ORTODONCIE
Odborná práce
ročníku č. 4. 2002
Retence dolních druhých stálých molárů Impaction oflower second permanent molars
Martina Bártíková, MUDr. Ortodontické oddělení stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha Orthodontic department, 1st Medical Faculty, Charles University, Prague Souhrn Práce se zabývá problematikou retinovaných dolních druhých stálých molárů. Vysvětluje etiologii retence dolního druhého stálého molárů a souhrnně podává v literatuře uváděné způsoby terapie. Summary The article deals with impacted lower second permanent molars. It strives to explain etiology ofthe impacted second permanent molar and gives a survey of published methods of treatment. Klíčová slova: retence, impaktace, dolní druhý stálý molár Key Words: Retention, impaction, lower second permanent molar ÚVOD Vzhledem k nízkému výskytu se ortodontisté s retencí dolních druhých stálých molárů u svých pacientů nesetkávají příliš často atudíž mu nenívěnováno velké množství literatury. Druhý stálý molár prořezává jako předposlední zub v dětském věku. V některých případech se s jeho retencí setkáme u pacientů, kde jsme již zahájili nebo ukončili ortodontickou terapii. Často je molár semiretinovaný, tj. překrytý měkkými tkáněmi, pak je nutná také spolupráce s chirurgem. Některé způsoby terapie jsou pouze chirurgické. Přestože je druhý molár na konci zubního oblouku, jeho správné postaveníjez hlediska pravidelné artikulace velice důležité. DEFINICE POJMŮ Retence zubu je podle Kamínka taková anomálie, kdy založený zub neprořezal po fyziologickém období jeho prořezání. Užívá se i v průběhu období, kdy zub ještě může fyziologicky prořezat, ale jeho uložení je tak anomální, že možnost prořezání do dutiny ústní je velmi nepravděpodobná. Retence může být úplná-vtom případě je zub plně kryt tvrdými i měkkými tkáněmi, nebo částečná (tj. semiretence), kdyje zub překryt pouze měkkými tkáněmi.
INTRODUCTION Retention of lower second permanent molars is rather less frequent and therefore there is not much information published aboutthe issue. Second permanent molar emerges as the last but one tooth in the childhood. In some cases we may face the retention of the second permanent molar in patients in which the orthodontic treatment was either commenced or finished already. Often we may speak about semi-retention ofthe molar, i.e. softtissues overlap it. Then it is necessary to cooperate with a surgeon as well. Some approaches to the treatment are purelysurgical.Though the second molar is located at the end ofthe dental arch, its proper position is very important from the viewpoint ofthe correct articulation. CONCEPTS DEFINED Tooth retention according to Kamínek is such an anomaly in which the tooth did not erupted after the physiological time of the eruption had passed. The term is ušed also in cases when the tooth can still erupt physiologically, however, its position is so anomalous that the possibility of its eruption into dental cavity is very unlikely. 31
ročník 11 č. 4. 2002
Odborná práce
Impaktace je takový případ retence, kdy zub neprořezal do dutiny ústní pro určitou překážku, např. přespočetné zuby, či uzávěr prostoru sousedními zuby. Lze jej také nazývat zadržená erupce[1]. Někdy se stává bez zjevné etiologie - idiopatická. Určitá onemocnění (např. dysostosis cleidocranialis) jsou spojena s velkou frekvencí impaktovaných zubů [2]. Retence stálých zubů se vyskytuje poměrně běžně. Může se týkat jakéhokoliv zubu v zubním oblouku. Zatímco retence třetího moláru se vyskytuje běžně, retence dolního druhého stálého moláru je poměrně vzácná dentální anomálie. Pravý výskyt je neznámý, problematikou se nezabývá mnoho autorů. Je popisováno 0,03%. Tomu odpovídá i studie Grovera aNortona. Z celkového počtu retinovaných zubů objevených na 5000 ortopantomogramech bylo 98% třetích moláru a pouze 0,03% dolních druhých moláru [3,4]. Dáleje uváděno, že běžnějšíje unilaterálnívýskyt retence stálého dolního druhého moláru než bilaterální. Častěji jsou postiženy ženy než muži, častěji na pravé straně než levé. Retinované moláry bývajív meziální inklinaci [3]. Z uvedeného je zřejmé, že se s tímto stavem nesetkáme příliš často. Přesto může představovat problém, který mnohdy vyžaduje i chirurgický zásah. ETIOLOGIE Příčiny retence zubů obecně můžeme rozdělit na primární a sekundární. Mezi primární patří • nadpočetné zuby • odontom • cysta • odchylná poloha zubního zárodku • nedostatečná resorpční schopnost eruptujícího zubu Mezi sekundární patří • nedostatek prostoru pro zuby
