Kelainan Degeneratif SPINE Dr. Nuryani Sidarta,SpRM
Proses degeneratif sendi
(1)
• Dimulai pada usia dewasa, terus mengalami progresifitas lambat sepanjang hidup • Terjadi perubahan bertahap permukaan cartilago sendi (licin, bening kasar dan granulasi) • Kemampuan cartilago untuk regenerasi ; terbatas proses degeneratif irreversible
LUMBER DEGENERATIVE DISEASE • DEGENERATION OF THE STRUCTURE OF THE SPINE IS A PROCESS ASSOCIATED WITH AGING • IT MAY BE ACCELERATED IN PATIENTS WITH PREVIOUS TRAUMA OR INJURY TO THE LUMBAR SPINE • L4-L5 AND L5-S1 IS THE MOST COMMONLY INVOLVED LUMBAR LEVELS
• DEGENERATIVE PROCESSES MAY AFFECT SEVERAL ANATOMIC STRUCTURES, RESULTING IN DIFFERENT CLINICAL SYNDROMES
Proses degeneratif sendi • Secara biokimiawi; Proteoglycan (komponen dasar matrix cartilago) matrix melemah serabut kolagen berkurang kartilago terobek-robek (fibrilasi) • Cartilago sendi menjadi tidak efektif (fungsi shock absorber dan lubrikasi) bertambah rusak dengan adanya pembebanan dan friksi berulang yang terjadi pada aktivitas normal
Kelainan degeneratif spine (1)
• Lebih sering terjadi pada columna vertebralis (spine) dibandingkan pada ekstremitas • Karena beban tekanan (stress)/regangan (strain) yang besar saat aktivitas sepanjang hidup • Komponen pertama yang terkena: Discus intervertebralis • Segmen cervical dan lumbal lebih sering menderita dibanding segmen thoracal
Fungsi sendi spine
(1,2)
• Tersusun oleh tulang vertebra yang tiap ruas memiliki 2 persendian, yaitu: – Sendi discus intervertebralis – Sepasang facies articularis (facet joint) Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450
Sendi discus intervertebralis • Termasuk sendi symphysis • Membentuk sambungan antar 2 corpus vertebra • Terdiri dari 3 bagian: – Nucleus pulposus – Annulus fibrosis – Carilago hyaline
Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450
Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450
Facies articularis (facet joint) • Jenis sendi synovial ; diarthrosis memiliki: – Capsula fibrosa – Membrana synovial – Cartilago articularis
Degenerative joint disease in SPINE (1) Pada: Discus intervertebralis Facet joint Adanya cedera Deformitas Bertambah usia
Gejala semakin berat (LOW BACK PAIN)
LOW BACK PAIN (LBP)
(1,3
)
• Low back; area di bawah costae sampai lipatan gluteal • Keluhan musculoskeletal paling sering terutama pada pekerja dewasa penyebab disability no 1 • Sekitar 80% populasi pernah mengalami selama masa kehidupan ½ mengalami lebih dari 1 episode LBP • Sebagian besar “benigna” sembuh sendiri dalam 4 minggu • 1% mengalami sciatica / Ischialgia
Etiologi • Faktor mekanik; kelemahan otot trunk, obesitas, postur buruk, kebiasaan kerja yang salah • Faktor kimia ; perokok • Cedera spesifik : jatuh, KLL, cedera OR, mengangkat benda berat • Kelainan struktur tulang belakang (Disc herniation/HNP, spondylosis, spondylolisthesis, spinal stenosis) • Infeksi; osteomyelitis, epidural abses • Neoplasma ; primer, metastase • Idiopathic; Strain, sprain (80%)
Disc Herniation / Hernia Nucleus Pulposus (3) • Pada discus intervertebra yang mengalami degenerasi terjadi prolaps nucleus pulposus mendorong annulus fibrosus yang lemah • Sering terjadi ke arah posterolateral • Pada imaging; bulging atau protrusi • Sering terdapat pada individu dewasa yang asymptomatis • Hanya terdapat 1% pada penderita LBP • Biasanya dicetuskan oleh aktivitas mengangkat berat
HNP
1. Dixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain. In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 88
HNP • 95% terjadi pada L4-L5 atau L5-S1 • Jika terjadi jepitan saraf dapat terjadi sciatica / ischialgia • Perlu menggali riwayat penyakit dengan cermat • Diagnosis penunjang : MRI • Hanya 10% penderita dengan penekanan saraf yang perlu operasi • Sangat jarang terjadi usia >55 tahun (discus sudah mengeras)
