RAPPORT GEVOELIGHEIDSANALYSE ORTHODONTIEMARKT
- HEERLEN 29 OKTOBER 2010 AMSTERDAM
INHOUDSOPGAVE
4 4 4 6 6
INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING INLEIDING ONDERZOEKSOPZET INHOUD VAN HET ONDERZOEK OPBOUW RAPPORTAGE
VERSCHILLEN TUSSEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN
7 7 9 10 12 13 15 16
BEKENDHEID MET VOORGENOMEN VERANDERINGEN
21
EFFECTEN VAN VOORGENOMEN VERANDERINGEN
23 23 27 29 32 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 45 46 47 48
ORTHODONTIE IN NEDERLAND BELANGRIJKSTE SPONTAAN GENOEMDE ONTWIKKELINGEN BINNEN ORTHODONTIE IN NEDERLAND AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG NODIG KRIJGT AANDEEL VOLWASSENEN DAT ORTHODONTISCHE ZORG KRIJGT TOENAME VAN EFFICIENCY
/ WERKEN IN TEAMVERBAND
WACHTLIJSTEN SEGMENTEN
SPONTAAN GENOEMDE EFFECTEN MOGELIJK EFFECT: ORTHO-TANDARTSEN STOPPEN MET VERLENEN VAN ORTHODONTISCHE ZORG MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN SLUITEN PRAKTIJK MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN PASSEN PRAKTIJKVOERING AAN MOGELIJK EFFECT: OVERNAME VAN AANBOD VAN 'STOPPERS' MOGELIJK EFFECT: AANDEEL TOETREDERS MOGELIJK EFFECT: KANSEN VOOR BESTAANDE ZORGVERLENERS EN TOETREDERS MOGELIJK EFFECT: SELECTIEVE AANNAME OF BEHANDELING VAN PATIËNTEN MOGELIJK EFFECT: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN MOGELIJK EFFECT: AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGT MOGELIJK EFFECT: AANDEEL VOLWASSENEN DIE ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGEN MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE AARD VAN ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE MATE VAN INNOVATIE IN DE ORTHODONTIE MOGELIJK EFFECT: AFNAME VAN DE KWALITEIT EN SERVICENIVEAU MOGELIJK EFFECT: ONDERHANDELINGEN MET GROOTHANDELS TANDTECHNIEK MOGELIJK EFFECT: REISTIJD MOGELIJK EFFECT: EISEN VAN BANKEN TEN AANZIEN VAN FINANCIERING OVERIGE MOGELIJKE EFFECTEN
2
SCENARIO'S
49 49 49 50 50 50
SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET
10% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG 50% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RANDSTAD SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RURALE GEBIEDEN SCENARIO: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET
51 51 51 53 56
CONCLUSIES ALGEMEEN EFFECT OP INKOMEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN EFFECT OP TOEGANKELIJKHEID EFFECT OP KWALITEIT
3
1.
INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING
1.1. INLEIDING Orthodontische zorg kan in Nederland worden geboden door zowel tandartsen als orthodontisten. Hiervoor worden verschillende tarieven gehanteerd. Onlangs heeft de Raad van Bestuur van de NZa het voorgenomen besluit genomen om functionele bekostiging in te voeren voor orthodontische zorg. Functionele bekostiging houdt in dat er één maximumtarief geldt voor orthodontische zorg, ongeacht of deze geleverd wordt door een orthodontist of een tandarts. In aanloop naar de definitieve besluitvorming rondom functionele tarieven orthodontie doet de NZa onderzoek naar de verwachte effecten van een verlaging van de orthodontietarieven voor tandartsen. Hiertoe worden kwantitatieve gegevens verzameld en door de NZa geanalyseerd. Als aanvulling hierop heeft onderzoeksbureau RMI, in opdracht van de NZa, een kwalitatief onderzoek uitgevoerd om een nog vollediger beeld te krijgen van de gehele orthodontische zorgmarkt (zowel orthodontisten als tandartsen) en de effecten die kunnen optreden als functionele tarieven worden ingevoerd.
1.2. ONDERZOEKSOPZET Het onderzoek is uitgevoerd met behulp van diepte-interviews met experts in de orthodontiemarkt. Achtereenvolgens gaan we in op de onderzoeksmethode en de ondervraagde experts. 1.2.1. ONDERZOEKSMETHODE Experts in de orthodontiemarkt hebben van de NZa een brief of e-mail ontvangen waarin werd aangekondigd dat men benaderd zou worden voor een interview. Daarna zijn deze personen telefonisch en via e-mail benaderd voor het maken van een afspraak. Het contact werd gelegd door een van de personen van RMI die de interviews ging uitvoeren. Hierbij is aangegeven dat het interview kon plaatsvinden op elke gewenste plaats en op elk gewenst tijdstip, echter uitsluitend binnen de onderzoeksperiode (11 t/m 22 oktober 2010). Alle organisaties die benaderd zijn voor een interview hebben ingestemd met medewerking (respons: 100%). Voorafgaand aan het interview hebben de ondervraagden een e-mail ontvangen met onder meer: o een overzicht van de onderwerpen die tijdens het interview aan de orde zouden komen; o 'achtergrondstukken' die afkomstig zijn van de NZa: 'Definitief besluit tariefonderbouwing orthodontie' 'Adviescommissie - Bijlage 3 Functionele bekostiging orthodontie' De interviews zijn uitgevoerd door de managing director van RMI, een research director en een senior researcher. Allen beschikken over meer dan 15 jaar ervaring met het uitvoeren van dergelijke interviews.
4
1.2.2.
ONDERVRAAGDE EXPERTS
expert Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) dinsdag 19 oktober 11:00 uur Heemstede expert Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) dinsdag 19 oktober 17:00 uur Meteren expert De Friesland Zorgverzekeraar donderdag 21 oktober 10:30 uur Grouw expert Inspectie voor de Gezondheidszorg dinsdag 19 oktober 13:30 uur Amsterdam expert Menzis woensdag 20 oktober 10:30 uur Wageningen expert Nederlandse Maatschappij tot maandag 18 oktober 19:30 uur bevordering der Tandheelkunde (NMT) Nieuwegein expert Nederlandse Maatschappij tot maandag 18 oktober 19:30 uur bevordering der Tandheelkunde (NMT) Nieuwegein expert Nederlandse Patiënten en Consumenten woensdag 13 oktober 10:00 uur Federatie (NPCF) Utrecht expert UNIVE VGZ IZA TRIAS vrijdag 15 oktober 14:00 uur Amsterdam expert UNIVE VGZ IZA TRIAS dinsdag 12 oktober 13:30 uur Eindhoven expert Zorgverzekeraars Nederland maandag 18 oktober 14:30 uur Zeist expert Vereniging van Orthodontisten dinsdag 19 oktober 17:00 uur Ridderkerk expert CZ donderdag 14 oktober 13:30 uur Goes expert VGZ IZA dinsdag 12 oktober 13:30 uur Eindhoven expert Zorg en Zekerheid woensdag 13 oktober 13:00 uur Leiden expert Achmea maandag 18 oktober 15:30 uur Zeist expert CenE Bankiers dinsdag 19 oktober 11:00 uur Utrecht expert Orthodontische Vereniging van Algemeen donderdag 21 oktober 12:00 uur Practici (OVAP) Nijmegen expert Rabobank Nederland donderdag 21 oktober 9:30 Utrecht expert Consumentenbond donderdag 14 oktober 09:30 uur Den Haag expert VvAa vrijdag 22 oktober 17:00 uur Amsterdam
5
1.3 INHOUD VAN HET ONDERZOEK De interviews zijn uitgevoerd aan de hand van een 'gesprekspuntenlijst' (zie bijlage); deze is door de interviewer gebruikt als leidraad tijdens de interviews.
1.4. OPBOUW RAPPORTAGE Orthodontie in Nederland Bekendheid met voorgenomen veranderingen Effecten van voorgenomen veranderingen Scenario's Conclusies
Hoofdstuk Hoofdstuk Hoofdstuk Hoofdstuk Hoofdstuk
2 3 4 5 6
6
2.
ORTHODONTIE IN NEDERLAND
2.1. BELANGRIJKSTE SPONTAAN GENOEMDE ONTWIKKELINGEN BINNEN ORTHODONTIE IN NEDERLAND In het begin van het interview wordt de experts gevraagd de belangrijkste ontwikkelingen in de orthodontie te omschrijven (de belangrijkste ontwikkelingen 'van de afgelopen jaren'). De ondervraagden noemen spontaan vaak: o Veel aandacht voor tarieven. "De tarieven zijn eerst verlaagd, toen kwamen er rechtszaken en vervolgens zijn ze verhoogd." o
Toename van efficiency. "De orthodontist is meer als manager gaan optreden en delegeert veel van de werkzaamheden."
o o o o
Toename van het aantal stoelen per praktijk. Toename van het aantal kinderen dat orthodontische zorg krijgt. Daling van de leeftijd waarop kinderen orthodontische zorg krijgen ('kinderen krijgen steeds jonger een beugel'). Toename van het aantal volwassenen dat orthodontische zorg krijgt ('volwassenen die met een beugel lopen').
Andere, minder genoemde ontwikkelingen zijn: o o
Het verdwijnen van wachtlijsten. Toename van het aantal ortho-tandartsen. "Tandartsen kunnen orthodontie 'er bij doen' omdat de gebitten in Nederland steeds beter onderhouden zijn en er dus minder tijd aan reguliere tandheelkunde besteed hoeft te worden."
o
Weinig focus op kwaliteit als gevolg van grote aandacht voor tarieven. "De NZa wil een bepaalde bedrijfsvoering afdwingen, met meer stoelen, meer delegeren, waarbij de orthodontist meer als manager moet acteren."
o o o o o
Komst van wetenschappelijke opleiding orthodontie en vergroting van de opleidingscapaciteit. De komst van innovatieve technieken zoals de 'onzichtbare' beugel ('Invisalign'). Het komst van een grote speler op de markt (Orthocenter). Het uitschrijven van orthodontisten om zich vervolgens als tandarts te laten registreren (omdat tandartsen een hoger tarief mogen declareren). Pogingen om kwaliteit meetbaar te maken. "De kwaliteit is zichtbaar gemaakt, door middel van visitaties (van orthodontisten onderling) en herregistratie (die alleen kan plaats vinden na visitaties en de orthodontist voldoende opleiding is blijven volgen). Bovendien vindt er onderzoek onder patiënten plaats en zijn sommige praktijken ISO-gecertificeerd."
7
o
'Imago probleem' van orthodontisten. "De beroepsgroep heeft de problemen (onder andere het imago van veelverdieners) deels over zichzelf afgeroepen door niet transparant genoeg te zijn over de werkzaamheden en de behandelnoodzaak."
Vervolgens zijn in het interview een aantal mogelijke ontwikkelingen in de markt voor orthodontie voorgelegd met de vraag of de ondervraagden deze ontwikkelingen herkennen.
8
2.2. AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG NODIG KRIJGT De ondervraagden geven zonder uitzondering aan dat het aandeel kinderen dat orthodontische zorg krijgt, is gestegen (hoewel ze wel van mening verschillen over hoe sterk die stijging is). De ondervraagden baseren hun inschatting vooral op 'eigen observatie'. "Vroeger hadden in een schoolklas maar een paar kinderen een beugel, volgens mij heeft nu de helft een beugel."
De ondervraagden schrijven de toename van het aandeel kinderen dat orthodontische zorg krijgt toe aan de volgende ontwikkelingen: o Toename in de maatschappij van het belang dat wordt gehecht aan het uiterlijk. Deze ontwikkeling betreft niet alleen volwassenen, maar ook kinderen. "Als ik een meisje van 16 in de praktijk krijg met wat kleine speetjes tussen haar voortanden, zou een orthodontist 20 jaar geleden hebben geroepen dat er niets aan de hand is en dat er geen reden is voor behandeling. Nu besef je je dat je zo iemand daar echt gelukkig mee kunt maken, dus wie ben ik dan om te zeggen dat ze niet wordt behandeld?" "Het lijkt een kwestie van indekken door de tandarts, omdat ouders een mooi gebit willen voor hun kinderen en niet willen afwachten of het vanzelf goed komt tussen het 12e en 18e jaar." o Het dragen van een beugel wordt minder als een 'probleem' ervaren dan vroeger. "Vroeger werd je ermee gepest, nu vragen kinderen er zelf om." o Een ondervraagde noemt ons moderne voedsel als een aanvullende reden voor het stijgen van de vraag naar orthodontie. "Een minder bekende reden voor de toename van orthodontie is dat onze moderne voeding, dus voeding waarvoor weinig gekauwd hoeft te worden, bijdraagt aan orthodontische problemen." o Drie ondervraagden (allen werkzaam bij zorgverzekeraars) geven aan dat ze de indruk hebben dat het aantal zorgverleners dat orthodontie aanbiedt een effect heeft op het aantal kinderen dat orthodontie krijgt. "Het toegenomen aantal kinderen is eerder aanbod-gestuurd dan vraag-gestuurd ontstaan." Een andere ondervraagde (behorende tot de groep orthodontisten en ortho-tandartsen) geeft aan dat er inderdaad een effect is van het aanbod op de vraag, namelijk: doordat de wachtlijsten waren weggewerkt (als gevolg van een verhoging van het aanbod) kon er beter aan de vraag naar orthodontie worden voldaan.
Eén ondervraagde wijst erop dat de toename van het aandeel kinderen met een beugel niet helemaal zonder gevaren is. Kinderen die een beugel dragen, hebben meer moeite met het schoonhouden van hun gebit. Hierdoor neemt de kans op bijvoorbeeld cariës toe.
9
Vaak geven de ondervraagden aan dat ook de leeftijd waarop kinderen worden verwezen naar orthodontische zorg is gedaald, maar die constatering wordt door anderen bestreden. Volgens een ondervraagde wordt om de volgende redenen soms wat eerder met de behandeling gestart: o in sommige gevallen heeft de behandeling meer succes als er op iets jongere leeftijd mee wordt gestart, bijvoorbeeld een kaakverbreding; o jongere kinderen vertonen een grotere therapietrouw dan oudere kinderen. Een ondervraagde merkt op dat eerdere behandeling van kinderen als risico heeft dat op latere leeftijd her-behandeling noodzakelijk is. "Je ziet nu dat de leeftijd waarop met een behandeling begonnen wordt te jong is, dat herbergt het risico met zich dat er een aantal jaar later her-behandeld moet worden."
10
2.3. AANDEEL VOLWASSENEN DAT ORTHODONTISCHE ZORG KRIJGT Alle ondervraagden menen dat het aantal volwassen dat orthodontische zorg krijgt, is gestegen. In vrijwel alle gevallen geven ze aan deze constatering niet met harde cijfers te kunnen onderbouwen en is deze gebaseerd op 'verhalen vanuit de organisatie' of 'eigen observatie'. Een ondervraagde verwijst naar cijfermatige informatie over dit onderwerp van CBS of RIVM (de ondervraagde twijfelt welke organisatie over de cijfers beschikt). De ondervraagde geeft aan deze cijfers ooit gezien te hebben omdat ze gebruikt zijn in een rechtszaak over tarieven. Een andere ondervraagde schat op basis van ervaring in de praktijk in dat ongeveer 20% van de patiënten volwassen is. Weer een andere ondervraagde omschrijft het aandeel als 'relatief gering'. De ondervraagden verklaren de toename van het aantal volwassen dat orthodontie krijgt als volgt: o Toename van het belang dat wordt gehecht aan een verzorgd of 'mooi' uiterlijk. "Dat komt door programma's als Make Me Beautiful. Mensen zien dat en willen dat ook." "Op de Huishoudbeurs staan stands van orthodontisten, het is gewoon handel geworden." "Vroeger zag je al helemaal geen volwassen mannen in de praktijk. Dit is het gevolg van een maatschappelijke ontwikkeling waarbij er meer aandacht is voor het uiterlijk. De mensen zijn veel mondiger geworden en durven nu op een orthodontist af te stappen met de vraag of deze iets voor hen kan betekenen." o
Toename van beugels die haast niet zichtbaar zijn. "Vroeger moest je zo'n 'buitenboord beugel' met een petje op, nu lukt dat misschien met van die brackets."
o
Toename van de behandelmogelijkheden. "Voor een deel komt de toename ook voort uit het feit dat de ernstige gevallen tegenwoordig beter behandeld kunnen worden, juist bij volwassenen. Dat kon niet toen zij nog kind waren."
o
Drie ondervraagden wijzen er op dat sommige zorgverzekeraars inspelen op deze vraag door een polis te bieden die orthodontie voor volwassenen vergoedt. Het aanbieden van dergelijke polissen heeft een soort 'aanzuigende werking' omdat sommige cliënten 'met de polis in de hand' gaan kijken wat ze wel en niet vergoed kunnen krijgen. "Omdat het in een pakket wordt aangeboden door de verzekeraars, wordt er gebruik van gemaakt." "Vroeger kreeg je een bepaalde behandeling niet vergoed, maar nu wel.."
