SAMENVATTEND RAPPORT

Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen

Nationale surveillance van Nosocomiale infecties in de Belgische ziekenhuizen NSIH

SAMENVATTEND RAPPORT 2000 – 2003

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid J. Wytmanstraat 14 1050 Brussel

Tel: 0032 (0)2 642 57 22 Fax:0032 (0)2 642 54 10 E-mail: [email protected] http://www.iph.fgov.be/nsih/

C. Suetens Programmaverantwoordelijke en het NSIH team

IPH/EPI REPORTS Nr. D/2004/2505/02 – December 2003

NSIH – Rapport 2000-2003

INHOUDSTAFEL I. SAMENVATTING

5

II. INLEIDING

7

II.1. OBJECTIEVEN EN COMPONENTEN VAN NSIH II.2. WETTELIJK KADER

7 8

III. RESULTATEN

10

III.1. DEELNAME AAN NSIH III.1.1. RESULTATEN III.1.2. DISCUSSIE III.2. SAMENVATTENDE RESULTATEN PER SURVEILLANCECOMPONENT III.2.1. SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE SEPTICEMIEËN IN HET GANSE ZIEKENHUIS III.2.2. SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES IN INTENSIEVE ZORGEN III.2.2.1. Inleiding III.2.2.2. Resultaten III.2.2.3. Discussie III.2.3. SURVEILLANCE VAN POSTOPERATIEVE WONDINFECTIES III.2.3.1. Inleiding III.2.3.2. Resultaten III.2.3.3. Discussie III.2.4. SURVEILLANCE VAN METHICILLINE-RESISTENTE S.AUREUS (MRSA) IN DE ACUTE

10 11 14 15 15 19 19 19 21 22 22 23 24

ZIEKENHUIZEN

25 25 25 26

III.2.4.1. Inleiding III.2.4.2. Resultaten III.2.4.3. Discussie III.2.5. SURVEILLANCE VAN MULTIRESISTENTE ENTEROBACTER AEROGENES (MREA) IN DE

28

ACUTE ZIEKENHUIZEN III.3. ANDERE ACTIVITEITEN VAN DE CEL ZIEKENHUISHYGIËNE VAN HET WIV IN 2000-2002 III.3.1. NATIONALE ENQUÊTE OVER DE ZIEKENHUISHYGIËNE, ANNO 2002 III.3.2. EUROPESE SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES (HELICS) III.3.3. VALIDATIE VAN DE SURVEILLANCE VAN NOSOCOMIALE INFECTIES IN INTENSIEVE ZORGEN

29 29 29 30 30 30 30

III.3.3.1. Doelstellingen III.3.3.2. Methodologie III.3.3.3. Voorlopige resultaten (33 ziekenhuizen) III.3.4. ANDERE ACTIVITEITEN IN HET KADER VAN ANTIBIOTICAGEBRUIK EN ANTIBIOTICARESISTENTIE IN DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN III.3.4.1. Activiteiten in het kader van BAPCOC III.3.4.2. Studie van de antibioticaprofylaxis in de heelkunde (ESAP) III.3.4.3. Antibioticagebruik in intensieve zorgen III.3.5. STUDIE VAN MRSA-DRAGERSCHAP IN DE RUSTHUIZEN III.3.6. EVALUATIE VAN HET CIDEX®-INCIDENT III.3.7. OPSTARTEN VAN DE SURVEILLANCE VAN ACCIDENTELE BLOEDCONTACTEN IN DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

33 33 33 33 34 34 35 2


38 38

III.3.8. SPECIFIEK WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK III.3.9. VORMINGSCURSUSSEN EN INFODAGEN III.3.9.1. Cursussen Epi-Info en toegepaste statistische methoden voor verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten III.3.9.2. Andere nationale/regionale vormings -en infodagen sinds 2000

38 39

IV. DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

40

IV.1. DISCUSSIE 40 IV.2. AANBEVELINGEN MET BETREKKING TOT DE SURVEILLANCE VAN ZIEKENHUISINFECTIES EN ANTIBIOTICARESISTENTIE IN DE ZIEKENHUIZEN 41 V. REFERENTIES

42

VI. BIJLAGEN

44

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Samenstelling van het NSIH-team Lijst met afkortingen Samenvatting rapport BAPCOC Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale septicemieën (hospital-wide) Voorbeeld samenvattende feedback voor nosocomiale septicemieën en ventilatorgeassocieerde pneumonieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet 7. De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002 (Resultaten enquête 2002) 8. Abstracts voorgesteld op wetenschappelijke bijeenkomsten 9. Publicaties

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

3


TABELLEN Tabel 1: Percentage ziekenhuizen (fusies) dat deelnam aan één van de surveillancecomponenten van de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, België, 1992-2002 (n = 116 fusieziekenhuizen, status eind 2002) ..................................................................................... 11 Tabel 2. Continuïteit van deelname aan de verschillende surveillancecomponenten sinds opstarten van de surveillance................................................................................................. 12 Tabel 3. Invloed van de wetgeving op de gemiddelde jaarlijkse deelname aan NSIH, per regio; 1992-1996: geen specifieke wetgeving; 1997-1999: financiering surveillance intensieve zorgen; 2000-2002: Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap en uitbreiding van de federale financiering (n=116 fusieziekenhuizen) .................................................................. 12 Tabel 4: Deelnamepercentage (gemiddeld % ziekenhuizen per jaar) volgens ziekenhuisgrootte (aantal bedden) en periode (n=116 fusieziekenhuizen) ......................................................... 13 Tabel 5: Evolutie van het incidentiecijfer van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per 10000 hospitalisatiedagen) in 91 ziekenhuizen met regelmatige deelname, 1992-2003 15 Tabel 6: Evolutie van de voornaamste pathogeen-specifieke incidentiecijfers van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per 10000 hospitalisatiedagen), n=91 regelmatig deelnemende ziekenhuizen, 1992-2003................................................................................ 16 Tabel 7.: Evolutie van infectiecijfers en risicofactoren in een cohorte van 33 fusieziekenhuizen*, januari 1997- maart 2002, nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen .................................................................................................................................... 20 Tabel 8: Antibioticaresistentie bij micro-organismen geïsoleerd in nosocomiale bacteriëmieën en pneumonieën op intensieve zorgen, n=74 ziekenhuizen, januari 1997-maart 2002............. 21 Tabel 9 : Verplicht te registreren operatiecategorieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap, beschrijving van de ingrepen opgenomen in elke categorie, en bijbehorende ICD-9-CM codes ............................................................................................. 22 Tabel 10: Percentage postoperatieve wondinfecties per NNIS interventie categorie en NNIS risico index, België, 2001-2002 vs. 1992-1996..................................................................... 24 Tabel 11. Evolutie van de toepassing van de richtlijnen voor de preventie van MRSA in de Belgische ziekenhuizen (% van de ziekenhuizen), 1992-2002, (n= 91 ziekenhuissites) ..... 27 Tabel 12: Sensitiviteit en specificiteit volgens de surveillance ..................................................... 31 Tabel 13: Karakteristieken van de vals negatieve pneumonieën................................................... 31 Tabel 14 : Aanwezigheid van maatregelen voor de preventie en controle van nosocomiale infecties in het ziekenhuis en op intensieve zorgen............................................................... 32 Tabel 15: Te verzamelen gegevens voor de “full” en “light” versie van het nationaal registratieformulier voor accidenteel bloedcontact ............................................................... 36


4


I.

SAMENVATTING 1. Gemiddeld namen in de periode van 2000 tot 2002, 89% van de fusieziekenhuizen jaarlijks deel aan minstens één van 5 surveillancecomponenten van de Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen (NSIH) van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV). In 1993-1996 lag dit percentage op gemiddeld 77% per jaar en in 1997-1999 op 86% per jaar (na herleiding tot dezelfde noemer). 2. Het jaarlijks aantal nosocomiale septicemieën in België werd in de periode 2000-2002 geschat op 10784 (95% betrouwbaarheidsinterval 10553-11017) infecties per jaar op basis van een incidentie van 7,3 septicemieën per 10000 ligdagen en 5,9 septicemieën per 1000 opnames. Dit komt overeen met 14.4% van het totaal aantal geschatte nosocomiale infecties in België van 75000 per jaar (1), waarbij men ongeveer 16% septicemieën verwacht op basis van studies in andere landen. Deze schattingen vullen elkaar dus vrij goed aan. 3. Trendanalyses op de gegevens van de nationale surveillance van nosocomiale septicemieën van 1992 tot 2003 tonen een stijgende incidentie van septicemieën met zowel grampositieve (S. aureus, E. faecalis) als gramnegatievemicro-organismen (E. aerogenes, E. coli, K. pneumoniae en A. baumannii) en non-albicans candida. De meeste van deze stijgingen zijn waarschijnlijk te verklaren door een toenemend probleem van antibioticaresistentie bij deze kiemen. Positief echter is dat in deze context de incidentie van catheter-gerelateerde septicemieën niet steeg, wat toch wijst op een gemiddeld efficiënt infectiepreventiebeleid in de ziekenhuizen. 4. De surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen toonde dat van de patiënten die langer dan 2 dagen op IZ verbleven 7,1% een pneumonie en 2,5% een nosocomiale bacteriëmie doormaakten. De validatiestudie van deze surveillance toont echter aan dat slechts ongeveer 50% van de behandelde pneumonieën en 60% van de bacteriëmieën werd gedetecteerd in de surveillance. In ziekenhuizen die regelmatig aan deze surveillance deelnamen, werd een significante daling van zowel de incidentie nosocomiale pneumonieën als nosocomiale bacteriëmieën vastgesteld. Het protocol werd in 2003 aangepast aan het nieuwe Europese protocol (Helics), waarbij een sterk vereenvoudigde component werd ingevoerd om de haalbaarheid van een continue surveillance op intensieve zorgen te verhogen. 5. De surveillance van post-operatieve wondinfecties werd voornamelijk uitgevoerd door Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet. Nochtans is deze surveillancecomponent erg succesvol in vele andere Europese lidstaten en werd hier ook een Europees protocol uitgewerkt, waarbij het mogelijk is om slechts één van de 6 geselecteerde operatiecategorieën op te volgen. De infectiecijfers lagen in 20012002 iets hoger dan in 1992-1996, terwijl ook het aantal infecties gedetecteerd na ontslag – iets waar het Kwaliteitsdecreet de nadruk op legde - toenam. 6. Uit de nationale MRSA surveillance kunnen we afleiden dat er momenteel ongeveer 5590 nieuwe nosocomiale MRSA gevallen (infecties/kolonisaties) per jaar (95% BI 52755918) optreden in België. Het resistentiecijfer (percentage methicilline resistente S.aureus) is gestegen van 15% in 1998 naar 25% in 2002. Er is ook een duidelijke toename van het aantal geïmporteerde MRSA’s in de ziekenhuizen. De nationale richtlijnen voor de MRSA-bestrijding in de ziekenhuizen werden in 2003 door GOSPIZ (Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen) aangepast. 7. Uit een studie van MRSA-dragerschap in de rusthuizen die het WIV in samenwerking met het huisartsen research centrum van de KULeuven uitvoerde, blijkt dat de risicofactoren voor het dragerschap wijzen op 3 mechanismen: antibioticagebruik, import uit de ziekenhuizen, maar ook transmissie in de rusthuizen zelf. Na 3 jaar opvolging van deze rusthuisbewoners blijkt MRSA-dragerschap een onafhankelijke risicofactor te zijn voor vervroegd overlijden bij bewoners met een verminderde mobiliteit en verminderde cognitieve functies. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

5


8. De nationale surveillance van multiresistente Enterobacter aerogenes werd in 2000 opgestart en kent een vrij goede deelname. Het resistentiecijfer (resistentie aan ≥ 1 cephalosporine van de derde generatie + ≥ 1 fluoroquinolone) bedroeg gemiddeld 54,0% en de incidentie nosocomiale MREA gevallen (klinische stalen) bedroeg 2,8 MREA per 1000 opnames. 9. Andere recente ontwikkelingen binnen het NSIH-programma (cel ziekenhuishygiëne) van het WIV: a. In juni 2003 werd de nationale surveillance van prikaccidenten en accidentele bloedcontacten opgestart op basis van het internationale EPINet protocol. b. Het WIV werd in 2003 het datacentrum voor de Europese surveillance van postoperatieve wondinfecties en nosocomiale infecties op intensieve zorgen (Helics project, algemene coördinatie Lyon). c. In 2002 voerde het WIV een nationale enquête uit over de taken, opleiding en functie van de ziekenhuishygiënist in België. d. Sinds 2000 voert NSIH een continue validatie uit van de surveillancegegevens op intensieve zorgen. e. Sinds 2000 werd de oude (DOS) software vervangen door de NSIHwin software die de drie surveillancecomponenten integreert. f. De website van het NSIH programma werd geopend (www.nsih.be) en bevat nu informatie en rapporten over de verschillende activiteiten van NSIH en de mogelijkheid om de software te downloaden. g. Van 2000 tot 2003 organiseerde NSIH 12 informatie-en vormingsdagen over de surveillanceprojecten en 4 Epi-info cursussen (4-6 dagen) voor de ziekenhuishygiënisten (in samenwerking met het NVKVV en ABHH). h. Samenwerking met BAPCOC: E. Hendrickx, lid van de technische cel van BAPCOC, werkt in nauwe samenwerking met NSIH L. Sourdeau voerde een evaluatie uit van het 1ste jaar pilootproject voor het antibioticabeleid (antibioticabeleids- groep en afgevaardigde) in 36 ziekenhuizen. i. In samenwerking met het federaal platform ziekenhuishygiëne werd een plan opgesteld voor de verdere uitbouw van de informatica-ondersteuning van de ziekenhuishygiëne.


6


II.

INLEIDING

II.1. Objectieven en componenten van NSIH Het programma NSIH (Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen) van de dienst Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid coördineert sinds 1992 de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties. Deze surveillance biedt aan de ziekenhuizen een gestandaardiseerde methode om een specifiek probleem m.b.t. de ziekenhuisinfecties te meten, op te volgen in de tijd en te vergelijken met andere ziekenhuizen via een confidentiële terugrapportering van de resultaten. NSIH heeft een dubbel objectief: 1. Een kwaliteitsbevorderend objectief: NSIH wil bijdragen tot het verminderen van de incidentie van nosocomiale infecties in de Belgische acute ziekenhuizen. De surveillance laat toe te meten wat men bestrijdt, de cijfers te vergelijken met die in andere ziekenhuizen en ze op te volgen in de tijd. De surveillance behoort op die manier tot de essentiële elementen van een efficiënt infectiepreventieprogramma in de ziekenhuizen, zoals werd aangetoond in de Senic studie in 1985(2). 2. Het opvolgen van de nationale epidemiologie van ziekenhuisinfecties en antibioticaresistentie in de ziekenhuizen. Het opvolgen van trends in tijd en ruimte van site-en pathogeen-specifieke infectiecijfers, het identificeren van risicofactoren van nosocomiale infecties en van antibioticaresistentie. NSIH bevat 5 componenten: 1. surveillance van nosocomiale septicemieën in gans het ziekenhuis: 1992-1996;1998-… 2. surveillance van nosocomiale pneumonieën en bacteriëmieën op intensieve zorgen: 1996… 3. surveillance van postoperatieve wondinfecties: 1992-1996;2001-… 4. surveillance van MRSA (methicilline-resistente S. aureus):1994-… 5. surveillance van MREA (multiresistente E. aerogenes): 2000-… De protocols voor de surveillance van MRSA en MREA werden opgezet in samenwerking met de Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ/GDEPIH) en kaderen in de activiteiten van de antibioticabeleidscomissie (BAPCOC). De surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen werd uitgewerkt in samenwerking met de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde en Urgentiegeneeskunde (SIZ). In 2002 werd ook begonnen met het opzetten van een nationaal protocol voor de surveillance van prikongevallen (of juister: accidentele bloedcontacten). In juni 2003 ging deze surveillance van start.


