FORMAT 2 A BAHAN KUESIONER PERSONAL UNTUK ANAK / REMAJA (USIA ≤ 18) I. Validasi Nama Pewawancara
Harus ditanyakan oleh dokter
Tanggal Wawancara
_____ / _____ / _____ (bulan/tanggal/tahun)
Tanggal Input Data
_____ / _____ / _____ (bulan/tanggal/tahun)
Tanggal Lahir
_____ / _____ / _____ (bulan/tanggal/tahun)
Nomor Identitas Nama
II. Kondisi Kesehatan No Pertanyaan 1 Apakah anda sedang menjalani suatu pengobatan medis ? 2
Apa nama obatnya ? atau untuk penyakit apa obat tersebut ?
3
Kapan terakhir kali anda menjalani pengobatan medis ?
4
Apa nama obatnya ? atau untuk penyakit apa obat tersebut ?
5
Kapan terakhir kali anda meminum obat cacing ?
6
Jika Ya untuk Q5, apa nama obatnya ?
7
Kapan terakhir kali anda berobat untuk penyakit malaria ?
8
Jika Ya untuk Q7, apa nama obatnya ?
9
Apakah anda menggunakan kelambu ? (Periksa apakah ia menggunakan kelambu dengan
1
Jawaban [ ] Ya [ ] Tidak Jika tidak, langsung ke Q3
[ [ [ [ [
] < 1 bulan yang lalu ] 1 sampai 3 bulan yang lalu ] 3 sampai 6 bulan yang lalu ]> 6 bulan yang lalu ] lupa / tidak tahu
[ [ [ [ [
] < 1 bulan yang lalu ] 1 sampai 3 bulan yang lalu ] 3 sampai 6 bulan yang lalu ]> 6 bulan yang lalu ] lupa / tidak tahu
[ [ [ [ [
] < 1 bulan yang lalu ] 1 sampai 3 bulan yang lalu ] 3 sampai 6 bulan yang lalu ]> 6 bulan yang lalu ] lupa / tidak tahu
[ ] Ya [ ] Tidak
perrmetrin??) 10
Terbuat dari apakah kasur anda ?
11
Apa jenis bahan Selimut anda ?
12
Apakah anda menggunakan sandal/sepatu ketika bekerja ?
[ ] Ya [ ] Tidak
13
Bagaimana Kebiasaan Merokok anda ?
14
Jika ya untuk Q13, berapa batang rokok anda habiskan setiap harinya?
15
Jika ya untuk Q13, dimana biasanya anda merokok ?
16
Pernahkah anda batuk lebih dari 3 minggu?
17
Apakah pernah mendapat pengobatan dari puskesmas selama 6 bulan Riwayat penderita DM
[ ] Tidak pernah [ ] Merokok sejak_____________ [ ] Riwayat Merokok Mulai Sejak: ____________ Berhenti sejak : __________ [ ] <= 6 batang / hari [ ] 6 batang – 1 bungkus/hari [ ] > 1 bungkus/hari [ ] Di luar rumah [ ] Di dalam rumah [ ] Kedua-duanya [ ] Ya [ ] Tidak, ke pertanyaan 18 [ ] Ya [ ] Tidak, ke pertanyaan 18 [ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Saudara kandung [ ] Orang tua ayah [ ] Orang tua ibu [ ] Keluarga kandung ayah [ ] Keluarga kandung ibu [ ] Diri sendiri [ ] Tidak tahu
17
[ ] Kapuk [ ] Rotan [ ] Busa [ ] spring bed [ ] lainnya ……… [ ] Kain Katun [ ] bukan keduanya [ ] wol [ ] Tanpa selimut
III. IMUNISASI (Jika memungkinkan, mohon periksa buku catatan kesehatannya) TANGGAL/TAHUN VAKSIN BCG [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Polio (1) [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Polio 2 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Polio 3 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Polio 4 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu DPT (1) [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu DPT 2 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu DPT 3 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu DPT 4 [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Campak [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Hepatitis B (1) [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Hepatitis B (2) [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Hib/Influenza [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Lainnya……….. [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu Lainnya……….. [ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu
2
IV. Kuesioner inti IV.1 Kuesioner inti untuk sesak nafas dan asthma (Semua pertanyaan menyangkut penyakit yang timbul ketika anak ini tidak sedang mengalami demam atau Influenza) No
Pertanyaan
Jawaban
1
Apakah sebelumnya anda pernah mengalami mengi atau bunyi seperti ‘siulan’ di dada
2
Apakah anda mengalami mengi atau bunyi siulan pada dada dalam 12 bulan terakhir?
3
Berapa kali serangan mengi anda alami dalam 12 bulan terakhir?
[ ] Ya [ ] Tidak Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 6. [ ] Ya [ ] Tidak Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 6. [ ] Tidak pernah [ ] 4-12 [ ] 1-3 [ ] > 12
4
Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering, ratarata, tidur anda terganggu karena mengi?
