Reactie NZa dd 10 april op voorgelegd rapport

Onderstaande reactie is tot stand gekomen op basis van de contacten die de NZa, via de NOS, met de onderzoeker heeft gehad in maart/april van dit jaar. In deze reactie gaan we in op de opmerkingen die de onderzoeker heeft gemaakt via de NOS en op de versie van het rapport dat we op 8 april hebben ontvangen van de NOS. Het is de NZa niet bekend of dat rapport dezelfde versie is als het volledige rapport, waar de onderzoeker in de op 26 april 2013 verschenen managementsamenvatting naar verwijst. De managementsamenvatting suggereert dat de onderzoeker de door de NZa gegeven uitleg negeert waardoor foutieve aannames zijn blijven staan.

Reactie NZa dd 10 april op voorgelegd rapport ‘Review mondzorg’ (versie ontvangen op 8 april 2013) van bureau Mid Summer Night Party en de Vereniging voor Arts en Automobiel

De NOS heeft de NZa in maart 2013 een aantal keren berekeningen voorgelegd van een onderzoek naar de tariefontwikkeling in de mondzorg tussen 2011 en 2012 van bureau Mid Summer Night Party (MSNP) en de Vereniging voor Arts en Automobiel (VVAA). Hierbij treft u de reactie aan van de NZa. We hebben de vorige weken richting NOS op onderdelen van het rapport gereageerd, met de kanttekening dat wij pas echt het onderzoek goed konden beoordelen als wij het hele rapport konden inzien. Nu reageren wij formeel op voorgelegde en als definitief gepresenteerde rapport.

De praktijk van declareren 

De onderzoeker meent dat de tarieven die gebruikt zijn in de marktscan mondzorg niet aansluiten bij de manier waarop tandartsen behandelingen declareren. De NZa heeft in haar marktscan nu juist de feitelijke declaratiegegevens uit 2012 gebruikt. Deze bewering is daarom onjuist: de vergelijkingen van de NZa sluiten precies aan bij de declaratiepraktijk. De onderzoeker gebruikt in zijn eigen onderzoek een conversie die van de declaratiepraktijk afwijkt. Hij voegt bepaalde behandelingen zoals consulten en wortelkanaalbehandelingen bij elkaar. Dit is anders dan wat mondzorgaanbieders in de praktijk declareren. De onderzoeker claimt dat de verzekeraars Achmea en Menzis ook zijn conversie hanteren. Dat is onjuist. Deze verzekeraars hadden een andere conversietabel op hun site staan voor machtigingen, maar zij geven expliciet aan dat deze tabel nooit bedoeld én nooit door hen gebruikt is voor de conversie of voor het berekenen van tarieven. Dit kunt u checken bij deze verzekeraars.



Een misverstand dat steeds terugkomt in begeleidende teksten bij dit onderzoek, is dat de NZa op basis van de NMT-tool een conversie zou hebben gemaakt. Dat is onjuist. De NZa heeft een eigen conversietabel, net als bijvoorbeeld de NMT. De NZa heeft haar conversie wel ter commentaar voorgelegd aan alle belanghebbende partijen in de mondzorg: de brancheorganisaties voor tandartsen, waaronder de NMT, maar ook vertegenwoordigers van de verzekeraars en consumentenorganisaties. Tijdens de besprekingen van de vergelijkingsmethode kwam er geen alternatieve conversiemethode vanuit de verzekeraars, de brancheorganisaties en de consumentenorganisaties.

Selectie van de data 

De onderzoeker schrijft in het onderzoek dat de NZa gebruik maakt van onvolledige data. In de marktscan mondzorg van de NZa staat exact beschreven welke data gebruikt zijn (o.a. pagina 61 en bijlage 3), welke keuzes daarbij gemaakt zijn en waarom wij dat gedaan hebben. Wij kunnen niet achterhalen welke keuzes de onderzoeker op dit gebied heeft gemaakt: hoe heeft hij een selectie gemaakt in zijn databestand? Hoe komt hij aan de gemeten aantallen? Waarom maakt hij deze keuze in zijn selectie? Dit staat niet in het rapport of de toelichting beschreven. Het is niet duidelijk op basis waarvan hij de data heeft geselecteerd en gewogen in het onderzoek zijn gemaakt. Wij hebben onderzocht waar het verschil in tarieven van de wortelkanaalbehandeling tussen onze marktscan en het onderzoek vandaan komt. In 78,3% van de gevallen is er verschil omdat de onderzoeker de bijcodes (de losse verrichtingen bij behandelingen) vaker meet en meeneemt in zijn vergelijkingen. Nogmaals, dat wijkt dus af van de feitelijke declaraties van tandartsen.



