Receptieve en actieve muziektherapie: effectiviteit en mechanismen

Receptieve en actieve muziektherapie: effectiviteit en mechanismen.

Bachelorthese Klinische Psychologie Daan Geleijnse, 0042293 Maart 2008 Begeleid door Thomas Ehring

Receptieve en Actieve Muziektherapie: Effectiviteit en Mechanismen

Inhoud

Samenvatting

1

1

Inleiding

2

2

Receptieve muziek therapie

4

2.1

Effectiviteit

4

2.2

Mechanismen

9

3

4

Actieve muziektherapie

12

3.1

Effectiviteit

13

3.2

Mechanismen

17

Discussie

22

Literatuur

25

1


Samenvatting Muziektherapeutische behandelingen spelen een aanzienlijke rol in de geestelijke gezondheidszorg, maar vertonen onderling een grote mate van heterogeniteit. De richtlijnen van Evidence-Based beweging vereisen echter duidelijk omschreven behandelingen met empirische ondersteuning. Hoe effectief zijn receptieve en actieve muziektherapie en welke mechanismen liggen hieraan ten grondslag? Het besproken effectiviteitsonderzoek is diffuus door de diversiteit in behandelingen, cliëntgroepen, problematiek en uitkomstmaten. De besproken onderzoeken lijden onder kleine onderzoeksgroepen en gebrekkige methodologie, maar spreken over veelbelovende resultaten. De sterke diversiteit in behandelingen, patiëntgroepen en uitkomstmaten zorgt voor sterke diffusie van de empirische ondersteuning. Deze ondersteuning voor zowel receptieve als actieve muziektherapie blijkt onvoldoende, maar is groeiende. De besproken literatuur biedt onvoldoende ondersteuning om duidelijke werkzame mechanismen in de muziektherapeutische methodes bloot te kunnen leggen.

1


1 Inleiding Al sinds de Griekse oudheid wordt muziek gebruikt om emoties te stimuleren en rust te induceren (Grocke & Wigram, 2007). Tegenwoordig wordt met muziek geprobeerd mensen te laten genieten, te laten nadenken, groepsgevoel te creëren, rituelen te begeleiden, de stemming of gedrag te veranderen en om mensen te laten bewegen. Enkele voorbeelden zijn het afspelen van een mooi lied om een slechte stemming te verbeteren, volksliederen om nationalistische gevoelens op te roepen, klassieke muziek op stations om hangjongeren te weren of housemuziek om massa’s mensen te laten dansen. Deze elementen zijn uitstekende aangrijpingspunten om toe te passen op situaties en bij mensen waar emoties, gedachten of gedrag op onprettige of zelfs pathologische wijze voorkomen. In de muziektherapie is men zich daar al geruime tijd van bewust en er is een rijke en gevarieerde praktijk ontstaan die actief is in ziekenhuizen, psychiatrische instellingen, revalidatiecentra, educatieve instellingen, de bejaardenzorg en zorg voor gehandicapten (Adriaans, Schalkwijk & Stijlen, 1994; Hillecke, Nickel & Bolay, 2005). Muziektherapie kan worden gedefinieerd als “… the therapeutic use of music and musical activities for patients suffering from somatic and mental diseases” (Nickel, Hillecke, Argstatter & Bolay 2005; p. 284). De muziektherapie wordt dan ook toegepast bij een scala aan psychologische en somatische problemen. Muziek wordt therapeutisch ingezet in de hoop preoperatieve angst te reduceren en depressieve klachten te verminderen bij ouderen (Augustin & Hains, 1996; Hanser & Thompson, 1994). Met muziektherapie probeert men kinderen met ontwikkelingsproblemen te helpen, maar ook Parkinsonpatiënten met bewegingsstoornissen (Gold, Voracek, Wigram, 2004; Pacchetti et al., 2000). Verder pogen muziektherapeuten tot muzikale interactie te komen wanneer verbaal contact moeilijk of onmogelijk lijkt (Zantopp, 2005). Door muziektherapeuten wordt gebruik gemaakt van interventies die uiteenlopen van korte individueel uitvoerbare luistersessies tot langdurige groepssessies waarin actief wordt geïmproviseerd en gediscussieerd. De gebruikte methodes verschillen ook vaak tussen en binnen diverse behandelingen en per therapeut (Adriaans et al., 1994; Hillecke, et al., 2005). Verschillende therapeuten hebben uiteenlopende inspiraties, methodes en

2


doelgroepen. Zo worden ideeën gebruikt uit vrijwel alle psychologische, filosofische en kunst stromingen. Het ligt voor de hand dat in een zo’n diverse praktijk ideeën over wat werkt uiteen zullen lopen. De moderne gezondheidszorg vraagt echter om duidelijk gedefinieerde behandelingen met voldoende empirische ondersteuning (Ewards, 2005; Hillecke et al., 2005). In deze these zal de empirische ondersteuning van enkele muziek therapeutische behandelingen worden beschreven en zal er worden gekeken naar de elementen van de behandelingen die aan de effectiviteit ten grondslag kunnen liggen. Het is van belang de werkzame bestanddelen van de therapieën te identificeren om deze eventueel te kunnen versterken en bundelen in effectieve behandelingen, maar ook om verder onderzoek richting te kunnen geven. Hoewel er vele onderverdelingen mogelijk zijn in de muziektherapie en per categorie waarschijnlijk verschillende elementen werkzaam zullen zijn, maakt de aanwezige diversiteit en overlap geen subtiele categorie waarlijk geschikt. Daarom wordt er hier voor gekozen het grove onderscheid tussen receptieve en actieve muziektherapie te gebruiken (Pachetti et al., 2000; Grocke & Wigram, 2007). In receptieve muziektherapie wordt de patiënt enkel geacht de muziek in zich op te nemen, mogelijk met aanvullende instructies of handelingen. In actieve muziek therapie wordt men geacht mee te werken aan het creëren van geluiden, ritmes en muziek. De verwachting is dat door de onderling verschillende aard deze vormen verschillende werkzame bestanddelen zullen bevatten. De focus van deze these ligt op de vraag wat de effectiviteit is van actieve en receptieve muziektherapie en welke mechanismen hieraan ten grondslag liggen. Gezien de verschillen in behandelen onderzoeksmethoden zal voor receptieve en actieve technieken afzonderlijk worden behandeld welke mate van effectiviteit is aangetoond in experimenten en welke variabelen bij kunnen dragen aan de werking van de besproken behandelingen. Aangezien weinig onderzoeken deze variabelen direct bekeken hebben, zullen ze grotendeels moeten worden geëxtraheerd uit de discussies van kwantitatieve onderzoeken en aangevuld met kwalitatief onderzoek.

3


2 Receptieve muziektherapie Receptieve muziektherapie wordt in deze these gedefinieerd als het therapeutisch toepassen van het luisteren naar muziek door de patiënt met het doel een klinisch relevante verbetering de bewerkstelligen. Deze definitie is een meer specifieke adaptatie van de eerdergenoemde definitie van Nickel et al. (2005). Desalniettemin is het een brede definitie die de grote diversiteit binnen het werkveld kan overkoepelen. Zo bestaan sommige behandelingen uit individuele sessies waarin men thuis een muziekstuk luistert en alleen telefonisch contact heeft met de therapeut, in andere behandelingen spreekt men begeleid door muziek met de therapeut alle opgeroepen associaties in de verbeelding door (Hanser & Thompson 1994). Andere varianten vinden plaats in groepsverband, soms met onderlinge discussie of juist met ontspanningsoefeningen (Grocke & Wigram, 2007). Hoewel volgens sommigen muziekinterventies in het ziekenhuis niet tot de receptieve muziektherapie behoren (Grocke & Wigram, 2007) wegens de beperkte inbreng van de therapeut, vallen ze wel onder de bovengenoemde definitie. De belangrijkste vormen van receptieve muziektherapie zijn volgens hen die waarin ontspanning en positieve emoties worden bevorderd en de GIM waarin reflecteerd wordt op innerlijke beelden opgeroepen door de muziek. Medische muziekinterventies vormen echter een belangrijk onderdeel van het werkveld en kunnen van belang zijn in het ondersteunen van effectiviteit en het blootleggen van relevante mechanismen.