ORTODONCIE
Retention may be full - in that čase the tooth is covered with both hard and softtissues, orpartial (i.e. semi.retention) - just soft tissues overlap the tooth. Impaction is the kind of retention in which the tooth did not erupt into oral cavity dueto some obstacle, e.g. supernumerary teeth or closure of the space by surrounding teeth. We can also call this type of retention arrested eruption (1). In some cases, without obvious etiology, it becomes idiopathic. Certain diseases (e.g. Dysostosis cleidocranialis) are accompanied with frequent impactation of teeth (2). Retention of permanent dentition is rather frequent. It may affect any tooth in the dental arch. Whereas retention of the third molar is quite common, retention of lower second permanent molar is rather a rare dental anomaly. The prevalence remains unknown, not many authors deal with the problém. It is said about 0.03%. This agrees with the study by Grover and Norton. Of the overall number of impacted teeth found in 5000 orthopanthomogrammes 98% represented third molars, only 0.03% lower second molars (3, 4). Further, it is stated unilateral occurrence of the lower second permanent molar is more common than bilateral one. Females are more often affected than males, the right side is more frequent than the left one. Impacted molars are usually in mesial inclination (3). From the above given it is clear we do not often face the problém. Nevertheless, it may become the trouble that often requires surgical intervention. ETIOLOGY Causation of impacted teeth may be divided into primary and secondary. Among the primary may be found: • supernumerary teeth • odontoma • cyst • anomalous position of dental germ • unsufficient resorption ability of the erupting tooth Among the secondary reasons we may quote: • lack of space for teeth
Nadpočetné zuby Nadpočetnýzub může být příčinou retence. V molá- Supernumerary teeth rové části oblouku se vyskytuje poměrně vzácně. Supernumerary tooth may be the cause of retention. Může se jednat o distomolár (je uložen za třetím molá- In the molar part of dental arch supernumerary teeth are rem) nebo paramolár (leží bukálně od některého z mo- rare. The cases include distomolár (placed behind the lárů). Případně může být srostlý s některým molárem third molar) or paramolár (located bucally off some of a tvoří přídatný hrbolek. Podstatnější je možnost jeho the molars). Eventually it may be connated with a molar výskytu v přední části oblouku, hlavně v oblasti řezáků and thus creates suoernumerary cusps. Supernumerary [5]. teeth are more frequently found in the front part of the arch, mainly in the area of incisors (5). Odontom a cysta Odontom a cysta jsou další možné příčiny retence. Odontome and cyst Odontome and cyst are the other causes of retenU retence dolního druhého stálého moláru nejsou příliš tion. Though they are not very often connected with pravděpodobné, přesto s nimi musíme počítat. 32
ORTODONCIE
Odborná práce
ročníku č. 4. 2002
Odchylná poloha zubního zárodku the lower second permanent molar retention we háve V tomto případě přichází v úvahu extrémní sklon to také this possibility into account as well. zubu. Nedostatečná resorpční schopnost eruptujícího Anomalous position of tooth germ zubu This cannot be the cause of the lower second perV případě druhého stálého moláru tato příčina nepři- manent molar retention as the tooth does not háve chází v úvahu, protože tento zub nemá svého dočas- its temporary ancestor - it belongs to the so called complementary teeth. ného předchůdce - patří mezi zuby doplňkové. Insuff icient length of the dental arch Nedostatečnost délky oblouku This is typically the cause of the second (or third) Tato příčina je na typická právě pro retenci druhého permanent molar retention; the other causes are fre(nebo stejným způsobem třetího) stálého moláru, quent in teeth impaction in generál. ostatní jsou platné pro retence zubů obecně. Lower second permanent molar develops