REGULERING van de mondzorg
Een kwalitatief onderzoek naar effecten van maximumtarieven op het ondernemerschap van tandartsen en de gevolgen hiervan voor de patiënt Oktober 2014 – mei 2015 Inleverdatum: 8 mei 2015 Begeleider: Dr. G.H.E. Tjakkes
S.V.R.C. Nauta Opleiding tandheelkunde, master 2 Studentnummer S1884549
[email protected] Kraneweg 80A, 9718 JV Groningen 0614810536
Voorwoord Het Nederlandse zorgstelsel is momenteel aan vele veranderingen onderhevig. Actuele onderwerpen als marktwerking, vrije artsenkeuze en tariefswijzigingen in de mondzorg worden veel besproken. Reden voor mij om mij hier in te verdiepen middels deze masterscriptie. Bij mijn weten is er tot nu toe nog nooit een masterscriptie geschreven over de regulatie van de mondzorg in Nederland. Ook in de literatuur is weinig bekend over de effecten van regulering op de mondzorg, waarschijnlijk omdat het een zeer complex onderwerp is, waar vele factoren een rol spelen. Toch heb ik met heel veel plezier aan deze scriptie gewerkt. Mijn interesse voor de (mond)zorg, (macro)economie en bedrijfsvoering zijn hierin mooi samengekomen. Rest mij alleen nog u veel leesplezier te wensen. Rense
Nauta
1
Dankwoord Deze masterscriptie was niet tot stand gekomen zonder de hulp van onderstaande personen. Graag wil ik hen bedanken voor hun onvoorwaardelijke inzet. In het bijzonder dank ik mijn begeleiders, dr. G.H.E. Tjakkes en prof. dr. A. Groen, voor het meedenken en helpen de juiste richting van dit onderzoek te bepalen. Prof. dr. J.J.M. Bruers dank ik voor zijn onderzoeksresultaten van het ‘Project Peilstations’ en de overige werkzaamheden. Ik dank ook drs. R.A.G. de Ruijter voor zijn interview en de verdere hulp. Onderstaande personen hebben bijgedragen aan dit onderzoek: Dr. G.H.E. Tjakkes (parodontoloog en docent Rijksuniversiteit Groningen (RuG)) Dr. M.M.M. Gresnigt (tandarts-docent RuG) Drs. A.J. Rijnsburger (Hoofd afdeling Structuur & Financiering Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering van de Tandheelkunde (KNMT)) Drs. H.W. Zijlstra (tandarts-docent RuG en voormalig voorzitter KNMT) Drs. J.G. Veening (tandarts-implantoloog) Drs. J.W. Vaartjes (tandarts-implantoloog en voorzitter van de ANT) Drs. K.J. Essenburg (tandarts-praktijkhouder) Drs. M. van Eckeveld (senior beleidsmedewerker NZa) Drs. R.A.G. de Ruijter (tandarts-ergonoom en docent RuG) Drs. R.L.V.M. Barnasconi (tandarts en voormalig voorzitter KNMT) Prof. dr. A. Groen (hoogleraar Innovatief Ondernemerschap & Valorisatie RuG) Prof. dr. J.J.M. Bruers (bijzonder hoogleraar Kwaliteit van mondzorg in de praktijk)
2
Nederlandse abstract Achtergrond In de mondzorg wordt getracht marktwerking te stimuleren. Ondernemerschap speelt een steeds grotere rol. Door concurrentie zullen innovaties noodzakelijk zijn, waarvoor meer kapitaal nodig is. Door het in Nederland geldende maximumtarief met bijbehorende tariefsverlaging neemt de financiële druk op tandartsen toe. Hierdoor is het de vraag of tandartsen kunnen blijven investeren in de nieuwste technieken, opleidingen en apparatuur. Onderzoeksdoel In dit kwalitatieve onderzoek wordt onderzocht waarom de mondzorg in Nederland gereguleerd wordt en welke invloed (wijzigingen van) maximumtarieven hebben op het ondernemersgedrag van tandartsen. Daarnaast wordt onderzocht of vrije tarieven zouden kunnen leiden tot een verbetering van de mondzorg. Methode Er werden semi-gestructureerde ‘focused’ interviews gehouden met beleidspersonen en tandarts-ondernemers. De interviews werden getranscribeerd en geanalyseerd met een kwalitatief analyseprogramma. Resultaten Binnen het huidige tarievensysteem is het voor de tandarts niet goed mogelijk innovatieve zorginitiatieven te financieren. Het duurt bovendien te lang, voordat een nieuwe behandeling aan de prestatielijst toegevoegd kan worden. Door de aangekondigde tariefsdaling zullen tandartsen nog meer naar de kosten gaan kijken en proberen kostenefficiënter te werken. De kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg nemen toe, indien de tarieven weer vrijgegeven worden. Conclusie De kwaliteit van de mondzorg in Nederland is erg goed, maar er is ruimte voor verbetering. Een daling van tarieven zorg niet voor andere zorg voor de patiënt. De huidige maximumtarieven zijn wel in het nadeel van patiënt en tandarts en vormen een rem op de innovatie in de mondzorg. Vrije tarieven kunnen het best stapsgewijs ingevoerd worden, met mogelijkheden voor evaluatie en waarborgen voor publieke belangen in de zorg.
3
English abstract Background Market mechanisms are being stimulated in dental care. Entrepreneurship is becoming more and more important. Innovation will be necessary; therefore more capital is needed in dental care. The financial pressure on dentists is becoming more prominent due to the price ceiling in the Dutch dental care market. It becomes harder for dentists to continue investing in the latest (treatment) techniques, training and equipment. Objectives This qualitative research gives insight in the regulation of the Dutch dental market and the influence of the price ceiling on entrepreneurial behavior of dentists. The consequences of a free market in dental care are also being examined. Method Semi-structured focused interviews were conducted. The interviewees were policy people and dentist-entrepreneurs. Main results Within the current system of remuneration it is impossible for dentists to finance innovative care initiatives. On top of that, it takes too long to add a new treatment to the list of dental procedures. Due to the announced reduction of remuneration, dentists will attempt to work more cost efficient. The quality, accessibility and affordability of dental care will improve, in case the dental market is deregulated. Author’s conclusions The quality of dental care in the Netherlands is quite good, but there is room for improvement. A reduction in remuneration does not lead to changes in care. However, the current price ceiling is disadvantageous to patient and dentist and is acting as a brake on innovation in dental care. Stepwise reintroduction of deregulation is the best way, because this provides opportunities for evaluation and guarantees public interests in dental care.
4
Inhoudsopgave
1.1
Inleiding............................................................................................................................................................. 7
1.1.1 1.2
Maatschappelijke relevantie............................................................................................................ 8
Theoretisch kader.......................................................................................................................................... 9
1.2.1
Algemene economie van de tandheelkundige zorg ............................................................... 9
1.2.2
Marktwerking in de mondzorg.....................................................................................................11
1.2.3
Regulatie door de overheid............................................................................................................12
1.2.4
Maatstafconcurrentie .......................................................................................................................12
1.2.5
Voordelen en nadelen van een maximumtarief.....................................................................13
1.2.6
Voordelen van vrije prijzen............................................................................................................14
1.2.7
Effecten van regulering....................................................................................................................16
1.2.8
Effecten van deregulering...............................................................................................................18
1.2.9
Andere systemen van vergoeding in de mondzorg..............................................................18
1.2.10
Tandheelkundige zorg in Zweden...............................................................................................18
1.3
Onderzoeksdoel............................................................................................................................................20
2.1
Materiaal en methode ................................................................................................................................21
2.1.1
Variabelen en meetmethode .........................................................................................................21
2.1.2
Analyse ...................................................................................................................................................21
3.1
Resultaten .......................................................................................................................................................23
3.1.1
Het huidige tarievensysteem.........................................................................................................23
3.1.2
Invloed tariefsdaling op gedrag van tandartsen ...................................................................24
3.1.3
Deregulering.........................................................................................................................................25
3.1.4
Ketenvorming......................................................................................................................................25
3.1.5
Kwaliteit van zorg ..............................................................................................................................26
3.1.6
Zorgverzekeraars...............................................................................................................................26
3.1.7
Gevolgen voor de patiënt................................................................................................................27
4.1
Conclusie en discussie ...............................................................................................................................28
5.1
Aanbevelingen...............................................................................................................................................31
6.1
Referenties......................................................................................................................................................32
7.1
Appendix I............................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.2
Appendix II ............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.3
Appendix III............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.4
Appendix IV............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
5
7.5
Appendix V ............................................................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.6
Appendix VI............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.7
Appendix VII .......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.8
Appendix VIII......................................................................... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.9
Appendix IX............................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
7.10
Appendix X......................................................................................................................................................36
6
1.1
Inleiding
De mondzorg is niet alleen een professie, maar ook een bedrijf, echter zijn weinig tandartsen ook echte ondernemers.1 Vaak nemen tandartsen een praktijk over, proberen er zo weinig mogelijk aan te veranderen en proberen de cash flow te behouden.1 Ondernemerschap speelt in de mondzorg een steeds belangrijkere rol, omdat de markt gereguleerd wordt en competitie en patiëntkeuze als belangrijke waarden gezien worden.2 Ondernemerschap in de mondzorg kan de vorm aannemen van: (i) Het starten van een nieuwe tandartspraktijk, (ii) overname/fusie van praktijken of (iii) verdere ontwikkeling van een praktijk.2 In het Nederlandse zorgstelsel wordt van zorginstellingen verwacht dat zij zich als onderneming op de markt manifesteren (mede door vraagsturing en gereguleerde marktwerking).3 In de mondzorg wordt zoveel mogelijk getracht marktwerking te stimuleren. Om kapitaallasten en innovaties te kunnen financieren zal de komende jaren meer kapitaal nodig zijn, zeker omdat de concurrentie tussen zorginstellingen investeringen in kapitaallasten en innovaties noodzakelijk maakt.3 Geld is onmisbaar voor het voortbestaan van een bedrijf.4 Door het toenemen van het financiële risico wordt aantrekken van bancair krediet steeds moeilijker.3 Dit kapitaal zal dus privaat gefinancierd moeten worden door ondernemers in de zorg. Het blijkt echter dat, mogelijk door tariefverlagingen en de krimpende economie, de gemiddelde winst per zelfstandige tandarts sinds 2008 is afgenomen.5 Hierdoor neemt de financiële druk op tandartsen toe. De afgelopen tijd zijn de eerste tandartspraktijken failliet gegaan. Mogelijk gaat dit ten koste van de bereikbaarheid, toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg.3 Hoe wordt de tandheelkunde zorg eigenlijk gefinancierd in Nederland? De tandheelkundige zorg wordt voor kinderen (<19 jaar) betaald uit het basiszorgverzekeringenstelsel. Een klein deel van de zorg voor volwassenen valt ook onder de basiszorg. Het overgrote deel van zorg voor volwassenen wordt privaat gefinancierd (in de vorm van een eigen bijdrage of vanuit een aanvullende verzekering). De tandheelkundige zorg wordt door de overheid gereguleerd, onder andere door het instellen van maximumtarieven. Naast de maximumtarieven geldt in de mondzorg een max-maxstructuur. Het tweede en hogere tarief, dat naast de maximumtarieven geldt, is 110% van het basis maximumtarief.6 Dit tarief is geïntroduceerd om nieuwe zorginitiatieven mogelijk te maken. De maximumtarieven die binnen de mondzorg worden gehanteerd, worden vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Na twee jaar kostenonderzoek heeft de NZa begin november 2014 bekend gemaakt de tarieven in de mondzorg te zullen verlagen.7 Na de eerdere tariefsdalingen en het experiment vrije tarieven, waar in 2012 een eind aan kwam, zullen de in de algemene mondzorg met 5,15% worden gekort.8 De maximumtarieven hebben waarschijnlijk een grote invloed op de tandheelkundige zorg, maar de precieze effecten op tandartsen zijn weinig onderzocht. Hoe zien de tandartsen de aangekondigde tariefsdaling? Wat voor invloed denken zij dat deze heeft op de praktijk en de mogelijke financieringen die zij kunnen doen? Verandert de zorg voor de patiënt? Ook al lijkt een tariefsdaling positief voor patiënten (omdat de zorg betaalbaarder wordt), het kan wel grote gevolgen hebben voor de financiële gezondheid van een tandartspraktijk.