Cauda equina syndrome • Herniasi discus yang masiv pada posteromedial menekan cauda equina • Menyebabkan Cauda equina syndrome; ischialgia bilateral, kelemahan otot, defisit sensoris pada saddle distribution • Perlu tindakan operasi segera
Lumbar spondylosis
(3)
• = osteoarthritis (OA) lumbal • Dapat kronis eksaserbasi akut atau kronis • Facet joint OA; nyeri radiasi ke paha posterior dan bertambah jika lateral bending ke arah sakit (= facet syndrome) • Insiden meningkat dengan bertambah usia
Pemeriksaan radiologi spondylosis • Imaging; perubahan degeneratif (penyempitan facet atau disc, osteophyt, subchondral sclerosis) • Relasi gambaran radiologi dengan LBP cukup kompleks – LBP berat abnormalitas radiologi minimal – Asymptomatis abnormalitas radiologi nyata
Internal disc disruption (3) (masih kontroversi) • Diagnosis menggunakan “discography” dengan injeksi zat kontras pada discus • Yang dianalisa; gambaran radiografi dan rangsang nyeri yang ditimbulkan • Sering hasil (+) pada orang normal (asymptomatis) ; nyeri discogenic disebabkan kerusakan temporer pada discus yang akan sembuh spontan
SPONDYLOLISTHESIS
(3)
• Bergesernya corpus vertebra ke anterior di banding corpus di bawahnya • Terjadi akibat: – Perubahan degeneratif pada discus dan facet joint (degenerative spondylolisthesis) – Defect pada pars interarticularis (Isthmic spondylolisthesis)
Spondylolisis • Dapat menyebabkan spondylolisthesis • Pemeriksaan fisik khusus :STORK test • Gambaran radiologi :scottie dog sign
Defect interarticularis (spondylolisis) spondylolisthesis
Scottie dog sign
Derajat Spondylolisthesis • 1. 2. 3. 4. 5.
Derajat : <25 % 26-50% 51-75% 76-100% >100%
Sering terjadi pada level (tingkat) • Isthmic tersering pada L5 - S1 • Degenerative tersering pada L4 – L5 (pada orang tua)
Gejala • Kebanyakan penderita spondylolisthesis derajat ringan; asymptomatis • Sebagian mengalami LBP • Derajat tinggi dapat menyebabkan; penekanan saraf (biasanya L5), spinal stenosis • Jarang menyebabkan cauda equina syndrome
Spinal stenosis
(3)
• Penyempitan canalis spinalis • Dapat menekan radix saraf lumbosacral • Dapat terjadi pada beberapa tingkat • Dapat asymetris Dixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain. In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 90
Gejala • Dapat asymptomatis • 20% individu asymptomatis usia > 60th; gambaran spinal stenosis (radio imaging) (+) • Gejala khas; pseudoclaudication (neurogenic claudication), biasanya bilateral ; nyeri dan tak nyaman disertai kelemahan dan parestesi daerah bokong serta tungkai, dapat terjadi pola jalan yang tidak stabil
Neurogenic claudication • Neurogenic claudication timbul saat berdiri dan berjalan, berkurang saat duduk atau flexi ke depan (fleksi anterior meningkatkan diameter canal) • Gejala akan berkurang bertahap, tetapi ada yang bertambah berat • Beberapa hipotesa penyebab: – Terjadi karena berkurangnya suplai arteri ke cauda equina – Adanya penekanan langsung pada radix saraf
Penyebab spinal stenosis
Dixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain. In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 89
Pemeriksaan neurogenic claudication • Pemeriksaan fisik sering tidak nyata • Tidak ditemukan defisit neurologis yang serius • Lingkup gerak Lumbal : normal atau sedikit berkurang • Straight leg raising test ; (-) • Reflex tendo; dapat turun • Kelemahan otot ringan • Konfirmasi dengan MRI
Straight leg raising • Normal: > 700 ; tanpa gejala • (+) :< 700; sensasi ischialgia(+)
Idiopatik LBP
(3)
• Ditemukan pada 80% penderita LBP • Tidak ada relasi antara symptom, sign dan hasil imaging • Istilah lain; lumbago, strain, sprain • Kebanyakan akan sembuh sendiri
SPINAL STENOSIS
