KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR SIGI Jalan Poros Palu – Kulawi Km.17 Maku 94361 “PRO JUSTITIA “
LAPORAN - POLISI
Nomor : LP / 25 / II / 2017 / Sat-Lantas / Res - Sigi -----------Pada hari ini Sabtu tanggal 18 Bulan Februari Tahun 2017, Sekitar jam 13.00 Wita, oleh saya : -----------------------------------------------------------------
SUTRISNO -----------------------------------------------------------------
Pangkat Brigadir Polisi Kepala Nrp 83111169, Jabatan selaku Penyidik Pembantu yang dipekerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima Laporan / Pemberitahuan dari Pr.ALFIN SUASTITI (umur 41 Tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Pekerjaan Urt, Alamat Jln.Towua II No.28 B Kec.Palu Selatan Kota Palu. (HP; 08213477376) tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas. ------------------------------------------------------------------01. Hari tanggal dan jam terjadinya Hari Rabu Tanggal 15 Februari 2017,sekitar jam 14.30 Wita. kecelakaan lalu lintas 02. Tempat terjadinya kecelakaan Di jalan Poros Palu-Napu Tepatnya di Desa Oloboju Kec. Biromaru Kab. Sigi. 03 Pokok Kejadian : -
04
a. Tabrakan Antara
Mobil dengan Sepeda Motor .
b. Kendaraan Slip/ Lepas kendali
Lepas kendali.
c. Jenis Kendaraan yang kecelakaan lalu lintas.
Mobil Toyota Avanza Nopol DN 1510 dengan Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID.
terlibat
Identitas Pengendara/Pengemudi ( Nama, Umur, Agama, Pek, Alamat, Jenis Kelamin, Sim Dsb )
Pengendara Mobil Toyota Avanza Nopol DN 1510 : Nama RAHMAT EDHY YULIANTO,umur 22 Tahun, Jenis Kelamin Laki-laki, Pekerjaan tidak ada , Alamat Jl.Poso No.103 Perumnas Silae Kec.Ulujadi Kota Palu .HP 08218868917. Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID : Nama CLARA, umur 15 Tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Pekerjaan Pelajar, Alamat Jln.Towua II No.28 B Kec.Palu Selatan Kota Palu. (HP; 08213477376).
05. Keadaan Jasmani dan Rohani Sebelum terjadi kecelakaan lalu-lintas Pengendara Mobil Pengemudi / Pengendara Sebelum dan pengendara sepeda motor dalam keadaan sehat terjadi kecelakaan lalu lintas. jasmani dan rohani. 06. Situasi lingkungan dan kondisi serta Situasi lingkungan pemukiman warga, keadaan cuaca keadaan jalan, cuaca, serta arus lalu cerah pada siang hari , jalan lurus teraspal , dan arus lalu lintas ditempat kejadian. lintas Sepi. 07. Gambar posisi kendaraan di TKP 08. Identitas kendaraan kecelakaan lalu lintas. 09
yang
Terlampir.
terlibat -
Mobil Toyota Avanza Nopol DN 1510 . Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID.
Identitas saksi ( Nama, umur, Agama, 1. Nama MARSEL, umur 15 Tahun, Jenis Kelamin LakiPek, Alamat, dsb laki, Pekerjaan Pelajar, Alamat Jln.Towua Kec.Palu Selatan Kota Palu.
10. Akibat kecelakaan : a. Korban: Manusia ( Nama, Umur, Pekerjaan, Alamat )
b. Meninggal, Luka berat, Ringan 11. Kerusakan benda/ Material dsb.
Luka -
12. Kerugian ditaksir / dinilai dengan uang singkat
Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID.: Nama CLARA, umur 15 Tahun, Jenis Kelamin Perempuan, Pekerjaan Pelajar, Alamat Jln.Towua II No.28 B Kec.Palu Selatan Kota Palu. (HP; 08213477376). Mengalami luka: Patah Tulang kaki kanan . Luka Berat . Mobil Toyota Avanza Nopol DN 1510 mengalami kerusakan: pecah kaca lampu depan kanan . Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID mengalami kerusakan di bagian depan .
Rp. 3.000.000 ( Tiga juta Rupiah ).
13.
