REGULACE SPOTŘEBY ZDRAVOTNÍ PÉČE. Lubomír Dvořáček. Zkušenosti největší zdravotní pojišťovny v České republice. Regulace

Farmakoekonomika a lieková politika, ročník 2, číslo 1, 2006

ORIGINÁLNE ČLÁNKY

REGULACE SPOTŘEBY ZDRAVOTNÍ PÉČE Zkušenosti největší zdravotní pojišťovny v České republice

Lubomír Dvořáček LogicaCMG s.r.o. Praha

Regulace

Regulace dle zákona č. 48/1997 Sb.

Regulace je dle Publikace Evropské observatoře (European Observatory on Health Care System) umělý zásah do jinak plynule a přirozeně probíhající tržní aktivity. Ve zdravotnictví je regulace již několik let velmi aktuální téma i v České Republice - dokonalý recept, zejména pro regulaci spotřeby na její nabídkové straně, nemají dodnes ani zdravotní pojišťovny, ani ministerstvo zdravotnictví, ani kraje. Článek chce ukázat na široké spektrum používaných regulačních mechanizmů na jejich potenciální ale i reálnou použitelnost. Pro dokreslení možností je teoretický rozbor doložen několika kazuistikami.

Tato regulace byla zavedena ustanovením § 41 citovaného zákona, který zavedl tzv. informační centrum zdravotního pojištění a jeho správce (VZP ČR). Podle jednotlivých odstavců tohoto tohoto paragrafu jsou zdravotní pojišťovny povinny sdělit Správci centra za uplynulé kalendářní čtvrtletí, součet časů zdravotních výkonů, v členění podle nositelů výkonů, které byly jednotlivými zdravotnickými zařízeními v kalendářním čtvrtletí vykázány a zdravotní pojišťovnou uhrazeny, stejně jako časy výkonů, jejichž úhrada byla odmítnuta. Současně jsou zdravotnická zařízení povinna sdělit Správci centra za uplynulé čtvrtletí, seznam jednotlivých nositelů výkonů, jejichž přepočtený počet se zjistí podle počtu hodin odpracovaných jednotlivým nositelem výkonu ve zdravotnickém zařízení v daném čtvrtletí. Správce centra z trěchto údajů vypočte pro každé zdravotnické zařízení výši korekčního koeficientu (tzv. KORKO, resp. REGKO pro zdravotnické zařízení s více smluvními odbornostmi) jako podíl, v jehož čitateli je rozdíl mezi časy výkonů uhrazených a odmítnutých a ve jmenovateli je součin přepočteného počtu nositelů výkonů, hodinového limitu času nositele výkonu na jeden kalendářní den a počtu kalendářních dnů v daném čtvrtletí. Korekční koeficient se nepoužije, je-li jeho výše menší než jedna. V opačném případě jsou zdravotní pojišťovny povinny jednotlivým zdravotnickým zařízením podělit úhradu za zdravotní výkony v daném kalendářním čtvrtletí korekčním koeficientem. V praxi se tento regulační mechanizmus v podstatě po celou dobu své existence míjí u většiny zdravotnických zařízení účinkem. Poskytovatelé zdravotní péče okamžitou změnou svého chování (omezení přístupu pacientů, čekací doby, individuální sledování výkonnosti aj.) přizpůsobili jak svůj pracovní režim, tak způsob vykazovaní (např. odborníci vykazují pouze kontrolní vyšetření bez ohledu na náplň skutečného klinického provedení tohto výkonu, nevykazují časově náročné výkony atp.) této zákonné regulaci.

Regulační mechanizmy ve zdravotnictví V ČR byly ve stávající podobě poprvé zakotveny v novele zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, která vstoupila v platnost k datu 1. 7. 1997. Ke stejnému datu vstoupila v platnost novela vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Vzhledem k nadhodnoceným údajům zejména o časech nositelů výkonů v této vyhlášce uvedených, vyvstala naléhavá potřeba zavedení regulačních mechanizmů, které měly zabránit prudkému nárůstu počtu prováděných (vykazovaných) výkonů. Současně byly zavedeny první paušální způsoby úhrad, a proto bylo nutné u zdravotnických zařízení zavést také regulaci, která by zabránila oddalování až odmítání péče v zařízeních financovaných paušální platbu. Základní předpoklad, že paušální platby budou krátkodobým, přechodným opatřením se bohužel nepotvrdil a za dosavadní dlouhou dobu používání vedl ke zřetelné deformaci vztahů v systému zdravotní péče, a to nejen mezi plátci (zdravotními pojišťovnami) a poskytovateli, ale i mezi plátci a pojištěnci (klienty), a také mezi jednotlivými druhy poskytovatelů. Používané regulační mechanizmy ve zdravotnictví v ČR lze rozdělit na dva základní druhy: 1. regulace (časová) dle zákona (č. 48/1997 Sb. v platném znění); 2. regulace na smluvním základě.