2.1 Effectiviteit Om er zeker van te zijn dat patiënten de best mogelijke behandeling krijgen en het succes hiervan gebaseerd is op meer dan de indruk van de therapeut, is het belangrijk behandelingen en interventies empirisch te toetsen. Helaas is er weinig onderzoek beschikbaar dat aan de strenge criteria van de ‘Evidence-Based’ beweging voldoet (Edwards, 2005). Verklaringen hiervoor zijn de diversiteit van de behandelingen, onderzoekspopulatie en moeilijkheden in het meten van uitkomstvariabelen. Mogelijk dankzij een sterke fundering van geneeskunde in wetenschappelijke methoden is er

4


uitvoeriger onderzoek gedaan naar de effectiviteit van receptieve muziekinterventies binnen ziekenhuizen (Evans, 2002; Hillecke, et al., 2005). Aangezien dit een belangrijke toepassing is van muziek en resultaten deels te generaliseren zijn naar een meer structurele muzikale behandeling, zal de effectiviteit hiervan ook besproken worden. De effectiviteit van receptieve muziektherapie is onderzocht bij de behandeling van depressie bij ouderen (Hanser & Thompson, 1994). De groep proefpersonen bestond uit 30 oudere patiënten die waren gediagnosticeerd volgens de Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia met een matige of ernstige depressie. Van hen waren er 3 die direct muziektherapie kregen aangeboden en 27 die eerst in kortdurende behandeling zijn geweest, maar een terugval hadden of nog steeds symptomen van depressie vertoonden. Zij werden aselect verdeeld over een van de twee experimentele condities waarin acht weken lang ontspannende muziektherapie werd gegeven en een wachtlijst controleconditie. In de muziektherapie condities werden de ouderen wekelijks thuis bezocht door een therapeut of werden zij geïnstrueerd de technieken zelf toe te passen en hadden ze wekelijks telefonisch contact met de therapeut. Hierin werd muziek gepresenteerd als plezierige en bekrachtigende bron en stimulus voor lichaamsontspanning, positieve visualisaties en stemming en helder denken, die niet samen gaat met negatieve gedachten. Na het gezamenlijk vaststellen van geschikte muziekstukken werden verschillende ontspanningstechnieken in de loop van het experiment aangeleerd en dagelijks beoefend door de proefpersonen. Ook werd hen na verloop van tijd gevraagd de met ontspanning geassocieerde muziekstukken af te spelen wanneer zij negatieve symptomen ervoeren. Met een voor, midden, na en follow-up meting werd de mate van depressie geregistreerd door middel van de Geriatric Depression Scale, de Brief Symptom Inventory en de Profile of Mood States en het zelfconcept met de Self-Esteem Inventory. Na acht weken bleken de scores tussen voor en nameting op alle schalen voor depressie significant te verminderen en op de schaal voor zelfwaardering significant te stijgen in de muziektherapiegroepen vergeleken met de controlegroep (Hanser & Thompson, 1994). Bij de follow-up meting negen maanden later bleven deze resultaten overeind staan. Er bleken geen significante verschillen uit de voor en midden meting. De meeste proefpersonen gaven aan dat ze de oefeningen onderdeel hadden gemaakt van hun leefpatroon en dat ze deze en de therapie als erg prettig hadden ervaren en hun kwaliteit

5


van leven was toegenomen. De onderzoekers concluderen dat muziektherapie in staat is depressieve klachten te verminderen. Dit is zelfs mogelijk voor mensen die slecht in staat zijn hun woning te verlaten door hen telefonisch te begeleiden. Het had echter faciliterend geweest voor de interpretatie van de resultaten als men had vermeld aan welke diagnose de patiënten voor en na de behandeling voldeden. Ook patiënten op de intensive care kunnen baat hebben bij muziektherapeutische interventies. In een onderzoek werden over een periode van 15 maanden 54 ernstig zieke patiënten die automatische beademing nodig hadden gelijkmatig en aselect verdeeld over twee condities. In de controleconditie werd hen gevraagd zich 30 minuten lang te ontspannen en in de experimentele conditie werd hen gevraagd te luisteren naar muziek die zij konden selecteren uit het aanbod van de onderzoekers (Chlan, 1998). Het aanbod bestond uit verschillende genres, maar zou een kalmerende ontspannende werking moeten hebben door het kalme tempo van 60 tot 80 Beats Per Minute. Na de muziektherapeutische interventie waren de hartslag en ademhalingsfrequentie beide gedaald en rapporteerden patiënten meer ontspanning en minder angst te ervaren vergeleken met die in de controleconditie. In dit onderzoek werd gevraagd of de proefpersonen aan iets prettigs wilden denken tijdens het onderzoek, wat mogelijk ook geleid heeft tot de inductie van positieve emoties. Verder werd onderzocht of muziek in staat is de preoperatieve angst te verminderen (Augustin & Hains, 1996). Hiertoe werden 42 patiënten die uiteenlopende chirurgische procedures moesten ondergaan, verdeeld over een controlegroep en een experimentele groep waarin zij voorafgaand aan de operatie 15 tot 30 minuten naar muziek zouden luisteren. Zij konden kiezen uit een aanbod van verschillende muziekstijlen. De controlegroep was vrij in de besteding van de tijd voorafgaande aan de operatie en hun activiteiten werden niet bijgehouden. Vitale functies en preoperatieve angst van de patiënten in beide condities werden voorafgaand aan de luistersessie van de experimentele groep gemeten en na afloop van de luistersessie 10 minuten voorafgaand aan de operatie. Patiënten in de experimentele groep hadden een significante vertraging in de hartslag vergeleken met die in de controle groep. Uit een within-group analyse bleek dat patiënten in de experimentele conditie significant verbeterden op alle maten, de controlegroep toonde echter ook verbetering. Er wordt geconcludeerd dat een muziekinterventie de angst

6


voor de operatie kan verminderen. Het effect van muziek op de behoefte aan verdoving werd onderzocht in een experiment met patiënten die een urologisch onderzoek moesten ondergaan (Koch, Kain, Ayoub & Rosenbaum, 1998). Er bleek er minder verdoving nodig wanneer patiënten tijdens de ingreep naar hun favoriete muziek mochten luisteren. Aan alle proefpersonen werd de avond voor het onderzoek gevraagd hun favoriete cd mee te nemen, omdat zij mogelijk wel of niet de gelegenheid zouden krijgen naar die muziek te luisteren. Alle deelnemers

kregen

instructies

over

het

gebruik

van

een

patiëntgestuurd

verdovingsapparaat en werden aselect toegewezen aan een controle of muziekconditie. Alle patiënten kregen een basisverdoving en konden vervolgens met een drukknop extra eenheden sedativum aanvragen. In de muziekconditie luisterde men tijdens het onderzoek met een koptelefoon naar de meegebrachte muziek. In de controle conditie kreeg men niet de mogelijkheid om naar de muziek te luisteren en werd men blootgesteld aan de gebruikelijke omstandigheden in de operatiekamer waaronder geluiden van medische apparatuur en het overleg tussen de medici. Ondertussen werd de hartslag en bloeddruk gemeten evenals het aantal door de patiënt aangevraagde en ontvangen eenheden sedativum. Het niveau van verdoving werd beoordeeld aan de hand van een schaal met een scoringssysteem voor responsiviteit, spraak, gezichtsuitdrukking en blik van de patiënt. Tot slot werd de duur van het verblijf in de uitslaapkamer geregistreerd. De onderzoekers voerden met vrijwel dezelfde opzet een tweede experiment uit met patiënten die een lithotripsie ondergingen en gebruikten hiervoor een analgeticum in de plaats van een sedativum. Uit beide experimenten bleek dat patiënten in de muziekconditie zichzelf significant minder sedativum of analgeticum hadden toegediend dan in de controleconditie, terwijl de overige metingen, waaronder het niveau van verdoving, niet tussen de condities verschilden. Het lijkt erop dat wanneer men naar muziek luistert er een kleinere hoeveelheid medicatie nodig is dan wanneer men niet naar muziek luistert om dezelfde mate van ontspanning, verdoving of pijnstilling te ervaren. De onderzoekers merken hierbij terecht op dat dit verschil veroorzaakt zou kunnen worden door de afscherming van verontrustende geluiden in de operatiekamer in plaats van het luisteren naar muziek. Het is jammer dat de invloed van verschillen tussen de meegebrachte muziek niet is onderzocht

