Registreren in het HIS
• Carel Bakx • Wim de Grauw • Willem van Gerwen • Kees van Boven
Doel van deze verkenningstocht: leren om klachten en ziekten systematisch vast te leggen Achtergronden van ICPC
• Wat is ICPC? • Opbouw
Praktische tips bij het werken met ICPC
• Praktijkvoorbeelden • Vragen
Begrippen
• De huisartspraktijk houdt het patiëntdossier elektronisch bij. Dit heet een elektronisch patiëntendossier, EPD. • Het computersysteem waarin de praktijk dat doet is het HIS (huisarts informatie systeem)
Min. Klink streeft naar invoering EPD in 2009
Waarom een Elektronisch Patiënt Dossier? • Geheugensteun voor de behandeling
• Het maken van een verwijsbrief • Bij meningsverschil met de patiënt of een aansprakelijkheid- of claimzaak
• Het aanleggen van een patiëntendossier is verplicht • EPD is onmisbaar bij de organisatie en samenwerking. • Kosten huisartsenzorg in kaart brengen Bekostiging van de huisartsenzorg: van DIJK CE, et al NIVEL 2008
Registratie in het HIS
S
Eerste contact met de patiënt: de klacht/reden van contact.
O
Anamnese uitdiepen/onderzoek
E
Voorlopige diagnose: De diagnose kan zowel een klacht maar ook een echte diagnose zijn.
P
Wat wordt afgesproken
ICPC
= International Classification of Primary Care
ICPC-I 1987
ICPC-II 2000
The birth of the International Classification of Primary Care (ICPC) Serendipity at the border of Lac Léman Henk Lamberts and Maurice Wood Fam practice 2002
ICPC in ASP
ICPC hoofdstukken
ICPC codering Binnen elk hoofdstuk zijn de volgende componenten aanwezig:
• Symptomen en klachten (01-29) • Diagnostische en preventieve verrichtingen (30-49) • Medicatie, behandeling, therapeutische verrichtingen (50-59) • Uitslagen (60-61) • Administratieve verrichtingen • Verwijzingen en andere redenen van het contact (63-69) • Diagnoses en ziekten (70-99)
Registratie/codering van preventieve activiteiten
• Cervixuitstrijk: • Griepvaccinatie: • Preventieconsult: • Screening op colonca: • Reizigersvaccinatie: • Prostaat Ca screening: • Mamma screening
X37 R44 K44 D44 A44 Y44 X44
Toekomst?
ICPC hoofdstukken
• Diagnosen en ziekten 70-99 - Hartinfarct: - Maagkanker: - Gebroken heup: - Eczeem:
K75 D74 L75 S87
Opbouw Elektronisch Patient Dossier
•
Episodenlijst de centrale plaats voor alle klachten- en ziekte-episoden
• Actuele Episodenlijst overzicht van alle actuele episoden
De episodenlijst
De actuele episodenlijst
Wat is een episode?
