Fertőzések a fogorvosi rendelőben
Bánhegyi Dénes Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István Szent László Kórház Rendelőintézet, Budapest .
BD/HIV 06
Milyen fertőzések fordulnak elő? Vírális: HSV-1, VZV Hepatitis B, C, HIV Bakteriális: Mycobacterium spp Pseudomonas spp Legionella Multirezisztens baktériumok (MRSA. ESBL)
BD/HIV inf.05
Az egyes kórokozók inkubációs ideje
mikroorganizmus inkubáció HSV-1/2 két hét VZV 2 – 3 hét Hepatitis B/C/D fél év HIV/AIDS hónapok – évek Mycobacterium tuberculosis Lahij MGA J Oral Microbiol Pseudomonas spp 2012 4: 10 nap
fél év
3– BD/HIV06
A fertőzések jellemzői
Alacsony fertőzési kockázat mintegy 20 eset foglalkozás okozta HIV fertőzési 10-szer gyakoribb a krónikus HBV hordozás, mint a normál populációban (védőoltás!) Tovább csökkenthető Megfelelő védő felszerelés, sterilizáció, dezinfekció Írásos protokoll az eszközök újra hasznosítására a takarításra és a sérülések kezelésére
Araujo MW Quintessence Int 2002 33:376-82
Fertőzés átvitel Történhet: páciensről páciensre, valamilyen felület, eszköz közvetítésével páciensről fogász-személyzetre fogász-személyzetről páciensre Forrás: kontmináció vérrel, nyállal cseppfertőzés, elégtelen szellőzés fogorvosi szék vízellátás Dezinfekció, sterilizálás, felület fertőtlenítés
Herpes simplex vírus Általában a HSV-1, de a szájüregben előfordulhat a HSV-2 is Típusosan a nyálkahártya-bőr lézió alatt fertőző a nyál is de ezt megelőzően és a lézió gyógyulása után is történik vírus kiválasztás a nyálba. A fogászati beavatkozás provokálhatja az aktivizálódást. Diagnosztizálása általában egyszerű Giemza kenetben többmagvú puffadt óriássejtek Kezelés általában spontán gyógyul, recidivál Aciclovir 5x200 – 400 mg, öt – hét nap Átvitel HSV-s nyállal, közvetlen sebválladékkal
VZV fertőzés Két betegség bárányhimlő, övsömör, id. Bókay 1888-ban az előbbi rendkívül fertőző (cseppfertőzés), a nem vakcinált gyermekek 90 %-a iskoláskorig átesik idősebb korban övsömör Nincs konkrét adat arra, hogy fogászati rendelőben történt fertőzés, más egészségügyi intézményekben igen Bárányhimlős gyermek aktivizálhat zostert
,
Fogalmak
HIV, human immunodeficiency virus, humán immundeficiancia vírus, a kórokozó AIDS, aquired immunodeficiency syndrome, szerzett immunhiányos tünetegyüttes, klinikai fogalom, mely a HIV okozta súlyos immunhiányos állapotnak azt a szakaszát jelzi, amikor ún. indikátor betegségek lépnek fel HIV fertőzött, általában akinek még nincsenek tünetei HIV betegség (HIV/AIDS), általában tünetes állapotú beteg, valójában a fertőzéstől az élete végéig BD/HIV betegség
A HIV betegség jellemzői. Krónikus vírusbetegség, kórokozója a HIV- 1 vírus Természetes lefolyásában az átlag túlélési idő: 10 – 12 év Az utolsó néhány év általában rendkívül rossz életminőségű, súlyos szövődményekkel terhelt A HIV fertőzött személy a fertőzést követően élete végéig fertőzőképes marad Nem ismert gyógyult eset Immunrendszer állapota – CD4+ T lymphocyták száma Betegség progressziója – plazma HIV-RNS kópiaszám BD/HIV betegség
A HIV betegség lefolyása Vírusmennyiség, CD4+ szám SEBESSÉG ~ VÍRUSMENNYISÉG HAART
TÁVOLSÁG ~ CD4+ SZÁM
BD/HIV betegség
A HIV betegség diagnosztikája HIV specifikus antitestek: anti-HIV-1/2 ELISA típusú vizsgálatok anti-HIV-1/2 gyors tesztek (chromogén, aranykolloid) Western-blot, megerősítő, verifikáló Hozzáférhetőség nehezített (10 vizsgáló labor az országban) Direkt HIV: p24 antigén HIV-RNS kópia qualitativ – quantitativ Immunológia: sejtfelszíni markerek, CD4+, CD8+, CD38+, stb. HIV-1 rezisztencia, tipizálás, tropizmus, stb. BD/HIV betegség
A jelen helyzet jellemzői Mintegy 1800 HIV fertőzött személy él ma hazánkban A HIV fertőzött személyek számát mintegy 1500 fővel többre becsüljük 2012-ben először léptük át a 200/év küszöböt, 2005 óta több mint, kétszeresére nőtt a fertőzöttek száma! Emelkedett a késői stádiumban diagnosztizáltak aránya, 46 %, ebből minden negyedik AIDS stádiumban volt. A diagnosztizált HIV fertőzöttek túlnyomó többsége a meleg közösségből kerül ki, több mint 90 %. Syphilis-HIV koinfekció és HAV-HIV mini járvány A halálozás változatlan, későn diagnosztizáltak, malignómák A tervezett terhességek száma nőtt, évente 4 – 8 csecsemő egyik sem fertőzött HIV discordans párok között nem észleltünk fertőzés átvitelt. BD/HIV betegség
