VOLLEDIGE REHABILITATIE VOLGENS EEN DIGITALE WORKFLOW
Rehabilitatie met implantaten via interimbruggen Het digitaal scansysteem doet sinds enkele jaren zijn intrede in de prothetische tandheelkunde. Het doorsturen van driedimensionale tandtechnische informatie is geen toekomstmuziek meer, maar realiteit. In 1973 werd de introductie van de intraorale scanner reeds beschreven door Francois Duret.1,2 Voor de vervaardiging van suprastructuren op implantaten via een digitale workflow wordt vandaag gebruikgemaakt van intraorale scanbodies. Deze laten toe een werkstuk op implantaten te starten op een digitale manier vanuit de tandartsstoel.3 Wegens de onvoorspelbare functionele, esthetische en fonetische parameters bij een volledig brugwerk op implantaten, wordt vaak aangeraden om eerst een toetsperiode te voorzien met een voorlopige brug, hier beschreven als de interimbrug. door Philippe Nuytens
K
unnen we vandaag de dentitie van de patiënt digitaal reproduceren en een interimbrug op een digitale manier vervaardigen met een minimum aan tussenstappen? Daarbij wint de patiënt niet alleen in tijd, maar ook in voldoening voor zijn functioneel en esthetisch probleem. Mochten we daarnaast in staat zijn om aan de hand van de digitale informatie van de interimbrug een definitief brugwerk te creëren, dan winnen we in tijd én efficiëntie. Nog steeds zijn we op zoek naar eenvoudige protocollen en toepassingen die zowel voor de patiënt als voor de behandelaar een meerwaarde bieden in nauwkeurigheid, duurzaamheid, comfort en behandelduur. De IOS Difficulty Pyramid4 beschrijft duidelijk de moeilijkheidsgraad van het intraoraal scannen. Deze toont aan dat het intraoraal scannen op implantaten bij een edentate kaak nog steeds extra aandacht vergt (afbeelding 1). De mogelijkheid tot later herstel is tevens een grote uitdaging binnen de nazorg van volledige rehabilitaties op implantaten. Is een porseleinen brug op implantaten nog steeds een eervolle keuze of is een hybride brug met composiet of kunsthars tanden een beter alternatief? Bestaat er een mogelijkheid om de patiënt sneller te helpen via een ‘digitale bibliotheek’, met name ‘the dental cloud’ waarin de protheticus de data kan bewaren om op eender welk moment de brug terug op te roepen? Allemaal vragen waarop een antwoord moet gevonden worden. De bestaande cAD-cAM-technologie ontwikkelt zich in een razendsnel tempo en er wordt meer en meer ingespeeld op
Philippe Nuytens studeerde in 2004 af als tandarts aan de Universiteit Gent. In 2004 startte hij een postgraduaatopleiding Restauratieve Tandheelkunde o.l.v. professor Ignace Naert aan de KU-Leuven. Deze opleiding voltooide hij in 2007, waarna hij staflid werd op de dienst Prothetische Tandheelkunde van het AZ Sint Jan te Brugge, waar hij als staflid samenwerkt met collegae aan innoverende oplossingen binnen een digitaal restauratief kader. Hij startte tevens een privépraktijk samen met zijn vader in de buurt van Kortrijk.
de specifieke tandheelkundige noden. Biocompatibele, esthetische en functioneel hoogwaardige restauraties zijn daarom steeds meer feit dan fictie. Sinds het intraoraal scannen zijn intrede heeft gemaakt in
Afb. 1 IOS Difficulty Pyramid1
1
JUNI 2015 | TANDARTSPRAKTIJK
17
u
Afb. 2 Schema van de digitale workflow bij volledige rehabilitatie op implantaten
2
3
4
Afb. 3 OPT genomen tijdens de eerste consultatie.
Afb. 4 OPT na het plaatsen van vier implantaten in beide kaken
5 Afb. 5 Klinisch beeld van de symmetrie van de implantaatposities in de bovenen onderkaak.
de restauratieve tandheelkunde is het indicatiegebied steeds ruimer geworden. Een van de grootste uitdagingen is het scannen van een volledige edentate kaak op implantaten ter vervaardiging van een volledige implantaatbrug. Daarbij is een boog op vier implantaten moeilijker te scannen dan een boog op zes implantaten, wegens het gebrek aan interimplantaire referentiepunten. De moeilijkheid ligt steeds in het ontbreken van anatomische referentiepunten tussen de te scannen implantaatposities.5 De beetregistratie bij deze indicatie kent tot op heden nog geen vast protocol. De digitale behandeling op implantaten wordt slechts reëel als we na een betrouwbare beetregistratie een ‘virtuele tandopstelling’ kunnen uitvoeren. Dit betekent niets anders dan een virtuele pas-in-was: met name een cAD-design geprint door een 3Dprinter of direct gefreesd uit een blok monolithisch materiaal (bijvoorbeeld PMMA, polymethylmethacylaat). De digitale
18
TANDARTSPRAKTIJK | JUNI 2015
workflow bij volledig brugwerk op implantaten kan op die manier tijd- en kostenbesparend worden in vergelijking met het conventionele protocol. De digitale workflow biedt ons als behandelaar een minimum aan stappen in vergelijking met het analoge productieproces (afbeelding 2).