11
2.4. TOENAME VAN EFFICIENCY / WERKEN IN TEAMVERBAND Alle ondervraagden geven aan dat de efficiency van orthodontiepraktijken sterk is gestegen. Zij wijzen hierbij vaak op o het verdelen van taken tussen orthodontisten en assistentes (door de ondervraagden omschreven als 'taakdelegatie' of 'taakdifferentiatie'); "Het aantal laag geschoolde assistentes is sterk gestegen, hierdoor hoeft de orthodontist veel taken niet meer zelf te doen. De toename van de rol van assistentes is niet echt een probleem omdat je in de orthodontie weinig onherstelbaar kapot kunt maken. Als je merkt dat een tand per ongeluk de verkeerde kant opgaat dan laat je de beugel de tand gewoon weer de goede kant uitdrukken." "Het werken met assistentes hoeft op zich geen slechte ontwikkeling te zijn, want waarschijnlijk hebben de assistentes meer tijd voor de patiënt (dan de orthodontist) zodat patiënten op een rustige manier tegemoet worden getreden en voldoende aandacht krijgen." o o
(verdere) schaalvergroting (hierbij wordt hoofdzakelijk de toename van het aantal stoelen per praktijk genoemd); nieuwe materialen maken het mogelijk om nog meer handelingen door een assistente te laten verrichten (bijvoorbeeld: materiaal waarbij niet meer met elastiekjes gewerkt hoeft te worden). "Dat kan jij [de interviewer] zelfs!"
Twee ondervraagden merken op dat de orthodontie zich, in vergelijking met andere zorg, relatief goed leent voor een verhoging van de efficiency. "Het werk van orthodontisten is niet erg 'breed', de behandelingen zijn niet erg uiteenlopend. Hierdoor hoeven ze alleen in diepte te investeren (meer stoelen e.d.), maar niet in de breedte." "Orthodontie is zeer sterk schaalbaar, zonder dat het ten koste gaat van de kwaliteit."
Bij de bespreking van de toename van efficiency in de orthodontie valt het op dat ondervraagden die dicht bij de praktijkvoering staan vaak aangeven dat de efficiency een soort optimum heeft bereikt. "Sinds een paar jaar hebben de orthodontiepraktijken de juiste omvang gevonden, er is sprake van een goed evenwicht in de praktijkomvang. In de hele grote praktijken is de orthodontist hoofdzakelijk manager geworden en in de rest van de praktijken wil de orthodontist juist nog veel contact kunnen hebben met de patiënten." "De orthodontist is steeds meer gaan delegeren, maar het maximum is bereikt als het gaat om de span of control. Meer delegeren gaat ten koste van de kwaliteit, en dat wil je niet als orthodontist."
12
2.5. WACHTLIJSTEN Sommige ondervraagden geven aan geen zicht te hebben op de mate waarin wachtlijsten (hebben) bestaan in de orthodontie. Enkele ondervraagden geven erg stellig aan dat er momenteel geen wachtlijsten bestaan en dat deze ook nooit bestaan hebben. Zij baseren hun overtuiging op o hun 'kennis van de markt'; "Ik ken die markt al 30 jaar." o
het feit dat hun organisatie geen signalen krijgt over wachtlijsten in de orthodontie, terwijl het wel aannemelijk is dat dergelijke signalen, in het geval van wachtlijsten, bij de organisatie terecht zouden komen (bijvoorbeeld: organisaties die opkomen voor patiëntenof consumentenbelangen en die beschikken over meerdere kanalen die patiënten kunnen gebruiken om te 'klagen' over wachtlijsten of een zorgverzekeraar die bemiddelt in wachtlijsten). "Het is de vraag of er wachtlijsten zijn, de beroepsgroep gebruikt dit argument wanneer het ze uitkomt. Daarnaast is een wachtlijst pas een probleem als de kwaliteit van de zorg aan de orde is en voor zover bekend is dat op dit moment niet het geval." "Wij doen aan wachtlijstbemiddeling, dan hadden wij er toch van moeten weten? Klanten spreken ons niet aan en spraken ons niet aan over wachtlijsten in de orthodontie." Een andere ondervraagde (waarvan de organisatie ook bemiddelt in wachtlijsten) heeft een verklaring voor het feit dat de organisatie nooit gevraagd wordt om te bemiddelen in wachtlijsten voor orthodontie. Mogelijk zijn orthodontiepraktijken dermate laagdrempelig dat mensen zelf gaan rondbellen / Googlen om een praktijk te vinden zonder wachtlijst.
Anderen geven aan alleen zicht te hebben op de situatie in de laatste jaren. Van hen geven sommigen aan te vermoeden dat er geen grote wachtlijsten zijn omdat ze hier anders wel signalen over hadden opgevangen. Eén van hen weet echter zeker dat er momenteel wél wachtlijsten bestaan in de orthodontie en dat deze lijsten binnen de organisatie waar de ondervraagde voor werkt, worden geregistreerd. Deze ondervraagde merkt spontaan op dat deze wachtlijsten mogelijk in bepaalde regio's voorkomen en in andere niet.
Op één persoon na, weten alle ondervraagden die voor een langere periode zicht hebben gehad
op orthodontie dat er in het verleden lange wachtlijsten hebben bestaan. De wachtlijsten ontstonden als gevolg van: o een te gering aanbod aan orthodontiepraktijken; o beperkte capaciteit per orthodontist. Deze ondervraagden herinneren zich dat de wachtlijsten 'gemiddeld' 2 tot 3 jaar lang waren, waarbij incidenteel ook wachtlijsten van 5 jaar voorkwamen. Er bestonden flinke wachtlijsten, niet in de Randstad, maar vooral in provinciesteden. Het gaat dan bijvoorbeeld om steden die te klein zijn voor 2 orthodontisten. Dat betekent dat er maar 1 actief is, terwijl er wel meer vraag is dan die ene orthodontist aankan.
13
De wachtlijsten werden destijds niet op een centrale locatie beheerd, maar waren in het bezit van individuele orthodontiepraktijken.
Enkele ondervraagden merken spontaan op dat het bestaan van wachtlijsten ertoe leidde dat 'doorverwijzende' tandartsen vaak een inschatting maakten of een kind in de toekomst wel of niet orthodontie nodig zou hebben. Indien een tandarts de inschatting maakte dat orthodontie nuttig kon zijn, werd het kind direct in de wachtlijst gezet zodat het op het beoogde tijdstip (bijvoorbeeld: 10e levensjaar) aan de beurt zou zijn voor behandeling. "Tandartsen verwijzen kinderen ruim op tijd door en dan kan het zijn dat ze een tijdje moeten wachten voordat ze aan een behandeling kunnen beginnen."
De wachtlijsten zijn volgens de ondervraagden (die aangeven dat er wachtlijsten waren) hoofdzakelijk weggewerkt door schaalvergroting en stijging van het aantal ortho-tandartsen. "Deze wachtlijsten zijn weggewerkt doordat tandartsen orthodontie gingen bieden. Dat is een grote groep geworden, ongeveer 50% van de tandartsen biedt orthodontie, dat is ongeveer 40% van het 'volume' aan orthodontie."
Alle ondervraagden die dicht op de praktijkvoering van orthodontie staan, geven aan dat er regionaal nog steeds wachtlijsten voorkomen. "Regionaal komen er nog steeds wachtlijsten voor, al is het moeilijk om daar een cijfer op los te laten. De markt is heel bewegelijk, en de wachtlijsten variëren van enkele maanden tot soms wel meer dan 1 jaar." "De wachtlijsten komen niet alleen voor in rurale gebieden, ook in de Randstad, bijvoorbeeld Rotterdam." "In de Betuwe, Friesland, Flevoland en Rotterdam/Westland zijn wat wachtlijsten." "Er bestaan wachtlijsten van hoogstens 1 jaar in gebieden als Nijmegen, Rotterdam en Dordrecht. Anderzijds is het zo dat als er echt haast geboden is, 1 telefoontje van de tandarts naar de orthodontist volstaat om een consult te regelen." "Alleen in enkele gebieden in het Oosten van het land bestaan wachtlijsten." "Hier in de regio bestaan wachtlijsten van 3 tot 6 maanden." "In de omgeving van Nijmegen zijn wachtlijsten van anderhalf jaar niet ongebruikelijk."
14
2.6. SEGMENTEN De meeste ondervraagden geven aan dat in het 'denken over orthodontie' een onderscheid naar verschillende 'marktsegmenten' geen erg grote rol speelt. Sommigen kunnen geen relevante variabelen noemen waarmee de markt op een heldere manier gesegmenteerd kan worden. Andere noemen deze variabelen wel, maar deze variabelen lopen aanzienlijk uiteen: o segmentatie op basis van omvang, bijvoorbeeld: 1-pitters 'die nog alles zelf doen'; grote praktijken van 3 stoelen of meer; o segmentatie op basis van de behandelaar: de tandarts zelf; een tandarts die zich heeft gespecialiseerd in orthodontie (de zogeheten 'horizontale doorverwijzing'); de orthodontist ('verticale doorverwijzing'); o segmentatie op basis van de hoeveelheid uren die aan orthodontie worden besteed: fulltime; 'parttime'; "Veel vrouwelijke orthodontisten hebben een kleine praktijk en/of werken parttime. Zij zullen zeker last krijgen van de maatregel van de NZa, omdat zij niet makkelijk de praktijk kunnen opschalen." segmentatie op basis van sociale klasse van de patiënten: één ondervraagde geeft aan dat binnen de organisatie waar de ondervraagde werkzaam is de indruk bestaat dat sociale klasse de belangrijkste determinant is voor bijvoorbeeld de mate waarin mensen naar de tandarts gaan en gebruik maken van orthodontie. Aangezien er een samenhang is tussen bijvoorbeeld urbanisatiegraad en provincies enerzijds en sociale klasse anderzijds, kan de markt volgens deze ondervraagde ook gesegmenteerd worden op basis van urbanisatiegraad of provincies, maar deze segmentatie is veel minder relevant dan segmentatie op basis van sociale klasse. Maar weinig ondervraagden hebben zicht op een samenhang tussen de omvang van de praktijk en regionaliteit. De ondervraagden die over enige kennis of vermoedens beschikken geven aan dat de heel grote praktijken alleen in de Randstad voorkomen en dat er in de noordelijke provincies (vooral Friesland) vooral kleinere praktijken zijn. o
"De middelgrote en kleine praktijken zijn over het hele land verspreid te vinden, in tegenstelling tot de grote praktijken die meer te vinden zijn in grootstedelijke gebieden." "Als orthodontist moet je een bepaald potentieel aan patiënten in je omgeving hebben. Dat aantal is best hoog, dus zult dus nooit een orthodontist in een dorp vinden, dat wordt pas interessant als je in een plaats met 50.000 inwoners of meer gevestigd bent. Hoe groter dat potentieel aan klanten, des te meer stoelen. In het noorden en oosten van Nederland tref je dus de kleinere praktijken (minder stoelen) aan."
15
2.7. VERSCHILLEN TUSSEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN Alle ondervraagden geven dat het belangrijkste verschil tussen een orthodontist en een orthotandarts wordt gevormd door de studie die beide groepen hebben gevolgd. Een orthodontist volgt volgens de ondervraagden een tandartsenopleiding en daarna nog een orthodontie 'specialisatie' van 4 jaar. Een ortho-tandarts volgt volgens de ondervraagden een minder lange opleiding, hoewel de ondervraagden sterk verschillen over de mate waarin een ortho-tandarts zich via studie of cursussen specialiseert in orthodontie. Sommigen menen dat ortho-tandartsen geen enkele aanvullende cursus of opleiding voor orthodontie (hoeven te) volgen, andere menen dat ortho-tandartsen, aanvullend op hun tandartsenopleiding, een cursus van 2 jaar volgen. Eén ondervraagde geeft aan dat, als gevolg van het verschil in opleiding, orthodontisten alle denkbare orthodontiepatiënten kunnen behandelen (zowel 'eenvoudige A-patiënten' als de 'moeilijkere B- en C-patiënten'), terwijl ortho-tandartsen alleen A-patiënten zullen behandelen (en B- en C-patiënten doorgaans doorverwijzen). Twee ondervraagden geven aan dat ortho-tandartsen vooral de eenvoudigere behandelingen verrichten. "Tandartsen die orthodontie er bij doen, beperken zich veelal tot wat uitneembaar is en als het om vaste apparatuur gaat, komt de orthodontist in beeld." "Er wordt gezegd dat de kleine praktijken de moeilijke gevallen hebben en dat de tandarts de makkelijke gevallen zelf houdt. Een tandarts verwijst niet graag naar een andere tandarts, uit angst dat de patiënt wegblijft, daarom houdt hij de makkelijke gevallen zelf." 2.7.1. KWALITEITSVERSCHIL De meningen verschillen over de vraag of er verschil zit in de kwaliteit van behandeling van Apatiënten' door orthodontisten of door ortho-tandartsen. De meeste ondervraagden merken op dat er in elk geval geen harde cijfers over bekend zijn. "Er is nooit onderzoek gedaan naar eventuele kwaliteitsverschillen tussen orthodontisten en ortho-tandartsen. Er is wel een ontwikkeling zichtbaar waarbij ortho-tandartsen ingewikkeldere behandelingen verrichten."
Eén ondervraagde meent dat er wel cijfers over bekend zijn, namelijk een onderzoek van de
IGZ waaruit blijkt dat er geen noemenswaardige verschillen bestaan als het gaat om de behandeling van eenvoudige aandoeningen ('A-categorie). Twee ondervraagden geven aan dat ze wel eens patiënten zien die behandeld zijn door een ortho-tandarts en waarvan het eindresultaat minder goed is dan wanneer deze patiënt behandeld zou zijn door een orthodontist. Deze ondervraagden geven hierbij aan dat het uitzonderingen betreft. "Bij een tandarts die orthodontie erbij doet, speelt het probleem dat de diagnose niet altijd goed is. Vanuit een bepaalde beroepseer komt het voor dat een tandarts zelf ingewikkelde gevallen houdt en dat achteraf blijkt dat de diagnose niet helemaal goed was. Dat gebeurt niet alleen vanuit greediness." "De orthodontist heeft meer kennis en ervaring, waardoor hij beter zicht heeft op het verloop van een behandeling en tijdig kan bijsturen, indien nodig."
16
De ondervraagden merken op dat ortho-tandartsen doorgaans erg goed weten wanneer ze zelf kunnen behandelen en wanneer ze moeten doorverwijzen. Twee ondervraagden geven aan orthodontisten (veel) korter over een behandeling doen dan een ortho-tandarts. "Uit onze cijfers blijkt dat een orthodontist gemiddeld een jaar korter doet over een behandeling dan een tandarts die orthodontie er bij doet." "De kwaliteit van een orthodontist is hoger omdat deze in een korte periode meer voor elkaar krijgt voor een patiënt."
2.7.2. ONDERGRENS AANTAL BEHANDELINGEN DOOR ORTHO-TANDARTS Geen van de ondervraagden kan een minimaal aantal behandelingen noemen dat een orthotandarts per jaar zou moeten uitvoeren om een minimale kwaliteit te kunnen garanderen. De meeste ondervraagden geven aan dat het aannemelijk is dat er een positief verband is tussen de hoeveelheid behandelingen en de kwaliteit, maar geen van hen kan een kritische 'grenswaarde' noemen. "Voor minder dan 50 tot 100 patiënten per jaar lijkt het niet zinvol om als tandarts ook orthodontie te doen, want je moet toch investeren en de praktijk er op inrichten." "Een tandarts heeft een goede opleiding en kan, ook al is het maar bij enkele patiënten per jaar, deskundig zijn op het terrein van de orthodontie, zeker als het gaat om het eenvoudig verplaatsen van een tand." "Het is aan de tandarts zelf om dit te bepalen. Deze moet zelf bepalen of hij/zij voldoende deskundig kan zijn met maar enkele behandelingen per jaar. Vaak zijn het wel tandartsen die de orthodontie er uit vakmatige liefhebberij bij doen."
