REVIEW VAN THUISMEDICATIE BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2012-2013

REVIEW VAN THUISMEDICATIE BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN

Charlotte DE KERPEL Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Prof. apr. H. Robays Commissarissen Prof. dr. P. De Paepe Prof. dr. C. Vervaet

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg Academiejaar 2012-2013

REVIEW VAN THUISMEDICATIE BIJ GEHOSPITALISEERDE OUDEREN

Charlotte DE KERPEL Eerste Master in de Farmaceutische Zorg

Promotor Prof. apr. H. Robays Commissarissen Prof. dr. P. De Paepe Prof. dr. C. Vervaet

AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

4 juni 2013

Promotor Prof. apr. H. Robays

Auteur Charlotte De Kerpel

SAMENVATTING Geneesmiddelgerelateerde problemen komen relatief vaak voor bij ouderen en kunnen leiden tot ziekenhuisopname. Ter preventie van deze problemen en ter optimalisatie van de farmacotherapie van ouderen kan een regelmatige review van de medicatielijst, uitgevoerd door een apotheker, belangrijke voordelen inhouden. Deze studie tracht de invloed van een medicatie-evaluatie op de thuismedicatie van patiënten ouder dan 65 na te gaan. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de arts toe zoals dosisaanpassing omwille van een verminderde nierfunctie. Naast de thuismedicatie wordt ook gestarte ziekenhuismedicatie geëvalueerd en worden hierover aanbevelingen geformuleerd. In geval de aanbevelingen vermeld zijn in de STOPP/START criteria, wordt dit ook genoteerd. Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor de huisarts. Hierin wordt een overzicht gegeven van de thuismedicatie, de medicatie tijdens opname en de ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze brief worden de aanbevelingen naar de huisarts overgebracht. Er worden voor deze review 213 aanbevelingen en adviezen geformuleerd. De meest voorkomende problemen bij de aanbevelingen blijken onderbehandeling en een onaangepaste dosis. De problemen worden voornamelijk door cardiovasculaire medicatie en geneesmiddelen voor het zenuwstelsel veroorzaakt. In de meeste gevallen wordt voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen, te starten of om de dosis aan te passen. Van deze aanbevelingen is 55,2% aanvaard en slechts 19,5% niet aanvaard. Om de invloed van deze evaluatie op de geschiktheid van de thuismedicatie te beoordelen wordt de Medication Appropriateness Index (MAI) bepaald vóór en na het geven van aanbevelingen. De MAI is hierdoor verbeterd van 5,7 (mediaan 2,5; SD 7,65; range 040,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17). In een verdere uitwerking van dit onderzoek moet nagegaan worden wat het verschil is met een controlegroep, die een normale zorg krijgt. Alsook moet er gekeken worden naar de invloed van deze medicatiereview op andere uitkomsten, zoals aantal geneesmiddelen, aantal vallen, aantal ziekenhuisopnames, mortaliteit…

INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ..................................................................................................................... 1 1.1. FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN .......................................................................... 1 1.2. OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN ........................................................................ 6 1.3. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN INTERVENTIES ................................................................................................................. 6 2. OBJECTIEVEN .............................................................................................................. 15 3. METHODEN ................................................................................................................. 16 3.1. PATIËNTSELECTIE ................................................................................................... 16 3.2. DATACOLLECTIE ..................................................................................................... 16 3.3. BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE ................................................................. 16 3.4. AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS ....................................................... 17 3.5. FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF ....................................................................... 20 3.6. TEVREDENHEIDSMETING ....................................................................................... 21 3.7. BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE ............................................................... 21 4. RESULTATEN ............................................................................................................... 22 4.1. PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN ............................................................. 22 4.2. EERSTE MAI SCORE ................................................................................................ 23 4.3. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS/HUISARTS ............... 25 4.4. TEVREDENHEIDSMETING ....................................................................................... 30 4.5. TWEEDE MAI SCORE .............................................................................................. 31 4.6. VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW ............................................. 31 5. DISCUSSIE ................................................................................................................... 33 5.1. AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN ............................................................................ 33 5.2. VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES ................................................................... 35 5.3. METHODE .............................................................................................................. 36 5.4. TEVREDENHEIDSMETING ....................................................................................... 37 5.5. TOEKOMSTPERSPECTIEVEN ................................................................................... 38 6. CONCLUSIE .................................................................................................................. 40 7. LITERATUURLIJST ........................................................................................................ 41

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ACE-inhibitor

Angiotensine Conversie Enzyme-inhibitor

ATC

Anatomisch Therapeutisch Chemisch classificatiesysteem

ADR

Adverse Drug Reaction

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DTF

Drug Therapy Failure

EPD

Elektronisch Patiënt Dossier

GMA

Gestructureerde Medicatie Anamnese

HARM

Hospital Admissions Related to Medication

LDL

Low Density Lipoprotein

MAI

Medication Appropriateness Index

NSAID

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug

PHARM

Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication

PPI

Protonpompinhibitor

START

Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment

STOPP

Screening Tool of Older Person’s Prescriptions

UZ Gent

Universitair Ziekenhuis te Gent

1. INLEIDING 1.1.

FARMACOTHERAPIE BIJ OUDEREN Ouderen vormen een toenemend deel van onze Belgische bevolking. In 2012 was

reeds 17,4% van de bevolking ouder dan 65 jaar (FOD Economie, 2013). Dit stijgende aantal, de hogere levensverwachting en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zorgen voor een hogere nood aan goede farmacotherapie bij ouderen (Page II et al., 2010). Farmacotherapie bij de oudere populatie is namelijk een complex gegeven. Heel wat studies tonen aan dat bij ouderen meer geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen dan bij andere leeftijdsgroepen. Deze problemen zorgen voor bijkomende morbiditeit en zijn vaak oorzaak van ziekenhuisopnames. Bovendien is er weinig gekend over de effectiviteit van geneesmiddelen bij ouderen. Vandaar dat extra aandacht moet besteed worden aan gepast geneesmiddelengebruik (Somers, 2012). 1.1.1. Geneesmiddelgerelateerde problemen Een geneesmiddelgerelateerd probleem is “elke gebeurtenis met betrekking tot farmacotherapie van een patiënt die leidt of kan leiden tot een suboptimale uitkomst van de gezondheid van de patiënt.” (Hallas et al., 1990). Deze problemen kunnen ingedeeld worden in drie categorieën: overgebruik, verkeerd gebruik en ondergebruik. De term overgebruik duidt op overbodige therapie. De patiënt krijgt een therapie zonder dat er een indicatie voor bestaat. In geval van verkeerd gebruik is er een foute dosis voorgeschreven, een interactie tussen medicatie, een verkeerde formulatie, een te lange behandelingsduur… Bij ondergebruik krijgt de patiënt geen behandeling, ondanks de aanwezigheid van een indicatie (Hallas et al., 1990). Osteoporose, cardiovasculaire ziekten en depressie blijken de belangrijkste onderbehandelde aandoeningen, ook pijn blijft vaak onderbehandeld (Ruths et al., 2003). De voornaamste oorzaken van geneesmiddelgerelateerde problemen worden in figuur 1.1. verduidelijkt (Page II et al., 2010, Somers, 2012). Onoordeelkundig voorschrijven wordt in onderdeel 1.2. verder uitgelegd. Onvoldoende monitoring is het onvoldoende opvolgen van een therapie. Hieronder valt het regelmatig controleren van elektrolyten of de plasmaspiegel, het opvolgen van bijwerkingen… 1

Onoordeelkundig voorschrijven

Onvoldoende monitoring

Geneesmiddelgerelateerde problemen

Therapie-ontrouw

Onjuiste aflevering of toediening

Figuur 1.1. De verschillende oorzaken van geneesmiddelgerelateerde problemen. Therapie-ontrouw blijkt vaker voor te komen door het nemen van meer dan drie geneesmiddelen, het consulteren van meer dan één arts, alleen wonen en dementie (Barat et al., 2001). Wanneer therapie-ontrouw niet wordt gedetecteerd, kan dit zorgen voor additionele problemen met gevaar op toxiciteit (Page II et al., 2010). Problemen met geneesmiddelen kunnen ook het gevolg zijn van een onjuiste aflevering of toediening. Dit zijn medicatiefouten door een foutieve handeling met medicatie. “Medicatiefouten zijn gebeurtenissen die te voorkomen zijn en die kunnen leiden tot suboptimaal gebruik van het geneesmiddel of tot schade bij de patiënt, bij toediening van dit geneesmiddel door professionele zorgverleners of bij gebruik door de patiënt zelf.” (Van den Bemt en Egberts, 2002). Meestal leiden geneesmiddelgerelateerde problemen niet tot klinische gevolgen. Verkeerd gebruik of overgebruik van medicatie kan echter wel leiden tot bijwerkingen (“adverse

drug

reaction”,

ADR).

Ondergebruik

met

klinische

gevolgen

noemt

geneesmiddelfalen, ook wel “drug therapy failure” (DTF) met de Engelse term (Hallas et al., 1990). In figuur 1.2. wordt de classificatie van zowel ADR als DTF weergegeven. Deze gevolgen kunnen op hun beurt zorgen voor (her)opname in het ziekenhuis, verspilling van gezondheidsvoorzieningen, morbiditeit en mortaliteit (Page II et al., 2010).

2

ADR

• normaal gebruik • overdosis • interactie

DTF

• slechte therapietrouw • onderdosering • interactie • onbehandelde indicatie • overbodige therapie

Figuur 1.2. De classificatie van bijwerkingen (ADR) en geneesmiddelfalen (DTF), de gevolgen van geneesmiddelgerelateerde problemen (Hallas et al., 1990). Een ADR is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie “een schadelijke en onbedoelde reactie op een geneesmiddel, die optreedt bij doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens voor de profylaxe, diagnose of behandeling van ziekten, of voor de beïnvloeding van fysiologische functies.” (Van den Bemt en Egberts, 2002). Volgens de classificatie van Hallas kunnen bijwerkingen naast normaal gebruik ook optreden bij een overdosis of bij een geneesmiddeleninteractie (Hallas et al., 1990). Een bijkomende problematiek is het niet herkennen van bijwerkingen. Ter behandeling van deze ADR wordt een overbodige therapie (overgebruik) gestart. DTF treedt op wanneer de toegepaste farmacotherapie de gewenste uitkomsten niet bereikt. Geneesmiddelfalen kan het gevolg zijn van een slechte therapietrouw, onderdosering, geneesmiddeleninteractie, onbehandelde indicatie of overbodige therapie (Hallas et al., 1990). 1.1.2. De oudere patiënt Verschillende factoren beïnvloeden de reactie op en de dosering van geneesmiddelen bij ouderen. Algemeen is er onder deze leeftijdsgroep een heterogeniteit die gaat van een actieve oudere tot een verzwakte hulpbehoevende (Spinewine et al., 2007). Deze verscheidenheid wordt in eerste instantie veroorzaakt door de leeftijdsgebonden veranderingen in de samenstelling en fysiologie van het lichaam, alsook door de verandering in farmacokinetiek en – dynamiek. Bovendien kan de achteruitgang van ieder weefsel en 3

orgaan binnen een individu verschillen. Er is een verminderde lever – en nierfunctie, een verhoogde vet/water verhouding, een verlaagd serumalbumine en een veranderde respons op orgaanniveau (Page II et al., 2010). Een voorbeeld van het effect van deze veranderingen is de reactie op langwerkende benzodiazepinen. Deze veroorzaken een verlengde sedatie en een verhoogd risico op vallen (Gallagher en O’Mahony, 2008). Een andere factor is de potentiële aanwezigheid van meerdere pathologieën. Polypathologie leidt op zijn beurt tot polyfarmacie. Hierbij blijkt het aantal geneesmiddelen toe te nemen in functie van het aantal chronische aandoeningen (Krska et al., 2001). Vanaf vijf geneesmiddelen is er sprake van uitgebreide polyfarmacie. De kans op interacties en bijwerkingen stijgt met een hoger aantal geneesmiddelen. Bovendien neemt de therapietrouw af. Het is ook moeilijker om medicatiefouten te vermijden. In sommige gevallen van complexe morbiditeit is polyfarmacie uiteraard wel gerechtvaardigd en noemt dit gepaste polyfarmacie (Krska et al., 2001, Zermansky et al., 2006, Page II et al., 2010). Een toenemend aantal chronische aandoeningen zal naast polyfarmacie ook leiden tot consultaties bij verschillende artsen en specialisten. Hierdoor stijgt het aantal voorschrijvers. Het overzicht over de medicatie gaat bijgevolg verloren. Er is geen zicht meer op de indicaties, de duur van de therapie, de monitoring van bijwerkingen en de follow-up van de effectiviteit (Page II et al., 2010, Stuijt et al., 2008). Een laatste factor omvat de verminderde sociale vaardigheden. Het wordt moeilijker voor de oudere patiënt om zelfstandig geneesmiddelen te nemen. Problemen die zich kunnen voordoen: tabletten niet kunnen delen, de verpakking niet kunnen openen, medicatie vergeten in te nemen, inhalaties niet correct gebruiken… Deze problemen zijn meer uitgesproken bij oudere patiënten die alleen wonen of cognitieve problemen hebben (Petrovic et al., 2008). De verminderde sociale vaardigheden zorgen voor een verminderde therapietrouw. Bovendien ondermijnen de afhankelijkheid en cognitieve stoornissen hun capaciteit om symptomen te melden (Klopotowska et al., 2013, Zermansky et al., 2006). 1.1.3. Geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen Heel

wat

studies

werden

uitgevoerd

omtrent

geneesmiddelgerelateerde

ziekenhuisopnames. Hieruit blijkt dat 4 tot 30 % van alle ziekenhuisopnames veroorzaakt 4

worden door medicatieproblemen, waarvan 50 tot 97% te vermijden zijn. De resultaten van de studies zijn heel uiteenlopend omwille van een aantal factoren en bijgevolg niet zomaar extrapoleerbaar. In het Universitair Ziekenhuis te Gent (UZ Gent), waar dit onderzoek plaatsvindt, heeft een studie aangetoond dat 20,9% van de opnames bij ouderen het gevolg zijn van problemen met medicatie (Somers et al., 2010). Een andere bron is het multicenteronderzoek uit Nederland, de HARM (Hospital Admissions Related to Medication) studie. Dit is een onderzoek naar de frequentie van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ziekenhuisopnames. Hierbij was 5,6% van de totale opnames medicatiegerelateerd waarvan 46,5% te vermijden was. Uit de resultaten bleek duidelijk dat de gemiddelde leeftijd met opname door medicatieproblemen hoger was dan 65. Ouderen worden vaker blootgesteld aan bijwerkingen en therapiefalen omwille van bovenstaande redenen. Hierdoor is de nood aan zorgfaciliteiten groter dan bij andere leeftijdsgroepen (Leendertse et al., 2008). Vooral gastro-intestinale problemen zoals een maagbloeding, veroorzaakt door antistollingsmedicatie en NSAIDs, leiden tot ziekenhuisopname. Daarnaast vormt de atypische ziektepresentatie zoals vallen en breuken een algemeen probleem bij ouderen. Deze kunnen het gevolg zijn van geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel, zoals de psychofarmaca. Ze veroorzaken namelijk delirium, cognitieve achteruitgang en zware sedatie. Deze en andere geneesmiddelgerelateerde problemen, die volgens verscheidene onderzoeken vaak voorkomen, worden in tabel 1.1. samengevoegd. De verantwoordelijke geneesmiddelen worden eveneens vermeld (Somers, 2012, Klopotowska et al., 2013, Leendertse et al., 2008, De Paepe et al., 2013). Tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde problemen en de geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn. Geneesmiddelgerelateerd probleem Gastro-intestinale bloedingen en andere bloedingen Vallen en breuken Breuken ten gevolge van osteoporose Hypo- en hyperglycemie