De NZa verantwoordt in haar marktscan mondzorg de keuze voor de data en haar wegingsmethodiek. De NZa heeft naast de gebruikte Vektis-dataset dezelfde berekeningen uitgevoerd op de dataset van álle 6 factoringmaatschappijen (waar dus ook Famed onderdeel van uitmaakt). Dit staat beschreven op pagina 61 van de Marktscan Mondzorg (voor de volledigheid weergegeven): “De NZa heeft de Vektis-dataset gebruikt als primaire dataset, omdat deze ook in de marktscan van juni is gebruikt voor het berekenen van de prijsontwikkeling. Door beide keren dezelfde databron te gebruiken zijn de scans zo goed als mogelijk vergelijkbaar. De NZa heeft voor deze marktscan tevens gegevens gevraagd van een aantal factoringsmaatschappijen28. Deze data zijn gebruikt om de uitkomsten uit de Vektis-data te kunnen vergelijken met andere declaratiegegevens en zodoende een oordeel te kunnen geven over de betrouwbaarheid en validiteit van de uitkomsten. Zowel een verantwoording van de toegepaste methode als een uiteenzetting van de verschillen tussen de verschillende data zijn opgenomen in bijlage 3.” Het argument dat de onderzoeker in zijn rapport geeft over de oververtegenwoordiging van jeugdmondzorg gaat dus niet op: dat zou inderdaad zo kunnen zijn als wij alleen het Vektisbestand hadden gebruikt, maar dat is niet het geval. Onze analyse is uitgevoerd op basis van alle factoringdata, dus van zowel jeugdmondzorg als mondzorg voor volwassenen.



De NZa beschrijft in deze bijlage 3 van de marktscan mondzorg uitvoerig op welke wijze de data uit het Vektisbestand (en voor de controle de factoringbestanden) geselecteerd zijn. In de definitieve rapportage van de onderzoeker wordt niet duidelijk op welke wijze MSNP de data heeft geselecteerd. Hier staan tegenstrijdige uitspraken over in het definitieve onderzoeksrapport. Zo noemt de onderzoeker dat de rekenmethode van de NZa niet overeen zou komen met de rekenmethode van Achmea, maar in zijn eigen berekeningen van de prestaties gebruikt hij noch de tabel van Achmea, noch de conversietabel van de NZa noch die van tandartskoepel NMT, maar maakt hij een andere vergelijking waarbij niet te zien is of onderbouwd wordt hoe deze gegevens zijn geselecteerd. Net als de NZa en de brancheorganisaties van tandartsen, hanteren ook de zorgverzekeraars bijvoorbeeld het principe bij het berekenen van tarieven dat de consulten apart worden gedeclareerd van de wortelkanaalbehandeling. Dat de onderzoeker dit wel opneemt in zijn berekeningen is een keuze, maar dit principe wordt door niemand gehanteerd en komt in de declaratiepraktijk ook niet voor.

Wortelkanaalbehandelingen 

De belangrijkste conclusie van dit onderzoek, namelijk dat de marktscan mondzorg van de NZa een onjuiste referentieprijs bevat voor de wortelkanaalbehandelingen, is onterecht. De consulten voor de wortelkanaalbehandeling konden in 2011 en in 2012 apart gedeclareerd worden. In het rapport van MSNP worden deze consulten toegevoegd aan het tarief van de wortelkanaalbehandelingen in 2011, waardoor dit tarief oneigenlijk hoog gemaakt wordt. Dit was niet de declaratiepraktijk in 2011 en daarom is deze vergelijking niet zuiver: als je de tarieven in het jaar 2011 oneigenlijk hoog maakt, komt de tariefstijging in 2012 lager uit. Ook de verzekeraars bevestigen dat als je op deze manier de verschillende verrichtingen bundelt, er sprake is van dubbelbekostiging.



De onderzoeker zegt dat het percentage verdovingen niet klopt bij de wortelkanaalbehandelingen. Hij verwacht dat het percentage verdovingen 100% is. Dat lijkt vanuit de behandeling uiteraard ook logisch, maar in de declaratiepraktijk is het daadwerkelijk zo dat niet bij alle wortelkanaalbehandelingen een verdoving op de factuur staat. Ook de NZa heeft dit lage percentage verdovingen op de declaraties opgemerkt en benoemd in haar marktscan mondzorg op pagina 75, maar kiest voor de methode om te vergelijken op basis van de feiten. Je kunt geen tarieven vergelijken op basis van een idee of mening over een behandeling. De NZa heeft in haar marktscan mondzorg gekeken wat de tariefstijging was zoals de consument dit op zijn rekeningen terugzag en dus zoals de consument dit in zijn portemonnee heeft gevoeld. De NZa vindt dat deze manier van berekenen het meest helder is: je kunt een mening hebben over hoe een behandeling of een factuur eruit zou moeten zien, maar als je prijzen vergelijkt dan is de meest zuivere methode om dit te doen op basis van de daadwerkelijke declaraties, dus wat er op de factuur staat en betaald is.

