering ter preventie van trombose of longembolie

Dosering ter behandeling van trombose of longembolie

Dalteparine (wegwerpspuiten met 2500, 5000, 7500, 10.000 12.500, 15.000 en 18.000 IE)

1 dd 2500 IE S.c. 1 dd 5000 IE s.c. bij verhoogd risico

30-45 kg: 1 dd 7500 IE s.c. 45-55 kg: 1 dd 10.000 IE s.c. 55-65 kg: 1 dd 12.500 IE s.c. 65-80 kg: 1 dd 15.000 IE s.c. >80 kg: 1 dd 18.000 IE s.c.

Enoxaparine (wegwerpspuiten met 20, 40, 60, 80 en 100 mg)

1 dd 20 mg s.c. 1 dd 40 mg s.c. bij verhoogd riciso

25-45 kg: 1 dd 60 mg s.c. 45-60 kg: 1 dd 80 mg s.c. >60 kg: 1 dd 100 mg s.c. NB. bij hoog lichaamsgewicht relatief lage dosering

Nadroparine: 1 dd 2850 IE s.c. • 9500 IE/ml (wegwerp-spuiten met 2850 IE en 7600 IE) • 19.000 IE/ml (wegwerp-spuiten met 11.400 en 15.200 IE)

<50 kg: 1 dd 7600 IE s.c. 50-70 kg: 1 dd 11.400 IE s.c. >70 kg: 1 dd 15.200 IE s.c.

Tinzaparine (wegwerpspuiten met 1 dd 3500 IE s.c. 4500, 10.000, 14.000 en 18.000 1dd 4500 IE s.c. bij IE) orthopedische ingrepen

<60 kg: 1 dd 10.000 IE s.c. 60-80 kg: 1 dd 14.000 IE s.c. >80 kg: 1 dd 18.000 IE s.c.

Tabel 3. Laagmoleculaire heparines

Indien wordt gestart met heparine of orale anticoagulantia, moet andere medicatie die kan leiden tot bloedingen (m.n. NSAID’s) bij voorkeur worden gestaakt. Zowel bij een DVT als bij een longembolie mag de patiënt na starten van de behandeling mobiliseren mits dit haalbaar is en de patiënt hemodynamisch stabiel is. Bij overigens gezonde patiënten is de behandelingsduur bij een ongecompliceerde DVT meestal 3 maanden (6 maanden, indien er geen (reversibele) uitlokkende factor aanwezig was) en bij een longembolie meestal 6 maanden. Bij patiënten in Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 10

359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404

de palliatieve fase wordt de behandeling met heparine of orale anticoagulantia in principe voortgezet tot aan het overlijden. Bij een massale longembolie met circulatoire problemen kan trombolytische therapie worden overwogen. Hierbij wordt via een katheter in de arteria pulmonalis ter plaatse van de embolus urokinase of rTPA toegediend. Niet-medicamenteuze behandeling Zwachtelen Bij een DVT van het onderbeen wordt naast medicamenteuze behandeling gestart met een compressieverband. Het onderbeen wordt met een korte rekzwachtel (Idealbinde®) gezwachteld tot aan de knie volgens de techniek van de ambulante compressietherapie. Het verband blijft dag en nacht zitten. Bij fors oedeem wordt het twee keer per week gewisseld. Als het oedeem is verdwenen kan een klasse 3 vlakgebreide elastische kous worden aangemeten; indien er sprake is van arteriële insufficiëntie, beperkte mobilisatie of problemen bij het aantrekken van de kous wordt gekozen voor klasse 2. Dit heeft tot doel om een posttrombotisch syndroom (optreden van veneuze insufficientie en ulcera) te voorkomen. Bij patiënten in de palliatieve fase wordt hier vaak van afgezien, zeker als er sprake is van een korte levensverwachting. Bij een trombose hoger dan de knie wordt in principe niet gezwachteld. Filter in de vena cava inferior Plaatsing van een filter in de vena cava inferior kan overwogen indien er een absolute contra-indicatie is voor het gebruik van orale anticoagulantia of wanneer er ondanks adequate behandeling een recidief longembolie optreedt. Filters beschermen tegen het optreden van een longembolie, maar gaan gepaard met een frequent optreden van recidief DVT, indien er geen orale anticoagulantia of heparine als onderhoudsbehandeling worden gegeven. Stappenplan Diagnostiek 1. Anamnese en lichamelijk onderzoek. 2. Verricht aanvullende diagnostiek alleen indien behandeling van de DVT of longembolie wordt overwogen en er geen absolute contra-indicaties tegen antistolling zijn. 3. Bij verdenking op DVT:  bij lage verdenking: D-dimeren bepalen; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling  bij lage verdenking en positieve D-dimeren of bij intermediaire of hoge verdenking: echografie van de beenvenen  bij intermediaire of hoge verdenking en negatieve echografie D-dimeren bepalen: - bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling - bij positieve D-dimeren echografie na 4-7 dagen herhalen 4. Bij verdenking op longembolie: Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 11