Betrokken geneesmiddel Antistollingsgeneesmiddelen, NSAIDs Medicatie in verband met het centraal zenuwstelsel (benzodiazepinen) Langdurig gebruik van corticosteroïden Antidiabetica, corticosteroïden 5

Vervolg tabel 1.1. De meest voorkomende geneesmiddelgerelateerde problemen en de geneesmiddelen die hierbij betrokken zijn. Geneesmiddelgerelateerd probleem Elektrolietenstoornissen Nierinsufficiëntie Constipatie Bradycardie en orthostatische hypotensie Misselijkheid en braken 1.2.

Betrokken geneesmiddel Diuretica, ACE-inhibitoren NSAIDs, diuretica, ACE-inhibitoren Narcotische analgetica zonder laxativa Beta-blokkers Antibiotica

OORDEELKUNDIG VOORSCHRIJVEN Kwalitatieve farmacotherapie start met het oordeelkundig voorschrijven van

medicatie. Onoordeelkundig voorschrijven is een term die wijst op het voorschrijven van medicatie waarvoor het risico op een schadelijk effect groter is dan het klinisch voordeel. Dit wanneer er even of meer doeltreffende alternatieven bestaan met een lager risico. Ongepast geneesmiddelengebruik omvat ook overgebruik, onderbehandeling en het nemen van geneesmiddelen die gekende interacties vertonen. Het risico op ondoelmatig voorschrijven blijkt hoger in geval van patiënten ouder dan 85 jaar, polyfarmacie en comorbiditeit (Page II et al., 2010). In figuur 1.3. wordt weergegeven hoe oordeelkundig kan voorgeschreven worden (O'Mahony en Gallagher, 2008). Bij ouderen moet extra aandacht gespendeerd worden aan het gebruiksgemak, namelijk de toedieningsvorm en het doseringsschema. Ook moet rekening gehouden worden met geneesmiddelen die te vermijden zijn bij oudere patiënten en met de dosisaanpassingen, die noodzakelijk zijn bij nierinsufficiëntie (O'Mahony en Gallagher, 2008). 1.3.

IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN EN INTERVENTIES

1.3.1. Identificatie aan de hand van screeningtools Er bestaan een aantal instrumenten die kunnen helpen bij de detectie van problemen met medicatie. De impliciete methoden zijn gebaseerd op oordelen, terwijl de expliciete methoden steunen op criteria (Spinewine et al., 2007). In de praktijk wordt een combinatie van beide aangeraden. 6

duidelijke, bewezen indicatie gunstige risico:baten ratio

goed getolereerd door de meerderheid van de populatie

oordeelkundig voorschrijven kosteneffectiviteit vermijden van preventieve therapieën bij patiënten met slechte overlevingsprognose

rekening houden met de levensverwachting van de patiënt

Figuur 1.3. Factoren die zorgen voor oordeelkundig voorschrijven. Expliciete criteria kunnen hoogrisico geneesmiddelen identificeren aan de hand van een medicatielijst. Deze lijst bevat geneesmiddelen die als ongepast worden beschouwd door een groep van experten in geriatrische farmacotherapie (American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel, 2012). De Beers lijsten zijn hier een voorbeeld van. De expliciete criteria zijn ontwikkeld aan de hand van gepubliceerde reviews, meningen van experten en algemene overeenkomsten. De toepassing ervan gebeurt met weinig of geen klinisch oordeel. Een groot nadeel van deze criteria is dat ze zich vooral baseren op het geneesmiddel of de ziekte zelf. De meeste klinisch relevante problemen hebben echter meer te maken met hoe en waarom een geneesmiddel wordt gebruikt. Ze houden geen rekening met alle aspecten van een kwalitatieve gezondheidszorg voor de oudere patiënt. Ook niet met de aanwezigheid van meerdere aandoeningen tegelijkertijd (Page II et al., 2010).

7

Impliciete criteria vormen een gestructureerde manier om problemen met medicatie op te sporen. Ze kunnen o.a. dubbele therapie en geneesmiddelinteracties opsporen (American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel, 2012). Een clinicus formuleert uitspraken omtrent de geschiktheid van een geneesmiddel aan de hand van gepubliceerd bewijs en specifieke informatie over een patiënt. In tegenstelling tot expliciete criteria focussen impliciete criteria zich dus meer op de patiënt zelf. Hierdoor kunnen ze rekening houden met diens persoonlijke voorkeuren. Een aantal nadelen van deze aanpak zijn: het is tijdrovend, het toepassen is afhankelijk van de kennis van de gebruiker en het kan een lage betrouwbaarheid hebben (Page II et al., 2010). Er bestaan heel wat verschillende instrumenten, maar in deze thesis worden er slechts twee besproken. De andere zijn van minder belang in het kader van dit onderzoek. 1.3.1.1.

STOPP/START criteria

De STOPP/START criteria werden in 2008 in Ierland ontwikkeld. Dit was het eerste Europese initiatief. STOPP staat voor “Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions” en START betekent “Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment”. Beide lijsten behoren tot de expliciete criteria. Ze zijn gerangschikt volgens fysiologisch systeem (Gallagher et al., 2008). STOPP bestaat uit 65 criteria die dubbel gebruik, geneesmiddelinteracties, contraindicaties en geneesmiddelen die het risico op vallen verhogen opsporen. Ieder criterium is begeleid met een verklaring waarom dit gebruik ongepast is (Gallagher and O’Mahony, 2008). De criteria richten zich op: het cardiovasculair stelsel, het centraal zenuwstelsel en de psychotrofe geneesmiddelen, het gastro-intestinaal systeem, het ademhalingsstelsel, het musculoskeletaal systeem, het urogenitaal systeem, het endocriene systeem, medicatie die leiden tot vallen, analgetica en duplicaatstherapie. In tabel 1.2. zijn de criteria voor het musculoskeletaal systeem weergegeven (Gallagher et al., 2008).

8

Tabel 1.2. De STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions) criteria voor het musculoskeletaal systeem met als letter E (Gallagher et al., 2008). Nr. Criteria

Explanation

E1

Risk of peptic ulcer relapse.

E2 E3 E4 E5 E6 E7

E8

NSAID with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent histamine H2-recepter antagonist, PPI or misoprostol. NSAID with moderate-to-severe hypertension. NSAID with heart failure. Long-term use of NSAID (> 3 months) for symptom relief of mild osteoarthritis. Warfarin and NSAID together. NSAID with chronic renal failure*. Long-term corticosteroids (> 3 months) as monotherapy for rheumatoid arthritis or osterarthritis. Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout where there is no contraindication to allopurinol.

Risk of exacerbation of hypertension. Risk of exacerbation of heart failure. Simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief. Risk of gastrointestinal bleeding. Risk of deterioration in renal function. Risk of major systemic corticosteroid side-effects. Allopurinol first-choice prophylactic drug in gout.

*Serum creatinine >150 mmol l-1, or estimated glomerular filtration rate <50 ml min-1 De STOPP criteria geven specifieke situaties aan wanneer medicatie ongepast kan zijn en laten bijgevolg toe om deze geneesmiddelen wel te gebruiken wanneer er een geldige indicatie is. Dit geldt onder andere voor NSAIDs en tricyclische antidepressiva (Gallagher en O’Mahony, 2008). Ze omvatten heel wat voordelen: ze zijn snel in gebruik, bevatten zowel Amerikaanse als Europese geneesmiddelen, zijn overzichtelijk gestructureerd volgens de fysiologische systemen en hebben bovendien een goede betrouwbaarheid (Page II et al., 2010). Volgens O’Mahony et al (2010) sporen de STOPP criteria meer onoordeelkundig voorschrijfgedrag die leidt tot ziekenhuisopname op dan de Beers lijsten. START omvat 22 criteria voor het starten van geneesmiddelen bij veel voorkomende aandoeningen bij oudere patiënten. De categorie ondergebruik wordt hiermee opgespoord. Deze criteria zijn eveneens gerangschikt volgens fysiologisch systeem en richten zich op: het cardiovasculair stelsel, het ademhalingsstelsel, het centraal zenuwstelsel, het gastro9

intestinaal systeem, het musculoskeletaal systeem en het endocriene systeem dat criteria omvat in verband met diabetes mellitus. Tabel 1.3. toont de START criteria voor het musculoskeletaal systeem (Gallagher et al., 2008). Tabel 1.3. De START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria voor het musculoskeletaal systeem met de letter E (Gallagher et al., 2008). Nr. Criteria E1 E2 E3

Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) with active moderate/severe rheumatoid disease lasting > 12 weeks. Bisphosphonates in patients taking maintenance corticosteroid therapy. Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis (previous fragility fracture, acquired dorsal kyphosis).

1.3.1.2.

MAI score

De Medication Appropriateness Index is een impliciete methode om problemen te detecteren. Deze werd ontwikkeld in de Verenigde Staten in 1992 door Hanlon en medewerkers (Hanlon et al., 1996). Voor elk geneesmiddel worden tien vragen beantwoord die de effectiviteit en veiligheid beoordelen. De tien criteria zijn: indicatie, contra-indicatie, effectiviteit,

dosis,

geneesmiddelinteracties,

dubbele

therapie,

behandelingsduur,

kosteneffectiviteit en de toedieningsweg en frequentie die correct en praktisch moeten zijn. Ieder criterium krijgt standaard een gewicht tussen 1 en 3 toegekend, afhankelijk van het relatieve belang. Om de geschiktheid per criterium aan te duiden zijn er drie mogelijkheden met elk een eigen waarde: ongepast heeft een waarde van 1, matig gepast heeft een score van 0,5 en gepast wordt met 0 aangeduid. De score wordt bepaald door het relatief gewicht te vermenigvuldigen met de waarde van geschiktheid. Uiteindelijk wordt er een score tussen 0 en 18 bekomen, waarbij de grootte van het getal in lineaire verhouding staat met de ongeschiktheid. De totale MAI score van een patiënt is de som van de scores van alle geneesmiddelen die genomen worden. Die score is dus afhankelijk van het aantal medicijnen en de score per geneesmiddel (Hanlon et al., 1996, Stuijt et al., 2009). Voor dit onderzoek wordt gebruikgemaakt van een aangepaste MAI. Deze MAI werd beoordeeld door acht experten in geriatrische farmacotherapie. Het gebruik ervan werd

10

onderzocht in het UZ Gent in 2008 door Somers et al. (2012). In tabel 1.4. worden de originele en aangepaste MAI met elkaar vergeleken. Tabel 1.4. Vergelijking van de criteria en hun relatief gewicht tussen de originele en aangepaste Medication Appropriateness Index. Aanpassingen worden aangetoond in het vet (Somers et al., 2012). Originele criteria van MAI

Aangepaste criteria van MAI

Criteria

Relatief gewicht

1. Is er een valabele indicatie? 2. Is het geneesmiddel effectief voor deze aandoening? 3. Is de dosis correct? 4. Is de toedieningsweg en de frequentie correct? 5. Is de toedieningsweg en de frequentie praktisch? 6. Zijn er klinisch significante interacties? 7. Is er een contra-indicatie? 8. Is er sprake van dubbele therapie? 9. Is de behandelingsduur correct? 10. Is er een kosteneffectiever geneesmiddel beschikbaar?

3 3 2 2

Criteria 1. Is er een valabele indicatie? 2. Is het geneesmiddel de juiste keuze voor deze aandoening? 3. Is de dosis correct? 4. Is de toedieningsmodaliteit correct?

