ESZTÉTIKA Dr. Volom András
Ribbond merevítôszalagok a fogorvosi gyakorlatban Az ûrkutatás és a repülôgépgyártás törekvései között régóta elôkelô helyen szerepel a nagy hajlítószilárdságú, de ugyanakkor könnyû szerkezeti elemek kifejlesztése. A megszilárduló mûanyagok rostok általi megerôsítése jelentette a megoldást. A fogorvoslás jól tudja használni e fejlesztések eredményeit. Ezek a különleges rostok „üvegrost”, illetve „üvegrost szalag” néven váltak ismertté, noha anyaguk nem csak üveg lehet. 1991-ben jelent meg az elsô fogászati merevítôrostból szôtt szalag, a Ribbond‚. Ezt követôen számos gyártó állított elô hasonló célú terméket többek között üvegbôl is. A merevítôszalagok alkalmazásának célja az, hogy az egyébként törékeny kompozitok, akrilátok hajlítószilárdságának növelésével fokozzák azok mechanikai ellenálló képességét. Erre a nagy hajlítási és torziós stressznek kitett fogmûvek esetében van szükség.
2
A rostok használatával nemcsak e fogmûvek terhelhetôsége nô, hanem jelentôsen bôvül a gyakorló fogorvos eszköztára is. Készíthetünk saját fogból készült Maryland hidakat, ahol az extrahált és a gyökér levágása után visszahelyezett természetes fogakat hézagfogakként használjuk. A Maryland hidak természetesen nemcsak eltávolított fogakkal készíthetôk el. A korszerû és nagy szilárdságú rétgezéses tömés elkészítésére alkalmas tömôanyagokkal akár a hézagfogat is megmintázhatjuk. A szalagok adta nagy rugalmasság és a tömôanyagok kiváló adhéziós rögzítési lehetôségei indokolják, hogy mozgó fogak sínezésére, parodontális sínek készítésére is kiválóan alkalmazhatók. Mindennapos gond a fogszabályozásban a retenciós készülékek hordása. Vékony 1 vagy 2 mm-es Ribbond‚ szalag lingualis vagy palatinalis felhelyezésével a beteg számára alig érzékelhetô, könnyen megszokható, folyamatosan mûködô rentenciós eszközt készíthetünk. Gyermekek traumás fogsérüléseinél gyakran válik szükségessé az érintett fogak sínezése. A merevítôrostok erôs és gyorsan kivitelezhetô megoldást kínálnak, hiszen elôkészítve (bondozás és folyékony kompozitos átitatás) a szájban gyakorlatilag a kondicionálás, bondozás és polimerizáció idejére korlátozódik a sín elkészítése, amely erôs és funkcióstabil, ugyanakkor sem a hangképzést, sem pedig a táplálkozást nem zavarja. A rostokkal sikeresen megerôsíthetjük az ideiglenes hidakat, kivehetô orthodontiai készülékeket, mûfogsorokat, de használhatjuk végleges fémmentes kompozit alapú hidakban is belsô merevítésként. A rostok alkalmazásának célja a restaurációk szilárdságának növelése. A
www.dental.hu
rostok alkotta háló alakja, a szövés módja jelentôsen befolyásolja az elérhetô hatást, mivel a rost-tömôanyag kompozícióban fellépô erôk disztribúciója nagyban függ a rost anyagától és a szövési mintától. A Ribbond‚ kiemelkedô megerôsítôképessége az anyagával, egy különleges elôkezelési eljárással, valamint a szabadalmaztatott keresztcsatlakozású zár-öltésû szövési technológiával a „Leno weave”-vel magyarázható. Az ultramagas molekulasúlyú polietilén rostokat (UHMWPE) oxigén gáz-plazmával elôkezelik. A viszonylagosan nyitott hálószemû, de a kiszálazódással, szétnyílással és kirojtozódással szemben nagyon ellenálló szövött rost anyaga közé a gáz-plazma kezelés következtében a bond, illetve a folyékony kompozitok igen jól behatolnak. Az oxigén gáz-plazma kezelés azonban nemcsak a szalag jó nedvesíthetôségéhez járul hozzá, hanem bizonyítottan növeli a kémiai kötést a szalag anyaga és a kompozitok vagy akrilátok között. A merevítô szalagok klinikai alkalmazhatósága szempontjából az egyik igen fontos tulajdonság a szalag adaptálhatósága. Az üvegbôl készült rostok ebbôl a szempontból hátrányos helyzetben vannak, hiszen sok termékben az üvegrostok rigiditásuk okán eltörnek a hajlítás során. Ennek többek között az is az oka, hogy a gyártók mindeddig átlagos üveg alapanyagot használtak az üvegszálak elôállításához. Ebben a kérdésben csak a legutóbbi idôkben történt elmozdulás az ADM nevû cég Dentapreg termékcsaládjában. Ezekben a rostokban már egy magas elaszticitási modulusú ún. S-glass anyagot alkalmaznak. Az S-glass valójában magnézium-alumínium-szilikát, amelyet egy ideje elôszeretettel alkal-
ESZTÉTIKA
1. a ábra: A bal felsô kismetszô pótlása direkt híddal fog történni.