7
In een reactie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering van de Tandheelkunde (KNMT), wordt gesuggereerd dat regulering van tarieven in de tandheelkundige zorg niet in het belang is van de patiënt.9 KNMT-voorzitter Rob Barnasconi noemt de huidige tariefdaling ‘een risico voor de toegankelijkheid van goede en gevarieerde mondzorg en een rem op de innovatie’.8 Volgens de KNMT is de korting van de tarieven gebaseerd op gemiddelden en doet deze geen recht aan de diversiteit in de vraag naar en het aanbod van zorg. Het gevaar zou zijn dat de mondzorg zich ontwikkeld in de richting van standaardproducten en standaardprijzen, iets waar de laatste jaren juist aan gewerkt is om verandering in aan te brengen.9 De keuzemogelijkheden voor de patiënt zouden af kunnen nemen.9 De Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) hanteert al jaren een klassiek rekenmodel, waarin geen ruimte is voor ondernemerschap en een gedifferentieerd mondzorgaanbod.8 De aanbieders van mondzorg in Nederland investeren voortdurend in hun praktijk en behandelmethoden.9 Dat zou zowel in het voordeel van de zorgaanbieder als de patiënt kunnen zijn.8 Het rekenmodel dat de NZa gebruikt, geeft echter geen mogelijkheden voor winst uit onderneming, waardoor er geen prikkel is om te investeren en er een rem op de innovatie komt.8 Wanneer een tandartsenpraktijk een goed rendement behaalt, is het voor de tandarts mogelijk te blijven investeren in de laatste technieken, opleidingen en apparatuur.10 Te denken valt niet alleen aan investeringen in de eigen praktijk, maar ook de beschikbare behandelmethoden, literatuur en bijvoorbeeld het volgen van bij- en nascholing. Een solvabele ondernemer met een bedrijf, dat een gezonde winst-en-verliesrekening heeft, is beter bestand tegen veranderende (markt)omstandigheden of bedreigingen van buitenaf.10 Hierdoor kan de continuïteit van de praktijk en dus de zorg worden gegarandeerd. In dit onderzoek wordt onderzocht welke invloed regulering op de tandheelkundige zorg heeft. Eerst wordt een theoretisch kader met voor- en nadelen van maximumtarieven aangeboden, waarna door middel van focused interviews de mening van tandartsen en beleidspersonen wordt onderzocht. 1.1.1 Maatschappelijke relevantie Enorm actueel zijn de maatschappelijke discussies over kosten en kwaliteit van de zorg. Het experiment vrije tarieven in de mondzorg uit 2012 heeft indertijd veel stof doen opwaaien en binnenkort zal er opnieuw in de media gepubliceerd worden over dit experiment. De discussie over het financieren van de (tandheelkundige) zorg is relevant, omdat deze betrekking heeft op alle patiënten en zorgaanbieders in de Nederlandse mondzorg.
8
1.2
Theoretisch kader
1.2.1 Algemene economie van de tandheelkundige zorg Indien de mondzorg niet gereguleerd zou worden, zou de vraag naar tandheelkundige zorg een klassieke vraagcurve volgen (zie onderstaande hypothetische figuur).11
Figuur 1 Een klassieke vraagcurve11
Er zijn echter vele factoren die de vraag naar tandheelkundige ingrepen beïnvloeden.11 Ten eerste de prijs: dit is de primaire determinant. Hoe goedkoper een behandeling is, hoe meer vraag er naar deze behandeling zal zijn.11 De grootte van de vergoeding vanuit een eventuele aanvullende tandartsverzekering speelt hierin een belangrijke rol.11Verder spelen enkele andere factoren een rol, zoals de persoonlijke voorkeur van de patiënt.11 De vraag naar tandheelkundige zorg is sterk afhankelijk van het inkomen en daarom afhankelijk van de economie als geheel.11 We zien dit niet alleen in de Verenigde Staten, maar ook in Nederland. Onderstaande grafiek vergelijkt het Bruto Binnenlands Product (BBP) met de procentuele verandering van de gemiddelde winst per tandarts in Nederland.5
Figuur 6 Procentuele verandering van het BBP en de procentuele verandering van de winst per tandarts ondernemer in Nederland2
9
Bij een afname van het BBP, zien we ook de gemiddelde winst per tandarts afnemen. Dit komt doordat de mondzorg sterk afhankelijk is van een groeiende economie.11 Bij een krimpende economie (of zelfs een recessie) zijn patiënten minder snel bereid voor duurdere behandelingen met een hogere marge voor de tandarts te kiezen.11 De behandelingen zullen bij een krimpende economie minder complex zijn en lagere marges bevatten.11 Minder complexe behandelingen kunnen bijvoorbeeld extracties zijn. Dit soort behandelingen worden ook wel “inferieure producten” genoemd, omdat de vraag naar dit soort procedures afneemt bij een groeiende economie.12 Dit zou ook voor Nederland kunnen gelden, als we het Bruto Binnenlands Product (BBP) vergelijken met het gemiddeld aantal extracties in Nederland van 2011 tot en met 2013 (meer cijfers zijn op moment van schrijven niet beschikbaar).
Figuur 7 BBP en aantal extracties in Nederland met elkaar vergeleken2
Patiënten blijken eerder te kiezen voor endodontische behandelingen en kronen in plaats van extracties als het gemiddelde inkomen van de tandartspraktijk toeneemt.12 Hetzelfde geldt voor amalgaam en composiet in de zijdelingse delen, vergeleken met inlays en kronen.12 Een driedelige brug en een implantaat zijn economische substituten.12 Het verhogen van de prijs van driedelige bruggen verhoogt de vraag naar enkeltandsvervanging met behulp van een implantaat.12 De verwachting is, dat de vraag naar implantologie toe zal nemen, als we de tariefsverlaging van ruim 19% in de implantologie in ogenschouw nemen. Het aanbod van tandheelkundige behandelingen zou in een volledig vrije markt een klassieke aanbodcurve volgen (zie onderstaande figuur).11
10
Figuur 2 Een klassieke aanbodcurve11
Er zijn wederom voor de aanbodcurve een veelvoud van factoren die deze curve beïnvloeden.11 Ten eerste gedraagt de tandheelkundige professie zich als een monopolie op de tandheelkundige markt.11, 13 Dit komt onder andere door een hoge drempel bij toetreding tot de markt (bijvoorbeeld door de BIG-registratie en de opleiding tot tandarts). De gemiddelde productiviteit per tandarts is ook van invloed. Deze wordt bepaald door: de leeftijd, opleiding, interesse in het bedrijf, skills, persoonlijke voorkeur, het gebruik van extra personeel en het gebruik van nieuwe technologie.11 Nieuwe technologie en materialen verhogen de productiviteit, als ook het aantal diensten dat de tandarts aan kan bieden.11 Als laatste zijn regulerende organen van grote invloed op de het aanbod van mondzorg.11 1.2.2 Marktwerking in de mondzorg Marktwerking betekent dat meerdere concurrerende partijen van vraag en aanbod op de markt actief zijn.14 De organisatie van de tandheelkundige zorg verschilt van die van de rest van de zorg.15 De volgende verschillen werden geformuleerd: 1. In tegenstelling tot de algemene gezondheidszorg, is het aantal ziektes in de mondzorg gering. De epidemiologie is daarbij ook beter te voorspellen. 2. Patiënten krijgen bij herhaling dezelfde behandeling gedurende het leven. 3. Ziektes in de mondzorg zijn relatief eenvoudig te diagnosticeren en de beslissing tot behandeling kan vaak gebaseerd worden op röntgenfoto’s en lichtfoto’s. 4. Er zijn per probleem meerdere behandelmogelijkheden beschikbaar. 5. Er zijn uitgebreide mogelijkheden voor preventie (en deze preventie kan kosten besparen). 6. Er zijn niet vaak spoedbehandelingen nodig. Hierdoor is er meer vrijheid en tijd om behandeling te plannen. De patiënt heeft hierdoor meer keuze voor zorgverleners, wat de prijselasticiteit van de vraag naar tandheelkundige zorg van de patiënt verhoogd.15 Tandheelkundige aandoeningen zijn meestal niet overdraagbaar (met uitzondering van bijvoorbeeld parodontitis16).15, 17 Hierdoor zou verwacht kunnen worden, dat marktwerking (zoals hierboven beschreven) in de mondzorg beter zou werken dan in de rest van de zorg, omdat ziekte per patiënt (individueel) behandeld kan worden.15, 17 Het gevaar in de mondzorg is echter, dat zorg over-geconsumeerd wordt en/of te snel ter beschikking gesteld.17 Het blijkt, dat het verhogen van de vergoeding die de tandarts voor behandeling ontvangt, kan leiden tot een verandering in de beroepsvoering van tandartsen.18, 19