normally with Dolní druhý stálý molár se normálně vyvíjí s výraa significant mesial inclination in the branch and with further znou meziální inklinací ve větvi a s pokračujícím růgrowth in the mass of the mandible, adjacent to distoproxistem uvnitř těla mandibuly, v těsném sousedství s dimal surface of the first permanent molar. Its eruption is the stoproximálním povrchem prvního stálého moláru. resultofremodellingalterationsofthefrontborderlineof ráEruptuje jako výsledek remodelačních změn přední mus mandibulae after its inclination was self-straightened. hranice rámus mandibulae po samonapřímení jeho This directly relates to normál growth of the posterior length sklonu. To je v přímém vztahu s přirozeným vzrůstem of the dental arch. The lack of space in the arch due to inposteriorní délky oblouku. Nedostatek prostoru v obconvenient mandibular growth, orthodontic therapeutic louku způsobený neodpovídajícím mandibulárním růappliances for distalization of first permanent molars or stem, ortodontické léčebné mechaniky směřující kdiextraordinary inclination of the second permanent molar stalizaci prvních stálých moláru nebo výjimečný sklon may prevent its normál eruption and lead to the tooth retendruhého stálého moláru mohou zabránit přirozené tion. On the other hand, mesial movement of the first perjeho přirozené erupci a způsobit retenci zubu. Namanent molar following the exfoliation of the second deciopak meziální pohyb prvního stálého moláru následuduous molar may lead to greater space for the second perjící po exfoliaci druhého dočasného moláru může mít manent molar and thus make its eruption easy even under za následek zvětšení prostoru pro druhý stálý molár adverse conditions (6, 7). a usnadnit jeho erupci i za jinak nepříznivých podmínek [6, 7]. DEVELOPMENT AND TOPOGENESIS OF LOWER SECOND PERMANENT MOLAR VÝVOJ A TOPOGENEZE STÁLÉHO DOLNÍHO The basis for second permanent molars develop at DRUHÉHO MOLÁRU the age of three. Mineralization starts about ayear after Základ pro druhé stálé moláry se tvoří ve třetím roce the dental sac was created, the crown is formed betživota. Mineralizace začíná asi 1 rok po vytvoření zub- ween the age of 7 and 8. Lower second permanent moního váčku, v 7-8 letech je korunka již plně formována. lar erupts most often at the age of 11-13. The root Dolní druhý stálý molár nejčastěji eruptuje v 11 -13 le- growth is usually finished between 14 and 15 (i.e. 2-4 tech. Mezi 14. a 15. rokem (za 2-4 roky po erupci) bývá years after the eruption) (8, 9). dokončen kořen [8, 9]. Germs of molars are first located horizontally at the Zárodky moláru zprvu leží horizontálně ve vzestup- ascending frame of the mandible, next to mandibular ném rameni dolní čelisti v těsné blízkosti mandibulár- duet. Occlusal plane is directed to the front and down. ního kanálu. Okluzní plocha směřuje dopředu a dolů. When the mandible growth balances the imperfection Jakmile růst čelisti tento nedostatek vyrovná, posta- the position of molars is adjusted. vení moláru se upravuje. The pláce for permanent molars is thus obtained by Místo pro stálé moláry se tedy získává sagitálním rů- means of sagittal growth of the distal part of the mandible. stem distální části čelisti, který předchází jejich proří- The growth precedes the eruption of molars. Thus the inznutí. Tím se utvoří mezera mezi přední hranou ramene terstice is created between the front edge of the mandible dolní čelisti a posledním proříznutým molárem. rámus and the last erupted molar (Fig. 1). Dolnídruhý stálý molárse normálně vyvíjíš výraznou Lower second permanent molar develops normally meziálníinklinacíuvnitřtěla mandibuly a v přímém sou- with a significant inclination within the mandible mass sedství s distoproximálním povrchem prvního moláru. and adjacent to distoproximal surface of the first moS pokračujícím příznivým růstem čelisti (reprezentova- lar. If the mandible growth is favourable (represented ným odpovídající rezorpcí přední hrany rámus mandi- by corresponding resorption of the front edge of rámus 33
ročník 11 č. 4. 2002
Odborná práce
ORTODONCIE
bulae) a po samonapřímení inklinace může molár správně prořezat [6,10].
mandibulae) and the inclination is self-straightened, the molar may erupt properly (6,10).
