remineralisatie: een update

Demineralisatie/remineralisatie: een update Mark E. Jensen, MSc, DDS, PhD Gereviseerd door RV Faller, Procter & Gamble Co., Mason, OH, V.S. Continuous Education Studie-uren: 3 uur

Deze permanente cursus is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten en preventieassistenten. Deze cursus was één van de eerste cursussen die beschikbaar was op het Dental ResourceNet. De cursus is bijgewerkt zonder de originele inhoud te veranderen, die nog steeds van kracht is. De update bevat informatie over nieuwe technologieën op het gebied van de opsporing van cariës, en de beoordeling van en informatie over de op bewijs gebaseerde aanpak voor tandheelkunde op het gebied van demineralisatie en remineralisatie. Hieronder valt hoofdzakelijk het gebruik van fluorides met informatie over en de middelen voor een op bewijs gebaseerde tandheelkunde voor de klinische praktijk. De cursus begint met een historisch perspectief ten aanzien van cariës, als groot publiek gezondheidsprobleem in de jaren ‘40 tot de klinische praktijk van vandaag de dag. . . van genezing tot preventie. Recente veranderingen in kennis over het cariësproces in zowel tandglazuur als wortelcariës worden uiteengezet aan de hand van de discussie over demineralisatie/remineralisatie. De cursus is veel gebruikt door klinisch personeel (tandartsassistenten, mondhygiënisten, en tandartsen in de klinische praktijk) en studenten over de hele wereld. De cursus is niet bedoeld als allesomvattende cursus cariologie, maar eerder als introductie op de concepten van demineralisatie en remineralisatie en hoe deze in de klinische praktijk kunnen en moeten worden opgenomen. Na afronding van deze cursus zullen deelnemers op de hoogte zijn van de constante behoefte aan fluoride in de voortdurende strijd voor het behoud van de tandstructuur, en de strijd tegen secundaire laesies en wortelcariës. Daarnaast zullen deelnemers het belang inzien van het raadplegen van literatuur en bewijs bij het toepassen van klinische preventieve technieken bij de preventie van cariës.

Belangenconflicten bij het vermelden van feiten en overwegingen • Dr. Jensen heeft advieswerk verricht voor P&G. • Robert V. Faller is full-time werknemer bij P&G.

Overzicht

Demineralisatie/remineralisatie begins begint met een historisch perspectief ten aanzien van cariës. Cariës was een groot publiek gezondheidsprobleem in de jaren ‘40. Op dat moment was cariës de grootste reden voor afkeuring van dienstplichtigen, die in de V.S. door het leger in dienst werden genomen in de Tweede Wereldoorlog. Deze cursus gaat vanuit dat historisch oogpunt verder met de klinische praktijk van vandaag de dag. . . van genezing tot preventie. Recente veranderingen in kennis over het cariësproces in zowel tandglazuur als wortelcariës worden uiteengezet aan de hand van de discussie over demineralisatie/remineralisatie.

1 ®

Crest® Oral-B voor www.dentalcare.nl permanente cursussen, laatst bijgewerkt op 24 juni 2010

ed_ce73_NL.indd 1

08/02/2013 7:49 PM

De veranderingen in aanpak met behulp van een op bewijs gebaseerde tandheelkundige kijk op demineralisatie/remineralisatie zijn in deze cursus opgenomen. Deelnemers zullen de constante behoefte aan fluoride begrijpen in de voortdurende strijd voor het behoud van de tandstructuur, en de strijd tegen secundaire laesies en wortelcariës; en het belang inzien van het raadplegen van literatuur en bewijs bij het toepassen van klinische preventieve technieken ter voorkoming van cariës.

Doel van de cursus

Na voltooiing van deze cursus, zal de dentale professional in staat zijn om: • Het proces van demineralisatie/remineralisatie uit te leggen. • De rol van calcium en fosfaat in het remineralisatieproces te begrijpen. • Aan te geven waar cariës als eerste plaatsvindt binnen de glazuurstructuur. • Cariës aan het tandglazuur en aan het worteloppervlak te vergelijken. • De remineralisatieprocessen bij vaste en melktanden te vergelijken. • De elementen te bespreken die bij een klinisch onderzoek essentieel zijn bij de opsporing van (a) glazuurcariës en (b) cariës aan het worteloppervlak. • De huidige aanpak in het beoordelen van bewijs te verklaren, die wordt gebruik voor het beantwoorden van klinische vraagstukken met betrekking tot fluorides en cariëspreventie. • Een wetenschappelijke basis te geven, op basis van de literatuur, voor de effectiviteit van fluorideproducten ter preventie van tandcariës.

Cursusinhoud • • • •

• • • • • • • • • •

• • • •

Historie Epidemiologie van cariës en de rol van fluoride Demineralisatie-/remineralisatieproces De rol van fluorides Microscopisch onderzoek van het remineralisatie-/demineralisatieproces Oppervlakken die kans lopen op cariës Geavanceerde methodes voor het klinisch meten van cariës Digitale radiografie DIAGNOdent DIFOTI Klinische afbeeldingen die zijn genomen met de DIFOTI Kwantitatieve door licht opgewekte fluorescentie (QLF™) Klinische toepassing/beschikbaarheid Validatie Elektrische weerstand Evalueren van het cariësbewijs met betrekking tot fluorides - Wetenschappelijke ondersteuning voor klinische beslissingen to Fluorides - Scientific Support for Clinical Decisions Cochrane Review: Fluoridetandpasta’s Orthodontische patiënten De volgende relevante Cochrane Review: Fluoridegels Het laatste Cochrane Review: Mondwater met fluoride

Samenvatting Cursusexamen Referenties Over de Auteurs

Historie

Ruim 40 jaar geleden gebruikte de JDHA dit citaat van L. S. Fosdick: “Het is heel goed mogelijk dat volledige beheersing van cariës in de nabije toekomst wordt bereikt, maar tot het zover is, dient iedere tandarts en mondhygiënist bekend te zijn met het fundamentele mechanisme van het cariësproces, en deze informatie doorgeven aan de patiënt, samen met gepaste beheersingsmethodes.” We hielden Dr. Fosdick aan zijn woord en maakten tandcariës van een

Dienstplichtige afgewezen door slechte mondgezondheid

2 ®


ed_ce73_NL.indd 2

08/02/2013 7:49 PM

persoonlijk probleem tot een nationale kwestie. . . waarbij gevoeligheidsschalen werden ontwikkeld voor het meten van tandcariës. De grootste reden voor afwijzing van dienstplichtigen in de Tweede Wereldoorlog was een slechte mondgezondheid. Een persoonlijk probleem werd een sociaal probleem, en tenslotte een aanzienlijk veiligheidsprobleem op nationaal niveau. Van waterfluorisatie tot onze professionele aanbevelingen van een drogisterijproduct; onze patiënten komen dagelijks in aanraking met fluoride. In tegenstelling tot de jaren ‘40 en ‘50, toen de nadruk lag op GENEZING, ligt onze focus tegenwoordig meer op PREVENTIE.

NIDR-onderzoek (NHANES III)

tot informatie op internet, moeten we ons met wetenschappelijke ondersteuning voorbereiden op het beantwoorden van deze vragen. Door deze opmerkingen met u te delen, hoop ik dat u praktische tips mee kunt nemen over de rol die fluoride in uw praktijk kan spelen, en u toegang heeft tot een schat aan gegevens om uw beslissingen in de praktijk te ondersteunen, een onderwerp dat we min of meer voor lief hebben genomen. . .

Epidemiologie van cariës en de rol van fluoride

Fluoride

Vandaag de dag krijgen we te maken met hele andere vragen van patiënten; hoewel fluoride nog altijd wordt gezien als een bijzondere uitvinding, zien de meeste patiënten de gunstige effecten als vanzelfsprekend. We krijgen niet langer de vraag: “WANNEER krijg ik mijn fluoridebehandeling?”, maar eerder wat complexere vragen zoals: “Wie komt er in aanmerking voor fluoride, wanneer en in welke hoeveelheid . . . tast fluoride de vaste tanden aan, moeten we een kind zonder cariës een plaatselijke fluoridebehandeling geven, en wat doen we in een ernstig geval van cariës?” Het bewijs om deze beslissingen te ondersteunen is steeds belangrijker geworden in de tandartsenpraktijk van vandaag de dag. Er is wat basis achtergrondkennis aan deze cursus toegevoegd over “op bewijs gebaseerde tandheelkunde” en hoe dit van toepassing is op demineralisatie/remineralisatie. Welk bewijs ondersteunt uw klinische beslissing, en hoe sterk is dit bewijs? Deze vragen, naast de hierboven gestelde vragen, worden steeds vaker aan studenten en practici gesteld. In een constant veranderende wereld, waarin zowel patiënten als artsen direct toegang hebben

Het meest recente NIDR-onderzoek (NHANES III) bevestigt wat we klinisch al jarenlang hebben geobserveerd. . . dat kinderen nu eenmaal niet veel last hebben van gaatjes. Deze statistieken uit 1994 laten zien dat 55% van de kinderen tussen de 5 en 17 jaar oud cariësvrij zijn. De boodschap die we hieruit hebben afgeleid is dat cariës een aandoening uit het verleden is. Hoe zit het met de huidige mate van cariësgevallen? Wanneer we hetzelfde NIDRonderzoek bestuderen, waarbij we een cariëspercentage waarnemen van 45%, en de mate van cariës bij kinderen van acht jaar oud uit dat onderzoek extrapoleren, zien we nog steeds circa 1 miljard laesies in een vroeg stadium, met de kans op de vorming van cariëslaesies. Hoewel landelijke onderzoeken een algemene daling hebben aangetoond in het aantal klinisch aantoonbare gevallen van cariës bij kinderen in de V.S., bevestigde het rapport van de Amerikaanse Surgeon General in 2000 dat cariës nog altijd de nummer één aandoening is onder kinderen van 5 tot 17 jaar oud. Onder deze groep komt cariës 5 keer vaker voor dan astma en 7 3

®


ed_ce73_NL.indd 3

08/02/2013 7:49 PM

nodig is. Kan een fluoridebehandeling hier een rol in spelen? En hoe zit het met worteloppervlakken? De kinderen zijn allemaal volwassen en het huis uit, kunnen de ouders dan een tandpasta zonder fluoride gaan gebruiken? Er wordt geschat dat minimaal de helft van de 50-jarige bevolking op z’n minst één cariëslaesie aan het worteloppervlak heeft. Zijn fluoridebehandelingen hier nodig? De veranderingen in de verspreiding van cariës zijn belangrijk bij het begrijpen en plannen van preventieve aanpakken voor alle leeftijdsgroepen over heel de wereld. Veranderingen in de klinische beheersing van het cariësproces en de nadruk op een vroege behandeling, hebben ervoor gezorgd dat we op dit moment schattingen tekort komen voor zowel niet-operatieve als operatieve behandelingen. Inzicht in het cariësproces, in termen van een dynamisch continuüm van demineralisatie en remineralisatie, betekent dat epidemiologische studies snel zullen veranderen op het niveau van cariësinformatie en -detectie. Het visueel-tactiele onderzoek met behulp van diagnostische criteria, zoals vastgesteld door 2 Radicke is mogelijk niet langer voldoende om cariësgegevens te verzamelen, met het oog op de veranderende technologieën voor vroege opsporing en de noodzaak tot het meten van nietgecaviteerde cariëslaesies. Pitts e.a.3 bespreken de huidige cariësepidemiologie met betrekking tot de nadruk op diagnostische richtlijnen.