7


aangezien het niet waarschijnlijk is dat alle patiënten ontspannende muziek hebben meegebracht. Tevens geven patiënten in de controle conditie mogelijk een reactie op de ontzegging van de mogelijkheid tot het luisteren van de meegebrachte muziek en ter compensatie bijvoorbeeld extra sedativum denken nodig te hebben. In een overzichtsartikel werd het effect van muziek als ´afleidingsmanoeuvre´ voor ziekenhuispatiënten onderzocht door een meta-analyse uit te voeren over verschillende uitkomstmaten (Evans, 2002). Ziekenhuisbezoek kan gepaard gaan met gevoelens van angst en ongemak, met name voorafgaand aan en tijdens operaties of procedures. Men keek naar het effect van muziek op de vermindering van de perceptie van pijn en angst, het verminderen van de fysiologische consequenties van pijn en angst, het verminderen van de impact van onplezierige ingrepen en het vergroten van tevredenheid over de behandeling. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen gehospitaliseerde patiënten en patiënten die een eenmalige ingreep of procedure ondergingen. In de 19 geanalyseerde onderzoeken werd gebruik gemaakt van een eenmalige luistersessie met afgespeelde ontspannende muziek en een controlegroep zonder muziek. Uit de analyses (Evans, 2002) kwamen bij gehospitaliseerde patiënten de volgende resultaten naar voren. Het bleek duidelijk dat muziek angst effectief verminderde. De muziekinterventie leek geen effect te hebben op de hartslag, alhoewel er tegenstrijdige resultaten waren. De systolische bloeddruk werd niet beïnvloed door de muziek. De ademhaling leek in kleine mate te vertragen vergeleken bij de controlegroepen. Er bleek geen effect op gerapporteerde pijn. Een muziekinterventie bleek de stemming van patiënten te verbeteren. De duur en grootte van dit effect wordt echter niet nader omschreven. Voor de patiënten die een ingreep ondergingen bleek uit de analyses (Evans, 2002) geen angstreducerend effect van de muziekinterventie. De hartslag noch de systolische bloeddruk werd beïnvloed. Uit een enkel onderzoek waarin de ademhaling gemeten werd bleek geen verschil tussen de condities. Gerapporteerde pijn bleek niet te verminderen, alhoewel uit één onderzoek bleek dat patiënten in de muziekconditie minder verdoving nodig hadden. Eén onderzoek werd besproken waarin minder patiënten de ingreep als onplezierig of erger beoordeelden wanneer zij naar muziek luisterden tijdens de ingreep. Er wordt geconcludeerd dat angst tijdens opname in het ziekenhuis effectief

8


gereduceerd kan worden met een muziekinterventie, maar niet voor mensen die een onplezierige ingreep ondergaan (Evans, 2002). Deze conclusie is evenals de onduidelijke invloed van muziek op hartslag en ademhaling in tegenspraak met de resultaten van eerder besproken onderzoek (Augustin & Hains, 1996; Chlan, 1998). Verder kan volgens Evans de stemming van gehospitaliseerde patiënten door middel van muziek verbeterd worden. Er zijn weinig onderzoeken beschikbaar die zich richten op de effectiviteit van receptieve muziektherapie. Het onderzoek dat beschikbaar is geeft positieve resultaten weer. De werking wordt verder ondersteund door interessante effecten van eenmalige interventies in ziekenhuizen. Muziekinterventies kunnen mogelijk gebruikt worden om de stemming van patiënten te verbeteren. Enig effect van muziekinterventies op pijn is niet aangetoond. De mogelijkheid minder verdoving nodig te hebben tijdens een medische procedure is echter veelbelovend en dient nader onderzocht te worden. Het effect van dergelijke interventies op angst bij ziekenhuispatiënten lijkt in twee onderzoeken veelbelovend. Wanneer ook minder positieve studies in een meta-analyse worden betrokken, valt het effect echter weg voor patiënten die een ingreep ondergingen. Mogelijk moeten omstandigheden en procedures waar een voordelig effect naar voren komt nader worden bestudeerd. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de soort muziek en de voorkeur van de patiënt een rol spelen. Het is aannemelijk dat structurele blootstelling aan dergelijke interventies onder begeleiding van een muziektherapeut tot positieve resultaten kan leiden. Vooralsnog is er echter onvoldoende ondersteuning beschikbaar voor de effectiviteit van receptieve muziektherapie. Er zullen grotere en methodologisch sterkere onderzoeken uitgevoerd moeten worden voor er stellige uitspraken over de effectiviteit kunnen worden gedaan.

2.2 Mechanismen Over de mogelijke mechanismen die plaatsvinden bij succesvolle muziektherapeutische behandeling is relatief veel geschreven, maar er is weinig onderzocht (Hillecke et al., 2005). De veronderstelde werkzame ingrediënten moeten vaak worden afgeleid uit de benadering en conclusies van onderzoekers. Uit de onderzoeksvraag of muziekinterventies effectief zijn als afleidingsmanoeuvre bij ziekenhuispatiënten blijkt de aanname dat het de

9


bedoeling is dat muziek afleidt van een aversieve stimulus en daarmee werkzaam is in het verminderen van angst en het bevorderen van ontspanning (Evans, 2002). Hoewel dit aannemelijk klinkt, zou een film, een puzzel of een rekensom mogelijk hetzelfde of een beter effect kunnen hebben. Hillecke et al. (2005) beredeneren echter dat door de evolutionaire functie van het gehoor als eerste waarschuwingssysteem geluid meer dan andere modaliteiten in staat moet zijn aandacht te verplaatsen. Dit wordt echter niet ondersteund door het hierboven besproken onderzoek. Echter er wordt ook gesproken over de positieve emoties die de muziek en eventuele visualisaties teweeg kunnen brengen en hoe deze gevoelens dermate in conflict zijn met angst, depressie of spanning dat ze niet naast elkaar kunnen bestaan (Hanser & Thompson, 1994). Dit doet denken aan een techniek binnen de cognitieve gedragstherapie waar bijvoorbeeld gevoelens van inferioriteit worden tegengegaan door zich een situatie voor te stellen waarin men een bijzondere prestatie heeft verricht en veel zelfvertrouwen ervaren heeft (Korrelboom & Broeke, 2004). Dit contraconditioneren gaat ervan uit dat de gevoelens niet naast elkaar kunnen bestaan en de negatieve emoties hiermee verdwijnen. Angst voor een operatie of depressieve gevoelens gaan slecht samen met het luisteren naar als prettig en ontspannend ervaren muziek met positieve visualisaties. Wanneer men vaste muziekstukken gebruikt voor het ontspannen en de positieve visualisaties, kan er mogelijk vervolgens een klassieke conditionering ontstaan, waarin men bij het horen van de muziek automatisch ontspant en positieve gevoelens ervaart. Mogelijk vindt er zelfs een fysiologische reactie op de muziek plaats. De verwerking van de sensorische informatie van muziek vindt plaats in het Reticulair Activatie Systeem (RAS) in de hersenstam, dat stimuli naar onder andere de hersenschors, het limbisch systeem, de regionen van het autonome zenuwstelsel en het endocrien systeem stuurt (Chiu & Kumar, 2003). Het limbische systeem wordt verantwoordelijk gehouden voor het beheersen van emoties en speelt een rol bij leren en geheugen. Het luisteren naar muziek activeert het gehele limbische systeem en kan gepaard gaan met het ervaren van uiteenlopende emoties. Soms vindt er zelfs afscheiding van phenylethylamine plaats, een neurotransmitter die geassocieerd wordt met het gevoel van verliefdheid. In de meta-analyse van Evans (2002) kwamen door Chlan (1998) aangetoonde veranderingen in hartslag en ademhaling niet naar voren. Mogelijk verschillen de

