REACTIE RAPPORT GEZONDHEIDSRAAD Inleiding In lijn met de nota Gezonde Voeding, van begin tot eind (2008) en met het regeerakkoord wil de overheid zorg dragen voor de ouderen met een kwalitatief goede en toegankelijke zorg. In augustus 2009 heeft de Minister van VWS de Gezondheidsraad verzocht om een advies uit te brengen over ondervoeding bij ouderen. De Minister refereerde hierin in het bijzonder aan zijn nota aan de Tweede Kamer van juli 2008 met de titel “voeding en gezondheid”. In die nota benoemde de Minister ondervoeding als een serieus probleem in ziekenhuizen en zorginstellingen. Voorts achtte hij ouderen en chronisch zieken een belangrijke risicogroep voor ondervoeding. Uit preventief oogpunt is in het bijzonder aandacht voor herkenning en behandeling van ondervoeding bij zelfstandig wonende ouderen van belang. In ziekenhuizen en zorginstellingen alsook in de eerstelijns zorg en de thuiszorg wordt veel gedaan om ondervoeding eerder te herkennen en te behandelen. De Minister wil de - inmiddels succesvolle - aanpak van dit probleem graag versterken met een wetenschappelijke onderbouwing van de diagnostiek en behandeling van ondervoeding. Voor dat doel heeft de Minister de Gezondheidsraad gevraagd haar expertise in te zetten. Op 29 november jl. verscheen het rapport van de Gezondheidsraad “Ondervoeding bij ouderen”. In het rapport wordt de aanbeveling gedaan om nader onderzoek te verrichten naar adequate interventies bij ondervoede ouderen. Ook wordt bepleit om een zogenaamde “gouden standaard” te ontwikkelen waarmee ondervoeding bij ouderen kan worden vastgesteld. Mede om de zorgkosten beheersbaar te houden streeft de regering naar het terugdringen van ziekte, zorgbehoefte en opname in ziekenhuizen en instellingen. Met steun van het ministerie zijn de afgelopen jaren verscheidene projecten gestart ter implementatie van de herkenning en behandeling van ondervoeding en verbetering van voedingszorg. Er is veel bereikt in deze aanpak op basis van breed gedragen best-practice handelen. De Gezondheidsraad geeft in haar aanbeveling aan dat beroepsgroepen op dit moment naar beste inzicht en volgens de huidige professionele standaarden de zorg voor ondervoede ouderen moeten invullen.
1
1.
Nadere beschouwing rapport Gezondheidsraad
Het rapport van de Gezondheidsraad onderschrijft duidelijk het belang van een goede voedingstoestand: • • •
“In de dagelijkse behandeling van patiënten is het belang van goede voedingszorg duidelijk”. “Patiënten die in een slechte voedingstoestand verkeren hebben een slechtere prognose dan hun goed gevoede lotgenoten”. “Er bestaat geen twijfel, dat een langdurig tekort aan eiwit en energie schadelijk is voor de gezondheid”.
1.1 Onderzoeksbenaderingen Het rapport van de Gezondheidsraad richt zich op ondervoeding bij ouderen als gevolg van onvoldoende inname van eiwit en energie. Hiervoor is de Gezondheidsraad op zoek gegaan naar de exacte grenzen van ondervoeding en door te streven naar gecontroleerde voedingsinterventies in groepen ondervoede ouderen, die zo homogeen mogelijk moeten zijn qua ziekte, zorgsetting en kenmerken. De focus van de gezondheidsraad op de enkelvoudige ondervoeding is slechts een klein deel van de problematiek in de praktijk, die complexer is. Ouderen vormen een zeer heterogene populatie, niet alleen in uiterlijk, maar ook in ziektelast, beperkingen, sociaaleconomische status en opleidingsniveau en dus ook in voedingsgewoonten. Veel ouderen kampen met multimorbiditeit, waarbij meerdere ‘chronische’ aandoeningen een rol spelen (geriatrische syndromen). In de praktijk wordt een onderscheid gemaakt tussen ziektegerelateerde ondervoeding (“wasting “en/ of cachexie) en enkelvoudige ondervoeding (“wasting”) en de aan ouderdom gerelateerde vorm van ondervoeding: sarcopenie. De Gezondheidsraad heeft voor een onderzoeksbenadering gekozen waarbij - kort gezegd - de behandeling van ondervoeding wordt losgekoppeld van andere aandoeningen van een patiënt en eveneens los wordt gezien van andere interventies die een patiënt met ondervoeding ondergaat (we noemen dat een eendimensionale onderzoeksbenadering). De meetlat die in het rapport wordt gehanteerd is namelijk die van de causale verkenning. Hoewel de causale verkenning één van de gangbare methodes is in wetenschappelijk onderzoek naar farmaceutische interventies, is deze niet de enige gangbare onderzoeksbenadering bij dit soort vraagstukken; in het wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van ondervoeding wordt tot nu toe doorgaans om de hierna genoemde redenen - de zogenaamde multidimensionale