PRESKAS REHABILITASI MEDIK
SEORANG LAKI-LAKI USIA 54 TAHUN DENGAN SPINAL CORD INJURY ET CAUSA FRAKTUR KOMPRESI SETINGGI VC VI FRANKEL A, EPIDURAL HEMORRHAGE, DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL SINISTRA
Oleh : NOVIAN YANUARDI G99112107
Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013 STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS A.
B.
Identitas Pasien Nama
: Tn. T
Umur
: 54 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pekerja bangunan
Alamat
: Manang RT 03/02 Grogol Sukoharjo
Status Perkawinan
: Menikah
Tanggal Periksa
: 19 September 2013
No RM
: 01215280
Keluhan Utama Pasien merupakan konsulan dari bedah ortopedi dengan epidural hemorrhage, fraktur linier os temporal sinistra dan Spinal Cord Injury setinggi VC VI.
C.
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluh kedua tangan dan kaki tidak dapat digerakkan. Keluhan berawal ketika pasien terjatuh dari atas mobil pengangkut kayu, posisi saat jatuh kepala pasien membentur portal jalan. Pingsan (+) selama 1 jam, muntah (+) 5x, riwayat perdarahan (-). Pasien kemudian dilarikan ke rumah sakit dr. Oen Solo Baru dan dilakukan pemeriksaan lab darah dan radiologi. Pasien kemudian dirujuk ke RSDM karena ingin berobat dengan biaya jamkesmas. Selama dirawat di RSDM, pasien mengeluh kepalanya sering merasa pusing, mual dan muntah. Pasien juga kesulitan merasakan saat BAK dan BAB. Setelah dirawat selama seminggu, pasien kemudian berobat jalan. Saat pulang, kedua tangan dan kaki pasien belum dapat digerakkan. Pasien kemudian datang kontrol ke poli RSDM, dengan keluhan kedua tangan dan kaki masih belum dapat digerakkan. Pasien merasa pusing
2
berkurang, mual dan muntah (-), namun masih belum bisa merasakan BAK dan BAB. D.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma
: (+) jatuh dari mobil 3 minggu yang lalu
E.
F.
G.
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi obat/makanan
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga
: jarang
Riwayat Gizi Pasien mengaku makan teratur 3x/hari dengan nasi, sayur, lauk tempe, tahu, telur, kadang daging. Pasien jarang makan buah-buahan dan minum susu.
H.
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang kepala rumah tangga yang tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Berobat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas. Kesan sosial ekonomi pasien kurang.
3
II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup. B.
C.
Tanda Vital Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi
: 20 x/menit, irama teratur
Suhu
: 36,5 0C per aksiler
Skor nyeri
:4
Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). D.
Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-), nyeri tekan (+) regio temporal sinistra.
E.
Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
F.
Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
G.
Telinga Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
H.
Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
4
I.
Leher Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat ,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
J.
Thoraks a.
Retraksi (-)
b.
Jantung Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-). c.
Paru Inspeksi
: pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-)
Palpasi
: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar ( vesikuler /vesikuler ), suara tambahan (-/-). K.
L.
Trunk Inspeksi
: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi
: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi
: nyeri ketok kostovertebra (-).
Abdomen Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi
: tympani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba.
5
M.
Ekstremitas Oedem -
N.
-
-
Akral dingin -
Status Lokalis R. Temporalis sinistra : hematom ukuran 1x1 cm, warna seperti jaringan sekitar, nyeri tekan (+) R. Cervical : jejas (-), terpasang rigid collar brace.
O.
