Refeeding syndroom bij kinderen Aanbevelingen voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen gebaseerd op een literatuurstudie, een expertopinion onderzoek en een retrospectief onderzoek.
Lisanne Herlé, Patty Lakenman 2013204, juni 2013 Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
Refeeding Syndroom bij kinderen Aanbeveling voor een protocol gebaseerd op een literatuurstudie en expert-opinion onderzoek.
Auteurs:
Lisanne Herlé Patty Lakenman
Afstudeerproject:
2013204
Opdrachtgever:
Drs. S.J. Visser, afdelingshoofd Diëtetiek, diëtist, klinisch epidemioloog O. Benjamin - van Aalst, diëtist kindergeneeskunde Medisch Centrum Alkmaar Wilhelminalaan 12 1815 JD Alkmaar
Docentbegeleider:
Ir. A. Zuur Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam
© Juni 2013. Herlé L. Lakenman PLM. Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.
1
Voorwoord In deze afstudeeropdracht vindt u de beschrijving van een onderzoek naar de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen en de daaruit voortkomende aanbevelingen voor de praktijk. Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd in opdracht van de afdeling Diëtetiek van het Medisch Centrum Alkmaar en is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in de periode van februari tot en met juni 2013. Wij willen allereerst onze beide praktijkbegeleiders Sandra Visser en Olga Benjamin bedanken voor het mogelijk maken van dit onderzoek en het vertrouwen in ons om dit tot een goed eindresultaat te brengen. Wij zijn hen beiden zeer dankbaar voor de enthousiaste begeleiding. De afgelopen periode hebben wij ons dan ook zeer welkom gevoeld, mede vanwege de prettige werksfeer. Verder willen wij onze docentbegeleider Annemarie Zuur bedanken voor de prettige samenwerking. Door de praktische feedback, de sturing bij het schrijven van de afstudeeropdracht en de geruststellende woorden ten aanzien van onze planning hebben wij de afstudeeropdracht tot een mooi eindresultaat kunnen brengen. Tenslotte willen wij alle diëtisten, kinderartsen, auteurs, ziekenhuisapothekers en de medisch immunoloog bedanken voor hun enthousiasme en medewerking aan ons onderzoek. Zonder deze hulp en informatie was het niet mogelijk geweest om de afstudeeropdracht in deze vorm tot stand te laten komen. Wij zijn allebei oprecht geïnteresseerd geweest in ons onderzoek wat het schrijven van deze afstudeeropdracht gemakkelijker heeft gemaakt. Terugkijkend op de afstudeerperiode kunnen wij concluderen dat het een zeer leerzame periode is geweest, waar we met veel plezier op terug kijken.
Amsterdam, juni 2013 Lisanne Herlé en Patty Lakenman
2
Samenvatting Achtergrond: Er is zowel nationaal als internationaal geen wetenschappelijk onderbouwd protocol voor het refeeding syndroom bij kinderen. Het Nederlands Voedingsteam Overleg (NVO) heeft onlangs een nationale richtlijn uitgebracht voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij volwassenen. De vraag is echter of deze richtlijn ook voor kinderen gehanteerd kan worden. Het doel van deze afstudeeropdracht betreft een aanbeveling voor het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) ten aanzien van de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen op basis van de meest recente inzichten. Methoden: De afstudeeropdracht bestaat uit een literatuurstudie en een expert-opinion onderzoek. Het expert-opinion onderzoek is uitgevoerd onder diëtisten, kinderartsen, auteurs, een ziekenhuisapotheker en een medisch immunoloog om de beperkte informatie uit de literatuur aan te vullen met recente inzichten en opinies. Daarnaast is een retrospectief onderzoek uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie van het refeeding syndroom onder kinderen die in het MCA gestart zijn met parenterale voeding of sondevoeding in de periode 2005 tot en met 2012. Resultaten literatuurstudie: Uit de literatuurstudie komt naar voren dat kinderen verschillen van volwassenen op het gebied van metabolisme en lichaamssamenstelling. In enkele bronnen worden specifieke risicofactoren voor kinderen beschreven zoals het gewicht als percentage van het ideaalgewicht (<70-80%), gewicht voor lengte <75% en een armomtrek <5de percentiel. Incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen zijn onbekend door het ontbreken van een eenduidige definitie en mogelijk door onvoldoende herkenning. Sinds 2010 wordt in enkele bronnen het standpunt ‘start low, advance slow’ ten aanzien van het voedingsbeleid ter discussie gesteld. Nieuw wetenschappelijk onderzoek laat zien dat er geen relatie is tussen calorische voedingsinname en het ontstaan van hypofosfatemie. Resultaten expert- opinion onderzoek: Uit het expert-opinion onderzoek komt naar voren dat er bij de herkenning van het refeeding syndroom bij kinderen breder gekeken moet worden dan de reeds bestaande risicofactoren. Kinderen met een verminderde voedingsinname van 2-3 dagen, vormen mogelijk al een risicogroep. Daarnaast komt naar voren dat er momenteel geen consensus is over de referentiewaarden van klinisch chemische parameters en het beleid ten aanzien van suppletie van elektrolyten en thiamine. Enkele experts raden aan om thiamine preventief te suppleren zonder vooraf de waarde van thiamine te laten bepalen omdat dit kostbaar is en de uitslag pas na 7-10 dagen bekend is. De hoeveelheid en wijze van suppletie valt in alle gevallen onder de verantwoordelijkheid van de kinderarts. Resultaten retrospectief onderzoek: Het retrospectief onderzoek toont aan dat van de 73 patiënten waarbij het fosfaat is bepaald, 2 patiënten (3%) hypofosfatemie (<0.5 mmol/l) hebben ontwikkeld. Bij 113 patiënten is het kalium bepaald, hierbij is bij 31 patiënten (14%) lichtmatige hypokaliëmie (2.5-3.4 mmol/l) waargenomen. Er zijn geen afwijkingen waargenomen in de waarden van magnesium en calcium. Daarnaast hebben zich geen symptomatische verschijnselen voorgedaan die gerelateerd kunnen worden aan het refeeding syndroom. Conclusie en aanbevelingen: Kinderen hebben mogelijk meer kans op het ontwikkelen van het refeeding syndroom dan volwassenen. Daarnaast ontwikkelen kinderen het syndroom mogelijk in een eerder stadium. Een protocol specifiek gericht op kinderen zou in onze opinie dus een meerwaarde hebben. Er zal echter eerst een overeenstemming moeten komen over de definitie van het refeeding syndroom, om een correct wetenschappelijk onderbouwd protocol te kunnen 3
ontwikkelen. Hiervoor zal eerst verder wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar het ontstaan en de invloed van bepaalde factoren op het ontstaan van het refeeding syndroom. Op basis van ons onderzoek zouden de volgende aanbevelingen gegeven kunnen worden voor (de verbetering van) de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen: - Er dient bij kinderen breder gekeken te worden dan de bestaande risicofactoren, omdat deze niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Bij kinderen moet er rekening mee worden gehouden dat een termijn van 2-3 dagen van verminderde voedingsinname al een verhoogd risico geeft op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. - Er wordt geadviseerd om specifieke risicofactoren bij kinderen mee te nemen: gewicht als percentage van het ideaalgewicht (<70-80%) en gewicht voor lengte <75%. - Indien er consequente controle is van de kinderarts op de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de herstart van de voeding mogelijk een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er is echter nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te kunnen bevelen. - Vooralsnog wordt aanbevolen om thiamine (vitamine B1) preventief te suppleren vóór herintroductie van de voeding. De hoeveelheid en wijze van suppletie is onder verantwoordelijkheid van de kinderarts. Sleutelwoorden: Refeeding syndroom, kinderen, hypofosfatemie, incidentie, protocol, risicofactoren.
4
Inhoud Voorwoord Samenvatting 1. Inleiding ................................................................................................................................... 6 2. Methoden ................................................................................................................................ 8 2.1 Methoden literatuurstudie ........................................................................................................... 8 2.2 Methoden expert- opinion onderzoek ......................................................................................... 9 2.3 Methoden retrospectief onderzoek ........................................................................................... 11 3. Resultaten .............................................................................................................................. 13 3.1 Resultaten literatuurstudie ........................................................................................................ 13 3.3 Resultaten retrospectief onderzoek ........................................................................................... 22 4. Discussie ................................................................................................................................ 24 4.1 Definitie ...................................................................................................................................... 24 4.2 Incidentie.................................................................................................................................... 24 4.3 Risicofactoren en risicogroepen ................................................................................................. 25 4.4 Referentiewaarden ..................................................................................................................... 25 4.5 Elektrolytensuppletie ................................................................................................................. 26 4.6 Vitamine suppletie ..................................................................................................................... 26 4.7 Voedingsbeleid ........................................................................................................................... 26 4.8 Sterke en zwakke punten ........................................................................................................... 27 5. Conclusie ................................................................................................................................ 28 5. 1 Aanbevelingen protocol ............................................................................................................ 28 Referenties ................................................................................................................................ 30
Bijlagen Bijlage I Concept Protocol Refeeding Syndroom bij Kinderen .......................................................... 34
5
1. Inleiding 1.1 Achtergrond Het refeeding syndroom werd als eerst gerapporteerd na de Tweede Wereldoorlog in 1948 door Burger et al.1 toen cardiovasculair falen werd vastgesteld bij abrupt voeden van ondervoede patiënten. In 1951 beschreef Schnitker et al.2 een groep chronisch ondervoede Japanse gevangenen, waarvan 21% overleed ondanks opstart van 'adequate' voeding. Keys et al.3 publiceerde in 1950 de resultaten van het Minnesota experiment, hierin werden mildere symptomen beschreven bij het hervoeden van gezonde vrijwilligers met een gemiddeld gewichtsverlies van 23% na een periode van vasten.4,5 Verder onderzoek naar de effecten van vasten en de herstart van voeding op natrium,- kalium,- en waterexcretie werd gedaan in 1969 door Veverbrants en Arky.6 Echter, in 1981 werd het refeeding syndroom pas als begrip beschreven door Weinsier en Krumdieck.7 Tot op heden is er nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het verloop van het refeeding syndroom. De hypothese is dat de insuline afgifte daalt als gevolg van een langdurig verminderde voedingsinname, met name een verminderde inname van koolhydraten. In deze situatie gebruikt het lichaam vet en eiwit als voornaamste brandstof. Bij het herstarten van de voeding die koolhydraten bevat neemt de insuline afgifte plotseling toe waardoor glucose in gekoppeld transport met kalium, fosfaat, magnesium en water vanuit het bloedplasma opgenomen wordt in de cel. Er vindt dus een verschuiving plaats van vocht en elektrolyten van extracellulair (bloedplasma) naar intracellulair.8 Deze verschuiving van elektrolyten en vocht kan cardiovasculaire, pulmonaire en neuromusculaire complicaties tot gevolg hebben. Een wetenschappelijk onderbouwd protocol ten aanzien van herkenning en behandeling van het refeeding syndroom ontbreekt voor zowel kinderen als volwassenen. Huidige richtlijnen berusten op bovenstaande hypothese en zijn gebaseerd op 'expert-opinions' en hebben hierdoor een laag niveau van bewijs. Er is geen consensus tussen de experts ten aanzien van de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom. Recentelijk is een landelijke richtlijn refeeding syndroom voor volwassenen gepubliceerd door het Nederlands Voedingsteam Overleg (NVO).9 Het is echter nog de vraag in hoeverre dit protocol toepasbaar is bij kinderen. Daarnaast kan de vraag gesteld worden wat de omvang is van het probleem. Incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen ontbreken. 1.2 Aanleiding Het ontbreken van een eenduidig protocol en gegevens ten aanzien van incidentie, oorzaak, verschijnselen, preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen is de aanleiding voor het schrijven van deze afstudeeropdracht. Vanuit de afdeling kindergeneeskunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) is de vraag ontstaan naar een protocol of behandelingsrichtlijn voor het refeeding syndroom bij kinderen na onduidelijkheden ten aanzien van suppletie bij de behandeling van een patiënt. De afstudeeropdracht bestaat uit een literatuurstudie, een expert-opinion onderzoek en een retrospectief onderzoek naar de incidentie van het refeeding syndroom onder kinderen in het MCA.