DIAGNOSTIKA
DIAGNOSTICS
Intraorální vyšetření Nález při intraorálním vyšetření závisí na stupni retence druhého moláru. Můžeme vidět výrazně skloněnýdruhýmolárs meziálními hrbolkyskrytými pod distálním povrchem prvního stálého moláru, popř. pouze distální hrbolky. V případě, že je druhý molár plně překryt sliznicí, zjistíme jeho nepřítomnost. Rentgenové vyšetření Na ortopantomogramu je dobře viditelná poloha a meziální sklon druhého moláru, jeho vztah k sousedním zubům i k okluzní rovině a k samotné mandibule. Ve vztahu k okluzní rovině je patrný meziální sklon podélné osy zubu. Ve vztahu k prvnímu moláru je zřetelné zaklínění meziální hrany a meziálních hrbolků druhého moláru pod distálníokraj prvního moláru. Dále je možné si všimnout více či méně výrazného nepoměru ve vzdálenosti od meziálního okraje rámus mandibulae kdistálnímu okraji druhého moláru, lze vidět menší prostor pro tento zub.Vždy je přítomen třetí molár (obr.1). Tyto nálezy potvrdí i dálkový rentgenový snímek, kde je sklon moláru patrný i přes sumaci zubů obou čelistí. TERAPIE Nejvhodnější věk pro zahájení terapie je mezi 11. a 14. rokem, kdy zub nemá ještě dokončený vývoj kořene. Ve starším věku je napřímení také možné, ale při výběru metody jsme omezeni. Molár má již uzavřen kořenový kanálek a tím je značně snížena možnost úspěchu chirurgických metod [4,12,13]. Při napřímení je nutné molár nejprve distálně posunout. Toho lze docílit pomocí různých aparátů, pružin, chirurgických zákroků. Metody můžeme rozdělit podle druhu terapie, podle druhu aparátu [11]. Rozdělení podle druhu terapie: • metody ortodontické • metody ortodontickochirurgické • metody chirurgické O použití metody pouze ortodontické nebo ortodonticko chirurgické rozhoduje, do jaké míry je molár překryt měkkými tkáněmi. V případě úplného překrytí sliznicí je nutné nejprve odkrýt alespoň část korunky, aby bylo možno nalepit na molár knoflík nebo vestibulární kanylu a pokračovat v léčbě za pomoci některé ortodontické metody. To neplatí v případě snímatelných aparátů - ty lze využít jen v případě, že zub má prořezány všechny hrbolky. 34
Intraoral examination The finding in intraoral examination depends on the degreeofsecond molar impaction. Wecanseeasignificantly inclined second molar with mesial cusps hidden underthe distal surface of the first permanent molar, event. only distal cusps. In čase the second molar is covered with mucosa, we find it is absent. X-ray examination
In orthopantomogram the position and mesial inclination of second molar is well recognized, as well as its relation to adjacent teeth and to occlusal plane and to the mandible itself. In relation to occlusal plane mesial inclination of the tooth longitudinal axis is visible. In relation to the first molar wedging of mesial edge and mesial cusps of second molar under distal edge of the first molar is obvious. Further, we can notice the more or less significant disproportion in the distance from mesial edge of rámus mandibulae to distal edge of second molar; we can see less space for the tooth. Third molar is always present (Fig. 2). Those findings are proved with distant X-ray in which the inclination of molar is obvious regardless of summation of the both jaws dentition.
THERAPY The best age to start the therapy seems to be between 11 and 14, i.e. the time when the tooth still has not finished the development of its root. At the older age the tooth erection is also possible, however in choosing the method we are limited. Molar has its root duet already dosed, and thus the successful surgical intervention is less probable. (4,12,13) In straightening of the tooth it is necessary to shift the molar distally at first. This can be achieved by means of various appliances, springs, surgical methods. Methods may be divided according to the type of therapy, the type of appliance (11): The type of therapy: • orthodontic methods • orthodontic-surgical methods • surgical methods Purely orthodontic or combined orthodontic - surgical methods are chosen according to the degree of the overlap by soft tissues. In čase the molar is fully covered with mucosa it is necessary first to exposé at least a part of the crown in order to make it possible to attach a button to a molar or a vestibular cannula and go on in treatment with the help ofsome orthodontic method. This is not true in čase of removable appliances - they can be applied only in čase the tooth has all cusps erupted.
ORTODONCIE
Odborná práce
Metody ortodontické Tyto metody se liší použitými druhy aparátů • snímatelné aparáty • fixní aparáty. Napřímení pomocí snímatelného aparátu K napřímení moláru lze využít i deskový aparát. Jeho účinnost je však do značné míry limitována spoluprací pacienta a stabilitou napřimovací pružiny na napřimovaném moláru. Další omezení použití tohoto postupu je stupeň erupce a sklonu moláru, nelze ho aplikovat u moláru plně krytých sliznicí. Napřímení pomocí separační gumičky Spočívá v opakovaném zavádění separační gumičky (nebo separačního drátu) okolo bodu kontaktu prvního a druhého stálého moláru. Gumička se ponechává na místě týden, týden je gumička vyjmuta. Dojde k mírnému oddálení obou zubů a tím k distálnímu posunu druhého moláru. Postup se opakuje v týdenních intervalech. Výhodou je, že pacient nemá nasazený žádný aparát a dobře tuto léčbu snáší, nevýhodou je nutnost častých návštěv a dlouhodobost léčby [11,13]. Tuto metodu lze využít jen v případě, kdy má druhý molár prořezány meziální hrbolky. I přesto bývá zpočátku velmi obtížné separaci zavést.
ročníku č. 4. 2002
Orthodontic methods The methods are differentiated by types of appliances • removable appliances • fixed appliances Uprighting by means of removable appliance Molar may be straightened also by means of orthodontic disk appliance. However, the effects are influenced by the degree of patienís cooperation and by stability of straight-wire appliance on the molar in question. Other restrections of the method are represented by the degree of eruption and inclination of the molar. The approach cannot be ušed in molars overlaid with mucosa.