1. b ábra: A hiányt határoló felszíneket savazzuk, bondozzuk.
1. c ábra: Palatinális és inerproximális merevítés kerül a fogmûbe. A gingiva felé matricát helyezünk be.
1. d ábra: A hézagfogat belülrôl egy függôleges rost merevíti.
nem rugóznak vissza semmilyen korábbi alakjukra. Ez a napi használat szempontjából igen jelentôs tulajdonság, hiszen a feldolgozás során sok idôt és fáradságot takaríthatunk meg. A másik igen fontos tény, hogy a kiváló szilárdsági mu1. e ábra: A kész resturáció funkcionálisan és esztétikailag is kielégíti a tatók ellenére a beteget. Ribbond‚ nem lett vaskos. A szalagok szélességtôl fügmaznak az ûrhajózásban is, mivel elgetlenül mindössze 0,18 mm (THM), lenáll a vizes környezetben fellépô illetve 0,36 mm (Classic) vastagságúhidrolízisnek, illetve elaszticitási moak. Megjegyzendô, hogy az antagodulusa jelentôsen nagyobb a korábbi nista fogazat okozta kopás során exE-glasshoz képest. ponálódott rostokat érdemes savazás A polietilén rostok az üvegekkel és bondozás után kompozittal bevonszemben kitûnnek kiváló adaptálhani, mivel a rostok kirojtozódhatnak, tóságukkal, illetve alaki memóriájuk elszínezôdhetnek és vizet vehetnek teljes hiányával, ami azt jelenti, hogy
www.dental.hu
fel. A merevített direkt restaurációk új távlatokat nyitnak meg a minimálinvazív fogászat elôtt. A direkt héjak alternatívát állítottak a porcelán fogpótlásoknak. A merevített kompozit restaurációkkal lehetôségünk nyílik a kis kiterjedésû végleges direkt hidak, vagy a nagy kiterjedésû hosszú távú ideiglenes hidak készítésére, ami segít a minimálinvazív eljárások térhódításában. Új lehetôségek nyílnak a parodontológiai indikációjú sínezés és a foghiányok pótlásának összekapcsolásában is. Példák a merevítôrostok használatára Az elsô esetnél egy 43 éves hölgy beteg 22-es fogát 2003. 10. 31-én távolítottuk el (1. a ábra). A döntést a rezekált fog körüli nagymérvû csontpusztulás indokolta. A beteg miután megismerte az implantálás menetét és kockázatait, elutasította ezt a lehetô-
3
ESZTÉTIKA
2. a ábra: A disztémák zárása gyakori feladat.
2. b ábra: Sokszor kell sínezéssel kombinálnunk a hézag eltüntetését. Kiváló eszköz a merevítôrost a zárás mechanikai megerôsítésére és a fogak egyidejû sínezésére.
2. c ábra: Zárt diasztéma, megsínezett fogak.