Pro dokreslení reálných možností těchto regulačních mechanizmů několik čísel. V průběhu let 2000 až 2004 regulační srážka s využitím této časové re-

19


gulace u všech smluvních zařízení za rok činila průměrně cca 20 tisíc Kč (většinou 1-2 zařízení v jednom zúčtovávaném období v okrese). Nejnižší roční hodnota této regulace činila cca 7 tisíc Kč, nejvyšší cca 35 tisíc Kč. Z hlediska celkového ročního fondu zdravotního pojištění v okrese se jedná o 0,001 % až 0,004 % celkových ročních nákladů. Z hlediska celkových finančních prostředků ambulantního fondu těchto zařízení se jedná o objem regulačních srážek ve výši 0,079 % až 0,162 % této části zdravotního fondu ročně. Jak z hlediska finančního dopadu na jednotlivé poskytovatele, tak ve smyslu ročních „úspor“ zdravotního fondu se jedná o částky zcela bezvýznamné. Význam má pouze onen „výchovný“ či „preventivní“ prvek tohoto regulačního mechanizmu, avšak i z něj mají zdravotnická zařízení svůj osvědčený způsob úniku – vykazují totiž zdravotním pojišťovnám nikoliv péči skutečně provedenou, ale jen takovou péči, aby je časová regulace nepostihla. Programové vybavení většiny ambulancí sledování časového limitu běžně umožňuje.

Regulace na smluvním základě Regulace také vycházely ze znění zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, vyhlášky MZ č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy a dalších právních předpisů. Ustanovení § 26 citovaného zákona č. 48/1997 Sb. v odstavci (14) totiž říká: Příslušná zdravotní pojišťovna je oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve schváleném zdravotně pojistném plánu nebo ve smlouvě dohodnuté průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho ošetřeného pojištěnce. Totéž se týka stanoveného nebo dohpdnutého objemu péče vyžádané. Zákonodárce si patrně byl vědom, že určité regulační mechanizmy jsou nezbytné k udržení úhrad v mezích daných zdravotně pojistným plánem zdravotní pojišťovny. Smluvně zakotvené regulační mechanizmy jsou velmi různorodé podle skupin jednotlivých poskytovatelů, značně složité a nesrozumitelné pro poskytovatele, navíc se prakticky mění ve svých parametrech každé období financování. Praktičtí lékaři: standardně je uplatňována regulace na průměrné náklady na předepsané léky a zdravotnické prostředky, předepsané pro registrované pojištěnce a regulace za překročení poměru úhrady na neregistrované pojištěnce vzhledem k úhradě za pojištěnce registrované (pokud celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce převýšila 10 % celkové úhrady za registrované pojiš-

20


těnce, byla uplatněna regulační srážka ve výši 50 % tohoto překročení). Například pokud úhrada za léčiva a zdravotnické ptrostředky předepsaná konkrétním zdravotnickým zařízením (ZZ), (kromě léků schválených revizním lékařem), na 1 registrovaného pojištěnce převýšila o více než o 20 % (2001) celostátní průměrnou úhradu na 1 registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin, byla uplatněna regulační srážka ve výši 25 % z překročení. Tento regulační mechanismus byl uplatněn, pokud celkové sledované parametry nákladovosti daného ZZ, převýšily o více než 5 % celostátní průměr. V roce 2001 byl navíc použit regulační mechanismus pro ošetřené neregistrované pojištěnce na poskytnuté zdravotní výkony, předepsané léky a zdravotnické prostředky, (kromě léků schválených RL), a na vyžádanou zdravotní péči vybraných odborností - pokud průměrná úhrada na 1 ošetřeného neregistrovaného pojištěnce převýšila o více než o 10 % celostátní průměrnou úhradu (jednu z uvedených složek) se zohledněním věkových skupin pojištěnců, byla uplatněna regulační srážka ve výši 25 % z překročení. Složitost regulačních mechanizmů u praktických lékařů byla ještě umocněna úzkou vazbou na tzv. bonifikační systém. Bonifikace byly praktickým lékařům vypláceny na okresní úrovni ve výši 5 Kč na pojištěnce respektive na celostátní úrovni ve výši 10,- Kč na pojištěnce, navíc se zohledněním tzv. „dobré praxe“ (procento preventivních prohlídek bylo větší než 17 % z počtu registrovaných pojištěnců, procento preventivních vyšetření kolorektálního karcinomu u dospělých bylo větší než 15 % registrovaných pojištěnců ve sledovaném období) příslušným koeficientem. Pokud byl příslušný praktický lékař bonifikován celostátní bonifikací, pak se regulace neuplatnila. V případě okresní bonifikace se srovnávaly náklady praktických lékařů se 110 % průměrných nákladů všech praktických lékařů dané odbornosti v okrese, u celostátní bonifikace to bylo 110 % průměrných nákladů všech praktických lékařů příslušné odbornosti v celé ČR. Výsledkem regulačního mechanizmu praktických lékařů na léky a zdravotnické prostředky pro registrované pojištěnce byly v průběhu uplynulých pěti let roční regulační srážky mezi 8 až 215 tisíci Kč ročně pro všechna ambulantní zařízení praktických lékařů v okrese. regulace). Z celkového ročního fondu zdravotního pojištění v okrese se jedná o 0,001 % až 0,025 % celkových ročních nákladů. Z hlediska celkových finančních prostředků fondu praktických lékařů se jedná o objem regulačních srážek ve výši 0,017 % až 0,427 % této části zdravotního fondu ročně. Jak z hlediska významu ve smyslu finančního


