Longembolie
15-2-2011
1
Longembolie • ECG veranderingen worden veroorzaakt door: 1. Verhoging van de druk in de rechterkamer 2. Rechterkamer dilatatie met clockwise rotation en verplaatsing van het septum naar boven 3. Verhoogde druk in rechterboezem met rechterboezem dilatatie 4. Verminderd hartdebiet 5. Hypoxie
15-2-2011
2
Longembolie ECG-kenmerken Ritme: vaak bestaat er: 1. Een sinustachycardie 2. Boezemfibrilleren of boezemflutter(atriumdilatatie, trombus in rechteratrium) 3. Premature complexen van (re)atriale of (re)ventriculaire oorsprong 4. Ventrikelfibrilleren(in combinatie met pre-existent hartlijden en coronairlijden)
15-2-2011
3
Longembolie ECG-kenmerken T.a.v. de P-top 1.
Rechter asdraaiing waardoor P-top vlak tot licht positief wordt in afl. I
2.
P-pulmonale door rechteratrium dilatatie: P-top > 2,5 mm in afl. II, III, aVF
15-2-2011
4
Longembolie ECG-kenmerken T.a.v. QRS-complex 1. Gewoonlijk rechter asdraaiing(grote R in II, III en aVF, diepe S in I en aVL) 2. Ook een linker as die verandert in een normale as kan duiden op een longembolie 3. Incompleet of compleet rechterbundeltakblok door acute uitrekking van rechterbundel als gevolg van de rechterkamerdilatatie 4. Clockwise rotatie: grootste deel van de re. kamer ligt nu onder het sternum en in de li.thoraxhelft. Re. kamer en septum liggen nu parrallel aan de V-afleidingen in V1 t/m V6 een rS-complex. De transitiezone(equifasisch complex)is verplaatst naar V5 tot V6(normaal V3 tot V4)(zie volgende dia’s) 15-2-2011
5
Longembolie ECG-kenmerken: clockwise, counter clockwise
15-2-2011
6
Longembolie ECG-kenmerken T.a.v. QRS-complex 1. Pseudo-inferior infarct patroon: als gevolg van clockwise rotatie(septum wordt nu van onder naar boven gedepolariseerd) en de rechter asdraaiing kan er in m.n. afl III een Q-top ontstaan die suggestief is voor een inferior infarct. 2. Pseudo AS-infarct: ook in V1 kan ook een Q-top worden geregistreerd. Door extreme rotatie komt het re. septum linkszijdig te liggen(normaal septumvector van li re, nu van reli. 3. Diepe S in I en aVL als gevolg van geleidingsvertraging in de re. kamer 4. Trapje in afleiding II(zie dia 11)
15-2-2011
7
Longembolie ECG-kenmerken T.a.v. ST-segment en T-top 1. ST-elevatie V1(-V3) en aVR(re-kamer ischemie=meestal kortdurend) 2. Negatieve T-toppen in V1 tot V5(na 1-2 dagen, weken aanhoudend)door druktoename in re kamer->RBTB) 3. Negatieve T-top in afl. III 3. Gecombineerd voorkomen van ischemie, beschadiging of infarctpatroon anter-septaal en inferior is verdacht voor een longembolie
Samenvattend
S1Q3T3(pseudo inferior infarct) Rechter as Soms q in V1(pseudo AS-infarct) RBTB, neg. T in V1-V5 Transitiezone naar links 15-2-2011
8
Longembolie • Een ECG van een longembolie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Hoge P-top in met name II Re- as Incompleet RBTB S1Q3T3 Neg. T’s V1 t/m V4 Vnl. rS V2 t/m V6 Verplaatsing van transitiezone naar V6(clockwise rotation)
15-2-2011
9
Longembolie • Een ECG van een longembolie
1. 2. 3.
Negatieve T in III, aVF, V1 t/m V3 S in I In alle precordiale afl. ontstaat een S 15-2-2011
1. 2. 3. 4.
Bovenste ECG: ST-elevatie V1 t/m V3 Onderste ECG: 4 uur later: toename diepte neg. T in V1 t/m V4 en nieuwe neg. T in III en aVF In alle precordiale afl. bestaat een S Re-as 10
Longembolie • Een ECG van een longembolie 1. 2. 3. 4. 5.
Sinustachycardie Normale as Verbreed QRS met RBTB S1Q3T3 Trapje in II
15-2-2011
11
Longembolie • Een ECG van een longembolie
ECG bij opname
ECG 6 uur later
1. 2. 3. 4.
1.
Negatieve T in III, V1 t/m V3 S in I en aVL Early repolarisation afl II, V4 t/V6 Re-as
15-2-2011
2. 3. 4. 5.
ST-elevatie in III, aVF, V1 t/m V3(reventrikelbeschadiging) ST-depressie I, aVL, V6 S in I en aVL Atriumfibrilleren Re-as 12
Longembolie Symptomen
1.
Vaak acuut snoerend gevoel om de borst, soms drukkend van aard, al of niet ademhalingsafhankelijk
2.
Vaak dyspneu, hyperventilatie, angst
3.
Vaak collapsneiging, verwardheid
4.
Vaak klam en transpireren
5.
Haemoptoë
6.
Cyanose
7.
Voorkomen van gestuwde halsvenen
8.
Voorkomen van pulsus paradoxus
9.
Voorkomen van TI-geruis
10. Vaak aanwezigheid van diepe veneuze trombose 11. Soms koorts 12. Hypotensie(CO daalt)(shock) 13. Ontstaan van EMD of PEA(pulsloze elektrische activiteit) 15-2-2011
13
Longembolie Aandachtspunten
1.
Denk altijd aan een acute longembolie als de patiënt zich op de SEH meldt met pijn op borst(met of zonder syncope)
2.
Veeg de diagnose longembolie niet zomaar van tafel omdat de patiënt geen tachycardie en of tachypneu heeft(vaak is kortademigheid wel ernstiger dan bij een infarct)
3.
Bij een longembolie kan de puls-oximeter een normaalwaarde aangeven
4.
X-thorax vertoont meestal geen stuwing ondanks dyspneu
5.
Observeren is niet voldoende: maak een echo om een goede diagnose te stellen
6.
Het ECG is niet onfeilbaar
7.
De ECG-veranderingen bij een acute longembolie kunnen een infarctpatroon nabootsen 15-2-2011
14
Longembolie Aanvullende onderzoeken 1.
Longscintigrafie(ventilatie-perfusiescan)
2. Fibrineafbraakproducten 3. Echocardiogram 4. Doppler van beenvaten 5. Eventueel pulmonalisangiogram
15-2-2011
15
Longembolie Behandeling 1.
I.V. heparine bij verdenking
2. Na stabilisatie low molecular heparine(Clexane s.c.) 3. Coumarinederivaten na stabilisatie gelijktijdig met bv. Clexane s.c.(afh. van de oorzaak tenminste 6 maanden) 4. Bij massale longembolie trombolyse 5. O2 6. Pijnstilling 7. Vroege mobilisatie en wandelen indien daartoe in staat 8. Benen zwachtelen(drukkousen) bij bedlegerige patiënten
15-2-2011
16
