Reflux betegség és mo.litás zavarok Izbéki Ferenc Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár
GORB és nyelőcső mo0litás zavarok • Sok, de nehezen összehasonlítható adat: – – – –
A reflux-betegség definíciói sokat változtak (ERD, NERD), A mo.litás zavarok kritériumai sokat változtak (Spechler és Castell kritériuok) Konvencionális manometeria és HRM-EPT A nyelőcső reflux epizód :: nyálkahártya “ingerlés”:: nyálkahártya/fal sérülés • TLOSR, bolus tranzit (nyelőcső clearance, stasis, retenció), hipotenziv LOS, IOM
– Mi a diagnosz.ka alapja: nega]v endoszkópia, MII-pH-metria, PPI refrakteritás
• Alacsony LOS nyomás, elakadó nyelőcső perisztal.ka, alacsony amplitúdó az oesophagi.s súlyosságával fokozódó mértékben a betegek 25-50%ában előfordulhat (Kharilas PJ et al. Gastroenterology 1986; 91:897–904) • Barred-nyelőcsben csökkent LOS nyomás kóros distalis nyelőcső mo.litás jelentősebb mint ERD esetén. • LOS nyomás alacsonyabb ERD és NERD esetén mint funkcionális dyspepsia esetén (Frazzoni M et al Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:81–88) • IOM: kontroll (4%) < funkcionális dysepsia (8%) < NERD (19%) < ERD (38%) < Barred-nyelőcső (42%) (Savarino E et al. Dig Liver Dis 2008; 40:167–173)
A nyelőcső manometria fejlődése
High Resolu0on Manometry
HRM a pharynxtól a gyomorig térképszerűen ábrázolja a nyomásak0vitás (EPT)
M R Fox, and A J Bredenoord Gut 2008;57:405-423
HRIM –Bolus tranzit • • •
Impedancia bolus tranzitról ad információt A nyelést követő reflux vagy bolus retenció Impedancia bolus magasság (IBH) Jól korrelál a báriumos nyelés röntgennel (TBH)
– 20 achalasia – barium esophagram (200 ml barium) vs. impedance manometria (200 ml salina) 1 és 5 percnél • IBH1perc: 12 cam; • IBH5perc: 11cm;
TBH1perc: 12cm (p=0,9) TBH5perc: 9cm (p=0,46)
Cho YK et al Am J Gastro 2014; 09(6):829-35.
EPT Chicago classificaton v3.0 és a hagyományos manometria összevetése Definició
Hagyományos manometrián mefelel
Kontrak.litási deceleráció pont (CDP)
A 30 Hgmm-es izobárikus nyomáskontúron megjelenő inflexiós pont (vagy ha a nyomás nagyobb mint az intrabolus nyomás akkor, amikor túlnyomás esetén kompartmen.zálódás jelentkezik), amelynél a terjedési sebesség lassul, és elválik a perisztal.ka az ampuláris ürüléstől. A CDP helye a LES poroximáis szélénél 3 cmen belül kell lenni.
nincs
Disztális kontrak.litás integrál (DCI) (Hgmm sec cm)
Amplitudó x tartam x hosszúság (Hgmm•s•cm) A nyelőcső disztális részén a 20Hgmm-es nyomást meghaladó kontrakció és a LES proximális széle közör átmene. zónában.
10 nyelés átlaga 3 és 8 cm-re a LES feled Diótörő >180 Hgmm (Újabb>220 to 260 Hgmm)
Disztális látencia (sec)
Az UES relaxáció és a CDP közör idő (<4,5 másodperc kóros)
nincs
Integrált relaxációs nyomás (IRP) Hgmm
A UES relaxációval kezdődő 10 másodperces ablakban az EGJ maximális relaxációjának 4 másodperces átlagértéke, amit a gyomornyomáshoz viszonyítunk. A rekesz kontrakciók zavarólag hathatnak ( kóros >15 Hgmm).
A legjobb helyen mért LES nyomás (kóros >8 Hgmm)
Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago ClassificaQon of esophageal moQlity disorders, v3.0. Neurogastroenterol MoQl 2015; 27:160.
A nyelőcső mo0litászavarok Chicago klasszifikációja (v.3.0) ACHALASIA és EGJ KIMENETI OBSTRUKCIÓ
Kritériumok
Achalasia I-es ]pus (klasszikus achalasia)
IRP emelkeded (>15Hgmm), elégtelen peristal.ca a nyelések 100%-ában. DCI <100 Hgmm DCI<450Hgmm sec cm értékkel a korai kontrakcióval járó DCI jelnQ az elégtelen peristalQkát
Achalasia II-es ]pus (nyelőcső kompresszióval
IRP emelkeded (>15Hgmm), elégtelen peristal.ca a nyelések ≥ 20%-ában. A kontrakicókat a nyelőcső intarluminális nyomásfokozódása elfedheQ és a DCI nem számitható ki.
