Richter Tudósklub, április 28

Fájdalomcsillapítás a reumatológiában

Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu

Richter Tudósklub, 2011. április 28.

„A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb.” rettenetesebb .”

Albert Schweitzer

Gyulladásos mediátorok • Cytokinek • • • • • •

• •

pro-inflammatorikus proanti--inflammatorikus anti

Chemokinek

•

IL--8, gro IL gro,, ENAENA-78, stb

Növekedési faktorok

•

EGF, FGF, IGF, TGF, PDGF

Prosztanoidok

• • •

prosztaglandinok (PGE2) leukotrienek PAF

Enzimek

• •

metalloproteinázok plazminogén aktivátor

Szabad gyökök (H2O2), NO Neuropeptidek (SP, VIP)

A “reumás” fájdalom néhány jellemzője •

Típus:: mechanikus, gyulladásos Típus

•

Helye: általános [RA, SpA Helye: SpA,, helyi (coxitis coxitis), ), kisugárzó (ischialgia ischialgia,, brachialgia)] brachialgia)]

•

Időtartam: Időtartam: acut (radiculitis radiculitis,, krónikus (RA, OA, Spondylosis Spondylosis))

•

Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP), Napszak: éjjel rossz (SpA SpA), ), éjjel jó (discopathia discopathia))

•

Pszichés faktorok faktorok:: depresszió, anxietas

köszvény)

Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában

• gyógyszerek • non-invazív eljárások fizioterápia, TENS • idegblokádok • Ideg-, orthopédsebészeti beavatkozások • pszichoterápia stb.

Fájdalomcsillapítás gyógyszerei a reumatológiában

• nem-opioidok • opioidok • NSAID-ok • speciális szerek • adjuváns szerek

WHO fájdalom fájdalom--lépcső III. lépcső erős opioidok + Nem-opioidok II. lépcső

•morfium

gyenge opioidok + Nem-opioidok I. lépcső

•tramadol

Nem-opioidok

• buprenorfin • oxycodon • hydromorfin • fentanyl

•kodein •nalorfin

•paracetamol •metamizol

•Pethidin • pentazocin

• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Paracetamol • phenacetin aktív metabolitja • gyenge gyulladáscsökkentő hatás • thrombocyta aggregációt nem

befolyásolja • COX enzimet a periférián nem gátolja • agyi PG szintézist szelektíve gátolja • napi dózis: 3-4 g


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Az NSAIDNSAID-k hatásmechanizmusa: Vane--elmélet Vane elmélet COOH

Sir John R. Vane

Arachidonsav

Nobel Lecture 1982 Dec 8

COX

Adventures and Excursions in Bioassay: The Stepping Stones to Prostacyclin

Aspirin Indomethacin

Prosztaglandinok

Fájdalom, gyulladás, láz és GI-védelem mediátorai

Átvéve: Vane JR Nature New Biol 1971;231:232 - 235

NSAID - hatásmechanizmus Károsító tényezők (pl.hideg, meleg, nyomás, vegyszerek, immunkomplexek)

membrán foszfolipid

foszfolipáz-A2

arachidonsav

ciklooxigenáz

5-lipoxigenáz

ciklikus endoperoxidok

leukotriének

•leukocyta migratio

tromboxán

prostaglandin

•thrombocyta aggregatio

•láz

•vasoconstrictio

•gyulladás tumor (duzzanat)

prostaciklin •thrombocyta gátlás •citoprotekció

rubor (bőrpír) calor (melegség) dolor (fájdalom) funtio laesa (működészavar)

•gyulladás •bronchoconstrictio

NSAID - terápiás alapelvek krónikus betegségekben csak tüneti hatás kombináció NSAID + NSAID = műhiba! adható: NSAID + egyéb fájdalomcsillapító

váltás egyik NSAID NSAID--ról egy másikra

NSAID--ok napi dózisai NSAID aceclofenac

120 mg

Acemetacin

120-180 mg

diclofenac

75-225 mg

flurbiprofen

800-3000 mg

ibuprofen

1200-3200 mg

indomethacin

150-200 mg

ketoprofen

150-300 mg

nimesulid

100-200 mg

etoricoxib

60-120 mg

celecoxib

200-400 mg

meloxicam

7,5-15 mg

nabumeton

1000-2000 mg

naproxen

750-1500

piroxicam

10-20 mg

Az aceclofenac kedvező hatása a porcszövetre n=60 human OA porcszövet NSAID-dal kezelt porc vs. kontroll (NSAID-dal nem kezelt) porc

20

18%**

Kezelt vs. kontroll (% változás)

12%** 15 10 5 0 0%

-5

-2%

-2%

-1%

-10 -10%*

-15

-20%**

-20 2

10

Aceclofenac

10

100

Paracetamol

10

50

Nabumeton

10

50

Nimesulid

NSAID (mg/L) 1J.