11
1.2.3 Regulatie door de overheid De overheid heeft als taak om de zorg te reguleren.20 De overheid is namelijk sterk betrokken bij het produceren van zorg en de zorg is een grote uitgavepost.20 Het beleid van de overheid heeft grote invloed op te zorg. Er zijn vier redenen waarom de overheid de zorg reguleert: (i) Marktonvolkomenheden; (ii) Externe effecten; (iii) Normatieve criteria; (iv) Kostenoverwegingen. 21 Het grootste motief voor ingrijpen door de overheid is sinds de jaren zeventig het kostenaspect.21 De uitgaven aan de gezondheidszorg worden sindsdien steeds meer financieel begrensd.21 De overheidsinvloed (en dus regulering) worden echter steeds verder teruggebracht.21 Om het kostenprobleem de verkleinen, worden in de zorg meer marktconforme verhoudingen gecreëerd.21 Een goed voorbeeld is het invoeren van de vrije tarieven in de mondzorg in 2012. De minister van Volksgezondheid beoogde hiermee te zorgen voor meer ondernemerszin, meer zorginhoudelijke kwaliteit, meer innovatie en een groter productassortiment. Dit zou uiteindelijk moeten resulteren in meer keuzevrijheid voor de patiënt.22 Om een evenwichtige marktprijs te laten ontstaan, zou dit experiment drie jaar bestaan.23 De kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zouden ook toe moeten nemen. Helaas bleek de contracteergraad tegen te vallen en zijn de prijzen in een half jaar tijd (volgens een marktscan van de NZa) met 6,1% gestegen.24 Reden om (na moties van de Tweede Kamer in 2012) het experiment vrije tarieven per 1 januari 2013 te beëindigen.25 1.2.4 Maatstafconcurrentie In Nederland wordt door middel van maatstafconcurrentie (yardstick competition) beoogd de kosten van de tandheelkundige zorg in de hand te houden. Maatstafconcurrentie kan gebruikt worden wanneer directe concurrentie niet leidt tot maatschappelijk gewenste resultaten. Er wordt op de tandheelkundige markt gepoogd een prikkel te geven om efficiënter te producern.26 De prestaties van een tandarts worden vergeleken met andere tandartsen. Tandartsen kunnen wel minder vragen dan de vastgestelde tarieven, maar een hogere prijs voor tandheelkundige verrichtingen is niet toegestaan. Deze vorm van prijscontrole wordt ook wel een prijsplafond genoemd.27
12
Figuur 3 Marktwerking (evenwichtsprijs)20
4 Marktwerking bij een prijsplafond20 Figuur 5Figuur Marktwerking bij een prijsplafond(20)
Er zijn bij een prijsplafond twee situaties mogelijk: ten eerste kan het prijsplafond boven het vrijemarktevenwicht liggen (zie figuur 3). Hierdoor wordt het prijsevenwicht niet beïnvloed. Door voldoende concurrentie zal er op de markt vanzelf een evenwicht tussen prijs en volume ontstaan, dat overheidsingrijpen overbodig maakt.3 Als er een prijsevenwicht bestaat, is er sprake van een efficiënt gebruik van productiemiddelen en allocatie van producten en diensten.3 Schaarse middelen worden dan volgens de welvaartstheorie optimaal benut en er is sprake van maximale welvaart.3 Ten tweede kan er een prijsplafond onder het prijsevenwicht ingesteld worden (een ‘binding price ceiling’, zie figuur 4). Hierdoor wordt het marktmechanisme verstoord en is er sprake van marktfalen. In veel landen, zoals de Verenigde Staten, zijn geen maximumtarieven in de mondzorg ingesteld.11 Hier worden de prijzen dus volledig door de markt bepaald. In de volgende paragrafen worden de voor- en nadelen van maximumtarieven besproken. 1.2.5 Voordelen en nadelen van een maximumtarief De volgende voordelen van een maximumtarief worden door de NZa genoemd: – Inkomenszekerheid; – Een lage kans op prijsstijgingen; – Lagere transactiekosten; – Het handhaven van bereikbaarheid; – Beteugelen van eventuele marktmacht.28 Regulering is volgens de NZa van belang om nadelige effecten van marktimperfecties op te vangen. Hieronder worden bijvoorbeeld verstaan: gebrek aan transparantie van prijs of kwaliteit en teveel macht van zorgverzekeraars.6 De kans op negatieve externe effecten wordt verkleind. Hierbij kan gedacht worden aan keteneffecten, de poortwachtersfunctie, volume-effecten en risico-selectie.6 Deze effecten worden toegelicht in hoofdstuk 2.4. Een vrije markt in de gezondheidszorg faalt, omdat een voorwaarde voor een goed functionerende vrije markt is, dat vragers en aanbieders goed geïnformeerd zijn over de prijs/kwaliteitverhouding van de dienst of het product.21 Meestal wordt hier niet aan voldaan in de zorg.21 De zorgaanbieder en niet de zorgvrager stelt de zorgbehoefte vast. Hierdoor is er geen
13
sprake van onafhankelijke afstemming van vraag en aanbod, waardoor een aanbodgeïnduceerde vraag ontstaat.21 Voor de politiek is het kostenaspect en solidariteit een belangrijk begrip (zie Appendix II). Voorstanders van regulering wijzen bij marktwerking op een tweedeling in de zorg tussen patiënten die luxere en duurdere zorg krijgen en patiënten die dat niet kunnen betalen.29 Verder zou er minder solidariteit in de samenleving bestaan tussen deze groepen en zouden de doelmatigheid en kwaliteitsstijging bij vrije tarieven onzeker zijn.29 De volgende nadelen van een maximumtarief worden door de NZa genoemd: – Gemiddelde versus individuele kosten; – Beperkt onderscheid tussen zorgaanbieders; – Belemmering van innovatie; – Over/onderwinsten; – Kruissubsidies.28 Enkele nadelen worden hieronder toegelicht. De manieren van het organiseren van de zorg wordt beperkt, omdat de vorming van ketens van praktijken of patiëntengroepen wordt tegengehouden.6 Zowel tarief- als prestatieregulering kunnen belemmeringen geven voor het doorvoeren van innovatie.6 Deze belemmeringen werken op drie niveaus: (i) Maximering van de tarieven; (ii) Beperkingen in de onderlinge dienstverlening; (iii) Knellende prestatiestructuur.6 Indien tarieven gemaximeerd worden op een kostendekkend niveau, wordt het voor zorgaanbieders moeilijker om te innoveren. Regionale verschillen bemoeilijken eventueel innovatie als er een landelijk maximumtarief wordt ingesteld.6 Bij vrije prijzen komen regionale verschillen in schaarste eerder aan het licht en kan er tijdig een instroom van nieuwe zorgaanbieders gerealiseerd worden.28 De prestatiestructuur kan daarnaast knellend zijn, bijvoorbeeld voor innoverende en kostenbesparende initiatieven als ‘ehealth’.6 1.2.6 Voordelen van vrije prijzen De volgende voordelen van vrije prijzen worden door de NZa genoemd: – Ruimte voor individuele omstandigheden, ondernemerschap en onderscheid tussen aanbieders; – Prikkel tot kwaliteit en meer inzicht in prijs/kwaliteitverhouding; – Meer mogelijkheden tot innovatieve zorg; – Stimulans voor toetreding in regio’s met schaarste; – Ruimte om recht te doen aan verschillen in zorgzwaarte; – Het geeft een prikkel om de transparantie in de markt te vergroten.28 Zoals we in het voorgaande gezien hebben, is er op dit moment door regulering geen evenwicht tussen vraag en aanbod in de mondzorg mogelijk. Een andere kanttekening is bovendien, dat er bewijzen bestaan van markten waarin een maximumprijs paradoxaal gezien leidde tot hogere prijzen.30 Overheidsregulering kan namelijk verstorend werken.28 In de mondzorg is dit zeer goed mogelijk, omdat er voor tandartsen geen reden is om van de maximumprijzen van de overheid af te wijken. De Zweedse overheid was, vóór het vrijgeven van de prijzen in 1999, ook van mening dat het prijsplafond tot hogere prijzen kon leiden (zie 2.3.6).30, 31 De tandheelkundige markt functioneert in geval van regulatie als een monopolie, waar bij liberalisering meer concurrentie zou bestaan.