Dental Caries Risks

keer vaker dan hooikoorts. Is fluoridebehandeling hier nodig?

Speeksel is het hoofdbestanddeel voor bescherming tegen cariës en neutraliseert zuren die door plaque-bacteriën worden gevormd. Daarnaast draagt speeksel bij aan de toevoer van calcium en fosfaat, dat nodig is ter preventie van demineralisatie en ter bevordering van remineralisatie. Veel patiënten hebben last van speekseltekort of speeksel met een verminderde buffercapaciteit. Hoewel veel systemische aandoeningen hyposalivatie of xerostomie kunnen veroorzaken, zijn medicijnen en drogisterijproducten de grootste oorzaak. Van ruim 400 medicijnen is bekend dat ze dit effect hebben op de speekselvloed. Veel van onze patiënten nemen deze medicijnen dagelijks in voor de behandeling van chronische aandoeningen, zoals een hoge bloeddruk en depressiviteit. Anderen gebruiken ze een bepaalde tijd van het jaar tegen allergieën. Wat hier klinisch significant is, is dat de balans tussen

Er is een uitgebreide review van de epidemiologie gepubliceerd,1 waarin wordt geconcludeerd dat “Cariës een wereldwijd probleem is, dat wordt geassocieerd met plaque, micro-organismen, en de consumptie van koolhydraten. De aanwezigheid van fluoride in de mond remt dit proces.” Het onderzoeken van secundaire cariës. . . naar schatting wordt 50% van de amalgaamvullingen die aan vervanging toe zijn, veroorzaakt door terugkerende cariës. U heeft het vast al duizend keer gehoord. . . “Mijn tanden zijn al gevuld, er is geen plaats meer voor gaatjes!” Zoals we weten, kan een vulling twee keer succesvol worden vervangen, voordat er een permanenter herstel 4 ®


ed_ce73_NL.indd 4

08/02/2013 7:49 PM

remineralisatie- en demineralisatieprocessen waarschijnlijk verstoord is, en dat deze personen het risico lopen op een netto demineralisatie. Deze patiënten moeten duidelijk worden erkend. Naast het gebruik van fluoridetandpasta’s, hebben zij extra preventieve maatregelen en voedingsadvies nodig voor de preventie van cariës. Bij het bestuderen van gebitsprotheses in een onderzoek van 1973 tot 1985 werd er een cariëspercentage aangetoond van 6,5% onder 254 personen. Plaque wordt gemakkelijker vastgehouden op tandoppervlakken met een gebitsprothese die over deze oppervlakken valt. Op deze gebieden komt het speeksel ook minder gemakkelijk, waardoor de beschermende effecten van de mondholte afnemen. Kunnen fluoridebehandelingen hier een rol spelen? Caries Process

Een ander aandachtspunt, waarbij een gerichte fluoridebehandeling nodig is, is bij kankerpatiënten die bestralingsbehandelingen krijgen aan het hoofd en de hals of nek. Door het gevolg van deze behandelingen op de speekselvloed, is mogelijk een intensieve fluoridebehandeling nodig.

In het verleden dachten we dat het cariësproces een simpele maar voortdurende oplossing van het glazuur was door bacteriële zuren, dat begon bij het glazuuroppervlak en langzaam het glazuuroppervlak “uitholde”. Tegenwoordig weten we dat het vroegste klinische bewijs van het cariësproces een witte vleklaesie is, die wordt gekenmerkt door een kalkachtige witte kleur. Wanneer dit wordt onderzocht, lijkt het intact te zijn.

Demineralisatie-/remineralisatieproces De rol van fluorides Om de rol van fluorides in het cariësproces te bestuderen, moeten we de concepten demineralisatie en remineralisatie begrijpen, en hoe deze werken in zowel cariës in het coronale tandoppervlak als in het worteloppervlak.

De oppervlaktelaag is intact, maar het gebied met gedemineraliseerd glazuur kan onder de intacte oppervlaktelaag worden waargenomen. De tand heeft gedurende het demineralisatieproces calcium en fosfaat verloren (glazuur en dentine), en dit kan ofwel ergens anders in de tand zijn neergeslagen, of in de mond zijn kwijtgeraakt via plaque en speeksel. In het remineralisatieproces dringen calcium en fosfaat door in de tand door speeksel en/of plaque-vloeistof en slaan als nieuw materiaal neer binnenin de vroege cariëslaesie. Remineralisatie is een verrijking van gedeeltelijk gedemineraliseerd weefsel door middel van vorming van opnieuw afgezet mineraal. Dit opnieuw afgezette mineraal is normale kristalgroei op bestaande, gedeeltelijk gedemineraliseerde kristallen, maar het kan ook nieuwe kristalvorming zijn binnen het gebied onder de glazuurlaag of dentine. 5

®


ed_ce73_NL.indd 5

08/02/2013 7:49 PM

gebruik van fluoride, suikervrije producten, en sealers zijn opnieuw bevestigd, en klinische studies om meer conservatieve maar effectievere niet-chirurgische en chirurgische ingrepen vast te stellen, moeten worden gestimuleerd. Het was echter duidelijk dat de huidige diagnostische methodes niet toereikend zijn om over te gaan tot het volgende niveau van cariësbeheersing, waarbij niet-gecaviteerde laesies vroegtijdig worden vastgesteld, zodat deze door middel van niet-chirurgische methodes kunnen worden aangepakt.” De conferentie concludeerde bovendien, na zorgvuldig onderzoek van het op dat moment actuele bewijs, dat “Ondanks het optimisme over de toekomst, de jury teleurgesteld was in de algemene kwaliteit van de klinische gegevens die het onder ogen kreeg. Veel te veel onderzoeken maakten gebruik van zwakke onderzoeksopzetten of waren klein of slecht beschreven, en hadden daardoor een twijfelachtige geldigheid. Men was duidelijk van mening dat klinisch cariësonderzoek ondergefinancierd en ondergewaardeerd werd. Bovendien zijn onvolledige informatie over de natuurhistorische achtergrond van tandcariës, het onvermogen tot het nauwkeurig vaststellen van vroege laesies en/of laesies die zich actief aan het ontwikkelen zijn, en de afwezigheid van objectieve diagnostische methodes, zorgwekkend.”

Caries Process

In de huidige wereld van directe toegang tot informatie via internet kan het cariësproces in detail worden bestudeerd met behulp van sites zoals de cursuswebsite van de Universiteit van Michigan (http://www.dent.umich.edu/media/ research/loeschlabs/educaries.html) en de Universiteit van Illinois met de behandeling van tandcariës (cariologie) op de New Millennium website (http://www.uic.edu/classes/peri/ peri343). Beide websites bieden actuele achtergrondinformatie over het cariësproces en over wat dit betekent voor de klinische benadering voor behandeling. Op 26 t/m 28 maart 2001 werd er een historische conferentie gehouden door het NIH, genaamd “Diagnose en beheersing van tandcariës, een leven lang,” die is terug te vinden op (http:// odp.od.nih.gov/consensus/cons/115/115_intro. htm) met links naar video-archieven van NIH Videocast (RealPlayer-bestanden) van de hele conferentie op de linkerkant van de pagina. Sommigen van ons hebben de conferentie zelfs live vanuit ons kantoor gevolgd. De bibliografie voor de conferentie werd ontwikkeld door de National Library of Medicine en is beschikbaar op (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries. html). In de consensusconclusies staat vermeld: “Effectieve preventieve methodes, zoals het

In de conclusies van de consensusconferentie voor cariësbeheersing van het NIH in 2001 stonden de volgende preventieve behandelingen tegen cariës: 1. “Fluoride. De onderzoeksdata over fluorides in water en tandpasta ondersteunen de effectiviteit ervan. De gegevens ondersteunen tevens het gebruik van fluoridevernissen. Voor mondwater en geltoepassingen is het bewijs veelbelovend, maar niet doorslaggevend.

Calcium en fosfaat in remineralisatie

6 ®


ed_ce73_NL.indd 6

08/02/2013 7:49 PM

2. Chloorhexidine. Voor vernissen en gels zijn de gegevens veelbelovend. Er is gebrek aan onderzoeksgegevens die de effectiviteit aantonen van mondwater met chloorhexidine.

Later in datzelfde jaar, in 2001, werd er een andere consensus gepubliceerd in MMWR door een werkgroep van de Centra voor Ziektebeheersing, die de fluoridebehandelingen voor cariëspreventie onderzochten. Deze kan worden geraadpleegd op (http://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm), en uit de aanbevelingen van deze werkgroep blijkt duidelijk dat fluoride een effectieve aanpak is voor de preventie van cariës in verschillende vormen.

3. Sealers. Het gebruik van sealers voor het opvullen van kuiltjes en groeven wordt door de gegevens ondersteund. 4. Combinaties. Combinaties van chloorhexidine, fluoride, en/of sealers wijzen op effectiviteit.

Calcium is per definitie een noodzakelijk onderdeel van remineralisatie, of het daar nu aanwezig is door eerder gedemineraliseerd mineraal, plaque-vloeistof, speeksel, of vanuit alle bronnen. Fluoride speelt een belangrijke rol in dit proces door het verbeteren van de transformatie door de mineraalfases, het verbeteren van de kristalgroei, het versnellen van het remineralisatieproces, en het remmen van demineralisatie aan de kristaloppervlakken.

5. Antimicrobiële middelen. Hoewel gemuteerde streptokokken worden erkend als onderdeel van de pathologie van cariës, en een antimicrobiële aanpak daardoor aannemelijk lijkt, zijn de huidige gegevens niet toereikend om andere antimicrobiële behandelingen dan chloorhexidine en fluorides te ondersteunen, die beiden beschikken over antibacteriële eigenschappen. 6. Middelen ter verbetering van het speeksel. Hoewel er aanwijzingen zijn dat een pathologisch verminderde speekselvloed, als gevolg van het Sjögren’s syndroom, als gevolg van een bestralingsbehandeling aan het hoofd of de nek of hals, of medicijnen die leiden tot xerostomie, in verband kunnen worden gebracht met cariës, is er geen bewijs dat een lage normale speekselvloed tot een vergelijkbaar resultaat leidt.