Keterangan kecelakaan
terjadinya -
Pada hari Rabu tanggal 15 Februari 2017 sekitar jam 14.30 Wita di Jalan poros Palu-Napu tepatnya di Desa Oloboju Kec.Biromaru Kab. Sigi, Telah terjadi kecelakaan Lalulintas yaitu Sepeda Motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID yang di kendarai Pr.CLARA membonceng Lk.MARSEL bergerak oleng dari arah selatan ke utara bertabrakan dengan Mobil Toyota Avanza Nopol DN 1510 yang bergerak dari arah utara keselatan .
14
Kesimpulan sementara
Bahwa pengendara sepeda motor Yamaha Mio Nopol DN 2657 ID tidak berhati-hati saat berkendara dan pengendara sepeda motor mio tidak berpengalaman berkendara (belum mahir).
15.
Barang Bukti Yang disita
-
16.
Orang yang ditahan
Nihil
------- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditandatangani di Maku pada hari, tanggal, bulan, serta tahun tersebut diatas.------------Mengetahui, a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SIGI KASAT LANTAS Selaku Penyidik
I MADE MULIARSANA, SH INSPEKTUR POLISI SATU NRP 75070664
Yang membuat laporan,
SUTRISNO BRIGADIR POLISI KEPALA NRP 83111169
KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR SIGI Jalan Trans Palu- Kulawi Km 12 Dolo “PRO JUSTITIA “
TANDA BUKTI LAPORAN
Nomor : TBL / 10 /IV / 2014 / Res-Sigi/ Sat Lantas Berdasarkan Laporan Polisi No. Pol : LP/ 10 /IV /2014 /Res- Sigi/ Sat Lantas, Tanggal 15 April 2014 dengan ini menerangkan bahwa : 1.
Nama
:
YOHANES AGAN.
2.
Tempat/ Tanggal lahir
:
BAKUBAKULU, 16 AGUSTUS 1960
3.
Pekerjaan
:
TANI
4.
Alamat
:
DESA BAKUBAKULU, KEC. PALOLO, KAB. SIGI
5.
Telah Melapor di
:
POLSEK BIROMARU, POLRES SIGI
6.
Perkara
:
KECELAKAAN LALU LINTAS
7.
Waktu Kejadian
:
8.
Tempat Kejadian
:
HARI SELASA TANGGAL 15 APRIL 2014 SEKITAR JAM 18.30 WITA JALAN PALU – PALOLO, DESA LOLU, KEC. BIROMARU, KAB SIGI.
Telah melaporkan Tindak Pidana
:
KECELAKAAN LALU LINTAS SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL : 310 ( AYAT 4 ) UNDANG- UNDANG NO 22 Tahun 2009, Sigi, 15 April 2014 Mengetahui An. KEPALA KEPOLISIAN RESOT SIGI KASAT LANTAS U.b KANIT LAKA
SUNARDI AIPDA NRP 74060406. Tanda tangan pelapor. YOHANES AGAN
-----------Pada hari ini Rabu tanggal 03 Nopember 2010, Tahun Dua Ribu sepuluh, Sekitar jam 10.00 oleh saya : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wita,
-----------------------------------------------------------S U N A R D I --------------------------------------------------------------Pangkat Brigadir Polisi Kepala Nrp 74060406, Jabatan selaku Penyidik Pembantu yang dipekerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima Laporan / Pemberitahuan dari masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------01. Hari tanggal dan jam terjadinya kecelakaan Hari Rabu tanggal 03 Nopember 2010 sekitar jam lalu lintas 09.30 Wita. 02. Tempat terjadinya kecelakaan
Jln. Umum Palu- Napu Tepatnya di Desa Sidera, Kecamatan, Biromaru, Kab. Sigi.
03
Pokok Kejadian : d. Tabrakan Antara
Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF dengan sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA
e. Kendaraan Slip/ Lepas kendali f.
Jenis Kendaraan yang kecelakaan lalu lintas.