benadering gehanteerd. De ondervoeding waar het Nederlandse ondervoedingsbeleid opgericht is, is ziektegerelateerde ondervoeding1. Ziektegerelateerde ondervoeding vraagt standaard om een multidimensionale aanpak. Het ziektebeeld wordt behandeld en de ondervoeding wordt behandeld. De aanpak van ziektegerelateerde ondervoeding heeft daarbij een positief effect op het verloop en/of de genezing van het primaire ziektebeeld en vice versa. Het een kan niet los worden gezien van het ander. De werkelijkheid is - en zeker bij ouderen - zelden eendimensionaal. Slechts in een enkel zeldzaam geval lijdt een oudere patiënt louter aan ondervoeding. In vrijwel alle gevallen is er sprake van ziektegerelateerde ondervoeding2. Bijvoorbeeld: bij een kankerpatiënt in een onderzoeksetting kan er niet toe worden overgegaan om deze slechts met chemo voor kanker te behandelen, maar de ondervoeding onbehandeld te laten. Andersom: een patiënt met astma kan niet terugvallen op uitsluitend de behandeling van de ondervoeding terwijl de behandeling van de astma wordt stopgezet. En dan hebben we het nog niet over de bij ouderen in toenemende mate voorkomende comorbiditeiten of multimorbiditeiten. Ouderen vormen immers een complexe patiëntengroep die vaak aan meerdere kwalen tegelijkertijd lijden. Bijvoorbeeld een oncologische aandoening, ondervoeding en diabetes of Alzheimer of een
1
Stratton, R.J.; Green, C.J.; Elia, M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003 2 Reactie Dineke van Asselt en Marcel Olde Rikkert, zie bijlage
2
verminderde long- of hartcapaciteit, of dit alles wisselende intensiteit.
tegelijkertijd in
In het beschikbare wetenschappelijk onderzoek naar de aanpak van ondervoeding wordt veelal niet uitgegaan van een eendimensionale onderzoeksbenadering, maar van de integrale, multidimensionale, aanpak van ondervoeding (immers: ondervoeding wordt behandeld en ten minste ook de ziekte waaraan de ondervoeding is gerelateerd) alsook de combinatie van interventies waaraan een dergelijke patiënt wordt onderworpen. Een bijlage met voorbeelden van relevante publicaties volgt. De Gezondheidsraad heeft onderzocht welke eendimensionale wetenschappelijke onderbouwing er aan de behandeling van ondervoeding ten grondslag ligt en geadviseerd dat daar meer onderzoek naar zou moeten worden gedaan alsook een gouden standaard zou worden ontwikkeld. Het zou in vele opzichten van grote meerwaarde zijn indien er meer eendimensionaal wetenschappelijk onderzoek ten grondslag zou liggen aan de behandeling van ondervoeding. Het ontwikkelen van een gouden standaard in de zin van een breed gedragen diagnostisch raamwerk is al jaren een wens en zou van evidente meerwaarde kunnen zijn voor de gehele praktijk. 1.2 Begripsbepaling ondervoeding Ondervoeding is nog niet zo heel lang als een breed gezondheidsprobleem erkend. De diverse parameters die gebruikt worden om ondervoeding vast te stellen zijn daarom deels vastgesteld en deels nog voortdurend in ontwikkeling. Een ander punt dat de Gezondheidsraad opwerpt is het ontbreken van een zogenaamde gouden standaard voor behandeling. Hiermee wordt bedoeld één zogenaamde herkennings- en opsporingsmethode van ondervoeding waaraan vervolgens een medische interventie kan worden gekoppeld. Het is ook belangrijk om in ogenschouw te nemen dat in de medische wereld en in de epidemiologie onder gouden standaard wordt verstaan, de best beschikbare test onder reële omstandigheden die niet noodzakelijkerwijs de best mogelijke test voor de aandoening in absolute termen hoeft te zijn. Voor veel, in complexiteit met ondervoeding vergelijkbare aandoeningen, is geen geaccepteerde ‘gouden standaard’ beschikbaar die definitief uitsluitsel geeft over de aanwezigheid van de aandoening in kwestie. Bekende voorbeelden zijn de testen bij angina pectoris, migraine of psychiatrische ziektebeelden. In dat geval wordt de best voorhanden zijnde test gebruikt. Een voorbeeld hiervan is de screeningsmethode voor het bepalen van het risico op de ziekte van Alzheimer3. Een gevalideerde screeningstool is niet beschikbaar en aan de hand van een aantal vragen wordt een inschatting gemaakt. Bij gebrek aan beter wordt deze wijze van “screening” voor de ziekte van Alzheimer al jarenlang erkend, zowel nationaal als internationaal. 1.3 Screening De screeningsinstrumenten, benoemd in het Gezondheidsraad rapport, hebben uiteraard geen eeuwigheidswaarde. Ze variëren met de stand van de wetenschap en de praktijk en worden steeds opnieuw naar aanleiding van innovaties in wetenschappelijk onderzoek getoetst op diagnostische waarde.