dopadu na jednotlivé poskytovatele, tak ve smyslu možných „úspor“ zdravotního fondu se opět jednalo o částky bezvýznamné. Význam má pouze onen „výchovný“ či „preventivní“ prvek tohoto regulačního mechanizmu, ze kterého většinou nebylo úniku. Uznávané námitky se mohly týkat většího procenta výrazně drahých pojištěnců u příslušného (regulovaného) lékaře. Tyto případy se řešily většinou tak, že odpovídající mimořádně vysoké náklady se odečetly a výpočet regulace se provedl znovu. Regulační mechanizmus praktických lékařů, řešící poměr procenta nákladů na registrované a neregistrované pojištěnce se uplatňoval za posledních pět let v částkách od cca 600 Kč do cca 41 tisíc Kč ročně pro všechna zařízení primární péče. Z celkového ročního fondu zdravotního pojištění v okrese se jedná o 0,001 % až 0,005 % celkových ročních nákladů. Z hlediska celkových finančních prostředků ročního fondu praktických lékařů se jedná o objem regulačních srážek ve výši 0,001 % až 0,081 % této části zdravotního fondu ročně. Význam ve smyslu finančního dopadu na jednotlivé poskytovatele je opět zanedbatelný, „výchovný“ či „preventivní“ efekt této regulace je nejméně diskutabilní. Pří důsledně prováděné kontrole dokladů vyúčtování výkonů nepravidelné péče, na kterých praktičtí lékaři vykazují péči pro neregistrované pojištěnce by se tato regulace prakticky neměla vůbec vyskytnout. Nejčastěji jsou totiž tyto doklady zneužívány ze strany praktických lékařů při řádném zastupování jiných svých kolegů v době jejich nepřítomnosti, což je z množství takto vykazované péče snadno zjistitelné a ihned řešitelné (takový způsob je v rozporu s platnou Metodikou VZP ČR).

Ambulantní zdravotnická zařízení specializované péče Používala standardní regulační mechanizmy (SRM) na průměrné náklady jednotlivých druhů péče (vlastní výkony, indukovaná péče, preskripce léků a zdravotnických prostředků) na jednoho ošetřeného pojištěnce, které se v prvních obdobích přes smluvní zakotvení těchto regulací neuplatňovaly vůbec (1. Q 1999 – 3. Q 2000) a dále objemovou regulační srážku na celkový objem nákladů na léky a zdravotnické prostředky na předpis (používala se od 4. Q 2000); Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky – (kromě schválených RL) a za vyžádanou péči na jednoho unikátního pojištěnce převýšila o více než 20 % průměrnou úhradu nad objem referenčního období, mohla


zdravotní pojišťovna uplatnit vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení (tzv. objemová regulace); Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky – (kromě schválených RL) a za vyžádanou péči převýšila o více než 10 % celostátní průměr na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, se zohledněním věkových skupin pojištěnců v příslušném kalendářním období, a zároveň převýšila o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče, mohla zdravotní pojišťovna uplatnit regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení. Oba druhy regulací byly standardně uplatňovány od 1. pololetí 2001. V letech 2002 – 2004 se výsledky tohoto regulačního mechanizmu u ambulantních specialistů uplatňovaly v částkách 23 - 45 tisíc Kč ročně pro všechna zařízení ambulantních specialistů. Z celkového ročního fondu zdravotního pojištění v okrese se jedná o 0,003 % až 0,005 % celkových ročních nákladů. Z hlediska celkových finančních prostředků ročního fondu ambulantních specialistů se jedná o objem regulačních srážek ve výši 0,07 % až 0,192 % této části zdravotního fondu ročně. Význam ve smyslu finančního dopadu na jednotlivé poskytovatele je opět zanedbatelný,