Status Neurologis Kesadaran
: compos mentis, GCS E4V5M6
Fungsi Luhur
: dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal Fungsi Sensorik : dalam batas normal Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan :
Tonus :
Reflek fisiologis:
Reflek patologis:
0
0
0
0
↓
↓
↓
↓
+2
+2
+2
+2
-
-
+
+
Nervus Cranialis N. III
: reflek cahaya (+/+) ; pupil isokor (3 mm/3mm)
N. VII
: dalam batas normal
N XII
: dalam batas normal
6
Range of Motion (ROM) ROM
NECK
Aktif 0 – 00 0 – 00 0 – 00 0 – 00
Flexi Extensi Lateral bend Rotasi EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder
Elbow
Wrist
Finger
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi
EKSTREMITAS INFERIOR Hip
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi
Pasif 0–00 0 – 00 0 – 00 0 – 00
ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0
0-0 0-0 0-0
ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 7
ROM PASIF Dextra Sinistra 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-0 0-135 0-135 135-180 135-180 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-70 0-70 0-30 0-30 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30
0-90 0-100 0-30
ROM PASIF Dextra Sinistra 0-60 0-60 0-30 0-30 0-45 0-45 0-30 0-30 0-30 0-30 0-30 0-30
Knee
Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleks i
Ankle
0-0 0 0-0 0-0
0-0 0 0-0 0-0
0-120 0 0-30 0-30
0-120 0 0-30 0-30
Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus
:
2
:
2
Ekstensor
Shoulder
Elbow
Wrist
Finger
Ekstremitas Superior Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Rotasi Eksternal M Teres mayor M Infra supinatus Rotasi Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris Fleksor M Fleksor digitorum Ekstensor M Ekstensor digitorum 8
Dextra 0
Sinistra 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
Hip
Knee Ankl e
Ekstremitas inferior Fleksor M Psoas mayor Ekstensor M Gluteus maksimus Abduktor M Gluteus medius Adduktor M Adduktor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Fleksor M Tibialis Ekstensor
M Soleus
Activity
Dextra 0 0 0 0 0 0 0
Sinistra 0 0 0 0 0 0 0
0
0
Score
Feeding 0 = unable 5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet 10 = independen Bathing 0 = dependen 5 = independen (atau menggunakan shower) Grooming 0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Dressing 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri 10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll. Bowel 0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 5 = occasional accident 10 = kontinensia Bladder 0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani sendiri 5 = occasional accident 10 = kontinensia Toilet use 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 10 = independen (on and off, dressing) Transfer 0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk
9
5
0
0
0
0
0
0
0
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk 10 = bantuan kecil (verbal atau fisik) 15 = independen Mobility 0 = immobile atau < 50 yard 5 = wheelchair independen, > 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard Stairs 0 = unable 5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 10 = independen Total (0-100)/ ambulasi
0
0 5
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Lab darah tanggal 30 Agustus 2013 di rumah sakit dr. Oen Solo Baru Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
LED
30
<35
Mm/jam
HGB
11,4
14,0-17,5
g/dl
RBC
4,1
4,5-5,9
106/mm3
WBC
10.140
4.400-11.000
/mm3
HCT
34,7
41,5-50,4
%
PLT
153.000
150.000-450.000
U/L
HBsAg
negatif
negatif
Tanggal 8 September 2013 di RSDM Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
PT
16,6
10,0-15,0
Detik
APTT
24,0
20,0-40,0
Detik
GDS
207
60-140
Mg/dl
10
Natrium darah
135
132-146
Mmol/L
Kalium darah
3,8
3,7-5,4
Mmol/L
Klorida
108
98-106
Mmol/L
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan kepala tanpa kontras, irisan axial dan 3D (Tanggal 30 Agustus 2013):
11
12
Tampak lesi hiperdens bentuk ellips di temporal kiri Systema dan system ventrikel menyempit Sulcy dan gyri merapat Tak tampak deviasi mid line Tampak lesi isodens di sinus sphenoidalis kanan dan ethmoidalis kanan
kiri Orbita, mastoid, sinus frontalis, maksilaris kanan kiri dan sphenoidalis kiri
tak tampak kelainan Tampak garis fraktur os temporal kiri, arcus posterior VC Kesan: EDH di temporal kiri dengan edema cerebri, hematosinus dan soft tissue hematom Fraktur linier os temporal kiri, arcus posterior VC III dan VI Foto lumbosakral AP (Tanggal 30 Agustus 2013):
13
Tak tampak gambaran fraktur Alignment baik Trabekulasi tulang normal Curve melurus, end plate normal Corpus, pedikel dan diskus intervertebralis tak tampak kelainan Tak tampak osteolitik/osteoblastik Tak tampak soft tissue swelling/mass Kesan: Tak tampak gambaran fraktur Parathorakal muscle spasme V.
ASSESMENT
Spinal Cord Injury et causa fraktur kompresi setinggi VC VI Frankel A Epidural hemorrhage Fraktur linier os temporale sinistra VI. DAFTAR MASALAH
Problem Medis
: Kelemahan ekstremitas atas-bawah Imobilisasi Inkontinensia urin-inkontinensia alvi
Problem Rehabilitasi Medik
14
1. Fisioterapi :
Pasien
tidak
dapat
menggerakkan alat gerak atas dan alat gerak bawah 2. Terapi wicara
: Tidak ada
3. Okupasi Terapi
:
Tidak dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari 4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari 5. Ortesa-protesa
:
Perlu menjaga kestabilan
daerah leher 6. Psikologi VII.
:
Tidak ada
PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : Vit B complex 1x1 tab Rehabilitasi Medik: 1.
Fisioterapi
:
a.
Chest therapy (postural drainage)
b.
Breathing exercise
c.