Lepas kendali. terlibat
Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF dengan sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA
g. Korban
04
Pengendara Sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA, LK. KARSIYAT, 58 Tahun, Wiraswasta/ Jualan Es, Jln. S. Ogomojolo No 28 Palu Barat, Mengalami luka pada bagian kepala, tangan kanan patan dan dada memar dan di Rawat di Puskesmas Biromaru. . Identitas Pengendara/Pengemudi ( Nama, Pengemudi Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF LK. Umur, Agama, Pek, Alamat, Jenis Kelamin, ZULKIFLI , Swasta, 48 Tahun, Jalan dewi sartika No Sim A Dsb ) 71 Palu Selatan, Memiliki Sim B1 Umum serta STNK. Pengendara sepeda Motor Honda DN 4476 YA yaitu LK. KARSIYAT, 58 Tahun, Wiraswasta/ Jualan Es, Jln. S. Ogomojolo No 28 Palu Barat, Memiliki Sim C serta STNK.
05. Keadaan Jasmani dan Rohani Pengemudi / Sebelum terjadi kecelakaan lalu-lintas Kedua Pengendara Sebelum terjadi kecelakaan Pengendara dalam keadaan sehat jasmani dan lalu lintas. rohani 06. Keadaan cuaca, jalan, serta arus lalu lintas
Cuaca cerah pagi hari , jalan lurus beraspal rata dan arus lalu lintas sepi
07. Gambar posisi kendaraan di Tkp
Terlampir
08. Identitas kendaraan kecelakaan lalu lintas.
09
yang
terlibat Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF warna merah No Rangka RH11- 155879, No Mesin 12R – 1655052 dan Sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA warna hitam merah No Rangka MH1HB41115K063350, No Mesin HB41E – 1067417
Identitas saksi ( Nama, umur, Agama, Pek, 2. LK. HERMAN , 38 Tahun, Swasta, Desa Sidera, Alamat, dsb Kec. Biromaru, Kab. Sigi. 2.
10. Akibat kecelakaan : c. Korban: Pengendara Sepeda Motor Honda Supra DN 4476 Manusia ( Nama, Umur, Pekerjaan, YA LK. KARSIYAT, 58 Tahun, Wiraswasta, Jln. S. Alamat ) Ogomojolo, Palu Barat Mengalami luka pada bagian kepala, tangan kanan patan dan dada memar dan di Rawat di Puskesmas Biromaru. d. Meninggal, Luka berat, Luka Ringan
Luka ringan
11. Kerusakan benda/ Material dsb.
Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF mengalami kerusakan pada bagian depan serta kaca depan pecah, sedangkan Sepeda Motor Honda DN 4476 YA mengalami kerusakan pada bagian depan yaitu pelek, Sok depan bengkok, Dop/ Sayap pecah serta lampu depan.
12. Kerugian ditaksir / dinilai dengan uang
Rp. 5.000.000 ( Lima Juta Rupiah )
13.
Keterangan singkat terjadinya kecelakaan
Pada hari Rabu tanggal 03 Nopember 2010 sekitar jam 09.30 Wita di Jalan palu- Napu tepatnya di Desa sidera, kecamatan Biromaru, Kab. Sigi, Telah terjadi kecelakaan yaitu antara Mobil Toyota DN 8044 AF yang dikemudikan oleh LK. ZULKIFLI bergerak dari arah selatan menuju utara bertabrakan dengan sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA yang dikendarai oleh LK. KARSIYAT bergerak dari arah utara menuju selatan, Akibat dari kejadian kecelakaan tersebut LK. KARSIYAT mengalami luka pada bagian kepala, kemudian tangan kanan, serta memar di dada dan di Rawat di Puskesmas Biromaru.
14
Kesimpulan sementara
Bahwa Sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA tidak hati- hati dalam mengendarai kendaraannya serta tidak memperhatikan adanya kendaraan yang dari arah depan pada saat akan melambung kendaraan yang berada didepannya. sehingga terjadi kecelakaan lalu lintas.
15.
Barang Bukti Yang disita
Mobil Toyota Pick Up DN 8044 AF serta Sepeda Motor Honda Supra DN 4476 YA.
16.
Orang yang ditahan
Nihil
------- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Biromaru pada hari, tanggal, bulan, serta tahun tersebut diatas.--Mengetahui, An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BIROMARU KANIT LANTAS Selaku Penyidik
SAHLAN DJURAHIM INSPEKTUR DUA POLISI NRP 56080759
Yang membuat laporan,
SUNARDI BRIGADIR KEPALA POLISI NRP 74060406