6
1.3 Doelstelling en onderzoeksvraag De doelstelling van deze afstudeeropdracht is om meer inzicht te krijgen in de incidentie, oorzaak, verschijnselen, preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Dit zal resulteren in aanbevelingen voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom en een voorstel voor een protocol refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar toepasbaar in het MCA. De onderzoeksvraag luidt dan ook: Welke aanbevelingen zouden gedaan kunnen worden aan het MCA over de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar?
7
2. Methoden De afstudeeropdracht bestaat uit een literatuurstudie, een expert-opinion onderzoek en een retrospectief onderzoek. Wetenschappelijke literatuur op het gebied van het refeeding syndroom is beperkt. Er is daarom gekozen om de literatuurstudie aan te vullen met een expertopinion onderzoek, om meer inzicht te krijgen in de meest recente ontwikkelingen op dit gebied. Daarnaast is een retrospectief onderzoek uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie van het refeeding syndroom in het MCA. Allereerst zal de methode van de literatuurstudie worden beschreven, vervolgens de methode van het expert-opinion onderzoek en afsluitend de methode van het retrospectief onderzoek.
2.1 Methoden literatuurstudie Er is een literatuurstudie gedaan naar de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Er is gezocht naar wetenschappelijke artikelen over het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar. Deelvragen die door middel van de literatuurstudie worden beantwoord:
1. Wat is de definitie van het refeeding syndroom voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? 2. Hoe zou het protocol refeeding syndroom voor volwassenen vertaald kunnen worden naar een protocol voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? Op welke onderdelen moet het protocol voor kinderen verschillen? 3. Wat is de incidentie van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? 4. Wat zijn de risicofactoren en risicogroepen voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? 5. Wat zijn de normaalwaarden van natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar en welke grenswaarden zouden aangehouden moeten worden t.a.v. suppletie bij risico op het refeeding syndroom? 6. Hoe zou de aanbeveling voor het MCA t.a.v. elektrolyten- en vitaminesuppletie bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar met risico op het refeeding syndroom er uit kunnen zien? Wat is de hoeveelheid en wijze van suppleren die de literatuur hanteert? 7. Hoe zou de aanbeveling voor de opbouw van kunstmatige voeding er uit kunnen zien voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar in het MCA t.a.v. volume, aantal kilocalorieën en hoeveelheid glucose?
8
2.1.1 Selectiecriteria literatuur Om relevante literatuur te selecteren is gebruik gemaakt van onderstaande inclusie- en exclusiecriteria (tabel 1). Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria literatuurstudie. Inclusiecriteria Exclusiecriteria Onderzoeksgroep: mensen <18 jaar Onderzoeksgroep: overige (dieren) Voorkeur artikelen <10 jaar Abstracts Fulltext artikelen Taal: overig Taal: Engelstalig, Nederlandstalig Niveau van bewijs: A t/m D Er is naast recente wetenschappelijke artikelen ook gebruik gemaakt van oudere artikelen, protocollen, richtlijnen en aanbevelingen van andere instanties, omdat er weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar is.
2.1.2 Zoekactie Er zijn op systematische wijze wetenschappelijke artikelen verzameld in de online databanken PubMed, Science Direct en Cochrane Library. Er zijn verschillende synoniemen gebruikt voor de termen 'refeeding syndrome' en 'pediatrics.' De referentielijsten van alle relevante artikelen zijn vervolgens doorzocht om tot andere bruikbare literatuur te komen. De term 'refeeding' wordt in de literatuur ook wel letterlijk gebruikt in de zin van 'hervoeden,' waarbij er geen relatie is met het refeeding syndroom. Deze literatuur is uitgesloten van het onderzoek.
2.1.3 Literatuurverwerking Om tot een antwoord te komen op de hoofdvraag, zijn verschillende deelvragen geformuleerd. De literatuur is verwerkt aan de hand van deze deelvragen door middel van 'labeling'.10 Hierbij zijn per artikel de verschillende deelonderwerpen gemarkeerd. Vervolgens zijn de gemarkeerde delen met hetzelfde onderwerp in een overzichtstabel gezet. Met behulp van de overzichtstabel zijn overeenkomsten en tegenstellingen tussen de artikelen beschreven.
2.2 Methoden expert- opinion onderzoek Voor het expert-opinion onderzoek zijn verschillende groepen experts benaderd: diëtisten van academische en topklinische ziekenhuizen, kinderartsen van het MCA en het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC), auteurs van wetenschappelijke artikelen en een ziekenhuisapotheker, een klinisch chemicus en een medisch immunoloog van het MCA. Deelvragen die door middel van het expert-opinion onderzoek worden beantwoord:
1. Wat is de incidentie van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? 2. Hoe zou het protocol refeeding syndroom voor volwassenen vertaald kunnen worden naar een protocol voor kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? Op welke onderdelen moet het protocol voor kinderen verschillen?
9
3. Wat zijn de risicofactoren en risicogroepen voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? 4. Wat zijn de normaalwaarden van natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar en welke grenswaarden zouden aangehouden moeten worden t.a.v. suppletie bij risico refeeding syndroom? 5. Hoe zou de aanbeveling voor het MCA t.a.v. elektrolyten- en vitaminesuppletie bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar met risico op het refeeding syndroom er uit kunnen zien? Wat is de hoeveelheid en wijze van suppleren die de literatuur en experts hanteren? 6. Hoe zou de aanbeveling voor de opbouw van kunstmatige voeding er uit kunnen zien bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar voor het MCA t.a.v. volume, aantal kilocalorieën en hoeveelheid glucose? 2.2.1 Selectie experts Er is gekozen voor diëtisten van academische en topklinische ziekenhuizen, omdat onze verwachting is dat de expertise hier groter is op het gebied van het refeeding syndroom bij kinderen dan in de perifere ziekenhuizen. Daarnaast is onze verwachting dat kinderen in academische en topklinische ziekenhuizen, door de ernst van de ziekten, een hoger risico zouden kunnen hebben op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Uit de literatuurstudie en het expert-opinion onderzoek kwam een Nederlandse kinderarts van het AMC naar voren, die zeer betrokken is bij de verbetering van de zorg van een patiëntengroep met hoog risico op het refeeding syndroom. Op basis van haar expertise is zij benaderd voor het expert-opinion onderzoek. Daarnaast is een kinderarts van het MCA benaderd om de incidentie en de huidige wijze van herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen in kaart te brengen. De auteurs van wetenschappelijke artikelen zijn geselecteerd op basis van de expertise die naar voren kwam in de publicaties. Er zijn alleen auteurs benaderd die zich specifiek richten op de pediatrie. De ziekenhuisapotheker van het MCA is benaderd om inzicht te krijgen in de wijze van suppletie bij kinderen binnen het ziekenhuis. De klinisch chemicus en de medisch immunoloog zijn benaderd om de referentiewaarden te achterhalen die gehanteerd worden binnen het MCA.
2.2.2 Dataverzameling Bij alle groepen experts is een halfgestructureerd interview afgenomen.11 De experts zijn op verschillende wijze benaderd. De diëtisten en de ziekenhuisapothekers zijn telefonisch benaderd omdat dit het meest efficiënt is. Bij benadering per e-mail kan niet verder worden doorgevraagd op een bepaald onderwerp en een persoonlijk gesprek zou zeer tijdsintensief zijn. Bij de diëtisten is vooral ingegaan op de huidige situatie in de praktijk en het voedingsbeleid dat wordt toegepast. Bij de ziekenhuisapotheker is het onderwerp suppletie aan bod gekomen. De auteurs zijn wel via e-mail benaderd omdat het internationale auteurs betrof en communicatie via e-mail het makkelijkste verloopt. Onderwerpen die hierbij aan bod kwamen zijn thiaminesuppletie en het voedingsbeleid. Daarnaast is de medisch immunoloog ook per email benaderd, hierbij is alleen ingegaan op de referentiewaarden die binnen het MCA worden aangehouden. 10
Met de kinderartsen heeft wel een persoonlijk gesprek plaatsgevonden omdat zij veel nieuwe informatie konden verschaffen. Daarnaast kon het gesprek op deze manier opgenomen worden en was er gelegenheid tot discussie en doorvragen op onderwerpen met betrekking tot incidentie, fysiologie, suppletie, referentiewaarden en het voedingsbeleid.
2.2.3 Dataverwerking De interviews zijn verwerkt door middel van 'labeling'. Hierbij zijn de interviews eerst uitgeschreven en vervolgens zijn de verschillende deelonderwerpen in de interviews gemarkeerd.10 De gemarkeerde delen met hetzelfde onderwerp zijn met elkaar vergeleken zodat tegenstellingen en overeenkomsten konden worden beschreven.
2.3 Methoden retrospectief onderzoek Er is een retrospectief onderzoek gedaan naar de incidentie van het refeeding syndroom onder kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar die (par)enteraal gevoed zijn binnen het MCA in de periode 2005 tot en met 2012. De deelvraag die door middel van het retrospectief onderzoek wordt beantwoord luidt: Hoe vaak is het refeeding syndroom in het verleden in het MCA voorgekomen onder kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar die gestart zijn met parenterale voeding of sondevoeding?