Uprighting by means ofrubber separator The method is based on the repeated insertion of a rubber separator (or a wire separator) around the point wherethe first and second molars meet. The rubber is left in pláce for a week, it is removed for a week. The teeth are moderately forced apart, and thus the second molar is moved distally. The proceeding is repeated at a week intervals. The advantage of the method is seen in the fact that patients háve no appliance and the treatment is comfortable forthem. Disadvantage may be frequent visits and a long-term treatment (11,13). The method may be applied only in čase when the second molar cusps are already erupted. Nonetheless, Napřímení pomocí fixních aparátů Tato skupina metod zahrnuje velké množství způ- even in that čase the separator is often difficult to insert. sobů, jak skloněný molár napřímit. Pro přehlednost je lze rozdělit podle principu na tyto: Uprighting by means of fixed appliances • napřímení pomocí tahu z retromolárového prostoru These methods include a variety of ways. We can • napřímení pomocí tlaku vedenému z meziálních divide them into the following groups: • uprighting by means of traction from retromolar částí oblouku space • jiné způsoby • uprighting by means of force from mesial parts of the dental arch Napřímení pomocí tahu z retromolárového pro• others storu Hlavním principem této skupiny metod je tažná síla působící z retromolárového prostoru směřující na di- Uprighting by means of traction from retromolar area stookluzní část zubu. Na distookluzní povrch zubu je The principle of these methods is the traction forcer třeba nalepit knoflík. working from the retromolar area and directed to diAksoy a Aras použili prodloužený lingvální oblouk, stocclusal part of the tooth. A button must be bonded zakončený háčkem, na který lze připevnit elastický ře- ontothetooth. tízek nebo tažnou pružinu [14]. Aksoy a Aras ušed prolonged lingual arch ending with a hook onto which it is possible to attach elastic Halterman připojil distální háček přímo na molárový kroužek prvního moláru, bez použití lingválního ob- chainlet or traction spring (14). louku. Na ling. povrch kroužku na prvním moláru je přiHalterman attached a distal hook directly onto molar pojen hák směřující distálně. Na distookluzní povrch ring of the first molar without employing lingual arch. druhého moláru je nalepen knoflík. Elastickým tahem A hook directed distally is attached onto the lingual surod háku na knoflík je molár napřimován. Místo elastic- face of the first molar ring. A button is bonded onto dikého řetízku lze s výhodou využít tažnou pružinu z ni- stocclusal surface of the second molar. Elastic traction kltitanu. Odpadá nutnost časté výměny řetízku [15] directed from the hook to the button straightens the mo(obr.2). lar. Traction spring made of nickel-titanium may be ušed 35
ročník 11 č. 4. 2002
Odborná práce
Se současným rychlým rozvojem implantologie se možnost zakotvení distálního konce tahu rozšířila o možnost kotvení titanovými implantáty. Giancotti, Muzzi a Arcuri používají 7 mm dlouhé miniimplantáty z čistého titanu. Ty chirurgicky zavádějí do retromolárového prostoru. Od implantátu je tah veden ke knoflíku na distální části druhého moláru [16].
ORTODONCIE
instead of the elastic chainlet. The advantage is the frequent change of a chinlet is not necessary (15) (Fig. 3). Today, implantology is developing rapidly. Therefore, there are newways of treatment utilizing new materials. It is possible to anchorthe distal end of traction with titanium implants. Giancotti, Muzzi and Arcuri use mini implants, the length of 7 mm, made of pure titanium. The implants are introduced into retromolar area. The traction is directed off the implant to the butNapřímení pomocí tlaku z meziálních částí oblouku ton placed on the distal part of the second molar (16). Síla působící při použitítéto metodyje vedená většinou z přídatné kanyly molárového kroužku na prvním moláru. Směřuje k zámku nebo kanyle nalepené na di- Uprighting by means of traction from mesial parts stální část bukálního povrchu skloněného moláru. ofden ta I arch Theforce working inthis method is mostly introduced by Jako zdroj síly lze použít open-coil nitinolovou pružinu. Taje na parciálním oblouku, který vede od přídatné ka- means of additional cannula of molar ring placed in the first nyly prvního moláru ke kanyle nebo zámku na druhém molar. It is directed towards the bracket or cannula bonded moláru. Distální konec parciálního oblouku musí být on distal part of buccal surface of the inclined molar. The delší (zásoba drátu) a jeho konec je dobré zakončit ku- source of the power may be an open-coil nitinole spring. ličkou z kompozitního materiálu. Ta působí jako It is placed on partial arch which leads from the auxilliary ochrana pro měkké tkáně a zároveň distální stop cannula of the first molar to cannula or bracket on the second molar. The distal end of partial arch must be longer (obr.3). Eckhart