3
Volgt
3
2
Stand wetenschap en praktijk
2.1 Medisch professionele standaard In de dagelijkse praktijk dienen hulpverleners zich bij de keuze in de behandeling van een patiënt te laten leiden door de medisch-professionele standaard. Bij de medisch-professionele standaard gaat het om medisch-wetenschappelijke inzichten en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelingen heeft opgedaan. De vaststelling van de medisch-professionele standaard kan redelijk geobjectiveerd geschieden en kan in beginsel aan de beroepsgroep worden overgelaten. Het medisch-professionele handelen wordt bepaald door de inzichten van de medische wetenschap en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelingen heeft opgedaan. Naarmate het wetenschappelijk onderzoek verder voortschrijdt zal de invloed van dat onderzoek op de medisch-professionele standaard toenemen. Dan zal de geneeskunde meer ‘evidence based’ worden. De medisch-professionele standaard wordt als volgt omschreven: ‘zorgvuldig volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring handelen als een redelijk bekwaam arts van gelijke medische categorie in gelijke omstandigheden met middelen die in redelijke verhouding staan tot het concrete behandelingsdoel’.4 2.2 Stand van de wetenschap en praktijk Op verschillende zorgvormen is tevens het criterium stand van de wetenschap en praktijk van toepassing. Het gaat dan bij de desbetreffende zorgvormen om handelingen en vormen van begeleiding die als direct doel hebben de gezondheid van een individu in de ruimste zin van het woord te bevorderen dan wel achteruitgang daarin te beperken of te verzachten. Voor deze handelingen moet, gezien de mogelijk grote impact op het individu, gelden dat zij hun nut wetenschappelijk hebben bewezen dan wel dat op andere gronden buiten twijfel staat dat zij nuttig zijn en geen ongewenste schade toebrengen5. Ten aanzien van de beoordeling of bepaalde zorg behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk speelt het College voor Zorgverzekeringen (het CVZ) een rol in het kader van de rol als pakketbeheerder. Het CVZ hanteert daarbij een gedetailleerdewerkwijze. In een situatie waarin er geen studie van niveau A1, te weten een systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang) of afgeronde studies op A2-niveau gepubliceerd zijn, betrekt het CVZ in de beoordeling evidence van een lagere orde zoals: − onderzoek van niveau B: vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken van A2 − onderzoek van niveau C: niet-vergelijkend onderzoek, en − onderzoek van niveau D: de mening van deskundigen. Evidence based medicine is derhalve niet beperkt tot gerandomiseerde trials, metaanalyses of systematische reviews; een positieve beslissing kan ook op basis van lagere evidence worden genomen6. 2.3 Richtlijnen behandeling ondervoeding De consensus omtrent het behandelen van patiënten met ondervoeding is onder meer vastgelegd in richtlijnen, bijvoorbeeld de richtlijn “Screening en behandeling van ondervoeding” van de Stuurgroep Ondervoeding en DON (Diëtisten Ondervoeding Nederland) van juni 2011. In deze richtlijn is omschreven dat tijdige behandeling van (dreigende) ziektegerelateerde ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven en vermindering van het aantal
4
H.J.J. Leenen, Handboek Gezondheidsrecht, Deel II Gezondheidszorg en recht, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002 pag. 31 e.v.. 5 College voor zorgverzekeringen, ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’, advies van 5 november 2007. p. 8 e.v.. 6 Idem, p. 15.