2.3.1 Selectiecriteria onderzoeksgroep Voor de selectie van de onderzoekgroep is gebruik gemaakt van onderstaande inclusie- en exclusiecriteria (tabel 2). De ziektebeelden die beschreven zijn in de exclusiecriteria hebben invloed op de klinisch chemische parameters die betrokken zijn bij het refeeding syndroom (natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose) en worden om die reden geëxcludeerd. De patiëntengroep met een psychomotorische aandoening wordt over het algemeen al langdurig kunstmatig gevoed en wordt om die reden geëxcludeerd. Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria retrospectief onderzoek. Inclusiecriteria Exclusiecriteria Patiënten die (par)enteraal gevoed zijn Neonaten Leeftijd 1 maand tot 18 jaar Ontregelde diabetes mellitus type 1 Sepsis Nierziekten Schildklierafwijkingen Ernstige brandwonden Gebruik van diuretica en steroïden KNORF (verzamelnaam voor psychomotorische aandoeningen binnen het MCA)
2.3.2 Dataverzameling De onderzoeksgegevens zijn verkregen met behulp van het elektronische patiëntendossier Horizon in het MCA. Kinderen die tijdens opname gestart zijn met parenterale voeding of sondevoeding in de periode van 2005 tot en met 2012 zijn geïncludeerd. 11
2.3.3 Dataverwerking Allereerst is er een dataset opgesteld in het programma Excel met verschillende parameters (figuur 1). De gegevens van het retrospectief onderzoek zijn ingevoerd in de opgestelde dataset. Vervolgens zijn de waarden van de klinisch chemische parameters vergeleken met de referentiewaarden van het MCA en de in de literatuur beschreven definities van hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie en zijn afwijkingen uitgelicht. De afwijkende waarden zijn weergegeven in een overzichtstabel.
Figuur 1. Parameters die opgenomen zijn in de dataset van het retrospectief onderzoek.
12
3. Resultaten Allereerst zullen de resultaten van de literatuurstudie worden beschreven, vervolgens de resultaten van het expert-opinion onderzoek en afsluitend de resultaten van het retrospectief onderzoek.
3.1 Resultaten literatuurstudie Om antwoord te vinden op de hoofdvraag zijn verschillende deelvragen geformuleerd. De onderwerpen van deze deelvragen vormen de basis van deze paragraaf. Alle geselecteerde literatuur is gebaseerd op 'expert-opinions' en is van laag niveau van bewijs (niveau D).
3.1.1 Definitie Uit de literatuurstudie blijkt dat er geen eenduidige definitie is van het refeeding syndroom voor zowel kinderen als volwassenen. De huidige definities omvatten verschillende aspecten. Het merendeel van de bronnen beschrijft in de definitie van het refeeding syndroom zowel het ontstaan van biochemische als klinische symptomen na herintroductie van voeding (tabel 3). 8,1219 Verwacht wordt dat de piek in biochemische complicaties zich binnen de eerste 24-72 uur voordoet.12,17,20 In een groot aantal bronnen wordt in de definitie beschreven dat het refeeding syndroom gekarakteriseerd wordt door hypofosfatemie. 13,14,15,17,18,21,22,23 Daarnaast wordt in meerdere bronnen in de definitie benadrukt dat het refeeding syndroom (potentieel) dodelijk kan zijn.5,8,15,18,19,21,23,24 Slechts in een aantal bronnen wordt beschreven dat het refeeding syndroom zich manifesteert bij agressief hervoeden van ondervoede patiënten. 16,17,19,25 Tabel 3. Overzicht biochemische- en symptomatische complicaties refeeding syndroom bij kinderen. Biochemische Symptomatische complicaties refeeding syndroom complicaties refeeding syndroom Toename insuline Verhoogde waarden van insuline kunnen leiden tot vocht- en natriumretentie waardoor mogelijk oedeem en hartfalen kunnen optreden.23 Hypofosfatemie Fosfaat is onderdeel van enzymen en vitaminen die betrokken zijn bij het energiemetabolisme. Een tekort aan fosfaat is gerelateerd aan een tekort aan ATP,26 wat kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: spierzwakte, hartfalen, insulten vochtretentie,18 coma, delirium en hypoxie.13 Hypokaliëmie Kalium is het belangrijkste intracellulair elektrolyt en is verantwoordelijk voor het behoud van homeostase in het lichaam.26 Een te laag kalium kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: spierzwakte, hartritmestoornissen, hypoventilatie, bradycardie, vermoeidheid, diarree en braken.20
13
Hypomagnesiëmie
Thiamine deficiëntie
Magnesium is een katalysator bij het binden van een fosfaatgroep aan ATP en is betrokken bij enzymreacties, het eiwitmetabolisme en spiercontracties.26 Een te laag magnesium kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: hartritmestoornissen, braken, tremoren en tetanie.17 Thiamine (vitamine B1) is in de geactiveerde vorm (thiaminedifosfaat) een coenzym dat betrokken is bij de afbraak van glucose tot energie. Een tekort aan thiamine kan leiden tot psychische afwijkingen zoals depressie, geheugenverlies en concentratieproblemen en uiteindelijk ook tot verschillende vormen van Beri Beri. Bij kinderen kan thiaminedeficiëntie tevens leiden tot groeistoornissen.27
3.1.3 Incidentie De gerapporteerde incidentiecijfers van het refeeding syndroom bij kinderen verschillen. Exacte incidentiecijfers ontbreken echter.8,12-19 Volgens Fuentbella et al.17 is de werkelijke incidentie bij kinderen onbekend, wat mogelijk te verklaren is door onvoldoende herkenning en rapportage van het refeeding syndroom.17
3.1.4 Risicofactoren en risicogroepen In de literatuur worden meerderde, veelal vergelijkbare risicogroepen en risicofactoren beschreven voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom (tabel 4). Geen van deze risicofactoren en risicogroepen zijn echter wetenschappelijk onderbouwd.
Risicofactoren De meest beschreven risicofactor voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij zowel kinderen als volwassenen is een langdurig verminderde voedingsinname (tabel 4). Dit is gebaseerd op de hypothese dat de insuline afgifte daalt bij langdurig verminderde inname van koolhydraten. Het aantal dagen wat hiervoor aangehouden wordt varieert van 5-14 dagen.12,16,17,19,23,28,29 Een ander veel beschreven risicofactor is recent gewichtsverlies van >510% in de afgelopen 1-2 maanden.12,16,17,19,29 In meerdere bronnen wordt aangeven dat een lichaamsgewicht <80% van het ideaalgewicht bij zowel kinderen als volwassenen een risicofactor is op het ontwikkelen van het refeeding syndroom.12,16,17,18,30 Er zijn enkele bronnen die <70% van het lichaamsgewicht aanhouden.14,24 Uit de literatuurstudie blijkt dat er een verschil is in het metabolisme van kinderen ten opzichte van volwassenen. Kinderen hebben een hogere energiebehoefte dan volwassenen in verband met groei en ontwikkeling. 19,31 Daarnaast hebben kinderen in vergelijking met volwassenen een lager percentage aan spiermassa en vetmassa en hebben daardoor minder reserves. Hierdoor zijn kinderen kwetsbaarder voor ondervoeding dan volwassenen en ontwikkelen zij eerder een tekort aan eiwitten. Ondervoeding bij kinderen wordt volgens Prieto et al.31 geassocieerd met een veranderd metabolisme en verminderde opname van nutriënten. Hierdoor zouden er voor kinderen mogelijk andere risicofactoren aangehouden moeten worden dan voor volwassenen. Volgens O’ Connor et al.15 is een gewicht voor lengte <75% een belangrijke risicofactor op het ontwikkelen van het refeeding syndroom bij kinderen. Daarnaast wordt in twee bronnen een armomtrek <5de percentiel als specifieke risicofactor voor pediatrische patiënten beschreven.16,19 14
Risicogroepen De grootste risicogroep die wordt beschreven omvat patiënten met chronische ziekten zoals inflammatoire darmziekten, cystic fibrose , chronische leverziekten, pancreatitis en short bowel syndroom (tabel 4).13,16,17,19,23,24,30 Daarnaast worden in meerdere bronnen patiënten met anorexia nervosa en patiënten met marasmus of kwashiorkor als risicogroep genoemd. 13,1519,23,24,29,30 Een aantal bronnen beschrijft postoperatieve en oncologische patiënten als risicogroep. 13,16,17,19,23,30 Tabel 4. Risicofactoren en risicogroepen refeeding syndroom bij kinderen. Risicofactoren Langdurig verminderde voedingsinname Gewichtsverlies van > 5-10% in afgelopen 1-2 maanden Lichaamsgewicht < 80% van het ideaalgewicht Lichaamsgewicht < 70% van het ideaalgewicht Armomtrek <5de percentiel Gewicht-voor-lengte <75% Risicogroepen Chronische ziekten, inflammatoire darmziekten, cystic fibrose , chronische leverziekten, pancreatitis, short-bowel syndroom Anorexia nervosa Ondervoede patiënten (marasmus of kwashiorkor) Postoperatieve- en oncologische patiënten
Bronnen (N) 7 5 5 2 2 1 8 7 7 5
3.1.5 Referentiewaarden Uit meerdere bronnen komt naar voren dat er discrepantie is in referentiewaarden en suppletie tussen kinderen en volwassenen.17,19,29,31 In de literatuur worden verschillende referentiewaarden beschreven van de elektrolyten kalium, fosfaat en magnesium.16,17,18,24,25,29 Er worden geen specifieke referentiewaarden beschreven voor natrium.
Referentiewaarde fosfaat In de literatuur worden geen eenduidige referentiewaarden van fosfaat beschreven voor kinderen. De referentiewaarden zijn leeftijdsafhankelijk.16,17,18,24,25 In enkele bronnen wordt bij kinderen van 1 jaar de range van 1.2-1.9 mmol/l aangehouden.16,29 Voor kinderen boven de leeftijd van 1 jaar worden verschillende referentiewaarden aangehouden.15,16,29 De definitie van hypofosfatemie wordt wisselend beschreven in de literatuur, maar wijkt veelal minimaal af van elkaar (tabel 5). In enkele bronnen wordt hypofosfatemie gedefinieerd als <0.5 mmol/l.16,17 Volgens Whitelaw et al.14 is er sprake van ernstige hypofosfatemie bij 0.3 mmol/l. In een klein aantal bronnen wordt echter een range aangehouden van 0.3-0.5 mmol/l.18,24
15
Referentiewaarde magnesium In de literatuur worden geen specifieke referentiewaarden voor magnesium beschreven voor kinderen.17,24 Er wordt echter wel een definitie voor hypomagnesiëmie gehanteerd. Volgens Fuentebella et al.17 is er sprake van lichte hypomagnesiëmie bij waarden tussen de 0.6-0.7 mmol/l en is er sprake van een matige hypomagnesiëmie tussen 0.4-0.6 mmol/l. Tresley et al.24 definieert een ernstige hypomagnesiëmie bij <0.5 mmol/l. Volgens Fuentebella et al.17 zou er bij een waarde <0.4 mmol/l sprake zijn van een ernstige hypomagnesiëmie (tabel 5).
