RESPONSI KASUS NICU BKB-SMK BBLR + SUSP SNAD + IKTERIK NEONATORUM
Oleh: Imam Mardani (H1A 212 026)
Pembimbing: dr. Hj. Artsini Manfaati, SpA
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI SMF ANAK RSUD PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2016
0
LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Identitas Pasien: Nama Lengkap
: By. Ny. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat tanggal lahir
: RSUD Provinsi NTB, 30 Maret 2016
Umur
: 1 hari
Agama
: Islam
Alamat
: Segorongan, Lingsar, Lombok Barat
MRS
: 30 Maret 2016
Tanggal pemeriksaan
: 31 Maret 2016
Diagnosis MRS
: BKB-SMK + BBLR
Identitas Keluarga Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
Ibu Ny. P 38 S2 Guru
Ayah Tn. S 40 S1 Wiraswasta
B. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Pasien) 1. Keluhan Utama: Bayi tidak bisa minum spontan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien lahir spontan di VK Teratai jam 06.55 dengan indikasi KPD > 12 jam. Berat badan saat masuk adalah 1.500 gram, panjang badan 40 cm, dan A-S 7-9. Masuk NICU dengan keadaan umum lemah, menangis(+), sianosis(-), ikterus (-), suhu 36,5 dan GDS 60 mg/dl. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu menderita hipertensi kronik dan DM. 5. Riwayat Pengobatan: 6. Riwayat ibu a) Riwayat Kehamilan Ini merupakan kehamilan keenam bagi ibu pasien. Ibu sering memeriksakan dirinya ke praktek dokter swasta. Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi kronik dan Diabetes 1
militus, namun tidak mengkonsumsi obat untuk hipertensi dan diabetes melitus selama masa kehamilan. Ibu mengaku menjaga pola makan dan pola hidup selama hamil. Ibu rajin memeriksa gula darah selama hamil dan kadar gula darah tertinggi selama hamil adalah 270 mg/dl. Riwayat penyakit lain selama hamil disangkal. Berat badan diakui bertambah 8 kg selama hamil. b) Riwayat Persalinan - Persalinan pertama bayi lahir vakum di RS dengan usia kehamilan 9 bulan dengan -
berat bayi 3.900 kg Persalinan kedua bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 4.200 kg Bayi ketiga keguguran saat usia kehamilan 2 bulan. Persalinan keempat bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 3.800 kg Persalinan kelima bayi lahir pervaginam di bidan dengan usia kehamilan 9 bulan
-
dengan berat bayi 3.800 kg Persalinan keenam adalah persalinan yang ini. Pasien lahir pervaginam tanggal 30 Maret 2016 dengan indikasi KPD > 12 jam dan. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 1.500 gram dengan panjang 40 cm. Diakui usia kehamilan ibu kurang bulan saat bayi lahir berdasarkan peryataan dokter yang menangani ibu. Air ketuban diakui tampak kekuningan, tidak kehijauan dan tidak berbau. Riwayat ibu
demam tinggi selama persalinan(-). 7. Riwayat Sosioekonomi: Sosioekonomi menengah ke atas, penghasilan perbulan sekitar Rp.8.000.000Rp.9.000.000 per bulan. Penghasilan diakui cukup untuk kebutuhan sandang dan pangan. Pasien tinggal di daerah lingsar dengan lingkungan yang cukup bersih. Rumah beratap genteng, ventilasi ruangan baik, kamar mandi ada.
2
C. PEMERIKSAAN FISIK Status Present KU
: Baik
TD
: Tidak dievaluasi
Nadi
: 140 x/mnt, teratur, kuat angkat
RR
: 46 x/mnt
Suhu
: 36ºC
Status Gizi
BB PB LK
: 1.500 gram : 40 cm : 27 cm
Status Lokalis Kepala-Leher:
Bentuk : Mikrocephali, wajah tak tampak pucat, cephalhematoma (-) Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-, konjungtivitis -/Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibir basah, atrofi papil lidah (-) Telinga : Pinna sedikit melengkung, rekoil lambat. Hidung : Rinorhea (-), hiperemis (-) Tenggorokan : Otorhea (-), faring hipemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax:
Inspeksi
: Retraksi dinding dada (-), bentuk dan ukuran normal
Palpasi
: Pergerakan dinding dada simetris, Trhill (-)
Perkusi
: Sulit dievaluasi
Auskultasi: - Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Cor : S1S2, Tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
3
Abdomen:
Inspeksi
: Distensi (-), dinding abdomen normal, hernia umbilikalis (-), omfalokel(-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi
: Supel, massa (-), hepar, lien dan ren tak teraba.