405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447

 X-thorax (ter uitsluiting van andere oorzaken voor de klachten)  bij Wells score <4: D-dimerenbepaling; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling  bij Wells score >4 of bij lagere Wells score, maar positieve Ddimerenbepaling: CT-angiografie  indien CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief: ventilatieperfusiescan  indien CT-angiografie en/of ventilatie-perfusiescan niet conclusief: - echografie van de beenvenen - angiografie van de a. pulmonalis Beleid 1. Geef primaire profylaxe met laagmoleculair heparine bij patiënten met kanker die worden opgenomen voor een chirurgische ingreep of waarbij een ernstige complicatie (bijv. een infectie) optreedt en actieve behandeling hiervan wordt ingezet. Overweeg preventieve behandeling in ander situaties of bij andere aandoeningen in de palliatieve fase, als er sprake is van een levensverwachting >4 weken en van een hoog risico op DVT of longembolie. 2. Behandeling in acute stadium bij DVT en/of longembolie:  bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met urokinase of rTPA  in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1-2 dd s.c. 3. Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: Onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine in zelfde dosering tot aan overlijden. Bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine: starten met orale anticoagulantia (acenocoumarol of fenprocoumon) op geleide van INR (controle door Trombosedienst); de heparine kan na 5 dagen gestaakt worden mits de INR twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen. 4. Bij patiënten met andere ziektes in de palliatieve fase: Voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines afwegen tegen die van orale anticoagulantia. Duur afhankelijk van de situatie: minimaal 3 maanden (bij DVT) /6 maanden (bij longembolie) tot levenslang. 5. Bij DVT van het onderbeen: zwachtelen. 6. Bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine: plaatsing filter in vena cava inferior. 7. Indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: symptomatische behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe).


Pagina 12

448 449

Niveaus van bewijsvoering Behandeling

Niveau van Referentie(s) bewijsvoering

Primaire profylaxe met laagmoleculaire heparines1

1

Dentali 2007, Mismetti 2000

Behandeling met laagmoleculaire heparines:

450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463

1 2

•

bij acute diepveneuze trombose

1

Gould 1999 2x

•

bij acute longembolie

1

Quinlan 2004

•

als onderhoudsbehandeling bij patiënten met kanker

1

Deitcher 2006, Hull 2006, Lee 20032, Meyer 20022, Monreal 20042, Noble 20082

•

als onderhoudsbehandeling bij andere patiënten

3

Iorio 2003

Onderzoek bij gehospitaliseerde niet-chirurgische patiënten Onderzoek uitsluitend bij kankerpatiënten

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit. Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.


Pagina 13

464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514

Literatuur Alikhan R, Spyropoulos AC. Epidemiology of venous thromboembolism in cardiorespiratory and infectious disease. American Journal of Medicine 2008; 121: 935-942. Anderson DR, Wells PS, Stiell I et al. Trombosis in the emergency department. Use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Archives of Internal Medicine 1999; 159: 477-482. Van Belle A, Büller HR, Huisman MV et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179. CBO (Kwaliteitsorgaan voor de Gezondheidszorg). CBO-richtlijn diepveneuze trombose en longembolie. Utrecht: CBO, 2008. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al. A clincial trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 1998; 338: 409-415. Deitcher SR, Kessler CM, Merli G, Rigas JR, Lyons RM, Fareed J. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2006; 12: 389-396. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic thromboembolism in hospitalized medical patients. Annals of Internal Medicine 2007; 146: 278-288. Van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamine K antagonists in relation to time since first event. Archives of Internal Medicine 2003; 163: 1285-1293. Eichinger S, Weltermann A, Minar E et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Archives of Internal Medicine 2004; 164: 92-96. Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. British Medical Journal 2004; 329: 821-824. Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1247-1256. Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Annals of Internal Medicine 2005; 143: 129-139. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL et al. Low-molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 1999; 130: 800-809. Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD, Garber AM. Low-molecular-weight heparines compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis. Annals of Internal medicine 1999; 130: 789-799. Grant BJB. Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate, 2009. Hansen PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 769-774. Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis paitents with cancer. American Journal of Medicine 2006; 119: 1062-1072. Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1: 1906-1913. Johnson MJ, Sproule MW, Paul J. The prevalence and associated variables of deep venous Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 14

