REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

REFORMA Z D R AV O T N I C T V Í PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ REFORMA Z D R AV O T N I C T V Í FORUM CZ

Pavel HroboÀ To m á ‰ M a c h á ã e k To m á ‰ J u l í n e k

Tato publikace navazuje na principy zmûny systému zdravotnictví v âeské republice, které jsme navrhli a zvefiejnili na jafie roku 2004. Po roce a pÛl intenzivní expertní práce na pÛdû obãanského sdruÏení Reforma zdravotnictví – forum pfiedkládáme komplexní návrh reformy ãeského zdravotnictví. Je urãen v‰em ve zdravotnictví a v‰em, ktefií se o zdravotnictví zajímají. Popisuje proto jenom hlavní fie‰ení. Není a nechce b˘t detailním technick˘m návodem k provedení reformy. Takové detailní technické návody jsme ale pro fiadu oblastí jiÏ vytvofiili. Dal‰í postupnû vznikají. Jsou konzultovány s domácími i zahraniãními experty a zástupci odborné vefiejnosti. Pfiipravujeme také dal‰í kroky úprav financování zdravotnického systému, které mohou sníÏit náklady na pracovní sílu a zajistit nezávislé financování dlouhodobé o‰etfiovatelské péãe.

Autofii návrhu reformy

MUDr. Pavel HroboÀ *1968 v Kutné Hofie 2. Lékafiská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Harvard University – studium ekonomiky zdravotnictví Internista vysoko‰kolsk˘ uãitel poradce v oblasti managementu – McKinsey&Company nezávisl˘ konzultant ve zdravotnictví 2005 zakladatel a pfiedseda správní rady obãanského sdruÏení Reforma zdravotnictví – forum.cz

MUDr. Tomá‰ Macháãek *1961 v Praze 1. Lékafiská fakulta Univerzity Karlovy v Praze praktick˘ lékafi vysoko‰kolsk˘ uãitel poradce ministra zdravotnictví zakladatel a fieditel KlientPro 2005 zakladatel obãanského sdruÏení Reforma zdravotnictví – forum.cz

MUDr. Tomá‰ Julínek *1956 v Brnû Lékafiská fakulta Masarykovy univerzity v Brnû B. I. P. S – studia MBA anesteziolog primáfi ARO fieditel nemocnice v Ivanãicích senátor za ODS pfiedseda Mandátního a imunitního v˘boru Senátu PâR pfiedseda V˘boru pro zdravotnictví a sociální politiku 2005 zakladatel obãanského sdruÏení Reforma zdravotnictví – forum.cz pfiedseda senátního klubu ODS a ãlen VZSP ãlen grémia ODS stínov˘ ministr zdravotnictví ODS

Pfiedmluva

Pfiedstavuje návrh postupné, ale komplexní zmûny financování a poskytování zdravotní péãe v âeské republice. Zmûnu ãeské zdravotnictví nezbytnû potfiebuje.

Musí

se

totiÏ

vyrovnat

s v˘zvami 21. století a zároveÀ pokraãovat v evropské tradici, která je zaloÏena na dostupnosti potfiebné zdravotní péãe pro v‰echny obãany. Na‰e návrhy jsou podloÏeny jak peãliv˘m studiem hlavních evropsk˘ch a svûtov˘ch trendÛ v˘voje zdravotních systémÛ, tak znalostí souãasné situace ãeského zdravotnictví. Není pochyb o tom, Ïe stárnutí populace, nové medicínské postupy a rostoucí poÏadavky obãanÛ na kvalitu sluÏeb a moÏnost spolurozhodování povedou k v˘znamn˘m zmûnám financování a organizace zdravotních sluÏeb v‰ude na svûtû. Proto nás pfiedev‰ím zajímá, kter˘m smûrem se vyvíjejí zdravotní systémy vyspûl˘ch zemí. ZároveÀ ale respektujeme specifické podmínky âeské republiky.

Praha, v záfií 2005

Nekopírujeme tedy zahraniãní systémy, ale vybíráme z nich ty nejinspirativnûj‰í a nejlépe fungující mechanismy a zasazujeme je do kontextu ãeského zdravotnictví. Na‰e návrhy vycházejí z nûkolika jednoduch˘ch pfiedpokladÛ: Zdravotnictví nemÛÏe nadále zÛstat izolovan˘m ostrovem v mofii zmûn, kter˘mi prochází na‰e spoleãnost. Kvalitu sluÏeb ve zdravotnictví a moÏnost jejich v˘bûru budou lidé stále více pomûfiovat s jin˘mi obory lidské ãinnosti. Obãané se nebudou chtít smífiit s tím, aby platili a nûkdo jin˘ za nû rozhodoval, co potfiebují a co je pro nû dobré. Zdravotnictví nebude (a jak se dennû pfiesvûdãujeme, ani dnes jiÏ není) moÏné fiídit centrálním administrativním zpÛsobem. Musí b˘t v˘znamnû decentralizované, schopné rychle vstfiebávat inovace a pruÏnû reagovat na pfiání a potfieby sv˘ch zákazníkÛ Roli státu je nutné omezit na zaji‰tûní pfiístupu k potfiebné péãi pro v‰echny obãany, vymezení základních pravidel a kontrolu jejich dodrÏování. BûÏn˘ chod systému a jeho v˘voj musí b˘t ponechán na úãastnících systému a jejich vzájemné interakci. Na‰ím cílem tedy není vytváfiet jednotné uspofiádání pro cel˘ systém, ale poskytnout úãastníkÛm systému motivaci a vymezen˘ prostor k vytváfiení fie‰ení vhodn˘ch pro jejich konkrétní situaci. Jenom takov˘ zdravotní systém bude schopen vyhovût poÏadavkÛm a v˘zvám 21. století. âeské zdravotnictví dnes stojí na kfiiÏovatce. Alternativou uskuteãnûní nutn˘ch zmûn je finanãní krize, dal‰í zhor‰ování dostupnosti a kvality sluÏeb a prohlubování nerovností v pfiístupu ke zdravotní péãi mezi jednotliv˘mi skupinami obãanÛ.

Pavel HroboÀ

Tomá‰ Macháãek

Tomá‰ Julínek

Obsah 1

Základní rysy návrhu reformy ãeského zdravotnictví

13

1.1.

Reforma institucí

13

1.2.

Reforma financování

14

2

Souãasná situace ãeského zdravotnictví

19

2.1.

Finanãní situace ãeského zdravotnictví

19

2.2.

Souãasná dostupnost a kvalita zdravotní péãe v âeské republice

21

2.3.

Pfiíãiny souãasného stavu

23

3

Zv˘‰ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluÏeb (reforma institucí)

31

3.1.

Poji‰Èovny jako nákupãí zdravotní péãe pro obãany

31

3.1.1.

Proã potfiebujeme nákupãí zdravotní péãe

32

3.1.2.

Definice objemu a kvality zdravotní péãe

34

3.1.3.

Jednání o cenû – s jak˘mi poskytovateli a jak

35

3.1.4.

Konkrétní kroky k zahájení nákupu péãe zdravotními poji‰Èovnami

38

3.1.5.

Zmûna statutu zdravotních poji‰Èoven

38

3.1.6.

Konkurence poji‰Èoven

40

3.2.

Postavení poskytovatelÛ zdravotní péãe v novém systému

42

3.3.

Opatfiení na stranû spotfieby zdravotní péãe vedoucí ke zmûnû chování obãanÛ

46

3.3.1.

Zavedení regulaãních poplatkÛ

46

3.3.2.

Úhrada lékÛ

49

3.4.

Role státu

51

3.4.1.

Podpora obãana ve zdravotnictví

52

3.4.1.1. Regulace v˘konu zdravotního povolání a poskytovaní zdravotní péãe

52

3.4.1.2. Regulace zdravotních poji‰Èoven

54

3.4.1.3. Zaji‰tûní dostupnosti informací o kvalitû zdravotní péãe

57

3.4.2.

Role státu v ochranû vefiejného zdraví

58

3.4.3.

Role státu v zaji‰tûní pfiednemocniãní neodkladné péãe

59

4

Zaji‰tûní dlouhodobé finanãní stability ãeského zdravotnictví (reforma financování)

63

4.1.

V˘zvy pro financování zdravotnictví

63

4.1.1.

Stárnutí populace

64

4.1.2.

Rozvoj nov˘ch medicínsk˘ch postupÛ a technologií

65

4.1.3.

Oãekávání obãanÛ – pacientÛ a spotfiebitelÛ

66

4.2.

Solidarita ve financování zdravotnictví a zdravotní poji‰tûní

67

4.3.

Zadání pro zmûnu financování a postavení obãana v systému

69

4.4.

Rozdûlení zdravotního poji‰tûní na základní a doplÀkovou ãást

71

4.5.

Osobní zdravotní úãty

74

4.5.1.

Úãel osobních zdravotních úãtÛ

74

4.5.2.

Zahraniãní zku‰enosti s konceptem osobních zdravotních úãtÛ

76

4.6.

UmoÏnûní volby obãanÛ a nabídka zdravotních plánÛ

78

4.7.

Zdroje financování systému zdravotnictví

80

4.7.1.

Navrhované zmûny ve financování systému zdravotnictví

80

4.7.1.1. Povinn˘ a dobrovoln˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

81

4.7.1.2. Rozdûlení vefiejn˘ch zdrojÛ a vefiejn˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

82

5

Oãekávan˘ v˘voj ãeského zdravotnictví po reformû

89

5.1.

âasová posloupnost a oãekávan˘ dopad reformních krokÛ

89

5.2.

Zdravotnictví jako konkurenãní v˘hoda âeské republiky

91

R E F O R M A

Z D R A V O T N I C T V Í

P R O

â E S K O U

R E P U B L I K U

V

E V R O P ù

2 1 .

S T O L E T Í

H E A LT H REFORM CZ

REFORMA Z D R AV O T N I C T V Í FORUM CZ

1


6 +1 Otázky pro v‰echny, ktefií to myslí s nápravou ãeského zdravotnictví váÏnû!

1 Jak˘ bude podíl vefiejn˘ch a soukrom˘ch prostfiedkÛ? Odkud budou tyto prostfiedky získávány? 2 Jak vyfie‰it problém zaji‰tûní zdravotní péãe pro seniory? Za deset let jich bude mnohem víc, podíl ekonomicky aktivních lidí se sníÏí a dne‰ní pojetí mezigeneraãní solidarity bude naru‰eno. 3 Jak odstranit protekci a korupci? 4 Jak se vyrovnat s opakovan˘m zadluÏovaním zdravotnictví? 5 Jak zaruãit dostupnost a rovnost zdravotní péãe? 6 Podle jak˘ch kritérií rozdûlit zdravotní péãi na péãi hrazenou z vefiejného zdravotního poji‰tûní a na péãi placenou pfiímo? Jaká bude spoluúãast pacienta?


1

Zdravotnictví v âeské republice vyÏaduje zásadní zmûny. Po zavedení vefiejného zdravotního poji‰tûní na zaãátku 90. let, které ustrnulo na pÛli cesty, se ná‰ souãasn˘ zdravotní systém ani o krok nepfiiblíÏil k efektivnímu a stabilnímu uspofiádání. Propadá se do dluhÛ, brání inovacím v poskytování zdravotních sluÏeb, je nepfiátelsk˘ vÛãi obãanÛm i zdravotníkÛm, nedokáÏe ocenit a podpofiit kvalitu a navzdory oficiálním proklamacím nevede k rovnosti v pfiístupu ke zdravotní péãi. Pfiitom se zdravotnictví bude muset v blízké budoucnosti vyrovnat s pfiívalem nov˘ch drah˘ch medicínsk˘ch postupÛ, se vzrÛstajícími nároky obãanÛ a stárnutím obyvatelstva, které je pro financování zdravotnictví je‰tû aktuálnûj‰í hrozbou neÏ pro dÛchodové zabezpeãení. V této situaci pfiicházíme s návrhem systému, kter˘ fie‰í souãasné problémy a zároveÀ je schopen se dále vyvíjet a reagovat na problémy budoucí. Ná‰ návrh sleduje následující cíle: Zv˘‰it kvalitu a efektivitu systému zdravotnictví cestou zmûny rolí a vztahÛ poji‰Èoven, poskytovatelÛ, státu a obãanÛ (reforma institucí). Zajistit dlouhodobou finanãní stabilitu systému a zachovat tak v‰eobecnou dostupnost potfiebn˘ch zdravotních sluÏeb i pro pfií‰tí generace (reforma financování).

Reforma institucí

1 1

âeské zdravotnictví se vyznaãuje zásadními rozdíly v kvalitû zdravotní péãe a v nákladech na její poskytnutí mezi jednotliv˘mi lékafii a nemocnicemi. Tento stav má dvû pfiíãiny: 1. Zásahy státu omezující pravomoci zdravotních poji‰Èoven nakupovat zdravotní péãi, tj. moÏnost definovat ve smlouvû se zdravotnick˘m zafiízením poÏadovan˘ druh a kvalitu zdravotní péãe a poté dohodnout její objem a cenu. Poskytovatelé zdravotní péãe jsou dnes placeni bez ohledu na kvalitu a potfiebnost sv˘ch sluÏeb. Tento stav po‰kozuje pfiedev‰ím pacienty, ale také kvalitní a efektivní zdravotnická zafiízení, na jejichÏ sluÏby nezb˘vá dostatek zdrojÛ, protoÏe poji‰Èovny jsou státem nuceny platit i nekvalitní, zbyteãnû drahé a nepotfiebné sluÏby. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

13

2. Obecnû ‰patnû nastavené role nejen poji‰Èoven, ale i v˘znamné ãásti zdravotnick˘ch zafiízení a státu. K nápravû dne‰ního stavu je tfieba nastavit motivace, pravomoci a zodpovûdnosti jednotliv˘ch institucí ve prospûch obãanÛ. Návrh poãítá s vytvofiením prÛhledného prostfiedí, ve kterém budou soutûÏit poskytovatelé zdravotní péãe i zdravotní poji‰Èovny v nabídce kvality i ceny sv˘ch sluÏeb. Obãan bude postaven do centra jejich pozornosti jako skuteãn˘ zákazník. K úkolÛm státu bude patfiit zaji‰tûní finanãní dostupnosti zdravotních sluÏeb pro v‰echny obãany, ochrana vefiejného zdraví, zaji‰tûní dostupn˘ch a srozumiteln˘ch informací o kvalitû péãe a samozfiejmû urãení pravidel pro ãinnost zdravotních poji‰Èoven a zdravotnick˘ch zafiízení vãetnû dohledu nad jejich dodrÏováním. Tato role státu musí b˘t definována a vykonávána mnohem lépe neÏ dnes. Souãasnû ale neexistuje Ïádn˘ dÛvod k zasahování státu do bûÏné ãinnosti zdravotních poji‰Èoven a poskytovatelÛ zdravotní péãe a samozfiejmû ani k tomu, aby stát sám tato zafiízení provozoval. Zdravotní poji‰Èovny musejí b˘t plnû zodpovûdné za svou finanãní bilanci a za nasmlouvání kvalitní a efektivní péãe pro své poji‰tûnce. K tomu musejí disponovat náleÏitou motivací a pravomocemi. Je jim tfieba umoÏnit nakupování zdravotní péãe, které povede k pfiesmûrování pacientÛ a financí ke kvalitním a efektivním poskytovatelÛm.

1 2

Reforma financování Vedle vytvofiení efektivní nabídky kvalitních zdravotních sluÏeb je také tfieba zajistit jejich udrÏitelné financování. Dne‰ní systém ovlivÀuje dostupnost zdravotních sluÏeb administrativními zásahy státu (napfiíklad vydáváním vyhlá‰ek, které nerespektují ekonomickou realitu ani potfieby pacientÛ), které navíc neponechávají témûfi Ïádn˘ prostor pro volbu obãanÛ. ZároveÀ je udrÏován m˘tus bezplatnosti zdravotních sluÏeb, kter˘ vede k jejich zneuÏívání. Stárnutí obyvatelstva v âeské republice, nové medicínské postupy a zvy‰ující se nároky obãanÛ budou v následujících letech vyÏadovat zv˘‰ení objemu penûz plynoucích do zdravotnictví. Dal‰í zvy‰ování daÀové zátûÏe je ale z makroekonomického hlediska neúnosné. Proto je nutné postupnû navy‰ovat podíl soukrom˘ch zdrojÛ na financování zdravotnictví zpÛsobem, kter˘ zapojí obãany do rozhodování o spotfiebû zdravotní péãe a zároveÀ jim pfiedá ãásteãnou odpovûdnost za náklady na tuto péãi.

14

REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ

Cílem navrhované zmûny financování je tudíÏ zachovat v‰eobecnou dostupnost zdravotní péãe a souãasnû umoÏnit obãanÛm, aby se podíleli na rozhodnutí, jakou zdravotní péãi potfiebují, chtûjí a kolik jsou ochotni za ni zaplatit. Vefiejné zdroje jiÏ dále nebudou slouÏit k plo‰nému financování zdravotnictví, ale k adresnému zaji‰tûní dostupnosti zdravotních sluÏeb dle potfieb a pfiání obãana. Obãan tedy nebude rozhodovat jen o sv˘ch soukrom˘ch financích, ale i o ãásti vefiejn˘ch penûz urãen˘ch na zdravotnictví. Vefiejné finanãní prostfiedky, které se budou od obãanÛ vybírat podobnû jako dnes, budou pouÏity jednak na úhradu povinného základního zdravotního poji‰tûní, jednak ãást z nich po pfierozdûlení pfiijde na osobní zdravotní úãet obãana. Tyto osobní úãty také vytvofií prostor pro pfiísun dal‰ích penûz do systému (napfiíklad od zamûstnavatele, ãi obãana samotného) a usnadní pfiechod od prÛbûÏného financování zdravotnictví k systému zaloÏenému alespoÀ ãásteãnû na úsporách. Tím pomohou na‰emu zdravotnictví pfiipravit se na dÛsledky stárnutí obyvatelstva. Ná‰ návrh je zaloÏen na vytvofiení regulovaného trhu zdravotního poji‰tûní a zdravotních sluÏeb a na zaji‰tûní suverenity spotfiebitele – poji‰tûnce a pacienta. Pfies nutnou komplexnost zmûny jde o relativnû jednoduché fie‰ení. Toto tvrzení vynikne ve srovnání s pfiístupy zaloÏen˘mi na oddûlení vefiejného a soukromého finanãního zaji‰tûní zdravotních sluÏeb, které jsou díky své dvojkolejnosti nejen sloÏitûj‰í, ale vedou také k vy‰‰ím nákladÛm a k prohlubování nerovností v pfiístupu ke zdravotním sluÏbám mezi obãany. A koneãnû, zásadní pfiednost na‰eho návrhu vidíme v tom, Ïe je návrhem evoluãním, kter˘ otevírá prostor pro zmûnu, ale jeho vyuÏití ponechává na pfiirozen˘ch a postupn˘ch zmûnách chování v‰ech zúãastnûn˘ch, a pfiedev‰ím na dobrovolném rozhodování obãanÛ samotn˘ch.

PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

15



2




Souãasn˘ stav ãeského zdravotnictví lze charakterizovat finanãním deficitem a v˘znamn˘mi rozdíly v dostupnosti, kvalitû a efektivitû poskytování zdravotní péãe.


2

Finanãní situace ãeského zdravotnictví

2 1

V roce 2001 byl systém vefiejného zdravotního poji‰tûní po ãásteãném odkupu pohledávek zdravotních poji‰Èoven za neplatiãe pojistného âeskou konsolidaãní agenturou finanãnû stabilizován. Následující vydání úhra-dové vyhlá‰ky ministerstva zdravotnictví, která díky nedo-hodû mezi poji‰Èovnami a poskytovateli zdravotní péãe v oblasti lÛÏkové péãe platila aÏ do konce roku 2004, zavedlo systém do dne‰ního finanãního propadu.

Deficit systému vefiejného zdravotního poji‰tûní pfiesáhne ke konci roku 2006 20 miliard korun.

Kumulovan˘ deficit systému vefiejného zdravotního poji‰tûní se ke konci roku 2004 pohyboval na ãástce vy‰‰í neÏ 9 miliard Kã, ke konci roku 2005 je odhadován na více neÏ 15 miliard Kã a ke konci roku 2006

pfies 20 miliard Kã (viz Obrázek 1). Deficit v této v˘‰i pfiedstavuje zpoÏdûní plateb zdravotnick˘m zafiízením

DoplÀkov˘ text ã. 1 Odhad deficitu zdravotnick˘ch zafiízení

v prÛmûru o 50 aÏ 60 dní po lhÛtû splatnosti. To znamená, Ïe zdravotnická zafiízení dostávají peníze aÏ tfii mûsíce poté, co poskytla zdravotní péãi. Takové zpoÏ-

K deficitu zdravotních poji‰Èoven je je‰tû tfieba pfiidat deficit na úrovni zdravotnick˘ch zafiízení, a to jak deficit, kter˘ lze odhadnout podle úãetních v˘kazÛ (vyjádfien˘ jako rozdíl mezi závazky a pohledávkami po lhÛtû splatnosti), tak skryt˘ tzv. vnitfiní dluh, vznikl˘ nedostateãn˘m vytváfiením rezerv na obnovu majetku. Závazky ãesk˘ch nemocnic po lhÛtû splatnosti dosahovaly ke konci roku 2004 pfies 6,5 miliard Kã. Vzhledem k prÛmûrnému zpoÏdûní plateb V‰eobecné zdravotní poji‰Èovny

dûní zpÛsobuje v˘znamné finanãní problémy v‰em

ke konci roku 2004 o 26 dní je jenom

tele tak vydávají na zdravotnictví více penûz nejen

zhruba 60 procent z nesplacen˘ch

absolutnû, ale i relativnû, ve smyslu podílu zdravotnic-

zdravotnick˘m zafiízením, zejména pak samostatn˘m lékafisk˘m praxím, a ve svém dÛsledku vede ke zhor‰ování dostupnosti zdravotní péãe. Existující deficit bude nicménû nutné stejnû uhradit, velmi pravdûpodobnû z daní, tj. z kapes obãanÛ. âeské zdravotnictví v mezinárodním srovnání pfiitom netrpí nedostatkem financí. MnoÏství penûz vûnované na zdravotnictví v jednotliv˘ch zemích závisí jednak na uspofiádání systémÛ zdravotní péãe a preferencích obyvatelstva, jednak na v˘konnosti ekonomiky. Státy s vy‰‰ím hrub˘m domácím produktem (HDP) na obyva-


19

Obrázek 1

25

Objem závazkÛ zdravotních poji‰Èoven po lhÛtû splatnosti

v miliardách Kã

20

v letech 2000 aÏ 2006

15

V posledních tfiech letech rostla v˘‰e závazkÛ zdravotních poji‰Èoven po lhÛtû splatnosti mimofiádn˘m tempem. Pokud se v systému nepfiistoupí k v˘raznûj‰ím opatfiením, bude docházet k jejich dal‰ímu nárÛstu.

10

Zdroj: Anal˘za Reformy zdravotnictví – forum.cz na základû údajÛ ze Souhrnného hodnocení v˘voje hospodafiení vefiejného zdravotního poji‰tûní v roce 2004 zpracovaného ministerstvy zdravotnictví a financí

5

0 2001

2002

2003

2004

2005e

10 % 8% 6% 4% 2% 0%

0

Obrázek 2 Vztah v˘dajÛ na zdravotnictví a HDP v zemích OECD v roce 2002

VELKÁ BRITÁNIE HOLANDSKO

âESKÁ REPUBLIKA

12 %

POLSKO SLOVENSKO

V˘daje na zdravotnictví jako % z HDP

16 % 14 %

2006e

·V¯CARSKO

2000

V porovnání s jin˘mi zemûmi OECD dává âeská republika na své zdravotnictví srovnateln˘ podíl hrubého domácího produktu (HDP).

Zdroj: OECD Health Data 2004

5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 HDP na obyvatele v PPP, USD

k˘ch v˘dajÛ na HDP. Porovnáme-li ãeské v˘daje na

závazkÛ zdravotnick˘ch zafiízení

zdravotnictví v jejich pomûru k HDP s v˘daji jin˘ch

moÏné postavit proti jejich

vyspûl˘ch zemí, zjistíme, Ïe ãeské zdravotnictví není

pohledávkám vÛãi zdravotním

v souãasné dobû „‰izeno“ (viz Obrázek 2).

poji‰Èovnám. Minimálnû 2,7 miliard Kã tedy pfiedstavuje skuteãn˘ vnûj‰í

Neznamená to samozfiejmû, Ïe nemÛÏeme na zdravotnictví vûnovat více. Naopak, v dlouhodobé perspektivû je zcela jisté, Ïe podíl v˘dajÛ na zdravotnictví na

20

dluh zdravotnick˘ch zafiízení. / Tento ukazatel skuteãn˘ stav zadluÏení podhodnocuje, protoÏe nemocnice mají ãasto vyjednané velmi dlouhé

HDP v âeské republice poroste (blíÏe viz kapitola 4).

lhÛty splatnosti sv˘m dodavatelÛm,

Pokud ale nechceme omezit rozvoj ãeského hospodáfi-

nesrovnatelné s 20 denní splatností

ství (a tím dal‰í rozvoj Ïivotní úrovnû vãetnû zdravotních

zakotvenou ve smlouvách mezi

sluÏeb), nemohou tyto peníze pfiijít z vefiejn˘ch zdrojÛ

nemocnicemi a poji‰Èovnami. /


Naproti tomu vnitfiní dluh nelze

cestou dal‰ího zvy‰ování daÀové zátûÏe. Budou tedy

prakticky odhadnout, mimo jiné

muset pfiijít ze soukrom˘ch zdrojÛ. Mûli bychom si ale

proto, Ïe vyhlá‰ka ministerstva

b˘t jisti, Ïe obãané pfii nav˘‰ení sv˘ch plateb na zdra-

financí dovoluje pfiíspûvkov˘m

votnictví získají odpovídající protihodnotu ve smyslu

organizacím státu de facto neuplatÀovat odpisy (v roce 2004, pro kter˘ tato vyhlá‰ka zaãala platit, tak klesly odpisy nemocnic v prÛmûru na 5,4 procent dlouhodobého majetku z 6,2 procent v roce 2003).

Stávající uspofiádání zdravotního systému âR vede k zakonzervování nerovností v pfiístupu ke kvalitní zdravotní péãi a k dal‰ímu zhor‰ování dostupnosti zdravotní péãe.

kvalitních sluÏeb. Návratnost investovan˘ch penûz nicménû pfiedpokládá efektivnû fungující systém bez závaÏn˘ch strukturálních problémÛ. V takovém stavu dnes ale ãesk˘ systém bohuÏel není. Naopak, jak ukáÏeme v kapitole 2.2, existují v nûm v˘znamné rozdíly v kvalitû a efektivitû mezi jednotliv˘mi poskytovateli.

Souãasná dostupnost a kvalita zdravotní péãe v âeské republice

2 2

Finanãní deficit nepfiedstavuje problém jenom sám o sobû, ale je i pfiíãinou zhor‰ování dostupnosti a kvality zdravotní péãe. V pfiípadû ambulantních lékafiÛ je skuteãnû obtíÏné vyrovnat se s dvoumûsíãním zpoÏdûním plateb od poji‰Èoven. Je proto moÏné, Ïe nûktefií z nich pfiistoupí k omezování péãe nebo k pfiímému vybírání penûz od pacientÛ. V pfiípadû nemocnic je jiÏ dnes jejich finanãní situace ãasto fie‰ena na úkor pacientÛ. Tato snaha je podporována a legalizována souãasn˘m

vedením

ministerstva

zdravotnictví.