Relatief gewicht 3 3 2 1

1 2 2

5. Zijn er klinisch significante interacties? 6. Is er een contra-indicatie?

2 2

1 1

7. Is de behandelingsduur correct?

1

8. Zijn er klinisch significante bijwerkingen (ADR)?

2

1

De score per geneesmiddel kan voor de aangepaste MAI maximaal slechts 16 bedragen. Er zijn bovendien maar acht criteria. De criteria praktische toedieningsweg en frequentie, dubbele therapie en kosteneffectiever alternatief worden weggelaten. Dubbele therapie wordt beschouwd als een onderdeel van interacties, aangezien beide geneesmiddelen elkaars effect versterken en bijgevolg een interactie aangaan. Effectiviteit wordt vervangen door juiste keuze. Juiste toedieningsmodaliteit vervangt het criterium correcte toedieningsweg en frequentie. Bijwerkingen is een nieuw criterium. Daarnaast is

11

het relatief gewicht voor juiste toedieningsmodaliteit gewijzigd naar 1 in plaats van 2 (Somers et al., 2012). Normaal is er een klinisch oordeel vereist om deze impliciete methode toe te passen. Dankzij de definities en de expliciete criteria die de index bevat, is de beoordeling van de vragen gestandaardiseerd. Toch heeft de MAI enkele nadelen: er is een volledige kennis over de medische voorgeschiedenis van de patiënt vereist om een score anders dan 0 te kunnen toekennen, het gebruik is tijdrovend en er is geen detectie van ondergebruik (Page II et al., 2010). 1.3.2. Interventie Er zijn een aantal methoden bestudeerd om onoordeelkundig voorschrijven van medicatie bij oudere patiënten te verminderen. Dit omvat het geven van opleidingen, het werken met een multidisciplinair geriatrisch team, besliskundige ondersteuning door computers en het inzetten van klinische apothekers. Op dit laatste aspect wordt verder ingegaan. 1.3.2.1.

Transmurale farmaceutische zorg

Transmurale farmaceutische zorg is een correcte overdracht van thuismedicatie vanuit de eerste lijn naar het ziekenhuis (bij opname van de patiënt) en van ontslagmedicatie vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn (bij ontslag van de patiënt). Hierbij is informatieoverdracht nodig naar artsen én naar de patiënt. Er is ook meer en meer aandacht voor overdracht naar de apothekers, zowel huisapotheker als de ziekenhuisapotheek. Deze overdracht gebeurt bij voorkeur elektronisch, maar dit is momenteel in België nog niet mogelijk. In het UZ Gent is het mogelijk om de thuis- en ontslagmedicatie gestructureerd elektronisch te registreren in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Apotheekassistenten worden halftijds ingezet op spoedopname om de thuismedicatie te bevragen bij oudere patiënten. Dit gebeurt via een gestructureerde medicatie anamnese (GMA). Het voordeel hiervan werd onderzocht in 2011 (Garre, 2010-2011). Klinisch apothekers hebben ook verpleegkundigen op andere afdelingen opgeleid om op deze manier te werk te gaan voor het bevragen van de thuismedicatie.

12

Alle medische gegevens, waaronder medicatie en laboratoriumwaarden, zijn vervolgens samen raadpleegbaar. Hierdoor kunnen gemakkelijk interacties, belangrijke bijwerkingen en andere problemen nagegaan worden. Bij het ontslag wordt dan een ontslagbrief bezorgd aan de huisarts met details omtrent de uitgevoerde wijzigingen in medicatie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt. 1.3.2.2.

Medicatiereview door een apotheker

Een regelmatig nazicht van de medicatielijst, waarbij speciaal aandacht wordt besteed aan ondergebruik en gebruik zonder indicatie, kan belangrijke voordelen inhouden bij oudere mensen. Klinisch apothekers evalueren de medicatie op een gestructureerde manier, met als doel de impact van de medicatie te optimaliseren en het aantal problemen met geneesmiddelen te beperken tot een minimum (Holland et al., 2008). De aanbevelingen die de apotheker formuleert zijn onder andere het starten van een geneesmiddel zoals een bisfosfaat voor osteoporose, stoppen van een geneesmiddel zoals een langwerkend benzodiazepine, opvolging van de therapie aan de hand van plasmaspiegelbepaling… Via de gevonden problemen en aanbevelingen kan de apotheker samen met andere professionele zorgverleners en de patiënt zelf een farmaceutisch zorgplan ontwikkelen. Dit is het opstellen, uitvoeren en monitoren van een therapeutisch plan met specifieke therapeutische eindpunten voor die patiënt. Figuur 1.4. toont een schematische voorstelling van zo een zorgproces (Leendertse, 2010).

Farmaceutische anamnese Follow up en monitoring

Farmacotherapie review

Farmaceutisch zorgplan

Figuur 1.4. Farmaceutisch zorgproces (Leendertse, 2010). Een medicatiereview uitgevoerd door een klinisch apotheker bij 65 plussers met polyfarmacie doet het ongepast voorschrijven significant dalen in vergelijking met een arts. Dit bewijst dat een apotheker onmisbaar is als onderdeel van het zorgteam. Deze let bij de 13

evaluatie meer op farmacokinetische problemen, terwijl een arts zich vooral focust op gekende bijwerkingen (Ruths et al., 2003). Heel wat studies onderzochten het effect van deze medicatie-evaluatie op een aantal eindpunten. De meeste onderzoeken toonden geen effect op harde eindpunten zoals morbiditeit en mortaliteit, maar wel een invloed op therapietrouw, kennis en aantal geneesmiddelgerelateerde problemen. Er was bovendien een reductie van onnodig geneesmiddelengebruik en van het aantal vallen (Holland et al., 2008, Krska et al., 2001). Om het aantal vallen te reduceren stelde de klinische apotheker voor om te stoppen met geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel en om te starten met medicatie die de mobiliteit verbeteren, zoals anti-Parkinson en anti-osteoporose medicijnen (Zermansky et al., 2006). In Nederland was de PHARM (Preventing Hospital Admissions by Reviewing Medication) studie een reactie op de reeds vermeldde HARM studie. Er werd via een farmaceutisch zorgproces onderzoek gedaan naar het effect van medicatiereview op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames, ernstige schadelijke effecten van medicatie, overleving en kwaliteit van leven. Het aantal opnames daalde significant, waarbij het risico op opname steeds kleiner werd in functie van het aantal aandoeningen. De andere onderzoekspunten waren niet significant verschillend ten opzichte van de controlegroep (Leendertse et al., 2011).

14

2. OBJECTIEVEN In deze studie wordt er een medicatiereview uitgevoerd voor patiënten ouder dan 65 jaar, waarvoor op spoed een gestructureerde anamnese van de thuismedicatie is gebeurd door een apotheekassistente. Deze medicatiereview omvat het evalueren van alle thuismedicatie op basis van het medisch dossier om geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen. Hierbij worden aanbevelingen geformuleerd naar de behandelende ziekenhuisarts en/of de huisarts. Naast de thuismedicatie wordt ook gestarte ziekenhuismedicatie

geëvalueerd

en

hierover

aanbevelingen

geformuleerd.

De

aanbevelingen worden geklasseerd volgens onderliggend probleem, type betrokken geneesmiddel, type aanbeveling en acceptatiegraad. In geval de aanbevelingen ook vermeld zijn in de STOPP/START criteria, wordt dit ook genoteerd. Bij ontslag wordt een farmaceutische ontslagbrief opgesteld voor de huisarts waarin een overzicht wordt gegeven van de thuismedicatie, de medicatie tijdens opname en de ontslagmedicatie, alsook de redenen voor wijzigingen. Via deze brief worden de aanbevelingen naar de huisarts overgebracht. De tevredenheid van de huisarts over deze farmaceutische ontslagbrief wordt gemeten. Uiteindelijk wordt er geëvalueerd in welke mate de farmacotherapie voor de patiënt geoptimaliseerd kan worden door het geven van aanbevelingen door bepaling van de MAI score vóór en na de aanbevelingen. Deze MAI wordt enkel berekend voor de thuismedicatie.

15

3. METHODEN 3.1.

PATIËNTSELECTIE Voor de uitvoering van dit prospectief observationeel onderzoek in het UZ Gent

wordt een aanvraag ingediend bij het Ethisch Comité. Na goedkeuring wordt tijdens de maanden maart tot mei aan patiënten ouder dan 65 jaar op spoed gevraagd of ze willen deelnemen aan deze studie. Dit gebeurt aan de hand van een toestemmingsformulier (Bijlage 1: Toestemmingsformulier patiënten). Er worden enkel patiënten, die via spoed opgenomen worden op een andere afdeling, geïncludeerd. 3.2.

DATACOLLECTIE Op spoed wordt thuismedicatie bevraagd door apotheekassistenten door middel van

een gestructureerde medicatie anamnese (GMA). De medicatielijst wordt in het EPD ingegeven. Voor dit onderzoek wordt naast de thuismedicatie ook de datum van opname, de leeftijd, de discipline waarvoor ze opgenomen zijn, de reden van opname, de medische voorgeschiedenis en relevante labowaarden geregistreerd. Er wordt getracht een zo volledig mogelijk overzicht van de voorgeschiedenis van de patiënt te bekomen. Vervolgens wordt de thuismedicatie vergeleken met de ziekenhuismedicatie om reeds veranderingen op te sporen. Alle gegevens worden geregistreerd en verwerkt in een Access database. Voor het beoordelen van de gepastheid van de therapie worden volgende bronnen geraadpleegd: de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie met de wetenschappelijke bijsluiters en de website UpToDate die op een handige manier interacties aanwijst (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2013, UpToDate Marketing Professional, 2013). Ook de website Clinical Pharmacology en het WZCformularium dat specifiek voor ouderen is opgesteld, worden geraadpleegd (Elsevier/Gold Standard, 2013, Farmaka,2012). 3.3.

BEPALING VAN DE EERSTE MAI SCORE De klinisch apotheker beoordeelt de thuismedicatie aan de hand van de verzamelde

gegevens en neemt bij vragen contact op met een geriater. Voor de beoordeling wordt gebruikgemaakt van de aangepaste MAI. De MAI wordt enkel berekend voor medicatie 16

zonder aanpassingen door de ziekenhuisarts. De scores worden ingevoerd in Excel (Bijlage 2: Voorbeeld werkblad). Naast de gemiddelde MAI per patiënt, per geneesmiddel en per criterium wordt gezocht naar het type geneesmiddel dat de hoogste score toegewezen krijgt, geklasseerd volgens de Anatomisch Therapeutisch Chemisch classificatiesysteem (ATC) codering. In tabel 3.1. wordt een voorbeeld uiteengezet (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2013, Elsevier/Gold Standard, 2013). Carbamazepine retard 200 mg heeft een totale score van 4 wegens een interactie en onaangepaste dosis. Tabel 3.1. De bepaling van de MAI score voor carbamazepine retard 200 mg. Criterium (relatief

Berekening

gewicht)

MAI score

Indicatie (3) Contra-indicatie (2) Juiste keuze (3)

3x0=0 2x0=0 3x0=0

Dosis (2)

2x1=2

Juiste toedieningsmodaliteit (1) Interactie (2)

1x0=0

Duurtijd (1)

1x0=0

Bijwerking (2)

2x0=0

2x1=2

Reden Indicatie: postlesionele epilepsie. Geen contra-indicatie. Geen informatie gekend in verband met type epilepsie (partieel, veralgemeend…) en bijgevolg geen beoordeling van dit criterium mogelijk. De plasmaspiegel is volgens de labowaarden hoger dan de referentiewaarden. De dagdosis is te hoog. Vormen met vertraagde afgifte zijn te verkiezen bij epilepsie. Volledig ongepast wegens interactie met diltiazem. De concentratie van carbamazepine kan verhoogd zijn door verlaagd metabolisme. Bovendien induceert carbamazepine het metabolisme van diltiazem waardoor diens concentratie verlaagd wordt. Een chronische behandeling met een anti-epilepticum is gerechtvaardigd bij wie de diagnose met epilepsie vaststaat. Geen bijwerkingen.

Gepast gebruik: relatief gewicht x 0; Matig ongepast gebruik: relatief gewicht x 0,5; Ongepast gebruik: relatief gewicht x 1

3.4.

AANBEVELINGEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS Op basis van hoge MAI scores worden aanbevelingen geformuleerd over de

thuismedicatie naar de behandelende arts. In geval dat medicatie nieuw gestart is in het

17

ziekenhuis worden ook voorstellen gemaakt. Bij het opstellen van de aanbevelingen wordt er gecontroleerd of deze vermeld staan in de STOPP/START criteria. Het onderliggend probleem van de aanbevelingen wordt per geneesmiddel gecategoriseerd. Deze categorieën zijn: onaangepaste

duurtijd,

onbehandelde indicatie, overbodige therapie,

onaangepaste

posologie,

onaangepaste

dosis,

geneesmiddeleninteractie, contra-indicatie, ongewenst effect (bijwerking), onjuiste keuze en onaangepaste vorm. Indien er echter voor een geneesmiddel zich meerdere problemen voordoen, dan wordt gekozen voor het probleem dat de hoogste MAI score geeft. Daarnaast worden de aanbevelingen ingedeeld volgens type aanbeveling. Deze types zijn: starten met een geneesmiddel, stoppen met een geneesmiddel, vorm wijzigen, posologie wijzigen, dosis wijzigen, geneesmiddel wijzigen, monitoren van de therapie en spiegel controleren. De ziekenhuisarts kan de aanbeveling aanvaarden of niet aanvaarden, maar er zijn ook nog andere categorieën namelijk niet van toepassing, wordt bekeken en gedeeltelijk aanvaard. De acceptatiegraad door de ziekenhuisarts wordt berekend. Ter verduidelijking worden de aanbevelingen voor de patiënt wiens MAI reeds besproken werd in 3.2., uiteengezet. In tabel 3.2. worden de voorstellen, samen met alle gegevens die in de database ingegeven worden, weergegeven. Er wordt als eerste gevraagd carbamazepine te verlagen in dosis wegens een te hoge plasmaspiegel met kans op toxiciteit (Bijlage 2: Voorbeeld werkblad). De totale dagdosis wordt door de ziekenhuisarts verlaagd van 400 mg naar 300 mg. Vervolgens wordt voorgesteld om enkel enalapril verder te nemen in plaats van de combinatie met hydrochloorthiazide wegens jicht in de voorgeschiedenis (Elsevier/Gold Standard, 2013). Hier bestaat een STOPP criterium voor: “Geen thiazidediureticum bij een voorgeschiedenis van jicht want mogelijks uitlokken van jichtaanvallen.”. Er wordt wel vermeld dat, indien nodig, een ander diureticum gestart kan worden. Diltiazem is ongeschikt omwille van een interactie met carbamazepine (Elsevier/Gold Standard, 2013). Er wordt eveneens constipatie toegewezen aan het gebruik van dit middel. Er wordt voorgesteld om te switchen naar amlodipine. 18

Tabel 3.2. Klassering van de aanbevelingen voor de ziekenhuisarts.