Twee ondervraagden geven aan dat de relatie tussen het aantal behandelingen en de kwaliteit
van de behandeling zowel positief als negatief kan zijn. Wellicht hebben ortho-tandartsen die maar een beperkt aantal orthodontiepatiënten behandelen juist extra aandacht voor deze 'unieke' patiënten. In de beleving van deze ondervraagden bestaat het gevaar dat een orthodontist die erg veel stoelen heeft de patiënten iets te veel als 'lopende band werk' benadert. Enkelen verwijzen naar de actuele discussie over het verband tussen het aantal behandelingen voor borstkanker en de kwaliteit daarvan, maar de ondervraagden merken op dit verband in de orthodontie veel moeilijker gelegd kan worden omdat er in de tandheelkunde niet wordt gewerkt met (openbare) kwaliteitscriteria. Twee personen weten dat er voor orthodontisten wél een 'ondergrens' geldt. Om zich te kunnen herregistreren als orthodontist (deze herregistratie vindt elke 5 jaar plaats) is het een vereiste dat de betreffende orthodontist minimaal 16 uur per week moet besteden aan de behandeling van patiënten. Deze ondervraagden merken spontaan op dat het eigenlijk vreemd is dat er ten aanzien van orthodontisten wél een ondergrens geldt en voor ortho-tandartsen niet. "Je zou elke week toch een paar uur met orthodontie bezig moeten zijn, anders mis je de handigheid om iemand efficiënt te kunnen behandelen. Bovendien mis je anders ervaring die je kan helpen om, op basis van eerdere behandelingen, te bepalen of een bepaalde behandeling wel of niet succesvol zal zijn bij een patiënt."
17
2.7.3. VERSCHILLEN ORTHODONTIE-ASSISTENTE EN TANDARTS-ASSISTENTE Veel ondervraagden hebben geen zicht op de mate waarin een orthodontie-assistente en een tandarts-assistente van elkaar verschillen (bijvoorbeeld doordat ze verschillende opleidingen hebben gevolgd). Ondervraagden die wel zicht hebben op dit onderwerp wijzen erop dat er geen verplichting bestaat om binnen een orthodontie- of tandartspraktijk te werken met assistentes die een bepaalde opleiding hebben gevolgd. Er bestaat volgens die ondervraagde wel een opleiding voor tandartsassistentes, maar niet specifiek voor orthodontie-assistentes. Als een orthodontieassistente dus een gerichte opleiding heeft gevolgd, is dat de opleiding tot tandartsassistente. Sommige orthodontisten of tandartsen kiezen ervoor om zelf hun assistentes op te leiden, onder meer omdat de salariskosten voor deze assistentes lager zijn dan assistentes die een relevante opleiding hebben gevolgd. "Iemand met een opleiding zal de tandarts of orthodontist precies aangeven hoeveel zij, gelet op haar opleiding en leeftijd, zou moeten verdienen. Bij iemand zonder opleiding kan de tandarts of orthodontist dat zelf bepalen."
Bovendien hebben tandartsen en orthodontisten eigen werkwijzen en wil hij/zij graag dat de assistentes volgens die methodes werken. "Er zijn tegenwoordig meerdere soorten assistenten: mondhygiënistes (Hbo-opleiding), preventieassistenten (Mbo-opleiding) en zelf opgeleide assistenten." "Door de toegenomen case load is het steeds moeilijker om tijd vrij te maken voor training on the job. Die training is nodig om een goed team op te bouwen. In die training neem je ook mee de stijl die je als praktijkhouder wil hanteren. De manier van werken kan wel degelijk verschillen praktijk."
Eén ondervraagde schat het aandeel tandarts-assistentes dat een externe opleiding heeft gevolgd in op 'ongeveer de helft'.
"Ik spraak laatst een tandarts die zelf een assistente opleidt. Hij vertelde me: deze assistente werkt hier pas 3 maanden, maar ze is nu al zo goed dat ze naar de tandartsassistente-opleiding mag." 2.7.4. VERSCHIL TUSSEN TANDARTS-STOEL EN ORTHODONTIE-STOEL Sommige ondervraagden hebben geen idee of er verschillen bestaan tussen de stoel die een tandarts gebruikt en de stoel die een orthodontist gebruikt. Van de personen die wel zicht hebben op dit onderwerp menen de meesten dat er niet echt een verschil bestaat tussen een tandartsstoel en een orthodontiestoel. Er bestaat volgens hen wel een groot verschil in alle apparatuur 'rondom' de stoel; deze is bij een tandarts bovendien uitgebreider en kostbaarder dan bij een orthodontist. Drie personen menen dat er wél een verschil bestaat tussen een orthodontiestoel en een tandartsstoel. "Soms is het merkafhankelijk of je de stoel voor beide activiteiten kunt gebruiken." "Een zuivere orthodontiestoel kan niet in de algemene praktijk gebruikt worden."
18
"Een orthodontie stoel is eenvoudiger dan een tandartsstoel en kan niet voor de reguliere tandheelkunde gebruikt worden. Andersom kan dat wel."
Twee ondervraagden geven aan dat het voorkomt dat in een orthodontiepraktijk niet alle stoelen permanent in gebruik zijn, bijvoorbeeld omdat men een bepaalde stoel alleen gebruikt voor het maken van gebitsafdrukken of als 'reserve' voor het opvangen van spoedgevallen. 2.7.5. EXTRA APPARATUUR OM ALS TANDARTSPRAKTIJK ORTHODONTIE TE LEVEREN Volgens ondervraagden met kennis van zaken moeten de volgende zaken worden aangepast indien een tandartsenpraktijk de capaciteit voor orthodontie uit wil breiden: o materiaal: tangetjes om het materiaal te kunnen buigen; elastiekjes; ijzerdraad; sommige ondervraagden: bepaalde lijmsoorten; sommige ondervraagden: geavanceerdere röntgen- of foto apparatuur (onder meer om '3d foto's' te kunnen maken); o opleiding: sommigen: cursus voor assistente in verband met afwijkende orthodontiehandelingen; sommigen: cursussen voor de tandarts om kennis op peil te krijgen/houden; o praktijkvoering: sommigen: werken met meer stoelen. Een tandarts heeft dus betrekkelijk weinig extra materiaal/apparatuur nodig om orthodontie te kunnen leveren of de orthodontiecapaciteit uit te breiden (omdat er in de tandartspraktijk in elk geval een 'eenvoudiger' röntgenapparaat beschikbaar is). Echter: indien het voor het uitbreiden van de orthodontiecapaciteit nodig is om een extra stoel te plaatsen dan zijn daar hoge kosten meegemoeid (de inschattingen over de kosten van een stoel variëren van 8.000 euro tot 30.000 euro). "Dit zal afhankelijk zijn van de mate waarin de praktijk de capaciteit volledig benut. Als je als praktijk 2 stoelen hebt en de 2e stoel is regelmatig leeg dan zijn er weinig kosten nodig om de capaciteit op te voeren. Is die 2e stoel altijd al bezet is, dan zul je voor het plaatsen van een 3e stoel misschien wel muren moet uitbreken of ruimte moeten aanbouwen. Dat zijn uiteraard veel hogere kosten."
Omgekeerd zal een orthodontist betrekkelijk veel materiaal en apparatuur moeten aanschaffen op het moment dat hij of zij zou besluiten om zich toe te leggen op reguliere tandheelkunde. 2.7.6. OPSTARTKOSTEN TANDARTSPRAKTIJK EN ORTHODONTIEPRAKTIJK Er bestaat onder de ondervraagden met 'kennis van zaken' verschil van mening over de mate waarin de opstartkosten van een tandartsenpraktijk en een orthodontiepraktijk van elkaar verschillen. Sommigen menen dat de opstartkosten van een tandartsenpraktijk hoger zijn omdat er een grote diversiteit aan apparatuur vereist is. Andere merken op dat voor een orthodontiepraktijk de inzet van meerdere stoelen een 'vereiste' is (inclusief de assistentes die de stoelen 'bemannen'). Hierdoor zouden de opstartkosten van een tandartsenpraktijk en een orthodontiepraktijk wel eens veel dicht bij elkaar in de buurt kunnen liggen.
19
"Voor een tandarts moet je al snel denken aan 100 -150K, een orthodontist is iets minder duur uit."
Drie ondervraagden merken op dat een orthodontist bij de start van de praktijk minder 'zekere omzet' heeft dan een tandarts. "Het is voor een tandarts makkelijker om patiënten te krijgen. De orthodontist is afhankelijk van het doorsturen door de tandarts en krijgt vaak alleen de moeilijkere gevallen doorgestuurd." "Orthodontisten hebben een veel langere aanlooptijd, want tandartsen krijgen direct geld in het laatje via controles."
20
3.
BEKENDHEID MET VOORGENOMEN VERANDERINGEN
Alle ondervraagden geven er tijdens het interview (spontaan) blijk van goed op de hoogte te zijn van het voorgenomen besluit ten aanzien van de orthodontische markt.
Enkelen merken ten aanzien van dit voorgenomen besluit op de redelijkheid in te zien van
functionele bekostiging. Het is volgens hen 'moeilijk uit te leggen' waarom behandelaren die minder gespecialiseerd zijn (de ortho-tandartsen) een hoger tarief in rekening mogen brengen dan behandelaren die gespecialiseerder zijn (orthodontisten). Andere bestrijden dit juist door aan te geven dat ortho-tandartsen minder orthodontie verrichten en daardoor op voorhand minder efficiënt kunnen werken. Dit zou juist hogere tarieven voor ortho-tandartsen rechtvaardigen. Sommigen geven spontaan aan dat het 'vast staat' dat functionele bekostiging 'hoe dan ook' zal worden ingevoerd; anderen vermoeden dat de NZa bij de besluitvorming ernstig rekening zal houden met de uitkomsten van de lopende onderzoeken naar de mogelijke effecten van functionele bekostiging. Veel ondervraagden (en niet alleen orthodontisten en ortho-tandartsen) merken op dat het gekozen systeem van de tariefsbepaling er mogelijk toe leidt dat de branche in een negatieve spiraal terecht komt. Deze ondervraagden geven aan dat de resultaten van efficiënt werken door 'de overheid' worden afgeroomd, waarbij een lager inkomen de nieuwe norm wordt. De branche zal proberen daarop te reageren door nog efficiënter te werken. Vervolgens kijkt 'de overheid' na bijvoorbeeld 3 jaar of er wederom 'room' in de branche is ontstaan en zal weer ingrijpen door het resultaat van efficiënt werken af te romen. De branche zal hierop de efficiency nog verder moeten verhogen, etc. Een ondervraagde die niet behoort tot de groep orthodontisten of ortho-tandartsen: "Het is de vraag of de prikkel aanwezig is om meer te gaan doen om het inkomensverlies op te vangen, als er tegelijkertijd de vrees is dat dat op een zeker moment ook weer afgeroomd gaat worden door de overheid. Daardoor lijkt het wel of efficiency wordt gestraft."
Enkele personen (die afkomstig zijn uit alle 'belangroepen') geven aan het spijtig te vinden dat de partijen als gevolg van de huidige (voorgenomen) veranderingen tegenover elkaar zijn komen te staan en hierdoor soms weinig oor lijken te hebben voor elkaars argumenten. "Ik zou naast de NZa willen zitten om samen te kijken naar veranderingen, nu zitten we tegenover elkaar. Natuurlijk begrijp ik dat er naar die tarieven gekeken moet worden." "De communicatie tussen de overheid en het werkveld ondervindt schade en de overheid loopt het risico om als onbetrouwbaar gezien te worden. Dat kan tot rechtszaken leiden en dat eist energie op die beter op voor andere zaken gebruikt kan worden."
Een deel van de vertegenwoordigers van andere partijen dan de orthodontisten en orthotandartsen merkt spontaan op de voorgenomen tariefsveranderingen (erg) 'fors' te vinden. "De overheid grijpt heel fors in en geeft bedrijven geen tijd om zich te kunnen voorbereiden."
Sommigen (niet alleen orthodontisten en ortho-tandartsen) begrijpen niet goed waarom de NZa het initiatief heeft genomen tot een tariefsverlaging.
21
"De NZa zegt alleen naar het belang van de consument te kijken. Maar de consument heeft geen problemen met de prijzen voor de orthodontie, iedereen die wil kan in dit land een beugel krijgen." "Wat was het probleem? Dat sommigen veel verdienen? De geleverde kwaliteit kan niet de aanleiding zijn geweest voor het NZa-onderzoek. Consumenten zijn tegenwoordig mondig genoeg om zich te roeren indien er geen goede kwaliteit wordt geleverd, maar verhalen daarover hoor je eigenlijk nooit." "De orthodontie is in de afgelopen 20 jaar uit het ziekenfonds gesloopt. De klant betaalt eigenlijk alles zelf en de overheid financiert niet mee. Ondertussen zijn alle wachtlijsten weggewerkt en is er een goede balans tussen vraag en aanbod. En dan gaat men nu sleutelen aan de tarieven. Waar bemoeit de overheid zich eigenlijk mee? Het gaat om privaat geld.”
Veel ondervraagden geven spontaan aan dat zij liever zouden zien dat er in de orthodontie wordt gewerkt met 'vrije tarieven' en een scheiding tussen honorarium en techniekkosten. "Een systeem met vrije prijzen waarbij de orthodontist zelf met de patiënt afspraken kan maken over de kosten lijkt de beste oplossing te zijn. Dat levert de meeste prikkels op voor een orthodontist om goede kwaliteit te leveren."
Twee ondervraagden (die niet behoren tot de groep orthodontisten of ortho-tandartsen) menen dat het verstandiger is om de tariefsverandering geleidelijk in te voeren. "Uitsmeren over 3 tot 4 jaar roept minder emoties op en leidt wellicht tot minder weerstand."
Eén ondervraagde (die behoort tot de groep orthodontisten en ortho-tandartsen) doet de suggestie om de rol van adviserend tandartsen bij de zorgverzekeraars belangrijker te maken. "Als ze [ de NZa ] meer grip willen hebben op de kosten, dan zouden ze beter de rol van de adviserend tandartsen bij de zorgverzekeraars belangrijker kunnen maken."
22
4.
EFFECTEN VAN VOORGENOMEN VERANDERINGEN
4.1. SPONTAAN GENOEMDE EFFECTEN De ondervraagden verschillen zeer sterk van mening over de omvang van de effecten van de voorgenomen veranderingen. Zo verwacht één ondervraagde geen enkel effect (niet op het inkomen van de behandelaars en niet op de toegankelijkheid van de zorg), terwijl anderen verwachten dat de toegankelijkheid op dramatische wijze zal afnemen en zal gaan lijken op een situatie van 20 jaar geleden. Sommige ondervraagden voorzien hoofdzakelijk een effect op het inkomen van de behandelaars en geen of geringe effecten op de toegankelijkheid. Anderen voorzien zowel effecten op het inkomen van behandelaars als op de toegankelijkheid van de zorg. Sommigen verwachten dat het effect 'tijdelijk' zal zijn (zij verwachten na ongeveer een jaar een stabilisatie naar de huidige situatie, zowel het inkomen van de behandelaars als de toegankelijkheid); anderen verwachten blijvende effecten op het inkomen van de behandelaars en de toegankelijkheid.
Ondervraagden die geen of geringe effecten verwachten doen dat o
soms met verwijzing naar de cijfers van 'het ConQuaestor-onderzoek'; uit dit onderzoek blijkt volgens hen dat de inkomsten van een orthodontiepraktijk verlaagd kunnen worden zonder dat dit leidt tot financiële problemen voor de praktijken; "We zeggen wel eens: misschien leidt de tariefsverlaging ertoe dat ze geen Porsche Cayenne meer kunnen rijden, maar nog steeds een mooie Volvo."
o
soms op basis van 'kennis van de markt'; "Ik ken dat wereldje al jaren."
o
vaak op basis van 'gevoel' of 'gezond verstand'. Deze ondervraagden geven hierbij veelal aan (te) weinig zicht te hebben op de financiële kant van de orthodontie om het effect onderbouwd te kunnen inschatten.