Nieuw gevormd mineraal is minder goed oplosbaar dan het oorspronkelijke mineraal en zal ofwel fluorapatiet-achtig zijn ofwel hydroxiapatietachtig, met veel minder carbonaat en minder onzuiverheden dan het originele mineraal.

7. Gedragsaanpassing. De meeste ingrepen vereisen een bijdrage van de patiënt, en de huidige gegevens veronderstellen dat er enig bewijs is voor de effectiviteit van gedragsinterventies binnen de praktijk.”

Microscopisch onderzoek van het demineralisatie-/remineralisatieproces

Kortom: zowel calcium als fosfaat zijn nodig voor remineralisatie, en beiden zijn hiervoor in voldoende mate aanwezig vanuit endogene bronnen, d.w.z. in het speeksel.

Om dit concept te begrijpen, kunnen we deze laesie onderzoeken die is geprepareerd voor microscopisch onderzoek. We kunnen de buitenste laag, de oppervlaktelaag en het binnenste gedemineraliseerde gebied, een laesie onder de oppervlakte, gemakkelijk waarnemen.

Tenslotte is het belangrijk om te vermelden dat de volgende verklaring werd gegeven: “Bij de ontwikkeling van cariësbehandeling is tandheelkunde door de jaren heen verschoven van extractie naar chirurgische restauratie. Het vaststellen van vroege cariëslaesies en behandeling met niet-chirurgische methodes, waaronder remineralisatie, vormt de volgende stap binnen de tandheelkunde.” We bevinden ons nu dus in een nieuw tijdperk binnen de tandheelkunde, waarbij het voorkomen van demineralisatie en effectieve remineralisatie voorop staan.

Het calcium en fosfaat worden door de kristallen opgelost in een complexe omgeving. De term “een kritische pH-waarde” is de situatie waarin dit netto verlies plaatsvindt. Voorheen werd gedacht dat dit een vaste waarde was, maar inmiddels wordt erkend dat het eerder een waarde is die omgekeerd evenredig is tot de calcium- en fosfaatconcentraties in oplossing in de plaatselijke 4 5 omgeving. Larsen en Pierce ontwikkelden een softwareprogramma om de oplosbaarheid van glazuur te onderzoeken. Er werden kleine 7

®


ed_ce73_NL.indd 7

08/02/2013 7:49 PM

oppervlak), met een relatief intacte oppervlaktelaag waar je met een tandartshaakje niet doorheen kunt. Wanneer de zuuraanval voortduurt, zullen er grotere hoeveelheden glazuur onder het oppervlak worden gedemineraliseerd (of “ontkalkt”) en zal de laesie dieper doordringen in de glazuurlaag onder het oppervlak.

veranderingen in pH-waardes rond een pH van 4 aangetoond, die het demineralisatiepotentieel van glazuur aanzienlijk beïnvloeden. Wat is er feitelijk gebeurd? Zuren lossen op in de interprismatische substantie en worden via de rand getransporteerd naar een gebied met een lager fluoridegehalte. (N.B.: de buitenste 10 microns glazuur houdt een hogere concentratie fluoride vast.)

Het cariësproces is een dynamische situatie die plaatsvindt met substantiële pH-schommelingen die ontstaan in de biofilm op de tand. Kidd en Fejerskov6 beschrijven dit proces en de bijbehorende histopathologie en wijzen op de “Regelmatige verwijdering van de biofilm, bij voorkeur met een fluoridehoudende tandpasta, die de laesiegroei remt of zelfs stopzet.” De processen van demineralisatie en remineralisatie kunnen tegelijkertijd of afwisselend plaatsvinden. Er is gebruik gemaakt van een hoge resolutie

Naarmate het demineralisatieproces vordert, worden de randen van het glazuurkristal gedemineraliseerd. . . dat wil zeggen dat calcium en fosfaat in de kleine ruimte onder het oppervlak worden ontbonden. Dit proces resulteert in de ontwikkeling van een vroege laesie (begint 10-15 microns onder het

Met gepolariseerd licht belichtte microscopische afbeelding (in water) van een vroege glazuurlaesie (ongeveer tot halverwege het glazuur), waarbij de kern van de laesie in bruin te zien is, met de ontwikkelende voorkant en een blauw oppervlaktegebied aan het glazuuroppervlak, zoals weergegeven in het bijbehorende diagram. (Afbeelding van: Dr. James Wefel)

Met gepolariseerd licht belichtte microscopische afbeelding (in water) van een vroege glazuurlaesie onder het oppervlak. Het blauwe gebied is normaal glazuur en oppervlaktegebied over de laesie heen. Het bruine gebied is de vroege laesie. (Afbeelding van: Dr. James Wefel).

Gedeeltelijk gedemineraliseerde glazuurkristallen

Vroege laesie

8 ®


ed_ce73_NL.indd 8

08/02/2013 7:49 PM

kristal. Deze reactie wordt nog eens versterkt bij de aanwezigheid van fluoride.

transmissie-elektronenmicroscoop om aan te tonen hoe deze kristallen er uitzien in 7 cariëslaesies. Kristaloplossing is, in simpele kristallografische termen, de demineralisatie en het herstel van gedeeltelijk opgeloste kristallen. De groei van overlevende kristallen en de vorming van nieuwe kristallen binnen de cariëslaesie is remineralisatie. Wanneer netto demineralisatie voortduurt, zal uiteindelijk de buitenste glazuurlaag aanzienlijk worden verzwakt; met als klinisch resultaat dat er een gebied ontstaat dat ”plakkerig” of ”zacht” aanvoelt met een tandhaakje, in combinatie met het zichtbare bewijs van demineralisatie. Larsen en Bruun8 beschrijven dit proces uitgebreid in hun inleidende hoofdstuk over “Cariëschemie en fluoride – Werkingsmechanismen.” Ze bespreken de theorie die beweert dat wanneer “ . . . fluoride aanwezig is in de aquatische fase rondom de tand, in het speeksel en in de plaque-vloeistof, de oplosbaarheid van glazuur laag is, waardoor wordt voorkomen dat het oplost.”

Fluoride verandert dus het remineralisatieproces door te fungeren als katalysator voor mineraalgroei. De werking van fluoride versnelt het opnieuw opbouwen van glazuur en kan de groei van tandbederf stoppen of zelfs omkeren en, belangrijker nog, maakt het tandglazuur bestendiger tegen zure demineralisatie dan voorheen. In de literatuur staat beschreven dat de processen van remineralisatie en demineralisatie vergelijkbaar zijn, ongeacht het oppervlak waar ze plaatsvinden (kuiltjes of groeven in het glazuur of gladde oppervlakken). Sommige oppervlakken hebben echter een grotere mate van laesievorming dan andere. Dit heeft voornamelijk te maken met een combinatie van tandmorfologie en de toegankelijkheid om te poetsen, waarbij kuiltjes en groeven, samen met interproximale plekjes, de hoogste mate van laesievorming kennen.

Oppervlakken die kans lopen op cariës

Glazuurlaesies worden ingedeeld op hun locatie. Laesies op gladde oppervlakken vinden plaats aan de buccale, linguale of interproximale oppervlakken. Laesies in kuiltjes en groeven vinden plaats in glazuurkuiltjes of in occlusale groeven.

Advanced Lesion

Melktanden en vaste tanden worden op dezelfde manier aangetast. De concepten van demineralisatie en remineralisatie kunnen worden beschouwd als een relatief nieuwe wetenschap. We hebben de gegevens die dit concept ondersteunen al een aantal jaren in huis, maar we wisten simpelweg niet hoe we deze moesten interpreteren. Dit onderzoek van Backer Dirks bijvoorbeeld, werd al in 1966 uitgevoerd,

Remineralization

Remineralisatie van de laesie onder het oppervlak vindt plaats wanneer de ontbonden calcium- en fosfaationen samensmelten voor een nog sterker 9 ®


ed_ce73_NL.indd 9

08/02/2013 7:49 PM

voordat fluoride op grote schaal werd gebruikt. In dit onderzoek werden 71 witte vleklaesies bij kinderen van 8 jaar oud 7 jaar lang in de gaten gehouden. Alle manifeste laesies waren hersteld. Na afloop van deze 7 jaar waren de resultaten als volgt:

Vroege witte vleklaesie op het buccale oppervlak van een eerste permanente kies in de rechterkaak.

Volgens dezelfde manier van observeren, zijn we onlangs het hele cariësproces op een andere manier gaan bekijken en de aandoening anders gaan aanpakken dan in het verleden. We weten al lange tijd dat cariësvorming een complex biologisch proces is, waar een infectueuze stof (zuurvormende bacterie), de gastheer of patiënt en de voeding (fermenteerbare koolhydraten) mee te maken hebben. Wanneer er een dusdanige voedingsbalans is dat de beschermende factoren van de gastheer (speeksel) en fluoride de bacteriële zuuraanval kunnen overwinnen, vindt er geen netto demineralisatie plaats. Een toegenomen inname van zuurhoudende voeding kan deze balans doen doorslaan in de richting van netto demineralisatie. Er is gebruik gemaakt van een menselijk, intra-oraal, demineralisatie-/remineralisatiemodel voor het beoordelen van verschillende snacks tussen de maaltijden door. Het onderzoek toonde aan dat bepaalde voedingsmiddelen voor netto remineralisatie kunnen zorgen, en zuurhoudende voedingsmiddelen juist voor demineralisatie.9 Duggal e.a.10 maakten gebruik van een iets ander menselijk model om de frequentie van de inname van koolhydraten te beoordelen met en zonder fluoridetandpasta. Wanneer er een tandpasta zonder fluoride werd gebruikt en de inname van koolhydraten vaker dan 3 keer per dag plaatsvond, was er sprake van aanzienlijke demineralisatie. Wanneer de proefpersonen een fluoridetandpasta gebruikten, was er alleen sprake van netto demineralisatie bij een consumptie van koolhydraten van meer dan 10 keer per dag. Dit onderzoek benadrukt de noodzaak tot het gebruik van een fluoridetandpasta door alle patiënten, om het cariësproces dagelijks in evenwicht te

Witte vleklaesie op een eerste permanente kies in de linkerkaak, die gedeeltelijk geremineraliseerd, stabiel en zonder activiteit is.

Tweede premolaar in de linkerkaak met cariës in het buccale oppervlak, die niet geremineraliseerd kan worden en moet worden hersteld. Let op de extra distale cariës aan het oppervlak, die zichtbaar is na preparatie.