3. a ábra: A felsô fogak parodontológiai és esztétikai ellátása egyaránt fontos a beteg számára.
3. b ábra: A 11-es fog melletti tasak feltárása.
3. c ábra: A gyógyult parodontium.
séget. Számára igen fontos volt a restauráció gyors kivitelezhetôsége, annak megfelelô esztétikuma, valamint a pillérfogak megkímélése. 2003. 11. 03-án a délutáni órákban került sor a Ribbond‚ (Ribbond Inc., Seattle, USA) merevítôszalaggal és az Artemis (Ivoclar Vivadent Ag. Schaan, Liechtenstein) rétegzéses felépítésre tervezett kompozíciós tömôanyaggal vég-
4
zett restaurációra. Palatinálisan két réteg 4 mm-es Ribbond‚ szalag került felhelyezésre, melyet a fogak között felhelyezett harmadik követett. Az okklúziós viszonyok magyarázzák, hogy a szemfog palatinális felszínén kb. 1 mm mély befekvô kazettát alakítottam ki. A majdani hézagfog hossztengelyének vonalában egy a gingivára fektetett matricára került a
www.dental.hu
negyedik szalagdarab (1. c ábra). A gingivális matrica használata több elônyt is rejt. Egyrészt a felszín sima lesz, másrészt az oxigéninhibíció nem érvényesül a tömôanyag felszínén. Ez a végsô kidolgozásnál jelent majd könnyebbséget. Ezt követôen a hézagfogat rétegzéses tömési technikával alakítottam ki. A hézagfog és a rostszalag finom szemcsézettségû
ESZTÉTIKA
3. d ábra: A fogakat Ribbond THM 3 mm-es szalaggal merevítjük.
gyémántfúrókkal került kidolgozásra. A polírozás eszközei polírkorongok és Enhance polírgumi voltak. A szalagok exponálódott rostrészeit Tetric Flow-val fedtem le. A diasztémák zárása szinte napi feladattá nôtte ki magát (2. a ábra). A nagy hézagok mechanikai stabilizálása megkívánhatja merevítôrostok
3. e ábra: A restauráció korrigálja az esztétikai hiányosságokat, és egyben sínezi a fogakat.
használatát (2. b ábra). A diasztéma zárását minden további nélkül összekapcsolhatjuk a fogak sínezésével is (2. c ábra). Az eljárás természetesen kiválóan használható azokban az esetekben is, amikor idôlegesen a helyet szeretnénk fenntartani. A parodontális terápiák fontos része a mozgó fogak stabilizálása. A hagyo-
mányos hidak készítése költséges és parodontológiai szempontból nem mindig elônyös. Nem ritkán olyan esztétikai problémák is társulnak, amelyek megoldása a fogak formai átalakítását is megköveteli. A 3. a ábrán bemutatott páciens nagymetszôje mellett csontpusztulás látható (3. b ábra). A tasak kürettálása után a fogakat a gyógyulás
4. a ábra: Betegünk bal felsô ôrlôit eltávolítottuk. A gyulladásos folyamatok miatt a késôbbiekben csontpótlás válik szükségessé. Mind a funkcionális, mind az esztétikai szempontok indokolják a fogak pótlását.
4. b ábra: A nagy ívû áthidalás ebben az esetben hosszú távú ideiglenes fogmû készítését teszi lehetôvé.
4. c ábra: Az ideiglenes fogmûveknél csak a fogfelszínekre ragasztjuk a rostokat. A fogat lesavazzuk, bondozzuk és posterior tömôanyagot helyezünk fel. Ebbe nyomjuk a rostot.