Antiretrovirális gyógyszerek az FDA regisztrálása alapján saquinavir
indinavir
ritonavir zidovudin
zalcitabin1
fos-amprenavir
nelfinavir1
tenofovir
raltegravir
atanazavir
etravirin
amprenavir1
rilpivirin
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
elvitegravir
abacavir didanosin
nevirapin
enfuvirtide emtricitabin
stavudin
darunavir
tipranavir
efavirenz maraviroc
lamivudin
delavirdin2
Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor Proteáz inhibitor Non-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor
lopinavir + ritonavir
Fuzió inhibitor Integráz inhibitor Entry inhibitor
1 Kivonták
a forgalomból Európában nem regisztrált 3 OEP nem befogadott BD/HIV kezelés 2
Mikor kezdjük a kezelést Igazolt HIV fertőzés esetén Bármilyen immunstátusban, minél előbb HIV - Hepatits B együttes fertőzés nyomatékosabban Terhesség – tervezett terhesség, megtartott terhesség (HIV transzmisszió megelőzése), minden esetben HIV discordans pár (házaspár – meleg kapcsolat), mindig Ha a beteg készen áll a kezelésre ! Felajánlani, megbeszélni, előnyök, hátrányok
US DHHS: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents in the United States http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. 2011
EACS Guidelines 7.0 2013 BD/HIV kezelés
Jelen helyzet Mintegy 1600 diagnosztizált HIV fertőzött él hazánkban 1500 – 2000-re tehető azok száma, akik HIV fertőzöttek, de nem ismert a fertőzésük (nem történt HIV ellenanyag vizsgálat) A HIV fertőzöttek 90 %-a a melegek közül kerül ki A HIV fertőzöttek ellátása egy centrumban történik Ambulanciánkon 1400 HIV fertőzött személyt ellenőrzünk Antiretrovirális kezelést kap 910 személy (65 %) A kezelt betegek 75 %-a munkaképes A kezeltek közül vírus gátolt 810 beteg (89%)
BD/HIV kezelés
Mikor gondoljunk HIV fertőzés lehetőségére? 1. Magas fertőzési kockázatú magatartás Szexuális úton terjedő betegségek: Syphilis Molluscum contagiosum, condyloma acuminatum HBV fertőzés Genitális herpes Chlamydia, mycoplasma, ureaplama fertőzések (PID) Egyéb „klasszikus” nemibetegségek, gonorrhoea, chancroid, lymphogranuloma venereum, granuloma inquinale HIV fertőzött szexuális partnere Magas fertőzési kockázatú partner (fekete Afrika, ex-IKH) Injekciós droghasználat: tűszúrás nyomok BD/HIV betegség
Mikor gondoljunk HIV fertőzés lehetőségére? 2. Légúti betegségek Tüdőgyulladás, ismétlődő sinusitisek, tüdő TBC Idegrendszeri betegségek Asepticus meningitis, encephalitis, GBS, hangulatváltozás Bőr, nyálkahártya elváltozások Kaposi sarcoma, seborrheas dermatitis, soor, kiterjedt körömgombásodás, oral hairy leukoplakia Nyirokcsomó megnagyobbodás, több régióra kiterjedő Általános tünetek: Fogyás, tartós hasmenés, tartós lázas állapot, éjszakai izzadás BD/HIV betegség
Hepatitis B( (szérum hepatitisz)
BD/HIV 06
HBV fertőzőképessége Nagyon fertőző, magas viraemia, nehezen inaktiválható A krónikus HBV prevalenciája < 2 % Az 1983-as védőoltás bevezetése óta a fiatal fogászok körében, jelentősen csökkent a HBsAg hordozás A hatékony védőoltás bevezetés ellenére is a jelentősebb mennyiségű vérrel szennyezett, HBeAg pozitív vérrel 2,9 %-ban átvihető a fertőzés
Ismert beteg-beteg transzmisszió, melyet molekuláris módszerekkel igazoltak A HBV átvitele fogászati rendelőben továbbra is egy kockázat
BD/HIV 06
Hepatitis C (nonA-nonB hepatitisz) HCV Kórokozó: flavivírus, RNS vírus, 9 genotípus Fertőzés: vér útján, (nemi úton) Lappangási idő: 30 – 150 nap Akut betegség: ritka, májenzimek, bilirubin, 4 – 6 hónap alatt gyógyul Diagnózis: antitest szerológia, vírus kimutatás (PCR) Krónikus betegség: > 60 %-ban (20 – 30 év alatt ESLD) Megelőzés: tűsérülés, IKH kerülése Gyógyszer: PEG-IF + ribavirin, hatékonyság 20 – 60 %-ban Direkt ható gyógyszerek (DAA) öt hatástani csoport >95%-os hatékonyság – meggyógyul a beteg!