515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565

thrombosis in patients with advanced cancer. Clincial Oncology (Royal College of Physicians) 1999; 11: 105-110. Kierner KA, Gartner V, Schwarz M, Watzke HH. Use of thromboprophylaxis in palliatieve care patients: a survey among experts in palliative care, oncology, intensive care and anticoagulation. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2008; 25: 127-131. Kirkova J, Fainsinger RL. Thrombosis and anticoagulation in palliative care: an evolving clinical challenge. Journal of Palliative Care 2004; 20: 101-104. Kirkova J, Oneschuk D, Hanson J. Deep venous thrombosis (DVT) in advanced cancer patients with lower extrimity edema referred for assessment. American Journal of Hospice & Palliative Care 2005; 22: 145-149. Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis. UpToDate, 2009. Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New England Journal of Medicine 2003; 349: 146-53. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin versus warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine 2003; 162: 17291735. Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B et al. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparines: a meta-analysis of randomized clinical trials. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 14-19. Monreal M, Zacharski L, Jiménez JA, Roncales J, Vilaseca B. Fixed-dose low-molecularweight heparin for secondary prevention of venous thromboembolism in patients with disseminated cancer: a prospective cohort study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004; 2: 1311-1315. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Diep veneuze trombose, 2008. Noble SI, Finlay IG. Is long-term low-molecular-weight heparin acceptable to palliative care patients in the treatment of cancer related venous thromboembolism? A qualitative study. Palliative Medicine 2005; 19: 197-201. Noble SI, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Acceptability of low molecular weight heparin thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: qualitative study. BMJ 2006; 332: 577-580. Noble SI, Finlay IG. Have palliative care teams' attitudes toward venous thromboembolism changed? A survey of thromboprophylaxis practice across British specialist palliative care units in the years 2000 and 2005. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 32: 3843. Noble SI, Hood K, Finlay IG. The use of long-term low-molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in palliative care patients with advanced cancer: a case series of sixty two patients. Palliative Medicine 2007; 21: 473-476. Noble S. The challenges of managing cancer related thromboembolism in the palliatieve care setting. Postgraduate Medical Journal 2007; 83: 671-674. Noble SIR, Nelson A, Finlay IG. Factors influencing hospice thromboprophylaxis policy: a qualitative study. Palliative Medicine 2008; 22: 808-813. Noble SIR, Shelley MD, Coles B et al. Management of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncology 2008; 9: 577-584. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 2004; 140: 175-183. Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A et al. Pulmonary tumor embolism: a review of the Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010

Pagina 15

566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606

literature. The American Journal of Medicine 2003; 115: 228-232. Segal JB, Streiff MB, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practical guideline. Annals of Internal Medicine 2007; 146: 211222. Simonneau G, Sors H, Charbonnier M et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 1997; 337: 663-669. Sorensen HT, Mellemkajer L, Steffensen FH et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 1998; 338: 1169-1173. Soto-Cardenas MJ, Pelayo-Garcia G, Rodriguez-Camacho A, Segura-Fernandez E et al. Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliative Medicine 2008; 22: 965-968. Spies JL. Can I stop the warfarin? A review of the risks and benefits of discontinuing anticoagulation. Journal of Palliative Medicine 2008; 12: 83-87. Stein PD, Beemath A, Matta F etal. Clincical characteristics op patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. American Journal of Medicine 2007; 120: 871-888. Sutherland DE, Weitz IC, Liebman HA. Thromboembolic complications of cancer: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. American Journal of Hematology 2003; 72: 43-52. Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009. Tassinari D, Scarpi E, Tombesi P. Controversial issues in thromboprophylaxis with lowmolecular weight heparines in palliative care. Journal of Pain and Symptom Management 2008; 36: e3-e4. Taylor Thompson, Hales CA. Diagnosis of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009. Verso M, Agnelli A. Venous thrombosis associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 3665-3675. Weber C, Merminod T, Herrmann FR, Zulian GB. Prophylactic anti-coagulation in cancer palliative care: a prospective randomized study. Supportive Care in Cancer 2008; 16: 847852. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1999; 81: 493-497. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients’probability of pulmonary embolism: increasing the model’s utility with the SimpliRED-dimer. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 416-420. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1227-1235.


Pagina 16

Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie

Recommend Documents