[ ] Tidak pernah terbangun akibat sesak [ ] Kurang dari semalam/ minggu [ ] satu malam atau lebih/ minggu
5
Dalam 12 bulan terakhir, apakah mengi pernah menjadi berat sehingga anda hanya dapat mengucapkan 1-2 kata diantara dua kali tarikan napas? Apakah anda pernah didiagnosis oleh dokter menderita asma?
[ ] Ya [ ] Tidak
7
Dalam 12 bulan terakhir, apakah terdengar bunyi mengi pada dada anda selama atau setelah berolahraga?
[ ] Ya [ ] Tidak
8
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menderita batuk kering pada malam hari, yang merupakan batuk yang tidak berhubungan dengan pilek atau infeksi saluran napas? Jika ya untuk Pertanyaan 6, apa nama obat yang diberikan dokter untuk anda ?
[ ] Ya [ ] Tidak
6
9
10
Apakah ada di antara anggota keluarga anda yang menderita asma?
11
Jika Ya untuk pertanyaan 10, apa hubungan anda dengan orang tersebut ?
3
[ ] Ya [ ] Tidak
----------------------------------------------[ ] Ya [ ] Tidak [ ] Tidak tahu [ ]Ayah [ ]Ibu [ ]Saudara Kandung [ ]Keluarga Ibu______________ [ ]Keluarga Ayah_______________
IV.2 Kuesioner inti untuk rhinitis/hayfever (Semua pertanyaan menyangkut penyakit yang timbul ketika anak ini tidak sedang mengalami demam atau Influenza) No
Pertanyaan
1
Apakah anda pernah mengalami bersin-bersin [ ] Ya atau beringus, atau hidung tersumbat saat anda [ ] Tidak tidak menderia pilek atau flu? Jika tidak, lanjut ke no. 6
2
Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda mengalami [ ] Ya bersin-bersin atau beringus atau hidung [ ] Tidak tersumbat saat tidak menderita pilek atau flu? Jika tidak, lanjut ke no. 6
3
Dalam 12 bulan terakhir, apakah masalah hidung ini juga disertai dengan mata gatal dan berair?
4
[ ] Mei [ ] Sep Pada bulan apa dari 12 bulan lalu masalah pada [ ] Jan. [ ] Feb [ ] Jun [ ] Oct hidung ini timbul? [ ] Mar [ ] Jul [ ] Nov (Tandai pada kotak yang dipilih) [ ] Apr [ ] Aug [ ] Dec [ ] Musim hujan [ ] Kemarau [ ] Kapan saja [ ] Tidak tahu Dalam 12 bulan terakhir, seberapa besar masalah [ ] Tidak pernah [ ] sering pada hidung ini mempengaruhi aktivitas anda [ ] Jarang [ ] Kadang-kadang sehari-hari?
5
Jawaban
6
Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anda menderita ingusan alergi/hay fever?
7
Jika ya untuk pertanyaan no. 6, apa nama obat yang diberikan dokter untuk anda ?
8
Apakah ada di antara anggota keluarga anda yang juga mengalami ingusan alergi/hay fever?
9
Jika ya untuk soal no. 8, tuliskan hubungan orang tersebut dengan anda ? (pilih salah satu)
4
[ ] Ya [ ] Tidak
[ ] Ya [ ] Tidak
----------------------------------------------[ ] Ya [ ] Tidak [ [ [ [ [
]Ayah ]Ibu ]Saudara Kandung ]Keluarga Ibu______________ ]Keluarga Ayah_______________
IV.3 Pertanyaan inti untuk dermatitis allergy/eksim (Tunjukkan Foto) No 1
Pertanyaan Apakah anda pernah menderita satu atau lebih gangguan kulit seperti pada gambar tersebut yang disertai dengan gatal kemerahan yang hilang timbul sekurang-kurangnya 6 bulan ?
Jawaban [ ] Yas, Gambar nomor_____ [ ] Tidak Jika Tidak, Pindah ke pertanyaan 6
2
Apakah anak ini pernah mengalami gangguan kulit berupa kulit kemerahan yang disertai rasa gatal selama 12 bulan terakhir ?
[ ] Yas, Gambar nomor_____ [ ] Tidak Jika Tidak, Pindah ke pertanyaan 6
3
Apakah Kulit kemerahan dan gatal tersebut pernah timbul pada daerah : Lipatan siku, Belakang lutut, di depan engkel, dibawah pantat atau disekitar daerah leher, telinga atau mata ?
[ ] Ya [ ] Tidak
4
Seberapa sering anda terbangun di malam hari [ ] Tidak pernah dalam 12 bulan karena gatal ? terakhir [ ] Kurang dari 1 malam setriap minggunya [ ] 1 – 3 malam tiap minggunya Apakah kemerahan ini menghilang seluruhnya [ ] Ya dalam 12 bulan terakhir? [ ] Tidak
5
6
Apakah anda pernah didiagnosis dermatitis [ ] Ya alergi/eksim oleh dokter? [ ] Tidak
7
Jika ya untuk pertanyaan 6, apa nama obat yang diberikan Dokter untuk anda ?
