RAPPORT PILOT VOORBEREIDING

RAPPORT PILOT VOORBEREIDING Resultaat van de voorbereiding van de pilot Toetsingskader nWMO onderzoek, waarin de toetsingsinstrumenten zijn gevalideerd en geëvalueerd.

Stuurgroep voor tot stand komen van het Toetsingskader nWMO onderzoek: Dhr. Prof. Dr. Herman Pieterse (voorzitter) Mw. Drs. Marieke A. Meulemans (projectleider) Dhr. Drs. Pieter J. Kievit MA, MBA Mw. Tanja A.M. Hoffman Dhr. Dr. Eric H.G.J. Hoedemaker, arts Mw. Ir. Nellie A. Kraaijeveld

Aanleiding Het is in Nederland niet eenvoudig een duidelijk onderscheid te maken tussen mensgebonden onderzoek dat aan de criteria en wettelijke vereisten van de Wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met Mensen (WMO) moet voldoen, en onderzoek dat als niet-WMO-plichtig (nWMO) moet worden beschouwd. Daarnaast zijn er vele vormen van nWMO onderzoek: van gedegen wetenschappelijke en maatschappelijke studies tot goed bedoelde maar niet goed onderbouwde studies en ongewenst quasi-onderzoek dat als reclame-instrument wordt ingezet. Door de toenemende vraag naar veiligheid en het toenemend aantal chronische ziekten, stijgt de betekenis van nWMO onderzoek. Zowel patiënten, behandelaren, onderzoekers, financiers, subsidie verstrekkers, gezondheidsfondsen, ziekenhuisdirecties, producenten van geneesmiddelen en medische produkten, beleidsmakers als registratieautoriteiten willen weten wat de effecten zijn van behandelingen en producten in de dagelijkse praktijk, ongeacht of het gaat om een nieuw geneesmiddel of om een andere wijze van behandelen. In de praktijk blijken er echter onvoldoende mogelijkheden te zijn om de kwaliteit van dergelijk onderzoek goed te onderscheiden van onwenselijk onderzoek. De waarde van nWMO onderzoeken moet niet door de afzender worden bepaald, maar door de kwaliteit van de studies. Het is ook van belang meer ruimte te creëren voor serieus onderzoek. Door een toetsingskader op te stellen dat afgeleid is van dat van de Medisch Ethische toetsing bij WMO plichtig onderzoek, zal de kwaliteit van nWMO onderzoeken zichtbaar worden. Het voorgestelde Toetsingskader voor nWMO onderzoek steunt artsen, onderzoekers, ziekenhuizen en farmaceutische bedrijven bij het opzetten van verantwoord en relevant onderzoek en geeft aan welke toetsing door wie plaatsvindt.

Toetsingskader nWMO onderzoek

3

De uitgangspunten voor dit toetsingskader zijn: • het verduidelijken van de grens tussen WMO en nWMO onderzoek; • de (nieuwe) Europese Pharmacovigilantie wetgeving; • de STROBE richtlijn voor publicatie; • voorzien in de behoefte van financiers, instellingen, onderzoekers en bedrijven aan een kwaliteitstoets; • voorzien in de behoefte van onderzoekers aan een goed toetsingsinstrument; • het voorkomen van onderzoek met een oneigenlijke doelstelling. Tijdens de FIGON Geneesmiddelendagen van 2009 werd op het symposium “Observational studies – Yes we care!” geconcludeerd dat er behoefte is aan adviezen en handleidingen om nWMO onderzoek kwalitatief goed op te zetten, uit te voeren en te toetsen. De toen ingestelde Stuurgroep nWMO onderzoek heeft in 2010 de definitiebepaling, haalbaarheid van de uitvoering, kwaliteit en toetsingsfase verder uitgewerkt. Dat heeft geresulteerd in de “Handleiding Toetsingskader en -proces voor nWMOstudies”, gepresenteerd tijdens de FIGON Geneesmiddelendagen 2010 en is te downloaden op de site van van het project(www.nwmostudies.nl). Al tijdens het samenstellen van de handleiding werd duidelijk dat ervaringen in de praktijk essentieel zijn om te komen tot een voor alle partijen werkbaar Toetsingskader . Ter voorbereiding van een pilot fase is het Toetsingskader besproken met inhoudsdeskundigen op dit gebied en zijn er voorbereidingen getroffen om de pilot te kunnen uitvoeren.

4


Inhoudsopgave Aanleiding

3

Verantwoording

6

Lijst van gebruikte afkortingen

9

Lijst van gebruikte begrippen

11

Kader toetsingsinstrumenten

12

Beslisboom WMO – nWMO

12

Toetsingsprocedure

13

Toetsingscriteria nWMO onderzoek

13

Uitgangspunten

16

Voorkomen van onderzoek met oneigenlijke doelstelling

17

Europese Pharmacovigilantie regelgeving

17

Inpassen STROBE richtlijnen voor publicatie

18

Behoeften en belangen van betrokken partijen

18

Verduidelijken definitie en begrenzing nWMO onderzoek

18

Behoefte van onderzoeker aan een toetsingsinstrument voor

nWMO onderzoek

18

Opzet voorbereidende fase

20

Discussie

21

Geraadpleegde organisaties en experts

26

Geraadpleegde bronnen

28

Bijlage I WMO – niet WMO beslisboom

29

Bijlage II: Toetsingscriteria nWMO onderzoek

32

Bijlage III Vragenlijst beoordeling instrumenten

39

Bijlage IV: Uitgangspunten nader bekeken

42

Bijlage V Methode voorbereidingsfase pilot

52

Bijlage VI Onderzoeksopzet Pilot fase

55


5

Verantwoording Dit proces is een eerste aanzet tot het komen van een centraal Toetsingskader voor nWMO onderzoek in Nederland. Dit kader ondersteunt alle betrokken partijen, zoals patiënten, onderzoekers, financiers, subsidie verstrekkers, gezondheidsfondsen, ziekenhuisdirecties, farmaceutische bedrijven, beleidsmakers als registratieautoriteiten bij het kwalitatief goed inrichten, uitvoeren en beoordelen van nWMO onderzoek. Het voorgestelde Toetsingskader geeft antwoord op het rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg, met als doel het voorkomen van onderzoek met een oneigenlijke (reclame) doelstelling. Daarnaast is het voorbereidend voor de eisen aan de toetsing van Post Authorisation Safety Studies (PASS), zoals beschreven in de Europese Verordening over pharmacovigilantie (Directive 2010/84/EU) en wordt rekening gehouden met de publicatierichtlijnen van observationeel onderzoek zoals beschreven in de STROBE richtlijnen. Het resultaat van deze voorbereidende fase is een gevalideerd en geëvalueerd toetsingsinstrument dat voldoet aan de eisen van alle partijen. Voor deze pilot worden voorlopig nWMO onderzoeken meegenomen die te herleiden zijn tot individuele patiënten en prospectief zijn opgezet. We realiseren ons dat we hiermee slechts een deel van het gehele nWMO domein bestrijken. Voor het goed toetsen van dit instrument is gezocht naar representatieve protocollen, zodat voldoende ervaring kan worden opgedaan met het proces. Resultaten van deze pilot kunnen aanleiding zijn ook andere soorten onderzoeken uit het nWMO domein op vergelijkbare manier te toetsen op kwaliteit. Het Toetsingskader voor nWMO onderzoek bestaat uit drie elementen: • een beslisboom om een oordeel te kunnen vellen over WMO of nWMO van een onderzoeksvoorstel; • een set (kwaliteits-)criteria om het onderzoeksvoorstel inhoudelijk te toetsen

6


• de beschrijving van een procedure met daarin de rol van elke betrokken partij in het proces van de beoordeling van nWMO- onderzoek. Het spreekt voor zich dat ervaringen uit de pilot wellicht kunnen leiden tot aanpassingen om het Toetsingskader te optimaliseren. Dit zal blijken uit de analyse aan het eind van de pilot door een onafhankelijk statisticus/methodoloog,door de feedback van de pilot partners en andere betrokkenen. Begin 2012 zijn de resultaten bekend. VOORBEREIDING PILOT ANALYSE PILOT maart - september 2011 okt - dec 2011 januari 2012

EAVLUATIE maart 2012

Op 7 oktober 2011 start de pilot fase, uitgevoerd door ervaren beoordelaars van (nWMO) onderzoek. In de pilot wordt het in dit rapport gepresenteerde Toetsingskader in de praktijk getoetst op validiteit en betrouwbaarheid. Dit zal op een transparante en objectieve manier worden uitgevoerd en vastgelegd. Het plan van aanpak van de pilotfase is als bijlage in dit rapport opgenomen. Door het volgen van proces van theoretische opbouw naar praktische toetsing, ontstaat een Toetsingskader dat is afgestemd op de praktijk waar relevante partijen onderdeel van uitmaken. Het Toetsingskader is derhalve vóór ons en ván ons allemaal, omdat wij allen de kwaliteit van nWMO onderzoek willen verbeteren. Ter evaluatie en verbetering werden de instrumenten in de voorbereidende fase op verschillende momenten voorgelegd aan betrokken inhoudsdeskundigen. Zonder de bijdragen van deze verschillende partijen en individuen zou de totstandkoming van dit Toetsingskader niet mogelijk zijn geweest. Wij zijn hen dan ook zeer dankbaar. Graag verwijzen wij u naar het overzicht van alle geraadpleegde organisaties en experts die een bijdrage leverden aan de totstandkoming van dit Toetsingskader en dit rapport op pagina 26.


7

Met dit rapport is de voorbereidende fase afgesloten. Het verloop van de pilotfase kunt u volgen via onze website www.nWMOstudies.nl en de resultaten worden in een eindrapport gepubliceerd. Leeswijzer Dit rapport beschrijft het resultaat van de voorbereidende stappen die noodzakelijk waren voor een succesvolle voorbereiding van de pilot. U treft een beschrijving aan van de huidige situatie, de eisen die worden gesteld aan het Toetsingskader en behoefte-inventarisatie van de verschillende partijen. Na deze samenvatting volgt het kernrapport waarin de resultaten, uitgangspunten en afwegingen zijn beschreven. De gedetailleerde beschrijving van het achterliggende onderzoek is opgenomen in de bijlagen, net zoals de toetsingsinstrumenten en de opzet van de volgende fase in dit onderzoek: de pilot.