7


II.2. Wettelijk kader De bestrijding van ziekenhuisinfecties werd als een prioriteit beschouwd in de resolutie nr. 31 van de Raad van Europa (19/9/1972). In 1974 werd in België het Comité voor Ziekenhuishygiëne in de ziekenhuizen opgericht (KB van 24/4/1974). Het KB van 7/11/1988 omschreef meer specifiek de functie en de taken van dit comité, de geneesheer ziekenhuishygiënist (GHZH) en de verpleegkundige ziekenhuishygiënist (VKZH). De surveillance van ziekenhuisinfecties werd in het takenpakket opgenomen. In het MB van 20/12/1989 werd de financiering van de twee voorvermelde functies uitgewerkt via een coëfficiënt die rekening houdt met het type bedden in de ziekenhuizen. Deze financiering werd in het MB van 30/12/1998 uitgebreid van 6,13 miljoen euro (247 miljoen BEF) naar 10,35 miljoen euro (417 miljoen BEF) per jaar, hetzij gemiddeld 1 GHZH per 1000 bedden en 1 VKZH per 400 bedden (3). In 2002 werd deze financiering gekoppeld aan de samenwerking van het ziekenhuishygiëne-personeel in regionale platformen (KB 25/4/2002). Sinds 1997 wordt de deelname aan de nationale surveillance van nosocomiale infecties op IZ financieel gestimuleerd via het MB van 10/12/1997. Deze financiering werd via het MB van 23/12/1999 uitgebreid naar de componenten nosocomiale septicemieën en postoperatieve wondinfecties, en wordt toegekend indien de ziekenhuizen gedurende minstens één trimester aan minstens één van deze surveillances deelnemen. Bij deelname ontvangt het ziekenhuis 3920 euro, waarvan 2231 euro wordt doorgestort aan het WIV (NSIH) na ontvangst van een factuur van het WIV. Het Kwaliteitsdecreet (KD) van de Vlaamse Gemeenschap (Decreet Vlaamse regering 25/2/1997, uitgewerkt via het Besluit van 23/7/1997, het MB van 15/2/1999 en de omzendbrief van 15/12/1999), had eveneens een grote invloed op de registratie van ziekenhuisinfecties in de Vlaamse ziekenhuizen. Het KD verplicht de Vlaamse ziekenhuizen om de 3 jaar één van volgende indicatoren te meten in het kader van het thema ziekenhuisinfecties: nosocomiale septicemieën, ventilator-geassocieerde pneumonieën en postoperatieve wondinfecties. Het WIV heeft hieraan ook gevolg gegeven door de door het KD vereiste veranderingen door te voeren in het nationale protocol, evenwel met de mogelijkheid om de cijfers te blijven vergelijken met het verleden. Dit heeft een zeer belangrijke investering gevraagd van het NSIHprogramma: samenroepen van de stuurgroepen voor de betrokken surveillances (nosocomiale septicemieën, postoperatieve wondinfecties, intensieve zorgen) voor de aanpassingen aan het protocol, ontwikkeling van een volledig nieuwe software voor de gegevensverzameling (NSIHwin), ontwikkeling van nieuwe feedbackprogramma's en specifieke feedbackprogramma's voor het Kwaliteitsdecreet. Tot op heden zijn alle details van dit proces nog niet volledig afgerond. Wel werd door deze aanpassingen mogelijk gemaakt dat de deelname aan de NSIH-protocols voldoet aan de vereisten van het KD (waarbij de ziekenhuizen een vertrouwelijke feedback ontvangen die aangepast is aan het KD), zodat de oprichting van een parallel registratienetwerk in Vlaanderen kon vermeden worden. Op informaticagebied was dit ook de aanzet om van een MSDOS omgeving naar een Windows omgeving over te stappen. Tenslotte werd in 1998 de epidemiologische surveillance van ziekenhuisinfecties mee opgenomen in het kader van de Beschikking 2119/98 EC van het Europese Parlement en de Europese Raad(4), waarin de EU lidstaten zich verbinden tot het oprichten van een netwerk voor de surveillance van overdraagbare aandoeningen. Deze Europese gegevensverzameling moet toelaten grensoverschrijdende nosocomiale problemen snel te detecteren en te melden aan de andere lidstaten en tegelijk een valide vergelijking toelaten van de incidenties om de prioriteiten m.b.t. ziekenhuisinfecties op Europees niveau te kunnen bepalen. In dit kader heeft de HELICS groep (een samenwerkingsverband van de coördinatiecentra van verschillende officiële nationale/regionale surveillancenetwerken) de taak de surveillance van nosocomiale infecties te harmoniseren en te centraliseren. De coördinatie van het project gebeurt in Lyon, en die van de subcomponent intensieve zorgen wordt waargenomen door het WIV. Op termijn zal de Europese gegevensverwerking waarschijnlijk waargenomen worden door het Europees Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

8


Centrum waarvan de oprichting werd beslist in mei 2002 (5) en momenteel volop wordt voorbereid.


9


III.

RESULTATEN

III.1. Deelname aan NSIH NSIH bestaat uit 3 componenten voor de surveillance van ziekenhuisinfecties (NI-componenten: nosocomiale septicemieën (SEP), nosocomiale infecties op intensieve zorgen (IZ) en postoperatieve wondinfecties (PWI)) en 2 componenten voor de surveillance van multiresistente kiemen in de ziekenhuizen (R-componenten: MRSA en MREA). Het ministerieel besluit dat de financiering van de surveillance regelt, heeft alleen betrekking op de 3 eerste componenten. De jaarlijkse deelname aan NSIH wordt berekend aan de hand van het aantal ziekenhuizen dat voor de component waaraan ze deelnamen correcte data (dwz opgenomen in de nationale gegevensbank) heeft doorgestuurd voor een periode van tenminste 3 maanden voor de NIcomponenten en 6 maanden voor de R-componenten. De deelname wordt op 2 manieren berekend, namelijk per site en per fusieziekenhuis. Wanneer één site (campus) deelneemt, wordt de deelname van de fusie geteld. Dit gebeurt omdat nogal wat ziekenhuizen hun gegevens niet meer per site registreren omwille van een doorgedreven reorganisatie van het ziekenhuis. Eén site in 2002 kan dus overeenkomen met meerdere sites in 1997. De resultaten betreffen enkel de acute ziekenhuizen. Eind 2002 bedroeg het aantal sites bedroeg 192, het aantal fusieziekenhuizen 116. De gegevens voor 2002 werden verwerkt tot juni 2003, maar kunnen nog niet als volledig worden beschouwd. De gegevens van o.m. het laatste kwartaal of semester worden vaak pas opgestuurd na juni omdat de opvolging van de dossiers en het inbrengen en valideren van de gegevens erg tijdrovend is. Ook loopt de follow-up periode voor de patiënten die in de surveillance werden opgenomen in 2002 mogelijk nog door tot begin 2003 voor intensieve zorgen en tot begin 2004 voor post-operatieve wondinfecties (follow-up van heupprothesen). Hierna moet dan nog de validatie en invoer van de gegevens gebeuren in het ziekenhuis, alvorens ze kunnen worden geëxporteerd naar het WIV. Bovendien zijn er steeds ziekenhuizen die pas zeer laattijdig de gegevens doorzenden (omwille van tijdsgebrek, organisatieproblemen m.b.t. fusie en verhuis enz…) of die door o.a. informaticaproblemen de verzamelde gegevens nog niet hebben verwerkt. Sommige ziekenhuizen verwarden de federale met de Vlaamse regelgeving ter zake. Nogal wat ziekenhuizen namen in 2000 gelijktijdig deel aan de surveillance op intensieve zorgen en de surveillance van nosocomiale septicemieën, waardoor 2 indicatoren voor het KD verzameld werden (deze mogelijkheid werd ook expliciet vermeld in de omzendbrief). Hierdoor kon men het volgende jaar hetzij niets doen (maar dan voldoet men niet aan de vereisten van het federale MB van 15/12/1999), hetzij de 6 maanden surveillance van de surveillance van postoperatieve wondinfecties spreiden over 2 jaar. Verder zijn er ook ziekenhuizen die reeds sinds lange tijd een eigen surveillancesysteem hebben dat goed draait (vaak universitaire ziekenhuizen), en tenslotte zijn er uiteraard enkele ziekenhuizen die mogelijk geen surveillancesysteem hebben of (in Vlaanderen) enkel het nodige doen om aan de vereisten van het KD te voldoen.


10


III.1.1.

Resultaten

Gemiddeld namen in de periode 2000 tot 2002 jaarlijks 77% van de fusieziekenhuizen deel aan minstens één NI-component en 87% aan minstens één van de 5 surveillance-componenten. Dit was hoger dan in de periode 1992-1996, waar respectievelijk gemiddeld 63% en 71% van de ziekenhuizen per jaar deelnamen, en hoger dan in de periode 1997-1999 waar de jaarlijkse deelname gemiddeld resp. 71% en 86% bedroeg. De deelname lag het hoogst in het jaar 2000 (respectievelijk 84% en 93%), het jaar waarin het Kwaliteitsdecreet voor het eerst van toepassing was. De uitbreiding van het aantal surveillancecomponenten ging ook gepaard met een verhoging van het gemiddeld aantal surveillances waaraan werd deelgenomen (ongeveer 1.5 in 1992,1993 en 1997 vs ≥ 2.3 protocols in de laatste jaren). In 2000, 2001 en 2002 namen respectievelijk 15, 16 en (voorlopig) 11 ziekenhuizen deel aan 4 of 5 surveillance-componenten. Tabel 1: Percentage ziekenhuizen (fusies) dat deelnam aan één van de surveillancecomponenten van de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, België, 1992-2002 (n = 116 fusieziekenhuizen, status eind 2002) PWI SEP IZ >=1 NI MRSA MREA >=1 RES >=1 surv. Atl surv

1992 28% 40% 48% 48% 1,4

1993 32% 52% 62% 62% 1,4

1994 25% 62% 65% 47% 47% 76% 1,8

1995 22% 61% 68% 71% 71% 84% 1,8

1996 11% 52% 41% 70% 67% 67% 87% 2,0

1997 51% 51% 71% 71% 83% 1,5

1998 36% 71% 78% 71% 71% 91% 2,0

1999 51% 56% 72% 71% 71% 84% 2,1

2000 68% 53% 84% 72% 37% 76% 93% 2,5

2001 7% 46% 46% 70% 69% 44% 72% 86% 2,4

2002* 38% 34% 28% 76% 65% 41% 66% 89% 2,3

Surveillance componenten: PWI=postoperatieve wondinfecties ; SEP=nosocomiale septicemieën ; IZ=nosocomiale infecties op intensieve zorgen ; >=1 NI=één of meer nosocomiale infectie-component (PWI, SEP of IZ) ; MRSA: Methicilline resistente S. aureus ;MREA : multiresistente E. aerogenes ; >=1 RES : één of meer resistentiecomponent (MRSA, MREA); >=1 surv. één of meer van de 5 surveillance componenten ;Atl surv: gemiddeld aantal surveillance-protocols per ziekenhuis; *voorlopige gegevens op 8/6/2003

De continuïteit van de deelname was het hoogst voor de surveillances met de laagste werklast (nosocomiale septicemieën). Voor MREA en MRSA werd gemiddeld aan meer dan de helft van de mogelijke surveillancesemesters deelgenomen, voor nosocomiale septicemieën aan bijna 40% van alle surveillancetrimesters sinds 1992 (tabel 2). In de patient-based surveillances (één dossier per patiënt, geïnfecteerd of niet) ligt de continuïteit van de deelname gevoelig lager. Wel was voor de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen het aantal ziekenhuizen (fusies) dat minstens éénmaal deelnam sinds de start van de surveillance even hoog als voor de MRSA surveillance, namelijk 106 (91%). Hiervan nam 20% echter slechts deel aan één surveillancetrimester. Gemiddeld werd in de IZ surveillance aan één kwart van de surveillancetrimesters deelgenomen, hetzij ongeveer 1 trimester per jaar.


11


Tabel 2. Continuïteit van deelname aan de verschillende surveillancecomponenten sinds opstarten van de surveillance >=1 deelname, fusies >=1 deelname, sites max atl periodes/site gem atl periodes/site slechts 1 deelname >=80% vd periodes max atl jaren/site gem atl jaren/site >=80% vd jaren

PWI

SEP

IZ

MRSA

MREA

79 (68%) 104 (54%) 18 3.5 (19%) 23% 3 (3%) 7 2.1 (34%) 3 (3%)

101 (87%) 150 (78%) 29 10.4 (39%) 5% 8 (5%) 10 4.8 (48%) 35 (23%)

106 (91%) 144 (75%) 25 5.9 (24%) 20% 6 (4%) 7 3.2 (46%) 22 (15%)

106 (91%) 162 (84%) 17 8.8 (55%) 7% 45 (28%) 9 5.6 (62%) 50 (31%)

62 (53%) 80 (39%) 5 3.1 (61%) 25% 23 (31%) 3 2.2 (75%) 29 (39%)

max=maximum; atl=aantal; Overige afkortingen: zie tabel 1.

In tabel 3 en 4 worden de gemiddelde deelnamepercentages per surveillancejaar samengevat per regio en per ziekenhuisgrootte, in drie periodes waarin de wetgeving met betrekking tot de surveillance van ziekenhuisinfecties verschilde. Eind 1997 werd het Ministerieel Besluit gepubliceerd dat de deelname aan de surveillance van nosocomiale infecties stimuleert via een forfaitair bedrag (150000 BEF waarvan 90000 diende doorgestort te worden naar het WIV). In 2000 (eind 1999) werd dit MB uitgebreid naar deelname aan één van de drie NI-componenten (IZ, SEP of SSI), gelijktijdig met de invoering van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet (KD) dat de ziekenhuizen in Vlaanderen verplicht om de drie jaar één indicator (nosocomiale septicemieën, ventilator-geassocieerde pneumonieën en postoperatieve wondinfecties) te registreren. Bij gelijktijdige deelname aan het SEP en IZ protocol konden de eerste 2 indicatoren in één jaar geregistreerd worden. Tabel 3 toont dat het Kwaliteitsdecreet een belangrijke toename van de deelname in Vlaanderen aan minstens één NI-component tot gevolg had (van 67% in 1997-1999 naar gemiddeld 84% in 2000-2002), terwijl de deelname in Brussel en Wallonië stabiel bleef. Uit tabel 1 blijkt ook dat nogal wat ziekenhuizen in 2000 deelnamen aan 2 protocols en niet deelnamen in 2001 (wat wel met het Vlaamse Kwaliteitsdecreet overeenstemt, maar niet met de federale wetgeving). Een opvallend effect van het Kwaliteitsdecreet is ook het feit dat bijna uitsluitend Vlaamse ziekenhuizen deelnamen aan het PWI protocol. Tabel 3. Invloed van de wetgeving op de gemiddelde jaarlijkse deelname aan NSIH, per regio; 1992-1996: geen specifieke wetgeving; 1997-1999: financiering surveillance intensieve zorgen; 2000-2002: Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap en uitbreiding van de federale financiering (n=116 fusieziekenhuizen)

PWI SEP IZ >=1 NI MRSA MREA >=1 RES >=1 surv.

Vl 26% 51% 34% 63% 63% 63% 73%

1992-1996 Bxl 26% 66% 62% 71% 79% 79% 75%

Wal 18% 53% 45% 59% 54% 54% 68%

1997-1999 Vl Bxl 45% 54% 62% 67% 67% 74% 72% 87% 72% 87% 86% 97%

Wal 39% 53% 64% 62% 62% 82%

2000-2002 Vl Bxl 39% 0% 50% 38% 45% 64% 84% 74% 72% 72% 37% 41% 74% 74% 92% 97%

Wal 1% 52% 30% 66% 56% 39% 61% 80%

Vl=Vlaanderen : n=65 ; Bxl=Brussel : n=13 ; Wal=Wallonië : n=38; Overige afkortingen: zie tabel 1.

De invloed van het federale MB over de financiering van de surveillance blijkt het duidelijkst uit tabel 4. De deelname aan het IZ protocol steeg sterk tengevolge van het MB, maar enkel in de kleinere en middelgrote ziekenhuizen. Waarschijnlijk werd het beperkte forfaitaire bedrag als Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

12


niet significant beschouwd in de grotere ziekenhuizen. Vanaf 2000 daalde de participatie aan het IZ protocol zoals verwacht ten voordele van de participatie aan de andere protocols. Een regelmatig weerkerende opmerking is ook dat de grote ziekenhuizen oververtegenwoordigd zijn in de surveillance van het WIV. Uit de cijfers blijkt dat dit deels het geval is voor de SEP en MRSA componenten, maar dat voor de andere surveillances middelgrote en grote ziekenhuizen evenredig vertegenwoordigd zijn. Hoewel de stijging van de deelname in recente jaren het meest uitgesproken was in de kleinste ziekenhuizen (<250 bedden), is de jaarlijkse deelnamegraad toch nog steeds iets lager in deze groep. Tabel 4: Deelnamepercentage (gemiddeld % ziekenhuizen per jaar) volgens ziekenhuisgrootte (aantal bedden) en periode (n=116 fusieziekenhuizen) 1992-1996 1997-1999 2000-2002 <250 250-499 >=500 <250 250-499 >=500 <250 250-499 >=500 11% 25% 36% 14% 27% 23% PWI SEP 30% 56% 71% 22% 40% 70% 36% 47% 64% IZ 19% 38% 64% 46% 65% 61% 33% 48% 41% >=1 NI 39% 69% 76% 51% 72% 72% 66% 80% 81% MRSA 51% 60% 76% 56% 69% 86% 59% 62% 81% 16% 44% 52% MREA >=1 RES 51% 60% 76% 56% 69% 86% 61% 65% 84% >=1 surv. 53% 77% 82% 74% 89% 90% 81% 88% 97% Aantal bedden <250: n=32; 250-499: n=52; >=500: n=33; Overige afkortingen: zie tabel 1.


13


III.1.2.