Nemocnice • regulační srážka za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky na ošetřené pojištěnce (uplatňována od roku 1999): 1. v případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho ošetřeného pojištěnce (kromě schválených RL), překročila 105 % průměrné porovnávací úhrady, byla stanovena srážka ve výši 65 % z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců a výše překročení průměrných nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho ošetřeného pojištěnce oproti 105 % , 2. pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho ošetřeného pojištěnce nedosáhla 100 % průměrné, byla úhrada navýšena o 40 % dosažené úspory. • regulace na počet ošetřených unicitních pojištěnců v jednotlivých segmentech zdravotní péče (hospitalizace, ambulantní péče, doprava, ostatní péče) – uplatňována od roku 2001 s menšími obměnami takto: • v případě, že nemocnice v daném segmentu péče ošetřila ve sledovaném pololetí ve srovnání se shodným pololetím předchozího roku méně než 101 % unikátních pojištěnců, byla jí proplacena

21


stanovená paušální sazba na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce pro daný segment v plné výši, • pokud nemocnice ošetřila více než 101 % unikátních pojištěnců, ale méně než 105 %, byla paušální sazba za 1 unikátního pojištěnce pro ten počet pojištěnců, pro který došlo k překročení, krácena na polovinu (do 101 % se paušální sazba hradila opět v plné výši), • došlo-li k překročení vyššímu než 105 % byla paušální sazba na 1 unikátního pojištěnce pro ten počet pojištěnců, pro který došla k překročení nad 105 %, krácena na 20 % (do 105 % se paušální sazby počítaly dle předchozích pravidel). Uvedený regulační mechanizmus používala VZP ČR vzhledem k tomu, že od 1.1.2001 došlo na základě Nařízení vlády ČR č. 487/2000 Sb., (po nedohodě v dohodovacím řízení pro 1. pololetí 2001) k výrazné změně ve způsobu výpočtu výše úhrady za zdravotní péči poskytovanou v nemocnicích a vládou takto stanovený způsob úhrady do té doby nebyl v České republice užíván. Proto bylo potřebné uplatnit mechanismy zabraňující možnosti využívat slabá místa tohoto způsobu – zejména: • možnost poskytování zbytných krátkodobých hospitalizací, za které obdrží nemocnice stejné finanční prostředky jako za běžné či dlouhodobé hospitalizace, • možnost provádění pouze finančně náročných diagnostických a léčebných (zejména operačních) výkonů, speciálně v případě malých a středních nemocnic. • Při stanovení těchto regulačních mechanismů vycházela VZP ČR z premisy, že pokud dochází v jednotlivých okresech k poklesu počtu jejích pojištěnců, není kromě případů, kdy se regulační mechanismus neuplatňuje, žádný důvod pro oprávněný růst počtu ošetřených pojištěnců. Uvedený regulační mechanismus nebyl uplatňován v případech, kdy k překročení počtu unikátních ošetřených pojištěnců došlo oprávněně z objektivních důvodů, např. z důvodu živelné pohromy, epidemie, zástupu za jiné zařízení atp. Po provedení příslušných analýz se potvrdilo, že k nárůstu počtu unikátních ošetřených pojištěnců došlo většinou díky nárůstu krátkodobých hospitalizací poskytnutých např. za účelem pozorování, CT vyšetření, drobných chirurgických zákroků jako je operace karpálního tunelu apod. Popsaný regulační mechanizmus byl pro období 1. pololetí 2004 v nemocnicích modifikován změnou hranic limitů na 110 % a 115 % a současně změnou krácení počtu unikátních ošetřených pojištěnců pro daný druh péče na 75 % při překročení nad 110 %, resp. na 40 % při překročení nad 115 %.