BD/HIV 06
HCV fertőzőképessége HCV prevalencia 0,1 – 3,5 % északról délre Kevés adat van az expoziciós kockázatról, egy expozíció során az átvitel valószínűsége 0,5 % A New York-i fogorvosok HCV fertőzöttségének kockázata magasabb a véradókénál. Nagy Britanniában a fogászati dolgozók 1,2%-a a lakósság 0,55 %-a hordoz HCV antitestet.
BD/HIV 06
Mycobacterium tuberculosis MT betegség (MTB) látens PPD, mellkas rtg., IGRA MTB Tünetek: köhögés, láz, véres köpet, anaemia, lehet atípusos Diagnózis: mellkas rtg gyakran atípusos indukált köpet, BAL, haemokultura mikrobiológiai, lehetőleg izolálás, rezisztencia modern: PCR, LIPA, dot-blot, stb. Kezelési elvek:
a hagyományos négyes kombináció
MTB ürítés után 9 hónap DOTS (a mi gyakorlatunkban heti 3x)
Rezisztencia: MDR, XDR BD/infekciók
Tuberkulózis Cseppfertőzés útján terjed, órákig úszik a levegőben Nagyon kevés (1 – 5) baktérium kell az átvitelhez Az exponáltak 30 %-a fertőződik, 90 %-uk latens fertőzött Hazánkban csökken a friss fertőzések száma A TB jól gyógyítható betegség Nehézségek: tartós gyógyszeres kezelés, viszonylag nagy mennyiségű tabletta, szociális hátrányozottság Ismertek esetek amikor a TB fertőzött fogász foghúzás kapcsán fertőzte betegét Az átvitel kockázata alacsony, de magas fertőzési kockázatú betegek fertőzési kockázatot jelentenek Harlow RF, et al. Spec Care Dentist1995;15:50-5
BD/HIV 06
Pseudomonas spp fertőzések A Pseudomonas spp fokozott fertőzési veszélyt jelentenek, biofilmet képesek létrehozni a fogorvosi szék vizvezetékeiben, az esetek ¼-ben sikerült innen P-t izolálni Tüdőgyulladás, bőr fertőzések, húgyúti infekciók, kiterjedt antibiotikum rezisztenciával. Kevés adat utal arra, hogy akár beteg, akár a személyzet fertőződött volna
BD/HIV 06
Legionellosis A legionellosis kórokozóit szintén a fogorvosi vízellátási rendszerből, esetleg légnedvesítőkből lehetett izolálni Aerosollal terjed Olaszországban egy fogorvosi rendelőben történt fertőzést írtak le
Multirezisztens baktériumok átvitele A Staphylococcus aureus (SA) közönséges, börön oralis régióban előforduló baktérium, ely súlyos fertőzéseket okozhat, mint bőrinfekciók, szepszis, endocarditis, toxicus shock sy Az SAelmúlt 10 évben jelentősen szaporodott a methycillin rezisztens SA esetek száma tünetmentes hordozással Houstonban a fogászok 4,2 %-a volt MRSA tünetmentes hordozó, potenciális fertőzőképességgel Eset leírásokben bizonyították a fogászati rendelőkben történt MRSA fertőzéseket MartinMV, et al. Br.Dent J1991;170:63-4
Összefoglalás Röviden összefoglaltam azokat a vírus és bakteriális fertőzéseket, (talán hosszabban a HIV fertőzést) melyeknek szerepe lehet fertőzések átvitelében fogászati rendelőkben A fertőzések aránya alacsony, különösen a HBV védőoltás kiterjedt használata óta. A megfelelő sterilizálási, felület fertőtlenítési, szellőzési eljárásokon túl az írásos ütmutatók is jelentős szerepet játszhatnak a fertőzési kockázatok csökkentésében.