14
Volgens de NZa zijn er enkele voordelen te bedenken van vrije prijzen in de eerstelijnszorg. Onder deregulering verstaan zij minder regulering vanuit de overheid op de in rekening te brengen tarieven of prestaties.6 Als doelmatigheid en efficiëntie in de zorg niet beloond worden met bijvoorbeeld winst, zullen er voor de tandarts minder prikkels bestaan om effectief op de vraag in te spelen, te innoveren en zich als ondernemer op de markt te manifesteren.3 De NZa noemt het invoeren van vrije tarieven het wegnemen van belemmeringen van innovatieve zorgvormen en het anders organiseren en betalen van zorg.6 Een tweede voordeel is, dat het voor zorgaanbieders mogelijk wordt om in te spelen op individuele wensen van de patiënt en de lokale omstandigheden.6 Deregulering zou dus kunnen helpen bijdragen aan publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).6 Een Amerikaanse studie toonde aan dat regulering van toetreding zorgde voor minder verspreiding van tandartsen door het land, als ook een stijging van de prijzen van de algemene mondzorg als gevolg van een kleinere toestroom van tandartsen.32 Tandartsen in meer gereguleerde staten verdienden meer dan in niet-gereguleerde staten. Regulering van toetreding tot de tandheelkundige markt had geen voordelen voor de individuele patiënt.7 Deze situatie is waarschijnlijk deels toe te passen op de Nederlandse situatie. Afbouw van regulering betekent overigens niet dat er helemaal geen toezicht meer is op zorgmarkten, maar dat deze op een andere manier ingevuld wordt.6, 28 De intrinsieke prikkels van zorgaanbieders om goede zorg te verlenen worden ondersteund met extrinsieke prikkels.28
15
1.2.7 Effecten van regulering In deze paragraaf worden de mogelijke effecten van regulering besproken. Een tandheelkundige praktijk probeert zijn winst te maximaliseren door de omzet te verhogen, maar ook door te kijken naar de kosten van de praktijk en de ‘efficiency’.10 Om een tariefsdaling op te vangen kan er dus geprobeerd worden de kosten te verlagen of te investeren in efficiënter werken.10, 11 Hoeveel rendement heeft een tandarts nodig om te kunnen innoveren? Volgens Winter moet, om het hogere risico in de zorg te dekken en innovatie mogelijk te maken, het rendement in een dynamische omgeving (zoals de zorg) vrij hoog zijn, tot maximaal 15%.33 Vinden tandartsen dat zij een goede prijs kunnen vragen voor nieuwe behandelingen? Tandartsen zijn van mening dat voor een innovatieve behandeling niet altijd een juiste prijs bepaald kan worden met behulp van de bestaande tarieven. Uit een kleinschalig onderzoek (n=21) van de KNMT bleek dat in Nederland in 57% van de innovatieve zorginitiatieven van tandartsen er voldoende mogelijkheid was hiervoor een tarief vast te stellen en dat dit breed toepasbaar was.34 In 27% van de gevallen was het niet goed mogelijk een tarief vast te stellen (experimenteel van aard) en in 16% van de gevallen was geen juist tarief mogelijk omdat de behandeling onvoldoende breed toepasbaar was (te kleinschalig van aard). In 76% van de gevallen werd een innovatief zorginitiatief door de tandarts zelf gefinancierd.34 Het niet kunnen vergoeden van innovatieve zorg zou een barrière kunnen zijn voor deze vormen van zorg. In 2012, toen het experiment vrije tarieven werd ingevoerd, stegen de prijzen over het jaar 2012 volgens de NZa met 10,7% (reëel 7,2%, er werd een conversie toegepast om de prijzen te kunnen vergelijken).24 Overigens blijkt uit een rapport door Milliman in opdracht van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT), dat deze prijsstijging onjuist is en gebaseerd is op methodologische tekortkomingen.35 Tandartsen zouden hun prijzen niet bewust hebben opgedreven en de stijging zou slechts uitkomen op 3% (overeenkomend met een inflatiecorrectie).35 Hieruit blijkt dat het prijsplafond, zoals ingevoerd door de overheid, waarschijnlijk onder het prijspeil ligt dat zou ontstaan in een vrije markt. Toch lag de gemiddelde winst per tandarts over heel 2012 slechts 0,9% hoger dan in 2011 (het jaar waarin geen vrije prijsvorming mogelijk was).5 Over het algemeen zijn economen het erover eens, dat het hanteren van prijscontrole meestal niet bereikt wat ermee beoogd wordt. Prijscontrole zou in het algemeen moeten worden vermeden.27 De veranderende marktomstandigheden hebben een aantal interessante gevolgen. Ten eerste wordt er meer gestuurd richting taakherschikking, wat zelfs heeft geleid tot de huidige zesjarige opleiding tandheelkunde.36 Daarnaast ontstaan er steeds meer ketens van tandartspraktijken. Drie vormen van innovatie worden hier besproken: ketenvorming, crowdfunding en taakherschikking.
16
1.2.7.1 Ketenvorming Voor tandartsen is het tegenwoordig interessant hun praktijk op te laten nemen in een franchise (een keten van praktijken), zodat bijvoorbeeld risico’s beter afgedekt kunnen worden en financiering en protocollering centraal geregeld kunnen worden. Men verwacht dat in de toekomst deze ketens een steeds centralere rol zullen gaan spelen binnen de tandheelkundige zorg, onder andere omdat het aantal solisten in de mondzorg afneemt.37 Deze ketenvorming brengt zowel voor- als nadelen met zich mee. Nadelen zijn: er bestaat risico op communicatiestoringen en een minder persoonlijk contact met de patiënt.10 Voordelen zijn: de tandarts kan intercollegiaal getoetst worden, er is veel gedifferentieerd werk, flexibiliteit, delegatie en efficiëntie mogelijk, er kan makkelijker geïnvesteerd worden en door synergie van het team zijn grotere prestaties mogelijk.10 1.2.7.2 Crowdfunding Een tweede vorm van innovatie, gebruikt door ondernemers, is crowdfunding. Essenburg had de mogelijkheid zijn nieuwe tandartsenpraktijk te financieren door gebruik te maken van deze investeringsmogelijkheid (zie Appendix V). Het is een vrije nieuwe vorm van financieren, tot nu toe onbekend in de mondzorg. Het biedt de mogelijkheid om, zonder tussenkomst van traditionele partijen als een bank, een nieuwe praktijk te financieren.38 Crowdfunding is interessant, omdat banken sinds de crisis aan meer regels moeten voldoen. Banken kunnen hierdoor vaak maar 70% van het benodigde bedrag financieren (Appendix V). 1.2.7.3 Taakherschikking Taakherschikking is een andere vorm van innovatie. Lagere kosten zijn mogelijk, doordat de mondhygiënist taken van de tandarts overneemt en daardoor minder tandartsen opgeleid hoeven te worden.36 Vormen van taakherschikking zijn al in 1962 door de econoom Arrow39 beschreven. Volgens hem is strikte regulatie niet alleen nadelig voor het aanbod van zorg, maar ook voor het aanbod van minder goede substituten voor dezelfde zorg. Op lange termijn zou dit erg kostbaar kunnen zijn.39 Taakherschikking kan echter bijdragen aan grotere substitutie van zorg, competitie en specialisatie.40 Al deze factoren kunnen invloed hebben op de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg.40 Als de zelfstandigheid van mondhygiënisten wordt vergroot, zal ook de prijs van behandelingen die zij in plaats van de tandarts kan doen, dalen.40 Zonder taakherschikking (of regelgeving die dit toestaat) zal het economisch evenwicht op een hogere prijs uitkomen.40 In de studie van Marier & Wing, gedaan in verschillende staten van de Verenigde Staten, werd gevonden dat de prijzen van simpele tandheelkundige ingrepen (welke het grootste deel uitmaken van de tandheelkundige zorg) zonder taakdelegatie naar de mondhygiënist ongeveer 12% hoger uitvielen.40 Er werd ook gevonden dat er meer (3 tot 4 procentpunt) simpele tandheelkundige zorg werd aangeboden.40 1.2.7.4 Andere sectoren in de zorg die zijn gedereguleerd Niet alleen in de mondzorg zijn maximumtarieven afgeschaft. Zo is in 2008 besloten om de fysiotherapie te dereguleren.6, 23 Ook de tarieven in de diëtiek zijn vrij. Bij deze twee sectoren wordt nog wel een verplichte prestatielijst gehanteerd door de NZa, welke in de fysiotherapie uitgebreid kan worden.6 De markt voor de farmacie zit in een relatief vergevorderd stadium van het dereguleringsmodel.6 De NZa heeft al in 2008 de minister geadviseerd om een experiment met zorginstellingen met winstoogmerk toe te staan, helaas bleek het kabinet terughoudender en nam deze het advies van de NZa niet over.3 Ook in 2012 was het de politiek die een einde maakte aan het experiment vrije
17