Discussie

De deelname aan de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties is, zeker in vergelijking met andere landen, hoog te noemen. De deelname was het hoogst in 2000, waar 84% van de ziekenhuizen deelnamen aan het septicemie en/of het IZ-protocol en 93% aan minstens één protocol (inclusief MRSA en MREA). Wel is het zo dat slechts enkele ziekenhuizen continu deelnemen aan één, laat staan alle surveillance-componenten. De meeste ziekenhuizen nemen regelmatig deel aan één of twee surveillanceperiodes per jaar, of in het kader van het Kwaliteitsdecreet, met langere tussenperioden. Deze periodieke deelname laat toe de verschillende aspecten van de problematiek rond ziekenhuisinfecties in kaart te brengen en op te volgen. Sommige surveillancecomponenten zijn door de werklast ook minder geschikt voor continue deelname. Voor het IZ protocol wordt hiervoor vanaf juli 2003 een oplossing voorgesteld (gecombineerd unit-based en patient-based protocol) in het kader van het nieuwe Europese protocol. Het fusieproces in België bemoeilijkt vergelijkingen met het verleden, zowel voor de deelnamepercentages als voor de infectiecijfers. Hier werd geopteerd om de fusie-éénheden van eind 2002 toe te passen op het verleden (www.health.fgov.be/vesalius/). Zoals blijkt uit tabel 2, doet de berekening per fusie enerzijds de deelnamepercentages stijgen aangezien deelname door één site als voldoende werd beschouwd voor deelname van de fusie. Anderzijds werden ziekenhuissites die deelnamen in het verleden, maar intussen gesloten werden, niet meegeteld. Ook is de fusie-éénheid een betere noemer voor surveillances waar niet alle sites tot de noemer behoren (bv. niet alle sites hebben IZ éénheid). Tenslotte registreren sommige fusieziekenhuizen niet langer per site omwille van een doorgedreven reorganisatie van hun diensten. De stijging van de deelname in recente jaren is waarschijnlijk toe te schrijven aan de specifieke wetgeving rond de surveillance van ziekenhuisinfecties. Waar de (federale) financiële stimulus van de surveillance een lichte globale stijging tot gevolg had in alle landsdelen (maar een belangrijk stijging voor de IZ surveillance), had het verplichtende Kwaliteitsdecreet een meer uitgesproken effect, maar uiteraard alleen in Vlaanderen. Slechts 10 à 20% van de Vlaamse ziekenhuizen registreerden één of meerdere indicatoren van het KD op een andere manier (niet via het WIV). In de nabije toekomst zullen de protocols van het WIV waar nodig aangepast worden aan de nieuwe Europese protocols voor IZ en PWI die werden opgesteld in het kader van de Europese richtlijnen betreffende de surveillance van overdraagbare aandoeningen (Beschikking 2119/98 van de Europese Raad en Parlement). Welke invloed dit kan hebben op de federale en regionale wetgeving is nog niet duidelijk. Uit de Europese samenwerking mag verwacht worden dat beste elementen uit de verschillende surveillancenetwerken zullen uitgewisseld worden en dat door het vergelijken van de (gecorrigeerde) infectiecijfers met structurele (bv. ratio van aantal verpleegkundigen op het aantal bedden) en proces indicatoren (bv. specifieke preventiemaatregelen) hypotheses zullen worden gegenereerd over de meest efficiënte maatregelen en organisatie voor de bestrijding van ziekenhuisinfecties. De tekst over de deelname aan NSIH werd gepubliceerd in Noso-Info, Vol. 7, N°2, Juni 2003.


14


III.2. Samenvattende resultaten per surveillancecomponent III.2.1. Surveillance van nosocomiale septicemieën in het ganse ziekenhuis De incidentie van nosocomiale septicemieën bedroeg in de periode januari 2000 - december 2002 gemiddeld 5,9 per 1000 opnames en 7,3 per 10000 ligdagen in de 114 ziekenhuizen die aan de surveillance deelnamen. Geëxtrapoleerd naar het aantal ligdagen in de acute ziekenhuizen in 1996 (14.725.943; bron: statbel), komt dit overeen met een totaal van 10783 nosocomiale septicemieën per jaar in België (95% betrouwbaarheidsinterval 10553-11017). Drieëntwintig procent van de bacteriëmieën waren catheter-gerelateerd, 42% was secundair aan een andere infectiehaard (urineweginfectie 30%, lage luchtwegeninfectie 23%, gastrointestinale infecties 14%, huid/weke delen 7%, post-operatieve wondinfectie 4%) en 35% was van ongekende oorsprong. In 32% van de gevallen overleed de patiënt en 13% overleed binnen de 7 dagen na het begin van de infectie. In 7% van de overlijdens was er volgens de deelnemers aan de surveillance een zeker verband tussen de infectie en het overlijden (na extrapolatie voor gans België: 243 overlijdens per jaar; 95%BI 198-294). In nog eens 34% van de overleden patiënten was er een mogelijk verband of heeft de septicemie tot het (versneld) overlijden bijgedragen (na extrapolatie: 1165 overlijdens; 95%BI 1079-1254). Tabel 5: Evolutie van het incidentiecijfer van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per 10000 hospitalisatiedagen) in 91 ziekenhuizen met regelmatige deelname, 1992-2003 n SEP/10000 ligdagen

Oct92Jun94

Alle septicemie episodes 5.84 Catheter-gerelateerde septicemieën 1.46 Septicemieën van ongekende oorsprong 1.96 Secundaire septicemieën 2.43 SEP incidentie volgens regio Vlaanderen 5.65 Brussel 6.37 Wallonië 5.96 Sensitiviteit van de surveillance N hemoculturen/1000 ligdagen 22.45

Jul94Jun96

Oct98Dec99

Jan00Jun01

Jul01Dec03

6.96 1.46 2.38 3.13

7.22 1.63 2.21 3.38

7.99 1.85 2.99 2.99

8.40 1.80 3.20 3.40

p<0.05 NS p<0.05 NS

6.44 8.98 6.91

6.50 9.35 7.45

7.95 9.16 7.74

7.20 8.14 9.84

NS NS p<0.05

27.57

32.43

31.33

33.19

p<0.05

p trend

Tabel 5 toont de evolutie van enkele indicatoren in een groep ziekenhuizen die regelmatig aan de surveillance deelnamen. Het septicemiecijfer in deze ziekenhuizen steeg gedurende de laatste 10 jaar van 6.1 naar 8.8 septicemieën per 10000 hospitalisatiedagen. Deze stijging vond plaats in alle regio's en in alle ziekenhuiscategorieën. De stijging heeft te maken met 3 belangrijke factoren: 1. Een gelijktijdige stijging van de surveillance-intensiteit in de ziekenhuizen die blijkt uit de toename in het aantal uitgevoerde hemoculturen. De stijging van de septicemie-incidentie blijft echter statistisch significant na correctie voor deze factor. 2. Stijging van de incidentie van septicemieën met enterobacterieën en met S. aureus. Deze stijging heeft te maken met een toenemend probleem van antibioticaresistentie bij deze kiemen en vormt een reëel probleem van inter-regionale en zelfs internationale spreiding (zie lager, Tabel 6). 3. Mogelijk surveillance-artefact na de introductie van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet: dit heeft voornamelijk invloed op de incidentie van septicemieën met huidcontaminanten (vnl. coagulase-negatieve stafylococcen of CNS) en werd elders uitvoerig besproken. Gezien deze kiem het vaakst wordt geïsoleerd bij catheter-gerelateerde septicemieën, is de stijgende


15


incidentie van dit type septicemieën in de periode 2000-2002 ook voornamelijk te wijten aan dit artefact. In mindere mate geldt dit ook voor de septicemieën van ongekende oorsprong. Tabel 6: Evolutie van de voornaamste pathogeen-specifieke incidentiecijfers van nosocomiale septicemieën (aantal SEP-episodes per 10000 hospitalisatiedagen), n=91 regelmatig deelnemende ziekenhuizen, 1992-2003 n SEP/10000 ligdagen Gram-positieve kokken CNS S.aureus Enterococcus spp. E.faecalis Streptococcus spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae Eschericia spp. Enterobacter spp. E.aerogenes E.cloacae Klebsiella spp. K.pneumoniae K.oxytoca Proteus spp. Serratia spp. Citrobacter spp. Non-fermenters Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. A.baumannii Stenotrophomonas spp. Candida spp. C.albicans Candida non-albicans

Oct92Jun94

Jul94Jun96

Oct98Dec99

Jan00Jun01

Jul01Dec03

3.09 1.57 0.79 0.31 0.18 0.54 0.54 1.93 0.92 0.3 0.09 0.16 0.3 0.16 0.12 0.15 0.19 0.04 0.6 0.36 0.17 0.05 0.03 0.37 0.29 0.08

3.52 1.99 0.8 0.35 0.27 0.5 0.5 2.35 1.03 0.43 0.18 0.19 0.39 0.24 0.14 0.19 0.19 0.05 0.82 0.47 0.25 0.05 0.04 0.39 0.26 0.13

3.75 2.05 0.9 0.43 0.31 0.42 0.42 2.46 1.1 0.51 0.26 0.2 0.31 0.18 0.11 0.21 0.17 0.03 0.6 0.37 0.17 0.07 0.03 0.35 0.19 0.16

4.28 2.37 1.05 0.45 0.28 0.52 0.52 2.64 1.2 0.54 0.3 0.2 0.4 0.25 0.13 0.2 0.16 0.05 0.64 0.41 0.18 0.07 0.01 0.47 0.3 0.18

4.08 2.08 1.09 0.61 0.42 0.43 0.43 3.02 1.35 0.59 0.26 0.27 0.58 0.32 0.24 0.22 0.17 0.05 0.85 0.45 0.26 0.17 0.06 0.63 0.38 0.25

p-trend p<0.05 NS p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 NS p<0.05 p<0.05 NS NS NS NS NS NS NS p<0.05 NS p<0.05 NS p<0.05

p voor trend-analyse, gecorrigeerd voor de gestegen hemocultuur-frequentie; p<0.05=statistisch significante trend; p≥0.05<0.10: op limiet van significantie (tendens)

Tabel 6 toont de evolutie van de incidentiecijfers voor de voornaamste pathogenen. De incidentie van S. aureus steeg vooral in de laatse jaren en volgt het stijgend MRSA-probleem sinds begin 1999 (zie MRSA-surveillance). De stijgende incidentie van E. aerogenes werd reeds vroeger onderkend en gaf aanleiding tot het opzetten van een specifiek surveillancenetwerk in samenwerking met GOSPIZ in 2000 (zie MREA-surveillance).


16


Figuur 1 toont met de gegevens van de septicemie-surveillance aan hoe E.aerogenes zich verspreid heeft vanuit het zuid-westen van het land naar de andere streken. Figuur 1: Geographische verspreiding van de E. aerogenes epidemie in België: incidentie van nosocomiale septicemieën met E. aerogenes per 10000 hospitalisatiedagen, 1992-2001

Oct92 – Jun94

Jul94 – Jun96

Oct98 – Dec99

Jan00 – Jun01

E.aerogenes

SEP/10000 hosp.dagen

1.6

0.5 0.4

1.2

0.3 0.8 0.2 0.4

0.1 0

SEP E.coli per 10000 hd

SEP K.pn/E.aer per 10000 hd

Figuur 2: Stijgende incidentie van 3 ESBL-producerende enterobacteriën in België, 1992-2002

K. pneumoniae E. aerogenes E. coli

0 Oct92Jun94

Jul94Jun96

Oct98Dec99

Jan00Jun01

Jul01Dec02

Ook de incidentie van septicemieën met andere ESBL-producerende enterobacterieën steeg significant in de laatste jaren. Het gaat hierbij voornamelijk om E. coli en, in mindere mate, om Klebsiella pneumoniae (tabel 6, figuur 2). Ook hier ligt het probleem waarschijnlijk aan een Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

17


toegenomen verspreiding van multiresistente stammen. Hoewel deze trends nog moeten bevestigd worden op basis van de volledige gegevens van 2003, is dit probleem toch reeds belangrijk genoeg om binnen de bevoegde instanties besproken te worden (bv. BAPCOC, federaal platform ziekenhuishygiëne, GOSPIZ, Hoge Gezondheidsraad).


18


III.2.2.

Surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen

III.2.2.1.

Inleiding

Deze surveillance-component werd in 1996 in samenwerking met de Belgische Vereniging voor Intensieve Zorgen en Urgentiegeneeskunde (SIZ) opgestart. Het protocol is gebaseerd op een europese consensus uit 1995 (HELICS). De deelname aan het surveillanceprotocol gebeurde per periode van 3 maanden. De gegevens werden verzameld voor alle patiënten die in de IZE werden opgenomen en er meer dan één dag verbleven, met een maximale follow-up van drie maanden (softwarebegrenzing) en dertig dagen na het einde van het trimester (arbitrair, voor gegevensverwerking). Voor elke patiënt werden basislijn gegevens bij opname verzameld (bv. severiteits-score SAPS II), dagelijkse gegevens (bv. ventilatie en catheter-gebruik) en de status bij ontslag. Bij geïnfecteerde patiënten (pneumonie en/of bacteriëmie) diende bovendien een infectiedossier te worden ingevuld. Optioneel konden ook resistentieprofielen van de geïsoleerde micro-organismen worden ingegeven. De gegevens werden door het ziekenhuispersoneel ingebracht in SINERGIZ (EPISURV-toepassing (Epiconcept) of in NSIHwin (MSAccess- toepassing, sinds 2000) en vervolgens naar het WIV opgestuurd (per mail of diskette). Trendanalyses werden uitgevoerd voor 33 fusieziekenhuizen die deelnamen aan elk van de perioden januari 1997-juni 1998, juli 1998-december 1999, januari 2000-maart 2002 en die gegevens van goede kwaliteit hadden geproduceerd.

III.2.2.2.

Resultaten

Kenmerken van de IZ-populatie Een totaal van 59040 patiënten (afkomstig van 94 ziekenhuizen) die langer dan 2 dagen op intensieve zorgen (IZ) verbleven werden opgenomen in de analyse. De sex ratio (M:F) was 1.4. De gemiddelde leeftijd was 64 jaar (+/- 16) bij mannen en 68 jaar (+/- 17) bij vrouwen. De mortaliteit op IZ was gemiddeld 8.2% en varieerde van 0.6% voor patiënten met een SAPS II score lager dan 20 tot 36.6% voor patiënten met een score van 60 of hoger. De gemiddelde verblijfsduur was 6.7 dagen (mediaan 4 dagen) en 8.1% van de patiënten verbleef langer dan 2 weken op IZ. Pneumonieën Bij 7.1% (95% BI 6.9-7.3) van de patiënten werd een nosocomiale pneumonie geregistreerd, en bij 6.8% werd een overeenkomstig infectiedossier ingevuld. Vier op vijf patiënten (81%) met een pneumonie werden geventileerd. In 40.2% van de pneumonieën werd een kwantitatieve cultuur van een endotracheaal aspiraat uitgevoerd en bij 7.7% werd een invasieve diagnostische methode (BAL, protected brush, …) gebruikt ter confirmatie. Bij 90% van de pneumonieën werd minstens één micro-organisme geïsoleerd (>1 micro-organisme: 32%). In dalende frequentie waren dat P. aeruginosa (17.6%), S. aureus (12.9%, waarvan 30.2% MRSA), Enterobacter spp. (9.9%, waarvan 53.8% E. aerogenes) , E. coli (8.6%), Candida spp. (8.6%), Klebsiella spp. (6.5%), Haemophilus spp. (6.2%), Serratia spp. (4.8%), Proteus spp. (3.9%) en Streptococcus spp. (3.8%). Het gemiddelde VAP cijfer was 19.2 ventilator-geassocieerde pneumonieën per 1000 ventilatiedagen (P10 3.3 - P50 17.8 - P90 38.5). Bij de 33 fusieziekenhuizen die regelmatig deelnamen aan de surveillance daalde dit cijfer van 22.2 vóór juli 1998 tot 16.6 per 1000 ventilatiedagen na januari 2000, terwijl het ventilatiegebruik relatief constant bleef (tabel 7). Gedurende deze periode was er een (rand-) significante toename van de percentages Enterobacter spp., Proteus spp. en Serratia spp. en een afname van Stenotrophomonas spp.


19


In multipele logistiche regressie waren de belangrijkste risicofactoren voor nosocomiale pneumonie mechanische ventilatie (waarbij het risico op vroege VAP verminderd door antibioticatherapie in de 48 uur rond IZ-opname), SAPS II score tussen 25 en 75, het mannelijk geslacht (OR 1.5; 1.3-1.7), thoracale niet-cardiale chirurgie (OR 3.0; 2.1-4.2), multipele traumata (OR 1.8; 1.2-2.5), sondevoeding en parenterale voeding. Medisch coronaire patiënten hadden een lager risico (OR 0.7; 0.5-0.9). Op basis van deze analyse werd een risicoscore ontwikkeld die werd gebruikt voor de berekening van een gestandaardiseerd infectiecijfer voor elke IZ eenheid. Tabel 7.: Evolutie van infectiecijfers en risicofactoren in een cohorte van 33 fusieziekenhuizen*, januari 1997maart 2002, nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen *na exclusie van ziekenhuizen met gegevens van mindere kwaliteit en/of <50 patiënten per periode

Aantal ziekenhuizen Mortaliteit

Jan 97 Jun 98

Jul 98 Dec 99

Jan 00 Maa 02

33

33

33

p waarde

7.2%

6.7%

7.3%

NS

Ligduur (dagen)

6.3

6.5

6.8

NS

Mediane SAPS II score

29.0

28.0

29.0

NS

N pneumonieën/1000 ligdagen

12.0

10.2

10.1

NS

N VAP/1000 ventilatiedagen

22.2

19.0

16.6

0.044

N ventilatiedagen/100 ligdagen

32.1%

30.9%

33.4%

N bacteriëmieën/1000 ligdagen

4.6

3.8

2.5

<0.001

N primaire bac./1000 ligdagen

2.8

1.8

1.7

0.06

N Catheter-bac./1000 catheterdagen

3.9

2.7

2.7

0.03

75.1%

68.4%

69.1%

NS

N CVC dagen/100 ligdagen

NS

SAPS: Simplified acute physiology score; VAP: ventilator-geassociëerde pneumonie;CVC: centraal veneuze catheter; Catheter-bac: catheter-geassocieerde bacteriëmie.