8


Lijst van gebruikte afkortingen ACRON

Associatie van Clinical Research Organisaties in Nederland

ABR formulier

Algemeen Beoordelings- en Registratie formulier

BIG-wet

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

CBG-MEB

College ter Beoordeling van Geneesmiddelen – Medicines Evaluation Board

CCMO

Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek

CGR

Stichting Code Geneesmiddelenreclame

CV

Curriculum Vitae

CVZ

College Voor Zorgverzekeringen

EMA

European Medicines Agency

Federa

Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen

FIGON

Federatie voor Innovatief Geneesmiddelen Onderzoek Nederland

IGZ

Inspectie voor de GezondheidsZorg

KNAW

Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen

KNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lareb

Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb

LUV

Lokale Uitvoerbaarheidsverklaring

MEC

Medisch Ethische Commissie

METOPP

Medisch - Ethische Toetsing Onderzoek Patiënten en Proefpersonen

METC

Medisch Ethische Toetsings Commissie


9

Nederlandse Vereniging voor Farmaceutische Geneeskunde

NVMETC

Nederlandse Vereniging van Medisch-Ethische toetsingscommissies

nWMO

niet-WMO-plichtig

PASS

Post Authorization Safety Study

PRAC

Pharmacovigilance Risk Assessment Committee

RMP

Risk Management Plan

RvB

Raad van Bestuur van de zorginstelling

STROBE

Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WAR

Wetenschappelijke Adviesraad

WBP

Wet Bescherming Persoonsgegevens

WGBO

Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst

WMO

Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen

ZonMW

Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie

10

NVFG


Lijst van gebruikte begrippen nWMO Onderzoek dat niet valt onder de regelgeving van de wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO). Zorgvuldigheidstoets Toets om te bepalen of het doel van het onderzoek opweegt tegen de benodigde investeringen en bestedingen. Lokaal gemachtigde De persoon die namens het deelnemende instituut (zie Pilot partner) het toetsen van de protocollen voor zijn/haar rekening neemt. Pilot partner De instituten/instellingen die aan de pilot deelnemen als beoordelingsinstituut door iemand af te vaardigen als lokaal gemachtigde (zie lokaal gemachtigde). Pilot fase De uitvoerende fase van het project, waarin het Toetsingskader in de praktijk door de pilot partners wordt getoetst. Lokale uitvoerbaarheid toets Toets om te bepalen of onderzoek mag worden uitgevoerd in een instelling wanneer er middelen, voorzieningen, een onderzoekspopulatie en/of medewerkers van de instelling bij het onderzoek betrokken zijn. Valorisatie Het tot maatschappelijke waarde brengen van wetenschappelijke en technologische kennis uit het publieke domein.


11

Kader toetsingsinstrumenten De eindpunten van de voorbereidende fase zijn de gevalideerde en geëvalueerde toetsingsinstrumenten die voldoen aan de eisen van alle partijen. Het op basis van deze input verfijnde Toetsingskader voor nWMO onderzoek bestaat uit drie elementen: een beslisboom om een oordeel te kunnen vellen over WMO of nWMO van een voorstel; een set (kwaliteits)criteria om het voorstel inhoudelijk te toetsen, en de beschrijving van een procedure met daarin de rol van elke betrokken partij in het proces van de beoordeling van nWMO onderzoek verduidelijkt. Beslisboom WMO – nWMO De belangrijkste eerste vraag bij de beoordeling van onderzoeksvoorstellen is of het onderzoek WMO-plichtig is of niet. In de praktijk treden hier vaak onduidelijkheden bij op. Een onderzoeker kan bijvoorbeeld niet beoordelen of een METC toets nodig is, of achteraf blijkt dat ten onrechte geen METC verklaring is gevraagd. Navraag bij een aantal METC’s* leert dat er op jaarbasis 200 adviesaanvragen per METC worden gedaan. Dat zijn voorgelegde protocollen waarvan onduidelijk is of het onderzoek onder de reikwijdte van de WMO valt. De omgekeerde situatie komt ook voor: dat het traject van WMO toetsing wordt ingegaan, terwijl dat niet nodig is. Op de website van de CCMO staat een checklist, maar in de praktijk blijkt dit niet voldoende – er blijft een brede onzekerheidsmarge bestaan. Om deze onzekerheidmarge te beperken begint het Toetsingskader nWMO onderzoek met een vragenset om de keuze tussen wel of niet WMO te verduidelijken. De beslisboom geeft zowel de onderzoeker als de beoordelaar meer zekerheid of het onderzoek nu wel of niet langs een METC moet voor een volledige WMO beoordeling. De beslisboom WMO – niet WMO is bijgevoegd in Bijlage I. * METC AMC, METC UMC Utrecht, METC Erasmus, METC LUMC

12


Toetsingsprocedure Het toetsingsproces dat in de pilot fase van dit onderzoek wordt toegepast, is hieronder weergegeven in de flowchart Toetsingsprocedure tijdens pilot.

Protocol leveranciers

Projectleider

indienen protocol

coderen protocol en verzenden

Pilot locatie

Adviseurs

verifieer volledigheid beoordeel protocol

beoordeel aspect protocol

openstaande vragen?

breng advies uit via expertportal

beoordeling einde beoordeling

registreer beoordeling in DB* *DB = database

Flowchart Toetsingsprocedure tijdens pilot

Toetsingscriteria nWMO onderzoek Met behulp van de toetsingscriteria voor nWMO onderzoek wordt beoordeeld of de inhoud van het onderzoeksvoorstel voldoende zorgvuldig is. De toetsingscriteria zijn in vier aandachtspunten onderverdeeld: 1. Belang 2. Kwaliteit 3. Haalbaarheid 4. Implementatiekans De som van de uitkomsten bepaalt of het onderzoeksvoorstel als


13

voldoende zorgvuldig wordt beoordeeld. Voldoet het voorstel niet aan de eisen van het Toetsingskader nWMO onderzoek, dan kunnen handreikingen worden gedaan aan de indieners van het voorstel. 1 Belang van het onderzoeksvoorstel Hierbij wordt gelet op de algemene en de lokale relevantie van het onderzoeksvoorstel. Voegt het onderzoek iets toe aan: • De stand van de kennis op het betreffende onderzoeksgebied? • De kwaliteit van de zorg? • De maatschappelijke en/of wetenschappelijke ontwikkeling van de zorg in het algemeen? • De maatschappelijke en/of wetenschappelijke ontwikkeling van specifieke (patiënten)zorg in het bijzonder? Daarnaast wordt gelet op de lokale relevantie van het onderzoeksvoorstel: • Dient het onderzoek een lokaal belang? • Past het onderzoek binnen het zorgbeleid en het wetenschapsbeleid van de instelling? • Draagt het bij aan de oplossing van een lokaal probleem? • Is de doelstelling van het onderzoek gericht op beleidsverandering? 2 Kwaliteit van het onderzoek Is het doel van het onderzoek te bereiken met de geformuleerde vraagstelling en de gekozen onderzoeksmethode? Wordt voor de onderzoeksmethode een valide design toegepast? De vraagstelling, de onderzoeksopzet en het uitvoerende projectplan moeten voldoende op elkaar zijn afgestemd. Voldoet het studieprotocol aan alle eisen van zorgvuldigheid voor wat betreft de beschrijving van aspecten als onderzoekspopulatie die worden geëist door redacteuren van wetenschappelijke tijdschriften om nWMO onderzoek te kunnen publiceren (STROBE richtlijnen)? Een gedegen onderzoeksopzet geeft geen kans op vermenging van valide onderzoek met reclame.

14


3 Haalbaarheid van het onderzoek Bij dit onderdeel van de inhoudelijke toets gaat het om de vraag of het geschetste werkplan op de locatie ook feitelijk kan worden uitgevoerd. Er wordt daarbij gekeken naar de vijf beoordelingscriteria die ook een rol spelen bij de lokale uitvoerbaarheidsverklaring, zoals toegepast bij WMO-plichtig onderzoek. Daarnaast wordt gekeken naar de kwaliteit van de projectorganisatie. Dat leidt tot het volgende overzicht van te toetsen criteria: • Bevoegdheid en bekwaamheid van de onderzoeker • Beschikbaarheid van de benodigde voorzieningen • Informeren van professioneel betrokkenen: sluitende begroting • Beschikbaarheid van onderzoekspopulatie • Verenigbaarheid zorgbeleid en onderzoeksbeleid in de instelling • Solide projectorganisatie 4 Implementatiekans van het onderzoek Bij de implementatiekans gaat het om de bepaling van de valorisatiewaarde van het onderzoek. Worden beoogde effecten van het onderzoek beschreven? Onderzoeksuitkomsten kunnen een toepassingswaarde hebben op het gebied van wetenschappelijke kennistoename, of het onderzoek kan impact hebben op de praktijk, bijvoorbeeld als directe verbetering in de zorg en/of in het zorgbeleid. Over het algemeen wordt bij nWMO onderzoek gekeken naar factoren als invloed op (lokaal) beleid, effecten op de kwaliteit van leven, de ervaren kwaliteit van zorg (maatschappelijke impact) en markteffecten. Van de onderzoeker wordt verwacht dat hij of zij de door het onderzoek te verwachten effect aangeeft in het onderzoeksvoorstel. Tevens dient hij of zij aan te geven welke inspanningen worden verricht om het beoogde effect te bereiken. In bijlage II is het totale overzicht van de wetenschappelijke beoordelingscriteria van het Toetsingskader nWMO onderzoek bijgevoegd.


15

Uitgangspunten Uitgangspunt van deze voorbereidende fase is, dat een gedegen Toetsingskader in eerste instantie alleen is op te stellen als de onduidelijkheden die bestaan rond nWMO onderzoek in kaart worden gebracht. Een dergelijke inventarisatie is in 2008 gedaan op verzoek van de FEDERA, resulterend in het rapport Toetsing op Maat (1). Het rapport komt met een groot aantal aanbevelingen, onder andere dat alle wetenschappelijk onderzoek waarbij mensen zijn betrokken aan een toetsingsregime dient te worden onderworpen, maar dat dit voor nWMO onderzoek een lichter regime moet zijn dan het huidige WMO toetsingskader (1). Dit is wat we willen realiseren met de opzet van het Toetsingskader voor nWMO onderzoek. Wat is de huidige situatie? Welke aanleidingen zijn er om een Toetsingskader te creëren? De behoeften van verschillende belanghebbenden zijn geïnventariseerd en weergegeven. Tijdens de gesprekken werd duidelijk dat er verschillende inzichten zijn over welke typen onderzoek binnen de kaders van nWMO onderzoek zouden moeten vallen. De ene grens wordt bepaald door de WMO. Deze begrenzing is echter niet scherp, maar omhelst een grijs gebied waarin onderzoek bij toetsing twee kanten op kan gaan. De andere grens is bepaald voor deze pilot en wordt gevormd door prospectief onderzoek waarbij de resultaten direct te herleiden zijn tot individuele patiënten. Hiermee wordt een deel van de nWMO onderzoeken uitgesloten. Deze pilot zal moeten leiden tot een Toetsingskader voor deze bepaalde onderzoeken. Na de pilot kan worden besloten welke andere soorten onderzoeken met een vergelijkbare toets worden beoordeeld. Het Toetsingskader moet voldoen aan een aantal aanvullende eisen van betrokken partijen en moet vallen binnen de bestaande kaders. Deze uitgangspunten worden hier beknopt besproken; meer details staan beschreven in bijlage IV.

16


Voorkomen van onderzoek met oneigenlijke doelstelling Op initiatief van de medisch directeuren van de leden van Nefarma is in juni 2009 het voorstel aangenomen door het Nefarma bestuur om de kwaliteit van nWMO onderzoek zichtbaarder te maken en de vermenging van reclame met onderzoek te voorkomen. In april 2009 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport uit met als titel: Fase IV-onderzoek als marketinginstrument: beïnvloeding van voorschrijfgedrag door combinatie van elementen. De inspectie onderzocht destijds twaalf onderzoeksprotocollen en constateerde dat in zeven situaties sprake was van onderzoek met enkel een marketing doelstelling. Dit deed zich vooral voor bij nWMO onderzoek. De belangrijkste aanbeveling van de inspectie was om wettelijke maatregelen te treffen voor nWMO fase IV onderzoek. Tijdens de FIGON dagen 2009 werd een gedeelde zorg uitgesproken: Hoe garanderen we de kwaliteit van nWMO onderzoeken? Met het voorgestelde Toetsingskader wordt antwoord gegeven op zowel het rapport van IGZ als op de vraag van Nefarma. Door gebruik van de toetsingsinstrumenten zijn we in staat onderzoeksprojecten met een oneigenlijke doelstelling uit te sluiten. Europese Pharmacovigilantie regelgeving Het Toetsingskader nWMO onderzoek dient passend te zijn op de komende implementatie van Directive 2010/84/EU, de Europese Verordening over farmacovigilantie in het algemeen en het toetsen van Post Authorisation Safety Studies (PASS) in het bijzonder. Het gedeelte van de Richtlijn dat wordt meegenomen in de opzet van het Toetsingskader nWMO onderzoek betreft de eisen aan niet-interventionele veiligheidsstudies van de bevoegde autoriteiten na verlening van de vergunning, waarbij gegevens van patiënten of beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzameld en die worden uitgevoerd of gefinancierd door de vergunninghouder. Het aspect van de Europese regelgeving is één van de evaluatiemomenten in de pilot. Dit zal in samenspraak met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBGMEB) worden geëvalueerd.


