REDEN TOT TEVREDENHEID? REDE UITGESPROKEN BIJ HET AANVAARDEN VAN HET AMBT VAN GEWOON HOOGLERAAR IN DE RADIOLOGIE, IN HET BIJZONDER DE RADIODIAGNOSTIEK, AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN OP VRIJDAG 5 MEI 1978
DOOR
DR. J. D. MULDER
1978 UNIVERSITAIRE PERS LEIDEN
Contentum esse suis rebus maximae runt divitiae. Cicero
Mijnheer de Rector Magnificus, Mijne Heren Bestuurders van deze Universiteit, Mijnheer de Decaan van de Faculteit der Geneeskunde, Dames en Heren Hoogleraren, Lectoren, Docenten en Leden van de Wetenschappelijke Staf, Dames en Heren Bestuurders en Directie van het Academisch Ziekenhuis, Dames en Heren van de Afdeling Radiodiagnostiek, Dames en Heren Studenten, En voorts Gij allen die door uw aanwezigheid blijk geeft van uw belangstelling, Geachte toehoorders,
IBSN 90 6021 341 6 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor alle kwesties inzake het kopiëren van een of meer pagina's uit deze uitgave: Stichting Reprorecht te Amsterdam.
Wanneer een collega specialist in een brief aan de huisarts van een patiënt schrijft dat hij bij röntgenonderzoek een afwijking in een orgaan heeft gevonden, ook al is die een geheel andere dan hij zich op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek had voorgesteld, ben ik geneigd dit niet te beschouwen als een ontkenning van het aandeel van de radioloog, doch veeleer als een erkenning van het feit dat velen bijdragen in het bereiken van een correcte diagnose. Gelukkig is de tijd goeddeels voorbij dat van de radiodiagnost uitsluitend werd verwacht dat hij de apparatuur bekwaam bediende en dat hij duidelijke, liefst mooie plaatjes wist te maken die daarna wel door de clinicus beoordeeld werden. De tijd is voorbij dat de röntgenoloog een schroevendraaier op zak had om zelf kleine technische storingen gedurende een onderzoek te verhelpen, trouwens de schroevendraaier zal in de electronica van de moderne apparatuur vermoedelijk niet meer het juiste gereedschap zijn. De belangstelling van de radiodiagnost voor het technische gedeelte van zijn bedrijf is afgenomen. Nu overheerst zijn aandacht voor de clinische probleemstelling en voor de critische interpretatie van hetgeen hij produceert, de riintgenfoto. 3
radioloog wel kunnen voorkomen dat menig patiënt aan een onnodige of verkeerde operatie werd onderworpen. Wat is in grote lijnen het doel van een rntgenonderzoek? Het wordt toegepast, evenals het opnemen van de bloeddruk, het bepalen van het rode en witte bloedbeeld en de bezinkingssnelheid van erythrocyten e.d., om aan de hand van enkele parameters de gezondheidsof ziektetoestand van een patiënt vast te leggen. Bij dit soort ffintgenonderzoeken onderkent men tevens opvallend specialist-gebonden routinematige ffintgenonderzoeken: de buikoverzichtsfoto voor de gastro-enteroloog, uroloog en nephroloog, de schedelfoto voor de neuroloog en neurochirurg, de sellafoto voor de endocrinoloog, enz. Verder werd en wordt het röntgenonderzoek gebruikt om grote aantallen personen te screenen; een voorbeeld hiervan is het bevolkingsonderzoek op longtuberculose. In de derde plaats wordt op ons een beroep gedaan bij de oplossing van een diagnostische vraagstelling. Vrijwel altijd kan tenminste de plaats van een aandoening worden vastgesteld, in vele gevallen bovendien een specifieke diagnose worden gegeven; maar ook in de situatie dat slechts een differentiaaldiagnose kan worden gesteld zal het röntgenonderzoek mede kunnen aangeven in welke richting verder gezocht dient te worden, daarmee onnodig onderzoek voorkomend. Tenslotte vindt het röntgenonderzoek toepassing om het verloop van een ziekteproces te registreren, te controleren of na repositie van een fractuur een correcte stand is bereikt, of een botbiopsie op de juiste plaats is genomen, e.d..
Het is onvermijdelijk dat naarmate het gevoel van eigenwaarde bij de radiodiagnost toeneemt — een eigenwaarde gestoeld op kennis en kunde — hij de neiging krijgt zich meer te laten gelden en zich te willen onttrekken aan iedere vorm van, ook goedbedoelde, bevoogding. Daartoe zijn de soms wat provocerend aandoende uitspraken van de zijde van radiologen, die bij tijd en wijle vallen te beluisteren, terug te voeren. Ik meen dat het van belang is dit streven naar evenwaardigheid niet onnodig te dwarsbomen doch liever te canaliseren om zodoende tot een meer bevredigende afperking van bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen clinische specialisten en radiodiagnosten te komen. Veranderingen in de attitude, zowel van de radiodiagnost als van zijn collega-clinicus, zullen hiertoe nodig blijken. De beoordeling van enkele categorieën ffintgenf oto's is dermate eenvoudig dat een ontwikkelde leek een diagnose kan stellen. Daar staat tegenover dat er vele zeer moeilijk te interpreteren röntgenbeelden vaak zo aspecifiek zijn dat zelfs een ervaren radioloog op zijn hoogst een differentiële diagnose kan opstellen. Ertussen echter ligt een grote groep van röntgenbeelden waarbij het wel mogelijk is een zekere, of zeer waarschijnlijke, diagnose te stellen, maar dan in grote mate afhankelijk van kennis en ervaring van de radioloog. Een voorbeeld. Tumoren, goed- en kwaadaardige, van het skelet zijn zeldzaam. In de 25 jaar sedert de Nederlandse Commissie voor Beentumoren werd geformeerd zijn bij haar ongeveer 5000 tumoren geregistreerd en beoordeeld; dit is ongeveer de helft van het totale aantal in Nederland voorkomende skelettumoren. Dat betekent dat de Nederlandse radioloog gemiddeld één skelettumor per jaar onder ogen krijgt. Hij moet dan kiezen uit een 20-tal van de meest voorkomende tumoren. De radiodiagnosten daarentegen, die zitting hebben in de Commissie, genieten het voorrecht regelmatig met de diagnostische problemen van bottumoren te worden geconfronteerd; hierdoor kunnen zij zich na enige jaren zodanig bekwamen dat zij in 70% van de gevallen een correcte diagnose stellen, in nog eens 20% correct het onderscheid kunnen maken tussen goed- en kwaadaardigheid van een bottumor, en, om de 100% vol te maken, het in 10% geheel bij het verkeerde eind hebben. Terzijde, in de Commissie voor Beentumoren behoeden de patholoog-anatomen de patiënt voor de gevolgen van een onjuiste diagnose van de radioloog. Intussen heeft de
