Reinie de Meijer
00045546
CO1B
Is er vooraf, tijdens en na de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost sprake geweest van een falende communicatie? Fouten met betrekking tot de communicatie tijdens de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005.
De directe aanleiding voor het schrijven van deze essay, is de literatuurstudie die ik heb uitgevoerd over het onderwerp „evacuatie bij brand‟. Deze literatuurstudie heb ik uitgevoerd in opdracht van drs. J.A.H.R. Prins, docent van het vak „Oriëntatie Veiligheid‟ aan de Hogeschool Zeeland. Evacuatie en brand zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Als reactie op een brand, moet er direct begonnen worden met een reddingsactie. Zonder een goede en duidelijke communicatie, dreigt een evacuatie mis te gaan. Bedrijfhulpverleners en personeel van de hulpdiensten, zouden in geval van slechte communicatie, niet weten wat ze moeten doen of juist verkeerde dingen doen. Alles zou door elkaar gaan lopen, want niemand weet waar de ander nou precies mee bezig is. Mensen worden niet naar de vooraf aangegeven plaatsen geëvacueerd, nooduitgangen worden niet geopend en de hulpverleners krijgen verkeerde informatie, of in het slechtste geval, geen informatie. Is er vooraf, tijdens en na de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost, in de nacht van 26 op 27 oktober 2005, sprake geweest van een falende communicatie? Heeft de communicatie er mede voor gezorgd dat er meer doden zijn te betreuren en de brand verergerde? Door middel van mijn uitgevoerde literatuurstudie probeer ik een antwoord te vinden op deze vragen. Het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost is gebouwd in 2002 op de luchthaven Schiphol, naar aanleiding van een sterk toenemend aantal drugskoeriers en de zogenoemde “bolletjesslikkers”. Als uitbreiding op de vleugels A t/m H werd er in 2003 begonnen met de bouw van de vleugels J en K. Deze zijn niet bestemd voor drugskoeriers, maar voor vreemdelingen in afwachting van hun uitzet. In alle vleugels waar gedetineerden zitten opgesloten, is dag en nacht een bewaarder aanwezig in de zogenoemde teampost, behalve in vleugels J en K, deze zijn alleen overdag bemand. Verder zijn er elders in het complex nog twee andere centrale posten, de centrale post Koninklijke Marechaussee (KMar) en de centrale post Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Wanneer er een brandalarm af gaat komt de melding hiervan gelijktijdig terecht op de teampost van de betreffende vleugel en op de centrale post KMar. Dit brandalarm wordt automatisch doorgezet aan de centrale post DJI. Wanneer er „s nachts een brandalarm binnenkomt in de vleugels J en K, wordt deze niet waargenomen door de teamposten in de vleugels J en K, maar enkel door de centrale post KMar. In de nacht van 26 op 27 oktober 2005, waren er in totaal 298 celbewoners in het cellencomplex aanwezig, waarvan 85 in de vleugels J en K. De meeste van hen deelden een kamer met z‟n tweeën. Behalve in cel 11 van vleugel K, hier zat op deze avond slechts één bewoner ingesloten. Die avond, om 23:55 gaat in de centrale post van de KMar het brandalarm af. Twaalf seconden na het alarm accepteert de KMar dit alarm, waardoor er automatisch drie minuten vertraging worden ingebouwd voordat de brandweer wordt gealarmeerd. Deze drie minuten zijn ingebouwd, zodat het personeel van het cellencomplex kan nagaan of er werkelijk sprake is van brand. Nadat het brandalarm binnenkwam bij de KMar, werd deze automatisch doorgeschakeld naar de centrale post DJI. Bij beiden komt er de code “5002” op de display te staan. De KMar interpreteert deze code als afkomstig uit vleugel K, terwijl er bij de DJI een lijstje aanwezig is waarop staat dat 5000-codes meestal afkomstig zijn uit de D-vleugel. In dit geval heeft de code 5002 ook betrekking op de vleugel K. Als gevolg hiervan ontstond er een misverstand. De KMar ging uit van brandmelding in vleugel K, terwijl de DJI uitging van brandmelding in vleugel D. De DJI alarmeert vervolgens de bewaarder in vleugel D, deze meldt dat er geen sprake is van brand. De DJI belt vervolgens door dat de brandweer moet worden afgezegd, omdat het loos alarm is. De KMar heeft hiervòòr het alarm al geaccepteerd, waardoor de melding met een wachttijd van drie minuten al gestart was. Vervolgens wordt er na dit misverstand wél de interne alarmering in gang gezet, door middel van de KMar. Zij waarschuwen de bewaarder in de A-vleugel en brengt vervolgens zijn collega in de D-vleugel op de hoogte en die weer zijn collega in de Cvleugel. Vervolgens rennen de bewaarders C en D naar de K-vleugel, twee minuten na het eerste