Jasn˘m dÛkazem je úhradová vyhlá‰ka pro 1. pololetí roku 2005, která zaruãuje nemocnicím minimálnû 103 procent pfiíjmÛ pfii vykázání alespoÀ 90 procent bodové hodnoty v˘konÛ ve srovnání s 1. pololetím roku 2004. Vyhlá‰ka se pfiitom vÛbec nezmiÀuje o sluÏbách, které mají b˘t pacientÛm poskytnuty. Vybízí tedy nemocnice, aby v˘znamnû omezily potfiebné nákladovû nároãné v˘kony (napfiíklad implantace umûl˘ch kyãelních kloubÛ). Vzniká tak zaãarovan˘ kruh, ve kterém dochází k témûfi úplnému oddûlení skuteãnû poskytnut˘ch sluÏeb od jejich financování a k zaji‰tûní historick˘ch pfiíjmÛ zdravotnick˘ch zafiízení zcela bez ohledu na jejich efektivitû, kvalitû sluÏeb a vstfiícnosti vÛãi pacientÛm. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

21

Zakonzervováním souãasného rozmístûní zdravotních sluÏeb zároveÀ dochází k udrÏování existujících regionálních nerovností v dostupnosti zdravotní péãe, a tím k pokraãující diskriminaci nûkter˘ch skupin obyvatelstva. Tuto skuteãnost ilustruje napfiíklad rozmístûní vybrané zdravotnické techniky v jednotliv˘ch krajích âeské republiky – viz Obrázek 3. Rozdíly v dostupnosti se v kombinaci s dal‰ími faktory podílejí i na pfietrvávajících rozdílech ve zdravotním stavu obyvatelstva v jednotliv˘ch regionech, viz Obrázek 4. Tyto rozdíly a jejich pfietrvávání jsou obzvlá‰tû zaráÏející v systému, kter˘ se honosí proklamovanou rovností mezi obãany.

Obrázek 3

Lithotryptory

Poãty kusÛ vybrané zdravotnické techniky na 1000 obyvatel

Olomouck˘ kraj

Moravskoslezsk˘ kraj Moravskoslezsk˘ kraj

Poãty kusÛ specializované i pomûrnû bûÏné zdravotnické techniky se mezi regiony v˘znamnû li‰í.

Olomouck˘ kraj

Jihomoravsk˘ a Zlínsk˘ kraj

Vysoãina

Jihoãesk˘ kraj

Královéhradeck˘ a Pardubick˘ kraj

Ústeck˘ a Libereck˘ kraj

Praha a Stfiedoãesk˘ kraj

prÛmûr âR

PlzeÀsk˘ a Karlovarsk˘ kraj

v âR v roce 2003

22


Jihomoravsk˘ a Zlínsk˘ kraj

Vysoãina

Jihoãesk˘ kraj

Královéhradeck˘ a Pardubick˘ kraj

Ústeck˘ a Libereck˘ kraj

Praha a Stfiedoãesk˘ kraj

prÛmûr âR

PlzeÀsk˘ a Karlovarsk˘ kraj

Ultrazvukové pfiístroje - sono

Zdroj: ÚZIS âR

Obrázek 4

50

Pfietrvávající rozdíly

45

v úmrtnosti mezi regiony âR

40

Celkov˘ pokles úmrtnosti v âR v posledních letech se net˘kal v‰ech regionÛ a v‰ech vûkov˘ch skupin – viz pfiíklad Ústeckého kraje (dfiíve souãást kraje Severoãeského).

35

Úmrtnost muÏÛ ve vûku 60 aÏ 74 let na 1000 muÏÛ daného vûku

30 25 20

Zdroj:

15

âSÚ a anal˘za MUDr. Stanislav Vachek

10 5 0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Praha

Namísto fie‰ení systémov˘ch chyb se situace nadále zhor‰uje nekoncepãním „záplatováním“.

Ústeck˘ kraj (Severní âechy)

Pfiíãiny souãasného stavu

2 3

âeská republika se po pádu komunistického reÏimu

DoplÀkov˘ text ã. 2 Vnitfiní rozpory v dne‰ním systému

Pfiíkladem dÛsledku oddûlení finanãní odpovûdnosti a rozhodovací pravomoci je moÏnost státu nafiídit plo‰né zv˘‰ení platÛ v nemocnicích – pfiíspûvkov˘ch organizacích, aniÏ by pfiitom zaruãil zdroje na financování tohoto nav˘‰ení. Politické rozhodnutí tak dostalo pfiednost pfied ekonomick˘mi fakty. Stát namísto hledání opravdov˘ch dlouhodobû udrÏiteln˘ch fie‰ení skuteãného problému, kter˘m jsou nízké platy zdravotníkÛ v fiadû nemocnic, zvolil papírové nav˘‰ení z neexistujících penûz. Je tfieba si uvûdomit, Ïe ministerstvo zdravotnictví Ïije v zásadním konfliktu zájmÛ – na jedné stranû dostalo úlohu arbitra v dohodovacím fiízení mezi poskytovateli

rozhodla pro systém vefiejného zdravotního poji‰tûní. Na zaãátku 90. let v‰ak do nûj bylo vneseno nûkolik zásadních systémov˘ch pokfiivení, která od té doby uÏ nebyla napravena. PÛvodním cílem bylo zachovat v‰eobecnou dostupnost zdravotní péãe, oddûlit financování zdravotnictví od státního rozpoãtu, umoÏnit volbu obãanÛm i poskytovatelÛm zdravotní péãe a zv˘‰it úroveÀ poskytovan˘ch sluÏeb. Pfii pfiípravû konkrétního návrhu se ale projevila názorová nejednotnost a v˘sledkem byl systém nevhodnû kombinující samoregulaci a trÏní prvky s administrativními zásahy. S komunistick˘mi m˘ty o nutné ‰iroké roli státu a o bezplatném zdravotnictví jsme se nedokázali rozejít. Zv˘‰ení úrovnû ãeského zdravotnictví v první polovinû 90. let se tak podafiilo dosáhnout pfiedev‰ím díky podstatnému zv˘‰ení objemu vefiejn˘ch penûz plynoucích do zdravotnictví / podíl v˘dajÛ na zdravotnictví na HDP vzrostl z 5 procent v roce 1989 na 7,2 procenta v roce 1993 /. Efektivita jejich vyuÏití byla ale v mnoha pfiípadech sporná. NeudrÏitelnost dal‰ího extenzívního rozvoje se projevila jiÏ v polovinû 90. let první finanãní krizí, fie‰enou administrativní regulací PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

23

nákladÛ. Prakticky v‰echny kroky podniknuté k nápravû stavu ve zdravotnictví od té doby lze oznaãit jako nekoncepãní. Jednotliví poskytovatelé, ale i systém jako celek, opakovanû obdrÏeli jednorázové dotace, aniÏ bylo pfiistoupeno ke skuteãn˘m systémov˘m zmûnám. Bylo tak prome‰káno 8 let a k potfiebn˘m reformám dnes pfiistupujeme v mnohem obtíÏnûj‰í situaci. K hlavním chybám souãasného systému patfií nevyuÏití poji‰Èoven jako agentÛ obãana, ktefií by nakupovali zdravotní péãi podle její kvality a ceny a respektovali pfiitom objem zdrojÛ, kter˘ je k dispozici. Nebyla tak spojena finanãní odpovûdnost s pravomocemi udrÏovat systém v rovnováze a ovlivÀovat alokaci finanãních zdrojÛ.

a poji‰Èovnami, na druhé stranû zÛstalo zfiizovatelem fiady nemocnic. Není tak plnû respektována zásada oddûlení poskytovatele zdravotní sluÏby od jejího plátce, která je jednoznaãn˘m trendem ve zdravotních systémech ve vyspûl˘ch zemích (blíÏe viz kapitola 3.1.). Do podobného konfliktu zájmÛ se snaÏí souãasné ministerstvo zdravotnictví tlaãit i krajské samosprávy, kdyÏ jim k jejich roli vlastníka ãásti nemocnic pfiidává roli rozhodãího o síti zdravotnick˘ch zafiízení v celém kraji.

Dal‰ím zásadním problémem je nedostateãné zapojení pacienta do systému. I dnes financuje âeská republika pfies 90 procent zdravotní péãe z vefiejn˘ch penûz. ¤adí se tak na první místo v podílu vefiejn˘ch zdrojÛ na v˘dajích na zdravotnictví nejen mezi státy Evropské unie, ale dokonce mezi v‰emi zemûmi OECD – viz Obrázek 5. Souãasné uspofiádání vede ke zbyteãnû vysoké daÀové zátûÏi s negativním vlivem USA Mexiko ¤ecko ·v˘carsko Nizozemsko Kanada Portugalsko Rakousko Maìarsko ·panûlsko Belgie Polsko Itálie Irsko Finsko Francie Nov˘ Zéland Nûmecko Dánsko Velká Británie Island Norsko ·védsko Slovensko âeská republika 40 %

24


Obrázek 5 Podíl vefiejn˘ch v˘dajÛ na celkov˘ch v˘dajích ve zdravotnictví v zemích OECD v roce 2002 âeská republika vede v rozsahu vefiejného financování zdravotnictví v porovnání se v‰emi zemûmi OECD.


60 %

80 %

100 %

na trh práce a nedostateãnému vyuÏití soukrom˘ch zdrojÛ pfii financování zdravotnictví. ZároveÀ má ale v˘znamné dopady i na spotfiebu zdravotní péãe. Díky rozsahu vefiejného zdravotního poji‰tûní a absenci spoluúãasti obãanÛ na platbách je naprostá vût‰ina zdravotní péãe bezplatná v okamÏiku spotfieby, coÏ vede k jejímu naduÏívání (blíÏe viz kapitola 4.2). Opomenutím klíãové role pacienta – spotfiebitele v celém systému tak v ãeském zdravotnictví zcela chybí systematick˘ tlak na zvy‰ování kvality a efektivity sluÏeb poskytovan˘ch jednotliv˘mi zdravotnick˘mi zafiízeními. V jin˘ch oborech lidské ãinnosti tlak pfiicházející od zákazníkÛ vede k posílení konkurence v celém odvûtví. Roli zákazníkÛ dnes ale v ãeském zdravotnictví neplní ani obãané, ani zdravotní poji‰Èovny. Obãané nemají dostupné a srozumitelné informace o kvalitû poskytovan˘ch sluÏeb. Zdravotní poji‰Èovny, které by mûly pÛsobit jako agenti obãanÛ, dnes nemohou poptávat sluÏby poskytované zdravotnick˘mi zafiízeními podle jejich potfiebnosti, kvality ani efektivity. Naopak, jsou nuceny platit historick˘ rozsah poskytovan˘ch sluÏeb bez ohledu na jejich kvalitu, cenu a potfiebnost. Pfii tomto uspofiádání by nemûly nikoho pfiekvapit následující charakteristiky souãasného systému: ¤ada zdravotních sluÏeb je poskytována pfiíli‰ velk˘m poãtem zdravotnick˘ch zafiízení, coÏ vede k jejich nedostateãné specializaci, nevyuÏit˘m investicím a sníÏení kvality zdravotní péãe. V˘znamnû se li‰í náklady zdravotnick˘ch zafiízení na poskytování stejn˘ch sluÏeb a chybí motivace tyto rozdíly sniÏovat. Existují v˘znamné rozdíly v kvalitû poskytovan˘ch sluÏeb, které nejsou systematicky sledovány a fie‰eny – viz Obrázek 6.


25

Obrázek 6

100 %

V˘sledky léãby onkologick˘ch pacientÛ: srovnání celkového

90 %

pfieÏití nemocn˘ch operovan˘ch na rÛzn˘ch pracovi‰tích,

Kumulativní podíl pfieÏívajících

80 %

karcinom prsu, stadium I a II 70 %

60 %

Pracovi‰tû 1

50 %

40 %

30 %

50

100

150

Pracovi‰tû 2

Zdroj:

Pracovi‰tû 3

MasarykÛv onkologick˘ ústav

ãas (mûsíce)

V dÛsledku souãasného uspofiádání ãeského systému zdravotní péãe tak dnes není umoÏnûn rÛst zdravotnick˘ch zafiízení, která dokáÏí poskytnout péãi kvalitnûji a levnûji, protoÏe poji‰Èovnám není umoÏnûno pfiesmûrovat k nim objednávku sluÏeb a finanãní prostfiedky. V systému pro tyto poskytovatele chybí penûÏní zdroje, které byly pfied tím zbyteãnû vynaloÏené na nepotfiebnou a nekvalitní péãi. Takové podmínky jenom dále umocÀují zmatení rolí jednotliv˘ch institucí: Zdravotní poji‰Èovny, místo aby soustfiedily síly na nákup potfiebné zdravotní péãe pro své poji‰tûnce, se pokou‰ejí zachraÀovat finanãní bilanci zpûtn˘mi regulacemi smluvních zdravotnick˘ch zafiízení. Management v˘znamné ãásti zdravotnick˘ch zafiízení, demotivován situací v systému, se namísto hledání vnitfiních úspor a zavádûní inovativních zpÛsobÛ poskytování zdravotní péãe vûnuje lobování a snaze získat co nejvíce v˘hod a dotací od státu. Stát namísto podpory obãana, vytváfiení jasn˘ch pravidel a dohledu nad jejich dodrÏováním zasahuje nekoncepãním zpÛsobem do bûÏného chodu systému a nadále zhor‰uje situaci. Vzniká tak bludn˘ kruh vedoucí jenom k dal‰ím nesmysln˘m rozhodnutím a k prohlubování

26


O kvalitû zdravotní péãe poskytované v rÛzn˘ch zdravotnick˘ch zafiízeních toho vefiejnû není moc známo. Z grafu je vidût, Ïe pravdûpodobnost pfieÏití pacienta se mezi jednotliv˘mi pracovi‰ti v˘znamnû li‰í. (Poznámka: pracovi‰tû jsou utfiídûna do tfií skupin podle poãtu operovan˘ch pfiípadÛ.)

nedostatku financí v celém systému. Tento kruh je nutno rozetnout a vrátit jednotliv˘m úãastníkÛm systému jejich pfiirozené a logické role. Na základû této anal˘zy dne‰ní situace a za úãelem vyuÏití existujících rezerv v systému navrhujeme kroky smûfiující ke zv˘‰ení kvality a efektivity poskytování zdravotní péãe. Patfií k nim: PouÏití zdravotních poji‰Èoven jako nákupãích zdravotní péãe Posílení konkurence poji‰Èoven a zdravotnick˘ch zafiízení smûfiující k vytvofiení regulovaného trhu v oblasti zdravotního poji‰tûní a poskytování zdravotních sluÏeb Zmûna chování obãana cestou zavedení minimálních regulaãních poplatkÛ a zmûnou úhrad lékÛ pfii (dnes neexistujícím) omezení celkové v˘‰e pfiím˘ch plateb obãanÛ Zlep‰ení role státu jako regulátora a podpÛrce obãana ve zdravotnictví Tyto kroky, blíÏe popsané v kapitole 3, jsou zároveÀ schopné zajistit doãasnou finanãní stabilitu ãeského zdravotnictví. K jejímu dlouhodobému udrÏení je nutná realizace opatfiení navrÏen˘ch v kapitole 4. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

27



3

Zv˘‰ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluÏeb reforma institucí



Poskytovatelé zdravotní péãe a poji‰Èovny musí b˘t vystaveni konkurenci pÛsobící ve prospûch pacienta.

Zv˘‰ení kvality a efektivity poskytování zdravotních sluÏeb (reforma institucí)

Úkolem zdravotních poji‰Èoven není jen pokr˘t finanãní riziko spojené s léãbou pfiípadné nemoci, ale také zajistit sv˘m klientÛm kvalitní zdravotní sluÏby za pfiimûfienou cenu.

Poji‰Èovny jako nákupãí zdravotní péãe pro obãany

3

3 1

Zdravotní poji‰Èovny by mûly plnit zejména dvû základní role: provádût samotné poji‰tûní, tj. pfiebírat finanãní rizika sv˘ch klientÛ související s jejich spotfiebou zdravotních sluÏeb (blíÏe viz kapitola 4), a nakupovat zdravotní sluÏby. Druhá ze zmiÀovan˘ch rolí znamená, Ïe zdravotní poji‰Èovny by mûly slouÏit jako agenti sv˘m klientÛm a v jejich zájmu uzavírat smlouvy se zdravotnick˘mi zafiízeními na základû potfiebnosti, kvality a ceny nabízen˘ch zdravotních sluÏeb. Skuteãn˘ nákup zdravotních sluÏeb ze strany plátcÛ, tj. v na‰em pfiípadû zdravotních poji‰Èoven, je celosvûtov˘m trendem. BohuÏel, v souãasném ãeském uspofiádání je tato role zdravotních poji‰Èoven zcela potlaãena. Zdravotním poji‰Èovnám je tfieba umoÏnit, aby poptávaly konkrétní druh a kvalitu zdravotní péãe a uzavíraly kontrakty na definovan˘ objem této péãe za definovanou cenu. Proces uzavírání kontraktÛ mezi poji‰Èovnami a poskytovateli musí samozfiejmû podléhat jasnû stanoven˘m a obecnû platn˘m pravidlÛm. Cílem není vystavit jednu nebo druhou stranu neúnosnému nátlaku smluvního partnera, ale naopak vytvofiit takové podmínky, aby jak poji‰Èovny, tak poskytovatelé vstupovali do smluvního vztahu jako rovnocenní partnefii, jejichÏ poÏadavky jsou jasné od samého zaãátku. V mnoha pfiípadech, zejména u ambulantních praxí, se budou poskytovatelé i nadále sdruÏovat a nechají se pfii jednáních s poji‰Èovnami zastupovat. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

31

ZároveÀ je nutné podporovat konkurenci mezi poji‰Èovnami a vytvofiit podmínky pro jejich kvalitní fiízení, vãetnû zmûny jejich právního statutu. Poji‰Èovny musí b˘t zodpovûdné sv˘m klientÛm a musí soutûÏit o jejich pfiízeÀ kvalitou a cenou sv˘ch sluÏeb. NavrÏen˘ pfiístup povede k vytvofiení regulovaného trhu ve zdravotním poji‰tûní. Stanovení pravidel pro tento trh a dohled nad jejich dodrÏováním je úkolem státu.

3 1 1

Proã potfiebujeme nákupãí zdravotní péãe

Cílem poskytování zdravotních sluÏeb je zlep‰ení zdravotního stavu a uspokojení dal‰ích souvisejících

DoplÀkov˘ text ã. 3 Nákup zdravotní péãe ve svûtû

potfieb obãanÛ (napfiíklad poskytování informací, umoÏ-

Pro své v˘hody je nákup zdravotní

nûní volby, zaji‰tûní vhodné návaznosti sluÏeb a dal‰í aspekty kvalitního klientského servisu). Zatímco posou-

ve v‰ech vyspûl˘ch zdravotních systémech. V evropsk˘ch zemích

zení kvality klientského servisu není pro spotfiebitele

se systémem vefiejného zdravotního

sloÏitá záleÏitost, k posouzení kvality zdravotních

poji‰tûní (napfi. Nûmecko, Holandsko,

sluÏeb jsou nutné systematicky shromaÏìované, snad-

·v˘carsko) dochází k posílení role

no dostupné a pfiedev‰ím srozumitelné informace (více

zdravotních poji‰Èoven, kter˘m je

o mûfiení kvality viz následující kapitola). I pokud je

umoÏnûno organizovat integrované

tento poÏadavek splnûn, není v˘bûr vhodného poskytovatele jednoduchou záleÏitostí a nûktefií obãané se

systémy poskytování zdravotní péãe (napfi. projekty fiízené péãe ve ·v˘carsku), nebo je postupnû

jím nebudou chtít nikdy zab˘vat. K zaji‰tûní kvalitní

omezováno státem fiízené kolektivní

zdravotní péãe tak budou potfiebovat poradce – agenta,

vyjednávání mezi plátci

kter˘ jim doporuãí vhodné fie‰ení a také domluví se

a poskytovateli ve prospûch nákupu

zdravotnick˘m zafiízením podmínky poskytnutí zdra-

péãe zdravotními poji‰Èovnami

votní péãe. Jako jednotlivci by nikdy nedokázali dojed-

(napfiíklad Holandsko).

nat s poskytovateli tak v˘hodné podmínky (vãetnû ceny) jako pfii soustfiedûní poptávky více lidí do rukou

V zemích se systémem národní zdravotní sluÏby je tfieba hledat náhradního nákupãího namísto

jedné instituce. Pfiirozen˘m kandidátem na tuto roli

neexistujících zdravotních poji‰Èoven.

poradce a zprostfiedkovatele je instituce, která obãa-

Tuto roli mÛÏe plnit specializovaná

nÛm jiÏ zaji‰Èuje poji‰tûní, tedy zdravotní poji‰Èovna.

vládní agentura, regionální

Vedle poskytování informací a vyjednávání se zdra-

32

péãe jednoznaãn˘m favoritem

samosprávy (napfiíklad ve ·védsku nebo ve ·panûlsku) nebo tfieba

votnick˘mi zafiízeními ve prospûch obãanÛ by dal‰í

skupiny praktick˘ch lékafiÛ

starostí zdravotních poji‰Èoven mûla b˘t také vhodná

(napfiíklad ve Velké Británii).


Tyto skupiny, tzv. Primary Care Trusts, postupnû pfiebírají roli nákupãích v˘znamné ãásti specializované ambulantní a lÛÏkové péãe v celkové v˘‰i dvou tfietin v‰ech penûz vynakládan˘ch ve Velké Británii na zdravotnictví. Tímto zpÛsobem vzniká urãit˘ „vnitfiní“ trh mezi plátci a poskytovateli. Posílení role nákupãích zdravotní péãe a odebrání role pfiímého organizátora zdravotních sluÏeb státu jsou tak univerzálními trendy ve zdravotnictví vyspûl˘ch zemí.

návaznost zdravotní péãe. Patfií sem vyfie‰ení otázek komunikace mezi praktick˘m lékafiem, specialistou a nemocnicí, zaji‰tûní propu‰tûní pacienta z nemocnice ve správn˘ okamÏik, na správné místo a do pfiipraveného prostfiedí, prevence zbyteãn˘ch hospitalizací a dal‰í. Návaznosti péãe dnes brání nedostatek komunikace, ale mnohdy i ekonomické zájmy jednotliv˘ch druhÛ poskytovatelÛ, respektive nezájem zdravotních poji‰Èoven. Naopak ve správnû nastaveném prostfiedí mají poji‰Èovny zájem na tom, aby celkové náklady na léãení byly co nejniÏ‰í. K zaji‰tûní optimální návaznosti péãe se v rÛzn˘ch zdravotních systémech ve svûtû bûÏnû pouÏívají dohody s poskytovateli, nebo se vytváfiejí pfiímo systémy integrující plátce a poskytovatele pomocí exkluzivní smlouvy nebo slouãením do jedné organizace. Celkovû mÛÏeme funkci poji‰Èovny v roli agenta obãana oznaãit jako nákup zdravotní péãe, tj. stanovení druhu a poÏadované kvality zdravotních sluÏeb a dohodnutí jejich ceny s poskytovatelem. Role zdravotních poji‰Èoven, v souãasnosti omezená na pouhé financování zdravotních sluÏeb bez moÏnosti ovlivnit jejich úãelnost, kvalitu a cenu, je tak nyní z hlediska obãana nedostateãná. Kromû toho vede také ke vzniku problémÛ na stranû poskytovatelÛ zdravotní péãe, protoÏe ti nemají dostateãné signály, o jakou zdravotní péãi je zájem, jak dobfií jsou v konkrétní sluÏbû v porovnání s ostatními poskytovateli, zda mají nebo nemají investovat do nov˘ch technologií, na jak˘ objem sluÏeb se mají pfiipravit a podobnû. DÛsledky takové absence organizovan˘ch nákupãích lze v ãeském systému pozorovat na kaÏdém kroku v pfietrvávání poskytování nekvalitních sluÏeb, v investicích, které se nikdy nemohou vrátit, v roztfií‰tûnosti specializované péãe a v nízké návaznosti jednotliv˘ch druhÛ péãe. Nákup zdravotní péãe a soustfiedûní poptávky v rukou zdravotních poji‰Èoven tedy nepÛsobí na úkor poskytovatelÛ

zdravotní

péãe,

protoÏe

pfiispívá

k Ïádoucímu zv˘‰ení efektivity systému a pomocí úspor, kter˘ch se tak podafií dosáhnout, umoÏÀuje PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

33

rozvoj kvalitních zdravotnick˘ch zafiízení. Vytváfiení tlaku na lep‰í vyuÏití existujících finanãních prostfiedkÛ je v dlouhodobém zájmu jak obãanÛ, tak zdravotníkÛ, pro které takov˘ v˘voj pfiedstavuje lep‰í pracovní podmínky. Skuteãn˘ proces nákupu zdravotní péãe také zlep‰uje podmínky pro fiízení zdravotnick˘ch zafiízení, která tak dostanou od plátcÛ jasnou objednávku na objem a strukturu zdravotní péãe, dojednají s nimi urãitou cenu a nemusí se obávat zpûtn˘ch regulací.

3 1 2

Definice objemu a kvality zdravotní péãe Základní podmínkou pfiesunutí péãe ke kvalitním a efektivním poskytovatelÛm je moÏnost zdravotní poji‰Èovny poptávat definovan˘ druh a objem péãe u konkrétního zdravotnického zafiízení. Existují rÛzné moÏnosti definice druhu i objemu, od pomûrnû ‰iro-

DoplÀkov˘ text ã. 4 Jak definovat a mûfiit kvalitu zdravotní péãe Kvalitu zdravotní péãe je moÏné posuzovat na tfiech úrovních: Vstupy – jsou splnûny podmínky

k˘ch aÏ po velice pfiesné. V pfiípadû druhu péãe je

pro správné poskytnutí péãe,

moÏné pouÏít k definici medicínskou odbornost nebo

tj. má dané zdravotnické zafiízení

typ péãe (napfi. primární péãe, neodkladná péãe),

dostateãnû kvalifikovan˘ personál,

pfiípadnû upfiesnûnou v˘ãtem v˘konÛ, nebo pfiesnû

odpovídající pfiístrojové

definovat poÏadované zákroky, diagnózy nebo skupiny

vybavení a budovy?

diagnóz (napfiíklad pfii pouÏití klasifikaãního systému DRG). Objem péãe je moÏné definovat poãtem paci-

Proces – vykonává dané zdravotnické zafiízení nebo konkrétní lékafi dostateãn˘ poãet urãit˘ch

entÛ ãi v˘konÛ (napfi. operaãní zákroky) nebo finanãním

v˘konÛ? Existují postupy k prevenci

objemem. Souãástí kaÏdé smlouvy mezi poji‰Èovnou

problémÛ a jejich fie‰ení

a poskytovatelem musí b˘t také zpÛsob, jak˘m bude

(napfi. informování pacienta,

postupováno po naplnûní dohodnutého objemu. Je

správn˘ postup pfii rozdávání lékÛ,

samozfiejmû povinností zdravotní poji‰Èovny i v takovém pfiípadû zajistit péãi sv˘m klientÛm. MÛÏe tak uãinit

monitorování komplikací ...)? V˘stupy – jaké jsou v˘sledky poskytnuté zdravotní péãe?

buì u jiného poskytovatele a pfiedem o tom informovat

Jaké je procento komplikací

své klienty i pÛvodního poskytovatele zdravotní péãe,

nebo naopak úspûchÛ

nebo upravit smluvní podmínky a dohodnut˘ objem

u jednotliv˘ch zákrokÛ?

zdravotní péãe nav˘‰it.

Nejlep‰í je samozfiejmû sledovat kvalitu na úrovni v˘stupÛ, protoÏe

Kvalita péãe musí b˘t explicitní souãástí kaÏdé

34

celému systému zdravotnictví jde

smlouvy. Stanovení minimální (nepodkroãitelné) úrovnû

pfiedev‰ím o v˘sledky, tj. o zlep‰ení

kvality jako poÏadavek ze strany poji‰Èovny na své

zdravotního stavu pacienta.