Ondervraagden die grote effecten verwachten voor de toegankelijkheid van orthodontie beschikken (in vergelijking met de andere ondervraagden) over meer kennis over de financiële kant van praktijkvoering (bijvoorbeeld omdat zij bij een bank werken). Zij 'onderbouwen' hun inschatting over de toegankelijkheid van de zorg vaak ook met cijfermatige informatie over de inkomsten van orthodontiepraktijken. o Een deel van deze cijfermatige informatie is openbaar; namelijk: de financiële cijfers die orthodontiepraktijken in het kader van het ConQuaestor-onderzoek hebben aangeleverd (in het bezit van (onder meer) de NZa). "De NZa heeft de cijfers van circa 85 praktijken. Als ze bij die 85 praktijken de omzet met 34% verlagen, zullen ze zien dat dat gemiddeld misschien net kan, maar dat individuele praktijken geen bestaansrecht meer hebben." o
Een deel van deze cijfermatige informatie is niet openbaar: de dossiers die banken en financiële dienstverleners bijhouden over individuele orthodontiepraktijken in hun portefeuille.
23
Ondervraagden die grote effecten verwachten voor de toegankelijkheid van orthodontie kunnen deze inschatting in veel mindere mate onderbouwen met 'cijfers' als het gaat om het effect van de tariefsverlaging op de praktijken van ortho-tandartsen. In het geval van ortho-tandartsen bestaat de onderbouwing vaak uit 'kennis van de markt' en 'gezond verstand'.
De ondervraagden noemen spontaan de volgende effecten van de voorgenomen veranderingen: o
'geen enkel effect' (één ondervraagde); "Er zal helemaal niets gebeuren! Als de orthodontisten echt zouden denken dat ze serieus in de problemen komen door de tariefwijziging dan hadden we er al veel meer van gehoord."
o
een tijdelijke achteruitgang in het inkomen van orthodontisten (men verwacht dat orthodontisten erin slagen om (creatieve) manieren te vinden om het inkomen aan te vullen); "Het is als met een fietsband: als je aan de ene kant knijpt; krijg je aan de andere kant juist een verdikking." "Zo gaat dat in dat wereldje. Dan zei ik een tandarts dat hij wel erg vaak een bepaalde behandeling declareerde. Dan stopte hij daarmee. Als ik na een jaar in de cijfers van die tandarts dook, declareerde hij een andere behandeling weer bovenmatig vaak."
o o
een blijvende achteruitgang in het inkomen van orthodontisten; achteruitgang van het aantal orthodontiepraktijken als gevolg van faillissementen of beëindiging van de praktijk; Een ondervraagde die niet behoort tot de groep orthodontisten of ortho-tandartsen: "De overheid ontneemt door deze maatregelen het toekomstperspectief voor de beroepsgroep."
o o
minder tot geen startende orthodontisten omdat banken erg terughoudend zullen zijn in het verlenen van financiering; oudere orthodontisten (die 'hun schaapjes op het droge hebben') zullen naar aanleiding van de tariefsverandering o hun praktijk proberen te verkopen; o hun praktijk sluiten (omdat niemand met de voorgenomen tarieven een praktijk wil kopen); "Er is [ door de NMT ] een onderzoek uitgevoerd onder orthodontisten die 55 jaar of ouder zijn. Ongeveer de helft van hen geeft aan de praktijk zo snel mogelijk te willen sluiten als gevolg van de tariefsverlaging." "Deze orthodontisten gaan hun praktijk aanbieden. Zij hebben hun bedrijfsvoering al fors opgevoerd en kunnen of willen niet nog meer uren maken of meer patiënten behandelen. Hier zitten ook veel vrouwelijke orthodontisten tussen."
o
veel spontaan genoemd: ortho-tandartsen zullen zich gaan toeleggen op andere differentiaties dan orthodontie en op die manier hun inkomen op het huidige niveau houden;
24
"Een meerderheid van deze groep geeft dan nu al aan." o o o
door het wegvallen van praktijken en een verhoging van de efficiency zal het aantal praktijkvestigingen afnemen en neemt de reistijd toe; indien de efficiency moet toenemen zal het contact tussen patiënt behandelaar afnemen; daling van de kwaliteit omdat de tariefverlaging dwingt tot volumevergroting en een vergroting van de span of control van de behandelaar. Hierdoor wordt het moeilijker om de kwaliteit te blijven garanderen (onder meer: controle van het werk van assistentes). Deze angst leeft breed en niet alleen bij orthodontisten en ortho-tandartsen; "Efficiënter werken kan bijna niet meer zonder in te boeten op kwaliteit."
o
afname van innovatie omdat er geen budget meer voor is; "Orthodontisten werden vroeger royaal betaald, hierdoor was er veel financiële ruimte voor vernieuwing en innovatie om patiënten nog beter van dienst te zijn. De financiële ruimte om die extra's te doen, is afgenomen."
o
wellicht teleurstelling onder consumenten over de besparing, omdat voor de zorgverzekeraars de zorgkosten niet met 34% of 38% zullen afnemen en de premies dus ook niet sterk zullen dalen; "Dat komt minder hoog uit." "Het is de vraag of orthodontie daadwerkelijk goedkoper gaat worden voor consumenten aangezien deze in veel gevallen betaald wordt via de aanvullende verzekering. Gaan de verzekeraars de daling van tarieven wel 1 op 1 doorvertalen naar de premie voor de aanvullende verzekering?"
o o o
als het aantal orthodontisten afneemt, zal er deskundigheid verdwijnen; om de kosten omlaag te brengen, zullen de onderhandelingen met leveranciers toenemen; de vraag naar machtigingen voor bijzondere orthodontiebehandelingen gaat toenemen en de verzekeraars gaan waarschijnlijk meer aanvragen afwijzen.
25
De gedachtegang van de ondervraagden die grote effecten verwachten op de toegankelijkheid van de orthodontie is in grote lijnen de volgende: o Ortho-tandartsen die een klein deel van hun inkomen vergaren uit orthodontie zullen betrekkelijk eenvoudig de inkomensderving kunnen opvangen door te stoppen met orthodontie en hun klanten andere (beter betaalde) vormen van tandheelkunde aan te bieden. o Deze ortho-tandartsen zullen dus hun 'orthodontie gevallen' niet meer zelf behandelen, maar doorverwijzen naar orthodontisten. o Bij deze orthodontisten ontstaan hierdoor, net als in het verleden, wachtlijsten. o Het aanbod aan orthodontisten zal teruglopen (faillissementen, beëindiging van de praktijk en geen instroom van nieuwe praktijken) waardoor de wachtlijsten nog langer worden en de reistijd zal toenemen. "De totale behandelcapaciteit zal gaan afnemen. Natuurlijk zullen de ortho-tandartsen en orthodontisten hun huidige patiënten trachten zo goed als het kan af te behandelen. Ze zullen echter geen nieuwe patiënten meer aannemen."
26
4.2. MOGELIJK EFFECT: ORTHO-TANDARTSEN STOPPEN MET VERLENEN VAN ORTHODONTISCHE ZORG Enkele ondervraagden geven aan 'geen zicht' te hebben op de mate waarin ortho-tandartsen zullen stoppen met het verlenen van orthodontische zorg. De ondervraagden die er wel zicht op hebben, denken verschillend over de mate waarin orthotandartsen zullen stoppen met het verlenen van orthodontische zorg. Het lijkt er op dat personen die wat verder afstaan van de gang van zaken in individuele praktijken (en dat in het begin van het interview vaak ook aangeven) minder ingrijpende effecten voor het functioneren van ortho-tandartsen verwachten dan personen die dichter 'op de praktijk' staan. Personen die met enige afstand naar de praktijk van ortho-tandartsen kijken, verwachten vaak dat ortho-tandartsen niets zullen veranderen in de mate waarin ze orthodontie aanbieden: o de inkomsten uit orthodontie maken een gering deel uit van het totaalinkomen en de orthotandarts wordt dus door de daling van het D-tarief niet erg hard 'geraakt'; o de ortho-tandarts behandeld (familie van) de orthodontiepatiënten ook voor reguliere tandheelkunde en kan het vanuit die 'vertrouwensrelatie' niet maken om ineens geen orthodontie meer te bieden; o tandartsen hebben het imago 'geldwolven' te zijn en een tandarts maakt zich (zeker in een kleine gemeenschap) niet erg geliefd indien hij/zij om louter financiële motieven stopt met orthodontie. Personen die wat beter zicht hebben op de praktijk van ortho-tandartsen verwachten dat deze 'massaal' geen orthodontie meer zullen aanbieden omdat het economisch onrendabel is. "Een deel van de beroepsgroep zal gedesillusioneerd stoppen en zich uitschrijven als tandarts die orthodontie er bij doet." "De ortho-tandartsen in de omgeving hebben me al gewaarschuwd dat ze vanaf januari al hun nieuwe orthodontiegevallen naar mijn orthodontiepraktijk gaan sturen." "Deze tandartsen zullen hun bestaande orthodontieklanten niet wegsturen, maar eenvoudigweg geen nieuwe orthodontiegevallen gaan behandelen. In plaats daarvan gaan ze reguliere tandheelkunde bedrijven; er is namelijk voldoende vraag naar reguliere tandheelkunde, als gevolg van een vergrijzing van het tandartsenbestand en te weinig instroom van aspirant tandartsen om de vergrijzing op te vangen." "De tandheelkundige praktijk waarin ik werk, heeft aangegeven dat ik moet stoppen. Mijn orthodontie doet vanaf januari afbreuk aan de winstgevendheid. Bovendien veroorzaak je als ortho-tandarts binnen een tandheelkundige praktijk soms wat overlast omdat je met meerdere stoelen moet werken."
Een uitzondering zal worden gevormd door ortho-tandartsen die orthodontie volledig uit liefde voor het vak beoefenen, maar sommigen vermoeden dat deze liefde met de nieuwe tarieven snel zal bekoelen. "Niet vergeten moet worden dat juist in deze groep een deel het gewoon leuk vindt of uitdagend om ook moeilijkere orthodontische gevallen aan te pakken." "Zelf ga ik niet stoppen met orthodontie om vervolgens verder te gaan als tandarts. Orthodontie heeft mijn hart gestolen. Maar ik heb er wel slapeloze nachten van. Inmiddels zijn we op zoek naar een goedkoper huis."
27
De ondervraagden die verwachten dat ortho-tandartsen 'massaal' zullen stoppen met het bieden van orthodontie menen dat ortho-tandartsen hun cliënten goed en zonder 'gezichtsverlies' duidelijk kunnen maken waarom ze geen nieuwe orthodontiegevallen meer behandelen. Deze ondervraagden verwachten wel dat de ortho-tandartsen hun huidige orthodontiepatiënten tot het einde van de behandeling zullen helpen.
28
4.3. MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN SLUITEN PRAKTIJK Een deel van de ondervraagden geeft aan over onvoldoende kennis te beschikken om te bepalen of orthodontisten hun praktijk zullen sluiten. Ondervraagden die wat minder zicht lijken te hebben op de gang van zaken in orthodontiepraktijken denken vaak dat orthodontisten hun praktijk niet zullen sluiten. Hun belangrijkste argument is dat orthodontisten een dermate specialistisch beroep hebben dat ze weinig alternatieven hebben om een gelijkwaardig inkomen te vergaren. "Ze kunnen toch niks anders? Ze kunnen slecht een bloemenstal beginnen!"
Ondervraagden die een beter zicht hebben op de financiële kant van een orthodontiepraktijk menen zonder uitzondering dat er noodgedwongen praktijken zullen sluiten omdat men als gevolg van de nieuwe tarieven verliesgevend wordt. "Dat valt te verwachten, patiënten worden afbehandeld en dan wordt de praktijk verkocht of gesloten."
Het zal voor deze praktijken niet mogelijk zijn om snel de kosten aan te passen aan de afgenomen inkomsten omdat een groot deel van de kosten bestaat uit vaste kosten die slechts langzaam aangepast kunnen worden, zoals: o huur (doorgaans is er een langlopend huurcontract); o personeelskosten assistentes (met ontslag zijn ook hoge kosten gemoeid); o leasekosten apparatuur (een leasecontract ontbinden kost geld). "Praktijkkosten kunnen niet in hetzelfde tempo verlaagd worden [als het tarief]. Een praktijk moet eerst verlies nemen voordat de kosten aangepast kunnen worden (bijvoorbeeld: personeel kan je niet ineens veel minder gaan betalen en de huur kan niet evenredig naar beneden aangepast worden)."
De ondervraagden die goed zicht hebben op de financiering van praktijken door banken verwachten dat de tariefsverlaging veel orthodontiepraktijken in acute financiële problemen gaat brengen. "Dit zet de bijl in de branche." "34% verlaging in één keer is dan ook wel heel radicaal. Veel bestaande praktijken zullen hierdoor in de problemen komen." "Ik ben daar heel somber over, dit gaat diep ingrijpen in de levens van mensen."
Aangezien banken een goed zicht hebben op de financiële structuur (omzet, kosten,
winstgevendheid, etc.) van hun klanten kunnen zij voor het ingaan van de tariefverlaging berekenen dat een deel van hun klanten volgend jaar in financiële problemen gaat komen. Er zijn dan ook al gesprekken geweest tussen banken en klanten die in de problemen gaan komen; de teneur van deze gesprekken wordt door de betrokkenen gekenschetst als zeer pessimistisch. De ondervraagden die goed zicht hebben op de financiering van orthodontiepraktijken door banken vragen zich af hoe de NZa de gegevens (waar de nieuwe tarieven op zijn gebaseerd) heeft verkregen. De ondervraagden kunnen zich moeilijk voorstellen dat het jaarrekeningen
29
betreft, want de jaarrekeningen die de ondervraagden zien, geven een veel minder rooskleurig beeld dan uit de NZa-gegevens zou blijken. Zo zijn de nieuwe tarieven gebaseerd op een 'gemiddelde praktijk' die 30% eigen vermogen zou hebben, maar veel praktijken beschikken over een lager eigen vermogen of zelfs een negatief eigen vermogen. Volgens de experts van banken geldt dat de branche zwaar wordt gefinancierd en dat praktijken niet of nauwelijks over eigen vermogen beschikken. Evenzo is het tarief gebaseerd op een praktijk met 4 stoelen, maar veel praktijken hebben minder dan 4 stoelen (bijvoorbeeld omdat er in de locale markt geen vraag is die 4 stoelen rechtvaardigt). "Er zitten zo'n 40 orthodontisten tussen die echt veel geld verdienen, die heb je in elke branche wel, daar hoef je geen medelijden mee te hebben. Die hebben inderdaad een Porsche en een derde huis. Die trekken echter dat norminkomen behoorlijk scheef. Dan is er een groep die nu goed kan draaien, maar bij de tariefsverlaging direct in de problemen komt. En er is nog een groep die nu al weinig overhoudt, bijvoorbeeld omdat het gebied waarin ze werken te klein is om aan schaalvergroting te doen." "Ik begrijp het niet. Dat zou de NZa toch ook kunnen zien als ze bij alle praktijken in die steekproef de tarieven met 34% terugbrengen? Dan zie je bij een aantal meteen rode cijfers. Het probleem is dat ze alleen oog hebben voor de kolom 'gemiddelde' en niet in de individuele kolommen [van de spreadsheet] kijken."
Een ander probleem is dat in de bepaling van het tarief afschrijvingen niet zijn meegenomen. Deze ondervraagden geven aan dat er in het hele MKB ondernemers zijn die bovengemiddeld verdienen, vaak doordat ze nog harder werken dan de rest en al lange tijd bezig zijn met hun onderneming. Maar naast de ondernemers die bovengemiddeld verdienen is er ook een 'gemiddelde groep' en een 'ondergemiddelde groep'. De groep die onder het gemiddelde presteert zijn vaak ondernemers die net zijn begonnen, zwaar zijn gefinancierd en soms ook privé zwaar in de schulden zitten. "Sommigen rijden misschien een Porsche, maar dat is dan wel een gefinancierde Porsche, als het ware een Porsche van de bank."