4
complicaties, opnameduur en mortaliteit. In deze richtlijn is voorts besproken dat op basis van screening (meerdere valide screeningsinstrumenten beschikbaar voor verschillende doelgroepen) verder diagnostisch onderzoek wordt gedaan en - na vaststellen van ondervoeding - de behandelend arts en diëtist dienen over te gaan tot behandeling. Er zijn vele richtlijnen, waarin voedingsinterventie is opgenomen. Voorbeelden van deze richtlijnen zijn: • de richtlijn ‘Peri-operatief voedingsbeleid’ zoals uitgegeven door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).7 • COPD: Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD (LAN, NVALT, NHG, CAHAG 2010): voor de niet medicamenteuze behandeling van COPD; Zorgstandaard COPD (LAN 2010): Multidisciplinair; Richtlijn palliatieve zorg voor mensen met COPD (LAN i.s.m. o.a. CBO 2011): Voor diverse zorgverleners • Oncologie: Landelijke Richtlijn ondervoeding bij patiënten met kanker (TNO 2011 concept); Landelijke richtlijn Herstel na kanker Versie: 1.0 (IKNL i.s.m. andere organisaties 2011) • Geriatrie: Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt (NVKG, Stuurgroep Ondervoeding 2010) • Screening en behandeling van ondervoeding is eveneens door het Nederlandse Huisartsen Genootschap, de Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten vastgelegd in de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) ondervoeding. In de LESA is als richtsnoer vastgelegd dat de huisarts, (wijk)verpleegkundige en diëtist samenwerken om de patiënt met risico op ondervoeding te signaleren en – na diagnose – te begeleiden en te adviseren omtrent eiwit- en energieverrijkte voeding. 2.4 Behandeling van een patiënt Een hulpverlener is eraan gehouden om een patiënt die hulpbehoevend is, bijvoorbeeld een ondervoede patiënt, te behandelen zoals een goed hulpverlener betaamd8. Deze algemene zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht9. Meer nog dan het begrip ‘verantwoorde zorg’ uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet verwijst het begrip ‘zorg van een goed hulpverlener’ en ‘professionele standaard’ naar normen, eisen en ervaringen uit de kring van de beroepsbeoefenaren10. Doorslaggevend in de beoordeling van medisch professioneel handelen zijn de inzichten van de medische wetenschap en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelingen heeft opgedaan. Daarbij neemt de behandelaar de richtlijnen als richtsnoer in acht die voor de desbetreffende behandeling zijn opgesteld11. Zoals hierboven omschreven maakt de interventie van ziektegerelateerde ondervoeding met eiwitrijke voeding deel uit van de ervaring van de beroepsgroep en de daarbij behorende richtlijnen. Zodra een beroepsgroep in een richtlijn, protocol, richtsnoer of gedragscode onderling heeft afgesproken wat naar de stand van de wetenschap en de praktijk de medisch inhoudelijk meest verantwoorde behandeling voor een patiënt, dan is iedere behandelaar op dat moment in beginsel wettelijk verplicht om zich daaraan te houden. Dit betekent dus dat iedere behandelaar verplicht is patiënten die een risico lopen op ziektegerelateerde ondervoeding dan wel ondervoed zijn conform de geldende richtlijnen, protocollen, richtsnoeren of gedragscodes te behandelen. 2.5 Stand van wetenschap en praktijk: richtsnoer voor medisch handelen De Gezondheidsraad heeft in haar rapport opgemerkt dat voor een verantwoorde aanpak van ondervoeding een bredere wetenschappelijke kennisbasis vereist is dan nu beschikbaar is. De interventies die op dit moment door medisch specialisten en artsen worden uitgevoerd, behoren met inachtneming van het multidimensionaal wetenschappelijk onderzoek dat daaraan ten grondslag ligt tot de huidige stand van de wetenschap en praktijk, en van de inzet daarvan mag op wettelijke gronden niet mag worden afgezien.
7
September 2007. Zie artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek. 9 HR 9 november 1990, NJ 1991, 26. 10 KNMG, ‘Kans of risico voor de zorg, kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, juni 2005. 11 HR 21 maart 2001 AB 0377. 8
5
3. Best practices: volgt Zoals aangegeven wordt de stand van de wetenschap en praktijk voor een belangrijk deel ook voor de beste praktijkervaringen gevormd. Mede onder invloed van het beleid om tot een adequate aanpak van ondervoeding te komen zijn de afgelopen jaren diverse zogeheten best practices ontwikkeld.
6