22


Regulační mechanizmus na počty ošetřených unikátních pojištěnců v jednotlivých druzích nemocniční péče se např. v nemocnicích v okrese Hodonín prakticky neuplatňoval. Nemocnice snadno dokázaly spočítat odpovídající počty unikátních pojištěnců ve srovnání s příslušným referenčním obdobím a další pojištěnci nad smluvně stanovenou mez byli prostě odmítáni (s výjimkou akutní a neodkladné péče) a přesunováni do následujícího období, kde mohli znovu přinést odpovídající výši paušální platby. Jediným významnějším regulačním mechanizmem uplatňovaným v nemocnicích je regulační mechanizmus na průměrné náklady na léky a prostředky zdravotnické techniky. V letech 2000 – 2004 se výsledky tohto regulačního mechanizmus v nemocnicích v okrese Hodonín uplatňovaly v částkách od cca 300 tisíc Kč do cca 3 miliónů Kč ročně pro obě nemocnice v okrese. Pokud v některých obdobích byla některá z nemocnic okresu také podle popsaného mechanizmu bonifikována, byla druhá vždy regulována. Z celkového ročního fondu zdravotního pojištění v okrese představují tyto regulace 0,041 % až 0,364 % celkových ročních nákladů, z ročního fondu nemocnic se jedná o objem regulačních srážek ve výši 0,146 % až 1,523 % této části zdravotního fondu okresu. Ze všech popsaných regulačních mechanizmů lze tento jediný regulační mechanizmus považovat za významný. Roční regulační srážka pro nemocnici ve výši přesahující 3 milióny Kč je jistě významným negativním dopadem do jejího hospodaření. Únikové cesty z tohoto regulačního mechanizmu pro nemocnice samozřejmě také existují a spočívají většinou v odmítání preskripce většiny léčiv, respektive v přesměrování této preskripce na registrující praktické lékaře formou „doporučení“. Fyzioterapie: samostatná pracoviště rehabilitačních pracovníků – absolventů SZŠ byla regulována časovým limitem s využitím času nositele výkonu 10 hodin na pracovní den. Domácí péče používala časovou smluvní regulaci ve třech možných variantách – s limitem času nositele výkonu 12 nebo 8 hodin na kalendářní den, nebo 8 hodin na pracovní den. Zdravotnická zařízení komplementu: zdravotnická zařízení odborností radiodiagnostika a nejrůznějších laboratorních odborností, používala tento smluvně dohodnutý regulační mechanizmus: 1. pokud zdravotnické zařízení vykázalo za uznané zdravotní výkony počet bodů odpovídající 98 % až 103 % počtu bodů referenčního období, obdrželo paušální sazbu ve výši 104 % porovnávacího obje-


mu úhrady z referenčního období, 2. pokud zdravotnické zařízení vykázalo za uznané zdravotní výkony počet bodů nižší než odpovídalo 98 % počtu bodů referenčního období, obdrželo paušální sazbu rovnou 104 % porovnávacího objemu úhrady, který byl úměrně krácen o procento, o které nebyl naplněn porovnávací objem úhrady v referenčním období, 3. Pokud zdravotnické zařízení vykázalo za uznané zdravotní výkony počet bodů vyšší než odpovídá 103 % počtu bodů referenčního období, byla paušální sazba rovna 104 % porovnávacího objemu úhrady, který byl úměrně navýšen o procento, o které byl překročen porovnávací objem úhrady referenčního období. Prakticky se regulace u uvedených skupin poskytovatelů (fyzioterapie, domácí péče a zdravotnická zařízení komplementu) nevyskytovaly. Výjimkou byly případy těch zařízení, která v rozporu se smlouvou například ve skutečnosti zaměstnávala větší počet fyzioterapeutů, poskytujících větší množství péče – pak se časová regulace uplatnila.

Záver Závěrem lze říci, že použití regulačních mechanizmů je v současné době v ČR velmi problematické. Jednak nebylky dosud jednotlivé druhy regulací (snad s výjimkou časové regulace ze zákona – KORKO, REGKO) shodně uplatňovány všemi zdravotními pojišťovnami, což velmi často vedlo k cíleným přeregistracím pojištěnců postiženého zdravotnického zařízení. Jednak faktický finanční přínos regulací byl většinou zanedbatelný. V této souvislosti uváděný „výchovný“ či „preventivní“ efekt působení těchto regulačních mechanizmů je velmi těžce vyčíslitelný. V neposlední řadě je velkým negativem uvedená vysoká složitost a náročnost nejen vlastního „strojového“ zpracování, ale i následné lidské práce (často desítky až stovky odvolání, většinou neoprávněných, které bylo třeba řešit, opakované přepočty atp.). Zejména v prostředí nejednotného postupu zdravotních pojišťoven bylo uplatňování takových regulací velice problematické. Ani u nemocnic používaný způsob regulace nebyl bez problémů – v oblasti preskripce vedl k okamžitému a dlouhodobému odmítání předepisování léků, což mělo za následek přesun preskripce do ambulantní sféry, kde následně docházelo k regulaci. V oblasti ošetřených unicitních rodných čísel vedl spíše k demotivaci mnohých lůžkových zařízení ke korektnímu chování (případy neoprávněného vykazování krátkodobých hospitalizací, kdy „zisk“ nemocnice vysoce převýšil případně vzniklou regulační srážku). Na dokreslení situace uvedu několik příkladů.