prijsvorming in de mondzorg. Toch blijkt de laatste jaren dat er meer maatschappelijk draagvlak is voor uitbreiding van marktwerking: in 2010 wees onderzoek van TNS-Nipo uit dat 77% van de bevolking vond dat er beter met privaat geld geïnvesteerd kon worden, dan dat er werd bezuinigd op de zorg.3 1.2.8 Effecten van deregulering Naast de effecten die maximumtarieven hebben op de tandheelkundige markt, zijn er ook effecten te verwachten bij het vrijgeven van de markt. De NZa noemt vier (negatieve) effecten: (i) Afwenteleffect: het doorverwijzen van patiënten naar de tweede lijn, als behandeling voor de zorgaanbieder financieel niet aantrekkelijk is. Dit leidt tot een stijging van prijzen en een vermindering van de toegankelijkheid van de zorg. (ii) Ketenzorg effecten: het minder samenwerken met andere beroepsgroepen. De kwaliteit van de zorg kan hierdoor verminderen. (iii) Volume-effecten: het leveren van extra of duurdere zorg om het inkomen van de zorgaanbieder te vergroten, deze effecten zijn schadelijk voor de patiënt. (iv) Ongewenste zorgverschuivingen: het minder toeleggen op bepaalde vormen van zorg, omdat dit financieel minder aantrekkelijk is (ook al vindt de maatschappij deze vorm van zorg wel belangrijk). Het is dus van belang, dat prijzen stapsgewijs vrijgegeven worden, waarbij een zorgvuldig proces wordt doorgelopen met voldoende mogelijkheden tot evaluatie.6 1.2.9 Andere systemen van vergoeding in de mondzorg In de literatuur zijn enkele suggesties gedaan voor andere systemen voor vergoedingen voor de tandarts. Er is vooral geschreven over gemixte systemen van betaling, omdat een eenvoudig systeem veel impact kan hebben.19 Zo wordt een systeem met een combinatie van een verrichtingentarief en een prestatiegericht tarief aangeraden.19 Dit zou zowel de kwaliteit, als de effectiviteit van de zorg verbeteren.19 Volgens Woods17 is een gemixt systeem, gebaseerd op vergoeding voor het aantal patiënten, gecombineerd met een vergoeding voor de verrichting en een vast salaris het beste. Een dergelijk systeem kan verschillen in behandelbehoefte of geografische verschillen helpen voorkomen.17 Financiële beloning kan namelijk onvoorspelbare en onbedoelde gedragingen of andere veranderingen in prestaties van tandartsen tot gevolg hebben.19 Mogelijkheden binnen de Nederlandse mondzorg zijn bijvoorbeeld: het verbreden van de maxmax-tarieven of vrijgeven van tarieven mits er een overeenkomst is met een zorgverzekeraar.6 Deze mogelijkheid is meer gereguleerd dan het experiment vrije tarieven in 2012. Volgens de NZa is het nog niet mogelijk om deze max-max-tarieven toe te passen op de verhouding tussen zorgaanbieder en consument. Dit omdat er ‘countervailing power’ (tegenwicht tegen een monopolie21) ontbreekt.6 De mondzorg in Zweden wordt onderzocht, om te kijken wat voor effecten deregulatie daar op de mondzorg heeft gehad. Er is gekozen voor Zweden, omdat dit een Europees land is er een goede vergelijking mogelijk is met de deregulering van de Nederlandse mondzorg in 2012. 1.2.10 Tandheelkundige zorg in Zweden In Zweden is de tandheelkundige zorg in 1999 gedereguleerd.31 Alle zorgverleners waren vóór het afschaffen van het prijsplafond. 21 praktijken bieden kostendekkende publieke tandheelkundige zorg aan, welke concurreren met 3000 private praktijken door de rest van het land. De
18
overheid subsidieert beide vormen van praktijkvoering. Vóór de deregulatie subsidieerde de overheid alleen behandelingen die niet boven het prijsplafond uit kwamen. Tandartsen vroegen toen dan ook de maximum toegestane prijs, net zoals dat nu in Nederland gebeurt. Twee derde van de tandartsen werkte in 2004 voor private ondernemingen, de rest in de publieke sector. De Zweedse overheid dacht, vóór het vrijgeven van de tarieven, dat het prijsplafond tot kartelvorming zou kunnen leiden.30, 31 In dat geval zou het verwijderen van het prijsplafond tot meer competitie en uiteindelijk lagere prijzen kunnen leiden. Omdat er een overschot aan tandartsen was, zou marktwerking een positief effect kunnen hebben. Een aanzienlijk deel van de bevolking was niet bereid om te betalen voor de tandheelkundige zorg bij reguleerde tarieven, daarom werd verwacht dat de patiënten een hoge prijselasticiteit hadden. Dit bleek later een misvatting te zijn, omdat de kostendekkende publieke praktijken moesten concurreren met de private ondernemingen. Direct na het afschaffen van het prijsplafond varieerden de prijzen sterk. Dit komt overeen met de Nederlandse situatie in 2012, na het invoeren van vrije tarieven. In Nederland stegen de prijzen met 7,2% (reëel)24. In de private sector in Zweden stegen de prijzen met wel 21%.31 Opvallend is echter dat patiënten maar in 12% van de gevallen bereid waren naar een andere tandarts te gaan, als deze iets lagere prijzen aanbood in dezelfde regio. Als de prijzen 50% lager zouden liggen, zou nog steeds 57% bij dezelfde zorgaanbieder blijven. Overstapgedrag in de mondzorg kwam daar dus maar beperkt voor, net als in Nederland.28
19
1.3
Onderzoeksdoel
Uit bovenstaand theoretisch kader blijkt dat vele factoren van invloed zijn op de beroepsuitoefening van tandartsen. Welke invloed de maximumtarieven hebben op het (ondernemers)gedrag van tandartsen is nog weinig onderzocht. Naar aanleiding van bovenstaand theoretisch kader werden twee hoofdvragen geformuleerd: (i) Welke invloed hebben (wijzigingen van) maximumtarieven op het ondernemersgedrag van tandartsen? (ii) Kunnen vrije tarieven leiden tot een verandering van de mondzorg? Deze hoofdvragen zijn verklarend van aard. De eerste hoofdvraag wordt vanuit enkele perspectieven benaderd: het perspectief van de tandarts-ondernemer, de Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) en de beroepsverenigingen (Koninklijke Maatschappij tot bevordering van de Tandheelkunde (KNMT) en de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT)). De volgende deelvragen werden geformuleerd: (a) Hoe interpreteert de tandarts de betekenis van stelselwijzigingen voor zijn inkomen? (b) Welke tariefvormen zouden een alternatief kunnen bieden voor de huidige maximumtarieven? (c) Wat heeft een daling van inkomen voor de tandarts voor gevolgen? (d) In hoeverre heeft dit betekenis voor de zorg voor patiënten? Deze deelvragen zijn beschrijvend van aard.
20
2.1
Materiaal en methode
Om een antwoord te geven op bovenstaande onderzoeksvragen, werden in dit kwalitatieve onderzoek negen semi-gestructureerde ‘focused’ interviews afgenomen. Een kwalitatief onderzoek ligt het meest voor de hand, omdat het gedrag van tandartsen diepgaander onderzocht kan worden dan wanneer bijvoorbeeld vragenlijsten gebruikt zouden worden. Tegelijkertijd kan het onderwerp van meerdere kanten belicht worden. Focused interviews kunnen gebruikt worden bij kwalitatief onderzoek om een kleine groep respondenten intensief te ondervragen over een vooraf bepaald onderwerp. De volgende personen werden geïncludeerd voor de focused interviews: -
Dr. M.M.M. Gresnigt (tandarts-docent RuG) Drs. A.J. Rijnsburger (teamleider Structuur & Financiering KNMT) Drs. H.W. Zijlstra (tandarts-docent RuG en voormalig voorzitter KNMT) Drs. J.G. Veening (tandarts-implantoloog) Drs. J.W. Vaartjes (tandarts-implantoloog en voorzitter ANT) Drs. K.J. Essenburg (tandarts-praktijkhouder) Drs. M. van Eckeveld (senior beleidsmedewerker NZa) Drs. R.A.G. de Ruijter (tandarts-ergonoom en docent RuG) Drs. R.L.V.M. Barnasconi (tandarts en voormalig voorzitter KNMT)
De keuze voor deze personen is gemaakt op basis van relevantie in de mondzorg en hun bereikbaarheid. Docenten aan de Rijksuniversiteit zijn eenvoudig te benaderen en hebben vaak zowel kennis van de praktijk, als de opleiding tot tandarts. De (voormalig) voorzitters van de tandheelkundige beroepsgroepen zijn geselecteerd, vanwege hun nauwe betrokkenheid bij de ontwikkelingen rondom het experiment vrije tarieven in 2012. Verder zijn tandarts-ondernemers in Groningen geselecteerd, om hun reactie op wijzigingen in de tarieven of tariefstructuren te kunnen onderzoeken. Deze ondernemers zijn geselecteerd, omdat zij al bekend waren bij de auteur. Voorafgaand aan het interview werd het onderzoeksdoel geïntroduceerd en toestemming gevraagd voor het opnemen en later transcriberen. Gedurende de interviews werden de interviewvragen aangepast, als bleek dat deze niet relevant of onjuist gesteld waren. 2.1.1 Variabelen en meetmethode De focused interviews werden met een voicerecorder opgenomen en vervolgens woordelijk getranscribeerd met behulp van Microsoft Word (zie Appendix I-IX). Er werden enkele vragen geformuleerd, om het gesprek sturing te geven. De vragen werden opgedeeld in vragen voor beleidspersonen en tandarts-ondernemers (zie Appendix X). Soms werd een combinatie van beide typen vragen gesteld, bijvoorbeeld als een beleidspersoon tevens actief was in de patiëntenzorg. De formulering en volgorde van vragen waren afhankelijk van het verloop van het interview. 2.1.2 Analyse De getranscribeerde focused interviews werden geanalyseerd met behulp van een kwalitatief analyseprogramma (NVivo versie 10 voor Windows). De interviews werden geïmporteerd, de fragmenten gelabeld en verder verwerkt volgens de ‘grounded theory’. Daarbij werd een iteratief proces gevolgd. Tijdens het doen van de interviews werd de literatuur bestudeerd en na elk interview werd de data geanalyseerd en ingedeeld in categorieën.
21
Er is gekozen voor analyse van fragmenten, omdat de vragen duidelijk afgebakend waren. Ten eerste werden de fragmenten ‘open’ gecodeerd, door aan de fragmenten subcodes te hangen. Vervolgens zijn deze codes axiaal gecodeerd, door ze samen te voegen in bredere hoofdcodes. Deze hoofdcodes zijn vervolgens in aparte thema’s samengevoegd om te komen tot onderstaande onderzoeksresultaten.