10


omstandigheden waaronder dit voorkomt. Het is bijvoorbeeld merkwaardig dat de gebruikte muzieksoort en de voorkeur van de patiënt voor een stijl vrijwel nergens wordt besproken, aangezien het aannemelijk is dat deze factoren een modererende rol spelen. Er is buiten de klinische praktijk gevonden dat het luisteren naar rustige muziek er binnen het autonome zenuwstelsel voor kan zorgen dat het parasympatische stelsel de overhand krijgt op het sympatische (Chiu & Kumar, 2003). Dit kan resulteren in ontspanning gekenmerkt door een vertraagde hartslag, een regelmatige diepe ademhaling, ontspanning van de spieren, slaap en alpha hersengolven. Het endocriene systeem, verantwoordelijk voor een gebalanceerde afscheiding van hormonen en chemische stoffen aan de bloedsomloop, geeft ook verschillende reacties op het luisteren naar rustige muziek. De afscheiding van catecholamines, zoals adrenaline en noradrenaline kan verminderen, hetgeen samen hangt met een vermindering in hartslag, metabolisme, bloeddruk en zuurstofverbruik. Er worden dan ook minder stresshormonen en corticosteroïden afgegeven. Een fysiologische reactie zou ook de verminderde hoeveelheid toegediende eenheden sedativum en analgeticum in het onderzoek van Koch et al. (1998) kunnen verklaren. Hoewel het effect misschien voortkwam uit een verminderde focus op negatieve stimuli en grotere ontspanning, is het ook mogelijk dat er door het lichaam daadwerkelijk endogene opiaten worden vrijgegeven bij het luisteren naar muziek. In een onderzoek (McKinney, Tims, Kumar & Kumar, 1997) werd gekeken of een muziekinterventie invloed kon uitoefenen op het lichaamseigen opiaat β-endorfine. In de conditie waar proefpersonen ongeveer 10 minuten naar een klassiek muziekstuk luisterden bleek er echter geen significant verschil tussen de β-endorfine waarden in het bloed voor en na het luisteren. In de conditie waar GIM werd toegepast tijdens het muziekstuk bleken de β-endorfine waarden juist gedaald op de nameting. De onderzoekers schrijven de verandering toe aan de synergetische werking van muziek met imagery, maar kunnen de richting van de verandering niet verklaren. Wel merkten zij op dat juist de 3 van de 19 proefpersonen in de muziek imagery groep die ‘geheel positieve’ emoties rapporteerden ook degenen waren die een toename aan β-endorfine demonstreerden. Mogelijk hadden zij affiniteit met de muziek en heeft dit geleid tot positieve emoties en een vorm van arousal die de β-endorfine waarden deed stijgen. Het luisteren naar zelf geselecteerde muziek, of een favoriete cd zou dan een ander effect kunnen hebben dan het luisteren naar een klassiek

11


muziekstuk dat door een ander is geselecteerd en niet overeen komt met de eigen smaak. Er is weinig onderzoek beschikbaar naar de werkzame elementen binnen receptieve muziektherapie. Hoewel het aannemelijk klinkt is er weinig ondersteuning voor het idee dat muziek in staat is mensen af te leiden van aversieve stimuli. Het is mogelijk dat muziek in staat is positieve emoties op te roepen die kunnen worden aangewend om angst en depressie te bestrijden. De werking van enkele gedragstherapeutische mechanismen als conditionering en contraconditionering spelen hier mogelijk een rol. Het lijkt waarschijnlijk dat fysiologische processen die zich onder invloed van muziek kunnen afspelen een positieve rol kunnen spelen in de behandeling van verschillende problemen. Er is echter onderzoek nodig om de mogelijke effecten en omstandigheden waaronder deze zich voordoen nader te specificeren. De werking van verschillende soorten muziek en de voorkeur van de patiënt hiervoor verdient eveneens nader onderzoek.

3 Actieve Muziektherapie Actieve muziektherapie kan worden gedefinieerd als het binnen een therapeutische relatie gezamenlijk voortbrengen van ritmes, melodieën of muziek met het doel een klinische verbetering te bewerkstelligen. Dit kan worden beschouwd als een meer specifieke adaptatie van de eerdergenoemde definitie van Nickel et al. (2005). Actieve muziektherapie bestaat vaak uit groepsessies, maar kan ook individueel gegeven worden (Adriaans et al., 1994; Zantopp, 2005). Er kan gebruik gemaakt worden van verschillende methodes om muziek te maken. Ritmes produceren met percussie instrumenten is een toegankelijke methode die daarom veelvuldig wordt toegepast. Er kan ook worden gezongen of gebruik worden gemaakt van andere instrumenten. Regelmatig wordt er gezamenlijk geïmproviseerd, maar er kunnen ook vaste composities worden gespeeld. Vaak wordt hierna gediscussieerd over opgeroepen gevoelens en associaties. Actieve muziektherapie wordt onder andere toegepast bij kinderen met een gestoorde ontwikkeling, kinderen met psychoproblematiek, probleemjongeren, parkinson patiënten en schizofrene patiënten (Gold, et al., 2004; Pacchetti et al., 2000; Ulrich & Gold, 2007).

12


3.1 Effectiviteit Effectiviteit van actieve muziektherapie is omstreden en laat zich moeilijk bepalen door de heersende diversiteit in behandelingen, toepassingsgebieden, onderzoeksmethodes en uitkomstmaten (Edwards, 2005; Hillecke et al., 2005). Belangrijke onderzoeken die hier besproken zullen worden, richten zich op kwantitatief onderzoek naar actieve muziektherapie bij kinderen en adolescenten met psychopathologie, Parkinsonpatiënten en patiënten met schizofrenie. De invloed van actieve muziektherapie op de klachten van Parkinsonpatiënten werd in een onderzoek vergeleken met die van de gangbare fysiotherapie (Pacchetti et al., 2000).