Referentiewaarde kalium In de literatuur wordt alleen door Goulet et al.25 een specifieke referentiewaarde voor kalium aangehouden bij kinderen van 45-50 mmol/kg. In meerdere bronnen wordt echter wel een definitie voor hypokaliëmie beschreven. Volgens Fuentebella et al.17 is er sprake van een lichtmatige hypokaliëmie bij een waarde tussen 2.5-3.4 mmol/l. In enkele bronnen wordt ernstige hypokaliëmie gedefinieerd bij waarden <2.5 mmol/l (tabel 5).17,24 Tabel 5. Definitie hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie (mmol/l). Hypofosfatemie < 0.5 - ernstig < 0.3 Hypomagnesiëmie - licht 0.6 - 0.7 - matig 0.4 - 0.6 - ernstig < 0.4 Hypokaliëmie - licht-matig 2.5 - 3.4 - ernstig < 2.5
3.1.6 Suppletie elektrolyten en vitaminen In de literatuur worden verschillende aanbevelingen gedaan over de wijze en hoeveelheid van suppletie van elektrolyten (natrium, kalium, fosfaat, magnesium) en vitaminen.13,15,18,19,20,22,23
Suppletie fosfaat In meerdere bronnen wordt de voorkeur gegeven om, bij zowel kinderen als volwassenen, fosfaat oraal te suppleren.12,14,15,23 Volgens Fuentebella et al.17 is hierbij de absorptie van het supplement onbetrouwbaar en kan er diarree ontstaan. Dit is in overeenstemming met Ornstein et al.13 Beiden adviseren om bij ernstige hypofosfatemie in verdeelde dosis op intraveneuze wijze te suppleren bij kinderen.13,17 De hoeveelheid suppletie die in de literatuur wordt beschreven varieert van 0.8-4 mmol/kg (tabel 6).15,17,19 Fuentebella et al.17 geeft een specifieke aanbeveling voor kinderen >5 jaar van 1 mmol/kg per dag oraal tot 100 mmol/dag intraveneus.
Suppletie magnesium In de literatuur is geen consensus over de wijze van magnesiumsuppletie bij patiënten met het refeeding syndroom.19,20 Mehanna et al.23 geeft het advies om bij hypomagnesiëmie intraveneus 24 mmol/kg/dag gedurende 6 uur te suppleren voor zowel kinderen als volwassenen. De hoeveelheid suppletie die in de literatuur specifiek voor kinderen wordt beschreven varieert van 0.6-2.0 mmol/kg/dag (tabel 6).15,18,19, 16
Suppletie kalium In de literatuur wordt de wijze van kaliumsuppletie bij patiënten met het refeeding syndroom niet beschreven.19,20 In een klein aantal bronnen wordt het advies gegeven om bij kinderen met het refeeding syndroom 4 mmol/kg/dag te suppleren (tabel 6).18,19
Suppletie natrium In de literatuur wordt niets beschreven over de wijze van natriumsuppletie bij patiënten met het refeeding syndroom.19,20 In enkele bronnen wordt het advies gegeven om bij kinderen met het refeeding syndroom 1 mmol/kg/dag te suppleren (tabel 6).18,19 Tabel 6. Variatie in suppletieadvies. Fosfaat
Magnesium
Kalium
Natrium
Hoeveelheid suppletie (mmol/kg/dag)
0.08-4.00 >5 jaar: 1.00 oraal- 100 i.v.
0.6-2.0
4.0
1.0
Wijze van suppletie
Oraal14,15,21,23 Intraveneus13,23
Intraveneus toedienen gedurende 6 uur23
Niet beschreven
Niet beschreven
Suppletie vitaminen De meest beschreven vitamine die gesuppleerd zou moeten worden is thiamine. De aanbevolen hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur varieert echter.12,15,20,28,33 In een klein aantal bronnen wordt een specifieke aanbeveling gedaan voor de suppletie van thiamine bij kinderen met het refeeding syndroom. Er wordt geadviseerd om gedurende 2 weken, dagelijks 10-25 mg te suppleren en daarna voor 1 maand 5-10 mg per dag ter preventie van de symptomen van Wernicke encefalopathie.17,33 Volgens O’Connor et al.15 zou er bij kinderen met risico op het refeeding syndroom minimaal 30 minuten voor de herstart van voeding 200 mg thiamine (oraal, enteraal, intramusculair of intraveneus) gesuppleerd moeten worden. Deze aanbeveling is gebaseerd op de NICE richtlijnen voor volwassen,28 maar dit is niet wetenschappelijk onderbouwd.15,28 In een klein aantal bronnen wordt de aanbeveling gedaan om standaard een multivitaminesupplement te geven bij kinderen met het refeeding syndroom. Echter is deze aanbeveling niet wetenschappelijk onderbouwd.18,19,32
3.1.7 Voedingsbeleid In de literatuur worden verschillende aanbevelingen gedaan over het voedingsbeleid bij het refeeding syndroom. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op 'expert-opinions' en berusten op de hypothese van plotselinge insulinetoename na herintroductie van voeding waarbij verschuiving van elektrolyten en vocht optreedt.
17
Opbouw voedingsschema In de literatuur worden verschillende voedingsschema’s beschreven bij patiënten met het refeeding syndroom. De optimale wijze van voeden die beschreven wordt varieert van oraal, enteraal tot parenteraal. In de helft van de bronnen wordt de voorkeur gegeven om, indien mogelijk, de voeding oraal te herstarten.12,14,15,18,21,31,34 In meerdere bronnen wordt het standpunt ‘start low, advance slow’ aangehouden.17,23,29,35 Dit houdt in dat er met een laag calorische waarde gestart wordt en dit stapsgewijs wordt opgehoogd totdat de voedingsbehoefte bereikt is. Volgens Garber et al.21 zou dit standpunt losgelaten moeten worden, omdat er bij jongeren met anorexia nervosa hierdoor mogelijk verder gewichtsverlies optreedt. Dit wordt ondersteund door Katzman et al.22 De hoeveelheid energie die bij de herstart van de voeding wordt aangehouden, wordt in de literatuur beschreven als aantal kilocalorieën/kg (actueel) lichaamsgewicht/dag of als energiepercentage van het rustmetabolisme. In het merendeel van de bronnen is het voedingsschema per kilocalorieën/kg/dag opgebouwd. Hierbij varieert de start hoeveelheid van 10-65 kilocalorieën/kg (actueel) lichaamsgewicht /dag.12,20,24,31,34 Daarnaast wordt het energiepercentage van het rustmetabolisme aangehouden bij het herstarten van de voeding. Het percentage waarmee gerekend wordt varieert van 2575%.16,17,19,30 In een aantal bronnen wordt specifiek aandacht geschonken aan de samenstelling van macronutriënten bij de herstart van de voeding.12,14,20,21 Hierbij wordt in twee bronnen aanbevolen om 50-60% koolhydraten, 15-25% vet en 20-30% eiwit aan te houden.12,20 Volgens O’Connor et al.15 zou het verlagen van de hoeveelheid glucose mogelijk het ontstaan van hypofosfatemie verminderen.
3.2 Resultaten Expert-opinion onderzoek In dit hoofdstuk worden de resultaten van het expert-opinion onderzoek beschreven. Aan het expert-opinion onderzoek hebben in totaal 17 experts meegewerkt waaronder 12 diëtisten, 2 kinderartsen, 1 auteur, 1 ziekenhuisapotheker en 1 medisch immunoloog. Hieronder zullen eerst de resultaten van het expert-opinion onderzoek onder de diëtisten worden weergegeven, vervolgens de resultaten van de kinderartsen, gevolgd door de resultaten van de auteur en tenslotte de resultaten van de ziekenhuisapotheker en medisch immunoloog.
3.2.1 Resultaten diëtisten Er hebben 5 diëtisten van academische ziekenhuizen en 7 diëtisten van topklinische ziekenhuizen meegewerkt aan het onderzoek.
Huidige werkwijze Eén van de ziekenhuizen heeft een eigen protocol samengesteld voor het refeeding syndroom bij kinderen. Hierbij is de landelijke richtlijn van het NVO voor volwassenen 9 enigszins naar kinderen vertaald op inschatting van de diëtist. Het advies ten aanzien van thiaminesuppletie is gewijzigd naar 50-100 mg. Het advies ten aanzien van het voedingsbeleid is om dit te bepalen aan de hand van het lichaamsgewicht (kg) en de waarden van klinisch chemische parameters. De andere ziekenhuizen hebben geen protocol voor het refeeding syndroom bij kinderen.
18
Incidentie Zes diëtisten geven aan het refeeding syndroom wel eens te hebben gezien in hun loopbaan. Er is één diëtist die benadrukt dat het refeeding syndroom misschien overschat wordt en één diëtist denkt dat het refeeding syndroom weinig gezien wordt, doordat de herkenning mogelijk onvoldoende is. Risicofactoren en risicogroepen Het risico op het refeeding syndroom wordt in de meeste gevallen ingeschat door de diëtist. De meeste genoemde risicofactor in zowel de academische- als de topklinische ziekenhuizen is een langdurige slechte voedingsinname. Geen van de diëtisten kan echter aangeven hoeveel dagen er wordt aangehouden voor de term ‘langdurig'. Patiënten met een eetstoornis, voornamelijk anorexia nervosa, worden als belangrijkste risicogroep genoemd. Referentiewaarden en suppletie elektrolyten en vitaminen Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd, worden in de meeste gevallen de elektrolyten natrium, kalium, fosfaat en magnesium bepaald. Bij twee ziekenhuizen wordt ook thiamine bepaald. De controle van de klinisch chemische parameters en de suppletie is in alle gevallen onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De referentiewaarden die worden aangehouden verschillen per ziekenhuis en zijn afhankelijk van de desbetreffende toolkit die wordt gebruikt. In drie ziekenhuizen wordt thiamine preventief gesuppleerd, dit is onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts.
Voedingsbeleid In de helft van de ziekenhuizen is de diëtist altijd betrokken bij het starten van (par)enterale voeding en maakt daarbij een inschatting van het risico op het refeeding syndroom. Bij alle ziekenhuizen is de diëtist betrokken bij het starten van drinkvoeding maar er wordt in slechts 3 ziekenhuizen rekening gehouden met het refeeding syndroom. Momenteel wordt de voeding op drie verschillende wijzen gestart. De eerste methode is het hanteren van een standaard hoeveelheid (par)enterale voeding per 24 uur. De hoeveelheid (par)enterale voeding die gehanteerd wordt, varieert per ziekenhuis. De tweede methode is het hanteren van een standaard aantal kilocalorieën / kg (actueel) lichaamsgewicht / dag. De derde methode is het hanteren van een standaard hoeveelheid voeding als percentage van het rustmetabolisme. Het rustmetabolisme wordt meestal berekend met behulp van de Shofield formule. In alle ziekenhuizen wordt momenteel het standpunt 'start low, advance slow' gehanteerd waarbij het streven is om binnen 2-3 dagen de volledige energiebehoefte te behalen. Er wordt niet gekeken naar de samenstelling van de voeding.