Medicatielijst Carbamazepine retard 200 mg 2 x 1 pd Enalapril en hydrochloorthiazide 20/12,5 mg 1 x 1 pd Diltiazem retard 200 mg 1 x 1 pd

Pravastatine 40 mg 1 x 1 pd

Aanbevelingen voor de ziekenhuisarts

Soort probleem

Type aanbeveling

Verhoogde spiegel, dosis verlagen?

Onaangepaste dosis

Wijzigen dosis

Thiazide beter niet bij jicht, gelieve enkel enalapril verder te geven.

Interactie

Stoppen

Diltiazem gaat een interactie aan met carbamazepine. Voorstel switch naar amlodipine 10 mg ’s ochtends. Starten met pravastatine gezien diabetes mellitus 2 met cardiovasculaire risicofactoren. Geen simvastatine gezien interactie met carbamazepine, diltiazem en ook amlodipine.

Interactie

Wijzigen van geneesmiddel

Onbehandelde indicatie

Starten met geneesmiddel

STOPP START

Acceptatie Aanvaard

STOPP A4

Aanvaard

Aanvaard

START F4

Gedeeltelijk aanvaard, gestart met simvastatine

In een laatste voorstel wordt gepoogd om een statine als cholesterolverlager te starten, namelijk pravastatine. In de laboresultaten staat dat het Low Density Lipoprotein (LDL) 255 U/L bedraagt. Dit is hoger dan de referentiewaarden 105-233 U/L en bovendien heeft de patiënt verscheidene cardiovasculaire risicofactoren zoals roken, hypertensie en diabetes mellitus. Er bestaat hiervoor een START criterium: “Starten met statine bij diabetes mellitus in aanwezigheid van belangrijke cardiovasculaire risicofactoren.”. Er wordt voorgesteld om pravastatine te starten omdat deze geen interactie aangaat met carbamazepine en verder ook niet met diltiazem of met amlodipine (UpToDate Marketing 19

Professional,

2013,

Elsevier/Gold

Standard,

2013,

Belgisch

Centrum

voor

Farmacotherapeutische Informatie, 2013). De ziekenhuisarts beslist om toch met simvastatine te starten, waardoor de aanbeveling slechts gedeeltelijk aanvaard is. 3.5.

FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF Na ontslag van de patiënt wordt een farmaceutische ontslagbrief opgestuurd via post

naar de huisarts (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief). De brief omvat de thuismedicatie, informatie wat daarmee gebeurd is tijdens opname en de ontslagmedicatie. Voor het opstellen ervan kan extra informatie verzameld worden via de ontslagbrief die de behandelende ziekenhuisarts heeft opgesteld. De ziekenhuisarts kan bij moeilijkheden gecontacteerd worden voor verdere uitleg. In een vierde kolom worden mogelijke opmerkingen of aanbevelingen per geneesmiddel genoteerd. Verklaringen voor wijzigingen in de thuismedicatie of het starten van nieuwe medicatie uit de ontslagbrief van de ziekenhuisarts zelf worden eveneens vermeld. Deze gelden niet als aanbeveling, maar dienen om een zo volledig mogelijk overzicht voor de huisarts te bekomen. In geval van aanbevelingen naar de huisarts is er een onderscheid tussen een aanbeveling en een advies. Een aanbeveling stelt voor om een actie uit te voeren omwille van een probleem, zoals reeds beschreven is in 3.4. Het type onderliggend probleem, type geneesmiddel, type aanbeveling en het gebruik van STOPP/START worden op dezelfde manier geklasseerd in de Access database. De acceptatiegraad voor de huisarts wordt bepaald. Een advies daarentegen dient meer als verklaring of onderricht. Bovendien kan het ook iets zijn waar de arts moet op letten in de toekomst, zoals dosisaanpassing wanneer de nierfunctie daalt. Een advies kan echter niet ingedeeld worden in verschillende types. Enkel het soort probleem dat het meest voorkomt, wordt bepaald. Het gebruik van STOPP/START criteria wordt ook geëvalueerd. Voor de adviezen wordt er geen acceptatiegraad berekend. Als voorbeeld is de farmaceutische ontslagbrief van dezelfde patiënt bijgevoegd in bijlage (Bijlage 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief). De laatste kolom bevat alle aanbevelingen, adviezen en opmerkingen. De aanbevelingen naar de ziekenhuisarts worden 20

in de ontslagbrief opnieuw vermeld als advies naar de huisarts. Zo worden de wijzigingen in carbamazepine, diltiazem en hydrochloorthiazide verklaard. Er wordt voor simvastatine aanbevolen om te wijzigen naar pravastatine op basis van het interactieprofiel (Elsevier/Gold Standard, 2013). 3.6.

TEVREDENHEIDSMETING Na

een

week

wordt

de

huisarts

telefonisch

gecontacteerd

om

een

tevredenheidsmeting omtrent de farmaceutische ontslagbrief te overlopen (Bijlage 4: Voorbeeld tevredenheidsmeting). Deze omvat zes stellingen met als mogelijk antwoord: helemaal akkoord, akkoord, niet akkoord of helemaal niet akkoord. Er wordt bovendien gevraagd of de aanbevelingen opgevolgd worden. Indien de huisarts bepaalde opmerkingen heeft, kan hij deze ook vermelden. Via Excel worden na afloop de percentages berekend voor iedere stelling. 3.7.

BEPALING VAN DE TWEEDE MAI SCORE Na het invoeren van alle gegevens, adviezen en aanbevelingen in de Access database

wordt de tweede MAI score bepaald. De score wordt enkel verlaagd voor geneesmiddelen voor welke een aanbeveling werd voorgesteld. Er wordt bij deze tweede bepaling echter geen rekening gehouden met de acceptatiegraad. Zo is voor het voorbeeld de totale MAI score nu 0. De invloed van medicatie-review op de MAI score wordt berekend.

21

4. RESULTATEN 4.1.

PATIËNTSELECTIE EN KARAKTERISTIEKEN In totaal worden 73 patiënten geïncludeerd in deze studie. Voor 5 patiënten werd

geen farmaceutische ontslagbrief opgesteld, aangezien zij reeds tijdens opname overleden zijn. Voor deze patiënten wordt de MAI wel berekend gezien voor sommigen een aanbeveling naar de ziekenhuisarts werd gegeven. Er zijn 38 mannen (52,0%) en 35 vrouwen (48,0%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 78,6 jaar (mediaan 79; SD 6,87; range 65-91). De patiënten zijn voornamelijk opgenomen voor de disciplines geriatrie (27,4%) en cardiologie (21,9%). Verder ook voor de disciplines pneumologie (11,0%) en neurologie (8,2%). In totaal worden door deze patiënten 596 geneesmiddelen bij opname genomen, zie tabel 4.1. voor de resultaten van de thuismedicatie. Tabel 4.1. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum van de thuismedicatie. Aantal geneesmiddelen Gemiddelde Mediaan Minimum Maximum

8,1 (SD: 4,47) 8 0 22

Figuur 4.1. toont het aantal geneesmiddelen volgens de ATC classificatie. De cardiovasculaire geneesmiddelen vormen de overgrote meerderheid (32,2%). Daarnaast worden er ook vaak medicijnen ingenomen voor het zenuwstelsel (18,0%) en verder geneesmiddelen die inwerken op het gastro-intestinaal systeem (15,6%) en medicatie in verband met het bloed (13,8%). Geneesmiddelen voor dermatologische aandoeningen worden het minst genomen bij opname, slechts 2 keer (0,3%).

22

250

192

200

150 107 93

100

82

50

38 15

9

2

15

13

10

4

16

0 A

B

C

D

G

H

J

L

M

N

R

S

Parafarmacie

Figuur 4.1. Het aantal geneesmiddelen uit de thuismedicatie per ATC-klasse. De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn: gastro-intestinaal systeem en metabolisme (A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), dermatologie (D), urogenitaal stelsel en geslachtshormonen (G), hormonale preparaten (H), anti-infectieuze middelen (J), antineoplastische en immunomodulerende middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N), ademhalingsstelsel (R), sensorische organen (S). Daarnaast is er ook parafarmacie, zonder ATC code.

4.2.

EERSTE MAI SCORE Tabel 4.2. somt de resultaten op wat betreft de MAI score per patiënt en per

geneesmiddel. In tabel 4.3. worden de gemiddelde MAI scores per criterium gegeven. Interactie en juiste keuze blijken de criteria die voornamelijk (matig) ongepast gescoord worden. Wanneer rekening gehouden wordt met het relatief gewicht van de criteria, dan bekomt het criterium interactie nog steeds de hoogste score, maar komt duurtijd op de tweede plaats. Juiste toedieningsmodaliteit en indicatie blijken de laagste MAI score te bekomen.

23

Tabel 4.2. Het gemiddelde, de mediaan, het minimum en maximum voor de MAI score per patiënt en per geneesmiddel.

MAI score per patiënt

MAI score per geneesmiddel

5,7 (SD: 7,64) 2,5 0 40,5

0,7 (SD: 1,31) 0 0 9,5

Gemiddelde Mediaan Minimum Maximum

Tabel 4.3. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het in rekening brengen van het relatief gewicht. Gemiddelde score, rekening gehouden met het relatief gewicht

Criterium

Totale score

Gemiddelde score per criterium

Indicatie Contra-indicatie Juiste keuze Dosis Juiste toedieningsmodaliteit Interactie Duurtijd Bijwerking

24 18 91,5 50

0,04 0,03 0,15 0,08

0,013 0,015 0,051 0,042

11,5

0,02

0,019

135 42 41

0,23 0,07 0,07

0,113 0,070 0,034

Figuur 4.2. geeft de gemiddelde MAI score per geneesmiddel, opgedeeld volgens de ATC classificatie. Geneesmiddelen die inwerken op het musculoskeletaal systeem (onder andere NSAIDs) krijgen de hoogste MAI score, namelijk gemiddeld 2,1. Verder scoren de geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel (onder andere hypnosedativa) ook hoog, namelijk gemiddeld 1,6. Dermatologica, hormonale preparaten en medicatie die inwerkt op de sensorische organen hebben daarentegen een gemiddelde score van 0 en worden niet vermeld in de figuur.

24

2,50 2,1 2,00 1,6 1,50

1,00 0,692

0,685

0,75

0,556 0,50

0,29

0,3

0,299

0,00 A

B

C

G

J

L

M

N

R

Figuur 4.2. De gemiddelde MAI score per geneesmiddel, opgedeeld volgens de ATC classificatie. De geneesmiddelklassen volgens de ATC-classificatie zijn: gastro-intestinaal systeem en metabolisme (A), bloed en bloedvormende organen (B), cardiovasculair systeem (C), urogenitaal stelsel en geslachtshormonen (G), anti-infectieuze middelen (J), antineoplastische en immunomodulerende middelen (L), musculoskeletaal systeem (M), zenuwstelsel (N) en ademhalingsstelsel (R).

4.3.

AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN NAAR DE ZIEKENHUISARTS/HUISARTS In totaal zijn er 213 aanbevelingen/adviezen gemaakt. Van de 213 zijn 174 (81,7%)

aanbevelingen en 39 (18,3%) adviezen. De aanbevelingen naar ziekenhuisarts en huisarts worden samengevoegd. Dit zijn gemiddeld 2,4 aanbevelingen per persoon. 4.3.1. Onderliggend probleem Tabel 4.4. toont de verdeling van de onderliggende geneesmiddelgerelateerde problemen waarvoor een aanbeveling of advies werd gemaakt. Voor de aanbevelingen komen onbehandelde indicatie en onaangepaste dosis het meest voor, namelijk elk 30 keer (17,2%) en verder geneesmiddeleninteractie, namelijk 25 keer (14,4%). Voor de adviezen vormt geneesmiddeleninteractie het belangrijkste onderliggend probleem (41,0%). Overbodige therapie en onaangepaste duurtijd komen bij de adviezen geen enkele keer 25

voor. Bij de aanbevelingen is het minst voorkomend onderliggend probleem een contraindicatie aangezien het slechts 5 keer (2,9%) voorkomt. Tabel 4.4. Aantal per soort probleem dat in het algemeen voorkomt mits percentages.