Ekstremitas:
Akral hangat Edema Pucat Hematom Kulit
Tungkai Atas Kanan Kiri + + -
Tungkai Bawah Kanan Kiri + + -
: Ikterik (-), pucat (-), lanugo(+) jarang, kulit tampak keriput (-), telapak kaki halus tidak bergaris
Urogenitalia : Normal Anal perianal : Tanda peradangan (-), ruam popok/Diaper rash (-) Ballard Score : 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Darah Lengkap (30 Maret 2016) Paramete
Hasil
Normal
r HGB RBC WBC HCT MCV MCH MCHC PLT
16.7 5.15 9.82 52.5 101.9 32.4 31.8 238
L : 13,0-18,0 [g/dL] L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL] 4,0 – 11,0 [10^3/ µL] L : 40-50 [%] 82,0 – 92,0 [fL] 27,0-31,0 [pg] 32,0-37,0 [g/dL] 150-400 [10^3/ µL]
4
2) GDS: 60 mg/dL E. RESUME Seorang bayi berusia 1 hari lahir di VK Teratai tanggal 30 Maret 2016 jam 06.55 dengan indikasi KPD>12 jam, datang ke NICU dengan kondisi lemah dan belum bisa menyusu aktif. Kulit tampak normal pada seluruh tubuh, ikterus(-), demam (-). Saat masuk NICU bayi masih belum bisa menyusu. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi 149 x/menit, RR 46 x/menit, suhu aksila 36.0C, BB 1.500 gram. Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan sklera ikterik (-/-), kulit ikterik (-), Ballard Score: 15 (Usia kehamilan 28-30 minggu). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB 16.7, WBC 9.82, PLT 238, GDS: 60 mg/dL. F. DIAGNOSIS 1) BKB-SMK(BBLR) 2) Prematuritas 3) Suspek SNAD 4) Ikterik neontorum G. PLANNING Terapeutik Infus Dektrose 10% Ampisilin 50 mg/kgbb/12 jam Gentamisin 5 mg/kgbb/24 jam
5
FOLLOW UP PASIEN Tanggal 30/3/16 Rabu
Subjective Warna kekuningan pada kulit (-), menyusu (-), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+).
Objective HR: 140 x/menit RR: 46 x/menit t: 360C BB: 1.500 gr
Assessment - BBLR
Planning Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi gentamisin 1x75 mg
Assessment - BBLR
Planning Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi gentamisin 1x75 mg
Assessment - BBLR - Ikterus Neonatorum (Breastfeeding Jaundice)
Planning Dekstore 10% 140 cc Injeksi ampisilin 2x75 mg Injeksi
K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), Ekstremitas: dbn Warna kulit: normal
GDS: 60 mg/dL Lab: Hb: 16.7 g/dL WBC: 9,82 PLT: 238 Tanggal 31/3/16 Kamis
Subjective Ikterik(-), menyusu (-), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+).
Objective HR: 149 x/menit RR: 46 x/menit t: 36.50C BB: 1.520 gr
K/L: An -/-, Ikt -/Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), BU (+) normal Ekstremitas: dbn Warna kulit: Ikterik (-)
GDS: 149 mg/dL SpO2: 91
Tanggal 1/4/16 Jumat
Subjective Warna kekuningan pada kulit (+) minimal, menyusu pakai dot (+), bayi bergerak aktif (+), menangis kuat (+).
Objective HR: 140 x/menit RR: 44 x/menit t: 36.40C BB: 1.580 gr
K/L: An -/-, Ikt -/-
6
Thoraks: Retraksi (-), Pulmo BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), Cor dbn Abdomen: Distensi (-), BU (+) normal Ekstremitas: dbn Warna kulit: Ikterik (-
gentamisin 1x75 mg
Fototerapi
DAFTAR PERMASALAHAN Permasalahan pada kasus ini antara lain: 1. Berat Bayi Lahir Rendah 2. Ikterus neonatorum
ANALISA KASUS 1. Berat Bayi Lahir Rendah Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu. Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di London (1970) telah diusulkan defenisi berikut: 1) Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu, 2) Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu, 3) Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih. BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu: 1) Prematuritas Murni Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK). 2) Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). 7
Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco)
Pada pasien ini diketahui bahwa usia kehamilannya kurang bulan dimana dari hasil anamnesis didapatkan usia kehamilan saat melahirkan 29-30 minggu. Dari perhitungan Ballard Score didapatkan skor 15: usia kehamilan 30 minggu dengan berat lahir 1500 gram. Menurut Kurva Pertumbuhan Janin (Lubchenco), untuk usia kehamilan 30 minggu, berat badan bayi pada kasus ini berkisar antara 1000-1750 gram. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini didapatkan Bayi Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan. Karena bayi pada kasus ini lahir dengan berat badan kurang dari berat badan bayi normal, maka dapat disimpulkan juga bahwa pada pasien ini terdapat BBLR akibat prematuritas murni. Dari hasil anamnesis didapatkan beberapa kemungkinan penyebab BBLR dari faktor ibu pada kasus ini antara lain: umur>35 tahun, riwayat kehamilan tidak baik, malnutrisi ibu 8
selamam hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil), adanya penyakit kronik seperti hipertensi dan DM. Dari faktor janin adalah adanya ketuban pecah dini. Penanganan neonatus dengan BBLR akibat prematuritas harus memperhatikan komplikasi yang sering muncul akibat dari BBLR seperti gangguan pernafasan, kesulitan minum, hipotermi, hipoglikemia dan kemungkinan infeksi. Namun pada umumnya penanganan yang dilakukan seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, dan pencegahan infeksi. 2. Ikterus neonatorum pada hari kedua Ikterus atau jaundice pada bayi ini muncul setelah hari ketiga pasien berada di NICU, namun kekuningan yang muncul sangat minimal dan kemungkinan disebabkan oleh kurangnya intake ASI karena pasien masih mendapatkan minum dari infus walaupun sudah mulai minum tapi sangat sedikit. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan berkurangnya frekuensi BAB sehingga ekskresi bilirubin ke dalam saluran cerna melalui feses juga turut berkurang. Bilirubin yang terlambat diekskresikan akan masuk kembali ke sirkulasi enterohepatal sehingga kadar bilirubin di dalam darah akan meningkat dan menyebabkan ikterik. Pasien pada laporan kasus ini telah mendapatkan fototerapi selama 1 hari.
9
DAFTAR PUSTAKA Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2005. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn – In: Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Edition. Philadelphia: Saunders. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Buku Bagan - Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). DEPKES RI: Jakarta. Kosim, Sholeh.dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi - Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.
10