T. Dingle, Clin. Drug. Invest., 1997 1997

16

NSAID-ok hatása a GAG (glycosaminoglycan) szintézisére (* p<0,01, ** p<0,001 vs. kontrol)

NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs (fvs,, vvt) vvt) Idegrendszeri (ritka)

Egy kis epidemiológia Több mint 30 millió ember szed a világon naponta NSAID--ot NSAID UK:: 20 millió felírás évente UK USA: 70 millió felírás évente

Fekélyes szövődmények (felső tápcsatornai vérzés) incidenciája a különböző NSAID szerek esetében (ezer betegévre vonatkoztatva) Főleg COX-1 gátló

30 25 20 15

Kevert COX gátló

10 Főleg COX-2 gátló

5 0 Meloxicam

Aceclofenac

Ibuprofen Diclofenac Indometh. 19 Naproxen Ketoprofen Piroxicam Ketorolac Llorente et al, 2002, Rev Esp Enferm Dig

CV történés – rofecoxib Colorectalis adenoma eseteiben rekurens neop. neop. polyp. polyp. előfordulása

3. év végére RR=1.92 APPROVe Trial, RS.Bresalier et al. NEJM, 2005

Pathomechanizmus thrombocyta COX-1

Endothel sejt COX-1

NSAID/ASA

COX-2

COXIB

thromboxan (TXA2)

prostacyclin (PGI2)

vasoconstrictio thr aggregatio TXA2/PGI2 arány

vasodilatatio antiaggregatio

Nagy studyk studyk:: Graham -Kaiser California -18-84 évesek - 1999 jan-2001 dec -1.4 millió beteg -2.3 millió betegév - 8143 sulyos ISZB -2210 (27%) fatális

Remote: 60 nap előtt abbahagyta

Recent: 1-60 napon belül Graham DJ et al, Lancet, 365: 475, 2005

Nagy studyk studyk:: Hawkey Klasszikus NSAID Aszpirin Retrospektiv vizsgálat 1998--1999 minden ISZB beteg, akit 1998 kórházukba utaltak Current:: utóbbi 7 napban használt Current NSAID és/vagy aspirin

Hawkey et al, EULAR 2005

Nagy studyk: studyk: Hawkey Eredmények Jelenleg is dohányzó Non--aspirin NSAID Non Aspirin

3.9x 1.77x 0.66x

Csak NSAID vs semmi Csak aspirin vs semmi NSAID+aspirin NSAID+ aspirin vs aspirin NSAID+aspirin NSAID+ aspirin vs NSAID

1.5x 0.6x 6.0x !! 2.1x !!

Hawkey et al, EULAR 2005

31 study, 115.000 betegév, 7 NSAID


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Opioidok µ-receptor

• fájdalomcsillapítás • légzésszupprimálás • székrekedés eufória • függőség • hányás

Kappa-receptor

• • • • •

fájdalomcsillapítás diurézis diszfória hallucináció

Delta-receptor

ORL1-receptor

• fájdalomcsillapítás? • szorongásoldás?

• fájdalomcsillapítás • fájdalom felerősítés • szorongásoldás Endogén ligand a nociceptin


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Tramadol • morfin hatékonyságának 10-12 %-a • hatástartam 4-6 óra • légzést mérsékelten deprimálja • dependencia ritka • kiszerelés:

kapszula,

kúp,

injekció • napi maximális dózis: 400 mg • gyakori az aluldozírozás!

csepp,


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Transzdermális opioid előnyei Tartós, egyenletes hatás Kényelmes, nem lehet „elfelejteni” Nagy bevihető koncentráció érhető el Nem befolyásolja a felszívódás, a bélműködés zavara Megkönnyíti a beteg ápolását, jó a compliance--e compliance

Transzdermális fentanyl tapasz Indikáció:A készítmény olyan súlyos, krónikus Indikáció:A fájdalom esetén javallt, mely megfelelően csak opioid fájdalomcsillapítóval kezelhető. 1.Onkológiai betegcsoport: betegcsoport: rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapításában a WHO szerint harmadik lépcsőben választandó szerként 2. Reumatológiai betegcsoport: betegcsoport: degeneratív nagyizületi és gerincbetegségekben betegségekben nem opioid fájdalomcsillapítóval befolyásolhatatlan súlyos fájdalom kezelésére

Opioidok alkalmazásakor a leggyakoribb problémák

A gyógyszer aluldozírozása Félelem a mellékhatásoktól • Légzésdepresszió • Tolerancia • Addikció Közel 12000 erős opioid terápiában részesülő beteg közül 4 esetben igazoltak addikciót (közülük 3 korábban opiátfüggő volt) (Porter J, Jick J, N Eng J Med, Med, 1980)

Fentanyl tapasz 25,50,70,100 µg/ óra hatáserősség 5, 10 X –kiszerelés Onkológiai indikációban 100 %%-os (Eü (Eü.. 8./b3 igénypont ) rendelhető A 25 µg/ óra hatáserősség egyes reumatológiai kórképben (Eü (Eü.. 25 igénypont ) rendelhető .

Figyelmeztetések idős emberek gyenge légzésfunkció megnövekedett intracranialis nyomás alkoholizmus szív--, máj szív máj-- és veseműködési problémák


•morfium


•tramadol

Nem-opioidok





• NSAID

A d j u v á n s

k e z e l é s

Fájdalomcsillapítás speciális szerei a reumatológiában • Csigolyakompresszio (OP): calcitonin és

egyéb antiporotikus szerek • Köszvényes roham: colchicin • Arthritis: intraartikularis szteroid • Arthrosisos

fájdalom:

porcvédő

szerek

periarticularis szteroid • Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid

Fájdalomcsillapító adjuváns szerek • Antidepresszánsok • Izomrelaxánsok: tolperison, carisoprodol,

tizadinum, guaifenesium) • Nyugtatók • Antikonvulzívok: gabapentin (diab.

polyneuropathia)

Összefoglalás Fájdalom jellegének tisztázása

Betegre szabott terápia

www.rheumatology.hu

Richter Tudósklub, április 28

Recommend Documents