použil jako parciální oblouk drát 0,018" (wire supply), it is advisable to put a pellet made of compocopper NiTi. V případě moláru plně krytého měkkými site materiál at the end of the wire. The pellet protects soft tkáněmi použil „uzavřenou metodu", tj. po chirurgic- tissues and distal stop at the samé time (Fig. 4). Eckhart ušed as a partial arch the wire 0.018" copkém odklopení měkkých tkání a nalepení kanyly repoper NiTi. In čase of a molar covered with soft tissues noval měkké tkáně zpět [17]. he ušed the „dosed method", i.e. after surgical remoDalší možnost popsali Majorau a Norton. Ti použili „finger spring" z TMA 0,017" x 0,025, kotvenou do pří- val of soft tissues and attachment of cannula he repodatné kanyly prvního moláru.Konec se opírá o knoflík sitioned soft tissues back (17). Another approach was descri bed by Majorau a Norton. nalepený na distookluzní povrch druhého moláru. Mezi They utilized „finger spring" of TMA 0.017"x0.025", anchotímto zakončením a kanylou kroužku prvního moláru je tlačná pružina.Na ostatních zubech oblouku je nasa- red in the auxilliary cannula of the first molar. The end rests zen fixní aparát s rigidním obloukem k posílení kotvení on the button bonded on distocclusal surface of the second molar. Between this end and the cannula of the first molar [18]. ring there is a compressive spring. Afixed appliance with Jiný způsob popsal Park. Je to napřimovací pružina a rigid arch is applied in the other teeth of the dental arch zhotovená z australského drátu o průměru 0,014". Zato support the anchorage (18). sunuje se do molárové kanyly prvního moláru, druhý Park describes yet another method. It is by means konec se fixuje za knoflík na okluzním povrchu druof a straightening spring made of Australian wire, diahého moláru [19] (obr. 4). meter of 0.014". It is slotted into a molar cannula of the first molar, the other end is fixed on the button on the Jiné způsoby occlusal surface of the second molar (19) (Fig. 5). Další možností je použití cantileveru kotveného do vestibulární kanyly druhého moláru nebo nalepeného Other ways of treatment přímo na jeho okluzní povrch [20, 21] (obr. 5). It is also possible to apply a cantilever anchored in vestibular cannula of the second molar or bonded diMetody ortodontickochirurgické rectly onto its occlusal surface (20, 21) (Fig.6). Tato skupina se od skupiny pouze ortodontické liší stupněm erupce moláru. Je-li molár plně kryt měkkými Orthodontic-surgical methods tkáněmi je nutné odkrýt jeho povrch a nalepit knoflík The main difference from the previous methods is the nebo bukální kanylu. Postupuje se „uzavřeným" způ- degree of molar eruption. In čase the molar is fully covesobem, kdy se po nalepení knoflíku měkké tkáně repo- red by soft tissues it is necessary to exposé its surface nují zpět. Po té je možno použít některý z ortodontic- and bond a button or a buccal cannula. Then we prokých způsobů. ceed by theso-called „dosed" method. After the button 36
ORTODONCIE
Odborná práce
Chirurgické metody Mezi chirurgické metody léčby impaktovaných druhých dolních stálých molárů patří: • chirurgická repozice • extrakce druhého moláru a jeho replantace • extrakce druhého moláru. Chirurgická repozice Chirurgické napřímení připadá v úvahu před ukončením vývoje zubu, přibližně do věku 14ti let. V této době jsou kořeny vytvořeny do 2/3 a nemají ještě uzavřený kořenový kanálek. Technika operace: výkon se provádí v lokální anestézii. Řez je veden na vrcholu alveolu od distobukální hrany prvního stálého moláru směrem do retromolárového prostoru a směrem dolů do vestibula. Dále je možné extrahovat zárodek třetího moláru. Po té je nutné odkrýt korunku druhého moláru po její největší konvexitu a odstranit kost distálně od něj. Tím se vytvoří prostor pro novou pozici druhého moláru a také posteriorní„stop". Následuje zavedení elevátoru pod meziální hranu skloněného moláru a jeho zvednutí do správné pozice. Výkon končí repozicí měkkých tkání a jejich suturou. Obvyklé je profylaktické podávání antibiotik po dobu 24 hodin po výkonu. Fixace napřímeného moláru se provádí nejčastěji kompozitní dlahou s fixním retainerem. Názory na délku fixace se liší v rozmezí 4 týdnů (Pogrel) až 4 měsíců (Johnson). Je také možné použít kostních štěpů. Při extrémním sklonu druhého moláru lze výkon provést postupně ve dvou operacích, následujících několik měsíců po sobě. Pogrel uvádí, že na kontrolním RTG snímku zhotoveném 1 rok po výkonu je zřetelně vidět nově vytvořená kost meziálně. Parodontální choboty nezaznamenal větší než 3 mm Výhodou této metody je rychlost zákroku, nevýhodou jsou značná rizika v podobě ztráty vitality, ankylózy nebo resorpce kořenů reponovaného zubu [4, 13,14]. Extrakce druhého moláru a jeho replantace Extrakce druhého moláru a jeho replantace zpět ve správném postavení je další z chirurgických způsobů. Také lze extrahovat i třetí molár a ten replantovat na místo druhého. Má však velká rizika v podobě rezorpce, ankylózy, infekce.