17

Inpassen STROBE richtlijnen voor publicatie Auteurs worden door redacties van tijdschriften gevraagd zich te houden aan de voor hun type onderzoek geldende regels, vooral wat betreft de structuur van artikelen. Voor nWMO onderzoek zijn dit de STROBE richtlijnen (3). De in de STROBE richtlijnen beschreven eisen aan onderdelen van rapportages/publicaties van nWMO onderzoek zijn opgenomen in dit Toetsingskader . Behoeften en belangen van betrokken partijen Een toets op de kwaliteit ook voor nWMO onderzoek is van belang voor zowel de financiers van dit soort onderzoek, voor de instellingen waar het onderzoek plaatsvindt, de fondsen, onderzoekers die hierin participeren en farmaceutische bedrijven. De behoeften van verschillende partijen zijn geïdentificeerd. Deze zijn uitgebreid weergegeven in bijlage IV. Verduidelijken definitie en begrenzing nWMO onderzoek De reikwijdte van de WMO is de grootste uitdaging bij het samenstellen van een Toetsingskader voor nWMO onderzoek. De praktijk leert dat er een grijs gebied is (1). Daarnaast vallen veel verschillende soorten onderzoek binnen de reikwijdte van nWMO onderzoek en deze zijn niet eenvoudig te vatten in een toetsingskader. In de opzet van de pilot is gekozen voor prospectieve studies die te herleiden zijn tot individuele patiënten. De te toetsen onderzoeksvoorstellen zijn representatief voor deze populatie nWMO onderzoek en komen uit de gehele breedte van deze populatie. Daarnaast zijn de onderzoeksvoorstellen die de meeste discussie opleveren bij METC’s geïnventariseerd en als te toetsen protocol opgenomen in de pilot. We willen met de vastlegging van de discussies tijdens de pilot een substantiële bijdrage leveren, zodat het grijze gebied van de reikwijdte van de WMO nader in kaart kan worden gebracht. Behoefte van onderzoeker aan een toetsingsinstrument voor nWMO onderzoek De bestaande formulierenset voor de WMO toets (ABR formulier) biedt de onderzoeker voldoende houvast voor kwaliteit bij interventie¬studies.

18


Bij andere typen onderzoek is behoefte aan een vergelijkbaar kader, zonder daarbij de omvang en de complexiteit van de indieningsset voor een WMO beoordeling te willen evenaren. Vanuit het belang van de onderzoeker is een minimaal noodzakelijke basisset een prima framework om kwalitatief goede onderzoeksvoorstellen in te dienen. Een checklist voor het opstellen van een zorgvuldig onderzoeksvoorstel kan daar onderdeel van uitmaken.


19

Opzet voorbereidende fase Het doel van de voorbereidende fase was het creëren van een basisset van instrumenten voor de beoordeling van nWMO onderzoek. De samenstelling van de toetsingsinstrumenten tijdens deze fase en het maken van de daarbij behorende afwegingen was in handen van de Stuurgroep nWMO onderzoek. Hierbij is uitdrukkelijk rekening gehouden met de in de uitgangspunten genoemde documenten, behoeften en kaders. Startpunt van de voorbereidende fase die enkele maanden heeft geduurd, was het optimaliseren van de eerste versies van de toetsingsinstrumenten zoals is weergegeven in de Handleiding Toetsingskader en –proces nWMO studies, gevolgd door de validatie van de geoptimaliseerde instrumenten door diverse partijen en afgesloten met de publicatie van het rapport dat voor u ligt. Ter validatie van de eerste opzet van de instrumenten werd een aantal onderzoeksvoorstellen conform de beslisboom beoordeeld op WMOplichtigheid en inhoudelijk getoetst volgens de toetsingscriteria. Deze validatie werd uitgevoerd door de leden van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR), bestaande uit Prof. Spreeuwenberg (Maastricht), Prof. Briet (AMC/Sanquin), Prof. Overbeke (NTvG/Nijmegen), Mr M. van Blokland (Nefarma), mw. K. Ooms (secretaris METC Noord-Holland) en dr P. de Boer (hoofd onderzoek Astma Fonds). De gedetailleerde beschrijving van de opzet en uitvoering van deze voorbereidende fase kunt u vinden in de bijlagen.

20


Discussie Diverse afwegingen zijn gemaakt ter optimalisatie van het Toetsingskader nWMO onderzoek. De behoeften en belangen van de verschillende partijen zijn samen te vatten tot drie duidelijke eisen: transparant, objectief en verifieerbaar. Dit moet leiden tot een zichtbare verhoging van de kwaliteit van nWMO onderzoeken. De procedure moet werkbaar zijn voor zowel de indiener van het onderzoek als voor de beoordelaar, ongeacht of deze een beoordeling uitvoert voor het verstrekken van financiële middelen of voor de toelaatbaarheid van een onderzoeksvoorstel. Kortom: een centraal toetsingskader, met een decentrale procedure. Voorwaarden toetsingskader • Toets moet bruikbaar zijn: onderscheidend tussen waardevol en niet waardevol onderzoek • De beslisboom dient twijfel te verminderen - het grijze gebied tussen wel of niet WMO verkleinen • Procedure moet expliciet en transparant zijn: rollen betrokkenen, tijdpad, informatievoorziening • Toetsingscriteria moeten objectief en verifieerbaar zijn omwille van vergelijkbaarheid, rechtsgelijkheid en bezwaar • Toets moet in lijn zijn met bestaande weten regelgeving • Toets moet minimaal belastend, eenvoudig en snel zijn

WMO reikwijdte De grootste uitdaging bij het opstellen van een voldoende onderscheidende beslisboom WMO – niet-WMO is de onduidelijkheid rond de reikwijdte van de WMO. De reikwijdte van de WMO heeft vanaf de inwerkingtreding van deze wetgeving in 2006 aanleiding gegeven tot discussie. Het rapport Toetsing op Maat (1) gaat hier nader op in en geeft aan dat voor met name gedragswetenschappelijk onderzoek en onderzoek met vragenlijsten onduidelijkheid bestaat. Een inventarisatie bij een aantal deelnemende pilot partners bevestigt deze bevindingen.


21

Bij gedragswetenschappelijke onderzoeksvoorstellen is de discussie of de doelstelling binnen het bereik van de WMO valt: Is de doelstelling van dit gedragswetenschappelijke onderzoek medisch wetenschappelijk? “Onderzoek valt onder de WMO als het medisch-wetenschappelijk onderzoek betreft waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen van een gedragswijze” (WMO artikel 1b) Daarnaast zijn bovenstaand geciteerde criteria uit de WMO minder makkelijk toepasbaar bij onderzoek met vragenlijsten (1). Wanneer is een vragenlijst te lang, zodat het beantwoorden ervan daardoor als “onderwerpen” aan handelingen kan worden beschouwd? En wanneer is het afnemen van de vragenlijsten veelvuldig, zodat men spreekt van beïnvloeding van gedragswijze? Welk type vragen zijn zodanig psychisch belastend dat het onderzoek onder de WMO valt? Tenslotte wordt het voorbeeld genoemd van “observationele” onderzoeken waarbij sprake is van invasieve ingrepen die afwijken van de normale behandeling. Bij observationeel onderzoek wordt de toestand van de proefpersoon zoals die is, bestudeerd. Voor observationeel onderzoek kunnen lichte tot zeer invasieve handelingen nodig zijn, zoals bloedafnames, weefselpuncties, een ruggemergpunctie. Om die reden kan dit onderzoek ook onder de reikwijdte van de WMO vallen. Het betreft daarnaast vaak onderzoek waarvan de proefpersoon zelf geen baat zal hebben. Men kan zich afvragen of er in dat geval sprake is van “onderwerpen aan handelingen” waardoor dit type observationele onderzoek toch binnen de grenzen van de WMO valt. Voorbeelden van licht invasieve observationele onderzoeken zijn onderzoeken met geringe “aanraking” van het lichaam, zoals sensoren en pleisters. Bij de zeer invasieve handelingen die worden uitgevoerd in het kader

22


van een observationeel onderzoek zal goed moeten worden gelet op de aantasting van de fysieke integriteit van de proefpersoon. Deze vraag is opgenomen in de beslisboom. Andere genoemde voorbeelden van onderzoeken waarbij discussie ontstaat of het binnen de kaders van de WMO valt, zijn bijvoorbeeld: • Zelfhulpinterventie. Valt dit onder het opleggen van gedragswijze? • Voorlichtingsinterventie intramuraal, met randomisatie qua type voorlichting. Voorbeeld: het wel of niet tonen van een voorlichtingsvideo als voorbereiding van de patiënt op een operatie. • Public health onderzoek • Fase IV geneesmiddelen onderzoek • Post marketing surveillance onderzoek met geneesmiddelen of medische hulpmiddelen • Onderzoek waarbij extra bloed wordt afgenomen uit een bestaande lijn • Onderzoek waarbij een nieuw diagnostische test wordt onderzocht, bijvoorbeeld een nieuwe techniek om (MRI / CT) scans te maken. De beoordeling van onderzoeksvoorstellen dat zich op het grensvlak van de WMO bevindt, is subjectief en afhankelijk van degene die het onderzoek beoordeelt. Er bestaat behoefte aan een verduidelijking van dit grijze gebied of een instrument dat hieraan bijdraagt. Bij het opstellen van de beslisboom voor nWMO onderzoek is aansluiting gezocht bij de tekst van de WMO en de definities en notities zoals gegeven op de website van de CCMO. Het is mogelijk dat de beslisboom op deze wijze nog niet voldoende onderscheidend is, maar de verwachting is dat er op basis van de discussies die ontstaan tijdens de pilotfase aanbevelingen kunnen worden gedaan om de grenzen van de WMO aan te scherpen of om onderling concrete afspraken te maken over de reikwijdte van de WMO.


