Richtantwoorden. Het palet van de psychologie. Jakop Rigter. Stromingen en hun toepassingen in hulpverlening en opvoeding. Vierde, herziene druk

Het palet van de psychologie Stromingen en hun toepassingen in hulpverlening en opvoeding

Richtantwoorden Jakop Rigter

Vierde, herziene druk

u i t g e v e r ij coutinho bussum 2009

c

© 1996 Uitgeverij Coutinho b.v. Alle rechten voorbehouden. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro). Eerste druk 1996 Vierde, herziene druk 2008 Uitgeverij Coutinho Postbus 333 1400 AH Bussum [email protected] www.coutinho.nl

Noot van de uitgever Wij hebben alle moeite gedaan om rechthebbenden van copyright te achterhalen. Personen of instanties die aanspraak maken op bepaalde rechten, wordt vriendelijk verzocht contact op te nemen met de uitgever. ISBN 978 90 469 0010 9 NUR 770

Richtantwoorden bij Het palet van de psychologie 2/70

Richtantwoorden bij de inzichtsvragen

1

Psychologie: een palet vol theorieën 1 Waarom wordt in het mechanistische mensbeeld wel uitgegaan van de stelling ‘het geheel is gelijk aan de som der delen’ en in het organistische mensbeeld niet?

Antwoord

In het mechanistische mensbeeld wordt de mens vergeleken met een mechaniek. Een mechaniek kun je uit elkaar halen (demonteren), bestuderen en vervolgens weer in elkaar zetten (monteren). De mechaniek is te beschrijven door alle onderdelen correct te beschrijven. Als je de beschrijvingen van alle onderdelen achter elkaar zet, dan heb je ook de beschrijving van het geheel, de mechaniek. Als je de functies van de onderdelen weet, dan weet je ook hoe het geheel functioneert. Dit mensbeeld impliceert dat de onderdelen altijd hetzelfde blijven, Ze kunnen hooguit slijten of vastlopen.

In het organistische mensbeeld wordt uitgegaan van groei en wederzijdse afhankelijkheid en beïnvloeding. Een mens groeit en is permanent in ontwikkeling. Onderdelen veranderen daardoor van vorm en functie en het geheel verandert mee. Kennis van de onderdelen betekent nog niet dat je kennis van het geheel hebt. Het geheel omschrijf je niet als je alle onderdelen beschrijft. Zo kun je proberen om het menselijke gezicht te beschrijven door achtereenvolgens de ogen, oren, rimpels, neus, mond, enzovoorts te beschrijven, maar dan heb je nog niet het geheel te pakken. Het gezicht is meer dan de optelsom van de onderdelen.

2 Wat wordt bedoeld met de zinsnede: de mens is zowel een biologisch organisme als een symbolisch wezen? Wat betekent dit voor de psychologie en de daarin gebruikte wetenschappelijke methoden?

Antwoord

De mens heeft een lichaam, dat biologisch is te beschrijven en te verklaren, maar de mens is ook onderdeel van een cultuur waarin de symboliek van taal en betekenisgeving belangrijk is. Elk gedrag heeft een biologische basis: de biologische constitutie van iemand veroorzaakt of faciliteert gedrag. Zo blijken hormonen een rol te kunnen spelen bij het ontstaan van agressief gedrag. Gedrag vindt echter ook altijd plaats in een culturele context; het wordt van betekenis voorzien. Agressie wordt bijvoorbeeld afgekeurd op een school waardoor ze minder de kans zal krijgen om te ontstaan of te blijven voortbestaan. Maar in oorlogssituaties kunnen bepaalde vormen van agressief gedrag juist een positieve betekenis krijgen. Wil je gedrag begrijpen, dan moet je met beide aspecten rekening houden.

In de wetenschappelijke benadering waarin de nadruk op de biologische bepaaldheid van gedrag gelegd wordt, zal vooral de verklarende methode gebruikt worden. In de wetenschappelijke


benadering waarin de nadruk op de sociale/culturele bepaaldheid van gedrag wordt gelegd, zal vooral de verstehende en/of hermeneutische methode gebruikt worden.

3 Wat wordt bedoeld met ‘evidence based’? In hoofdstuk 1 wordt geschreven dat het ontstaan van een psychologische stroming vaak te maken heeft met een maatschappelijke behoefte. Welke maatschappelijke behoefte speelt mee bij het ontstaan van ‘evidence based’ benadering?

Gebruik bij het beantwoorden van deze vraag niet alleen de tekst uit het boek, maar zoek daarbij ook relevante informatiebronnen die je op Internet vindt door bijvoorbeeld te googlen op de zoektermen ‘evidence based’ en ‘hulpverlening’.

Antwoord

‘Evidence based’, ook wel ‘evidence based practice’, is een benadering waarbij hulpverleningsmethoden, zoals medicatie, therapie of andere methoden, slechts toegepast worden als er overtuigend bewijs is dat ze effectief zijn en dus het gewenste resultaat hebben. Of een methode ‘bewezen effectief’ is, wordt vastgesteld met wetenschappelijk onderzoek. Bij een groep cliënten (A) wordt bijvoorbeeld een nieuwe methode toegepast. Een andere groep (B) moet wachten voordat zij behandeld wordt. Als de cliënten uit groep A na enige tijd duidelijk vooruit zijn gegaan en de gewenste resultaten behouden, en dit niet vastgesteld kan worden bij de cliënten uit groep B, dan kan geconcludeerd worden dat de nieuwe methode effectief is. In de praktijk moet een dergelijk bewijs meerdere keren vastgesteld worden bij verschillende groepen cliënten, voordat het predicaat ‘evidence based’ wordt.

Deze benadering heeft alles te maken met wat wel ‘no-nonsense’ wordt genoemd. Niet zo zeer grote theorieën staan centraal, maar de resultaten tellen. In de praktijk blijkt het lastig om goed onderzoek te doen naar de effectiviteit van een methode. De eis dat behandelingen bewezen effectief behoren te zijn worden steeds vaker gesteld door cliëntenorganisaties, verzekeringen en ministeries.

4 Figuur 1.1 is een weergave van de hiërarchie van mensbeelden. Er wordt aangegeven dat hoe hoger een mensbeeld staat in de hiërarchie, hoe complexer dat mensbeeld is. Wat wordt in dit geval bedoeld met complexiteit?

Antwoord

In de tekst wordt beschreven dat men tegenwoordig van mening is dat binnen het brede spectrum van menselijke gedragingen de interpretatiekaders uit alle drie de mensbeelden te gebruiken zijn. Er zijn gedragsvormen die mechanistisch te beschrijven zijn, maar ook gedragsvormen die organistisch of personalistisch te beschrijven zijn. Het personalistische niveau sluit het organistische en mechanistische niveau niet uit, maar voegt daaraan iets toe. In die zin is het personalistische niveau het meest complex. Echter de twee lagere niveaus sluiten wel het (de) niveau(s) boven hen uit.


Richtantwoorden bij casuïstiek

1

Psychologie: een palet vol theorieën

Opdracht

Geef verklaringen voor het gevonden verschil in aantal dagen dat de wondheling duurt. Welke factoren spelen daarbij een rol? Vanuit welk(e) mensbeeld(en) kan je het beste naar dit verschijnsel kijken?

Antwoord

Onderzoek heeft aangetoond dat (huwelijks)stress terug is te vinden in een aantal biologische (fysiologische) kenmerken van de mensen die de stress ondergaan. Zo blijkt bloeddruk stevig te stijgen bij huwelijksproblemen. Deze stijging is niet tijdelijk, maar het duurt vele uren voordat de bloeddruk weer normaal is. Eenzelfde verhoging vindt plaats bij stresshormonen. Als een dergelijke verhoging van langdurige aard is kan dit de gezondheid nadelig beïnvloeden. In dit onderzoek werd aangetoond dat bij mensen uit de conflictgroep de concentratie cytokine rond de blaar lager was dan bij mensen uit de harmoniegroep. Cytokine is een eiwit dat een rol speelt bij immuunreacties en wondheling. Een lagere concentratie cytokine betekent een minder snelle en minder goede wondheling. Wondheling is een proces dat zich afspeelt op biologisch niveau. Uit dit onderzoek blijkt dat de biologische processen niet los staan van de psychische en sociale processen. Huwelijksconflicten zijn sociale processen. Deze processen hebben effect door de manier waarop iemand ze ervaart. Dat is een psychisch proces. Iemand die qua karakter wat nonchalanter is, zal wellicht minder last hebben van huwelijksconflicten dan iemand die qua aanleg meer een tobber is. De onderzoekers omschrijven het proces (stress veroorzaakt een vertraging bij de wondheling) als mechanistisch. A veroorzaakt B. Daar zit zeker wat in. Maar hierboven is beschreven, zal het proces beïnvloed worden door de manier waarop iemand er betekenis aan verleent. Anders gezegd, hoe hij de conflicten ervaart. Ook zullen de reacties van de partner van belang zijn. Dit zijn respectievelijk aspecten die te interpreteren zijn vanuit het personalistische en organistische mensbeeld.



2

Psychoanalyse 1 In paragraaf 2.1.3 beweert de schrijver dat de psychoanalyse ook kenmerken heeft van een personalistisch mensbeeld. Vooral de interpreterende methode wordt voor deze stellingname als argument gegeven. In hoofdstuk 1 wordt echter geschreven dat het personalistisch mensbeeld gekenmerkt wordt door het benadrukken van doelgericht handelen. Is dit niet strijdig met de psychoanalyse waar juist het irreële (onbewuste) benadrukt wordt? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Nee, dit is niet strijdig. In de psychoanalyse wordt benadrukt dat de onbewuste wensen ook gericht zijn op het verwezenlijken van een doel. Dat we vaak geen weet hebben van hun bestaan en wijze van functioneren neemt de doelgerichtheid niet weg. Zoals uit de psychoanalytische theorie van psychische stoornissen blijkt, is de stoornis een gecamoufleerde en aangepaste weergave van een onbewust conflict. De stoornis heeft mede tot doel dat de patiënt geen weet krijgt van onbewuste wensen.

2 Is er een fase bij de psychoseksuele ontwikkeling die Freud het belangrijkste vond of zijn ze allemaal even belangrijk? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Freud zag het oedipuscomplex (oedipale fase) als een kerncomplex. Volgens Freud en veel van zijn volgelingen is neurotisch gedrag (zoals angst) te herleiden tot ontwikkelingen in deze fase. Vooral de ontwikkeling van het Superego (‘geweten’) en de geslachtssocialisatie vindt volgens zijn theorie vooral in de oedipale fase plaats. In latere psychoanalytische theorieën, zoals de objectrelatietheorie, wordt meer aandacht besteed aan de fasen voor het oedipuscomplex. In de huidige psychoanalytische theorie wordt de ontwikkeling in de eerste levensjaren juist benadrukt. Persoonlijkheidsstoornissen zouden mede hun oorsprong hebben in de ervaringen die in deze eerste jaren zijn opgedaan.

3 Veel (ook moderne) psychoanalytici vinden de aanpassingen van Bowlby zo ver gaan dat zij deze theorie niet meer psychoanalytisch noemen. Aan welk centraal aspect van de psychoanalyse be steedt Bowlby geen aandacht? Ben jij van mening dat de hechtingstheorie daarmee geen psychoanalyse meer is? Motiveer je antwoord.


Antwoord

Bij de hechtingstheorie van Bowlby ontbreekt een theorie over het onbewuste. Ook voor de invloed van fantasieën en wensen heeft hij geen aandacht. De theorie van Bowlby kent wel gelijkenis met de psychoanalyse in het benadrukken van de invloed van de eerste levensjaren. De theorie van Bowlby is vanuit verschillende referentiekaders te begrijpen. Naast de psychoanalyse zijn er ook verklaringen te vinden vanuit de ethologie (aangeboren gedrag); vanuit de leerpsychologie (model-leren verklaart hechtingsprocessen); vanuit de cognitieve psychologie (‘hechtingsschema’s’) en vanuit de biologische psychologie (neurale circuits die verantwoordelijk zijn voor hechtingsgedrag zouden in de eerste levensjaren ontstaan). Afhankelijk van waar je de nadruk legt, is Bowlby meer of minder psychoanalytisch georiënteerd.

4 Bij zowel het verklaren van het ontstaan van een depressie als van een angststoornis staat in de tekst dat beide stoornissen in het psychoanalytische referentiekader worden opgevat als een symptoom. Leg uit wat men hiermee bedoelt.

Antwoord

Het omschrijven van de stoornis als een symptoom wordt in de psychoanalytische theorie gedaan om aan te geven dat de stoornis een gecamoufleerde weergave is van een onderliggend conflict. Het symptoom (de psychische stoornis) dekt als het ware het echte conflict af, omdat deze te bedreigend zou zijn. Zo kan een depressie ontstaan vanwege haatgevoelens naar een van de ouders. Deze gevoelens worden echter niet geaccepteerd: ze zijn ‘te erg’. Met de depressie, als vermomd compromis, valt nog wel te leven.

5 In de tekst wordt geschreven dat overdracht niet in alle hulpverleningssituaties hoeft voor te komen, maar dat tegenoverdracht er in potentie wel altijd kan zijn. Leg uit waarom dit het geval is.

Antwoord

Overdracht is afhankelijk van de leeftijd en cognitief functioneren van de patiënt. Bij heel jonge kinderen zou nog geen overdracht plaatsvinden. Hun herinnering is nog niet of onvolledig aanwezig en kan dus ook niet ‘meegenomen worden’. Ook kun je je afvragen of overdracht wel een bruikbaar concept is bij verstandelijk gehandicapten die op een laag cognitief niveau functioneren en bij patiënten in een vergevorderd stadium van dementie. Tegenoverdracht is er echter in elke hulpverleningssituatie, omdat het een begrip is dat slaat op de hulpverlener. De hulpverlener neemt altijd ‘zichzelf mee’ in de hulpverleningsrelatie, dus ook zijn zwakheden en blinde vlekken.


6 Waarom is er in de residentiële hulpverlening een grote(re) kans op tegenoverdracht?

Antwoord

In de residentiële hulpverlening is er een grotere kans op tegenoverdracht, omdat de hulpverlener op meerdere fronten en langdurig (dat wil zeggen: meerdere uren per dag en meerdere dagen per week) te maken heeft met de hulpvrager. De relatie is intensief en waarschijnlijk ook emotierijk. Dat vergemakkelijkt het ontstaan van tegenoverdracht. Tegenwoordig is het risico hierop nog groter, omdat men steeds vaker individueel werkt. De overdracht en daaraan gekoppelde tegenoverdracht kunnen dan minder makkelijk verspreid worden over meerdere hulpverleners.

7 In een psychoanalytische psychotherapie is het van belang dat overdracht besproken wordt en dat de cliënt inzicht verwerft in de wortels van zijn overdracht. Voordat dit kan plaatsvinden, moet er wel een vertrouwensband zijn ontwikkeld tussen cliënt en therapeut. Overdracht kan echter al vanaf het eerste moment (de eerste therapiesessie) aanwezig zijn. Als dit het geval is dan hanteert de psychoanalytische therapeut wel eens de volgende vuistregel:

• in geval van negatieve overdracht (bijvoorbeeld haat of afkeer) moet deze direct door de the

rapeut bespreekbaar gemaakt worden;

• in geval van positieve overdracht (bijvoorbeeld verliefdheid) moet de therapeut deze (voorlo

pig) laten rusten.

Heb je enig idee waarop deze vuistregel gebaseerd kan zijn?

Antwoord

De therapeut moet proberen ervoor te zorgen dat de (nog prille) behandelingsrelatie blijft bestaan. Bij negatieve overdracht is er een grote kans dat de cliënt de behandelingsrelatie afwijst en stopt met de therapie. In dat geval moet de (negatieve) overdracht direct besproken worden. Bij positieve overdracht zal de behandelingsrelatie niet onder druk staan. Bespreekbaar maken van de overdracht wordt in dat geval uitgesteld omdat deze duiding juist in het begin van een behandeling de behandelingsrelatie onder druk kan zetten.


Mening auteur bij de discussievragen

2

Psychoanalyse 3 In de tekst (‘Adviezen voor de praktijk’ p. 92) geeft de schrijver het volgende standpunt: ‘Het bespreekbaar maken van de (tegen)overdracht binnen de hulpverleningsrelatie zelf is mijns inziens alleen maar toegestaan als de overdracht als hulpverleningsmiddel nagestreefd wordt’.

Waarom denk je dat de schrijver dit standpunt is toegedaan? Wat is je eigen mening? Op grond van welke argumenten ben je het met de schrijver (on)eens?

Mening van de auteur

De schrijver is dit standpunt toegedaan, omdat het bespreekbaar maken van (tegen)overdracht een gespecialiseerde methode is. Deze methode wordt vaak helemaal niet nagestreefd in veel hulpverleningsrelaties. Om dit te kunnen toepassen is een gespecialiseerde opleiding (tot psychotherapeut) nodig. Een onjuiste toepassing kan schade berokkenen aan hulpvrager en hulpverlener.



2

Psychoanalyse 1 Lees opnieuw kader 6 (Een sociale fobie: je eigen naam niet durven noemen, p. 81). In dit verhaal is een drietal verdedigingsmechanismen te herkennen en wel: verplaatsing, projectie en vermijding.

Lees opnieuw de paragraaf over de verdedigingsmechanismen en probeer daarna dit drietal te vinden in kader 6.

Antwoord

De casus van Dhr. P. kan geïnterpreteerd worden met de oedipale theorie van Freud. Tijdens de oedipale fase in zijn ontwikkeling nam P. de plaats in van zijn vader. Deze situatie lokte al op jonge leeftijd angst uit bij P. (angst voor straf van zijn vader). Deze situatie verplaatst P. naar een sociale gebeurtenis die er op het eerste gezicht niets mee te maken heeft: zijn naam noemen in sociale situaties. Zijn naam noemen – omdat het dezelfde naam is als die van zijn vader – staat echter (volgens deze psychoanalytische interpretatie) symbool voor de oorspronkelijke situatie waarin hij de plaats van zijn vader overnam.

De, oorspronkelijk innerlijke, angst wordt door P. buiten zich elf geprojecteerd en wel door bang te worden voor afkeuring van anderen.

Vermijding vindt plaats doordat P. situaties ontloopt waarin hij zichzelf moet voorstellen.

2 In de tekst (p. 85) wordt het voorbeeld van Jan gegeven. Zijn vader was bij een auto-ongeluk omgekomen toen hij vijf jaar oud was. In de tekst staat dat het omkomen van de vader door Jan beleefd kan zijn als de vervulling van zijn (onbewuste) oedipale agressieve wensen.

Leg uit waarom de therapeute tot deze interpretatie komt.

Antwoord

Jan is vijf jaar oud als zijn vader bij een auto-ongeluk om het leven komt. Op vijfjarige leeftijd speelt volgens Freud het oedipale conflict. Dit conflict brengt met zich mee dat een zoontje zijn moeder als liefdesobject kiest en zijn vader als rivaal. Daarbij kunnen (onbewuste) haatgevoelens en agressie ontstaan naar de vader toe. Nu de vader van Jan daadwerkelijk gestorven is, zijn de (onbewuste) wensen van Jan werkelijkheid geworden.

