December 2010
MASTER OF CREATIVE ARTS THERAPIES
INDICATIESTELLING MUZIEKTHERAPIE VOOR KINDEREN MET EEN ERNSTIGE MEERVOUDIGE BEPERKING
Cinta Belderbos | Muziektherapeut Sherpa Consult
Inhoud 1.
Voorwoord ...................................................................................................................... 3
2.
Stoornis............................................................................................................................ 3 2.1 Kern van de problematiek ............................................................................................ 3
3.
Observatie........................................................................................................................ 4 3.1 gebrek aan basisveiligheid ........................................................................................... 4 3.2 ernstig cognitief en motorisch beperkt ......................................................................... 4 3.3 afhankelijkheid van omgeving ..................................................................................... 5 3.4 communicatie op sub optimaal niveau ......................................................................... 5 3.5 gezondheidsproblemen, epilepsie................................................................................. 5
4.
Werkwijze ....................................................................................................................... 5
5.
Methodiek........................................................................................................................ 5 5.1 Methoden ...................................................................................................................... 6 5.2 Muziektherapeutische methoden .................................................................................. 7
6.
Werkvormen .................................................................................................................... 8 6.1
Zingen. ..................................................................................................................... 8
6.2
Muziekinstrumenten ................................................................................................ 8
6.3
Luisteren .................................................................................................................. 9
6.4
Bewegen ................................................................................................................... 9
6.5
Luisteren en bewegen............................................................................................... 9
6.6
Body percussion ....................................................................................................... 9
7.
Muziektherapeutische technieken ................................................................................... 9 7.1
Empatisch ............................................................................................................... 10
7.2
Structurerend .......................................................................................................... 10
7.3
Uitlokkend.............................................................................................................. 10
7.4
Procedureel ............................................................................................................ 10
8.
Effecten ......................................................................................................................... 11 8.1
Muziektherapeutisch onderzoek ............................................................................ 11
8.2
Neuropsychologisch onderzoek ............................................................................ 11
9. 10.
Rationale........................................................................................................................ 12 Randvoorwaarden ...................................................................................................... 12
Literatuurlijst ........................................................................................................................ 13
2
Indicatiestelling muziektherapie voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking 1. Voorwoord Deze indicatiestelling gaat over het nut van muziektherapie voor kinderen met een ernstige meervoudige beperking (EMB)1. Kinderen die speciale zorg en aandacht nodig hebben van hun omgeving. Zij gaan in Nederland niet naar een regulier kinderdagverblijf of lagere school, maar krijgen dagbesteding in centra voor kinderen met een verstandelijke beperking. Daar krijgen zij meerdere therapieën aangeboden waaronder muziektherapie. Waarom kinderen doorverwezen worden naar muziektherapie, wat er gebeurt tijdens de sessies, of de therapie doeltreffend is en hoe dat komt, is te lezen in deze indicatiestelling.
2. Stoornis Over welke kinderen hebben we het als we spreken over een kind met een EMB? In de DSM-IV-tr (APA, 2000) wordt een ernstige meervoudige beperking niet als zodanig beschreven. Op As II vinden we wel de diepe verstandelijke beperking (IQ lager dan 20 of 25) en de ‘niet nader gespecificeerde verstandelijke beperking’ als het IQ niet gemeten kan worden. Voor mensen met een EMB bestaan er (nog) geen gestandaardiseerde intelligentietests en de toepasbaarheid van de DSM voor deze doelgroep is dus op zijn best matig (Krayer, 1997). Het bepalen van de ontwikkelingsleeftijd blijft dan ook een grove schatting gemaakt op basis van persoonlijke inschatting en gedragskenmerken (Berckelaer-Onnes & Mugge-van Rijn, 2010). Dŏsen (2005) omschrijft kinderen met een EMB als kinderen die ernstige motorische en ernstige intellectuele beperkingen hebben. De ontwikkelingsleeftijd ligt onder de 24 maanden. Hij wijst er verder op dat alle psychische problematiek die we aantreffen bij normaal begaafde mensen óók voorkomt bij mensen met een (ernstige) verstandelijke beperking. Vlaskamp (1999) schrijft dat kinderen met een EMB naast hun verstandelijke en motorische beperkingen ook zintuiglijke beperkingen, epilepsie, gestoorde spraaktaalontwikkeling en communicatieproblemen (kunnen) hebben. Al deze mogelijke symptomen kunnen in vele verschillende combinaties en gradaties voorkomen en dit alles bij elkaar maakt deze groep kinderen met een EMB tot een complexe, kwetsbare en heterogene groep. Door de veelheid en de zwaarte van de beperkingen en de ondeugdelijkheid van het neurologische systeem valt er voor deze kinderen weinig te compenseren. Dat maakt de beperking ‘meervoudig’. Van Gemert (1991) vat de toevoeging ‘ernstig’ op als een relationeel probleem. Hoe moeilijker verstaanbaar, hoe ernstiger de beperking. Met ‘kinderen’ wordt in deze indicatiestelling de groep kinderen in de leeftijd van twee tot veertien jaar bedoeld. 2.1 Kern van de problematiek Kinderen met een EMB zijn voor bijna alle aspecten van het dagelijks leven aangewezen op hulp. Het is voor hen niet of nauwelijks mogelijk om te communiceren door middel van gesproken taal, gebaren en/of symbolen. Timmers-Huigens (1982) schrijft: “Interactie, intermenselijke relaties, wederkerigheid, actie en reactie zijn kenmerkend voor het menselijk bestaan”. Om een menselijk bestaan te kunnen leiden, hebben kinderen met een EMB het nodig om relaties aan te gaan, te communiceren met en invloed uit te oefenen op hun omgeving. Dat is een probleem in een wereld waarin taal en cognitie als communicatiemiddel veel hoger gewaardeerd worden dan voelen en beleven. De communicatiemogelijkheden waarover kinderen met een EMB beschikken bestaan uit subtiele signalen (geluiden, bewegingen, fysiologische reacties, gezichtsuitdrukkingen) die een beroep doen op het observatie,- en inlevingsvermogen van de directe omgeving (Vlaskamp, Hiemstra & Wiersma, 2005). Een omgeving, die er helemaal niet op ingericht is om dit soort signalen te verstaan en die 1
Naast de term ‘Ernstig Meervoudig Beperkt’(EMB) zijn er meer omschrijvingen voor deze doelgroep; ‘Ernstig Meervoudig Gehandicapt’ (EMG), ‘Meervoudig Complex Gehandicapt’ (MCG), ‘mensen met Ernstig Meervoudige Complexe Beperkingen’ (ECMB), ‘mensen met Ernstige Verstandelijke en Meervoudige Beperkingen’(EVMB). In het Engels: 'profound (intellectual) (and) multiple disabilities' .