23

Ondergrens van het Toetsingskader nWMO onderzoek Wanneer willen we een onderzoeksvoorstel toetsen aan de hand van het Toetsingskader nWMO onderzoek? En welk type onderzoek hoeft niet aan een dergelijke toets te worden onderworpen? Wanneer het onderzoek gebruik maakt van onderzoekspopulaties of van afgenomen lichaamsmaterialen van onderzoekspopulaties dient een afweging te worden gemaakt tussen de te verwachten waarde van de uitkomst van het onderzoek en de overlast en de risico’s waaraan de onderzoekspopulatie zal worden blootgesteld. Ongeacht of het onderzoek wel of niet binnen de reikwijdte van de WMO valt, is het van belang dat patiëntgebonden klinisch onderzoek kwalitatief goed wordt gedaan. In het kader van deze pilot is besloten om onderzoek waarbij louter (gezondheids-)gegevens worden verzameld uit dossiers waarbij geen aanvullende vragen of contact met patiënten nodig is, voorlopig niet mee te nemen. Bij retrospectief onderzoek is geen sprake van deelname van patiënten en/of proefpersonen, maar is slechts sprake van dossiers, statussen of data. Voor dit type onderzoek is weten regelgeving van toepassing, zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Bij de evaluatie van de pilot zal, op basis van de opgedane ervaring, onder andere de vraag gesteld worden of deze onderzoeken op een gelijksoortige manier zouden moeten worden getoetst. Voorkomen van vermenging onderzoek met reclame In de uitwerking van de toetsingsinstrumenten zijn de vijf aandachtspunten verwerkt die de IGZ in haar rapport over fase IV onderzoek met geneesmiddelen heeft opgenomen. Tevens is gebruik gemaakt van de Leidraad die Nefarma heeft opgesteld. De kenmerken van reclamegericht onderzoek waarbij nut en noodzaak van het onderzoek ontbreken en minimale (wetenschappelijke) gegevens worden verzameld, zijn ondervangen in de inhoudelijke criteria betreffende de onderzoeksopzet van nWMO onderzoek. Is dit niet voldoende

24


onderbouwd in het onderzoeksvoorstel, dan zal het voorstel niet worden goedgekeurd. De vergoedingen die worden gegeven, moeten in verhouding zijn met de te verrichten werkzaamheden. Dit wordt getoetst in de inhoudelijke criteria, waarbij in de aanvullende informatie wordt gerefereerd aan de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Tevens zijn er in de inhoudelijke toetsingscriteria vragen opgenomen over de aanwezigheid en volledigheid van een schriftelijke dienstverleningsovereenkomst. Tenslotte is er aandacht voor reclame. Hiervoor is in de toetsingscriteria een vraag toegevoegd of in de samenstelling of bij de grafische opmaak van het onderzoeksdossier aanwijzingen te vinden zijn dat deze gericht is op beïnvloeding van de onderzoeker. Gebruik van de toetsingsinstrumenten in de praktijk zal moeten uitwijzen of de toevoeging van deze criteria voldoende is om onderzoek met een oneigenlijke doelstelling uit te filteren. Europese Farmacovigilantie regelgeving Op 31 december 2010 heeft de Europese commissie de nieuwe wetgeving gepubliceerd met als doel de pharmacovigilantie wetgeving in de EU te versterken. De CBG-MEB Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) zal bijdragen aan de implementatie van deze nieuwe wetgeving in Nederland. De nieuwe Europese wetgeving, bestaand uit een Verordening (Regulation) en een Richtlijn (Directive), zal per juli 2012 van kracht worden. Aangezien het proces van de implementatie van de Europese verordening in de Nederlandse wetgeving evenals de pilot nWMO onderzoek in ontwikkeling zijn, wordt in de pilot rekening gehouden met aspecten van de Europese ontwikkelingen. Het aspect van Europese regelgeving (de Pharmacovigilance Risk Assessment Committees [PRAC]) zal derhalve worden meegenomen als één van de evaluatiemomenten in de gehele pilot. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen CBG-MEB en de Stuurgroep nWMO onderzoek.


25

Geraadpleegde organisaties en experts Bij het tot stand komen van het Toetsingskader nWMO onderzoek en gedurende de voorbereidende fase zijn de onderstaande organisaties en experts geraadpleegd. Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam dhr. prof. dr. J.P.G. Tijssen mw. dr. M.D. Trip Astmafonds dhr. dr. W.I. de Boer Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) mw. dr. ir. M.D.M. Al dhr. dr. M.J.H. Kenter College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) mw. drs. B. van Elk mw. drs. A. van Haren ErasmusMC mw. prof. dr. C. Uyl Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dhr. ir. B. van der Heide KNMG mw. drs. M. Babovic-Dosljak METOPP dhr. dr. A. van der Kuy METC Noord-Holland mw. K. Ooms METC Universitair Medisch Centrum Utrecht mw. drs. M. Bosschaart – Castermans

26


Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) mw. drs. R.M. den Hartog mw. L.J.A. Verweij Nefarma dhr. mr. M. van Blokland NVMETC dhr. dr. J.F.F. Lekkerkerker mw. mr. S. de Weerd NVFG dhr. dr. R.W. van Olden Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) dhr. mr F. Schutte Wetenschappelijke Adviesraad MCA dhr. dr. P.C.M. Bartels prof. dr. J. Overbeke prof. dr. C. Spreeuwenberg ZonMW mw. dr. B.E. Vingerhoed-van Aken


27

Geraadpleegde bronnen Bij het tot stand komen van het Toetsingskader nWMO onderzoek en gedurende de voorbereidingsfase zijn de volgende bronnen (literatuur en websites) geraadpleegd. 1 • Toetsing op Maat– een onderzoek naar de beoordeling van wetenschappelijk onderzoek op de grens van de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen, E.B. van Veen; I. Janssen, MedLaw Consult in opdracht van FEDERA. Oktober 2008. 2 • Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Auteursinstructies. http://www.editorialmanager.com/ntvg/ 3 • STROBE checklist for cohort, case-control, and cross-sectional studies (combined); Version 4, Oct-Nov 2007. http://www.strobe-statement.org/ 4 • Richtlijn 2010/84/EU van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie; Publicatieblad van de Europese Unie van 31 december 2010; L348 blz 74-99. 5 • Nadere uitwerking art. 16 Gedragscode inzake nWMO onderzoek, Code Geneesmiddelenreclame 6 • CCMO-notitie: Reikwijdte: gedragswetenschappelijk onderzoek,12-2001 www.ccmo-online.nl 7 • CCMO-notitie: Definitie medisch-wetenschappelijk onderzoek, 2511-2005 www.ccmo-online.nl 8 • Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen, versie 1 maart 2006 9 • Rapport Fase IV-onderzoek als marketinginstrument: beïnvloeding van voorschrijfgedrag door combinatie van elementen. Inspectie voor de Gezondheidszorg. April 2009 10 • Leidraad kwaliteitsverbetering observationele studies www.nefarma.nl

28


Bijlage I WMO – niet WMO beslisboom In deze bijlage vindt u de volledige vragenlijst voor de beoordeling of een onderzoeksvoorstel wel of niet WMO plichtig is. Bijlage Vragenlijst I Beslisboom WMO – niet WMO 1. Betreft het onderzoeksvoorstel een medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij sprake is van deelname van proefpersonen? a. Ja - naar vraag 4 b. Nee - naar uitkomst 1. 2. Worden de proefpersonen in dit onderzoek aan handelingen onderworpen of wordt een gedragswijze opgelegd? a. Ja - naar vraag 5 b. Nee: het betreft een retrospectief onderzoek. - Naar uitkomst 1. c. Nee: het betreft een observationeel onderzoek. - Naar vraag 5 3. Worden er in dit onderzoek behandelingen met elkaar vergeleken via randomisatie van de proefpersonen? a. Ja - naar uitkomst 2. b. Nee - naar vraag 6 4. Betreft dit een onderzoek met een niet geregistreerd geneesmiddel of niet CE gecertificeerd medisch hulpmiddel? a. Ja - naar uitkomst 2. b. Nee - naar vraag 7 5. Betreft het een onderzoek met een geregistreerd geneesmiddel of CE gecertificeerd medisch hulpmiddel welke in een andere dosis of formulering toegediend wordt of voor een ander indicatiegebied wordt gebruikt dan waarvoor het geregistreerd is (off-label)? a. Ja - naar uitkomst 2. b. Nee - naar vraag 8


29

6. Vallen de handelingen uitgevoerd in dit onderzoek binnen de kaders van een standaard behandeling? a. Ja - naar vraag 9 b. Nee - naar uitkomst 2. 7. Wordt de fysieke of psychische integriteit van de proefpersoon aangetast door de handelingen in dit onderzoek? a. Ja - naar uitkomst 2. b. Nee - naar uitkomst 3.

Uitkomsten Beslisboom WMO - niet-WMO 1 • Geen toetsing volgens WMO of Toetsingskader nWMO onderzoek: Uit uw antwoorden op deze vragenlijst blijkt dat het voorgenomen onderzoek (toch) niet binnen de reikwijdte van de WMO en van het Toetsingskader nWMO onderzoek valt. Er wordt in dit geval verder geen inhoudelijke toets uitgevoerd. Wij attenderen u graag op een aantal regels en richtlijnen die wel voor uw onderzoek van toepassing zijn. Denk hierbij aan het vertrouwelijk omgaan met gegevens volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) en het vertrouwelijk omgaan met lichaamsmateriaal. Ook zijn de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) en de Wet BIG op u als onderzoeker en op uw onderzoek van toepassing. 2 • Toetsing volgens WMO: Uit uw antwoorden op deze vragenlijst blijkt dat het voorgenomen onderzoek (toch) WMO-plichtig is. U dient u het dossier aan te vullen zodat het een WMO beoordeling kan ondergaan bij een van de Medisch Ethische Toetsingscommissies in Nederland. Graag verwijzen we u door naar de site van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (www.ccmo-online.nl) voor verdere informatie over de te nemen vervolgstappen.

30


3 • Toetsing volgens Toetsingskader nWMO onderzoek: Bedankt voor het invullen van de vragenlijst WMO – niet WMO. Uit uw antwoorden op deze vragenlijst blijkt dat het voorgenomen onderzoek niet WMO-plichtig is. U gaat nu verder met de inhoudelijke toets voor nWMO onderzoek. Houdt u er rekening mee dat we in het kader van deze pilot niet alle documenten bij hebben gevoegd die u normaal bij een beoordeling nodig heeft, zoals bijvoorbeeld het CV van de onderzoeker, de aanbiedingsbrief, het contract, een projectplan en informatie over vergoedingen. Mogelijk kunt u enkele vragen van de inhoudelijke toets dan ook niet beantwoorden. U herkent deze vragen aan de waarschuwingstekst. U kunt deze vragen overslaan. De instrumenten welke ontwikkeld zijn om deze overige indieningsdocumenten te beoordelen, worden ook gevalideerd, aan de hand van eenmalig gestelde vragen. Dit proces loopt parallel aan de validatie van de vragenlijst.