3 De zesentwintigjarige vrouwelijke borderlinepatiënt (zie glossarium) mevrouw Goethals, studente rechten, werd op instigatie van haar psychiater dr. Hoekstra opgenomen in een ziekenhuis. Mevrouw Goethals verkeerde in een suïcidale crisis. Tien dagen na haar opname, terwijl


ze nog steeds suïcidaal was, benaderde dr. Hoekstra de heer Inkelaar, de hoofdverpleegkundige van de afdeling. Dr. Hoekstra vertelde dat hij mevrouw Goethals naar de plaatselijke universiteit wilde rijden zodat ze zich kon inschrijven voor het nieuwe semester. De heer Inkelaar antwoordde dat de afdelingsregel was dat suïcidale patiënten uit voorzorg de afdeling niet mochten verlaten. Hij stelde voor dat dr. Hoekstra een stafvergadering van de afdeling kon bijwonen om de verdere begeleiding van de patiënte te bespreken. Toen de heer Inkelaar aan mevrouw Goethals uitlegde dat ze op de afdeling moest blijven, werd ze razend op de heer Inkelaar. Ze beschuldigde hem van ‘tirannie’ en zei dat hij geen oog had voor de individuele behoeften van patiënten. Ze vergeleek hem met dr. Hoekstra, die ze idealiseerde door te zeggen dat van alle mensen die haar behandelden, hij ‘de enige was die haar begreep’.

Op de daaropvolgende stafvergadering ontstond er een felle discussie tussen dr. Hoekstra en de heer Inkelaar die de mening van de staf vertolkte. Midden in dit uit de hand gelopen conflict zei de heer Inkelaar tegen dr. Hoekstra dat de laatste bekend stond om zijn minachting voor ziekenhuisregels en om het voortrekken van ‘zijn’ patiënten. Dr. Hoekstra repliceerde de be schuldiging door te stellen dat van alle verpleegkundigen in het ziekenhuis de heer Inkelaar bekend stond als de meest rigide en harteloze (Gabbard, 1994: p. 167, bewerking J.R.).

Opdracht

Probeer aan de hand van de theorie uit 2.5 te verklaren wat hier aan de hand is. Stel dat je zelf op de stafvergadering (als personeelslid) aanwezig bent. Wat zou je doen? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Verklaring: Deze casus wordt door Gabbard een schoolvoorbeeld van splitsing genoemd. Er staan twee behandelaars tegenover elkaar. De ene, Dr. Hoekstra, benadrukt vooral het belang van de individuele patiënte, en de ander, Dhr. Inkelaar, benadrukt vooral de groepsregels. De patiënte idealiseert haar persoonlijk begeleider en geeft af op het personeel van het ziekenhuis, vertegenwoordigd door Dhr. Inkelaar.

Overwegingen: Op zich is het de bedoeling dat een student zelf motiveert wat zijn keuze is. In de discussie kunnen echter de volgende aspecten benadrukt worden:

splitsing is een onbewust proces. Patiënten passen het toe om te overleven. Vooral bij mensen met borderline is een bekende fout dat het personeel snel de patiënt zelf verantwoordelijk stelt voor zijn gedrag;

scholing is een belangrijk instrument om te leren omgaan met splitsingsfenomenen;

intensieve gevoelens van personeel voor patiënten moeten niet verboden worden, maar vormen materiaal voor bijvoorbeeld besprekingen en supervisie.

4 De heer Offerhaus, een zevenentwintigjarige beambte, kwam bij een psychiater met klachten over paniekaanvallen (extreme angst met veel lichamelijke verschijnselen J.R.). Elke keer als hij de stad (zijn woonplaats) wilde verlaten, kwamen de aanvallen. In eerste instantie was de heer


Offerhaus niet in staat om de aanvallen met een of andere psychische inhoud te verbinden. Ze waren raadselachtig. De psychiater lukte het toch om een aantal belangrijke factoren te ontdekken die wellicht bijdroegen aan de stoornis.

De heer Offerhaus had net een nieuw huis gekocht en zijn vrouw was zwanger van hun eerste kind. Toen de psychiater doorvroeg naar de toegenomen verantwoordelijkheid bij deze ontwikkelingen, antwoordde de patiënt dat hij zich eerder zeven jaar oud dan zevenentwintig jaar oud voelde. Hij vervolgde met te zeggen dat hij er niet zeker van was of hij zijn verantwoordelijkheid als echtgenoot, vader en hypotheekdrager wel kon inlossen.

De psychiater vroeg de heer Offerhaus de omstandigheden waarin hij paniekaanvallen kreeg gedetailleerder te beschrijven. Offerhaus antwoordde dat het altijd gebeurde als hij de stad uit wilde. Toen de psychiater naar de reden van zijn reisjes vroeg, antwoordde Offerhaus dat hij dan met zijn vader op jacht ging. Op de vraag of er ooit iets onplezierigs was voorgevallen antwoordde Offerhaus dat hij tweemaal (tijdens verschillende gelegenheden) zijn vader per ongeluk had ‘aangeschoten’, maar dat zijn vader gelukkig elke keer slechts lichtgewond was geraakt (Gabbard, 1994: p. 261, bewerking J.R.).

Opdracht

Leg uit wat kenmerkend is aan het handelen van de therapeut. Wat doet hij?

Als je de psychoanalytische ‘bril’ opzet, hoe denk je dat deze casus zal vervolgen? Heb je enig idee waar de paniekaanvallen mee te maken kunnen hebben? Motiveer je mening.

Wat is je mening om op deze manier naar dit gedrag te kijken, trekt het je aan of juist niet? Motiveer je mening.

Antwoorden

Kenmerkend aan het handelen van de therapeut:

De therapeut vraagt door naar de gebeurtenissen die eventueel helderheid kunnen verschaffen over de gevoelens van Dhr. Offerhaus. Zijn leidraad daarbij is dat aan de paniekaanvallen een psychisch conflict ten grondslag ligt.

Psychoanalytische bril:

Kenmerkend in het verhaal is een eventueel vader-zoonconflict. De vader wordt per ongeluk aangeschoten, wat eventueel kan wijzen op onbewuste agressieve en rivaliserende gevoelens van de zoon tegen zijn vader. Dit heeft te maken met het oedipale conflict. Deze gevoelens worden manifester wanneer de zoon zelf in een positie komt waarin hij een vaderrol moet gaan vervullen. De paniekaanvallen ‘vermommen’ het ware innerlijke conflict.

Literatuur

Gabbard, G.O. (1994). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. The DSM-IV edition. Washington: American Psychiatric Press.



3

Behaviorisme 1 Geef gemotiveerd aan waarom het behaviorisme gebaseerd is op een mechanistische visie op de mens.

Antwoord

Er zijn drie argumenten te noemen waarom het behaviorisme een mechanistische visie impliceert.

a In het behaviorisme wordt reductie (inperking) toegepast: het gedrag wordt in kleine

stukjes geknipt. Reizen met het openbaar vervoer naar een dagverblijf wordt bijvoorbeeld:

1 Om 8.15 uur loop ik naar de tramhalte.

2 Om 8.20 uur kom ik op de tramhalte aan.

3 Om 8.22 uur arriveert de tram van lijn 11, waar ik instap.

4 Bij de vijfde halte stap ik uit.

5 Enzovoorts.

Zowel het ontstaan als blijven bestaan van ‘stukjes gedrag’ worden met het lineaire causaliteitsmodel (S-R-C-model) verklaard. Bij het reizen met het openbaar vervoer is de aankomst op de juiste plek bijvoorbeeld een beloning, omdat iemand anders een enthousiaste reactie geeft als de bewuste persoon arriveert. Elke tussenstap op weg naar dit einddoel kan ervaren worden als een stap op de goede weg (figuurlijk en letterlijk) en daardoor een beloning.

b In het behaviorisme wordt verondersteld dat de som van de kleine stukjes gedrag gelijk staat aan het grote geheel van het gedrag. Als je de onderdelen kent, dan ken je het geheel. Reizen met het openbaar vervoer is de optelsom van alle tussenstapjes. c Aan een organisme worden geen ‘innerlijke kwaliteiten’ zoals motivatie toegedicht. Het organisme wordt als een mechaniek opgevat en niet als iets wat constant in ontwikkeling is. De mechaniek (= een persoon) werkt door de beloning en niet omdat hij heel graag (= innerlijke drive) naar een dagverblijf toe wil gaan.


2 Is het behaviorisme goed met de algemene systeemtheorie te combineren? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Het klassieke behaviorisme is niet goed met de algemene systeemtheorie te combineren. Aan een belangrijk uitgangspunt van de AST, namelijk dat er verschillende niveaus in de werkelijkheid bestaan en dat deze niveaus elkaar wederzijds beïnvloeden, wordt vrijwel geen aandacht besteed. Als we het biopsychosociale model als uitgangspunt nemen, dan wordt er vrijwel alleen maar aandacht besteed aan het psychische niveau. En ook op dat niveau is er al een inperking: het psychische niveau wordt uitsluitend als gedrag opgevat.

In moderne varianten wordt wel getracht om de leerpsychologie te integreren in de AST. De theorie van Skinner (waarin meer aandacht wordt besteed aan de invloed van de omgeving) wordt dan belangrijker. In de moderne leerpsychologie gaat men wel uit van verschil in aanleg tussen mensen waardoor zij anders leren. Op het psychische niveau wordt naast gedrag ook aandacht besteed aan cognities en emoties en op het sociale niveau is er aandacht voor de invloed van de (leer)omgeving.

3 Een hulpverlener wordt door ouders om advies gevraagd over het lastige eetgedrag van een van de kinderen. Zij vertellen dat dit kind ’s avonds bij de warme maaltijd zijn bordje niet leeg eet, ondanks dat ze aangeven hem telkens daarvoor te straffen. Ondanks de straf blijft het gedrag ‘bordje niet leeg eten’ in hoge frequentie bestaan.

Stel dat jij de hulpverlener bent die om advies wordt gevraagd, welke mogelijke hypothesen voor de verklaring van het gedrag van het kind kun je geven als je vanuit het operant conditioneringsmodel naar dit gedrag kijkt?

Antwoord

Als gedrag in hoge frequentie bestaat dan hanteert men in het operant conditioneringsmodel de vuistregel dat dit gedrag een prettige consequentie voor de persoon oplevert. Dus ook in dit geval moet je er vanuit gaan dat deze eetsituatie iets prettigs oplevert voor het kind.

In dit geval zou je informatie moeten inwinnen over de gegeven ‘straf’. We weten immers dat wat opvoeders als een straf zien, door een kind niet altijd als straf ervaren wordt. Er zijn minimaal twee mogelijkheden.

a Het kind krijgt normaal te weinig aandacht van de ouders en heeft geleerd deze aandacht wel te verwerven door op een moment waarop één of beide ouders aanwezig zijn het bordje niet leeg te eten. De ouders hebben de bedoeling om een (positieve) straf te geven (bijvoorbeeld een verbale straf zoals ‘Foei Robert, ik vind dit niet leuk’ of ‘Zit je nu al weer te klieren’ of ‘Zo word je nooit een groot kind’). Voor het kind wordt echter door dit gedrag een situatie van geen of te weinig


aandacht vervangen door een situatie van aandacht. Dit kan een vorm van (negatieve) beloning zijn. b Anderzijds kan het zijn dat het kind het eten echt niet lekker vindt. Aan tafel zitten met zijn ouders waarbij hij ‘vies’ eten moet verorberen wordt ervaren als een (positieve) straf. Als hij het door zijn gedrag voor elkaar kan krijgen dat hij niet hoeft te eten, omdat hij bijvoorbeeld van tafel wordt gestuurd (de ouders zijn de strijd beu), dan verwerft het kind een (negatieve) beloning. In dat geval is niet eten voor het kind prettiger dan wel eten. Wellicht kan hij ook nog gaan spelen of tv-kijken wat een extra (positieve) beloning oplevert.

4 In reclamecampagnes van de overheid en milieubewegingen wordt gewezen op de nadelen van het (toenemende) autoverkeer. Zo worden dichtslibbende wegen en luchtvervuiling genoemd. Deze reclamecampagnes lijken hoegenaamd geen invloed op de automobilisten te hebben. Het autoverkeer neemt nog steeds toe.

Hoe kun je dit verschijnsel vanuit het operant conditioneringsmodel verklaren?

Antwoord

Vanuit het operant conditioneringsmodel zal er op gewezen worden dat de negatieve consequenties (‘straf’) die in de reclamecampagnes voorgespiegeld worden, zoals de luchtvervuiling, niet direct plaats vinden of niet direct effect hebben, maar pas op langere termijn. Uit dit model weten we dat directe consequenties op het gedrag nodig zijn, wil iemand een relatie leggen tussen zijn eigen gedrag en de gevolgen ervan. De automobilist verbindt zijn gedrag niet met (negatieve) effecten die nog in de toekomst moeten plaatsvinden.

Een tweede aspect waar iemand op zal wijzen die redeneert vanuit dit model is de vergelijking met het alternatieve gedrag. Welke effecten levert dat op? Het alternatieve gedrag in dit geval is bijna altijd reizen met het openbaar vervoer. Ook dat levert (direct) consequenties op, zoals veel (niet uitgekozen) medereizigers, lange wachttijden vanwege slechte verbindingen, enzovoorts. Veel automobilisten ervaren het rijden in de auto, met alle consequenties van dien (files!), nog steeds prettiger (positiever) als het alternatief van het openbaar vervoer.

De Nederlandse psycholoog Piet Vroon stelde al in de jaren tachtig van de vorige eeuw dat – redenerend vanuit het operant conditioneringsmodel – je er voor moet zorgen dat de automobilisten direct de negatieve effecten van hun gedrag ervaren. Dit is te bereiken door minder onderhoud te plegen aan de wegen (waardoor het minder prettig rijden wordt) en ook geen nieuwe wegen meer aan te leggen (waardoor de doorgebrachte tijd in de files toe zal nemen). Daarnaast moet je er ook voor zorgen dat het alternatief prettiger wordt.


5 Waarom is kennis hebben van het model-leren zo belangrijk voor de (aanstaande) hulpverlener en professionele opvoeder?

Antwoord

Elke doorgewinterde hulpverlener of professionele opvoeder kan vertellen dat als je iemand iets wilt leren, het niet alleen belangrijk is wat je vertelt en hoe je beloont, maar ook wat je zelf doet. Een ouder die zijn kind wil stimuleren spruitjes te eten, omdat hij gelezen heeft dat dit zo gezond is, zal geen succes boeken als hij geen goed voorbeeld geeft. Hetzelfde zal een hulpverlener overkomen als hij iemand wil stimuleren te stoppen met blowen, terwijl hij zelf laat zien dat hij (nicotine)verslaafd is. Of een docent van een sociaal agogische opleiding die zijn studenten probeert te leren positieve feedback te geven, maar zelf bij het becommentariëren van de toetsen alleen negatieve feedback geeft. Analyseren van mislukte interventies bij hulpverleners of opvoeders laat vaak zien dat een verkeerd voorbeeld hierbij een rol gespeeld kan hebben. Zoals de leerkracht die probeerde zijn (basisschool)leerlingen acceptatie en respect bij te brengen, maar door een leerling ‘betrapt’ werd op niet respectvol gedrag tegen een caissière van een warenhuis.

Het meest voor de hand liggende advies is dat een hulpverlener of opvoeder zich niet laat verrassen door zijn eigen (verkeerde) voorbeeldgedrag, maar het juiste gedrag direct inzet als voorbeeld ter navolging. Dat wordt bedoeld met ‘voor-leven’.

6 Hulpverleners of opvoeders die het problematische gedrag van hun pupil of kind negeren, kunnen van een koude kermis thuis komen. Wat kan er mis gaan?

Antwoord

Het idee achter het negeren van gedrag is dat bij het uitblijven van (positieve) consequenties op gedrag, het gedrag zal uitdoven (extinctie). In de praktijk zal het echter vaak voorkomen dat negeren van gedrag tot gevolg heeft dat de persoon wiens gedrag genegeerd wordt, zijn gedrag zal verhevigen. Dat kan zowel in frequentie als in uitingsvorm. Als iemand van plan is om gedrag van anderen te negeren, dan zal hij niet alleen moeten weten of hij in staat is het probleemgedrag te negeren, maar vooral of hij in staat is de toename van probleemgedrag te negeren. Dat geldt natuurlijk ook voor zijn collega’s of partner als die met hetzelfde gedrag geconfronteerd worden.

Als het niet lukt om het toegenomen probleemgedrag te negeren, dan moet iemand er niet aan beginnen. Het risico is namelijk groot dat het probleemgedrag toeneemt en verergert. Het kind of de pupil heeft geleerd dat volhouden lonend is en hij of zij zal bij elke toekomstige nieuwe poging van negeren, zich vol in de strijd werpen door het probleemgedrag te vergroten. Negeren van ongewenst gedrag heeft meer kans op succes als het gepaard gaat met het belonen van gewenst gedrag.


7 In de tekst (paragraaf 3.5.3 Exposuretechnieken) staat: ‘Gedragstherapeuten worden regelmatig geraadpleegd voor het behandelen van angstproblemen. Vaak hebben mensen zichzelf geleerd om hun angst te beteugelen door vermijding van de angstverwekkende situatie.’ De genoemde gedragstherapeuten stellen dat vermijding vaak de kern van een angstprobleem is. Waarom zou dit zo zijn? Probeer dit uit te leggen aan de hand van de theorie uit hoofdstuk 3 en gebruik daarbij vooral paragraaf 3.4.2 Angststoornissen.

Antwoord

Vermijding is de kern van een angstprobleem omdat de angstige persoon zichzelf geleerd heeft dat als hij de situatie of het object waarvoor hij bang is mijdt, hij minder angst heeft. Stel dat een kind enorm angstig is voor en tandartsbezoek. Al vele nachten van tevoren slaapt hij slecht en heeft hij nachtmerries. Als ouders toegeven aan de angst van hun kind door bijvoorbeeld te zeggen dat het bezoek wordt uitgesteld, dan is dat enorm belonend voor het kind. Hij zal een zucht van verlichting slaken. De angst voor het bezoek (anticipatieangst) verdwijnt, omdat de confrontatie met de tandarts gemeden wordt. Dit is een zeer sterke (negatieve) beloning. Bij elk volgend dreigend bezoek zal het kind hetzelfde probleemgedrag tonen: angst die gepaard gaat met slecht slapen. Confrontatie met de angstverwekkende situatie en laten merken dat er niets engs gaat gebeuren is de essentie van de exposuretechniek. In dit concrete geval is dat een lastige opgave, omdat het bezoek bij een tandarts gepaard kan gaan met pijnsensaties als de tandarts zijn taak uitvoert. Er zijn tegenwoordig speciaal opgeleide tandartsen die gespecialiseerd zijn in het behandelen en onderhouden van het gebit bij (extreem) angstige kinderen.



3

Behaviorisme 1 Zelfregistratie en nullijn

Opdracht

Kies een vorm van je eigen gedrag waarvan je zou willen dat het afneemt (negatief gedrag) of toeneemt (positief gedrag). Het moet gedrag zijn waarvan je wilt dat de hoeveelheid verandert. Je kunt hierbij denken aan vormen van negatief gedrag: roken, blowen, alcohol drinken, huiswerk uitstellen, op tijd je bed uitkomen, of aan vormen van positief gedrag: sporten, afvallen, huiswerk maken enzovoorts. Het is belangrijk dat je iets kiest waarvan jij zelf vindt dat het moet veranderen.

Maak een nullijn van dit gedrag. Dit betekent dat je van het gedrag de frequentie (hoe vaak per dag), de tijdsduur (hoeveel minuten of uren van een dag ben je ermee bezig) en de intensiteit vaststelt (dit laatste kan wat lastiger zijn, maar bij sporten kun je bijvoorbeeld denken aan de inspanning; bij huiswerk maken aan de mate van begrip; bij alcohol drinken de sterkte van de drank). Vraag je ook af welke periode een betrouwbare maat oplevert. Reken je de nullijn uit voor een dag? Of is het beter om het gemiddelde van een week te berekenen? (Bijvoorbeeld bij sporten en huiswerk).