3.2.2 Resultaten kinderartsen Er hebben 2 kinderartsen, die betrokken zijn bij het refeeding syndroom bij kinderen, meegewerkt aan het onderzoek. Definitie Eén kinderarts benadrukt dat er geen eenduidige definitie is van het refeeding syndroom en dat de incidentie hierdoor moeilijk te bepalen is. De andere kinderarts geeft aan dat het refeeding syndroom bij kinderen in de praktijk weinig voorkomt, mogelijk door de goede manier van monitoren.
19
Risicofactoren en risicogroepen De beide artsen geven aan dat kinderen met een eetstoornis een belangrijke risicogroep vormen op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Daarnaast worden kinderen met een chronische ziekte zoals cystic fybrose, inflammatoire darmziekten, kinderen met een lichaamgewicht <70% van het ideaal gewicht en kinderen met langdurig lage voedingsinname (>2-5 dagen) genoemd als risicogroep. Referentiewaarden elektrolyten Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd, worden de volgende klinische chemische parameters bepaald: natrium, kalium, fosfaat, magnesium, glucose, albumine en calcium. Er wordt geen wetenschappelijke onderbouwing gegeven voor de controle van albumine en calcium. Eén kinderarts geeft aan de bepaling van klinisch chemische parameters 3 keer per week uit te voeren en de andere kinderarts geeft aan dit voor de herstart van de voeding en vervolgens om de 2 dagen te doen. De beide kinderartsen hebben een andere visie ten aanzien van het fysiologisch verschil tussen kinderen en volwassenen. De ene kinderarts geeft aan dat er geen verschil in complicaties te verwachten is, terwijl de andere kinderarts aangeeft dat er wel een verschil is in verband met groei en ontwikkeling waardoor ondervoeding bij kinderen schadelijker is. Suppletie elektrolyten en vitaminen De beide kinderartsen zijn verantwoordelijk voor de suppletie van afwijkende klinisch chemische parameters. Indien er afwijkende klinisch chemische parameters zijn, zal niet altijd direct gesuppleerd worden. De afwijkende waarde wordt goed in de gaten gehouden, indien er een sterke daling wordt gezien zal suppletie overwogen worden. Het oraal suppleren van elektrolyten geniet bij één kinderarts de voorkeur. Eén kinderarts geeft aan dat het haar visie is om thiamine niet standaard te suppleren, omdat een thiamine deficiëntie bij kinderen weinig voorkomt. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing om thiamine standaard te suppleren. Voedingsbeleid De beide artsen hebben de voorkeur om, indien mogelijk, de voeding op orale wijze te herstarten. Hierbij wordt benadrukt dat er per kind gekeken zal worden naar de klinische situatie en groeicurve ten aanzien van de hoeveelheid voeding. Eén kinderarts geeft aan dat de samenstelling van de voeding mogelijk een rol speelt bij het ontstaan van het refeeding syndroom. Een voeding lager in koolhydraten en hoger in eiwit heeft mogelijk invloed op het proces van hyperinsulinisme en zou daarmee het risico op het ontstaan van het refeeding syndroom kunnen verminderen.
3.2.3 Resultaten auteur Er is één auteur die heeft meegewerkt aan het expert-opinion onderzoek. De auteur is benaderd op basis van zijn expertise en recente onderzoeken op het gebied van het refeeding syndroom bij kinderen.
20
Voeding en suppletie bij het refeeding syndroom De auteur is momenteel bezig met een onderzoek naar de relatie tussen energie- en koolhydraat inname op het ontstaan van hypofosfatemie bij adolescenten. De conclusie van dit onderzoek is dat er geen correlatie lijkt te zijn tussen de totale energie inname of koolhydraatinname en een daling van het fosfaat. De auteur geeft aan dat starten met een lage hoeveelheid kilocalorieën of koolhydraten hierdoor mogelijk niet noodzakelijk is om hypofosfatemie te beperken. Hij adviseert bij adolescenten te starten met 1200 kilocalorieën per dag. Dit is gebaseerd op het gemiddelde rustmetabolisme van adolescenten met een eetstoornis. De auteur adviseert om vervolgens elke 2 dagen op te bouwen met 200 kilocalorieën totdat de energiebehoefte is bereikt. De auteur adviseert om preventief 200 mg thiamine te suppleren. Dit advies is afkomstig van de NICE richtlijnen voor volwassenen.28 De auteur geeft aan dat deze hoeveelheid niet wetenschappelijk onderbouwd is maar dat het vooralsnog is aan te bevelen.
3.2.4 Resultaten ziekenhuisapotheker en medisch immunoloog. Er hebben één ziekenhuisapotheker en één medisch immunoloog van het MCA meegewerkt aan het onderzoek. Referentiewaarden In onderstaande tabel worden de referentiewaarden voor natrium, kalium, fosfaat, magnesium, glucose en calcium weergegeven die aangehouden worden binnen het MCA. Tabel 7. Referentiewaarden Klinisch Chemische Parameters Medisch Centrum Alkmaar. Klinisch chemische Referentiewaarde parameter (mmol/l) Natrium 134 - 145 Kalium < ½ jaar: 4.0 - 6.0 < 1 jaar: 3.7 - 5.6 < 15 jaar: 3.5 - 5.2 Fosfaat < 2 jaar: 1.4 - 2.3 < 5 jaar: 1.2 - 2.0 < 15 jaar: 1.0 - 1.8 ≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4 Magnesium 0.7 - 1.0 Glucose ('niet3.3 - 7.8 nuchter') Calcium < 15 jaar: 2.1 - 2.8 ≥ 15 jaar: 2.1 - 2.5
21
Suppletie De ziekenhuisapotheker geeft aan dat de metabole processen bij kinderen anders zijn dan bij volwassenen. Kinderen hebben namelijk een hoger rustmetabolisme en een andere hormoonhuishouding. In de klinische chemische wereld worden kinderen dus niet gezien als 'klein-volwassenen'. De ziekenhuisapotheker kan niet aangeven welke wijze van suppleren (oraal, intraveneus, intramusculair) bij kinderen de voorkeur heeft. Het advies ten aanzien van suppletie bij kinderen met het refeeding syndroom is niet alleen gebaseerd op leeftijd, maar hangt ook af van de waarden van de klinisch chemische parameters. Volgens de ziekenhuisapotheker is het suppleren van thiamine niet kostbaar en zou dit dus geen reden kunnen zijn om thiamine niet preventief te suppleren.
3.3 Resultaten retrospectief onderzoek Het retrospectief onderzoek is uitgevoerd om een beeld te krijgen van de incidentie van het refeeding syndroom onder kinderen, die in het MCA zijn gestart met totale parenterale voeding (TPV) of sondevoeding in de periode 2005 tot en met 2012. In totaal zijn 287 patiënten geselecteerd voor het dossieronderzoek. Hiervan zijn uiteindelijk 233 patiënten geïncludeerd voor het onderzoek, waarbij 53 patiënten gestart zijn met TPV en 180 patiënten met sondevoeding.
3.3.1 Fosfaat Van de patiënten die gestart zijn met TPV is bij 51 patiënten (96%) het fosfaat bepaald. Van de patiënten die gestart zijn met sondevoeding is het fosfaat bij 22 patiënten (12%) bepaald. In totaal is bij 11 patiënten (15%) een afwijking waargenomen van de referentiewaarde die gehanteerd wordt in het MCA. Wanneer de definitie voor hypofosfatemie gehanteerd wordt, zoals beschreven in tabel 8, blijkt dat slechts 2 patiënten (3%) hypofosfatemie ontwikkeld hebben en geen van de patiënten ernstige hypofosfatemie heeft ontwikkeld. Indien de definitie van het refeeding syndroom beperkt wordt tot hypofosfatemie zou de incidentie in deze onderzoeksgroep 3% zijn. Bij geen van de patiënten met een afwijkende waarde van fosfaat is kunnen achterhalen of fosfaatsuppletie heeft plaatsgevonden en wat de invloed hiervan is geweest op de klinisch chemische bepaling.
3.3.2 Kalium Van de patiënten die gestart zijn met TPV is bij alle patiënten kalium bepaald, van de patiënten die gestart zijn met sondevoeding is dit slechts bij een derde bepaald. In totaal is bij 32 patiënten (14%) een verlaagde waarde van kalium waargenomen ten opzichte van de referentiewaarde zoals gehanteerd wordt in het MCA. Wanneer de definitie voor hypokaliëmie gehanteerd wordt (tabel 8) is bij 31 patiënten sprake van 'licht-matige hypokaliëmie'. Bij geen van de patiënten is sprake van 'ernstige hypokaliëmie'. Van de 31 patiënten met 'licht-matige hypokaliëmie' behoorden 25 patiënten tot de groep die is gestart met TPV (incidentie 49%) en 6 patiënten behoorden tot de groep die is gestart met sondevoeding (incidentie 10%).
22
3.3.3 Glucose Bij 74 patiënten is het glucose bepaald, hiervan is bij 8 patiënten (9%) een verhoogde waarde gezien ten opzichte van de referentiewaarden van het MCA. Verhoogde waarden van glucose zijn alleen gezien bij de groep die is gestart met TPV.
3.3.4 Overige parameters en symptomatische complicaties Er zijn geen afwijkingen waargenomen in de waarden van magnesium. Bij de groep die is gestart met parenterale voeding zijn er afwijkingen te zien voor calcium ten opzichte van de referentiewaarden die gehanteerd worden in het MCA. Deze afwijkingen zijn echter verwaarloosbaar. Er hebben zich in de onderzoeksgroep geen symptomatische verschijnselen voorgedaan die gerelateerd kunnen worden aan het refeeding syndroom. Tabel 8. Incidentie hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie retrospectief onderzoek MCA. Definitie Waarde (mmol/l) TPV (N) SV (N) Hypofosfatemie < 0.5 2 - ernstige hypofosfatemie < 0.3 Hypomagnesiemie - lichte hypomagnesiemie - matige hypomagnesiemie - ernstige hypomagnesiemie Hypokaliemie - licht-matige hypokaliemie - ernstige hypokaliemie
0.6 - 0.7 0.4 - 0.6 < 0.4 2.5 - 3.4 < 2.5
-
-
25 -
6 -
23
4. Discussie Uit ons onderzoek blijkt dat er nog veel onduidelijk is over het refeeding syndroom zowel voor kinderen als voor volwassenen op het gebied van incidentie, herkenning, risicofactoren en behandeling. De literatuur is veelal gebaseerd op een beperkt aantal van dezelfde bronnen, die allen niet wetenschappelijk onderbouwd zijn, maar gebaseerd zijn op opinies. Het is daarom niet mogelijk om tot een volledig wetenschappelijk onderbouwd protocol te komen.