Klinische casus: volledige rehabilitatie op implantaten Een 65-jarige man wenst een vaste duurzame oplossing. Nu functioneert hij met de eigen restdentitie in de onderkaak en een partiële prothese op de drie resterende tanden in de bovenkaak (afbeelding 3). Na een grondig nazicht door de MKA-arts stemt hij in met een volledige extractie en het simultaan plaatsen van vier implantaten in trapeziumconfiguratie in zowel boven- als onderkaak. We kiezen voor bone level implantaten in de bovenkaak en tissue level implantaten
6b
6a
Afb. 6a-b Positionering van de acht intraorale scanbodies ter hoogte van de implantaten in de boven- en onderkaak.
7b
7a
Afb. 7a-b Scanresultaten tijdens het scannen om de boven- en onderkaak met de Lava Chairside Oral Scanner COS.
8 Afb. 8 De CAD-CAM-modellen van de boven- en onderkaak (links) en de prototypes van de twee verificatiestegen (rechts).
in de onderkaak (afbeelding 4). De implantaten in de bovenkaak worden simultaan geplaatst met een sinusopbouw middels Bio-Oss (Geistlich) en vermalen autoloog bot. Alle implantaten worden botgeleid geplaatst met een torsiemoment van ≥ 45 Ncm. Klinisch streven we steeds naar een symmetrische belasting voor elk implantaat in de antagonistische kaak (afbeelding 5).
De intraorale scan Zodra de vaste peri-implantaire gingiva volledig genezen is, wordt een digitale scan gemaakt in de boven- en onderkaak met scanbodies passend op het implantaatniveau (afbeelding 6). Hier is gebruikgemaakt van de Lava chairside Oral Scanner cOS (3M ESPE). Meerdere intraorale scanners op de markt zijn in staat een dergelijke intraorale opname te maken.6,7 De verkregen scanresultaten worden na de opname grondig ge-
ëvalueerd op het scherm van het intraoraal scansysteem (afbeelding 7). Vervolgens worden deze beelden zonder enige beetregistratie doorgestuurd naar het cAD-cAM-freescentrum voor een verdere analyse en bewerking tot een ‘werkbaar STL-bestand’. Dit STL-bestand zal dienen om via een 3D-printer (Objet Eden 260V) twee uiterst nauwkeurige cAM-cAM-modellen op implantaatniveau te vervaardigen. We printen de modellen in VeroDent acrylmateriaal (Stratasys) met een laagdikte van 16 micron. Dit garandeert een hoge graad van detail en een uitstekende sterkte (afbeelding 8, links). Een nauwkeurige pasvorm is heel belangrijk bij suprastructuren op implantaten. Daarom worden in deze fase twee verificatiestegen vervaardigd om de precisie van de twee 3D-geprinte implantaatmodellen te verifiëren. De verificatiestegen die hier worden u getoond zijn prototypes (afbeelding 8, rechts). JUNI 2015 | TANDARTSPRAKTIJK
19
9 Afb. 9 Prototype van de verificatiestegen ter plaatse met een positieve radiografische controle t.h.v. de acht implantaten.
10 Afb. 10 De beetplaat met waswal geplaatst op de verificatiesteeg in de bovenkaak. De middenlijn wordt aanheduid samen met de mediale grenslijn van de hoektanden (projectie van de neusvleugels).
11 Afb. 11 Voorbereiding van de modellen met behulp van een fijne fineerboor. De beetplaat ter plaatse om beide modellen in CR te consolideren.
Een cruciale stap: verificatie en beetregistratie De acht implantaatconnecties worden vervolgens radiografisch geëvalueerd op een tweede behandelzittijd. We zien radiografisch een perfecte pasvorm ter hoogte van de vier bone level connecties in de bovenkaak en de vier tissue level connecties in de onderkaak. We mogen hier besluiten dat de digitale vervaardiging van de implantaatmodellen geslaagd is (afbeelding 9).
Chairside consolidatie van de centrale relatie Omdat we voor deze patiënt binnen de 48 uur twee interimbruggen willen vervaardigen, wordt deze informatie direct teruggestuurd naar het cAD-cAM-freescentrum. Dit gebeurt echter na een chairsideconsolidatie van de centrale relatie: we brengen eerst fijne inkepingen aan ter hoogte van de initieel geprinte implantaatmodellen met een fijne fineerboor
(afbeelding 11). Daarna worden de verificatiestegen met de beetplaat in centrale relatie (cR) geconsolideerd en opnieuw ingescand (afbeelding 12). Na het her-inscannen van de modellen in de centrale relatie aan de hand van de verificatiestegen met de beetplaat, wordt de nieuwe informatie naar het tandtechnisch labo doorgestuurd, samen met de kleurbepaling. Heel belangrijk bij deze stap is het aangeven van de anatomische kroondimensie van de centrale snijtand in de bovenkaak. Deze kan teruggevonden worden aan de hand van een prothese of een model van de patiënt. Mijn voorkeur gaat echter uit naar de TcR-vormenkaart van candulor die gebruikt wordt bij de tandvormkeuze voor een volledige gebitsprothese. De anatomische breedte/hoogteratio’s die in de literatuur worden beschreven, worden vervolgens aangewend om de esthetische parameters van de frontopstelling te berekenen.8 u JUNI 2015 | TANDARTSPRAKTIJK
21
12
Afb. 12 Resultaat van het inscannen van beide modellen in CR.