Na het vaststellen van de nullijn bedenk je een interventie. Bijvoorbeeld samen met een vriend(in) gaan sporten of huiswerk maken. Jezelf een beloning geven als je je hebt gehouden aan een voornemen enzovoorts.

Registreer de frequentie, tijdsduur en intensiteit van je gedrag na de interventie. Doe dat gedurende enige dagen of weken. In ieder geval zo lang als nodig is om het eventuele resultaat te bemerken. Tip: De ervaring leert dat het registreren van bepaald gedrag aan het einde van de dag een onbetrouwbare methode is. Schaf een boekje of schriftje aan en noteer direct als het gedrag plaatsvindt. Later kun je dit eventueel op de computer in een spreadsheet verwerken.

Bespreek je ervaringen met medestudenten en/of met de docent. Bespreek zowel de eventuele ingewikkeldheden bij het maken van een nullijn, als de effecten hiervan op je eigen gedrag.

Antwoord Geen commentaar.


2 Beloningsschema

Opdracht

Uit het gesprek met de ouders blijkt dat zij erg gemotiveerd zijn te leren adequater met het gedrag van Roger om te gaan en blijkt dat zijn gedrag vooralsnog hanteerbaar lijkt. Je stelt voor om te werken met een beloningssysteem. Ontwerp de uitgangspunten van zo’n beloningssysteem. Waarmee moet allemaal rekening gehouden worden? Wat wil je aan de ouders voorstellen om mee te beginnen? Wat wil je allemaal van hen en/of Roger weten? Welke afspraken moeten gemaakt worden? Enzovoorts.

Antwoord

In je antwoord op deze casus moet met een aantal aspecten rekening gehouden worden. De kinderen worden door twee ouders op verschillende plekken opgevoed. Voordat de ouders met een beloningssysteem beginnen, moet met hen worden afgesproken dat zo’n systeem alleen zinvol is als zij zich er beiden aan houden.

Roger vertoont verschillende vormen van probleemgedrag. Het is waarschijnlijk teveel om alles tegelijkertijd aan te pakken. Er bestaat dan een reële kans dat het niet lukt het gedrag van Roger te verbeteren. Dit kan heel demotiverend werken en de situatie verergeren.

Met de ouders kan besproken worden welk gedrag zij het meest storend vinden. Dit gedrag kan als eerste worden aangepakt. Het kan voor zowel Roger als voor de ouders heel motiverend zijn als dit dan ook lukt. Er kan ook gekeken worden of er een gemeenschappelijk aspect te vinden is in de probleemgedragingen. ‘De ouders direct gehoorzamen’ is zo’n gemeenschappelijk aspect. Je kunt er ook voor kiezen om met dit aspect te starten en te kijken of dit een gewenste uitwerking heeft op het andere probleemgedrag. Een andere mogelijke aanpak kan zijn om een hiërarchie aan te brengen in het probleemgedrag en gewenste gedrag. Dat wat het hoogst op het lijstje staat, levert de meeste tokens op. Voor ‘luisteren naar de aanwijzingen van de ouders op straat’ krijgt Roger bijvoorbeeld drie tokens en voor ‘zonder morren de tv uitdoen als hij naar bed moet’ ontvangt hij één token.

Voor het maken van het beloningssysteem moet zowel met Roger als met de ouders afgesproken worden welke gedragingen gewenst zijn en welke niet getolereerd worden. Roger moet duidelijk worden gemaakt wat het hem oplevert als hij zich houdt aan de gewenste gedragingen.

Vaak is het lastig om een goede afspraak te maken over hoe men omgaat met het volharden van negatief gedrag. Er kan bijvoorbeeld worden afgesproken dat het kind een aantal verdiende tokens weer moet inleveren. Maar besef dat negatief gedrag ook geformuleerd kan worden in gewenst gedrag. In plaats van het inleveren van tokens omdat Roger niet luistert, kun je ook alles zetten op het belonen met tokens als hij wel luistert. Belonen van positief gedrag levert vaak meer op dan het bestraffen van negatief gedrag.

Er moet gekozen worden wat voor soort tokens Roger kan verdienen en hoe hij kan zien hoeveel tokens hij al gespaard heeft. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een duidelijk zichtbaar schema op een vaste plek. Dit is in dit geval ietwat complex omdat dit schema met Roger moet meeverhuizen als hij van de ene ouder naar de andere ouder gaat. Met Roger en de ouders moet


afgesproken worden wat en hoeveel Roger kan verdienen met het gewenste gedrag. En hoeveel tokens er nodig zijn voor de ‘echte’ beloning. Wat die echte beloning is, moet ook worden afgesproken. Daarbij moet je er rekening mee houden dat Roger uiteindelijk ‘bepaalt’ wat voor hem als beloning geldt. De ouders moeten bepalen of het allemaal realiseerbaar is.

Voor meer tips over het toepassen van het tokensysteem: Cladder J.M., Nijhoff-Huysse M. & G. Mulder, (1998). Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen Lisse: Swets & Zeitlinger.


3 Selectief mutisme

Opdracht Bij de overgang naar een nieuwe groep krijgt Anny een nieuwe leerkracht, Victoria, die nieuw is op de basisschool. Victoria verbaast zich over de gegroeide situatie en stelt dit aan de orde in het overleg met haar collega’s. Besloten wordt om advies aan een deskundige te vragen. Stel dat jij die deskundige bent, wat zou je de school adviseren? Wat zou je aanpak zijn? Motiveer je voornemens met de theorie uit hoofdstuk 3.

Antwoord

In je antwoord moeten de volgende onderdelen zijn verwerkt: a Voor elke aanpak geldt als voorwaarde dat aan de leerkrachten (en later wellicht ook aan de ouders) uitgelegd wordt waarom Anny dit gedrag vertoont en vooral waarom ze hierin volhardt. Wat betreft het eerste moet je iets weten over de stoornis zelf. Je kunt uitleg geven over angst en verlegenheid. Voor het tweede (waarom volhardt Anny in haar gedrag?) kun je goed gebruikmaken van de theorie uit hoofdstuk 3. Anny krijgt privileges van het personeel. Van elke leerling wordt verwacht dat ze spreken. Anny heeft hierop echter een uitzonderingspositie. Ze hoeft niet te spreken en toch wordt er gereageerd op haar non-verbale signalen. Dus als ze iets wenst, krijgt ze toch de door haar gewenste reactie. Dit is zowel een negatieve beloning (het voorkomt dat ze angstig wordt) en een positieve beloning (ze krijgt reacties op haar signalen). Bij je uitleg aan de leerkrachten is belangrijk om te benadrukken dat zij een essentiële rol spelen bij het in stand houden van het gedrag. b Om Anny ook aan het praten te krijgen in voor haar beangstigende situaties, zijn twee interventies nodig. Allereerst moeten de leerkrachten al haar non-verbale communicatie negeren. Hierin moeten ze zeer strikt zijn. Ze mogen geen enkele reactie meer geven wanneer Anny wijst of aan een jasje trekt. Op school moeten alle leerkrachten deze interventie uitvoeren. Ten tweede moet het gewenste gedrag bevorderd en bevestigd worden. Dit betekent dat wanneer Anny een geluid produceert dat wellicht een eerste aanzet is tot praten, dit uitvoerig sociaal beloond wordt. Dus als Anny een keer heel zachtjes fluistert moet dit direct aandacht krijgen van een leerkracht en moet Anny daarvoor worden gecomplimenteerd. c De interventie staat of valt met de bereidheid van de leerkrachten (en ook van de ouders) om dit lang vol te houden. Anny zal waarschijnlijk reageren met intensivering van haar non-verbale gedrag en/of met protesten om naar school te gaan. Het registreren van de kleine stapjes richting het gewenste doel kan daarom erg belangrijk zijn om de motivatie van de docenten en ouders hoog te houden.


4 Gedragsanalyse

Opdracht a Maak een gedragsanalyse van bovenstaande casus zet het gedrag van bewoner Piet in een S-R-Cschema. Wat voor stimuli lokken zijn gedrag uit? Wat is het gedrag en welke consequenties volgen erop? Geef bij de consequenties aan wat voor een soort het volgens jou is (bijvoorbeeld positieve beloning, negatieve straf et cetera). Het handigste bij een gedragsanalyse is het starten met de omschrijving van het gedrag, dus met de R.

Maak ook een gedragsanalyse van het verplegend personeel in bovenstaande casus. Je maakt dus uiteindelijk een analyse van het ritssluitingseffect.

Antwoord a

Gewoon doen van de bewoner

Sd (discriminatieve stimulus)

Respons

Consequentie

Verschillend.

Gewoon doen.

Geen aandacht van de groepsleiding. De bewoner ervaart dit als (positieve) straf.


Respons

Consequentie

Verschillend. Onder andere eisen stellen door de groepsleiding; (blinde) medebewoners die aan tafel zitten. Hoogstwaarschijnlijk is gemeenschappelijk: groepsleiding is in de buurt.

Verschillend. In ieder geval gedrag dat de aandacht trekt. Onder andere heftig protest; ruzie zoeken met (blinde) medebewoners en met hoofd tegen ramen bonken.

Intensieve aandacht wordt door de groepsleiding geschonken. Deze aandacht vervangt de grote perioden van geen aandacht. Daarom is het een vorm van negatieve beloning.


Respons

Consequentie

Extreem gedrag van Piet.

Toesnellen en intensieve aandacht geven.

Het extreme gedrag van Piet houdt op en de rust keert terug. Dit is een negatieve beloning voor de groepsleiding.

Probleemgedrag van de bewoner

Groepsleiding (ritssluitingseffect)


Opdracht b De casus van Piet is een casus uit de verstandelijk gehandicaptenzorg. In principe kun je van elk (probleem)gedrag een gedragsanalyse maken. Neem een voorbeeld van (probleem)gedrag uit werk, stage of ‘dagelijks leven’ dat je onlangs hebt meegemaakt. Beschrijf dit gedrag zo duidelijk en concreet mogelijk en probeer er vervolgens een gedragsanalyse bij te maken. Bespreek de analyse met medestudenten en vraag hen commentaar.

Antwoord b

Geen commentaar.



4

Humanistische psychologie 1 Waarom gaat de humanistische psychologie uit van de subjectieve ervaringen van een uniek persoon?

Antwoord

Het uitgangspunt van de humanistische psychologie is dat elk mens enig en uniek is. Wat iemand uniek maakt, zijn onder andere zijn subjectieve ervaringen. Elk mens heeft een levensgeschiedenis die uniek is, daarbij zal hij zijn ervaringen op een eigen wijze interpreteren en beleven. Eigen ervaringen en de betekenisverlening daaraan worden gezien als startpunt bij het begrijpen van iemands gedrag. Niet hetgene waarin mensen overeenkomen, maar juist waarin zij verschillen van elkaar, wordt in de humanistische psychologie voorop gesteld.

2 Leg in eigen woorden uit waarom de humanistische psychologie vooral gebruikmaakt van het personalistische mensbeeld.

Antwoord

In het personalistisch mensbeeld wordt niet alleen de interactie met de omgeving centraal gesteld, maar ook dat een persoon zelf vorm geeft aan zijn leven. Daarnaast geldt het standpunt dat de mens niet alleen beïnvloed wordt door de cultuur, maar deze cultuur ook zelf schept. Het uitgangspunt van de humanistische psychologie (dat de mens zelf verantwoordelijk is voor zijn gedrag en dat hij gemotiveerd is om zichzelf te ‘realiseren’) past uitstekend binnen de uitgangspunten van het personalistisch mensbeeld.

3 Waarom zijn de uitgangspunten van de humanistische psychologie goed te combineren met de algemene systeemtheorie, terwijl er toch weinig aandacht is voor de biologische en sociale invloeden op gedrag in deze laatstgenoemde theorie?

Antwoord

Het is inderdaad zo dat de verschillende ‘lagen’ in de werkelijkheid die in het biopsychosociale model zitten besloten, in de humanistische psychologie vrijwel niet benadrukt worden. Het psychische niveau (de persoon) wordt centraal gesteld. Maar de manier waarop in de humanistische psychologie de persoon begrepen wordt, komt wel duidelijk overeen met de uitgangspunten van de algemene systeemtheorie. Er zijn twee opvallende overeenkomsten: ten eerste de mens opvatten als één geheel, als een totaliteit en ten tweede hem plaatsten in het hier en nu.


4 De humanistische psychologie is goed te combineren met de uitgangspunten van de algemene systeemtheorie, maar toch kan ook Rogers verweten worden dat hij ‘de werkelijkheid’ reduceert. Hoe luidt dit verwijt?

Antwoord

Rogers had een zeer optimistisch mensbeeld. Hij kende grote invloed toe aan de motivatie van een persoon. In feite is dit een zeer Amerikaanse gedachte en komt overeen met het gevleugelde principe dat ‘iedereen van krantenjongen uit kan groeien tot miljonair’. De invloed van de sociale omgeving (zowel faciliterend als remmend op gedrags- en persoonsontwikkeling) werd door Rogers vrijwel geheel genegeerd. In die zin reduceerde hij de werkelijkheid. Bovendien had hij vrijwel geen aandacht voor het gegeven dat bijna al ons gedrag in meer of mindere mate erfelijk is voorbereid.

5 Waarom wordt echtheid van de hulpverlener als de belangrijkste van de drie grondhoudingen gezien?

Antwoord

Bij echtheid wordt onderscheid gemaakt tussen congruentie en transparantie. Vooral congruentie (jezelf kennen) wordt als de belangrijkste grondhouding gezien. Jezelf kennen bepaalt immers tot hoe ver je iemand onvoorwaardelijk kunt accepteren en empathisch inleven. “Echtheid of congruentie betekent vooral ‘mens-zijn’ en niet het toepassen van trucjes of techniekjes”, wordt in het boek op pagina 154 benadrukt.

6 Waarom is er in de humanistische psychologie traditioneel weinig aandacht voor (het ontstaan van) psychische stoornissen?

Antwoord

In de humanistische psychologie wordt het unieke van een persoon benadrukt. Bij het verklaren van psychische stoornissen vervalt men volgens de humanistische psychologie al snel in categorieën of etiketten zoals depressief of angstig. Het unieke van een persoon dreigt daarmee op de achtergrond te raken. In de humanistische psychologie wordt dit opgelost door de unieke persoon met zijn specifieke problemen op de voorgrond te plaatsen, zonder daarbij te vervallen in veralgemeniseringen.


7 Wat zijn de essentiële verschillen tussen de humanistische psychologie en de positieve psychologie? Hebben deze verschillen iets te maken met de tijd waarin de stromingen ontstaan zijn?

Antwoord

De positieve psychologie is rond de eeuwwisseling ontstaan en heeft zich daarom recente wetenschappelijke ontdekkingen en visies eigen gemaakt. Zo wordt in de positieve psychologie, in tegenstelling tot de humanistische psychologie, wél veel aandacht besteed aan de erfelijke voorbereiding van ons gedrag. Dit verschilpunt heeft met de tijdgeest te maken, in de huidige tijd wordt – niet alleen in de psychologie – veel waarde toegekend aan de biologie en de erfelijkheid.

Een tweede verschil, wat ook met de tijdgeest te maken heeft, is dat de positieve psychologie in tegenstelling tot de humanistische psychologie aansluiting zoekt bij wetenschappelijk onderzoek. De evidence based-benadering is dan ook makkelijker met de positieve dan de humanistische psychologie te combineren.

Het derde verschil is dat in de positieve psychologie ook aandacht wordt besteed aan het vergroten van het collectieve welzijn. Men blijft niet steken bij het bevorderen van individueel geluk, wat wel gebeurt bij de humanistische psychologie. Dit derde verschil is minder goed met de tijdgeest in verband te brengen.



5

Cognitieve psychologie 1 Waarom is de cognitieve psychologie niet goed onder te brengen bij één mensbeeldvisie?

Antwoord

De cognitieve psychologie is een overkoepelend begrip voor psychologische theorieën waarin de nadruk wordt gelegd op cognitieve vermogens (of informatieverwerking) bij het verklaren van gedrag van mensen. Binnen de cognitieve psychologie worden verschillende accenten gelegd. In de vroege periode van de cognitieve psychologie was de dominante werkwijze nog erg verwant met die uit de behavioristische psychologie. Vooral objectieve kennis werd benadrukt. In deze fase werden vooral cognitieve processen bestudeerd en was de mechanistische visie dominant. Pas later ontstaat meer aandacht voor betekenisverlening. De inhoud van cognities wordt meer bestudeerd. Er komt dan ruimte voor de organistische en personalistische mensvisie. Alle drie de mensvisies zijn nog steeds aan te wijzen binnen de verschillende cognitieve theorieën.

2 Welke wetenschapsontwikkeling gaf de doodsteek aan het behaviorisme? Geef aan waarom die ontwikkeling zo’n groot effect had.

Antwoord

De doodsteek aan het behaviorisme werd door de (psycho)linguïstiek toegebracht. Deze wetenschap gaf overduidelijk aan dat het verwerven van taal (een wezenlijk kenmerk van mensen) niet afdoende met behavioristische leerprincipes verklaard kan worden. Dat geldt bijvoorbeeld voor onze woordenschat (vocabulaire), die zo snel groeit dat deze nooit door middel van na-apen of belonen geleerd kan worden. Het geldt ook voor de grammaticale regels (woordvolgorde in een zin, het vervoegen van woorden, enzovoorts), die kinderen zich vaak toe-eigenen zonder een voorbeeld gehoord te hebben. De linguïstiek poneerde een aangeboren taalvaardigheid, een ‘taalorgaan’ in onze hersenen, als verklaring. Met deze ontwikkeling werden twee basale uitgangspunten van het behaviorisme omver gekegeld: de mens is geen onbeschreven blad als hij ter wereld komt én er is een wezenlijk (en geen gradueel) verschil tussen mensen en dieren: de taal.


3 Bij de bespreking van nieuwe kennis over de werking van het geheugen werd gesteld dat deze nieuwe kennis gevolgen zal hebben voor het mensbeeld uit de cognitieve psychologie. Wat bedoelt de schrijver?

Antwoord

Uit deze nieuwe kennis blijkt dat de mens helemaal niet zo’n bewust informatieverwerkend wezen is als men veronderstelt. Het merendeel van de informatie die mensen verwerken (hoogstwaarschijnlijk 90 procent of meer) geschiedt op een onbewust niveau. We verwerken de informatie wel, deze wordt ook opgeslagen, maar het is ontoegankelijk voor ons bewuste. De meeste mensen zien zichzelf als een persoon die keuzes kan maken, doelen kan stellen, enzovoorts. Maar op grond van deze nieuwe kennis moeten we vraagstekens zetten bij een mensbeeld waarin alleen het doelgerichte en bewuste gedrag benadrukt wordt.