31

Bijlage II: Toetsingscriteria nWMO onderzoek In deze bijlage vindt u de volledige vragenlijst voor de inhoudelijke beoordeling van nWMO onderzoek door een toetsingsinstantie. Een aantal vragen (*) zal slechts éénmalig in de pilot worden gevraagd, omdat in de pilot alleen protocollen worden beoordeeld met behulp van het Toetsingskader en geen volledig indieningsdossier. 1) Kunt u dit onderzoek op basis van de aangeleverde documenten beoordelen? i) Ja ii) Nee, de documenten zijn niet volledig => [Kunt u aangeven welke documenten u mist voor een volledige beoordeling?] Belang van het onderzoeksvoorstel 2) Wordt de motivatie van het onderzoeksvoorstel voldoende beschreven? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 3) Wordt de wetenschappelijke achtergrond van het onderzoeksvoorstel voldoende beschreven? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 4) Voegt de uitkomst van dit onderzoek iets toe aan de stand van de kennis op het betreffende onderzoeksgebied? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 5) Voegt de uitkomst van dit onderzoek iets toe aan de kwaliteit van de zorg, dan wel kwaliteit van leven van de patiënten in het algemeen? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord]

32


6) Voegt de uitkomst van dit onderzoek iets toe aan specifieke (patiënten)zorg in het bijzonder? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 7) Dient het onderzoek een lokaal belang? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 8) Is de doelstelling van het onderzoek gericht op beleidsverandering (medisch, dan wel gezondheidszorgbeleid)? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 9) Is de beleidscontext voldoende geschetst? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 10) Is de potentiële bijdrage aan de beoogde verandering van de beleidscontext voldoende geschetst? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Kwaliteit van de onderzoeksopzet 11) Is het doel van het onderzoek te bereiken met de geformuleerde vraagsteling? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 12) Kan met het gekozen onderzoeksdesign de vraagstelling worden beantwoorden? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord]


33

13) Voldoet het voorgestelde design aan de daarvoor geldende standaarden? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 14) Zijn de vraagstelling, het design en het werkplan voldoende op elkaar afgestemd? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 15) Wordt beschreven hoe de sample size is berekend? i) Ja -> ga door naar vraag 16 ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] -> ga door naar vraag 17 16) Is de sample size voldoende om de doelstelling van het onderzoek te bereiken? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 17) Worden de statistische methoden voldoende beschreven? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 18) Wordt het moment van inclusie van de patiënt/proefpersoon voldoende beschreven? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 19) Worden de in- en exclusiecriteria voldoende beschreven? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord]

34


20) Voldoet het studie¬protocol aan alle eisen zoals beschreven in de STROBE richtlijnen? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Uitvoerbaarheid van het onderzoek 20) Is de uitvoerbaarheid van het onderzoek voldoende gemotiveerd in de aanbiedingsbrief ? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt. i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) gemotiveerd [verklaar antwoord] 21) Zijn de aannames gesteld in het onderzoeksdesign en werkplan realistisch? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt. i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 22) Is de aanbiedingsbrief ondertekend door de daarvoor verantwoordelijke persoon binnen de instelling? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt. i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord]


35

Bevoegdheid en bekwaamheid van de onderzoeker 23) Is de verantwoordelijke onderzoeker bevoegd en bekwaam om het onderzoek naar behoren te kunnen uitvoeren? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt. i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Beschikbaarheid van onderzoekspopulatie 24) Is het aantal binnen de onderzoeks¬periode te includeren patiënten/proefpersonen naar verwachting beschikbaar? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Beschikbaarheid van voorzieningen 25) Zijn de infrastructuur en faciliteiten welke nodig zijn voor het uitvoeren van het onderzoek beschikbaar? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 26) Kan het onderzoek worden uitgevoerd in de beleidscontext van de instelling? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Financiën 28) Is de begroting in overeenstemming met de aard en omvang van het project? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt.

36


i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Valorisatiekans van het onderzoek 29) Worden beoogde effecten van het onderzoek beschreven in termen van wetenschappelijke kennistoename, verbetering in zorg en of beleidscontext? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 30) Is er een plan opgenomen hoe deze effecten worden bereikt? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 31) Is er een effectmeting op termijn in het plan opgenomen? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Aanvullende criteria 32) Heeft het onderzoek volgens u, gegeven de getoetste criteria, een reclame doelstelling? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] 33) Is de vergoeding aan de onderzoeker in verhouding tot de te verrichten werkzaamheden? *Let op. Mogelijk kunt u deze vraag niet beantwoorden door het ontbreken van de documenten waar naar verwezen wordt. i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord]


37

34) Zijn in de samenstelling, dan wel de grafische opmaak van het onderzoeksdossier, aanwijzingen te vinden dat deze is gericht op beïnvloeding van de onderzoeker? i) Ja ii) Nee / niet (voldoende) beschreven [verklaar antwoord] Advies beoordelaar 35) Welk advies geeft u op basis van de beoordeling van het aan u verstrekte onderzoeksdossier (lees in kader van de pilot ‘het onderzoeksprotocol’)? i) Negatief advies. Het onderzoeksvoorstel is incompleet. Toevoeging van de volgende onderdelen aan het onderzoeksvoorstel is noodzakelijk voor beoordeling: [tekstvak voor opsomming van ontbrekende items/ documenten] => door naar vragenlijst III ii)

Negatief advies. Het onderzoeksvoorstel is onvoldoende. Verbetering is nodig op de volgende punten: [tekstvak voor opsomming van ontbrekende items/ documenten] => door naar vragenlijst III

iii) Positief advies. Het onderzoeksvoorstel is voldoende volgens het Toetsingskader nWMO onderzoek. => door naar vragenlijst III

38


Bijlage III Vragenlijst beoordeling instrumenten Bedankt voor het gebruiken van het Toetsingskader nWMO onderzoek. Graag zouden we u nog enkele vragen stellen ter beoordeling van de toetsingsinstrumenten. 36) Hoeveel tijd heeft de beoordeling van dit onderzoeksvoorstel met behulp van het Toetsingskader u totaal gekost? (inclusief inlezen en invullen van deze vragenlijst) Drop down 0-9 uur en drop down per halfuur. 37) Vindt u de beslisboom een effectieve methode om een voorselectie te maken welk onderzoek WMO-plichtig en welk onderzoek nWMO is? i) Ja ii) Nee, omdat: [tekstvak voor uitleg antwoord] 38) Heeft u bij het beoordelen van dit onderzoeksvoorstel een adviseur geraadpleegd? i) Ja => ga door naar vraag 4 ii) Nee => ga door naar vraag 5 39) Kunt u in dit tekstveld aangeven welke adviseur u heeft geraadpleegd en met welke vraag? (U kunt refereren aan een bericht op het forum of een bericht/email aan een van de adviseurs) [tekstvak voor uitleg antwoord] 40) Is de inhoudelijke toetsing van nWMO onderzoek met behulp van de vragenset “Criteria voor nWMO onderzoek” volgens u volledig? i) Ja ii) Nee, ik mis de volgende vragen/criteria: [tekstvak voor uitleg antwoord]


39

41) Is de inhoudelijke toetsing van nWMO onderzoek met behulp van de vragenset “Criteria voor nWMO onderzoek” volgens u nauwkeurig genoeg? i) Ja ii) Nee, de volgende vragen/criteria moeten anders worden omschreven: [tekstvak voor uitleg antwoord] 42) Heeft u specifieke problemen ondervonden bij de beoordeling met behulp van de vragenset? i) Ja, op de volgende gebieden: i. tijdnood, [tekstvak voor uitleg antwoord] ii. documentatie was niet eenduidig [tekstvak voor uitleg antwoord] iii. voor sommige vragen is meer expertise nodig [tekstvak voor uitleg antwoord] iv. vraagstelling was onduidelijk [tekstvak voor uitleg antwoord] v. geen mogelijkheid te overleggen met de adviseur [tekstvak voor uitleg antwoord] vi. Overig. [tekstvak voor uitleg antwoord] ii) Nee 43) Heeft u bij het beoordelen van dit onderzoeksvoorstel specifiek ergens over getwijfeld? Graag een drop down met de volgende mogelijkheden: i. Ja: twijfel of het een handeling betreft [tekstvak voor uitleg antwoord] ii. Ja: twijfel of het beïnvloeding van gedragswijze betreft [tekstvak voor uitleg antwoord] iii. Ja: twijfel over de beïnvloeding van integriteit van de patient [tekstvak voor uitleg antwoord] iv. Ja: twijfel of het onderzoek voldoende impact heeft [tekstvak voor uitleg antwoord]

40


v. Ja: twijfel of het onderzoek een promotioneel karakter heeft [tekstvak voor uitleg antwoord] vi. Ja: twijfel of het onderzoek goed kan worden georganiseerd [tekstvak voor uitleg antwoord] vii. Ja: twijfel aan de methodologie van het onderzoek [tekstvak voor uitleg antwoord] viii. Ja: twijfel aan de kwaliteit van de uitvoering en uitvoerenden [tekstvak voor uitleg antwoord] ix. Nee. 44) Acht u het Toetsingskader nWMO onderzoek bruikbaar in de praktijk? i) Ja ii) Nee, omdat: [tekstvak voor uitleg antwoord] 45) Heeft u nog andere opmerkingen die ons kunnen helpen bij de verdere ontwikkeling van deze toetsingsinstrumenten? [ tekstvak voor opmerkingen ]


41

Bijlage IV: Uitgangspunten nader bekeken De uitgangspunten van het Toetsingskader, de aanvullende eisen van betrokken partijen en de bestaande kaders zoals in het kernrapport reeds beknopt besproken, worden in deze bijlage meer gedetailleerd uiteengezet. Voorkomen van onderzoek met een oneigenlijke doelstelling In april 2009 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport uit met als titel: Fase IV-onderzoek als marketinginstrument: beïnvloeding van voorschrijfgedrag door combinatie van elementen. De inspectie onderzocht destijds twaalf onderzoeksprotocollen en constateerde dat in zeven situaties sprake was onderzoek met enkel een marketing doelstelling. Dit deed zich vooral voor bij nWMO onderzoek. De belangrijkste aanbeveling van de inspectie was om wettelijke maatregelen te treffen voor nWMO fase IV onderzoek. Tijdens de FIGON dagen 2009 werd een gedeelde zorg uitgesproken: Hoe garanderen we de kwaliteit van niet-interventionele studies? De IGZ heeft daarom een lijst opgesteld van vijf kenmerken die wijzen op marketingdoeleinden. Het gaat om de volgende kenmerken: • nut en noodzaak van het onderzoek ontbreken, • te hoge vergoeding in verhouding tot de te verrichten werkzaamheden, • er worden minimale (wetenschappelijke) gegevens verzameld, • schriftelijke dienstverleningsovereenkomst ontbreekt of is onvolledig, • er wordt reclame gemaakt Met het voorgestelde toetsingskader wordt antwoord gegeven op het rapport van IGZ. Door gebruik van de toetsingsinstrumenten zijn we in staat om onderzoeksprojecten met een oneigenlijke doelstelling uit te zuiveren.