Tato úroveÀ je ale zároveÀ nejobtíÏnûj‰í, protoÏe je tfieba sbírat data stejn˘m zpÛsobem, sledovat pacienty pomûrnû dlouhou dobu po zákroku a pfiizpÛsobit závûry vstupnímu zdravotnímu stavu pacientÛ. Pokud by tomu tak pfii hodnocení v˘stupÛ nebylo, zdravotnická zafiízení by se bála léãit komplikované pfiípady. Nejsnaz‰í je naopak mûfiení kvality na úrovni vstupÛ. Splnûní podmínek na úrovni vstupÛ je pro dobrou kvalitu zdravotní péãe nutné, ale samo o sobû ji nezaruãuje. V zahraniãí se v praxi nejvíce pouÏívají indikátory na úrovni vstupÛ a na úrovni procesÛ, které ukazují, zda zdravotnické zafiízení pouÏívá postupy, u kter˘ch byl prokázán v˘znamn˘ dopad na zdravotní stav (napfi. efektivní léãba vysokého tlaku, komplexní péãe o diabetiky apod.). V nûkter˘ch pfiípadech se také úspû‰nû pouÏívají indikátory na úrovni v˘stupÛ (podíl pacientÛ s nozokomiální infekcí, v˘skyt pooperaãních komplikací, úmrtnost pfii kardiochirurgick˘ch operacích, doba pfieÏití u pacientÛ se zhoubn˘mi nádory ...). Pfiíklady indikátorÛ rutinnû pouÏívan˘ch k hodnocení kvality lze nalézt napfiíklad na webov˘ch stránkách: www.ncqa.org/Programs/HEDIS, www.rand.org, nebo www.nhs.uk

smluvní partnery musí pfiedcházet samotnému jednání o cenû (viz následující kapitola) a musí b˘t pfiedem známé ucházejícím se poskytovatelÛm zdravotní péãe i klientÛm poji‰Èovny. Jednou z moÏností, jak zajistit splnûní tûchto podmínek, je zákonem daná povinnost zdravotní poji‰Èovny vefiejnû vyhlásit poÏadavky na kvalitu péãe a aÏ teprve následnû domlouvat se zdra-

votnick˘mi zafiízeními objem a cenu poÏadované zdravotní péãe. Zvy‰ování kvality zdravotní péãe a v˘voj zpÛsobÛ její-

ho mûfiení je dlouhodobá záleÏitost, viz doplÀkov˘ text ã. 4.

Nic ale nebrání tomu, abychom prakticky okamÏitû zaãali dbát alespoÀ na splnûní nepodkroãiteln˘ch podmínek kvality na úrovni vstupÛ a na minimální ãetnost v˘konÛ nutnou k dostateãné erudici pfiíslu‰n˘ch zdravotníkÛ. Tyto údaje jsou jiÏ dnes v âeské republice k dispozici a mûly by b˘t zvefiejnûny. ZároveÀ je moÏné zahájit práce na v˘bûru národních indikátorÛ kvality vhodn˘ch pro sofistikovanûj‰í sledování.

Jednání o cenû – s jak˘mi poskytovateli a jak

3 1 3

Cenová konkurence existuje ve vût‰inû oborÛ lidské ãinnosti a má schopnost b˘t skuteãn˘m motorem inovací a zvy‰ování efektivity. Jakkoli mÛÏe uvolnûní trhu a s tím spojená cenová konkurence vzbuzovat v poskytovatelích zdravotních sluÏeb i v poji‰Èovnách na první

DoplÀkov˘ text ã. 5 Proã je administrativnû urãená cena nevyhovující a proã potfiebujeme uvolnûní cenov˘ch jednání

Pfiedev‰ím, cenu lze administrativnû jen velmi tûÏko dobfie nastavit. Historie zná celou fiadu pfiíkladÛ neúspû‰n˘ch pokusÛ úfiednû stanovit „správné“ ceny v rÛzn˘ch oborech

pohled obavy, je ve skuteãnosti v jejich zájmu. Jenom pfii uvolnûní cenov˘ch jednání dojde totiÏ k optimálnímu vyuÏití prostfiedkÛ urãen˘ch na zdravotní péãi, a tedy k moÏnosti opravdového ocenûní kvalitnû a efektivnû poskytovan˘ch sluÏeb. Je nutné si uvûdomit, Ïe cílem cenov˘ch jednání, v dÛsledku konkurence, není poskytování sluÏeb za ceny pod úrovní jejich nákladÛ (jak se dûje v pfiípadech mnoha poskytovatelÛ dnes), ale stanovení reáln˘ch cen na trhu zdravotních sluÏeb. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

35

lidské ãinnosti. Pfiíkladem mÛÏe b˘t i dne‰ní Seznam v˘konÛ. Mimo to, i kdyby se náhodou relativní ceny rÛzn˘ch zdravotních v˘konÛ podafiilo nastavit dostateãnû objektivnû, jejich pouÏívání neumoÏÀuje spravedlivû ocenit kvalitnûj‰í poskytovatele. Zdravotní sluÏby, i kdyÏ souvisejí se stejn˘m v˘konem, totiÏ nemusí b˘t nutnû stejné, tj. nemÛÏeme je oznaãit za homogenní. SluÏba poskytnutá ve vy‰‰í kvalitû má pro spotfiebitele vy‰‰í hodnotu a zaslouÏí si proto vy‰‰í ocenûní. Jednotná úfiednû stanovená cena tak nejenÏe neumoÏÀuje pfiíslu‰n˘m zpÛsobem kvalitu ocenit, ale ve svém dÛsledku doslova znamená diskriminaci kvalitních poskytovatelÛ ve prospûch tûch ménû kvalitních. Pro ilustraci si vezmûme pfiíklad akreditací zdravotnick˘ch pracovi‰È. Akreditace je vlastnû investice do povûsti konkrétního poskytovatele – moÏnost, jak sv˘m klientÛm dokázat, Ïe nabízí skuteãnû dobré sluÏby. Pro kaÏdého poskytovatele získání akreditace nicménû pfiedstavuje urãité náklady. KdyÏ ale existuje jenom jedna úfiednû stanovená cena, která neãiní rozdílu mezi akreditovan˘m a neakreditovan˘m pracovi‰tûm, poskytovatelé ztrácejí motivaci o akreditaci usilovat. Náklady spojené s akreditací nejsou vyváÏené moÏností dosáhnout lep‰ího finanãního ohodnocení. Naproti tomu individuální pfiístup pfii vyjednávání o cenû zdravotních sluÏeb nabízí moÏnost domluvit se na vy‰‰ím ocenûní poskytovan˘ch sluÏeb v závislosti na jejich prokázané kvalitû. Takové ohodnocení pak vytváfií velmi silnou motivaci pro zlep‰ování a zkvalitÀování v‰ech zdravotních sluÏeb. Druhou negativní vlastností úfiednû stanovené ceny je, Ïe nepodporuje zvy‰ování efektivity celého systému cestou úspor z rozsahu. Úfiední cena je obvykle stanovena tak, aby umoÏnila existenci i ménû efektivním poskytovatelÛm, coÏ ve svém dÛsledku znamená vefiejnou podporu nejen men‰í efektivitû v systému, ale i niÏ‰í kvalitû, pokud je napfiíklad zku‰enost lékafiského personálu odvozena od poãtu v˘konÛ, které provedou. To samozfiejmû mÛÏe vést k po‰kozování pacientÛ a rozhodnû vede k pl˘tvání penûzi nás v‰ech. Pfiíkladem nevyuÏit˘ch úspor z rozsahu a tedy neefektivity mÛÏe b˘t tfieba ortopedické oddûlení, které vyuÏívá svoji kapacitu pouze z 60 procent. Celkové náklady (variabilní i fixní) mohou b˘t i pfii tomto obsazení sice plnû pokryty z úhrady od zdravotních poji‰Èoven, ale danému poskytovateli by se urãitû vyplatilo, kdyby mohl docílit obsazení i zb˘vajících kapacit. Vzhledem k tomu, Ïe pfii zv˘‰ení objemu by v tomto pfiípadû platil jiÏ pouze variabilní náklady, jistû by uvítal, kdyby mohl zdravotní poji‰Èovnû nabídnout urãitou slevu za podmínky obsazení zb˘vajících 40 procent dnes nevyuÏité kapacity. Pfii jednotné cenû za v˘kon pro v‰echny poskytovatele takovou nabídku zdravotní poji‰Èovnû ale nemÛÏe uãinit. Naopak, pfii uvolnûní cenov˘ch jednání, které umoÏní individuální pfiístup pfii vyjednávání o cenû, se mÛÏe kvalitní a efektivní poskytovatel zdravotní péãe domluvit se zdravotní poji‰Èovnou na zv˘‰ení objemu v˘mûnou za cenovou slevu. Z uskuteãnûní takového návrhu by profitovali v‰ichni v systému: zmínûn˘ poskytovatel, kter˘ by rozdûlil fixní náklady mezi více v˘konÛ a mimo to by mûl moÏnost získat díky vût‰ímu objemu poskytované péãe v˘raznûj‰í slevy od dodavatelÛ zdravotnického materiálu (tj. zajistit si sníÏení sv˘ch variabilních nákladÛ na jednotku produkce), zdravotní poji‰Èovna, protoÏe by dosáhla na niÏ‰í ceny za v˘kon, a díky koncentraci v˘konÛ u kvalitních poskytovatelÛ a efektivnûj‰ímu vyuÏití penûz v systému i obãané jako pacienti a daÀoví poplatníci. Stejnû tak by profitovali i ostatní poskytovatelé, na které by ze spoleãného koláãe penûz zbyl vût‰í díl.

36


Cena zdravotní péãe je v âeské republice v˘znamnû pokfiivena. V pfiípadû nemocnic placen˘ch rozpoãtem je dokonce tûÏké vÛbec mluvit o cenû konkrétní zdravotní sluÏby, protoÏe souvislost mezi tímto rozpoãtem a poskytovan˘m druhem, objemem a kvalitou zdravotní péãe je stále men‰í. V pfiípadû ambulantních praxí vystupují do popfiedí nesmyslné nerovnosti v seznamu v˘konÛ, pfiedev‰ím mezi jednotliv˘mi medicínsk˘mi obory. Jak by mûla v praxi vypadat cenová jednání pfii cenové konkurenci? V pfiedchozí kapitole jsme urãili, Ïe cenov˘m jednáním musí pfiedcházet zvefiejnûní poÏadavkÛ na kvalitu péãe. Tím je zaruãeno, Ïe cenová konkurence mezi poskytovateli nebude probíhat na úkor kvality jejich sluÏeb. Pfii cenov˘ch jednáních budou zdravotní poji‰Èovny rozli‰ovat mezi jednotliv˘mi typy poskytovatelÛ. V‰e, co bylo v˘‰e uvedeno o v˘hodách individuálního dojednání ceny, se bez v˘jimky vztahuje na lÛÏková zdravotnická zafiízení a velká ambulantní zafiízení poskytující drahé diagnostické nebo terapeutické postupy. Naproti tomu v pfiípadû bûÏn˘ch ambulantních praxí vystupují do popfiedí v˘hody zastupování poskytovatelÛ jejich sdruÏením vytvofien˘m za tímto úãelem. Vût‰inu ambulantní péãe není úãelné centralizovat, naopak musí b˘t dostupná lokálnû. MoÏnosti vyuÏití úspor z rozsahu jsou tedy omezené. Stejnû tak má dojednání individuální ceny i své ãasové a administrativní náklady, které by v pfiípadû bûÏn˘ch ambulantních praxí mohly pfieváÏit pfiínosy. Rozhodnutí nechat se zastupovat ale musí b˘t dobrovolné a stejnû tak musí existovat prostor pro dobrovolnou cenovou dohodu konkrétní zdravotní poji‰Èovny s konkrétním poskytovatelem. Obû strany, jak plátci, tak poskytovatelé, se ale budou muset vyvarovat zneuÏití dominantního postavení na trhu. Jejich vztahy budou podléhat dozoru Úfiadu pro ochranu hospodáfiské soutûÏe stejnû jako v‰echny ostatní obchodní vztahy.


37

3 1 4

Konkrétní kroky k zahájení nákupu péãe zdravotními poji‰Èovnami Cílem nákupu zdravotní péãe není plo‰né omezení poãtu zdravotnick˘ch zafiízení a ponechání zbytku ve stávajícím stavu. Naopak, cílem je restrukturalizace a zv˘‰ení efektivity co nejvût‰ího poãtu existujících poskytovatelÛ a jejich orientace na potfiebné sluÏby, které jsou schopni poskytovat kvalitnû a efektivnû. Pfiedstavy administrativní centrálnû nebo lokálnû vedené redukce sítû zdravotnick˘ch zafiízení povaÏujeme za zdravotnick˘ch zafiízení cestou uzavírání smluv mezi

zdravotními poji‰Èovnami a zdravotnick˘mi zafiízeními

na definovan˘ druh a objem zdravotní péãe na základû

Taková rozhodnutí by se mûla postupnû odehrávat ve dvou rÛzn˘ch rovinách, viz doplÀkov˘ text ã. 6.

3 1 5

Smluvní upfiesnûní druhu a kvality poÏadované péãe Cílem je zúÏení dnes ãasto nesmyslnû ‰irokého rozsahu smluv s jednotliv˘mi poskytovateli. Toto upfiesnûní rozsahu poÏadované péãe musí probûhnout na základû pfiedem stanoven˘ch poÏadavkÛ na kvalitu péãe. Takov˘ postup je plnû sluãiteln˘ se souãasnou legislativou. Jeho cílem je zajistit základní pfiedpoklady pro poskytování kvalitní péãe a pfiispût k medicínsky a ekonomicky smysluplné koncentraci specializované péãe. Specifikace objemu a ceny zdravotní péãe Tento postup je zaloÏen na moÏnosti poji‰Èoven omezit objem poÏadované péãe (pokud je v dostateãném objemu zaji‰tûna jinde) a na moÏnosti dojednat se zdravotnick˘m zafiízením cenu této péãe. Cílem je podnítit cenovou konkurenci mezi poskytovateli a podpofiit inovativní zpÛsoby poskytování a organizace zdravotních sluÏeb. Za vhodnou formu povaÏujeme vefiejné obchodní soutûÏe na dobfie definované druhy zdravotní péãe.

nesmyslné. Navrhujeme postupnou transformaci sítû

její kvality a ceny podle místní situace a potfieb.

DoplÀkov˘ text ã. 6 Návrh postupu pfii nákupu péãe

Zmûna statutu zdravotních poji‰Èoven Dne‰ní právní statut zdravotních poji‰Èoven je zcela nevhodn˘ pro fiízení finanãních institucí spravujících desítky miliard korun. Pfiedepsané úãetní v˘kazy nepodávají jasn˘ obraz o finanãním zdraví poji‰Èoven. Poãty ãlenÛ jejich správních rad jsou ve vût‰inû pfiípadÛ pfiíli‰ vysoké (napfi. VZP má tfiicetiãlennou správní radu), coÏ je nesluãitelné s efektivním fiízením jakékoliv organizace. Mimo to nemají ãlenové správních rad Ïádnou faktickou zodpovûdnost za chod ani finanãní v˘sledky spravovan˘ch organizací. A do tfietice – v˘znamná ãást ãlenÛ správních rad je jmenována ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem financí (v pfiípadû VZP jsou navíc dal‰í jmenováni parlamentem), coÏ otevírá cestu pro pfiímé politické ovlivÀování ãinnosti poji‰Èoven.

38


DoplÀkov˘ text ã. 7 Role dohodovacího fiízení a sazebníku v˘konÛ Je zfiejmé, Ïe jedním z krokÛ smûfiujících ke skuteãnému nakupování péãe musí b˘t zru‰ení

dohodovacího fiízení v jeho dne‰ní podobû. Proces dohodování bude samozfiejmû pokraãovat, musí ale zmizet jeho souãasná nevhodná institucionální forma, která je zcela nefunkãní. Namísto jednání, v kterém by se operovalo s fakty a racionálními argumenty, jde dnes o pfiehlídku ztraceného ãasu. Hlavními pfiíãinami tohoto stavu jsou nesmysln˘ rozsah poÏadovaného kolektivního souhlasu, ‰patná definice nûkter˘ch segmentÛ (napfi. lÛÏková zdravotní péãe zahrnuje jak nemocnice, tak ‰irokou ‰kálu zafiízení následné péãe) a pfiedev‰ím moÏnost vydání úhradové vyhlá‰ky ministerstvem zdravotnictví. Taková situace umoÏÀuje kalkulovat s pfiízniv˘m dopadem úmyslné nedohody, a tím mûní celé dohodování ve fra‰ku, jak jasnû ukazují zku‰enosti napfiíklad v segmentu lÛÏkové péãe. Ministerstvo zdravotnictví nemÛÏe b˘t v Ïádném pfiípadû arbitrem v dohodovacím fiízení pro svÛj zjevn˘ konflikt zájmÛ, neboÈ je zároveÀ zfiizovatelem fakultních nemocnic. Dal‰í anomálií dne‰ního systému, která vyÏaduje fie‰ení, je sazebník v˘konÛ. Jak jasnû vypl˘vá z kapitoly 3.1.3., nemûl by se stát univerzálním ceníkem. Poji‰Èovny a poskytovatelé ale potfiebují pro cenová jednání oporu v urãit˘ch v‰eobecnû uznávan˘ch a korektnû spoãítan˘ch podkladech. Tuto roli by mûl hrát opraven˘ seznam v˘konÛ a seznam relativních vah jednotliv˘ch DRG.

Prohfie‰kÛ proti dobrému fiízení a zdravému rozumu zpÛsoben˘ch nikoliv samotn˘mi poji‰Èovnami, ale souãasnou právní úpravou, bychom na‰li mnohem více. Napfiíklad zdravotnû pojistné plány, základní dokumenty urãující finanãní a dal‰í pravidla ãinnosti poji‰Èoven, jsou podle zákona vytváfieny pouze na jeden rok a musí b˘t schváleny nikoliv odborn˘m dohledem, ale vládou a parlamentem. Ke ‰patné legislativû se pfiidruÏuje ‰patná exekuce, a tak se parlament do konce záfií 2005 napfiíklad je‰tû vÛbec nevyjádfiil ke zdravotnû pojistnému plánu V‰eobecné zdravotní poji‰Èovny na rok 2005! Z dÛvodu transparentnosti úãetnictví, zodpovûdnosti statutárních orgánÛ a celkového zlep‰ení fiízení navrhujeme transformaci zdravotních poji‰Èoven do formy akciov˘ch spoleãností. Akciová spoleãnost je ustálená právní forma s dobfie definovan˘mi parametry a fiídícími i dozorãími orgány s jasnû danou zodpovûdností. ProtoÏe je ale zdravotní poji‰tûní velmi specifická oblast, bude navíc nad rámec obchodního zákoníku upraveno fungování zdravotních poji‰Èoven jako akciov˘ch spoleãností ve zvlá‰tním zákonû o zdravotním poji‰tûní (podobnû je ve zvlá‰tních

zákonech

upraveno

napfiíklad

provozování

komerãního poji‰tûní nebo v jiném zákonû ãinnost bank). Kromû jiÏ zmiÀované standardní pfiehledné struktury fiídících orgánÛ tak zdravotní poji‰Èovny budou mít napfiíklad povinnû útvar vnitfiní kontroly, budou podléhat povinnosti externího auditu a budou podléhat dozoru jak finanãnímu, tak novû ustaveného regulátora (více viz kapitola 3.4.1.2.). Nové uspofiádání povede k tomu, Ïe zdravotní poji‰Èovny budou nuceny hospodafiit s tvrd˘m rozpoãtov˘m omezením, se standardním úãetnictvím a s jasnû definovan˘mi povinnostmi ve smyslu zaji‰tûní kvalitní zdravotní péãe pro v‰echny obãany.


39

3 1 6

Konkurence poji‰Èoven

V pfiede‰l˘ch kapitolách jsme uvádûli argumenty pro naplnûní role zdravotních poji‰Èoven jako nákupãích zdravotní péãe a ukazovali jsme pozitivní dopady, jaké

kupují toto poji‰tûní, jasnû ukazuje, jak (ne)spokojeni

Holandsk˘ systém vefiejného zdravotního poji‰tûní pro‰el v posledních 15 letech postupn˘mi, ale v˘znamn˘mi zmûnami, které ho pfiizpÛsobily mûnící se realitû moderní spoleãnosti. Od roku 2006 bude mít podobu jednotného povinného zdravotního poji‰tûní pro v‰echny obãany. Toto poji‰tûní musí u v‰ech poji‰Èoven obsahovat tzv. standardní balíãek základní zdravotní péãe, ke kterému mohou poji‰Èovny nabízet doplÀkové poji‰tûní pro zdravotní péãi nad jeho rámec. Zdravotní poji‰Èovny mohou soupefiit o své klienty cenou pojistky, nabízen˘m doplÀkov˘m poji‰tûním a úrovní sv˘ch sluÏeb. UmoÏnûny jsou i bonusy za neãerpání zdravotní péãe. ZároveÀ nesmûjí poji‰Èovny Ïádného klienta odmítnout ani jednotliv˘m klientÛm omezovat v˘bûr ze sv˘ch nabízen˘ch pojistn˘ch produktÛ. Problém zaujatého v˘bûru ze strany poji‰Èoven fie‰í propracovan˘ mechanismus kompenzace rizika (pfierozdûlení pojistného). Souãasnû dochází k postupnému odstraÀování kolektivního vyjednávání mezi poji‰Èovnami a poskytovateli a k posílení smluvní volnosti poji‰Èoven. Zdravotní poji‰Èovny mohou v novém systému vytváfiet zisk a pfiedávat

jsou obãané se sluÏbami státem vedeného systému.

ho sv˘m akcionáfiÛm. Je ustaven

tato role bude mít na kvalitu a efektivitu poskytování zdravotních sluÏeb. Zatímco v Evropû jiÏ dnes nikdo

nepochybuje o vhodnosti nákupu péãe a regulované konkurence poskytovatelÛ, v oblasti konkurence plátcÛ existují dva modely. V zemích, ve kter˘ch jako plátci

zdravotní péãe slouÏí zdravotní poji‰Èovny, mezi nimiÏ si

obãan mÛÏe vybírat (v Evropû mimo âeské republiky jsou to Slovensko, Chorvatsko, Nûmecko, ·v˘carsko, Holandsko, Belgie a do urãité míry Francie), existuje jednoznaãná tendence k posilování konkurence zdravotních poji‰Èoven a k jejímu co nejlep‰ímu nasmûrování ku prospûchu zákazníka. Na druhou stranu, v fiadû evropsk˘ch zemí plní roli plátce a nákupãího zdravotní péãe centrální nebo místní vlády. Na trhu zdravotních sluÏeb tak mají monopolní pozici. Proã

není

monopolní

pozice

plátce

vhodná?

Pfiedev‰ím jde o vztah plátcÛ k jejich klientÛm. Zde existuje

pro

konkurenci

plátcÛ

zásadní

dÛvod.

Monopoly totiÏ nemusí soupefiit o klienty, postupnû ztrácejí zájem o poskytování dobr˘ch sluÏeb a o nabídnutí dostateãného v˘bûru produktÛ. Mohou Ïít v mylném dojmu, Ïe vûdí lépe neÏ jejich zákazníci, co je pro nû dobré, a z tohoto bludu je na rozdíl od normálního trhu, kde funguje konkurence, nikdo nevyvede. Zde je tfieba si uvûdomit, Ïe v zemích se systémem národní zdravotní sluÏby, která oficiálnû pokr˘vá ve‰kerou zdravotní péãi, stojí proti takovémuto vlivu monopolu existence paralelního soukromého poji‰tûní, které poskytují komerãní poji‰Èovny. NárÛst poãtu lidí, ktefií si

Soukromé poji‰tûní jako doplnûk k národní zdravotní sluÏbû v‰e ale také nefie‰í. I kdyÏ se sice obãané

40

DoplÀkov˘ text ã. 8 Systém zdravotního poji‰tûní v Holandsku

proces vstupu a zpÛsob licencování nov˘ch poji‰Èoven, které se rozhodnou vstoupit na trh.

soukrom˘m poji‰tûním mohou nejkfiiklavûj‰ím nedo-

JiÏ dlouhou dobu pfied souãasnou

statkÛ státního systému vyhnout, jsou pak nuceni

vlnou reforem, které umoÏnily


poskytování povinného poji‰tûní na profitní bázi, probíhalo sbliÏování mezi vefiejn˘mi zdravotní poji‰Èovnami a komerãními poji‰Èovnami ve formû vytváfiení aliancí a postupn˘ch fÛzí.

jednat se dvûma institucemi, za vût‰inu sluÏeb platí dvakrát a ti nemocnûj‰í nebo chud‰í z nich mohou b˘t z moÏnosti zakoupit si komerãní pfiipoji‰tûní vylouãeni docela. Toto uspofiádání pak znamená faktickou nerovnost v pfiístupu ke zdravotním sluÏbám. Naproti tomu v zemích se systémem vefiejného zdravotního poji‰tûní s konkurujícími si poji‰Èovnami tento problém neexistuje. Zdravotní poji‰Èovny ve vzájemné konkurenci mají neustál˘ zájem na zlep‰ování sv˘ch sluÏeb a roz‰ifiování palety sv˘ch produktÛ, neboÈ jsou pod stál˘m tlakem sv˘ch klientÛ, ktefií mohou odejít k jejich rivalÛm. Navíc základní povinné poji‰tûní je moÏné kombinovat s pfiipoji‰tûním v rámci jediné instituce, která zaji‰Èuje klientovi cel˘ servis. Takov˘ systém úspû‰nû funguje napfiíklad v Holandsku nebo ve ·v˘carsku. Konkurence poji‰Èoven ale není pfiínosná jenom pro jejich klienty, ale i pro jejich partnery – poskytovatele zdravotní péãe, protoÏe podporuje fungující a zdravû konkurenãní prostfiedí na trhu zdravotních sluÏeb. V pfiípadû existence monopolního plátce je uzavfiení smlouvy pro kaÏdého poskytovatele naprosto zásadní otázkou. Aã to vypadá jako paradox, z toho samého dÛvodu není monopolní postavení v˘hodné ani pro plátce samé. Z krátkodobého hlediska totiÏ vede k zasahování politick˘ch zájmÛ do nákupu péãe a z dlouhodobého hlediska je také neÏádoucí, protoÏe vede k omezení konkurence mezi poskytovateli. Tím se monopolní plátce stane závisl˘ na síti sv˘ch poskytovatelÛ bez moÏnosti jejího rychlého roz‰ífiení ãi nahrazení. Jiní neÏ jeho smluvní poskytovatelé totiÏ s velkou pravdûpodobností pfiestanou zcela existovat. Tûm ‰Èastn˘m tak staãí doslova „pfieÏít první kolo“, ve kterém jsou jejich konkurenti odstranûni, a potom uÏ se o dal‰í rozvoj efektivity a kvality sv˘ch sluÏeb tolik starat nemusejí. Situace se tak po ãase obrátí proti monopolnímu plátci. Trh, na kterém je více prodávajících a kupujících, prostû funguje lépe a je dlouhodobû efektivnûj‰í. Jak zdravotní poji‰Èovny, tak poskytovatelé zdravotních PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

41

sluÏeb si svého smluvního partnera mohou vybírat mezi více zájemci a nemusejí se proto obávat, Ïe by jejich osud ovlivÀoval monopolní smluvní partner.

3 2

Postavení poskytovatelÛ zdravotní péãe v novém systému

Nov˘ systém nabídne ‰iroké moÏnosti pro inovace a rozvoj kvalitních a efektivních sluÏeb.