Případové studie postupů zdravotnických zařízení mimo regulace Příklad 1 V letech 2000 až 2001 došlo v jednom sledovaném okrese v ČR k poklesu počtu pojištěnců VZP ČR téměř o 9 %. Současně však došlo k nárůstu počtu pacientů – pojištěnců VZP, kterým byl implantován kardiostimulátor, a to meziročně až o 37 %. Vzhledem k tomu, že nemocnice byla v uvedeném období placena paušální sazbou za unikátního ošetřeného pojištěnce, která činila cca 15 700 až 17 200 Kč a vzhledem k tomu, že průměrná cena kardiostimulátoru v uvedeném období činila v tomto zařízení 77 000 až 87 000 Kč, měla by nemocnici vzniknout „čistá ztráta“ z každého implantovaného pacienta ve výši 61 600 až 70 000 Kč. Ve srovnatelné nemocnici téhož okresu, kde bylo rovněž centrum pro implantace kardiostimulátorů, takové trendy nebyly zjištěny. V tomto případě regulační mechanizmy zcela nestandardní a neodůvodnitelné chování nemocnice nepostihly. Patrně byly pobídky ze strany dodavatelů této zdravotnické techniky více motivační. Příklad 2 Kontrola lůžkového zdravotnického zařízení za 6 měsíců prokázala vysoký nárůst krátkodobých hospitalizací (v délce 1-2 dny), přičemž jediným výkonem provedeným za této hospitalizace bylo CT vyšetření. Na základě provedené kontroly a následnou revizí s využitím propouštěcích zpráv a další zdravotnické dokumentace pacientů bylo zjištěno neoprávněné vykazování těchto krátkodobých hospitalizací v souvislosti s prostým provedením CT-výkonů (v rozporu s §23 z.č.48/1997 Sb. resp. §18 odst. 2) z.č. 20/1966 Sb. – kdy je možno poskytnout „ústavní péči“). Revizí bylo odmítnuto 55 hospitalizací za 6 měsíců v celkové hodnotě dle platby za unicitního pojištěnce ve výši cca 850 000 Kč. Dalšími kontrolami bylo v dalším pololetí zjištěno 116 nových krátkodobých hospitalizací v souvislosti s provedením CT výkonů, dle platby za unicitní rodné číslo v celkové částce až 1 790 000 Kč. Ve třetím kontrolovaném období bylo nalezeno dalších 119 takových hospitalizací v celkové finanční hodnotě až 1 840 000 Kč. Na doplnění nutno uvést, že při šetření s pojištěnci značná část pacientů potvrdila, že v příslušné nemocnici v souvislosti s provedením CT vyšetření vůbec neležela. Ani v tomto případě takovéto účelové chování zdravotnického zařízení s významným neoprávněným finančním profitem regulační mechanizmy nepostihly. Protože regulace na unicitní ošetřené pojištěnce byla definována jako globální (sledoval se celkový počet unicitních pojištěnců v daném zdravotnickém zařízení dohromady přes všechny segmenty poskytované

23


péče – hospitalizace, ambulance, doprava, ostatní péče) provedlo zdravotnické zařízení substituci a přesunulo pacienty z ambulantní péče, kde úhrada za jednoho unicitního pojištěnce činila cca 850 Kč do péče hospitalizační, kde úhrada za jednoho unikátního pojištěnce činila cca 16 000 Kč. Globální počet unicitní pojištěnců, ošetřený v předmětném období zůstal zachován. Regulace se minula účinkem, protože při jejím návrhu se patrně s takovouto možností nepočítalo. Příklad 3 Praktický lékař pro dospělé s téměř 1 200 registrovanými pojištěnci v období 1. pololetí 2003 předepsal léky a zdravotnické prostředky pro své registrované pojištěnce za celkem 2,083 miliónu Kč. Standardizované náklady na léky dle okresního standardu (průměru) lékařů této odbornosti pro jeho registrované pojištěnce se zohledněním věku však měly činit pouze 1,189 miliónů Kč, dle celostátního standardu pak nejvýše 1,225 miliónu Kč. Standardizované okresní náklady na léky pro registrované pojištěnce byly tedy u tohoto lékaře překročeny o více než 75 %, celostátní průměrné náklady na léky byly překročeny o více než 70 %. Okresní standardizované náklady na léky překročil tento lékař v absolutní částce o téměř 900 tisíc korun za pololetí a byla mu za toto překročení vypočtena regulační srážka ve výši přesahující 71 tisíc Kč. Dále tento lékař překročil dle okresních hodnot náklady na vyžádanou péči komplementu o 189 %, náklady na radiodiagnostické výkony o cca 98 %, náklady na domácí péči o cca 94 %, náklady na hospitalizace svých registrovaných pojištěnců o cca 14 %. Díky těmto parametrům nebyl na úrovni okresu bonifikován ani za dosažené náklady (celkové překročení standardu okresu bylo větší než 23 %), ani za „dobrou praxi“ (neprováděl v dostatečné míře ani preventivní prohlídky ani prevence kolorektálního karcinomu. Vzhledem k tomu (zejména), že pro své registrované pacienty neindukoval ve sledovaném pololetí vůbec žádnou péči fyzioterapeutů, byl v rámci celostátních sledovaných parametrů pod průměrnými náklady na tuto péči, stejně jako na následnou péči, dosáhlo jeho překročení celostátního nákladového standardu jen 2,4 % (při překročení okresních hodnot o uvedených 94 %!) a byla mu tudíž vypočtena a vyplacena celostátní bonifikace ve výši 4.500,-Kč. Díky této celostátní bonifikaci mu navíc byla celá regulační srážka prominuta. Tentýž praktický lékař v následujícím období (2. pololetí 2003) předepsal léky a zdravotnické prostředky pro své registrované pojištěnce za celkem 2,056 miliónu Kč. Standardizované náklady na léky dle okresního standardu pro jím registrované pojiš-