42


Nefarma heeft in de Leidraad aangegeven dat specifieke aspecten van toetsing van criteria door medisch wetenschappelijke beoordelaars moeten worden uitgevoerd. Tot op heden zijn namelijk de CGR-regels voor nWMO onderzoek van kracht en zijn niet altijd adequaat voor deze onderzoeken (10). Dit Toetsingskader vult dus de behoefte van Nefarma in voor een kwaliteitstoets. Europese Pharmacovigilantie regelgeving De ontwikkeling van het Toetsingskader nWMO onderzoek loopt parallel aan de komende implementatie van Directive 2010/84/EU, de Europese Verordening over pharmacovigilantie in het algemeen en het toetsen van Post Authorisation Safety Studies (PASS) in het bijzonder. Het gedeelte van de Richtlijn dat meegenomen wordt in de opzet van het Toetsingskader nWMO onderzoek betreft de eisen aan nietinterventionele veiligheidsstudies, die vereist kunnen worden door de bevoegde autoriteiten na verlening van de vergunning, waarbij gegevens van patiënten of beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzameld en die uitgevoerd of gefinancierd worden door de vergunninghouder. Dit aspect zal in samenspraak met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG-MEB) meegenomen worden in de opzet van het Toetsingskader. Op 31 December 2010 heeft de Europese commissie de nieuwe wetgeving gepubliceerd met als doel de pharmacovigilantie wetgeving in de EU te versterken. De CBG-MEB Pharmacovigilance working party (PhVWP) zal bijdragen aan de implementatie van deze nieuwe wetgeving in Nederland. De nieuwe Europese wetgeving, bestaand uit een Verordening (Regulation) en een Richtlijn (Directive), zal in juli 2012 van kracht worden. Er is behoefte aan geharmoniseerde richtsnoeren voor en aan toezicht met betrekking tot niet-interventionele veiligheidsstudies na vergunning dat door de bevoegde autoriteiten vereist wordt en dat door de houder van de vergunning voor het in de handel brengen wordt aangevat,


43

beheerd of gefinancierd en waarbij gegevens van patiënten of beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzameld, en dat bijgevolg buiten de werkingssfeer valt van Richtlijn 2001/20/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 april 2001 betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de lidstaten inzake de toepassing van goede klinische praktijken bij de uitvoering van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Voor dit toezicht moet het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking verantwoordelijk zijn. Op studies die na het verlenen van een vergunning voor het in de handel brengen voor een geneesmiddel door slechts één bevoegde autoriteit worden vereist en die in slechts één lidstaat moeten worden uitgevoerd, wordt toezicht uitgeoefend door de nationale bevoegde autoriteit van de lidstaat waar de studies plaats vinden. Overgenomen uit Directive 2010/84/EU, overweging 28, pagina L348/77 Na het verlenen van de vergunning voor het in de handel brengen, kan de nationale bevoegde autoriteit de houder van de vergunning voor het in de handel brengen verplichten tot het uitvoeren van een veiligheidsstudie na toelating als er bezorgdheid bestaat over de risico’s van een toegelaten geneesmiddel. De inhoud van de Richtlijn (Directive) komt erop neer dat er nationaal een toetsingskader moet zijn om draft onderzoeksvoorstellen van niet-interventionele veiligheidsstudies te beoordelen op de hieronder genoemde aspecten:

44


1. De studies worden niet uitgevoerd wanneer de uitvoering van de studie het gebruik van een geneesmiddel zou bevorderen. 2. Voor hun deelname aan niet-interventionele veilig heidsstudies na toelating, ontvangen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg uitsluitend een vergoeding voor de daaraan bestede tijd en de daarvoor gemaakte onkosten. 3. De nationale bevoegde autoriteit kan van de houder van een vergunning voor het in de handel brengen verlangen dat hij het protocol en de tussentijdse verslagen indient bij de bevoegde autoriteiten van de lidstaat waar de studie wordt uitgevoerd. 4. Tijdens de studie houdt de houder van de vergunning voor het in de handel brengen toezicht op de verkregen gegevens en beziet de gevolgen daarvan voor de verhou ding tussen de voordelen en risico’s van het geneesmiddel in kwestie. Overgenomen uit Directive 2010/84/EU, HOOFDSTUK 4, Toezicht op veiligheidsstudies na toelating, Artikel 107 quaterdecies, pagina L 348/94 Voordat het onderzoek wordt uitgevoerd, moet de houder van de vergunning voor het in de handel brengen een ontwerpprotocol indienen bij het Risicobeoordelingscomité voor Geneesmiddelenbewaking (PRAC). Behalve als het onderzoek in slechts één lidstaat plaatsvindt die overeenkomstig artikel 22 bis eist dat de studie wordt uitgevoerd, dan volstaat indiening van het onderzoeksprotocol bij de bevoegde autoriteit van die lidstaat. Binnen zestig dagen na de indiening van het onderzoeksprotocol dient de nationale bevoegde autoriteit, respectievelijk het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC) het


45

protocol te beoordelen en al dan niet goed te keuren. Na schriftelijke instemming mag de studie worden uitgevoerd. Gezien de aard en planning van het opstellen van een Toetsingskader voor nWMO onderzoek, waar dergelijk onderzoek onder valt, wordt bekeken of de eisen beschreven in Directive 2010/84/EU kunnen worden meegenomen in de samenstelling van het Toetsingskader. Het aspect van de Europese regelgeving is één van de evaluatiemomenten in de pilot; dit zal in samenspraak met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG-MEB) worden geëvalueerd. Inpassen van de STROBE richtlijnen voor publicatie Voor verschillende soorten onderzoek zijn richtlijnen beschikbaar, met als doel een goede verslaglegging van onderzoek. Zo kunnen lezers zich een nauwkeurig beeld vormen van de opzet en de uitvoering van onderzoek en kunnen zij de betekenis ervan beter beoordelen. Medischwetenschappelijk onderzoek dient op transparante en controleerbare wijze te worden uitgevoerd en gerapporteerd. Auteurs worden door redacties van tijdschriften gevraagd zich te houden aan de voor hun type onderzoek geldende regels, vooral wat betreft de structuur van artikelen (2). Voor observationeel onderzoek zijn dit de STROBE-richtlijnen. Observationeel onderzoek is de verzamelnaam voor een groot aantal onderzoeksdesigns en vele aandachtsgebieden of onderwerpen. Het STROBE statement heeft als doel om een richtlijn te geven voor het rapporteren van dergelijk onderzoek. Daarnaast wordt een checklist aangeboden met onderdelen welke in de publicaties over observationeel onderzoek terug zouden moeten komen. In deze checklist (3) zijn onder andere opgenomen: onderzoeksachtergrond/rationale; doelstellingen; onderzoeksmethoden, waaronder onderzoeksontwerp, deelnemers, variabelen en sample size; statistische methoden, resultaten; discussie en bronnen van financiering. Deze in de STROBE richtlijnen beschreven eisen zijn opgenomen in het Toetsingskader nWMO onderzoek.

46


Behoeften en belangen van direct betrokken partijen Een toets op de kwaliteit ook voor nWMO onderzoek is van belang voor de financiers van dit soort onderzoek, voor de instellingen waar het onderzoek plaatsvindt, de fondsen en farmaceutische bedrijven en voor de onderzoekers die zich ermee bezig houden. De behoeften van verschillende partijen zijn geïdentificeerd: Financiers Ook voor de publieke en semi-publieke subsidiënten van zorgonderzoek is het van belang dat er een breed gedragen toetsingskader komt voor nWMO onderzoek. In het geval van nWMO onderzoek dient deze kwaliteitstoets te worden uitgevoerd in het selectietraject op basis van een projectvoorstel. Hiervoor bestaat geen algemene standaard met alle problemen van dien voor vergelijkbaarheid, rechtszekerheid en gelijkheid. In het bestaande toetsingskader voor lokale uitvoerbaarheid zoals dat is ontwikkeld als onderdeel van de WMO-toets zijn o.a. de relevantie van de vraagstelling en de kwaliteit van het design uitdrukkelijk uitgesloten. Hiervoor dient in het geval van nWMO studies een aanvullend kader te worden aangeboden om de kwaliteit van de besluitvorming rond het al dan niet uitvoeren van een onderzoek en de voorwaarden waaronder, binnen de instelling te garanderen. Overigens zal deze toets niet leiden tot verlenging van de procedure of verdere belasting van onderzoekers anders dan in het kader van goed kwaliteitsbeleid mag worden verwacht. Farmaceutische bedrijven Nefarma heeft in haar Leidraad voor observationele studies aangedrongen op een goede kwaliteitstoets voor dit soort (nWMO) onderzoek. Onder andere voor fase IV geneesmiddelen studies die door farmaceutische bedrijven worden uitgevoerd en voor het merendeel niet onder de WMO vallen. Dit om vermenging van reclame met onderzoek te voorkomen, maar vooral om de kwaliteit van de studies meer tot hun recht te laten komen. De betekenis van fase IV geneesmiddelen onderzoek stijgt


47

onder andere door de toenemende vraag naar veiligheid en het toenemend aantal chronische zieken. Een deel van deze stijging is te zien in de jaarverslagen van de CCMO. Het is voor farmaceutische bedrijven primair van belang om aan de ene kant te zorgen voor kwalitatief hoogwaardig fase IV onderzoek met een toegevoegde waarde en aan de andere kant ook de waardering voor de studies zichtbaar te maken, ongeacht wie de initiator is. Toetsingscommissies (METC’s) Toetsingscommissies worden overstelpt met vragen vanuit onderzoekers of hun onderzoeksvoorstel wel of niet onder de WMO valt (“adviesaanvragen”). Een beoordeling die niet altijd makkelijk is en door de omvang van de aanvragen druk legt op de beschikbare tijd en mankracht van de METC’s. Bij drie Universitaire Medische Centra (UMC’s) in Nederland worden op jaarbasis rond de 200 van dit soort adviesaanvragen bij de toetsingscommissie ingediend. Onderzoeksinstellingen Het is voor een instelling waar onderzoek wordt uitgevoerd (de facilitator) van belang dat er geen resources (tijd, geld en voorzieningen) worden onttrokken aan de zorg voor onderzoek dat niet bijdraagt aan vermeerdering van kennis en/of verbetering van deze zorg of voor onderzoek dat wordt gestart dat niet tot een goed einde kan worden gebracht. Onderzoekers Ook onderzoekers hebben belang bij een expliciet kwaliteitskader voor onderzoek dat niet onder de werking van de WMO valt. Met een dergelijk kader wordt het duidelijk aan welke eisen onderzoeksvoorstellen moeten voldoen om in aanmerking te kunnen komen voor toestemming voor uitvoering en eventuele financiering en publicatie (zie STROBE richtlijnen). Het is voor onderzoekers een leidraad voor het opstellen en op de juiste wijze uitvoeren van kwalitatief voldoende onderzoeksplannen. Daarnaast hebben onderzoekers die participeren in nWMO onderzoeken behoefte aan een kwaliteitskader voor de aangeboden

48


nWMO onderzoeken, zodat zij weten aan welke onderzoek zij hun medewerking geven. Verduidelijken definitie en begrenzing nWMO onderzoek De reikwijdte van de WMO is de grootste uitdaging bij het samenstellen van Toetsingskader voor nWMO onderzoek, om te komen tot een beslisboom WMO – niet WMO die voldoende onderscheidend is. De praktijk leert namelijk, dat de ondergrens van de WMO een grijs gebied is (1). Daarnaast vallen zodanig veel verschillende soorten onderzoek binnen de reikwijdte van nWMO onderzoek dat deze niet eenvoudig te vatten zijn in een toetsingskader. Voor deze pilot worden voorlopig alle nWMO onderzoeken meegenomen die te herleiden zijn tot individuele patiënten en prospectief zijn opgezet. We realiseren ons dat we hiermee slechts een deel van het gehele nWMO domein bestrijken. Voor het goed toetsen van dit instrument is gezocht naar een groep studies met zo min mogelijk variabelen, zodat er ook ervaring kan worden opgedaan met het proces. Resultaten van deze pilot kunnen aanleiding zijn ook andere soorten studies uit het nWMO studiedomein op vergelijkbare manier te toetsen op kwaliteit. Daarnaast zijn een aantal onderzoeksvoorstellen die veel discussie opleveren bij METC’s geïnventariseerd en als te toetsen protocollen opgenomen in de pilot. Behoefte aan een toetsingsinstrument voor nWMO onderzoek De bestaande formulierenset voor de WMO toets , door een METC vereist, waaronder het ABR-formulier, biedt de onderzoeker voldoende houvast voor kwaliteit bij interventiestudies. Bij andere typen onderzoek is behoefte aan een vergelijkbaar kader, zonder daarbij de omvang en de complexiteit van de indieningsset voor een WMO beoordeling te willen evenaren. Vanuit het belang van de onderzoeker dient het te gaan om een minimaal noodzakelijke basisset welke dient als een framework voor het in te dienen onderzoeksvoorstel. Een checklist voor het opstellen van een zorgvuldig onderzoeksvoorstel kan daar onderdeel van uitmaken.