brandalarm. Inmiddels heeft de celbewoner van cel 11 ook het attentieknopje van de intercom ingedrukt, wat betekent dat hij dringend hulp nodig heeft. Aangekomen bij cel 11 wordt de bewoner bevrijdt, maar laten de bewaarders de deur van cel 11 open staan, met als gevolg dat de gang van vleugel K volloopt met rook, en enkele seconden later ook vlammen uit cel 11 komen. Vervolgens beginnen de bewaarders met de redding van de overige celbewoners, door middel van het openen van de deur. Door de sterke rookontwikkeling in de gang van vleugel K, zijn de bewaarders genoodzaakt om de reddingsactie te staken. De cellen 9,10, 12, 13 en 14 bleven ongeopend. Drie minuten na het eerste brandalarm, komt het brandalarm binnen bij de brandweer. Deze komt negen en een halve minuut later aan bij de ingang, wat later bleek de oude ingang, van het cellencomplex. De ingang bestaat uit twee toegangspoorten. Het eerste toegangspoort werd geopend door de centrale post KMar. De brandweer , marechaussee en ambulance reden naar binnen. Het tweede toegangspoort zat echter op slot met een kettingslot. Hierdoor moest de brandweer weer achteruit rijden, wat moeilijk ging, aangezien de andere wagens achter de brandweer de toegang om terug te gaan blokkeerden. Vier minuten later kwamen ze aan bij de juiste hoofdingang. Deze bestond weer uit twee poorten met een sluiswerking. Dit betekende dat de tweede poort niet open kon voordat de eerste poort gesloten was. Dit leverde vertraging op, omdat men nu één voor één naar binnen moest. Om 00:15 reden de eerste brandweerwagens binnen, twintig minuten na de eerste brandmelding. De brandweer kwam pas twintig minuten na de eerste brandmelding, terwijl de brandweer volgens de richtlijnen voor celgebouwen vijftien minuten na het eerste brandalarm inzetbaar moet zijn. Dit was hier dus niet het geval. Dit te laat komen van de brandweer, heeft grotendeels te maken met een slechte communicatie. Ten eerste waren de drie minuten wachttijd die zijn ingebouwd bij een automatische brandmelding niet bij de brandweer bekend. Dit betekend dat de brandweer geen aangepast beleid had in geval van brand in het cellencomplex. Wanneer de brandweer op de hoogte zou zijn geweest van deze vertraging, zou men adequater kunnen handelen omdat men van te voren wist dat er een vertraging aan vooraf is gegaan. Tevens was deze vertraging van drie minuten in strijd met de bouwvergunning, deze ging namelijk uit van een directe doormelding. Ten tweede was de brandweer niet op de hoogte van de actuele situatie op het cellencomplex. Dit had het gevolg dat de brandweer bij de verkeerde ingang stond, terwijl deze niet meer in gebruik was. Wanneer dit bij het besluit van de ingebruikname van de andere ingang direct zou zijn doorgegeven aan de brandweer, zou de brandweer meteen de goede ingang hebben genomen, wat er voor zou hebben gezorgd dat men vele belangrijke minuten eerder zou zijn aangekomen bij het cellencomplex, en dus eerder een reddingsactie had kunnen beginnen. Ten derde is de brandweer niet goed opgevangen en begeleid naar de plek waar men moest wezen. Dit komt door een gebrek aan oefening. De brandweer en het personeel van het cellencomplex hebben geen gezamenlijk oefenervaring, waardoor men niet wist hoe men met elkaar moest communiceren. Bij aankomst in vleugel K werd de brandweer slecht geïnformeerd over het aantal en de plaats van de nog aanwezige celbewoners. Hierdoor was de reddingsactie niet volledig. Daarnaast bleken ook de nooduitgangen dicht te zitten. Ook hier was de brandweer niet van op de hoogte, hierdoor konden ze pas tientallen seconden later het cellencomplex in om een reddingsactie te beginnen. Naast het falen van de communicatie met de brandweer, heeft de communicatie ook op andere punten gefaald. Beginnend nog voor het ontstaan van een brand. Het personeel was niet op brand voorbereid. Er zijn vooraf geen brandoefeningen geweest, en daarnaast is het personeel onvoldoende opgeleid, geïnstrueerd en geoefend om een dergelijke ramp te leiden. Hierdoor weet het personeel niet hoe men moet omgaan met een brand en al helemaal niet hoe men op deze momenten moet communiceren met de brandweer, celbewoners en de eigen collega‟s. Op deze punten zijn daarom ook veel misverstanden