10 ®


ed_ce73_NL.indd 10

08/02/2013 7:49 PM

demineralisatie te voorkomen? Zouden laesies in een vroeg stadium kunnen zijn erkend en omgekeerd door middel van remineralisatie? En hoe zit het met wortelcariës? We weten dat er in de eerste fase recessie nodig is van de gingivale rand, zodat het worteloppervlak bloot komt te liggen en kans loopt op cariës. Het weefsel kan normaal, maar teruggetrokken zijn om tal van redenen: slijtage (bijv. door het tandenpoetsen), ouderdom of door parodontale aandoeningen. Dit zorgt voor een tandoppervlak dat voorheen geen gevaar liep op cariës. Fase 2 van wortelcariës is vergelijkbaar met dat van coronale cariës; het proces begint doorgaans op het topje van de aansluiting tussen tandcement en glazuur, en wordt gekenmerkt door enkele klinische symptomen.

houden, te voorkomen en om te keren. Hicks e.a.11hebben een driedelige serie gepubliceerd over de biologische factoren die betrokken zijn bij het cariësproces, met betrekking tot demineralisatie en remineralisatie, en benadrukken eveneens de rol van het dagelijks gebruik van lage hoeveelheden fluoride.

13

In dit voorbeeld was de plaatjesbeugel verwijderd van een 15-jarige jongen, en deze kwam meteen naar de tandartspraktijk met het hieronder afgebeelde resultaat. Dit toont een onbalans aan in het demineralisatie-/remineralisatieproces, in die zin dat er vele manifeste cariëslaesies zijn ontstaan, die niet geremineraliseerd kunnen worden. Is het hier nodig om het cariësproces te begrijpen om

Cariës aan het worteloppervlak

De vraag die onderzoekers lange tijd bezig hield, was: “Kan een worteloppervlak remineraliseren, aangezien het oorspronkelijk uit slechts circa 45% mineraal bestaat (in volume)?” Het antwoord is: absoluut . . . er is zelfs vastgesteld dat het worteloppervlak kan remineraliseren tot een hoger mineraalpercentage dan het oorspronkelijk was. (Een onderzoek toont aan: 67% meer remineralisatie in vergelijking met een placebo.) Ten aanzien van wortelcariës, onderzocht Leake 807 referenties in een op bewijs gebaseerde benadering. De nauwkeurigheid van diagnostische systemen is niet bekend, maar de kleur van de laesies had weinig geldigheid. Het gebruik 14

(Casus en afbeelding van: Dr. Neil Millikin)

11 ®


ed_ce73_NL.indd 11

08/02/2013 7:49 PM

van “zachtheid” om actieve laesies vast te stellen, is bevestigd met de aanwezigheid van microben in de laesie. Een suggestie was: “Voor patiënten van dertig jaar en ouder, is het aantal wortelcariësgevallen circa 20 tot 22% minder dan iemands leeftijd. Vanaf de vijftig jaar stijgt dit naar ruim één laesie, twee laesies bij zeventig jaar, en iets meer dan drie laesies voor personen vanaf vijfenzeventig jaar en ouder. Ongeveer 8% (kans van 1 op 11) van de bevolking krijgt naar verwachting één of meerdere nieuwe wortelcariëslaesies in een jaar.” Het nut van het gebruik van fluorides voor de remineralisatie van wortelcariës werd voortdurend aangetoond.

er nog meer vooruitgang wordt geboekt op het gebied van digitale radiografie. Tijdens het eerder genoemde NIH-symposium over 15 cariësbeheersing werden verschillende methodes voor vroege cariësdetectie en cariësbeheersing genoemd, maar het bewijs voor toepassing van deze methodes was niet plausibel genoeg. Het concept is echter belangrijk voor het maken van tijdige klinische beoordelingen van laesies die kunnen worden gestopt, voordat ze onomkeerbaar worden en er gebitsrestauratie nodig is. Het is nog spannender om te bedenken dat we in staat zullen zijn om cariëslaesies in een zeer vroeg stadium op te sporen en over kwantitatieve metingen van hun conditie te beschikken. Het doel is vervolgens om “remineralisatie”-therapie toe te passen om de laesies om te keren met behulp van producten zoals fluoridetandpasta’s, waarvan vastgesteld is dat ze klinisch effectief zijn, en tegelijkertijd kwantitatieve vroege opsporingsmethodes te gebruiken om de voortgang van onze therapie te beoordelen. Er zouden specifieke aanbevelingen kunnen worden gedaan voor patiënten, en worden gemeten op hun efficiëntie, lang voordat interventie door middel van gebitsrestauratie nodig zou zijn.

Geavanceerde methodes voor het klinisch meten van cariës De standaard methodes voor de diagnose van cariës in het verleden waren de combinatie van het “visueel/tactiele” onderzoek, samen met de conventionele röntgenfotografie. Langzaamaan werd vezeloptische transilluminatie een vast klinisch hulpmiddel voor cariësmeting binnen de klinische omgeving. In het afgelopen decennium is laserfluorescentie voor cariës in kuiltjes en groeven een alledaagser klinisch instrument geworden. Vezeloptische transilluminatie heeft zich nog verder ontwikkeld met het gebruik van het DIFOTI-systeem. DIFOTI is een handelsmerk en een afkorting van ”Digitale vastlegging met vezel-optische transilluminatie” (”Digital Imaging Fiber-Optic Trans-Illumination”). Dit systeem is al een aantal jaar beschikbaar voor klinisch gebruik. Andere veelbelovende methodes voor cariësdetectie zijn onder andere elektrische weerstand en kwantitatieve laserfluorescentie (Quantitative Laser Fluorescence), oftewel QLF. Conventionele radiografie maakt langzaamaan plaats voor verschillende vormen van digitale radiografie, en het zal niet lang duren voordat

CCD-sensoren voor directe digitale radiografie, afgebeeld als grootte 2, grootte 1, en grootte 0.

Digitale radiografie

Verschillende digitale radiografie-instrumenten worden al vele jaren dagelijks gebruikt binnen de klinische praktijk. De verschillende benaderingen 12

®


ed_ce73_NL.indd 12

08/02/2013 7:49 PM

zullen niet worden besproken in deze cursus, maar wel in vele publicaties en forums voor “technologie” binnen de tandartspraktijk. In een door Parks en Williamson16 geschreven artikel, dat digitaal beschikbaar is in het Journal of Contemporary Dental Practice, worden de actuele radiografische methodes met behulp van digitale radiografie besproken. Het aantal publicaties dat de voordelen van digitale radiografische systemen ten opzichte van röntgenfotografie aantonen, blijft groeien. In één van die artikelen17 wordt het bewijs geleverd voor fosforplaten die de nauwkeurigheid van cariësdiagnoses significant verbeteren en tegelijkertijd de variabiliteit van de observeerders verminderen. Jacobsen e.a.18 vergeleken onlangs vier verschillende digitale radiografische systemen met gebruik van histologische meetmethodes om in verband te brengen met 4 opgeleide klinische medici. Twee van de meetsystemen bleken nauwkeuriger dan de andere twee voor het meten van cariësdiepte. Er zijn meer van dit soort onderzoeken nodig om klinische medici te helpen bij het kiezen van de aanpak die ze willen gebruiken voor de diagnose van vroege cariës in een klinische omgeving. Een voorbeeld van een digitale röntgenfoto met een bitewing en de klinische sensor wordt hieronder getoond om de aanwezigheid van cariëslaesies aan te tonen.

Afbeeldingen zijn gemaakt met behulp van digitale radiografie, waarop verschillende stadia van cariës te zien zijn.

Verschillende systemen hebben verschillende softwarefuncties voor het bekijken van de digitale röntgenfoto’s, zoals hier te zien is. De mogelijkheid om het contrast te veranderen, de afbeelding in kleur of in negatief te laten zien, de dichtheid en lengtes te meten, en de afbeelding op andere manieren aan te passen voor diagnose, geeft de klinische medicus beter toegang tot informatie. Het doel is om de diagnose van proximale cariës in een zo vroeg mogelijk stadium vast te stellen, wanneer remineralisatie nog mogelijk is, in plaats van chirurgische interventie en gebitsrestauratie.

In printscreen 2 is een digitale röntgenfoto met een bitewing te zien, waarbij gebruik is gemaakt van het Vipersoft systeem. De gemarkeerde gebieden werden aangegeven tijdens een gesprek met de patiënt. Aan de linkerkant en bovenaan de afbeelding zijn de werkbalken te zien voor het bewerken van de afbeelding. Printscreen 3 laat een digitale peri-apicale röntgenfoto zien, die is gemaakt met het Schicksysteem voor digitale radiografie. De icoontjes voor het bewerken van de afbeelding zijn erboven te zien.

Printscreen 1 is een weergave van röntgenfoto’s die genomen en bekeken zijn met behulp van het Mediadent systeem. Zie het gebied omcirkeld in rood waar de interproximale cariës zich bij de patiënt bevindt. Hieronder staan de digitale röntgenfoto’s, met de tools om de afbeelding te bewerken.

13 ®


ed_ce73_NL.indd 13

08/02/2013 7:49 PM

Printscreen 1

Printscreen 2

14 ®


ed_ce73_NL.indd 14

08/02/2013 7:49 PM

Printscreen 3

is, is het toch een betrouwbare weergave van aangetaste gebieden die vaak niet visueel of met radiografie zichtbaar zijn. Verschillende in-vitro studies tonen aan dat betrouwbaarheid nog steeds een probleem is, maar het apparaat wordt toch meer en meer gebruikt als hulpmiddel binnen de klinische praktijk voor de diagnose en monitoring van cariës in kuiltjes en groeven.19 Voor meer informatie over de KaVo klinische tutorial en achtergrondinformatie over de DIAGNOdent, kijk dan op http://www.kavousa.com/Default.aspx? navid=320801&oid=009&lid=Us&vkid=500019.