49

Een dergelijk toetsingskader moet transparantie bieden over de kwaliteit van het onderzoek dat binnen Nederlandse instellingen plaatsvindt. Tevens wordt zo een belangrijke randvoorwaarde vervuld voor internationale erkenning van ook nWMO onderzoek in Nederland. Op dit moment zijn er diverse toetsingsinstrumenten beschikbaar: • ‘Kader voor toetsing van Fase IV-onderzoek’ (METOPP); • ‘Toetsing op maat – een onderzoek naar de beoordeling van wetenschappelijk onderzoek op de grens van de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen’ (FEDERA); • ‘Leidraad voor Uitkomsten onderzoek - ten behoeve van de beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen’ (CVZ); • ‘Richtsnoeren toetsing onderzoek’ (CGR); • ‘Leidraad voor kwaliteitsverbetering observationele studies’ (Nefarma); • IGZ rapport – Fase IV onderzoek als marketinginstrument, april 2009. Deze initiatieven kunnen een oplossing bieden op deelgebieden van het hele proces, maar de route van ontwerp van protocol naar toetsing tot implementatie van een nWMO onderzoek is nog geen eenduidig proces. Dit leidt tot veel onduidelijkheden, misvattingen en vooral vertraging in het proces. Daarnaast heeft onderzoek dat niet onder de werking van de WMO valt, te maken met andere wettelijke kaders en regelingen. Welke dit zijn hangt af van het betreffende onderzoek, de doelstelling en de manier waarop het wordt uitgevoerd. Het is aan de onderzoeker om zich te oriënteren op relevante weten regelgeving en zich daaraan te houden. Een aantal voorbeelden zijn: • Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst • Wet Bescherming Persoonsgegevens • Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg • Kwaliteitswet Zorginstellingen • Het Privacyreglement van de zorginstelling • Code Goed Gedrag (gebruik van medische gegevens voor

50


• • •

wetenschappelijk onderzoek) Code Goed Gebruik (gebruik van lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek) Specifieke regelingen met betrekking tot restweefsel, indien van toepassing in de instelling Code Geneesmiddelen Reclame

Bij het opstellen van het Toetsingskader nWMO onderzoek is rekening gehouden met de kaders van bovenstaande wetten en regels.


51

Bijlage V Methode voorbereidingsfase pilot Na het uitkomen van de Handleiding Toetsingskader en –proces van nWMO studies in oktober 2010 is op basis van de informatie en uitgangspunten een nieuwe versie van het Toetsingskader gemaakt. Deze versie is in april 2011, in de praktijk, geëvalueerd en gevalideerd door de leden van de Wetenschappelijke Adviesraad van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Zes onderzoeksvoorstellen, geselecteerd door de Stuurgroep nWMO onderzoeken, werden tijdens de vergadering voorgelegd aan de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). Deze onderzoeksvoorstellen gaven de verschillende WMO-criteria en vooral het “grijze gebied” goed weer: • Registry studie om prevalentie voor intolerantie van een bepaald middel vast te stellen • Exploratief beschrijvend onderzoek naar twee verschillende behandelingen van stolselvorming • Observationeel onderzoek van de evaluatie van zowel patiënt en behandelaar na behandeling • Onderzoek naar de doelmatigheid en haalbaarheid van een methode voor pre- en postoperatieve follow up • Retrospectief onderzoek naar risicofactoren en diagnose vorming bij een specifieke aandoening • Kwalitatief onderzoek en inventarisatie van problemen bij begeleidings- en behandelprogramma’s vanuit patiëntenperspectief (verstandelijk gehandicapten). Gezien de vertrouwelijkheid van de inhoud van de onderzoeksvoorstellen is slechts een korte beschrijving in dit rapport opgenomen. Deze zes geselecteerde onderzoeksvoorstellen werden aan de WAR ter toetsing voorgelegd met de doelstelling om te inventariseren of het hanteren van de toetsingsinstrumenten op dit moment leidt tot identieke uitkomsten bij de verschillende beoordelaars. Daarnaast werd de WAR gevraagd om een oordeel te vellen over de

52


validiteit, kwaliteit, operationaliseerbaarheid, volledigheid, nut en bruikbaarheid van de toetsingsinstrumenten. Een uitgebreide discussie heeft plaatsgevonden over de inhoud van de toetsingsinstrumenten, waar extra aandacht is besteed aan de volgende vragen: • Is de opgestelde vragenset voldoende onderscheidend tussen wel- en niet WMO-plichtig onderzoek? • Kunnen de onderzoekers en beoordelaars efficiënt met het toetsingskader werken? • Is de vragenset volledig, maar niet te uitgebreid? • Leidt het hanteren van de vragenset tot identieke uitkomsten? • Zijn de criteria van het toetsingskader bruikbaar om een nWMO onderzoeksvoorstel te beoordelen op toelaatbaarheid? Uit de validatie door de Wetenschappelijke Adviesraad kwam een aantal aandachtspunten naar voren die verwerkt zijn in de daarop volgende versie van het Toetsingskader. Punten van aandacht waren: • Bij het maken van een dergelijke beslisboom voor nWMO onderzoek, dient er aansluiting te worden gezocht bij de website van de CCMO. • Om verwarring te voorkomen dient de terminologie gebruikt te worden zoals die bij iedereen bekend is, bijvoorbeeld betreffende het begrip “interventie” • Hoe koppelen we relevantie aan valorisatie? Onderzoek kan relevant zijn, maar niet te valoriseren. Als onderzoek te valoriseren is, hoeft het nog niet perse relevant te zijn. “Relevantie acht ik belangrijker dan valorisatie.” Onderzoek met mogelijk valorisatie maar zonder relevantie dient te worden vermeden. De toetsingsinstrumenten zijn na het verwerken van de feedback opnieuw ter evaluatie naar de leden van de Wetenschappelijke Adviesraad gestuurd. Conclusie was, met in achtneming van de aandachtspunten, dat de vier criteria goed zijn verwoord. De opzet van de toetsingsinstrumenten zijn besproken tijdens de bijeenkomst bij het Ministerie van VWS in mei 2011 in het kader van fase 4 onderzoek. Ook hier werd geconcludeerd dat er


53

meer aansluiting gezocht moest worden met de tekst van de WMO. Na verwerking van de input van alle inhoudsdeskundigen zijn de toetsingsinstrumenten geoperationaliseerd (zie bijlage I en II). Er is gekozen om zowel de beslisboom als de inhoudelijke criteria in de vorm van digitale vragenlijsten aan te bieden. Informatie betreffende de gehanteerde terminologie is toegevoegd om alles te verduidelijken. Alle terminologie is gebaseerd op de definities en teksten zoals op de CCMO site gebruikt, om geen verwarring te veroorzaken en directe aansluiting te creëren tussen de beslisboom en het WMO toetsingsregiem. Er wordt gebruikt gemaakt van digitale vragenlijsten voor de volgende redenen: • Efficiëntie bij het invullen • Vergroot de snelheid van het beoordelingsproces • Geen papieren archief noodzakelijk • Er is grote bekendheid bij de doelgroep met het invullen van online vragenlijsten • Directe registratie van de resultaten van de beoordeling in een online database, waardoor geen transcriptie noodzakelijk meer is • Beoordelingsgegevens kunnen makkelijk geanalyseerd worden door een export te maken naar Excel of SPSS. Nadelen zijn: • Beoordeling is afhankelijk van de aanwezigheid van een computer met internet. Het gebruik van de toetsingsinstrumenten is gedemonstreerd tijdens de startbijeenkomst op 22 september 2011 en zal tijdens de FIGON dagen 2011 op het DCTF-congres breder toegelicht worden. Met de operationalisatie van de instrumenten is de voorbereidende fase succesvol afgerond. De toetsingsinstrumenten zijn gevalideerd en geëvalueerd en voldoen aan de eisen van de relevante partijen. Naar aanleiding van het gebruik van de instrumenten in de praktijk gedurende de pilot zullen de toetsingsinstrumenten verder geoptimaliseerd worden.

54


Bijlage VI Onderzoeksopzet Pilot fase De pilot onderzoek heeft tot doel inzicht te geven in de bruikbaarheid en toepasbaarheid van het Toetsingskader bij het bereiken van de diverse doelstellingen zoals weergegeven in het hoofdstuk Aanleiding. Gedurende de looptijd van de pilot zullen de bij dit onderwerp betrokken partijen vanuit de pilot regelmatig en tijdig op de hoogte worden gehouden van het laatste nieuws omtrent de pilot, via de website en bijvoorbeeld presentaties en persberichten. Daarbij gaat de aandacht in eerste instantie uit naar de lokale en nationale partijen, maar zal de internationale component zeker niet vergeten moeten worden. Tijdens de pilot startbijeenkomst op 22 september 2011 is de website www.nWMOstudies.nl gelanceerd. In dit hoofdstuk vindt u informatie over: • De opzet van de pilot • Onderdelen waaruit het Toetsingskader nWMO onderzoek bestaat • Welke onderzoeksvragen we in de pilot willen beantwoorden • Wanneer de pilot gepland is. Het eerste resultaat van de pilot worden in het eerste kwartaal van 2012 verwacht en gepresenteerd. Tijdens de FIGON dagen in 2012 zal verslag worden gedaan van de verdere ontwikkelingen. Methodologie Pilot Toetsingskader nWMO onderzoek Het Toetsingskader zoals weergegeven in bijlage I en II zal in de pilot in de praktijk op verschillende pilot locaties worden gebruikt door afgevaardigden van deze locaties. Deze zogenoemde lokaal gemachtigden ontvangen gedurende 10 weken elk in totaal 10 protocollen welke ze beoordelen met behulp van het Toetsingskader. Door de beoordeling van identieke protocollen door verschillende beoordelaars te laten uitvoeren, in willekeurige volgorde, zijn de uitkomsten objectief, onafhankelijk van type protocol en onafhankelijk van beoordelaar.