•Episode gezondheidsprobleem/ zorgepisode
•Episodenlijst een overzicht van alle gezondheidsproblemen
•Probleem episode met attentiewaarde (chronische episode)
•Probleemlijst lijst van “chronische episoden”
Episoden en deelcontacten
• Episode: chronologische verzameling van alle medische gegevens over één gezondheidsprobleem • Deelcontact: gegevens over één gezondheidsprobleem
Opbouw van een deelcontact
S
klacht en vraag van de patiënt, RFE
O
resultaten van LO en aanvullend onderzoek/anamnese
E
(voorlopige) diagnose
P
diagnostisch of behandelplan, beleid
Subadministratie
• Gegevens die worden opgeslagen in het archief
- Meetwaardenscherm - Uitslagenscherm -
Correspondentie
Van klacht naar diagnose
appendicitis
Episode, mevrouw N, 68 jr moe Naam episode
1e bezoek
S Ik ben moe
O
E
Ziet bleek. Buik voelt normaal aan
Vermoeid ICPC: A04
P Hb,MCV
Episode, mevrouw N, 68 jr moe Naam episode 1e bezoek
S Ik ben moe
E Vermoeid ICPC: A04
P Hb,MCV
2e bezoek
S komt voor uitslag Hb 6,2 mmol/l
E ijzergebrek anemie
ICPC: B80
P colonoscopie
Episode, mevrouw N, 68 jr moe Naam episode 1e bezoek
S Ik ben moe
2e bezoek
S Komt voor uitslag Hb, 62, mmol/l
E Vermoeid ICPC: A04
P Hb,MCV
E Ijzergebrek anemie ICPC: B80
P Colonoscopie
3e bezoek
S Komt voor uitslag
E Colonca ICPC:D75
P Verwijzing chirurg
Van klacht naar diagnose
Episode, voorbeeld buikpijn 1e bezoek Naam episode
S buikpijn
O drukpijn re bovenbuik
E
P
Buikpijn.Galstenen?
Echo
ICPC:D01/D06
Episode, voorbeeld buikpijn Naam episode 1e bezoek
S
E
‟buikpijn‟
Buikpijn.Galstenen?
P Echo
ICPC:D01/D06 2e bezoek
E S komt voor uitslag
buikpijn, maag? ICPC:D02
P omeprazol 40
Episode, voorbeeld buikpijn 1e bezoek
S
E
„buikpijn‟
Buikpijn.Galstenen?
ICPC:D01
P Echo
2e bezoek
S
E
komt voor uitslag Echo:gb
buikpijn, maag? ICPC/D02
P omeprazol 40
3e bezoek
S
„geen pijn meer‟
E maagklachten ICPC:D02
P advies
Episode “Ik denk dat ik een blaasontsteking heb. Wilt u de urine nakijken?”
S denkt blaasontsteking te hebben
O Pijn metplassen
E mictieklachten ICPC:U01 U02 U07
P Sediment
“Ik denk dat ik een blaasontsteking heb. Wilt u de urine nakijken?” Naam episode
E S mictieklachten
mictieklachten ICPC:U01 U02 U07
P Sediment
E O N+
UWI ICPC:U71
P furabid
Episode: “Ik denk dat ik een blaasontsteking heb? Wilt u de urine nakijken?” Anamnese en onderzoek U01 pijn bij plassen U02 vaak plassen U07 urine stinkt zo Sediment
• • • •
Diagnose
• Of U71 blaasontsteking • Of de belangrijkste klacht noemen als naam van de episode/diagnose bij geen duidelijke afwijkingen in de urine
Episode: hoesten en koorts Telefonisch consult: klachten uitvragen Symptomen:
• R05 hoesten • R02 benauwd • A03 koorts • R21 keelpijn • R03 piepen
Diagnose R74
Episode: “Mijn zoontje heeft 3 dagen koorts, moet ik langs komen?” Symptomen:
• A03 Koorts • R05 Hoesten • R02 Benauwd • L01 pijn in de nek
Diagnose R74
Episode: “Heeft u iets voor mijn rugpijn?” Vraag naar klachten!
• Pijn in onderrug
L03
• Pijn boven in de rug
L02
• Pijn in de rug, uitstraling been
L86
Episode die begint met “Mijn kind heeft een loopoor. Moet hij hiervoor medicijnen gebruiken ?” Vraag naar klachten! H01 oorpijn H02 gehoorklachten H04 afscheiding uit oor H71 OMA
• • • •
Ook hier de belangrijkste klacht gebruiken als naam van de episode (diagnose) In dit voorbeeld H04 afscheiding uit het oor. H71 i.o.m. arts
Tot Slot
• Noteer de klacht in de S-regel
• Betreft het nieuwe klacht/bekende klacht? • Zet de klacht/voorlopige diagnose in de E-regel • Verander de episode naam