4. Beleid tot nu toe Het beleid tot nu toe is versnipperd, vrijblijvend en te veel projectmatig en daardoor afhankelijk van de goede wil van individuen en/of instellingen. Door de projectmatige aanpak echter, is er sprake geweest van een zekere versnippering waardoor de effectiviteit van deze aanpak niet optimaal is geweest. Er is grote behoefte aan sturing en eenvormigheid in het beleid. Sinds 2004 al, is ziektegerelateerde ondervoeding onderdeel van de jaarlijkse meting van de basiszorg in ziekenhuizen, instellingen in de Wonen en Welzijnszorg en in de thuiszorg en wordt gemeten door de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen12. De aandacht voor ondervoeding en de initiatieven inzake de screening en aanpak van ondervoeding hebben in Nederland onder andere geleid tot een lichte daling van de prevalentiecijfers. Vanaf 2006 werd in het kader van het Sneller Beter-programma het project uitgevoerd ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse Ziekenhuizen. Sinds 2007 is screening op ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de Basisset Prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In 2008 is de prestatie-indicator uitgebreid met de behandeling van ondervoeding. De Kabinetsnota Voeding & Gezondheid uit 2008 is een uitwerking van de Visie op gezondheid en preventie. Uitgangspunt in deze nota is dat ondervoeding bij ouderen een serieus en onderbelicht probleem is. Als actie werd opgenomen dat de IGZ ondervoeding in gezondheidszorginstellingen op zou nemen in de basisset prestatie-indicatoren en deze zal gaan monitoren. De preventie en screening van ondervoeding is onderdeel van het programma Zorg voor Beter. Verpleeghuizen en revalidatie In het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg is de risicosignalering vastgesteld die verplicht is voor Verpleging & Verzorging (V&V) en Zorg Thuis. Deze indicator vraagt over zes onderwerpen waaronder ondervoeding na of risicosignalering heeft plaatsgevonden en of bij die cliënten bij wie sprake is van risico op ondervoeding een adequate opvolging heeft plaatsgevonden. Naast ondervoeding (en/of overgewicht) zijn de andere risico’s: huidletsel, vallen, problemen met medicatiegebruik, depressie en incontinentie. In 2010 is de Prestatie Indicator (PI) ondervoeding ook in de revalidatiesector ingevoerd. Eerstelijns- en thuiszorg In 2010 is met subsidie van het departement de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ondervoeding opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). De verenigingen beogen met deze LESA een betere zorg in de eerste lijn te bereiken voor volwassen patiënten met (risico op) ondervoeding door een nauwere samenwerking tussen huisartsen, verpleegkundigen en diëtisten. Het doel hiervan is dat op het juiste moment de juiste zorg geboden wordt door de meest geëigende zorgverlener(s) en dat de continuïteit in de zorg voor de patiënt gewaarborgd is. Stuurgroep Ondervoeding Aparte vermelding verdient de Stuurgroep Ondervoeding, opgericht in 2005 op initiatief van een aantal betrokken (para) medici waarin verschillende (para) medische disciplines en/of beroepsorganisaties zijn vertegenwoordigd, die deskundig zijn op het gebied van (klinische) voeding en ziektegerelateerde ondervoeding. Deze stuurgroep zet zich mede met subsidie van het departement in om vroege herkenning en een adequate behandeling van ondervoeding bij ziekte te agenderen13. De activiteiten van de Stuurgroep Ondervoeding kregen internationale erkenning door toekenning van de MNI award (Medical Nutrition Industry award) tijdens het
12 13
www.zorggegevens.nl/zorg.landelijke-prevalentiemeting-zorgproblemen www.stuurgroepondervoeding.nl
7
ESPEN congres in 2010. De MNI award wordt jaarlijks toegekend aan het land met de meest innovatieve aanpak van screening en behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding. Internationale initiatieven Bovengenoemde initiatieven hebben ertoe bijgedragen dat Nederland inmiddels op internationaal niveau als één van de koplopers wordt gezien aangaande de aanpak van het probleem van ziektegerelateerde ondervoeding. Veel Nederlandse onderzoeken op het gebied van screenen en behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding worden internationaal gebruikt als referentie. Zo heeft de Stuurgroep Ondervoeding op verzoek in 2010 en 2011 in meerdere Europese landen de “Dutch Approach” gepresenteerd. De LPZ meting wordt naar Nederlands voorbeeld inmiddels uitgevoerd in Oostenrijk, Zwitserland, Suriname en Nieuw-Zeeland. Momenteel vinden er gesprekken plaats met het Verenigd Koninkrijk en Ierland om ook daar volgens de LPZ methode de prevalentie van ondervoeding te gaan meten. The European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing onder leiding van de Eurocommisarissen Kroes, Dalli en Geoghegan-Quinn heeft in november 2011 een statement uitgevaardigd om gezamenlijk actie te ondernemen in reactie op de groeiende oudere populatie in Europa. Van de 500 ingediende voorstellen hebben er vijf de eindstreep gehaald waaronder de aanpak van ondervoeding. Het streven van de groep is te verzekeren dat de gemiddelde Europeaan in 2020 twee jaar langer actiever en gezonder leeft. De groep is samengesteld uit afgevaardigden uit de zorg- en sociale sector, overheid en bedrijfsleven. Onlangs bijvoorbeeld is de “Fight against malnutrition; final declaration” in Warschau ondertekend door een aantal afgevaardigden van het Europese parlement en afgevaardigden van zorgverzekeraars, medische experts, wetenschappers, ESPEN en ENHA (European Nutrition for Health Alliance). Deze “Declaration” waarschuwt de EU-regeringen dat ziektegerelateerde ondervoeding een kritisch probleem is voor de volksgezondheid in Europa, die ongeveer 20 miljoen burgers treft en de EU regeringen tot 120 miljard euro per jaar kan kosten.
