KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
REKRUITMEN RELAWAN KOMUNITAS PEDULI PEMILU DAN DEMOKRASI TAHUN 2017 Komisi Pemilihan Umum Daerah Istimewa Yogyakarta membuka kesempatan kepada masyarakat Daerah Istimewa Yogyakarta untuk bergabung sebagai Relawan Program Fasilitasi Pengembangan Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi Tahun 2017. Peserta akan mendapatkan pelatihan kursus terkait Kepemiluan dan Demokrasi akan dilibatkan dalam kegiatan Sosialisasi Pemilu Serentak Tahun 2019 di Daerah Istimewa Yogyakarta, dengan ketentuan sebagai berikut: SYARAT PESERTA 1. Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi segmentasi kelompok pemilih pemula, perempuan, disabilitas, keagamaan, dan marjinal (komunitas petani, nelayan, pkl, buruh, dll.); 2. Berdomisili di wilayah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta; 3. Segmentasi kelompok Pemilih Pemula minimal berusia 18 tahun dan maksimal 25 tahun, sedangkan segmentasi kelompok perempuan, disabilitas, keagamaan dan marjinal maksimal berusia 50 tahun; 4. Berpendidikan minimal SLTA/ sederajat; 5. Non-Partisan (tidak pernah menjadi anggota partai politik); 6. Tergabung dalam komunitas/ organisasi/ kelompok/ memiliki basis dampingan sesuai segmentasi dan berkomitmen untuk membentuk komunitas peduli pemilu; 7. Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik; 8. Memiliki pengalaman terkait kegiatan penyuluhan atau aktif dalam organisasi kemasyarakatan/ kepemudaan/ kemahasiswaan/ kesiswaan. SYARAT PENDAFTARAN 1. Fotocopy KTP; 2. Fotocopy ijazah SLTA/ sederajat; 3. Pas photo ukuran 4 x 6, sebanyak dua (2) lembar; 4. Surat pernyataan tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam lima (5) tahun terakhir; 5. Daftar riwayat hidup; 6. Mengisi formulir pendaftaran Program Kegiatan Fasilitasi Pengembangan Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi Tahun 2017: a. Surat Pernyataan Non Partisan Parpol (klik disini); b. Surat pernyataan Bersedia Membentuk Komunitas Peduli Pemilu (klik disini); c. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pidana (klik disini); d. Daftar Riwayat Hidup Calon Peserta Kursus Kepemiluan (klik disini). 7. Berkas pendaftaran yang diantar langsung ke Sekretariat KPU Daerah Istimewa Yogyakarta atau dikirim melalui pos, dimasukkan ke dalam amplop berwarna coklat atau secara online dikirim ke alamat email KPU DIY.
WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN 1. Waktu Pendaftaran: tanggal 30 Agustus – 8 September 2017; 2. Berkas pendaftaran yang diantar langsung ke kantor, ditujukan Sekretariat KPU Daerah Istimewa Yogyakarta cq. Sub Bagian Teknis dan Hupmas, Jalan Aipda Tut Harsono Nomor 47 Yogyakarta, dan di pojok kiri atas amplop dituliskan Calon Relawan Peduli Pemilu dan Demokrasi, diantar secara langsung pada hari jam kerja : Senin – Kamis pukul 08.00 s.d 15.00 WIB dan pada hari Jumat pukul 08.00 WIB s.d 15.30 WIB; 3. Berkas pendaftaran yang dikirim melalui pos ditujukan: Sekretariat KPU Daerah Istimewa Yogyakarta cq. Sub Bagian Teknis dan Hupmas, Jalan Aipda Tut Harsono Nomor 47 Yogyakarta; 4. Berkas pendaftaran yang dikirim online melalui email :
[email protected], dengan Subjek : Rekrutmen Komunitas Peduli Pemilu dan Demokrasi Tahun 2017. HAL-HAL LAIN 1. Seleksi administrasi dan pengumuman hasil seleksi, tanggal 11 September 2017; 2. Pengumuman hasil Seleksi Administrasi tanggal 12 September 2017; 3. Pelaksanaan Kursus Kepemiluan dan Demokrasi, tanggal 13-15 September 2017 (tentatif); 4. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kepala Sub Bagian Teknis dan Hupmas KPU Daerah Istimewa Yogyakarta via telepon/WA, Dewantoputra Adhipermana (Hp. 0851 0143 4446). 5. Informasi Pengumuman online bisa dilihat di website resmi KPU DIY : http://diy.kpu.go.id
Yogyakarta, 30 Agustus 2017 Ketua, TTD Hamdan Kurniawan
KP 1-KPU DIY
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK SEKURANG-KURANGNYA DALAM LIMA TAHUN TERAKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: a. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam lima tahun terakhir*. b. apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap untuk batal mengikuti Kursus Kepemiluan KPU DIY. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………….)
*coret bila sama sekali tidak pernah terdaftar sebagai anggota partai politik
KP 2-KPU DIY
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBENTUK KOMUNITAS PEDULI PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan kesediaan membentuk Komunitas Peduli Pemilu.
Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………….)
KP 3-KPU DIY
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap dibatalkan sebagai peserta Kursus Kepemiluan KPU DIY. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………………. Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA KURSUS KEPEMILUAN Kabupaten/Kota*:………………………
1. Nama
: ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin
: Laki –Laki / perempuan **)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ……………………………………………….........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ……………………………………………….........
5. Agama
: ……………………………………………….........
6. Alamat
: ……………………………………………….........
No. Telp/Hp 7. Status Perkawinan
: ……………………………………………………… a. Belum /sudah/pernah kawin **) b. Nama istri/suami **) …………………………
8. Riwayat Pendidikan
:a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi*** 11. Pengalaman Kepemiluan
:a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. :a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. :a. ………………………………………………….. b. …………………………………………………..
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai peserta Kursus Kepemiluan KPU DIY. …………,……………………………, 2017 Yang membuat pernyataan
………………………………… Catatan: * Kabupaten/Kota tempat tinggal dan aktivitas **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ***Olahraga, kesenian, kepemudaan, atau organisasi hobi lain Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
