Lamictal in plaats van Lamisil
Verwisselingen door op elkaar lijkende namen door Ka-Chun Cheung, Arianne van Rhijn, Marc de Leeuw - 15-09-2011 De CMR krijgt regelmatig meldingen van geneesmiddelverwisselingen. Vooral op elkaar lijkende geneesmiddelnamen lijken daarvan de oorzaak. Geneesmiddelverwisselingen worden regelmatig gemeld bij de CMR; 11% van alle meldingen betreft een verwisseling. Hiervoor zijn verschillende oorzaken. Eén daarvan is dat geneesmiddelnamen veel op elkaar lijken (zogenaamde sound/read-alikes ). Generieke namen of handelsnamen van geneesmiddelen kunnen minimaal verschillen, waardoor ze bij het uitspreken of lezen met elkaar worden verward. Mensen lezen een woord als geheel waarbij de volgorde van de letters, de eerste en laatste letter uitgezonderd, niet veel uitmaakt. Sinds 2006 houdt de CMR meldingen bij van medicatie-incidenten waarbij deze verwisselingen plaatsvonden. Op de website www.medicatieveiligheid.info plaatste de CMR een lijst met 123 bekende naamsverwisselingen. De CMR vult deze lijst regelmatig aan. In de periode 1 augustus 2010 tot en met 31 juli 2011 heeft de CMR 784 meldingen ontvangen waarbij de melder heeft aangegeven dat in het medicatieproces een geneesmiddelverwisseling optrad. De figuur toont de verdeling van het aantal meldingen van geneesmiddelverwisselingen over het medicatieproces. Verwisselingen door op elkaar lijkende geneesmiddelnamen komen vooral voor bij voorschrijven, overschrijven/overdracht en receptverwerking. Bij de overige medicatieprocessen is gelijkenis in uiterlijk (look-alike) vaker de oorzaak van een verwisseling. Memocodes Verschillende factoren verhogen het risico op verwisselingen door sound/read-alikes zoals handgeschreven recepten, beperkte kennis van
geneesmiddelnamen (generieke namen en handelsnamen), sterk overeenkomende verpakkingen en gelijk indicatiegebied. Bij elektronisch voorschrijven of verwerken van een recept is de naamgeving in de softwaresystemen een belangrijke factor. Daarnaast verhoogt een gelijke sterkte en/of toedieningsvorm het risico op een verwisseling. Wanneer ook de memocodes gelijk zijn, is de kans op een verwisseling aanzienlijk, zoals blijkt uit de volgende meldingen. • Een arts wil voor een patiënt met onychomycose terbinafine 250 mg (1d1t) voorschrijven. Dat doet hij vermoedelijk met de memocode LAMIT2 (oude spécialiténaam Lamisil). Vervolgens selecteert hij Lamictal tablet 200 mg. Een apothekersassistent vindt dit voorschrift vreemd omdat de patiënt niet bekend is met epilepsie en neemt contact op met de huisarts. Een incident wordt zo voorkomen. • Op een recept voor isosorbidemononitraat retard 20 mg wordt isosorbidedinitraat 20 mg afgeleverd. Isorbidedinitraat kwam niet voor in het assortiment, dus koos de apothekersassistent na intoetsen van de memocode ISOST2 isosorbidemononitraat, die groen oplichtte (assortimentsartikel). • Een arts-assistent op de SEH, waar sinds twee maanden met een EVS wordt gewerkt, selecteert per abuis Perfan infusievloeistof (enoximon), terwijl Perfalgan infusievloeistof (paracetamol) is bedoeld. Afgiftevormen Naast naamsverwisselingen ontvangt de CMR ook veel meldingen over verwisselingen tussen verschillende afgiftevormen, enkelvoudige en combinatiepreparaten, sterktes, vertaling van generiek naar spécialité (en vice versa), toedieningsvormen en verpakkingen. Wanneer een geneesmiddel in verschillende afgiftevormen op de markt is, bestaat altijd het risico op verwisseling van deze vormen. Men moet dan bedacht zijn op de dosering in combinatie met het product. De verwisselingen hiervan kunnen grote gevolgen hebben omdat de dosering niet overeenkomt met het product. Veelvuldig gemelde verwisselingen tussen verschillende
afgiftevormen zijn Oxynorm en Oxycontin, metoprololtartraat en metoprololsuccinaat, claritromycine en claritromycine mga, Seroquel en Seroquel XR. Verwisselingen waarbij de vertaling van generiek naar spécialité een rol speelt, vormen een aparte categorie. Als een arts een product wil voorschrijven dat alleen als spécialité beschikbaar is, wordt in de meeste elektronische voorschrijfbestanden het product onder de generieke naam voorgeschreven. De apotheekmedewerker dient vervolgens de generieke naam te vertalen naar een spécialité. Dit werkt soms verwarrend en geeft kans op verwisseling. Een mooi voorbeeld is de betamethason zalf 0,5 mg/g. Hiervan zijn twee spécialités beschikbaar, Diprolene en Diprosone. Indien bij Diprolene de toevoeging van propyleenglycol niet vermeld wordt, is van het recept niet af te lezen welk product het moet zijn. De CMR verzamelt en analyseert deze verschillende soorten verwisselingen om de oorzaken te achterhalen. Deze kunnen worden gebruikt om aanbevelingen op te stellen.