Nakupování péãe zdravotními poji‰Èovnami a soutûÏ o jejich zakázku ze strany poskytovatelÛ vytvofií dnes neexistující pfiíleÏitosti pro rozvoj zdravotnick˘ch zafiízení poskytujících kvalitní a efektivní sluÏby a pro rozvoj inovativních zpÛsobÛ poskytování zdravotní péãe, jako je napfiíklad jednodenní chirurgie. Je tfieba rozetnout dne‰ní zaãarovan˘ kruh, ve kterém dostávají zdravotnická zafiízení peníze „aby pfieÏila“, zatímco rozvoj nov˘ch medicínsk˘ch postupÛ a zlep‰ení organizace poskytování zdravotní péãe je blokováno nedostatkem financí, svazujícími pfiedpisy a neúmûrn˘mi regulacemi. Zdravotní poji‰Èovny se brání navazování nov˘ch smluv (vãetnû roz‰ifiování smluv se stávajícími poskytovateli), protoÏe jim i pfii skuteãném pfiesunu pacientÛ není umoÏnûno odebrat finanãní prostfiedky tam, kde jich není tfieba nebo kde nejsou úãelnû vyuÏívány. Zdravotnick˘m zafiízením chybí informace (nemluvû o motivaci) k objektivnímu porovnání efektivity a kvality jejich postupÛ. Je pro nû tûÏké urãit, o které sluÏby bude zájem ze strany zdravotních poji‰Èoven a které jsou tak pro nû perspektivní. Situaci dále komplikuje pokfiiven˘ seznam v˘konÛ. Skuteãné individuální vyjednávání o podmínkách a pfiedmûtu smluvního vztahu se zdravotními poji‰Èovnami by tak pro poskytovatele bylo zdrojem mnoha cenn˘ch informací a prostfiedkem k cílené reprofilizaci. Takové zamûfiení na sluÏby, po kter˘ch je poptávka a které je dané zdravotnické zafiízení schopné

42


DoplÀkov˘ text ã. 9 MoÏnosti úspor v nemocnicích V nemocnicích se nabízí celá fiada pfiíleÏitostí k úsporám, které jsou podmínûny uvolnûním souãasného strnulého administrativního systému a samozfiejmû kvalitním fiízením. Vedle ãistû manaÏersk˘ch opatfiení, jako je napfiíklad zlep‰ení nákupu zdravotnick˘ch prostfiedkÛ, k nim patfií zejména zmûny v organizaci poskytování péãe podmínûné pokrokem v medicínsk˘ch postupech. Celou fiadu zákrokÛ, které byly dfiíve poskytovány v˘hradnû za hospitalizace, je dnes moÏné provést ambulantnû. V mnoha pfiípadech je tak rozsah nebo vÛbec existence samostatn˘ch lÛÏkov˘ch oddûlení jednotliv˘ch oborÛ na úrovni okresních nemocnic nadbyteãná. KaÏdá nemocnice by mûla projít peãliv˘m zhodnocením, jaké sluÏby jsou v daném regionu potfiebné (tj. zda o nû bude zájem ze strany pacientÛ a zdravotních

poji‰Èoven) a jaké sluÏby je schopná poskytovat dostateãnû kvalitnû a efektivnû. Takové zhodnocení vÛbec nemusí b˘t ãernobílé ve smyslu, zda dan˘ obor provozovat nebo ne. Existuje fiada moÏn˘ch uspofiádání vhodn˘ch pro rÛzn˘ rozsah poskytování péãe. Je moÏné napfiíklad vytváfiet multioborové jednotky intenzívní péãe nebo spoleãná lÛÏková oddûlení pro pfiíbuzné obory (napfiíklad spoleãn˘ lÛÏkov˘ fond pro interní obory a spoleãn˘ lÛÏkov˘ fond pro chirurgické obory). Na tato lÛÏka mohou navázat ambulantní sluÏby, stacionáfie nebo centra jednodenní chirurgie. Takové zmûny umoÏÀují mnohem lep‰í vyuÏití lidsk˘ch i jin˘ch zdrojÛ. Podmínkou je samozfiejmû peãlivá pfiíprava a provedení zmûny v organizaãní struktufie, vãetnû roz‰ífiení kvalifikace personálu.

poskytovat kvalitnû a efektivnû, prospívá dlouhodobû v‰em. Poji‰Èovny a v‰ichni obãané jako daÀoví poplatníci dosáhnou lep‰ího vyuÏití finanãních zdrojÛ urãen˘ch pro zdravotnictví a zkvalitnûní poskytovan˘ch sluÏeb. Zfiizovatelé nemocnic a jin˘ch zdravotnick˘ch zafiízení se budou moci zbavit ãásti nevyuÏit˘ch a prodûleãn˘ch kapacit a zajistit tak zdravou finanãní bilanci sv˘ch zafiízení, coÏ samozfiejmû prospûje i zdravotníkÛm v nich zamûstnan˘ch. Ti se vedle lep‰ího ohodnocení také nebudou muset trápit na oddûleních, kde je i pfii ve‰keré snaze tûÏké zaruãit dostateãnou erudici personálu, a tím i kvalitu sluÏeb, a budou se moci pfiesunout do ambulantní sféry nebo do lépe

vybaven˘ch center. MoÏností úspor, které neprobíhají na úkor kvality zdravotní péãe, ale naopak vytváfiejí dodateãné zdroje pro rozvoj zdravotnického zafiízení i jeho zamûstnancÛ, je celá fiada, viz pfiíklady doplÀkov˘ text ã. 9. O tom, Ïe se jedná o reálné moÏnosti, svûdãí

pfiíklad fiady soukrom˘ch a v nûkter˘ch pfiípadech i státních zafiízení, která dokáÏí i za dne‰ní situace poskytovat kvalitní zdravotní péãi, udrÏovat zdravou finanãní bilanci a vytvofiit uspokojující pracovní podmínky sv˘m zamûstnancÛm.

DoplÀkov˘ text ã. 10 M˘ty o chování soukrom˘ch nemocnic

Jedním z m˘tÛ o chování soukrom˘ch nemocnic je jejich zamûfiení na tvorbu zisku. Na tvorbû zisku pfiitom není samozfiejmû nic ‰patného a kaÏdá dobfie fungující organizace musí b˘t v zisku a ne v propadu. Otázky ale mÛÏe vyvolávat „odliv“ zisku ze zdravotnick˘ch zafiízení. Zákon v‰ak u tfieba akciové spoleãnosti dovoluje vloÏit do zakládací listiny klauzuli o reinvestici ve‰kerého zisku zpût do organizace. I bez této klauzule je nicménû jen tûÏko pfiedstavitelné, Ïe by krajská zastupitelstva pfii dne‰ním stavu nemocnic odãerpávala pfiípadné zisky

Rovn˘ pfiístup zdravotnick˘ch zafiízení na trh musí b˘t

zaji‰tûn zákonem. Není moÏné rozli‰ovat mezi zdravotnick˘mi zafiízeními podle jejich vlastníka nebo právní formy. Stejnû tak nesmí b˘t nikdo na základû formy vlastnictví diskriminován pfii registraãním procesu. Registraãní proces bude mít jasnû stanovené podmínky, po jejichÏ splnûní bude registrace nároková, a bude podléhat správnímu fiízení s moÏností opravn˘ch prostfiedkÛ podle správního fiádu. Tím bude zaruãeno, Ïe jak státní, tak soukromá zafiízení budou mít naprosto stejné podmínky. V poÏadavcích na registraci budou kromû hygienick˘ch podmínek a poÏadavkÛ na technické a personální vybavení kladeny nároky i na schopnost zdravotnického zafiízení poskytnout povinnû zvefiejÀované údaje o struktufie a cenû sv˘ch sluÏeb. Tato povinnost se t˘ká pfiedev‰ím lÛÏkov˘ch zdravotnick˘ch zafiízení. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

43

a neinvestovala je do zlep‰ení sluÏeb a dal‰ího rozvoje sv˘ch nemocnic. V pfiípadû úãasti soukromého investora nebo managementu musí tito pochopitelnû za investovan˘ kapitál, znalosti a sluÏby dostat zaplaceno, aÈ uÏ ve formû pevné platby, nebo podílu na zisku, nicménû i v jejich zájmu je dal‰í rozvoj jimi vlastnûného zafiízení, a proto je nelogické pfiedpokládat, Ïe v‰ichni soukromí vlastníci budou ze zdravotnictví odãerpávat ve‰ker˘ úãetní zisk a Ïe nebudou nic investovat zpût do svého vlastnictví, tedy zdravotnického zafiízení. Dal‰ím ãasto citovan˘m m˘tem je údajná snaha jak˘chkoli jin˘ch neÏ pfiíspûvkov˘ch organizací soustfiedit se na ziskové medicínské obory. Stojí za pov‰imnutí, Ïe podobnû nesmysln˘m argumentem o pfiemûnû lékafisk˘ch ambulancí na noãní podniky byla vefiejnost stra‰ena pfied 15 lety v dobû privatizací lékafisk˘ch praxí. Soustfiedûní vût‰iny nemocnic na plastickou chirurgii, kardiochirurgii apod. je samozfiejmû nesmyslné, protoÏe poptávka po tûchto sluÏbách je dnes v âeské republice bohatû pokryta. Îádná zdravotní poji‰Èovna neuzavfie smlouvu na péãi, kterou její klienti nepotfiebují. Mimo to dne‰ní lukrativnost jednotliv˘ch sluÏeb není dána nûjakou jejich vnitfiní charakteristikou, ale nerovnostmi mezi ohodnocením jednotliv˘ch v˘konÛ a oborÛ v seznamu v˘konÛ, pouÏívaném jako povinn˘ ceník. Tyto umûlé rozdíly mezi rÛzn˘mi medicínsk˘mi obory se v novém uspofiádání postupnû srovnají díky uvolnûn˘m cenov˘m vyjednáváním mezi poji‰Èovnami a poskytovateli.

DoplÀkov˘ text ã. 11 Platy a kvalita péãe v soukrom˘ch nemocnicích Ústav zdravotnick˘ch informací a statistiky na základû povinn˘ch hlá‰ení eviduje prÛmûrnou v˘‰i mezd lékafiÛ v jednotliv˘ch typech nemocnic. V roce 2004 byly prÛmûrné mûsíãní hrubé mzdy lékafiÛ následující: – Nemocnice pfiímo fiízené ministerstvem zdravotnictví, tj. fakultní nemocnice a specializovaná zdravotnická zafiízení jako je IKEM nebo Nemocnice na Homolce – 40 628 Kã – Krajské nemocnice, do kter˘ch se poãítají pouze nemocnice existující ve formû pfiíspûvkov˘ch organizací kraje – 34 983 Kã – Obecní a mûstské nemocnice ve formû pfiíspûvkov˘ch organizací – 32 854 Kã – Soukromé a církevní nemocnice, ke kter˘m patfií také nemocnice spravované kraji, které byly pfievedeny do formy obchodních organizací – 35 498 Kã – Státní nemocnice spravované jin˘mi resorty neÏ ministerstvem zdravotnictví – 36 537 Kã Jedin˘ skuteãnû v˘znamn˘ rozdíl, kter˘ existuje v prÛmûrn˘ch platech lékafiÛ v jednotliv˘ch kategoriích nemocnic, je rozdíl mezi nemocnicemi pfiímo zfiizovan˘mi MZ (40 628 Kã mûsíãnû v roce 2004) a ostatními nemocnicemi. Mezi nemocnicemi fungujícími ve formû pfiíspûvkov˘ch organizací krajÛ a tzv. soukrom˘mi nemocnicemi Ïádn˘ v˘znamn˘ rozdíl v prÛmûrn˘ch platech lékafiÛ není, údaje hovofií spí‰e ve prospûch soukrom˘ch nemocnic (35 498 Kã v soukrom˘ch a církevních nemocnicích oproti 34 983 Kã mûsíãnû v krajsk˘ch pfiíspûvkov˘ch organizacích). Vysvûtlení vy‰‰ích platÛ ve fakultních nemocnicích je velmi jednoduché. Nejedná se o laskavost státu, ale o vy‰‰í kvalifikaci a specializaci lékafiÛ pracujících ve fakultních nemocnicích. To, Ïe velikost zafiízení a úroveÀ jeho specializace má vliv na platy lékafiÛ, lze doloÏit i na srovnání krajsk˘ch nemocnic na jedné stranû a nemocnic obecních a mûstsk˘ch na stranû druhé. Stejné vysvûtlení je za útoky na kvalitu péãe v soukrom˘ch nemocnicích. Za tímto úãelem je ãasto citována kanadská studie (Devereaux P. J. et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ 2002; 166(11):1399-406), která na‰la rozdíl v úmrtnosti mezi soukrom˘mi neziskov˘mi a soukrom˘mi ziskov˘mi nemocnicemi (do srovnání tedy nebyly zahrnuty Ïádné nemocnice vlastnûné a fiízené státem!). Nejpravdûpodobnûj‰ím vysvûtlením nalezen˘ch rozdílÛ je skuteãnost, Ïe podstatnou ãást skupiny neziskov˘ch nemocnic tvofiily nemocnice univerzitní s vysok˘m podílem vysoce kvalifikovaného a specializovaného personálu. Jde tedy o úroveÀ specializace nemocnice a ne o její právní statut.

44


Podobnû jako poji‰Èovny musí mít i zdravotnická zafiízení prÛhledné úãetnictví, moÏnost moderního finanãního fiízení a efektivního v˘konu. Dne‰ní forma pfiíspûvkov˘ch organizací nezaji‰Èuje dostateãnou odpovûdnost a pruÏnost managementu, transparentnost hospodafiení ani motivaci k vyrovnané ãi ziskové finanãní bilanci. Mimo to v mnoha pfiípadech, zejména u nemocnic pfiímo fiízen˘ch ministerstvem zdravotnictví, chybí fiádn˘ dohled zfiizovatele a odpovûdnost vlastníka. Forma tzv. neziskového vefiejného zdravotnického zafiízení, zvlá‰tû ta, kterou na podzim 2005 projednává parlament, je velmi vzdálená poÏadavkÛm na moderní efektivní fiízení a vûrohodnost úãetnictví. Ve sv˘ch dÛsledcích by byla je‰tû hor‰í neÏ souãasné pfiíspûvkové organizace. Zmûna právní formy nemocnic vlastnûn˘ch kraji na akciové spoleãnosti probíhá v dobû vzniku této publikace. Obdobn˘ proces by byl vhodn˘ i pro zdravotnická zafiízení pfiímo fiízená ministerstvem zdravotnictví, vãetnû fakultních nemocnic. PovaÏujeme za úãelné, aby se na správû fakultních nemocnic, vãetnû zodpovûdnosti za v˘sledky hospodafiení, podílely univerzity.

Je potfieba vytvofiit podmínky pro jejich hladk˘ a nekonfliktní majetkov˘ vstup. O zmûnû právní formy nemocnic bohuÏel koluje

mnoho úmyslnû roz‰ifiovan˘ch m˘tÛ. Nûkteré z nich jsou uvedené na pravou míru doplÀkov˘ text ã. 10 a doplÀkov˘ text ã. 11.


45

3 3

Opatfiení na stranû spotfieby zdravotní péãe vedoucí ke zmûnû chování obãanÛ

3 3 1

Zavedení regulaãních poplatkÛ

VyuÏití existujících rezerv v systému pomocí efektivnûj‰ího chování poji‰Èoven a poskytovatelÛ je tfieba doplnit také opatfieními smûfiujícími k zodpovûdnûj‰í spotfiebû zdravotní péãe ze strany pacientÛ.

ZávaÏn˘m bfiemenem pro kaÏd˘ zdravotní systém je nadmûrné a neúãelné ãerpaní zdravotní péãe, které je dÛsledkem nezodpovûdného chovaní pacientÛ (ale i indikujících lékafiÛ) v pfiípadech, kdy je zdravotní péãe pro pacienta v okamÏiku rozhodnutí o spotfiebû zcela bezplatná (blíÏe viz kapitola 4). âeská republika je na pfiedních místech ve svûtû v poãtu kontaktÛ pacientÛ s ambulantními lékafii (viz obrázek 7). Ke zmûnû chování a omezení naduÏívání zdravotní péãe v‰ak vedou i jen minimální regulaãní poplatky ve v˘‰i, která nepfiedstavuje bariéru pfiístupu ke zdravotní péãi v potfiebn˘ch pfiípadech. Skuteãnost, Ïe malé regulaãní poplatky skuteãnû pÛsobí, lze ukázat na zahraniãních 14

Obrázek 7

13

Poãet náv‰tûv pacientÛ

12

u ambulantních lékafiÛ

11

na obyvatele ve vybran˘ch

10

evropsk˘ch zemích v roce 2001

9

7

âeská republika je na jednom z pfiedních míst v poãtu náv‰tûv ambulantních lékafiÛ na obyvatele.

6

Zdroj:

5

OECD Health Data 2004

46


Velká Británie – 4,9

·védsko – 2,9

·panûlsko – 8,7

Slovensko – 13

Portugalsko – 3,6

Polsko – 5,5

Nizozemsko – 5,8

Lucembursko – 6,2

Itálie – 6,1

Maìarsko – 11,3

Nûmecko – 7,3

Francie – 6,9

0

Finsko – 4,3

1

Dánsko – 7

2

Belgie – 7,8

3

Rakousko – 6,7

4

âeská republika – 12,7

8

Poznámka: Údaje za âR, Nûmecko, Itálii a Velkou Británii jsou z roku 2000.

pfiíkladech, napfiíklad pfii srovnání poãtu náv‰tûv na jednoho obyvatele u ambulantních lékafiÛ v Dánsku a v ostatních skandinávsk˘ch zemích. V‰echny tyto zemû se py‰ní v˘born˘m zdravotním stavem obyvatelstva a podobnû rozvinut˘mi systémy sociálního zabezpeãení vãetnû systému zdravotnictví. Dánsko jako jediné ale nemá zavedené poplatky za náv‰tûvu lékafie, coÏ mÛÏe vysvûtlit fakt, Ïe poãet náv‰tûv u ambulantních lékafiÛ je v této zemi v˘znamnû vy‰‰í neÏ ve ·védsku (témûfi 2,5krát) nebo ve Finsku (více neÏ 1,6krát), viz Obrázek 7. Zbyteãnû vysoké poãty náv‰tûv lékafiÛ fie‰í i jiné evropské státy. V Nûmecku zavedli poplatek za náv‰tûvu lékafie v rámci vefiejného zdravotního poji‰tûní k 1. lednu 2004. Pacienti platí vÏdy pfii první náv‰tûvû ambulantního lékafie v daném ãtvrtletí ãástku 10 euro. Dle údajÛ Asociace lékafiÛ zákonného poji‰tûní (KBV) se pravdûpodobnû v dÛsledku tohoto opatfiení sníÏila náv‰tûvnost u ambulantních lékafiÛ v prÛbûhu prvního ãtvrtletí 2004 oproti stejnému období pfiedchozího roku o zhruba 10 procent. Na Slovensku byl zaveden poplatek 20 Sk za náv‰tûvu lékafie od 1. ãervna 2003. Bûhem následujícího pololetí klesla náv‰tûvnost u praktického lékafie pro dospûlé o 8 procent (zde je nutno zmínit, Ïe k 1. ãervnu 2004 zavedli na Slovensku kromû poplatkÛ za náv‰tûvu lékafie i poplatky za recept, za ubytování a stravu bûhem hospitalizace a za dopravu. Omezení nadspotfieby v jednotliv˘ch typech zdravotní péãe je v˘sledkem celkového efektu tûchto opatfiení). Podobnû mÛÏeme oãekávat, Ïe malé poplatky za sluÏby spojené s vydáním pfiedepsan˘ch lékÛ povedou k lep‰ímu zacházení pacientÛ i jejich pfiedepisujících lékafiÛ s léãivy. Pro ilustraci, na Slovensku vedlo zavedení poplatku za vyzvednutí receptu ve v˘‰i 20 slovensk˘ch korun v roce 2004 k poklesu poãtu balení lékÛ vyÏádan˘ch na recept a hrazen˘ch z vefiejného zdravotního poji‰tûní v následujícím pololetí o 13 procent. V˘‰i a rozsah poplatkÛ je nutné volit s ohledem na jiÏ existující finanãní zátûÏ pacientÛ pfiím˘mi platbami za léky a prostfiedky zdravotnické techniky. Tato zátûÏ PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

47

v dne‰ním systému v‰ak není vÛbec sledována ani limitována. Proto navrhujeme spojit zavedení regulaãních poplatkÛ se zavedením celkového roãního limitu na tyto poplatky a na celkovou spoluúãast u pfiedepsan˘ch lékÛ a prostfiedkÛ zdravotnické techniky. Celkovou v˘‰i tûchto poplatkÛ bude sledovat zdravotní poji‰Èovna. Pfii pfiekroãení roãního limitu proplatí zdravotní poji‰Èovna poji‰tûncovi jeho dal‰í pfiímé v˘daje nad tento limit. Tím umoÏníme zavedení regulaãních poplatkÛ bez ohroÏení finanãní situace obãanÛ. Takov˘ systém pak bude je‰tû sociálnû pfiívûtivûj‰í neÏ souãasn˘ systém, ve kterém jsou doplatky koncentrovány na malou skupinu zranineúmûrné v˘‰e, viz obrázek 8 znázorÀující dne‰ní rozlo-

Rámcová v˘‰e námi navrhovan˘ch poplatkÛ je shrnuta v doplÀkovém textu ã. 12. Jejich pfiesná v˘‰e bude urãena

tak, aby nedocházelo k negativním vedlej‰ím dopadÛm jejich zavedení, jak bylo popsáno v˘‰e.

Navrhujeme zavést následující regulaãní poplatky v rozmezí 20 aÏ 50 Kã: – za náv‰tûvu ambulantního lékafie nebo fyzioterapeuta – za náv‰tûvu LSPP a pohotovostní ambulance nemocnic – za jeden den hospitalizace ve zdravotnickém zafiízení – za v˘dej léku na pfiedpis v lékárnû – za vyuÏití zdravotní dopravy (poplatek za krátkou a za dlouhou vzdálenost)

teln˘ch obãanÛ a dosahují tak v nûkter˘ch pfiípadech Ïení doplatkÛ na léky mezi obãany.

DoplÀkov˘ text ã. 12 Navrhované regulaãní poplatky

nad 3000 Kã

Obrázek 8 Doplatky na léky hrazené z vefiejného zdravotního poji‰tûní a jejich rozloÏení mezi obãany v roce 2004 I kdyÏ stávající systém úhrady a doplatkÛ na léky je oznaãován za solidární, není stanoven celkov˘ limit pro tyto doplatky. Proto existují obãané, pro které mÛÏe b˘t celkov˘ objem dne‰ních doplatkÛ na jim pfiedepsané léky nemalou finanãní zátûÏí.

do 1400 Kã

Zdroj: do 1000 Kã

Údaje od zdravotních poji‰Èoven a spoleãnosti Cegedim a anal˘za Reforma zdravotnictví – forum.cz

do 600 Kã do 300 Kã

80%

5%

4% RozloÏení populace

48


0,8%

0,2%

Úhrada lékÛ

3 3 2

V˘daje vefiejného zdravotního poji‰tûní na léky pfiedstavují více neÏ 20 procent celkov˘ch v˘dajÛ. Pfiesto stávající úprava cenotvorby lékÛ není ani zdaleka optimální. Její zlep‰ení vyÏaduje vedle zmûny procesu rozhodnutí o úhradû a o spoluúãasti pacienta také úpravy regulací t˘kajících se stanovení ceny a distribuce a prodeje lékÛ. Hlavním problémem souãasné lékové cenotvorby je naprostá netransparentnost v‰ech souvisejících rozhodovacích procesÛ – jak regulace maximálních cen lékÛ, tak i stanovení jejich úhrad z vefiejného zdravotního poji‰tûní. Absence jasn˘ch pravidel a postupÛ pfii cenotvorbû lékÛ stûÏuje orientaci zdravotních poji‰Èoven, dodavatelÛ lékÛ, lékáren, ale i pacientÛ. Netransparentnost procesÛ cenotvorby vná‰í do systému nejistotu, zamezuje pÛsobení konkurence a otevírá dvefie pro korupci. Nevyhovující je i souãasn˘ zpÛsob odmûÀování lékáren cestou jednotné procentní marÏe z ceny léku, kter˘ poskytuje motivaci k upfiednostÀování prodeje drah˘ch lékÛ. Vláda se ohání zaji‰tûním obecné dostupnosti lékÛ pro pacienty, ve skuteãnosti ale ani nemá pfiehled o v˘‰i doplatkÛ na jednotlivé léky, natoÏ o finanãní zátûÏi doplatkÛ v pfiípadû pacientÛ uÏívajících více léãiv souãasnû. Na jedné stranû jsou tak hrazeny velmi levné a pro v‰echny obãany bez problémÛ dostupné léky (napfiíklad za jinak volnû prodejné léky, které byly pfiedepsány a vydány na pfiedpis, uhradily zdravotní poji‰Èovny v roce 2004 zhruba 1,6 miliard Kã), zatímco na

druhé stranû mohou kombinace doplatkÛ na dÛleÏité

DoplÀkov˘ text ã. 13 Opatfiení v oblasti lékové politiky

Regulace cen lékÛ prostfiednictvím maximální ceny Cenová regulace se vztahuje jenom na léky, u kter˘ch existují pro tuto regulaci ekonomické dÛvody.

léky u konkrétních pacientÛ dosahovat neúnosné v˘‰e. V kfieãovité snaze zajistit co nejvíce bûÏn˘ch lékÛ bez doplatkÛ podporuje stát nezodpovûdnou a nadbyteãnou spotfiebu, která neprospívá zdravotnímu stavu obãanÛ ani finanãní bilanci systému zdravotnictví. Konkrétní navrhovaná opatfiení (viz doplÀkov˘ text ã. 13)

zv˘‰í nejen transparentnost a racionalitu stanovování PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

49

Regulace se vztahuje na koneãnou cenu léku pro spotfiebitele. V samotném procesu stanovení maximální ceny platí jednoznaãná pravidla. V˘robce podává návrh na stanovení maximální ceny a jeho návrh je pfiijat, pokud navrhovaná cena není vy‰‰í neÏ prÛmûr vybran˘ch cen tohoto léku v referenãních státech. Úhrada lékÛ z vefiejného zdravotního poji‰tûní Zafiazení lékÛ do Seznamu lékÛ hrazen˘ch z vefiejného zdravotního poji‰tûní a stanovení v˘‰e úhrady z vefiejného zdravotního poji‰tûní probíhá v rámci procesu kategorizace. V prÛbûhu procesu kategorizace se transparentním zpÛsobem posuzují vlastnosti a prospû‰nost daného léku, tj. dochází k jeho ohodnocení urãit˘m poãtem bodÛ na základû pfiedem dan˘ch kritérií zahrnujících úãinnost a bezpeãnost léku, závaÏnost a charakter onemocnûní a farmakoekonomické zhodnocení. V˘sledn˘ poãet bodÛ rozhodne o zafiazení léku do Seznamu, stejnû jako o podílu úhrady z vefiejného zdravotního poji‰tûní a o podílu spoluúãasti pacienta. Úhrada poji‰Èovny a doplatek pacienta jsou tedy proporcionální k cenû léku, která je nahlá‰ena dodavatelem léku pro dané kategorizaãní období (tato cena samozfiejmû nemÛÏe b˘t vy‰‰í neÏ maximální cena potvrzená ministerstvem financí a nesmí b˘t bûhem daného kategorizaãního období pfiekroãena). V pfiípadû, Ïe se po stanovení úhrady dodavatel léku rozhodne, Ïe cenu léku dodateãnû sníÏí, sníÏí se úmûrnû k cenû léku i úhrada poji‰Èovny. Stanovení úhrady lékÛ se fiídí principem referenãních skupin, tj. úhrada lékÛ v dané referenãní skupinû je stejná a odpovídá úhradû nejlevnûj‰ího léku ve skupinû. Konkurence mezi v˘robci lékÛ spadajících do stejné referenãní skupiny je podporována pomocí aukcí a zv˘hodnûní v˘robcÛ, ktefií v˘znamnû sníÏí cenu (jde o automatick˘ proces doãasné zmûny pomûru úhrady a spoluúãasti pacienta, pokud dojde ke sníÏení ceny o pfiedem stanovené procento). Referenãní skupiny jsou definovány na úrovni chemické látky. V odÛvodnûn˘ch pfiípadech (dÛkazy v souladu s principy Evidence Based Medicine) je moÏné stanovit referenãní skupinu pro dan˘ lék i na niÏ‰í úrovni pfii pouÏití cesty podání nebo lékové formy. Opatfiení v oblasti distribuce a v˘deje lékÛ Tato opatfiení zahrnují zavedení moÏnosti generické substituce na úrovni lékárny, ãásteãné náhrady lékárenské marÏe dispenzaãním poplatkem (dispenzaãní poplatek znamená poplatek za lékárenské sluÏby) pokr˘vajícím ãást nákladÛ lékárny a podporu pfiím˘ch dodávek lékÛ do nemocnic.