13b 13a
13d
13c
Afb. 13a-d Virtuele tandopstelling van de twee interimbruggen in CR.
Vervaardiging van de PMMA-interimbruggen
Plaatsen van de PMMA-interimbruggen
De virtuele tandopstellingen van de twee interimbruggen, gemaakt met 3Shape Dental System, zijn nu klaar voor productie in het tandtechnisch labo. De digitale workflow gaat over naar de ontwerpfase van de twee tijdelijke PMMAinterimbruggen. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van een digitaal aangestuurde hoogstnauwkeurige Röders RXD freesmachine (afbeelding 14).
De twee digitaal geproduceerde interimbruggen worden nu bij de patiënt geplaatst. Na een radiografische controle van de implantaatconnecties worden de bruggen met maximale handkracht aangeschroefd. Via de twee zittijden kan dit digitaal delayed loading-protocol binnen de 48 uur worden voltooid, mede door de inzet van het tandtechnisch labo (Elysee Dental). We merken op dat de pasvorm klinisch heel goed is. Alle implantaatconnecties passen radiografisch perfect op hun insert (afbeelding 15). Door het chairside digitaal overbrengen van de beetregistratie is er een heel goed interdigiterend contact. De patiënt beoordeelt nu de twee interimbruggen op esthetiek, functie en fonetiek gedurende vier weken (afbeelding 16). Aangezien de interimbruggen uit monolithisch PMMA-
Het PMMA-materiaal is hiervoor uiterst goed geschikt. Door zijn zachte thermoplastische eigenschappen kan dit materiaal heel gemakkelijk beslepen worden. In het volledige brugdesign worden titanium interfaces voorzien – dit verzekert een sterke connectie met de implantaten. Buccocervicaal wordt handmatig gingivakleurig composiet aangebracht ter bevordering van de esthetiek.
22
TANDARTSPRAKTIJK | JUNI 2015
u
14 Afb. 14 Uit een blok PMMA worden de interimbruggen gefreesd door een Röders RXD-freesmachine.
Afb. 15 Nauwkeurigheid en eenvoud hand in hand: digitale interimbruggen binnen 48 uur vdervaardigd volgens een nieuw digitaal protocol.
15
16 Afb. 16 Digitaal vervaardigde interimbruggen geplaatst in de mond met radiografische controle van de acht indexconnecties.
Afb. 17 Beoordeling van de esthetische parameters van de digitaal vervaardigde interimbruggen door de patiënt.
17
JUNI 2015 | TANDARTSPRAKTIJK
23
15 en 16 correctief ingeslepen (afbeelding 17). Deze aangepaste opstelling wordt na vier weken opnieuw ingescand zodat het cAD-design in de ontwerpsoftware kan worden aangepast aan deze nieuwe informatie. Na vier weken kunnen we de definitieve parameters doorgeven aan het tandtechnisch labo. Wat de functionele parameters betreft hebben we drie mogelijkheden: ofwel werd de beethoogte juist gekozen bij de initiële beetregistratie, ofwel werd de beethoogte te laag of te hoog gekozen. De interimbruggen worden steeds opnieuw ingescand na correctief inslijpen en een eventuele correctieve behandeling middels composiet. De esthetische en fonetische parameters kunnen op die manier gemakkelijk worden gewijzigd door in de frontzone de juiste tandlengte aan te geven met composiet. Wat er precies gewijzigd zal worden bij deze interimbruggen, zien we in het tweede deel van dit artikel, in het volgende u nummer van TP.
18
Afb. 18 Ter hoogte van de 15 en 16 wordt correctief ingeslepen bij de plaatsing van de interimbruggen. De aangepaste tandopstelling wordt na vier weken opnieuw ingescand. Dit volledige artikel met tekst en beeldmateriaal behoort toe aan de auteur in het kader van een piloot onderzoek. Afbeelding 2 behoort toe aan Wiebe Derksen (ACTA). u materiaal worden gefreesd vragen we in deze periode een uiter- Het onderzoek, de testen en het technniekwerk in deze casus werden verzorgd door Elysee Dental. ste voorzichtigheid bij de patiënt. Aan de binnenzijde is geen
glasvezel voorzien, wat deze bruggen zwakker maakt dan standaard tijdelijke voorzieningen. Zachte voeding is aangewezen. Bij het plaatsen wordt ter hoogte van de gebitselementen
24
TANDARTSPRAKTIJK | JUNI 2015
De bij dit artikel behoren lijst van referenties kan per e-mail worden opgevraagd via