4 In hoofdstuk 5 wordt beschreven dat mensen de beschikking hebben over zowel doelbewust gestuurde cognitieve processen als automatisch verlopende cognitieve processen (p. 192). Elders in het hoofdstuk (p. 202 e.v.) wordt beschreven dat kinderen (maar ook volwassenen) op twee manieren met cognitieve schema’s om kunnen gaan. Ze kunnen assimileren of accommoderen. Zijn deze twee begrippenparen met elkaar in verband te brengen? Of met andere woorden; kun je het onderscheid tussen onbewust en bewust verlopende cognitieve processen ook toepassen bij het onderscheid tussen assimilatie en accommodatie? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Ja, deze twee begrippenparen zijn met elkaar in verband te brengen. Assimilatie is een proces dat meestal zonder al te veel aandacht gepaard gaat. Op grond van een cognitief schema heeft iemand bepaalde verwachtingen. Neem het volgende verzonnen voorbeeld. Stel dat je voor het eerst van je leven op vakantie gaat naar Thailand. Van andere mensen die dit land al eerder bezocht hebben, heb je geleerd dat de Thai aardige mensen zijn, die je vriendelijk tegemoet treden en veel glimlachen. Als jij Thailand voor het eerst bezoekt dan zul je over het algemeen merken dat je verwachting klopt. De Thai blijken aardige mensen te zijn. Na enige tijd zal je al die aardigheid niet meer actief opmerken. Je bent er aan gewend geraakt. Ook als iemand iets minder aardig is dan de meeste mensen uit Thailand, dan zal je daar weinig aandacht aan besteden. Die geringe uitzondering assimileer je in je cognitieve schema: ‘Thai zijn aardige mensen’. Stel dat je op je vakantiereis in een bepaald deel van Thailand komt waar de mensen opeens niet aardig, maar vijandig zijn. Dit is een grote afwijking van jouw verwachting en zal je aandacht en bewuste informatieverwerking activeren. Wellicht zal je een nieuw cognitief schema maken met eventueel een verklaring voor deze uitzondering. Bijvoorbeeld: ‘Thai uit het zuiden van Thailand zijn niet aardig omdat zij slechte ervaringen hebben opgedaan met toeristen’. Als je lang genoeg in Thailand verblijft, zal ook dit schema op een gegeven moment automatisch gaan verlopen.

Samengevat kun je over het algemeen zeggen dat accommodatie gepaard gaat met actieve bewuste aandacht en assimilatie vaak op de automatische piloot gaat.


5 Gevoelens van minderwaardigheid en depressiviteit komen vaker voor bij lichamelijk en verstandelijk gehandicapten dan bij niet-gehandicapte mensen. Om dit verschil te verklaren wordt gebruikgemaakt van de theorie over geleerde hulpeloosheid. Hoe denk je dat deze verklaring luidt? Stel dat je met deze mensen werkt en de verklaring klopt, wat zou jouw bijdrage kunnen zijn om de gevoelens van minderwaardigheid te verminderen?

Antwoord

Lichamelijk en verstandelijk gehandicapten hebben beperkingen. Door deze beperkingen zijn zij minder goed in staat om hun leven in eigen hand te nemen en/of te houden dan niet-gehandicapte mensen. Zo kan een persoon met een cognitieve beperking (delen van) de wereld om hem heen minder goed begrijpen. Een persoon met een lichamelijke beperking mist soms informatie om de wereld te interpreteren (bijvoorbeeld als hij blind is) en/of is minder goed in staat om de wereld in te richten naar zijn wensen. Zo kan iemand afhankelijk zijn van anderen om zich ergens naartoe of vandaan te bewegen. Daar komt nog bij dat het maar al te vaak gebeurt dat hun dingen uit handen worden genomen die zij wel zelf kunnen. Gehandicapte mensen hebben daardoor meer faalervaringen dan niet-gehandicapte mensen. Deze faalervaringen worden door henzelf vaker geïnterpreteerd met stabiele interne attributies (‘ik veroorzaak het falen’).

De gevoelens van minderwaardigheid kunnen bestreden worden door de gehandicapten meer succeservaringen op te laten doen. Voor de hulpverlener of opvoeder betekent dit dat hij de cliënt of leerling niet moet betuttelen (niet onderbieden) zodat hij in staat wordt gesteld om zijn eigen inspanningen te verbinden met de succeservaringen. Daarnaast moet de hulpverlener of opvoeder ook weer waken voor overvragen. Als je overvraagt dan creëer je de faalervaringen (zie ook hoofdstuk 7).

6 Als je werkt met de methode uit de rationeel-emotieve therapie dan moet je proberen een onderscheid te maken tussen een gebeurtenis (Activating event) en de gedachten die iemand daarbij heeft (Belief system). Probeer bij onderstaande uitspraken aan te geven wat de gebeurtenis is en wat de gedachte. • Ik heb de toets verknald. Goh ik zal altijd wel een stommerd blijven. • Niemand praat met me op school. Ik kan er niet tegen om zo alleen te zijn. • Verdomme, ik rook veel te veel. Ik kan me ook nooit in de hand houden. • Het is echt te gek op mijn stage. Al de kinderen hebben belangstelling voor me en trekken met mij veel meer op dan met de vaste werkers. Ik denk dat ik het daar heel goed ga doen.


Antwoord • Ik heb de toets verknald (gebeurtenis). Goh ik zal altijd wel een stommerd blijven (gedach te). • Niemand praat met me op school (gebeurtenis). Ik kan er niet tegen om zo alleen te zijn (gedachte). • Verdomme (evaluatie van de gebeurtenis), ik rook veel te veel (gebeurtenis). Ik kan me ook nooit in de hand houden (gedachte). • Het is echt te gek op mijn stage (evaluatie van de gebeurtenis). Al de kinderen hebben belangstelling voor me en trekken met mij veel meer op dan met de vaste werkers gebeurtenis). Ik denk dat ik het daar heel goed ga doen (gedachten).



5

Cognitieve psychologie 1 a Lees opnieuw de casus waarmee hoofdstuk 5 begint. Hoe kun je met behulp van de theorie uit dit hoofdstuk het beschreven verschijnsel verklaren? b In deze casus gaat het om een volwassen persoon. Zou het mogelijk zijn dat een zelf de soort verschijnsel (PTSS zonder bewuste herinneringen aan een trauma) bij jonge kinderen kan ontstaan? Motiveer je antwoord.

Antwoord

a In de casus wordt een bijzondere vorm van PTSS beschreven. Kenmerkende aspecten van PTSS zoals nachtmerries en herbelevingen zijn in deze casus niet terug te vinden. De verklaring moet gezocht worden bij het functioneren van het impliciete geheugen. Het expliciete geheugen, dat slaat op het bewust oproepen van herinneringen, is door het ongeluk kennelijk verstoord. Het impliciete geheugen heeft de herinnering wel opgeslagen. Kenmerkend aan het impliciete geheugen zijn de lichamelijke- of ‘gedragsherinneringen’. Het lichaam ‘herkent’ situaties die lijken op de gebeurtenis van het trauma en reageert er navenant naar (zie ook p. 199-200 uit het boek). b Ja, dergelijke vormen van PTSS kunnen ook bij kinderen voorkomen. Voorbeelden zijn ook in de literatuur beschreven. Mensen hebben meestal geen bewuste herinneringen (= expliciet geheugen) aan gebeurtenissen die voor de derde verjaardag hebben plaatsgevonden. Kennelijk, zo vermoedt men, is het beschikken over taal een voorwaarde om herinneringen op te kunnen slaan. Omdat jonge kinderen nog geen beschikking hebben over taal kunnen we ons vrijwel niets herinneren van gebeurtenissen voor de derde verjaardag. Deze voorwaarde geldt niet voor het impliciete geheugen. Dus als kinderen een trauma hebben meegemaakt vóór hun derde verjaardag, dan kan dit eventueel resulteren in een PTSS zonder bewuste herinneringen. Net als de casus waarmee hoofdstuk 5 begint.

2 In de paragraaf over cognitieve prothesen (5.5.3) wordt aangegeven dat mensen met (niet aangeboren) hersenletsel vaak niet meer in staat zijn om hun leven zelfstandig in te richten. Zij zijn gebaat bij een leefomgeving waarin veel structuur en regelmaat wordt geboden. Stel dat jij gaat werken in een voorziening voor patiënten met niet aangeboren hersenletsel (NAH), hoe zou je structuur aanbrengen in de omgeving van deze patiënten? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Van een omgeving kunnen verschillende aspecten gestructureerd worden. Een bekend onderscheid is die tussen leefmilieu, tijd en activiteiten. Bij het leefmilieu zijn talloze manieren van structureren mogelijk. Een belangrijk aspect is de (materiële) omgeving. Onvoorspelbaarheid en


oncontroleerbaarheid moeten verkleind of het liefst geheel vermeden worden. Denk hierbij aan zo min mogelijk afleiders in de omgeving: kleuren moeten een vaste betekenis krijgen, verlichting moet functioneel zijn, dus alleen verlichten wat verlicht moet worden (sfeerverlichting kan verwarrend werken), een ruimte moet niet te vol zijn, enzovoorts. Ook bewegwijzering is een aandachtspunt.

Daarnaast is van belang: vaste patronen op dezelfde dagen en tijdstippen, ritme en regelmaat; vaste en duidelijke sociale regels; vaste begeleiders; taken en activiteiten die op dezelfde tijdstippen en locaties worden uitgevoerd; simpele opdrachten die vaak herhaald worden.

(Zie voor voorbeelden: Vos, L. de & Eilander H. (red.) (1994). Hersenletsel. Gevolgen voor betrokkene en omgeving. Lisse: Swets & Zeitlinger.)

3 Anorexia nervosa is een eetstoornis die vooral bij meisjes en jonge vrouwen voorkomt. De patiënten streven rigide een doorgeslagen schoonheidsideaal na: een overdreven slank lichaam. Het is geen uitzondering dat ze zichzelf uithongeren. Een opvallend kenmerk van anorexiapatiënten is hun verstoorde lichaamsbeeld. Ze vinden zichzelf te dik terwijl ze juist extreem mager of zelfs uitgemergeld zijn. Kennelijk, zo veronderstelt men, is er iets mis met hun cognitieve lichaamsbeeld.

De problematiek begint meestal in de puberteit. Deze fase kenmerkt zich onder andere door een sterke lichaamsgroei, het ontwikkelen van geslachtskenmerken maar ook een toegenomen neiging om onderhuids vet op te slaan. De vrouwelijke lichamelijke rondingen ontstaan. Uit onderzoek blijkt dat veel meisjes dit in eerste instantie niet leuk vinden, en het ervaren als dat ze te dik worden. Sommige van hen walgen hier zo van dat ze willen stoppen met groeien. Uit dit onderzoek bleek dat de groep twaalfjarige meisjes, de leeftijd waarop de puberale ontwikkeling op zijn hoogtepunt is, zich het meeste zorgen maakten over hun gewicht en dieet. De psychologen die dit onderzoek deden, stelden voor om meisjes beter voor te lichten over hun puberale ontwikkeling. Ze wilden aan de meisjes duidelijk maken dat de lichamelijke ontwikkeling die zij doormaakten volstrekt normaal was en juist niet afwijkend.

Opdracht

a Het verstoorde zelfbeeld van anorexiapatiënten is in feite een cognitief schema. Hoe zou je de inhoud van dit cognitieve schema kunnen omschrijven? b Als jij aan meisjes van ca. 11 à 12 jaar oud voorlichting zou moeten geven over hun komende puberale ontwikkeling, hoe zou je dat dan aanpakken? Maak daarbij gebruik van de inhoud uit paragraaf 5.5.1.


Antwoord

a Een zelfbeeld is een cognitief schema over jezelf. Meestal bevat het een oordeel (= waardering) hoe je bent (zelfbeeld) en hoe je zou willen zijn (gewenst zelf). Anorexiapatiënten vinden zichzelf te dik en ervaren dat (extreem) negatief. Opvallend is dat ondanks de informatie van spiegels (zowel echte als ‘sociale’ spiegels) dit beeld zeer moeilijk te corrigeren valt. De patiënten houden hardnekkig vast aan het beeld en handelen ernaar: ze lijnen, of beter gezegd, ze vermageren. Het beeld van hun gewenste zelf bestaat natuurlijk uit een slanker persoon dan dat ze op dat moment zijn. b Geen commentaar bij het tweede deel van de opdracht.

4 Lees de volgende casus:

Dimitrii is in 1993 geboren in Oezbekistan. Hij is de oudste van twee kinderen. Zijn familie komt oorspronkelijk uit Rusland. De familie woonde al enige generaties in Oezbekistan maar werd als Russische minderheid erg dwarsgezeten door de lokale bevolking. De eerste levensjaren ontwikkelde Dimitrii zich normaal. Hij was vrolijk en maakte goed contact. Vanaf de kleuterschool begonnen de pesterijen. De leerkracht deed voor hoe andere kinderen hem mochten knijpen. Dimitrii kwam nooit buiten omdat hij ook in de buurt getreiterd werd. Dimitrii groeide op als een teruggetrokken jongen die zich moeilijk staande kon houden in de moeilijke leefomstandigheden. De ouders van Dimitrii vluchtten in 2002 naar Nederland omdat zij geen toekomst meer zagen in Oezbekistan. Ook zijzelf werden gepest, soms in aanwezigheid van hun kinderen.

Aanvankelijk heeft Dimitrii in Nederland een prettige tijd gehad. Hij bloeide op, ging graag naar school, leerde goed Nederlands en had voor het eerst vriendjes. Tot hij in het azc [asielzoekerscentrum, red. J.R.] opnieuw mikpunt werd van treiterijen. Vervolgens werd de asielaanvraag van het gezin afgewezen. Dimitrii werd somberder, angstiger en trok zich steeds meer terug.

Het gezin is kortdurend in Zweden geweest om daar asiel aan te vragen, maar werd teruggestuurd naar Nederland. Op de terugweg naar Nederland raakte Dimitrii volledig in paniek omdat hij dacht dat ze teruggingen naar Oezbekistan. Hij was niet gerust te stellen. Sindsdien ging het bergafwaarts met hem. Hij at en dronk nauwelijks meer, stopte met praten en bleef de hele dag apathisch in bed liggen. Zijn ouders moesten hem volledig verzorgen. Zij ondersteunden hem met lopen, hielpen hem bij het wassen en aankleden en voerden hem zijn eten. Dimitrii maakte geen contact maar liet alleen door afwerend gedrag merken wanneer hij iets niet wilde.

Dimitrii werd opgenomen in een kinderen jeugdpsychiatrische inrichting waar men hem ook moest helpen met eten en drinken en hij vrijwel continu in bed lag. Uitgebreid onderzoek gaf geen aanwijzingen voor een somatische (lichamelijke) oorzaak. Men had in deze inrichting nog nooit zo’n kind gezien.

Bron: Van der Stege, 2006: p. 154.


Bij het uitzoeken van en het nadenken over deze vreemde klachten kwam men uit bij een begrip dat ook in hoofdstuk 5 behandeld wordt.

Opdracht

(Her)lees indien nodig (delen van) hoofdstuk 5. Geef gemotiveerd aan met welk begrip je het vreemde gedrag van Dimitrii een beetje begrijpelijk kunt maken.

Antwoord

De schrijfster van het artikel over Dimitrii gaat te raden bij de theorie over aangeleerde hulpeloosheid. Zoals in hoofdstuk 3 (Behaviorisme) werd beschreven kan een hond apathisch worden als hij niet meer weet welk deel van een kooi onder stroom wordt gezet. De cognitieve interpretatie van het fenomeen aangeleerde hulpeloosheid zet de attributie centraal.

“

Hoewel mensen kunnen nadenken en kunnen besluiten een uitweg te zoeken, blijkt dit voor sommige mensen in bepaalde situaties niet zo voor de hand te liggen.

Het betreft hier mensen die hebben geleerd dat zij hun eigen situatie niet meer in de hand hebben, er geen invloed meer op kunnen uitoefenen en die dan reageren met een gegeneraliseerde vorm van passiviteit. Niet alle individuen reageren zo. Er moet sprake zijn van een persoonlijkheid met een sterke neiging zich verantwoordelijk te voelen voor de ontstane situatie [het is mijn eigen schuld; interne attributie, red. J.R.]. Tevens is het individu ervan overtuigd dat het leven voorgoed is veranderd en dat de gebeurtenissen alle facetten van het bestaan betreffen (mijn hele leven is geruïneerd). Individuen die de oorzaak buiten zichzelf kunnen leggen [externe attributie, red. J.R.], de gevolgen als tijdelijk kunnen zien en zich realiseren dat de gebeurtenis van invloed is op een beperkt deel van het bestaan, ontwikkelen geen gevoel van hulpeloosheid


Literatuur

Stege, G. van der (2006). Totaal ontoegankelijk. Pervasive Refusal Syndroom. Kind en Adolescent Praktijk, 5(4), 154-160.

5 In kader 16 (Wanneer geven we iemand hulp? Een voorbeeld over zelfbeschadiging, p. 209210) staat beschreven dat het personeel van een eerstehulpafdeling verschillend op een suïcidale patiënt reageert afhankelijk van de informatie die men over de patiënt heeft. Dit gedrag werd begrijpelijk gemaakt aan de hand van de attributietheorie. Je kunt dit onderzoek nadoen door er vier vignetten van te maken en deze voor te leggen aan studenten die deze casus niet kennen (bijvoorbeeld jongerejaars of studenten van een andere opleiding). Leg ze een aantal vragen voor en kijk of ze verschillend antwoorden. Het verschil is natuurlijk dat jij een fictief voorbeeld voorlegt en ze daarop reageren alsof ze er zouden werken. Dat is anders dan in het echt. Het onderzoek dat in kader 16 wordt aangehaald betrof een reële situatie.


Casusvignetten

Het is zaterdagavond en 11 uur. Je bent verpleegkundige en loopt je dienst op een eerstehulpafdeling in een ziekenhuis in een middelgrote stad. Het is extreem druk, de wachtkamer is propvol en er is veel gejammer en geklaag te horen.

Jannet is een 27-jarige Hollandse (‘witte’), alleenstaande, werkloze vrouw die op dit moment op zichzelf woont. Ze is op de eerstehulpafdeling gekomen samen met een vriendin die vertelt dat Jannet een flinke overdosis paracetamol (‘twee handen vol pillen denk ik’) heeft ingenomen. Met Jannet valt moeilijk te praten, ze huilt veel en is duidelijk overstuur. Bij doorvragen beaamt ze de hoeveelheid pillen, maar weet niet exact hoeveel. Ze vertelt je dat [(1) zes maanden geleden haar beste vriend is overleden] of [(2) ze enorme grote schulden heeft en niet weet wat ze moet beginnen]. Vervolgens vertelt ze ook dat [(3) dit de eerste keer is dat ze een zelfmoordpoging doet en op een eerstehulpafdeling komt] of [(4) dit de zesde keer is dat ze een zelfmoordpoging doet en op de eerstehulpafdeling komt].

Naar: Mackay & Barrowclough, 2005.

Schrijf vier vignetten uit met dezelfde inleidende tekst maar aan het eind verschillende combinaties van achtergrondinformatie. Je krijgt de volgende vier combinaties: 1&3; 1&4; 2&3; 2&4. Verdeel de groep studenten in vier gelijke subgroepen en laat elke subgroep één vignet lezen. Leg ze de volgende vragen voor (bedenk eventueel zelf ook vragen) en laat ze deze individueel beantwoorden.

1 Hoeveel tijd zou je besteden aan Jannet om haar verhaal geheel duidelijk te krijgen?

∏ Zo veel tijd als nodig is.

∏ Ik zou mijn best doen, maar als ze niet-communicatief blijft stop ik na enige tijd.

∏ Niet zo veel tijd, het is immers druk op de afdeling.

2 Welke mate van urgentie geef je de toestand van Jannet mee als je haar overdraagt aan de arts om haar maag leeg te maken?

∏ De hoogste urgentie.

∏ Hoge urgentie.

∏ Niet hoog, maar ook niet laag. Laat de arts maar beslissen.

∏ Lage urgentie.

∏ De laagste urgentie.


3 Welk gevoel komt er in je op als je het verhaal van Jannet aanhoort en je je verplaatst in de positie van de verpleegkundige?

∏ Ik ervaar veel irritatie.

∏ Ik ervaar een beetje irritatie.

∏ Mijn gevoel is neutraal.

∏ Ik ervaar een beetje medelijden.

∏ Ik ervaar veel medelijden.

Bereken voor elke subgroep de gemiddelde antwoorden op de vragen. Vraag: worden de resultaten van het onderzoek uit kader 16 bevestigd door jouw onderzoekje? Probeer zowel bij afwijkende als overeenkomstige resultaten de effecten van je onderzoekje te verklaren en bespreek ze in een leergroep of studiegroep.