22
3.1
Resultaten
De resultaten worden hieronder besproken. Tijdens het analyseren van de focused interviews, werden zeven categorieën onderscheden: (i) Het huidige tarievensysteem (ii) De invloed van de tariefsdaling op het (investerings)gedrag van de geïnterviewde tandartsen (iii) De invloed van deregulering (iv) Het ontstaan van tandheelkundige ketens (v) De invloed van de tarieven op de kwaliteit van de zorg voor patiënten (vi) De invloed van de zorgverzekeraars (vii) De gevolgen van de tarieven voor de patiënt Deze categorieën worden nu hieronder besproken. 3.1.1 Het huidige tarievensysteem Hoewel de mogelijkheden er wel zijn, is het in het huidige tarievensysteem niet goed mogelijk om innovatieve zorginitiatieven te declareren met behulp van de bestaande prestatielijst. 7 van de 9 geïnterviewden vonden dat dit onvoldoende mogelijk was. 1 geïnterviewde vond dat dit wel goed mogelijk was, in overleg met de verzekeraar. 1 persoon had geen duidelijk antwoord. De variatie in het aanbod van mondzorg is dermate groot volgens dhr. Barnasconi, zodat uniforme gemaximeerde tarieven een rem op de innovatie zijn. Bij een innovatieve behandeling is er grote kans dat deze niet onder de bestaande prestatielijst valt. Volgens Barnasconi moet het mogelijk worden om innovatieve zorginitiatieven te declareren: Het systeem moet dus juist de mogelijkheid bieden voor meer innovatieve toepassingen, zeker als de patiënten daar zelf ook om vragen. Patiënten betalen het zelf, dat is ook heel belangrijk om te weten. Dat weet je ongetwijfeld al, 75-80% van wat wij doen is privaat gefinancierd, dat betalen mensen zelf. En 25% zit in de basisverzekering, de jeugd tot en met 17, volledige prothese en bijzondere tandheelkunde. Dus dat is wel heel relevant. Daarmee onderscheidt de mondzorg zich direct van de gezondheidszorg. (X) Indien er toch gedeclareerd wordt, is men in overtreding en bestaat de kans dat het tarief terugbetaald moet worden. Als een innovatief zorginitiatief echt nieuw is, is er de mogelijkheid om deze toe te voegen aan de prestatielijst. Het verschilt echter per innovatie hoe lang het duurt voordat deze eventueel als nieuwe prestatie opgenomen kan worden. Of dit snel genoeg kan, verschilt per wijziging: dit kan enkele maanden tot meer dan een jaar duren, volgens de betrokkenen: “Kijk, het probleem is, dat op het moment dat er een nieuwe ontwikkeling is, dan is dat over het algemeen een ontwikkeling die, misschien wat te kort door de bocht, een soort van experimentele status heeft. […] Dan krijg je al meteen heel veel discussie: is het wel doelmatig, voegt het wel wat toe, is er niet een goed alternatief, wat moet het dan kosten en heeft dat een beetje een goede relatie ten opzichte van bestaande prestaties (wat betreft de prijsstelling)? Dus op het moment dat je niet direct ook ondersteuning krijgt in het feit dat dit een toepassing is die enig draagvlak heeft, ben je al weer een half jaar tot een jaar verder om überhaupt een eerste verzoek te kunnen indienen. […] Als je dat op 1 december bedenkt, dan gaat dat natuurlijk niet lukken. Dan ben je dus 13 maanden verder. Het is sowieso, nou ja, twee jaar ben je er sowieso mee bezig.” (X)
23
“De afgelopen jaren is er voortdurend toegevoegd of gewijzigd aan de lijst. En soms heeft het best wel lang geduurd. Een jaar vind ik wel heel extreem lang klinken. Het voorbeeld dat ik net gebruikte, van die vullingen, de vullingen zelf bestaan al wel een hele tijd maar deze indeling is vorig jaar gewijzigd. Het heeft na de aanvraag 2-3 maanden geduurd voordat het duidelijk was dat ze erdoor zouden komen en het duurde natuurlijk even voordat ze in die beschikking stonden. Dat is echter eerder een kwestie van maanden dan van jaren meestal. De reden dat iets ‘lang’ kan duren is veelal dat de aanvraag niet volledig is zodat deze tot vragen vanuit de NZa leidt die door partijen beantwoord moeten worden. Het gaat dan bijvoorbeeld om de transparantie en begrijpelijkheid van prestaties want de patiënten en verzekeraars (maar zeker ook patiënten) die moeten kunnen begrijpen wat in rekening is gebracht. […] Streven is altijd om het zo snel mogelijk te doen en dat vraagt de wet ook. Als eenmaal een besluit genomen kan worden, duurt het soms even voor deze in kan gaan. De redenen daarvoor zijn dat het ‘veld’ voldoende tijd moet hebben om zich voor te bereiden op een nieuwe beschikking. Vanzelfsprekend geldt dat temeer voor grote wijzigingen.” (X) “Grote zal misschien meer dan een jaar zijn, kleine (een apparaatje dat je erbij wil hebben) dat kan wel binnen een jaar zijn. […] Heb je het over, we gaan met z’n allen naar een soort bandbreedte tarieven toe. Dat is een majeure stelselwijziging, daar praat je 2 jaar over. Je moet het ook even in de context zien van wat je wil veranderen.” (X) Innovatie, waarbij geen nieuwe tarieven benodigd zijn, is wel goed mogelijk in de mondzorg. 3.1.2 Invloed tariefsdaling op gedrag van tandartsen De aangekondigde tariefsverlaging heeft waarschijnlijk wel invloed op het gedrag van tandartsen. Over het algemeen wordt aangenomen, dat tandartsen kritischer zullen gaan kijken naar met name de kostencomponent van behandelingen. "Zo werkt het in de markt natuurlijk ook. Als er een concurrent op de markt komt, die in één keer goedkoper is, dan zet je dat natuurlijk wel op scherp […] Sla de financiële pagina’s van de krant er maar op na. Bedrijven zijn daar constant mee bezig, hoe kan ik op kosten besparen? […] Grosso modo, denk ik dat hier en daar op kosten nog wel wat bezuinigd of bespaard kan worden. Maar dan hebben we het niet over hele essentiële percentages, dan praat je echt over de marges van 1-2% ofzo. Dat kan altijd.” (X) Of tandartsen zelf goed overzicht hebben over hun investeringsbereik is maar de vraag: “Ik vraag me af of tandartsen überhaupt kijk hebben op hun investeringsbereik voor dit soort dingen. Ik denk dat, als ze dat zouden hebben, ze over het algemeen heel anders zouden reageren. Ik heb nu het idee dat men niet precies weet wat men aan ruimte heeft” (X) Tandartsen zullen nog kostenefficiënter kunnen en willen gaan werken, bijvoorbeeld door goedkopere materialen te kiezen. Tandartsen zullen hiervoor een marktanalyse moeten doen. Mogelijk wordt met name gekeken naar de arbeidskostencomponent, omdat deze het grootste deel uitmaakt van de vaste kosten (en bij wet vaststaan). De tarieven dalen, maar de kosten stijgen. Dat er een effect zal zijn, is vrij zeker. De service voor de patiënt zou wel eens onder druk kunnen komen te staan: “Je kan altijd kostenefficiënter werken, maar dat gaat ook ten koste van service gerelateerde zaken. […] Dus ja, je kan natuurlijk altijd goedkoper. Het gaat ook wel ten koste van iets. Het zijn communicerende vaten wat mij betreft. Ik denk dat praktijken ook vrij efficiënt draaien in Nederland. Wat
24
dat betreft is daar niet een enorme marge waar makkelijk alles in wegbezuinigd kan worden, dat geloof ik ook weer niet. Het zal ook wel echt effecten hebben.” (X) 3.1.3 Deregulering De algemene consensus onder de geïnterviewden is dat het experiment vrije tarieven uit 2012 niet lang genoeg heeft geduurd. 8 van de 9 geïnterviewden vond dat het experiment niet lang genoeg heeft geduurd. 1 geïnterviewde wist de vraag niet te beantwoorden. Sommige deelnemers waren erg stellig: “Nee. Sterker nog, het heeft überhaupt geen kans gekregen. De afspraak was een experiment van drie jaar. Wat al relatief kort is om alle aspecten, alle bewegingen, alle effecten van een experiment, van hoe gaat het in het veld, hoe reageren de patiënten, hoe stel je bij tot z’n recht te laten komen. […] En dus heeft, als je alleen al naar de techniek kijkt, het experiment geen enkele kans gekregen. Geen enkele.” (X) De NZa adviseerde het experiment 5 jaar te laten duren, waar het uiteindelijk na 6 maanden al is stop gezet. Men denkt ook, dat het niet goed mogelijk was om de effecten van het experiment goed te observeren en monitoren, door deze korte tijdsduur. Er heeft zich nooit een marktevenwicht tussen vraag en aanbod in kunnen stellen. Sterker nog, mogelijk zijn bij het vrijgeven van de prijzen allerlei effecten door elkaar gaan lopen: “[…] in eerste instantie, als je die prijsregulering loslaat, er allerlei effecten door elkaar gaan lopen. Pas op het moment dat je je goed gaat oriënteren in de markt als aanbieder, komt er uiteindelijk een nieuw marktevenwicht tot stand. Dat heeft nu niet kunnen plaatsvinden, omdat na een halfjaar eigenlijk al de boodschap kwam van: per 1 januari wordt het weer stopgezet. Dus dat hele proces heeft eigenlijk maar 3-4 maanden kunnen duren. Dat is natuurlijk veel te kort. Dat heeft niet geleidt tot een nieuwe marktsetting van vraag en aanbod, wat natuurlijk wel de bedoeling was van dat experiment.” (X) Het experiment is bovendien op basis van verkeerde berekeningen beëindigd. In mei 2015 zal de ANT hierover in de media publiceren, volgens dhr. Vaartjes. 3.1.4 Ketenvorming Ketenvorming wordt gezien als een normale ontwikkeling die de tandheelkundige markt zal gaan veroveren, waarbij organisaties proberen om krachten te bundelen: “Vanuit een efficiëntere centrale gedachte met kosten en concepten om te gaan. Daar is de keten een logisch gevolg van. Daar gaat men met name naar die kostenkant kijken. […] Er zit natuurlijk ook nog een financieel motief achter, […] Investeerders kunnen met hun geld tegenwoordig nergens meer naar toe. De gezondheidszorg is een aantrekkelijke sector om nog marge te halen.” (X) Ketens hebben goede (financiële) mogelijkheden (in tegenstelling tot startende tandartsen) om nieuwe praktijken te starten of over te nemen. Tandartsen, die als solist werken, zijn interessant voor deze ketens en niet voor startende ondernemers. Het wordt soms door tandartsen wel nadelig gezien, dat ketens gericht zijn op het maken van rendement en dat er minder zelfstandigheid mogelijk is voor de zorgaanbieder. Er wordt meer naar het financieel motief gekeken en minder naar het zorgmotief: “Bij ketens is het wel zo, dat alles daar om rendement draait. Die ketens krijgen hun financiering vanuit particuliere organisaties die daar geld in stoppen. De lenen daar alleen maar geld aan uit, als daar een bepaald rendement tegenover staat. Dus als de tarieven onder druk staan, het moet altijd om winst gaan.” (X)
25
“Er wordt heel erg geprotocolleerd gewerkt, maar wel vanuit een bepaald financieel motief. Niet altijd vanuit een zorgmotief. Dat is mijn perceptie.” (X) 3.1.5 Kwaliteit van zorg Hoewel kwaliteit in de mondzorg een vrij breed begrip is, kunnen er toch enkele conclusies getrokken worden. Vrije tarieven zijn een onderdeel van kwaliteit, maar voor kwaliteit is meer nodig. In Appendix I werd de mening geuit, dat verbetering van kwaliteit pas mogelijk is als de patiënt overstapgedrag gaat vertonen. In Appendix II werd gevonden, dat de behandeldiversiteit toe kan nemen bij vrije tarieven. Volgens van Eckeveld krijgt een gezondheidsmarkt al direct een impuls, als de patiënt kan kiezen. Zo blijkt ook uit Appendix V: het feit dat tandartsen gedwongen werden tijdens het experiment om hun patiënten goed te informeren (bijvoorbeeld door middel van een praktijkwebsite) heeft al tot een kwaliteitsimpuls geleid: “Dat is één van de voorwaarden, dus transparantie over de praktijk. Dan vervolgens transparantie over de behandeling. […]Waarom is een behandeling nodig, wat is er aan de hand, wat zijn de opties, wat zijn de alternatieven? […] En dan vervolgens, hele duidelijke informatie over de prijs. Dus dat aspect alleen al, dus het dwingen van praktijken om patiënten goed te informeren over die drie gebieden, heeft al een enorm kwalitatief effect gehad.” (X) Verder leidt marktwerking tot een goede prijs/kwaliteitsverhouding. Hierbij is het wel belangrijk, dat er een aantal waarborgen of randvoorwaarden vervuld zijn, zoals bijvoorbeeld de eerder genoemde transparantie voor de patiënt. Over het feit of de regulering zoals wij die nu kennen een rem op de kwaliteit zou kunnen zijn, daar zijn de meningen over verdeeld. Het huidige tarievensysteem stimuleert namelijk geen innovatie. Als een tandarts bijvoorbeeld bij alle behandelingen een operatiemicroscoop zou willen gebruiken (wat een kwaliteitsimpuls zou kunnen zijn), dan kan hij daar geen extra geld voor vragen: “[…] dat je niet wordt uitgedaagd, om innovaties toe te passen, om extra tijd uit te trekken, moeilijke dingen te doen. Hè? Je kan beter een volledige kroonomslijping doen dan een ingewikkelde partieel, die je met een veel ingewikkelder cement en zandstralen moet, etc. Begrijp je? Mensen die dat doen, die doen dat voor hun eigen vak, omdat ze dat mooi vinden, met hun ethiek. Maar het tarievensysteem stimuleert het omgekeerde.” (X) Zijlstra denkt echter, dat het met de innovatie in Nederland best goed gaat: “Ik denk dat het probleem in de tandartspraktijk niet zozeer zou zijn dat er geen geld meer zou zijn om te innoveren. De praktijk wijst ook uit dat dat niet zo is. Er worden nergens meer CBCT’s verkocht aan tandartspraktijken dan in Nederland. Dan moet je me uitleggen hoe dat dan kan, als dat allemaal niet mogelijk is. Ik denk dat we qua innovatieniveau in Nederland, ondanks het feit dat we vaste tarieven hebben, volstrekt niet achterlijk bezig zijn en dat er dus wel degelijk door tandartsen geïnnoveerd wordt of geïnvesteerd wordt.” (X) 3.1.6 Zorgverzekeraars De macht van zorgverzekeraars wordt over het algemeen als te groot ingeschat. 3 van de 4 geïnterviewden vonden de macht te groot, opvallend genoeg ook de woordvoerder van de NZa. De voorzitter van de ANT vond het echter wel meevallen.