Bacteriëmieën Gemiddeld werd bij 2.5% (95% BI 2.4-2.6) van de patiënten een nosocomiale bacteriëmie vastgesteld. De incidentiedensiteit bedroeg 3.9 bacteriëmieën per 1000 ligdagen (P10 0.0 - P50 3.4 - P90 8.0). In de cohorte van 33 ziekenhuizen daalde de incidentie van 4.6 per 1000 ligdagen in de eerste periode tot 2.5 in de laatste (tabel 7). Ook de incidentie cathetergeassocieerde bacteriëmieën daalde lichtjes. De 10 meest frequent geïsoleerde micro-organismen in bacteriëmieën waren coagulasenegatieve stafylokokken (29.7%), Enterobacter spp. (9.2%, waarvan 51% E. aerogenes), S. aureus (8.8%, waarvan 37% MRSA), P. aeruginosa (7.9%), Enterococcus spp. (7.5%), Candida spp. (6.5%), E. coli (6.5%), Klebsiella spp. (4.9%), Serratia spp. (4.6%) en Streptococcus spp. (3.6%). In bacteriologisch geconfirmeerde catheter gerelateerde bacteriëmieën waren de 5 meest frequente micro-organismen coagulase-negatieve stafylokokken (39.4%), S. aureus (14.2%), Enterobacter spp. (7.9%), Candida spp. (6.7%) en P. aeruginosa (6.4%). Zoals in de surveillance van septicemieën in het ganse ziekenhuis, steeg de proportie CNS na 2000 en dit enkel in Vlaanderen. Antibioticaresistentie De optie antibioticaresistentie werd gevolgd door 74 van de 94 ziekenhuizen. De belangrijkste resistentiecijfers worden weergegeven in tabel 8. Het MRSA cijfer op intensieve zorgen bedroeg gemiddeld 34.6%. De gentamycine-resistentie in MRSA stammen daalde van 44.4% in periode Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

20


1 tot 21.2% in de derde periode. Andere significante trends waren een stijgende trend voor fluoroquinolone resistentie bij coagulase-negatieve stafylokokken en P. aeruginosa , en stijging van de imipenem resistentie bij P. aeruginosa (van 9.5% tot 17.0%) en E.Coli. Tabel 8: Antibioticaresistentie bij micro-organismen geïsoleerd in nosocomiale bacteriëmieën en pneumonieën op intensieve zorgen, n=74 ziekenhuizen, januari 1997-maart 2002

S. aureus oxa-R (MRSA) +genta-R CNS oxa-R Enterococcus sp. ampi-R E. aerogenes C3-R +qui-R +imi-R P. aeruginosa CAZ-R +imi-R

aantal bepaald (%) 796/888 (90%) 481/740 (65%) 168/230 (73%) 294/389 (76%) 819/1030 (80%)

% niet gevoelig 34.6% 41.4% 79.6% 14.9% 62.9% 81.3% 7.4% 19.2% 40.9%

R=niet gevoelig (I en/of R); oxa: oxacilline resistentie; CNS: coagulase-negative stafylokokken; ampi: ampicilline; C3: 3de generatie cephalosporinen (cefotaxime/ceftriaxone); QUI: fluoroquinolones; IMI: imipenem; CAZ: ceftazidime;

Regionale analyses volgens kwadrant toonden een hoger MRSA cijfer en C3-R cijfer in E. aerogenes in het zuidwesten van het land. Het percentage oxacilline-resistente CNS lag hoger in het noord-westen en in het zuid-oosten. Ceftazidime resistentie in P. aeruginosa was hoger in het zuiden en het noord-westen. Ampicilline resistentie bij Enterococcen lag het hoogst in Brussel en het noord-oosten van België.

III.2.2.3.

Discussie

Vergelijking van de infectiecijfers in België met die uit andere nationale surveillancenetwerken is een moeilijke oefening. In het HELICS project werd een vergelijkende analyse uitgevoerd op de "ruwe" gegevens van 5 Europese netwerken (WIV, 2001). Hoewel niet alle verschillen in definities op deze manier konden worden weggewerkt, was na maximale correctie de VAP incidentie per 1000 ventilatiedagen in België vergelijkbaar met die in de andere landen met een patient-based protocol (Frankrijk-SE, Nederland, Spanje en Portugal). De incidentie cathetergeassocieerde bacteriëmieën per 1000 catheterdagen was vergelijkbaar met die van Frankrijk en lag lager dan in Spanje, Portugal en Nederland (dat echter een lager catheter-gebruik had met een hogere severiteits-score). Vergelijking met de unit-based protocols van Duitsland en de VS (CDC/NNIS) is onmogelijk aangezien deze laatste protocols patiënten die slechts één of twee dagen op IZ verblijven in de noemer opnemen. Bij vergelijking van de micro-organismen valt op dat België zowel bij pneumonieën als bij bacteriëmieën het hoogste percentage Enterobacter spp. had. Het gemiddeld MRSA cijfer van 34.6% was te vergelijken met dat van het Sud-Est netwerk in Frankrijk waar 417 van 1190 S. aureus stammen (35.0%) oxacilline resistent waren van 1995 tot 2000. Ook de andere percentages resistentie in dit netwerk lagen in dezelfde grootte-orde (MRSE 75.8%; P. aeruginosa CAZ-R 18.0%; Enterococcus spp. ampi-R 11.7%). De evolutie van de infectiecijfers in een cohorte van 33 regelmatig deelnemende ziekenhuizen toonde een dalende incidentie van zowel bacteriëmieën als ventilatorgeassocieerde pneumonieën met ongeveer één derde. Of het hier gaat om een echte daling dan wel of de daling te wijten is aan andere factoren zoals verminderde sensibiliteit van de surveillance is moeilijk uit te maken. Andere indicatoren die kunnen wijzen op een meer efficiënt infectiepreventiebeleid in deze cohorte is een lager MRSA cijfer (28.4% vs 46.7% in de 0ziekenhuizen die niet in de cohorte zijn opgenomen, p<0.001), een hogere deelname aan de surveillance (gemiddeld 11 trimesters vs. 4) en een iets meer frequente uitvoering van microbiologische bevestiging van pneumonieën via kwantitatieve culturen (53% vs 40%).


21


III.2.3.

Surveillance van postoperatieve wondinfecties

III.2.3.1.

Inleiding

De surveillance van postoperatieve wondinfecties (PWI) werd gestart in 1992, stopgezet in juli 1996 en terug opgestart met een licht gewijzigd protocol in 2001, onder meer in het kader van het Vlaamse Kwaliteitsdecreet. Deze component is beschikbaar in de NSIHwin sinds juli 2001. Intussen werden ook andere functionaliteiten aan het programma toegevoegd, zoals een analyse van de gegevens volgens het Kwaliteitsdecreet en een importmodule, die toelaat gegevens uit bestaande databanken te importeren. Waar vroeger de selectie van de ingrepen gebeurde per "module", wordt nu gebruik gemaakt van de “NNIS-operatiecategorieën”, d.i. de groepen ingrepen zoals ze gedefinieerd zijn in het NNIS-systeem (National Nosocomial Infection Surveillance system) van de CDC. Dit zijn combinaties van klinisch gelijkaardige ingrepen die elk een unieke ICD-9-CM code hebben. Het KD legt de Vlaamse ziekenhuizen een minimumlijst NNIS-categorieën op (tabel 9). Deze categorieën dienen gedurende een periode van 6 maanden opgevolgd te worden. Voor NSIH is de minimale deelname 3 maanden. Men moet dus gedurende 2 periodes van 3 maanden deelnemen om te voldoen aan het KD. Tabel 9 : Verplicht te registreren operatiecategorieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap, beschrijving van de ingrepen opgenomen in elke categorie, en bijbehorende ICD-9-CM codes OPERATIECATEGORIE

BESCHRIJVING

ICD-9-CM CODES*

COLONHEELKUNDE

Incisie, resectie of anastomose van de dikke darm;

45.00, 45.03, 45.41, 45.49, 45.50, 45.52,

(COLO)

omvat ook de anastomosen tussen dunne en dikke

45.7-45.90, 45.92-45.95, 46.03, 46.04,

darm

46.1-46.14, 46.43, 46.52, 46.75, 46.76, 46.91, 46.92, 46.94, 48.5, 48.6-48.69

HERNIORRHAFIE

Herstel van een inguinale, femorale, umbilicale of

(HER)

voorste buikwand breuk; exclusief diafragma- of

53.0-53.59

hiatushernia of hernia’s t.h.v. andere lokalisaties

HEUPPROTHESE (HPRO)

Arthroplastie van de heup

81.51-81.53

LAMINECTOMIE

Exploratie of decompressie van spinale

03.0-03.09, 80.50, 80.51, 80.59

(LAM)

zenuwwortel via excisie van wervelstructuren;

VAATHEELKUNDE

Ingrepen op arteries en venen; met inbegrip van

38.00, 38.02-38.09, 38.10, 38.12-38.16,

(VS)

herstel van aorta-aneurisma, vaatgreffen en

38.18, 38.30,38.32-38.39, 38.40, 38.42-

ingrepen op A. carotis, A. iliaca, A. femoralis en A.

38.49, 38.7, 38.80, 38.82-38.89, 39.0-

poplitea

39.26, (39.28), 39.29, 39.50-39.59

CORONAIRE BYPASS MET

Open thoraxoperatie voor directe myocard-

36.10-36.14, 36.19

THORAX- EN DONORPLAATS-

revascularisatie, inclusief het vrijmaken van de te

INCISIE (CBGB)

enten perifere vene

excisie of destructie van discus intervertebralis

CORONAIRE BYPASS MET UITSLUITEND THORAXINCISIE

als hierboven, maar zonder bijkomende perifere

36.15-36.17, 36.2

(CBGC) incisie en met gebruik van bv. A.mammaria interna *Met ICD-9-CM codes waartussen een streepje (-) staat, wordt aangegeven dat ook de tussenliggende codes deel uitmaken van de betreffende categorie.

Wanneer een NNIS-categorie geselecteerd wordt, dienen alle ingrepen (ICD-9-CM codes) die tot die categorie behoren in de surveillance te worden opgenomen. In principe kan eender welke NNIS-categorie opgevolgd worden.


22


De surveillanceperiode wordt beperkt tot 30 dagen postoperatief (1 jaar bij implantaten). Van de 7 verplicht op te volgen NNIS-operatiecategorieën voor het KD worden alleen de heupprothesen gedurende 1 jaar opgevolgd. Voor de andere operatiecategorieën is de surveillanceperiode 30 dagen, maar bij detectie van een PWI nà 30 dagen wordt deze wel geregistreerd (tot 1 jaar postoperatief). De noemergegevens kunnen hetzij geaggregeerd (methode 3), hetzij per patiënt/ingreep in de software ingevoerd worden. In het laatste geval kan men dan nog kiezen tussen twee methoden: de ingrepen invoeren volgens NNIS-categorie (methode 2) of de procedures preciseren met de ICD-9-CM code (methode 1). Werken met ICD-9-CM codes heeft als voordeel dat meer gedetailleerde vergelijkingen kunnen gemaakt worden (de NNIS-categorieën bevatten soms een heterogene groep van ingrepen met onderling verschillende infectierisico's), zowel nationaal als internationaal in het kader van het HELICS netwerk. De infectiegegevens worden steeds volledig ingevoerd, inclusief patiënt/ingreep gegevens. Sommige variabelen zijn optioneel, zoals bv. de gegevens m.b.t. de antibioticaprofylaxis.

III.2.3.2.

Resultaten

Op 1/9/2003 hadden 51 ziekenhuizen gegevens m.b.t. deze surveillance naar het WIV opgestuurd. Met uitzondering van één ziekenhuis betrof het allemaal Vlaamse ziekenhuizen. Hoewel werd aangeraden de gegevensexport in 2 tijden te laten gebeuren, kunnen gezien de lange follow-up van de patiënten (tot 1 jaar voor heupprothesen) nog gegevens verwacht worden tot midden 2004 voor het jaar 2002. De analyse van de gegevens bracht enkele methodologische problemen aan het licht, voornamelijk met de registratieoptie waarbij de noemergegevens op geaggregeerde manier werden verzameld. In de registratiemethodes waarbij de gegevens per ingreep werden ingevoerd, werden voornamelijk ontbrekende waarden vastgesteld voor de variabelen van de NNIS risico index. In 12.9% van de ingrepen ontbrak minstens één van de noodzakelijke variabelen om de risico-index te berekenen (wondklasse, duur ingreep, ASA score, endoscopie). Ook werd de datum van ontslag uit het ziekenhuis niet altijd correct ingevuld, waardoor de incidentiedensiteit van postoperatieve wondinfecties in het ziekenhuis niet juist kan berekend worden en bijgevolg de gegevens niet goed vergelijkbaar zijn tussen de ziekenhuizen aangezien de intensiteit van de surveillance na ontslag (SNO) zeer heterogeen is. De voorlopige resultaten van de PWI surveillance worden weergegeven in tabel 10. De analyse werd enkel uitgevoerd op gegevens die per ingreep werden ingevoerd (70% van de ziekenhuizen). Uit de resultaten blijkt dat voornamelijk voor colonheelkunde, de correlatie van de infectiecijfers met de NNIS risico index niet zoals verwacht is, wat waarschijnlijk eerder wijst op methodologische misverstanden (misclassificatie van de wondklasse) dan op atypische infectiecijfers in deze categorieën. Ook blijkt dat de infectiecijfers nu over het algemeen licht hoger liggen dan in de periode 1992-1996. Hoewel het hier niet altijd gaat om dezelfde ziekenhuizen en deze cijfers dus niet rechtstreeks kunnen vergeleken worden, illustreert dit toch dat er in 2001-2002 meer energie werd besteed aan de surveillance, met name aan de surveillance na ontslag. In 1992-1996 werden 12,6% van de PWI gedetecteerd na ontslag uit het ziekenhuis. Nu is dit percentage opgelopen tot bijna het drievoudige, namelijk 34,5%. De PWI na ontslag werden in 34% van de gevallen gedetecteerd door de huisarts, in 24% op de heelkundige opvolgconsultatie in het ziekenhuis, in 21% op de privéconsultatie van de chirurg en in 16% bij heropname in het ziekenhuis.


23


Tabel 10: Percentage postoperatieve wondinfecties per NNIS interventie categorie en NNIS risico index, België, 2001-2002 vs. 1992-1996

Interventie categorie HER

COLO

HPRO

LAM

VS

III.2.3.3.

NNIS risico Aantal index ingrepen 0 1668 1 307 2,3 29 Ongekend 249 M 29 0 231 1 307 2,3 140 Ongekend 90 0 606 1,2 582 Ongekend 130 0 512 1,2 226 Ongekend 145 0 822 1 760 2,3 122 Ongekend 282

N infecties % PWI <30D '01-02 20 1.2% 4 1.3% 4 13.8% 2 0.8% 1 3.4% 19 8.2% 24 7.8% 10 7.1% 3 3.3% 11 1.8% 13 2.2% 1 0.8% 6 1.2% 5 2.2% 1 0.7% 9 1.1% 14 1.8% 11 9.0% 4 1.4%

% PWI '92-96 0.5% 0.9% 10.8%

2.5% 6.2% 29.7% 0.9% 1.3% 0.5% 1.4% 1.2% 2.6% 4.8%

Discussie

De surveillance van postoperatieve wondinfecties werd met succes heropgestart, maar werd tot nu toe bijna uitsluitend uitgevoerd in Vlaamse ziekenhuizen. Nochtans blijkt uit de wetenschappelijke litteratuur dat PWI surveillance waarschijnlijk de meest efficiënte is wat betreft preventie van nosocomiale infecties. Het is een arbeidsintensieve surveillance en in deze eerste fase werden nogal wat methodologische problemen vastgesteld, vooral bij de 30% ziekenhuizen die geopteerd hebben de noemergegevens van de ingrepen op een geaggregeerde manier te verzamelen. Aangezien het Kwaliteitsdecreet hier grote aandacht aan besteedde, werd er duidelijk meer energie geïnvesteerd in het verzamelen van gegevens na ontslag uit het ziekenhuis tot 30 dagen na de ingreep (de SNO gegevens tot 1 jaar postoperatief kunnen op dit moment nog niet worden geëvalueerd). Om een zo valide mogelijke kwaliteitsindicator te bekomen is het echter essentieel dat de ontslagdatum uit het ziekenhuis wordt verzameld om het aantal PWI in het ziekenhuis te kunnen uitdrukken op het aantal postoperatieve hospitalisatiedagen. Zoniet is het infectiecijfer steeds onderhevig aan de grote verschillen die er bestaan tussen de ziekenhuizen m.b.t. de intensiteit van de SNO (en ook de postoperatieve ligduur) en zullen de ziekenhuizen die het best registreren de hoogste infectiecijfers hebben.