Antwoord

Geen richtantwoord bij deze opdracht. De uitslag van het onderzoekje staat niet vast.

Literatuur

Mackay, N. & Barrowclough, C. (2005). Accident and Emergency Staff’s Perceptions of Deliberate Self-harm. Attributions, Emotions and Willingness to Help. British Journal of Clinical Psychology, 44, 255-267.



6

Systeemtheorie 1 De systeemtheorie hanteert de organistische mensbeeldvisie. Maar waarom is dat eigenlijk? Geef gemotiveerd de redenen aan.

Antwoord

De systeemtheorie benadrukt dat een persoon of systeem in interactie staat met zijn omgeving. De omgeving beïnvloedt het systeem (of persoon) en het systeem (of persoon) beïnvloedt de omgeving. Bijvoorbeeld een kind verandert onder andere door de opvoeding van zijn ouders, maar de ouders veranderen ook door het kind dat opgroeit. De interactie is dus wederzijds. Dit is een benadering die vrijwel naadloos overeenkomt met de organistische mensbeeldvisie.

2 Waarom is gezinstherapie niet hetzelfde als systeemtheorie? Motiveer je antwoord.

Antwoord

In de systeemtheorie kunnen verschillende niveaus uit ‘de werkelijkheid’ als uitgangspunt genomen worden. Wat een systeem is, is afhankelijk van de optiek van de analysant. Je kunt – bij wijze van spreken – systeemtheoretisch werken op orgaanniveau, op persoonlijk niveau of op sociaal, groeps- of gezinsniveau. Daarmee is de systeemtheorie breder dan één toepassingsgebied: de gezinstherapie. Bovendien bestaat er ook gezinstherapie waarbij niet zozeer vanuit de systeemtheorie gewerkt wordt, maar vanuit een andere stroming, bijvoorbeeld de psychoanalyse. Systeemtheorie is dus meer een wijze van analyseren, gezinstherapie is een hulpverlenings methode die wordt toegepast op het gezin. Daarbij wordt wel vaak gerefereerd aan de inzichten uit de systeemtheorie.

3 In het hoofdstuk staan twee belangrijke stellingen:

• Het geheel is meer dan de som der delen.

• Een onderdeel wordt niet geheel bepaald door het geheel.

Leg aan de hand van een gezin uit wat met deze twee stellingen bedoeld wordt.

Antwoord

Een gezin is meer dan de optelsom van de (kenmerken van zijn) leden. Om een gezin te typeren gebruikt men altijd begrippen die op een groep of op een groepsproces slaan. Een veilig gezin of een gezellig gezin zijn hier voorbeelden van. Vanuit de gezinstherapie beschrijft men soms een kluwengezin (de leden zitten op elkaars lip en laten weinig zelfstandigheid toe) of een los-zand-


gezin (men is formeel wel een gezin, maar trekt zich weinig aan van elkaars reilen en zeilen). Groepen en gezinnen zijn dus niet te typeren aan de hand van de leden. Er komt altijd een aantal dimensies bij die op groepsniveau liggen.

Een gezinslid echter is ook niet alleen maar te typeren aan de hand van de kenmerken van het gezin waarin hij functioneert. Iemand die in een gezellig gezin opgroeit, hoeft zelf niet gezellig te zijn. Er zijn altijd individuele kenmerken die niet terug zijn te leiden tot de gezinskenmerken. Om een ander voorbeeld te noemen: een kind dat heel erg gestimuleerd wordt in zijn gezin om de lat hoog te leggen, hoeft dat niet per se te doen. Er spelen altijd andere factoren mee, zoals aanleg of de vriendenkring.

4 In een artikel over psychische stoornissen schreef een systeemtherapeut: ‘Gedragsverklaringen van gezinsleden (zoals zeggen: “pa heeft een depressie”) worden gemaakt met behulp van de begrippen oorzaak en gevolg en komen slechts voort uit interpuncties.’ Wat zou deze systeemtherapeut bedoelen?

Antwoord

De systeemtherapeut bedoelt dat wanneer aan een individu kenmerken worden toegeschreven, zoals een psychische stoornis, men meestal redeneert vanuit oorzaak en gevolg. Pa heeft een depressie vanwege ... enzovoorts. Oorzaak-gevolgredeneringen zijn kenmerkend aan interpuncties.

5 Het biopsychosociale model is binnen hulpverlening en opvoeding vrijwel onomstreden bij het verklaren van het (probleem)gedrag van een kind. Wij – hulpverleners en professionele opvoeders – hebben ook invloed op het (probleem)gedrag van een kind. Het is duidelijk dat dat niet valt onder het biologische niveau. Onder welk niveau moeten we onze eigen invloed wel indelen? Psychisch of sociaal? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Het psychische niveau slaat op verschijnselen zoals zelfbeeld, gevoelens, wensen of motivaties, enzovoorts. Wij – hulpverleners of opvoeders – proberen deze motivaties, gevoelens, enzovoorts van een kind ten positieve te beïnvloeden. Maar dat betekent niet dat wijzelf onderdeel uitmaken van het psychische niveau. De opvoeders en hulpverleners van een kind zijn onderdeel van het sociale niveau. Dit niveau beïnvloedt en kent een wisselwerking met zowel het psychische als het biologische niveau. Tegenwoordig wordt veel gesproken en gediscussieerd over de kwaliteit van het onderwijs en de kwaliteit van de hulpverlening. Beide zijn bestanddelen van het sociale niveau.


Mening auteur bij de discussievragen

6

Systeemtheorie 2 In de strategische stroming wordt gesteld dat een psychische stoornis een kenmerk van het systeem is en niet van een individu. Wat is jouw mening over dit standpunt? Zijn er voorbeelden waarvan je zeker weet dat het gezin geen rol speelt bij het ontstaan en/of blijven voortbestaan van de psychische stoornis? Mening van de auteur

Er zijn mijns inziens geen voorbeelden waarbij het gezin (of de omgeving) geen rol speelt bij de kenmerken van een psychische stoornis. Uitingsvormen van een stoornis worden altijd beïnvloed door de omgeving. Anders ligt het als we alleen naar het ontstaan van een psychische stoornis kijken. Ook bij het ontstaan van een psychische stoornis zal de omgeving altijd een rol spelen. De omgeving kan het ontstaan van een stoornis faciliteren (bevorderen of makkelijk maken) of inhiberen (remmen). Hoe dat precies in zijn werk gaat, weten we nog niet. Zo blijkt bijvoorbeeld dat bij eeneiige tweelingen de ene helft van de tweeling wel schizofrenie kan ontwikkelen en dit bij de andere helft niet gebeurt (zie ook hoofdstuk 8). Hoe we dit verschil moeten verklaren is nog onbekend. De invloed van de omgeving kan waarschijnlijk het beste op een glijdende schaal weergegeven worden. Bij sommige stoornissen heeft de omgeving weinig invloed, zoals bij autismespectrumstoornissen en Alzheimer, bij andere stoornissen heeft de omgeving veel invloed, zoals bij hechtingsstoornissen.

3 In de hulpverlening bestaan er ouderbegeleiders. Zij hebben als taak om ouders van kinderen die behandeld worden (bijvoorbeeld in een instelling voor kinderen jeugdpsychiatrie) apart te begeleiden. Men spreekt ook wel van gezinsbegeleiders als het hele gezin begeleid wordt. Van der Pas (1995) schrijft dat ouderbegeleiders vaak onwillekeurig de interpunctie maken dat de problemen van de kinderen veroorzaakt worden door disfunctioneel oudergedrag. De uitspraak ‘er raken evenveel ouders in de problemen door hun kinderen als kinderen door hun ouders’ (Van der Pas, 1995: p. 157), roept veel weerstand bij de hulpverleners op. a Heb je een idee hoe het zou komen dat hulpverleners die onwillekeurige interpunctie maken? Hoe zit het met jezelf? b Als jij hoort dat een kind problemen heeft, heb je dan ook al een verklaring (interpunctie) klaarliggen? Welke verklaring is dat? c Van der Pas (ibidem) schrijft: ‘We hebben allemaal nog ongeschilde appeltjes van heel vroeger.’ Wat zou ze daarmee bedoelen? Met welk ander theoretisch referentiekader kun je deze uitspraak in verband brengen? Ben je het eens met Van der Pas? Motiveer je mening.


Mening van de auteur a Hulpverleners (ook als ze systeemtheoretisch geschoold zijn) trekken bij problemen van kinderen volgens Van der Pas te snel de automatische conclusie dat ouders daar de schuld van zijn. Kennelijk is het moeilijk om bij een (klein) kind ook de eigen rol van het kind te zien. Hierbij speelt wellicht een rol dat pas recent in de ontwikkelingspsychologie aandacht is gekomen voor de actieve rol van een kind (toevoeging J.R.). Als vanaf heel jonge leeftijd, zo weten we nu, kan een kind zijn omgeving beïnvloeden. Een voorbeeld is het temperament van een kind. b Geen commentaar. c De opmerking over de ongeschilde appeltjes slaat op (tegen)overdrachtsverschijnselen uit de psychoanalyse. De negatieve ervaringen die mensen in hun eigen opvoeding hebben meegemaakt kunnen zij overdragen naar andere situaties. Of zij kunnen met deze ervaringen de ervaringen van anderen (zoals de ervaringen van een kind of een hulpvrager) eenzijdig interpreteren. Deze fout kunnen hulpverleners en professionele opvoeders natuurlijk ook maken.

Literatuur

Pas, A. van der (1995). Gezinstherapeut-ouderbegeleider. Hoe word je het? Systeemtherapie, 7(3).



6

Systeemtheorie 1 Lees opnieuw de casussen aan het begin van hoofdstuk 6. Hoe zou je ze met behulp van de theorie uit dit hoofdstuk verklaren?

Antwoord

Beide casussen zijn te begrijpen aan de hand van de regels van de systemen waarin Michael en Anita functioneren. Michael reageert op conflicten in de groep met een ‘bizarre’ manier van communiceren. Dit gedrag is contextafhankelijk, hij doet het niet thuis. De functie van dit gedrag zou kunnen zijn dat hiermee conflicten of ruzies stoppen. Overigens is dit voorbeeld ook goed te analyseren met de begrippen uit de leerpsychologie. Ruzie in de groep ervaart Michael kennelijk als naar. Het stoppen van de ruzie is een negatieve beloning voor hem.

Bij Anita speelt wellicht het losmakingsproces een rol. Het is een normaal verschijnsel dat tijdens de adolescentie de jongere gedrag vertoont waarmee hij zijn zelfstandigheid verwerft. Dit proces kan vastlopen, door allerlei redenen. Soms ook door de reacties van de ouders op dit proces. De ouders van Anita zijn overbezorgd en tonen een hoge EE, waardoor haar anorectisch gedrag eventueel mede is ontstaan, maar in ieder geval in stand blijft. Haar gedrag kan ook een afleidingsfunctie hebben. Ze ‘beschermt’ met haar gedrag haar ouders die ook conflicten hebben. Ze ‘offert zich op’ en trekt de aandacht naar zich toe, waardoor het evenwicht in het gezin blijft bestaan.

2 In deze opdracht ben jij zelf met je eigen gezin of relatie de casus. Het gaat om het oefenen en ervaren van (het effect van) positief heretiketteren. De ervaring uit de hulpverlening leert dat het geven van een positief etiket niet eenvoudig is, maar als het lukt een invloedrijke techniek is. Het is dus zinvol om deze techniek te oefenen. a Verdeel de groep cursisten in duo’s. b Elke cursist neemt zijn eigen (huidige of meest recente) samenlevingssituatie als uitgangspunt. Als je met een partner samenwoont of een vaste relatie hebt, bedenk dan welk gedrag van hem/ haar jou het meest irriteert. Aan welk gedrag heb je een mateloze hekel? Als je nog thuis woont in je gezin, kies dan een van de andere gezinsleden (broer/zus, (stief)vader/(stief)moeder) en bedenk aan welk gedrag van hem/haar je je het meest ergert. c Beschrijf de persoon en het gedrag aan de student waarmee je een duo vormt. Beschrijf ook wat dit gedrag met je doet. Bedenk vervolgens een positief etiket voor dit gedrag. Spreek dit etiket hardop uit alsof de persoon waarom het gaat voor je staat. d Bespreek met je medestudent de correctheid en overtuigingskracht van je etiket. Let daarbij ook op de vereiste kenmerken (positief motief en nieuwe interpunctie, zie paragraaf 6.5.1). Oefen net zo lang tot het ‘goed voelt’.


e Draai de rollen om. Nu oefent het andere duolid.

Antwoord

Geen richtantwoord bij deze opdracht.

3 Op een psychogeriatrische afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis wordt een 66-jarige weduwe opgenomen; ze is verward, psychotisch en onrustig. Het is haar eerste opname. De drie kinderen, tussen de 35 en 45, twee zonen en één dochter, zijn allen overbetrokken. De dochter brengt halve dagen door aan het ziekbed van moeder en het kost de verpleegkundigen ’s avonds grote moeite haar ertoe te bewegen om afscheid te nemen.

Voor de opname woonde moeder in een verzorgingsflat. In de zomer na de opnameperiode gaat het weer een stuk beter met haar, zij het dat ze nog veel zorg nodig heeft. Maar al snel verslechtert haar toestand opnieuw. Wanneer ze weer wordt opgenomen, vragen medewerkers van de afdeling zich af of ze niet te snel naar huis was gestuurd. Op systeemniveau zijn er complicaties opgetreden: de familie heeft inmiddels een kritische houding aangenomen tegenover het verzorgingshuis en idealiseert nu de psychogeriatrische afdeling. ‘Kon moeder daar nou maar blijven!’. Het betreft echter een behandelafdeling met een bepaalde verblijfsduur en hun wens kan dus nooit vervuld worden.

Bovendien zijn de drie kinderen onderling verdeeld geraakt over de aanpak van moeder. Eén zoon bepleit een consequente, strenge bejegening, de andere zoon en de dochter pleiten voor het luisteren naar moeder en haar volgen in wat ze wil.

Bron: Van der Ree, 1993: p. 18.

a Met welke begrippen uit hoofdstuk 6 (vooral paragraaf 6.5) kun je het gebeuren uit deze casus verduidelijken? b Als jij onderdeel zou zijn van het team van verpleegkundigen, wat zou jouw advies dan zijn om deze situatie aan te pakken?

Antwoord

a Van der Ree begint zijn artikel waaruit deze casus komt met de zinnen: ‘Als een gezin disfunction eert wil dat nog niet zeggen dat het gezin een causale rol in de ziekte speelt. Gezinsdisfunctioneren kan grotendeels een gevolg zijn van de stress die gepaard gaat met de ziekte.’

In deze casus zijn de gezinsleden (de kinderen) overbetrokken. Er is sprake van een hoge EE. De hoge EE uit zich bij twee kinderen als overbetrokkenheid en bij één kind als kritiek en vijandigheid. Een hoog EE-niveau bestendigt de problematiek, zoals in de casus te lezen valt.

b Als oplossing wijst Van der Ree op de noodzaak om als hulpverlener een metapositie in te nemen. De hulpverlener moet zich boven de conflicterende partijen opstellen en krijgt zo zicht op de regels die in de subsystemen functioneren en hoe de subsystemen ten opzichte van elkaar functioneren.


Als oplossing wijst Van der Ree op de mogelijkheid van positieve heretikettering; de problemen op positieve wijze benaderen en definiëren, hoe irritant ze ook aanvoelen. Ieders bijdrage, van familie, patiënt en hulpverlenersteam, moet erkend worden. Literatuur

Bron: Van der Ree, A.J.M. van der (1993). De psychogeriatrische behandelcontext. Anderen spelen mee. Systeemtherapie, 5(1).

4 Voor deze opdracht nemen we dezelfde casus als bij hoofdstuk 5: Dimitrii.

Dimitrii is in 1993 geboren in Oezbekistan. Hij is de oudste van twee kinderen. Zijn familie komt oorspronkelijk uit Rusland. De familie woonde al enige generaties in Oezbekistan maar werd als Russische minderheid erg dwarsgezeten door de lokale bevolking. De eerste levensjaren ontwikkelde Dimitrii zich normaal. Hij was vrolijk en maakte goed contact. Vanaf de kleuterschool begonnen de pesterijen. De leerkracht deed voor hoe andere kinderen hem mochten knijpen. Dimitrii kwam nooit buiten omdat hij ook in de buurt getreiterd werd. Dimitrii groeide op als een teruggetrokken jongen die zich moeilijk staande kon houden in de moeilijke leefomstandigheden. De ouders van Dimitrii vluchtten in 2002 naar Nederland omdat zij geen toekomst meer zagen in Oezbekistan. Ook zijzelf werden gepest, soms in aanwezigheid van hun kinderen.

Aanvankelijk heeft Dimitrii in Nederland een prettige tijd gehad. Hij bloeide op, ging graag naar school, leerde goed Nederlands en had voor het eerst vriendjes. Tot hij in het azc [asielzoekerscentrum, red. J.R.] opnieuw mikpunt werd van treiterijen. Vervolgens werd de asielaanvraag van het gezin afgewezen. Dimitrii werd somberder, angstiger en trok zich steeds meer terug.

Het gezin is kortdurend in Zweden geweest om daar asiel aan te vragen, maar werd teruggestuurd naar Nederland. Op de terugweg naar Nederland raakte Dimitrii volledig in paniek omdat hij dacht dat ze teruggingen naar Oezbekistan. Hij was niet gerust te stellen. Sindsdien ging het bergafwaarts met hem. Hij at en dronk nauwelijks meer, stopte met praten en bleef de hele dag apathisch in bed liggen. Zijn ouders moesten hem volledig verzorgen. Zij ondersteunden hem met lopen, hielpen hem bij het wassen en aankleden en voerden hem zijn eten. Dimitrii maakte geen contact maar liet alleen door afwerend gedrag merken wanneer hij iets niet wilde.

Dimitrii werd opgenomen in een kinderen jeugdpsychiatrische inrichting waar men hem ook moest helpen met eten en drinken en hij vrijwel continu in bed lag. Uitgebreid onderzoek gaf geen aanwijzingen voor een somatische (lichamelijke) oorzaak. Men had in deze inrichting nog nooit zo’n kind gezien.



Opdracht

Lees eventueel opnieuw paragraaf 6.2.2 waarin de ecologische systeemtheorie van Bronfen brenner wordt besproken. Geef vervolgens aan wat in deze casus de voorbeelden van microsystemen, mesosystemen, exosystemen en macrosystemen zijn. Ze hoeven niet letterlijk beschreven te zijn, soms kun je ze benoemen zonder dat ze in de tekst genoemd zijn.

Antwoord

Microsystemen zijn de situaties waarbij je elkaar in de ogen kunt kijken. Er zijn altijd veel verschillende microsystemen. Ze zijn er ook niet tegelijkertijd, maar volgen elkaar op in de tijd. Uit deze casus zijn de volgende situaties er voorbeelden van (niet uitputtend):

• Dimitrii met zijn broertje of zusje (niet beschreven).

• Dimitrii met zijn ouders of een van de ouders.

• Dimitrii in het gehele gezin, bijvoorbeeld tijdens het avondeten.

• Dimitrii in de klas in Oezbekistan.

• Dimitrii met zijn leerkracht van de school in Oezbekistan.

• Dimitrii in de klas op de school van het azc. • Dimitrii met de andere kinderen van het azc (elke relatie met een ander kind is te beschrijven als een microsysteem, maar ook de situatie van Dimitrii in een groep kinderen is een microsysteem). • Dimitrii met zijn hulpverlener(s) in de kinderen jeugdpsychiatrische kliniek (elke relatie met een andere hulpverlener is te beschrijven als een microsysteem).

• Enzovoorts.