3
Ernstige Meervoudige Beperking
sneller en systematischer blijkt te reageren op uitingsvormen met een negatieve betekenis dan op uitingsvormen met een positieve betekenis. Hierdoor verliest het kind de motivatie om signalen met een positieve betekenis uit te zenden. De kans op gevoelens van zich niet-welbevinden neemt toe en daarmee de kans op probleemgedrag (van den Berg-Willemsen, Vlutters, Vos & Wymenga, 2000). Samenvattend is het probleem van een kind met een EMB dat het bij alles hulp nodig heeft, nooit zelf op onderzoek uit kan gaan in de omgeving en vaker ziek is dan andere kinderen. Tevens kan het kind zich zeer moeilijk verstaanbaar maken door het gebrek aan cognitie en taal, en heeft het last van de handelingsverlegenheid in dezen bij de omgeving. Al deze factoren samen maken dat het kind zich onzeker en onveilig voelt in deze wereld. Het ervaart niet dat het invloed uit kan oefenen en verliest het plezier in contact en communicatie. Dit kan leiden tot probleemgedrag en/of passiviteit en tenslotte tot een totaal isolement en vegetatief bestaan.
1.
gebrek aan basisveiligheid
2.
ernstig cognitief en motorisch beperkt
3.
afhankelijkheid van omgeving
4.
communicatie op sub optimaal niveau
5.
gezondheidsproblemen, epilepsie
Gebrek aan eigen invloed ervaren in zinvolle en plezierige relaties
passiviteit isolement
een vegetatief bestaan
Probleem gedrag
3. Observatie De vraag is nu of muziektherapie ingezet kan worden om deze problematiek te beïnvloeden zodat het kind (weer) eigen invloed gaat ervaren en zinvolle en plezierige relaties aan kan gaan. Tijdens de observaties (in, met en buiten het medium2.) zien wij het volgende gebeuren, waarbij de verschillende probleemgebieden elkaar beïnvloeden en deels overlappen. 3.1 gebrek aan basisveiligheid gevoelens van angst en onveiligheid (plotseling) aanraken leidt tot schrikreactie (spannen, fronsen, huilen, bonken) (plotselinge) geluiden leiden tot schrikreactie aanraking met (zintuiglijk) materiaal leidt tot schrikreactie nieuwe ervaringen leiden tot schrikreactie 3.2 ernstig cognitief en motorisch beperkt geringe (of geen kennis van en ervaring met de) eigen mogelijkheden geen taal; niet kunnen praten of zingen hoofd, lijf, armen te slap of juist te gespannen; geen instrument kunnen vasthouden niet gericht kunnen luisteren, kijken en grijpen naar geluiden, mensen en materialen gebrekkige motoriek; instrumenten niet kunnen vasthouden en/of bespelen geen cognitief begrip en geheugen van (muzikale) structuren en begrippen gebrekkige informatieverwerking reactie op prikkels wisselend en/of verlaat korte concentratieboog
2
‘In het medium’ zijn de momenten dat de therapeut daadwerkelijk muziek maakt. ‘Met het medium’ zijn de momenten dat er gereflecteerd wordt naar aanleiding van de muziek. ‘Buiten’ het medium zijn de overige therapiegerelateerde zaken zoals afspraken over voorwaarden.
4
3.3 afhankelijkheid van omgeving weinig of geen mogelijkheid om initiatief te nemen en invloed uit te oefenen passiviteit; niet reageren op aanbod van prikkels hulp nodig bij het spelen op instrumenten wachten op de ander om een gebeurtenis in gang te zetten invloed uitoefenen gebeurt met negatieve signalen; afsluitende bewegingen zoals vingers in ogen prikken, bonken met het hoofd, hoofd laten hangen of wegdraaien 3.4 communicatie op sub optimaal niveau geen of weinig (plezier in) contact en communicatie handen niet uitsteken terwijl dat wel zou kunnen stem niet gebruiken terwijl dat wel zou kunnen zich niet toewenden naar de ander terwijl dat wel zou kunnen niet reageren op verbale of muzikale vragen geen plezier of verandering van mimiek te zien als therapeut contact zoekt 3.5 gezondheidsproblemen, epilepsie weinig tijd en energie over om ‘vrij’ te besteden absences; momenten van onbereikbaarheid tijdens de therapie en daarna vermoeidheid en in slaap vallen pijn; huilen en verkrampt gezicht en lijf, dat niet in verband gebracht kan worden met de situatie tijdens de sessie verstoord dag- en nachtritme; vermoeidheid, slapen en gapen tijdens de sessie problemen met alertheid
4. Werkwijze De geschikte werkwijze voor de muziektherapeut om de ontwikkeling van kinderen met een beperking te ondersteunen, is de orthopedagogische werkwijze. De therapeut gebruikt hierbij gestructureerde werkvormen en heeft een directieve benadering. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de palliatieve werkwijze, bij het verzachten van fysieke en psychische pijn. Hierbij observeert de therapeut steeds de reacties en alertheid van het kind en past daar op ieder moment het programma op aan. Voor beide werkwijzen geldt dat de therapeut de structuur aanbrengt en tegelijkertijd spontaan en adequaat inspeelt op de reacties van het kind waarbij altijd de doelstellingen in gedachten blijven. Als na een aantal muziektherapeutische observaties is vastgesteld dat er inderdaad een analogie is tussen problematiek en medium, volgt hieruit de volgende redenatie: Eerst moet het kind zich veilig voelen en alert zijn. Vanuit die veilige alertheid kan het zijn eigen mogelijkheden gaan ontdekken. Daarna gaat het met die gevonden mogelijkheden de (nabije) omgeving ontdekken en leert het invloed uit te oefenen op die omgeving. Bij positieve ervaringen zullen contact en communicatie toenemen en daarmee gevoelens van welbevinden, veiligheid en plezier die weer leiden tot nieuwe ontdekkingen van eigen kunnen. Dit leidt tot de volgende muziektherapeutische doelen: 1. 2. 3. 4. 5.