26
Hoewel de financiering van de zorg belangrijk is, wordt tegenwoordig wel erg vaak gesproken over de kosten van de zorg. Een opvallende mening komt uit Appendix V. Verzekeraars zouden geen functie hebben in het aanvullende deel, omdat dit om oncalculeerbare en onplanbare risico’s zou gaan. Het zou gaan om het financieren van de zorg, in plaats van het verzekeren daarvan: “In de basisverzekering hebben de verzekeraars een wettelijk bepaalde positie. In het aanvullende stuk, dus alles behalve de basisverzekering, vind ik dat verzekeraars überhaupt geen toegevoegde waarde hebben. Want, als je naar de mondzorg kijkt, dan is dat planbare, calculeerbare zorg. Daar is helemaal geen sprake van verzekeren, dan is het gewoon financieren. En wat je wil verzekeren als patiënt, dat zijn de oncalculeerbare, onplanbare zaken. Je loopt naar buiten, je valt en je breekt vier voortanden af. Dat is echt een oncalculeerbaar risico en dat zou je moeten kunnen verzekeren. Maar vrijwel alle verzekeringen die nu worden aangeboden die verzekeren dat nu juist niet. Dus wat verzekeraars verzekeren noemen is geen verzekeren, maar is financieren.” (X) 3.1.7 Gevolgen voor de patiënt Volgens dhr. Rijnsburger draaien deze discussies vooral om de patiënt. De patiënt heeft in de mondzorg op dit moment voldoende keuzemogelijkheid, maar het kan wel beter. Omdat het grootste deel van de zorg buiten de basisverzekering valt, zou de patiënt meer keuze kunnen hebben, dan op dit moment mogelijk is. De meeste aanbieders van mondzorg bieden wel zorg in zijn gehele breedte aan, hoewel er tegenwoordig steeds meer gespecialiseerde aanbieders zich op de markt begeven. Hierdoor kan een patiënt vaker doorverwezen worden. Patiënten hebben genoeg keuze als het om praktijken gaat (vraag en aanbod zijn in evenwicht), maar er is dus verbetering mogelijk in de behandelkeuze: “Dus als jij kijkt naar keuzevrijheid voor praktijken; ja, die is in Nederland heel goed. Je moet er wel even goed je best voor doen, maar die keuzevrijheid is er. Als je dan kijkt naar de keuzevrijheid qua behandelingen, dan is die juist beperkt door het beperkt zijn van de mogelijkheden in de structuur van financiering.” (X) Overstappen naar een andere zorgaanbieder kan, maar het is de vraag of dat wenselijk is en of patiënten daar überhaupt behoefte aan hebben: de vertrouwensrelatie tussen de zorgaanbieder en de patiënt is gebaat bij een continue relatie. Opvallend is dat men vindt dat de kwaliteit, transparantie en toegankelijkheid van de zorg pas kunnen veranderen als patiënten gaan overstappen, hoewel dit nooit de insteek van het experiment vrije tarieven is geweest. Het belang van een meerjarenplan met analyses en prognoses speelt ook mee. Transparantie is daarbij enorm belangrijk voor de patiënt, omdat hij vaak niet eens weet wat voor behandelingen er bestaan. De overheid speelt hier ook een rol in. Een voorbeeld is de restauratieve tandheelkunde. Er bestaan (partiële) adhesieve restauraties, maar deze vallen vaak niet onder een (aparte) prestatie. Hierdoor kunnen tandartsen, die ‘high end’ adhesieve restauraties kunnen vervaardigen, deze vaak niet op de juiste manier in rekening brengen bij de patiënt. Aan de ene kant kan dit fraude met declaraties in de hand werken en aan de andere kant werkt dit als een rem op de innovatie. De aangekondigde tariefsdaling heeft geen invloed op de zorg voor de patiënten, deze veranderd volgens de zorgaanbieders niet. De geïnterviewde tandartsen zullen blijven investeren in hun praktijk:
27
“Ja, ik heb nog steeds vertrouwen en geloof in de tandartspraktijk als toekomstige onderneming, als gezonde onderneming. Even los van het feit dat ik 60 ben, zou dat voor mij een argument kunnen zijn, dat ik nog eens kritisch kijk naar wat ik wel en niet investeer en hoe ik dat in een eventuele praktijk overdracht zie. Maar als ik dat even loskoppel, zou ik voldoende vertrouwen hebben in mijn vak en in de onderneming om nog te investeren, ja.” (X) 4.1
Conclusie en discussie
Het primaire doel van dit onderzoek, was een antwoord te geven op de vraag of het bestaan van maximumtarieven het ondernemersgedrag van tandartsen beïnvloed en welke gevolgen dit heeft voor de patiënt. Om hier een antwoord op te geven, werden negen focused interviews gehouden met tandarts-ondernemers en beleidspersonen, actief in de mondzorg. Ondanks de vele publicaties op het gebied van regulering van de zorg in Nederland, draait de gehele discussie natuurlijk om de eerste plaats om de patiënt. Dit is ook de mening van dhr. Rijnsburger. Het is niet eenvoudig om de onderzoeksresultaten met de gevonden literatuur te vergelijken. Er is geen onderzoek gevonden naar het investeringsgedrag van tandartsen. Uit de interviews blijkt dat men over het algemeen erg tevreden is over de staat van de mondzorg in Nederland. Er wordt kwalitatief hoge zorg geleverd, de mondgezondheid is op peil en dat tegen relatief lage kosten. Toch is er nog veel ruimte voor verbetering: maximumtarieven zijn in het nadeel van tandartsen, de innovatie kan hierdoor geremd worden. Dit komt wel overeen met de gevonden literatuur. Ook het ondernemerschap komt bij maximumtarieven minder tot uiting. Tandartsen proberen volgens de geïnterviewden bij een tariefsdaling kostenefficiënter te werken, wat een vermindering van de service en kwaliteit van de zorg voor patiënten kan betekenen. Als de literatuur met de interviews wordt vergeleken, dan kan gesteld worden dat vrije prijzen de mondzorg nog verder kunnen verbeteren. Er is echter gekozen voor maximumtarieven in Nederland, om de nadelige effecten van marktimperfecties te kunnen ondervangen, primair om een kostenstijging in de hand te houden. Tandartsen zelf zijn van mening, dat een daling van de tarieven leidt tot weinig negatieve effecten, zeker niet voor de zorg voor patiënten. Zij zullen blijven investeren in hun eigen praktijk en goede mondzorg. Patiënten hebben genoeg keuzevrijheid als het om kiezen voor een praktijk gaat. Qua behandelmethoden zou de patiënt wel meer keuze kunnen hebben, indien er geen maximumtarieven zouden worden gehanteerd. Vrije prijzen worden genoemd als het beste alternatief voor maximumprijzen en deze kunnen de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg vergroten. Een verdere deregulering moet dan wel stapsgewijs doorgevoerd worden, met voldoende mogelijkheden voor evaluatie. Er moet ruimte geboden worden voor ondernemerschap en concurrentie van tandartsen, waarbij de publieke belangen in de gezondheidszorg gewaarborgd moeten worden. De methode van dit onderzoek kent wel enkele kanttekeningen. Een systematisch literatuuroverzicht was niet mogelijk, omdat hiervoor te weinig literatuur beschikbaar was. Daarnaast is dit onderzoek gebaseerd op een aantal aannames. De meeste economische studies die geciteerd zijn in dit onderzoek, hebben betrekking op het Amerikaanse zorgstelsel. In hoeverre deze informatie toepasbaar is op het Nederlandse systeem, is niet bekend. Waarschijnlijk kunnen, deze aannames daar gelaten, wel conclusies getrokken worden over het Nederlandse zorgstelsel. Regionale verschillen spelen verder hoogstwaarschijnlijk een rol in de resultaten van deze studie. De geïnterviewde tandartsen bevonden zich allemaal in het noorden van het land, waar vaste kosten van de tandartspraktijk gemiddeld lager zijn, dan in andere delen van het land (met
28
name vergeleken met de randstad). Mogelijk is dit onderzoek daarom het best toepasbaar op tandartsen en patiënten in dunner bevolkte gebieden. Het is bovendien de vraag, of er genoeg personen zijn geïnterviewd en de onderzoeksresultaten dus voldoende (extern) valide zijn.
29
Door gebruik te maken van een kwalitatief onderzoek, kunnen de resultaten gevoelig zijn voor subjectiviteit. De mening van de auteur was bij aanvang van het onderzoek, dat de mondzorg beter af is met een systeem van vrije tariefvorming. Het is mogelijk dat dit de interviews in een bepaalde richting heeft gestuurd, hoewel wel getracht is dit te voorkomen, onder andere door het stellen van open vragen en het onderwerp vanuit meerdere perspectieven te benaderen. Opvallend genoeg waren de geïnterviewden het niet altijd met elkaar eens: met name op de vraag of de huidige regulering van de mondzorg een rem is op de kwaliteit. Ik verwachtte, dat de geïnterviewden wel vonden dat de kwaliteit geremd zou worden. Ook de macht van zorgverzekeraars wordt niet door iedereen even groot geacht.