-----------------------------------------------
8
Apakah ada diantara anggota keluarga anda mempunyai riwayat dermatitis alergi/eksim?
[ ] Ya [ ] Tidak
9
Jika anda menjawab Ya untuk pertanyaan 8, tuliskan hubungan anda dengan si penderita ? (pilih salah satu)
[ [ [ [ [
5
]Ayah ]Ibu ]Saudara Kandung ]Keluarga Ibu______________ ]Keluarga Ayah_______________
V. Masalah Diet dan Makanan No 1
Pertanyaan Berapa lama anak bias any?a menyusu
Jawaban ________________bulan
2
Apakah anda pernah mengalami sakit setelah makan suatu bahan makanan tertentu ?
[ ]Ya [ ] Tidak Jika ya, bahan makanan apa ?
3
Apakaah anda punya masalah dengan bahan makanan yang terdapat pada Daftar di bawah ini ? Jika ya, tuliskan !
[ ]Ya [ ] Tidak Jika Ya, bahan Makanan apa ?
4
Pada usia berapakah, ketika anda pertamaa kali merasa kurang sehat setelah memakan suatu makanan ?
____________tahun
Pada usia berapakah, anda merasa sangat bermasalah atau alergi dengan bahan makanan tersebut ?
____________tahun
5
6
Berapa kali anda merasa bermasalah setelah memakan makanan tersebut ?
7
Apakah anda menghindari makanan tersebut, sejak anda tahu bahwa anda tidak cocok dengan makanan tersebut ?
8
Apakah Sakit tersebut terdapat pada daftar disamping ? (Tandai pada daftar tersebut)
9
Apakah anda juga mengalami gejala lain ?
10
Berapa lama setelah makan, anda mulai mengalami gejala tersebut ?
[ ] Menit
[ ] Jam
[ ] Hari
11
Berapa lama anda mengalami gejala tersebut ?
[ ] Menit
[ ] Jam
[ ] Hari
12 13
Apaka anda berobat untuk gejala tersebut ? Jika Ya untuk pertanyaan no. 12, apa nama obat tersebut ? Apakah anda pernah diberitahu oleh dokter bahwa anda menderita alergi makanan ?
[ ] Ya
[ ] Tidak
[ ] Ya
[ ] Tidak
14
[ [ [ [ [
] Hanya ssekali ] 2-4 kali ] Lebih dari 4 kali ] Ya ] Tidak
[ ] gatal, tingling atau benkak pada mulut, bibir atau tenggorokan [ ] Kemerahan disertai gatal pada kulit [ ] Diare atau muntah (selain keracunan makanan) [ ] Hidung tersumbat dan beringus [ ] Bengkak, berair atau kemerahan pada mata [ ] Susah Menelan [ ] Sesak nafas [ ] kaku pada persendian [ ] Pusing dan kelelahan [ ] Sakit Kepala [ ] Ya [ ] Tidak Jika Ya, Jelaskan……
6
15. Jawab secara seksama seberapa sering anda memakan bahan makanan berikut ini, dan apakah anda menghindari makanan tersebut karena dpat menyebebabkan anda sakit : Bahan Makanan
Seberapa sering anak ini memakannya (dalam musim) pilih satu kolom saja
Setiap hari
Setiap mingg u
Setiap bulan
Jarang
Tidak Pernah
Apakah anak ini menghindari makanana tersebut karena bias membuat dia sakit ? Ya Tidak
Susu sapi Telur ayam Ikan Udang Kacang tanah Nanas Pisang Apel Ubi Kayu Kedelai Mangga Pepaya Melon Kelapa Gandum/terig u Ubi jalar Kentang Wortel Alpokat Kacangkacangan Tomat Jagung Beras Appendix Jenis Makanan Susu sapi Telur ayam Ikan Udang Kacang tanah Nanas Pisang Apel Ubi Kayu Kedelai Mangga Pepaya
Ya
Tidak
7
Jenis Makanan Melon Kelapa Gandum/terigu Ubi jalar Kentang Wortel Alpokat Kacang-kacangan Tomat Jagung Beras
Ya
Tidak
SKIN PRICK TEST (Harus dilakukan Oleh SEORANG pemeriksa untuk seluruh pemeriksaan) Obat yang digunakan sebelum SPT………………….. A. Urutan allergen pada lengan kanan (Mulai dari lipatan siku) Kontrol negative, Kutu, kecoa, ……………………………………….. ??????
B. Urutan allergen pada lengan kiri (mulai dari siku) Kontrol positif, cokelat, kacang, tomat, ……………….., ………………….?????
8