verminderen van gevoelens van angst, onveiligheid ontdekken en verbeteren van de eigen (zintuiglijke) mogelijkheden vergroten van de gerichtheid op de omgeving verbeteren van de sociale vaardigheden verminderen van psychische en somatische pijn
5. Methodiek De complexheid, kwetsbaarheid en heterogeniteit van de groep kinderen met een EMB maakt dat er niet zomaar één methode ingezet kan worden die voor ieder kind geschikt is. De therapeut zal eclectisch te werk moeten gaan en uit verschillende muziektherapeutische methoden moeten kiezen welke op ieder moment de meest geschikte is. Daarnaast maakt de therapeut onderdeel uit van een multidisciplinair team, dat methodisch samenwerkt om de omgeving zo goed mogelijk aan te passen
5
aan de mogelijkheden en beperkingen van het kind. Al deze methoden samen noemen we de methodiek. Bij Sherpa worden de volgende methoden gebruikt: 5.1 Methoden 5.1.1 Orthopedagogische handelingswetenschappelijke methode Timmers-Huigens. Timmers-Huigens (1982) heeft in haar boek ‘vreugde beleven aan je mens zijn’ beschreven hoe orthopedagogiek kan worden opgevat als handelingswetenschappelijke methode. ‘Handelen’ in de zin van ‘verbeteren’ van kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. Haar indeling van de menselijke ontwikkeling in ervaringsfasen, met daarbij behorende manieren om die ontwikkeling te stimuleren, wordt bij Sherpa gebruikt als basis voor het ontwikkelen van nieuwe manieren om kwaliteit van bestaan te verbeteren. 5.1.2 PersoonlijkOndersteuningsPlan (POP) Omdat de kinderen kwetsbaar zijn en altijd meerdere therapieën hebben is er een methode nodig voor multidisciplinaire uitwisseling, afstemming en evaluatie, waarbij de ontwikkeling van het kind op de lange termijn wordt gevolgd en ondersteund. Bij Sherpa wordt hiervoor de POP-methode gebruikt. Uitgaande van kernvraag en profiel gaan ouders en behandelaars samen op zoek naar het perspectief. Er zijn doelen, werkplannen en evaluatiemomenten. Grote doelen worden opgedeeld in kleine haalbare stapjes waardoor er steeds vooruitgang te zien is. De visie is gebaseerd op de acht domeinen van kwaliteit van bestaan zoals beschreven door Schalock, Gardner en Bradley (2007). 5.1.3 Kijk naar wat we zeggen Bij ‘Kijk naar wat we zeggen’ wordt het kind geobserveerd door middel van video-opnames. Gedragingen die typerend zijn, of juist opvallend anders, worden door ouders en behandelaars geïnterpreteerd. Op deze manier wordt de bestaande, alledaagse en vaak onbewuste kennis van communicatie met het kind herkend en vastgelegd. Met behulp van de computer wordt een duidelijke omschrijving verkregen van de betekenis van het gedrag in een bepaalde situatie, en de ondersteuningsvraag die daarbij hoort. Al deze informatie komt uiteindelijk terecht op een cd-rom of dvd en kan dan gebruikt worden voor het POP. Eén van de auteurs is orthopedagoog bij Sherpa en deze methode wordt bij ons gebruikt (van de Berg-Willemsen et al., 2000). 5.1.4 Video Interactie Begeleiding (VIB) De kern van VIB is de herkenning of het herstel van geslaagde basiscommunicatie zoals instemmend benoemen, afstemmen/volgen, positief leidinggeven, oogcontact, afstand/nabijheid, toewending, intonatie en gezichtsuitdrukking. De VIB’er kijkt met ouders en behandelaars naar de initiatieven van het kind en of deze initiatieven worden ontvangen. Belangrijk is dat ouders en behandelaars zo reageren dat het kind wordt aangemoedigd in zijn handelingen en initiatieven. Bij Sherpa zijn er twee video interactie begeleiders die ingezet worden daar waar de communicatie van kinderen met een EMB en hun omgeving vast loopt. 5.1.5 Ervaar het maar Een bij Sherpa gebruikte methode voor ondersteuners om te leren hoe ze methodisch de ontwikkeling kunnen stimulering van motoriek, zintuigen en communicatie (Koeleman, 2001). Aan de hand van thema’s zijn er oefeningen uitgeschreven op non-symbolisch, pre-symbolisch en symbolisch niveau. Het belang van goed observeren wordt benadrukt en daar is ook een checklist voor ontwikkeld. De visie is onder andere gebaseerd op de indeling in ervaringsfasen van Timmers-Huigens (1982) en op de uitgangspunten van de basale stimulatie. 5.1.6 Basale Stimulatie Basale stimulatie is niet zozeer een methode op zich als wel een levenshouding die ten grondslag ligt aan het omgaan met mensen met een EMB. Een vaste overtuiging dat ook mensen met een ernstige beperking gestalte kunnen en willen geven aan hun eigen leven. Op hun eigen manier, met eigen doelstellingen, maar daarom niet minder waardevol dan hoe mensen zonder beperking dat doen (Fröhlich, 2005). Deze uitgangspunten worden onderschreven door Sherpa.