DIFOTI

Optische transilluminatie werd naar een hoger

DIAGNOdent

Het kleine draagbare laserapparaat DIAGNOdent, geproduceerd door KaVo, is het afgelopen decennium een erkend klinisch hulpmiddel geworden bij de diagnose van cariës in kuiltjes en groeven. Het is een klein, zeer gemakkelijk te hanteren apparaat, dat eenvoudig van behandelkamer naar behandelkamer te verplaatsen is tijdens patiëntenonderzoeken. Het werkt relatief eenvoudig door middel van feedback via laserfluorescentie voor een readout van numerieke waardes. Hoewel het geen kwantitatieve meting 15 ®


ed_ce73_NL.indd 15

08/02/2013 7:49 PM

niveau getild met DIFOTI, een instrument dat is bedoeld voor de vroege opsporing van gedemineraliseerd glazuur. Het is commercieel verkrijgbaar als systeem van Electro-Optical Sciences, Inc. voor klinische toepassing. Schneiderman e.a.20 publiceerden in-vitro resultaten, die meer gevoeligheid aantoonden dan radiografie met een bitewing voor 21 vroege cariës. Keem en Elbaum concludeerden met behulp van in-vitro data dat DIFOTI, in vergelijking met radiografie, beter werkte, in die zin dat er ”in tegenstelling tot röntgenfotografie geen sprake is van geïoniseerde straling, geen film, er een real-time diagnose mogelijk is, en een hogere gevoeligheid bij de opsporing van vroege cariës.” Young22 bekeek zowel DIFOTI als DIAGNOdent met betrekking tot het klinische gebruik ervan en de mogelijkheden ervan bij de opsporing en beheersing van vroege cariës. 16 ®


ed_ce73_NL.indd 16

08/02/2013 7:49 PM

Het Inspektor™ Pro QLF-camerasysteem:

Dit apparaat maakt gebruik van blauw licht om de tand op te doen lichten. Hierdoor fluoresceert de tand groen (zogenaamde auto-fluorescentie). De QLF-afbeeldingen die hieruit ontstaat, laten een hoger contrast zien tussen gezond en gedemineraliseerd tandweefsel, zoals te zien is in de afbeeldingen van de getrokken premolaar.

Interproximale cariës Occlusale cariës die die werden opgespoord werden opgespoord met behulp van DIFOTI met behulp van DIFOTI

Klinische afbeeldingen die zijn genomen met de DIFOTI Ga voor korte filmpjes over de DIFOTI naar http://www.difoti.com/difoti_video.htm.

Kwantitatieve door licht opgewekte fluorescentie (QLF™) Dit systeem voor cariësdetectie maakt gebruik van tandfluorescentie om afbeeldingen vast te leggen die kunnen worden geanalyseerd om gegevens te verkrijgen over: het laesiegebied (gebied in mm2), de laesiediepte uitgedrukt in procentueel fluorescentieverlies (DF in %), en laesiegrootte (DQ in mm2%) en bacteriële activiteit in procentuele toename van rode fluorescentie (DR).

Getrokken premolaar met witte vlek, gezien met behulp van wit licht.

Dezelfde premolaar, gezien met QLF.

17 ®


ed_ce73_NL.indd 17

08/02/2013 7:49 PM

Behalve de groene auto-fluorescentie, kan het blauwe licht ook rode fluorescentie produceren, zoals in de foto hieronder te zien is. Van deze rode fluorescentie wordt verondersteld dat het wordt veroorzaakt door porfyrines, die het gevolg zijn van het metabolische proces van specifieke bacteriënstammen. De intensiteit van de rode fluorescentie lijkt dan ook verband te houden met de activiteit van deze bacteriën. Om de video te bekijken, logt u in op de permanente cursus en klikt u op de link op pagina 24 van de cursus.

Klinische toepassing/beschikbaarheid

Het Inspektor Pro QLF Camera-systeem is goedgekeurd door de FDA en is beschikbaar voor dentale professionals en onderzoeks- en educatieve instellingen in de V.S., Europa en Australië. Het apparaat is bedoeld voor gebruik in iedere klinische omgeving. De basisversie maakt QLF-afbeeldingen en -analyse binnen de tandartspraktijk mogelijk. De onderzoeksversie ondersteunt het gebruik van QLF voor fundamenteel onderzoek en klinische proeven.

Klinische QLF, waarop groene autofluorescentie te zien is op de buccale oppervlakken en rode fluorescentie op de proximale gebieden.

Een effectief kenmerk van QLF is het vermogen om tandoppervlakken door de tijd heen te volgen (longitudinale monitoring). De software ondersteunt automatische video-repositionering, waarmee vergelijkbare QLF-afbeeldingen van dezelfde oppervlakken door de tijd heen kunnen worden verkregen.

Enkele voorbeelden van het gebruik van het handstuk voor het verkrijgen van afbeeldingen van de verschillende oppervlakken: Verschillende plaatsingen van het QLF-handstuk bij het maken van afbeeldingen van verschillende oppervlakken:

De software kan daarnaast ook opgenomen afbeeldingen analyseren, en daarmee een objectieve beoordeling geven van getroffen gebieden door de tijd heen. De op pagina 18 afgebeelde foto’s (bovenaan) zijn onderzoeksafbeeldingen waar remineralisatie van een witte vleklaesie te zien is gedurende een periode van 9 maanden. Een ander typisch QLF-resultaat, zoals te zien is in de QLF-software, is het occlusale oppervlak van de tweede premolaar in de bovenkaak, op verschillende momenten met intervallen van 3 maanden. Het QLF-systeem laat hier een langzame progressie van de cariëslaesie zien, in een stadium waarbij klinisch interventie (boren) niet nodig is. (afbeelding: pagina 18, onderaan)

Buccaal linksonder

Buccaal linksvoor

Buccaal rechtsonder

Occlusaal rechtsonder

18 ®


ed_ce73_NL.indd 18

08/02/2013 7:49 PM

Remineralisatie van een witte vlek na verwijderen van een plaatjesbeugel:

0 Maanden

1 Maand

2 Maanden

4 Maanden

5 Maanden

6 Maanden

7 Maanden

8 Maanden

9 Maanden

3 Maanden

(Afbeeldingen en data van S. Al-Khateeb, Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden)

Een witte vleklaesie, gezien met QLF. Door op één van onderstaande links te klikken, kunt u het remineralisatieproces gedurende een periode van 100 dagen volgen. Let op de afname in grootte van laesie, wat duidt op remineralisatie.

19 ®


ed_ce73_NL.indd 19

08/02/2013 7:49 PM

algemeen gunstig geweest (zie bijvoorbeeld het werk dat is uitgevoerd door de groep van Angmar-Mansson in 1996), en toont een goede samenhang aan tussen mineraalverlies en DeltaF. Het gebruik ervan voor gladde en occlusale oppervlakken werd vastgesteld door 23 van der Veen en de Josselin de Jong, en er werden gegevens gepubliceerd over het gebruik ervan voor demineralisatie en remineralisatie als mogelijke erkenning voor klinische beoordeling door Amaechi en Higham.24 Het gebruik van QLF voor de opsporing en monitoring van secundaire cariës werd gepubliceerd door Gonzalez-Cabezas e.a.25 Later werd het gebruik gecombineerd met fluorescerende kleurstof om demineralisatie/ remineralisatie aan het worteloppervlak aan te tonen, en lijkt veelbelovend als een in-vivo methode voor de opsporing en classificatie van wortelcariës.26

Enkele voorbeelden van het gebruik van QLFafbeeldingen:

Occlusaal aanzicht van de tweede kies linksboven met glazuurafbraak in de centrale fossa.

Gezonde groeven in tweede premolaar in de rechterbovenkaak.

Groeven van de tweede kies rechtsboven worden bedekt met volgroeide plaque, waardoor het zicht aanzienlijk wordt belemmerd.

Rode fluorescentie binnenin een witte vleklaesie, die zich heeft ontwikkeld tijdens een orthodontische behandeling (de QLFafbeelding is gemaakt na een professtionele reiniging)

Tandsteen in het proximale gebied.

QLF-detectie van rode fluorescentie is relatief nieuw en het aantal artikelen is nog klein. De meeste artikelen richten zich op het vaststellen van de bacteriënstammen die verantwoordelijk zijn voor de rode fluorescentie, en er zijn enkele pogingen gedaan om de standaard plaquescores in verband te brengen met de ΔR-waarde. Rode fluorescentie is één van de belangrijkste aandachtspunten binnen het huidige QLFonderzoek. Door Stookey e.a. is een uitgebreide klinische validatiestudie uitgevoerd binnen drie centra naar het gebruik van de QLF-technologie voor de opsporing en beoordeling van vroege laesies. De resultaten van deze validatiestudie zijn voor publicatie ingediend, maar zijn pas in december 2009 gepubliceerd.

Volgroeide plaque in het proximale gebied.

QLF is een opkomende technologie, die veelbelovend is voor de vroege meting en monitoring van cariëslaesies. Kunt u zich voorstellen dat u met QLF metingen uitvoert met niet-ioniserende straling, een behandeling aanraadt zoals een fluoridetandpasta, en vervolgens regelmatig controleert op remineralisatie?

Retentiedraadjes zijn Volgroeide plaque een plaats waar plaque langs de gingivale gemakkelijk kan blijven rand. zitten.

Validatie

Elektrische weerstand

Binnen de literatuur zijn steeds meer wetenschappelijke studies naar QLF te vinden. Technische validatie van QLF is over het

In de loop der jaren is elektrische weerstand in uiteenlopende vormen gebruikt om cariës te proberen op te sporen. Het maakt in feite 20

®


ed_ce73_NL.indd 20

08/02/2013 7:49 PM

van methodes zoals de 3D kegelstraaltechnologie, die driedimensionale afbeeldingen geeft. Het is niet zo vergezocht om te denken dat een apparaat zoals J Morita’s Accuitomo (Klik om te bekijken) een 3D-afbeelding van vroege cariëslaesies kan weergeven. Helaas is de resolutie maar iets beter dan de 2 lijnparen per mm, terwijl we 22 lp/mm of meer nodig hebben. Wanneer de resolutie toeneemt, is het niet ondenkbaar dat we programma’s zullen zien die de veranderingen in mineraalinhoud binnenin een laesie in drie dimensies analyseren. Met behulp van subtractie-analyse zouden we in staat zijn om de status van de laesie en de effectiviteit van onze behandeling in de gaten te houden. Vervolgens kunnen we deze methodes voor de individuele behandelingen van patiënten met behulp van remineralisatie toepassen.

gebruik van een verandering in weerstand om de mineraalinhoud weer te geven. Het is gebruikt voor de opsporing van occlusale cariës,27 en onlangs werd het gebruikt voor een in-vitro en in-vivo beoordeling van remineralisatie van laesies met tandpasta. Er was sprake van enkele problemen en er werd geen statistische significantie waargenomen, maar de conclusies waren dat met aanpassingen, “. . . metingen van elektrische weerstand een methode kan zijn om de remineraliserende werking van tandpasta’s te vergelijken.” Nog recentelijker werd elektrische weerstand (met behulp van de Electric Caries Monitor – ECM) in-vitro gebruikt in een vergelijking met transversale microradiografie, voor het meten van remineralisatie (diepte van de wortellaesie en mineraalverlies) met verschillende fluoridebehandelingen. Het lijkt erop dat de specificiteit van ECM slechts 80% is, wat het op dit moment ongeschikt maakt voor klinisch gebruik.28 Hoewel het nog niet klaar is voor klinische toepassing, geeft het wel mogelijkheden aan voor het meten van remineralisatie/demineralisatie van moeilijk op te sporen laesies aan het worteloppervlak.