4
Geachte toehoorders, Een pleidooi om de status quo in de Radiodiagnostiek te handhaven zult u en kunt u van een radioloog niet verwachten. Voor degenen die de kwaliteit van de radiodiagnostiek in Nederland en in Leiden ter harte gaat en met name voor hen die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de opleiding tot radiodiagnost ontstaat wel een dilemma. Aan de ene zijde immers de wens van kwaliteitsverhoging en hiermee verband houdende verdere specialisatie in onderdelen van de radiodiagnostiek, anderzijds de, gezien de steeds stijgende vraag naar röntgenonderzoeken en het toenemende aantal tijdrovende onderzoeken, zeer noodzakelijke uitbreiding van het aantal radiodiagnosten en daarbij
1
5
het verlangen, niet geheel van redelijkheid ontbloot voor een universitaire afdeling, om aan research tijd en inspanning te besteden. Toename in het aantal röntgenonderzoeken Puijlaert draagt sinds vele jaren betrouwbare gegevens aan waaruit blijkt dat locaal, nationaal en internationaal het aantal reintgenonderzoeken, ondanks aanhoudende voorspellingen van het tegendeel, gestadig toeneemt met een percentage variërend van 5 tot 10 per jaar. Dit betekent een verdubbeling van het aantal röntgenonderzoeken iedere 14 tot 8 jaar. Toename van het aantal tijdrovende onderzoeken Even gestadig als de stijging in het totale aantal röntgenonderzoeken valt een toename van meer ingewikkelde en daardoor tijdrovender onderzoektechnieken te constateren. Volgens een recente opgave zouden dit soort onderzoeken ongeveer 30% van het totale aantal uitmaken. Deze vergen ongeveer 60% van de tijd van de radioloog. In een ander rapport uit 1966, opgesteld door het National Advisory Committee on Radiation in de Verenigde Staten, wordt gesproken van 3% speciale procedures die 25% van de tijd van de radioloog consumeren.6 Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van de maag. Tot enkele jaren geleden berustte het vaststellen van pathologische veranderingen van de maagwand grotendeels op het röntgenonderzoek en wel op veranderingen in de contouren van de met contrastpap gevulde maag. Een ervaren radioloog was in staat zonder veel moeite een dergelijk onderzoek in 10 minuten uit te voeren. In de meeste ffintgenafdelingen bestond het ochtendprogramma dan ook uit een 15- tot 20-tal maagonderzoeken. Twee ontwikkelingen brachten hierin verandering. Kon het geschetste rilintgenonderzoek concurreren met de gastroscopie door middel van de starre gastroscoop omdat met dit instrument grote delen van de maag niet á vue konden worden gebracht, de introductie van de flexibele fibrescope zorgde voor een ommekeer; nu kan men vrijwel alle delen van de maag goed overzien terwijl bovendien de gelegenheid bestaat om via de fibrescope weefsel voor histologisch onderzoek te verkrijgen. Deze ontwikkeling heeft er al toe geleid dat in enkele Europese landen het röntgenonderzoek van de maag geheel of vrijwel geheel van het repertoire van de radioloog is afgevoerd. Door een sterke verbetering in de techniek van het onderzoek heeft de röntgenoloog echter weer terrein kunnen herwinnen. Hiermede zijn gastroscopie en het röntgenonderzoek van de maag elkaar aanvullende in plaats van concurrerende methoden van onderzoek geworden. 6
De grotere nauwkeurigheid van het maagonderzoek danken wij vooral aan het werk van Japanse onderzoekers en van Op den Orth, die hieraan in Nederland, doch ook ver daarbuiten, bekendheid heeft gegeven. De maag wordt nu niet meer, zoals voorheen, pral met bariumpap gevuld doch op elegante wijze wordt een geringe hoeveelheid contrastpap en gas in de maag gebracht waardoor de binnenzijde van de maagwand met een dun laagje contrast wordt bekleed. De 'contour diagnostiek' is vervangen door het onderzoek van het maagslijmvlies, hetgeen men 'relief-diagnostiek' zou kunnen noemen; oppervlakkige veranderingen van het maagslijmvlies, zowel ulceratieve als neoplastische, kunnen nu in een vroeger stadium worden vastgesteld. Deze onmiskenbare verfijning van de diagnostische mogelijkheden brengt wel een verlenging, gemiddeld 2 tot 3 maal, van de onderzoektijd met zich mede. Ook het onderzoek van de dunnedarm door middel van enteroclyse is een voorbeeld van een nieuwe, door Sellink geïntroduceerde methode, die in vergelijk met de oude wijze van pap drinken en afwachten op verdere ontwikkelingen aanzienlijk betrouwbaarder informatie verschaft, doch de radioloog meer tijd kost. Vrijwel alle verfijnde neuroradiologische en vasculaire onderzoeken leggen veel beslag op tijd en inspanning van het personeel van een reetgenafdeling. De invoering van nieuwe modaliteiten in de beeldvormende diagnostiek die alle nauw samenhangen met de conventionele röntgendiagnostiek en die in de interpretatie van de verkregen beelden vaak afhankelijk van elkaar zijn heeft het takenpakket van de diagnost verder verzwaard, temeer omdat deze uitermate tijdrovend zijn. Ik noem in dit verband de echografie. Dat is het onderzoek van organen met behulp van ultrageluid, een methode van onderzoek die in ons diagnostische arsenaal niet meer weg te denken is. Ik noem verder het onderzoek door middel van radioactieve stoffen, bijvoorbeeld van lever, milt, skelet, hart en longen en tenslotte de gecomputeriseerde tomografische scanning (CT), een wijze van onderzoek waarvan het bestaansrecht niet te ontkennen valt. Meer en meer ziet men het gebeuren dat allerlei handelingen die in het verleden door chirurgisch geschoolde specialisten werden gedaan, lumbaalpunctie voor myelografie en pneumencephalografie, arteriepuncties, het aanbrengen van apparatuur voor hystero-salpingografie om er enkele te noemen, nu door de radioloog geschieden. Zelfs beperkt hij zich niet meer uitsluitend tot diagnostische ingrepen. Door zijn specifieke vaardig7