6
“Ik ben in het centrum van de wereld. Ik voel me, ik weet me bijna niet. De dingen bestaan als ze bij mij zijn aan en rond mijn lichaam en naar mij komen.” Andreas Fröhlich 5.2 Muziektherapeutische methoden 5.2.1 Methode Gretener De uitgangspunten van de methode Gretener (Gretener-von Sury, 1977) zijn onder andere de gedachte dat gedrag (weer) aangeleerd kan worden3, en dat muziek en beweging tot de primaire driften van het kind behoren en aansluiten bij de kinderlijke psyche. Zij citeert Jacques Dalcroze: “Ieder kind heeft een aangeboren gevoel voor de muziek, het wil de muziek beleven tot in alle uiteinden van zijn lichaam”.4 Dit aangeboren gevoel voor muziek en beweging wordt door middel van allerlei oefeningen ingezet om vaardigheden aan te leren en om contact en communicatie met de omgeving te bewerkstelligen. Ik gebruik onderdelen van deze methode, met name bij het stimuleren van alle zintuigen door middel van muziek en spel maar ook beweging, kleur, geur en materiaal. Deze methode is de laatste decennia niet verder ontwikkeld, maar de ideologie vinden we terug in muziektherapie en basale stimulatie. 5.2.2 Muziektherapie en basale stimulatie Het uitgangspunt van basale stimulatie is dat mensen met ernstige beperkingen via het ontdekken van de (contact)mogelijkheden van hun lichaam vervolgens contact kunnen krijgen met de wereld buiten hen. Door het ervaren van basale prikkels; somatisch, vestibulair en vibratorisch, raakt het kind vertrouwd met zijn lichaam en ervaart er plezier aan. De therapeut is invoelend, stemt af en observeert het effect van zijn interventies (Koene, 2005, zoals beschreven in Smeijsters, 2006). De vraag hierbij is steeds: "Hoe kan ik het kind zo ondersteunen dat het meer invloed uit kan oefenen op zijn omgeving?" Er wordt gelet op de afwisseling tussen inspanning en ontspanning in een vast programma met ruimte voor rituelen en herhaling. Het ervaren van de omgeving, lentelucht, kunst, muziek en de mogelijkheid voor het kind om een eigen ritme te ontwikkelen. Deze vorm van muziektherapie wordt voornamelijk individueel toegepast. Ik gebruik hem ook voor het werken in groepen waarbij bij elk kind een ondersteuner aanwezig is om de vertaalslag te maken naar het individuele kind. 5.2.3 Orff Muziektherapie Gertrud Orff (1985), gebruikte het door haar man ontwikkelde instrumentarium om muziektherapie te geven aan kinderen. Ritmische spraak, vrij en gebonden ritme, beweging, spraakgezang, zingen, spelen op de instrumenten en gebruik van materialen, worden als oefening ingezet op die manier dat ze alle zintuigen aanspreken (musiké, een totale presentatie in woord, geluid, beweging). De sterkere zintuigen compenseren voor de minder sterkere, iets wat ook bij Gretener (1977) wordt vermeld. Beiden benadrukken het belang van de therapeutische relatie waarin de therapeut het kind accepteert zoals het is. Orff gebruikt hierbij de begrippen ‘iso’ (hetzelfde) voor de afstemming tussen therapeut en kind en ‘provocatie’ als de therapeut nieuwe stimuli inbrengt om het kind een stapje verder te helpen in de ontwikkeling. De werkvormen lijken op die van Gretener en worden door mij ook gebruikt. 5.2.4 Nordoff-Robbins methode Dit is een methode van actieve muziektherapie waarbij al improviserend contact, communicatie en emotionele beleving plaats vindt. Doordat de muziek al improviserend verandert, komen er in het 3
Gebaseerd op het boek van Prof. O.D. Duintjer (1977), Rondom Regels , uitgeverij Boom, Amsterdam.
4
Jacques Dalcroze experimenteerde in het begin van de 20ste eeuw met een nieuwe methode voor muzikale opvoeding. Hij is grondlegger van de euritmie, een systeem waarbij lichaamsgebaren worden gebruikt om het hoorbare in taal en muziek zichtbaar te maken..
7
innerlijk emotionele processen op gang. Doordat het innerlijk in beroering wordt gebracht kan het veranderen en kan de emotionele beleving en uiting groeien en verdiepen, (analoge procesmodel, Smeijsters, 2006). De therapeut is ondersteunend, invoelend en laat zichzelf aan het kind zien tijdens de muzikale improvisatie. Ik ervaar dat ook met kinderen met een EMB op sommige momenten deze gezamenlijke improvisatie mogelijk is. Het kind gebruikt daarbij de stem of wordt geholpen bij het spelen op een instrument. 5.2.5 Als beleven je lief is De auteur van deze indicatiestelling heeft samen met collega S. Ruijters5 een muziektherapeutische methode ontwikkeld die elementen uit bovengenoemde methoden integreert. Het nieuwe element is de aandacht voor de beleving van de ondersteuners, collega’s en ouders die deelnemen aan de muziektherapie. Want samen beleven, samen spelen en samen op het niveau van het kernbewustzijn elkaar ontmoeten in een niet-denkend weten (Damasio, 2004 zoals beschreven in Smeijsters, 2010), dat blijkt heel moeilijk te zijn voor volwassenen zonder verstandelijke beperking. Het verstand zorgt hier dan júist voor een beperking als de ondersteuners zeggen: “Nee, wij hoeven niet met onze voeten in een bak zand, op de trommel te slaan; wij wéten wel hoe dat voelt”. Maar vanuit dat cognitieve, uitgebreide bewustzijn vindt geen ontmoeting met het kind plaats dat leert en ervaart vanuit het kernbewustzijn. Voor het succesvol aangaan van relaties is het belangrijk dat de communicatiepartner het kind in niet-cognitief spel kan ontmoeten. Er wordt daarnaast gebruik gemaakt van video om zowel de uitingen van het kind als de relatie met de ondersteuners te bekijken en erover te praten. Observaties en evaluaties leiden niet tot kwantitatieve gegevens maar tot verhalen van en over volwassenen en kinderen.