4.1 Definitie Er is geen eenduidige definitie voor het refeeding syndroom door een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het verloop van het syndroom. Het refeeding syndroom wordt in de meeste bronnen gedefinieerd als een verschuiving van elektrolyten en vocht na herstarten van de voeding bij langdurig verminderde inname. Wanneer men uitgaat van de veelbeschreven hypothese voor het ontstaan van het refeeding syndroom is deze definitie theoretisch gezien aannemelijk. De behandeling van het refeeding syndroom valt of staat echter met een strak ombakende definitie. Om een goed protocol te ontwikkelen zal er eerst consensus moeten ontstaan over de definitie van het refeeding syndroom. Hiervoor zal eerst meer wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar het ontstaan en de invloed van bepaalde factoren op het ontstaan van het refeeding syndroom
4.2 Incidentie Incidentiecijfers van het refeeding syndroom zijn voor zowel kinderen als volwassenen in Nederland onbekend. Het ontbreken van een eenduidige definitie speelt hierbij een belangrijke rol. Bronnen die het refeeding syndroom definiëren als 'hypofosfatemie' hebben hogere incidentiecijfers dan bronnen die het refeeding syndroom definiëren als hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en het optreden van symptomatische complicaties. Het retrospectief onderzoek laat zien dat slechts 2 patiënten (3%) hypofosfatemie (<0.5 mmol/l) hebben ontwikkeld. Daarnaast hebben 31 patiënten (14%) een licht-matige hypokaliëmie (2.5 - 3.4 mmol/l) ontwikkeld. Licht-matige hypokaliëmie kan ook gevolg zijn van verminderde voedingsinname of verhoogd verlies (braken, diarree).37 In de onderzoeksgroep zijn geen afwijkingen gezien voor magnesium en calcium. Daarnaast zijn ook geen symptomatische complicaties waargenomen. Wanneer in dit onderzoek de definitie van het refeeding syndroom beperkt wordt tot 'hypofosfatemie', kan gesteld worden dat de incidentie 3% bedraagt. Wanneer de andere elektrolyten (natrium, kalium, magnesium) en symptomatische complicaties geїncludeerd worden in de definitie, is het refeeding syndroom niet voorgekomen in deze onderzoeksgroep. De klinisch chemische parameters zijn echter bij een groot deel van de onderzoeksgroep slechts één keer bepaald. Er bestaat dus een kans dat bij een deel van de onderzoeksgroep het refeeding syndroom niet te zien is, omdat de klinisch chemische parameters onvoldoende bepaald zijn. Boateng et al.36 geeft ook aan dat de incidentie van het refeeding syndroom waarschijnlijk onderschat wordt door onvoldoende herkenning.
24
4.3 Risicofactoren en risicogroepen De huidige risicofactoren zijn gebaseerd op de hypothese van het ontstaan van het refeeding syndroom en zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Recent onderzoek van Visser et al.38 naar de incidentie van het refeeding syndroom onder volwassenen in het MCA laat zien dat patiënten die door middel van de bestaande risicofactoren als 'laag risico' geclassificeerd zijn, toch hypofosfatemie ontwikkelden. Het is dus aan te bevelen om de risicofactoren die in de literatuur worden beschreven als richtlijn te beschouwen en deze niet te zien als gouden standaard. De NVO richtlijn voor volwassenen9 kan niet rechtstreeks toegepast worden op kinderen vanwege het verschil in metabolisme en lichaamssamenstelling. Het is aan te bevelen om bij het inschatten van het risico op het refeeding syndroom bij kinderen rekening te houden met een kortere termijn van verminderde voedingsinname (2-3 dagen). Voor kinderen zouden de volgende risicofactoren meegenomen kunnen worden bij de inschatting van het risico op het refeeding syndroom: lichaamsgewicht <70-80% van het ideaal gewicht en gewicht voor lengte <75%. Hierbij dient rekening gehouden te worden met eventuele vochtretentie. Snelle gewichtstoename (>1.0 kg per week) kan duiden op vochtretentie.17 Het bepalen van de armomtrek wordt niet aanbevolen, omdat uit een onderzoek van Boye et al.39 blijkt dat het meten van de huidplooi in combinatie met de armomtrek een betere indicatie geeft van de spiermassa. Deze methode is mogelijk te tijdsintensief om toe te passen in de praktijk. Momenteel worden patiënten met een eetstoornis en patiënten met een langdurig verminderde voedingsinname in de praktijk als grootste risicogroep beschouwd voor het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Het is echter aan te bevelen om bij alle kinderen die starten met kunstmatige voeding, bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom.
4.4 Referentiewaarden Indien een patiënt als risicovol wordt beschouwd is het raadzaam om voor de herstart van voeding de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat, magnesium en glucose te laten controleren door de kinderarts en indien zich afwijkingen voordoen om deze te behandelen. De NVO richtlijn voor volwassenen adviseert om hiernaast ook albumine en calcium te bepalen. Er is geen wetenschappelijk onderbouwing voor de klinisch chemische bepaling van calcium in relatie tot het refeeding syndroom. Daarnaast is calcium in het bloed gebonden aan albumine. Een afwijkende waarde van albumine kan dus een vertekend beeld geven van het calciumgehalte.40 Albumine blijkt geen goede indicator te zijn voor de mate van ondervoeding, vanwege de halfwaarde tijd van 20 dagen. Zoals eerder beschreven, kan de vraag gesteld worden in hoeverre ondervoeding een rol speelt bij het ontstaan van het refeeding syndroom. Daarnaast wordt het albumine gehalte beïnvloed door verschuiving van vocht in het lichaam. 41 De klinisch chemische bepaling van thiamine wordt niet aanbevolen omdat deze vrij kostbaar is en de uitslag pas volgt na 7-10 dagen. In de literatuur worden de referentiewaarden voor de elektrolyten (natrium, kalium, fosfaat, magnesium) specifiek per leeftijdscategorie beschreven. De definities die aangehouden worden voor hypofosfatemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie zijn echter niet gerelateerd aan een leeftijdscategorie. Het is aan te bevelen om de referentiewaarden van het desbetreffende ziekenhuis te hanteren. Uit het expert-opinion onderzoek blijkt namelijk dat de referentiewaarden per ziekenhuis onderling afwijken doordat verschillende toolkits gebruikt worden. De referentiewaarden van het MCA wijken nauwelijks af van de referentiewaarden uit de literatuur. Een piek in de daling van elektrolyten is te verwachten binnen de eerste 24-72 uur 25
na starten van de voeding. Het is daarom aan te bevelen om klinisch chemische bepalingen gedurende de eerste 3 dagen na het starten van de voeding uit te voeren en indien zich afwijkingen voordoen te suppleren. Herhaal de controle van afwijkende klinisch chemische parameters totdat de waarden zijn genormaliseerd binnen de referentiewaarden.
4.5 Elektrolytensuppletie De hoeveelheid suppletie is afhankelijk van verschillende factoren zoals lichaamsgewicht, leeftijd en de waarden van de klinisch chemische bepalingen. Er kan dus geen algemeen advies gegeven worden ten aanzien van suppletie. Het is raadzaam om dit per individu te laten beoordelen door de kinderarts.
4.6 Vitamine suppletie In de literatuur wordt geen eenduidige aanbeveling gedaan voor de hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur van thiamine. De aanbeveling voor de hoeveelheid suppletie varieert van 10 - 200 mg. Uit het expert-opinion onderzoek blijkt dat er in de praktijk veel onduidelijkheid is over de suppletie van thiamine. Eén kinderarts stelt de noodzaak van preventief thiamine suppleren ter discussie, aangezien haar ervaring is dat een groot deel van de patiënten met hoog risico op het refeeding syndroom geen thiaminedepletie ontwikkelen. Uit onderzoek van Winston et al.42 blijkt echter dat 38% van de anorexia nervosa patiënten een thiaminedeficiëntie ontwikkelde. De Gezondheidsraad heeft geen maximaal aanvaardbare bovengrens vastgelegd voor de suppletie thiamine. Het preventief suppeleren van thiamine bij het refeeding syndroom zal dus niet nadelig zijn. Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig naar thiaminesuppletie bij het risico op het refeeding syndroom om een eenduidige aanbeveling te kunnen doen qua hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur. Vooralsnog wordt aanbevolen om thiamine niet te laten bepalen, maar wel preventief te suppleren. De hoeveelheid en wijze van suppletie is onder verantwoordelijkheid van de kinderarts.
4.7 Voedingsbeleid Het is opmerkelijk dat sinds 2010 de visie lijkt te veranderen ten aanzien van het voedingsbeleid. In een groot deel van de literatuur voor dit jaartal wordt het standpunt ‘start slow, advance slow’ aanbevolen om het risico op het refeeding syndroom zoveel mogelijk te beperken. De NVO richtlijn voor volwassenen adviseert ook om de voeding op deze wijze op te bouwen: start met 10 kcal/kg/dag en opbouwen met 5-10 kcal/kg/dag in 4-10 dagen tot de volledige energiebehoefte is bereikt. Nieuw wetenschappelijk onderzoek laat echter zien dat er geen relatie is tussen een calorische voedingsinname en het ontstaan van hypofosfatemie. O'Connor et al toont namelijk aan dat er bij de start van voeding met een hogere calorische waarde, gebaseerd op het gemiddelde rustmetabolisme van de onderzoeksgroep, geen verergering van hypofosfatemie optreedt. Er lijkt ook geen relatie te zijn tussen de hoeveelheid koolhydraten in de voeding en het ontstaan van hypofosfatemie. Starten met een laag calorische inname en laag percentage aan koolhydraten zou het risico op hypofosfatemie dus mogelijk niet verminderen. Daarnaast lijkt er meer aandacht te komen voor de kans op ondervoeding als gevolg van een laag calorische 26
voeding en een voorzichtige opbouw.13,15,22 Mogelijk zou bij de herstart van de voeding een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden indien er consequente controle van elektrolyten plaatsvindt door de kinderarts. Deze hogere calorische waarde zou mogelijk gelijk kunnen zijn aan het rustmetabolisme, maar dit is slechts gebaseerd op één bron.