Achalasia III-as ]pus
IRP emelkeded (>15Hgmm), nincs normális perisztal.ka, korai (spasz.kus) kontrakciók, amelyek ≥ 20%-ában a DCI > 450 Hgmm sec cm. Keveredhet panoesophagealis nyomásfokozódással
EGJ kimene. obstrukció
IRP emelkeded (>15Hgmm), peristal.ca eltérései az achalasia I-II-III kritériumait nem merí.k ki.
A PERISZTALTKA MAJOR ZAVARAI
(Egészséges egyénekben nincs)
Kontrak.litás hiánya
IRP median értéke normális, persztal.ka 100%-a elégtelen Achalasia mérlegelendő, ha IRP határértéken és amikor nyelőcső nyomásfokozódás áll fenn. A DCI <450 Hgmm sec cm korai kontrakciók a perisztalQkus elégtelenségnek megfelelhet
Disztális nyelőcső spazmus (DES)
IRP normális, ≥ 20% a korai kontrakció, amelyekben a DCI>450 Hgmm sec cm. Bizonyos mértékű normális perisztal.ka is jelen lehet.
Hiperkontrak.lis nyelőcső
Legalább két nyelés esetén a DCI>8000 Hgmm sec cm A hiperkontrak.litás érinthe. az alsó nyelőcső sphinctert vagy korlátozódhat kizárólag oda.
A PERISZTALTIKA MINOR ZAVARAI
(vigorozus kontrakciók vagy jellemző kontrakciós mintázat
Ineffek.v nyelőcső mo.litás (IEM)
A nyelések amelyek ≥ineffek.v Az infeffek.v nyelés lehet elégtelen, vagy lehet gyenge (DCI<450 Hgmm sec cm Többszörös sorozatnyeltések segíthetnek a perisztal.kus rezerv meghatározására
Fragmentált perisztal.ka
A kontrakciók ≥ 50%-a fragmentált és a DCI > 450 Hgmm sec cm
NORMÁLIS NYELŐCSŐ MOTILITÁS
A fen. kritériumok egyikének sem felel meg
A GORB HRM kritériumai • TLOSR: spontán LOS relaxációs periódus >10-60s – – – –
4 s előde és 2 nincs nyelés relaxa0ós ráta ≥ 1Hgmm/s a kezde`ől a komple` relaxációig eltelt idő ≤ 10 s Nadir nyomás ≤ 2 Hgmm
• A nyelés asszociált LOS relaxáció ha hosszabb mint 10 s akkor TLOSR • OGJ
– 1 ]pus : a LOS és a rekeszszár nem különül el – 2 ]pus: minimális szeparáció (> 1 és < 2 cm) kétcsúcsú nyomásporfil, de még nem hiatus hernia – 3 ]pus: szeparáció > 2 cm a LOS és diafragma közöd belégzésben, két HPZ látható • 3a: a RIP a LOS-tól distalis • 3b: a RIP a LOS-tól porximalis
• Gyenge perisztal.ka nagy és kis perisztal.kus defektusokkal: – IRP < 15 Hgmm és a nyelések > 20%-ában 5 cm-nél hosszabb törések jelennek meg a 20 Hgmmes izobárikus kontúron – IRP < 15 Hgmm és a nyelések > 30%-ában 2-5 cm-es törések jelennek meg a a 20 Hgmm-es izobárikus kontúron
A nyelőcső mo0litás zavarok Chicago klasszifikációja • A nyelőcső mo.litás zavarok HRM-ra alapuló gyakorla. osztályozása • A LOS funkció és relaxáció a legfontosabb kérdés • A működési zavarok 3 alcsoportba oszlanak – Achalasia/OGJ dysfunc.o – Mo.litás mintázatok, amelyek egészséges kontroll személyekben nem fordulnak elő – Kóros perisztal.kus ak.vitás normál határon kívül eső értékekkel (<5-95< percen.l)
• CC v3.0 Kahrilas PJ. 2008 Clin J Gastro Hep ; Pandolfino J. Neurogastro Mo.l 2009; Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Neurogastroenterol MoQl 2015; 27:160
A nyelőcső mo.litás zavarok diagnosz.kus algoritmusa a Chicago klasszifikáció alapján IRP≥15 Hgmm Elakadt perisztal.ka 100%
igen
nem
igen IRP≥15 Hgmm Nem achalasia nem IRP<15 Hgmm DL<4,5 sec vagy DCI > vagy elkadadt perisztal.ka 100%
nem
igen
IRP<15 Hgmm és ≥50% ineffek.v perisztal.ka
IRP<15 Hgmm és >50% effek.v perisztal.ka
OGJ kimene. obstukciójával járó működési zavarok
OGJ kimene. obstrukcó • Inkompled achalasia • Mechanikus obstrukció
igen
nem
Achalasia I. Nincs kontrakció II. ≥20% panoesophgagealis nyomás növekedés III. >20% spasmus (DL<4,5 sec)
igen
DES • ≥20% korai kontrakció (DL<4,5 sec) Légkalapács nyelőcső • ≥20% korai kontrakció • DCI>8000 Hmm sec cm Nincs kontrak.litás • Nem mérhető • Achalasia?