Soort probleem Onbehandelde indicatie Overbodige therapie Onaangepaste duurtijd Onaangepaste posologie Onaangepaste dosis Geneesmiddeleninteractie Contra-indicatie Ongewenst effect (normale dosis) Onjuiste keuze Onaangepaste vorm

Aanbevelingen (%) N=174

Adviezen (%) N=39

30 (17,2%) 8 (4,6%) 17 (9,8%) 9 (5,2%) 30 (17,2%) 25 (14,4%) 5 (2,9%) 22 (12,6%) 21 (12,1%) 7 (4,0%)

1 (2,6%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (5,1%) 5 (12,8%) 16 (41,0%) 2 (5,1%) 4 (10,3%) 5 (12,8%) 4 (10,3%)

Wanneer echter naar de aanbevelingen voor ziekenhuisarts (46) en huisarts (128) apart gekeken wordt, blijken er een aantal verschillen qua onderliggende problemen te zijn. Een onbehandelde indicatie komt dubbel zoveel keer voor als probleem bij de huisarts (19,4%) ten opzichte van de ziekenhuisarts (10,9%). Dit is dan ook het meest voorkomende onderliggend probleem bij de huisarts. Voor de ziekenhuisarts vormen interacties het belangrijkste probleem (19,6%). Een onaangepaste vorm is het minst voorkomende probleem bij de ziekenhuisarts; bij de huisarts is dit een contra-indicatie. De andere verschillen zijn minder relevant. Cardiovasculaire geneesmiddelen en geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel veroorzaken respectievelijk 42,9% en 32,0% van de onderliggende problemen. 4.3.2. Type aanbeveling Voor de 174 aanbevelingen wordt het type aanbeveling weergegeven in figuur 4.3. Stoppen met een geneesmiddel wordt het meest voorgesteld, namelijk 63 keer (36,2%). Ook het wijzigen van de dosis en het starten met een geneesmiddel worden vaak aanbevolen,

26

namelijk elk 30 keer (17,2%). De spiegel controleren is daarentegen slechts 1 maal (0,6%) voorgesteld. 36,2% 63

70 60 50 40

17,2% 30

17,2% 30

30 20 10

3,5% 6

5,8% 10

12,1% 21

7,5% 13 0,6% 1

0

Figuur 4.3. Aantal keer een type aanbeveling wordt voorgesteld. Er zijn, net zoals bij het onderliggend probleem, verschillen tussen de voorstellen naar de ziekenhuisarts en de huisarts. Het monitoren van therapie en het controleren van de spiegel wordt enkel voorgesteld naar de huisarts. Daarnaast is het starten van een geneesmiddel meer aanbevolen aan de huisarts ten opzichte van de ziekenhuisarts (19,5% ten opzichte van 10,9%). Er wordt echter relatief meer voorgesteld aan de ziekenhuisarts om te stoppen met een geneesmiddel, de dosis te wijzigen dosis en de posologie te veranderen. De andere verschillen zijn minder uitgesproken. 4.3.3. Gebruik van STOPP/START criteria Er staan 13 aanbevelingen eveneens vermeld in de START criteria (tabel 4.5.). Het starten van een statine als cholesterolverlager bij diabetes mellitus blijkt het meest gebruikte criterium. De andere voorstellen om medicatie te starten zijn: het starten van noodmedicatie voor COPD (6 keer), het starten van een laxativum bij chronische inname van een narcotisch analgeticum (2 keer), maagprotectie aan de hand van een PPI (3 keer), het starten van calcium en vitamine D bij chronische inname van corticosteroiden (2 keer), het 27

starten van een beta-blokker na een acuut myocardinfarct (1 keer), herstarten van acetylsalicylzuur in een lage dosis ter secundaire preventie van een voorkamerfibrillatie (1 keer) en het herstarten van een histamine receptor-antagonist ter maagprotectie (1 keer). Tabel 4.5. Gebruik van START criteria. Nr. A3

A5

E3 F4

START criterium Aspirin or clopidogrel with a documented history of atherosclerotic coronary, cerebral or peripheral vascular disease in patients with sinus rhythm. Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease, where the patient ’s functional status remains independent for activities of daily living and life expectancy is greater than 5 years. Calcium and vitamin D supplement in patients with known osteoporosis. Statin therapy in diabetes mellitus if coexisting major cardiovascular risk factors present.

Aantal 2

2

4 5

In tabel 4.6. worden de STOPP criteria en het aantal keer dat ze gebruikt zijn, opgesomd. Er werd 63 keer voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen. In 29 gevallen (46,0%) stellen de STOPP criteria dit ook voor. Het voorstel om een protonpompinhibitor (PPI) te stoppen blijkt het meest voorkomend. Tabel 4.6. Gebruik van STOPP criteria. Nr.

STOPP criterium

Aantal

A4 A5 A8 A12

Thiazide diuretic with a history of gout. Non-cardioselective β-blocker with COPD. Calcium channel blockers with chronic constipation. Aspirin at dose > 150 mg/day. Long-term (i.e. > 1 month), long-acting benzodiazepines, e.g. chlordiazepoxide, fluazepam, nitrazepam, chlorazepate and benzodiazepines with long-acting metabolites, e.g. diazepam. PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for > 8 weeks. Long-term NSAID or colchicine for chronic treatment of gout where there is no contraindication to allopurinol. Benzodiazepines. Any duplicate drug class prescription.

3 1 2 1

B7 C4 E8 H1 J

4 5 1 4 4 28

Er wordt naast de medicatie uit de STOPP criteria ook gevraagd om te stoppen met: hypnosedativa bij een te lange duurtijd, PPI bij het gebrek aan een indicatie, statines bij interacties en gecontroleerde LDL… 4.3.4. Acceptatiegraad De acceptatiegraad is in figuur 4.4. weergegeven. Hierbij wordt de aanvaarding door zowel ziekenhuisarts als huisarts samengeteld. Van de 174 aanbevelingen zijn er 96 (55,2%) aanvaard en 34 (19,5%) niet aanvaard. Daarnaast zijn er 10 (5,8%) aanbevelingen die gedeeltelijk aanvaard zijn. Een voorbeeld hiervan is de dosis van een benzodiazepine verlagen in plaats van het volledig stoppen ervan. Ook het stoppen van het statine in plaats van het ene statine te vervangen voor het andere omwille van een interactie is een voorbeeld. Verder worden nog 21 (12,1%) aanbevelingen bekeken. In 13 (7,5%) gevallen bleek de aanbeveling niet van toepassing, doordat bijvoorbeeld de patiënt reeds een geneesmiddel dat aanbevolen werd om te starten innam, maar dit niet vermeld had bij de anamnese. Wanneer de acceptatiegraad van ziekenhuisarts en huisarts afzonderlijk bekeken wordt, valt op te merken dat de huisarts relatief meer aanvaardt dan de ziekenhuisarts (57,8% ten opzichte van 47,8%). De huisarts meldt meer dat hij de aanbevelingen nog zal bekijken (15,6% ten opzichte van 2,2%), terwijl de ziekenhuisarts meer aanbevelingen gedeeltelijk aanvaard (13,0% ten opzichte van 3,1%). Het aantal keer dat een aanbeveling niet van toepassing is, is vergelijkbaar. 13 7,5%

34 19,5%

aanvaard 96 55,2%

gedeeltelijk aanvaard wordt bekeken niet aanvaard

21 12,1%

niet van toepassing 10 5,7%

Figuur 4.4. Cirkeldiagram van de acceptatiegraad van de ziekenhuisarts.

29

4.4.

TEVREDENHEIDSMETING In totaal hebben 64 verschillende huisartsen deze enquête beantwoord. Eén huisarts

wenste enkel op de vraag overbodig en tijdsverlies te antwoorden. In tabel 4.7. worden de aantallen en percentages getoond voor iedere stelling. Tabel 4.7. Het aantal personen en de bijhorende percentages die voor iedere stelling volledig akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal niet akkoord gaan. Stelling: “Denkt U dat deze specifieke Volledig farmaceutische ontslagbrief … “ akkoord

Akkoord

Niet akkoord

Helemaal niet akkoord

een goed initiatief is? (N=64)

44 (68,8%)

19 (29,7%)

1 (1,6%)

0 (0,0%)

een goed hulpmiddel is om duidelijk 49 (76,6%) overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen? (N=64)

15 (23,4%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

overbodig en tijdsverlies is? (N=65)

1 (1,5%)

32 (49,2%)

31 (47,7%)

een goede manier is om aanbevelingen 31 (48,4%) te geven omtrent opvolging, stoppen met medicatie…? (N=64)

31 (48,4%)

2 (3,13%)

0 (0,0%)

overzichtelijk is? (N=64)

39 (60,9%)

25 (39,1%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

een vast onderdeel moet uitmaken van 40 (62,5%) de begeleiding van een patiënt bij ontslag? (N=64)

24 (37,5%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1 (1,5%)

De meerderheid van de artsen vindt de farmaceutische ontslagbrief een goed hulpmiddel om overzicht te krijgen over de medicatie. 68,8% vindt de brief een goed initiatief en 62,5% vindt dat het een vast onderdeel…De mening omtrent deze manier om aanbevelingen te geven is verdeeld: er zijn zowel 31 personen hier volledig akkoord mee als akkoord, hoewel ook 2 artsen hier niet akkoord mee zijn. Bovendien vindt ook één arts dat deze brief geen goed initiatief is. De meerderheid van de artsen vindt deze brief geen tijdsverlies (49,2%).

30

4.5.

TWEEDE MAI SCORE In tabel 4.8. worden de resultaten voor de MAI score bij de tweede bepaling na

aanbevelingen weergegeven. De criteria die voornamelijk ongepast gescoord zijn, ook wanneer rekening gehouden wordt met de relatieve gewichten: interactie en juiste keuze (tabel 4.9.). Contra-indicatie, juiste toedieningsmodaliteit en indicatie blijken de laagste tweede MAI score te bekomen. Tabel 4.8. Het gemiddelde, minimum en maximum voor de totale tweede MAI score en de tweede MAI score per geneesmiddel. MAI score per patiënt

MAI score per geneesmiddel

2,1 (SD: 3,24) 1 0 17

0,3 (SD: 0,76) 0 0 7

Gemiddelde Mediaan Minimum Maximum

Tabel 4.9. Gemiddelde score per criterium en deze score bij het in rekening brengen van het relatief gewicht na aanbevelingen. Gemiddelde score, rekening gehouden met het relatief gewicht

Criterium

Totale score

Gemiddelde score per criterium

Indicatie Contra-indicatie Juiste keuze Dosis Juiste toedieningsmodaliteit Interactie Duurtijd Bijwerking

13,5 4 40,5 16

0,02 0,01 0,07 0,03

0,008 0,003 0,023 0,013

5

0,01

0,008

65 13 26

0,11 0,02 0,04

0,055 0,022 0,022

4.6.

VERSCHIL IN MAI SCORE DOOR MEDICATIEREVIEW Een eerste gemiddelde score per patiënt wordt verlaagd van 5,7 (mediaan 2,5; SD

7,65; range 0-40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17) bij de tweede bepaling na 31

aanbevelingen. Dit houdt een gemiddelde daling in van 3,6. De MAI score per geneesmiddel heeft een gemiddelde daling van 0,4 doordat de MAI score afneemt van 0,7 (mediaan 0; SD 1,31; range 0-9,5) naar 0,3 (mediaan 0; SD 0,76; range 0-7). In tabel 4.10. worden de veranderingen in MAI score per criterium getoond. Hieruit blijkt dat de grootste daling wordt gezien bij het criterium interactie. Juiste toedieningsmodaliteit daalt het minst in MAI score. Rekening gehouden met het relatief gewicht is dit het criterium indicatie. Tabel 4.10. Het verschil in MAI score per criterium na aanbevelingen.

Criterium

Indicatie Contra-indicatie Juiste keuze Dosis Juiste toedieningsmodaliteit Interactie Duurtijd Bijwerking

Verschil in totale score

Verschil in gemiddelde score per criterium

Verschil in gemiddelde score, rekening gehouden met het relatief gewicht

10,5 14 51 34

0,02 0,02 0,09 0,06

0,006 0,012 0,029 0,029

6,5

0,01

0,011

70 29 15

0,12 0,05 0,03

0,059 0,049 0,013

32

5. DISCUSSIE 5.1.

AANBEVELINGEN EN ADVIEZEN Er werden 213 aanbevelingen en adviezen geformuleerd, waarvan 174 aanbevelingen

die gelden als optimalisatie van de thuismedicatie. De aanbevelingen naar ziekenhuisarts en huisarts worden samengevoegd, hoewel er verschillen zijn tussen beiden. Het is echter niet de bedoeling om een onderscheid te maken tussen ziekenhuisarts en huisarts. Bovendien worden meer aanbevelingen gemaakt naar de huisarts, aangezien patiënten slechts een beperkte tijd opgenomen zijn. De medicatiereview is meestal nog niet afgelopen wanneer de patiënt ontslagen wordt. 5.1.1. Onderliggend probleem Onbehandelde indicatie (17,2%) en een foutieve dosis (17,2%) blijken de belangrijkste geneesmiddelgerelateerde problemen bij gehospitaliseerde ouderen. Een onaangepaste dosis is een veelvoorkomend probleem aangezien bij oudere patiënten vaak een dosisaanpassing noodzakelijk is bij een gedaalde nierfunctie. In het geval dat er meerdere problemen voorkomen bij een geneesmiddel, wordt enkel het probleem met de hoogste MAI score geklasseerd. Dit kan tot onderschatting van bepaalde problemen leiden. De geneesmiddelgerelateerde problemen worden voornamelijk veroorzaakt door cardiovasculaire geneesmiddelen (42,9%) en medicatie die inwerkt op het zenuwstelsel (32,0%). Dit is logisch, aangezien deze medicatie meer genomen wordt dan andere. De hoogste gemiddelde MAI score is echter voor medicatie voor het musculoskeletaal systeem. Dit kan te wijten zijn aan de beoordeling van de NSAIDs als onjuiste keuze, wat een score van 3 oplevert. Hierdoor kan de score algemeen hoger liggen, ook al worden hierover minder aanbevelingen geformuleerd. 5.1.2. Type aanbeveling Het type aanbeveling dat vooral voorgesteld wordt, is het stoppen met een geneesmiddel (36,2%). Dit zou normaal het starten van een geneesmiddel en het aanpassen van de dosis moeten zijn, maar deze komen slechts op de tweede plaats. Het stoppen van de therapie wordt namelijk voor verscheidene problemen als oplossing geboden. Het starten 33

van geneesmiddelen en wijzigen van de dosis vormen daarentegen slechts voor één probleem de oplossing. 5.1.3. Acceptatie De tweede MAI score wordt berekend op basis van alle aanbevelingen, ongeacht of ze geaccepteerd zijn of niet. De invloedfactoren op het resultaat van het onderzoek worden namelijk beperkt door het kiezen voor een ideale onderzoekssituatie. Dit wordt in onderdeel 5.3. verder besproken. Toch zijn niet alle aanbevelingen volledig aanvaard. 55,2% van de aanbevelingen zijn volledig aanvaard ten opzichte van 19,5% die niet aanvaard zijn. Daarnaast zijn er ook andere categorieën van aanvaarding. Bij een aanbeveling die gedeeltelijk aanvaard (5,7%) is, wordt wel iets gewijzigd aan de medicatie, echter niet wat voorgesteld is. Zo wordt vooral de dosis verlaagd in plaats van volledig te stoppen met het geneesmiddel. De categorie “wordt bekeken” (12,1%) is voornamelijk van toepassing op huisartsen, die de aanbevelingen doorgeven aan de behandelende specialist of die dit eerst met hun patiënt willen bespreken. De drie redenen om een aanbeveling als “niet van toepassing” (7,5%) te klasseren zijn: de patiënt neemt de medicatie reeds, maar is dit vergeten melden bij opname, hij is kort na ontslag overleden of hij is verhuisd en bijgevolg niet meer onder toezicht van de gecontacteerde huisarts. Er zijn negen patiënten uit de studie gelaten omdat de huisarts niet tijdig kon gecontacteerd worden. Indien ze wel geïncludeerd zouden zijn, zou er een hoger percentage “niet van toepassing” zijn en een lagere aanvaarding. Indien een aanbeveling niet aanvaard wordt, is dit meestal omwille van intolerantie op een hogere dosis. Het kan ook zijn dat de patiënt weigert iets aan zijn medicatie te veranderen (zowel stoppen als starten) of dat er geen adequate indicatie is om een geneesmiddel te starten. Het kan ook gaan om chronische medicatie die niet kan gestopt worden. De aanbeveling kan daarnaast afgewezen worden bij patiënten die palliatief verzorgd worden of door huisartsen die weigeren om deel te nemen aan de studie. Er zijn enkele aanbevelingen dubbel voorgesteld, voornamelijk in het geval dat de ziekenhuisarts de aanbeveling niet aanvaardde. Een andere reden is dat de aanbeveling wel 34

toegepast werd, maar niet doorgegeven wordt aan de huisarts via de ontslagbrief. Dit is door het gebrek aan een goede transmurale zorg. Indien de farmaceutische ontslagbrief geïmplementeerd wordt in de ontslagbrief van de ziekenhuisarts, dan zouden de problemen omtrent medicatieveranderingen afnemen. Zo zal een aanbeveling niet verloren gaan. 5.2.