4.8 Sterke en zwakke punten Een zwak punt van de afstudeeropdracht is dat er een zeer beperkte hoeveelheid recente wetenschappelijke literatuur is over dit onderwerp. Er is meerdere malen gebruik gemaakt van bronnen ouder dan 10 jaar. Daarnaast zijn de bestaande bronnen van een laag niveau van bewijs (niveau 4) omdat zij gebaseerd zijn op 'expert-opinions.' Een sterk punt van de afstudeeropdracht is dat de literatuurstudie gecombineerd is met een expert-opinion onderzoek om meer specifieke en actuele informatie te verkrijgen. Aan het expert-opinion onderzoek hebben slechts 2 kinderartsen en slechts één auteur meegewerkt, waardoor het onderzoek kleinschalig is. Er zijn slechts een beperkt aantal experts gespecialiseerd op het gebied van het refeeding syndroom bij kinderen. Door het benaderen van zowel academische ziekenhuizen als topklinische ziekenhuizen is een breed beeld te verkrijgen van de huidige situatie in de praktijk. Een aandachtspunt bij de telefonische interviews met de diëtisten is, dat het gesprek slechts door één interviewer is afgenomen en het niet mogelijk is geweest dit op te nemen. Hierdoor zou de uitwerking van de gegevens mogelijk beïnvloed kunnen worden door de persoonlijke interpretatie van de interviewer. De uiteindelijke verwerking van het kwalitatief onderzoek door middel van 'labeling' is echter wel door beide studenten individueel uitgevoerd om op deze wijze de betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen. Een beperking van het retrospectief onderzoek is het gebrek aan data, waardoor slechts een kleine onderzoeksgroep is overgebleven. Deze onderzoeksgroep is niet representatief genoeg om harde conclusies te kunnen trekken. Een sterk punt van het onderzoek is dat er vooraf goed onderzoek is gedaan naar de inclusie- en exclusiecriteria die opgesteld zouden moeten worden. Ziektebeelden die de uitkomst van de klinisch chemische parameters betrokken bij het refeeding syndroom kunnen beïnvloeden, zijn bijvoorbeeld geëxcludeerd. Het onderzoek is een startpunt voor verdere exploratie naar het refeeding syndroom bij kinderen.
27
5. Conclusie Voor de afstudeeropdracht is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Welke aanbevelingen zouden gedaan kunnen worden aan het MCA over de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen in de leeftijdscategorie van 1 maand tot 18 jaar? Om een goed protocol te ontwikkelen zal er eerst consensus moeten ontstaan over de definitie van het refeeding syndroom. Hiervoor zal eerst verder wetenschappelijk onderzoek gedaan moeten worden naar het ontstaan en de invloed van bepaalde factoren op het ontstaan van het refeeding syndroom.
5. 1 Aanbevelingen protocol Hieronder worden verschillende aanbevelingen gegeven die gehanteerd kunnen worden bij de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Deze aanbevelingen zijn ook verwerkt tot een concept protocol voor het MCA (bijlage I).
5.1.1. Herkenning refeeding syndroom Kinderen lopen mogelijk meer risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom dan volwassenen en ontwikkelen het mogelijk in een eerder stadium. De betrokkenheid van de diëtist bij het inschatten van het risico op het refeeding syndroom bij kinderen speelt een belangrijke rol. Indien een patiënt als risicovol beschouwd kan worden, is het raadzaam om de behandeld kinderarts hierover in te lichten. Uit het onderzoek blijkt dat de veelbeschreven risicofactoren en risicogroepen niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Vooralsnog bevelen wij aan om deze risicofactoren en risicogroepen als richtlijn te hanteren maar adviseren om breder te kijken dan deze risicofactoren en risicogroepen alleen. Het is aan te bevelen om bij alle kinderen die starten met kunstmatige voeding bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom. Hieronder worden de risicofactoren en risicogroepen benoemd, aangevuld met risicofactoren en risicogroepen die specifiek voor de pediatrie zouden gelden. Risicofactoren: Langdurig (>2 - 3 dagen) verminderde voedingsinname Lichaamsgewicht <70 - 80% van het ideaal gewicht Gewicht voor lengte <75% Risicogroepen, patiënten met: chronische ziekte zoals inflammatoire darmziekten, cystic fibrose, pancreatitis en short bowel syndroom een eetstoornis ondervoeding oncologische aandoeningen en postoperatieve ingrepen
5.1.2. Behandeling 1. Voor herstart voeding controle van klinisch chemische parameters: natrium, kalium, fosfaat, magnesium, glucose door de kinderarts. 28
- Herhaal dit gedurende 3 dagen na start van de voeding totdat de waarden van de klinisch chemische parameters zijn genormaliseerd. (Daling van de klinisch chemische parameters is te verwachten 24-72 uur na start van de voeding) - Indien zich afwijkingen voordoen in de klinisch chemische parameters (tabel 9), overleg met de behandelend kinderarts ten aanzien van suppletie en de opbouw van de voeding. - Voor herintroductie van de voeding dient thiamine gesuppleerd te worden. Overleg met kinderarts over hoeveelheid en toedieningswijze. Tabel 9. Referentiewaarden Klinisch Chemische Parameters Medisch Centrum Alkmaar. Klinisch chemische Referentiewaarde parameter (mmol/l) Natrium 134 - 145 Kalium < ½ jaar: 4.0 - 6.0 < 1 jaar: 3.7 - 5.6 < 15 jaar: 3.5 - 5.2 Fosfaat < 2 jaar: 1.4 - 2.3 < 5 jaar: 1.2 - 2.0 < 15 jaar: 1.0 - 1.8 ≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4 Magnesium 0.70 - 1.00 Glucose ('niet3.3 - 7.8 nuchter') 2. Vochtbalans en dagelijks gewicht Vanwege de kans op vochtretentie is de aanbeveling om dagelijks de vochtbalans en het gewicht bij te houden. - Gewichtstoename op korte termijn kan duiden op vochtretentie, een positieve vochtbalans kan hierbij een rol spelen. De aanvaardbare gewichtstoename is afhankelijk van het gewicht van het kind. Als richtlijn kan 1 kg per week worden gehanteerd. 3. Voedingsbeleid Indien er consequente controle is van de kinderarts op de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de herstart van de voeding een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er is echter nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te kunnen bevelen. 4. Suppletie Er is geen consensus over de hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur van suppletie. Het is aan te bevelen om de hoeveelheid en wijze van suppletie per individu te laten beoordelen door de behandelend kinderarts. Hetzelfde geldt voor thiaminesuppletie. De aanbeveling is vooralsnog om thiamine preventief te suppleren in verband met het mogelijk positieve effect op de fysiologie van het refeeding syndroom. Bovenstaande aanbevelingen zouden beschouwd moeten worden als richtlijn voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Meer onderzoek is nodig om tot wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te komen. 29
Referenties 1. Burger GCE, Drummond JC, Sandstead HER, et al. Malnutrition and starvation in western Netherlands;.1944-1945 parts 1 and 2. The Hague: General State of Printing Office1948. 2. Schnitker MA,Mattman PE, Bliss TL, et al. A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. Annals of Internal Medicine 1951; 35(1): 69-96. 3. Keys A, Brozek J, Henschel A, et al. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press 1950. 4. Kalm LM,Sembla RD. They Starved So That Others Be Better Fed: Remembering Ancel Keys and the Minnesota Experiment. Journal of Nutrition 2005;6(135):1347-1352. 5. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition in clinical practice- the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. European Journal of Clinical Nutrition 2008;62(6):687-694. 6. Veverbrants E, Arky RA. Effects of Fasting and Refeeding. I. Studies on Sodium, Potassium and Water Excretion on a Constant Electrolyte and Fluid Intake. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1969;29(1):55-62. 7. Weinsier RL, Krumdieck CL. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: the refeeding syndrome revisited. American Journal of Clinical Nutrition 1981;34(3): 393-399. 8. Sobotka L, Allison SP, Forbes A, et al. Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Praag: Publishing House Galen. 2011. p.425-33. 9. Nederlands Voedingsteam Overleg. Nieuws. Refeeding syndroom. 2013. http://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/ 10. Lucassen PLBJ, olde Hartman TG. Kwalitatief onderzoek: praktische methoden voor de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghmu;2007.p85-92. 11. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. Epidemiologisch onderzoek: opzet en interpretatie. Zesde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghmu;2010.p.86-98. 12. Van Bellegem AIM, Eikendal ACM. Somatische complicaties en behandeling van anorexia nervosa bij kinderen en adolescenten: lichte lijven, zware gevolgen. Praktisch pediatrie 2008;4:208-214. 13. Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, et al. Hypophosphatemia during nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring. Journal of Adolescent Health 2003; 32(1):83-88.
30
14. Whitelaw M, Gilbertson H, Lam PY, et al. Does agressive refeeding in hospitalized adolescents with anorexia nervosa result in increased hypophosphatemia? Journal of Adolescent Health 2010:46(6):577-582. 15. O' Connor G, Goldin J. The refeeding syndrome and glucose load. International Journal of Eating Disorders 2011:44(2):111-118. 16. Dunn RL, Stettler N, Mascarenhas MR. Refeeding syndrome in hospitalized pediatric patients. Nutrition in Clinical Practice 2003;18:327-332. 17. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatric Clinics of North America 2009;56:1201-1210. 18. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al. Re-feeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002;21:515-520. 19. Abad-Jorge A, Buck M, Hubbard A, et al. Pediatric Nutrition Support Handbook. Viriginia: University of Virginia 2012.p 72-3. 20. Khan LUR, Ahmed J, Khan S, et al. Refeeding syndrome: A literature review. Gastroenterology Research and Practice 2011;2011. 21. Garber AK, Michihata N, Hetnal K, et al. A prospective examination of weight gain in hospitalized adolescents with anorexia nervosa on a recommended refeeding protocol. Journal of Adolescent Health 2012; 50(1):24-29. 22. Katzman D.K. Refeeding hospitalized adolescents with anorexia nervosa: is ‘’start low, advance slow’’ urban legend or evidence based? Journal of Adolescent Health 2012:50(1):1-2. 23. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. ‘’Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it’’. Britisch Medical Journal 2008:336(7659):1495-1498. 24. Tresley J, Shean PM. ‘’Refeeding syndrome: recognition is the key tot prevention and mangement’’. Journal of the American Dietetic Association 2008:108(12):2105-2108. 25. Goulet O.Nutritional support in malnourished pediatric patients.Balliere’s Clinical Gastroenterology 1998;4(12):843-876. 26. Rolfes S, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. achtste druk. Belmont: Wadsworht;2009. p. 397-427. 27. Verheul-Koot M.A. Alles over thiamine: thiamine (vitamine B1) in onze voeding bij gezondheid en ziekte. Tweede druk. Zegveld.VoedingOnline:2013. 28. National Institute for Health and Care Excellence. NICE clinical guidelines. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition 2006.