Ineffek.v mo.lias (IEM) • ≥50% ineffek.v perisztal.ka Fragmentált perisztal.ka • ≥50% fragemtált nyelés, de nem ineffek.v perisztal.ka
A nyelőcső perisztal.ka major rendelleneségei (egészségesekben nem fordul elő) A nyelőcső perisztal.ka minor rendelleneségei (károsodod clearance)
Normális
Kontrakciók vigorozitása
Elakadt
DCI<100 Hgmm cm sec
Gyenge
100
ineffek.v
Elakadt vagy gyenge
Normál
450
Hiperkontrak.lis
DCI≥ 8000 Hgmm cm sec
Kontrakciók mintázata
Prematur
DL < 4,5 s
Fragmentált
A 20 Hgmm ib nyomás kontúrban (DCI >450) nagy (>5 cm) törések jelennek meg.
Intakt
Intrabolus nyomásmintázat
Panoesophagealis nyomás növekedés
UOS és LOS közöd egyenletesen a nyomás >30 Hgmm
Kompartmentalizált >30 Hgmm nyomás növekedés a nyomás növekedés deglu..v hullám frodól az OGJ-ig Nyelőcsőben OGJ nyomás növekedés
A nyomás növekedés a szeparálódod LOS és a rekeszszár közöd van
Normális
Nincs 30 Hgmm-nél nagyobb nyomásnövekedés
OGJ nyomás morfológiájának alcpusai
Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago ClassificaQon of esophageal moQlity disorders, v3.0. Neurogastroenterol MoQl 2015; 27:160.
Az achalasia három cpusa
Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classificaQon by high-resoluQon manometry. Gastroenterology 2008; 135:1526.
Achalasia CC alcsoportok és kezelés • • • •
A sikerráta függ az al]pustól 201 beteg (European Achalasia Trial) Ballon dilatáció vagy Heller myotomia 2 év után:
– Type 1: 81% – Type 2: 96% – Type 3: 66% (Heller műtét összeségében sokkal jobb )
Rohof WO. 2013; Gastroenterol
Az achalasia alcpusok klinikai jelentősége • Az I-es ]pusba tartozó betegek sebészi kezléssel jobban járnak mint a ballonos tágítással. • A II-es ]pusba tartozó betegek bármelyik rendlekésre álló módszerrel jól kezelhetők • A hármas ]pusba tartozó betegek rosszabbul kezelhetők mint az I-es és II-s. • Konvenionális manometriával a II-es és III-as ]pusok nem különíthetők el.
OGJ kimene. obstrukció
OGJ obstukció elkülönítésénke klinikai jelentősége • Ez nem achalasia (még nem) • Lehet hogy később oda fejlődik
– Megjelenhet benignus és malignus infiltra.v folyamatok következtében
• EUS javasolt • A LES deglu..v relaxációjának hiányának megoldása – Botulinum toxin – Ballon dilatáció – Sebészi myotomia – POEM
• A kezelés hatásosságára vonatkozó adat kevés.
A nyelőcső spazmus - revizió Hipertensiv peristal.ka “Diótörő nyelőcső” Nem repe..v DCI>5000 Normal populáció 5%-a Mellkasi fájdalom ± GORB±dysphagia
Hyperkontrk.lis nyelőcső “Légkalapács nyelőcső” Repe..v Vigorozus DCI >8000 Normál populációban soha Dysphagia ± mellkasi fájdalom
Mul0ple Rapid Swallow Response (MRSR)
• Fundoplica.ók követő súlyos dysphagia kockázat • 5 gyors 2ml nyelés
– Az utolsó uztán egy robusztus nyelőcső kontrakció jelentkezik MRSR/ >1 – Intakt idegi és izom funkciót mutat
• Normál MRSR: 64% ha nincs dysphagia vs. 11% post op dysphagia (p<0.02)
Shaker A et al . Am J Gastro 2013; 108:1706–1712
High-Resolu0on Manometry Improves the Diagnosis of Esophageal Mo0lity Disorders in Pa0ents With Dysphagia: A Randomized Mul0center Study
Roman S et al. Am J Gastro 2016; 111:372–380.
High Resolu0on Impedance Manometry (HRIM)