6. Werkvormen Er wordt gebruik gemaakt van zowel actieve als receptieve groeps- en individuele werkvormen
zingen: (kinder)liedjes, (stem)improvisaties, jabbertalk, luisterliedjes, verwijsliedjes gebruik van muziekinstrumenten: blaas, slag, snaar,-instrumenten, voelen van de trillingen luisteren: naar muziek, (omgevings-) geluiden, ademhaling, stilte bewegen bij de muziek: wiegend, snel, ritmisch, grote en kleine bewegingen bodypercussion: ritmisch bekloppen van het lichaam
6.1 Zingen6. Muziektherapie begint met een vast beginlied (verwijslied), waarbij de therapeut vanuit een verre uithoek van de ruimte zachtjes inzet. Het kind krijgt de tijd om het nieuwe (en toch bekende) geluid te lokaliseren dus wordt er niet door overvallen (doelstelling 1). Het luistert gericht (doelstelling 2). De therapeut komt langzaam zingend dichterbij en tegen de tijd dat zij7 bij het kind is, heeft dat het hoofd opgericht en zich toegewend naar het geluid (doelstelling 3). De therapeut maakt het lied dan ingewikkelder, improviseert, brengt nieuwe elementen in en vraagt participatie van het kind (doelstelling 4). Het geheel zorgt ervoor dat het kind wordt afgeleid van vermoeidheid en pijn (doelstelling 5). Methode basale stimulatie; vaste structuur, ritueel, ieder kind wordt individueel toegezongen en benaderd. 6.2 Muziekinstrumenten Het kind krijgt een castagnettenplank te zien en horen, die daarna op het rolstoelblad wordt gezet. Haar handen worden er op gelegd en ze wordt aangemoedigd door de therapeut die ritmische muziek speelt op de djembé. Dan laat de therapeut een stilte vallen en zegt tegen het kind: “Het is jouw beurt, laat je maar horen” (doelstelling 4). We zien dat het kind zich concentreert op de opdracht doordat de spierspanning in haar handen toeneemt, het puntje van de tong uit de mond steekt, haar pols een piepklein stukje omhoog gaat en het haar lukt om de klepper tot klinken te brengen (doelstelling 2).
5
S.Ruijters is logopedist en kwaliteitsmedewerker bij Sherpa Consult. Zij is tevens moeder van een zoon met een ernstige meervoudige beperking. 6 Bij de werkvormen wordt een voorbeeld van een van de gebruikte methoden, onderaan cursief weergegeven. 7 Overal waar de vrouwelijke vorm wordt gebruikt wordt mannelijk of vrouwelijk bedoeld
8
Methode Nordoff-Robbins; er komt een gezamenlijke improvisatie op gang, eventueel met hulp van een ondersteuner. 6.3 Luisteren De therapeut zingt en speelt een opwekkend lied waarbij naar een climax wordt toegewerkt maar voordat die bereikt is, stopt de therapeut. Het is ineens stil en het kind voelt dat het eigenlijk iets anders verwachtte. Het gaat bewuster luisteren naar de omgeving (doelstelling 3) Het kind maakt gebruik van de stilte om zelf een beweging of geluid te maken waarop de therapeut de muziek weer door laat gaan (doelstelling 4). Methode Orff; iso en provocatie. 6.4 Bewegen Er zijn ook kinderen die het heerlijk vinden als er grote bewegingen met ze worden gemaakt. Als bij opzwepende muziek de rolstoel snel heen en weer wordt bewogen of rond gedraaid. Als er grote bewegingen worden gemaakt met de armen of benen van het kind. Vanwege hun kwetsbaarheid probeert de omgeving zo voorzichtig mogelijk met deze kinderen om te gaan maar de basale behoefte om te bewegen op muziek (Gretener, 1977), blijkt ook op te gaan voor kinderen met een EMB. Zij laten dan veel plezier, emotie en contact zien (doelstelling 4). Methode Gretener; muziek en beweging zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. 6.5 Luisteren en bewegen Een ondersteuner heeft een kind op schoot dat ziek is. Ze zitten samen in een zitzak met een tenthuisje om zich heen van een gekleurde lap zijde en er brandt een geurlampje. De muziektherapeut zit voor ze en speelt en zingt op de gitaar rustige wiegende melodietjes in driekwartsmaat. Ondersteuner en kind wiegen zachtjes heen en weer. Zowel kind als ondersteuner ontspannen zich en gaan dieper ademen. Deze verbondenheid tussen kind en ondersteuner en het loslaten van spanning zorgt voor het verminderen van de beleving van pijn en ongemak (doelstelling 5) ‘Als beleven je lief is’; ondersteuner en kind ervaren samen de interventies van de muziektherapeut en komen daardoor met elkaar in een ‘voelend’ contact. 6.6 Body percussion De therapeut improviseert al zingend liedjes over het lijf waarbij de verschillende lichaamsdelen in de maat van de muziek worden beklopt. Met een groepje kinderen en ondersteuners krijg je zo een mooi ritmisch geluid en voelt het kind de beweging en verandering op zijn ledematen (doelstelling 2 en 3). Dit kan ook door met een cabassa of balletje met een bel er in over het lichaam van een kind te glijden op het ritme van muziek. Methode basale stimulatie; somatische en vibratorische prikkels.