55

Op 7 oktober 2011 vindt de eerste ronde beoordelingen plaats, waarna elke week een nieuw protocol wordt toegezonden. De toetsingsinstrumenten van het Toetsingskader, zie bijlage I en II, zijn beiden vormgegeven als digitale vragenlijst. Deze wordt online aangeboden. De beoordelaars krijgen elke week een protocol per mail toegestuurd met daarbij een link naar de website met de vragenlijst(en). In de vragenlijsten is voldoende mogelijkheid, in de vorm van tekstvelden, om een antwoord toe te lichten. Voorafgaand aan, en separaat van, de toetsing van de protocollen door de lokaal gemachtigden van de pilot partners zal een afgevaardigde van de CCMO de protocollen beoordelen of zij onder de WMO vallen. Naast de twee vragenlijsten welke gebruikt worden voor de (inhoudelijke) beoordeling van het onderzoeksvoorstel, is een derde vragenlijst toegevoegd om de toetsingsinstrumenten te beoordelen, zie bijlage III. De beoordelaars worden gevraagd feedback te geven op het gebruik van de toetsingsinstrumenten, bijvoorbeeld hoeveel tijd men heeft besteed aan het toetsingsproces en of het een werkbaar instrument is. Er is tevens de mogelijkheid om aanvullende opmerkingen te plaatsen. We streven naar een onderzoeksdesign waarbij ook maximaal de ruimte wordt gelaten voor uitwisseling van ervaringen en mogelijkheid tot terugkoppeling. Deze kwalitatieve onderzoeksuitkomsten zijn zeer van belang voor de verdere ontwikkeling en optimalisatie van de instrumenten. Registratie van de resultaten vindt plaats in een online database gekoppeld aan de vragenlijst tool. Vanuit deze database worden de gegevens geëxporteerd naar het analyseprogramma SPSS voor statistische analyse. Tijdens de startbijeenkomst op 22 september 2011 zijn de pilot partners en andere betrokkenen geïnformeerd over het gebruik van de vragenlijsten. Na de pilot worden de resultaten geanalyseerd, waarna begin 2012 een evaluatie plaatsvindt. Na deze evaluatie worden eventuele aanpassingen gedaan en wordt besloten welke vervolgstappen nodig zijn naar aanleiding

56


van de pilot resultaten. De resultaten en de analyse worden samen met de kwalitatieve uitkomsten gepresenteerd in het Evaluatie Rapport Toetsingskader nWMO onderzoek. Adviseurs Aangezien de lokaal gemachtigden normaliter bij de beoordeling van een onderzoeksvoorstel de beschikking hebben over een groep experts met verschillende expertisegebieden binnen de toetsingscommissie, hebben we voor de pilot een dergelijke adviesgroep ingericht. Alle pilot partners maken gebruik van hetzelfde panel van adviseurs. Zij kunnen de adviseurs benaderen via de website, bijvoorbeeld om een methodoloog te raadplegen in het geval er twijfel is over de sample size in het onderzoeksvoorstel. Daarnaast kunnen de pilot partners ruggespraak hebben met de METC in de eigen instelling. Deze raadpleging dient in de tekstvelden bij de betreffende vragen te worden vastgelegd. Methodologie/Statistiek Dhr. R. Glandorf Methodoloog/statisticus • Linnaeus Instituut Therapeutisch inzicht/Medisch Mevr. V.E.K.M. van de Walle Medical Director • PT&R Patiëntenbelasting Mevr. E. Vroom Voorzitter Duchenne Parent Project • Duchenne Parent Project Reclame/Privacy Mevr. E. Loriaux Director Corporate Affairs & Communication • Roche Nederland B.V. Beleid/Belang/Relevantie/Implementatiekans Mevr. B. Vingerhoed Programme Officer Expensive Medicines • ZonMW Juridisch Mevr. M.C. Ploem Onderzoeker/docent gezondheidsrecht • AMC


57

Onderzoeksvragen De onderzoeksvragen zijn of de twee toetsingsinstrumenten valide zijn en hoe het gesteld is met de inter-rater reliability (IRR), oftewel interbeoordelaars betrouwbaarheid van de toetsingsinstrumenten. Onderzoeksvragen zijn hierbij: • Is het Toetsingskader wat we hebben ontwikkeld een acceptabele en geschikte methode om te beslissen of een onderzoeksvoorstel WMO of nWMO is? • Is de set van toetsingscriteria volledig, geschikt en acceptabel om te beslissen over de toelaatbaarheid van een nWMO onderzoek? Variabelen Alle vragen die in de 3 vragenlijsten worden gesteld. Zie bijlagen I, II en III. Stratificatie van protocollen naar domein De protocollen die tijdens de pilot worden beoordeeld zijn een representatieve afspiegeling van het domein dat voor de pilot is gekozen. De protocollen zijn afkomstig van verschillende bronnen, zoals bijvoorbeeld de farmaceutische industrie, zorgfondsen en ziekenhuizen. De protocollen worden verzameld door de Stuurgroep. De protocollen worden gecodeerd en de coderingslijst wordt niet naar buiten gebracht. Er worden, volgens de cijfers van de CCMO, in Nederland totaal 4000 medisch-wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd per jaar, waarvan ongeveer 1500 WMO en 2500 nWMO*. Dit laatste type onderzoek is zeer divers in type en onderwerp, van doelmatigheidsstudie tot zorgonderzoek en van safety studie naar een niet-interventionele medical device studie. De bovengrens en ondergrens van het te onderzoeken gebied zijn afgebakend: de bovengrens is duidelijk WMO plichtig onderzoek. De ondergrens is op dit moment gesteld bij prospectief onderzoek dat te herleiden is tot een individuele patiënt.

58


WMO-plichtig onderzoek bovengrens

niet-WMO-plichtig onderzoek • Diagnostiek en Screening • Uitkomsten onderzoek • Kwaliteit van Zorg en Leven • Doelmatigheidsonderzoek ondergrens

Retrospectief onderzoek Kaders van de pilot Toetsingskader nWMO onderzoek Dit is de populatie van onderzoeken waarvoor het Toetsingskader nWMO onderzoek wordt ontwikkeld. Aangezien de grootte van de totale populatie deze onderzoeken niet bekend is, hebben we gekozen voor de volgende aanpak: De populatie “ nWMO onderzoek” is gestratificeerd met behulp van domeinen, echter de grootte van de domeinen is niet bekend. Er vanuit gaande dat er binnen de groep nWMO onderzoek 4 domeinen zijn en we streven naar de maximale variëteit in protocollen, is besloten om 2 protocollen uit elk domein te kiezen en 3 protocollen uit de 2 grootste domeinen. Daarmee is de protocollenselectie representatief voor de onderliggende domeinen.

Domeinen nWMO protocollen • Diagnostiek en Screening • Uitkomsten onderzoek • Kwaliteit van Zorg en Leven • Doelmatigheidsonderzoek Domeinen nWMO onderzoek tijdens de pilot


59

Protocollen, randomisatie en geheimhouding Er wordt gebruik gemaakt van real-time protocollen (onderzoeksvoorstellen die op dit moment getoetst worden) en historische protocollen die niet ouder zijn dan 2 jaar (datum op protocol niet ouder dan 1 oktober 2009). Voor alle protocollen geldt dat de beoordelingsuitkomst in de pilot geen invloed heeft op de officiële toetsing buiten de pilot omgeving. Er wordt geen feedback aan de indiener gegeven betreft de uitkomst van de beoordeling in de pilot. Aangezien de inhoud van de protocollen eigendom is van de onderzoeker(s) of de instelling waar de onderzoeker werkzaam is, wordt de lokaal gemachtigde gevraagd een geheimhoudingsverklaring te ondertekenen voorafgaand aan de start van de pilot. De protocollen worden volgens een bepaalde volgorde aangeboden aan de pilot partners, zodat ze niet op hetzelfde moment hetzelfde protocol beoordelen. Tevens wordt de invloed van leereffect en de invloed van tijd op de beoordeling geminimaliseerd doordat de protocollen in een willekeurige volgorde worden aangeboden aan de pilot locaties. Beoordelingslocaties Ook de beoordelingslocaties, de zogenoemde pilot partners, zijn divers in soort en verspreid over Nederland. We maken gebruik van erkende METCs van Universitaire Centra, instituutsonafhankelijke erkende METCs en lokale toetsingscommissies. Elke pilot partner heeft een lokaal gemachtigde aangewezen voor de beoordeling van de protocollen. Een overzicht van de pilot partners en de lokaal gemachtigde per locatie is bijgevoegd. • METOPP De heer dr. A. van der Kuy Voorzitter METOPP • UMC Utrecht Mevrouw drs. R.M.M.Bosschaart - Castermans Secretaris METC UMC Utrecht • Medisch Centrum Alkmaar Mevrouw drs. K. Ooms Secretaris METC Noord-Holland

60


• • • • • • • • •

AMC Mevrouw dr. M. Trip Voorzitter METC AMC Medisch Spectrum Twente Prof. Dr. J. van der Palen Epidemioloog/ Scientific Research Coordinator MST VUmc De heer drs. P. de Haan Secretaris METC VUmc AzM/UM Mevrouw A.M. Hilton Secretaris METC azM/UM METiGG De heer drs. H. van der Baan Secretaris METiGG LUMC Mevrouw mr. S.Y.M. van der Heijden Secretaris Commissie Medische Ethiek LUMC UMC Groningen De heer mr. JWP de Vroedt, Stafmedewerker/Secretaris METc UMCG Kennemer Gasthuis /Spaarne Ziekenhuis Dhr Dr. R. Brohet Hoofd wetenschapsbureau Linnaeusinstituut Ziekenhuis Rijnstate Mevr. B. Baten Trial coördinator Rijnstate Ziekenhuis

Alle lokaal gemachtigden zijn voorafgaand aan deelname aan de pilot volledig ingelicht en geinformeerd over het uitvoeren van de beoordelingen door middel van het invullen van de vragenlijsten. Dit voorkomt bias veroorzaakt door onwennigheid met het systeem.


61

Statistische analyse De uitkomsten worden geanalyseerd door de heer T.J.E. van der Ploeg, methodoloog/statisticus van het Medisch Centrum Alkmaar. De resultaten van de respons worden gepresenteerd in de vorm van frequentietabellen (aantallen en percentages) en grafisch vormgegeven in staafdiagrammen en cirkeldiagrammen. Aan de hand van de scores van de 12 beoordelaars wordt zowel de IRR als de validiteit van het meetinstrument per protocol berekend en met geschikte statistische technieken getoetst (consistentie toets met Cronbachs Alpha; inter rater agreement met Kappa waarden; toetsen op samenhang met de Chi-kwadraat toets). Daarnaast wordt met behulp van geschikte statistische toetsen per vragenlijst voor elke beoordelaar een som score gemaakt die wordt vergeleken met de uiteindelijke beoordeling van de beoordelaar. Ook wordt voor alle protocollen de respons op vragenlijst I vergeleken met de beoordeling van de protocollen op WMO-plichtigheid door de CCMO. Aan de hand van de resultaten van de pilot studie wordt de sample size voor een eventuele vervolgstudie is vastgesteld. Op basis van de open antwoorden wordt bekeken of een geschikte domein stratificatie vastgesteld voor de vervolgstudie. Evaluatie De uiteindelijke resultaten worden samen met het aangepaste Toetsingskader en aanbevelingen voor implementatie gepresenteerd in het Evaluatie Rapport Toetsingskader nWMO Onderzoek. Uit deze rapportage zal in ieder geval blijken: 1. Hoe het Toetsingskader in de praktijk is gebruikt en welke consequenties dit met zich heeft meegebracht. 2. Welke type onderzoeksvoorstellen als gevolg van de werking van het Toetsingskader terecht dan wel onterecht niet kon worden gehonoreerd met een positief advies.

62


3. Welke kennis en/of vaardigheden de beoordelaar moet hebben om het Toetsingskader adequaat te kunnen hanteren. 4. Welke verschillen zich tussen de locaties hebben voorgedaan, hoe die te verklaren zijn en wat dat betekent voor de eventuele brede uitrol van het Toetsingskader. 5. Welke consequenties het Toetsingskader heeft gehad voor de onderzoekers, het onderzoek/de onderzoeksvoorstellen, de METC’s, de locaties en mogelijk andere partijen. Op basis van de analyse van de data en de feedback van de afzonderlijke pilot partners zal besloten worden wat de vervolgstappen zijn na de pilot. In januari 2012 zijn de resultaten bekend, waarna in overleg met de diverse betrokken instanties wordt besloten of de resultaten voldoende zijn om het Toetsingskader landelijk te implementeren of er nader onderzoek moet worden uitgevoerd op bepaalde aandachtsgebieden en of er uitbreiding van het getoetste domein wenselijk is.


63

notities

64


notities

notities

rapport pilot voorbereiding ontwerp • Desiree Meulemans, Utrecht drukwerk • de Resolutie, Utrecht oplage • 50 exemplaren oktober 2011

www.nwmostudies.nl

RAPPORT PILOT VOORBEREIDING

Recommend Documents