8
5. Naar een succesvol beleid 5.1 Resultaten beleid tot nu toe beperkt Ondanks het bestaan van talloze initiatieven en maatregelen, is de aanpak van ondervoeding in Nederland tot nu toe vooral projectmatig en ook vrijblijvend geweest. De projectmatige aanpak heeft tot een lichte daling van de prevalentiecijfers geleid. Echter, ziektegerelateerde ondervoeding komt in Nederland nog veel te vaak voor. Gemiddeld is één op de vijf patiënten in ziekenhuizen en verzorgings- en verpleeginstellingen ondervoed. Eén op de vier patiënten loopt een risico op ondervoeding. De resultaten van de aanpak tot nu toe zijn zeer wisselend binnen de verschillende sectoren: • Ziekenhuizen o Prevalentie 25% (LPZ 2011); dat betekent een lichte daling o Screening bij opname is toegenomen in een meting onder 97 ziekenhuizen van 52% in 2007 naar 72% in 2010 (bron LPZ 2010) o De behandeling van deze ondervoede patiënten – gemeten naar voldoende eiwitinname op de 4e dag van ziekenhuisopname) blijft daar echter sterk bij achter van 39% in 2008 naar 44% in 2010 • Verpleeg- en verzorgingshuizen o De prevalentie is 17% (LPZ 2011) en dalende. o De prevalentie van het risico op ondervoeding neemt echter niet af. Dat blijft al jaren rond de 26% steken. o En ook de behandeling blijft achter: bij 50% van de bewoners met een risico op ondervoeding wordt geen enkele maatregel genomen (LPZ 2011) • Eerste lijn en thuiszorg o In de thuiszorg is de situatie het meest zorgelijk: de prevalentie bij ouderen die thuiszorg ontvangen blijft onveranderd hoog, te weten tussen 30-40% (Stuurgroep ondervoeding en Vrije Universiteit, Amsterdam 2011) o Data over behandeling ontbreken volledig. o De toolkit voor huisartsen (ontwikkeld door de Stuurgroep Ondervoeding) is nog in weinig huisartsenpraktijken geïmplementeerd. De gevolgen van het slechts in zeer beperkte mate terugdringen van ondervoeding zijn groot. Voor de patiënt betekent dit een intense aanslag op zijn kwaliteit van leven. De patiënt verliest spiermassa, lichamelijke en daarmee verbonden psychische achteruitgang leiden tot een langzamer herstel, gebrek aan zelfredzaamheid en een toename van complicaties zoals infecties, doorligwonden of heropname. 5.2 Kostenbesparingen Voor de organisatie van de zorg en de daarmee gepaard gaande zorguitgaven betekent dit een drastische verzwaring van zorglasten, zowel in financieel als materieel opzicht. Uit onderzoek van de Erasmus Universiteit blijkt dat de kosten voortvloeiend uit ziektegerelateerde ondervoeding oplopen tot een jaarlijks bedrag van € 1,9 miljard14. Dit komt o.a. door een langere opnameduur en een intensievere zorgbehoefte. Zo kunnen bijvoorbeeld een effectieve ondervoedingsinterventies bij buikchirurgische ingrepen een jaarlijkse kostenbesparing van tenminste €40,4 miljoen opleveren.15 De inzet van medische voeding bij ondervoede ouderen in de thuissituatie levert minimaal €173,- per patiënt op16. Het multidimensionaal wetenschappelijk onderzoek dat naar de behandeling van ondervoeding is uitgevoerd laat zien dat de Minister in de ontwikkeling van het verdere beleid ten minste veel kostenbesparingen kan realiseren door de adequate diagnostiek en behandeling van ondervoeding effectief door te voeren. Vroege herkenning en behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding zou de negatieve gezondheidsspiraal bij veel ouderen kunnen doorbreken. Het voorkomt toename van klachten bij
14
Noot volgt Nuijten MJ, Freyrer K, Green CJ. Cost-effectiveness of food for special medical purposes relative to standard care in patients undergoing abdominal surgey, value in Health 2008; 11: A632 PSY12 16 Nuijten MJ, Freyer K. The Budget impact of oral nutritional supplements in the community setting in The Netherlands. Ars Accessus Medica/Erasmus University Rotterdam, Amsterdam, 2010. Abstract submitted to ISPOR 2010, full manuscript in preparation. 15
9
patiënten en draagt daardoor bij aan de verbetering van kwaliteit van leven. Tegelijkertijd zullen zal de verzorging minder intensief behoeven te zijn en zal de opnameduur worden verkort. Zorguitgaven zullen hierdoor worden teruggedrongen. Dit alles bij elkaar vormt reden om de aanpak van ondervoeding te intensiveren en te structureren. Een structurele aanpak van ondervoeding brengt een win-win situatie met zich mee: een patiënt die minder ziek wordt en sneller beter is en een aanzienlijke besparing voor in zorguitgaven. Voorwaarden daarvoor zijn het loslaten van de vrijblijvendheid in aanpak in alle sectoren van de gezondheidszorg en het intensiveren van de projectmatige aanpak. Dit laatste kan geschieden door bestaande ‘best practices’ binnen sectoren versneld te implementeren. Een concreet beleidsdoel vormt het halveren van de prevalentiecijfers binnen een periode van vijf jaar. In 2017 zouden de prevalentie van ondervoeding met 50% moeten zijn teruggedrongen. 