Veel ondervraagden verwachten dat vooral kleinere praktijken failliet zullen gaan of op een andere manier zullen stoppen. Deze personen verwachten dat alleen de grote, erg efficiënte praktijken zullen overleven. "Misschien is het uiteindelijke effect wel dat als je een tarief baseert op grote praktijken de beroepsgroep gaat inzien dat een bedrijfsvoering met een praktijk als 1-pitter niet meer mogelijk is; er zullen alleen maar grote(re) praktijken overblijven." "Alleen de heel grote praktijken zullen overleven omdat die heel erg efficiënt kunnen werken en hun aanvangsinvesteringen (die erg hoog zijn) al ver in het verleden hebben gemaakt."
De 'vangnet regeling' is in de ogen van deze ondervraagden geen reële optie om de praktijk rendabel te laten draaien. "Er is weliswaar een vangnet regeling, maar als het je al zou lukken om hogere tarieven te mogen rekenen, dan prijs je je dus meteen uit te markt."
30
Veel ondervraagden verwachten dat oudere orthodontisten die 'hun schaapjes op het droge hebben', eerder dan gepland hun praktijk zullen sluiten. Indien zij erin slagen om hun praktijk te verkopen dan betreffen de opbrengsten vooral de inventaris aangezien de goodwill-opbrengsten van een tandheelkundige praktijk gering zijn (en nu nog minder worden met de voorgenomen tariefsverlaging). Sommige ondervraagden verwachten dat oudere orthodontisten er niet in gaan slagen om hun praktijk te verkopen. "Als er nu iemand zou aanbellen om mijn praktijk voor 0 euro over te nemen, op voorwaarde dat hij mijn patiënten blijft behandelen en mijn personeel niet ontslaat, zou ik dat vanavond nog doen."
31
4.4. MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN PASSEN PRAKTIJKVOERING AAN Een deel van de ondervraagden beschikt over onvoldoende kennis om een inschatting te maken van de mate waarin orthodontisten hun praktijkvoering zullen aanpassen. De meest genoemde aanpassing in de praktijkvoering is een verdere verhoging van de efficiency, vooral via schaalvergroting door uitbreiding van het aantal stoelen. Ondervraagden die over relatief meer kennis lijken te beschikken ten aanzien van de praktijk van orthodontie merken op dat er een natuurlijke 'limiet' bestaat ten aanzien van het aantal stoelen dat een orthodontist onder zijn/haar hoede kan hebben. Boven deze 'limiet' kan de orthodontist onvoldoende tijd aan elke 'stoel' besteden waardoor de kwaliteit in gevaar komt. Deze limiet verschilt overigens van orthodontist tot orthodontist. Deze ondervraagden merken op dat er in veel praktijken al een soort optimale efficiency bestaat. In het verleden zijn er immers voldoende economische prikkels geweest om de praktijk zo in te richten dat er optimale efficiency werd bereikt. Ook om die reden is het dus niet aannemelijk om te veronderstellen dat de efficiency in de meeste praktijken nog veel verder verhoogd zal worden. "Bovendien zal dat [ maximale ] aantal [ stoelen ] ook verschillen van persoon tot persoon. De een kan 6 stoelen aan, de ander weet van zichzelf dat zijn/haar limiet bij 3 stoelen ligt. Want een orthodontist moet bij elke patiënt een aantal handelingen zelf blijven doen omdat anders de kwaliteit in gevaar komt." "De laatste extra stoel die ik plaatste heeft niet geleid tot een verhoging van de efficiency, eerder het tegenovergestelde, want het is eigenlijk niet goed mogelijk om die stoel vol te plannen omdat ik anders onvoldoende aan de patiënten toekom." "Ik heb een extra stoel geplaatst, maar die gebruik ik nu puur voor de service. Door die extra stoel hoef ik nooit nee te verkopen als iemand belt voor een spoedbehandeling. Die persoon kan dan op die stoel plaats nemen, zonder dat we hoeven te schuiven in de overige patiënten van die dag."
Een andere reden waarom de efficiency volgens deze groep ondervraagden niet in alle gevallen verhoogd kan worden, is dat sommige praktijken zijn gevestigd in gebieden waar te weinig mensen wonen ('te weinig vraag is') om een grotere praktijk rendabel te kunnen exploiteren. "Het is de vraag of de orthodontisten wel kunnen opschalen zoals gepropageerd wordt door de NZa-maatregel; een praktijk heeft een bepaald verzorgingsgebied en dat kan niet onbeperkt opgeschaald worden."
Nog een andere reden waarom de efficiency in sommige gevallen niet eenvoudig verhoogd kan worden, is het feit dat verdere schaalvergroting een (kostenverhogende) extra managementlaag vereist. "Je kunt niet onbeperkt opschalen, bij een zekere schaalgrootte moet er een managementlaag tussengevoegd worden. Lang niet alle praktijkhouders willen op zo’n manier werken."
Weer een andere reden is dat sommige praktijken worden gevoerd door (vooral vrouwelijke) orthodontisten die part-time werken en waarvoor het erg ingrijpend is om full-time te gaan werken.
32
Tenslotte wijzen deze ondervraagden erop dat schaalvergroting soms fysiek niet mogelijk is (er
passen niet meer stoelen in het gebouw) en soms financieel niet mogelijk zal zijn (bijvoorbeeld: er wordt geen financiering (meer) gegeven voor een verbouwing om de schaalvergroting mogelijk te maken). Enkele ondervraagden zien nog een andere manier om de efficiency te verhogen zonder dat er schaalvergroting nodig is; namelijk: het fysiek scheiden van intake/behandelplan en controle. Zeker in landelijke gebieden kan het aantrekkelijk zijn om 'in de grote stad' een orthodontist te hebben die de intake doet en het behandelplan schrijft. De controle kan vervolgens worden uitgevoerd door de 'locale tandarts'. In deze constructie hoeft de patiënt maar enkele keren een wat langere afstand te reizen en kan het grootste deel van de behandeling dicht bij huis plaats vinden. Een ondervraagde (met goed zicht op de gang van zaken in een orthodontiepraktijk) verwacht juist dat orthodontisten eerder de schaal zullen verkleinen dan vergroten. Door de schaal van de onderneming te verkleinen (bijvoorbeeld door assistentes te ontslaan), daalt het risico voor de onderneming. Enkele ondervraagden spreken de 'vrees' uit dat orthodontisten hun inkomensderving wel eens zouden kunnen proberen te compenseren door hun patiënten vaker op te roepen voor controle en/of hun patiënten over een langere periode te behandelen (bijvoorbeeld door minder effectieve methoden te gebruiken). "Ze zullen naar wegen zoeken om meer inkomsten te genereren, bijvoorbeeld door controles elke 3 weken te laten plaatsvinden in plaats van elke 4 weken."
Een ondervraagde noemt de mogelijkheid dat orthodontisten hun praktijk omvormen tot een tandartspraktijk (waar hogere tarieven gelden). Met het oog de komende vergrijzing onder tandartsen zou dit een relatief veilig traject kunnen zijn. Orthodontisten hebben allen een tandartsopleiding gevolgd, maar missen ervaring met tandheelkundige handelingen. Deze zouden ze volgens de ondervraagde betrekkelijk snel kunnen 'bijspijkeren' met een 'opfriscursus' van een bevriende tandarts.
33
4.5. MOGELIJK EFFECT: OVERNAME VAN AANBOD VAN 'STOPPERS' De ondervraagden verschillen sterk van mening over de mate waarin orthodontisten en orthotandartsen het aanbod van 'stoppers' overnemen. Sommige ondervraagden menen dat het erg voor de hand ligt dat het aanbod van stoppers wordt overgenomen (deze nieuwe patiënten worden de overnemende partij als het ware 'in de schoot geworden'). Andere ondervraagden, die dichter op het functioneren van individuele praktijken staan, geven aan dat het niet op voorhand aantrekkelijk is voor orthodontisten en ortho-tandartsen om het aanbod van stoppers over te nemen. De stoppende praktijk heeft, in het geval van bestaande patiënten, immers de kosten voor intake en behandelplan al kunnen declareren (deze vormen doorgaans een groot deel van de totale declaratie). Om de patiënten goed te kunnen helpen, is het echter wel noodzakelijk dat de overnemende orthodontist zich de intake en het behandelplan eigen maakt. Dat vormt dat een redelijk tijdrovende activiteit die niet wordt vergoed. Bovendien is het mogelijk dat de stoppende praktijk materiaal gebruikt waar de overnemende orthodontist geen ervaring mee heeft. Deze ondervraagden merken op dat het wél aantrekkelijk kan zijn indien een stoppende praktijk nieuwe patiënten direct doorverwijst naar de overnemende praktijk, maar uitsluitend indien deze praktijk economisch gebaat is bij uitbreiding van het volume. Deze ondervraagden schatten in dat veel praktijken, gegeven de nieuwe tariefstelling, helemaal 'niet zitten te wachten' op meer patiënten. Drie ondervraagden geven aan dat de mate waarin het aantrekkelijk is om patiënten 'over te nemen' sterk varieert van regio tot regio. "De opengevallen plek kan op een aantal plaatsen zeker opgevangen worden door orthodontisten, op andere plekken is dat niet aan de orde."
34
4.6. MOGELIJK EFFECT: AANDEEL TOETREDERS De meeste ondervraagden geven aan over te weinig kennis te beschikken om te bepalen of het aandeel toetreders door de (voorgenomen) tariefstelling zal veranderen. Ondervraagden die zich wel aan een voorspelling wagen, menen vrijwel allemaal dat het aandeel toetreders door de tariefsverlaging eerder zal dalen dan zal stijgen. Ondervraagden die veel zicht hebben op de mate waarin banken bereid zijn nieuwe toetreders te financieren, zijn duidelijk in hun oordeel: met de komst van de nieuwe tarieven zijn banken niet of nauwelijks meer bereid om toetreders te financieren. Zij wijzen erop dat het aantal nieuwe orthodontiestudenten dit jaar veel lager is dan normaal en dat dit zeer waarschijnlijk het gevolg is van het perspectief dat het haast onmogelijk is om een nieuwe praktijk gefinancierd te krijgen en deze vervolgens rendabel te exploiteren. Hierdoor zal het aandeel toetreders op langere termijn ook dalen. "Er blijven altijd bevlogen studenten/starters. Wel is bekend dat de opleiding in Nijmegen en Groningen minder vol loopt dan in andere jaren. Amsterdam zit wel vol."
35
4.7. MOGELIJK EFFECT: KANSEN VOOR BESTAANDE ZORGVERLENERS EN TOETREDERS Veel ondervraagden geven aan niet de kennis te hebben om in te schatten of de (voorgenomen) tarieven kansen bieden aan bestaande zorgverleners of toetreders. Een enkeling vraagt zich af heel grote praktijken misschien dermate efficiënt kunnen werken dat zij erin zullen slagen om binnen een groter deel van de markt wél rendabel te werken. Ondervraagden die over meer kennis over de financiële kant van praktijkvoering lijken te beschikken, geven aan dat het niet erg waarschijnlijk is dat bestaande zorgverleners hun 'kans zullen pakken' en toetreden tot de markt van orthodontie. Zij onderbouwen deze inschatting door erop te wijzen dat een partij die gezien wordt als de meest efficiënte speler in de orthodontie (Orthocenter) aangeeft ook flink getroffen te worden door de tariefsverlaging. "Orthocenter is praktijken aan het verkopen. Het is een teken aan de wand dat de kampioen van efficiency van praktijken afwil omdat ze nu al weten dat deze volgend jaar niet meer rendabel zijn."
Een andere ondervraagde oppert de suggestie dat buitenlandse orthodontisten misschien naar Nederland komen omdat ze bereid zijn om genoegen te nemen met een lager inkomen.
Andere ondervraagden wijzen erop dat buitenlandse orthodontisten geen enkele prikkel hebben om naar Nederland te komen aangezien de tarieven voor orthodontie in het buitenland meestal hoger zijn. "Voor buitenlandse toetreders is het niet aantrekkelijk om in te stappen nu de tarieven omlaag gaan." "Het is niet waarschijnlijk dat bijvoorbeeld Poolse orthodontisten zullen toetreden, ze kunnen in Polen hetzelfde tarief als in Nederland vragen, terwijl de kosten voor levensonderhoud daar veel lager zijn."
Zij verwachten eerder een omgekeerde beweging: Nederlandse orthodontisten die naar het buitenland vertrekken. "Als de tarieven in België en Duitsland hoger liggen, is het denkbaar dat orthodontisten in de grensstreek in het buitenland gaan werken." "Ik ken een paar orthodontiestudenten die er hard over denken om bijvoorbeeld naar Italië of Ierland te gaan."
Eén ondervraagde verwacht dat mogelijk tandtechnische laboratoria in lage lonen landen (bijvoorbeeld: Turkije) gaan 'profiteren' van de tariefsverlaging. "Is dat was ze willen, dat het geld naar het buitenland vloeit?"
36
4.8. MOGELIJK EFFECT: SELECTIEVE AANNAME OF BEHANDELING VAN PATIËNTEN De meeste ondervraagden geven aan moeilijk in te kunnen schatten of orthodontisten en orthotandartsen patiënten selectief gaan aannemen of behandelen. Enkele van hen merken spontaan op dit moreel onjuist te vinden. Het idee dat dit moreel verwerpelijk is, bestaat ook onder ondervraagden die dichter op de beroepsbeoefening staan, maar de mate waarin zij verwachten dat selectieve aanname en behandeling zal plaats vinden, verschilt van persoon tot persoon. De een geeft aan dat selectieve aanname en behandeling totaal niet past 'in het wereldje' van orthodontisten en ortho-tandartsen en dat dit, een uitzondering daar gelaten, nooit zal gebeuren. Anderen vinden dergelijke praktijken evenzeer verwerpelijk, maar kunnen zich voorstellen dat een praktijk die 'dobbert' rare sprongen maakt om voort te kunnen blijven bestaan. Een andere persoon geeft aan het vreselijk te vinden dat het zover is gekomen dat orthodontisten door de nieuwe tarieven 'gedwongen worden' om selectief aan te nemen en selectief te behandelen. "Er zijn nu ook al patiënten waar je niets op verdient, waar je geld op toelegt. Maar zo gaat dat in een onderneming, op de ene klant verdien je iets, op de andere verlies je iets. Met de nieuwe tarieven maak je op bijna alle klanten verlies, dus kun je sommige tijdsintensieve patiënten al helemaal niet meer rendabel behandelen. Ik zou niet weten waar die patiënten straks naar toe moeten." "Wanneer je meerdere beugels na elkaar nodig hebt om een moeilijke behandeling te doen dan kan je die beugels wel laten maken, maar het tarief dekt dat niet. Nu financieren de eenvoudiger behandelingen de moeilijkere. Wanneer de makkelijkere nauwelijks meer rendabel zijn, kun je je het doen van verliesgevende behandelingen niet meer veroorloven."
Twee ondervraagden vermoeden dat er niet alleen geselecteerd zal worden op de
'winstgevendheid' van de behandeling, maar ook op de sociale klasse van de patiënt (personen uit lagere sociale klassen en allochtonen zouden meer tijd kosten). Drie ondervraagden verwachten dat orthodontisten en ortho-tandartsen 'moeilijke' patiënten massaal gaan doorverwijzen naar Centra voor Bijzondere Tandheelkunde. Eén ondervraagde meent dat de orthodontisten door de tariefsverlaging juist minder selectief zullen zijn in de aanname van patiënten. "Als de noodzaak er is om meer productie te draaien, worden ze vanzelf minder selectief."
37
4.9. MOGELIJK EFFECT: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN De meningen over het ontstaan van wachtlijsten (als gevolg van de nieuwe tarieven) en de gevolgen ervan verschillen zeer sterk. De ondervraagden die menen dat er geen wachtlijsten ontstaan, staan wat verder van de beroepsbeoefening af. Zij baseren hun mening op de aanname dat alleen ortho-tandartsen die weinig orthodontie verrichten zullen stoppen met het aanbieden van orthodontie. Het aantal patiënten dat hierdoor op zoek moet naar een andere aanbieder van orthodontische zorg zal waarschijnlijk gering zijn en hierdoor zijn deze patiënten makkelijk 'op te vangen' door andere aanbieders. "Als er veel orthodontisten stoppen, zullen er misschien wachtlijsten ontstaan, maar gaan die orthodontisten wel stoppen?" "Met minder aanbod van orthodontische behandelcapaciteit lopen de wachtlijsten iets op en dat levert weer meer werk op voor de orthodontist. Met een goede planning kan de eventuele wachtlijst binnen enige tijd weggewerkt zijn."