Parkinsonpatiënten

hebben

te

maken

met

in

ernst

toenemende

bewegingsstoornissen. Dit uit zich in onder andere in traagheid, rigiditeit en trillen van de ledematen,

problemen

met

postuur

en

looppatroon

en

ook

regelmatig

in

stemmingsstoornissen.. In een prospectieve gecontroleerde enkelblinde studie van drie maanden werden 32 Parkinsonpatiënten gelijkmatig aselect verdeeld over twee condities. De experimentele conditie kreeg wekelijks 2 uur muziektherapie met koorzang, stemoefeningen, ritmische en vrije lichaamsbewegingen en actief muziek maken, de controleconditie kreeg de gebruikelijke fysiotherapie met passieve sterkoefeningen, specifieke motorische taken en oefeningen om het postuur en looppatroon te verbeteren. Het effect op bewegingsstoornissen werd gemeten met de schaal voor dagelijkse activiteiten (ADL) en de schaal voor motorische functies (MS) van de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, het effect op de stemming met de Happiness Measure (HM) en het effect op kwaliteit van leven met de Parkinson’s Disease Quality of Life Questionaire (PDQLQ). De resultaten lieten een significante verbetering zien in de motorische vaardigheden bij muziektherapie op de MS voor bewegingstraagheid en bij de fysiotherapie op de MS voor rigiditeit (Pacchetti et al., 2000). Verder liet de muziektherapie conditie in tegenstelling tot de fysiotherapieconditie significante verbetering zien in de dagelijks ondernomen activiteiten volgens de ADL, de stemming volgens de HM en de algemene kwaliteit van leven volgens de PDQLQ, zowel tijdens als na afloop van het onderzoek. Bij de follow-up meting na twee maanden, werden echter

13


geen significante verschillen meer tussen de condities geconstateerd. Er wordt voorgesteld om actieve muziektherapie op te nemen in rehabilitatieprogramma’s voor de ziekte van Parkinson. Een conclusie die gesteund wordt door de resultaten, maar voorbarig is gezien de noodzaak voor replicatie van dit onderzoek. Er wordt geen verklaring gegeven voor de ontbrekende verschillen bij de follow-up meting, maar deze laten zich dan ook moeilijk interpreteren gezien de degeneratieve aard van de ziekte van Parkinson. Wanneer actieve muziektherapie wordt aangewend als aanvullende behandeling bij opgenomen schizofrenie patiënten, lijken zelfs de moeilijk behandelbare negatieve symptomen beïnvloed te kunnen worden. Dit kwam naar voren uit een onderzoek naar de invloed van aanvullende muziektherapie op sociaal functioneren, negatieve symptomen en kwaliteit van leven van hoofdzakelijk schizofreniepatiënten op de acute zorg afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis (Ulrich & Gold, 2007). Aan hen werd gevraagd of zij naast de reguliere behandeling en medicatie interesse hadden in muziektherapie, waarna 47 patiënten die bevestigend hadden gereageerd aselect over twee condities werden verdeeld. Toen werd gevraagd of zij mee wilden werken aan een onderzoek, haakten 10 patiënten af en waren er 21 mensen aan de muziektherapieconditie toegewezen en 16 aan de controleconditie. De groep proefpersonen bestond voor 73 procent uit patiënten met een ICD-10 diagnose voor schizofrenie, de overige patiënten hadden ICD-10 diagnoses voor schizoaffectieve psychose, schizotypische stoornis, drugsgeïnduceerde psychose en depressie met psychotische symptomen (WHO, 2002). In de muziektherapieconditie kreeg men 5 weken groepsmuziektherapie waarin op percussie instrumenten werd gespeeld, bekende pop- en rockliederen werden gespeeld en gezongen en reflectieve groepsdiscussies werden gevoerd. De nadruk lag op sociale interactie en het samenwerken met anderen. De controlegroep nam deel aan variërende niet nader omschreven activiteiten. Voor en na de behandeling werd het sociaal functioneren gemeten met de Gieβentest zelfbeoordelingvragenlijst en een beoordelingssysteem van de Gieβentest voor de verpleegsters. De negatieve symptomen werden eveneens door de verpleegsters beoordeeld met de Scale for the Asessment of Negative Symptoms en de kwaliteit van leven werd met de Scale for Mental Health gemeten. Uit de resultaten bleek de beoordeling van psychosociaal functioneren door de verpleegsters niet per groep te verschillen, maar de zelfbeoordeling verbeterde significant

14


in de experimentele groep, de patiënten vonden dat hun psychosociale contact was verbeterd (Ulrich & Gold, 2007). De analyse voor alle proefpersonen liet slechts een trend zien

in

de

vermindering

van

negatieve

symptomen,

terwijl

een

post-hoc

sensitiviteitsanalyse voor de subgroep schizofreniepatiënten een significante vermindering liet zien in de muziektherapiegroep vergeleken met de controlegroep. De kwaliteit van leven bleek niet te verschillen tussen de verschillende metingen. Er vielen in beide condities tot vijf personen uit voor de nameting, wat mogelijk tot een bias in de resultaten heeft geleid. Wanneer alleen de patiënten die goed functioneren de nameting willen uitvoeren leidt dit snel tot artefacten. Er wordt gezegd dat de kleine groep het erg moeilijk maakt de resultaten te generaliseren naar de schizofrene patiëntenpopulatie. Dit wordt versterkt door de onhandige keuze patiënten met verschillende diagnoses in de groep te hanteren. De onderzoekers zijn van mening een positief resultaat te hebben aangetoond voor de toegevoegde muziektherapeutische behandeling. De resultaten dienen echter voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Het onderzoek wijst op de mogelijkheid dat toegevoegde muziektherapie in staat is de psychosociale oriëntatie van schizofrenie patiënten te verbeteren en negatieve symptomen te verminderen en roept de vraag op voor meer en sterker onderzoek. Op het gebied van kinderen en adolescenten met psychopathologie laat een meta-analyse

veelbelovende

resultaten zien

voor

actieve

muziektherapeutische

behandelingen (Gold et al., 2004). Uit de meta-analyse van 11 onderzoeken bleek een significant middelmatig tot groot effect op relevante uitkomstmaten. Met name ontwikkelings- en gedragsproblemen leken sterk te verminderen bij de muziektherapie. Emotionele problemen werden in zwakke mate beïnvloed door de muziektherapie. Volgens de onderzoekers hadden maten van subjectieve ervaringen vanzelfsprekend een minder sterke effectgrootte dan maten van het observeerbare gedrag, omdat subjectieve ervaringen moeilijker te meten zijn. De mogelijkheid dat de onderzoekers een bias hadden bij het beoordelen van het gedrag in de niet dubbel blind uitgevoerde onderzoeken, terwijl de kinderen zelf geen verbetering hebben ervaren, wordt niet in overweging genomen. Wel wordt gemeld dat de meest rigoureuze inclusie criteria als aselecte toewijzing en het gebruik maken van ‘blinde’ beoordelaars niet toegepast konden worden door de beperkte hoeveelheid en kwaliteit van beschikbare onderzoeken. Enkele studies beschreven de

15


toewijzingsprocedures, de gestelde diagnoses en behandelingen niet duidelijk, de groepen proefpersonen waren klein en zelfs enkele onderzoeken zonder controleconditie zijn toegevoegd. Zo werd bijvoorbeeld in één van de onderzoeken gebruik gemaakt van een muziektherapie- en wachtlijstconditie met elk vier proefpersonen, welke volgens de onderzoekers

niet

eens

homogeen

waren

door

verschil

in

ernst

van

de

ontwikkelingsproblemen (Aldridge, Gustorff & Neugebauer, 1995). In combinatie met het gebruik van ongevalideerde uitkomstmaten maakt dit het onderzoek in zijn geheel ongeschikt voor inclusie in een meta-analyse. In ander gebruikt onderzoek werd in de experimentele conditie een groep van 14 jongeren met een ontwikkelingsachterstand muziektherapie gegeven met positieve bekrachtiging voor wenselijk gedrag, terwijl de controlegroep in een overvolle klas het gebruikelijke onderwijs ontving (Michel & Farrel, 1973). De invloeden op de afhankelijke variabele waren zo talrijk dat enig resultaat niet tot effectiviteit van muziektherapie te herleiden is, hetgeen eveneens dit onderzoek ongeschikt maakt voor inclusie in een meta-analyse. In de meta-analyse wordt gezegd dat de gebruikte onderzoeken een vrijwel uitputtend en zeer representatief beeld vormen van het beschikbare onderzoek naar de effectiviteit van actieve muziektherapie bij kinderen en adolescenten (Gold, et al., 2004). Dit is gezien de genoemde beperkingen zeer teleurstellend en zou daarom moeten leiden tot bijzonder voorzichtige uitspraken over de algehele effectiviteit van muziektherapie voor kinderen en adolescenten. De stellige conclusie dat muziektherapie voor kinderen een effectieve behandeling is en aan te raden voor de klinische praktijk wordt niet gerechtvaardigd door de resultaten. Uit de besproken onderzoeken komt het beeld naar voren van methodologisch gemankeerde onderzoeken die overmatig positieve conclusies trekken. Het samenvatten van meerdere methodologisch beperkte onderzoeken in een meta-analyse levert niet vanzelf meer betrouwbare resultaten op. Hoewel de onderzoeken weinig empirische ondersteuning verlenen aan de effectiviteit van actieve muziektherapie, is ook de bewering dat het niet effectief is geenszins te verdedigen. De resultaten bij Parkinsonpatienten lijken veelbelovend en de mogelijkheid negatieve symptomen te verminderen bij schizofrenie is op zijn minst het onderzoeken waard. De behandeling van kinderen en adolescenten wordt