30
5.1
Aanbevelingen
Dit onderzoek is gedaan op een tot nu toe vrij onbekend gebied. Ondernemerschap in de tandheelkunde was tot nu toe vanzelfsprekend. Door de veranderende marktomstandigheden verwacht ik, dat het steeds belangrijker wordt voor tandartsen om na te denken over de financiële positie van de praktijk. Ik verwacht ook dat tandartsen steeds meer moeten proberen om met nieuwe vindingen patiënten aan te trekken. Innovatie zal een steeds grotere rol gaan spelen in de mondzorg en de ontwikkelingen zullen elkaar in steeds hoger tempo op gaan volgen. Teneinde een meer gefundeerd antwoord op de onderzoeksvraag te krijgen, wordt de aanbeveling gedaan om naast dit kwalitatieve onderzoek een meer kwantitatief onderzoek te doen (triangulatie). Op deze manier kan een wat betrouwbaarder en objectiever antwoord gegeven worden. Een dergelijk kwantitatief onderzoek kan opgezet worden in de vorm van een survey met dit onderzoek als ‘pilot’. Het zou een completer onderzoek zijn, als ook het perspectief van de patient meegenomen zou worden door middel van inclusie van patiënten.
31
6.1
Referenties
1. Gradeless M. An entrepreneurial model practice: Dental Economics; 2014 [cited 2014 9 december]. Available from: http://www.dentaleconomics.com/articles/print/volume-97/issue-10/columns/newdentist/an-entrepreneurial-model-practice.html. 2. Willcocks S. The entrepreneurial role in primary care dentistry. British dental journal. 2012;212(5):213-7. 3. Plomp E. Winst in de zorg: Sdu Uitgevers BV; 2011. 585 p. 4. Rossi M. The New Ways to Raise Capital: An Exploratory Study of Crowdfunding. International Journal of Financial Research. 2014;5(2):8-18. 5. Centraal Bureau van de Statistiek. StatLine 2014 [cited 2014 9 december]. Available from: http://statline.cbs.nl/Statweb/. 6. Nederlandse Zorgauthoriteit. Signalering: Deregulering eerstelijns zorgmarkten. 2014. 7. Nederlandse Zorgauthoriteit. Tarieven mondzorg omlaag 2014 [cited 2014 9 december]. Available from: http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Tarievenmondzorg-omlaag/. 8. Brief aan leden [press release]. KNMT, niet publiekelijk beschikbaar. 2014. 9. KNMT. Regulering tandartstarief beperkt keuzemogelijkheid patiënt [cited 2014 9 december]. Available from: http://www.knmt.nl/actueel/actueel.html#nieuws:AF8C36B4ECAF1F57C1257D89001 DA7DC. 10. Bezuur N van Mierlo R. De winstgevende tandartspraktijk. Houten: Prelum uitgevers; 2009. 174 p. 11. Willis DO. Business basics for dentists. 1st edition ed: John Wiley & Sons, Inc; 2013. 419 p. 12. David G. Dunning BML. Dental Practice Transition: A Practical Guide to Management: Wiley-Blackwell; November 2008. 464 p. 13. Kushman JES, Richard M. Pricing Health Services Verification of a Monopoly Pricing Model for Dentistry. The Journal Of Human Resources. 2000;13(3):13. 14. Bomhoff Eduard J. Meer markt in de gezondheidszorg: mogelijkheden en beperkingen. In: Volksgezondheid Rvd, editor. Zoetermeer2002. 15. Anthony J. Cuyler JPN. Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier Science BV; 2000. 16. Lindhe J.; Lang N.P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th Revised edition ed: John Wiley and Sons Ltd; januari 2008. 1448 p. 17. Woods N. The role of payments systems in influencing oral health care provision. OA Dentistry.1(Aug 1). 18. Flodgren G EM, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. 2011(7). 19. Brocklehurst P PJ, Glenny AM, Tickle M, Birch S,Mertz E, Grytten J. The effect of different methods of remuneration on the behaviour of primary care dentists. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(11).
32
20. Sherman Folland AG. The Economics of Health and Healthcare. 7 ed: Prentice Hall; 2012 march 12. 624 p. 21. Lapre R. Algemene economie van de gezondheidszorg. 2 ed: Reed Business; 2001. 357 p. 22. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2012. 23. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2012. 24. Nederlandse Zorgauthoriteit. Marktscan mondzorg december [updated december 2012; cited 2014 14 december]. Available from: http://www.nza.nl/104107/105773/475605/Marktscan_mondzorg_december.pdf. 25. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van de minister van Volksgezondheids, Welzijn en Sport. 's-Gravenhage 2014. 26. Nederlandse Zorgauthoriteit. Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg [updated 3 december 2013; cited 2014 12 december]. Available from: http://www.nza.nl/98174/139255/858862/TB-CU-708001_Tandheelkundige_zorg.pdf. 27. Onbekend. Prijscontrole [cited 2014 20 december]. Available from: http://nl.wikipedia.org/wiki/Prijscontrole. 28. Nederlandse Zorgauthoriteit. Visiedocument Bekostigingsstructuur mondzorg: Transparante mondzorg met vrije prijzen; de consument kiest. 2009. 29. Putters K. Professie, profijt en solidariteit: Over het nut en de noodzaak van draagvlak voor zorg met winstoogmerk In: Zorg RvdVe, editor. Zoetermeer2002. 30. Dirk Engelmanna WM. Collusion through price ceilings? In search of a focal-point effect. Journal of Economic Behavior & Organization. 2011;79. 31. Richard E. Testing for Price Leadership and for Reputation Goods Effects: Swedish Dental Services. Swedish Institute for Social Research. 2004. 32. Morris M. Kleiner RTK. Does Regulation Affect Economic Outcomes? The Case of Dentistry. Journal of Law and Economics. 2000. 33. Winter LHL. Winst maken in de zorg, waarom eigenlijk? Excelleren in de zorg. 1 ed: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 128. 34. Bruers J. Onderzoek Tandheelkundige Praktijkvoering. Niet publiekelijk beschikbaar. 2010. 35. Milliman. Review impact vrije prijzen mondzorg 2012. 2013. 36. Advies Innovatie in de mondzorg. Commissie Innovatie Mondzorg. Leiden 28 februari 2006. 37. Bruers JJM BJd, Dam BAFM van. Project Peilstations: monitor van de tandheelkundige beroepsuitoefening in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd. (121):345-52. 38. Nicholls OMLA. Social finance and crowdfunding for social enterprises: a public–private case study providing legitimacy and leverage. Venture Capital: An International Journal of Entrepreneurial Finance. 2014;16(3):27186. 39. Arrow K. Economic Welfare and the Allocation of Resources for Invention. National Bureau of Economic Research. 1962:609-26. 40. Coady Wing AM. Effects of Occupational Regulations On The Cost Of Dental Services: Evidence From Dental Insurance Claims. Journal of Health Economics. 2014;34:131-43.
33
34
[Appendices
I
t/m
IX
verwijderd]
35
6.2
Appendix X
Onderstaande vragen werden als leidraad gebruikt tijdens de focused interviews (met bijbehorende labels t.b.v. de analyse): Beleidspersonen: 1. Denkt u dat tandartsen voldoende mogelijkheden hebben om innovatieve zorginitiatieven te declareren? [Declareren] 2. Denkt u dat patiënten andere behandelmogelijkheden zullen kiezen als er hogere/lagere tarieven zijn? [Andere behandelmogelijkheden] 3. Kunnen tandartsen nog kostenefficiënter werken? [Kostenefficiëntie] 4. Denkt u dat er snel genoeg (1 jaar) een nieuw tarief ingesteld kan worden voor nieuwe behandelingen in de tandheelkunde? [Duur nieuw tarief] 5. Hoe zou u vergoedingen in de tandheelkunde vorm willen geven? [Eigen mening systeem] 6. Zijn er landen waar het zorgstelsel voor de tandheelkunde beter geregeld is? [Buitenland] 7. Heeft het experiment vrije prijsvorming lang genoeg geduurd? [Duur experiment] 8. Hebben patiënten genoeg keuzevrijheid in de mondzorg? [Keuzevrijheid] 9. Denkt u dat overstapgedrag (goede indicator van marktwerking) in de tandheelkunde mogelijk is? [Overstapgedrag] 10. Denkt u dat vrije tarieven de kwaliteit van de mondzorg verbeteren of verslechteren? [Kwaliteit bij vrije prijzen] 11. Zou vrije prijsvorming voor een andere verdeling van het aanbod van mondzorg kunnen zorgen? [Verdeling aanbod] 12. Hebben zorgverzekeraars te veel of te weinig macht in de mondzorg? [Zorgverzekeraars] Tandarts-ondernemers: 13. Wat vindt u van de aangekondigde tariefsdaling? [Tariefsdaling] 14. Wat betekent deze tariefsdaling voor u en uw praktijk? [Tariefsdaling] 15. Wat voor gevolgen heeft dit voor de patiënt? [Gevolgen voor patiënt] 16. Denkt u dat tandartsen voldoende mogelijkheden hebben om innovatieve zorginitiatieven te declareren? [Declareren] 17. Op wat voor manieren financiert u eigen innovatieve zorginitiatieven? [Financiering] 18. Denkt u dat tandartsen proberen kosten te drukken na een tariefsverlaging? [Financiering] 19. Denkt u dat tandartsen bereid zijn te investeren in de praktijk na een tariefsverlaging? [Investeren] 20. Bent u momenteel bereid te investeren in uw eigen praktijk? [Investeren] 21. Bent u na de tariefsverlaging van 1 juni bereid te investeren in uw eigen praktijk? [Investeren] 22. Denk u dat tandartsen sneller de praktijk aan een franchise/keten van praktijken verkopen na een tariefsverlaging? [Ketenvorming] 23. Bent u bereid uw praktijk aan een franchise/keten te verkopen? [Ketenvorming] 24. Bent u van plan om extra medewerkers aan te nemen? [Investeren] 25. Is het tegenwoordig nog mogelijk om een nieuwe praktijk te financieren? [Financiering]
36