Deze ondervraagden zijn soms van mening dat het niet heel erg is dat er wellicht wachtlijsten ontstaan. "Dat [wachtlijsten] zal zeker op bepaalde plaatsen gebeuren, maar het is de vraag of dat erg is. Zeker als het gaat om orthodontische hulp om esthetische redenen en bij volwassenen."
De ondervraagden die menen dat er wél grote wachtlijsten ontstaan, staan dichter bij de
beroepsbeoefening. Hun argumentatie is de volgende: o het overgrote deel van de ortho-tandartsen die relatief weinig orthodontie aanbieden, zal 'vrijwillig' stoppen met het aanbieden van orthodontie omdat het niet meer rendabel is; o een deel van de ortho-tandartsen die veel orthodontie aanbieden en een deel van de orthodontisten zal 'onvrijwillig' stoppen met het aanbieden van orthodontie (failliet gaan of de praktijk sluiten); o hierdoor moeten veel patiënten naar de orthodontisten die overleven, maar hun capaciteit is hiervoor absoluut onvoldoende. Ondervraagden die wachtlijsten verwachten, vermoeden dat tandartsen hier op gaan anticiperen door kinderen op jongere leeftijd naar de orthodontist te verwijzen. Tegen de tijd dat het kind 'aan de beurt' is, heeft het de 'ideale leeftijd' voor orthodontie bereikt (bijvoorbeeld: 10 jaar). De ondervraagden kwalificeren dit als een 'neutraal' effect. De ondervraagden die wachtlijsten verwachten, voorzien de volgende negatieve effecten: o Tandartsen zullen alleen kinderen met ernstige afwijkingen doorsturen naar de orthodontist, kinderen met minder ernstige, 'cosmetische' afwijkingen zullen niet worden doorgestuurd omdat zij door de wachtlijsten 'onnodig' laten aangroeien. Dit staat volgens deze ondervraagden haaks op de gegroeide behoefte aan cosmetische zorg. o Kinderen zullen dusdanig lang op de wachtlijst staan dat hun behandeling niet op het meest wenselijke moment plaats vindt. De personen die over grote medische deskundigheid beschikken, lijken elkaar echter tegen te spreken als het gaat om de noodzaak om in een bepaalde groeifase te behandelen. o Een ondervraagde geeft aan dat te late behandeling kan leiden tot een langdurigere behandeling die bovendien minder effect sorteert. o Een ander is van mening dat het maximaal gebruik maken van de groeispurt van kinderen ervoor kan zorgen dat een afwijking via orthodontie kan worden
38
verholpen (althans in veel gevallen) en er geen verwijzing naar de kaakchirurg nodig is. "Tussen de 10 en 14 jaar maakt het gebit een groeispurt door. Deze spurt wordt door de orthodontist gebruikt om bijvoorbeeld een te kleine onderkaak ('overbeet') via een beugel snel te laten groeien. Na het 14e jaar kan hier minder gebruik van worden gemaakt omdat die spurt dan over is. Op deze manier kun je in 5 van de 6 gevallen een overbeet oplossen zonder dat de kaakchirurg er aan te pas hoeft te komen. Als zo iemand als volwassene in de praktijk komt, wordt er standaard doorgestuurd naar de kaakchirurg." o
Weer een andere ondervraagde geeft aan dat bij de meeste patiënten ('Acategorie') het moment van behandelen helemaal geen invloed heeft op het succes (en onderbouwt dit door er op te wijzen dat anders niet zoveel volwassenen met succes een behandeling met een beugel zouden ondergaan). Bij de gevallen waar een kaakchirurg nodig is, kan de inzet van de kaakchirurg niet worden vermeden door op het 'juiste moment' orthodontische hulp te bieden. "De negatieve gevolgen van 'te late' behandeling worden schromelijk overdreven. Het is niet zo dat je bij reguliere orthodontie 'te laat' kan zijn waardoor je ingrijpendere operaties moet uitvoeren. Die ingrijpende operaties bestaan, maar dan betreft het B- en C-patiënten waarvoor de orthodontie maar een geringe bijdrage levert in de oplossing van hun probleem. Die patiënten moet je sowieso opereren omdat het bijvoorbeeld om een afwijking van meer dan 13 mm gaat, terwijl je met orthodontie maximaal 5 mm kunt corrigeren. Maar dat staat dus helemaal los van het moment van behandelen."
o
Een andere ondervraagde wijst er op dat het in de orthodontie niet om acute zorg gaat. "Als er al wachtlijsten ontstaan dan kan daar bij orthodontie wat beter mee worden omgegaan. Het betreft immers geen acute zorg en er wordt dus niet iemand gedupeerd als de zorg wat later plaatsvindt."
Een ondervraagde vermoedt dat orthodontisten rekening gaan houden met de wens om kinderen op een bepaalde leeftijd te behandelen door kinderen met voorrang te behandelen en volwassenen langer te laten wachten. Eén ondervraagde wijst er op onder volwassenen geen 'medisch' negatief effect kan bestaan als gevolg van het ontstaan van wachtlijsten. o
"Volwassenen zijn toch al te laat."
Eén ondervraagde denkt dat de negatieve effecten van de wachtlijsten op het optimale moment van behandelen wel mee zullen vallen. Oproepen van consumentenorganisaties om 'even te wachten' met orthodontie omdat de tarieven in 2011 behoorlijk lager zijn, stuitten aanvankelijk op protest van belangenverenigingen van tandheelkundigen omdat dit zou kunnen leiden tot negatieve effecten voor patiënten. De ondervraagde geeft aan dat dit protest echter snel verstomd is en concludeert hieruit dat de negatieve effecten dan wel zullen meevallen.
39
4.10. MOGELIJK EFFECT: AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGT Vooral de ondervraagden die veel expertise hebben over de vergoeding van orthodontische zorg maken een inschatting van veranderingen in het aandeel kinderen dat in de toekomst orthodontische zorg zal ontvangen. Deze ondervraagden verwachten dat het aandeel van kinderen dat orthodontische zorg krijgt eerder zal stijgen dan dalen omdat veel aanvullende verzekeringen (waaruit de meeste orthodontische zorg wordt betaald) een maximum vergoeding kennen. De aanname is dat de orthodontische behandeling van kinderen in de toekomst vaker binnen dat maximum bedrag zal passen (waardoor de ouders geen bedrag hoeven 'bij te betalen'). De ondervraagden die verwachten dat het aanbod aan orthodontische zorg sterk zal afnemen, menen dat dit een sterk negatief effect zal hebben op het aandeel kinderen dat orthodontische zorg kan krijgen. "De drempel zal hoger worden als de orthodontie niet meer in de eigen praktijk van de huistandarts of bij de orthodontist om de hoek kan worden verkregen. Nu kan, heel efficiënt, de orthodontische behandeling meelopen met de reguliere tandheelkunde (behandeling, controle), dit voordeel voor de patiënt en de ouders verdwijnt nu."
40
4.11. MOGELIJK EFFECT: AANDEEL VOLWASSENEN DIE ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGEN De ondervraagden die veel expertise hebben over de vergoeding van orthodontische zorg wagen zich aan een inschatting van het aandeel volwassenen dat in de toekomst orthodontische zorg zal ontvangen. Zij menen dat dit aandeel eerder zal stijgen dan zal dalen, maar verwachten dat het effect van de tariefsveranderingen onder volwassenen geringer zal zijn dan onder kinderen. De belangrijkste reden voor deze inschatting is dat orthodontische zorg voor volwassenen in veel aanvullende polissen niet wordt gedekt of slechts tot een gering maximumbedrag. Volwassenen moeten dus nog steeds het grootste deel van de zorg 'uit eigen zak betalen', hoewel dat in de toekomst een lager bedrag zal zijn. De meesten van deze ondervraagden verwachten echter niet dat de daling van het tarief een sterk aanzuigende werking zal hebben (omdat het bedrag voor veel volwassenen nog steeds hoog is). Een persoon verwacht wél een stijging van het aandeel volwassenen. "In de markt voor volwassenen is een volumetoename te verwachten. Bij sommige polissen wordt tot een maximaal bedrag aan orthodontie vergoed. Als de tarieven dalen, is de kans groter dat jouw behandeling 'past' binnen het maximale bedrag. Dan gaan volwassenen met kleine afwijkingen naar de orthodontist. En die gaat natuurlijk niet vertellen dat het wat hem/haar betreft helemaal niet nodig is. Die zegt dat hij ervoor kan zorgen dat je gebit er perfect uit gaat zien."
Eén ondervraagde wijst erop dat het niet zo is dat alle behandelingen van volwassenen een cosmetisch doel hebben. Bij deze groep patiënten zal het tarief geen invloed hebben op de vraag naar behandeling. "Soms is het ook noodzakelijk, bijvoorbeeld door het terugzakken na een eerdere behandeling."
De ondervraagden die verwachten dat het aanbod aan orthodontische zorg sterk zal afnemen, menen dat dit (ook) een sterk negatief effect zal hebben op het aandeel volwassenen dat orthodontische zorg kan krijgen.
41
4.12. MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE AARD VAN ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN Een groot deel van ondervraagden waagt zich niet aan een uitspraak over veranderingen in de aard van de behandelingen (als gevolg van de tariefwijzigingen). Sommige ondervraagden die verwachten dat het aanbod aan orthodontische zorg sterk zal afnemen, vermoeden dat in de toekomst vooral orthodontische zorg zal worden geleverd aan kinderen met 'ernstige' afwijkingen en dat er te weinig aanbod is om meer 'cosmetische' afwijkingen ter behandelen (zowel onder kinderen als onder volwassenen).
42
4.13. MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE MATE VAN INNOVATIE IN DE ORTHODONTIE Ondervraagden die menen dat de (voorgenomen) tariefsverlaging geen (groot) effect zal hebben op het aanbod aan orthodontie verwachten vaak dat de tariefsverlaging zal leiden tot meer innovatie in de orthodontie. Deze ondervraagden menen dat de daling aan inkomsten voor orthodontisten en ortho-tandartsen ertoe zal leiden dat er (nog) efficiënter gewerkt moet worden. Om deze efficiency te realiseren, zullen orthodontisten en ortho-tandartsen op zoek gaan naar innovaties om hun processen nog efficiënter te laten verlopen. Ondervraagden die van mening zijn dat de tariefsverlaging een negatief effect heeft op het aanbod aan orthodontie verwachten juist een daling van het aantal innovaties. Deze ondervraagden geven aan dat orthodontisten in het verleden vanuit patiëntenbelang vaak duurdere innovaties hebben toegepast, zonder dat zij de meerkosten van de innovatie konden declareren. Het tarief liet echter ruimte om de innovatie te kunnen toepassen zonder dat de behandeling verliesgevend werd. Door de tariefsdaling verdwijnt deze ruimte en zal men eerder gebruik maken van goedkopere, niet-innovatieve technieken. Een ondervraagde met grote kennis over de financiële kant van het voeren van een praktijk geeft aan dat tandheelkundige praktijken MKB-ondernemingen zijn en dat daarvoor ten algemene geldt dat focus op prijs een heilloze strategie is. Dergelijke ondernemingen kunnen zich onderscheiden door innovatie en kwaliteit. Klanten van orthodontisten kunnen weliswaar de technische kwaliteit moeilijk beoordelen, maar kunnen goed aangeven in welke mate ze tevreden zijn over andere aspecten van de kwaliteit van het product (service, persoonlijke benadering, etc.). "De huidige tariefsverlaging zal de praktijken zeker niet prikkelen tot innovatie en verhoging van de kwaliteit, eerder het omgekeerde. De praktijken worden vooral geprikkeld om hun kosten lager te maken dan 'de gemiddelde praktijk' [die is gebruikt voor de tariefbepaling]."
Sommige ondervraagden merken op dat een drastische tariefverlaging haaks lijkt te staan op het streven van de overheid naar een goede 1e lijns zorg. Door de tariefsverlaging zal er haast geen ruimte zijn voor innovaties (die de patiënt ten goede komen) en zal er gewerkt moeten worden met kwalitatief minder goede materialen.
43
4.14. MOGELIJK EFFECT: AFNAME VAN DE KWALITEIT EN SERVICENIVEAU De meningen over de mate waarin de tariefsverlaging leidt tot een daling van de kwaliteit verschillen. Sommigen menen dat een verlaging van de inkomsten van orthodontisten en ortho-tandartsen geen relatie heeft met de kwaliteit. "Kwaliteit is primair de eigen verantwoordelijkheid van de zorgverlener, de beroepseer, en niet zozeer een resultante van budgetten. Als budgetten dalen hoeft dat niet per se tot minder kwaliteit te leiden, dat heeft een zorgverlener zelf in de hand." "Dat zou in theorie kunnen, maar de nieuwe tarieven zijn gebaseerd op gedegen onderzoek. Er is berekend dat het ook met de nieuwe tarieven mogelijk moet zijn om de huidige zorg te verlenen."
Anderen verwachten dat de kwaliteit om de volgende redenen wél onder druk komt te staan: o Indien de efficiency verder verhoogd moet worden (om rendabel te kunnen werken), is het waarschijnlijk dat het aantal 'stoelen' per orthodontist stijgt. Het gevaar bestaat dat de orthodontist hierdoor te weinig tijd aan elke 'stoel' kan besteden om de werkzaamheden van de assistentes te controleren; een goed contact met de patiënt te houden. "Een orthodontist die moet opschalen gaat onherroepelijk de contacttijd met de patiënt verkorten en nog meer delegeren naar assistentes. Het verplicht je om als praktijk meer op uniforme wijze te gaan behandelen. Dat is niet wenselijk, de manager staat steeds verder af van het dagelijkse proces, terwijl je als orthodontist vooral je patiënten goed wil behandelen." o Het is waarschijnlijk dat praktijken hun rendement op peil proberen te houden door een verlaging van de kosten. Een van de manieren om de kosten te verlagen, is het gebruik van goedkopere materialen. Het gevaar bestaat dat deze goedkopere materialen leiden tot een verlies aan kwaliteit en bijvoorbeeld resulteren in meer klachten van patiënten. "Om de verlaging zoveel mogelijk te compenseren is inkoop van alternatief materiaal nodig, dat zal veelal van lagere kwaliteit zijn. Dit zal er waarschijnlijk toe leiden dat patiënten meer problemen ontwikkelen met het materiaal, dus meer bezoeken van patiënten. Dat laatste is weer gunstig voor de inkomsten van de orthodontist." o Twee ondervraagden noemen de mogelijkheid dat de tariefverlaging leidt tot wachtlijsten, waardoor tandartsen 'gedwongen' worden om zelf orthodontische aandoeningen te gaan behandelen. "Stel nu eens dat er wachtlijsten bestaan en de tandarts gaat zelf de moeilijke gevallen behandelen, dan zou de kwaliteit wel eens kunnen dalen."
Een ondervraagde merkt op dat een mogelijke daling van de kwaliteit extra risicovol is omdat er binnen de orthodontie geen echte kwaliteitsindicatoren bestaan om de kwaliteit te kunnen monitoren.
44
4.15. MOGELIJK EFFECT: ONDERHANDELINGEN MET GROOTHANDELS TANDTECHNIEK Een deel van de ondervraagden heeft geen zicht op de mate waarin de tariefsverlaging leidt tot meer onderhandelingen met groothandels in tandtechniek. De meeste ondervraagden die goed zicht hebben op de declaraties van orthodontisten en orthopraktijken verwachten dat er veel 'onderhandelingsruimte' moet zijn als het gaat om de techniekkosten. Deze ondervraagden verwachten dat orthodontisten en ortho-tandartsen in staat moeten zijn om de tarieven van groothandels behoorlijk omlaag te krijgen. Eén persoon in deze groep geeft echter aan dat er waarschijnlijk niet zoveel ruimte is "Precies dezelfde beugel kost de ene keer 1.000 euro en de andere keer 3.000 euro. Dat kan niet." "Die techniekkosten zijn een black box, we hebben geen idee wat leverancier en praktijk daar met elkaar afspreken." "De orthodontisten moeten gewoon naar de groothandel gaan en zeggen dat zij hun tarief ook met 34% moeten verlagen." "Hier ligt zeker ruimte, de beroepsgroep is niet gewend om op dit terrein te onderhandelen. De leveranciers willen hun marktaandeel behouden en zullen om die reden open staan voor onderhandelingen." "Wellicht is er wat ruimte aan de kant van de inkoopkosten, maar dat is niet veel."