24


III.2.4. Surveillance van methicilline-resistente S.aureus (MRSA) in de acute ziekenhuizen

III.2.4.1.

Inleiding

De epidemie van MRSA in de Belgische ziekenhuizen nam begin jaren '90 onrustwekkende vormen aan. In 1993 formuleerde de GOSPIZ via een consensusconferentie richtlijnen ter bestrijding van MRSA. In samenwerking met de GOSPIZ startte het WIV in juli 1994 met de nationale surveillance van MRSA in de Belgische ziekenhuizen. Hierbij verzamelt het WIV semestriële gegevens m.b.t. het resistentiecijfer (%MRSA/SA) en het incidentiecijfer (aantal nosocomiale MRSA gevallen (>48u ziekenhuisverblijf) per 1000 opnames en per 1000 hospitalisatiedagen). De ziekenhuizen ontvangen net zoals in de andere NSIH-componenten een feedback waarbij beide indicatoren, globaal en volgens ziekenhuisgrootte, worden vergeleken met die in de andere deelnemende ziekenhuizen. Parallel met deze "indicatoren"surveillance verzamelt het referentielabo (M.Struelens, ULB) MRSA stammen voor verdere microbiologische analyse en typering. De resultaten van de microbiologische component werden elders uitvoerig beschreven (zie ook presentatie O.Denis op de 2de NSIH-dagen, 11-12 februari 2003).

III.2.4.2.

Resultaten

Het gemiddelde van de MRSA resistentiecijfers in België is aanvankelijk gedaald van 23.3% in het 2de semester van 1994 tot 14.9% in het 2de semester van 1998 (Figuur 3) . Het gemiddelde van de incidentiecijfers daalde in dezelfde periode van 3.6 tot 2.0 nosocomiale MRSA gevallen per 1000 opnames. Sinds 1999 is echter het resistentiecijfer terug gestegen tot 25.8% in 2002. Het incidentiecijfer steeg minder snel, maar toch tot een niveau van 3.0 per 1000 opnames begin 2002. De incidentiedensiteit in het eerste semester van 2002 bedroeg 0.38 nosocomiale MRSA gevallen per 1000 hospitalisatiedagen. Figuur 3 : Evolutie van het resistentiecijfer en het nosocomiaal MRSA-incidentiecijfer bij ziekenhuizen die minstens 3 keer deelnamen (n= 132 (MRSA/SA) en n=124 (MRSA/1000 opnames), 1994-2002


25


In dezelfde periode daalde het percentage nosocomiale MRSA gevallen van ongeveer 75% in 1994-1995 naar 55% in 2002. Er is dus een duidelijke toename van het aantal patiënten die reeds MRSA drager zijn bij opname, hetzij van thuis (waarschijnlijk gaat het hier vooral om heropnames), hetzij vanuit een rusthuis. Uit de microbiologische component van de surveillance blijkt dat in de dalende fase van de epidemie de meest prevalente MRSA stam (ongeveer 80%) de gentamicine-resistente Iberische stam was, terwijl in 2001 deze stam voor het grootste deel vervangen werd door meer gevoelige, maar mogelijk ook meer epidemische, MRSA stammen (voornamelijk de B-Swiss clone) (6)

III.2.4.3.

Discussie

De MRSA surveillance heeft steeds een hoge deelname gekend. Jaarlijks nemen ongeveer 70% van de ziekenhuizen deel aan deze surveillancecomponent, en 92% van de ziekenhuizen namen minstens één maal deel sinds het begin ervan. Gemiddeld namen deze ziekenhuizen sinds juli 1994 deel aan 10 surveillance-semesters per ziekenhuis. Waar men zich in 1998 nog waagde aan voorzichtige optimistische voorspellingen met betrekking tot de evolutie van het MRSA-probleem in ons land, is het nu duidelijk dat de epidemie terug toeneemt. Gebaseerd op de incidentiedensiteit in het eerste semester van 2002 kan men het aantal nosocomiale MRSA-gevallen voor België momenteel schatten op 5590 per jaar (95% BI 5275-5918) daar waar dit aantal begin 1999 nog 3194 (2976-3421) per jaar bedroeg. De MRSA-epidemie nam terug toe ondanks het feit dat de nationale consensusrichtlijnen voor de bestrijding van MRSA (GOSPIZ) die ingevoerd werden in 1993, op grote schaal werden toegepast. Dit laatste bleek althans uit een enquête die het WIV (B.Jans) in samenwerking met het referentielabo (M. Struelens) uitvoerde in 2002.


26


Tabel 11. Evolutie van de toepassing van de richtlijnen voor de preventie van MRSA in de Belgische ziekenhuizen (% van de ziekenhuizen), 1992-2002, (n= 91 ziekenhuissites) Isolatie van MRSA patiënten Opname in privékamer Cohorting Afdeling besmettelijke ziekten Gebruik van handschoenen Alle contacten Sommige contacten Gebruik van beschermende schort Alle contacten Sommige contacten Gebruik van een masker Alle contacten Sommige contacten Handhygiëne Handwassing met gewone zeep Gebruik van antisepticum Onderhoud van de kamer Standaard Intensiever Screening van dragers Patiënten dragers / geïnfecteerden

1991

1994

2002

50 5

93 2

93,4 69,2 0

49 -

62 30

84,6 15,4

38 -

45 46

46,1 53,9

24 -

18 66

30,7 68,2

28 43

8 87

45,1 97,8

23 39

9 85

9,9 90,1

31

68 53,8 54,9 59,3

In geval van epidemie Bij transfer uit ander ziekenhuis Bij transfer uit rusthuis

Personeelsleden dragers Decontaminatie van dragers Patiënten Personeel

37

59

83,5

24 18

74 47

87,6* 60,8*

*Toilet met antisepticum + nasale mupirocine

Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze cijfers weergeven wat de ziekenhuizen antwoorden, en dus niet noodzakelijk een betrouwbaar beeld geeft van de mate waarin deze richtlijnen in de ziekenhuizen worden toegepast (compliance). Om dit laatste te meten zou een enorme investering in tijd, geld en personen noodzakelijk zijn teneinde een observatiestudie uit te voeren. Dan nog zouden de resultaten waarschijnlijk vertekend zijn aangezien de aanwezigheid van dergelijke waarnemers allicht het "wenselijk gedrag" zou stimuleren. In 2003 werden de nationale MRSA-guidelines door de GOSPIZ/GDEPIH herzien. Ze werden besproken op een conferentie op 9 april 2003 en door de Hoge Gezondheidsraad bekrachtigd. Deze richtlijnen zijn beschikbaar op het Internet (http://www.gospiz-gdepih.be/) en worden in 2004 gepubliceerd in Noso-Info.


27


III.2.5. Surveillance van Multiresistente Enterobacter aerogenes (MREA) in de acute ziekenhuizen De nationale epidemie van E.aerogenes werd uitvoerig bestudeerd door de GOSPIZ in 19961998. Uit de surveillance van nosocomiale septicemieën bleek ook dat de incidentie van deze kiem blijft stijgen en zich verspreid heeft van het zuid-westen van het land naar de andere landsdelen (zie hoger). Vermits bovendien één van de 2 E.aerogenes stammen die samen 75% van de stammen uitmaken microbiologisch niet te onderscheiden is van de voornaamste Franse stam, is het mogelijk dat de epidemie deels door internationale spreiding (begin jaren '90) te verklaren is. Gezien het groeiend belang van deze kiem werd in 2000, in het kader van de activiteiten van de Belgische Antibioticabeleidscomissie (BAPCOC), gestart met de nationale surveillance van MREA. Analoog met de MRSA surveillance verzorgt het WIV hierin het deel met de epidemiologische indicatoren en de feedback aan de ziekenhuizen, en de GOSPIZ (Y. Glupczynski, M.Struelens, P.Demol, Y.Degheldre) verzorgt het microbiologische deel. Voor de epidemiologische surveillance registreren de ziekenhuizen per periode van 6 maanden het aantal enterobacteriaceae isolaten, en hierbinnen het aantal EA en MREA isolaten. Ook de nosocomiaal verworven gevallen worden geregistreerd. Indien mogelijk worden de stammen slechts éénmaal per patient-opname geteld. De noemergegevens betreffen het aantal opnames en het aantal hospitalisatiedagen gedurende het semester voor gans het ziekenhuis. Tot nu toe namen 76 ziekenhuissites (63 fusies) deel aan >= 1 van de 4 semesters (gemiddeld 2,5 semesters van juli 2000 tot juni 2002). Het resistentiecijfer (resistentie aan >=1 cephalosporine van de derde generatie + >=1 fluoroquinolone) bedroeg in deze periode gemiddeld 54,0% (mediaan 56,4%). De incidentie bedroeg gemiddeld 2,9 nosocomiale MREA gevallen per 1000 opnames (uit klinische en screenigsstalen) en 2,8 nosocomiale MREA gevallen per 1000 opnames uit klinische stalen alleen. De incidentiedensiteit bedroeg 0,31 nosocomiale MREA gevallen per 1000 hospitalisatiedagen. Uit de microbiologische surveillance bleek dat in vergelijking met de vorige enquêtes die door de GOSPIZ werden uitgevoerd, het percentage ESBL-producerende E. aerogenes gestegen is van 46% in 1997-98 naar 65% in 2000-2001. De gevoeligheid aan fluoroquinolones verminderde ook significant in deze periode (7). Door de nog beperkte deelname aan de MREA surveillance (>=1 deelname door 51% van de ziekenhuizen) is het vooralsnog moeilijk om deze gegevens te extrapoleren naar de totale ziekenhuispopulatie in België. Mogelijk hebben ziekenhuizen met een MREA probleem meer deelgenomen dan andere. In deze groep, die toch de helft van de ziekenhuizen vertegenwoordigt, ligt de nosocomiale verwerving van MREA in dezelfde grootteorde als die van MRSA, wat nogmaals het belang om deze epidemie specifiek te bestrijden onderlijnt. In 2002 heeft het WIV (B.Jans) in samenwerking met GOSPIZ (Y. Glupczynski) en noso-info een enquête uitgevoerd om de specifieke maatregelen die in de ziekenhuizen werden toegepast ter bestrijding van E.aerogenes te inventariseren. Tot nu toe werden 79 antwoordformulieren teruggestuurd, afkomstig van 75 ziekenhuizen. De verwerking van de gegevens is nog lopende.


28


III.3. Andere activiteiten van de cel ziekenhuishygiëne van het WIV in 2000-2002 We vermelden hier de "cel ziekenhuishygiëne" i.p.v. NSIH omdat niet alle activiteiten rechtstreeks zijn terug te brengen onder de noemer "nationale surveillance" en omdat de officiële benaming van het programma "Studies over ziekenhuishygiëne en ziekenhuisinfecties" luidt. Het gaat hier evenwel om precies dezelfde mensen en alle activiteiten staan uiteraard rechtstreeks of onrechtstreeks in verband met dezelfde problematiek.

III.3.1.

Nationale enquête over de ziekenhuishygiëne, anno 2002

In maart 2002 voerde het WIV een enquête uit met als doel een beschrijving te geven van het profiel van de Belgische geneesheer- (GHZH) en verpleegkundige (VKZH) ziekenhuishygiënist, hun taken, de bestede middelen en tijd. In augustus werd naar alle non-responders een herinnering gestuurd. De resultaten die hier kort worden samengevat betreffen de antwoorden op de eerste ronde. U kan ze ook nalezen in de bijlage. De respons was hoog (84% van de ziekenhuizen, 107 GHZH en 123 VKZH) met een evenredige vertegenwoordiging van kleine en grote ziekenhuizen. De meeste ziekenhuishygiënisten hebben een specialisatie diploma in ziekenhuishygiëne (VKZH: 94%, GHZH: 98%) en beschikken over gemiddeld 10 jaar ervaring. Volgens de rapportering van de ziekenhuishygiënist beschikt een ziekenhuis gemiddeld over 0.98 VTE GHZH per 1000 bedden en over 0.75 VTE VKZH per 400 bedden. Een minderheid van de ZHH werkt voltijds (VKZH: 15%, GHZH: 3%), en van de voltijdse vermeldt bijna de helft nog taken die niet onder het pakket van de ziekenhuishygiëne vallen. Zowel de GHZH als de VKZH investeren veel tijd in de surveillance van nosocomiale infecties en het opstellen van procedures, soms ten koste van het aanwezig zijn als aanspreekpunt voor ziekenhuishygiëne-problemen op de werkvloer en de andere taken. Het zeer uitgebreide takenpakket kan nauwelijks uitgevoerd worden door de cumul van verschillende functies, het vele administratieve werk en de tijdrovende surveillance. Het werkingsbudget wordt niet op een transparante manier aan de dienst ziekenhuishygiëne toegewezen (85% beschikt niet over een eigen budget). De aanwerving van ondersteunend personeel (vnl voor administratie en informatica) zou bijdragen tot het kunnen uitvoeren van een zeer omvangrijk takenpakket.

III.3.2.

Europese surveillance van nosocomiale infecties (HELICS)

In het kader van de Beschikking 2119/98 EC van het Europese Parlement en de Europese Raad waarin de lidstaten zich verbinden tot het oprichten van een Europees surveillancenetwerk voor overdraagbare ziekten, werkt het HELICS project aan de Europese surveillance van nosocomiale infecties. Dit project groepeert alle wetenschappelijke staatsinstellingen of gemandateerde instellingen die instaan voor de coördinatie van de nationale of regionale surveillancenetwerken. In 2000 werd beslist om de surveillance in Europa toe te spitsen op de surveillance van postoperatieve wondinfecties en op de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen. Na een verregaande vergelijkende analyse van de verschillende protocols en hun resultaten, werden twee nieuwe protocols uitgewerkt. Het datacentrum voor beide surveillances wordt gecoördineerd door het WIV. De bedoeling is om vanaf 1/1/2004 op continue basis gegevens in te zamelen van de verschillende netwerken in Europa en surveillancenetwerken op te starten waar deze nog niet bestaan. De surveillance van nosocomiale infecties in Europa in het kader van 2119/98 EC heeft een bindend karakter voor de lidstaten en zal op termijn mogelijk worden gecoördineerd door het nieuwe Europees Centrum dat in 2005 wordt opgestart. Hierin kaderen bv. ook de surveillancenetwerken van tuberculose, salmonella-infecties, legionella e.d., maar ook EARSS (antibioticaresistentie) en ESAC (antibioticaconsumptie). In december 2003 werd een Gemeenschappelijke Europese databank opgemaakt voor nosocomiale infecties op intensieve zorgen (op 15/12/2003 met 515 ziekenhuizen uit acht landen) en post-operatieve wondinfecties (op 15/12/2003 met 275 ziekenhuizen uit 7 landen). Meer gegevens over Helics zijn beschikbaar op http://helics.univ-lyon1.fr/. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

29


III.3.3. Validatie van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen

III.3.3.1.

Doelstellingen

Het voornaamste objectief van de validatiestudie van de surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen is het nagaan van de sensitiviteit, specificiteit en exhaustiviteit (% patiënten opgenomen in de noemer in vergelijking met administratieve lijsten). Het is de bedoeling een zo betrouwbaar mogelijk beeld van de validiteit van de gegevens op nationaal niveau te verkrijgen. Analyses worden enkel verricht op de nationale gegevens. Individuele resultaten (op ziekenhuisniveau) zijn niet beschikbaar. Secundaire objectieven zijn onder andere het nagaan van de richtlijnen en het antibioticagebruik in de IZ éénheden alsook het nagaan van de correctheid van enkele andere belangrijke variabelen (bv. SAPS II-score, type opname). Verder worden methodologische problemen van de surveillance alsook problemen m.b.t. infectiepreventie en diagnostiek van nosocomiale infecties besproken. Deze retrospectieve studie is zeer belangrijk, zowel voor de wetenschappelijke credibiliteit van het project als voor de identificatie van methodologische problemen waaraan in latere vormingssessies speciale aandacht moet worden besteed.

III.3.3.2.

Methodologie

De validatiestudie verloopt volgens een welbepaalde methodologie. In eerste instantie werd een willekeurige steekproef getrokken op basis van een lijst van deelnemende ziekenhuis-trimesters met als doel een representatieve steekproef te verkrijgen van de ziekenhuizen in België. Op deze manier werden 45 ziekenhuizen gevraagd deel te nemen aan de validatiestudie. De exhaustiviteit wordt nagegaan aan de hand van een administratieve lijst die vooraf wordt opgevraagd aan de ziekenhuizen. Het validatieteam maakt een lijst op van de te valideren dossiers. Hierbij worden alle dossiers met een nosocomiale pneumonie en –septicemie opgevraagd die alsdusdanig werden gerapporteerd aan de surveillance. Daarnaast wordt een willekeurige steekproef getrokken van 20% van alle negatieve dossiers (patiëntendossiers zonder nosocomiale pneumonie en septicemie). Op die manier wordt een schatting gemaakt van de vals negatieve nosocomiale pneumonieën. De vals negatieve septicemieën worden geschat aan de hand van een laboratoriumlijst (alle positieve hemoculturen) dat vooraf wordt opgevraagd aan de ziekenhuizen. Er wordt aan de ziekenhuizen gevraagd deze dossiers klaar te leggen. Vervolgens gaat een team van minstens twee getrainde onderzoekers (=gouden standaard) van het WIV ter plaatse om deze dossiers één voor één te onderzoeken (dit kan voor grote ziekenhuizen verschillende dagen in beslag nemen). Tot op heden (november 2003) werden 33 ziekenhuizen bezocht. Confidentialiteit en anonimiteit van alle gegevens wordt gegarandeerd, het wetenschappelijk team van het WIV is beroepsmatig gebonden aan geheimhouding van verzamelde gegevens. Het is de bedoeling dit proces te blijven uitvoeren op continue basis, waarbij op termijn zoveel mogelijk ziekenhuizen alsook andere surveillancecomponenten aan bod zullen komen.

