Endoscopie en anticoagulantia: een update. Dr. Koen Van Dycke, Prof. Dr. Isabelle Colle, Prof. Dr. Martine De Vos. Dienst Gastro-enterologie UZ Gent. De Pintelaan 185 9000 Gent
Abstract: Door de toenemende indicaties voor het gebruik van anticoagulantia (acenocoumarol, fenprocoumon en warfarine) en plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel en ticlopidine) wordt de endoscopist de dag van vandaag steeds vaker geconfronteerd met patiënten waarvan het bloed wordt verdund. Dit zowel bij urgente als bij electieve endoscopische procedures. Hoe hiermee wordt omgegaan is in sterke mate afhankelijk van de klinische context en de gewoonten van de arts. Het overschakelen van anticoagulantia naar heparine is omslachtig en verloopt niet altijd van een leien dakje. In dit artikel worden richtlijnen geformuleerd op basis van de beschikbare evidentie in de literatuur, aangevuld met de mening van experten.
1.
Inleiding:
Het gebruik van anticoagulantia en plaatjesremmers neemt snel toe. Enerzijds nemen de indicaties toe. We vermelden patiënten met longmbolen, diepe veneuze trombose, coronairen perifeer vaatlijden (zowel in primaire en secundaire preventie), metallische hartkleppen en hypercoagulabiliteit door trombofilie of tumoren. Anderzijds is er de vergrijzing van de bevolking, waardoor de prevalentie van bovenstaande aandoeningen toeneemt. Endoscopie bij dergelijke patiënten is telkens opnieuw een afwegen van het bloedingsrisico tegenover het risico op trombo-embolie bij het stoppen van de anticoagulantia. In de literatuur vindt men hier niet zoveel evidentie over. We stellen dan ook de richtlijnen voor zoals
1
uitgegeven door de American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), aangevuld met de visie van experten (1). We onderscheiden hierbij zowel de aanpak bij acute gastro-intestinale (GI) bloedingen als bij electieve procedures.
2.
Acute bloeding:
Bij acute GI bloedingen met hemodynamische weerslag moet men een correctie van de stolling nastreven. Bij de Vit K antagonisten kan men de stolling corrigeren door toediening van stollingsfactoren onder de vorm van “fresh frozen plasma” of PPSB (= concentraat van Vit K afhankelijke stollingsfactoren). Toediening van Vit K leidt slechts na 12 tot 24 uur tot voldoende aanmaak van stollingsfactoren. Er is dus geen plaats voor Vit K in de acute aanpak van GI bloedingen. Bij de plaatjesremmers is de inhibitie onomkeerbaar en kan de stolling enkel door plaatjes transfusie worden gecorrigeerd. Bij hoge GI bloedingen zonder hemodynamische weerslag hoeft de stolling niet volledig worden hersteld. Choudari haalt een vergelijkbaar endoscopisch succes voor stoppen van de bloeding, zowel bij patiënten met normale stolling, als bij patiënten met een INR tussen 1.5 en 2.5 (2).
3.
Electieve endoscopie:
Hier is de aanpak afhankelijk van zowel het type anticoagulans, de te verrichten procedure en het risico op trombo-embolie bij het stoppen van de antico.
1/ anticoagulantia: In België wordt vooral gebruik gemaakt van fenprocoumon (Marcoumar) en warfarine (marevan). De halfwaardetijd van Fenprocoumon bedraagt 140 tot 160 uur, die van
2
warfarine 20 tot 60 uur. Normalisatie van de PTT na stoppen treedt dus slechts op na respectievelijk 7 à 10 dagen en 4 dagen. Daarnaast vermelden we nog acenocoumarol (Sintrom), met een halfwaardetijd van 8 uur, wat minder frequent gebruikt wordt.
A)
Risico-inschatting:
We onderscheiden endoscopische procedures met laag en hoog bloedingsrisico: α.
Laag risico procedures -minder dan 1 % kans op bloeding- zijn alle diagnostische
endoscopieën, zowel gastro- en coloscopie met of zonder bioptname, ERCP zonder papillotomie, ERCP met biliaire stent zonder papillotomie en echoendoscopie zonder punctie (tabel 1). β.
Hoog risico procedures – tussen 1 en 6% kans op bloeding- zijn polypectomie, ERCP
met papillotomie, mucosale ablatie, plaatsing van PEG sonde, dilataties, therapie van slokdarmvarices en echoendoscopie met punctie (tabel 1). Na normalisatie van de INR bemerkt men: α.
Hoog risico op trombo-embolische complicaties bij VKF in associatie met kleplijden
en bij sommige mechanische hartkleppen ( geïsoleerde mitralisklep of gecombineerde aortaen mitralisklep) en bij elke hartklep met voorgeschiedenis van trombosen (tabel 2). β.