Evalueren van het cariësbewijs met betrekking tot fluorides Wetenschappelijke ondersteuning voor klinische beslissingen

De wereld van de tandheelkunde is aan het veranderen, in die zin dat er overtuigend wetenschappelijk bewijs nodig is voor de klinische toepassing van zowel de behandeling als de preventieve benaderingen van tandcariës. Kort gezegd verandert cariologie in een op bewijs gebaseerde tak van de tandheelkunde. Op bewijs gebaseerde tandheelkunde (”Evidencebased dentistry”, EBD) wordt door de American Dental Association omschreven als “… een benadering van mondgezondheidszorg waarbij de systematische beoordelingen van klinisch relevant wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de orale en medische toestand en verleden van de patiënt op een verstandige wijze moet worden geïntegreerd met de klinische expertise van de tandarts en de behandelingsbehoeften en voorkeuren van de patiënt.”32 (ADA Positions & Statements)

Er is duidelijk behoefte aan een toename in de gevoeligheid van onze methodes van cariësdetectie, waarbij het hoogste niveau van specificiteit wordt behouden. Onze wens is om cariësactiviteit op te kunnen sporen, al voordat het klinisch of radiografisch zichtbaar is, wanneer we effectieve methodes voor remineralisatie kunnen toepassen, en de netto demineralisatie kunnen stoppen. Het cariësproces is een dynamisch continuüm, en de huidige detectiemethodes hebben nog meer onderzoek en vergelijking met de “gouden standaard”.29 Met verbeterde methodes voor cariësdetectie, wijst Ekstrand30 op de noodzaak tot mogelijke klinische proeven met behulp van niet-gecaviteerde laesies. Deze vroege opsporingsmethodes moeten worden beoordeeld, maar worden voorgesteld voor klinische proeven van behandelingen die zijn gericht op het corrigeren van de onbalans tussen demineralisatie en remineralisatie bij personen met een verhoogd 31 risico. Imrey en Kingman hebben dit onderwerp onlangs onderzocht en stelden een data-analyse voor, waarbij tijdelijke of permanente maatregelen volledig zouden worden onderzocht. Hopelijk zien we meer data uit klinische proeven met methodes die vroege cariëslaesies op een kwantitatieve manier meten. Misschien zien we een verbetering

De Universiteit van North Carolina heeft een tutorial (EDM tutorial UNC) in op bewijs gebaseerde geneeskunde, die meer inzicht 33 biedt in deze benadering. Forrest en Miller hebben een benadering gegeven voor op bewijs gebaseerde besluitvorming binnen de tandheelkunde, en illustreren het proces met klinische voorbeelden. De PICO-aanpak – bevolking (”Population”, P), interventie (”Intervention”, I), vergelijking (Comparison, C) en resultaat (Outcome, O) kan op eenvoudige 21

®


ed_ce73_NL.indd 21

08/02/2013 7:49 PM

• CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature) • DAIC (”online proefschriftsamenvattingen”, Dissertation Abstracts Online) • EMbase (Excerpta Medica) database • ERIC (”informatiecentrum voor educatieve bronnen”, Educational Resources Information Centre) • PsycINFO • HTA (”gezondheidstechnologie beoordeling”, Health Technology Assessment) database • LILACS (”literatuur over Latijns-Amerikaanse ACS en Caraïbische gezondheidswetenschap”, Latin American ACS and Caribbean Health Science Literature) • Oxford Pain database • Web of Science

wijze worden toegepast op remineralisatie/ demineralisatie. Ismail en Bader34 hebben een praktische klinische benadering gegeven van op bewijs gebaseerde tandheelkunde, en hebben verschillende gebruiksmodellen besproken. Zij concludeerden dat “In de op bewijs gebaseerde benadering van klinische besluitvorming, tandartsen het beste wetenschappelijke bewijs - bewijs dat kritisch is beoordeeld in systematische reviews - combineren met klinische ervaring en de behandelingen waar hun patiënten de voorkeur aan geven.” Klinische artsen hebben toegang tot een grote hoeveelheid aan wetenschappelijke literatuur, net zoals patiënten dit hebben op internet. Een snelle zoekopdracht die op het moment van schrijven van deze cursus werd uitgevoerd met behulp van PubMed, leverde 33.040 artikelen op waar de trefwoorden ”tand” en ”demineralisatie” in voorkwamen. Er werden 1229 citaten gevonden waar ”tanddemineralisatie” in voorkwam en 913 met ”glazuurremineralisatie”. Een andere aanpak voor het doorzoeken van de literatuur is het verfijnen van de Medline database met behulp van “EviDents”. Bij het invullen van ”cariës” voor het ”probleem” en ”remineralisatie” voor het ”resultaat”, kwamen daar 847 referenties uit. Toen het ”probleem” werd aangevuld met ”cariës”, en ”fluoridetandpasta” werd ingevuld in het vakje ”interventie”, werden er 1262 citaten gevonden. Toen de zoekopdracht werd uitgevoerd als ”gericht”, kwamen er 389 referenties uit voor ”cariës” en ”fluoridetandpasta”, en bij een verfijnde zoekopdracht naar ”systematische beoordelingen”, werden er slechts 42 papers gevonden. Bij het zoeken binnen de literatuur, zijn dit goed toegankelijke zoekmethodes om mee te beginnen.

Deze bronnen zullen normaal gesproken niet door veel klinische artsen worden gebruikt voor het zoeken naar bewijs, maar het is goed om te weten dat ze bestaan en worden gebruikt bij de analyse van klinische vraagstukken. Een beoordeling van het bewijs vindt plaats door het gebruik van strenge criteria door groepen zoals de Cochrane database. Wanneer je kijkt naar de actuele onderwerpen over tandheelkunde, vind je de volgende over fluorides: Cochrane Review: Fluoride tandpasta’s (http:// www.cochrane.org//cochrane/revabstr/AB002278. htm) Deze review omvatte 74 studies die voldeden aan de acceptatiecriteria, waarbij ruim 43.000 kinderen betrokken waren. De vereenvoudigde conclusies waren dat “Ondersteund door meer dan een halve eeuw aan onderzoek, de voordelen van fluoridetandpasta met overtuiging zijn vastgesteld. De proeven zijn over het geheel genomen van een relatief hoge kwaliteit, en bieden een duidelijk bewijs voor het feit dat fluoridetandpasta’s effectief zijn in het voorkomen van cariës.” Dit is misschien één van de meest rigoureuze beoordelingen van de hele literatuur op tandheelkundig gebied, en het ondersteunt ten volle de aanbeveling aan en het gebruik door patiënten van fluoridetandpasta’s voor cariëspreventie. 36

Jeyanthi35 geeft een aantal nuttige databases die kunnen worden gebruikt binnen de op bewijs gebaseerde tandheelkunde, bij het uitvoeren van zoekopdrachten naar: • AMED (”database voor verenigde en alternatieve geneeskunde”, Allied and Complementary Medicine Database) • ASSIA (”index en online samenvattingen voor toegepaste sociale wetenschappen”, Applied Social Sciences Index and Abstracts on the Web) • CancerLit van het Amerikaanse Nationale Kankerinstituut

Een tweede Cochrane Review: 37 Fluoridetandpasta’s bij orthodontiepatiënten Deze review werd uitgevoerd in mei 2004, waarin fluoride werd beoordeeld op de preventie van witte vleklaesies tijdens orthodontische 22

®


ed_ce73_NL.indd 22

08/02/2013 7:49 PM

behandeling. Deze review omvatte 15 proeven met 723 deelnemers en de conclusies waren minder krachtig: “Er bestaat enig bewijs dat het plaatselijke gebruik van fluoride of fluoridehoudende bindmaterialen tijdens een orthodontische behandeling het voorkomen en de ernst van witte vleklaesies vermindert. Er is echter weinig bewijs over welke methode of combinatie van methodes voor het toepassen van de fluoride het meest effectief is. Op basis van de huidige ’best practices’ in andere gebieden binnen de tandheelkunde, waarvoor wel bewijs aanwezig is, raden we patiënten met een vaste beugel aan om dagelijks te spoelen met een 0,05% natriumfluoride mondwater. Er is meer klinisch onderzoek van hoge kwaliteit nodig naar de verschillende methodes van fluoridetoepassing bij orthodontische patiënten.” In andere woorden: we moeten alle orthodontische patiënten blijven aanbevelen om dagelijks te spoelen met 0,05% natriumfluoride, maar het bewijs daarvoor is minder sterk dan we zouden willen.

melktanden over de nadelige effecten of over de aanvaardbaarheid van behandeling. In toekomstige proeven dient een beoordeling te

De volgende relevante Cochrane Review: Fluoridegels38 Deze review werd uitgevoerd om de effecten van fluoridegels voor cariëspreventie bij kinderen en adolescenten te beoordelen. Er werden 25 studies geanalyseerd, waar 7747 kinderen bij betrokken waren. De conclusies waren als volgt: “Er is duidelijk bewijs voor een cariësremmende werking van fluoridegel. De beste schatting van de omvang van dit effect, op basis van de 14 placebo-gecontroleerde proeven, is een afname van 21% (95% CI, 14 tot 28%) in DMFS. Dit komt overeen met een NNT (”aantal dat nodig is om te behandelen”, Number Needed to Treat) van 2 (95% CI, 1 tot 3) om 1 DMFS te voorkomen onder een bevolking met een cariësgroei van 2,2 DMFS/jaar, of een NNT van 24 (95% CI, 18 tot 36), op basis van een groei van 0,2 DMFS/ jaar. Er is weinig informatie met betrekking tot

(Afbeeldingen van Dr. James Wefel)

worden opgenomen van de mogelijke nadelige effecten.” Fluoridegels hebben duidelijk een preventieve werking tegen cariës, maar worden alleen toegepast binnen de praktijk en dienen te worden geselecteerd op basis van individuele patiëntsituaties en beoordeling op het risico op cariës, wanneer er wordt besloten om deze in de praktijk toe te passen. Het laatste Cochrane Review: Mondwater 39 met fluoride Deze review richtte zich op kinderen en cariës. Wat voor ons van belang is, is cariësremineralisatie en preventie, en heeft

23 ®


ed_ce73_NL.indd 23

08/02/2013 7:49 PM

betrekking op het onderzoek naar mondwater met fluoride. Deze evaluatie is uitgevoerd op 36 studies, waarvan er 34 gegevens bijdroegen aan meta-analyse, waarbij 14.600 kinderen betrokken waren. De beoordelaars concludeerden dat “Deze review suggereert dat het regelmatige gebruik van mondwater met fluoride, onder toezicht en in twee sterktes en frequenties, in verband wordt gebracht met een duidelijke afname in cariësgroei bij kinderen. Bij bevolkingen met een cariësgroei van 0,25 DMFS per jaar, zullen 16 kinderen een mondwater met fluoride moeten gebruiken (in plaats van een mondwater zonder fluoride) om één DMFS te voorkomen; bij bevolkingen met een cariësgroei van 2,14 DMFS per jaar, zullen 2 kinderen moeten spoelen om één DMFS te voorkomen. Er is een volledige rapportage nodig van bijwerkingen en data m.b.t. aanvaardbaarheid van proeven met fluoridehoudend mondwater.” Mondwater met fluoride kan dus effectief zijn bij de preventie van cariës. Volgens ons beste klinische oordeel zou het kunnen zijn dat patiënten die een fluoridetandpasta gebruiken, in aanmerking komen voor de extra gunstige effecten van een fluoridehoudend mondwater.