Vullingen 

De onderzoeker claimt ook dat de NZa een onjuiste referentieprijs voor vullingen heeft gehanteerd, en de definitiewijziging voor een behandeling met een vulling voor 2012 buiten beschouwing heeft gelaten. Dat is niet juist. In de NZa-marktscan staat op pagina 63 en op 68/69 expliciet wat we meenemen in de vergelijking van de vullingen in 2011 en 2012. Ook hier gaat de NZa uit van wat er daadwerkelijk is gedeclareerd.



De onderzoeker hanteert als uitgangspunt dat het aantal verdovingen toeneemt als de verdoving onderdeel uitmaakt van de prijs van een vulling. Het is helemaal niet zeker dat dat het geval is, sterker nog, het is aannemelijker dat de prijs voor een verdoving ook in 2011 nauwelijks van invloed geweest is op de keuze om wel of niet te kiezen voor een verdoving. De NZa gaat ervan uit dat de zorginhoudelijke argumenten om te kiezen voor wel of geen verdoving in 2011 en in 2012 gelijk zijn. En heeft dus in de vergelijking het behandelprofiel en dus het percentage verdovingen in 2012 gelijkgesteld op de situatie in 2011. De NZa staat achter deze keuze en ziet geen enkele feitelijke reden om hier een andere keuze te maken.

Op de volgende pagina’s zullen we voor de volledigheid in detail een reactie geven op de data die deze onderzoeker gebruikt. Deze reactie valt uiteen in twee delen: het onderdeel ‘inhoud conversie’ en ‘verschil in data’.

Inhoud conversie

Conversie NZa: Tabel 7.11. Prestaties wortelkanaalbehandelingen Prestatie 2012

Categorie

Prestaties 2011

L311 Volledige

Prestaties die

Eénkanalig element (E13)

wortelkanaalbehandeling per

bestonden uit hoofd-

Oppervlakte-anesthesie (A15)

element met 1 kanaal

en bijcodes

Geleidings- en/of infiltratie-anesthesie (A10) Behandeling onder algehele narcose (A20) Aanbrengen rubberdam (E45) Toeslag voor kosten roterend nikkel-titanium instrumentarium (E04) Elektronische lengtebepaling (E85) Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting (E19) Gebruik operatiemicroscoop (E86)

L312 Volledige

Prestaties die

Tweekanalig element (E14)




element met 2 kanalen

en bijcodes


L313 Volledige

Prestaties die

Driekanalig element (E16)




element met 3 kanalen

en bijcodes


L314 Volledige

Prestaties die

Vier- of meerkanalig element (E17)




element met 4 of meer kanalen

en bijcodes


Conversie onderzoeksbureau MSNP:

Het verschil op inhoud tussen beide methoden is gelegen in de codes E01 en E02 die worden opgenomen bij de wortelkanaalbehandelingen. De consulten (E01 en E02) zijn, zoals ook vorige week aangegeven aan de NOS, buiten de berekening gehouden omdat deze zowel in 2011 (met de codes E01 en E02) als in 2012 (met de codes A211 en A511) apart in rekening te brengen zijn. Het meenemen van deze consulten in het tarief voor de wortelkanaalbehandeling zou leiden tot een overschatting van het tarief 2011. Het niet meenemen van de consulten (E01 en E02) in de vergelijking wordt overigens ook door de grootste mondzorgkoepel NMT ondersteunt. In het conversiemodel dat zij aan hun achterban hebben aangeboden voor het bepalen van de tarieven 2012 hanteren zij dezelfde vergelijking voor de wortelkanaalbehandeling als die de NZa heeft gebruikt in haar marktscan. (NB: de NZa gebruikt dus niet het NMT model maar wijst alleen op de overeenkomst tussen beide modellen.) De NZa heeft daarnaast contact opgenomen met beide verzekeraars die in het rapport aangehaald worden. De verzekeraars geven aan dat de conversie 2012 – 2013 ook niet bedoeld én niet gehanteerd is voor het berekenen van de vergoedingen (tarieven) voor 2012 maar voor het omzetten van machtigingen die een patiënt in 2012 gekregen heeft voor deze behandeling. De zorgverzekeraars hanteren net als de NZa en de NMT ook de werkwijze dat de E01 en E02 (in 2011 en 2013) en de A211 en A511 (in 2012) apart in rekening worden gebracht in het kader van een wortelkanaalbehandeling. En ook zij zijn mening dat met het meenemen van de E01 en E02 in het bepalen van de tarieven 2011/ 2012 sprake is van een overschatting van het tarief voor een wortelkanaalbehandeling en van dubbelbekostiging, omdat deze prestaties apart in rekening dienen te worden gebracht. Voor de rest is er geen verschil op inhoud tussen beide conversies zoals blijkt uit deze twee tabellen.