Mesosystemen zijn de relaties tussen de verschillende microsystemen. De relaties kunnen gelegd worden via het kind (indirect) of via andere leden van de microsystemen (rechtstreeks). Uit deze casus zijn de volgende situaties er voorbeelden van (niet uitputtend): • Het gedrag van de leerkracht van de school in Oezbekistan beïnvloedt hoe de kinderen later Dimitrii op straat pesten. Dus is er een relatie tussen het klassysteem en het systeem van Dimitrii en de kinderen op straat. • Wat Dimitrii meemaakt op school en op de straat in Oezbekistan beïnvloedt zijn gedrag thuis. Dus is er een relatie tussen het klassysteem en het gezinssysteem.

• Wat Dimitrii meemaakt op de school in het azc beïnvloedt zijn gedrag thuis. Dus is er een relatie tussen het klassysteem in het azc en het gezinssysteem. • Gesprekken tussen ouders en leerkrachten (als die hebben plaatsgevonden, ze worden niet beschreven) zijn voorbeelden van rechtstreekse beïnvloeding tussen ouders en leerkrachten. • Eenzelfde voorbeeld zijn de gesprekken tussen de ouders, en de hulpverleners en leerkracht en op het azc; en de gesprekken tussen de ouders en de hulpverleners van de kinderen jeugdpsychiatrische kliniek. • Enzovoorts.


Exosystemen zijn de systemen waar de leden van een microsysteem – maar niet de persoon wiens ontwikkeling in beeld wordt gebracht, in dit geval Dimitrii – deel van uitmaken en die indirect het gedrag van de persoon in ontwikkeling (hier Dimitrii) beïnvloeden.

• De werksituatie van de vader en de moeder in Oezbekistan (niet beschreven). • De schoolsituatie van het broertje of zusje van Dimitrii (niet beschreven). • De gezinnen van de andere kinderen uit de klas van Dimitrii in Oezbekistan en concreet hoe er daar gesproken wordt over ‘de Russen’ (niet beschreven). • De overlegsituaties (teamvergaderingen) van de hulpverleners van het azc en de kinderen jeugdpsychiatrische kliniek (niet beschreven). • Enzovoorts.

Macrosystemen bestaan niet uit mensen, maar uit waarden, normen en opvattingen. • In Oezbekistan de dominante (discriminatoire) culturele opvattingen over de Russen. Eventueel ook discriminerende bepalingen uit de wetgeving. • In Nederland het asielbeleid en de eventuele onduidelijkheid die dat geeft. In het artikel waar de casus uit afkomstig is wordt gesteld dat kinderen met de problematiek zoals die aanwezig is bij Dimitrii, pas definitief kunnen herstellen wanneer ze een verblijfsstatus hebben, waardoor hun perspectief veilig is. • Het schoolsysteem, zowel in Oezbekistan als op het azc in Nederland. • Het gebrek aan juiste theoretische verklaringen van het gedrag van Dimitrii bij de hulpver leners. • Enzovoorts. Literatuur

Stege, G. van der (2006). Totaal ontoegankelijk. Pervasive Refusal Syndroom. Kind en Adolescent Praktijk, 5(4), 154-160.

5 Lees voor deze opdracht eventueel opnieuw paragraaf 6.4 over het verklaren van psychische stoornissen en vooral het laatste stuk over de wederzijdse interactie als verklaring van een ontwikkelingsprobleem (p. 259-260).

Uit de hulpverleningspraktijk en uit onderzoek is bekend dat kinderen met angstproblemen of angststoornissen vaak (een) ouder(s) hebben die zelf ook angstproblemen heeft. Men vermoedt dat naast een erfelijke aanleg het ontstaan van angstproblemen bij het kind mede veroorzaakt en in stand gehouden wordt door de angstproblemen bij de ouder(s). Zo weet men dat angstige ouders hun kinderen minder aanmoedigen tot het ontwikkelen van nieuw gedrag dan ouders zonder angst. Angstige ouders vertonen vaker angstig gedrag als voorbeeld aan hun kinderen en schermen hun kinderen vaker af van ‘enge’ situaties. Men ziet de relatie tussen het angstige kind en de angstige ouders als een systeempje waarbij er sprake is van tweerichtingseffect. De ouder bevordert de angst van het kind; het kind bevordert de angst bij de ouder.


Opdracht

Breng dit systeempje in beeld door figuur 6.3 op p. 260 als voorbeeld te nemen. Neem als startpositie een kind met erfelijk bepaalde gedragsinhibitie (= gedragsremming, het kind durft weinig en schrikt vaak en veel van nieuwe onbekende situaties). Bespreek je schema in een leergroepje en met je docent. Antwoord

Een mogelijke interactie is onderstaand schema. Andere vormen en volgorden zijn ook mogelijk, als maar uit het schema duidelijk wordt dat de angst van het kind in de loop van de interacties toeneemt in ernst en frequentie.

Interpreteert het gedrag van het kind als angst en troost het als het schrikt.

ouder

kind

Schrikachtig kind met hoge mate van gedragsinhibitie.

Interpreteert het vermijdings- en troostzoekend gedrag van het kind als angst en accepteert dit gedrag. Hij moedigt het kind niet aan. Hij vindt de situaties waar het kind mee geconfronteerd wordt zelf ook eng en voelt zich prettiger als het kind deze situaties mijdt.

Zal situaties waarbij hij zich onprettig voelt gaan vermijden. Indien hij er toch mee geconfronteerd wordt, zal hij actief troost zoeken bij zijn ouder(s).

Brengt het kind niet in nieuwe situaties en houdt het thuis als het angstig is.

Zal nieuwe situaties mijden en in vertrouwde omgeving blijven.

tijd



7

De omgevingspsychologie 1 Waarom wijst men binnen de omgevingspsychologie een personalistische mensbeeldvisie af?

Antwoord

De omgevingspsychologie benadrukt de interactie tussen omgeving en persoon (organisme), daarmee hanteert het een organistische visie. Het idee dat je boven de grenzen van je omgeving uit kunt stijgen, wordt door de omgevingspsychologie bekritiseerd. In die zin kun je je eigen leven niet in eigen hand nemen, iets dat wel verondersteld wordt binnen de personalistische visie. Je kunt je eigen ontwikkeling sturen, maar altijd binnen de marges die de sociale en fysieke omgeving de persoon toelaat.

2 Zowel bij de persoonlijke ruimte als bij het territoriaal gedrag veronderstelt men in de omgevingspsychologie dat mensen een aangeboren mogelijkheid (predispositie) hebben om ruimtelijk gedrag te kunnen ontwikkelen. Als die mogelijkheid aangeboren is, hoe kun je dan verklaren dat dit gedrag zo veel uiteenlopende vormen in verschillende culturen aanneemt?

Antwoord

Mensen hebben aanleg om ruimtelijk gedrag (zowel territoriaal als de persoonlijke ruimte) te ontwikkelen. Afhankelijk van de omgeving waarin zij opgroeien, krijgt deze aanleg zijn feitelijke vorm en uitwerking. Het is te vergelijken met taalverwerving. Ook hierbij wordt een aangeboren aanleg verondersteld. Taal komt bij een kind alleen tot ontwikkeling als het in een talige omgeving opgroeit. Afhankelijk van de kenmerken van die talige omgeving ontwikkelt het kind bijvoorbeeld Nederlands, Spaans of Chinees. Hetzelfde geldt voor territoriaal gedrag: afhankelijk van de kenmerken van de territoriale omgeving waarin een kind opgroeit ontwikkelt het Nederlands, Spaans of Chinees territoriaal gedrag.

3 Waarom is het zo belangrijk dat bewoners van woonvormen of inrichtingen zelf hun huis of kamer kunnen inrichten?

Antwoord

In de omgevingspsychologie benadrukt men de noodzaak van een primair territorium. Een huis of kamer is uitermate geschikt om als een primair territorium te functioneren. Dit primaire territorium (in dit geval: huis of kamer) kan onder andere een veiligheids- en identiteitsfunctie vervullen. Deze functie krijgt het echter alleen als iemand zelf de baas is over het territorium. Met andere woorden als hij zelf een huis of kamer kan inrichten naar zijn smaak en behoeften.


4 De psycholoog Keizer stelt dat als je mensen met een psychische en/of verstandelijke handicap hun territoriale en autonome controle wilt laten herwinnen, je dan moet beginnen met het herstellen van de territoriale controle (p. 310).

Welke argumenten draagt Keizer aan voor deze stelling?

Antwoord

Allereerst, zoals in het boek staat, blijkt dat mensen met een psychische en/of verstandelijke handicap minder goed in staat zijn om hun autonome controle te handhaven. Zij zijn met andere woorden niet goed in staat om (ongewenste) anderen (dat kan ook personeel zijn) uit hun buurt te houden. Juist daarom is het voor hen van belang dat ze een plekje hebben dat alleen voor hen toegankelijk is, waar zij de controle hebben over wie ze toe laten: het territorium of de territoriale controle. Dat creëert een veilige uitvalsbasis op grond waarvan iemand zijn autonome controle kan herwinnen.

Bovendien blijkt dat als je mensen met een psychische en/of verstandelijke handicap wil leren om hun autonome controle te handhaven of te veroveren, bijvoorbeeld door sociale vaardigheidstrainingen, dat niet of weinig succesvol is als ze geen territoriale controle hebben. Leren om bijvoorbeeld ‘nee’ te zeggen tegen een ongewenste toenadering van een personeelslid of medebewoner werkt niet als je in een omgeving verkeert waarin je geen territoriale controle hebt (bijvoorbeeld een gemeenschappelijke ruimte waar het personeel ‘de baas’ is). In dat geval heeft deze omgeving een remmende werking op de aan te leren vaardigheden. Een omgeving waarin een bewoner de territoriale controle heeft, werkt daarentegen faciliterend op de aan te leren vaardigheden.

5 Over veel mensen die in een psychiatrische instelling zijn opgenomen of in een verpleeghuis wonen, wordt gezegd dat ze apathisch zijn en weinig initiatief tonen. Ook het begrip ‘hospitalisatie’ kan daarbij genoemd worden. Men wijdt dit gedrag vaak aan hun ziektebeeld zoals een depressie, schizofrenie of dementie. De omgevingspsychologie laat zien dat dit gedrag ook anders te interpreteren is. Hoe luidt deze interpretatie?

Antwoord

Het ziektebeeld kan zeker een rol spelen, apathie is kenmerkend bij mensen met depressie, schizofrenie of dementie. Maar dit gedrag kan versterkt worden of zelfs in het geheel veroorzaakt worden door de kenmerken van de omgeving. Iemand die geen zeggenschap meer heeft over zijn omgeving, verliest ook het initiatief om iets te ondernemen in die omgeving. Geen zeggenschap over de omgeving staat meestal gelijk aan het ontbreken van een (primair) territorium.


Richtantwoorden bij de discussievragen

7

De omgevingspsychologie 1 In de omgevingspsychologie wordt gesteld dat de materiële en sociale omgeving het gedrag van een persoon faciliteert of juist remt. Ben je het daar mee eens?

Denk je dat een persoon zich kan onttrekken aan de invloed van zijn omgeving? Motiveer je antwoord. Geen commentaar.

2 In hoofdstuk 7 over de omgevingspsychologie wordt gesteld dat bewoners van residentiële voorzieningen problematisch gedrag (zoals apathie) kunnen vertonen omdat ze geen autonome en territoriale controle hebben. Het problematische gedrag zou kans krijgen om te verdwijnen als de bewoners hun autonome en territoriale controle herwinnen (zie de casus aan het begin van het hoofdstuk).

Wat is jouw mening daarover? Geldt deze uitspraak over de link tussen problematisch gedrag en territoriale controle voor alle werkvelden uit de residentiële hulpverlening? Motiveer je mening. Geen commentaar.

3 De ethologie, een biologische wetenschap waarin het gedrag van dieren vergeleken wordt met het gedrag van mensen, heeft de omgevingspsychologie geïnspireerd. Dit heeft tot resultaat dat er vergelijkingen getrokken worden tussen het gedrag van dieren en mensen. Maar als je gaat vergelijken, dan merk je dat gedrag bij dieren een andere vorm kan aannemen dan bij mensen of zelfs kan ontbreken. Zo zijn er (zoog)diersoorten, denk aan honden en katten, die hun territorium afbakenen met urine. Dit wordt ‘territorial pissing’ genoemd. Met het afgeven van een ‘geurstempel’ wordt een territorium aangegeven, wat ook op andere manieren plaats kan vinden dan alleen ‘pissing’. Het geurstempel heeft als boodschap: ‘Let op, deze plek is van mij’. De vraag is of mensen ook dergelijk gedrag vertonen.

Gebruiken mensen ook geurstempels om hun territorium te markeren of heeft ons afbaken gedrag een andere vorm aangenomen? Motiveer je antwoord. Antwoord

Over het algemeen zijn mensen bij het afbakenen van hun territorium meer gericht op visuele markeringen; een naambordje is het meest bekende voorbeeld. Maar geuren spelen bij mensen ook een rol. Zo is lichaamsgeur, maar ook een parfum of bodylotion op te vatten als een


markering van de persoonlijke ruimte. Het kan, afhankelijk van de situatie en wens van de persoon, verschillende betekenissen hebben. ‘Kom niet dichterbij als je dit ruikt’ of juist ‘kom dichterbij als je dit ruikt’.

Over het algemeen gesproken beseffen mensen niet zo goed wat de invloed van geuren is. Geuren kunnen ons gedrag beïnvloeden zonder dat we dit door hebben. Ze brengen onbewust een reactie teweeg in de hersenen. Ook een territorium kan een kenmerkende geur hebben. Die geur hoeft niet doelbewust aangebracht te zijn. Zo herkennen mensen de geur van hun eigen of hun ouderlijke huis, en wordt – op die plek – een vreemde geur als vervelend beschouwd. Een voorbeeld van een bewuste toepassing van lichaamsgeur in een territorium verschafte een homoseksuele kennis van mij. Hij versierde regelmatig mannen. Als er een nieuwe verovering had plaats gevonden en de man zou bij hem thuis komen, dan vertoonde hij het volgende gedrag: De lakens werden de dag voor de date gewassen met een met zorg uitgekozen wasverzachter. Dan moest hij zelf één nacht onder deze schone lakens slapen om, zoals hij zei, er zijn eigen geur aan te geven. De geur moest dus niet te dominant aanwezig zijn, anders zou het juist met het vuil beddengoed geassocieerd kunnen worden, maar het mocht ook niet afwezig zijn (alleen het parfum van de wasverzachter).


Richtantwoorden bij de casuïstiek

7

De omgevingspsychologie 1 Lees opnieuw de casus waarmee dit hoofdstuk begon. Probeer nu de vragen onderaan deze casus te beantwoorden aan de hand van de theorie uit dit hoofdstuk. Antwoord

Het achterlaten van brandgaten en schroeiplekken is op te vatten als functionele territoriale markering. Kennelijk heeft de vrouw op de verblijfsafdeling geen andere manier gevonden om ‘grenzen’ aan te geven. De verblijfsafdeling is voor haar een plek waarover ze geen territoriale controle heeft. Dit verandert als zij in een zelfgekozen woning komt. Hier heeft zij de territoriale controle en is het laten vallen van brandende peuken niet functioneel meer. Daarom stopt dit gedrag.

2 In een woonvorm voor lichamelijk gehandicapten (zonder verstandelijke handicap) wonen achtentwintig bewoners. Vanuit andere voorzieningen of vanuit een thuissituatie zijn ze hier komen wonen. Ze hebben wel voor de woonvoorziening, maar niet voor elkaar gekozen. Alle bewoners zijn zorgafhankelijk. Vrijwel allemaal moeten ze geholpen worden met naar bed gaan, opstaan, aankleden en wassen. Zelf hun eigen eten koken kunnen de meeste vanwege hun handicap niet. Zij hebben allen een eigen kamer. Deze kamer bestaat slechts uit één ruimte (wel een apart toilet) waarin geslapen en gewoond moet worden. Op verzoek kunnen ze er eten, maar dat gebeurt bijna alleen maar als een familielid of kennis hen komt helpen. Het personeel heeft er vrijwel geen tijd voor. Ongeveer de helft van de bewoners heeft elders een dagbesteding, maar meestal betreft dat slechts enkele dagdelen in de week. Daardoor komt het voor dat veel bewoners overdag thuis zijn, wat een grote druk op het personeel legt.

In de voorziening is slechts één gemeenschappelijke ruimte. De ruimte is wat aan de kleine kant gezien de grootte van de groep. Daar komt nog bij dat de bewoners, als ze bezoek ontvangen, vaak de gemeenschappelijke ruimte daarvoor gebruiken. Hun eigen kamer is al snel te klein en er niet zo geschikt voor. In de gemeenschappelijke ruimte wordt ook door het overgrote deel van de bewoners gezamenlijk gegeten, koffie gedronken en er kan tv gekeken worden. Het per soneel heeft geen eigen ruimte; als ze pauze hebben, verblijven ze ook in de gemeenschappelijke ruimte.

Als je in de gemeenschappelijke ruimte zit kun je vrijwel alles van de bewoners, hun eventuele visite en de personeelsleden zien en horen. Tussen de bewoners is hierdoor veel irritatie. Vrijwel niets ontsnapt aan de aandacht van anderen. Ruzies ontstaan over de koffietijden en over het tijdstip van eten. Er worden opmerkingen gemaakt over elkaars bezoek. Ook tussen het personeel onderling en tussen sommige personeelsleden en bewoners is irritatie ontstaan.


In teamvergaderingen is de irritatie al vaak ter discussie gesteld. De teamleden verschillen van mening over de karaktertrekken van de bewoners. Sommigen worden als vervelend gezien, anderen als aardig.

a Stel dat jij lid bent van dit team, hoe zou je het gedrag van de bewoners en van je collega’s verklaren aan de hand van de theorie die in dit hoofdstuk behandeld is? Antwoord

Deze casus is een schoolvoorbeeld van de desastreuze invloed van het ontbreken van een primair territorium. Gelukkig komen dergelijke situaties bijna niet meer voor. De kamer die de bewoners hebben, voldoet niet aan de eisen van een primair territorium, aangezien ze er niet de mensen kunnen ontvangen die bij hen op bezoek komen. De gemeenschappelijke ruimte wordt door meerdere mensen gedeeld, zowel bewoners als personeel. Daarmee is onduidelijk wie de zeggenschap heeft over de regels in deze ruimte. Territoriale conflicten zijn het gevolg. Dergelijke conflicten kunnen niet voorkomen worden door zich terug te trekken in het eigen territorium aangezien deze ruimte/kamer te beperkt is.

a Stel dat het bestuur van de stichting waaronder de woonvoorziening valt, besloten heeft om de voorziening te verbouwen. Men heeft budget gekregen omdat de voorziening niet meer voldoet aan de moderne eisen. Het idee is om er twee kleinere voorzieningen van te maken, nieuwbouw wordt hierbij niet uitgesloten. Verder zijn de plannen (nog) niet ingevuld en wordt de bewoners en het personeel gevraagd wat zij voor ideeën hebben.

Wat zou jij aan het bestuur voorstellen? Geen commentaar.

3 De theorie van dit hoofdstuk leent zich goed voor een eenvoudig onderzoek. Uit de criteria in § 7.5.1 kun je afleiden of een residentiële voorziening wel of niet de mogelijkheid biedt om voor de bewoners een thuissituatie te laten ontstaat. Als je zelf in een residentiële voorziening werkt of stage hebt gelopen, kun je aan de hand van onderstaande vragen een onderzoek doen en vaststellen waarin de voorziening wel en waarin de voorziening niet voldoet. Als je zo’n werkplek of stageplek niet hebt, dan kun je voor je onderzoek een voorziening bezoeken en de vragen voorleggen aan het personeel of (indien mogelijk) de bewoners. • Heeft de bewoner een eigen kamer of andere woonruimte? • Heeft de bewoner een sleutel van zijn kamer en van de voordeur van de voorziening? • Heeft het personeel een sleutel van de kamer van de bewoner? • Mag de bewoner zijn kamer naar eigen smaak inrichten? • Is het meubilair door de instelling verschaft of door de bewoner zelf gekozen? • Mogen de bewoners overdag naar hun kamer?