VERGELIJKING MET ANDERE STUDIES In deze studie werden gemiddeld 2,4 aanbevelingen per patiënt gemaakt door de

klinisch apotheker. Uit de resultaten blijkt dat de MAI score hierdoor daalt, hetgeen betekent dat de geschiktheid van farmacotherapie werd verbeterd. De gemiddelde score per patiënt wordt namelijk verlaagd van 5,7 (mediaan 2,5; SD 7,65; range 0-40,5) naar 2,1 (mediaan 1; SD 3,34; range 0-17) na aanbevelingen. Dit houdt een gemiddelde daling in van 3,6. Het is vrij moeilijk om een vergelijking te maken met andere studies qua aantal en type aanbevelingen, gezien het opzet van de studies en de betrokkenheid van de klinisch apotheker bij het voorschrijven van medicatie in het ziekenhuis sterk verschillend kan zijn. Zo werd in deze studie enkel gefocust op medicatiereview en werden aanbevelingen omtrent discrepanties in thuismedicatie en het geven van informatie aan de patiënt bij ontslag niet in rekening gebracht. Ook werden in deze studie zowel aanbevelingen naar de huisarts als de ziekenhuisarts gegeven. Verder was de klinisch apotheker niet op de verpleegafdeling aanwezig tijdens het voorschrijven van medicatie en werden aanbevelingen enkel telefonisch gecommuniceerd naar de ziekenhuisarts. Dit opzet verschilt van andere studies waarbij klinisch apothekers vaak verbonden zijn op één of meerdere afdelingen en op de werkvloer aanwezig zijn tijdens het voorschrijven van de medicatie. Hierdoor kunnen voorstellen voor verbetering van de therapie directer gecommuniceerd worden en kan er meer uitleg op maat gegeven worden. Wanneer er dan toch met andere studies vergeleken wordt, dan blijkt het aantal aanbevelingen per patiënt in deze studie lager te liggen (Stuijt et al., 2008, Hanlon et al., 2004, Bosma et al., 2008, Spinewine et al., 2006). Dit kan wellicht verklaard worden doordat in deze studie enkel op medicatiereview werd gefocust. Een andere verklaring kan gevonden worden in het feit dat ongeveer één derde van de patiënten op de afdeling geriatrie werden opgenomen. Deze afdeling is expert in geriatrische farmacotherapie. De kans dat 35

geneesmiddelgerelateerde problemen reeds gedetecteerd worden is groter, waardoor er minder aanbevelingen kunnen geformuleerd worden. Dit kan tot een onderschatting van het effect van medicatiereview leiden. Daarnaast is er ook een lagere graad van aanvaarding in dit onderzoek ten opzichte van de vermelde studies. Dit kan onder andere gelegen zijn aan het feit dat er meerdere categorieën van aanvaarding zijn. Vergelijking van de gemiddelde MAI score met andere studies is niet evident aangezien een aangepaste MAI gebruikt wordt met een lagere maximale score per geneesmiddel. Wanneer gekeken wordt naar een eerder uitgevoerde studie in het UZ Gent op de afdeling geriatrie, dan wordt in het huidig onderzoek een lagere gemiddelde score per patiënt bekomen, namelijk 5,7 ten opzichte van 13,6 (Somers et al., 2013). Ook in andere studies werd een hogere gemiddelde MAI score per patiënt bekomen (Stuijt et al., 2008, Spinewine et al., 2006). Dit heeft vermoedelijk te maken met het feit dat in deze studie patiënten werden geïncludeerd die op andere afdelingen dan de afdeling geriatrie verbleven en een minder complex medicatieschema hadden. De subpopulatie van patiënten op geriatrie in deze studie vertoonden immers wel hogere MAI scores. Een andere verklaring is wellicht te vinden in het feit dat voor sommige disciplines de medische voorgeschiedenis onvoldoende gekend is of geregistreerd werd in het patiëntendossier. Bij twijfel mag immers geen ongepaste score worden toegekend, waardoor de totaalscore mogelijks lager is dan in werkelijkheid. Daarnaast kan het gebrek aan een volledige kennis van de medische voorgeschiedenis ervoor zorgen dat onderbehandeling niet gedetecteerd wordt. Verder werd ook een verbetering van de MAI score door medicatiereview gezien in het onderzoek van Stuijt et al (2008) en Hanlon et al (1996). 5.3.

METHODE In deze studie werd een combinatie van een expliciete (STOPP/START) en een

impliciete (MAI) methode gebruikt voor detectie van medicatie gerelateerde problemen. Dit betekent dat bij het formuleren van de aanbevelingen er rekening wordt gehouden met de individuele patiënt. Concreet wil dit zeggen dat een aantal geneesmiddelen of klinische situaties als een “rode vlag” fungeren waarvoor speciale aandacht vereist is, maar dat deze 36

niet op voorhand als ongepast worden beschouwd. Niet alle STOPP/START die van toepassing kunnen zijn voor een patiënt worden dus gemeld. Er wordt bijvoorbeeld voor patiënten met een lage levensverwachting geen hoge dosis statine als cholesterolverlager ter cardiovasculaire preventie meer aanbevolen. Anderzijds blijkt dat de STOPP/START criteria slechts voor de helft van de aanbevelingen van toepassing waren. Er wordt dus beter niet alleen met de STOPP/START criteria gewerkt. MAI score alleen (of aangepaste MAI score) ziet dan weer het aspect onderbehandeling over het hoofd. Dit bevestigt de stelling dat medicatiereview zou moeten gebaseerd zijn op een combinatie van expliciete en impliciete criteria, waarbij de kennis van de klinisch apotheker als expert vereist is. Een moeilijkheid in deze studie betrof de bepaling van de tweede MAI score. Er diende voor gezorgd te worden dat verbeteringen in de farmacotherapie die door de ziekenhuisarts zelf werden doorgevoerd, niet in rekening werden gebracht. De MAI score blijft bijgevolg voor die patiënt hoger, ook al is ze in werkelijkheid wel afgenomen. Daarnaast wordt bij de tweede MAI score geen rekening gehouden met adviezen. Ook medicatie, die in het ziekenhuis gestart is, wordt niet gescoord, terwijl hiervoor soms wel aanbevelingen werden gemaakt naar de huisarts. Een volgend probleem betrof de acceptatie van de aanbevelingen, gezien dit niet steeds exact gekend is. Sommige aanbevelingen “worden nog bekeken” en soms wil de huisarts het wel toepassen, maar vreest hij voor de medewerking van de patiënt. Ook kan de aanvaarding door ziekenhuisarts of huisarts verschillend zijn (bijvoorbeeld ziekenhuisarts aanvaardt niet en huisarts wel of omgekeerd). Om al deze redenen werd besloten om de tweede MAI te bepalen los van de acceptatiegraad. 5.4.

TEVREDENHEIDSMETING Het contacteren van de huisarts bleek niet altijd even evident. Bij negen op tien van

de huisartsen werd er minstens tweemaal gebeld vooraleer de enquête kon overlopen worden. Voor enkelen diende zelfs vijfmaal gebeld te worden. Er zijn heel wat opmerkingen van de huisartsen genoteerd, zowel positieve als negatieve. De grote meerderheid van de huisartsen ervaart de brief als een handig hulpmiddel om een overzicht te krijgen over de ontslagmedicatie, gezien dit vaak onduidelijk in de ontslagbrief vermeld wordt. Verder zijn de aanbevelingen welkom als extra hulp. 37

Daarnaast zijn er enkelen die hun bedenkingen hebben bij deze review: sommige aanbevelingen zijn te theoretisch of volgen het formularium van de huisartsen niet; geen extra hulp, tijdsverlies en de ontslagbrief is reeds voldoende, zonder de aanbevelingen. Er zijn ook opbouwende tips: niet via post maar elektronisch verzenden, want anders verlies in de massa; beter in de ontslagbrief zelf implementeren, tijdrovend voor huisarts om twee brieven te moeten lezen; enkel voor oudere patiënten; eventueel telefonisch overleg met de huisarts vooraleer een aanbeveling door de ziekenhuisarts wordt aanvaard. Een andere huisarts stelt voor om enkel aanbevelingen te formuleren naar de huisarts toe, aangezien deze de voorgeschiedenis beter kent. Een laatste tip is het trachten om alle behandelende artsen, inclusief specialisten, te bereiken aangezien sommige medicatie niet veranderd kan worden door de huisarts. Uit deze opmerkingen blijkt vooral de discussie omtrent wie de verantwoordelijkheid kan/mag nemen over wijzigingen in de thuismedicatie. Sommige huisartsen vinden dit expliciet hun verantwoordelijkheid en vinden het vervelend dat wijzigingen zonder hun goedkeuring werden geïmplementeerd. Aan de andere kant wordt een internist in het ziekenhuis geacht om medicatie op punt te stellen voor een gehospitaliseerde oudere patiënt met polyfarmacie. Er kan enkel besloten worden dat een goede en snelle communicatie van wijzigingen, die gebeurd zijn tijdens opname, noodzakelijk is. 5.5.

TOEKOMSTPERSPECTIEVEN In deze studie werd de invloed van medicatie review gemeten met de MAI score,

hetgeen een intermediair eindpunt is en geen antwoord biedt op de vraag of medicatiereview de morbiditeit of mortaliteit beïnvloedt. In een verdere uitwerking van de studie kan op zoek gegaan worden naar de invloed van medicatiereview op klinische harde eindpunten, zoals heropname in het ziekenhuis, ziektescore, mortaliteit… en zou ook de farmaco-economische impact kunnen bepaald worden. Daarnaast kan in de toekomst ook gepeild worden naar het klinisch oordeel over de aanbevelingen. Dit is het geval in een onderzoek naar medicatie-evaluatie met aanbevelingen naar de ziekenhuisarts, waarbij de klinische relevantie van de aanbevelingen beoordeeld werd (Somers, 2012). 38

In het onderzoek is gebleken dat er heel wat discrepanties optreden omtrent de thuismedicatie bij opname. Dit is het geval bij 40 geneesmiddelen (6,7%). Een mogelijke verklaring hiervoor is het ontbreken van een goede overdracht tussen eerstelijns en tweedelijns zorg. Het belangrijkste probleem is het niet starten van geneesmiddelen bij opname. Mogelijke gevolgen hiervan kunnen zijn: patiënten weten bij ontslag niet of ze deze medicatie verder moeten nemen, dubbele therapie, het doorvoeren van aanpassingen gebeurt suboptimaal… Een volledig en correct overzicht van de medicatie is namelijk onontbeerlijk voor een goede zorg. Om het hoofd te kunnen bieden aan het ontbreken van een correcte kennis van de voorgeschiedenis en thuismedicatie moet gestreefd worden naar een betere transmurale zorg. Patiëntengegevens, inclusief voorgeschiedenis en medicatielijst, zouden bij voorkeur op een geautomatiseerde wijze doorgegeven worden tussen de eerste en de twee lijn (en terug bij ontslag). Een mogelijkheid om de overdracht te automatiseren is het plaatsen van de medische gegevens op de elektronische identiteitskaart. De medicatie anamnese, die in het UZ Gent gebeurt op spoedopname door de apotheekassistenten, biedt reeds een oplossing voor de medicatielijst. Dit gebeurt echter niet 24 uur op 24 en niet alle artsen maken gebruik van de elektronische lijst. Uitbreiding van deze taak en een extra onderricht in de toekomst zou dit probleem kunnen verhelpen. In een volgend onderzoek zou ook kunnen getracht worden om de MAI score te berekenen van de thuismedicatie, de ziekenhuismedicatie en de score na aanbevelingen. Zo kan ook het verschil in MAI, dat reeds door de ziekenhuisarts zelf aangepast is, berekend worden. Ook het volledig verschil in MAI score door opname kan bepaald worden. De daling in MAI score door aanbevelingen alleen, zowel op thuismedicatie als op geneesmiddelen die hier gestart zijn, kan in kaart gebracht worden. Anderzijds zou volgens bovenstaande moeilijkheden ook kunnen geopteerd worden voor berekening van de MAI score in vier situaties: de ideale situatie, het geval waar de aanbevelingen goedgekeurd werden door de ziekenhuisarts, wanneer goedgekeurd door de huisarts en ook nog eens wanneer er door beide goedgekeurd werd. Dit lukte in deze studie echter niet aangezien het toepassen van de MAI tijdrovend is en er slechts een beperkte studietijd voorzien was.