AAROM dan pasif ROM exercise
2.
Terapi wicara: tidak dilakukan
3.
Okupasi terapi
:
Activity Daily Living (ADL) exercise 4.
Sosiomedik : Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita di rumah dan memberikan beberapa penyesuaian di rumah.
5.
Ortesa-Protesa
6.
Psikologi
: Cervical collar
: tidak dilakukan
VIII. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP Impairment
: Tetraplegi setinggi VC VI
15
Disability
: Tidak dapat menggerakkan alat gerak atas dan bawah, tidak dapat menahan buang air kecil dan buang air besar
Handicap
: keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari karena alat gerak atas dan bawah tidak dapat digerakkan
TUJUAN 1.
Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan
2.
Mencegah
terjadinya
komplikasi
yang
dapat
disability
dan
memperburuk keadaan 3.
Meminimalkan
impairment,
handicap 4.
Edukasi perihal home exercise
IX. PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad malam
Ad sanam
: dubia ad malam
Ad fungsionam
: dubia ad malam BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Trauma Medula Spinalis
A. Definisi Trauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian. Trauma medula spinalis dapat disebabkan oleh berbagai proses patologis termasuk trauma kecelakaan lalu lintas, terjatuh, olahraga (misalnya menyelam), kecelakaan industri, luka tembak dan luka bacok. B. Patofisiologi 16
Trauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. Trauma mekanik yang terjadi untuk pertama kalinya sama pentingnya dengan traksi dan kompresi yang terjadi selanjutnya. Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian syaraf oleh fragmen-fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat
dan
perifer.
iskemik. Ruptur
Pembuluh
axon
dan
sel
darah
rusak
membran
dan
dapat
neuron
bisa
menyebabkan juga
terjadi.
Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi dalam beberapa menit kemudian. Efek trauma terhadap tulang belakang bisa bisa berupa fraktur-dislokasi, fraktur, dan dislokasi. Frekuensi relatif ketiga jenis tersebut adalah 3:1:1 Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tetapi dislokasi cenderung terjadi pada tempat-tempat antara bagian yang sangat mobil dan bagian yang terfiksasi, seperti vertebra C1-2, C5-6 dan T11-12. Dislokasi bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medula spinalis. Efek trauma yang tidak dapat langsung bersangkutan dengan fraktur dan dislokasi, tetapi dapat menimbulkan lesi pada medula spinalis dikenal sebagai trauma tak langsung. Tergolong dalam trauma tak langsung ini ialah whiplash (lecutan), jatuh terduduk atau dengan badan berdiri, atau terlempar oleh gaya eksplosi bom. Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut : 1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi. 17
2. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia. 3. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena. 4. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior. C. Manifestasi Lesi Traumatik 1. Komosio Medula Spinalis Komosio medula spinalis adalah suatu keadaan dimana fungsi medula spinalis hilang sementara akibat suatu trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. Sembuh sempurna akan terjadi dalam waktu beberapa menit hingga beberapa jam / hari tanpa meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversibel yang medasari komosio medula spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan infark disekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopik medula spinalis tetap utuh. Bila paralisis total dan hilangnya sensibilitas menetap lebih dari 48 jam maka kemungkinan sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medula spinalis lebih mengarah ke perubahan anatomik daripada fisiologik. 2. Kontusio Medula Spinalis Berbeda dengan komosio medula spinalis yang diduga hanya merupakan
gangguan
fisiologik
saja
tanpa
kerusakan
anatomik
makroskopik, maka pada kontusio medula spinalis didapati kerusakan makroskopik
dan
mikroskopik
medula
spinalis
yaitu
perdarahan,
pembengkakan (edema), perubahan neuron, reaksi peradangan. Perdarahan didalam substansia alba memperlihatkan adanya bercakbercak degenerasi Waller dan pada kornu anterior terjadi hilangnya neuron yang diikuti proliferasi mikroglia dan astrosit. 3. Laserasio Medula Spinalis 18
Pada laserasio medula spinalis terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medula spinalis. Biasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok/tusukan, fraktur dislokasi vertebra. 4. Perdarahan Akibat trauma, medula spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural maupun hematomiella. Hematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat anestesia epidural dan sepsis. Gambaran klinisnya adalah adanya trauma yang relatif ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medula spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. Hematomiella adalah perdarahan di dalam substansia grisea medula spinalis. Perdarahan ini dapat terjadi akibat fraktur-dislokasi, trauma Whisplash atau trauma tidak langsung
misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi
berdiri/duduk. Gambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medula spinalis di bawah lesi, yang sering menyerupai lesi transversal. Tetapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan-perbaikan fungsi funikulus
lateralis dan posterior medula spinalis. Hal ini
menimbulkan gambaran klinis yang khas hematomiella sebagai berikut : terdapat paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan dibawah lesi terdapat paresis spastik, dengan utuhnya sensibilitas nyeri dan suhu serta fungsi funikulus posterior. 5. Kompresi Medula Spinalis Kompresi medula spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epi dan subdural. Gambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medula spinalis akibat tumor, kista dan abses di dalam kanalis vertebralis. Akan didapati nyeri radikuler, dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Akibat hiperekstensi, hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan (Whiplash) radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas (reksis).