5.4 Patiëntenperspectief in beleid Uitgangspunt in dit document is en blijft dat ziektegerelateerde ondervoeding in het algemeen gedefinieerd wordt als een gezondheidstoestand waarin een tekort bestaat aan energie, eiwit en eventuele andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte. De consequenties van een dergelijke conditie voor patiënten zijn groot. Voorop moet worden gesteld dat ondervoeding zeer ernstige gevolgen kan hebben voor de gezondheidstoestand van een patiënt. Zo leidt ondervoeding bij een patiënt tot verlies van spiermassa, een vertraagde (wond)genezing, daling van de weerstand, een verminderd inspanningsvermogen, verminderde spierkracht, een toename van (postoperatieve) complicaties en een afname van de algehele conditie.17 Ondervoeding wordt eveneens geassocieerd met een verminderde immunologische afweer, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit.18 Ziektegerelateerde ondervoeding komt in de Nederlandse zorginstellingen veelvuldig voor, daarbij is uit onderzoek gebleken dat iets minder dan één op de vier cliënten in zorginstellingen een risico op ondervoeding loopt.19 De meest voorkomende oorzaak van ondervoeding in Westerse landen is de aanwezigheid van één of meer ziekten. De ziektebeelden waarbij ondervoeding vooral voorkomt zijn kanker, COPD, (chronische) maag-darmaandoeningen, cystische fibrose en dementie. Voorts komt ondervoeding vaak voor bij fragiele ouderen en hebben patiënten die een operatie moeten of hebben ondergaan een verhoogd risico om ondervoed te raken.20 Het risico op ondervoeding is tevens hoog bij een chronische ziekte als COPD en bij oncologische aandoeningen. In de op dit moment als wetsvoorstellen aanhangige Wet Cliëntenrechten Zorg en de Beginselenwet AWBZ-zorg zijn waarborgen in het zorgstelsel geïntroduceerd die beogen de cliënt (patiënt) in staat te stellen de regie over het eigen leven te voeren. De Beginselenwet AWBZ-zorg21 versterkt de positie van patiënten die afhankelijk zijn van zorg, in het bijzonder de bewoners van instellingen.22 Zo wordt in deze wet onder andere verplicht gesteld dat bij het opstellen van een zorgplan expliciet met de patiënten overlegd dient te worden over een aantal onderwerpen waaronder de zeggenschap over de inrichting van hun leven in algemene zin en voldoende en juiste voeding.23 De mogelijkheid om zeggenschap te behouden over het eigen leven is van groot belang voor het lichamelijk en mentaal welbevinden van de patiënt, aldus de wetgever.24
17
R.J.G Halfens e.a., ‘ Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen’ november 2011, p. 67 e.v. en E. van der Heijden e.a., ‘ Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten)effectief onderdeel van het medisch handelen’, TSG jaargang 87, 2009 nummer 8, pagina 341 e.v. 18 a.w., p. 341 ev. 19 Halfens a.w., p 67 e.v.. 20 Van der Heijden e.a.. 21 Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 109, nr. 2. 22 Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 109, nr. 3, p. 7. 23 Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 109, nr. 3, p. 3. 24 Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 33 109, nr. 3, p. 10.
10
Patiëntenorganisaties maken zich reeds sinds lange tijd sterk voor de belangen van patiënten die langdurige zorg behoeven.25 Een van de kernpunten daarbij is om het beleid binnen de gezondheidszorg meer gericht te laten zijn op het bevorderen van de zelfredzaamheid en blijvende participatie van de patiënt. Door een grotere zelfredzaamheid heeft de patiënt een hogere kwaliteit van leven en kan de patiënt voor langere tijd in een eigen vertrouwde omgeving – zoals thuis in plaats van in een verzorgingstehuis – verblijven hetgeen tevens een positief effect kan hebben op het welzijn alsmede de gezondheidstoestand van de patiënt26 Het streven om patiënten zo lang mogelijk onafhankelijk en zelfredzaam te laten zijn sluit aan bij de definiëring van de term ‘gezondheid’ door de Wereldgezondheidsorganisatie. De Wereldgezondheidsorganisatie spreekt namelijk niet uitsluitend van gezondheid wanneer ziekte en andere lichamelijke gebreken afwezig zijn, maar appelleert aan volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. De definitie van gezondheid ziet derhalve tevens op de kwaliteit van het leven.27 Een niet- of onvoldoende behandelde (ziektegerelateerde) ondervoeding heeft niet uitsluitend gevolgen voor de gezondheid van de patiënt op korte termijn, maar heeft grote invloed op diens gevoel van welzijn, diens (langdurige) participatie in de maatschappij, de zelfredzaamheid, onafhankelijkheid en uiteindelijk daardoor tevens de kwaliteit van leven van een patiënt. Adequaat behandelde ziektegerelateerde ondervoeding levert voor patienten een grote bijdrage aan de zowel nationaal als internationaal noodzakelijk geachte zelfredzaamheid en onafhankelijkheid van patiënten. Het maatschappelijk, lichamelijk en geestelijk welzijn is rechtstreeks gerelateerd aan een adequate aanpak van (ziektegerelateerde) ondervoeding. Vanuit patiëntenperspectief is het beleid dat de afgelopen jaren over de aanpak van (ziektegerelateerde) ondervoeding tot stand is gekomen als buitengewoon positief ervaren. Zou die aanpak nog meer structureel ingebed worden en voorzien van meer wetenschappelijk onderzoek ter onderbouwing en versterking van dit beleid, dan kan dat vanuit patiëntenperspectief alleen maar worden toegejuicht.