Remineralisatie

Demineralisatie

we die kennen uit het verleden. Om Ten Cate te citeren bij het 5-jarige jubileum van het ORCA 43 Congres: “Er bestaat geen enkele twijfel over de cariëspreventieve werking van fluoride! De opname van fluoridegebruik in de protocollen voor cariëspreventie heeft bij de meerderheid van de bevolking geleid tot een significante afname van het aantal cariësgevallen.” Met gepolariseerd licht belichtte microscopische afbeeldingen (in water) van een enkelvoudige glazuurlaesie gebruikt in een in-vivo menselijk model, om de remineralisatie van een laesie door het gebruik van fluoridebehandeling te observeren. De bovenste microscopische afbeelding is voorafgaand aan plaatsing in het apparaat en de onderste microscopische afbeelding is hetzelfde gedeelte na de experimentele periode in de mond van de patiënt bij regelmatig gebruik van fluoride. Let op de afname in grootte van de laesie, wat duidt op remineralisatie.

Een verschuiving richting een “medisch model” in de behandeling en preventie van tandcariës, zoals beschreven door Anderson40, heeft daadwerkelijk plaatsgevonden in het afgelopen decennium. Barber en Wilkins41 bespreken de toepassing van een op bewijs gebaseerde benadering van cariës en stellen dat er bij elke tandartscontrole een cariësrisiconiveau moet worden vastgesteld. We hebben een “paradigmashift” waargenomen in de benadering van cariës van een chirurgisch naar een medisch model, zoals beschreven door Steinberg.42 Dit model omvat bacteriële controle, de vermindering van risiconiveaus bij patiënten met een verhoogd risico, het omkeren van actieve gebieden door remineralisatie, en controle en onderhoud. Naar men hoopt zal de verschuiving in benadering en toevoeging van een op bewijs gebaseerde benadering ertoe leiden dat veel artsen een hoger niveau van zorg behalen voor hun patiënten, en dat er een veel overtuigender aanpak komt in preventieve zorg, in plaats van een chirurgische “boren en vullen”-aanpak zoals

Samenvatting

Om het cariësproces van zowel het glazuur- als het worteloppervlak samen te vatten: Op ieder moment, wanneer de pH-waarde onder de kritische grenswaarde voor cariës komt, voor elk tandoppervlak, ongeacht de leeftijd of de locatie van het oppervlak, zal het een zuuraanval ondergaan. . . een soort touwtrekkerij. Fluorides zijn onlosmakelijk verbonden met de preventie van tandbederf, voor elk tandoppervlak, ongeacht de leeftijd of locatie. . . en fluorides spelen vandaag de dag een belangrijke rol binnen onze praktijk.

24 ®


ed_ce73_NL.indd 24

08/02/2013 7:49 PM

Om permanente studiepunten te krijgen voor deze cursus, moet u de online test afleggen. Ga naar www.dentalcare.nl en zoek de cursus in het gedeelte “Continuing Education”.

Preview cursusexamen 1.

Tandcariës werd een nationale gezondheidskwestie in: a. de jaren ‘30 b. de jaren ‘40 c. de jaren ‘50 d. de jaren ‘60

2.

Volgens het meest recente onderzoek van NIDR (NHANES III), zijn kinderen tussen de 5 en 17 jaar oud: a. 80% cariësvrij b. 35% cariësvrij c. 42% cariësvrij d. 55% cariësvrij

3.

Het vroegste klinische bewijs van een glazuurlaesie van tandcariës is ____________. a. een witte vleklaesie b. een ruw oppervlak c. een tandartshaakje dat “blijft plakken” d. een donkere kleur

4.

Radiografisch gezien verschijnt een vroege laesie van glazuurcariës als: a. Een barst in de buitenste glazuurlaag b. Een doorzichtige plek c. Een gedemineraliseerd gebied onder de intacte oppervlaktelaag d. Alle bovenstaande.

5.

Cariësactiviteit begint meestal _______________. a. aan de buitenste laag van het glazuur b. langs de randen onder het buitenste tandoppervlak c. op gladde oppervlakken d. binnen 1 tot 2 microns vanaf het buitenste tandoppervlak

6.

De elementen die ontbinden tijdens demineralisatie zijn: a. Fluorapatiet b. Calciumhydroxide en fosfor c. Calciumcitraat en pyrofosfaat d. Calcium en fosfaat

7.

Een geremineraliseerd stukje glazuur is in feite sterker dan dat het vóór de zuuraanval was. a. Waar b. Niet waar

8.

Welke oppervlakken demineraliseren niet op dezelfde manier? a. Glazuur b. Kuiltjes en groeven c. Melktanden d. Geen van bovenstaande. Alle oppervlakken worden op dezelfde manier aangetast.

25 ®


ed_ce73_NL.indd 25

08/02/2013 7:49 PM

9.

Een worteloppervlak kan voor een groter percentage remineraliseren dan de originele mineraalinhoud. a. Waar b. Niet waar

10. Wanneer de buitenste oppervlaktelaag bij coronale of wortelcariës intact is, kan het gedemineraliseerde gebied remineraliseren. a. Waar b. Niet waar 11. Er is van meer dan 1000 medicijnen, waaronder tegen hoge bloeddruk en depressiviteit, vastgesteld dat ze de speekselvloed verminderen (hyposalivatie). a. Waar b. Niet waar 12. Hoewel er aanwijzingen zijn dat een pathologisch verminderde speekselvloed, als gevolg van het Sjögren’s syndroom, als gevolg van een bestralingsbehandeling aan het hoofd of de nek of hals, of medicijnen die leiden tot xerostomie, in verband kunnen worden gebracht met cariës, is er geen bewijs dat een lage normale speekselvloed tot een vergelijkbaar resultaat leidt. a. Waar b. Niet waar 13. Fluoride speelt een belangrijke rol in het remineralisatieproces door: a. Het remineralisatieproces te versnellen b. Demineralisatie aan de kristaloppervlakken te remmen c. Kristalgroei te stimuleren d. Transformatie door middel van de mineraalfases te stimuleren e. Alle bovenstaande. f. Geen van bovenstaande. 14. Duggal e.a. maakten gebruik van een menselijk intra-oraal model om de frequentie van koolhydraatinname en het gebruik van een tandpasta met en zonder fluoride te onderzoeken, en kwamen erachter dat wanneer er een tandpasta zonder fluoride werd gebruikt, en de frequentie van koolhydraatinname vaker dan 3 keer per dag was, er significante demineralisatie plaatsvond. Wanneer de proefpersonen een fluoridetandpasta gebruikten, was er echter alleen sprake van netto demineralisatie bij een consumptie van koolhydraten van meer dan _______________. a. 3 keer per dag b. 5 keer per dag c. 10 keer per dag d. 15 keer per dag e. 19 keer per dag 15. Een van de gepubliceerde onderzoeken over digitale radiografie vermeldt een significant verbeterde nauwkeurigheid in cariësdiagnose, met een verminderde variabiliteit van de observeerders. a. Waar b. Niet waar

26 ®


ed_ce73_NL.indd 26

08/02/2013 7:49 PM

16. Het proces van op bewijs gebaseerde tandheelkunde omvat: a. Het volgen van een streng protocol dat alleen geschreven is voor tandheelkundige patiënten b. Overleg met een advocaat c. Het combineren van het beste wetenschappelijke bewijs (bewijs dat kritisch is beoordeeld in systematische reviews) met klinische ervaring en de behandelingen waar hun patiënten de voorkeur aan geven d. A en B e. A en C f. Alle bovenstaande. 17. Het “Cochrane Review” over fluoridetandpasta, waarin werd vermeld dat het duidelijk effectief is in het voorkomen van cariës, omvatte onderzoek naar ruim ___________ kinderen. a. 1200 b. 7600 c. 10.500 d. 43.000 e. 100.000 18. Leake verklaarde in een review van 807 referenties over wortelcariës: “Vanaf de vijftig jaar stijgt dit naar ruim één laesie, twee laesies bij zeventig jaar, en iets meer dan ________ laesies voor personen vanaf vijfenzeventig jaar en ouder. a. Vier b. Vijf c. Drie d. Zes 19. De paradigmashift van een chirurgisch model naar een medisch model voor cariëscontrole, zoals beschreven door Steinberg, omvat: a. Bacteriële controle b. De vermindering van risiconiveaus bij patiënten met een verhoogd risico c. Het omkeren van actieve gebieden door remineralisatie d. Controle en onderhoud e. B en C f. Alle bovenstaande. 20. Er bestaat enig bewijs dat het plaatselijke gebruik van fluoride of fluoridehoudende bindmaterialen tijdens een orthodontische behandeling het voorkomen en de ernst van witte vleklaesies vermindert. Er is echter weinig bewijs over welke methode of combinatie van methodes voor het toepassen van de fluoride het meest effectief is. a. Waar b. Niet waar