ontstaan. De brandweer wist niet waar ze moesten zijn, celbewoners werden naar verkeerde plaatsen geëvacueerd en de collega‟s informeerden de hulpdiensten en celbewoners slecht. Op het moment dat de brand ontstond, zijn er ook een aantal dingen misgegaan in de communicatie. Het brandalarm ging af, maar deze werden door de twee verschillende posten anders geïnterpreteerd, waardoor de brandweer in verwarring werd gebracht. De centrale post DJI meldde bij de brandweer dat er geen sprake was van brand, terwijl de centrale post KMar later meldde dat er wel degelijk sprake was van brand. Dit geeft duidelijk aan dat de KMar en de DJI beide anders zijn geïnformeerd over de codes. Hier kun je dus spreken van een miscommunicatie. Op het moment dat de bewaarders op de hoogte zijn van een brand in de K-vleugel, spoedden twee bewaarders naar deze vleugel toe opzoek naar brand. Aangekomen bij cel 11 komt er al rook door de deur heen. De bewaarders hebben in eerste instantie moeite met het openen van de deur, maar krijgen hem wel open. Bij het open gaan van de deur, valt de bewoner van cel 11 naar buiten. De bewaarders brengen hem in veiligheid, maar laten de deur van cel 11 open. Het gevolg hiervan is dat de brand voldoende zuurstof krijgt om uit te breiden, en dus ook de gang van vleugel K in kon. Wanneer de bewaarders de deur hadden gesloten, zou het vuur zich niet verder kunnen verbreiden door een gebrek aan zuurstof, wellicht had het vuur zich na enige tijd gedoofd. De bewaarders lieten de deur naar eigen zeggen open omdat men niet wist of er nog een tweede bewoner in de cel aanwezig was. Hier is dus weer duidelijk sprake van iets dat beter gecommuniceerd had moeten worden. Wanneer de bewaarders hadden geweten dat er maar één bewoner in zat, zouden zij de deur weer gesloten hebben en had de brand zich wellicht niet verder verspreidt. Men had er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen om cel 11 bekend te maken als cel waar slechts plaats is voor één bewoner. Zo is er bij een ongelijk aantal bewoners altijd een cel waar één bewoner in geplaatst kan worden, wat bij alle bewaarders bekend is. Ook na afloop van de ramp is er sprake geweest van een matige communicatie. Er was geen evacuatieplan voor de overplaatsing van de gedetineerden naar andere inrichtingen. Dit had als gevolg dat de DJI en de locatie directeur geen duidelijk zicht hadden op de overplaatsing van de gedetineerden. Door een betere communicatie zou het wel duidelijk zijn wie naar welke detentiecentrum geplaatst is. Door de falende communicatie voor, tijdens en na de brand in het detentie- en uitzetcentrum SchipholOost zijn de gevolgen erger dan dat ze hadden kunnen zijn. De falende communicatie is uiteraard niet de enige oorzaak waardoor de brand erger is geworden, maar het geeft vaak wel de aanleiding. Door het open laten staan van de deur van cel 11 had de brand de beschikking over voldoende zuurstof, maar wanneer men zich bij de bouw had gehouden aan de bouwregelgeving, zou de schade beperkter zijn geweest. Daarnaast is de bouwvergunning onterecht afgegeven door de gemeente Haarlemmermeer en is er voor de bouw van de vleugels J en K geen gebruik gemaakt van eerder onderzoek naar een brand in de C-Vleugel. Tijdens de brand zelf heeft het ontbreken van bewaarders in de vleugels J en K gezorgd voor een vertraging. Wanneer zij aanwezig zouden zijn geweest had er direct gehandeld kunnen worden. Nu moesten de andere bewaarders eerst op de hoogte worden gebracht voordat men actie ondernam. Voor de celbewoners heeft het ontbreken van een ontruimingsplan de grootste parten gespeeld, net als het ontbreken van ervaring bij het personeel wat leidde tot een rommelige en oncontroleerbare evacuatie waardoor de celbewoners onnodig zijn blootgesteld aan traumatische beelden.
Referenties: Onderzoeksraad voor Veiligheid. (2006). Brand cellencomplex Schiphol-Oost. Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005. Den Haag: Onderzoeksraad voor Veiligheid.