16


ondersteund door vele single-case onderzoeken en positieve reacties van ouders (Aldridge et al., 1995). Dergelijke resultaten voegen echter weinig toe aan de bewijslast voor ‘Evidence-Based’ behandelen (Edwards, 2005). De belangrijkste conclusie is dan ook dat er methodologisch sterker onderzoek verricht zal moeten worden om aantoonbaar te maken of muziektherapie effectief is in de behandeling van verschillende problemen.

3.2 Mechanismen Welke mechanismen een rol spelen bij een effectieve behandeling is moeilijk te achterhalen wanneer het onduidelijk is welke behandeling effectief is bij welke problemen. Daarom zullen er mechanismen geïdentificeerd worden die mogelijk kunnen bijdragen aan een effectieve actieve muziekbehandeling, zodat deze in nader onderzoek getest en gebruikt kunnen worden. Wanneer de effectieve elementen geselecteerd kunnen worden en overbodige elementen weggelaten is het mogelijk behandelingen in efficiëntie en impact te verbeteren. Om mogelijke werkzame ingrediënten van de actieve muziektherapie bloot te leggen wordt gebruik gemaakt van suggesties uit de discussies van de besproken artikelen alsmede kwalitatieve beschouwingen van actieve muziektherapie. Actieve muziektherapie is mogelijk een belangrijk hulpmiddel bij het verbeteren van communicatieve vaardigheden. Aldridge et al. (1995) schreven: Clearly, the activity of listening, in a structured musical improvisational context, without the lexical demands of language, is a platform for communicational improvement. The building blocks of language, rhythm, articulation, sequencing (Allen, Barone & Kuhn, 1993), pitch, timbre (Annett, 1993) and tumtaking (Blampied & France, 1993) are musical in nature. Focused listening to another person, we would argue, is also a prerequisite of effective mutual communication and dialogue. Furthermore, musical dialogue in the music therapy relationship seems to bring about an improvement in the ability to form and maintain personal social relationships in other contexts. (p. 203)

17


Actieve muziektherapie is zo mogelijk ook in staat het sociaal functioneren van schizofreniepatiënten te verbeteren (Ulrich et al., 2007). Het onderzoek van Ulrich et al. richtte zich dan ook voor een belangrijk deel op het stimuleren van sociale interactie en het omgaan met problemen hierin. De muziektherapie werd ingezet om te leren samenwerken met anderen in een sociale omgeving door de beschikbare capaciteiten van de patiënten in te zetten. De patiënten gaven aan dat zij in de loop van de muziektherapie meer flexibel werden in hun contact met anderen, dat zij meer invloed kregen op sociale situaties en meer respect kregen van anderen. De veronderstelde kracht van actieve muziektherapie in het bevorderen van communicatie wordt ook ingezet bij afatische patiënten. Een afasie kan ontstaan als gevolg van hersenletsel of een hersenbloeding waarbij de hersenen zodanig beschadigd raken dat de taal- en spraakfuncties geheel of gedeeltelijk uitvallen (Brumfit, 1993; aangehaald in Zantopp, 2005). Bij een globale afasie is de patiënt vaak niet meer in staat contact te hebben met zijn omgeving, hetgeen heftige emotionele reacties op kan roepen, die op hun beurt niet geuit kunnen worden. In een kwalitatief onderzoek werd gekeken of actieve muziektherapie in de eerste fase van de revalidatie van globale afasie een mogelijkheid biedt om met de patiënt tot interactie te komen en voldoende mogelijkheid biedt emoties te uiten (Zantopp, 2005). Hiertoe werd een patiënt met een globale afasie, die geen reactie gaf op pogingen tot verbale communicatie, met actieve muziektherapie benaderd. De patiënt reageerde op muzikale stimuli met huilen en glimlachen en bleek in staat interactief met de therapeut een percussie-instrument te bespelen. De interactie werd op videofragmenten vastgelegd welke door buitenstaanders op relevante interactie werden beoordeeld. Hieruit bleken patiënt en therapeut een gelijk aandeel te nemen in de duur van het spel, om de beurt te spelen en in hetzelfde tempo en metrum te spelen (Zantopp, 2005). Dit werd geïnterpreteerd als het acteren in een gelijkwaardige relatie met de therapeut. Een geobserveerde vergroting van het tempo en volume in het spel van de patiënt, gevolgd door een glimlach, wordt geïnterpreteerd als een emotie-uitbarsting van de patiënt. Er wordt aangevoerd dat door veranderingen in tempo en volume het mogelijk is emoties uit te drukken, op te vangen en eventueel te sturen. Hierdoor zou het mogelijk zijn gevoelens van isolatie en rouwverwerking voortkomende uit de afasie te begeleiden in een fase waar psychotherapie ongeschikt is door de problemen met verbaal denken en taalvaardigheid.

18


Mogelijk wordt de patiënt ook gestimuleerd om uit een passieve houding te komen en meer pogingen te doen contact te maken met anderen. De onderzoeker benadrukt terecht de onzekerheid van de discutabele interpretaties. Het is echter onmogelijk te achterhalen of deze interpretaties juist zijn door de aard van de afasie. Desalniettemin is elke geslaagde interactie een goede stap in het rehabiliteren van communicatieve vaardigheden. Het lijkt duidelijk dat muzikale interactie een laagdrempelige manier van communiceren biedt in een fase waar verbale interactie onmogelijk is. Een interessante uitkomstmaat voor grootschaliger onderzoek naar het effect van muziektherapie bij afatische patiënten zou de snelheid van rehabilitatie kunnen zijn. Zo is het niet ondenkbaar dat de muzikale interactie bepaalde hersengebieden stimuleert waardoor revalidatie bespoedigt kan worden. De verwerking van de sensorische informatie van muziek vindt plaats in het Reticulair Activatie Systeem in de hersenstam, dat stimuli naar onder andere de hersenschors, het limbisch systeem, de regionen van het autonome zenuwstelsel en het endocrien systeem stuurt (Chiu & Kumar, 2003). De hersenschors verwerkt muziek in de temporale kwabben en andere associatiegebieden. Deze delen van de hersenen zijn verantwoordelijk voor de ontwikkeling en acquisitie van lange termijn geheugen, taal en spraak, muzikale en wiskundige vaardigheden, fijne motoriek en abstract en symbolisch denken. Het leggen van nieuwe verbindingen na een hersentrauma zou bespoedigd kunnen worden door stimulatie van deze gebieden. Andere mogelijke mechanismen die ten grondslag kunnen liggen aan de werking van actieve muziektherapie worden gesuggereerd door Gold et al. (2004). Hoewel hun meta-analyse niet gestoeld is op methodologisch waterdicht materiaal, zijn er wel enkele interessante conclusies die zij op basis van de resultaten trekken. Zij veronderstellen dat het ‘grote’ effect gevonden voor kinderen met ontwikkelings- en gedragsstoornissen te maken heeft de activiteit in maken van muziek. Dit zou de kinderen helpen hun aandacht te focussen en vast te houden en hen de gelegenheid geven capaciteiten te tonen die anders verborgen blijven. Bovendien worden zij in een situatie gebracht die zo is ingericht dat het resultaat van hun inspanningen altijd geslaagd zal zijn. Dit kan sterk motiveren en een positieve invloed uitoefenen op het zelfvertrouwen. Zij lijken hiermee aan te sluiten bij Aldridge et al. (1995):