7. Muziektherapeutische technieken De therapeut werkt volgens de orthopedagogische werkwijze; directief met gestructureerde werkvormen. Zij is de aanjager van de dingen die staan te gebeuren. Daarbij let ze op de uitingen van het kind, geeft het ruimte, moedigt het aan en houdt steeds alertheid en doelstellingen in het oog. De therapeut wil alle zintuigen aan kunnen spreken om het kind alle mogelijkheden te geven om te participeren. Kan het kind niet zien, dan kan het misschien wel horen, voelen, ruiken of proeven. De therapeut maakt gebruik van materialen (zintuiglijk, constructief, waardeloos, natuurlijk, felgekleurd), geuren en spelvormen. Om de alertheid op het goede peil te krijgen (niet te laag en niet te hoog) kan het helpen om het kind met de blote voeten in een bak zand of balletjes te laten voelen, met een waaier wind te maken, bellen te blazen of regen te laten voelen uit een plantenspuit. Aansluitend bij de methoden en werkvormen gebruikt de muziektherapeut empathische, structurerende, uitlokkende en procedurele technieken (Bruscia, 1987)
9
7.1
Empatisch
Imitatie Synchronisatie
Pacing
Incorporatie
Reflectie
7.2
7.3
Structurerend Een ritmische basis Een vast ritme geeft het kind stabiliteit en steun. aanbieden Een tonaal centrum Een toonsoort, harmonie, baslijn, bourdon of akkoordbegeleiding om aanbieden het samenspel glans te geven, om gevoelens tot uiting te brengen en om geruststelling te bieden. Vormgeven Het energieverloop van de muzikale zin wordt door de therapeut gestructureerd door te spelen met de lengte en de vorm en door gebruik te maken van verschil in frasering, tempo en dynamiek. In analogie daarmee worden de innerlijke gevoelens van het kind geconcretiseerd. Uitlokkend
Herhaling
Voordoen Ruimte maken
Tussenvoegen
Uitbreiden
7.4
Het kind laten weten dat het gehoord en gezien wordt. Het spiegelen van de uitingen van het kind, a-modaal en crossmodaal8,. De relatie tussen therapeut en kind verdiept en er is een ‘samengaan’ op het niveau van het kernbewustzijn. In de pas gaan lopen met de getoonde gevoelsuitdrukkingen van het kind, waardoor het zich bewust wordt van zichzelf in de wereld, en andere energieniveaus kan bereiken. Geluiden en uitingen van het kind incorporeren in een improvisatie. Deze improvisatie kan op een later tijdstip herhaald worden en deel worden van een ritueel. Inspelen op de stemming van het kind waardoor het zich begrepen voelt.
Lokt het kind uit om iets terug te zeggen. In die herhaling kunnen dan later veranderingen worden aangebracht voor het teweegbrengen van gevoelens van verwachting, aandacht, avontuur of onbehaaglijkheid. Voordoen lokt uit tot nadoen en meedoen Door in de muzikale structuur stiltes in te lassen, of momenten waarin de therapeut alleen ondersteunende akkoorden of een muzikale achtergrond speelt. Het kind maakt een geluid en/of beweging en zodra het stopt maakt de therapeut een geluid als ondersteunend commentaar en bevestiging; “het is goed, ga maar door”. De therapeut maakt uitbreidingen bij de geluiden van het kind waarbij een complete muzikale zin ontstaat en het kind daardoor wordt gestimuleerd om door te gaan.
Procedureel Fysieke ondersteuning Verslag doen
Waardoor het kind een instrument kan bespelen en/of deel kan nemen. De aanwezige ondersteuners en ouders krijgen ruimte om verslag te doen van dat wat ze ervaren hebben aan zichzelf en aan het kind.
8
Het dynamische proces van het gevoel komt in een bepaalde waarnemingsmodaliteiten tot uitdrukking, bijvoorbeeld een plotselinge beweging van het kind, gepaard met een glimlach. Dit proces is a-modaal, (abstract, dus niet de uitdrukking van één concreet gevoel maar een proces van een steeds veranderend gevoel). De therapeut antwoordt met een geluid en gezichtsuitdrukking, passend bij de uiting van het kind (crossmodaal) en laat zo empathie zien.
10
8. Effecten Uit eigen ervaring weet ik dat muziektherapeutische behandeling kan bewerkstelligen dat het kind met een EMB de omgeving en zichzelf gaat leren kennen en waarderen. Kinderen richten zich op, laten mimiek en emoties zien, maken contact, voelen zich prettig en kunnen zich (langer) concentreren. Ze leren om hun handen uit hun mond, ogen en oren te halen en ze te gebruiken om materialen te ontdekken. Ze gaan hun eigen mogelijkheden exploreren en gebruiken die om een relatie aan te gaan met hun omgeving. De overeenkomst in ervaringen en methodiek tussen de verschillende therapeuten in het werkveld (Smeijsters, 2000) zou kunnen betekenen dat deze manier van werken zinvol is. Dat een invoelende muziektherapeut door middel van het gestructureerd aanspreken van alle zintuigen en door gebruik te maken van spelvormen, beweging en materialen, de goede ingang kan vinden om kinderen met een EMB te ondersteunen in hun (sociaal-emotionele) ontwikkeling. Pas de laatste vijfentwintig jaar wordt er onderzoek gedaan naar mensen met een EMB. In juni van dit jaar is in Groningen het Research Centre on Profound and Multiple Disabilities geopend, waar onderzoek wordt gedaan en wetenschappelijke kennis gebundeld en uitgedragen wordt, in nauwe wisselwerking met de praktijk. 8.1 Muziektherapeutisch onderzoek Uit een kwalitatief en kwantitatief doctoraatsonderzoek van Van Colle (2003) blijkt onder meer dat kinderen met infantiele encefalopathie en ernstige meervoudige beperkingen reageren op muziektherapie en erin slagen ‘verbinding’ te maken met de therapeut. Zij schrijft: “There were two major aims: (1) to investigate the hypothesis that the role of the music therapist is like that of the ‘good-enough mother’ as described by D. W. Winnicott ,(2) to generate some broad guidelines of music therapy. Three main questions were addressed:(1) Did the children take more part in music therapy sessions over a period of time ? (2) When did the major child-therapist interactions occur ? (3) When the music therapist focused on an individual child how could it be known that the child was aware of this attention ? The study showed that the children responded to music therapy and had some expectation of how the music ‘worked’. For example, some beat on the