27 ®


ed_ce73_NL.indd 27

08/02/2013 7:49 PM

Referenties

1. Ettinger RL. Epidemiology of Dental Caries. In: Cariology The Dental Clinics of North America 43:4 679, 1999. 2. Radicke AW. Criteria for diagnosing dental caries. In: Proceedings of the Conference on the Clinical Testing of Cariostatic Agents. Chicago, IL American Dental Association,1968:87-88. 3. Pitts NB, Fejerskov O, von der Fehr FR. Caries Epidemiology, with special emphasis on diagnostics standards. In: Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. Fejerskov O. and Kidd, E.A.M. eds. Blackswell Munksgaard Ames, IA 2003:141-163. 4. Dawes C. What is the critical pH and why does a tooth dissolve in acid? J Can Dent Assoc. 2003 Dec;69(11):722-4. 5. Larsen MJ, Pearce EI. A computer program for correlating dental plaque pH values, cH+, plaque titration, critical pH, resting pH and the solubility of enamel apatite. Arch Oral Biol. 1997 Jul;42(7): 475-80. 6. Kidd EA, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C35-8. 7. Yanagisawa T, Miake Y. High-resolution electron microscopy of enamel-crystal demineralization and remineralization in carious lesions. J Electron Microsc (Tokyo). 2003;52(6):605-13. 8. Larsen MJ, Bruun C. Caries Chemistry and Fluoride – Mechanisms of Action. In: Textbook of Clinical Cariology. 2nd Ed Thystrup, A. and Fejerskov, O. Munksgaard, Copenhagen 1996:231-257. 9. Jensen ME, Donly K, Wefel JS. Assessment of the effect of selected snack foods on the remineralization/demineralization of enamel and dentin. J Contemp Dent Pract. 2000 Aug 15;1(3):1-17. 10. Duggal MS, Toumba KJ, Amaechi BT, et. al. Enamel demineralization in situ with various frequencies of carbohydrate consumption with and without fluoride toothpaste. J Dent Res. 2001 Aug;80(8):1721-4. 11. Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of saliva and dental plaque in the dynamic process of demineralization and remineralization (part 1). J Clin Pediatr Dent. 2003 Fall;28(1):47-52. 12. Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries enamel structure and the caries process in the dynamic process of demineralization and remineralization (part 2). J Clin Pediatr Dent. 2004 Winter;28(2):119-24. 13. Hicks J, Garcia-Godoy F, Flaitz C. Biological factors in dental caries: role of remineralization and fluoride in the dynamic process of demineralization and remineralization (part 3). J Clin Pediatr Dent. 2004 Spring;28(3):203-14. 14. Leake JL. Clinical decision-making for caries management in root surfaces. J Dent Educ. 2001 Oct;65(10):1147-53. 15. Horowitz AM. A report on the NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C15-7. 16. Parks ET, Williamson GF. Digital radiography: an overview. J Contemp Dent Pract. 2002 Nov 15;3(4):23-39. 17. Svanaes DB, Moystad A, Larheim TA. Approximal caries depth assessment with storage phosphor versus film radiography. Evaluation of the caries-specific Oslo enhancement procedure. Caries Res. 2000 Nov-Dec;34(6):448-53. 18. Jacobsen JH, Hansen B, Wenzel A, et. al. Relationship between histological and radiographic caries lesion depth measured in images from four digital radiography systems. Caries Res. 2004 Janeb;38(1):34-8. 19. Pretty IA, Maupome G. A closer look at diagnosis in clinical dental practice: part 5. Emerging technologies for caries detection and diagnosis. J Can Dent Assoc. 2004 Sep;70(8):540. 20. Schneiderman A, Elbaum M, Shultz T, et. al. Assessment of dental caries with Digital Imaging FiberOptic TransIllumination (DIFOTI): in vitro study. Caries Res. 1997;31(2):103-10. 21. Keem S, Elbaum M. Wavelet representations for monitoring changes in teeth imaged with digital imaging fiber-optic transillumination. IEEE Trans Med Imaging. 1997 Oct;16(5):653-63. 22. Young DA. New caries detection technologies and modern caries management: merging the strategies. Gen Dent. 2002 Jul-Aug;50(4):320-31. 28 ®


ed_ce73_NL.indd 28

08/02/2013 7:49 PM

23. van der Veen MH, de Josselin de Jong E. Application of quantitative light-induced fluorescence for assessing early caries lesions. Monogr Oral Sci. 2000;17:144-62. 24. Amaechi BT, Higham SM. Quantitative light-induced fluorescence: a potential tool for general dental assessment. J Biomed Opt. 2002 Jan;7(1):7-13. 25. Gonzalez-Cabezas C, Fontana M, Gomes-Moosbauer D, et. al. Early detection of secondary caries using quantitative, light-induced fluorescence. Oper Dent. 2003 Jul-Aug;28(4):415-22. 26. Wolinsky LE, Gnagne-Agnero ND, Chamkasem P, et. al. An in vitro assessment and a pilot clinical study of electrical resistance of demineralized enamel. J Clin Dent. 1999;10(1 Spec No):40-3. 27. Petersson LG, Kambara M. Remineralization study of artificial root caries lesions after fluoride treatment. An in vitro study using electric caries monitor and transversal micro-radiography. Gerodontology. 2004 Jun;21(2):85-92. 28. Lussi A, Hibst R, Paulus R. DIAGNOdent: an optical method for caries detection. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C80-3. 29. Huysmans MC, Longbottom C. The challenges of validating diagnostic methods and selecting appropriate gold standards. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C48-52. 30. Ekstrand KR. Improving clinical visual detection--potential for caries clinical trials. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C67-71. 31. Imrey PB, Kingman A. Analysis of clinical trials involving non-cavitated caries lesions. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C103-8. 32. Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 1--Finding the best clinical evidence. J Contemp Dent Pract. 2002 Aug 15;3(3):10-26. 33. Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 2--evaluating and applying the clinical evidence. J Contemp Dent Pract. 2003 Feb 15;4(1):42-52. 34. Ismail AI, Bader JD. ADA Council on Scientific Affairs and Division of Science; Journal of the American Dental Association. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc. 2004 Jan;135(1):78-83. 35. Jeyanthi J. Sources of evidence: useful databases. Evidence-Based Dentistry 5, 47 - 49 (01 Jan 2004). 36. Marinho VC, Higgins JPT, Logan S, et. al. A. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 37. Benson PE, Parkin N, Millett DT, et. al. Fluorides for the prevention of white spots on teeth during fixed brace treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 38. Marinho VC, Higgins JPT, Logan S, et. al. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 39. Marinho VC, Higgins JPT, Logan S, et. al. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 40. Anderson MH, Bales DJ, Omnell KA. Modern management of dental caries: the cutting edge is not the dental bur. J Am Dent Assoc. 1993 Jun;124(6):36-44. 41. Barber LR, Wilkins EM. Evidence-based prevention, management, and monitoring of dental caries. J Dent Hyg. 2002 Fall;76(4):270-5. 42. Steinberg S. A paradigm shift in the treatment of caries. Gen Dent 2002 Jul-Aug;50(4):333-8. 43. Ten Cate JM. Fluorides in caries prevention and control: empiricism or science. Caries Res. 2004 MayJun;38(3):254-7.

Achtergrondliteratuur

• Bawden JW. Changing Patterns of Fluoride Intake: Workshop held at The University of North Carolina at Chapel Hill, April 23-25, 1991. J Dent Res, 71(5):1218, 1992. • Eldredge JB, Levy SM. The dental hygienist’s role in dietary fluoride supplements. J. Dent Hyg, Sept., 1988. 29 ®


ed_ce73_NL.indd 29

08/02/2013 7:49 PM

• Ettinger RL, Jakobsen J. Caries: A problem in an overdenture population. Community Dent, 18:42, 1990. • Heifetz SB, Horowitz HS. Fluorides: The amounts of fluoride in current therapies: safety considerations for children. J Dent Child, July/August, 1984. • Jensen ME, Kohout F. The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. J Am Dent Assoc, 117:829, 1988. • Levy SM. Expansion of the proper use of systemic fluoride supplements. J Am Dent Assoc, 112:30, 1986. • McCormack KR, McDermott RJ. The caries status of youth: Implications for dental hygienists. J Dent Hyg, Sept., 1988. • National Institute of Dental Research: National Caries Program. “The Prevalence of Dental Caries in the United States Children.” U.S. Dept. of Health and Human Services, December, 1981. • National Institute of Dental Research. “NIDR Releases Adult Dental Health Survey Results.” NIDR Research Digest, April, 1987. • Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000. • Szpunar SM, Burt BA. Trends in the prevalence of dental fluorosis in the United States: A review. J Pub Hlth, 47(2):71, 1987. • Stookey G. Understanding the caries process: First of a series. Dental Hygienist News, 1(2):2, 1988. • Stookey G. Understanding the caries process: Second in a series. Dental Hygienist News, 1(2):8, 1988. • Tobin EA. Dental fluorosis in children in the 1980’s: A review of the literature. J Dent Hyg, September, 1988. • Woolfolk MW, Faja BW, Bagramian RA. Relation of sources of systemic fluoride to prevalence of dental fluorosis. J Pub Hlth, 49(2):78, 1989.

Over de auteur Mark E. Jensen, MSc, DDS, PhD Dr. Jensen behaalde zijn DDS aan de Universiteit van Minnesota in 1976 en sloot zijn opleiding tot huisarts af aan het VA Hospital in Minneapolis, Minnesota in 1978. Vervolgens rondde hij een 3-jarig post-doctoraal onderzoeksproject in cariologie af en daarnaast behaalde hij zijn Ph.D. in orale biologie aan de Universiteit van Minnesota. Dr. Jensen richtte het Centrum voor Klinische Studies op aan de Universiteit van Iowa, heeft veel publicaties op zijn naam staan en wereldwijd lezingen gegeven. Hij is levenslang diplomaat aan het American College of Forensic Examiners, lid van de Academy of General Dentistry, gecertificeerd door de American Board of General Dentistry, en lid van de Academy of Dental Materials. Dr. Jensen had een eigen praktijk en voerde klinisch onderzoek uit in Minnesota van 1990 tot 2005. Op dit moment heeft hij een eigen praktijk in Bay St. Louis, Mississippi en is adjunct faculteitslid van de Department of General Dentistry aan het Baylor College of Dentistry. E-mailadres: [email protected] Robert V. Faller, BS Dhr. Faller werkt al ruim 30 jaar bij Procter & Gamble en heeft zijn hele carrière gewijd aan onderzoek naar mondverzorging. Hij is op dit moment hoofdwetenschapper bij de afdeling Oral Care Advanced Technology en Innovation Department Development, waarbij de nadruk ligt op onderzoek naar cariës en glazuur, en hij is momenteel hoofdcarioloog bij P&G. Hij is de redacteur van Volume 17 - Monographs in Oral Science: Assessment of Oral Health – Diagnostic Techniques and Validation Criteria. Hij heeft ruim 140 publicaties op zijn naam staan, hij heeft uittreksels gepubliceerd over fluoride, cariës, erosie, en verschillende mondverzorgingstechnologieën, en er zijn vier patenten aan hem verleend, met nog zes patenten in aanvraag. E-mailadres: [email protected] 30 ®


ed_ce73_NL.indd 30

08/02/2013 7:49 PM

remineralisatie: een update

Recommend Documents