III.3.3.3.

Voorlopige resultaten (33 ziekenhuizen)

De globale exhaustiviteit voor alle patiënten die langer dan 24 uur op intensieve zorgen verblijven bedraagt 72,8% en voor alle patiënten die langer dan 48 uur op intensieve zorgen verblijven 81,2%. De exhaustiviteit varieert naargelang de ziekenhuizen, maar een exhaustiviteit van 80% of meer wordt algemeen aanzien als voldoende. Gemiddeld werd slechts ongeveer de helft (54%) van de gedetecteerde behandelde nosocomiale pneumonieën en 61% van de nosocomiale septicemieën gerapporteerd aan de surveillance (tabel 12). Respectievelijk 22.5% van de pneumonieën en 28.2% van de septicemieën die gerapporteerd werden in de surveillance waren vals positieven (d.w.z. de nodige criteria voor rapportage waren niet vervuld in het dossier). Het percentage patiënten die langer dan 2 dagen op IZ verbleven en die behandeld werden voor een pneumonie bedroeg Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel

30


11.4% (vs 7.1% in de surveillance). Voor septicemieën bedroeg dit percentage 2.7% (vs. 2.2% in de surveillance). Tabel 12: Sensitiviteit en specificiteit volgens de surveillance

Se % (95% BI) 53,7 (45,1-61,9) 60,9 (44,5-75,4)

Pneumonieën Septicemieën

Sp % (95% BI) 98,5 (97,7-99,1) 99,4 (98,2-99,7)

De karakteristieken van de patiënten met vals negatieve pneumonieën gelijken veel meer op die van de terecht positieven dan op patiënten zonder pneumonie (correct neg PN) (tabel 13). Wel hadden vals negatieven een kortere verblijf -en ventilatieduur, korter verblijf op IZ na de infectie en waren de pneumonieën vaker niet microbiologisch gedocumenteerd

N

% mortaliteit

gemiddeld verblijf (dagen)

Gemiddelde ventilatie duur (dagen)

Mediaan PN Risico Score

% zonder micro-org.

Gemiddelde postinfectie (dagen)

Tabel 13: Karakteristieken van de vals negatieve pneumonieën

Correct pos.PN

155

25,7

22,7

15.6

47

47

14,6

vals neg PN

31

25,8

13,0

8,2

39

39

7,5

Correct neg PN

602

8,7

6,5

2,1

17

-

-

Pneumonie

Tijdens de validatievisites worden ook andere gegevens verzameld. Zo wordt er onder meer nagegaan hoe verschillende methodologische aspecten van het surveillanceprotocol werden toegepast, worden er gegevens verzameld i.v.m. het antibioticagebruik op intensieve zorgen en wordt nagekeken hoeveel tijd er wordt geïnvesteerd in de surveillance en door wie alsook welke richtlijnen m.b.t. infectiepreventie er bestaan in het ziekenhuis en meer specifiek op intensieve zorgen. Een voorlopige studie van het antibioticagebruik werd uitgevoerd op 155 patiënten dossiers bij wie een anti-infectieuze behandeling werd toegediend. Hiervan werden 108 patiënten behandeld voor een pneumonie die op IZ was begonnen en 47 voor een bacteriëmie. Van de 155 behandelingen werden er 33 (21.2%) beschouwd als fout of onaangepast (“inappropriate”). In 16 gevallen ging het over een afwezigheid van « streamlining » (keuze van een nauwer spectrum antibioticum wanneer het antibiogram aantoont dat de kiem hieraan gevoelig is), met een onterecht gebruik van glycopeptiden of carbapenems tot gevolg In 4 op 33 gevallen werden een empirische behandeling zeer lang voortgezet, met een bijzonder marginale invloed van het antibiogram In 5 op 33 gevallen vertoonde het antibiogram duidelijke inconsistenties en was bijgevolg onbetrouwbaar In 8 gevallen betrof het een keuze van een antibioticum dat minder aanbevolen wordt voor de geidentificeerde kiem, zonder dat men echt over een gebrek aan streamlining kon spreken. Deze gevallen van onaangepaste antibiotherapie illustreren andermaal de nood aan een verbetering van het antibioticabeleid in de ziekenhuizen.


31


Toepassing van richtlijnen en preventiemaatregelen Tabel 14 : Aanwezigheid van maatregelen voor de preventie en controle van nosocomiale infecties in het ziekenhuis en op intensieve zorgen

Richtlijnen voor de preventie van pneumonieën Richtlijnen voor de preventie van catheter-geassocieerde bacteriëmieën Gestandaardiseerde richtlijnen voor afname van hemoculturen Cultuur van de cathetertip bij positieve hemocultuur Richtlijnen voor het antibioticagebruik Evaluatie van de richtlijnen Specifieke vorming van nieuw personeel

% IZ 76 78 92 62 58 33 87

Richtlijnen voor de preventie van pneumonieën bestonden in 76% van de bezochte intensieve zorgen eenheden. Meestal ging het hier over de ventilatiezorg. 19% van de richtlijnen bestonden niet in geschreven vorm. Systematische sputumculturen (de zogenaamde « surveillanceculturen ») werden uitgevoerd door 4/5 van de IZ, voornamelijk bij geventileerde patiënten en bij opname op IZ en 2 maal per week door 16,6% van de ziekenhuizen. Deze surveillanceculturen hebben als hoofdbedoeling een eventuele empirische therapie te sturen in het geval een infectie optreedt, maar kunnen in geen geval een diagnostisch staal (endotracheaal aspiraat of invasief staal via BAL e.d.) met een kwantitatieve cultuur vervangen aangezien surveillanceculturen zeer vaak een koloniserende kiem zullen aantonen die niet de oorzaak is van de pneumonie. De beschikbare richtlijnen voor de preventie van bacteriëmieën betreffen meestal de catheterzorg. Deze richtlijnen bestonden niet in geschreven vorm in 17% van de gevallen. De afname van hemoculturen gebeurt systematisch in geval van koorts in 50% van de IZ, bij wisselende temperaturen (38°, 38.5° of 39° C) of volgens medisch advies. De cultuur van de cathetertip in geval van een positieve hemocultuur gebeurt slechts in 61,9% van de ziekenhuizen. De evaluatie van de aanbevelingen gebeurt onregelmatig. Het betreft voornamelijk het nazicht van de handelingen (16.6%), zoals catheterzorg. De vorming van nieuw personeel gebeurt voornamelijk door observatie van de handelingen door het vaste IZ personeel en het superviseren van de eerste zorgen. Georganiseerde vormingen variëren sterk in frequentie (maximum eenmaal per maand: 9%)


32


III.3.4. Andere activiteiten in het kader van antibioticagebruik en antibioticaresistentie in de Belgische ziekenhuizen

III.3.4.1.

Activiteiten in het kader van BAPCOC

De surveillancecomponenten MRSA en MREA kaderen rechtstreeks in de doelstellingen van de werkgroep ziekenhuizen van de Belgische antibioticabeleidscommissie (resultaten zie hoger). De MREA component werd in 2000 trouwens onder impuls van BAPCOC en in samenwerking met GOSPIZ/GDEPIH opgestart. Bovendien worden de activiteiten van Dr. E. Hendrickx, nl. de wetenschappelijke ondersteuning van BAPCOC in samenwerking met Mevr. I. Vandenbrempt, op het WIV ondersteund binnen het NSIH programma. Deze activiteiten betreffen onder meer de integratie, in het eindrapport van BAPCOC, van de resultaten van de hogervermelde surveillancecomponenten, de Belgische EARSS gegevens en de resulaten van de referentielaboratoria en peillaboratoria die via het WIV gecentraliseerd en verwerkt worden (G. Ducoffre, G.Hanquet).

III.3.4.2.

Studie van de antibioticaprofylaxis in de heelkunde (ESAP)

In 1998-1999 namen 30 ziekenhuizen deel aan een Europese studie over de antibioticaprofylaxis in de heelkunde en het antibioticagebruik in intensieve zorgen (European study of antibiotic prophylaxis (ESAP)). Deze studie werd gefinancierd door DG XII (research) en gecoördineerd door het Statens Serum Instituut in Kopenhagen. Het WIV verzorgde de Belgische coördinatie. Naast België namen volgende landen deel aan deze studie: Denemarken, Spanje, Duitsland, Zweden en Litouwen. 25 Belgische ziekenhuizen namen aan dit deel van de ESAP studie. In 14 ziekenhuizen waarvoor ook gegevens beschikbaar waren uit de optie antibioticaprofylaxis van de surveillance van postoperatieve wondinfecties (1992-1996) werd de invloed nagegaan van het KB van 1997 betreffende de terugbetaling van antibioticaprophylaxis op de indicatie, de duur en de keuze van de molecule in abdominale, cardiovasculaire en orthopedische interventies. De resultaten toonden een significante invloed van het KB op het verlengd gebruik van ABP (>2 dagen van 19.8% naar 9.9%) en het gebruik van >1 molecule (van 16.3% naar 5.5%). Cefazoline was het meest gebruikte molecule in de ESAP studie en 5 molecules (1ste en 2de generatie cefalosporines + metronidazole) omvatten 95.3% van alle gebruikte molecules (vergeleken met 81.8% vroeger).

III.3.4.3.

Antibioticagebruik in intensieve zorgen

Activiteiten in het kader van EARSS (European Antibiotic Resistance Surveillance Scheme) werden elders uitvoerig beschreven door Dr. E. Hendrickx.


33


III.3.5.

Studie van MRSA-dragerschap in de rusthuizen

In samenwerking met het huisartsen research centrum en de dienst microbiologie van de KULeuven werkte het WIV van 2000 tot 2003 mee aan de studie van MRSA dragerschap in de Vlaamse rusthuizen. De studie werd uitgevoerd in 24 Vlaamse rusthuizen (zowel ROB als RVT). De resultaten tonen aan dat de risicofactoren voor het MRSA dragerschap in de rusthuizen wijzen op 3 mechanismen: antibioticagebruik, import uit de ziekenhuizen, maar ook transmissie in de rusthuizen zelf. Na 3 jaar opvolging van deze rusthuisbewoners blijkt MRSA dragerschap een onafhankelijke risicofactor te zijn voor vervroegd overlijden in patiënten met een verminderde mobiliteit en verminderde cognitieve functies.

III.3.6.

Evaluatie van het CIDEX®-incident

Tussen februari en mei 2000 werd in een 60-tal Belgische ziekenhuizen (84 campussen) een onwerkzaam lot Cidex® gebruikt (lotnr 0001). Als gevolg hiervan zouden patiënten die een endoscopische ingreep ondergingen met instrumenten die met dit onwerkzaam lot werden ontsmet mogelijk een infectie kunnen hebben opgelopen. Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), afdeling Epidemiologie, kreeg de opdracht een epidemiologisch onderzoek naar het incident uit te voeren. Dit bestond enerzijds uit een bevraging van de ziekenhuizen over o.m. het gebruik van Cidex® lot nr 0001, het aantal betrokken patiënten, en eventuele infecties die mogelijk in verband stonden met het gebruik van het onwerkzame lot, en anderzijds uit het verzamelen en analyseren van de HBV- en HCVscreeningsresultaten van de verschillende ziekenhuizen. De resultaten van dit onderzoek alsook een volledig overzicht van het Cidex-incident en de genomen maatregelen zijn te vinden in het WIV-rapport "Epidemiologische opvolging naar aanleiding van het incident met Cidex® lot nr 0001". In totaal werden 34.870 risicopatiënten door de ziekenhuizen aangeschreven en uitgenodigd voor een bloedonderzoek naar HBV- en HCV-infectie. Hiervan gingen ongeveer 25.000 (72%) op de uitnodiging in. Acute infecties met HBV of HCV werden niet vastgesteld. De globale prevalentie van serologische markers voor beide infecties was vergelijkbaar met deze van een steekproef van 1993-1994 van de Vlaamse bevolking. Hoewel we mogen aannemen dat de meeste van deze infecties reeds vooraf bestonden, waren vele patiënten waarbij een (huidige of vroeger doorgemaakte) infectie met HBV en/of HCV werd vastgesteld hiervan niet op de hoogte. Dit is niet verwonderlijk omdat de grote meerderheid van de patiënten bij een besmetting met HBV of HCV weinig of geen klachten ondervindt. Om enig verband met de Cidex®-problematiek te kunnen uitsluiten was het noodzakelijk "oude" infecties van recente (mogelijk Cidex®-gerelateerde) te kunnen onderscheiden. De beschikbare serologische gegevens waren hiervoor echter meestal onvoldoende.


34


III.3.7. Opstarten van de surveillance van accidentele bloedcontacten in de Belgische ziekenhuizen Naaldprikken, verwondingen door instrumenten en bloedspatten komen frequent voor in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen. Gemiddeld worden er jaarlijks 30 ongevallen door accidenteel bloedcontact per 100 bezette bedden gerapporteerd (8), (9). Maar heel wat prikaccidenten worden niet gemeld. Ongevallen met accidenteel bloedcontact betekenen een risico op blootstelling aan belangrijke pathogenen zoals hepatitis B (HBV)-, hepatitis C (HCV)en het humaan immunodeficiëntie (HIV)-virus die kunnen leiden tot ernstige complicaties. Zelfs wanneer er achteraf geen infectie zou blijken, mag de psychologische belasting van de werknemer door een periode van onzekerheid niet onderschat worden. Ook financieel eisen deze ongevallen hun tol (serologische tests bij slachtoffer en bronpatiënt, post expositie profylaxis, werkverlet, enz.). De werkgever is trouwens juridisch en ethisch verplicht risico’s te beoordelen en te voorkomen dat de zorgverstrekkers worden blootgesteld aan biologische risico’s. In het KB “Biologische agentia” van 04/08/1996 wordt ondermeer aangedrongen op een regelmatige risico-analyse, het opzetten van preventieve maatregelen en het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen (10), (11) De surveillance van ongevallen door accidenteel bloedcontact is de eerste stap naar preventie. Dit registratiesysteem is een instrument om o.a. het aantal en de omstandigheden van prik, snijen spatongevallen te identificeren, om de efficiëntie van preventieve maatregelen en preventiemateriaal te evalueren en om de zorgverstrekkers te sensibiliseren voor het risico van een accidenteel bloedcontact. Uit de enquête (12) ter voorbereiding van het opstarten van de surveillance blijkt dat er in verschillende (72% van de responders) Belgische ziekenhuizen reeds een registratiesysteem voor prikaccidenten bestaat. Door de heterogeniteit in de bestaande registratiesystemen en door het toegenomen belang van kwaliteit in de zorgverlening, dringt de noodzaak zich op om een uniform en gestandaardiseerd nationaal registratiesysteem te organiseren. Op die manier worden nationale en internationale vergelijkingen mogelijk. Uit de voorlopige resultaten van dezelfde enquête blijkt dat de interesse bij de ziekenhuizen groot is. Zevenentachtig procent (58/67) van de responders toonde interesse in deelname aan de nationale surveillance. De geïnteresseerden vertegenwoordigen 47% van de Belgische fusieziekenhuizen (58/126). De resultaten tonen eveneens aan dat een surveillance van prikaccidenten een multidisciplinaire samenwerking vergt. Uit onderstaande grafiek blijkt dat de aanpak ervan in de ziekenhuizen verschillend georganiseerd wordt (grafiek 1). Het administratieve luik van het surveillanceformulier wordt hoofdzakelijk ingevuld door het slachtoffer zelf en de spoeddienst, terwijl het medische luik vooral voor de rekening van de arbeidsgeneesheer en de spoeddienst is. De surveillancegegevens worden in veel ziekenhuizen beheerd door de arbeidsgeneesheer.