downbeat, pitched in the therapist’s tonality and followed V7-I shifts. One child sang four notes of a scale. There was every indication that children with severe and multiple disabilities possessed and used a musical understanding which enabled them to connect and relate to the therapist”. In een kwalitatief, multiple baseline onderzoek (Aldridge, Gustroff & Neugebauer, 1995) is onderzocht wat de effecten zijn van Nordoff-Robbins muziektherapie in de behandeling van kinderen met een verstandelijke beperking. Zij kwamen er op uit dat muziektherapie een positief effect heeft op de communicatie doordat kinderen beter en actiever gingen luisteren en handelen. Vooral de ontwikkeling van de oog-hand coördinatie en de luistervaardigheden bleek een belangrijke rol te spelen bij het in gang zetten van nieuwe ontwikkeling. Ook onderzoek van Plahl (2000, zoals beschreven in Smeijsters ,2006) bevestigt deze uitkomsten. Uit onderzoek door Graham (2004) blijkt dat muziektherapie de sociale en communicatieve vaardigheden van personen met ernstige meervoudige beperkingen, die functioneren op preverbaalniveau, kan bevorderen. Het is een onderzoek naar volwassenen met een EMB. Graham beschrijft twee gevalsstudies waarbij muziektherapie succesvol de pre-verbale communicatie bevordert. 8.2 Neuropsychologisch onderzoek Uit onderzoek van neuropsycholoog De Haas (2008), blijkt dat muziek de diepere delen van het brein activeert. Dat muziek die we als prettig ervaren delen van de basale ganglia en de lymbische structuren activeert die te maken hebben met beloning. Bij het luisteren naar muziek zijn er belevingen op hersenstamniveau. Er treedt sensitisatie9 op, waardoor luistervaardigheid wordt getraind. Er treedt habituatie 10 op waardoor een gevoel van veiligheid en geborgenheid ontstaat. De geheugenstructuren 9
Het gehele systeem wordt steeds gevoeliger voor steeds minder stimulusmateriaal. Door herhaling van niet-bedreigende informatie stopt het brein met een reactie op die informatie.
10
11
zijn die van het procedurele leren, het principe van ‘al doende leert men’. Veel onderzoeken zijn uitgevoerd bij de Californische zeeslak wat aangeeft dat het hier een subcorticale manier van leren betreft die niets met de cognitie te maken heeft. Het gaat om ‘voelen’ in plaats van ‘weten’.
9. Rationale We hebben al geconstateerd dat het voor het kind met een EMB van levensbelang is om relaties aan te gaan. Om te begrijpen en begrepen te worden. Dit begrijpen is volgens neuroloog Damasio een bewust niet -cognitief weten en voelen dat zetelt in het kernbewustzijn (Smeijsters, 2010). Hier komt geen taal aan te pas. Het uitgebreid bewustzijn waarin de cognitie en de taal de dienst uitmaken, is niet ontwikkeld bij een kind met een EMB. Het gaat er dus om de ander en onszelf te begrijpen en plezier aan elkaar te beleven zonder dat daar gesproken taal voor nodig is. Dat gaat niet vanzelf want “Er is een tragische kloof tussen wat we kunnen begrijpen en wat we kunnen zeggen” (citaat van George Steiner in Smeijsters , 2010). Doordat taal en cognitie bij de muziektherapeutische behandeling nauwelijks een rol hoeven te spelen, is deze behandelvorm uitermate geschikt voor mensen met ernstige meervoudige beperkingen. Psycho-analyticus Winnicott heeft onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van het kind en met name de moeder-kind relatie. Hij redeneerde dat een kind zich kan ontwikkelen als de moeder zich identificeert met het kind, het veiligheid biedt (een ‘contained space’), maar daarna ook stimuleert tot onafhankelijkheid. Hij spreekt hierbij van de ‘good enough mother’ (Winnicott, 1984, zoals beschreven in Smeijsters, 2000). De muziektherapeut kan de rol van de moeder overnemen en een veilige afgebakende spelruimte aanbieden waarbinnen het kind kan experimenteren. Het kind oefent vaardigheden en raakt daarbij gefrustreerd maar wordt door de invoelende opstelling van de therapeut gestimuleerd om zich verder te ontwikkelen. Ontwikkelingspsycholoog Stern, heeft onderzocht hoe een moeder aan haar baby (die geen taal begrijpt) communiceert dat ze het kind echt aangevoeld en begrepen heeft. Het blijkt dat empathie ontstaat doordat de moeder de uitingen van het kind imiteert en bevestigt. Dit doet ze niet in hetzelfde medium maar juist door te antwoorden in een ander medium laat ze merken dat ze echt heeft aangevoeld wat er in het kind omgaat. Op een glimlach van het kind antwoordt ze bijvoorbeeld met een geluid. Duur en melodische contour van dat geluid duiden op een verwantschap in dynamisch proces tussen glimlach en geluid. Stern noemt deze globale dynamische, kinetische kwaliteiten van het gevoel ‘vitality affects’ (Stern, 2004 zoals beschreven in Smeijsters, 2008). Volgens het ‘ analoge procesmodel’ (Smeijsters, 2000) zijn het de ‘vitality affects’ die bij het kind met een EMB de kwaliteit van communicatie bepalen. Het kind laat gevoelsuitdrukkingen zien en horen, zoals geluiden die in sterkte toenemen of plots hevig vanuit het niets komen, bewegingen die in intensiteit toenemen of afnemen, een glimlach die doorbreekt of een verandering in het ritme van de ademhaling. Deze uitdrukkingen worden bepaald door de parameters vorm, beweging, intensiteit, aantal en ritme. Dezelfde parameters vinden we terug in het medium muziek; er is sprake van analogie. Een analogie die niet gebaseerd is op cognitie maar die je een ‘holistisch begrijpen’ zou kunnen noemen, een doorvoeld weten in plaats van een cognitief weten (Smeijsters, 2010). Door het veranderen van de dynamische processen die plaatsvinden in het medium, veranderen ook de ‘vitality affects’ en daarmee de communicatiemogelijkheden. Hoe uitgebreider het repertoire, hoe meer mogelijkheden tot aanpassing aan en communicatie met de omgeving. Het zijn juist díe mogelijkheden die volgens orthopedagogisch onderzoek meer ontwikkeld zouden moeten worden voor een beter sociaal en emotioneel welbevinden. En volgens neurologisch onderzoek kan dit door middel van muziektherapie gebeuren omdat muziek veranderingen teweeg kan brengen en lerend vermogen stimuleert op subcorticaal niveau.