heid in het hanteren van catheters is hij de persoon geworden die in staat is door atherosclerose afgesloten bloedvaten te recanaliseren, een ingreep die soms wenselijk is voor patiënten die niet in de conditie zijn narcose of operatie te ondergaan; die in staat is bloedingen in buikorganen, zonder dat de patiënt geopereerd behoeft te worden, te verminderen of tot stilstand te brengen door het selectief catheteriseren van de verantwoordelijke arterie om vervolgens via de catheter vaatvernauwende pharmaca toe te dienen. Mocht dit niet het beoogde resultaat hebben dan kan hij ook nog via de catheter propjes weefsel of kunststof in de arterie brengen met het doel deze af te sluiten. Verder kan hij, wederom zonder operatie, vernauwde of afgesloten grote galwegen op vrij weinig ingrijpende wijze door middel van een in de galgang ingebrachte catheter tijdelijk of blijvend doorgankelijk maken. Trouwens, ook aan ogenschijnlijk eenvoudige röntgenonderzoeken zou wel eens meer tijd en aandacht mogen worden besteed. Vaak kan een extra foto in een iets andere projectierichting juist die informatie geven die tot de diagnose leidt. Verbetering in de kwaliteit van de opleiding Een jaar of vijf geleden is de opleiding in de Radiologie gesplitst in Radiodiagnostiek en Radiotherapie, iedere opleiding duurt 4 jaar. De mogelijkheid is gehandhaafd om zich in beide specialismen te bekwamen. Men mag zich dan na 5 jaar Radioloog noemen. Van deze optie wordt zeer weinig gebruik gemaakt. In het verleden werd vrijwel het gehele leerproces ondergaan in wat treffend wordt genoemd de 'meester-gezel' relatie: aldoende leert men. In continue informele contacten wordt de assistent gewezen op onderscheid tussen wat essentieel en wat bijkomstig is, wordt hij gecorrigeerd op gemaakte fouten in onderzoektechniek en in de beoordeling van rëntgenfoto's, kortom wordt zijn vaardigheid en onderscheidingsvermogen ontwikkeld. In hoeverre de leerling de basis verbreedt en verdiept door bestudering van literatuur en handboeken, door het bijwonen van symposia en congressen, werd en wordt goeddeels aan eigen initiatief overgelaten. Deze leermethode is onmisbaar en goed en heeft voortreffelijke radiologen voortgebracht. Door contacten met radiologen en assistenten vooral uit de Verenigde Staten en Engeland zijn vele Nederlandse opleiders gaan inzien dat een meer gestructureerde opbouw van de opleiding de assistenten beter kan 8
voorbereiden op hun toekomstige taak. De volgende anecdote illustreert dit misschien: een te goeder naam en nog beter faam bekend staand Nederlands radioloog had op een symposium in de Verenigde Staten tijdens de bestudering van een aantal quiz-gevallen nogal wat moeite met de probleemstellingen. Tot zijn verbazing, misschien wel ontzetting, hoorde hij een Amerikaans assistent zeggen: 'Easy today isn't it?' Ons spiegelend aan het goede voorbeeld zijn wij, eerst in Leiden en sedert een drietal jaren ook landelijk, begonnen met cursorisch onderwijs naast het vertrouwde onderricht van de meester aan zijn gezellen. Het aantrekkelijke van een landelijke cursus is enerzijds dat alle assistenten tenminste ten dele een gelijkvormige opleiding ontvangen, anderzijds dat hiermee de mogelijkheid wordt geschapen op ieder gebied van de radiodiagnostiek de meest prominente docenten te recruteren. Er kleven ook bezwaren aan: het aantal lesuren is noodgedwongen beperkt, de röntgenafdelingen worden periodiek ontvolkt. De leiding en organisatie van het landelijk onderwijs is in handen gegeven van een onderwijscommissie samengesteld door en verantwoordelijk aan het Consilium Radiodiagnosticum. Was in de aanvang gekozen voor onderwijs in de vorm van een hoorcollege waaraan alle assistenten op acht vrijdagmiddagen per jaar deelnamen, nu wordt de vorm van een responsiecollege gehanteerd. Om het aantal deelnemers per docent te beperken is de assistentenpopulatie gesplitst in een juniorgroep, d.w.z. degenen in de eerste twee jaren van hun opleiding, en in een seniorgroep. Deze splitsing heeft het voordeel dat een differentiatie van de collegestof in basale en gespecialiseerde kennis kan worden geïntroduceerd. Dit heeft bovendien de motivatie voor het volgen van de cursus bij de assistenten doen toenemen. Iedere groep volgt gedurende vier gehele vrijdagen per jaar het onderwijs. Aan het bezwaar van de ontvolking van de reetgenaf deling wordt zodoende enigszins tegemoet gekomen. Om het responsiecollege zoveel mogelijk recht te doen wedervaren worden de assistenten over vier of meerdere docenten verdeeld en zij rouleren derhalve van de ene docent naar de volgende. Deze werkwijze wordt niet altijd door de docent, die zijn college vier- of meermalen moet herhalen, in dank afgenomen. Dat de leerstof, die een assistent in de 128 lesuren die hij gedurende zijn gehele opleiding kan volgen, beperkt moet zijn behoeft geen betoog. Immers, aandacht moet worden besteed aan hart-, long-, skelet-, urogenitale-, gastro-intestinale-, neuroradiologische-, paediatrische, vascu9