24


těnce se zohledněním věku však měly činit pouze 1,189 miliónů Kč, dle celostátního standardu pak nejvýše 1,159 miliónu Kč. Standardizované okresní náklady na léky pro registrované pojištěnce byly tedy u tohoto lékaře překročeny o více než 77 %, celostátní průměrné náklady na léky byly překročeny o více než 74 %. Okresní standardizované náklady na léky překročil tento lékař v absolutní částce opět o téměř 900 tisíc korun za pololetí a byla mu za toto překročení vypočtena regulační srážka ve výši přesahující 94 tisíc Kč. Dále tento lékař překročil dle okresních hodnot náklady na vyžádanou péči komplementu o téměř 142 %, náklady na radiodiagnostické výkony o cca 96 %, náklady na domácí péči o cca 143 %. Ostatní sledované náklady nedosáhly okresních hodnot o 3 % až 86 %. Celkové překročení okresních hodnot dosáhlo hodnoty 8,5 % a díky této výsledné hodnotě byla lékaři vypočtena a vyplacena okresní bonifikace v částce přes 2 200,-Kč. Za „dobrou praxi“ opět nebyl bonifikován. Vzhledem k tomu (zejména), že pro své registrované pacienty indukoval ve sledovaném pololetí péči fyzioterapeutů v nákladech hluboce pod celostátním průměrem, stejně jako v péči následné, nedosáhly jeho celkové náklady celostátního standardu o více než 7 % a byla mu tudíž vypočtena a vyplacena i celostátní bonifikace ve výši přes 5 500,-Kč. Díky této celostátní bonifikaci mu navíc byla opět celá regulační srážka prominuta. Podobně se situace opakovala v obou pololetích roku 2004. Regulační srážky za neuvěřitelně vysoké náklady na léky (nejvyšší v celém okrese v celé dosavadní historii u všech praktických lékařů) byly tomuto lékaři vypočteny v částkách přes 85 tisíc Kč respektive přes 73 tisíc Kč, avšak protože byl v obou obdobích celostátně bonifikován, nebyla regulace vůbec uplatněna. Přestože uvedený lékař například během roku 2003 předepsal léky a zdravotnické prostředky za více než 4,139 miliónu Kč, což představuje 1,84 % všech celoročních nákladů na léky v okrese, nikdy nebyl za takovouto preskripci nijak finančně postižen. Uvedené příklady jasně dokladují neúčinnost složitých regulačních mechanizmů, navíc nevhodně svázaných se systémem bonifikací. Na doplnění uvádím, že ve zdravotnickém zařízení byla opakovaně provedena cílená revize se zaměřením na farmakoterapii, aniž se podařilo prokázat takovou preskripci léků, kterou by bylo možno neuhradit (polypragmazie, orientace na drahé preparáty).

Regulace v roce 2006 Regulace byly určeny kontraverzními vyhláškami č. 550/2005 Sb. a č.101/2006 Sb., které obě řešily úhradu zdravotní péče v 1. pololetí 2006, přitom