ročníku č. 4. 2002
is bonded soft tissues are repositioned back. Then it is possible to apply some of orthodontic approaches. Surgical methods Amongst the methods of surgical treatment of impacted lower permanent molars are the following: • surgical reposition • extraction of the second molar and its replantation • extraction of the second molar Surgical reposition Surgical uprighting may be ušed before the tooth development is finished, approx. up to the age of 14. At that time the 2/3 of roots are developed and the root duet is still open. Technique: surgery is carried on in local anaesthesia. Theincisionismadeonthetopofalveolusfromdistobuccal edge of the first permanent molar to retromolar area and then down to vestibulum. Further it is possible to extract the germ of the third molar. Then it is necessary to exposé the crown of the second molar as far as the greatest convexity and remove the bone distally from the tooth. Thus the space forthenewplacementof the second molar isereated as well as a posterior „stop". Afterthe elevator is introduced under the mesial edge of the inclined molar which is then straightened uo into the right position. The intervention is finished with soft tissues reposition and their suture. Usually profylactic antibiotics are administered for24 hours afterthe surgery. The straightened molar is usually fixed with composite split with a fixed retainer. The length of the fixation is between 4 weeks (Pogrel) and 4 months (Johnson). It is also possible to apply bony graft. In čase the second molar is extremely inclined the intervention may be doně in two successive phases, in several months interval. Pogrel states the control X-ray doně a year after the intervention the newly formed bone is seen mesially. Parodontal pockets were not longerthan 3 mm (Fig. 7, 8). This method advantage is the rapid process, disadvantage can be seen in quite a lot of risks (loss of vitality, ankylosis, resorption of the roots of repositioned tooth) (4,13,14). Extraction ofthe second molar and its replantation Extraction of the second molar and its replantation back in the right position is another surgical method. The third molar may be extracted and put in the pláce ofthe second one. However, this is accompanied with risks (e.g. resorption, ankylosis, infections).
Extrakce druhého moláru Extrahovat skloněný molár a nechat třetí molár prořezat na místě druhého moláru je způsob, mezi je- Extraction of the second molar hož velká rizika patří to, že mezi extrakcí druhého It is possible to extract inclined molar and let the a erupcí třetího moláru může být dlouhé časové roz- third molar erupt in the pláce of the second molar. This mezí, často 3-4 roky. Za tuto dobu se třetí molár může method is quite risky, e.g. the time between the extrac37
ročník 11 č. 4. 2002
Odborná práce
sklonit meziálně a zůstat impaktovaný. Mezitím se antagonista může dostat do supraokluze. Extrakce třetího moláru
ORTODONCIE
tion of thesecond molarand eruption of thethird molar may be quite long, often 3-4 years. Thethird molar may incline mesially and remain impacted. Meanwhile the antagonist may get into supraocclusion.
Samotná extrakce třetího moláru většinou neumo- Extraction ofthe third molar žní úplné samonapřímení druhého moláru, v literatuře Extraction of the third molar itself usually does not není zmiňována. make it possible for the second molar to upright. This way is not mentioned in literatuře. ZÁVĚR
Při léčbě retinovaných dolních druhých stálých CONCLUSION moláru máme na výběr celou řadu terapeutických poIn thetherapy of impacted lower second permanent mostupů. Při výběru toho nejvhodnějšího musíme brát lars a variety of therapeutic methods is offered. We háve to ohled stupeň retence moláru, na věk pacienta a v ne- také into account the degree of molar impaction, age ofthe poslední řadě na možnosti spolupráce pacienta. patient, and also the degree of possible cooperation with Z hlediska úspěšnosti je nevhodná léčba snímací de- a patient. Disk appliance method is probably the least sucskou. Léčba chirurgickými metodami je rychlá má cessful. Surgical intervention offer rapid solution, however, však velká rizika v podobě ankylózy, rezorpcí a in- it brings about the risks of ankylosis, resorption and infecfekce. Metody fixní ortodoncie tato rizika výrazně tion. Methods of fixed orthodontic appliances reduce the mírní, jsou rychlé a nejsou tolik závislé na spolupráci risks significantly, they are rapid and they do not depend pacienta. on the patienís willingness to cooperate.