Meeste verwisselingen bij uitzetten/klaarzetten
[1]. Berman A. Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. J Med Syst 2004 Feb;28(1):9-29.
Aanbevelingen De volgende aanbevelingen [1] kunnen naamsverwisselingen voorkomen. • Berg de geneesmiddelen met bekende naamsverwisselingen niet op alfabetische volgorde op. • Waarschuw medewerkers voor ‘naam alert’ op de locaties waar geneesmiddelen met bekende naamsverwisselingen worden opgeslagen. • Installeer in de softwaresystemen (AIS, EVS) waarschuwingssignalen bij geneesmiddelnamen die met elkaar worden verwisseld. Een uitgangspunt is bijvoorbeeld de CMR lijst naamsverwisselingen. • Noteer de reden van voorschrijven op het recept. Geneesmiddelen met look-
alike-namen zijn vaak geïndiceerd voor verschillende aandoeningen. • Verifieer bij een eerste uitgifte de reden van gebruik bij de patiënt. • Maak een protocol voor mondelinge en telefonische medicatieopdrachten. • Wees bewust van potentiële naamsverwisselingen wanneer nieuwe geneesmiddelen in voorraad worden genomen. • Verander de verschijningsvormen van look-alike-namen. Benadruk delen van de namen die wel verschillend zijn door markeringen, kleuring of letterdikte. Of gebruik tall man-letters (hydrALAzine, hydrOXYzine).
Pijnlijk incident door trichloorazijnzuur Een patiënt met een ontstoken en gezwollen gehoorgang krijgt volgens NHGprotocol een oortampon ingebracht voor de toediening van zure oordruppels. Bij controle van het etiket: '10 ml zure oordruppels FNA' bleek de vervaldatum overschreden te zijn. Naast de flacon zure oordruppels stond een identiek flesje met de etikettekst: '10 ml trichloorazijnzuur 900mg/g: niet om in te nemen'. De HAIO overlegt met de praktijkassistent. Deze dacht dat dit ook zure oordruppels waren, maar ze was er niet zeker van. Het Farmacotherapeutisch Kompas werd digitaal geraadpleegd: trichloorazijnzuur kwam niet voor. Bij intoetsen 'azijnzuur' verschijnen de zure oordruppels met dezelfde concentratie 900mg/g. De arts concludeerde dat het flesje trichloorazijnzuur ook zure oordruppels bevatte. Na aanbrengen van de tampon en enkele druppels schreeuwde de patiënt het uit van de pijn. De tampon werd verwijderd; de huid was wit verkleurd. Er werd direct gespoeld en doorverwezen voor controle naar de KNO-arts. Het trommelvlies bleek onbeschadigd.
De volgende aanbevelingen kunnen herhaling van dit incident helpen voorkomen. • Bewaar trichloorazijnzuur aanstipvloeistof niet naast oor/oog/neusdruppels. • Breng een duidelijke waarschuwing aan op het flesje bij een eigen bereiding van deze vloeistof. • Lever een bijsluiter en een geschikt hulpmiddel om aan te stippen (geen druppelaar).
CMR De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) van de NVZA is het landelijke meldpunt voor medicatie-incidenten. In het Remedieproject, dat staat voor registratie en evaluatie van medicatie-incidenten in de eerste lijn, is de CMR uitgebreid. Hierdoor kunnen nu ook openbare apotheken en GGZinstellingen medicatie-incidenten melden via de CMR. Inmiddels bevat de CMRdatabank 27.000 meldingen. Dit artikel gaat over de meldingen waarbij een verwisseling van geneesmiddelen heeft plaatsgevonden. Op de website www.medicatieveiligheid.info is de CMR-lijst van naamsverwisselingen beschikbaar. In iedere CMR-nieuwsbrief wordt aan dit onderwerp aandacht geschonken. U kunt hieronder een reactie plaatsen van maximaal 300 woorden. Deze moet voldoen aan de richtlijnen, zie disclaimer. Indien u bent ingelogd met
[email protected] dan graag uw naam onderaan uw reacties vermelden. Wij plaatsen geen anonieme reacties. De redactie modereert uw reactie.