50


úhrad, ale zároveÀ podpofií konkurenci mezi v˘robci a distributory léãiv. Na stranû pacienta bude zodpovûdn˘ pfiístup ke spotfiebû léãiv zaji‰tûn pomocí omezené spoluúãasti. Tato spoluúãast ale bude na rozdíl od dne‰ní situace sledována a zapoãítávána spolu s regulaãními poplatky do celkové sumy pfiím˘ch v˘dajÛ, jejichÏ maximální v˘‰e bude pro kaÏdého pacienta omezena roãním limitem (viz pfiedchozí kapitola). Pfiístup v‰ech pacientÛ k úãinn˘m a kvalitním lékÛm bez nadmûrné osobní finanãní zátûÏe tak bude oproti dne‰ku lépe zaji‰tûn.

Stát nesmí zasahovat do bûÏného chodu systému, musí ale mnohem lépe neÏ dnes plnit svoje regulaãní a podpÛrné role.

Role státu

3 4

Role státu v zaji‰tûní zdravotních sluÏeb pro obãany se postupnû vyvíjela v souvislosti se zmûnami v celé spoleãnosti. K zaji‰tûní v‰eobecného pfiístupu ke zdravotním sluÏbám je tfieba naplnit dva základní pfiedpoklady: zabezpeãit finanãní krytí a zajistit jejich vûcnou dostupnost. Historicky se evropské státy v rÛzné mífie samy podílely na poskytování zdravotních sluÏeb, aby tak pfiím˘mi zásahy kompenzovaly nedostateãnou síÈ poskytovatelÛ. V Evropû 21. století ale pro takov˘ pfiístup jiÏ neexistují Ïádné dÛvody. Úkolem státu je pouze zajistit finanãní dostupnost zdravotních sluÏeb (ná‰ návrh viz kapitola 4) a vytvofiit a regulovat prostfiedí, které vûcnou dostupnost potfiebn˘ch zdravotních sluÏeb zajistí. Zasahování státu do bûÏné ãinnosti zdravotních poji‰Èoven a poskytovatelÛ zdravotní péãe nebo pfiímé provozování zdravotnick˘ch zafiízení je aÏ na pfiesnû definované v˘jimky pfiímo neÏádoucí. V âeské republice jsme mûli pfiíleÏitost zblízka se seznámit se selháním státu v tûchto oblastech nejen v dobû fungování postátnûného komunistického zdravotnictví, ale i bûhem posledních 15 let. Zasahování státu do oblastí, ve kter˘ch ho dnes jiÏ není tfieba, má ale je‰tû jeden negativní dopad. Stát potom nemá dost kapacit a sil plnit dobfie ty role, PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

51

které mu pfiíslu‰í a ve kter˘ch je do znaãné míry nezastupiteln˘. Patfií k nim, vedle urãení pravidel fungování celého systému (legislativní role), pfiedev‰ím následující úkoly: Podpora obãana ve zdravotnictví, vãetnû regulace trhu zdravotního poji‰tûní a poskytování zdravotních sluÏeb Ochrana vefiejného zdraví Zaji‰tûní specifick˘ch zdravotních sluÏeb, jako je neodkladná pfiednemocniãní péãe.

3 4 1

Podpora obãana ve zdravotnictví Ve zdravotnictví stát bude nejvíce prospû‰n˘ sv˘m obãanÛm tím, Ïe vytvofií jasná pravidla a bude nepfietrÏitû a efektivnû dohlíÏet na jejich dodrÏování. Na tomto místû se proto podrobnûji zmíníme o regulaci trhu zdravotního poji‰tûní a poskytování zdravotních sluÏeb a o roli státu pfii zaji‰tûní dostupn˘ch a srozumiteln˘ch informací o kvalitû zdravotní péãe poskytované v jednotliv˘ch zdravotnick˘ch zafiízeních.

3 4 1 1

Regulace v˘konu zdravotního povolání a poskytovaní zdravotní péãe Stávající zákony stanovující podmínky pro získávání zpÛsobilosti lékafiÛ, stomatologÛ a farmaceutÛ i nelékafisk˘ch zdravotních pracovníkÛ nejsou provázané jak uvnitfi tûchto norem, tak mezi sebou navzájem. Neupravují samostatn˘ v˘kon povolání jako v˘kon regulovaného „svobodného“ povolání a zmatenû popisují proces získávání zpÛsobilosti pro moÏnost jeho v˘konu, tedy vzdûlávání. PovaÏujeme za nutné jasnû vymezit podmínky licence pro samostatné státem regulované povolání (obdoba v˘konu povolání veterináfiÛ, advoká-

52


tÛ, architektÛ, apod.) a srovnat podmínky a procesy pfii získávání vzdûlávání. Licence pro v˘kon zdravotnického povolání bude po splnûní zákonem pfiedepsan˘ch podmínek nároková a bude podléhat správnímu fiízení s fiádn˘mi opravn˘mi prostfiedky. Vydání licence nebo registrace zdravotnického zafiízení nezakládá nárok na smlouvu se zdravotní poji‰Èovnou. Uzavfiení smlouvy mezi zdravotní poji‰Èovnou a fiádnû registrovan˘m zdravotnick˘m zafiízením s lékafii a jin˘mi zdravotníky vybaven˘mi pfiíslu‰nou licencí pfiedstavuje samostatn˘ obchodní vztah (viz kapitola 3.2.). Cílem státu je bezpochyby zajistit kvalitu poskytované zdravotní péãe a bezpeãnost pacienta, a to bez ohledu na to, zda je daná zdravotní péãe poskytovaná na základû zdravotního poji‰tûní, nebo za pfiímou úhradu. K jejímu zabezpeãení budou slouÏit rÛzné vzájemnû propojené kontrolní mechanismy na tfiech úrovních. První úroveÀ pfiedstavuje vstupní kontrolu, tedy zda poskytovatel zdravotní péãe splÀuje podmínky pro vydání licence na v˘kon zdravotního povolání a/nebo pro registraci zdravotnického zafiízení. Druh˘m stupnûm je tzv. prÛbûÏná kontrola, jejímÏ smyslem je dohlédnout na to, zda poskytovatel splÀuje podmínky pro vydání pfiíslu‰ného oprávnûní nepfietrÏitû i po jeho udûlení. Zde se mÛÏe uplatnit jak ãasové omezení platnosti oprávnûní, tak pfiedev‰ím kontrola zdravotních poji‰Èoven v rámci namátkové kontroly sv˘ch smluvních partnerÛ, pfiípadnû certifikáty kvality, jejich získávání a obnovování. Zde vzniká také prostor pro profesní organizace, které mohou zaji‰Èovat kontinuální vzdûlávání. Tfietím stupnûm je mimofiádná kontrola pfii dÛvodném podezfiení z poru‰ení státem stanoven˘ch podmínek, zanedbání povinnosti, apod.


53

3 4 1 2

Regulace zdravotních poji‰Èoven Zdravotní poji‰Èovny jsou komplikovan˘mi a velk˘mi finanãními institucemi, jejichÏ úlohou je pfievzít za obãany jejich finanãní riziko spojené s pfiípadnou léãbou a zajistit jim pfiístup ke kvalitní zdravotní péãi. Má-li stát hájit zájmy obãanÛ, je tfieba zajistit dohled nad finanãní situací poji‰Èoven a nad zaji‰tûním dostupnosti zdravotní péãe pro jejich klienty. V dne‰ním systému není ani jedna z tûchto oblastí uspokojivû fie‰ena. Zdravotní poji‰Èovny sice ãtvrtletnû pfiedkládají zprávy o své finanãní situaci ministerstvu zdravotnictví a ministerstvu financí, nejde ale o skuteãn˘ dozor, jak˘ funguje v jin˘ch ãástech finanãního trhu, tj. napfiíklad dozor nad bankami nebo komerãními poji‰Èovnami. Souãasné finanãní v˘kazy zdravotních poji‰Èoven nejsou vhodné pro sledování jejich finanãního zdraví. Nejsou stanoveny indikátory pro sledování jejich finanãní situace, závazné limity, které musejí poji‰Èovny dodrÏovat, ani pfiesn˘ sled nápravn˘ch opatfiení. Není potom divu, Ïe ministerstvo zdravotnictví se mÛÏe tváfiit, Ïe nic neví o miliardov˘ch deficitech v hospodafiení poji‰Èoven, které samo zapfiíãinilo. Stejnû tak mÛÏe vyhroÏovat nucenou správou, aniÏ by se namáhalo upfiesnit její dÛvody a pfiípadné cíle, jeÏ by nucená správa mûla dosáhnout. Podobn˘ pfiístup je v oblasti jin˘ch finanãních institucí, jako jsou banky, komerãní poji‰Èovny nebo penzijní fondy, tûÏko pfiedstaviteln˘. Navrhujeme vytvofiení standardního finanãního dozoru nad zdravotními poji‰Èovnami a jeho zaãlenûní do plánovaného jednotného finanãního dozoru pfii âeské národní bance. Náplní jeho ãinnosti by, obdobnû jako u ostatních poji‰Èoven, bylo vydávání licencí zdravotním poji‰Èovnám a jejich jednotliv˘m produktÛm – zdravotním plánÛm (blíÏe viz kapitola 4. 6) a prÛbûÏn˘ dozor nad finanãním zdravím jednotliv˘ch poji‰Èoven. Hlavní pfiedností tohoto dozoru bude sledování

54


skuteãného finanãního stavu zdravotních poji‰Èoven a v˘‰e jejich rezerv a neudûlení licence takovému novému Ïadateli, kter˘ nebude splÀovat pfiísné podmínky na poãáteãní finanãní zaji‰tûní. Stejnû jako v oblasti finanãního dozoru je dne‰ní situace neúnosná i v oblasti faktického zaji‰tûní dostupnosti zdravotní péãe. Obãané mají v rámci vefiejného DoplÀkov˘ text ã. 14 K ãemu je dobrá a jak funguje kompenzace rizika Systém kompenzace rizika uvádí do souladu pfiíjmy zdravotních poji‰Èoven s rizikem ãerpání zdravotní péãe jejími klienty.

Obrázek 9

zdravotního poji‰tûní teoreticky nárok na ve‰kerou zdravotní péãi, která mÛÏe prospût jejich zdravotnímu stavu, v praxi ale není vÛbec jasné, na jakou péãi a v jakém ãase mají nárok. MÛÏeme se tak setkat napfiíklad se zásadními rozdíly v ãekacích dobách na nûkteré zákroky (viz Obrázek 9). 30

Rozdíly v ãekacích dobách na operaci totální endoprotézy

25

kyãelního kloubu

rozdíl 22 mûsícÛ

20 mûsíce

Dostupnost péãe není v dne‰ním systému jasnû stanovena ani sledována. Setkáváme se proto se zásadními rozdíly v ãekacích dobách. Konkrétnû na operaci totální endoprotézy kyãelního kloubu mÛÏeme v jedné nemocnici ãekat 2 roky, zatímco v jiné jen 2 mûsíce.

15

10

Zdroj: Telefonní prÛzkum, Reforma zdravotnictví – fórum.cz

5

Poznámka: Zji‰tûno na vzorku 12 náhodnû vybran˘ch nemocnic v ãervnu 2005.

0

V komerãním poji‰tûní odpovídá

Navrhujeme proto jasné vymezení dostupnosti zdra-

(alespoÀ do urãité míry) v˘‰e

votní péãe v zákonû, urãené kombinací ãasové

pojistného oãekávanému riziku.

a geografické dostupnosti jednotliv˘ch typÛ péãe (napfi.

V systému vefiejného zdravotního poji‰tûní ale platíme odvody ve v˘‰i 13,5% z tzv. vymûfiovacího základu, kter˘ u zamûstnancÛ odpovídá jejich pfiíjmÛm. Je tfieba si uvûdomit, Ïe se

nemocnice 1

nemocnice 2

MoÏná doba ãekání na operaci

plánované operace musejí b˘t vykonané do X mûsícÛ a musejí b˘t dostupné u poskytovatele vzdáleného maximálnû na úrovni regionu, s v˘jimkou vysoce specializované péãe).

nejedná o pojistné v pravém slova smyslu, ale spí‰e o „zdravotní daÀ“

Povinnost dodrÏet takto definovanou dostupnost

z pfiíjmu urãenou na financování

zdravotních sluÏeb skrze své smluvní vztahy budou mít

zdravotnictví. V˘‰e na‰ich odvodÛ

zdravotní poji‰Èovny. Mimo klientÛ samotn˘ch bude její PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

55

naplÀování sledováno také regulátorem, s jehoÏ usta-

tak nemá s na‰ím rizikem ãerpání

vením v na‰em návrhu poãítáme. Zdravotní poji‰tûní je

zdravotní péãe vÛbec nic spoleãného.

specifickou záleÏitostí, a proto na rozdíl od jin˘ch

Proto je tfieba vybranou „zdravotní

produktÛ finanãního trhu nestaãí pouze finanãní dohled nad zdravotními poji‰Èovnami. Regulátor pro sektor

daÀ“ pfierozdûlit. Teprve pfierozdûlené prostfiedky lze chápat jako pojistné, protoÏe alespoÀ ãásteãnû odpovídají

zdravotnictví se tak sv˘m postavením bude nejvíce

riziku ãerpání zdravotní péãe.

blíÏit speciálním regulátorÛm napfiíklad pro energetick˘

Pokud by nedocházelo k pfierozdûlení

nebo telekomunikaãní trh, tj. bude tzv. sektorovû speci-

této „zdravotní danû“, bylo by pro

fick˘m regulátorem. Jednou z jeho hlavních náplní

zdravotní poji‰Èovny nejjednodu‰‰ím

bude právû posuzování splnûní zákonem stanovené

zdrojem zisku získat poji‰tûnce

dostupnosti zdravotních sluÏeb pfii schvalování jednot-

s vysok˘mi pfiíjmy a dobr˘m zdravotním stavem, tedy malou

liv˘ch zdravotních plánÛ, zejména v pfiípadû plánÛ zalo-

spotfiebou zdravotní péãe. Vzhledem

Ïen˘ch na omezeném v˘bûru poskytovatele zdravotních

k tomu, Ïe nejvíce zdravotní péãe

sluÏeb klientem zdravotní poji‰Èovny.

potfiebují lidé v dÛchodovém vûku,

Mimo dohledu nad finanãním zdravím poji‰Èoven

systém by pfiíli‰ nefungoval. Pokud ale dokáÏeme pfiifiadit v˘‰i

a nad dostupností péãe je v pfiípadû zdravotnictví tfieba

„pojistného“, tj. pfiíjmÛ poji‰Èovny,

je‰tû jednoho omezení specificky zamûfieného na konku-

sloÏení jejich poji‰tûncÛ, máme

renci zdravotních poji‰Èoven. Konkurence poji‰Èoven

vyhráno. Pfiíjmy za kaÏdého

má sice fiadu v˘hod (viz kapitola 3.4.), bez regulace by

poji‰tûnce odpovídají jeho

se ale mohla projevit i negativnû. Pokud neexistují

oãekávan˘m nákladÛm a zdrojem

Ïádná omezení, je pro poji‰Èovny lep‰í zamûfiit se namísto lep‰í organizace péãe pro své nemocné (a tedy draÏ‰í)

zisku pro poji‰Èovny tedy mÛÏe b˘t pouze kvalitní fiízení nákladÛ. Abychom dosáhli tohoto stavu,

klienty na pfiilákání klientÛ zdrav˘ch (a tedy levnûj‰ích).

musíme pfierozdûlit vybranou

Takovému chování se ale dá zabránit uzákonûním

„zdravotní daÀ“ podle vûku

povinnosti zdravotních poji‰Èoven pfiijmout jakéhokoliv

a zdravotního stavu poji‰tûncÛ

zájemce o jejich poji‰tûní. Pfiípadné neÏádoucí finanãní

v systému. Otázku zdravotních

nev˘hody, které by nûkter˘m zdravotním poji‰Èovnám

nákladÛ spojen˘ch s vûkem vyfie‰íme

mohly vzniknout kvÛli nerovnému rozdûlení draÏ‰ích poji‰tûncÛ mezi poji‰Èovnami, lze fie‰it nastavením tzv. systému kompenzace rizika.

pomocí zji‰tûní rozdílÛ v nákladech mezi jednotliv˘mi skupinami poji‰tûncÛ podle vûku a pohlaví. V ãeském systému se pouÏívá

Nástrojem kompenzace rizika je pfierozdûlení vybra-

celkem 18 pûtilet˘ch vûkov˘ch skupin pro Ïeny a dal‰ích 18

ného pojistného s cílem pfiizpÛsobit pfiíjmy zdravotních poji‰Èoven riziku jejich klientÛ, tj. jejich vûku a zdravot-

pro muÏe. Vyfie‰ení otázky drah˘ch poji‰tûncÛ uvnitfi jednotliv˘ch

nímu stavu. V âeské republice je v souãasné chvíli

vûkov˘ch skupin je uÏ sloÏitûj‰í.

uzákonûn postupn˘ pfiechod k modernímu systému

V souãasné dobû je nejvhodnûj‰ím

kompenzace rizika, kter˘ bez v˘znamn˘ch úprav vyho-

mechanismem, pouÏívan˘m v âeské

vuje i poÏadavkÛm tohoto návrhu. Fungování systému

republice, v Nûmecku a v Holandsku,

kompenzace rizika viz doplÀkov˘ text ã. 14.

ãásteãná zpûtná kompenzace v˘dajÛ poji‰Èoven na poji‰tûnce, jejichÏ celkové roãní náklady na zdravotní péãi pfiekroãí pfiedem dan˘ limit.

56


Zaji‰tûní dostupnosti informací o kvalitû zdravotní péãe

3 4 1 3

Dostupné a srozumitelné informace o kvalitû péãe poskytované jednotliv˘mi zdravotnick˘mi zafiízeními jsou základním pfiedpokladem pro orientaci obãana pfii v˘bûru poskytovatele zdravotních sluÏeb a/nebo v˘bûru zdravotní poji‰Èovny. Kvalitu zdravotní péãe lze mûfiit na rÛzn˘ch úrovních (blíÏe viz doplÀkov˘ text ã. 4, kapitola 3.1.2.). Nejcennûj‰í jsou samozfiejmû údaje na úrovni skuteãn˘ch v˘sledkÛ péãe. Ty ale zatím v âeské republice nejsou plo‰nû k dispozici. Jejich postupné zaji‰tûní

je

jedním

ze

zásadních

úkolÛ

státu.

Navrhujeme definovat základní národní indikátory kvality zdravotní péãe na základû zahraniãních zku‰eností a dat, která jsou v âeské republice sledována zdravotnick˘mi zafiízeními nebo zdravotními poji‰Èovnami. Postupnû bude tento seznam roz‰ifiován, klíãové je ale pfiedev‰ím zajistit co nejdfiíve kvalitní sbûr zvolen˘ch údajÛ podle stejné metodiky. Tato data by mûla b˘t zdravotnick˘mi zafiízeními a poji‰Èovnami pravidelnû pfiedávána regulátorovi, pfiípadnû ministerstvu zdravotnictví. Pfiíprava a zvefiejnûní základního seznamu v˘sledkÛ jednotliv˘ch zafiízení a jednotliv˘ch zdravotních poji‰Èoven (respektive jejich zdravotních plánÛ – viz kapitola 4.6.) tak bude úkolem státu. ZároveÀ ale bude také zaji‰tûna pfiístupnost primárních dat zvefiejnûn˘ch zdravotnick˘mi zafiízeními a poji‰Èovnami i jin˘m subjektÛm, které se mohou zab˘vat hodnocením kvality péãe.


57

3 4 2

Role státu v ochranû vefiejného zdraví Ochrana vefiejného zdraví, tj. ochrana zdraví populace, se dá rozdûlit na dvû hlavní oblasti. První je eliminace vlivÛ, které mohou individuálnû i hromadnû po‰kodit zdraví obãanÛ. Úloha státu v této oblasti je nezastupitelná. Jde pfiedev‰ím o úpravu právních vztahÛ tak, aby bylo zamezeno ãinnostem po‰kozujícím zdraví druh˘ch, a samozfiejmû o prosazení a kontrolu dodrÏování tûchto pfiedpisÛ. Druhou oblastí (oznaãovanou ãasto na rozdíl od ochrany zdraví jako podpora zdraví) je ovlivÀování individuálního pfiístupu jednotlivcÛ k vlastnímu zdraví. Roli státu v této oblasti povaÏujeme za okrajovou. Je jistû nutné vytvofiit prostfiedí, které obãany ke zdravému Ïivotnímu stylu motivuje, a zajistit jejich informovanost. Hlavní odpovûdnost za své zdraví musí ale nést kaÏd˘ sám, a ne stát. S v˘jimkou oblastí návykov˘ch látek a nûkolika málo preventivních opatfiení, jejichÏ pfiínos je nespornû prokázán (napfi. povinné poutání bezpeãnostními pásy v automobilech), nepovaÏujeme pfiímé zásahy státu v této oblasti za vhodné. Zaji‰tûní ochrany vefiejného zdraví je v âeské republice obecnû na vysoké úrovni. Problémy spoãívají spí‰e v pfiebujelosti a neefektivitû jednotliv˘ch pfiedpisÛ a institucí. Za nutné úpravy povaÏujeme zejména následující kroky: Provûfiit náplÀ ãinnosti krajsk˘ch hygienick˘ch stanic a omezit ji pfiedev‰ím na v˘kon státní správy. Provést reorganizaci krajsk˘ch zdravotních ústavÛ a roztfiídit jejich agendu na ãinnosti, které zÛstanou v˘konem státní správy v samostatné nebo pfienesené pÛsobnosti krajÛ. Zbylá ãinnost by mûla b˘t privatizována nebo licencována vnûj‰ím subjektÛm. Provûfiit v‰echny ãinnosti Státního zdravotního ústavu a ponechat jen ty, které musí nepochybnû zÛstat pfiedmûtem ãinnosti státu. Provûfiit v‰echny zákony a podzákonné normy pro tuto oblast z hlediska nadmûrné byrokratické zátûÏe

58


jak podnikatelÛ, tak vefiejn˘ch institucí a omezit subjektivní rozhodování orgánÛ (udûlování v˘jimek a neodÛvodnûná rozpûtí normativÛ). Cílem je omezit zbyteãné ãinnosti a z nich vypl˘vající náklady a maximálnû zúÏit korupãní prostor.

Role státu v zaji‰tûní pfiednemocniãní neodkladné péãe DoplÀkov˘ text ã. 15 Hlavní úkoly ZZS • ZZS garantuje osobám na celém území âeské republiky vãasnou a odbornou pomoc za situace individuálního i kolektivního ohroÏení zdraví a Ïivota. • Zafiízení ZZS ve vymezeném spádovém území zaji‰Èují pfiimûfienou dostupnost lékafiské sluÏby první pomoci. Pro realizaci této sluÏby v místû sv˘ch v˘jezdov˘ch stanic jsou zafiízení ZZS vhodnûj‰í neÏ nemocnice nebo praktiãtí lékafii (poskytování LSPP zafiízeními ZZS doplnûné napfiíklad pohotovostní sluÏbou jednoho praktického lékafie pro více obvodÛ v odpoledních a podveãerních hodinách povaÏujeme za nejefektivnûj‰í. Naopak, vhodn˘m fie‰ením rozhodnû není ponechat zaji‰tûní LSPP pouze na praktick˘ch lékafiích a poÏadovat po nich 24 hodinovou dostupnost jejich sluÏeb).

3 4 3

Historicky je pfiednemocniãní neodkladná péãe v âeské republice zaloÏena na pfiítomnosti lékafie v terénu. Tento pfiístup odpovídá souãasn˘m svûtov˘m trendÛm, aktuální stav zdravotnické záchranné sluÏby (ZZS) je ale v˘sledkem nûkolika rÛzn˘ch tendencí. Velk˘ vliv na souãasnou situaci mûlo nepromy‰lené odstátnûní této sluÏby v rámci reformy vefiejné správy. Tím do‰lo k dezintegraci a diskoordinaci sítû ZZS v rámci integrovaného záchranného systému (IZS). Kromû problematické mezikrajové spolupráce v rutinních zásazích je tak ohroÏena spolupráce s ostatními sloÏkami IZS (policie, hasiãi) pfii krizov˘ch situacích. Tato situace mÛÏe mít závaÏné dÛsledky zejména v pfiípadû velk˘ch pfiírodních katastrof a terorismu. Pro korektní nastavení systému a zaji‰tûní koordina-

• Zafiízení ZZS na základû objednávky realizují urgentní pfiepravu lékÛ, krve a jejich derivátÛ, biologického materiálu i osob zafiazen˘ch do transplantaãního programu.

ce ZZS v jednotliv˘ch krajích je nezbytné jasnû definovat vefiejnou zakázku pro tuto oblast a pfiijmout speciální zákon o ZZS, obdobn˘ zákonÛm o Policii âR nebo HZS (Hasiãsk˘ záchrann˘ systém). Hlavní úkoly ZZS jsou uvedeny doplÀkovém textu ã. 15. Financování ZZS by mûlo b˘t postaveno primárnû na

prospektivním rozpoãtu z vefiejn˘ch zdrojÛ, ze zdravotního poji‰tûní by pak mûly b˘t financovány ambulantní sluÏby, sekundární pfievozy pacientÛ, orgánÛ pro transplantaci, krve, apod.

• Zafiízení ZZS realizují zdravotnické v˘kony pro potfieby Policie âR. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

59



4

Zaji‰tûní dlouhodobé finanãní stability ãeského zdravotnictví reforma financování



Úkolem reformy je zachovat v‰eobecn˘ pfiístup ke zdravotní péãi i pro pfií‰tí léta a pfiitom zohlednit demografick˘, spoleãensk˘ a ekonomick˘ v˘voj na‰í zemû.

Zaji‰tûní dlouhodobé finanãní stability ãeského zdravotnictví

4

V˘zvy pro financování zdravotnictví

4 1

Zdravotnictví je dynamick˘ sektor, kter˘, mûfieno podílem v˘dajÛ na zdravotnictví k hrubému domácímu

Dne‰ní zdravotní systémy se budou muset vyrovnat s dopady stárnutí populace, zvy‰ujících se oãekávání obyvatelstva a rozvojem nov˘ch medicínsk˘ch postupÛ.

produktu (HDP), obecnû dlouhodobû roste (viz Obrázek 10). Poptávka po zdravotních sluÏbách vzrÛstá v souvislosti s v˘vojem spoleãnosti a je Ïivena pfiedev‰ím ‰irokou nabídkou nov˘ch medicínsk˘ch postupÛ a zvy‰ujícími se oãekáváními obãanÛ. Tento trend bude i v následujících letech pokraãovat a – pfiedev‰ím v evropsk˘ch státech – bude v˘znamnû posílen postupn˘m stárnutím obyvatelstva. Pro zdravotní systémy vyspûl˘ch zemí a jejich financování to znamená podstoupit témûfi existenãní zkou‰ku. Pokud se mají pfiizpÛsobit rostoucím poÏadavkÛm, musejí projít v˘znamn˘mi zmûnami jak v oblasti financování, tak i v pfiístupu a vnímání postavení pacientÛ. To platí v plné mífie i pro âeskou republiku.