39

6. CONCLUSIE Een medicatiereview van de thuismedicatie van gehospitaliseerde ouderen zorgt voor een verbetering in gemiddelde MAI score per patiënt en per geneesmiddel. Bij deze evaluatie werden 174 aanbevelingen en 39 adviezen geformuleerd omtrent de thuismedicatie en gestarte ziekenhuismedicatie ter optimalisatie van de farmacotherapie. Oudere

patiënten

kampen

namelijk

met

geneesmiddelgerelateerde

problemen,

voornamelijk onbehandelde indicaties en verkeerd gebruik van geneesmiddelen door een onaangepaste dosis. Deze problematiek blijkt in eerste instantie veroorzaakt door cardiovasculaire geneesmiddelen en medicatie die inwerkt op het centraal zenuwstelsel. Als aanbeveling wordt vooral voorgesteld om een geneesmiddel te stoppen, te starten of de dosis aan te passen. De acceptatiegraad bedraagt 55,2%. Er wordt een farmaceutische ontslagbrief met een overzicht van de thuismedicatie en van de medicatie bij ontslag verzonden naar de huisarts. Deze brief omvat eveneens de reden voor wijzigingen en aanbevelingen. Dit initiatief wordt door de meerderheid van de huisartsen als een goed hulpmiddel beschouwd. Het standaardiseren van deze review bij opname in het ziekenhuis en het implementeren van een farmaceutische ontslagbrief in de ontslagbrief van de ziekenhuisarts zou een verbetering van de transmurale zorg en farmacotherapie bij ouderen inhouden.

40

7. LITERATUURLIJST AMERICAN GERIATRICS SOCIETY BEERS CRITERIA UPDATE EXPERT PANEL, T. 2012. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 60, 616-631. BARAT, I., ANDREASEN, F. & DAMSGAARD, E. M. S. 2001. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Barat journal of clinical pharmacology 51, 615-622. BELGISCH

CENTRUM

VOOR

FARMACOTHERAPEUTISCHE

INFORMATIE.

2013.

Gecommentarieërd Geneesmiddelenrepertorium [Online]. Gent: B.C.F.I. VZW. Available: http://www.bcfi.be/ [Accessed maart-mei 2013]. BOSMA, L., JANSMAN, F. G. A., FRANKEN, A. M., HARTING, J. W. & VAN DEN BEMT, P. M. L. A. 2008. Evaluation of pharmacist clinical interventions in a Dutch hospital setting. Pharmacy World & Science, 30, 31-38. DE PAEPE, P., PETROVIC, M., OUTTIER, L., VAN MAELE, G. & BUYLAERT, W. 2013. Drug interactions and adverse drug reactions in the older patients admitted to the emergency department. Acta Clinica Belgica, 68, 15-21. ELSEVIER / GOLD STANDARD. 2013. Clinical Pharmacology [Online]. Atlanta: Elsevier Clinical Decision Support. Available: http://www.clinicalpharmacology-ip.com/ [Accessed maart-mei 2013]. FARMAKA.

2012.

WZC-Formularium

[Online].

Brussel:

VZW

Farmaka.

Available:

http://www.formularium.be/ [Accessed maart-mei 2013]. FOD ECONOMIE. 2013. Structuur van de bevolking volgens leeftijd en geslacht: België [Online].Belgische

Federale

Overheid.

Available:

http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/structuur/leeftijdgeslacht/belgie/ [Accessed 12 maart 2013]. GALLAGHER, P. & O’MAHONY, D. 2008. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age and Ageing, 37, 673-679. 41

GALLAGHER, P., RYAN, C., BYRNE, S., KENNEDY, J. & O'MAHONY, D. 2008. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. International journal of clinical pharmacology and therapeutics, 46, 72-83. HAJJAR, E. R., CAFIERO, A. C. & HANLON, J. T. 2007. Polypharmacy in elderly patients. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 5, 345-351. HALLAS, J., HARVALD, B., GRAM, L., GRODUM, E., BRØSEN, K., HAGHFELT, T. & DAMSBO, N. 1990. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. Journal of Internal Medicine, 228, 83-90. HANLON, J. T., WEINBERGER, M., SAMSA, G. P., SCHMADER, K. E., UTTECH, K. M., LEWIS, I. K., COWPER, P. A., LANDSMAN, P. B., COHEN, H. J. & FEUSSNER, J. R. 1996. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. The American Journal of Medicine, 100, 428-437. HANLON, J., ARTZ, M., PIEPER, C., LINDBLAD, C., SLOANE, R., RUBY, C. & SCHMADER, K. 2004. Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother, 38, 9-14. HOLLAND, R., DESBOROUGH, J., GOODYER, L., HALL, S., WRIGHT, D. & LOKE, Y. K. 2008. Does pharmacist-led medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology, 65, 303-316. GARRE, K. 2010-2011. Transmurale zorg bij ouderen-elektronische registratie en evaluatie van thuismedicatie. 1e master Farmaceutische Zorg, Universiteit Gent. KLOPOTOWSKA, J. E., WIERENGA, P. C., SMORENBURG, S. M., STUIJT, C. C. M., ARISZ, L., KUKS, P. F. M., DIJKGRAAF, M. G. W., LIE-A-HUEN, L. & ROOIJ, S. E. D. 2013. Herkenning van geneesmiddelgerelateerde

schade

bij

oudere

ziekenhuispatiënten.

Pharmaceutisch

Weekblad, 7, 20-23. KRSKA, J., CROMARTY, J. A., ARRIS, F., JAMIESON, D., HANSFORD, D., DUFFUS, P. R. S., DOWNIE, G. & SEYMOUR, D. G. 2001. Pharmacist‐led medication review in patients over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age and Ageing, 30, 205-211. 42

LEENDERTSE, A. J. 2010. Hospital Admissions Related to Medication: Prevalence, Provocation and Prevention. Doctor, Utrecht University. LEENDERTSE, A. J., EGBERTS, A. C. G., STOKER, L. J. & VAN DEN BEMT, P. M. L. A. 2008. Frequency of and Risk Factors for Preventable Medication-Related Hospital Admissions in the Netherlands. Archives of Internal Medicine, 168, 1890-1896. LEENDERTSE, A. J., DE KONING, F., GOUDSWAARD, A., JONKHOFF, A., VAN DEN BOGERT SC, DE GIER, H., EGBERTS, T. & VAN DEN BEMT, P. 2011. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi-centre PHARM-study. BMC Health Services Research, 7. O'MAHONY, D., GALLAGHER, P., RYAN, C., BYRNE, S., HAMILTON, H., BARRY, P., O'CONNOR, M. & KENNEDY, J. 2010. STOPP & START criteria: A new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. European Geriatric Medicine, 1, 45-51. O'MAHONY, D. & GALLAGHER, P. F. 2008. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age and Ageing, 37, 138-141. PAGE II, R. L., LINNEBUR, S. A., BRYANT, L. L. & RUSCIN, J. M. 2010. Inappropriate prescribing in the hospitalized elderly patient: Defining the problem, evaluation tools, and possible solutions Clinical Interventions in Aging, 2010, 75-87. PETROVIC, M., SOMERS, A. & VANDER STICHELE, R. 2008. Polyfarmacie bij de oudere patiënt. Tijdschrift voor Geneeskunde, 64, 795-798. RUTHS, S., STRAAND, J. & NYGAARD, H. A. 2003. Multidisciplinary medication review in nursing home residents: what are the most significant drug-related problems? The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Quality and Safety in Health Care, 12, 176-180. SOMERS, A. 2012. Detection and prevention of drug related problems in older hospitalized patients: the challenge for the clinical pharmacist. Doctor in Medical Sciences, Ghent University. SOMERS, A., MALLET, L., VAN DER CAMMEN, T., ROBAYS, H. & PETROVIC, M. 2012. Applicability of an adapted medication appropriateness index for detection of drug-related

43

problems in geriatric inpatients. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 10, 101109. SOMERS, A., ROBAYS, H., DE PAEPE, P., VAN MAELE, G., PEREHUDOFF, K. & PETROVIC, M. 2013. Evaluation of clinical pharmacist recommendations at the geriatric ward in a Belgian university hospital. Medical Interventions In Aging. SOMERS, A., ROBAYS, H., VANDER STICHELE, R., VAN MAELE, G., BOGAERT, M. & PETROVIC, M. 2010. Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. Journal of Nutrition, Health and Aging, 14, 477-482. SPINEWINE, A., DHILLON, S., MALLET, L., TULKENS, P. M., WILMOTTE, L. & SWINE, C. 2006. Implementation of Ward-Based Clinical Pharmacy Services in Belgium—Description of the Impact on a Geriatric Unit. Ann Pharmacother, 40, 720-728. SPINEWINE, A., SCHMADER, K. E., BARBER, N., HUGHES, C., LAPANE, K. L., SWINE, C. & HANLON, J. T. 2007. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? The Lancet, 370, 173-184. STUIJT, C., FRANSSEN, E., EGBERTS, A. & HUDSON, S. 2008. Appropriateness of prescribing among elderly patients in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging, 25, 947-954. STUIJT, C. M., FRANSSEN, E. F., EGBERTS, A. G. & HUDSON, S. 2009. Reliability of the medication appropriateness index in Dutch residential home. Pharmacy World & Science, 31, 380-386. UPTODATE MARKETING PROFESSIONAL. 2013. UpToDate [Online]. Philadelphia: Wolters Kluwer Health. Available: http://www.uptodate.com/home [Accessed maart-mei 2013]. VAN DEN BEMT, P. M. L. A. & EGBERTS, A. C. G. 2002. Bijwerkingen en medicatiefouten systematisch ingedeeld. Pharmaceutisch Weekblad, 137, 1540-1543. ZERMANSKY, A. G., ALLDRED, D. P., PETTY, D. R., RAYNOR, D. K., FREEMANTLE, N., EASTAUGH, J. & BOWIE, P. 2006. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes—randomised controlled trial. Age and Ageing, 35, 586-591.

44

BIJLAGE 1: Toestemmingsformulier

Toestemmingsformulier Toelichting aan de patiënt over het onderzoek “Review van thuismedicatie bij gehospitaliseerde ouderen ”

Doel van het onderzoek Wij nodigen u uit om mee te werken aan een onderzoek van het UZ Gent, om beter inzicht te krijgen in de thuismedicatie van oudere patiënten (65 jaar of ouder), die opgenomen worden in het ziekenhuis, en waarvoor een bevraging van de thuismedicatie gebeurde op de afdeling spoedgevallen. Hierbij verleent een team van twee artsen en een ziekenhuisapotheker adviezen over de beste zorg voor oudere patiënten die niet op de afdeling geriatrie opgenomen zijn. Waarom dit onderzoek Het is bekend dat oudere patiënten soms veel medicatie innemen en dat de opvolging van het medicatiegebruik belangrijk is om problemen door medicatie te voorkomen (onder andere geneesmiddelbijwerkingen). Met dit onderzoek willen we een volledige evaluatie uitvoeren van de thuismedicatie, om geneesmiddel gerelateerde problemen op te sporen, de dag na of enkele dagen na de ziekenhuisopname. Er zullen vervolgens aanbevelingen geformuleerd worden naar de behandelende ziekenhuisarts, vb. het wijzigen van dosissen, het afbouwen of stoppen van medicatie die niet meer nodig blijkt, het starten van medicatie die wel aanbevolen wordt,… Bij het ontslag en mits akkoord van de behandelende ziekenhuisarts zullen deze aanbevelingen ook doorgegeven worden naar de huisarts via een aparte daartoe bestemde brief. De resultaten van dit onderzoek kunnen dienen voor eventuele bijsturing van het beleid op dit vlak. Er zullen een 50 tot 100-tal patiënten deelnemen aan deze studie. Hoe verloopt dit onderzoek Gedurende enkele maanden zal de thuismedicatie van oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis geëvalueerd worden. De bevraging van de thuismedicatie gebeurt op de spoedgevallen en de evaluatie van de medicatielijst zal gebeuren mits schriftelijke toestemming van de patiënten. De thuismedicatie zal vervolgens nagezien worden om eventuele problemen op te sporen en voorstellen voor wijzigingen door te geven aan de behandelende arts. De afdeling waar u verblijft werkt mee met dit onderzoek. We willen ook aan u vragen om mee te werken. Indien u niet wenst mee te werken, zal dit geen invloed hebben op de behandeling die voor u nodig is. Wat wordt van u verwacht Eénmalig bij uw opname op spoed zal een apotheekassistente langskomen om u te bevragen over uw thuismedicatie aan de hand van een standaard formulier. Dit maakt deel uit van de normale procedure. Het raadplegen van uw dossier om aanbevelingen naar de artsen te formuleren gebeurt met de grootste discretie en de gegevens blijven anoniem en vertrouwelijk.

Wie zal de gegevens verwerken Dit onderzoek wordt uitgevoerd door een groep onderzoekers bestaande uit artsen en apothekers. Het Ethisch Comité van het ziekenhuis heeft zijn toestemming gegeven voor dit onderzoek. De onderzoekers zijn daardoor gebonden om alle rechten (vertrouwelijkheid, anonimiteit) te garanderen. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. Letsel ten gevolge van deelname aan de studie De experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt. De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt, is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt. Wie kunt u verder raadplegen Indien u verdere vragen zou hebben over dit onderzoek of indien u de problemen of complicaties wilt bespreken kunt u altijd terecht bij de volgende personen: ***

Ik heb informatie ontvangen over het onderzoeksproject over de bevraging omtrent evaluatie van thuismedicatie en aanbevelingen naar de behandelende ziekenhuisarts en huisarts. Ik heb begrepen dat een apotheekassistente mij éénmalig zal bevragen over de thuismedicatie en dat er communicatie zal gebeuren naar de behandelende ziekenhuisarts en huisarts over de thuismedicatie. Mijn medewerking is vrijwillig en ik kan deze op ieder ogenblik herroepen. Mijn naam en gegevens worden anoniem verwerkt. Men heeft me ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven.