Verschil in data Er is een verschil in data van de Marktscan Mondzorg en de berekening van MSNP, doordat de onderzoeker van dit bureau een andere selectie maakt in de data. Deze onderzoeker neemt bijvoorbeeld andere prestaties mee dan de prestaties die volgen uit de Achmea tabel, die hij aanhaalt in zijn argumentatie waarom de uitgangspunten in de Marktscan Mondzorg van de NZa niet zouden kloppen.

In bijlage 3 van de marktscan mondzorg geeft de NZa een uitgebreide verantwoording op welke manier de data zijn geselecteerd voor de scan. Namelijk: “Voor het vergelijken van de prijzen van de prestaties uit 2012 met de tarieven van 2011, heeft de NZa een berekening gemaakt van de onderliggende ratio’s waarmee de hoofdcodes uit 2011 die tot een nieuwe prestatiecode zijn samengevoegd in 2012 voorkomen. Tevens zijn voor iedere hoofdcode uit 2011 de ratio’s berekend waarmee de (eventueel) daaraan gekoppelde bijcodes voorkomen. Deze methode wordt hieronder in detail toegelicht. De methode waarmee de ratio’s van bij- en hoofdcodes in 2011 worden berekend maakt gebruik van de volgende databronnen: − Dataset met declaratiegegevens (facturen); − Dataset met conversie gegevens van prestatiecode 2012 naar (mogelijk meerdere) hoofdcodes 2011 (zie H7); − Dataset met toegestane hoofd- bijcode combinaties 2011 (zie H7). Allereerst wordt per factuur gekeken of de gedeclareerde codes behoren tot de door de NZa vastgestelde lijst met prestatiecodes (bij- of hoofd) uit 2011. Als dit niet het geval is, vervalt de desbetreffende factuurregel (niet de gehele factuur). Vervolgens wordt gekeken of bij de factuur een valide AGB-code en behandeldatum is gedefinieerd. Als dit niet het geval is, vervalt de gehele factuur. Vervolgens wordt voor elke op de factuur voorkomende bijcode bepaald of deze aan één en niet meer dan één hoofdcode kan worden gekoppeld. Dit wordt gedaan met behulp van de hierboven genoemde dataset met toegestane combinaties van hoofd- en bijcodes. In het geval dat de bijcode aan geen enkele of juist aan meer dan één op de factuur voorkomende

hoofdcodes kan worden gekoppeld, vervalt de gehele factuur. Dit omdat in deze situatie niet eenduidig bepaald kan worden bij welke hoofdcode de betreffende bijcode moet worden ingedeeld. Vervolgens wordt voor elke op de factuur voorkomende bijcode bepaald of deze aan één en niet meer dan één hoofdcode kan worden gekoppeld. Dit wordt gedaan met behulp van de hierboven genoemde dataset met toegestane combinaties van hoofd- en bijcodes. In het geval dat de bijcode aan geen enkele of juist aan meer dan één op de factuur voorkomende hoofdcodes kan worden gekoppeld, vervalt de gehele factuur. Dit omdat in deze situatie niet eenduidig bepaald kan worden bij welke hoofdcode de betreffende bijcode moet worden ingedeeld.” De wijze waarop de onderzoeker de data uit de bestanden heeft geselecteerd blijft onduidelijk. Uit de tabel in de review blijkt dat de onderzoeker in zijn bestand vaker dan de NZa een bijcode bij een bepaalde hoofdcode heeft waargenomen. Hoe hij hiertoe gekomen is wordt niet duidelijk. Dit komt doordat zijn dataselectie onbekend is. Voor de volledigheid geven we de codes aan waarop dit betrekking heeft. In tabel B.9 in het rapport blijkt dit voor de volgende codes: 



  