Obrázek 10 Podíl v˘dajÛ na zdravotnictví

14 % 12 %

k HDP ve vybran˘ch zemích OECD v letech 1970 aÏ 2000 Nehledû na v˘chozí v˘‰i podílu zdravotnictví k HDP, v prÛbûhu posledních 30ti let se ve v‰ech vyspûl˘ch zemích pomûr tohoto sektor ku zbytky ekonomiky v˘raznû zv˘‰il.


10 % 8% 6% 4% 2% 0% Belgie

âeská Nûmecko Rakousko ·panûlsko republika 1970 1990 2000

USA

Velká Británie


63

4 1 1

Stárnutí populace Demografické prognózy Organizace spojen˘ch národÛ pfiedpokládají, Ïe obyvatelstvo âeské republiky bude v polovinû 21. století patfiit mezi nejstar‰í na svûtû (B. Burcin, T. Kuãera, Prognóza populaãního v˘voje âeské republiky na období 2003 – 2065, Pfiírodo-vûdecká fakulta UK v Praze, 2003). Dojde tak k v˘znamnému zv˘‰ení podílu lidí v poproduktivním vûku v populaci na úkor lidí v ekonomicky aktivním vûku (viz Obrázek 11). Rostoucí zastoupení obãanÛ star‰ích 65ti let v ãeské populaci bude vyvolávat stále silnûj‰í tlak na navy‰ování v˘dajÛ na zdravotní péãi. ProtoÏe ãesk˘ systém

DoplÀkov˘ text ã. 16 Dopad stárnutí obyvatelstva na finanãní bilanci ãeského zdravotnictví Pokud by âeská republika mûla v roce 2003 takové vûkové sloÏení obyvatelstva, jaké bude mít podle demografick˘ch prognóz v roce 2050, chybûlo by ãeskému zdravotnictví na zaplacení zdravotní péãe pln˘ch 60 miliard korun v cenách roku 2003. Jenom zmûna ve vûkové struktufie ãesk˘ch obãanÛ by tedy zapfiíãinila deficit v systému ve v˘‰i témûfi dvou pûtin celkov˘ch finanãních prostfiedkÛ vûnovan˘ch na zdravotnictví z vefiejn˘ch zdrojÛ.

zdravotního poji‰tûní patfií k prÛbûÏnû financovan˘m systémÛm (jako ostatnû v‰echny evropské systémy zdravotnictví), promítne se sniÏování poãtu obyvatel ve stfiedním vûku nejen do nedostatku lidí schopn˘ch se

o star‰í spoluobãany postarat a léãit je, ale také v niÏ‰ím vybraném pojistném (platí se z jejich mezd). Odhad tohoto dopadu je popsán v doplÀkovém textu ã. 16.

70 %

Na vzniku deficitu by se podílely dva efekty: • Vy‰‰í v˘daje na zdravotnictví v dÛsledku poãetnûj‰í skupiny star‰ích obãanÛ, ktefií potfiebují více zdravotní péãe.

Obrázek 11 Podíl obyvatel v produktivním

60 %

a v poproduktivním vûku na celkovém poãtu obyvatel âR

50 %

– zmûna mezi léty 2003 a 2050 Nyní tvofií lidé v aktivním ãili produktivním vûku 65 procent v‰ech obyvatel âeské republiky. V roce 2050 budou tvofiit pouze polovinu z nich. Naproti tomu poãet star‰ích obãanÛ se zv˘‰í z dne‰ních 20 procent na 36 procent.

40 %

30 %

Zdroj:

20 %

B. Burcin a T. Kuãera, Prognóza populaãního v˘voje âeské republiky na období 2003 – 2065, Pfiírodovûdecká fakulta UK v Praze, 2003, stfiední varianta

10 %

0% rok 2003

rok 2010

rok 2020

Populace v produktivním vûku

64


rok 2030

rok 2040

rok 2050

Populace v poproduktivním vûku

• NiÏ‰í objem penûz vybran˘ch na vefiejné zdravotní poji‰tûní. Vût‰ina finanãních prostfiedkÛ ve vefiejném zdravotním poji‰tûní je vybrána jako daÀ z pfiíjmu. Celková v˘‰e tûchto odvodÛ je tedy samozfiejmû citlivá na poãet ekonomicky aktivních lidí. Je nutné si uvûdomit, Ïe dne‰ní systém financování zdravotnictví je stejnû jako napfi. souãasn˘ ãesk˘ systém dÛchodového zabezpeãení ãistû prÛbûÏn˘. Peníze, které se v systému vyberou, se ihned pouÏijí. V systému neexistují Ïádné úspory a stárnutí obyvatelstva spojené s úbytkem lidí v produktivním vûku tak má okamÏit˘ vliv na celkovou finanãní bilanci.

Rozvoj nov˘ch medicínsk˘ch postupÛ a technologií

4 1 2

Nové medicínské postupy, technologie a léky vût‰inou pfiispívají k efektivnûj‰í léãbû pacienta, aÈ jiÏ formou v˘znamnûj‰ího zlep‰ení zdravotního stavu, nebo rychlej‰ího uzdravení. Na druhou stranu jsou v‰ak v souhrnu ãasto draÏ‰í neÏ pÛvodní zpÛsoby léãby pomocí star‰ích postupÛ. DÛvodem je mimo jiné i drah˘ v˘zkum, kter˘ se nutnû promítá do jejich ceny. Jin˘m dÛvodem mÛÏe b˘t zvy‰ující se bezpeãnost jednotliv˘ch procedur. Ta vede k jejich ‰ir‰í pouÏitelnosti, coÏ ãasto znamená celkov˘ rÛst nákladÛ i v pfiípadû, Ïe nová metoda je levnûj‰í neÏ ta dfiíve pouÏívaná. Pfiíkladem mÛÏe b˘t studie (Legoretta, 1992, v: OECD, Health Care Systems: Lessons from the Reform Experience, 2003, ECO/CPE/WP1(2003)4) provedená spoleãnostmi fiízené péãe na pfielomu 90. let, z níÏ vyplynulo, Ïe zavedením laparoskopické metody operace Ïluãníku se sice sníÏily náklady na jednu operaci o 25 procent, ale celkovû náklady na operace ÏluãníkÛ bûhem následujících pûti let vzrostly, protoÏe poãet operací stoupl o 60 procent. Nová metoda totiÏ v˘znamn˘m zpÛsobem sníÏila rizika operace a zátûÏ pro pacienta, a tak se její pouÏití roz‰ífiilo i na pfiípady, u nichÏ by se dfiíve k operaci Ïluãníku vÛbec nepfiistoupilo. Není pfiijatelné vytváfiet umûlé bariéry zavádûní nov˘ch poznatkÛ do praxe, i kdyÏ vystavují zdravotnické systémy a jejich finance neustálému tlaku. Jedinou správnou odpovûdí na technologick˘ pokrok je vytvofiení natolik flexibilního zdravotnického systému, aby v nûm bylo moÏné zhodnotit pfiínos nov˘ch postupÛ v porovnání s jejich cenou a ty, které za to stojí, nejen vstfiebat, ale i zaplatit.


65

4 1 3

Oãekávání obãanÛ – pacientÛ a spotfiebitelÛ Podle studie, kterou si nechala vypracovat britská

Národní zdravotní sluÏba (NHS) v roce 2001 (Wanless

report, viz www.nhs.uk), se pfiístup lidí k vlastnímu

zdraví v posledních letech mûní a do budoucna se

bude mûnit je‰tû v˘raznûji. Jde pfiitom o fenomén znám˘ ze v‰ech západních spoleãností, âeská republi-

Na základû empirick˘ch dat

ka v tomto ohledu není v˘jimkou.

lze konstatovat, Ïe v˘daje

Lidé kladou vût‰í nároky jak na kvalitu poskytovan˘ch

na zdravotnictví ve vyspûl˘ch státech sv˘m rÛstem dlouhodobû pfievy‰ují

sluÏeb, tak na pohodlí pfii jejich ãerpání. Nechtûjí uÏ

ekonomick˘ rÛst dan˘ch zemí.

zdravotní péãi jenom pasivnû pfiijímat, ale chtûjí aktivnû

Ve star˘ch ãlensk˘ch státech EU,

„spotfiebovávat“ zdravotní sluÏby. To znamená, Ïe oãeká-

které jsou uspofiádáním sv˘ch

vají urãit˘ uÏivatelsk˘ komfort i odpovídající chování

zdravotnick˘ch systémÛ na‰emu

personálu, poÏadují informace, jsou schopni si je opatfiovat z nezávisl˘ch zdrojÛ a pfiedev‰ím se hodlají podle získan˘ch informací rozhodovat ve svÛj prospûch. Informovan˘ a uvûdomûl˘ spotfiebitel zdravotních sluÏeb, rozhodující se podle sv˘ch preferencí, pfiirozenû

ãeskému ve svûtû nejbliÏ‰í, rostly v˘daje na zdravotnictví na osobu mezi léty 1991 aÏ 2002 meziroãnû v prÛmûru o 0,65 procentního bodu rychleji neÏ hrub˘ domácí produkt. Kdybychom do sledovaní zahrnuli i âeskou republiku, Polsko, Maìarsko

poptává zdravotní sluÏby ve vy‰‰í kvalitû a, pokud je

a Slovensko, do‰li bychom k rozdílu

mu to umoÏnûno, i ve vût‰ím objemu. To druhé se t˘ká

v mírách rÛstu v prÛmûru dokonce

zejména solidárních zdravotních systémÛ, kde zdravot-

aÏ o 0,85 procentního bodu

ní sluÏby v okamÏiku rozhodnutí o spotfiebû jsou

(vypoãteno na základû

bezplatné, coÏ je pfiípad právû systému zdravotnictví v âeské republice (více o vlivu bezplatnosti zdravotní

OECD Health Data 2004). Neustál˘ náskok zdravotnick˘ch v˘dajÛ nad tempem rÛstu

péãe na její spotfiebu viz kapitola 4.2). Je nesporné,

pfiíslu‰n˘ch ekonomik nelze vysvûtlit

Ïe toto chování „uvûdomûlého spotfiebitele“ nebude

ani stárnutím populace

nikdy pfiejato v‰emi obãany. JiÏ dnes se k nûmu ale hlásí

(v 90. letech dvacátého století

v˘znamná ãást nejen mlad‰í generace a jejich poãet

v Ïádné z evropsk˘ch zemí

bude dále narÛstat. Tento „nov˘“ pfiístup obãanÛ ke zdravotním sluÏbám dokumentuje i zmûna chování v˘robcÛ lékÛ a zdravotnick˘ch prostfiedkÛ. Jejich marketingové úsilí se tradiãnû koncentrovalo na lékafie, av‰ak v posledních letech se stále více zamûfiuje také pfiímo na koneãného spotfiebitele – pacienta. Producenti jsou si vûdomi

66

DoplÀkov˘ text ã. 17 Vliv technologického pokroku a zvy‰ujících se nárokÛ lidí na rÛst zdravotnick˘ch systémÛ v zemích EU v 90. letech dvacátého století.


nedocházelo k v˘znamné zmûnû vûkové struktury jejích obyvatel), ani rozsáhl˘mi zmûnami jejich zdravotnick˘ch systémÛ (tímto by bylo moÏno argumentovat v pfiípadû nov˘ch ãlensk˘ch státÛ, ale ne v pfiípadû star˘ch zemí EU). Jedin˘m vysvûtlením proto nadále zÛstává vliv nepfietrÏitého

technologického pokroku a s ním spojené zvy‰ující se nároky a oãekávání obãanÛ v roli spotfiebitelÛ zdravotních sluÏeb.

narÛstajícího vlivu pacientÛ na rozhodování a proto vynakládají nemalé prostfiedky na to, aby pacienta informovali o nov˘ch moÏnostech fie‰ení jeho zdravotních problémÛ.

Obrázek 12

200 %

V˘voj v˘dajÛ na zdravotnictví

190 %

a v˘voj hrubého domácího

180 %

produktu (HDP) v zemích

170 %

evropské patnáctky

V˘daje na zdravotnictví na osobu: prÛmûrn˘ roãní rÛst v zemích EU15 5,49 %

160 %

vzhledem k roku 1990 V prÛbûhu posledního desetiletí 20. století byl rÛst zdravotních v˘dajÛ ve star˘ch ãlensk˘ch zemích Evropské unie v prÛmûru vÏdy vy‰‰í neÏ rÛst jejich ekonomik.

150 % 140 % 130 %

Hrub˘ domácí produkt: prÛmûrn˘ roãní rÛst v zemích EU15 4,84 %

120 %

Zdroj: V˘poãet na základû OECD Health Data 2004

110 %

100 % 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 v˘daje na zdravotnictví na osobu

HDP

Platba tfietí stranou s nulovou spoluúãastí negativnû ovlivÀuje rozhodování pacienta i lékafie.

Solidarita ve financování zdravotnictví a zdravotní poji‰tûní

DoplÀkov˘ text ã. 18 Negativní jevy spojené s poji‰tûním

Systémy zdravotního zabezpeãení ve vyspûl˘ch

Morální hazard V oblasti poji‰tûní pojem „morální hazard“ vyjadfiuje zku‰enost, Ïe poji‰tûn˘ ãlovûk se chová ménû zodpovûdnû v situacích, kdy se proti pfiípadné ‰kodû pojistil, ãímÏ se zvy‰uje pravdûpodobnost, Ïe tato ‰koda nastane. Jin˘mi slovy: jsme-li poji‰tûni, dovolíme si hazardovat více, neÏ bychom si v té samé situaci dovolili bez pojistky. Náklady poji‰Èovny na krytí ‰kod tak oproti situaci bez poji‰tûní rostou,

4 2

evropsk˘ch zemích jsou zaloÏeny na zaji‰tûní pfiístupu v‰ech obãanÛ k potfiebn˘m zdravotním sluÏbám. Za tímto úãelem stát nafiizuje obãanÛm platit pfiíspûvky na financování zdravotnictví v rÛzné formû pfiím˘ch ãi nepfiím˘ch daní nebo povinn˘ch odvodÛ na vefiejné zdravotní poji‰tûní. Tyto pfiíspûvky obãanÛ nejsou odvozeny od jejich individuální spotfieby zdravotní péãe, ale od jejich schopnosti platit. Tím je zaji‰tûna solidarita ve financování zdravotních sluÏeb. PovaÏujeme tento princip za správn˘. Hlavním úkolem reformy ãeského zdravotnictví by mûlo b˘t zaji‰tûní v‰eobecného pfiístupu ke zdravotním sluÏbám nejen dnes, ale i do budoucna. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

67

Financování zdravotních sluÏeb zaji‰Èují ve vût‰inû vyspûl˘ch zemí v rozhodující mífie tzv. tfietí strany. Touto tfietí stranou je obvykle zdravotní poji‰Èovna nebo stát. Je nutné si uvûdomit, Ïe platba tfietí stranou, aÈ jiÏ vykonávaná skrze poji‰tûní nebo státem, není jedin˘m moÏn˘m prostfiedkem zabezpeãení pfiístupu ke zdravotní péãi. Jak ukáÏeme v dal‰ích kapitolách, v‰eobjímající poji‰tûní s nulovou spoluúãastí lze do urãité míry nahradit jin˘mi finanãními nástroji pfii zachování solidárního financování a v‰eobecného pfiístupu ke zdravotní péãi. Platba tfietí stranou bez spoluúãasti vede k bezplatnosti zdravotní péãe v okamÏiku jejího poskytování a spotfieby a v˘znamnû tak ovlivÀuje rozhodování o poskytování a spotfiebû zdravotní péãe na stranû pacientÛ i lékafiÛ. U pacientÛ se v souvislosti s poji‰tûním projevuje tzv. morální hazard, kter˘ vede k nedostateãné péãi obãanÛ o zachování vlastního zdraví, pfiípadnû k nedostateãné motivaci dodrÏovat léãebn˘ reÏim, ale také k tendenci naduÏívání zdravotních sluÏeb. Podobnû reagují poskytovatelé, ktefií vûdí, Ïe jimi navrÏená a poskytnutá péãe bude pacientem pfiijata (neboÈ ji v danou chvíli nehradí) a tfietí stranou zapla-

a proto je tfieba zvy‰ovat i cenu poji‰tûní. V pfiípadû zdravotních sluÏeb platí totéÏ. Lidé velmi ãasto riskují z nejrÛznûj‰ích dÛvodÛ své zdraví, pfiípadnû ho sv˘m chováním dlouhodobû po‰kozují, a pfiitom – v pfiípadû poji‰tûní – nemusí mezi následky zapoãítávat náklady zdravotních sluÏeb. Pokud by tak byli nuceni ãinit, chovali by se ke svému zdraví zodpovûdnûji. Nadspotfieba Pokud jiÏ ãerpáme pojistku, jsme velmi „velkorysí“ jak k odhadu ‰kody, tak k nákladÛm, které mají tuto ‰kodu nahradit. Napfiíklad, hradí-li opravu po‰krábaného laku dvefií mého auta poji‰Èovna, nechám pfiestfiíkat celé dvefie. Pokud bych nebyl poji‰tûn, moÏná bych dál jezdil s po‰krában˘m lakem. To samé se samozfiejmû t˘ká i zdravotních sluÏeb. Pokud jsme poji‰tûni „na v‰e“ a bez spoluúãasti, neváháme spotfiebovávat i sluÏby, u kter˘ch bychom si to jinak rozmysleli, protoÏe o jejich léãebném úãinku nejsme plnû pfiesvûdãeni (pfiíkladem mÛÏe b˘t i krabiãka lékÛ pfiedepsan˘ch „do zásoby“). Pfii pfiíli‰ velkorysém poji‰tûní se nikdo z pacientÛ neptá po skuteãn˘ch nákladech léãby a nemá ani Ïádn˘ dÛvod ovûfiovat, zda pfiínos z ãerpání tûchto sluÏeb je pfiimûfien˘ jejich nákladÛm. To opût poji‰tûní prodraÏuje, a proto jeho cena musí rÛst. Konflikt zájmÛ lékafie Poskytovatelé zdravotní péãe jsou ve v‰ech systémech zdravotnictví vystaveni tlaku zpÛsoben˘m jejich dvojrolí: na jedné stranû vystupují jako „dodavatelé“ zdravotních sluÏeb, ale na druhé stranû vystupují také jako pacientovi rádci. Pacient bez odpovídajícího vzdûlání se totiÏ sám v souãasn˘ch moÏnostech medicíny

cena. V tomto pfiípadû se jedná o konflikt zájmÛ lékafie

v roli poskytovatele i pacientova rádce (více o negativ-

ních dopadech pfiíli‰ velkorysého zdravotního poji‰tûní

viz doplÀkov˘ text ã. 18). Na tento fenomén se pak snaÏí reagovat poji‰Èovny, které vytváfiejí náhradní motivace k ‰etrnému postupu na stranû poskytovatelÛ zdravotní

péãe. Tyto náhradní motivace mají formu rozpoãtÛ, zpûtn˘ch regulací a dal‰ích opatfiení, která ve svém

dÛsledku ale vedou jen ke konfliktu mezi pacienty a poskytovateli zdravotních sluÏeb. Negativní jevy spojené s poji‰tûním ãi obecnû s platbou tfietí strany jsou umocÀovány jeho rozsahem. Zatímco ãást zdravotní péãe, která je nepfiedvídatelná, nákladná a ménû ãasto potfiebná, je jednoznaãnû nejvhodnûj‰í hradit pomocí poji‰tûní, u pfiedvídatelné,

68


nevyzná. Je proto na lékafii, aby mu poradil. Tak vzniká problém indukované poptávky, kter˘ je samozfiejmû umocnûn v systémech, kde ãerpání zdravotních sluÏeb není spojeno s bezprostfiední platbou. V tomto pfiípadû nemusí lékafi brát Ïádn˘ ohled na penûÏenku svého pacienta a mÛÏe mu navrhovat zpÛsoby léãby i s velmi okrajov˘m léãebn˘m v˘znamem bez ohledu na jejich skuteãné náklady. To samozfiejmû systém v‰eobecného poji‰tûní velmi prodraÏuje.

levné a ãasto ãerpané zdravotní péãe je platba tfietí

Cílem je dlouhodobû stabilní a finanãnû udrÏiteln˘ systém zdravotnictví zachovávající v‰eobecnou dostupnost zdravotních sluÏeb a posilující postavení obãana.

Zadání pro zmûnu financování a postavení obãana v systému

stranou nahraditelná jin˘m uspofiádáním. Dnes ale Ïijeme v systému, kter˘ pod jednotné poji‰tûní zahrnuje prakticky ve‰kerou zdravotní péãi vãetnû banalit typu nosních kapek.

4 3

Financování oãekávaného rÛstu zdravotních sluÏeb je mimo moÏnosti vefiejn˘ch zdrojÛ. JiÏ dnes je celková daÀová zátûÏ (danû a povinné zdravotní a sociální poji‰tûní) v âeské republice vysoká. Dal‰í zvy‰ování daÀové zátûÏe a zejména nákladÛ na pracovní sílu by vedlo k zabrÏdûní ekonomického rÛstu, a tedy ve svém dÛsledku i ke sníÏení celkov˘ch zdrojÛ, které by mohly b˘t k dispozici pro zdravotnictví. Pokládáme proto za zfiejmé, Ïe vyrovnat se s v˘zvou stále rostoucí potfieby zdravotních sluÏeb znamená nejen pfiipustit vût‰í podíl soukrom˘ch zdrojÛ na financování zdravotnictví, ale zejména pouÏít existující vefiejné zdroje efektivnûj‰ím zpÛsobem, tj. podle skuteãn˘ch preferencí obãanÛ – pacientÛ. Proto chceme posílit postavení obãana v rámci zdravotního systému. Jsme toho názoru, Ïe stát by mûl zabezpeãit v‰eobecnou dostupnost zdravotní péãe na jedné stranû, av‰ak na druhé stranû by mûl ponechat co moÏná nejvût‰í prostor pro zodpovûdné rozhodování obãanÛ. Domníváme se, Ïe kaÏd˘ obãan by mûl mít právo alespoÀ do urãité míry rozhodovat o rozsahu PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

69

svého zdravotního poji‰tûní a mífie spoluodpovûdnosti za své zdravotní náklady. To ov‰em vyÏaduje uãinit obãany spoluodpovûdné za úãelné vynakládání i vefiejn˘ch zdrojÛ a motivovat je nikoli k poÏadování co nejvût‰ího objemu zdravotní péãe, jak je tomu dosud, ale k hledání a poÏadování co nejvût‰í hodnoty zdravotní péãe ve vztahu k vynaloÏen˘m penûzÛm. Navrhujeme, aby zdravotní poji‰tûní bylo takové, jaké ho chtûjí jeho zákazníci, a aby zdravotní sluÏby byly takové, jaké je chtûjí pacienti. Nechceme neefektivní „zdravotnictví na pfiídûl“, omezující pfiístup ke zdravotní péãi a podporující korupci. Chceme, aby se obãané podíleli na rozhodnutí, komu pÛjdou jejich peníze, které na zdravotnictví dávají, aÈ jiÏ pfiímo ze své kapsy nebo skrze zdravotní poji‰tûní. Necháme obãany samotné se rozhodnout, jak velké riziko zdravotních nákladÛ chtûjí nést sami a na co v‰e se je‰tû chtûjí pojistit. UmoÏníme jim mít pfiehled o jejich zdravotní pojistce i o její cenû. Vycházíme tedy z pfiesvûdãení o nutnosti zachování v‰eobecného pfiístupu ke zdravotní péãi i v pfií‰tích letech a souãasnû ze skuteãnosti, Ïe porostou náklady na zdravotní péãi, porostou poÏadavky pacientÛ na kvalitní sluÏby a svou vlastní suverenitu a pfiitom moÏnosti vefiejn˘ch zdrojÛ jsou a budou omezené. V této situaci navrhujeme: Zachovat souãasn˘ objem vefiejn˘ch financí plynoucích do zdravotnictví ve smyslu jejich podílu na HDP (absolutní v˘‰e tûchto penûz tedy poroste spolu s rÛstem HDP). Rozdûlit souãasné vefiejné zdravotní poji‰tûní na základní poji‰tûní, povinné pro v‰echny obãany a plnû financované z vefiejn˘ch zdrojÛ, a na dobrovolné doplÀkové poji‰tûní, financované z vefiejn˘ch a soukrom˘ch zdrojÛ. Zapojit obãana do rozhodování o spotfiebû zdravotních sluÏeb a mífie zdravotního poji‰tûní pomocí osobních zdravotních úãtÛ, které umoÏní transparentní kombinování vefiejn˘ch a soukrom˘ch zdrojÛ

70


a posílí suverenitu pacienta – spotfiebitele a jeho odpovûdnost za rozhodnutí o spotfiebû zdravotních sluÏeb. Nabídnout obãanÛm ‰irok˘ v˘bûr z moÏností doplÀkového poji‰tûní nabízen˘ch jejich zdravotní poji‰Èovnou, kter˘ bude vycházet vstfiíc jejich potfiebám a preferencím. Uspofiádání, které navrhujeme, umoÏÀuje mimo jiné zachovat jeden spoleãn˘ prostor pro financování zdravotních sluÏeb z vefiejn˘ch i soukrom˘ch zdrojÛ. Vyh˘báme se tak rozdûlení zdravotnictví na „vefiejnou“ ãást, ve které rozhodují úfiedníci, bují korupce, neplatí ekonomická pravidla a postupnû se sniÏuje dostupnost a kvalita péãe, a na „soukromou“ ãást, ke které mají pfiístup jenom ti bohat‰í a musí se vyrovnat s nekompletní nabídkou sluÏeb a s tím, Ïe minimálnû na nûkteré z nich pfiispívají dvakrát (ve vefiejném i soukromém sektoru). Takové rozdûlení by vedlo ke zbyteãné administrativní zátûÏi a ke skuteãn˘m nerovnostem v pfiístupu ke zdravotní péãi.

Podstatou solidárního zdravotního poji‰tûní je poji‰tûní drah˘ch a/nebo neoãekávan˘ch zdravotních událostí. Navrhujeme zpÛsob, jak se tomuto principu v porovnání s dne‰ní situací více pfiiblíÏit.