Ondervraagden die een goed zicht hebben op de bedrijfsvoering van een orthodontiepraktijk
geven aan dat orthodontisten en ortho-tandartsen uiteraard zullen proberen om bij de groothandel de tarieven omlaag te krijgen, maar dat deze variabele kosten maar een klein deel van hun totale kosten uitmaken. Het grootste deel van de kosten van een praktijk bestaat uit vaste kosten (personeelskosten, huur, apparatuurlease, etc.) en het effect van een verlaging van de groothandelskosten op het rendement van de praktijk zal gering zijn. Deze ondervraagden geven ook vaak aan dat de ruimte om te onderhandelen met groothandels beperkt is, deels omdat deze ruimte in het verleden als is 'uitonderhandeld'. "Misschien kunnen de hele grote praktijken een korting afdwingen van een procent of zo, voor de meeste anderen is dat niet mogelijk." "De groothandels zijn veelal buitenlandse bedrijven. Die zullen niet onder de indruk zijn als er in Nederland iets minder wordt omgezet."
45
4.16. MOGELIJK EFFECT: REISTIJD Vrijwel alle ondervraagden verwachten dat de reistijd naar de orthodontist voor veel patiënten zal toenemen, omdat praktijken zullen verdwijnen en omdat efficiency dwingt tot concentratie (het is goedkoper om een praktijk in 1 plaats te hebben dan in 2 plaatsen). "Als er in de orthodontie steeds efficiënter gewerkt moet worden (als gevolg van de tariefverlaging) is het denkbaar dat orthodontisten of ortho-tandartsen uit de kleinere gemeenten verdwijnen. Voor de intake en het aanmeten van een beugel moet je dan naar de grote stad. Vervolgens kan de lokale tandarts de controle werkzaamheden uitvoeren (het '5minuten-werk')."
Sommige ondervraagden zien dit als een negatieve ontwikkeling, anderen verwachten dat patiënten bereid zijn om wat verder te reizen. "Als de reistijd al toe zou nemen dan zullen orthodontiepatiënten in veel gevallen best bereid zijn om wat verder te reizen, omdat orthodontie wordt ervaren als 'een bewuste keuze' van de patiënt (in tegenstelling tot de tandarts) en als iets dat eindig is."
De meeste ondervraagden verwachten dat vooral in de rurale gebieden de reistijd zal toenemen (omdat de praktijken zich zullen 'terugtrekken' richting de grotere steden).
Enkele ondervraagden menen dat de toename van de reistijd vooral een probleem bij de
behandeling van kinderen; zij kunnen immers niet zelfstandig (over lange afstand) reizen. Een andere ondervraagde meent dat vooral de lagere sociale klassen de dupe zullen worden van de toegenomen reistijd. Een ondervraagde merkt op dat er voor mensen die een bijzondere orthodontische behandeling ondergaan weinig verandert; deze groep mensen heeft nu ook al te maken met langere reistijden.
46
4.17. MOGELIJK EFFECT: EISEN VAN BANKEN TEN AANZIEN VAN FINANCIERING De meeste ondervraagden hebben geen zicht op de eisen die banken stellen aan de financiering van een orthodontiepraktijk. Enkelen weten dat orthodontisten in het verleden 'graag geziene klanten' van banken waren, onder meer omdat orthodontisten een 'zekere omzet' hadden als gevolg van een grotere vraag dan aanbod en de zorgverzekeraars een groot deel van het debiteurenrisico dragen (de bank is er op deze manier van verzekerd dat een orthodontist weinig onbetaalde facturen zal hebben). Aangezien de orthodontisten vaak een hoog inkomen hadden, waren orthodontisten ook interessante klanten voor banken voor bijvoorbeeld het afsluiten van een hypotheek. Deze situatie lijkt radicaal te zijn veranderend. De ondervraagden die goed zicht hebben op de financiering van orthodontiepraktijken geven aan dat banken niet of nauwelijks bereid zijn om een nieuwe orthodontiepraktijk te financieren en zeer terughoudend zullen zijn in de financiering van bestaande praktijken. Deze verandering is een direct gevolg van de verlaging van de Otarieven. De nieuwe tarieven bieden volgens deze ondervraagden haast geen mogelijkheid om winst te maken, terwijl banken uitsluitend winstgevende bedrijven financieren. Veel praktijken zullen in de toekomst te weinig winst maken om eigen vermogen op te bouwen of om de financiering terug te betalen. "Om met de huidige tarieven te overleven, heb je minimaal 4 stoelen nodig die allemaal zijn gevuld met patiënten. Die stoelen en patiënten heb je als beginnende orthodontist niet, dus het is onmogelijk."
Een ondervraagde geeft aan dat het laten financieren van een (nieuwe) praktijk wel mogelijk
blijft, maar dan zal de (startende) ondernemer wel met een erg goed plan moeten komen, waarin de gevolgen van de tariefsverlaging zijn meegenomen. De strengere (interne) eisen waaraan banken (als gevolg van de economische crisis) moeten voldoen bij het afsluiten van financiering spelen hierbij een aanvullende negatieve rol. "Als beginnend orthodontist krijg je geen financiering meer van een bank omdat de bank kan becijferen dat er altijd een negatieve kasstroom zal zijn, ook na de opstartfase. Dat risico zal geen enkele bank willen nemen."
Bij de financiering van de overname van bestaande praktijken ervaren de banken dat ze een veel groter risico lopen dan in het verleden (als gevolg van de daling in de omzet). Het is mogelijk dat banken een deel van dat risico bij de overheid willen leggen in de vorm van een borgstelling door de overheid. "De overheid snijdt zichzelf hiermee in de vingers want de kans dat er een beroep gedaan moet worden op zo'n borgstelling is door de tariefdaling ineens reëel geworden. De overheid staat dan bovendien achteraan in de rij met schuldeisers."
47
4.18. OVERIGE MOGELIJKE EFFECTEN De ondervraagden noemen nog de volgende andere effecten van de tariefsverlaging: o De opleiding voor orthodontisten in Groningen wordt gefinancierd uit de behandelingen die daar worden uitgevoerd. Als gevolg van de tariefverlaging zullen de inkomsten van deze opleiding ook sterk afnemen waardoor het voorbestaan van de opleiding in gevaar komt. o Doordat het aanbod aan orthodontisten afneemt, neemt de 'machtspositie' van orthodontisten richting zorgverzekeraars toe (de zorgverzekeraars hebben eenvoudigweg geen keuze om bepaalde aanbieders uit te sluiten omdat alle aanbieders nodig zijn om in de vraag te voorzien). o Een lange termijn effect kan zijn dat de Nederlandse bevolking minder goede gebitten zal hebben omdat orthodontie bijdraagt aan het voorkomen van andere gebits- en tandvleesproblemen. Hierdoor zullen de kosten voor tandheelkundige zorg stijgen. "Een mooi gebit is makkelijker te onderhouden en zal minder problemen opleveren. Wat ook belangrijk is: er is een verband te zien tussen een goed gebit en een goede gezondheid. En gezonde mensen kosten nu eenmaal minder geld!”
48
5.
SCENARIO'S
De ondervraagden hebben diverse scenario's (die kunnen ontstaan als gevolg van de tariefsverlaging) beoordeeld op de onder meer de mate van waarschijnlijkheid. 5.1. SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET 10% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG Ondervraagden met een relatief goed zicht op de gang van zaken in een praktijk menen vaak dat juist de groep ortho-tandartsen die betrekkelijk weinig orthodontie verrichten, zullen stoppen met het bieden van orthodontische zorg. Hun redenering is dat het nieuwe tarief is gebaseerd op de meest efficiënte aanbieder. Ortho-tandartsen die weinig orthodontie verrichten, vormen waarschijnlijk de minst efficiënte aanbieders en deze groep zal snel inzien dat het bieden van orthodontie in hun praktijk echt niet rendabel is en hiermee stoppen. Deze groep heeft namelijk een goede mogelijkheid om de wegvallende inkomsten te compenseren door het aanbieden of intensiveren van andere differentiaties. Ondervraagden die wat verder afstaan van de gang van zaken in een praktijk menen veelal dat het juist niet waarschijnlijk is dat deze groep ortho-tandartsen zal stoppen met orthodontie. Hun redenering is dat orthodontie een dermate klein deel van de inkomsten uitmaakt dat het effect op het totale inkomen gering is. Deze ondervraagden menen bovendien vaak dat nieteconomische motieven ook een rol zullen spelen in de beslissing om orthodontie te blijven aanbieden, onder meer: o liefde voor de differentiatie orthodontie; o het feit dat men 'het niet kan maken' om 'ineens geen orthodontie meer te bieden omdat men er minder aan verdient'. Enkele ondervraagden zijn van mening dat het effect van dit scenario (ortho-tandartsen met 10% orthodontie stoppen met orthodontische zorg) op de toegankelijkheid van de zorg gering zal zijn. Anderen, die 'dichter bij de praktijk staan', denken dat het effect op de toegankelijkheid groot is, omdat deze groep ortho-tandartsen een groot deel van de 'productie' aan orthodontie voor haar rekening neemt. Eén ondervraagde geeft aan het als een positief effect te ervaren indien ortho-tandartsen die een gering deel orthodontie verrichten zouden stoppen met orthodontie. 5.2. SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET 50% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG Enkele ondervraagden merken op dat de groep tandartsenpraktijken met 50% orthodontie erg klein is. "Dat komt haast niet voor."
Ondervraagden met een relatief goed zicht op de gang van zaken in een praktijk menen vaak dat deze groep ortho-tandartsen betrekkelijk vaak failliet zal gaan. Deze groep werkt waarschijnlijk minder efficiënt dan een orthodontiepraktijk (waar het tarief op is gebaseerd), maar is voor de inkomsten voor een groot deel afhankelijk van orthodontie. De tariefdaling zal binnen deze groep waarschijnlijk leiden tot een sterke daling van de winstgevendheid. Het is zeer de vraag of het deze groep snel genoeg zal lukken om de vaste kosten snel omlaag te brengen en/of in voldoende mate andere, meer rendabele tandheelkunde te gaan bieden. "Voor deze groep tandartsen zal het lastig zijn om snel genoeg nieuwe patiënten te vinden voor andere behandelingen dan orthodontie. Een deel van hun patiënten komt namelijk alleen maar voor orthodontie en niet voor reguliere tandheelkunde."
49
"Hier wordt het een probleem, want het omzetverlies kunnen zij niet meer op een andere manier opvangen in de reguliere praktijk. Een deel zal stoppen, en wie weet is dat wel een kwaliteitsverbetering!" "Het is ook erg afhankelijk van de praktijkvorm: als je met meerdere personen een praktijk hebt (tandarts, mondhygiëniste, orthodontist) kun je de inkomensachteruitgang misschien wel opvangen, behalve als je allemaal zelfstandig ondernemer bent: dan wordt de orthodontist sterk getroffen en de andere leden van de praktijk niet."
Ondervraagden die wat verder afstaan van de gang van zaken in een praktijk menen vaak dat praktijken in deze groep waarschijnlijk niet snel zullen stoppen met orthodontische zorg om de eenvoudige reden dat zij er sterk van afhankelijk zijn. "Wat moeten ze dan gaan doen?" 5.3. SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RANDSTAD Geen van de ondervraagden waagt zich aan een inschatting van de mate waarin de praktijken die uitvallen wel of niet in de Randstad zitten. Enkele ondervraagden geven aan dat een vestiging in de Randstad enerzijds een voordeel kan zijn voor de inkomstenkant van een praktijk (er wonen voldoende patiënten), maar anderzijds een nadeel kan zijn voor de kostenkant (hoge prijzen voor praktijkruimte, personeel is duurder dan in landelijk gebied). Eén ondervraagde merkt op dat de situatie in Amsterdam weer afwijkt van de rest van de Randstad omdat in die stad betrekkelijk veel aanbod aan orthodontisten is (deels veroorzaakt door orthodontiestudenten die na hun studie in de stad blijven 'hangen'). 5.4. SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RURALE GEBIEDEN Omgekeerd kan vestiging in rurale gebieden kostenvoordelen opleveren (lagere prijzen voor praktijkruimte en lagere personeelskosten), maar anderzijds een nadeel zijn voor de inkomstenkant (er wonen te weinig patiënten). Een bijkomend nadeel kan zijn dat er dermate weinig patiënten in een gebied kunnen wonen dat het niet mogelijk is om een efficiënt aantal stoelen in de praktijk in te zetten. 5.5. SCENARIO: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN De inschattingen over de waarschijnlijkheid van het ontstaan van wachtlijsten (als gevolg van de nieuwe tarieven) verschillen zeer sterk. Deze variatie wordt vooral bepaald door de mate waarin men verwacht dat het aanbod aan orthodontie door de tariefsverlaging gelijk zal blijven dan wel sterk zal dalen. Ondervraagden die menen dat het aanbod sterk zal dalen, verwachten sterk oplopende wachtlijsten. Deze inschatting wordt vooral gemaakt door ondervraagden die een relatief goed zicht hebben op de financiële kant van een praktijk. Deze ondervraagden verwachten dat vooral kinderen en volwassenen met minder ernstige ('cosmetische') afwijkingen de dupe kunnen worden van de wachtlijsten. Het is namelijk denkbaar dat tandartsen deze patiënten niet meer zullen doorverwijzen omdat zij de wachtlijsten 'onnodig' lang maken voor patiënten met ernstigere afwijkingen. Ondervraagden die menen dat het aanbod niet of nauwelijks zal veranderen, verwachten vanzelfsprekend ook geen toename van de wachtlijsten. Deze inschatting wordt vooral gemaakt door ondervraagden die wat verder afstaan de financiële kant van een praktijk.
50
6.
CONCLUSIES
In aanloop naar de definitieve besluitvorming rondom functionele tarieven orthodontie doet de NZa onderzoek naar de verwachte effecten van een verlaging van de orthodontietarieven voor tandartsen. Hiertoe worden kwantitatieve gegevens verzameld en door de NZa geanalyseerd. Als aanvulling hierop heeft onderzoeksbureau RMI, in opdracht van de NZa, in oktober 2010 een kwalitatief onderzoek uitgevoerd om een nog vollediger beeld te krijgen van de gehele orthodontische zorgmarkt (zowel orthodontisten als tandartsen) en de effecten die kunnen optreden als functionele tarieven worden ingevoerd. Hiertoe heeft RMI 21 diepte-interviews uitgevoerd met experts in de 'markt' voor orthodontie.
6.1. ALGEMEEN De kennis over 'deelgebieden' van de orthodontiemarkt varieert (uiteraard) sterk per expert. Hierdoor wagen sommige experts zich op voorhand niet aan voorspellingen over deelgebieden waar zij geen andere kennis over hebben dan hun 'gezond verstand'. Als de experts wél inschattingen maken over mogelijke de effecten van de invoering van functionele tarieven, is er ten aanzien van enkel effecten grote consensus, maar bij de meeste effecten lopen de voorspellingen erg uiteen.
In de gesprekken met de experts onderscheiden zij (bewust of onbewust) twee soorten effecten van de tariefsverlaging: 1. een effect op het inkomen van orthodontisten en ortho-tandartsen; 2. een effect op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. De inschatting van het effect op de toegankelijkheid en kwaliteit is erg afhankelijk van de inschatting van het effect op het inkomen van de orthodontisten en ortho-tandartsen.