35


Grafiek 1: Personeel betrokken bij de surveillance van ongevallen met accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen bij het invullen van de verschillende luiken van het registratieformulier en het beheer ervan.

medisch

beheer gegevens

An de re

on ee ls di en st pe rs

sl ac ht of fe r

ar be id s

sp oe d

30 25 20 15 10 5 0

G H pr ev en tie ad vi se ur

# ZHn

administratie

In november 2002 begon het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in samenwerking met een wetenschappelijke stuurgroep met het brainstormen rond een nationaal registratieformulier. Het EPINET™-based 1 registratieformulier dat aangepast werd aan de Belgische situatie en getest door IDEWE (externe dienst voor preventie en bescherming op het werk) in de Universitaire ziekenhuizen te Leuven en Gent, diende hierbij als basisdocument. Het huidige protocol ontstond dankzij de samenwerking van arbeidsgeneesheren, preventieadviseurs, ziekenhuishygiënisten, microbiologen, epidemiologen en spoedartsen. Eind februari 2003 bereikte de stuurgroep een consensus over het definitieve registratieformulier. Hierbij werd naar een evenwicht gezocht tussen het epidemiologische en onderzoeksbelang, en de werklast die het invullen van een meldingsformulier met zich meebrengt voor het slachtoffer en andere betrokken diensten. Er werd geopteerd voor een verkorte variant van het EPINET™ registratieformulier dat tevens in grote mate vergelijkbaar blijft met de oorspronkelijke EPINET™versie. De te verzamelen gegevens worden weergegeven in tabel 15. Er werd ook een “light” versie ontwikkeld. Deze versie laat toe enkel de meest essentiële gegevens te verzamelen. De ziekenhuizen zijn vrij in de keuze van de versie van het registratieformulier. Tabel 15: Te verzamelen gegevens voor de “full” en “light” versie van het nationaal registratieformulier voor accidenteel bloedcontact Soort gegevens

"FULL"

“LIGHT”

Administratieve gegevens afdeling van tewerkstelling

X

X

datum en tijdstip van het incident

X

X

datum en tijdstip van aangifte

X

X

beroepscategorie

X

X

plaats van het ongeval

X

X

toestand van de bronpatiënt (gekend, besmet)

X

X

plaats van verwonding of bespatting

X

tijdens routinehandeling of urgentietoestand

X

ALGEMEEN

Omstandigheden van het ongeval

1

EPINET™ is een programma voor de invoer en analyse van ongevallen met accidenteel bloedcontact, ontwikkeld door de Universiteit van Virginia dat in 1992 van start ging en door meer dan 1500 ziekenhuizen in de VS en tal van ziekenhuizen in verschillende Europese landen gebruikt wordt. http://hsc.virginia.edu/medcntr/centers/epinet/


36

NSIH – Rapport 2000-2003 aantal uren gewerkt voor het ongeval

X

korte beschrijving van de omstandigheden

X

X

hoeveel en welke bescherming gedragen werd

X

X

nabijheid van naaldcontainer

X

X

maatregel dat ongeval had kunnen voorkomen

X

X

Genomen voorzorgsmaatregelen op moment van het ongeval

Verzorging tijd verlopen tussen ongeval en eerste zorg

X

ernst van de verwonding

X

X

type van incident

X

X

oorspronkelijke gebruiker van het voorwerp

X

X

graad van bevuiling van het voorwerp

X

X

oorspronkelijk gebruik van oorzakelijk voorwerp

X

X

oorzakelijk voorwerp

X

X

gebruik van beveiligd materiaal (safety design)

X

Uitgevoerde handeling bij ongeval

X

PRIK

Specifieke vragen :

X

Specifieke vragen :

SPAT

aard van betrokken lichaamsvocht

X

graad van bloedcontaminatie van lichaamsvocht

X

X

blootgestelde lichaamsdelen

X

X

mate van contact met het lichaamsvocht

X

duur van contact met het lichaamsvocht oorzaak van blootstelling

X X

X X

HBV serostatus van de werknemer

X

X

Serologie direct na het ongeval

X

X

Serologie na 6 maanden

X

X

Follow-up na gekende positieve bron

X

X

MEDISCH

Standaardopvolging

Het WIV biedt (gratis) een AccessMS toepassing aan voor de invoer en de eigen (locale) analyse van de gegevens onder de vorm van gestandaardiseerde rapporten. Jaarlijks worden de geanonimiseerde gegevens doorgestuurd naar het WIV dat de gegevens centraliseert en ook instaat voor de feedback. Deze feedback bevat de individuele resultaten van het deelnemend ziekenhuis en benchmarkgrafieken voor de belangrijkste indicatoren (aantal ongevallen met accidenteel bloedcontact (OAB)/100 VTE per beroepscategorie, aantal OAB/ 100 bezette bedden, enz). Deze grafieken laten toe de situatie van een individueel ziekenhuis te vergelijken met deze in de andere deelnemende Belgische ziekenhuizen. De surveillance ging van start op 1 juni 2003. De deelname is vrijwillig en kosteloos.


37


III.3.8.

Specifiek wetenschappelijk onderzoek

Aan de hand van de gegevens van de NSIH surveillancecomponenten wordt ook op meer specifieke onderzoeksvragen ingegaan. Voorbeelden van dergelijke analyses zijn: - invloed van antibioticaresistentie op mortaliteit en morbiditeit op intensieve zorgen - ontwikkeling van een risicoscore voor de predictie van nosocomiale pneumonieën en bacteriëmieën - invloed van verschillende statistische methodes op de associatie tussen nosocomiale pneumonie en mortaliteit op intensieve zorgen - risicofactoren van nosocomiale pneumonieën en bacteriëmieën - risicofactoren van mortaliteit bij gramnegatieve septicemieën - relatie tussen antibioticagebruik en MRSA resistentiecijfers - toepassing van internationale klinische diagnostische algoritmes op de gegevens van de nationale surveillance - onafhankelijk effect van specifieke pathogenen op mortaliteit en morbiditeit

III.3.9.

Vormingscursussen en infodagen

III.3.9.1. Cursussen Epi-Info en toegepaste statistische methoden voor verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten De cursussen vonden plaats in de informaticalokalen van de Ecole de Pharmacie, UCL, Brussel 1999 14/10 + 18/10 + 21/10 + 28/10 Nederlands (in samenwerking met NVKVV): 4 dagen (2 inleidende dagen over theorie verzorgd door andere sprekers) Aantal deelnemers: 30 29/10 + 8/11 + 19/11 + 26/11 + 10/12 Cursussen Epi-Info voor medewerkers gezondheidsinspectie: 5 dagen 2000 27/01 + 03/02 + 10/02 + 02/03 + 16/03 +27/04 07/09 + 14/09 + 21/09 +28/09 + 19/10 + 26/10 Franstalig (in samenwerking met ABHH): 2 maal 6 dagen Aantal deelnemers 1ste sessie: 10 Aantal deelnemers 2de sessie: 21 28/01 + 04/02 + 11/02 + 18/02 Nederlands (in samenwerking met NVKVV): 4 dagen Aantal deelnemers: 13 2002 18/04 + 19/04 + 13/05 + 14/05 Nederlands (in samenwerking met NVKVV): 4 dagen Aantal deelnemers: 12


38


III.3.9.2.

Andere nationale/regionale vormings -en infodagen sinds 2000

27/3/2000: veranderingen aan de protocols nosocomiale septicemieën en intensieve zorgen (NL) en softwaredemonstratie, Vlaams Europees Conferentiecentrum Brussel 28/3/2000: veranderingen aan de protocols nosocomiale septicemieën en intensieve zorgen (FR) en softwaredemonstratie, Musée de la Medecine, Erasmus, Brussel 22/6/2000: informatie vergadering Kwaliteitsdecreet voor Vlaamse ziekenhuizen (NL), WIV 12/3/2001: infovergadering i.v.m. regionele feedback regio Antwerpen, UZA 28/6/2001: infovergadering met uitleg protocol en software postoperatieve wondinfecties (NL), Musée de la Medecine, Erasmus, Brussel 29/6/2001: infovergadering met uitleg protocol en software postoperatieve wondinfecties (FR), Musée de la Medecine, Erasmus, Brussel 29-30/1/2002: 1ste NSIH dagen, WIV, Brussel 24/6/2002: Infodag nosocomiale infecties in intensieve zorgen: protocol,resultaten, feedback en software demonstratie, Musée de la Medecine, Erasmus, Brussel 11-12/2/2003: 2de NSIH dagen, WIV, Brussel 9/5/2003: informatiedag surveillance van prikaccidenten en accidenteel bloedcontact, WIV, Brussel 17/6/2003: vormingsdag nieuw protocol surveillance op intensieve zorgen (NL), WIV, Brussel 18/9/2003: vormingsdag nieuw protocol surveillance op intensieve zorgen (FR), WIV, Brussel


39


IV.

DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

IV.1. Discussie Hoewel in sommige subgroepen van ziekenhuizen het probleem van nosocomiale infecties lijkt te dalen in bepaalde diensten, is er op nationaal niveau een toenemend probleem van MRSA resistentie en incidentie, tegelijk stijgt ook in de incidentie van nosocomiale infecties met multiresistente enterobacteriën (Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). De stijgende incidentie en nationale verspreiding van resistente stammen wijst erop dat de twee belangrijkste onderliggende factoren nog niet optimaal onder controle zijn: het antibioticagebruik in de ziekenhuizen en de toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de ziekenhuishygiëne om kruisbesmetting met nosocomiale kiemen zoveel mogelijk te voorkomen. De toename van de spreiding van multiresistente bacteriën wijst op de noodzaak de naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de ziekenhuishygiëne te versterken. De hoeksteen van de strijd tegen de kruisbesmetting in de gezondheidszorg blijft de handhygiëne. Concrete richtlijnen werden uitgewerkt door de hoge gezondheidsraad (13) en werden gepubliceerd in Noso-Info (14). Het is aan te raden regelmatige sensibilisatiecampagnes over de handhygiëne in het ziekenhuis te organiseren, bv. in regionaal verband, en de naleving van de richtlijnen te vergemakkelijken en (in de mate van het mogelijke) op te volgen (bv. door observaties). Dergelijke campagnes hebben hun nut duidelijk bewezen (15), maar vragen een belangrijke investering van de ziekenhuishygiënestaf. In afwachting van de verhoging van het budget ziekenhuishygiëne op nationaal vlak, vragen we dan ook met aandrang aan de beleidsverantwoordelijken in de ziekenhuizen om minstens de bij MB vastgelegde VTE quota aan de ziekenhuishygiëne toe te kennen, en om de ziekenhuishygiënisten niet te overladen met andere taken. Specifieke richtlijnen voor de strijd tegen MRSA in de ziekenhuizen werden uitgewerkt door de GOSPIZ in 1993. Uit de enquête van het WIV in 2002 bleek dat de belangrijkste punten uit deze richtlijnen op grote schaal werden toegepast (zie hoger), hoewel de compliance met deze maatregelen uiteraard niet gemeten werd. De guidelines van 1993 worden momenteel door GOSPIZ bijgewerkt in samenwerking met de HGR en zullen op 29 april 2003 op een symposium voorgesteld en besproken worden. Deze vergadering is van groot belang en het is dan ook aan te raden dat alle ziekenhuizen hieraan deelnemen. Met betrekking tot de strijd tegen de verspreiding van MREA en andere ESBL-producerende enterobacteriën werden er nog geen specifieke guidelines opgesteld. De maatregelen die door de ziekenhuizen werden toegepast worden momenteel onderzocht. De algemene richtlijnen betreffende de multiresistente bacteriën zijn ook hier van toepassing. Enterobacter aerogenes, E.Coli en Klebsiella pneumoniae hebben een hoog epidemisch potentieel (zoals ook blijkt uit de cijfers van de nationale surveillance, zie hoger), en het lijkt dan ook noodzakelijk ook bij ESBLenterobacteriaceae strikte barrière nursing en isolatiemaatregelen in acht te nemen. Een vereiste om deze maatregelen te kunnen toepassen is dat een betrouwbare detectie van van ESBL, bv. door de methode van Jarvier, in alle ziekenhuislaboratoria voorhanden is. Verder dient men rekening te houden met volgende punten m.b.t. het antibioticagebruik: 1. de ESBL-enterobacteriaceae worden in het algemeen geselecteerd door intensief gebruik van anti-pseudomonas cefalosporines zoals ceftazidime. 2. beperking van het gebruik van quinolones is aangewezen gezien het feit dat de aanwezigheid van een ESBL bijna steeds geassocieerd is aan quinolone-resistentie - dit geldt trouwens ook voor oxacilline-resistentie in MRSA, wat erop wijst dat het hoge quinolonegebruik in België een belangrijk selectiemechanisme is voor de epidemische resistente ziekenhuiskiemen.


40


3. empirische therapie met tazobactam/piperacilline of piperacilline alleen, en een beperking van het gebruik van breed-spectrum cephalosporines werden vaak als nuttige maatregelen geciteerd. Het is nuttig hier te herhalen dat E. aerogenes (niet E. coli en K. pneumoniae) ook drager is van een ander resistentiemechanisme, nl. via een induceerbaar beta-lactamase (AmpC). Dit wijst nogmaals op het belang om steeds het ESBL te detecteren, om het onderscheid te kunnen maken tussen een epidemische verspreiding in het ziekenhuis (kruiscontaminatie) en een stijgende incidentie van C3-resistente EA stammen tengevolge van antibioticagebruik, of een combinatie van beide mechanismen.

IV.2. Aanbevelingen met betrekking tot de surveillance van ziekenhuisinfecties en antibioticaresistentie in de ziekenhuizen •

Continue laboratorium-based surveillance in de ziekenhuizen om snelle detectie van epidemieën in het ziekenhuis toe te laten en probleemdiensten te identificeren

•

Deelname aan één of meerdere componenten van de nationale surveillance in functie van de prioriteiten en de beschikbare tijd, teneinde de cijfers van het ziekenhuis te kunnen vergelijken met die in andere ziekenhuizen, zowel op nationaal als op regionaal niveau. Indien de tijd het toelaat is het aan te raden continu of aan meerdere trimesters deel te nemen om de betrouwbaarheidsintervallen van de metingen zoveel mogelijk te stabiliseren. Minder arbeidsintensieve surveillancemodules zoals de surveillance van nosocomiale septicemieën in het ganse ziekenhuis of de minimale surveillance in intensieve zorgen (vanaf juli 2003) zijn hiervoor beter geschikt. Om meer betrouwbare vergelijkingen te maken rekening houdend met het risicoprofiel van de patiënten zijn de meer arbeidsintensieve "patient-based" surveillances meer geschikt (surveillance van post-operatieve wondinfecties, 2de niveau van de surveillance in intensieve zorgen).

•

Bespreking van de feedback van het WIV in het comité voor ziekenhuishygiëne en met de betrokken clinici.

•

Bespreking in het regionale platform voor ziekenhuishygiëne: o van de regionale resultaten in vergelijking met de andere regio's o van de wijze waarop de feedback optimaal kan gebruikt worden en hoe de feedback door het WIV kan verbeterd worden o van eventuele verbeteringen die aan het protocol moeten aangebracht worden (rekening houdend met het feit dat belangrijke veranderingen ongeveer een jaar vergen vooraleer protocol, NSIHwin software en feedback-programma's zijn aangepast)


41


V.

REFERENTIES (1) Haxhe JJ. Nosocomiale infecties: welk profiel? welke kost? Noso-Info 1998; 2(3):43-45. (2) Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemio 1985; 121(2):182-205. (3) Suetens C, Bauraind I. Nouveau financement pour l'hygiène hopsitalière. Noso-Info 1999; 3(1):14-16. (4) Decision N° 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. Official Journal of the European Communities 1998;(L268):1-6. (5) Duncan B. EU commissioner promises a European centre for disease control by 2005 (News roundup). BMJ 2002; 325:734. (6)

National microbiological surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgian hospitals in 2001. Report IPH: 2001.

(7)

Results of the national surveillance of MREA, 2000. Microbiological data.: 2000.

(8) Mylle G, Van Hoof R, Helsen G, Moens G. Het effect van preventieve acties ter voorkoming van prikongevallen in een groot Vlaams ziekenhuis. Tijdschr.voor Geneeskunde 58, 1083-1089. 2002. (9) Parker G, Jagger J. Percutanous injury rates. Advances in exposure prevention 2002; 1:7-8. (10) Steeno J. De nieuwe wetgeving biollogische agentia: wat is veranderd voor de bedrijfsarts? Problemen van arbeidsgeneeskunde [33], 131-140. 1998. (11) Lahaye D, Steeno J, Verbeeck C. De beoordeling van biologische risico's door de arbeidsgeneeheer. Arbeidsgezondheidszorg en ergonomie 1997; 34:118-120. (12) Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Resultaten van de preliminaire enquête voor het opstarten van de nationale surveillance van accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. WIV, Brussels. 2003. (13) Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen ter voorkoming van nosocomiale infecties. Patientenzorg, October 2000. 2000. (14) Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Noso-Info 2001; 5(2):811. (15) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356(9238):1307-1312. (16) O'Boyle C, Jackson M, Henly SJ. Staffing requirements for infection control programs in US health care facilities: Delphi project. Am J Infect Control 2002; 30(6):321-333.


42


BIJLAGEN


43


VI.