Rozdûlení zdravotního poji‰tûní na základní a doplÀkovou ãást

4 4

Dne‰ní rozsah vefiejného zdravotního poji‰tûní je extrémnû ‰irok˘ a v˘znamnû se vzdálil logice poji‰tûní jako ochranû pfied vysok˘mi a neãekan˘mi náklady. Dnes jsou z poji‰tûní hrazeny i zdravotní náklady, které mÛÏe bez problémÛ zaplatit bûÏn˘ jednotlivec nebo

DoplÀkov˘ text ã. 19 Metody rozdûlení zdravotní péãe mezi základní a doplÀkové poji‰tûní Obecnû lze urãit rozsah zdravotní péãe kryté základním poji‰tûním na základû medicínsk˘ch nebo finanãních kritérií. K tûm prvním patfií pfiístup zvolen˘ napfiíklad

rodina ze svého rozpoãtu. Dal‰í ãást tûchto nákladÛ je moÏné bez problémÛ hradit z pfiedem definovaného objemu penûz, které dostane kaÏd˘ obãan k dispozici a které by byly ãásteãnû pfierozdûlené tak, aby zohlednily vût‰í spotfiebu zdravotních sluÏeb ve vy‰‰ím vûku. Na druhou stranu, obãané v âeské republice jsou dlouhodobû zvyklí na ‰irok˘ rozsah poji‰tûní zahrnující témûfi v‰echny zdravotní sluÏby. V dobrém systému by PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

71

samozfiejmû nemûlo b˘t nikomu bránûno v tom, aby se dobrovolnû pfiipojistil na prakticky libovoln˘ rozsah zdravotní péãe, napfiíklad tak ‰irok˘, jako v dne‰ním vefiejném zdravotním poji‰tûní. VyÏadovat takov˘ rozsah poji‰tûní povinnû po v‰ech obãanech ale nedává smysl a pro vût‰inu z nich je to dokonce nev˘hodné. Navrhujeme proto rozdûlit rozsah péãe kryté stávajícím vefiejn˘m zdravotním poji‰tûním na dvû ãásti, péãi krytou základním zdravotním poji‰tûním, které je povinné pro v‰echny obãany, a péãi, která mÛÏe, ale nemusí, b˘t pfiedmûtem doplÀkového zdravotního poji‰tûní. Základní zdravotní poji‰tûní musí pokr˘vat pfiedev‰ím péãi, která je nákladná a jejíÏ potfieba je nerovnomûrnû rozloÏená mezi obãany. Základní zdravotní poji‰tûní bude povinnou souãástí v‰ech produktÛ, které zdravotní poji‰Èovny budou nabízet na trhu zdravotního poji‰tûní (viz kapitola 4.6). DoplÀkové zdravotní poji‰tûní je naproti tomu dobrovolné, av‰ak jeho pofiízení bude v˘znamnû podporováno z vefiejn˘ch zdrojÛ (viz vefiejn˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet v kapitole 4.7). V rÛzném rozsahu mÛÏe zahrnovat poji‰tûní proti nákladÛm zdravotních sluÏeb, které nejsou kryty základním zdravotním poji‰tûním. ZpÛsob urãení rozsahu základního poji‰tûní vypl˘vá primárnû z jeho funkce pokr˘t finanãnû nákladnou péãi a/nebo péãi, která je nerovnomûrnû rozdûlena mezi

obãany. Nepochybnû sem patfií i neodkladná intenzivní

péãe, o jejíÏ spotfiebû se navíc mohou obãané tûÏko rozhodovat. MoÏné metody rozdûlení zdravotní péãe

mezi základní a doplÀkové poji‰tûní a námi navrhovan˘ zpÛsob jsou popsány v doplÀkovém textu ã. 19.

Ná‰ návrh lze také ilustrovat porovnáním se souãas-

n˘m stavem. V dne‰ním rozsahu vefiejného zdravotního poji‰tûní totiÏ lze odli‰it zhruba tfii oblasti kryté péãe:

Neoãekávaná a velmi drahá péãe (napfiíklad tûÏk˘ úraz, transplantace kostní dfienû …). Tuto oblast je jednoznaãnû v˘hodné fie‰it cestou poji‰tûní a v na‰em návrhu je také zahrnuta v základním povinném poji‰tûní.

72


na Slovensku, kter˘ spoãívá v oznaãení diagnóz, jejichÏ léãba je plnû kryta ze zdrojÛ vefiejného zdravotního poji‰tûní. Tento pfiístup má ale nûkolik úskalí. Pacienti se stejnou diagnózou nepfiedstavují vÏdy stejnorodou skupinu z hlediska medicínského ani nákladového (napfiíklad diagnózu cukrovky II. typu mají jak pacienti, kter˘m ke kompenzaci jejich nemoci staãí v podstatû úprava Ïivotního stylu, tak pacienti s fiadou komplikací odkázaní na nákladnou léãbu). Mimo to urãení diagnózy není vÏdy jednoznaãnou záleÏitostí a hrozí proto úmyslná manipulace s pfiifiazením diagnózy pacientovi. Pfiístup pouÏívající zejména finanãní kritéria mÛÏeme nalézt napfiíklad v Austrálii, kde jsou z vefiejného systému (australsk˘ Medicare) hrazeny vyjmenované v˘kony (rozsah tûchto v˘konÛ je obdobn˘ evropsk˘m vefiejn˘m systémÛm) poskytnuté v ambulantní péãi ve v˘‰i 75 procent jejich ceny a v˘kony poskytnuté pfii hospitalizaci ve v˘‰i 85 procent jejich ceny. Podobn˘ pfiístup je moÏné nalézt napfiíklad ve Francii ãi v Belgii, kde jsou ambulantní sluÏby hrazeny z vefiejného poji‰tûní pouze z cca 50 procent a zbytek si obãané platí pfiímo z kapsy nebo ze soukromého pfiipoji‰tûní (ve Francii a v Belgii je tento pfiístup navíc kombinován s pokladensk˘m systémem). Pro ná‰ návrh jsme zvolili pfiístup kombinující medicínská i finanãní kritéria. Spoãívá v rozdûlení zdravotní péãe do nûkolika typÛ (napfiíklad primární péãe, preventivní péãe, konzultace lékafie – specialisty, neodkladná intenzivní péãe, ambulantní zákrok, zákrok proveden˘ za hospitalizace, den hospitalizace, úhrada lékÛ a zdravotních pomÛcek ...) a urãení rÛzné v˘‰e úhrady z povinného

poji‰tûní pro jednotlivé typy péãe. Tento princip mÛÏe b˘t v pfiípadû potfieby doplnûn krátk˘m explicitním seznamem mimofiádn˘ch léãebn˘ch metod plnû hrazen˘ch ze základního poji‰tûní. Pfiíkladem takové v˘jimky mohou b˘t dietní potraviny nebo léky u vrozen˘ch metabolick˘ch poruch. PouÏijeme-li tento zpÛsob urãení rozsahu základního poji‰tûní, mÛÏeme napfi. velmi pfiesnû modelovat, jak nerovnomûrnû budou rozloÏeny v populaci náklady zdravotní péãe kryté základním zdravotním poji‰tûním ve srovnání s relativnû rovnomûrnû rozloÏen˘mi náklady, u kter˘ch bude ponecháno na rozhodnutí obãana, jak˘m zpÛsobem chce zaji‰Èovat jejich úhrady (zda z pfiipoji‰tûní nebo pfiímo ze svého osobního zdravotního úãtu – viz dále kapitola 4.5.). Pro ilustraci zde uvádíme v˘sledek jedné takové modelace, která ponechává v základním zdravotním poji‰tûní zhruba 70 procent celkov˘ch nákladÛ dne‰ního vefiejného zdravotního poji‰tûní (viz Obrázek 13).

Obrázek 13 RozloÏení nákladÛ na zdravotní

Zdravotní péãe, která je levná, tj. finanãnû dostupná pro bûÏného jednotlivce nebo rodinu, a jejíÏ náklady jsou pfiitom mezi lidmi rovnomûrnû rozloÏeny. Tato péãe nevyÏaduje povinné poji‰tûní a v na‰em návrhu je fie‰ena financováním z osobního zdravotního úãtu cestou pfiím˘ch plateb nebo cestou zakoupení dobrovolného doplÀkového poji‰tûní. Drahá, ale pfiedvídatelná péãe kam patfií chronické nemoci, jako je napfiíklad cukrovka. Tuto péãi je principiálnû moÏné fie‰it mimo oblast poji‰tûní. Takové uspofiádání ale vyÏaduje sofistikovan˘ systém kompenzace rizika, kter˘ by dokázal pomûrnû pfiesnû odhadnout oãekávané náklady na zdravotní sluÏby u jednotliv˘ch obãanÛ. Takov˘ systém se zatím i ve svûtovém mûfiítku teprve ovûfiuje. Proto jsou náklady na tento typ péãe v na‰em návrhu zahrnuty pod základní povinné poji‰tûní.

Kã na osobu 35000

Roãní prÛmûrné náklady na zdravotní péãi – muÏi

péãi mezi jednotliv˘mi skupinami obãanÛ Potfieba zdravotní péãe a s tím spojená v˘‰e nákladÛ jsou závislé na vûku daného obãana a mezi lidmi jsou proto velmi nerovnomûrnû rozloÏeny. Vidíme ale, Ïe pfii správném oddûlení typÛ nákladÛ mÛÏeme docílit rozdûlení nákladÛ zdravotní péãe na ty, které jsou mezi lidmi velmi nerovnomûrnû rozdûleny (proto zÛstávají v základním poji‰tûní), a na ty, jejichÏ v˘‰e je pro jednotlivé vûkové skupiny uÏ srovnatelnûj‰í (proto jsou ponechány pro úhradu z osobních úãtÛ, aÈ jiÏ formou pfiímé platby u lékafie nebo zvolením doplÀkového poji‰tûní).

30000

25000

20000

15000

10000

5000

osobní úãet

85 +

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

5-9

10-14

vûková skupina 0-4

Zdroj: Údaje zdravotních poji‰Èoven a anal˘za Reforma zdravotnictví – forum.cz

základní poji‰tûní


73

4 5

Osobní zdravotní úãty

4 5 1

Úãel osobních zdravotních úãtÛ Koncept osobního zdravotního úãtu má v na‰em

Osobní zdravotní úãet motivuje k zodpovûdnému ãerpání zdravotní péãe pfii zaji‰tûní finanãní dostupnosti zdravotních sluÏeb pro kaÏdého obãana.

návrhu v˘znamné místo. Primárnû je nástrojem, kter˘ umoÏní individualizovat ãást vefiejn˘ch penûz a ponechat tak na obãanovi, zda se rozhodne tyto peníze pouÏít na zakoupení doplÀkového poji‰tûní nebo si je ponechá na zaplacení nákladÛ zdravotních sluÏeb nekryt˘ch základním poji‰tûním pfiímo u lékafie (viz kapitola 4.6 o moÏnostech volby obãana). UmoÏÀuje totiÏ omezit rozsah povinného zdravotního poji‰tûní pfii souãasném zachování v‰eobecné finanãní dostupnosti zdravotní péãe. Osobní zdravotní úãty také dovolují transparentním zpÛsobem spojit vefiejné zdroje se soukrom˘mi financemi jednotlivcÛ. Tím se otevírá prostor pro vût‰í samostatnost obãanÛ – pacientÛ i pro jejich vût‰í zodpovûdnost za jejich náklady na zdravotní péãi. Osobní zdravotní úãet umoÏní svému majiteli doslova mít své zdravotní poji‰tûní pod neustálou kontrolou. Poskytne mu pfiehled o zÛstatcích na jeho úãtu, o mûsíãních platbách za jeho doplÀkové poji‰tûní a pfiípadnû i o jeho v˘dajích spojen˘ch s pfiímou úhradou zdravotních sluÏeb (viz dal‰í kapitola 4.6). Pfii prohlíÏení svého úãtu se také kaÏd˘ bude moci podívat, jaké v‰echny zdravotní v˘kony, které mu byly poskytnuty, naúãtovala zdravotnická zafiízení jeho poji‰Èovnû k úhradû z jeho pojistky. Bude tak mít mimo jiné pfiehled i o historii jemu proveden˘ch lékafisk˘ch zákrokÛ. UvaÏujeme také o tom, Ïe kaÏd˘ obãan by mûl ãipovou kartu, která by na sobû nesla nejen údaje o jeho osobního zdravotního úãtu, ale také dÛleÏité údaje o jeho zdravotním stavu (chronická onemocnûní, alergie, apod.). Osobní zdravotní úãty ale slouÏí i k dal‰ím úãelÛm. Proto uvádíme úpln˘ pfiehled jejich funkcí v námi navrhovaném systému.

74


DoplÀkov˘ text ã. 20 Zaji‰tûní v‰eobecného pfiístupu ke zdravotní péãi nekryté základním poji‰tûním Vedle vefiejného pfiíspûvku na osobní zdravotní úãet (viz dále kapitola 4.7.) zaji‰Èuje pfiístup ke zdravotní péãi nekryté základním zdravotním poji‰tûním pfiedev‰ím regulace zpÛsobu stanovení ceny doplÀkového poji‰tûní. Jeho cena bude stanovena na základû skupinového a nikoli individuálního rizika. Tím je zaji‰tûn pfiístup k doplÀkovému poji‰tûní pro v‰echny obãany bez ohledu na jejich zdravotní stav (a vefiejn˘ pfiíspûvek dále zaji‰Èuje i pfiístup bez ohledu na jejich finanãní situaci – viz dále). Existují ale i mechanismy zaji‰Èující pfiístup k potfiebné péãi pro obãany, ktefií se nerozhodnou pro doplÀkové poji‰tûní, ale pro pfiímou úhradu zdravotní péãe nekryté základním poji‰tûním ze svého osobního úãtu. I v tomto pfiípadû je jejich základní jistotou pravideln˘ vefiejn˘ pfiíspûvek na jejich osobní úãet. Jak bylo vysvûtleno v pfiedchozí kapitole, finanãnû nároãná péãe a/nebo péãe nerovnomûrnû rozloÏená mezi obãany bude hrazena pfieváÏnû z povinného základního poji‰tûní. Náklady na zdravotní péãi hrazené z osobních úãtÛ pfiímo nebo cestou pfiipoji‰tûní budou naopak mezi obãany rozloÏeny pomûrnû rovnomûrnû, viz doplÀkov˘ text ã. 19 .

Pfiesto navrhujeme omezit celkové v˘daje osobního zdravotního úãtu urãit˘m roãním limitem. Pokud v˘daje jednotlivce v daném roce dosáhnou tohoto limitu, dále jiÏ nejdou na vrub jeho osobního zdravotního úãtu, ale na vrub jeho zdravotní poji‰Èovny. Jde o tzv. stop-loss poji‰tûní v˘dajÛ z osobních zdravotních úãtÛ, jehoÏ náklady navrhujeme uãinit souãástí základního zdravotního poji‰tûní. I v rámci takto limitovan˘ch v˘dajÛ ov‰em mÛÏe nûkdy dojít k jejich náhodnému nakupení v urãitém ãase (napfiíklad bude mít nûkdo smÛlu a podlehne hned nûkolika jinak banálním nemocem za sebou), a to mÛÏe vyÏadovat pfieklenutí doãasného nedostatku penûz na osobním úãtu. Pokud obãan vyãerpá peníze na svém osobním zdravotním úãtu, bude moci pouÏít úvûr, kter˘ bude moci splácet rozumn˘mi mûsíãními splátkami. Kombinace stop-loss poji‰tûní v˘dajÛ z osobního zdravotního úãtu a moÏnost úvûru spolu s pravideln˘mi vefiejn˘mi pfiíspûvky na osobní zdravotní úãet jsou zárukami, které má obãan k dispozici, aby mohl pfievzít ãást finanãní zodpovûdnosti za své zdravotní v˘daje podle své volby zcela bez zásadního rizika, Ïe by se mohl díky nadmûrn˘m zdravotním v˘dajÛm dostat do nefie‰itelné finanãní situace. Podle na‰ich modelací systému by zdravotními v˘daji aÏ do v˘‰e limitu pro stop-loss poji‰tûní opakovanû dosahoval jen velmi nízk˘ podíl obãanÛ (fiádovû desetiny procenta obyvatel). Obãané mají ov‰em vÏdy alespoÀ jednou roãnû moÏnost rozhodnout se pro doplÀkové zdravotní poji‰tûní (a nikdo jim ho nemÛÏe odmítnout poskytnout), napfiíklad na základû své

Osobní zdravotní úãty: • UmoÏÀují obãanÛm volbu vyhovující jejich individuálním potfiebám – kdo chce, bude se sám rozhodovat a platit si ãást zdravotní péãe pfiímo z osobního úãtu, jiní pfiedem svûfií toto rozhodování zdravotní poji‰Èovnû a zakoupí si doplÀkové poji‰tûní dle svého v˘bûru (blíÏe viz kapitola 4.6.). • Zaji‰Èují v‰eobecn˘ pfiístup i k péãi mimo oblast základního poji‰tûní – pfiedev‰ím díky vefiejnému

pfiíspûvku na osobní úãty, jejichÏ v˘‰e je pfiizpÛsobená vûku obãana. Dal‰í mechanismy zaji‰Èující pfiístup ke zdravotní péãi za v‰ech okolností jsou popsány v doplÀkovém textu ã. 20.

• Motivují obãany k úspornému ãerpání zdravotní péãe – obãané rozhodují o sv˘ch penûzích, byÈ úãelovû vázan˘ch na financování zdravotní péãe, a proto jim není jedno, co se s nimi dûje a na co jsou pouÏity. Finanãní prostfiedky je moÏné sdílet v rámci rodiny a po dosaÏení urãité hranice úspor i vybírat. Pracovní návrh této hranice je urãen jako tfií aÏ pûtinásobek roãních vefiejn˘ch pfiíspûvkÛ na osobní úãet daného jednotlivce. Pfiesná hranice bude urãena na základû modelování. • Pfiedstavují transparentní a jednoduch˘ prostfiedek pro kombinaci vefiejn˘ch a soukrom˘ch finanãních zdrojÛ. Obãané si vyberou jednu zdravotní poji‰Èovnu, která jim nabídne základní i doplÀkové poji‰tûní v jednom jediném produktu. • Pfii posílení spofiícího charakteru nabízejí nástroj pro pfiechod od prÛbûÏného financování zdravotnictví k systému zaloÏenému alespoÀ ãásteãnû na úsporách, a tím sniÏují dopad stárnutí obyvatelstva na financování zdravotnictví. Spofiení na zdravotních úãtech mÛÏe b˘t podporováno státem, napfiíklad podobn˘m zpÛsobem, jako je dnes podporováno penzijní pfiipoji‰tûní, tj. pomocí státní podpory nebo ohraniãen˘ch daÀov˘ch úlev.

pfiedchozí zku‰enosti s velk˘mi pfiím˘mi úhradami. PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

75

4 5 2

Zahraniãní zku‰enosti s konceptem osobních zdravotních úãtÛ Osobní zdravotní úãet je celkem jednoduch˘m konceptem, jehoÏ základní funkcí je tedy zajistit, aby kaÏd˘ disponoval penûzi na pfiímou úhradu sv˘ch zdravotních sluÏeb nebo na spoluúãast na nákladech tûchto sluÏeb. Kombinace úspor (stfiádám si peníze na budoucí v˘daje) a moÏnosti úvûru (dostanu pÛjãku v pfiípadû nedostatku penûz na svém úãtu s tím, Ïe ji splatím pravideln˘mi splátkami v budoucnosti) zaji‰Èuje, aby lidé byli schopni vÏdy ãerpat takové zdravotní sluÏby, které potfiebují a které si zvolí. Tam, kde existuje trh zdravotního poji‰tûní (napfi. USA, Jihoafrická republika) se v poslední dobû se stále vût‰ím úspûchem objevují produkty, které kombinují princip osobního zdravotního úãtu (spofiení) se zdravotním poji‰tûním. Jsou to tzv. zdravotní plány s vysokou spoluúãastí, která je ale kryta z osobního zdravotního úãtu. Pojistné u tûchto plánÛ je podstatnû niÏ‰í, pfiípadnû poji‰Èovny pfievádûjí v˘znamnou ãást pojistného na osobní úãty sv˘ch klientÛ s tím, Ïe pfii jeho nevyãerpání ho klienti mohou vybrat a pouÏít na cokoli. Naproti tomu je klient takového plánu zodpovûdn˘ za ãást nákladÛ své zdravotní péãe aÏ do v˘‰e definovaného limitu (vztaÏeno vût‰inou k bûÏnému roku). Tento limit je vÏdy vy‰‰í (zhruba o 40 procent) neÏ pfiíspûvek poji‰Èovny na osobní úãet klienta. âást nákladÛ na zdravotní sluÏby (ty, které pfiesáhnou dotaci na osobním zdravotním úãtu, av‰ak leÏí pod limitem) musí poji‰tûnec pfiípadnû hradit ze svého. Toto uspofiádání v˘znamnû posunuje roli obãana od pouhého pacienta k postavení zákazníka na trhu zdravotních sluÏeb (proto se tomuto konceptu nûkdy také fiíká „consumer driven health care“ – zdravotní péãe fiízená spotfiebitelem) a podstatnû mûní jeho chování. První v˘sledky rozhodování takto ekonomicky zodpo-

76


vûdn˘ch klientÛ jsou velmi povzbudivé. Ukazuje se, Ïe lidé napfiíklad více investují do aktivit podporujících zdraví (pohyb, cviãení, zdravá v˘Ïiva) a Ïe podstatnû klesá ãerpání zdravotních sluÏeb, které se jeví jako medicínsky neodÛvodnûné, a tedy zbyteãné. O rychle rostoucím v˘znamu konceptu osobních zdravotních úãtÛ svûdãí i fakt, Ïe v USA se od jejich zavedení kaÏd˘ rok zdvojnásobuje poãet zamûstnavatelÛ, ktefií sv˘m zamûstnancÛm zprostfiedkovávají zdravotní plány kombinující zdravotní poji‰tûní a osobní úãty. V pfiípadû velk˘ch spoleãností (nad 5000 zamûstnancÛ) je dnes takov˘ch zamûstnavatelÛ jiÏ plná tfietina (viz Obrázek 14). Není rovnûÏ bez zajímavosti, Ïe my‰lenka zavedení kombinace základního zdravotního poji‰tûní a osobních zdravotních úãtÛ je zkoumána v mnoha evropsk˘ch zemích, mimo jiné také v Nizozemí a ve ·védsku.

Obrázek 14

40 %

Podíl americk˘ch firem nabízejících sv˘m zamûstnancÛm moÏnost zdravotního poji‰tûní doplnûného osobními

30 %

zdravotními úãty Obliba zdravotního poji‰tûní v kombinaci s osobním zdravotním úãtem v USA roste. V posledních dvou letech se poãet zamûstnavatelÛ, ktefií sv˘m zamûstnancÛm nabízejí moÏnost takovéhoto poji‰tûní, více neÏ zeãtyfinásobil. Mezi velk˘mi firmami nabízí tento druh zdravotního poji‰tûní jiÏ kaÏdá tfietí firma.

20 %

Zdroj: Henry J. Kaiser Family Foundation/Health Research and Education Trust Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 2003 – 2005

10 %

0% rok 2003 V‰echny firmy

rok 2004

rok 2005

Firmy nad 5000 zamûstnancÛ


77

4 6

UmoÏnûní volby obãanÛ a nabídka zdravotních plánÛ Jedním ze základních principÛ, na kter˘ch je postaven tento návrh reformy, je posílení role obãana

Obãané mají mít moÏnost vyjádfiit své preference. V pfiípadû zdravotního poji‰tûní jim k tomu slouÏí nabídka zdravotních plánÛ.

v systému. Cesta, kterou navrhujeme, vede jak pfies vybavení kaÏdého obãana mnoÏstvím penûz odpovídajícím jeho zdravotnímu riziku (viz vefiejn˘ pfiíspûvek na osobní úãet v následující kapitole 4.7.), tak pfiedev‰ím pfies vytvofiení skuteãn˘ch moÏností v˘bûru. Systém osobních zdravotních úãtÛ a moÏnost zdravotních poji‰Èoven nabízet rÛzné produkty urãené pro obãany s rÛzn˘mi preferencemi (tzv. zdravotní plány) takov˘ v˘bûr obãanÛm umoÏÀují. KaÏd˘ zdravotní plán musí obsahovat alespoÀ základní zdravotní poji‰tûní. Zdravotní poji‰Èovny si mohou konkurovat ve sníÏení ceny základního poji‰tûní, respektive nabídnutí urãité „slevy“ (kaÏdá zdravotní poji‰Èovna dostane na pokrytí základního poji‰tûní ãást vefiejn˘ch penûz odpovídající oãekávan˘m nákladÛm na základní poji‰tûní v celém systému a konkrétní vûkové struktufie jejích poji‰tûncÛ. Pokud dokáÏe zajistit potfiebné zdravotní sluÏby levnûji, mÛÏe u‰etfiené prostfiedky vloÏit na osobní úãty sv˘ch klientÛ ve formû urãité „slevy“ na základním poji‰tûní), ale rozsah tohoto poji‰tûní a minimální dostupnost jím hrazené péãe budou dané zákonn˘mi pfiedpisy a tedy stejné pro v‰echny poji‰Èovny a v‰echny zdravotní plány. Nad rámec základního poji‰tûní budou zdravotní poji‰Èovny moci vytváfiet nabídku doplÀkového poji‰tûní li‰ící se nejen rozsahem, ale i dal‰ími charakteristikami, jako je v˘‰e spoluúãasti, rozsah sítû smluvních poskytovatelÛ a samozfiejmû i cena. Obãané se tak v souvislosti se zdravotnictvím budou primárnû rozhodovat o mífie finanãního rizika, které jsou ochotni nést, tedy do jaké míry bude ãást nákladÛ na spotfiebované zdravotní sluÏby nekrytá základním poji‰tûním uhrazena z jejich doplÀkového poji‰tûní a do jaké

78


DoplÀkov˘ text ã. 21 MoÏné typy zdravotních plánÛ Prvním typem zdravotního plánu je plán obsahující pouze základní zdravotní poji‰tûní. Tento zdravotní plán budou muset poskytovat v‰echny zdravotní poji‰Èovny. Spoãívá v omezení zdravotního poji‰tûní na základní poji‰tûní s tím, Ïe ve‰kerou ostatní péãi si obãan, kter˘ si vybral takov˘to zdravotní plán, hradí pfiímo ze svého osobního úãtu. To samozfiejmû neznamená, Ïe mu zdravotní poji‰Èovna nemÛÏe poskytovat sluÏby spojené s administrací jeho plateb zdravotnick˘m zafiízením nebo vyjednat ceny nûkter˘ch sluÏeb u vybran˘ch poskytovatelÛ. Dal‰ím moÏn˘m typem je zdravotní plán, kter˘ do zdravotního poji‰tûní (cestou doplÀkového poji‰tûní nad rámec základního poji‰tûní) zahrne dne‰ní rozsah vefiejného zdravotního poji‰tûní. Po pfiechodnou dobu ho budou rovnûÏ muset nabízet v‰echny zdravotní poji‰Èovny, v prvním období pfiitom maximálnû za cenu odpovídající kombinaci vefiejného a povinného soukromého pfiíspûvku na osobní úãet. V prvních letech po zavedení nového uspofiádání tedy budou moci lidé pfii v˘bûru takového plánu plnû spoléhat na pfiíspûvky z vefiejn˘ch zdrojÛ. Tento zdravotní plán bude také pfii startu nového systému financování pfiifiazen tûm

obãanÛm, ktefií se aktivnû nerozhodnou pro jin˘ zdravotní plán. Pro obãany, ktefií nebudou chtít, se tak s v˘jimkou dÛsledkÛ opatfiení uveden˘ch v kapitole 3 (regulaãní poplatky a zmûna spoluúãasti na lécích) oproti souãasnému systému nic nezmûní. Je ale zfiejmé, Ïe cena tohoto plánu postupnû poroste rychleji neÏ moÏnosti státu vyjádfiené v˘‰í vefiejného pfiíspûvku na osobní úãty, takÏe lidé, ktefií si i nadále budou chtít ponechat velmi ‰iroké zdravotní poji‰tûní bez v˘znamnûj‰í spoluúãasti a bez omezení v˘bûru poskytovatele, budou ãasem nuceni podílet se na úhradû pojistného sv˘mi soukrom˘mi pfiíspûvky. Zdravotní poji‰Èovny budou moci nabízet od zaãátku také „luxusní“ zdravotní plány poskytující „nadstandard“ ve srovnání se sluÏbami zaji‰tûn˘mi dne‰ním vefiejn˘m zdravotním poji‰tûním. Cena takového plánu bude logicky od poãátku vy‰‰í a její zaplacení tak bude vyÏadovat dobrovolné soukromé pfiíspûvky na osobní zdravotní úãet. Mezi tûmito uveden˘mi pfiíklady samozfiejmû existuje prostor pro ‰irokou ‰kálu rÛzn˘ch zdravotních plánÛ vycházejících vstfiíc preferencím a poÏadavkÛm rÛzn˘ch skupin obyvatelstva.

míry jsou pfiipraveni nést tyto náklady pfiímo na vrub svého osobního zdravotního úãtu. PÛjde tedy o ekviva-

lent rozhodnutí o v˘‰i pojistného a spoluúãasti napfi. pfii poji‰tûní domu nebo automobilu. Pfiíklady moÏn˘ch typÛ zdravotních plánÛ li‰ících se rozsahem poji‰tûní jsou uvedené v doplÀkovém text ã. 21. Druhou rovinu rozhodování bude pfiedstavovat úvaha

obãana, jakou míru omezení svobody pfii v˘bûru poskytovatele zdravotních sluÏeb je ochoten sná‰et. Pojistné produkty zaji‰Èující péãi jen v omezené síti vybran˘ch poskytovatelÛ totiÏ dokáÏí b˘t v˘znamnû levnûj‰í. Obãané se tedy budou rozhodovat, kter˘ zdravotní plán a s ním spojené doplÀkové poji‰tûní si chtûjí vybrat. Jedna zdravotní poji‰Èovna samozfiejmû mÛÏe nabízet více zdravotních plánÛ. Zdravotní plán bude moÏné (stejnû jako zdravotní poji‰Èovnu) jednou roãnû zmûnit. Zdravotní poji‰Èovna nesmí odmítnout Ïádného zájemce o konkrétní zdravotní plán. Cena doplÀkového poji‰tûní nebude urãována na základû individuálního rizika, ale na základû prÛmûrného rizika v‰ech klientÛ, ktefií si vyberou dan˘ zdravotní plán. PÛjde tedy o tzv. skupinovou ãili komunitní sazbu (Tuto sazbu bude moÏné upravovat pro jednotlivé klienty maximálnû podle jejich vûku pfii pouÏití stejn˘ch vûkov˘ch indexÛ, jaké budou pouÏity pfii urãení v˘‰e vefiejného pfiíspûvku na osobní zdravotní úãty). Aby se obãanÛm usnadnila orientace v nabídce jednotliv˘ch zdravotních poji‰Èoven, budou mít zdravotní plány pfiedepsanou jednotnou strukturu, v jaké budou obãanÛm prezentovány. Na dodrÏování splnûní pfiislíben˘ch podmínek a na finanãní zdraví poji‰Èoven bude dohlíÏet regulátor trhu zdravotního poji‰tûní (blíÏe viz kapitola 3.4.).