31
http://publications.nice.org.uk/nutrition-support-in-adults-cg32/guidance#monitoring-ofnutrition-support-in-hospital-and-the-community 29. Menezes F.S. et al. Hypophosphatemia in critically ill children. Revista do Hospital das Clinicas Faculdade de Medicina Universidade de Sao Paulo. 2004;59(5):306-311. 30. Hark L,Morrison G.Medical nutrition and disease handbook: a case-based approach. Oxford:Wiley-Blackwell; 2009.p.58-62,190-6 31. Prieto MB, Lopez-Herce Cid J. Malnutrition in the critically ill child: the importance of enteral nutrition. International Journal of Environmental Research and Public Health 2011;8:4353-66 32. Braegger C, Desci T, Amil Dias J, et al. Practical Approach to Paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2010;51:110-122. 33. Sriram K. Manzanares W,Joseph K. Thiamine in Nutrition Therapy. Nutrition in clinical practice 2012;27(1): 41-50. 34. Derksen-Lubsen G,Moll HA,Oudesluys-Murphy HM, et al. Compendium voor de kindergeneeskunde: diagnostiek en behandeling. Vierde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum:2006.p102-106. 35. Katzman DK. Medical complications in adolescents with anorexia nervosa: A review of the literature. International Journal of Eating Disorders 2005;37:52-9. 36. Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, et al. Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Journal of Nutrition 2006;26:156-167. 37. Stehouwer C.D.A, Koopmans R.P, van der Meer J. Interne geneeskunde. Veertiende druk.Houten:Bohn Stafleu van Loghum:2005.p. 636. 38.Visser S. de Vos R. Refeeding hypophosphatemia was found in almost half of all malnourished, non-ICU, hospitalized patients: preliminary results of a prospective, observational study. Clinical Nutrition Supplements 2012;7:195. 39. Boye KR, Dimitriou T, Manz F. Anthropometric assessment of muscularity during growth: estimating fat-free mass with 2 skinfold-thickness measurements is superior to measuring midupper arm muscle area in healthy prepubertal children. The American Journal of Clinical Nutrition 2002;76(3):628-32. 40. Raymakers JA, Kreutzer HJA, Schneeberger P. Interpretatie van medisch laboratorium onderzoek. Eerste druk.Houten:Bohn Stafleu van Loghum: 2005.p.87-98. 41. Briassoulis G, Zavras N, Hatzis T. Malnutrition, nutritional indices, and early enteral feeding in critically ill children. Nutrition 2001;17:548-57.
32
42. Winston PA, Gowers S, Jackson AA, et al.Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa 2008. http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr130.pdf
33
Bijlagen Bijlage I
-
Concept Protocol Refeeding Syndroom bij Kinderen
Doel Eenduidige richtlijn voor de preventie en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen Reikwijdte MCA Functionaris - kinderarts - arts-assistent - verpleegkundige - diëtist - voedingsteam Inleiding Tot op heden is er nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan en het verloop van het refeeding syndroom. De hypothese is dat de insuline afgifte daalt als gevolg van een langdurig verminderde voedingsinname, met name een verminderde inname van koolhydraten. In deze situatie gebruikt het lichaam vet en eiwit als voornaamste brandstof. Bij het herstarten van voeding die koolhydraten bevat neemt de insuline afgifte plotseling toe waardoor glucose in gekoppeld transport met kalium, fosfaat, magnesium en water vanuit het bloedplasma opgenomen wordt in de cel. Er vindt dus een verschuiving plaats van vocht en elektrolyten van extracellulair (plasma) naar intracellulair. Deze verschuiving van elektrolyten en vocht kan cardiovasculaire, pulmonaire en neuromusculaire complicaties tot gevolg hebben (tabel 1).1 Tabel 1. Overzicht biochemische- en symptomatische complicaties refeeding syndroom bij kinderen. Biochemische Symptomatische complicaties refeeding syndroom complicaties refeeding syndroom Toename insuline Verhoogde waarden van insuline kunnen leiden tot vocht- en natriumretentie waardoor mogelijk oedeem en hartfalen kunnen optreden.23 Hypofosfatemie Fosfaat is onderdeel van enzymen en vitaminen die betrokken zijn bij het energiemetabolisme. Een tekort aan fosfaat is gerelateerd aan een tekort aan ATP,26 wat kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: spierzwakte, hartfalen, insulten vochtretentie,18 coma, delirium en hypoxie.13 Hypokaliëmie Kalium is het belangrijkste intracellulair elektrolyt en is verantwoordelijk voor het behoud van homeostase in het lichaam.26 Een te laag kalium kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: spierzwakte, hartritmestoornissen, hypoventilatie, bradycardie, vermoeidheid, diarree en overgeven.20
34
Hypomagnesiëmie
Thiamine deficiëntie
Magnesium is een katalysator bij het binden van fosfaatgroep aan ATP en is betrokken bij enzymreacties, het eiwitmetabolisme en spiercontracties.26 Een te laag magnesium kan leiden tot verminderd respiratoir, cardiovasculair en neuromusculair functioneren. Complicaties: hartritmestoornissen, overgeven, braken, tremoren en tetanie.17 Thiamine (vitamine B1) is in de geactiveerde vorm (thiaminedifosfaat) een coenzym dat betrokken is bij de afbraak van glucose tot energie. Een tekort aan thiamine kan leiden tot psychische afwijkingen zoals depressie, geheugenverlies en concentratieproblemen en uiteindelijk ook tot verschillende vormen van Beri Beri. Bij kinderen kan thiaminedeficiëntie tevens leiden tot groeistoornissen.27
Kinderen hebben een hoger metabolisme dan volwassenen vanwege groei en ontwikkeling die zij doormaken. Daarnaast hebben kinderen een lager percentage spier- en vetmassa ten opzichte van volwassenen. Door het verschil in metabolisme en lichaamssamenstelling van kinderen ten opzichte van volwassenen is het aannemelijk dat kinderen mogelijk een hoger risico hebben op het ontwikkelen van het refeeding syndroom en dat dit in een eerder stadium kan optreden dan bij volwassenen.9,10 Daarom is dit protocol specifiek voor kinderen opgesteld. Het protocol zou beschouwd moeten worden als richtlijn voor de herkenning en behandeling van het refeeding syndroom bij kinderen. Meer onderzoek is nodig om tot wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te komen. Risicofactoren en risicogroepen De onderstaande risicofactoren en risicogroepen vormen een richtlijn voor het inschatten van het risico op het refeeding syndroom: Risicofactoren: Langdurig (>2 - 3 dagen) verminderde voedingsinname Lichaamsgewicht <70 - 80% van het ideaal gewicht Gewicht voor lengte <75% Risicogroepen, patiënten met: chronische ziekte zoals inflammatoire darmziekten, cystic fibrose, pancreatitis en short bowel syndroom een eetstoornis ondervoeding oncologische aandoeningen en postoperatieve ingrepen Bovenstaande risicofactoren en risicogroepen dienen als richtlijn aangehouden te worden en vormen geen 'gouden standaard.' Het is aan te bevelen om bij alle kinderen die starten met kunstmatige voeding bedacht te zijn op het ontstaan van het refeeding syndroom.
35
Behandeling 1. Voor herstart voeding controle van klinisch chemische parameters: natrium, kalium, fosfaat, magnesium, glucose door de kinderarts. - Herhaal dit gedurende 3 dagen na start van de voeding totdat de waarden van de klinisch chemische parameters zijn genormaliseerd. (Daling van de klinisch chemische parameters is te verwachten 24-72 uur na start van de voeding) - Indien zich afwijkingen voordoen in de klinisch chemische parameters (tabel 2), overleg met de behandelend kinderarts ten aanzien van suppletie en opbouw van de voeding. Tabel 2. Referentiewaarden Klinisch Chemische Parameters Medisch Centrum Alkmaar. Klinisch chemische Referentiewaarde parameter (mmol/l) Natrium 134 - 145 Kalium < ½ jaar: 4.0 - 6.0 < 1 jaar: 3.7 - 5.6 < 15 jaar: 3.5 - 5.2 Fosfaat < 2 jaar: 1.4 - 2.3 < 5 jaar: 1.2 - 2.0 < 15 jaar: 1.0 - 1.8 ≥ 15 jaar: 0.7 - 1.4 Magnesium 0.70 - 1.00 Glucose ('niet3.3 - 7.8 nuchter') 2. Vochtbalans en dagelijks gewicht Vanwege de kans op vochtretentie is de aanbeveling om dagelijks de vochtbalans en het gewicht bij te houden. - Gewichtstoename op korte termijn kan duiden op vochtretentie, een positieve vochtbalans kan hierbij een rol spelen. De aanvaardbare gewichtstoename is afhankelijk van het gewicht van het kind. Als richtlijn kan 1 kg per week worden gehanteerd. 3. Voedingsbeleid Indien er consequente controle is van de klinisch chemische parameters natrium, kalium, fosfaat en magnesium en de klinische toestand van de patiënt, zou er bij de herstart van de voeding mogelijk een hogere calorische waarde gehanteerd kunnen worden. Er is echter nog meer wetenschappelijk onderzoek nodig om een exacte calorische waarde aan te kunnen bevelen. 4. Suppletie Er is geen consensus over de hoeveelheid, toedieningswijze en toedieningsduur van suppletie. Het is aan te bevelen om de hoeveelheid en wijze van suppletie per individu te laten beoordelen door de behandelend kinderarts. Hetzelfde geldt voor thiaminesuppletie. De aanbeveling is vooralsnog om thiamine preventief te suppleren in verband met het mogelijk positieve effect op de fysiologie van het refeeding syndroom.
36
Referenties 1. Sobotka L, Allison SP, Forbes A, et al. Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Praag: Publishing House Galen. 2011. p.425-33. 2. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. ‘’Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it’’. Britisch Medical Journal 2008:336(7659):1495-1498. 3. Rolfes S, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. achtste druk. Belmont: Wadsworht;2009. p. 397-427. 4. Afzal NA, Addai S, Fagbemi A, et al. Re-feeding syndrome with enteral nutrition in children: a case report, literature review and clinical guidelines. Clinical Nutrition 2002;21:515-520. 5. Ornstein RM, Golden NH, Jacobson MS, et al. Hypophosphatemia during nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring. Journal of Adolescent Health 2003; 32(1):83-88. 6. Khan LUR, Ahmed J, Khan S, et al. Refeeding syndrome: A literature review. Gastroenterology Research and Practice 2011;2011. 7. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatric Clinics of North America 2009;56:1201-1210. 8. Verheul-Koot M.A. Alles over thiamine: thiamine (vitamine B1) in onze voeding bij gezondheid en ziekte. Tweede druk. Zegveld.VoedingOnline:2013. 9. Abad-Jorge A, Buck M, Hubbard A, et al. Pediatric Nutrition Support Handbook. Viriginia: University of Virginia 2012.p 72-3. 10. Prieto MB, Lopez-Herce Cid J. Malnutrition in the critically ill child: the importance of enteral nutrition. International Journal of Environmental Research and Public Health 2011;8:4353-66
37