19
Pada trauma lecutan radiks C5-7 dapat mengalami hal demikian, dan menimbulkan nyeri radikuler spontan. Dulu gambaran penyakit ini dikenal sebagai hematorakhis, yang sebenarnya lebih tepat dinamakan neuralgia radikularis traumatik yang reversibel. Di bawah lesi kompresi medula spinalis akan didapati paralisis spastik dan gangguan sensorik serta otonom sesuai dengan derajat beratnya kompresi. Kompresi konus medularis terjadi akibat fraktu-dislokasi vertbra L1, yang menyebabkan rusaknya segmen sakralis medula spinalis. Biasanya tidak dijumpai gangguan motorik yang menetap, tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis yang terutama mengenai daerah sadel, perineum dan bokong. Di samping itu djumpai juga gangguan otonom yang berupa retensio urine serta pada pria terdapat impotensi. Kompresi kauda ekuina akan menimbulkan gejala, yang bergantug pada serabut saraf spinalis mana yang terlibat. Akan dijumpai paralisis flaksid dan atrofi otot. Gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terlibat. Kompresi pada saraf spinalis S2, S3 dan S4 akan menyebabkan retensio urin dan hilangnya kontrol volunter vesika urinaria, inkontinensia alvi dan impotensi. 6. Hemiseksi Medula Spinalis Biasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk/bacok di medula spinalis. Gambaran klinisnya merupakan sindrom Brown Sequard yaitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik perifer (LMN) ipsilateral pada otot-otot yang disarafi oleh motoneuron yang terkena hemilesi. Di bawah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan neuron motorik sentral (UMN) dan defisit sensorik proprioseptif, sedangkan pada sisi kontralateral terdapat defisit sensorik protopatik. 7. Sindrom MedulaSpinalis bagian Anterior Sindrom ini mempunyai ciri khas berikut : paralisis dan hilangnya sensibilitas protopatik di bawah tingkat lesi,tetapi sensibilitas protopatik tetap utuh.
20
8. Sindrom Medula Spinalis bagian Posterior Ciri khas sindrom ini adalah adanya defisit motorik yang lebih berat pada lengan dari pada tungkai dan disertai defisit sensorik. Defisit motorik yang lebih jelas pada lengan (daripada tungkai) dapat dijelaskan akibat rusaknya sel motorik di kornu anterior medula spinalis segmen servikal atau akibat terlibatnya serabut traktus kortikospinalis yang terletak lebih medial di kolumna lateralis medula spinalis. Sindrom ini sering dijumpai pada penderita spondilitis servikal. 9. Transeksi Medula Spinalis Bila medula spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi transversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul serentak yaitu : a. semua gerak volunter pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan menetap b. semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang c. semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan hilang. Efek terakhir ini akan disebut renjatan spinal (spinal shock), yang melibatkan baik refleks tendon maupun refleks otonom. Kadang kala pada fase renjatan ini masih dapat dijumpai refleks bulbokavernosus dan atau refleks anal. Fase renjatan spinal ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 mingu) Pada anak-anak, fase shock spinal berlangsung lebih singkat daripada orang dewasa yaitu kurang dari 1 minggu. Bila terdapat dekubitus, infeksi traktus urinarius atau keadaan metabolik yang terganggu, malnutrisi, sepsis, maka fase syok ini akan berlangsung lebh lama. McCough mengemukakan 3 faktor yang mungkin berperan dalam mekanisme syok spinal. 1. Hilangnya fasilitas traktus desendens 2. Inhibisi dari bawah yang menetap, yang bekerja pada refleks ekstensor, dan 21
3. Degenerasi aksonal interneuron Karena fase renjatan spinal ini amat dramatis, Ridoch menggunakannya sebagai dasar pembagian gambaran klinisnya atas 2 bagian, ialah renjatan spinal atau arefleksia dan aktivitas refleks yang meningkat. 10. Syok spinal atau arefleksia Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, refleks hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia. Juga di bawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan tulang. Sfingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi ( disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat sistem saraf pusat yang lebi tinggi ) tetapi otot detrusor dan otot polos dalam keadaan atonik. Urin akan terkumpul, setelah tekanan intravesikuler lebih tinggi dari sfingter uretra maka urin akan mengalir keluar (overflow incontinence) Demikian pula terjadi dilatasi pasif usus besar, retensio alvi dan ileus parlitik. Refleks genitalia (ereksi penis, refleks bulbokavernosus, kontraksi otot dartos) menghilang. 11. Aktifitas refleks yang meningkat Setelah beberapa minggu respon refleks terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap timbul refleks fleksi yang khas yaitu tanda babinski dan kemudian fleksi tripel muncul.