6.2. EFFECT OP INKOMEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN Bij de inschatting van het effect op het inkomen maken de meeste experts een onderscheid tussen het inkomen van orthodontisten en het inkomen van ortho-tandartsen. INKOMEN VAN ORTHODONTISTEN
De inschattingen over het effect op het inkomen van orthodontisten variëren van 'geringe effecten' tot 'dramatische effecten' (faillissementen, onvrijwillige of vroegtijdige beëindiging van de praktijk). De experts die geringe effecten verwachten, o lijken wat meer afstand te hebben tot de 'dagelijkse gang van zaken' in een orthodontiepraktijk en schatten het effect veelal in op basis van 'gezond verstand'; o praten dikwijls in termen van 'waarschijnlijkheid'. De experts die dramatische effecten verwachten, o beschikken over veel kennis van (de financiële kant van) orthodontiepraktijken en onderbouwen hun inschatting met cijfermatige informatie (deels openbaar en deels beschikbaar binnen de organisatie waar de expert werkzaam is); o praten dikwijls in termen van 'zekerheden'; o ervaren een zeer groot verschil tussen enerzijds: de conclusies die de NZa trekt op basis van de gegevens uit het 'Conquaestor-onderzoek';
51
anderzijds: de conclusies die zij zelf zouden trekken op basis van de gegevens uit het 'Conquaestor-onderzoek' en de conclusies die zij op basis van interne gegevens trekken. o Hierbij geldt dat zij de 'dramatische effecten' veelal kwalitatief beschrijven ('een groot deel') en niet kwantitatief (bijvoorbeeld: in de vorm van een percentage).
INKOMEN VAN ORTHO-TANDARTSEN
De inschattingen over het effect op het inkomen van ortho-tandartsen variëren eveneens van 'geringe effecten' tot 'dramatische' effecten bij een deel van de ortho-tandartsen. De experts die geringe effecten verwachten, staan op wat afstand van de 'dagelijkse praktijkvoering' en schatten het effect veelal in op basis van 'gezond verstand'. De experts die dramatische effecten verwachten, beschikken over veel kennis van (de financiële kant van) de praktijk van ortho-tandartsen maar schatten het effect veelal eveneens in op basis van 'gezond verstand'. Een van de redenen hiervoor is wellicht dat het effect sterk afhankelijk kan zijn van het aandeel dat orthodontie in het inkomen van de ortho-tandarts uitmaakt. De experts verschillen van mening over de samenhang tussen het aandeel orthodontie dat een ortho-tandarts uitvoert en het effect van de tariefsverlaging.
ORTHO-TANDARTSEN MET
10% ORTHODONTIE Experts met geringe kennis over de financiële kant van de praktijkvoering verwachten dat ortho-tandartsen met 10% orthodontie niet snel geneigd zullen zijn om te stoppen met het aanbieden van orthodontie: o orthodontie maakt een dermate klein deel van de inkomsten uit dat de relatieve inkomensderving gering is; o men voert de orthodontie veelal niet voor het geld uit, maar 'uit liefde voor de orthodontie'; o men kan het naar de patiënten toe 'niet maken' om 'ineens geen orthodontie meer te bieden omdat men er minder aan verdient'. Experts met veel kennis over de financiële kant van de praktijkvoering verwachten dat orthotandartsen met 10% orthodontie vaak zullen stoppen met orthodontie omdat zij betrekkelijk eenvoudig alternatieve inkomstenbronnen kunnen aanboren: o reguliere tandheelkundige voor hun bestaande klanten; o reguliere tandheelkundige voor nieuwe klanten (zij wijzen op het (stijgende) tekort aan tandartsen); o andere differentiaties die rendabeler zijn dan orthodontie.
ORTHO-TANDARTSEN MET
50% ORTHODONTIE Experts met geringe kennis over de financiële kant van de praktijkvoering verwachten dat tandartsen met 50% orthodontie eveneens niet snel zullen stoppen aangezien orthodontie een dermate groot deel van de inkomsten uitmaakt dat ze geen alternatief hebben dan het te blijven aanbieden. Experts met veel kennis over de financiële kant van de praktijkvoering zijn ook van mening dat het voor deze groep ortho-tandartsen erg lastig zal zijn om snel en in voldoende mate (meer rendabele) tandheelkunde aan te bieden, maar zien daarbij als complicerende factor dat deze groep waarschijnlijk minder efficiënt werkt dan de orthodontisten (waar het nieuwe tarief op is gebaseerd). Om deze reden schatten experts met veel financiële kennis de overlevingskansen van deze groep ortho-tandartsen somber in.
52
6.3.
EFFECT OP TOEGANKELIJKHEID
ORTHO-TANDARTSEN STOPPEN MET HET VERLENEN VAN ORTHODONTISCHE ZORG
Experts die met enige afstand naar de praktijk van ortho-tandartsen kijken, verwachten vaak dat er niet veel zal veranderen in de mate waarin ortho-tandartsen orthodontie aanbieden. Experts die dichter op de praktijk van ortho-tandartsen staan, verwachten dat de deze 'massaal' geen orthodontie meer zullen aanbieden omdat o het economisch onrendabel is voor ortho-tandartsen die weinig orthodontie bieden en zij relatief makkelijk de inkomstenderving kunnen opvangen (via reguliere tandheelkunde of andere differentiaties); o het economisch onrendabel is voor ortho-tandartsen die veel orthodontie bieden en zij dermate moeilijk de inkomstenderving kunnen opvangen dat voor een deel van hen het voortbestaan van de praktijk in het geding komt. De effecten in deze twee groepen ortho-tandartsen op de toegankelijkheid van de zorg zijn volgens deze experts groot omdat zij een groot deel van de 'orthodontieproductie' voor hun rekening nemen.
ORTHODONTISTEN SLUITEN HUN PRAKTIJK
Experts die met wat afstand kijken naar de gang van zaken in orthodontiepraktijken denken vaak dat orthodontisten hun praktijk niet zullen sluiten omdat zij een dermate specialistisch beroep hebben dat er voor hen weinig alternatieve inkomstenbronnen zijn. Experts die een beter zicht hebben op met name de financiële kant van orthodontiepraktijken menen zonder uitzondering dat de toegankelijkheid van de zorg zal afnemen omdat er noodgedwongen praktijken zullen sluiten. Als gevolg van de nieuwe tarieven zal een aanzienlijk deel van de praktijken verliesgevend worden en zal het niet (snel genoeg) lukken om o de (vaste) kosten te verlagen; o de efficiency te verhogen: in de meeste praktijken is nu al sprake van optimale efficiency omdat er in het verleden ook al (betere) economische prikkels waren om efficiënt te werken; verhogen van de efficiency via schaalvergroting zal vaak niet mogelijk zijn. Deze experts verwachten dat o vooral kleinere praktijken failliet zullen gaan of op een andere manier zullen stoppen (deze praktijken zullen niet efficiënt genoeg kunnen werken); o oudere orthodontisten hun praktijk eerder dan gepland zullen sluiten (een deel van hen heeft 'de schaapjes op het droge' en kan het zich financieel 'veroorloven').
ORTHODONTISTEN PASSEN PRAKTIJK VOERING AAN
Vrijwel alle experts verwachten dat orthodontisten zullen proberen te reageren op de tariefsverlaging door de efficiency te verhogen, onder meer via schaalvergroting. Volgens experts die dicht op de praktijkvoering staan, zal het vaak echter niet mogelijk zijn om de schaal van de praktijk te vergroten: o sommige praktijken zijn gevestigd in gebieden waar te weinig mensen wonen om een grotere praktijk rendabel te kunnen exploiteren; o in sommige praktijken vergt schaalvergroting een (kostenverhogende) extra managementlaag; o sommige orthodontisten werken part-time (vooral vrouwen), voor hun is het soms erg lastig om full-time te gaan werken; o schaalvergroting is soms fysiek niet mogelijk (er passen niet meer stoelen in het gebouw);
53
o schaalvergroting is soms financieel niet mogelijk (bijvoorbeeld indien er geen financiering wordt gegeven voor een verbouwing). Indien schaalvergroting wél slaagt, heeft dit uiteraard een positief effect op de toegankelijkheid. Enkele experts noemen, naast schaalvergroting, nog een andere manier om de efficiency aan te passen: namelijk het fysiek scheiden van intake (door een orthodontist op een centrale locatie) en controle (door de locale tandarts, decentraal). De toegankelijkheid neemt hiermee enigszins af omdat een deel van de patiënten zal moeten reizen naar de centrale locatie (vooral de patiënten in landelijke gebieden). Het scenario dat orthodontisten hun praktijk omvormen tot een tandartspraktijk (ze hebben immers een tandartsopleiding gevolgd) heeft een negatief effect op de toegankelijkheid van orthodontie. Een dergelijke overstap vergt volgens de experts grote investeringen.
OVERNAME VAN AANBOD VAN STOPPERS
Sommige experts menen dat het erg voor de hand ligt dat het aanbod van stoppers wordt overgenomen (een positief effect op de toegankelijkheid). Andere experts, die dichter bij de praktijkvoering staan, geven aan o dat het niet erg aantrekkelijk is om bestaande patiënten over te nemen (de financieel aantrekkelijke intake en het behandelplan zijn immers al gedeclareerd door de stoppende praktijk terwijl de overnemende orthodontist zich er wel in zal moeten verdiepen); o dat het in sommige gevallen economisch wel aantrekkelijk kan zijn als een stoppende praktijk de nieuwe patiënten direct doorverwijst, de aantrekkelijkheid hiervan lijkt te variëren per regio.
AANDEEL NIEUWE TOETREDERS
De experts zijn het onderling over eens dat het waarschijnlijk is dat het aandeel toetreders door de tariefsverlaging zal dalen (een negatief effect op de toegankelijkheid): o banken zijn niet of veel minder bereid om nieuwe praktijken te financieren; o het aandeel nieuwe orthodontiestudenten is flink gedaald (waarschijnlijk wegens het weinig rooskleurige toekomstperspectief).
KANSEN VOOR BESTAANDE ZORGVERLENERS EN TOETREDERS
Experts die over veel kennis over de financiële kant van praktijkvoering beschikken, geven aan dat het niet erg waarschijnlijk is dat bestaande zorgverleners hun 'kans zullen pakken' en toetreden tot de markt van orthodontie (een negatief effect op de toegankelijkheid). Voor binnenlands en buitenlandse zorgverleners zijn er zeer waarschijnlijk aantrekkelijkere markten om in toe te treden. Zij verwachten eerder dat Nederlandse orthodontisten zich in het buitenland gaan vestigen (omdat daar de tarieven veelal hoger liggen; dit heeft een negatief effect op toegankelijkheid).
54
SELECTIEVE AANNAME
Een groot deel van de experts die dicht op de beroepsbeoefening staan, acht het waarschijnlijk dat de toegankelijkheid wordt beperkt door selectieve aanname en behandeling: o weigeren van patiënten met een tijdrovende/'onrendabele' aandoening; o niet behandelen van lagere sociale klassen en allochtonen (deze groepen zouden onrendabel meer tijd kosten); o onrendabele patiënten niet zelf behandelen maar direct doorverwijzen naar de Centra voor Bijzondere Tandheelkunde.
WACHTLIJSTEN
Experts die wat verder van de praktijkvoering afstaan, verwachten over het algemeen niet dat de tariefsverlaging leidt tot het ontstaan van erg lange wachtlijsten. Bovendien zijn zij meestal van mening dat de negatieve gevolgen van wachtlijsten (op de toegankelijkheid) gering zijn. Experts die wat dichter bij de praktijkvoering staan, verwachten dat de tariefsverlaging op de volgende wijze leidt tot wachtlijsten (die vergelijkbaar zijn met de wachtlijsten uit het verleden): o Ortho-tandartsen die een klein deel van hun inkomen vergaren uit orthodontie zullen betrekkelijk eenvoudig de inkomensderving kunnen opvangen door te stoppen met orthodontie en hun klanten andere (beter betaalde) vormen van tandheelkunde aan te bieden. o Deze ortho-tandartsen zullen dus hun 'orthodontie gevallen' niet meer zelf behandelen, maar doorverwijzen naar orthodontisten. o Bij deze orthodontisten ontstaan hierdoor wachtlijsten. o Het aanbod aan orthodontisten zal teruglopen (faillissementen, beëindiging van de praktijk en geen instroom van nieuwe praktijken) waardoor de wachtlijsten nog langer worden. Deze experts verwachten het volgende neutrale effect op de toegankelijkheid: tandartsen gaan anticiperen op de wachtlijsten door kinderen op jongere leeftijd naar de orthodontist te verwijzen. Tegen de tijd dat het kind 'aan de beurt' is, heeft het de 'ideale leeftijd' voor orthodontie bereikt. De experts verwachten het volgende negatieve effect op de toegankelijkheid: tandartsen zullen alleen kinderen met ernstige afwijkingen doorverwijzen, kinderen en volwassenen met minder ernstige, 'cosmetische' afwijkingen zullen niet worden doorgestuurd omdat zij de wachtlijsten 'onnodig' laten aangroeien.
AANDEEL KINDEREN EN VOLWASSENEN DAT ORTHODONTIE ONTVANGT
Experts die veel kennis hebben over de vergoeding van orthodontische zorg verwachten dat de
toegankelijkheid van de zorg toeneemt omdat een orthodontische behandeling van kinderen in de toekomst vaker zal passen binnen het maximum bedrag dat aanvullende verzekeringen vergoeden (waardoor de ouders geen bedrag hoeven 'bij te betalen'). Hierdoor zal het aandeel kinderen dat orthodontische zorg ontvangt eerder stijgen dan dalen. Deze experts verwachten een veel geringer effect onder volwassenen (orthodontie voor volwassenen wordt niet of slechts voor een gering bedrag gedekt in aanvullende polissen). Door de tariefsverlaging is het bedrag weliswaar lager, maar nog steeds (te) hoog voor veel volwassenen). Experts die verwachten dat het aanbod aan orthodontische zorg sterk zal afnemen, menen dat (hierdoor) de toegankelijkheid voor kinderen en volwassenen juist zal dalen.
55
REISTIJD
Vrijwel alle experts verwachten dat de reistijd naar de orthodontist voor veel patiënten zal
toenemen: o omdat praktijken zullen verdwijnen; o omdat efficiency dwingt tot concentratie (het is goedkoper om een praktijk in 1 plaats te hebben dan in 2 plaatsen). Sommige experts verwachten dat o de reistijd vooral in de rurale gebieden zal toenemen (omdat de praktijken zich zullen 'terugtrekken' richting de grotere steden); o de toename van de reistijd vooral een probleem is bij de behandeling van kinderen (zij kunnen immers niet zelfstandig (over lange afstand) reizen); o vooral de lagere sociale klassen de dupe zullen worden van de toegenomen reistijd. Sommige experts menen dat hierdoor de toegankelijkheid van de zorg daalt, anderen verwachten dat patiënten best bereid zijn om wat verder te reizen.
6.4.
EFFECT OP KWALITEIT
INNOVATIE
Experts die wat verder van de praktijk van orthodontie afstaan, verwachten vaak dat de tariefsverlaging een positief effect zal hebben innovatie omdat orthodontisten en orthotandartsen op zoek gaan naar innovaties om hun processen nog efficiënter te laten verlopen. Experts die dichter bij de praktijk staan, verwachten juist dat de tariefsverlaging een negatief effect zal hebben omdat er eenvoudigweg geen financiële ruimte is om in innovaties te kunnen investeren of deze toe te passen.
KWALITEIT
Sommige experts menen dat de tariefsverlaging geen effect zal hebben op de kwaliteit van orthodontie. De meeste andere experts wijzen op de volgende (mogelijke) negatieve effecten op de kwaliteit van de orthodontische zorg: o Indien de efficiency verder verhoogd moet worden, is het waarschijnlijk dat het aantal 'stoelen' per orthodontist stijgt en de orthodontist mogelijk per stoel te weinig tijd overhoudt om de werkzaamheden van de assistentes te controleren; een goed contact met de patiënt te houden. o Het is waarschijnlijk dat praktijken hun rendement op peil proberen te houden door het gebruik van goedkopere materialen. Het gevaar bestaat dat deze goedkopere materialen leiden tot meer klachten van patiënten. o De tariefverlaging leidt mogelijk tot wachtlijsten, waardoor tandartsen 'gedwongen' worden om zelf orthodontische aandoeningen te gaan behandelen (die ze normaal gesproken doorverwezen hadden). Experts met grote medische kennis verschillen van mening over de mate waarin wachtlijsten kunnen leiden tot negatieve effecten voor de kwaliteit van de behandeling omdat kinderen 'te laat' zouden worden behandeld. De experts met grote medische kennis zijn het er wel over eens dat 'te late behandeling' geen onderwerp van zorg is als het gaat om volwassen patiënten.
56