laire-, echografische- en isotopendiagnostiek. In Leiden hebben wij het reeds gestarte cursorisch onderwijs intussen wel gecontinueerd. Organisatorisch lijkt het eenvoudiger, de belasting voor de stafleden is echter aanzienlijk en het begint steeds problematischer te worden de assistenten van hun diverse afdelingen waar ze moeilijk gemist kunnen worden los te weken. Na afsluiting van de bespreking van een onderwerp volgen een of meerdere toetsen; de deelname is verplicht. Aan een niet bevredigend resultaat van een toets zijn nog geen consequenties verbonden. Wij hopen voorlopig dat onderlinge stimulatie degene met minder goede resultaten prikkelt tot betere prestaties. Ik heb overigens, gemeten aan de levendige discussies tijdens de foto-besprekingen waar ook de meesters soms het onderspit moeten delven, sterk de indruk dat onze handelwijze haar vruchten reeds afwerpt. In groter verband wordt nu door het Consilium Radiodiagnosticum overwogen in welke vorm een landelijk examen in de radiodiagnostiek, dat langzamerhand in steeds bredere kring wenselijk wordt geacht, zou moeten worden gegoten. De invoering van een Europees examen is door de Nationale Wetenschappelijke Radiologische Verenigingen onder auspinciën van de Association Européenne de Radiologie reeds aanvaard; het eerste examen zal naar verwachting eind 1978 of begin 1979 worden afgenomen. Het zwaartepunt van onze onderwijstaak ligt overwegend in de opleiding tot specialist. Contacten met de student zijn in het curriculum helaas gering. Zij beperken zich tot een blokcursus waar in dertig college-uren de beginselen van de radiologie, enkele meest voorkomende onderzoektechnieken, de beelden van veel voorkomende aandoeningen en de betekenis van het onderzoek voor de patiënt worden toegelicht. Dat deze eerste confrontatie van de student met de radiodiagnostiek te vroeg in het curriculum valt, namelijk vóórdat hij enig contact met de kliniek heeft gehad, blijkt uit de over het algemeen teleurstellende resultaten van het op de cursus volgende multiple-choice tentamen. De tweede ontmoeting met de radiodiagnostiek volgt aan het eind van zijn opleiding, veelal nadat de student het co-assistentschap in de grote vakken, interne geneeskunde, heelkunde en neurologie, heeft doorlopen. Ook van de zijde van de student wordt deze niet bevredigende, maar in het overvolle curriculum niet eenvoudig op te lossen situatie nogal eens betreurd. Wanneer in de toekomst verandering in het patroon van de dienstverlening door de radiodiagnost geraliseerd zou kunnen worden zou het onderwijs in de radio10
diagnostiek aan de student in de kliniek, bijvoorbeeld aan de hand van de mede door hem behandelde patiënt, zinvol kunnen worden uitgebreid. Waarde Toehoorders, Eén van de belangrijkste oorzaken van een dreigende impasse waarin de afdeling Radiodiagnostiek komt te verkeren is de toename in volume aan onderzoek. Is het mogelijk hierin verandering te brengen door het aantal onderzoeken terug te dringen of zelfs maar stationair te houden? De ervaringen, tot nog toe opgedaan, wijzen niet in die richting. Als het in een ziekenhuis wel eens voorkomt ligt dit steeds aan externe factoren zoals te beperkte omvang van de riintgenafdeling, een tekort aan laboranten of radiologen of combinaties hiervan. Meestal verkeert de radioloog dan reeds in de situatie dat hij een veelvoud uitvoert van het aantal verrichtingen dat kwantitatief en daarmee ook kwalitatief acceptabel wordt geacht. Zodra dergelijke beperkingen worden opgeheven stijgt in zo'n ziekenhuis het aantal radiologische onderzoeken parallel met de landelijke toename na een periode van extra stijging om de achterstand in te halen. Beperking van het aantal röntgenonderzoeken De indruk die radiologen weleens hebben dat teveel en onnodig een beroep op een róntgenologisch onderzoek wordt gedaan, heeft — en dat zal niemand eigenlijk verbazen — wel enige grond. Ongetwijfeld zal dit voor vele andere diagnostische verrichtingen, laboratoriumbepalingen, bloed-, sputum- en andere kweken op bacteriën etc. ook het geval zijn. De clinicus wenst zo groot mogelijke zekerheid en zal zich slechts beperkingen opleggen óf vrijwillig door een op ervaring steunende zelfdiscipline, èf gedwongen door de bereikte capaciteit van róntgenafdeling en laboratorium. Is het misschien mogelijk de toename in róntgenonderzoeken te beperken door de indicatie tot een onderzoek aan stringenter normen en regels te onderwerpen? Ik wil voorop stellen dat de radiodiagnost alléén hiertoe vooralsnog niet bevoegd of bekwaam geacht moet worden aangezien hij van alle medici, die zich rondom een patiënt scharen, het minst op de hoogte is van diens ziekte en van andere gegevens die tot een diagnose zouden kunnen leiden. Er zijn studies uitgevoerd, onder andere in de Verenigde Staten, die aanduiden dat beperking van het aantal riintgenonderzoeken, althans op bepaalde gebieden, mogelijk is. In dat land, waar de consumptie aan 11