Naam patiënt: ………………………………………

Datum:

………………………

Naam onderzoeker: ……………………………..

Datum:

Handtekening:

……………………..

Handtekening:

BIJLAGE 2: Voorbeeld werkblad Naam: ***

Adrema: ***

Dienst: Geriatrie (GER01)

Datum: 14/03/2013

Ziekenhuisarts: ***

Leeftijd: 88

Reden van opname: Pneumonie Medische voorgeschiedenis en risicofactoren: DM type 2, postlesionele epilepsie, jicht, hypertensie, roker Relevante labogegevens: urinezuur gehalte (3,8 mg/dL tussen 3,4-7 mg/dL); carbamazepine 15,6 mg/L (4-10 mg/L) ; LDL 255 U/L (105-233 U/L)

Indicatie

Contraindicatie

Juiste keuze

Dosis

Juiste toedieningsmodaliteiten

Interacties

Duurtijd

Bijwerkingen

Aangepaste MAI - criteria

Relatief gewicht 1 Acetylsalicylzuur 80 MG 1 x 1 pd

3 0

2 0

3 0

2 0

1 0

2 0

1 0

2 0

Totaal 0

2 Carbamazepine retard 200 MG 2 x 1 pd

0

0

0

2

0

2

0

0

4

0

2

0

0

0

0

0

0

2

4 Metformine 850 MG 2 x 1 pd

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5 Gliquidon 30 MG 3 x 1 pd

0

0

0

0

0

0

0

0

0

6 Diltiazem retard 200 MG 1 x 1 pd

0

0

1,5

0

0

2

0

0

3,5

Medicatielijst

3

Enalapril/Hydrochloorthiazide MG 1 x 1 pd

20/12,5

Totale MAI score

9,5

Extra informatie Anti-aggregantia. Anti-epilepticum, gaat verscheidene interacties aan. Enalapril 20 mg (ACE-inhibitor) + hydrochloorthiazide 12,5 mg (kaliumverliezend diureticum) Eerste keus bij diabetes mellitus Hypoglykemiërend sulfamide. Dit wordt toegevoegd aan metformine indien deze onvoldoende is. Calciumantagonist.

BIJLAGE 3: Voorbeeld farmaceutische ontslagbrief

Review van thuismedicatie bij gehospitaliseerde ouderen

Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185, B-9000 Gent Apotheek , -1K12IC Tav. Annemie Somers

FARMACEUTISCHE ONTSLAGBRIEF VOOR DE HUISARTS Patiënt: *** Opname UZGent: Thuismedicatie Acetylsalicylzuur 80 MG 1 x 1 pd Carbamazepine retard 200 MG 2 x 1 pd Enalapril/Hydrochloorthiazide 20/12,5 MG 1 x 1 pd Metformine 850 MG 2 x 1 pd Gliquidon 30 MG 3 x 1 pd

van: 14/03/2013 Tijdens opname Verderzetting

tot: 28/03/2013 op: Geriatrie (GER01) Ontslagmedicatie Aanbeveling /Opmerking Acetylsalicylzuur 80 MG 1 x 1 pd Carbamazepine retard 200 MG Dosisverlaging omwille van te hoge Dosisverlaging 1 om 8 uur en 1/2 om 18 uur spiegel. Gewijzigd want thiazide beter niet bij Enkel Enalapril 20 MG 1 x 1 pd Enalapril 20 MG 1 x 1 pd jicht. Verderzetting Metformine 850 MG 2 x 1 pd Verderzetting Gliquidon 30 MG 3 x 1 pd Gewijzigd naar amlodipine 10 mg ’s Diltiazem retard 200 MG 1 x 1 pd Switch naar Amlodipine 10 MG ochtends wegens interactie met 1 x 1 pd Amlodipine 10 MG 1 x 1 pd carbamazepine. Gelieve te veranderen naar pravastatine wegens interactie met amlodipine en carbamazepine. Verhoogd risico op myopathie met Simvastatine 40 MG 1 x 1 pd Simvastatine 40 MG 1 x 1 pd simvastatine. Deze medicatielijst en aanbevelingen werden goedgekeurd door de behandelende ziekenhuisarts: dr. ***

BIJLAGE 4: Voorbeeld tevredenheidsmeting

TEVREDENHEIDSMETING HUISARTS Geachte, In het kader van een onderzoek van het Universitair Ziekenhuis Gent vindt een medicatiereview van gehospitaliseerde ouderen plaats. U heeft omtrent een van uw patiënten een specifieke farmaceutische ontslagbrief ontvangen met overzicht van de medicatie. Hierbij heeft een klinisch apotheker en geriater in samenspraak met de behandelende ziekenhuisarts een aantal aanpassingen doorgevoerd en eventuele aanbevelingen omtrent de ontslagmedicatie bijgevoegd. Graag hadden wij uw mening verkregen omtrent deze farmaceutische ontslagbrief met aanbevelingen. Wij zullen u hiervoor telefonisch contacteren voor het beantwoorden van onderstaande vragen. Alvast bedankt Gelieve onderstaande stellingen te beoordelen met een X in het hokje dat uw mening best omschrijft: volledig ++ akkoord, + akkoord, - niet akkoord en - - helemaal niet akkoord.

Denkt u dat deze specifieke farmaceutische ontslagbrief…

++

een goed initiatief is? een goed hulpmiddel is om duidelijk overzicht over de medicatie van de patiënt te krijgen?

+

-

x x

overbodig en tijdsverlies is?

x

een goede manier is om aanbevelingen te geven omtrent opvolging, stoppen met medicatie…?

x

overzichtelijk is?

x

een vast onderdeel moet uitmaken van de begeleiding van een patiënt bij ontslag?

x

--

Welke van de aanbevelingen, indien van toepassing, heeft u opgevolgd? Aanbeveling omtrent simvastatine is aanvaard.

Opmerkingen: Beter aanbevelingen enkel naar huisarts, zij kennen voorgeschiedenis beter. Niet veranderen tenzij 100% zeker want zorgt voor extra werk voor huisarts.

INTERNALISATION @HOME 1. Dirk Van Duppen: “Biedt het Kiwi-model een oplossing voor de financiële problemen van de sociale zekerheid?“ Dirk Van Duppen engageert zich voor de invoering van het Kiwi-model in ons land. Volgens hem is de invloed van marketing op het geneesmiddelenbeleid te groot, want het voorschrijfgedrag van artsen wordt beïnvloed door etentjes, reizen… Er wordt hierdoor vaak gekozen voor een geneesmiddel dat onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is. Bovendien kunnen de kosten voor medicatie soms onnodig hoog oplopen. Het Kiwi-model kiest op basis van objectieve, wetenschappelijke criteria en studies de beste geneesmiddelen eruit en maakt zo een formularium voor de artsen op. Bijgevolg is er voor elke indicatie slechts één geneesmiddel voor handen dat terugbetaald wordt, waardoor de invloed van marketing en de kosten beperkt kunnen worden. Er wordt zelfs in sommige gevallen geopteerd voor een nietmedicamenteuze behandeling indien deze doeltreffender is dan farmacotherapie. Zo zou een mediterraan dieet en wandelen beter zijn dan het nemen van statines. Het doel is een groter budget vrij te maken voor de firma’s om correcte studies uit te voeren naar de doeltreffendheid en veiligheid van geneesmiddelen. Daarnaast ook om nieuwe medicijnen te ontwikkelen in plaats van dit budget te spenderen aan de commercialisering. Nu wordt namelijk 400 miljoen euro besteed aan marketing, wat 2 keer het budget is voor onderzoek. Bovendien zou dit een hele tewerkstelling met zich mee brengen. Het Kiwi-model heeft reeds 900 geneesmiddelen fors in prijs doen zakken, waaronder paracetamol, simvastatine en aspirine. Het heeft bovendien de prijs voor het Humaan Papilloma Virus-vaccin doen dalen. Als toegeving van de regering werden de “maatregelen Onkelinx” opgesteld: antibiotica en anti-mycotica mogen enkel op stofnaam voorgeschreven worden en de apotheker moet vervolgens het goedkoopste product afleveren. Persoonlijk vind ik dat het Kiwi-model geen rekening houdt met de individuele patiënt en diens persoonlijke noden. Er kan niet steeds één geneesmiddel perfect zijn voor iedereen. 2. Pieter Neels: “Registration of new vaccins in the EU: not an easy task.” Pieter Neels is medewerker van de Committee for Human Medicinal Products (CHMP) die de kosten:baten ratio van nieuwe en oude geneesmiddelen evalueert en de Europese Commissie hieromtrent adviseert. Volgens hem zijn vaccins hier een zeer belangrijk onderdeel van. Jenner, de ontdekker van vaccins tegen pokken, en Pasteur zijn de grondleggers van de vaccinontwikkeling. De eerste verwezenlijking van vaccins is de uitroeiing van de pokken in 1978. Nu bestaan er verschillende types vaccins, zowel levende als niet-levende met elk nog een hele variëteit. Zo is het difterievaccin een toxoïd-vaccin. Deze variëteit aan vaccins wordt op bepaalde leeftijden of bij bepaalde risicogroepen aanbevolen. Bepaalde vaccins zijn bij kinderen zelfs ten zeerste aangeraden, waaronder bijvoorbeeld vaccinatie tegen hepatitis B, rotavirus en polio. Vaccinatie zorgt namelijk voor een gemiddelde daling van 99% in morbideit, vooral van polio, difterie, mazelen en rubella. De eradicatie van polio is echter nog niet volledig, maar aan de hand van een oraal, levend vaccin wordt er geprobeerd om ook in derdewereldlanden de ziekte uit te roeien. Hoewel vaccinatie mensenlevens kan redden, is er heel wat tegenkanting. Er wordt beweerd dat het immuunsysteem overbeladen wordt en dat een gezond persoon opzettelijk ziek maken niet logisch is. Toch zijn vaccins een klasse apart en is hun veiligheid sterk gecontroleerd. Het grootste probleem echter is dat de effectiviteit moeilijk aangetoond kan

worden wegens ethische redenen. Surrogaatmerkers dienen als primair eindpunt, maar het is onethisch een placebo-controlegroep te kiezen. Vandaar dat vergeleken wordt met een actieve controlegroep van een volledig ander domein (Hepatitis B virus-vaccin ten opzichte van HPVvaccin). Het is duidelijk dat vaccins essentieel zijn voor de gezondheid van de bevolking. Het is begrijpelijk dat niet-wetenschappers het nut van gezonde personen een preventieve behandeling te geven, minder goed inzien. Het is volgens mij dan ook de taak van apothekers, artsen… om de bevolking te overtuigen dat vaccins levens kunnen redden. 3. Rudi Pauwels: “Innovating for a better and sustainable healthcare.” De kosten van de gezondheidszorg zullen met 5 tot 10 % stijgen tegen 2040 wegens stijgende levensverwachting, verbetering van het gezondheidszorgsysteem... De bevolking zal namelijk blijven vergrijzen met meer nood aan geneesmiddelen en vaccins, die steeds goedkoper moeten zijn. Bovendien worden er teveel geneesmiddelen voorgeschreven die onvoldoende doeltreffendheid hebben bij de individuele patiënt. Rudi Pauwels en zijn team willen de gezondheidszorg kosten-effectiever maken door onderzoek te voeren naar de pathogenese van ziekten op moleculair niveau bij ieder individu. Zo kan men de juiste therapie voor een bepaalde patiënt opstellen. Vooral voor aids en kanker wil men een snelle diagnose van het type en een snelle bepaling van een geschikte therapie voor die patiënt. Hier spelen biomerkertesten een belangrijke rol in. De reproduceerbaarheid en nauwkeurigheid van deze testen zijn echter nog niet op punt. Om de gezondheidszorg te optimaliseren moeten er drie dingen gebeuren: van ieder staal moeten er accurate resultaten bekomen worden, het aantal biomerkers per staal moet toenemen en deze twee moeten binnen een beperkt tijdsinterval gebeuren. Dit kan door het ontwikkelen, het industrialiseren en uiteindelijk regulariseren van nieuwe methoden. Een eerste realisatie is het Apollo platform, dat stalen binnen de 2 minuten analyseert. Een andere realisatie is het “multiplex detection platform”, dat een grote verscheidenheid aan biomerkers (DNA, eiwitten) analyseert en accurate informatie hierover levert. Met deze verwezenlijkingen kan therapie geoptimaliseerd worden. Zo kan de gezondheidszorg nog meer levens redden. 4. Patricia Van den Bemt: “Hospital admissions related to medication.” Patricia Van den Bemt voerde een aantal studies die een belangrijke vooruitgang betekenen in het kader van farmacotherapie, voornamelijk bij oudere patiënten. Sommige problemen met medicatie kunnen namelijk leiden tot ziekenhuisopname, maar het extrapoleren van deze gegevens uit andere studie zijn niet mogelijk. Ze voerde een multicenteronderzoek in Nederland naar de frequentie van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames, de HARM (Hospital Admissions Related to Medication) studie. Hierbij was 5,6% van de totale opnames medicatiegerelateerd waarvan 46 % te vermijden was. De risicofactoren hiervoor zijn: therapie-ontrouw, gedaalde nierfunctie, cognitieve dysfunctie, afhankelijkheid, polyfarmacie en co-morbiditeit. Om deze problemen te voorkomen wordt een regelmatige medicatiereview van hoogrisico patiënten voorgesteld. Via een farmaceutisch zorgproces wordt in de PHARM studie onderzoek gedaan naar het effect van medicatiereview op verscheidene eindpunten. Het aantal opnames daalde significant, waarbij het risico op opname steeds kleiner werd in functie van het aantal aandoeningen. De andere onderzoekspunten waren niet significant verschillend ten opzichte van de controlegroep. Er worden echter heel wat discrepanties ontdekt, waarvoor de high 5-studie uitgevoerd wordt om het effect van medicatietransfer als interventie te bestuderen.