4. d ábra: A merevítést két rétegben alkalmazzuk, majd erre építjük fel a hézagfogakat.
www.dental.hu
5
ESZTÉTIKA
4. e ábra: A kész hosszú távú ideiglenes restauráció.
idejére 1 mm széles Ribbond Orthodontic szalaggal stabilizáltuk. Ezt követôen a már gyógyult parodontiumú betegnél elvégeztük a fogak formai korrekcióját, zártuk a hézagokat, és a fogak orcai oldalán elhelyezett egyrétegû Ribbond THM 3 mm-es szalaggal stabilizáltuk az állapotot (3. d és 3. e ábra). Az implatológia a fogászat legdinamikusabban fejlôdô ága. Az ideiglenes fogmûvek kérdésében azonban nemigen látni elôrehaladást. A leggyakoribb megoldási módszer, amikor miniatûr kivehetô fogmûvet készítenek, pácienseink azonban ezeket nehezen szokják meg. Elkészítésük is hosszadalmas, hisz lenyomatra és próbára van szükség, továbbá nem elhanyagolható szempont ezeknek a fogmûveknek a pontatlansága sem. A szóló és nagyobb (max. 3 fogig terjedô) foghiányok is jól megoldhatók a merevítôrostos eljárásokkal. A 5. a ábrán látható vertikálisan frakturált 24-es fog ellátása azonnali implatálással történt. A fiatal hölgybeteg érthetôen idegenkedett minden olyan ideiglenes pótlási lehetôségtôl, amely funkcionálisan nem hasonló a végleges megoldásokhoz. Ebben az esetben is a merevített ideiglenes híd jelentette a legjobb kompromisszumot. A Ribbond rostot az ideiglenes hidaknál nem süllyesztjük a fogba: elegendô a savazott és bondozott felszínre ragasztani. A fogra posterior tömôanyagot helyezünk, és ebbe nyomjuk bele a szalagot, amelyet célszerû dupla rétegbôl készíteni. Egy rostnak mindig gingiválisan kell futnia. Erre tömôanyagot helyezünk, majd szendvicsként jön rá a következô réteg (5. b ábra). A rágófelszín kialakításánál a tisztíthatóság a legfôbb szempont (5. c ábra).
6
5. a ábra: A bal felsô 4-es fog baleset következtében hosszában elrepedt.
5. b ábra: Az ellátás során az extrakcióval egy idôben implantálunk, majd pár nap gyógyulást követôen elkészítjük a fix immediát pótlást. Approximálisan – preapráció nélkül –helyezzük fel.
5. c ábra: A kész fogmû lehetôvé teszi az implantátum tisztítását.
5. d ábra: A kész fogmû oldalnézetben.
A kész restauráció kevésbé igényes kivitelû, mint egy végleges, de mind funkcionálisan, mind pedig esztétikailag megfelelô. A hasonló fogmûvek elkészítési ideje kb. 20 perc.
www.dental.hu
6. ábra: Ribbond: A merevítôrostok hosszát alumíniumfóliával mérjük le.
7. ábra: Ribbond impreg: A rostokat elôbb bondozzuk, majd folyékony kompozittal impregnáljuk.
A fogmû eltávolítása a polietilén rostos merevítésnél igen egyszerû. A hézagfogon orcai oldalon elvékonyítjuk a kompozitot, majd középen átvágjuk. Kramponnal a ribbond rostot kétoldalra kihajtjuk – ahogy egy konzervdoboz tetejét hajtjuk fel –, és levesszük. A polietilén olyan erôs, hogy nem szakad el. A maradék kompozitot – hasonlóan, mint a brackettek eltávolításánál – finírozó és polírozó eszközökkel távolítjuk el. Természetesen a merevített hidak hosszú távú ideiglenes pótlásként is megállják a helyüket. Páciensünk csontpótlásra vár. A húzás helye fertôzött. Ilyen esetben célszerû hosszabb ideig várni. A bal felsô molárisok táján ilyen okok végett készül ideiglenes híd (4. a ábra). Jól látható, hogy az ideiglenes megoldásoknál nem preparálunk cavitast, hanem az approximális felszínekre ragasztjuk a szalagot (4. c ábra). Ez kellô retenciót ad a pár hónapos funkció idejére (4. e ábra). A merevített restaurációk kiszélesítik a lehetôségeinket, még vonzóbbá és érdekesebbé teszik a minimálinvazív fogászati eljárásokat.