röntgenonderzoek per hoofd van de bevolking ongeveer twee maal zo hoog ligt als bij ons en waar, door de uitbreiding van de gezondheidszorg naar grotere delen van de bevolking de vraag naar röntgenonderzoek sterk is toegenomen, worden de kosten van de gezondheidszorg en van het aandeel van de radiodiagnostiek daarin uiteraard critisch gevolgd, evenals bij ons. In dit verband is in de laatste jaren een aantal publicaties verschenen waarvan het mij nuttig voorkomt U mededeling te doen. Zo vroeg bijvoorbeeld Segal 9 zich af wat het nut is van een routine thorax-foto. Bovendien heeft hij getracht na te gaan wat de bijdrage van de laterale thorax-foto voor het stellen of verduidelijken van een diagnose kon zijn. U moet dan weten dat bij velen van ons als axioma geldt dat een thorax-onderzoek pas volledig is wanneer zowel een foto met achtervoorwaartse als met laterale stralenrichting is vervaardigd. Segal baseerde zijn studie op 10.000 standaardonderzoeken, dus in twee projectierichtingen. Van dit aantal werden er 6.000 routinematig, d.w.z. als screening om een eventuele hart- of longaandoening uit te sluiten, uitgevoerd. Bij 1.000 patiënten (16,5%) bracht het röntgenonderzoek een min of meer ernstige hart- of longaandoening aan het licht; bij verreweg de meeste patiënten was dit een hartvergroting of een chronisch obstructief longlijden. Retrospectief echter bleek bij ruim driekwart van deze 1.000 patiënten op grond van anamnese en physisch-diagnostisch onderzoek de cardiale of pulmonale aandoening reeds bekend te zijn zodat de thorax-foto hoogstens ter documentatie diende. Bij het resterende kwart van deze groep (228 patiënten) leek op het eerste gezicht anamnese, symptomatiek en physischdiagnostisch onderzoek vlekkeloos, maar ook hier had het hart- of longlijden, zoals bleek bij een diepergaande anamnese en een heronderzoek van de patiënten, bij verreweg het merendeel bekend kunnen zijn. Ter verontschuldiging moge misschien aangevoerd worden dat het onderzoek van Segal over patiënten van een niet-interne kliniek ging. De conclusie lijkt in ieder geval gerechtvaardigd dat bij degelijk clinisch onderzoek in aanzienlijke mate röntgenonderzoek van de thorax achterwege kan blijven. Verder vond Segal bij geen van de patiënten die jonger waren dan 20 jaar hart- of longafwijkingen. De routine thorax-foto bij deze groep patiënten zou men derhalve in het algemeen eveneens achterwege kunnen laten. Van de ongeveer 2.000 patiënten bij wie de clinicus een hart- of longaandoening mogelijk achtte bevestigde het röntgenonderzoek in éénderde van het aantal de aanwezigheid van een min of meer ernstige afwijking; 12
t
van de 2.500 patiënten, die de clinicus van een hart- of longaandoening verdacht, bleek de thorax-foto in tweederde deel deze verdenking te steunen. Nieuwe informatie, vóór het röntgenonderzoek niet vermoed, leverde slechts 4% van het totaal aantal onderzoeken. Tenslotte, slechts bij 4 van de ruim 10.000 patiënten kon met zekerheid worden aangenomen dat de bevindingen van het röntgenonderzoek invloed hadden uitgeoefend op de behandeling of op de voorgenomen operatie. En wat is het nut van de laterale thorax-foto? Bij patiënten jonger dan 20 jaar bleek deze opname in het geheel geen additionele gegevens op te leveren. Bij patiënten tussen 20 en 40 jaar kon de laterale thorax-foto in een aantal gevallen een ondersteuning vormen voor een afwijking die reeds op de voor-achterwaardse opname was onderkend en slechts in één op 1855 onderzoeken kon de diagnose alléén op de laterale foto worden gesteld. Bij patiënten ouder dan 40 jaar verduidelijkte de laterale foto de achter-voorwaartse in 16%; in 0,9% van de onderzoeken bleek de laterale foto van doorslaggevende betekenis. De conclusie lijkt voor de hand te liggen dat bij patiënten jonger dan 20 jaar de laterale thorax-foto achterwege kan blijven, dat deze bij patiënten ouder dan 40 jaar altijd vervaardigd dient te worden en dat voor de tussenliggende leeftijdsgroep naar bevindingen gehandeld moet worden. Roberts 8 onderzocht of de informatie, verkregen uit rectgenonderzoeken van kinderen met een schedeltrauma, van invloed was op de behandeling. Hij kwam tot de volgende waarnemingen: er vond vaker opname in het ziekenhuis plaats wanneer op een röntgenfoto van de schedel een fractuur werd vastgesteld, ook als er geen symptomen waren. Slechts in twee van de in het onderzoek betrokken 570 gevallen kon in feite gesproken worden van een beïnvloeding van de gedragslijn van de behandelend medicus door de informatie die hij uit het röntgenonderzoek kreeg. Roberts'conclusie dat een röntgenonderzoek van de kinderschedel na een trauma in het algemeen geen zin heeft wanneer symptomen ontbreken omdat de bevindingen toch niet bijdragen tot de wijze van behandeling, lijkt derhalve alleszins aanvaardbaar. Bell en Loop 2 komen tot identieke conclusies ten aanzien van het röntgenonderzoek van de schedel na een trauma bij volwassenen. Degenen die Benjamin Felson 5 kennen zullen zich niet verbazen bij het lezen van zijn advies om patiënten na een schedeltrauma, die geen bewustzijnsverlies hebben gehad en geen symptomen vertonen, naar huis te zenden en hen te verzoeken de volgende dag voor controle terug te 13
1111111
1111111
1111111
1111111
1111111
komen; hij verwacht dat alleen zij terugkomen bij wie zich symptomen zijn gaan voordoen. Hij raadt overigens wel ten sterkste aan het advies aan de patiënt duidelijk en opvallend in de status te vermelden, begrijpelijk in Amerikaanse omstandigheden. En om de rij van voorbeelden van mogelijk overmatig gebruik van röntgenonderzoek te besluiten haal ik het onderzoek van Bull en Roberts 3 aan, wederom over de schedelfoto. Zij vonden bij het röntgenonderzoek van 60 patiënten met migraine geen afwijkingen, bij 75 patiënten met hoofdpijn evenmin afwijkingen, bij 57 patiënten met duizeligheidsklachten of de aandoening van Menière geen afwijkingen, bij 160 patiënten bij wie na het 15e levensjaar verschijnselen van epilepsie waren opgetreden slechts in twee gevallen een oude fractuur. Men zou uit het bovenstaande kunnen afleiden dat als men de nuttige opbrengst van allerlei soorten riintgenonderzoeken