• Waar vinden persoonlijke gesprekken tussen een bewoner en het personeel plaats? Als dat op de kamer van de bewoner is, wie beslist dat dan? • Wie bepaalt hoe laat de bewoner naar bed gaat? • Mag de bewoner visite op zijn kamer ontvangen? • Is er een voorziening dat de bewoner zelf koffie kan zetten of eten kan bereiden? • Kunnen vrienden en familie mee-eten zonder dat zij toestemming hoeven te vragen aan het personeel? • Is er gelegenheid dat de bewoner zijn eigen was doet? Geen commentaar.



8

Biologische psychologie 1 Waarin verschillen de mechanistische en de organistische mensbeeldvisie in de biologischepsy chologie?

Antwoord

In de mechanistische mensbeeldvisie uit de biologische psychologie wordt eenzijdig geredeneerd vanuit het primaat van de biologie. Men gaat ervan uit dat al het psychisch functioneren, veroorzaakt wordt door een biologisch proces. Een omgekeerd proces (een psychisch proces veroorzaakt een biologisch proces) wordt uitgesloten, in feite is dit een biopsychisch model. In de organistische mensbeeldvisie wordt juist de interactie tussen biologische verschijnselen en omgevingsinvloeden benadrukt. Er is geen gedrag zonder hersenen, maar ook geen gedrag zonder omgeving.

2 Ten minste een deel van de biologische psychologie kent een mechanistische mensbeeldvisie. Ook de behavioristische psychologie kent een mechanistische mensbeeldvisie. Waarin komen deze twee visies overeen en waarin verschillen ze?

Antwoord

De overeenkomst zit in het causaal redeneren en in de reductie die wordt toegepast. Het verschil is te vinden in de oorzaken van gedrag die beide visies onderzoeken. Bij de biologische psychologie worden de oorzaken van gedrag gezocht in hersenprocessen, biologische ritmes en erfelijke aanleg. In het behaviorisme zijn dat de stimuli en de consequenties die op het gedrag volgen. Een ander verschil is dat de biologische psychologie verklaringen zoekt in innerlijke determinanten (centralisme), de behavioristische psychologie in omgevingsfactoren (environmentalisme of periferalisme).

3 In bepaalde stromingen uit de eugenetica werd beweerd dat ‘onmaatschappelijkheid’ goed deels was terug te voeren op een erfelijk defect. Welke kritiek kun je op dit uitgangspunt formuleren?

Antwoord

Deze stromingen uit de eugenetica verwaarlozen de invloed van de omgeving (of de maat schappelijke omstandigheden) op het gedrag van een persoon. Er wordt eenzijdig geredeneerd (aanleg = onmaatschappelijkheid; of genotype = fenotype). Nieuwe inzichten over de erfelijkheid


laten zien dat dit standpunt onjuist is. Er is altijd sprake van een interactie tussen aanleg en omgeving.

4 In het hoofdstuk (p. 327) wordt aangegeven dat het beter is om te spreken van erfelijk voorbereid gedrag dan van erfelijk bepaald of erfelijk beïnvloed gedrag. Waarom neemt de schrijver dit standpunt in?

Antwoord

Met de uitdrukking ‘erfelijk voorbereid’ geef je aan dat erfelijkheid een rol speelt in het aansturen van gedrag, maar dat deze invloed afhankelijk is van de kenmerken van de omgeving. Recent onderzoek onder broertjes en zusjes van mensen met ADHD, autismespectrumstoornissen of schizofrenie laat zien dat ook zij vaak eenzelfde erfelijke aanleg hebben, maar dat de stoornis bij hen niet tot ontwikkeling is gekomen. Er moeten dus factoren in de omgeving zijn (in dit geval niet noodzakelijkerwijs de opvoeding van de ouders) die een rol spelen bij het activeren van een erfelijke aanleg.

5 In het hoofdstuk staat een aantal voorbeelden van gen-omgevinginteracties. Geef zelf nieuwe voorbeelden van het ontstaan van angstproblemen, gedragsproblemen, (top)sporten en volharding. Kun je ook voorbeelden geven van gen-omgevinginteracties voor de geboorte van een kind?

Antwoord

Gen-omgevinginteracties betreft in principe bijna al ons gedrag. Het begrip wordt vooral gebruikt bij het verklaren van uitzonderlijke of afwijkende gedragsvormen, maar eigenlijk is dat een onterechte inperking. Bij gen-omgevinginteractie gaat het altijd om erfelijk voorbereid gedrag dat in de ene omgeving vrijwel niet tot ontwikkeling komt en in een andere omgeving juist extreem. • Van angst is bekend dat er een erfelijke component een rol speelt. Het is een temperaments kenmerk en wordt gedragsinhibitie genoemd. Een kind met aanleg voor gedragsinhibitie dat opgroeit in een omgeving waarin veel bescherming wordt geboden en spannende uitdagingen gemeden worden, zal eerder angstproblemen ontwikkelen dan een kind met dezelfde vorm van erfelijke voorbereiding maar die opgroeit in een omgeving waarin hij juist gestimuleerd wordt om spannende en ‘enge’ dingen te doen. • De redenering bij gedragsstoornissen gaat hetzelfde. Ook hier kan een temperaments kenmerk een rol spelen, maar dan noemen we het een ‘moeilijk temperament’. Soms spreekt men ook wel van ‘koele kikkers’; kinderen die vrijwel niet bang zijn en altijd uitdagingen opzoeken. Bij een kind met een dergelijke aanleg die opgroeit in een omgeving waarin hij voorbeelden krijgt van agressief of normoverschrijdend gedrag of een omgeving waarin (niet per se doelbewust) er een beloning volgt op zijn ‘wilde’ gedrag, zal eerder gedragsproblemen


ontstaan dan bij een kind met eenzelfde erfelijke aanleg, die opgroeit in een omgeving waarin er grenzen gesteld worden aan zijn gedrag. • Topsporters moeten niet alleen goed kunnen sporten, maar er moet ook motivatie en volharding zijn. De redenering is hetzelfde als hierboven. Een kind met een bepaalde aanleg die opgroeit in een omgeving waarin die aanleg gestimuleerd wordt, zal het veel verder brengen dan een kind met dezelfde aanleg maar in een omgeving waarin de aanleg niet gestimuleerd wordt. Het is zelfs voor te stellen dat een aanleg in het geheel niet tot ontwikkeling komt. Stel dat een kind met een fysieke aanleg heeft om een heel goede schaatser te worden. Als hij opgroeit in bijvoorbeeld Benin (Afrika), dan zal deze aanleg nooit tot ontwikkeling komen. Schaatsen bestaat daar immers niet. • Een gen-omgevinginteractie kan ook al voor de geboorte plaats vinden. Berucht zijn de voorbeelden van kinderen met een erfelijke voorbereiding voor het ontwikkelen van ADHD of gedragsstoornissen. Als hun moeder gerookt en/of alcohol gedronken heeft tijdens de zwangerschap, dan wordt de aanleg uitvergroot.

6 Ontdekkingen over het functioneren van de hersenen stimuleerde de vraag of wij wel baas in eigen brein zijn. Welke ontdekkingen zijn er geweest waardoor deze vraag (opnieuw) gesteld werd? Welke opvattingen uit andere stromingen in de psychologie worden met deze inzichten ondersteund? Motiveer je antwoord.

Antwoord

Men ontdekte dat onze hersenen grotendeels automatisch functioneren en dat wij vaak geen weet hebben van deze processen. Hoewel men in de biologische psychologie een geheel andere terminologie gebruikt, corresponderen deze inzichten enigszins met de psychoanalyse (waarin de nadruk op het onbewuste wordt gelegd) en recente opvattingen uit de cognitieve psychologie (met de ontdekking van de impliciete geheugenprocessen).

7 Op welke manier kan een hersenbeschadiging een depressie veroorzaken?

Antwoord

Bij grote hersenbeschadigingen door een ongeluk of meerdere hersenbloedingen of -infarcten, zal de schade zo groot zijn dat de persoon overlijdt of een kasplantje wordt. Bij een depressie veroorzaakt door een hersenbeschadiging gaat het om een relatief kleine beschadiging, meestal betreft dat een kleine hersenbloeding of -infarct. Onze hersenen kennen taakverdelingen. De meest bekende is die tussen de linker- en rechterhersenhelft. Wat betreft het aansturen van onze emoties zijn de hersenhelften te zien als een balans: de linkerhelft stuurt vooral de positieve emoties aan en de rechterhelft de negatieve emoties.

Depressie is een stoornis waarbij negatieve emoties of negatieve stemmingen overheersend zijn. Dit kan gebeuren door een beschadiging in de linkerhersenhelft. De positieve emoties


worden dan minder goed aangestuurd waardoor de balans zoek raakt. De rechterhersenhelft met voornamelijk de negatieve emoties krijgt de overhand. Een depressie na een hersenbloeding of -infarct komt vaak voor. De depressie hoeft niet alleen veroorzaakt te zijn door de beschadiging en onevenwichtige balans tussen positieve en negatieve emoties, maar kan ook veroorzaakt worden door een acceptatieprobleem. Iemand met een hersenbeschadiging wordt als het ware even geconfronteerd met de eindigheid van het bestaan (net als bij een hartinfarct). Dat is lastig te accepteren en kan los van een verstoring van de taakverdeling binnen de hersenen, een depressie uitlokken.

8 In figuur 8.6 wordt aangegeven dat hersenen, gedrag en omgeving elkaar permanent beïnvloeden. Wat betekent dit standpunt voor de werkzaamheid van psychofarmaca?

Stel dat jij werkt in de psychiatrie waar de patiënten psychofarmaca krijgen. Wat betekent figuur 8.6 voor jouw handelen?

Antwoord

Het toedienen van psychofarmaca is het beïnvloeden van een chemisch proces in de hersenen, maar dat niet alleen. Het is ook een psychische en sociale interventie waarmee ‘de geest’ beïnvloed wordt. Daarnaast is het zo dat psychofarmaca indirect het gedrag beïnvloedt en dit veranderde gedrag heeft weer invloed op hoe de omgeving omgaat met een persoon. Omgeving en gedrag hebben op hun beurt weer invloed op de hersenen. Zo ontstaat er een ingewikkeld samenspel van allerlei factoren.

Voor hulpverleners in de psychiatrie betekent dit samenspel dat de manier waarop zij medicatie uitdelen en waarop zij de patiënt weten te motiveren om medicatietrouw te blijven, van grote invloed is. Een hulpverlener die overtuigd is van het nut van de medicatie en dit ‘uitstraalt’ zal een groter effect bewerkstelligen dan een andere hulpverlener die dezelfde medicatie bij dezelfde patiënt uitdeelt maar zonder de ‘uitstraling’. Ook het positief reageren op nieuw (gewenst) gedrag en de oorzaak daarvan toeschrijven aan de medicatie, zal een positieve invloed hebben op de medicatietrouw.



8

Biologische psychologie 1 Lees opnieuw de casus waarmee het hoofdstuk begon. Hoe is het verschijnsel dat in de casus beschreven wordt te verklaren?

Antwoord

Het verschijnsel is begrijpelijk te maken door ervan uit te gaan dat er een beschadiging heeft plaats gevonden in de rechterhersenhelft. Hierbij kan het voorkomen dat de patiënt (delen van) zijn linker lichaamshelft niet meer herkent als behorend bij zichzelf. Dit wordt ‘neglect’ genoemd (zie p. 346). De patiënt zelf is zich van geen kwaad bewust en anderen krijgen de schuld van zijn ongelukjes en problemen. Meestal gaat neglect gepaard met waarnemingsstoornissen (wat zich links in het gezichtveld bevindt, wordt niet opgemerkt). Het niet meer herkennen van een eigen been is een vrij bizar voorbeeld.

2 In de inleiding van § 8.4 wordt geschreven dat enige kennis over de werking van psychofarmaca nuttig kan zijn omdat de hulpverlener soms geacht wordt cliënten te motiveren om (regelmatig) medicatie te slikken.

In het hoofdstuk heb je ook kunnen lezen dat antidepressiva niet bij elke depressieve patiënt werkt. Naar schatting 40% heeft geen baat bij medicatie. Soms is het zelfs zo dat medicatie de klachten kan verergeren.

Casus

Stel dat je in de ambulante hulpverlening te maken krijgt met een zeventienjarige jongen Ad, die al enkele jaren aan depressiviteit lijdt. Een erfelijke aanleg speelt waarschijnlijk mee, want zijn moeder is ook regelmatig depressief en een oom van hem pleegde op achttienja rige leeftijd zelfmoord. Waarschijnlijk was de oom depressief. De jongen heeft al eerder P., een antidepressivum geslikt, maar dat verergerde de klachten. Hij slikt nu niets en vindt dat hij met zijn klachten moet leren leven. ‘Het hoort bij mij, net zoals mijn blonde haren’, zo zegt hij. Ad is naar de hulpverlening gekomen omdat hij de laatste tijd veel suïcidale gevoelens heeft. Daar komt nog bij dat zijn achttiende verjaardag nadert. Dan is hij net zo oud als toen zijn oom zelfmoord pleegde.

Van de arts heb je gehoord dat er een nieuw antidepressivum op de markt is, dat juist zou aanslaan bij patiënten waarbij P., het andere antidepressivum, niet werkt.


Ga je Ad proberen te motiveren om het nieuwe middel te slikken? Waarom wel of niet? Welke afwegingen gebruik je bij je keuze? Zijn er argumenten uit § 8.4, en zo ja welke, die jou doen besluiten om te proberen Ad te motiveren of dat juist niet te doen?

Geen commentaar.

3 In figuur 8.5 werd aangegeven dat er een interactie bestaat tussen hersenen, gedrag en omgeving. In de tekst werd aangegeven dat medicatie niet eenzijdig het gedrag verandert, maar dat er altijd een wisselwerking is met de omgeving. Lees onderstaande casus die door een psychiater geschreven werd.

Casus

‘Ik kreeg een depressief meisje van achttien jaar onder behandeling. In haar gezin waren haar ouders met een scheiding bezig, waar mijn patiënt tegen haar zin intensief bij betrokken werd. Ze kreeg een antidepressivum. Na zes weken vertelde zij dat anderen haar wat minder somber vonden, maar zijzelf merkte geen verschil. Ik stelde voor om de medicatie wat te verhogen, maar dat wees ze aarzelend af. Ondanks mijn aandringen dat dit medisch gezien nu de volgende stap was en dat ze toch geen bijwerkingen had, bleef ze weigeren. Voorzichtig ging ik exploreren wat de reden kon zijn dat ze wel medicatie accepteerde, maar geen adequate dosis. Ze erkende tenslotte bang te zijn dat de anderen in het gezin haar weer gezond zouden verklaren. En dat wilde ze niet’ (Tegels 1996, p. 63).

Welke interactie bestaat er in deze casus tussen hersenen (en medicatie), gedrag en omgeving?

Met welke andere theoretische stroming die in dit boek behandeld werd kun je bovenstaande casus ook begrijpelijk maken? Motiveer je mening.

Literatuur

Tegels, J.L.J. (1996). Over psychofarmaca en systeemdenken. Systeemtherapie, 8 (2): 58:70.

Antwoord

Het voorschrijven van medicijnen heeft ook een communicatieve betekenis. Het is niet alleen het beïnvloeden van hersenprocessen, maar ook het beïnvloeden van psychische en sociale processen. Medicatie kan een bevestiging betekenen van een ziekte of ziekenrol. In die zin is het toeschrijven van medicatie ook een sociale interventie. Medicatie kan patiëntgedrag legitimeren, dat laat bovenstaande casus zien.

Patiëntgedrag kan een belangrijke rol spelen in een (gezins)systeem. Bovenstaande casus is dan ook vanuit de systeemtheorie te begrijpen. Met haar ziekenrol weet het meisje zich enigszins te onttrekken aan de gezinsinteracties. Ze wilde niet betrokken worden met de echtscheiding van haar ouders. Haar (vermeende?) depressiviteit gaf haar een argument om zich er niet mee te hoeven bemoeien.


4 Na je studie kom je te werken op een semiresidentiële instelling voor kinderen met een lichamelijke aandoening. Hieronder bevinden zich ook kinderen met de taaislijmziekte (cystic fybrosis). Een van hen is Betulah van vier jaar oud. Zijn ouders zijn in Turkije geboren maar wonen al vanaf hun kindertijd in Nederland. Betulah is enig kind, onlangs was de moeder van Betulah zwanger, maar kreeg een miskraam. De ouders willen een gesprek over de kans dat een nieuw kind net als Betulah de taaislijmziekte heeft. Je weet al dat zij zich verbazen over het feit dat zij zelf helemaal geen kenmerken van deze ziekte hebben, ook in hun familie, zo zeggen ze, is het onbekend. Ook vragen zij zich af of de ziekte vooral bij jongens voorkomt. Jij gaat het gesprek met hen voeren. Op een website over erfelijke aandoeningen (www.erfelijkheid.nl) heb je het volgende gevonden:

‘Heeft iemand voor een bepaald kenmerk een gemuteerd (veranderd) gen dat recessief is, dan zal die persoon daar doorgaans niets van merken. Op het bijbehorende chromosoom kan immers het ‘gezonde’ gen liggen dat dominant is.

Dit gezonde gen is dominant omdat het meestal een eiwit produceert dat zodanig actief is, dat een beperkte dosis al voldoende is. Het maakt dan niet uit dat het andere gen afwijkend is, er is genoeg actief eiwit dat dit op kan vangen. Vaak gaat het hier om de aanmaak van een enzym dat een belangrijke rol heeft in de stofwisseling.’

In dezelfde tekst is het volgende stukje te vinden:

‘Als beide ouders echter drager zijn van hetzelfde gemuteerde recessieve gen, dan kunnen zij dit gemuteerde gen allebei doorgeven aan hun kind. De kans dat dit gebeurt is 25%. Er is immers 50% kans om van één ouder het gemuteerde gen te ontvangen en daar weer 50% kans van om het gemuteerde gen ook van de andere ouder te krijgen. Natuurlijk is ook de combinatie van een normaal gen met een afwijkend gen mogelijk, de kans daarop is 50%. Deze nakomelingen zijn dus weer drager van de aandoening. Het kind kan ook van beide ouders het normale gen erven, de kans daarop is 25%.’

Ook vind je nog de volgende tekst:

‘Veel ouders weten niet of zij drager zijn van een bepaalde aandoening, daarom kan er totaal onverwacht een kind geboren worden met deze ziekte. Een voorbeeld van een autosomaal recessief overervende aandoening is cystic fybrosis (CF of taaislijmziekte). CF is een ziekte waarbij er iets mis is met de water- en zouthuishouding van cellen. Hierdoor heeft het slijm in de darm en de long een afwijkende samenstelling, het is te taai. De gevolgen zijn ernstige spijsverteringsstoornissen en frequente luchtweginfecties. In N ederland is één op de dertig mensen drager van cystic fibrosis.

Voor de meeste recessieve ziekten komt het dragerschap voor bij tussen de 1:50 en 1:200 mensen. Bij toeval kunnen beide ouders drager zijn van eenzelfde recessief gen. Die kans wordt groter als


ze familie van elkaar zijn, bijvoorbeeld neef en nicht. Dit verklaart ook dat er in een huwelijk tussen bloedverwanten meestal een verhoogd risico is op een erfelijke ziekte bij hun kinderen.’