5. 5 Een succesvol beleid Er zijn uiteraard vele beleidsdoelen ten aanzien van de aanpak van ondervoeding legitiem, maar gegeven de impact van ondervoeding op de patiënt zou het terugdringen van de prevalentie de allerhoogste prioriteit dienen te hebben. Een concreet beleidsdoel vormt het halveren van de prevalentiecijfers binnen een periode van vijf jaar. In 2017 zou de prevalentie van vermijdbare ondervoeding met 50% moeten zijn teruggedrongen. Het verwezenlijken van een dergelijke doelstelling vraagt om structurele aanpak en een intensieve inbedding van de samenwerking binnen en tussen alle geledingen en sectoren van de zorg. Het huidige beleid voorziet daar niet in. De vrijblijvendheid dient te worden losgelaten. Een publiek-private samenwerking tussen het Ministerie VWS en alle betrokken organisaties vanuit wetenschap en praktijk is daartoe een voorwaarde. De instelling van een Taskforce of Platform waarin al deze geledingen participeren is inmiddels een geëigend middel gebleken om een dergelijke samenwerking te realiseren. Deze Taskforce/Platform zou bestaande kennis, initiatieven en projecten moeten omsluiten en
25
Visiedocument van de CG-Raad, CSO, LOC, Mezzo, NPCF, PerSaldo en LPGGz ‘Eigen regie maakt zorg beter voor minder geld’, 15 juni 2010. 26 Zie bijvoorbeeld het Visiedocument van het Astma Fonds, diabetesvereniging Nederland, De Hart en Vaatgroep, de NFL, de Reumapatiëntenbond, VSN, Zorgbelang Nederland, NPCF ‘Kwaliteit in zicht, basisset kwaliteitscriteria, ‘ Het patientenperspectief op de zorg voor chronisch zieken. Versie 2.0’, 2011. 27 WHO 1948.
11
tegelijkertijd een resultaatgericht programma moeten ontwikkelen dat leidt tot terugdringen van de prevalentiecijfers met 50% in 2017. Het programma van de Taskforce/Platform zou zich op de volgende elementen dienen te concentreren: 1. Verhogen van kennis bij medici en andere zorgverleners: kennis over en aanpak van ondervoeding onderdeel maken van opleiding en (verplichte) nascholing. 2. Verhogen van bewustwording en kennis over ziektegerelateerde ondervoeding bij ouderen en verzorgers (door onder andere gerichte publieksinformatie). 3. De ontwikkeling van een raamwerk van diagnostische maten en van eindpunten in de evaluatie van de behandeling bij gebrek aan een gouden standaard voor het diagnosticeren van ondervoeding. 4. Verplicht screenen en behandelen van ondervoeding in alle sectoren. 5. Jaarlijkse meting van screening en behandeling. Rapportage en publicatie door IGZ over alle sectoren. 6. Richtlijn ontwikkeling en implementatie in alle sectoren (bijvoorbeeld de ontwikkeling van een NHG-standaard ondervoeding). 7. Een Plan van Aanpak voor iedere sector maken waarin onder andere de ‘best practices’ worden uitgerold. a. Ziekenhuizen: i. Implementatie screening en behandeling in alle ziekenhuizen ii. Speciale aandacht voor hoog risico poliklinieken; daar indicatoren voor screening en behandeling ontwikkelen en implementeren b. Verpleeg- en verzorgingshuizen: i. Naast de indicator screening ook een indicator behandeling ontwikkelen en implementeren ii. Het reeds ontwikkelde instrumentarium in alle instellingen implementeren c. Eerste lijn en thuiszorg: i. Het ontwikkelen en implementeren van indicatoren ii. Het ontwikkelen en implementeren van een prevalentie instrument iii. Het scheppen van voor waarden voor een laagdrempelige behandeling 8. De internationale koplopersrol die Nederland bij de aanpak van ziektegerelateerde ondervoeding vervult behouden, uitbreiden en uitdragen. 9. Het stimuleren van verder wetenschappelijk onderzoek naar interventies bij ziektegerelateerde ondervoeding a. in het bijzonder in samenhang met veel voorkomende ziektebeelden waarbij het risico op ondervoeding zeer groot is b. waarbij de eindpunten zijn opgesteld volgens het diagnostisch raamwerk c. en waarbij intensieve, multidisciplinaire en multi-institutionele samenwerking tussen wetenschappers en betrokkenen uit de praktijk onontbeerlijk is. Deze Taskforce zou uiterlijk december 2012 een Plan van Aanpak moeten presenteren. Daarna zouden tot en met 2017 halfjaarlijkse rapportage aan de Minister dienen te worden uitgebracht. Deze rapportages zouden zowel over de voortgang van de implementatie van het Plan van Aanpak moeten gaan alsmede over de resultaten gemeten naar prevalentie, screening en behandeling.
12