critisch zou bekijken een enorme besparing bereikt zou kunnen worden. Echter, een onderzoek van het `Committee on Efficacy Studies' van het American College of Radiology onder leiding van Lusted komt voorlopig tot een geheel andere conclusie.? Een onderzoekteam, bestaande uit statistici en radiologen, heeft zich ten doel gesteld de doelmatigheid van röntgenonderzoeken te evalueren. Men is uitgegaan van drie niveaux van doelmatigheid, te weten 'diagnostische doelmatigheid', hetgeen werd gedefineerd als de mate waarin de uitkomst van een röntgenonderzoek het medisch denken van de arts beïnvloedt, de `patiëntmanagement doelmatigheid', waaronder werd verstaan de mate waarin de uitkomst van een röntgenonderzoek de behandeling van de patiënt beïnvloedt, en tenslotte de 'doelmatigheid op lange termijn', d.w.z. was de patiënt er op de lange duur bij gebaat dat er een röntgenonderzoek plaatsvond vergeleken met het effect op zijn gezondheid indien geen röntgenonderzoek was uitgevoerd. Het eerste deel van de studie, over de diagnostische doelmatigheid, is nu na enkele jaren gereed gekomen. In 8 ziekenhuizen zijn ruim 8.000 patiënten bij het onderzoek betrokken geweest; een 8-tal soorten riintgenonderzoeken die veelvuldig op een afdeling met acute opname worden aangevraagd, merendeels skeletfoto's, maar ook intraveneuse pyelogrammen, tezamen 90% van de workload van deze afdelingen omvattend, vormden de basis van de studie. Tegen de verwachting, ook van de radiologen, bleek het rijontgenonderzoek in minder dan 10%, misschien slechts in 5% van het aantal 14
1111111
1111111
1111111
1111111
1111111
1111111
1111111
onderzoeken, het medisch denken niet te beïnvloeden. In ongeveer 16% leidde het röntgenonderzoek tot een tevoren niet overwogen diagnose. Het bleek bovendien dat de informatie die het röntgenonderzoek opleverde niet alléén uit de anamnese en uit het physisch-diagnostisch onderzoek kon worden verkregen. Tenslotte had het röntgenonderzoek een belangrijk aandeel in de besparing van verder onderzoek en in het richting geven aan additioneel-diagnostisch onderzoek. Het lijkt er dus op — de resultaten van de doelmatigheid met betrekking tot het patiëntmanagement en tot het effect op langere termijn dienen afgewacht te worden — dat de invloed van riintgenonderzoeken in het medisch gebeuren zo aanzienlijk is dat grootscheepse vermindering van het aantal onderzoeken reële nadelen voor de patiënt tot gevolg kan hebben. Hoogstens zal op enkele onderdelen een besparing mogelijk en verantwoord zijn, voorbeelden werden reeds genoemd, doch een beoogde kostenvermindering of verlaging van de werklast van een röntgenafdeling lijkt vooralsnog verwaarloosbaar, en bovendien na één jaar door het `natuurlijk' accres achterhaald. Als derhalve, ondanks grote inspanning en zorgvuldigheid, geen medisch aanvaardbare vermindering van het aantal röntgenonderzoeken valt te bereiken, dan zal, wil men in dit opzicht een verlaging van het peil van de gezondheidszorg voorkomen, een vermeerdering van het aantal radiodiagnosten noodzakelijk zijn. De omstreeks 7.000.000 radiodiagnostische verrichtingen per jaar in Nederland worden nu door ruim 400 radiologen uitgevoerd. Als men de maatstaven hanteert die enkele jaren geleden door de Nederlandse Vereniging voor Radiologie werden aanvaard met het doel te grote praktijken en het daarmee gepaard gaande onvermijdelijke kwaliteitsverlies te beperken zouden tenminste 500 radiologen nodig zijn. Bij de vaststelling van de maatstaven, te weten 14.000 verrichtingen per jaar per radioloog in een niet-academisch ziekenhuis, werd geen rekening gehouden met onderzoeken zoals echografie, computerscanning en isotopen-diagnostiek, alle tijdrovende onderzoeken die sterk in aantal toenemen, omdat deze toen M nog in ontwikkeling waren M nog niet bestonden. Momenteel beëindigen jaarlijks 30 tot 35 artsen hun opleiding in de radiodiagnostiek. Een eenvoudige rekensom leert ons dat bij gelijkblijvende opleidingscapaciteit het tekort alleen maar zal toenemen. Ter vermijding van deze naar mijn mening ongewenste perspectieven zullen twee initiatieven moeten worden genomen: het aantal opleidings15
plaatsen dient te worden uitgebreid en actieve recrutering van assistenten zal moeten plaatsvinden. Nu is radiologie, en in het bijzonder radiodiagnostiek, niet bepaald een vak waartoe een student zich a priori aangetrokken voelt. Ik heb nog nooit van een aankomend student gehoord dat hij medicijnen ging studeren omdat hij nu zo graag radioloog wilde worden. De meerderheid van degenen die het medisch beroep kiezen doet dit uit idealistische motieven; geleidelijk komen hier meer practische overwegingen bij of ervoor in de plaats, doch blijkbaar niet in die mate dat de neiging om dat beroep te kiezen dat naar verhouding materieel gunstige vooruitzichten biedt de overhand krijgt. Het imago van de radiodiagnost is niet hoog, niet bij het publiek, niet bij de student en niet altijd bij de collegae. Iemand heeft eens aan 2.000 patiënten gevraagd wat een radioloog is. Meer dan de helft van hen had nooit van een radioloog gehoord; van degenen die zelf een rëntgenonderzoek hadden ondergaan wist 30% wèl wat een radioloog was tegen 14% van degenen die nog nooit een rëntgenonderzoek hadden ondergaan. Eén op de vier ondervraagden meende zelfs dat de radioloog een afgestudeerd arts was. Evenmin vleiend voor onze professie, slechts een kwart van degenen die een rëntgenonderzoek hadden ondergaan had de radioloog ooit ontmoet. De waardering van studenten en faculteitsleden inzake de radiologie — zo wees een enquete uit — bevat positieve elementen ten aanzien van