Beberapa bulan kemudian refleks menghindar tadi akan
bertambah meningkat, sehingga rangsang pada kulit tungkai akan menimbulkan kontraksi otot perut, fleksi tripel, hiperhidrosis, pilo-ereksi dan pengosongan kandung kemih secara otomatis. Hal ini disebut refleks massa. D. Diagnosis
22
1. Radiologik Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. 2. Pungsi Lumbal Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut. 3. Mielografi Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis.
E. Penatalaksanaan Pada umumnya pengobatan trauma medula spinalis adalah konservatif dan simptomatik. Manajemen yang paling utama untuk mempertahankan fungsi medula spinalis yang masih ada dan memperbaiki kondisi untuk penyembuhan jaringan medula spinalis yang mengalami trauma tersebut. Prinsip tatalaksana dapat diringkas sebagai berikut : 1. Stabilisasi, imobilisasi medula spinalis dan penatalaksanaan hemodinamik dan atau gangguan otonom yang kritis pada cedera dalam fase akut, ketika penatalaksanaan gastrointestinal (contoh, ileus, konstipasi, ulkus),
23
genitourinaria (contoh, infeksi traktus urinarius, hidronefrosis) dan sistem muskuloskletal (contoh, osteoporosis, fraktur). 2. Jika merupakan suspek trauma, stabilisasi kepala dan leher secara manual atau dengan collar. Pindahkan pasien secara hati-hati. 3. Terapi radiasi mungkin dibutuhkan pada penyakit dengan metastasis. Untuk tumor spinal yang menyebabkan efek massa gunakan deksametason dosis tinggi yaitu 10-100 mg intra vena dengan 6-10 mg intravena per 6 jam selama 24 jam.Dosis diturunkan dengan pemberian intravena atau oral setiap 1 sampai 3 minggu. 4. Trauma medula spinalis segmen servikal dapat menyebabkan paralisis otototot interkostal. Oleh karena itu dapat terjadi gangguan pernapasan bahkan kadangkala apnea. Bila perlu dilakukan intubasi nasotrakeal bila pemberian oksigen saja tidak efektif membantu penderita. Pada trauma servikal, hilangnya kontrol vasomotor menyebabkan pengumpulan darah di pembuluh darah abdomen, anggota gerak bawah dan visera yang mengalami dilatasi, menyebabkan imbulnya hipotensi. 5. Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut. Bila tidak dilakukan dapat berakibat adanya vomitus lalu aspirasi dan akan memperberat pernapasan. 6. Pada stadium awal dimana terjadi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema. Kemudian bila peristaltik timbul kembali dapat diberikan obat pelunak feses. Bila traktus gastrointestinal menjadi lebih aktif lagi enema dapat diganti dengan supositoria. 7. Operasi Pada saat ini laminektomi dekompresi tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus tertentu. Indikasi untuk dilakukan operasi : a. reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal, bilamana traksi dan manipulasi gagal.
24
b. adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis meskipun telah dilakukan traksi yang adekuat. c. trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan
pemeriksaan
mielografi
dan
scan
tomografi
untuk
membuktikannya. d. fragmen yang menekan lengkung saraf. e. adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis. f. Lesi parsial medula spinalis yang berangsur-angsur memburuk setelah pada mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan, harus dicurigai hematoma.
DAFTAR PUSTAKA American Spinal Injury Assosiation. 2013. ASIA Impairment Scale. http://www.acc.co.nz/for-providers/clinical-best-practice/spinal-injuryguidelines/PRD_CTRB091020 (diakses 19 September 2013) Mardjono M., Sidharta P., Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 Marino RJ; Barros T; et al.; (ASIA Neurological Standards Committee 2002); Burns, SP; Donovan, WH; Graves, DE; Haak, M; Hudson, LM et al. (2003). "International standards for neurological classification of spinal cord injury". J Spinal Cord Med. 26 (Suppl 1): S50–6.
25
Nuartha B.N., Joesoef A.A., Aliah A., dkk, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 1993
26