19


The intention to communicate is brought into a structure so that communication can be achieved as performance. In this case the structure is musical, has the advantage of flexibility and is built upon the capabilities of the individual child. His or her own capabilities, no matter how limited, are brought into the mutual realm of musical relationship with the therapist and therefore are open to variety and, thereby, development. (p. 204) Oftewel door de flexibele mogelijkheden binnen actieve muziektherapie kan er afgestemd worden op de capaciteiten van het kind en is er een grote kans op succesvolle communicatie en daarmee ontwikkeling van het kind. Ook Ulrich et al. (2007) benadrukken het benutten van de beschikbare capaciteiten van schizofrene patiënten in een communicatie bevorderende omgeving. Het lijkt waarschijnlijk dat de vergrote mogelijkheid tot positieve bekrachtiging van constructieve communicatieve uitingen binnen actieve muziektherapie adequaat sociaal gedrag stimuleert. Het kunnen en durven beschikken over adequaat sociaal gedrag kan een belangrijk element in het verbeteren van de kwaliteit van leven en voorkomen van isolatie en depersonalisatie van schizofrene patiënten. Dit wordt echter niet ondersteund door de resultaten in het onderzoek van Ulrich et al. op de schaal voor kwaliteit van leven. De onderzoekers wijten dit aan methodologische problemen met het gebruikte instrument. Een mogelijk mechanisme dat volgens Pachetti et al. (2000) een belangrijke rol speelt in de actieve muziektherapie is de sterk motiverende factor waarover het volgens hen beschikt. Zij benoemen een gebrek aan motivationele en psychologische aspecten in fysiotherapie en stellen dat de emotionele impact door de sterke sensorische stimulatie en persoonlijke interactie in actieve muziektherapie de initiatie en kwaliteit van beweging bij Parkinsonpatiënten faciliteert. Enige empirische ondersteuning is hier echter niet voor gevonden. In een andere conclusie die Gold et al. (2004) uit de resultaten van de meta-analyse trekken, wordt gesteld dat eclectische benaderingen betere resultaten boeken dan hoofdzakelijk gedragstherapeutische benaderingen. Zij noemen als mogelijke interpretatie dat flexibiliteit en openheid voor de inbreng van het kind en afstemming op de behoeftes en mogelijkheden meer resultaat oplevert dan een vastgesteld behandelingsregime. Dit is in

20


overeenstemming met het idee van Ulrich et al. (2007) dat een zorgvuldig afgestemde eclectische toepassing van actieve muziektherapie patiënten kan lokken, opwekken, stimuleren en activeren, zodat zelfs negatieve symptomen bij schizofrenie patiënten verminderd kunnen worden. Mogelijk ligt de kracht van muziektherapie juist in de cliëntgerichte benadering waarin de behandeling, meer dan in geprotocolleerde gedragstherapeutische benaderingen van muziektherapie, wordt afgestemd op de wensen, behoeftes en met name de capaciteiten van de patiënt, een manier van werken die veel muziektherapeuten gebruiken (Edwards, 2005; Hillecke, et al., 2005). De besproken mechanismen bestaan voor een groot deel uit veronderstellingen en hypotheses en dienen dan ook voorzichtig benaderd te worden. Er is te weinig concreet onderzoek verricht naar deze mechanismen om tot sterke conclusies te komen. De inzichten zijn echter zinvol voor het vormgeven van verder onderzoek en kunnen uiteindelijk gebruikt worden om de effectiviteit van muziektherapie te versterken. Zo bieden de alternatieve mogelijkheden tot communicatie binnen actieve muziektherapie verschillende voordelen in het therapeutisch proces. Het biedt de mogelijkheid om de kans op succesvolle communicatie te vergroten en daarmee de mogelijkheid tot positieve bekrachtiging. Dit kan misschien leiden tot een verbetering in psychosociale oriëntatie en een sterk therapeutisch groepsproces door de gestimuleerde samenwerking en communicatie onderling. De mogelijkheid om individuele capaciteiten tot uiting te laten komen die buiten de muziektherapeutische context verborgen blijven, kan zorgen voor een versterking van de zelfwaardering. Wanneer taal of verbale communicatie een barrière vormt tussen patiënt en therapeut lijkt muzikale interactie een mogelijkheid te zijn om een therapeutisch proces in gang te zetten. Ook kan de sensorische en emotionele stimulatie van actieve muziektherapie mogelijk een motiverende en stimulerende factor zijn binnen de therapie. Tot slot kan een van de redenen dat muziektherapie lastig te onderzoeken is in grootschalige experimenten, de grote verschillen tussen en binnen behandelingen, ook een mechanisme zijn dat het effectief maakt. Veel muziektherapeuten stemmen de interventies die zij gebruiken af op de cliënt in plaats van en protocol te gebruiken. Dit betekent echter niet dat de afzonderlijke interventies die worden toegepast niet onderzocht en geprotocolleerd kunnen worden. Het moet uiteindelijk mogelijk zijn om een eclectische behandeling op de patiënt af te stemmen, gebruik makende van verschillende getoetste en

21


effectief bevonden interventies.

4 Discussie De besproken literatuur geeft onvoldoende empirische ondersteuning voor de effectiviteit van zowel receptieve als actieve muziektherapie op de verschillende toepassingsgebieden. De sterke diversiteit in behandelingen, patiëntgroepen en uitkomstmaten zorgt voor sterke diffusie van de empirische ondersteuning waardoor geen enkele specifieke behandeling een acceptabel niveau van bewijs kan aandragen. Zo zijn er ook te weinig methodologisch sterke onderzoeken om gefundeerde uitspraken te kunnen doen over de algehele effectiviteit van receptieve muziektherapie en vrijwel alle toepassingsgebieden. De sterkste ondersteuning bestaat er voor de invloed van receptieve interventies op het verminderen van angst en verbeteren van stemming bij gehospitaliseerde patiënten, echter zijn in deze resultaten nog tegenstrijdigheden te vinden (Augustin & Hains, 1996; Chlan, 1998; Evans, 2002). Over de mechanismen binnen receptieve muziektherapie kunnen zo mogelijk nog minder harde uitspraken gedaan worden. Er is daarvoor te weinig onderzoek beschikbaar naar de werkzame elementen binnen receptieve muziektherapie. Het echter is mogelijk dat muziek in staat is positieve emoties op te roepen die kunnen worden aangewend om angst en depressie te bestrijden. De werking van enkele gedragstherapeutische mechanismen als conditionering en contraconditionering spelen hier mogelijk een rol. Het lijkt ook waarschijnlijk dat fysiologische processen die zich onder invloed van muziek kunnen afspelen een positieve rol kunnen spelen in de behandeling van verschillende problemen. Op het gebied van de actieve muziektherapie is er een positieve werking gevonden op de klachten van Parkinsonpatiënten. Dit is een veelbelovend resultaat en vraagt om replicatieonderzoek (Pacchetti et al., 2000). Actieve muziektherapie lijkt eveneens een positieve werking te hebben als aanvullende behandeling voor schizofreniepatiënten, echter zorgen methodologische gebreken en kleine proefpersoongroepen voor onzekerheid omtrent de interpretatie van de resultaten (Ulrich et al., 2007). De samenvoeging van methodologisch gemankeerd onderzoek in een meta-analyse om daarna zonder reserves de