10.
Randvoorwaarden
En tenslotte nog de voorwaarden die nodig zijn om muziektherapie daadwerkelijk een bijdrage te laten leveren aan het welbevinden van kinderen met een ernstige meervoudige beperking
Goede uitgangshouding, (steun, staplank, bed, stoel, zitzak) Plaats in de ruimte, (niet tegen het licht inkijken, rug naar de deur of juist niet) Ondersteuning, (van iemand die meespeelt, meebeleeft, mee observeert) Inrichting van de ruimte , (genoeg licht, stilte, niet te warm, niet te koud)
12
Tijdstip, (ochtend, middag, voor het eten of juist daarna) Fysieke gesteldheid, (het kind moet fit genoeg zijn om mee te kunnen doen) Aangepast materiaal, (high-tech en low-tech hulpmiddelen en instrumentarium)
Literatuurlijst Aldridge, D., Gustorff, G., Neugebauer, L. (1995). A pilot study of music therapy in the treatment of children with developmental delay. Complementary Therapies in Medicine 3, 197-205. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Washington DC. Berckelaer-Onnes, I. & Mugge-van Rijn, I. (2010). EMB op de agenda, diagnostiek van het sociaal-emotioneel functioneren van kinderen en jongeren met ernstige meervoudige beperkingen. Onderzoeksverslag CCE in samenwerking met De Blauwe Vogel. Berg-Willemsen, A. van den, Vlutters, J., Vos, H., Wymenga, S. (2000). Kijk naar wat we zeggen, zorgvraagverduidelijking bij mensen met een ernstige meervoudige handicap. Projectverslag De Open Ankh, Soesterberg. Bruscia, K. (vertaling Berk v.d. P) (2001). 64 technieken bij improvisatorische muziektherapie. Reader, Hogeschool van Utrecht. Van Colle, S.J. (2003). Music therapy process with young people who have severe and multiple disabilities. Doctoral dissertation. Londen. Dŏsen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. Uitgeverij van Gorcum, Assen. Gemert, G.H.,van (1991). Zorg voor ernstig gehandicapten. Oratie Rijksuniversiteit Groningen. Gemert, G.H., Minderaa, R.B., (red.)(1993). Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Uitgeverij Van Gorcum, Assen. Graham, J. (2004). Communicating with the uncommunicative: Music therapy with pre-verbal adults. British Journal of learning disabilities, 32(1), 24-29 Gretener-von Sury, M. E. (1977). Orthopedagogische bewegings- en muziektherapie. Uitgave in eigen beheer, Zurich. Fröhlich, A. (1995). Basale stimulatie. Uitgeverij Garant, Leuven. Haas, G.J.F., de (2008). Neuropsyhologie van muziek, elementen voor muziektherapie Niet gepubliceerde paper over onderbouwing muziektherapie voor mensen met een EMB. Koeleman, T. (2001). Ervaar het maar. Uitgave in eigen beheer, Zutphen. Krayer, D.W. en Plas, J.J.(1997). Psychodiagnostiek in de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. Swets en Zeitlinger Publishers, Lisse. Orff, G. (1985). Orff-Musiktherapie, aktive forderung der Entwicklung des kindes. Fischer Taschenbuch Verlag, Frankfurt am Main. Plahl, C. (2004). Transactional theory on an empirical ground. Dimensions of Relation in music therapy. Music Therapy Today (online) Vol 5 (4). Schalock, R. L., Gardner, J. F. & Bradley, V. J. (2007). Quality of life of persons with intellectual and other developmental disabilities: Applications across individuals, organizations, systems, and communities. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, Washington DC. Smeijsters, H. (2000). Handboek creatieve therapie, Uitgeverij Coutinho, Bussum. Smeijsters, H. (2006). Handboek muziektherapie. Evidence based practice voor de behandeling van psychische stoornissen, problemen en beperkingen. Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Smeijsters, H. (2010). De kunsten van het leven, Hoe kunst bijdraagt aan een emotioneel gezond leven. Veen Magazines, Diemen. Timmers-Huigens, D.(1982). Vreugde beleven aan je mens zijn. Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom, Lochem-Poperinge. Vlaskamp, C. (1999). Een eigen perspectief, een programma voor mensen met ernstige meervoudige beperkingen. Uitgeverij van Gorcum, Assen. Vlaskamp, C., Hiemstra, S., Wiersma, L. (2005). Persoonlijk Activeringsprogramma, handleiding bij het bieden van activiteiten aan mensen met ernstige meervoudige beperkingen. LKNG en Rijksuniversiteit Groningen.
13
Vlaskamp, C., Blokhuis, A., Ploemen,M. (1996). Gewoon bijzonder, opvoeden van kinderen met een ernstige meervoudige beperking. Uitgeverij van Gorcum, Assen.
www.opvoedingsprogramma.nl www.rug.nl-pedok-onderzoek-researchpmd www.emgplatform.nl www.communicatiemethodenEMB.nl www.sherpaconsult.nl www.musictherapyworld.net www.multiplus.be www.bosk.nl
Huizen, 1 december 2010 Cinta Belderbos Muziektherapeut Sherpa Consult Eindwerkstuk Module 1: Indicatiestelling Master of Creative Arts Therapies, Hogeschool Zuyd, Heerlen.
14