79

4 7

Zdroje financování systému zdravotnictví Systém vefiejného zdravotního poji‰tûní je dnes financován odvody z pfiíjmÛ v˘dûleãnû ãinn˘ch obãanÛ (v pfiípadû zamûstnancÛ se o tento odvod dûlí zamûstnanec spoleãnû se sv˘m zamûstnavatelem v pomûru 1:2) a pfiíspûvkem státu pfiímo ze státního rozpoãtu za ostatní obãany. Dne‰ní odvody na vefiejné zdravotní poji‰tûní nejsou pojistn˘m v pravém slova smyslu, n˘brÏ specifick˘m druhem danû, protoÏe v˘‰e pojistného nezáleÏí na individuálním ani skupinovém zdravotním riziku daného jednotlivce, ale na jeho schopnosti platit. Takto vybrané finanãní zdroje procházejí pfierozdûlením (tj. pfiizpÛsobením skupinovému riziku, viz dále nebo doplÀkov˘ text ã. 14) a teprve po nûm získávají pfiíjmy zdravotních poji‰Èoven charakter pojistného. Toto pojistné ale nepfiichází jiÏ dnes pfiímo od poji‰tûncÛ, ale z jednoho spoleãného vefiejného fondu pfierozdûlení, pro kter˘ zaji‰Èují poji‰Èovny v˘bûr odvodÛ od obãanÛ a státu (v nûkter˘ch státech s jinak podobn˘m systémem vefiejného zdravotního poji‰tûní – napfi. v Holandsku – nevybírají odvody zamûstnancÛ a zamûstnavatelÛ na vefiejné zdravotní poji‰tûní poji‰Èovny, ale stát spolu s jin˘mi danûmi).

4 7 1

Navrhované zmûny ve financování systému zdravotnictví V dne‰ním systému je pro obãana velmi tûÏké uvûdomit si spojitost mezi odvody, které platí ze své mzdy, a zdravotní péãí, která je mu prostfiednictvím zdravotních poji‰Èoven hrazena. Tato spojitost v ãeském zdravotnictví z definice neexistuje. Proto navrhujeme doplnit souãasn˘ systém financování zdravotnictví o nûkteré dal‰í prvky, pfiiãemÏ jeho základ by ale mûl zÛstat stejn˘, jak ho známe dnes.

80


Základním finanãním zdrojem pro vefiejné zdravotní poji‰tûní zÛstanou i nadále povinné odvody, které doplní pfiíspûvky na osobní zdravotní úãty

Základním zdrojem financí pro systém vefiejného zdravotního poji‰tûní zÛstanou tedy i nadále povinné odvody stanovené jako procento z pfiíjmÛ zamûstnancÛ a osob samostatnû v˘dûleãnû ãinn˘ch (OSVâ). Tyto odvody by mûly b˘t omezeny na urãitém násobku prÛmûrné mzdy. Za tzv. státní poji‰tûnce, ãili ekonomicky neaktivní obãany (dûti, studenti, matky na matefiské a rodiãe na rodiãovské dovolené, dÛchodci, atd.), bude jako dnes na zdravotní poji‰tûní pfiispívat stát ze státního rozpoãtu. Ná‰ návrh poãítá s kaÏdoroãní valorizací platby státu za osobu podle rÛstu prÛmûrné mzdy v hospodáfiství. V˘bûr tûchto odvodÛ bude i nadále provádûn jednotliv˘mi zdravotními poji‰Èovnami, které ale budou mít moÏnost se dobrovolnû rozhodnout pro spoleãn˘ v˘bûr pojistného skrze speciálnû vytvofienou servisní organizaci (tato organizace by fungovala na podobném principu jako dnes napfiíklad Centrum mezistátních úhrad).

Povinn˘ a dobrovoln˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

4 7 1 1

Nejv˘znamnûj‰í zmûnou na pfiíjmové stranû systému je zavedení povinného soukromého pfiíspûvku na osobní zdravotní úãet. Oproti zaveden˘m povinn˘m odvodÛm tento pfiíspûvek nebude pfierozdûlen, ale bude poukázán pfiímo na osobní zdravotní úãet jednotlivce. Pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet bude platit kaÏd˘, kdo bude v ãeském systému poji‰tûn. Je zde nicménû moÏnost, Ïe státním poji‰tûncÛm by na povinn˘ soukrom˘ pfiíspûvek pfiispíval stát ze státního rozpoãtu (v takovém pfiípadû by tyto peníze byly odeãteny z platby státu za státní poji‰tûnce). V˘hodou zavedení povinného soukromého pfiíspûvku na osobní úãet je, Ïe umoÏní sníÏení procentní sazby odvodÛ ze mzdy na vefiejné zdravotní poji‰tûní. To znamená, Ïe napfiíklad pfii povinném pfiíspûvku 180 Kã na osobu za mûsíc je moÏné lidem tento nov˘ v˘daj kompenzovat sníÏením PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

81

dne‰ní sazby pojistného 13,5 procenta o 1 procentní bod na 12,5 procenta (kalkulace vychází z údajÛ za rok 2003). Je samozfiejmostí, Ïe by tato úprava byla provedena u pojistného, které platí pfiímo zamûstnanec. Zamûstnavatel by tedy nadále na zdravotní poji‰tûní platil 9 procent, zamûstnanec by ale platil místo dne‰ních 4,5 procenta ze své mzdy novû jen 3,5 procenta. Pfiím˘m poukazováním povinného pfiíspûvku na osobní zdravotní úãet by se peníze, které se dnes vydávají na zdravotnictví anonymnû, pfiiblíÏily lidem. Vznikl by tak viditeln˘ most mezi tím, co na zdravotnictví odvádí obãané z platu v rámci pojistného, a tím, s ãím mohou na sv˘ch osobních úãtech v rámci pravidel nakládat. Povinné pfiíspûvky na osobní zdravotní úãty budou administrovány spolu s ostatními povinn˘mi odvody. Vedle povinného pfiíspûvku zavádíme je‰tû dal‰í zdroj pfiíjmÛ pro zdravotnick˘ systém, a tím jsou dobrovolné soukromé pfiíspûvky poukazované také na osobní zdravotní úãty. Jejich v˘‰e není niãím omezena a bude je moci poskytnout kdokoli na úãet kohokoli, vãetnû napfiíklad zamûstnavatele na osobní zdravotní úãty sv˘ch zamûstnancÛ.

4 7 1 2

Rozdûlení vefiejn˘ch zdrojÛ a vefiejn˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

Vefiejné zdroje vybrané na základû povinn˘ch odvodÛ

z mezd a platby státu za státní poji‰tûnce budou

rozdûleny na dvû ãásti odpovídající rozdûlení vefiejného

zdravotního poji‰tûní na základní poji‰tûní a moÏné doplÀkové poji‰tûní (viz kapitola 4.4). První ãást, urãená na krytí nákladÛ základního zdravotního poji‰tûní,

bude po pfierozdûlení poukázána pfiímo zdravotním poji‰Èovnám. Systém pfierozdûlení této ãásti vefiejn˘ch

82

DoplÀkov˘ text ã. 22 Financování základního poji‰tûní a osobních zdravotních úãtÛ V na‰em návrhu existují následující zdroje financování pro základní zdravotní poji‰tûní a osobní zdravotní úãty:

zdrojÛ bude ve své podstatû totoÏn˘ s tím, kter˘ nyní

1. Vefiejn˘ pfiíspûvek na základní zdravotní poji‰tûní

známe, respektive kter˘ bude plnû platit od 1. ledna 2007.

Jedná se o první ãást vefiejn˘ch


zdrojÛ vybran˘ch na základû povinn˘ch odvodÛ a platby státu, která je, po pfierozdûlení podle rizika, poukazována pfiímo zdravotním poji‰Èovnám a plnû kryje náklady základního zdravotního poji‰tûní

2. Vefiejn˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

Tento systém, tzv. stoprocentním pfierozdûlení, kompenzuje rozdíly v riziku ãerpání zdravotní péãe mezi jednotliv˘mi vûkov˘mi skupinami a zaji‰Èuje tak, Ïe i star‰í spoluobãané budou pro zdravotní poji‰Èovny stejnû zajímav˘mi klienty jako lidé mladí a zdraví, ktefií mají osobní zdravotní riziko nízké. Rozhodující pro systém pfierozdûlení jsou tedy pfiedev‰ím vûk a pohlaví poji‰tûncÛ jednotliv˘ch zdravotních poji‰Èoven. Stejnû jako

Jedná se o druhou ãást vefiejn˘ch zdrojÛ vybran˘ch na základû povinn˘ch odvodÛ a platby státu, která je, rovnûÏ po pfierozdûlení podle rizika, poukazována na jednotlivé osobní zdravotní úãty obãanÛ

nyní i nov˘ systém poãítá se zpûtnou ãásteãnou

3. Povinn˘ soukrom˘ pfiíspûvek na osobní zdravotní úãet

Druhá ãást vybran˘ch vefiejn˘ch zdrojÛ bude pfiedána

Fixní, pro v‰echny stejn˘ a povinn˘ pfiíspûvek poukazovan˘ bez pfierozdûlení pfiímo na osobní zdravotní úãet dotyãného

4. Dobrovolné soukromé pfiíspûvky na osobní zdravotní úãet Pfiíspûvky poukazované na osobní zdravotní úãty samotn˘mi úãastníky systému nebo jin˘mi soukrom˘mi osobami (zamûstnavatelé, apod.).

kompenzací za obzvlá‰tû nákladnou zdravotní péãi. Pozdûji pfiedpokládáme moÏnost ãásteãnû zahrnout do pfierozdûlení i riziko vypl˘vající ze zdravotního stavu konkrétního jednotlivce. O mechanismu kompenzace rizika také viz doplÀkov˘ text ã. 14.

pfiímo obãanÛm ve formû vefiejného pfiíspûvku na jejich osobní zdravotní úãty. Tato ãást bude pevnû stanovena, takÏe obãané budou pfiedem znát v˘‰i vefiejn˘ch pfiíspûvkÛ, které na jejich osobní zdravotní úãty pfiijdou v pfií‰tím roce, zatímco zdravotní poji‰Èovny (stejnû jako dnes) ponesou potenciální riziko vypl˘vající z rozdílu mezi plánovanou a skuteãnû vybranou v˘‰í odvodÛ na vefiejné zdravotní poji‰tûní. Vefiejné zdroje urãené ke sponzorování osobních zdravotních úãtÛ budou rovnûÏ pfierozdûleny, takÏe vefiejné pfiíspûvky budou mít rÛznou v˘‰i podle vûku a pohlaví dotyãného. Mechanismus pfierozdûlení tûchto financí bude nicménû odli‰n˘ od pfierozdûlení zdrojÛ urãen˘ch

na

financování

základního

poji‰tûní.

Vzhledem k definici nákladÛ zdravotní péãe, které zÛstanou mimo základní poji‰tûní (viz kapitola 4.4 a doplÀkov˘ text ã. 19 – tyto náklady jsou mezi lidmi rozloÏeny mnohem rovnomûrnûji, neÏ je tomu v pfiípadû základního poji‰tûní), je jasné, Ïe v tomto pfiípadû bude tfieba pouze niÏ‰ího poãtu indexÛ. Tím, Ïe kaÏd˘ dostane vefiejn˘ pfiíspûvek pfiimûfien˘ jeho zdravotnímu riziku, podporuje tento systém pfierozdûlení v‰eobecnou finanãní dostupnost i tûch zdravotních sluÏeb, jejichÏ náklady zÛstanou mimo základní poji‰tûní (viz doplÀkov˘ text ã. 20). PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

83

Obrázek 15 Finanãní prostfiedky v systému Zdravotnictví v na‰em návrhu je financováno z vefiejn˘ch i soukrom˘ch zdrojÛ, které se mísí na osobních zdravotních úãtech obãanÛ. Tmavû modrá pole v diagramu znázorÀují vefiejné finanãní prostfiedky, které procházejí pfierozdûlením, a svûtle modrá pole soukromé finanãní prostfiedky, které jsou poukazovány pfiímo na osobní úãty.

Zdroj: Reforma zdravotnictví – forum.cz

Pfierozdûlení vefiejn˘ch prostfiedkÛ

Odvody z mezd, platba státu

Obãané POVINN¯ soukrom˘ pfiíspûvek na Osobní zdravotní úãet

Obãané, zamûstnavatelé, ... DOBROVOLNÉ soukromé pfiíspûvky na Osobní zdravotní úãet

Vefiejné finanãní prostfiedky Soukromé finanãní prostfiedky

84


ZDRAVOTNÍ PLÁN Vefiejn˘ pfiíspûvek na základní poji‰tûní

Ve fi e j n ˘ pfií spû na Os ve obní zdra k vot n

Pfierozdûlení vefiejn˘ch prostfiedkÛ

í úã

ZÁKLADNÍ POJI·TùNÍ

et

OSOBNÍ ZDRAVOTNÍ ÚâET prostfiedky obãana úãelovû vázané na nákup ZDRAVOTNÍ PÉâE

DOPL≈KOVÉ POJI·TùNÍ a/nebo pfiímé platby z Osobního zdravotního úãtu

ZDRAVOTNÍ PLÁN


85



5

Oãekáván˘ v˘voj ãeského zdravotnictví po reformû



Zdravotnictví, uvedené do souladu se základními ekonomick˘mi pravidly, se dokáÏe dále rozvíjet ku prospûchu obãanÛ i hospodáfiství celé zemû.

Oãekávan˘ v˘voj ãeského zdravotnictví po reformû

NavrÏen˘ systém respektuje rÛzné preference a dobrovolná rozhodnutí obãanÛ.

Prvním úkolem v reformû ãeského zdravotnictví je

âasová posloupnost a oãekávan˘ dopad reformních krokÛ

5

5 1

zastavení jeho pokraãujícího zadluÏování. Námi navrhovaná opatfiení k zastavení rÛstu dluhu, zamûfiená pfiedev‰ím na zamezení zjevného pl˘tvání, zajistí dosaÏení vyrovnaného hospodafiení systému na roãní bázi. Je ale moÏné, Ïe v okamÏiku zmûny bude kumulovan˘ dluh dosahovat v˘‰e, která bude vyÏadovat vnûj‰í pomoc s fie‰ením dluhu. Krátkodobá finanãní stabilizace systému musí b˘t v kaÏdém pfiípadû bezprostfiednû následována skuteãn˘mi reformními kroky, jinak se systém znovu propadne do dluhÛ. Správn˘m nástrojem pro rozetnutí zaãarovaného kruhu deficitÛ, nouzov˘ch rozpoãtÛ a jin˘ch omezení, ve kterém se dnes ãeské zdravotnictví pohybuje, je skuteãn˘ nákup péãe zdravotními poji‰Èovnami. K naplnûní role nákupãích zdravotní péãe je nutné poskytnout poji‰Èovnám motivaci a pravomoci. Na druhé stranû je nutné zajistit dostupnost zdravotní péãe pomocí kvalitnûj‰ího dohledu státu, kter˘ bude mít postupnû podobu regulací uveden˘ch v kapitole 3.4. Pfii splnûní tûchto poÏadavkÛ povedou jiÏ první navrhované kroky v nákupu péãe, tj. uplatnûní základních poÏadavkÛ na zaji‰tûní kvality péãe a vyhlá‰ení vefiejn˘ch obchodních soutûÏích na poskytování dobfie definovateln˘ch druhÛ péãe (blíÏe viz kapitola 3.1.4), k v˘znamnému zlep‰ení situace. Dojde k zahájení pfiesunu objednávky zdravotních sluÏeb ke kvalitním a efektivním poskytovatelÛm, doprovázeném reprofilizací zdravotnick˘ch zafiízení a zlep‰ením jejich fiízení. Postupnû se tak bude zvy‰ovat PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

89

efektivita a kvalita zdravotní péãe, a tím se budou vyuÏívat finanãní rezervy, které dnes v systému existují. Zvy‰ování efektivity systému umoÏní po urãitou omezenou dobu udrÏet rozsah zdravotní péãe financované z vefiejn˘ch zdrojÛ na dne‰ní úrovni. ZároveÀ bude postupnû pfiib˘vat soukrom˘ch financí do zdravotnictví. Vytvofií se tak ãasov˘ prostor pro postupné zavedení zmûn ve financování zdravotnictví zaloÏen˘ch na posílení role obãana v systému a jeho zodpovûdnosti za ãerpání zdravotní péãe, popsan˘ch v kapitole 4. Navrhované uspofiádání umoÏÀuje, aby si lidé sami zvolili vhodn˘ rozsah zdravotního poji‰tûní. Kdo bude chtít, ponechá si ‰irok˘ rozsah poji‰tûní dan˘ tradicí dne‰ního systému, jin˘ obãan bude od zaãátku radûji nést riziko ãásti nákladÛ zdravotní péãe sám. Podobnû tomu bude se zachováním neomezeného v˘bûru poskytovatelÛ zdravotních sluÏeb nebo naopak volbou pfiijmout omezen˘ v˘bûr poskytovatelÛ preferovan˘ch poji‰Èovnou. Postupnû se ukáÏe, ãemu obãané dávají pfiednost, a nabídka zdravotních poji‰Èoven se tûmto preferencím pfiizpÛsobí. Zahraniãní zku‰enosti ale jasnû ukazují, Ïe zdravotní poji‰tûní dne‰ního typu, tj. se ‰irok˘m rozsahem pojistného krytí a neomezen˘m v˘bûrem poskytovatelÛ, je ze v‰ech variant nejdraÏ‰í. Lze tedy oãekávat, Ïe více a více lidí se rozhodne nést ãást nákladÛ na zdravotní sluÏby nekryté základním poji‰tûním sami ze sv˘ch osobních zdravotních úãtÛ. Zmûny navrÏené v kapitolách 3 a 4 tak tvofií vzájemnû provázan˘ systém. Jenom pfii naplnûní v‰ech nastínûn˘ch reformních krokÛ je moÏné zaruãit splnûní cílÛ t˘kajících se dostupnosti péãe, suverénního postavení obãana v systému, efektivity a dlouhodobé stability systému. V‰echny navrÏené zmûny je tfieba zaãít prosazovat jako celek ve stejné dobû. Vytvofiení podmínek pro jejich uplatnûní (napfi. legislativní zmûny, ustanovení regulátora, sbûr, anal˘za a roz‰ífiení informací o kvalitû péãe) ale budou rÛznû ãasovû nároãné. Stejnû tak bude rÛznou dobu trvat adaptace obãanÛ, zdravotních poji‰Èoven a zdravotnick˘ch zafiízení na jednotlivá opatfiení. V tomto smyslu tedy na sebe dopad navrÏen˘ch opatfiení plynule navazuje a jeden stupeÀ zmûny vytváfií podmínky pro dal‰í.

90


Rozvinuté zdravotnictví není bfiemenem ekonomiky, ale její konkurenãní v˘hodou.

Zdravotnictví jako konkurenãní v˘hoda âeské republiky

5 2

Tato publikace pojednává pfiedev‰ím o tom, jak se na zdravotnictví dívá spoleãnost uplatÀující jako hlavní kritérium své sociální cítûní: Mluvíme o zabezpeãení v‰eobecné finanãní dostupnosti zdravotních sluÏeb, o pfiístupu ke kvalitní zdravotní péãi, o posílení suverenity pacienta tak, aby byl ostatními úãastníky systému respektován a vÏdy ve stfiedu jejich zájmu, atd. Sociální cítûní spoleãnosti je jistû dÛleÏité, ale efektivní zdravotnictví má také zásadní v˘znam pro ekonomickou prosperitu celé zemû. âasto je neprávem na zdravotnictví nahlíÏeno jako na odvûtví ekonomiky, ve kterém dochází pouze a jenom ke spotfiebû. Takov˘ pohled ale není správn˘. Za prvé, na spotfiebû není samo o sobû nic ‰patného. Pokud pfiispívá spotfieba ãehokoli (v tomto pfiípadû zdravotních sluÏeb) ke zv˘‰ení na‰eho uÏitku (mluvíme o uÏitku jednotlivce, uÏitek spoleãnosti napfiíklad z oãkování je obecnû známou a pfiijímanou vûcí), pak v koneãném vyjádfiení pfiispívá také k blahobytu celé spoleãnosti, protoÏe ten není niãím jin˘m neÏ prost˘m souãtem uÏitkÛ v‰ech obãanÛ. Ostatnû, cílem ekonomie není u‰etfiit peníze a jiné zdroje, ale získat jejich pouÏitím co nejvût‰í hodnotu. Za druhé, a to je je‰tû dÛleÏitûj‰í, ve zdravotnictví mnohdy nejde o tzv. finální spotfiebu, ale o „mezispotfiebu“. Mezispotfieba znamená, Ïe dané zboÏí nebo sluÏby jsou následnû pouÏity k vytvofiení dal‰ího produktu. Podíváme-li se na „produkt“ zdravotních sluÏeb, je jím pokud moÏno co nejzdravûj‰í populace. Zdravûj‰í populace ov‰em také znamená práceschopnûj‰í populace. Zdraví lidé mohou pracovat, a tedy vytváfiet dal‰í produkty, zboÏí nebo sluÏby. Spotfiebou zdravotních sluÏeb tak do jisté míry kultivujeme pracovní potenciál celé spoleãnosti a umoÏÀujeme vy‰‰í produktivitu dal‰ím hospodáfisk˘m odvûtvím (samozfiejmû ne v‰echny spotfiebované zdravotní sluÏby zle oznaãit PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

91

za „mezispotfiebu“ ve smyslu zv˘‰ení práceschopnosti daného pacienta. Napfiíklad paliativní péãe a péãe o staré a ekonomicky neaktivní obãany nikoho do pracovního procesu nenavracuje. V tûchto pfiípadech se nicménû dozajista jedná o zv˘‰ení kvality Ïivota dotãen˘ch, a proto o zv˘‰ení jejich osobního uÏitku – ekonomick˘ pfiínos pro spoleãnost formou zvy‰ování spoleãenského blahobytu je pak nasnadû). ZároveÀ je ov‰em sektor zdravotních sluÏeb i odvûtvím, které je velmi nároãné co se t˘ká „vstupÛ“ nutn˘ch pro jeho produkci. VyÏaduje nároãné technické vybavení a vysoce kvalifikovanou pracovní sílu. SplÀuje tedy v‰echny podmínky pro oznaãení „high-tech“ odvûtví, která jsou v moderních spoleãnostech obecnû vysoce cenûna (mezi high-tech se fiadí napfiíklad IT odvûtví nebo vûda a v˘zkum). DÛvodem je pfiedev‰ím jejich vysoká pfiidaná hodnota spoãívající v zapojení kvalifikovan˘ch odborníkÛ a sloÏit˘ch moderních technologií vyuÏívajících poslední novinky vûdy a v˘zkumu. Odvûtví s vysokou pfiidanou hodnotou pro hospodáfiství zemû znamená, Ïe jeho rozvojem lze dosáhnout vy‰‰ího hrubého domácího produktu (HDP), a tedy obecnû vy‰‰ího ekonomického rÛstu. Pokud se na toto odvûtví zemû zamûfií, mÛÏe v nûm získat urãité lep‰í znalosti a dovednosti neÏ sousední státy, coÏ v porovnání s nimi pfiinese pfii srovnateln˘ch nákladech více nebo lep‰í sluÏby ãi zboÏí. Zemû tak v mezinárodním mûfiítku získává urãitou komparativní v˘hodu a mÛÏe produkty svého sektoru zaãít vyváÏet. To samozfiejmû opût zvy‰uje produkci a tedy pfiispívá k ekonomickému rÛstu. âeské zdravotnictví tento konkurenãní potenciál rozhodnû má. Historicky je u nás kvalifikace lékafiÛ a ostatních zdravotníkÛ na velmi vysoké úrovni. Jde tedy jen o to vyuÏít pfiíleÏitosti a pomoci rozvinout ãesk˘ zdravotní sektor do rozmûrÛ pfiesahujících hranice republiky. K tomu je ov‰em tfieba, aby cel˘ systém zdravotního zabezpeãení, vãetnû systému financování, dobfie fungoval. Ceny zdravotních sluÏeb, aÈ jiÏ hrazené ze zdravotní pojistky nebo pacienty pfiímo, musejí odpovídat skuteãn˘m nákladÛm. Mezi poskytovateli

92


zdravotních sluÏeb musí fungovat zdravé soutûÏivé prostfiedí, které jediné je bude motivovat zvy‰ovat kvalitu a efektivitu poskytování zdravotní péãe. Stát musí zaujmout roli pfiísného regulátora, kter˘ dohlíÏí na pravidla hry. Tato pravidla musejí b˘t nicménû velmi transparentní, aby sluÏby, které v rámci nich vzniknou, bylo moÏno zaãít prodávat i do zahraniãí. A klient, tedy pacient, musí b˘t vÏdy na prvním místû, protoÏe jinak se do âech nikdo dobrovolnû ze zahraniãí léãit nepohrne.

Potenciál pro pfiemûnu zdravotnictví do jedné z v˘hod ãeské ekonomiky tu je. Jsme pfiesvûdãeni, Ïe tato publikace nabízí návod k jeho rozvinutí.


93

Dûkujeme za pomoc, podporu a inspiraci v‰em pfiátelÛm, ktefií se podíleli na vzniku této publikace, zejména Lucii Anto‰ové, Bohdanu VraÏdovi, Simonû Vormové a na‰im kolegÛm z Health Policy Institute. ZároveÀ dûkujeme na‰im blízk˘m za trpûlivost, se kterou nám poskytli ãas na napsání této publikace.

REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ PRO âESKOU REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ © 2005 Pavel HroboÀ, Tomá‰ Macháãek, Tomá‰ Julínek Reforma zdravotnictví – forum.cz Grafick˘ návrh: Radovan Vesel˘ DTP: studio VIDI, s. r. o. Vydání 1. V roce 2005 vydalo obãanské sdruÏení Reforma zdravotnictví – forum.cz





REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ PRO âeskou REPUBLIKU V EVROPù 21. STOLETÍ

Recommend Documents