první z nich platila jen do 31.3. 2006, kdy byla novelizována druhou uvedenou normou, ovšem opět s platností pro celé pololetí. Hlavní regulační opatření vyhlášky č. 550/2005 Sb. lze shrnout takto: • regulace na náklady na léky byla nastavena pro všechny segmenty na 98 % finančního objemu referenčního období, kterým bylo odpovídající pololetí roku 2005, nově byly poprvé v historii do regulace zahrnuty i náklady na léky schvalované revizními lékaři; u nemocnic byl celkový objem nákladů na léky v referenčním období pro potřeby regulace navýšen o finanční prostředky z tzv. hromadných nákupů pro jednotlivá ZZ, kterým byly léky v předchozích obodbích takto zajišťovány (růstový hormon, erytropoetin aj.); • maximální úhrada byla pro všechny segmenty zastropována na 103 % fiančního objemu zaplaceném v referenčním období, s vyjímkou ambulantních specialistů, kde byl stanoven limit ve výši 103 % nákladů na jednoho unikátního pojištěnce z referenčního období – počet ošetřených pojištěnců však nebyl nijak limitován; • paušální sazba v nemocnicích ve výši 103 % byla podmíněna poskytnutím péče vyjádřené v bodech ve výši 100 % referenčního období (velmi snadno splnitelná podmínka vzhledem k aktuálním změnám v seznamu výkonů od 1.1.2006), případné nové kapacity byly v nemocnicích regulovány úhradou do výše max. 30 % celorepublikové průměrné pololetní platby zařízením stejného typu, vyžádaná péče v nemocnicích byla limitována na výši 100 % referenčního období; • praktičtí lékaři měli stanoven nárůst kapitace o 3 %, avšak vyhláška tuto úhradu určovala pro fyzické pojištěnce, nikoliv pro přepočtené jednicové dle věkových skupin, regulace úhrady na neregistrované pojištěnce u praktických lékařů ve vztahu k úhradě na registrované pojištěnce byla stanovena na 5 % překročení tohto poměru; navíc byla současně pro neregistrované pojištěnce stanovena regulace jednotlivých složek péče (vlastní výkony, léky, vyžádaná péče), a to ve výši 110 % celkové průměrné úhrady na neregistrovaného pojištěnce v referenčního období a 120 % jednotlivého druhu péče; • zdravotnická zařízení komplementu měla stanovenu dvojí regulaci – jednak omezení vlastní péče na 103 % úhrad z referenčního za podmínky poskytnutí péče v rozsahu 97 % - 103 % bodů referenčního období, jednak byla regulována u indukujících lékařů na úroveň 100 % jimi indukované péče v referenčním období; • ambulantní specialisté měli stanovenu maximální úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce ve výši 103 % průměrné úhrady referenčního období,


bez limitace počtu ošetřených pojištěnců. Novela této úhradové vyhlášky vydaná jako vyhláška č. 101/2006 Sb. provedla tyto hlavní změny: • regulace nákladů na léky byla pro všechny segmenty posunuta z hranice 98 % referenčního období na hranici 101 %-105 % (v tomto rozsahu se neuhradí 20 % tohto překročení), resp. až na hranici 105 %-110 % (v tomto rozsahu se neuhradí 40 % překročení), překročení nad 110 % již není uhrazeno vůbec; • limitace nákladů na poskytnutou péči byla u všech segmentů upravena ze 103 % referenčního období na 105 %; • u praktických lékařů byla kapitační platba opět zavedena na přepočeteného jednicového pojištěnce, pro účely regulace byla refenrenčním obdobím zavedeno kalendářní čtvrtletí předchozího roku, limitace vyžádané péče byla posunuta na hranici 106 % (vyjádřeno v počtech bodů referenčního období), v odbornosti radiodiagnostika na 110 %, zpřesněna byla regulace výkonů mimo kapitační platbu a výkonů pro neregistrované pojištěnce; • objem vyžádané péče ve vybraných odbornostech byl pro účely regulace indukujících lékařů posunut na 106 % referenčního období (nad tuto hodnotu již není péče hrazena); • vlastní regulace pro zdravotnická zařízení komplementu byla posunuta ze 103 % referenčního období na 105 % při změně rozpětí 97 % - 103 % na nové rozpětí 98 % - 105 % měřeno počtem bodů referenčního období atd., atd. Jak je vidět ze zjednodušeného výčtu, regulace byly stanoveny opět velmi složitě a dalším významným nepříznivým faktem je změna jejich parametrů uprostřed zúčtovacího období. Na celkové vyhodnocení si ještě budeme muset počkat, neboť kompletní vyúčtování 1. pololetí 2006 ještě neproběhlo – rozhodně však může být velmi náročné a kontraverzní. Jediný již známý výsledek je úspora nákladů na léky na recept za 1. Q 2006, která se dle předběžných výsledků pohybuje kolem 2 - 3 % celkových nákladů na léky. Takovýto trend se v novodobé historii zdravotního pojištění v ČR objevil snad zatím jen jednou, tuším v roce 2000.

Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D. Managing Consultant for health care for CEE LogicaCMG s.r.o. Praha Mail: [email protected] www.logica.com

25

REGULACE SPOTŘEBY ZDRAVOTNÍ PÉČE. Lubomír Dvořáček. Zkušenosti největší zdravotní pojišťovny v České republice. Regulace

Recommend Documents