Laag risico op trombo-embolische complicaties bij diepe veneuze trombose, VKF
zonder geassocieerd kleplijden, geïsoleerde mechanische aortaklep of bioprothesen (tabel 2).
B)
Beleid:
Voor procedures met laag bloedingsrisico dient de therapie met coumarine derivaten niet te worden onderbroken op voorwaarde dat de INR geen supratherapeutische waarde heeft. Voor procedures met hoog bloedingsrisico is de te volgen strategie afhankelijk van het risico op trombo-embolische complicaties.
3
Bij laag risico op trombose worden de coumarine derivaten enkele dagen voor de endoscopie gestopt, afhankelijk van het type ( cfr supra). Vóór de endoscopie gebeurt best nog een INR controle. Die moet lager zijn dan 1,4. Meestal kan de avond zelf opnieuw gestart worden met toediening van de anticoagulantia. Hierop zijn twee uitzonderingen: na een papillotomie wacht men best 3 dagen. Na een poliepectomie wacht men best 10 dagen. Bij hoog risico op trombose worden de coumarine derivaten enkele dagen voor de endoscopie gestopt (cfr supra) en wordt onmiddellijk gestart met heparine therapie. Dit kan met heparine intraveneus (IV) bij gehospitaliseerde patiënten, of met subcutane heparine met laag moleculair gewicht (LMWH) in therapeutische dosis. Bij IV heparine wordt de toediening 6 uur vóór de endoscopie gestopt. Bij LMWH wordt geen injectie meer toegediend minstens 24 uur vóór de endoscopie. Het herstarten van de coumarine derivaten gebeurt de avond zelf. De LMWH wordt de dag nadien herstart en aangehouden tot therapeutische INR waarden bekomen worden. Bij poliepectomie en papillotomie wacht men liever respectievelijk 10 en 3 dagen alvorens de coumarine derivaten te herstarten, en behandelt men enkel met LMWH. In tabel 3 wordt bovenstaande samengevat.
2/ Plaatjes inhibitoren: Aspirine en andere NSAID, in standaard dosis toegediend, moeten volgens de literatuur noch bij laag-, noch bij hoog risico procedures worden gestopt. Voor ticlopidine (Ticlid) en clopidogrel (Plavix) zijn onvoldoende gegevens beschikbaar voor het maken van op evidentie gebaseerde aanbevelingen. Bij hoog risico procedures raadt men toch aan deze producten 7 tot 10 dagen voor de ingreep te stoppen.
4
3/ Trombocytopenie: Voor hoog risico procedures zijn minstens 50.000 plaatjes per µl vereist. Voor laag risicoprocedures 20.000 per µl.
4.
Referenties:
1.
Eisen, GM, Baron, TH, Dominitz, JA, et al. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2002; 55:775.
2.
Choudari, CP, Rajgopal, C, Palmer, KR. Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated patients: diagnosis and respons to endoscopic treatment. Gut 1994; 35:464.
3.
Stein, PD, Alpert, JS, Copeland, J, et al. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetis heart valves. Chest 1992; 102:445S.
4.
Hittelet, A, Deviere, J. Management of anticoagulants before and after endoscopy. Can J Gastroenterol 2003; 17(5):329-32.
5
Tabel 1: Procedure gerelateerd risico. Laag risico procedures
Hoog risico procedures
Gastroscopie met/zonder biopten Coloscopie met/zonder biopten ERCP zonder papillotomie ERCP met biliaire stent zonder papillotomie Biliaire prothese zonder papillotomie Enteroscopie
Poliepectomie Papillotomie Dilataties Mucosale ablatie Plaatsen PEG sonde Behandeling slokdarmvarices Echoendoscopie met punctie
Echoendoscopie zonder punctie
Tabel 2: Risico op trombo-embolische complicaties. Laag risico op trombose
Hoog risico op trombose
VKF zonder kleplijden Diepe veneuze trombose Geïsoleerde mechanische aorta klep Bioprothesen
VKF met kleplijden Geïsoleerde mechanische Mitralis klep Mechanische Mitralis – en Aorta klep Mechanische klep met trombose
Tabel 3: Management. Hoog trombose risico
Laag trombose risico
Hoog bloedingsrisico
Stoppen antico tot INR < 1.4 Onmiddellijk starten met heparine (IV of LMWH)
Stoppen antico tot INR < 1.4
Laag bloedingsrisico
Antico niet stoppen INR niet supratherapeutisch
Antico niet stoppen INR niet supratherapeutisch
6