A10: Dit verschil heeft de NZa reeds expliciet benoemd in haar scan op bladzijde 75: “Uit tabel 7.11 blijkt dat deze prestaties in 2011 uit hoofdcodes met een groot aantal bijcodes bestonden. Belangrijk daarbij zijn de prestaties met betrekking tot anesthesie. Zoals eerder toegelicht, zijn de aandelen van deze bijcodes bepaald op basis van het volumeaandeel (hoe vaak komt een bijcode voor bij de betreffende hoofdcode). Specifiek met betrekking tot anesthesie geldt echter dat deze methode tot een relatief beperkt aandeel leidt terwijl het – gezien de aard van de behandelingen in dit hoofdstuk – voor de hand ligt dat dit in (nagenoeg) alle gevallen wordt toegepast 1. Dit verschil kan de prijsstijgingen voor een (overigens beperkt) deel verklaren.” E19: Dit kan het gevolg zijn van onze wijze van data selecteren die we in de marktscan (en ook al hierboven) uitvoerig beschreven hebben. Het kan zijn dat de E19 op een andere datum wordt gedeclareerd van de wortelkanaalbehandeling. Van deze facturen kan niet bepaald worden bij welke behandeling (hoofdcode) ze horen omwille waarvan ze niet toegerekend zijn aan deze wortelkanaalbehandeling. E04 E45 E86

De precieze selectiemethode van deze onderzoeker wordt niet duidelijk, ook niet in de definitieve rapportage. Maar de uitkomst is in ieder geval dat alle bijcodes zwaarder worden gewogen/ vaker worden meegenomen. Daarnaast neemt de onderzoeker een aantal codes mee in de berekeningen, waarvan de NZa meent dat deze helemaal niet meegenomen moeten worden:   

1

E01: zoals hierboven al toegelicht is dit een apart declarabele hoofdcode. E02: zoals hierboven al toegelicht is dit een apart declarabele hoofdcode. V50: In het kader van een endo moet de code E45 gebruikt worden. De geldende regel is dat E45 voorziet in een prestatie voor het gebruik van rubberdam (is gelijk aan cofferdam) en dat als het specifieke hoofdstuk een declarabele prestatie heeft, je niet de algemene prestatie moet gebruiken (V50).

Het aandeel anesthesie is bepaald op basis van de declaratiegegevens. Uit de declaratiegegevens blijkt dat niet bij iedere wortelkanaalbehandeling anesthesie wordt gedeclareerd. Dit betekent niet automatisch dat er geen anesthesie wordt toegepast.

Op basis hiervan is het mogelijk om het verschil tussen de tarieven te verklaren: Toegerekend kostenverschil Kostenverschil

Verschil door andere conversie

Verschil door andere selectie/ weging van data

Totaal aantal endo's E13 E14 E16 E17

Endo Endo Endo Endo

éénkanalig element tweekanalig element driekanalig element vier- of meerkanalig element

A10

€ 9,77

A15 A20

Geleidings- en/of infiltratieanaesthesie Oppervlakte-anaesthesie Behandeling onder algehele narcose

C22 E01 E02 E04 E19 E45 V50 E85 E86

Schriftelijke medische anamnese Endodontisch consult Uitgebreid endodontisch consult Roterend ni-ti instrumentarium Insluiten calciumhydroxide Aanbrengen rubberdam Aanbrengen rubberdam tbv endo Electronische lengtebepaling Gebruik operatiemicroscoop

€ € € € € € € € €

-0,03 5,00 7,07 13,30 9,73 3,40 3,46 4,90 11,54

€ -0,03 € 5,00 € 7,07

Kostenverschil 2011

€ 71,47

€ 15,50

€ 55,97

21,69%

78,31%

Aandeel toegerekend kostenverschil

€ € € €

-2,75 1,59 -2,65 7,14

€ € € €

-2,75 1,59 -2,65 7,14

€ 9,77

€ 0,00 € 0,00

€ 13,30 € 9,73 € 3,40 € 3,46 € 4,90 € 11,54

Uit bovenstaand overzicht blijkt dat voor de wortelkanaalbehandelingen 21,7% van het verschil tussen dit onderzoek en de marktscan mondzorg van de NZa wordt verklaard door een andere conversie, oftewel door een andere manier van vergelijken van de gegevens. Het grootste deel (78,3%) van het verschil komt echter niet door die andere vergelijking van de gegevens, maar door een andere selectie van de data. De onderzoeker meet de bijcodes (de losse verrichtingen bij behandelingen) vaker en neemt dit mee in zijn vergelijkingen. De manier waarop hij die selectie maakt in zijn data bestand en hoe hij dus aan de gemeten aantallen komt en waarom hij dat doet, ontbreekt ook in deze definitieve rapportage.

Reactie NZa dd 10 april op voorgelegd rapport

Recommend Documents