werkuren, lengte en zwaarte van de opleiding en inkomsten, negatieve elementen zoals een te oppervlakkige patiënt-arts relatie en, in vergelijking met andere specialismen, een mindere intellectuele diepgang. De geringe contacten met de radiologie gedurende de opleiding geven weinig gelegenheid de student voor de radiodiagnostiek te motiveren.6 Voor een deel van een soms negatief uitvallende appreciatie is de radioloog zelf verantwoordelijk. Als hij zich niet de moeite getroost de patiënt te zien, genoegen neemt met de niet altijd even relevante informatie die de behandelend arts hem via het rëntgen-aanvraagbriefje verschaft in plaats van zich ook persoonlijk op de hoogte te stellen van de klachten en zonodig de patiënt waar mogelijk gericht onderzoekt, dan zal de patiënt onkundig blijven van het aandeel van de radioloog in zijn onderzoek en behandeling. Het valt niet te ontkennen dat een rëntgenafdeling een laboratoriumachtig karakter bezit. Dit wordt in de hand gewerkt door het streven naar 16
een zo groot mogelijke efficiency, naar een maximale productie per remtgenkamer, per rëntgenlaborante, per administratieve medewerker, per radioloog. In Scandinavië is men al zover gevorderd dat riintgenverrichtingen vertaald worden in punten evenals dit het geval is met laboratoriumverrichtingen. Uit het totale aantal punten dat een rëntgenafdeling bijvoorbeeld per jaar vergaart zouden conclusies kunnen worden getrokken met betrekking tot het aantal werkers dat nodig is. Ik heb sterk het vermoeden dat een verbetering van het beeld dat men heeft van de radiodiagnost, of zo men wil een duidelijker erkenning van de radiodiagnost als volwaardig clinisch specialist, bereikt zou kunnen worden wanneer deze zich meer in de kliniek zou begeven. Het zal dan onvermijdelijk worden, wil hij een werkelijke gesprekspartner voor zijn collega-clinicus zijn, dat hij zijn kennis in de clinische problematiek verbreedt en verdiept, kennis die immers gestadig geringer is geworden naarmate zijn artsexamen verder achter hem ligt. Het zal er ook toe leiden dat hij zich, na een algemene opleiding in de radiodiagnostiek, zal gaan beperken tot enkele deelgebieden. Deze trend, door Von Ronnen in de zestiger jaren reeds gepropageerd, zal, te beginnen in de grotere klinieken, zeker doorzetten. In de opzet van de radiodiagnostische afdeling van het nieuw te bouwen Academisch Ziekenhuis in Leiden is het beginsel van orgaangerichte onderzoek-units, onder leiding van orgaan- of orgaanstelsel gespecialiseerde radiodiagnosten, door ons reeds aanvaard. Het doel hiervan is uiteraard de mogelijkheden van de radiodiagnostiek maximaal te benutten ten voordele van patiënt en mede-specialist. Een neveneffect zal ongtwijfeld zijn dat de intellectuele diepgang van het specialisme zal worden bevorderd. Een tweede voorwaarde voor het aankweken van een voldoende aantal radiodiagnosten is een verruiming van het aantal opleidingsplaatsen. Nu worden 140 radiodiagnosten opgeleid in 7 academische en 13 grote nietacademische ziekenhuizen; 70% van dit aantal in de academische ziekenhuizen. Zelfs als men slechts oog zou hebben voor de expansie die wij in ons vak meemaken zou het aantal opleidingsplaatsen moeten worden verruimd tot tenminste 200. Hier ligt een taak voor de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, het Consilium Radiodiagnosticum, de Faculteiten, de Opleidingsinrichtingen en de opleiders en last but not least de Ministeries van Onderwijs en Volksgezondheid. Zo verdient het wellicht overweging om het aantal opleidingsplaatsen in die specialismen waarvan voldoende of teveel beoefenaren worden opgeleid om te zetten in die voor de radiodiagnostiek. 17
Geachte Toehoorders, Is er reden tot tevredenheid? Uit mijn betoog zou U terecht kunnen afleiden dat mijn vraag ontkennend beantwoord zou moeten worden. Ik heb argumenten aangevoerd die U hopelijk duidelijk hebben gemaakt dat er in ons ogenschijnlijk zo bloeiend specialisme nog veel schort; dat op vele gebieden, en dan bedoel ik niet in de eerste plaats voorzieningen in apparatuur en behuizing, verbetering zeer gewenst is. Ik zou de vraag toch ook bevestigend willen beantwoorden: immers, wanneer ik achterom zie constateer ik, in de 20 jaar dat ik aan de afdeling Radiologie van het Academisch Ziekenhuis te Leiden verbonden ben, een indrukwekkende ontplooiing van de radiodiagnostiek. Trouwens, wie heeft geen wensen, al heeft hij minder recht van spreken dan de radiodiagnost, vind ik. Aan het eind van mijn rede gekomen wil ik Hare Majesteit de Koningin eerbiedig dank betuigen voor mijn benoeming tot Hoogleraar aan deze Universiteit. Mijne Heren leden van het College van Bestuur, Mijnheer de Rector Magnificus, Mijnheer de Secretaris van deze Universiteit, Mijnheer de Decaan en Mijne Heren leden van het Bestuur van de Faculteit der Geneeskunde, U ben ik dank verschuldigd dat U mij in de gelegenheid hebt gesteld in een nieuwe hoedanigheid te blijven medewerken aan het bestendigen van het wel en het bestrijden van het wee van deze Faculteit. Mevrouw, Mijne Heren leden van het Bestuur van het Academisch Ziekenhuis, Mevrouw, Mijne Heren leden van de Directie van het Academisch Ziekenhuis, Evenals U gaat mij het geheel boven haar delen. Dat de Afdeling Radiologie, in het bijzonder de Radiodiagnostiek, zelden vergeefs een beroep op U heeft gedaan, ook als het ging om soms kostbare investeringen, stemt tot grote dankbaarheid. In Uw wijsheid hebt U waarschijnlijk ook beseft dat het geheel niet sterker kan zijn dan het zwakste van haar delen. Te mogen bijdragen dat deel en geheel goed functioneren beschouw ik als een voorrecht.