Hoe ga je het gesprek met de ouders beginnen en wat ga je hen uitleggen?

Oefen het gesprek in een rollenspel met je medestudenten. Laat in dit rollenspel duidelijk worden dat jezelf de wetten van de genetica goed beheerst. Gebruik eventueel ook de informatie uit het boek over psycho-educatie en voorlichting (§5.5.1 & §6.5.2). Laat je medestudenten feedback geven op je prestaties, zowel op het gebied van gespreksvaardigheden als inhoudelijke kennis.

Geen commentaar.



9

Epiloog

Hieronder staan zes casussen. Al deze casussen zijn verschillend te interpreteren, vanuit diverse en meestal meerdere referentiekaders of stromingen.

Het is de bedoeling dat je bij onderstaande casuïstiek een keuze maakt uit al de kennis die in het boek behandeld werd. De theorie die je kiest, pas je toe bij het begrijpelijk maken van de casus. Probeer de volgende vragen te beantwoorden:

a Vanuit welk(e) theoretisch(e) referentiekader(s) (stroming) kun je het beschreven gedrag uit de casus het beste begrijpen? Motiveer je keuze. b Als je het gedrag probeert te verklaren met het (de) gekozen referentiekader(s), wat laat je dan weg? Aan welke andere aspecten besteed je geen aandacht? Hoe ‘erg’ vind je dat? c Welke hulpverleningstechnieken kunnen volgens jou van toepassing zijn op de problematiek die in de casus beschreven wordt? Motiveer je keuze. d Heb je in de casus voldoende informatie gekregen om je beslissingen te funderen? Welke informatie zou je eventueel nog meer willen hebben? Motiveer je keuze.

Antwoorden casus 1 (Jos)

a Deze casus leent zich om vanuit verschillende referentiekaders bekeken te worden.

Vanuit de systeemtheorie kun je zichtbaar maken dat Jos de ‘geïdentificeerde patiënt’ is. De bezorgdheid van de ouders is geheel op hem gericht. Je kunt op zoek gaan of de ‘geïdentificeerde patiënt’ een functie heeft – en zo ja, welke – in het gezinssysteem. Maar er spelen meer gezinsproblemen naast de problemen met Jos. Zo zitten de ouders niet op één lijn bij de opvoeding van Jos. Je zou hun strijd kunnen typeren als een machtsstrijd: wie heeft het voor het zeggen? Ook de positie van dochter Nel is opvallend. Ze is stil en teruggetrokken. Een hulpverlener zou ook aandacht aan haar moeten besteden. Het zou niet vreemd zijn (vanuit de systeemtheorie geredeneerd) dat er bij Nel problemen kunnen ontstaan als alle aandacht naar Jos blijft uitgaan.

Jos blijkt niet alleen thuis problematisch gedrag te vertonen, maar ook in andere situaties, of, anders geformuleerd, in andere systemen. Een goede aanpak – dat wil zeggen een aanpak met zo’n groot mogelijke kans op succes – van zijn agressieve gedrag zou zowel rekening moeten


houden met de thuissituatie als met de schoolsituatie. Eventueel moeten de leerkrachten bij de hulpverlening betrokken worden. Een multisystemische aanpak.

Vanuit de leerpsychologie kan erop gewezen worden dat het agressieve gedrag van Jos op school mede veroorzaakt wordt door het nadoen (model-leren) van het geweld uit een videogame of misschien ook uit een tv-serie.

Ook kan vanuit de (behavioristische) leerpsychologie de eetsituatie in beeld worden gebracht. Op het gedrag van Jos tijdens de eetsituatie wordt verschillend gereageerd. Als vader thuis is, wordt Jos aangepakt; als moeder alleen thuis is, wordt het tegendraadse gedrag van Jos ‘beloond’. Moeder beloont zichzelf (ritssluitingeffect, zie paragraaf 3.2.3) door toe te geven aan het gedrag van Jos om de rust in huis weet te bewaren.

Een apart verhaal is de positie van vader en de zorgen die hij maakt. Hij geeft aan dat het gedrag van Jos hem doet denken aan zijn eigen jeugd. De conflicten met zijn zoon kunnen mede veroorzaakt worden door zijn eigen, deels ongelukkige, jeugdervaringen. Vanuit het psychoanalytische referentiekader is dit in beeld te brengen.

Vanuit het referentiekader van de biologische psychologie kan gekeken worden naar een eventuele erfelijke aanleg voor het agressieve gedrag. Er zijn twee zaken die daarop wijzen: het gegeven dat Jos al vanaf zijn geboorte ‘lastig gedrag’ vertoont en dat vader zichzelf herkent in het gedrag van Jos. Het vaststellen van een erfelijke aanleg kan ervoor zorgen dat de ouders Jos wat minder gaan veroordelen (want wat kan hij er aan doen). Het betekent niet dat de voorgestelde interventies met minder inspanning moeten worden ingezet. Misschien juist met meer inspanning omdat Jos wellicht moeilijker gewenst gedrag zal gaan vertonen als hij werkelijk erfelijk belast is.

Ten slotte moet de vraag gesteld worden wat Jos zelf van de problematiek vindt. Daar wordt in de casus geen informatie over gegeven. Deze informatie is natuurlijk wel van eminent belang.

b Bij de voorgaande interpretatie wordt geen aandacht besteed aan respectievelijk het referentiekader uit de humanistischepsychologie, de cognitieve psychologie en de omgevingspsychologie.

Opvallend is dat Jos zelf vrijwel niet voorkomt in het verhaal. Zijn perspectief zou mijns inziens wel moeten worden uitgezocht. Daarbij denk ik ten eerste aan de belevingen van Jos. Wat vindt hij zelf van zijn gedrag, heeft hij er zelf problemen mee, ziet hij de effecten op zijn ouders, et cetera? Door deze vragen te stellen komt er meer ruimte voor gezichtspunten uit de humanistische en de cognitieve psychologie. Vanuit het referentiekader van de cognitieve psychologie kan ten tweede meer aandacht besteed worden aan de cognitieve interpretaties die de ouders geven aan het gedrag van Jos en hun eigen gedragingen. Een dergelijk perspectief kan zinvolle informatie opleveren.


c Er zijn verschillende manieren om op deze casus in te gaan. De volgende opzet is een voor de hand liggende, maar er zijn natuurlijk ook andere mogelijkheden:

Allereerst is het belangrijk om de ouders weer op één lijn te krijgen, zodat ze gezamenlijk leiding kunnen geven. Belangrijk is daarbij om niet voor één van de ouders te kiezen. Om de ouders te motiveren voor een gezamenlijke strategie is het belangrijk om positief te etiketteren. Vader, omdat hij zo bezorgd is; moeder, omdat ze zo haar best doet om het gezin draaiende te houden. Met behulp van een psycho-educatieve techniek kan aan de ouders uitleg worden gegeven van een aantal (behavioristische) leerprincipes. Het doel daarvan is om inzicht te geven in hoe Jos wordt beloond voor zijn gedrag en om het handelen van de ouders adequater te maken.

In een gezinsgesprek moet snel zowel aandacht worden besteed aan de visie die Jos zelf op de problematiek heeft, als aan wat Nel ervan vindt. De belevingen van beide kinderen komen in de casus onvoldoende aan de orde.

Het is belangrijk om één lijn te trekken tussen de aanpak van de ouders en de aanpak op school door de leerkrachten. Zij zouden op een of andere manier bij deze problematiek betrokken moeten worden. Op zijn minst moeten ze ingelicht worden.

Jos’ problematiek speelt niet alleen thuis, maar ook op school en ‘op straat’ (hij wordt leider van een groepje jongens). Na verloop van tijd zou bekeken moeten worden of bovenstaande aanpak zijn vruchten afwerpt of dat het ook nodig is dat Jos een training krijgt in sociale vaardigheden. Bijvoorbeeld ‘nee’ leren zeggen tegen zijn vriendjes.

Het is uit de casus niet af te leiden in hoeverre de problematiek van vader urgent is. Het is waarschijnlijk handig om dat in eerste instantie te laten rusten en te kijken of dit later in het hulpverleningsproces als thema blijft bestaan of terugkeert. Indien dat wel het geval is, kan een individuele hulpverlening voor vader als aanvulling nodig zijn.

d Er is in de casus voldoende informatie om bovenstaande aanpak te motiveren. Aanvullende informatie zou nodig zijn over de belevingen van Jos en Nel en de eventuele organische (erfelijke) oorzaak van het gedrag van Jos. Dat laatste kan eventueel verkregen worden door Jos te verwijzen voor een psychiatrisch en/of neurologisch onderzoek. Als eerste aanpak hoeft daar niet voor te worden gekozen. Immers, als er een erfelijke aanleg een rol speelt zal de aanpak niet zo heel verschillend zijn. Ook dan moeten de ouders gemotiveerd worden om op één lijn te gaan zitten en adequater te reageren op het gedrag van hun zoon.


Antwoorden casus 2 (Tanja en Jan)

e ADHD kent net als schizofrenie en autisme (zie hoofdstuk 6) een geschiedenis van vele misinterpretaties. Enerzijds zijn er hulpverleners (geweest) die het ontstaan van ADHD geheel plaatsen binnen de gezinsdynamiek en weinig oog hebben voor de biologische constitutie van het kind. Anderzijds zijn er hulpverleners die vrijwel alleen maar uitgaan van de biologische constitutie. Bij deze casus is het belangrijk dat er gekozen wordt voor een soepele toepassing van het biopsychosociaal model, waarbij rekening gehouden wordt met meerdere factoren die het gedrag veroorzaken en in stand houden.

Bij de interpretatie van de casus van Tanja en Jan is het mogelijk meerdere referentiekaders te hanteren zonder er één dominant te maken. Allereerst de biologische psychologie. Jan kan een erfelijk bepaalde aanleg hebben voor ADHD (dat is meestal een belangrijke oorzakelijke factor bij kinderen met ADHD) en/of een verworven predispositie (bijvoorbeeld hersenletsel ten gevolge van geboortetrauma). De (behavioristische en cognitieve) leerpsychologie kan inzicht geven in de manier waarop het onderlinge gedrag van Jan en Tanja zichzelf versterkt. De systeemtheorie levert instrumentaria om het gezinsfunctioneren (oma incluis) in kaart te brengen.

b Interpretaties vanuit het psychoanalytisch, humanistisch en omgevingspsychologische refe rentiekader lijken bij bovenstaande casus niet voor de hand te liggen. Hoewel de eigen opvoe dingsgeschiedenis van moeder een rol kan spelen, wordt daar in de casus niet over gesproken. De humanistische psychologie en omgevingspsychologie leveren weinig inzichten op bij ADHD (net zoals bij andere concrete psychische stoornissen). Dat neemt niet weg dat er in de hulpverlening aandacht moet worden geschonken aan belevingen van zowel moeder, zoon als oma. c Een meersporenbeleid is de meest aangewezen weg bij bovenstaande casus. Bernier c.s. (1995) noemen: • psychofarmaca; • gedragstraining voor ouders en leerkrachten van het kind, een training waarbij wordt geleerd gebruik te maken van gestructureerde programma’s met positieve bekrachtiging en andere gedragstherapeutische strategieën om gewenst gedrag op te roepen; • cognitieve, ondersteunende en speltherapie voor het kind om het gevoel van eigenwaarde te ontwikkelen en interpersoonlijke probleem-oplossende vaardigheden aan te leren; • en ten slotte ondersteunende therapie voor de ouders waaronder psycho-educatieve groepen.

Bij de casus van Tanja en Jan wijzen de schrijvers op het volgende: • Jan moet verwezen worden naar een specialist (een neuroloog of kinderpsychiater) om de juistheid van de diagnose van de kinderarts te onderzoeken en mogelijkheid van medicatie te bekijken;


• De interacties in de thuissituatie zouden moeten worden geobserveerd (hulpverlener moet uit zijn stoel komen); eventueel video-hometraining; • Grootmoeder en leerkracht moeten worden ingeschakeld bij de behandeling. d Geen commentaar.


Antwoorden casus 3 (NAH – Niet-aangeboren hersenletsel)

a Deze casus is het beste te interpreteren vanuit de systeemtheorie en omgevingspsychologie (vooral de theorie van over territoriale en autonome controle, zie paragraaf 7.5.2).

Door het ongeluk van de zoon raakt het gezin (nog verder) in disbalans en kalibrering (het vinden van een nieuw evenwicht) heeft niet plaats gevonden. De voorgeschiedenis van het gezin geeft aan dat er meerdere problemen zijn. Door de verworven handicap is de zoon minder tot niet in staat om zijn autonome en territoriale controle te handhaven.

Het gezinssysteem kenmerkt zich door enerzijds het doorslaan naar overbetrokkenheid bij moeder (de theorie over Expressed emotions, paragraaf 6.5.2, kan hier ook gebruikt worden) en anderzijds het doorslaan naar afzijdigheid bij vader.

b Bij deze casus zijn geen directe aanwijzingen die wijzen op de noodzaak van het toepassen van inzichten uit een ander referentiekader. Eventueel kunnen de concrete communicatiepatronen tussen de zoon en zijn moeder ‘vertaald’ worden in twee S-O-R-C-schema’s (zie hoofdstuk 3) vanuit het behavioristische gedachtegoed. c De hulpverlener dient bij deze casus gebruik te maken van een aantal technieken uit de systeemtheoretische gezinstherapie. Enerzijds valt daarbij te denken aan positief etiketteren om te voorkomen dat de hulpverlener in de val trapt van het afwijzen van bijvoorbeeld het gedrag van moeder. Anderzijds ligt het voor de hand om psycho-educatie toe te passen. In dit geval uitleg geven over hoe de interacties in het gezin de problematiek versterken. Bij psycho-educatie is medicatie vaak een belangrijk onderdeel, maar niet van toepassing in deze casus. d Geen commentaar.


Antwoorden casus 4 (Een slangetje in de neus)

a Een casus waarmee je met ‘hoogdravende’ interpretaties uit de bocht kunt vliegen. Wellicht kijk je vooral naar de interactie tussen de moeder en het zoontje en verwonder je je over het afstandelijke gedrag van de moeder. Misschien denk jij ook, net zoals anderen die deze casus lazen, aan een mogelijke hechtingsproblematiek. Volgens mij geeft de casus daar (nog) onvoldoende informatie over. Een ziekenhuisingreep is een angstaanjagende gebeurtenis voor een klein kind. Hoewel moeder adequater kan reageren op de angst van haar zoontje en het wellicht ook niet zo handig is om haar zoontje(tijdelijk) te verlaten, zou ik mij op een ander aspect in deze casus richten en wel op het optreden van de verpleegster.

Hoewel de verpleegster probeert het kind gerust te stellen maakt ze een beruchte fout. Ze vertelt aan de moeder, in bijzijn van het kind, dat er een slangetje in de neus van haar zoontje zal worden ingebracht. Op dat moment barst het kind in tranen uit en is niet meer tot bedaren te brengen.

De reactie van het kind is begrijpelijk te maken aan de hand van de theorie over assimilatie van geheugenschema’s uit de cognitieve psychologie. Het kind is van een leeftijd dat het waarschijnlijk nog niet weet wat in dit concrete geval met ‘een slangetje’ bedoeld wordt. Waarschijnlijk assimileert hij de boodschap in zijn cognitief schema en vat hij het slangetje op als een echt beest. Dat is natuurlijk heel angstaanjagend, zeker als je al bang bent. De verpleegster had er beter aan gedaan om aan het kind uit te leggen (of voor te doen) wat er bij de operatie gaat gebeuren.

b, c en d

Geen commentaar.


Antwoorden casus 5 (Milco)

a Het ligt voor de hand om het gedrag van Milco in verband te brengen met een slecht verlopen hechtingsproces (hoofdstuk 2, psychoanalyse, vooral paragraaf 2.3.1). Eventueel zijn er bijkomende biologische oorzaken voor zijn hyperactiviteit (hoofdstuk 8, biologische psychologie). Daarnaast blijkt dat Milco’s sociale vaardigheden tekortschieten (leerpsychologie, vooral paragraaf 3.5.5). Zijn gedrag is te typeren aan de hand van de begrippen ‘gedragstekort’ en ‘teveel aan gedrag’. De leerpsychologie levert dus een derde referentiekader waarmee het gedrag van Milco te interpreteren is. b Met bovenstaande referentiekaders laten we het gezinsfunctioneren en de beleving van Milco zelf weg (systeemtheorie, omgevingspsychologie, cognitieve psychologie en humanistische psychologie). Er wordt in de casus daarover te weinig informatie gegeven. c Hoe beïnvloed je een slecht verlopen hechtingsproces? De schrijvers van de casus kiezen ervoor om aan Milco socialevaardigheidstrainingen te geven, zodat onder andere zijn zelfbeeld positiever wordt en hij beter om leert gaan met allerlei sociale situaties zoals de gezinssituatie en schoolsituatie. Toegevoegd zouden kunnen worden: 1) aandacht besteden aan Milco zelf: hoe beleeft hij zijn gedrag?; 2) opvoedingsondersteuning aan de ouders, bijvoorbeeld middels psycho-educatie. d Er wordt in de casus te weinig informatie gegeven over eventuele neurologische defecten bij Milco (die een medeoorzaak van zijn gedrag kunnen zijn) en het gezinsfunctioneren. Als hulpverlener zou ik over beide aspecten meer informatie inwinnen.


Antwoorden casus 6 (Piet)

a Het ligt voor de hand om bij deze casus de (behavioristische) leerpsychologie als referentiekader te gebruiken. Er is mijns inziens geen informatie die naar een ander referentiekader wijst.

Het gedrag van Piet is weer te geven met een gedragsanalyse (S-O-R-C-schema). Over stimuli en aspecten van het organisme die het gedrag uitlokken is weinig te zeggen. Des te meer over de consequenties die op het gedrag volgen. De vraag is waarom Piet geen verbaal gedrag vertoont, terwijl hij wel de beschikking heeft over verbale controle. Uit de beschrijving blijkt dat de zeldzame keren dat Piet van zijn verbale mogelijkheden gebruik maakt, dit gevolgd wordt door een consequente afstraffing: Piet werd geïsoleerd. De groepsleiding differentieert niet tussen normaal en abnormaal vocaal gedrag. Dit levert de volgende schema’s op:

Vocaal gedrag van Piet: Stimulus

Organisme

Respons

Consequentie

Onduidelijk; geen gegevens.

Weinig gegevens. Piet is wel in staat tot vocaal gedrag.

Vocale productie van geluiden.

Isolatie. Piet krijgt positieve straf.

Respons

Consequentie

Reactie groepsleiding op vocaal gedrag van Piet: Stimulus

Organisme

Aanzet tot vocaal gedrag bij Piet.

De gedachte dat vocaal Isoleren van Piet. gedrag bij Piet altijd gevolgd wordt door enkele dagen onrust.

Een onprettige consequentie voor de groepsleiding, namelijk de vermeende onrust, wordt voorkomen: negatieve beloning.

Ook het ‘normale’ gedrag van Piet is in een schema te zetten. Door rustig en apathisch te blijven krijgt hij geen straf (isolatie). Initiatiefloosheid krijgt zo een negatieve beloning.

b In de casus wordt geen informatie gegeven die aanleiding geeft om andere referentiekaders dan het (behavioristische) leermodel te gebruiken. c Aan de hand van bovenstaande gedragsanalyse kan de groepsleiding geleerd worden om anders om te gaan met het gedrag van Piet. d Geen commentaar.


Richtantwoorden. Het palet van de psychologie. Jakop Rigter. Stromingen en hun toepassingen in hulpverlening en opvoeding. Vierde, herziene druk

Recommend Documents