Obr. 1. Ortopantomogram pacienta s retencí dolního druhého stálého moláru vpravo
Obr. 3. Napřímení moláru pomocítlaku z meziálních částí oblouku
Obr. 2. Způsob napřímení moláru pomocí tahu z retromolárového prostoru
Obr. 4. Napřimovací pružina podle Parka pasivní a aktivní
38
Odborná práce
ORTODONCIE
ročníku č. 4. 2002
Obr. 5. Napřimovacícantilever přímo lepený naokluzi druhého moláru
LITERATURA: 1. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I., Olomouc: Univerzita Palackého, 2001 2. Daskalogiannakis, J.: Glossary of orthodontic terms. Chicago: Quintessence Publ., 2000. 3. Shapira, Y., Borell, G., Nahlieli, O., Kuftinec, M.: Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars, Angle Orthodont., 1998, 68, 2, s. 173-178, 4. Pogrel, M., A.: The surgical uprighting of mandibular second molars, Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995, 108, s. 180-183 5. Andrik, P.: Čeíustná ortopédia, Martin: Osvěta, 1970 6. Kogod, M., Kogod, H .:Clinicianš corner, Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop., 1991, 99, s. 276-280 7. Sinha, P. K., Nanda, R. S., Ghosh, J., Bazakidou, E.: Uprighting fully impacted mandibular second molars. J. din. Orthodont., 1995, 29, č. 5, s. 316-318 8. Bishara, S. E., Burkey, P. S.: Second molarextractions: A review. Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop., 1986, 89, s. 415^24 9. Komínek, J., Rozkovcová, E.,Semján, M.: Dětská stomatologie, Praha: Avicenum, 1988 10. Wachsman, K.: Nepravidelnosti chrupu a čelistí, Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1958 11. Proffit, W. R., Fields, H. W.: Contemporary orthodontics. 3rd ed, St. Louis: Mosby, 2000.
12. Johnson, J. V., Quirk, G. P.: Surgical repositioning of impacted mandibular second molarteeth. Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop, 1987, 91, S. 242- 251 13. Owen, A., H.: Early Surgical Management of Impacted Mandibular Second Molars , J. din. Orthodont., 1998, 32, 6, s. 446450 14. Aksoy.A., U.,Aras,S.: Useofnickeltitaniumcoilsprings for partially impacted second molars, J. din. Orthodont., 1998, 32, 8, s. 479-482 15. Lang, R.: Uprighting partially impacted molars, J. clin. Orthodont., 1985,19, s. 646-650. 16. Giancotti, A., Muzzi, F., Arcuri, C: Titanium mini-crews for immediate loading surgical proceduře and orthodontic applications. Sborník abstrakt Kongres EOS 2002, Sorrento. 17. Eckhart, J., E.: Ortodontic Uprighting of horizontally impacted mandibular second molars, J. clin. Orthodont., 1998, 32, s. 621-624 18. Majorau, A., Norton, L.,A.: Uprighting impacted molars with segmented springs , Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop , 1995, 107, s.235-238 19. Park, D.: Australian uprighting spring for partially impacted second molars, J. clin. Orthodont., 1999, 33, č. 7, s. 404-405 20. Safirstein, R., G.: Unlocking impacted lower molars with direct bonding, J. clin. Orthodont., 1974, 8, s. 205-212. 21. Rubin, R., M.: Uprighting impacted molars, J. clin. Orthodont., 1977, 7, s. 44-46.
RACIONÁLNÍ LÉČBA JEDNOTLIVÝCH TYPŮ ANOMÁLIÍ Přednášející: Prof.MUDr. Milan Kamínek, DrSc. MUDr. Marie Štefková, CSc. Náplň praktického kurzu: Přehled léčby jednotlivých anomálií podle věku pacienta: Angle III, otevřený skus, Angle II l.odd., Angle II 2.odd., stěsnání. Sériové extrakce, rozštěpy, retinované zuby, hypodoncie, diastema a mezerový chrup. Problematika interceptivní léčby. Problematika stability výsledku ortodontické léčby. Biologická interpretace kefalometrického snímku. Ortodontické posuny před zhotovením protetických náhrad. Příprava na protetickou léčbu, diagnostická přestavba na modelech - set-up (praktické provedení). Růstová analýza překrývání kefalometrických RTG snímků u rostoucího a léčeného pacienta na kostních strukturách (praktické provedení). Termín: Místo konání: Bližší informace:
21.-23.3.2003 Hlohovec u Břeclavi Altis Group, spol. s r. o., Husova 25, 690 02 Břeclav tel./fax: 519 325 414, mobil: 602 505 979, 606 746 716, e-mail:
[email protected] 39