18
Dames en Heren Hoogleraren, Lectoren, leden van het wetenschappelijk en van het niet-wetenschappelijk personeel, Een van de overwegingen die indertijd bij mijn keus om een academische loopbaan te volgen het zwaarst telde was hierin gelegen dat ik meende dat geregelde confrontatie met critische geesten uit andere disciplines mij ervoor zou behoeden aan het myelum groter gewicht dan aan het cerebrum toe te kennen. Hierin ben ik niet bedrogen uitgekomen. Ik vertrouw dat er van een wisselwerking sprake is geweest. Een voortzetting van onze goede verhoudingen stel ik op hoge prijs. Hooggeleerde Von Ronnen, Het geduld, de tact en het doorzettingsvermogen dat jij, in de twintig jaar dat je de Afdeling Radiologie leidde, hebt opgebracht om haar te maken tot wat zij nu is, vervult mij met grote bewondering. Natuurlijk, zeggen wij dan, vroeger was het eenvoudiger, minder complex, er bestond nog weinig inspraak. Meer met de werkelijkheid in overeenstemming echter is dat ieder tijdsbestek zijn eigen problemen kent en dat voor de oplossing ervan in gelijke mate betrokkenheid, inventiviteit, slagvaardigheid en incasseringsvermogen aanwezig moet zijn. Ik prijs mij bijzonder gelukkig dat het gezel-schap uitgroeide tot vriendschap. Hooggeleerde Van Voorthuisen, Ik had mij geen betere collega hoogleraar kunnen wensen. Zelden verschillen wij van mening, ons beiden gaat de Vakgroep en Afdeling Radiologie, maar ook de Radiodiagnostiek in het algemeen, in gelijke mate ter harte. Het edele golfspel beoefen je niet; men kent daar de term 'onder zijn handicap spelen'. Dat doe jij! Dit geeft mij het vertrouwen gezamenlijk de lazards of the course' tegemoet te treden. Waarde Vijlbrief, Sellink, Manoliu, Pauwels, Koch, Chandie Shaw, Loose en V ellenga, De verantwoordelijkheid die U draagt voor het optimaal functioneren van Uw respectievelijke afdelingen is niet gering. Ik waardeer het in een team te mogen werken waarbij steeds het belang van de gehele afdeling Radiodiagnostiek voorop staat. Wanneer wij onze goede harmonie kunnen handhaven zullen wij waarachtig wel de stormen, die nu en dan opsteken, het hoofd kunnen bieden. Met U zie ik uit naar de dag waarop wij eindelijk tezamen onder één dak gehuisvest zullen zijn.
19
Dames en Heren medewerkers van de Afdeling Radiodiagnostiek, Met waardering gewaag ik hier van de inzet waarmee U de dagelijks terugkerende bergen werk verzet. Ik ben mij ervan bewust dat op velen van U nogal eens een beroep gedaan moet worden om extra inspanning te leveren teneinde waar te maken dat wij mede een dienstverlenende afdeling zijn. U kunt ervan opaan dat ik het tot mijn taak zal blijven rekenen de lasten en de lusten zo gelijk mogelijk te verdelen. Dames en Heren studenten, De contacten die U gedurende het curriculum met de Radiodiagnostiek hebt zijn helaas gering en niet geheel in verhouding tot het beroep dat U op haar zult gaan doen. Het ziet er op het ogenblik niet naar uit dat er in Uw overvolle curriculum gelegenheid zal zijn deze contacten uit te breiden. Wij zullen er echter naar blijven streven wegen te vinden waardoor U op meer gepaste wijze met de vele belangwekkende zijden van mijn specialisme zult kunnen kennismaken. Wellicht zal ook hier dan het gezegde waar blijken: Bekend maakt bemind.
UI I ERATUUR 1. Herbert L. Abrams, Observations on the manpower shortage in radiology; Editorial Radiology 96 (1970, 671-674. 2. Russell S. Bell e.a., The utility and futility of radiographic skull examination for trauma. The New England Journal of Medicine, vol. 284 (1971), 236-239. 3. J. W. D. Bull e.a., Rationalizing requests for X-ray films in Neuroradiology. British Medical Journal. Nov. 1968, 568-570. 4. John L. Mc Clenahan, Wasted X-rays; Editorial Radiology 96 (1970), 453-456. 5. Benjamin Felson, Letter from the Editor. Seminars in Roentgenology, vol. IX, Nr. 2 (1974), 87-88. 6. John H. Knowles, Radiology - a case study in technology and manpower. The New England Journal of Medicine, vol. 280 (1969), 271-278 en Vol. 280 (1969), 1323-1329. 7. Lee B. Lusted, A study of the efficacy of diagnostic radiologic procedures. Committee on Efficacy Studies. American College of Radiology, 1977. 8. Fred Roberts e.a., Plain skull roentgenograms in children with head trauma. American Journal of Roentgenology 114 (1972), 230-240. 9. Stuart S. Segal e.a., Efficacy of routine screening and lateral chest radiographs in a hospital-based population. New England Journal of Medicine 291 (1974), 1001-1004.
Ik heb gezegd.
20
21