22


effectiviteit van muziektherapie voor kinderen en adolescenten met psychopathologie te verkondigen, geeft in de mildste beoordeling blijk van naïef optimisme en gebrekkige methodologische kennis (Gold et al., 2004). De meta-analyse biedt ondersteuning aan de effectiviteit van actieve muziektherapie, maar is niet voldoende om een eenduidige stellige conclusie op te baseren. Over de werkzame mechanismen binnen actieve muziektherapie bestaan voornamelijk veronderstellingen en theorieën. Het schaarse onderzoek hiernaar maakt het moeilijk specifieke ingrediënten te benadrukken. Het lijkt er echter op dat alternatieve mogelijkheden tot communicatie binnen actieve muziektherapie de kans op succesvolle communicatie kan vergroten en daarmee de mogelijkheid tot positieve bekrachtiging. Dit zou kunnen leiden tot een verbetering in psychosociale oriëntatie en een sterk therapeutisch groepsproces door de gestimuleerde samenwerking en communicatie onderling. De actieve muziektherapie lijkt ook unieke mogelijkheden te bieden individuele capaciteiten tot uiting te laten komen die zelfwaardering kunnen vergroten. De eclectische benadering van de patiënt is mogelijk ook een sterke factor in de actieve muziektherapeutische behandeling. De meest duidelijke conclusie die uit de besproken literatuur te trekken is, betreft de noodzaak voor meer onderzoek. Om de effectiviteit van muziektherapie volgens de normen van de ‘Evidence-Based’ beweging aan te kunnen tonen zijn er gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nodig met grote welomschreven groepen proefpersonen en geschikte controlecondities, waarin geprotocolleerde interventies worden uitgevoerd (Edwards, 2005). De heersende diversiteit binnen muziektherapie zal dit echter tot een uitdagende taak maken. Zelfs afzonderlijke behandelingen voor welomschreven patiëntgroepen kunnen moeilijk te vergelijken zijn aangezien sommige interventies, met name actieve methodes zoals vrije improvisatie, moeilijk te protocolleren zijn. Mede door de relatief geringe ervaring van muziektherapeuten met gestructureerd onderzoek ontbreekt het vaak aan substantiële testpopulaties en controlegroepen (Nickel et al., 2005). Voor receptieve methodes, waarbij er enkel geluisterd wordt naar muziek, is het eenvoudiger gestructureerde onderzoeken op te zetten. Ook is er aandacht vanuit de medische hoek voor deze technieken als kosten-effectieve methode om het welbevinden van patienten te verhogen. Mede dankzij de medische ervaring met empirisch onderzoek

23


zijn de receptieve technieken uitvoeriger onderzocht. Desondanks is het moeilijk een placebo te vinden voor het luisteren naar muziek en is er weinig bekend over de effecten van verschillende soorten muziek. Onderzoek naar mechanismen en onderdelen in de muziektherapie zal ook belangrijk zijn in het aantonen van effectiviteit. Wanneer de werkzame elementen geselecteerd en geïntensiveerd kunnen worden, is het mogelijk de kracht van muziektherapie te versterken en hiermee ook de power van effectiviteitsonderzoek. Een element dat de aandacht van verdiepend onderzoek verdient lijkt de rol voor de communicatiefaciliterende elementen binnen actieve muziektherapie. Door de moeilijkheden met het doen van grootschalig onderzoek wordt het werkveld van muziektherapeuten onvoldoende ondersteund door empirisch bewijs. Dit is in de moderne gezondheidszorg onverenigbaar met heersende ideeën over ‘best-practice’ (Edwards, 2005). Het lijkt erop dat men zich hier bewust van is, zoals blijkt uit artikelen die het belang van onderzoek benadrukken (Edwards, 2005; Hillecke, 2005; Nickel et al., 2005). Wanneer men meer zekerheid wenst over de effectiviteit van muziektherapie bestaat er voorlopig geen andere optie dan het wachten op de inhaalslag van effectiviteitsonderzoek in muziektherapie ten opzichte van andere sectoren in de gezondheidszorg.

24


Literatuur Adriaans, R., Schalkwijk, F., & Stijlen, L. (Ed). (1994). Methoden van Muziektherapie: Een Overzicht van de Praktijk van Muziektherapie in Nederland. Nijkerk: Intro. Aldridge, D., Gustorff, D., & Neugebauer, L. (1995). A Preliminary Study of Creative Music Therapy in the Treatment of Children with Developmental Delay. The Arts in Psychotherapy, 22, 189-205. Augustin, P., & Hains, A. A. (1996). Effect of Music on Ambulatory Surgery Patients' Preoperative Anxiety. AORN Journal, 63, 750-758. Chiu, P., & Kumar, A. (2003). Music Therapy: Loud Noise or Soothing Notes? International Pediatrics, 18, 204-208. Chlan, L. (1998). Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and anxiety for patients receiving ventilatory assistance. Heart & Lung, 27, 169-76. Edwards, J. (2005). Possibilities and problems for evidence-based practice in music therapy. The Arts in Psychotherapy, 32, 293–301. Evans, D. (2002). The effectiveness of music as an intervention for hospital patients: A systematic review. Journal of Advanced Nursing, 37, 8-18. Gold, C., Voracek, M., & Wigram, T. (2004). Effects of music therapy for children and adolescents with psychopathology: A meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 1054-1063.

25


Grocke, D., & Wigram, T. (2007). Receptive Methods in Music Therapy: Techniques and Clinical Applications for Music Therapy Clinicians, Educators and Students. Londen: Jessica Kingsley Publishers. Hanser, S. B., & Thompson, L. W. (1994). Effects of a Music Therapy Strategy on Depressed Older Adults. Journal of Gerontology, 49, 265-269. Hillecke, T., Nickel, A. K., & Bolay, H. V. (2005). Scientific Perspectives on Music Therapy. Annals New York Academy of Sciences, 1060, 271-282. Koch, M., E., Kain, Z., N., Ayoub, C., & Rosenbaum, S. H. (1998). The Sedative and Analgesic Sparing Effect of Music. The Journal of the American Society of Anesthesiologists,

89,

300-306.

Korrelboom, K., & Broeke, ten, E. (2004). Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie: Handboek voor Theorie en Praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho. McKinney, C. H., Tims, F. C., Kumar, A. M., & Kumar, M. (1997). The Effect of Selected Classical Music and Spontaneous Imagery on Plasma β-Endorphin. Journal of Behavioral Medicine, 20, 85-99. Michel, D. E., & Farrell, D. M. (1973). Music and Self-Esteem: Disadvantaged Problem Boys in an All-Black Elementary School. Journal of Research in Music Education, 21, 80-84. Pacchetti, C., Mancini, F., Aglieri, R., Fundarò, C., Martignoni, E., & Nappi, G. (2000). Active Music Therapy in Parkinson’s Disease: An Integrative Method for Motor and Emotional Rehabilitation. Psychosomatic Medicine, 62, 386–393

26


Nickel, A. K., Hillecke, T., Argstatter, H., & Bolay, H. V. (2005). Outcome research in music therapy. A step on the long road to an evidence-based treatment. Annals New York Academy of Sciences, 1060, 283-293. Ulrich, G., Houtmans, T., & Gold, C. (2007). The additional therapeutic effect of group music therapy for schizophrenic paitents: a randomized study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 116, 362-270. World Health Organisation (2002). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. Genève: WHO. Zantopp, J. (2005). Muziektherapie als spreekbuis. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 2005/1, 8-12.

27

Receptieve en actieve muziektherapie: effectiviteit en mechanismen

Recommend Documents