BIJLAGEN

Ingesloten in dit rapport: 1. Samenstelling van het NSIH-team 2. Lijst met afkortingen 3. Samenvatting rapport BAPCOC 4. Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen 5. Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale septicemieën (hospital-wide) 6. Voorbeeld samenvattende feedback voor nosocomiale septicemieën en ventilatorgeassocieerde pneumonieën in het kader van het Kwaliteitsdecreet 7. De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002 (Resultaten enquête 2002) 8. Abstracts voorgesteld op wetenschappelijke bijeenkomsten 9. Artikels gepubliceerd in Noso-Info

Niet ingesloten in dit rapport 10. Handleiding van de NSIHwin software 11. Protocols voor de verschillende surveillancecomponenten 12. Laatste rapport van de verschillende surveillancecomponenten (met nationale referentiecijfers) MRSA MREA Intensieve zorgen Nosocomiale septicemieën Rapport Kwaliteitsdecreet 13. Rapport met de voorlopige resultaten van de validatie van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen


44


BIJLAGE 1: Samenstelling van het NSIHteam Adres: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie NSIH Programma Juliette Wytsmanstraat 16 B-1050 Brussel Tel : +32(0)2/642.57.22, Secretariaat afdeling epidemiologie: +32(0)475 90 69 11, +32(0)476 90 80 00 Fax : +32(0)2/642.54.10 Noodmeldingen nosocomiale infecties: GSM: 0479459548 E-mail: [email protected] E-mail (voor gegevensexport): [email protected] Website: www.nsih.be Carl Suetens Algemeen programmaverantwoordelijke Tel. +32(0)2/642.57.33 E-mail: [email protected] Danielle Delvenne Secretariaat ICU/SEP/SSI Tel. +32(0)2/642.57.22 - 57.44 E-mail: [email protected] Valerie Broen Secretariaat MRSA/MREA/HELICS/PRIK Tel. +32(0)2/642.57.42 E-mail: [email protected] Bea Jans Verantwoordelijke MREA en MRSA surveillanceprogramma's Tel. +32(0)2/642.57.36 - 54.07 E-mail: [email protected] Ann Versporten Verantwoordelijke SEP en ICU surveillanceprogramma's Tel. +32(0)2/642.57.44 E-mail: [email protected] Ingrid Morales Verantwoordelijke Validatiestudie / Medewerker HELICS Tel. +32(0)2/642.57.44 - 57.22 E-mail: [email protected] Hedwig Carsauw Verantwoordelijke SSI surveillanceprogramma Tel. +32(0)2/642.57.35 E-mail: [email protected] Luc Sourdeau (tot 31/1/2004) Verantwoordelijke Surveillance - Terreinondersteuning / BAPCOC Tel. +32(0)2/642.57.45 E-mail: [email protected]


45


Eva Leens Verantwoordelijke Prikaccidenten surveillanceprogramma Tel. +32(0)2/642.57.35 E-mail: [email protected] Karl Mertens Verantwoordelijke NSIHwin Tel. +32(0)2/642.57.95 E-mail: [email protected]


46


BIJLAGE 2 : Lijst met afkortingen ABHH: Association Belge pour l'Hygiène hospitalière (ABHH) BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (www.bapcoc.be) DG Sanco: Health and Consumer Protection Directorate-General van de EC (http://europa.eu.int/comm/health) EC: Europese Commissie EARSS: European Antibiotic Resistance Surveillance Scheme (www.earss.ri.v.m..nl) ESAC: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (www.uia.ac.be/esac) EU: Europese Unie GOSPIZ/GDEPIH: Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen/Groupe pour le Dépistage, l'Etude et la Prevention des Infections Hospitalières GHZH: Geneesheer ziekenhuishygiënist HELICS: Hospitals in Europe for Infection Control through Surveillance (http://helics.univlyon1.fr/index.htm) ICU: Intensive Care Units, code voor het protocol surveillance van NI in intensieve zorgen IZ: Intensieve zorgen KD: Kwaliteitsdecreet van de Vlaamse Gemeenschap MRSA: Methicilline-resistente Staphylococcus aureus MREA: Multiresistente Enterobacter aerogenes NI: nosocomiale infectie(s) NSIH: Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen (www.nsih.be) NVKVV: beroepsvereniging voor verpleegkundigen en vroedvrouwen in Vlaanderen (www.nvkvv.be) PWI: Postoperatieve wondinfecties SEP: protocol surveillance van nosocomiale septicemieën in het ganse ziekenhuis SIZ: Belgische Vereniging voor Intensive Geneeskunde (www.siz.be) SSI: surgical site infections, code voor het protocol surveillance van postoperatieve wondinfecties VG: Vlaamse Gemeenschap VKZH: Verpleegkundige ziekenhuishygiënist WIV: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (www.iph.fgov.be) ZHH: Ziekenhuishygiëne


47


BIJLAGE 3: Samenvatting rapport BAPCOC


48


USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS, BACTERIAL RESISTANCE AND ANTIBIOTIC POLICY IN BELGIUM – 2002

E. Hendrickx1,2, D. Verloo1,3 1 Technical Unit Epidemiology, BAPCOC; 2Department of Epidemiology, Scientific Institute of Public Health, Brussels; 3Coordination Centre for Veterinary Diagnostics, Veterinary and Agrochemical Research centre

Use of antimicrobials In Belgium, detailed information on the reimbursement of drugs is recorded by sickness funds and coverage for systemic antibiotic use may be considered quite complete because approximately 90 and 100% of the population is eligible for reimbursement in ambulatory and hospital care respectively. Part of these data is statutorily available to the health and social security authorities, which regularly produce prescription statistics for hospitals since 1991 and for ambulatory care since 1997. Total systemic antibiotic use in Belgian medical care, of which about 90% was prescribed for outpatients, decreased slightly between 1997 (27.8 DDD/1,000 inhab.-days) and 2001 (26.6 DDD/1,000 inhab.-days). But even so, Belgium remains an unflatteringly high user when compared to most European countries and this both in ambulatory and hospital care. Although total antibiotic use decreased only minimally in Belgian outpatients between 1997 and 2001 (25.4 and 24.8 DDD/1,000 inhab.-days respectively), important shifts were noted between prescribed ATC classes. The use of combinations of penicillins and beta-lactamase inhibitors increased, that of cephalosporins, macrolides and tetracyclines decreased and, most importantly, prescription of fluoroquinolones nearly doubled. Ambulatory care in Belgium is further characterised by a high prescription rate of broad-spectrum antibiotics and a limited use of narrow spectrum penicillins. Unfortunately, this situation seems unlikely to improve within a foreseeable future as shown by the increase of fluoroquinolone use for the treatment of respiratory infections. Other interesting observations were the marked differences in total use of systemic antibiotics between provinces and pronounced seasonal variations. In hospital care, antibiotic use remained steady between 1997 and 2001 (2.4 to 2.5 DDD/1,000 inhab.-days), but it should be noted that a 7.5% reduction of consumption had already taken place during the years 1995-1996. Antibiotic use per number of bed-days was found to be quite sensitive to changes in the denominator (definition of bed-day, influence of average length of stay) and seems therefore a less useful indicator for follow up over time or for international comparisons. As in ambulatory care and in contrast with the rather constant total systemic antibiotic use, obvious shifts occurred in the prescription of various antibiotic classes. Usage of combinations of penicillins and beta-lactamase inhibitors, quinolones, carbapenems and glycopeptides increased, while that of tetracyclines, monobactams, sulphonamide-trimethoprim combinations, cephalosporins and penicillins with extended spectrum decreased. The reasons for these changes remain largely unexplained.


49


Antimicrobial Resistance A simplified overview is produced in Table 1. Concerning the antimicrobial susceptibility results in this report, a word of caution must be issued. At least in Belgium, available data originate mainly from diagnostic submissions and the strains are therefore not randomly selected. As a consequence, precision of the estimates cannot be assessed and the statistical significance of differences cannot be validly computed. Second, different sampling schemes might have been used in different countries or research projects, rendering comparisons rather risky. Third, clinical samples are more likely to be taken in serious cases and to represent complicated, prolonged or otherwise therapeutically challenging infections. Data at hand are thus biased, might overrate the situation and may be influenced by clinical sample submission schemes that can change in the course of time. Because of these drawbacks, results of statistical testing of differences or trends have not been provided in this report and any comparisons made should be interpreted very prudently. A first disquieting observation is that the occurrence of pathology due to most of the organisms described here, is on the increase or at best remaining stable. Only for Salmonella and invasive S. pyogenes, a decreasing trend can be observed lately. This adds clearly further importance to the problem of antibiotic resistance in Belgium.


50


Table 1:

Overview of relevant surveillance and resistance results available in Belgiuma.

Species C. jejuni, C. coli

Public health importanceb (1985-2002)

Tested

Bacterial resistance in Belgium Evolution (Observed period)c

International comparison Flaws/assets

Erythromycin Ciprofloxacin

(1994-2002)

Temocillin Amikacin Ciprofloxacin 6 other antibiotics ESBL

Enterococci

NA (estimates in literature: steady)

Glycopeptides

High level gentamicin

Intestinal GRE carriage

(1996-2001)

Prevalence vanA

Flaws/assets

BE=DK (2001), SE (1991-2000) NA

Survey in only 3 hospitals

Tetracycline E. aerogenes

Countries

d

BE=DK (2001), SE (1991-2000) BE=DK (2001), >SE (1991-2000)

Different test methods and breakpoints

(1997-2001) (1997-2001) (1997-2001) (1997-2001)

Identical protocol, sampling and test methods over time; 50% of acute care hospitals participated

NA

(1997-2001) (1993-2002)

NA

(1996-2001)


1993: clinical isolates, all body sites 1995: blood isolates; studies conducted by same reference lab; 12-20% of acute care hospitals participated 2001-2002: blood isolates; routine testing by diagnostic labs; 17% of acute care hospitals participated All studies conducted by same reference lab 1996 and 2001: survey covered only 1 hospital 1997: survey covered 50% of dialysis centres

51

BE=NL (2001), DE (2001), FR (2002), LU (2001), >SE (2001) BE
NA

Identical sampling methods, routine testing by diagnostic labs according EARSS protocol


Species E. coli blood isolates

Public health importanceb

Tested

NA

Aminopenicillins



BE=NL, LU, FR (2002) BE=NL, LU, FR (2002) BE=LU; FR, DE, >NL (2002) BE=LU, DE; >NL, FR (2002)

Aminoglycosides NA

rd

3 generation cephalosporins Fluoroquinolones ESBL E. coli (VTEC) ESBL producers

(1996-2002) NA

11 antibiotics E. coli K. pneumoniae K. oxytoca All species combined

L. mono-cytogenes

(1994-2001)

10-16 antibiotics

N. gonorrhoeae

(1997-2001)

Penicillin Tetracycline Ciprofloxacin Penicillin

N. meningitides

(1990-2001)

(1997-2002) NA

Centres participating in surveys differ (variation ESBL incidence between hospitals) Same reference lab and surveillance network

(1997-2001) (1997-2001) (1997-2001)

Surveys conducted by same research group; centres participating in surveys differ; surveys might measure only transient situations

NA (1990-1995 vs. 1997-2001) but significant upward trend in 1997-2001


Flaws/assets

Identical sampling, routine testing by diagnostic labs according EARSS protocol

NA BE comparable to England and Wales BE (2000-2001)= USA;
Data from literature: not statistically tested

Different test methods

NA

(1997-2001) (1999-2001)

Countries

d

Same reference lab and surveillance network; different test methods in 1999 (disk diffusion) and 2000-2001 (Etest)

BE comparable to GR, FR, IT, AT, UK and DK except for 1.2% resistance to ciprofloxacin in food isolates (1999 only) which is unusual

Surveillance started in 2001: number of strains not yet representative

ND

Same reference lab and surveillance network, isolate collection exhaustive at national level

ND

52



Species

P. aeruginosa


(1994-2001)

Tested Cefotaxime, rifampicin, ciprofloxacin Cefepime Ciprofloxacin Amikacin Beta-lactams, fluoroquinolones, aminoglycosides (11 antibiotics tested)

S. Enteritidis

(1987-1999); (2000-2001)



Countries

d

Flaws/assets

(1997-2001) From 27% to 50% (1997-1999) From 13% to 29% (1993-1999) From 4% to 15% (1994-1999) (1996-1999) and important subpopulations with MICs just below breakpoints

Same research group; data from literature (not statistically tested)

BE comparable to FR, ES, IT

Same reference lab and surveillance network, collection of isolates exhaustive at national level

Ciprofloxacin: BE comparable to SE Nalidixic acid: BE comparable to DK Cefotaxime: BE comparable to UK

Surveillance and all surveys conducted by same reference lab and research groups; not always same hospitals participating; surveillance of genotypes; surveys validated by susceptibility testing on EARSS

MRSA proportion in 2001: BE>AT, DE, DK, FI, SE, NL; =ES, LU,

(2000-2001) , except

S. Typhimurium

streptomycin , tetracycline and

(1981-1992); (1993-2001) 12 antibiotics, including multidrug resistance

S. Branden-burg, S. Derby, S. Hadar, S. Virchow

(1981-1998); (1999-2001)

S. aureus in hospitals

MRSA: 1994);

(1983(1995-1998);

(1999-2000)

gentamicin 2001)

(2000-

except kanamycin for S. Hadar and


for S. streptomycin Virchow (2000-2001)

amoxicillin-clavulanic acid, aminoglycosides, erythromycin, clindamycin, rifampicin Minocycline, fusidic acid

(1995-2001)

(1995-2001)


53


Data from literature: not


Species


Tested Ciprofloxacin, mupirocin, 3 other antibiotics Glycopeptides

S. pneumoniae

Invasive infections: (1993-2001)

Penicillin Cefotaxime Tetracycline Erythromycin Ofloxacin

S. pyogenes

Invasive infections: (2000(1994-2000); 2001);

Co-resistance penicillin, tetracycline, erythromycin Erythromycin

Bacterial resistance in Belgium Evolution Flaws/assets (Observed period)c isolates (1999) (1995-2001)

International comparison Countries

d

High level mupirocin resistance: BE comparable to Europe

Flaws/assets statistically tested

Hetero-VISA detected but no VISA

(1997-2001) (1997-2000), (2000-2001) (1997-2001) (1997-2001) (1997-2001)

Same reference lab and surveillance network, collection of isolates exhaustive at national level, unduplication of isolates, serotype surveillance

Penicillin I+R: BE>AT, DE, DK, FI, NL, SE, UK; =IE, IT, LU; <ES, PT (2001) Erythromycin I+R: BE>AT, DE, DK, FI, IE, NL, SE, UK; =ES, IT, LU (2001)


Same reference lab, identical test methods, surveillance of genotypes, different sampling methods (1993: national study and all types of GAS infections vs. 2001: 6 diagnostic labs and clinical throat isolates only

BE>DK, SE, =IE (2001)

Different test methods, different breakpoints. For IE, it concerns limited local data

(1997-2001) (1993-2001)

a: data sources have been indicated in chapters in question. b: independent of antibiotic resistance; data; NA: no data available. c:

: increase of proportion;

: occurrence increasing according to surveillance data;

: decrease of proportion;

: occurrence decreasing according to surveillance data;

: steady occurrence according to surveillance

: proportion steady; NA: no data available.

d: >: higher occurrence; <: lower occurrence; =: differences in occurrence comparable; NA: no data available; ND: not done; AT: Austria; BE: Belgium; DE: Germany; DK: Denmark; ES: Spain; FI: Finland; FR: France; GR: Greece; IE: Ireland; IT: Italy; LU: Luxembourg; NL: The Netherlands; NO: Norway; PT: Portugal; SE: Sweden; UK: United Kingdom; USA: United States of America.


54



55


ESBL production in Enterobacter aerogenes increased from 45 to 65% since 1997. This species maintained further its previous resistance level to several antibiotics, among which third (4086%) and fourth generation (7%) cephalosporins and gentamicin (4%), in addition to increasing its resistance level to amikacin (15%) and ciprofloxacin (87%). Vancomycin-resistance in clinical Enterococci remained stable since 1993 and the observed proportions (0.5-2.4%) are similar to those in neighbouring countries. High level resistance to aminoglycosides was detected in 16.4% of bloodstream isolates. A significant decrease of the proportion of vanA carrying GRE occurred since 1996, although prevalence of intestinal GRE carriage itself remained unchanged. In invasive Escherichia coli strains, co-resistance to 3 or 4 antibiotic classes occurred in 6% and especially the higher levels of resistance to third generation cephalosporins (3%) and fluoroquinolones (13%) draw attention when compared to adjacent countries. ESBL prevalence in Belgium was steady in 1997-1999 but declined in 2000-2001 in Klebsiella pneumoniae (down to 6%) and Klebsiella oxytoca (down to 2%), as opposed to the stable level encountered in Escherichia coli (2%). K. pneumoniae remained the predominant ESBL producing species. For N. gonorrhoeae, the majority of the 40 analysed isolates still had a chromosomally mediated low-level resistance to penicillin and tetracycline. Travelling information was available for 3 of the 4 detected quinolone-resistant strains and indicated that they had been acquired in Southeast Asia. No resistance to third-generation cephalosporins was observed. The overall proportion of isolates of Neisseria meningitides showing a MIC >0.06 mg/ml for penicillin remained stable and varied between 2 and 6% between 1990 and 2001. Nevertheless, a continuous increase from 2% in 1997 to 8% in 2001 is noticed and seems to correlate with the rising incidence of infections due to serogroup C meningococci. Reduced susceptibility for rifampicin, ciprofloxacin and 3rd generation cephalosporins has not yet been observed in Belgium. Pseudomonas aeruginosa is an important cause of nosocomial pathology and strains derived from such infections have been showing worrying antibiotic resistance trends. In Belgium, resistance to fourth generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides varies substantially between regions and centres but has increased considerably during the nineties. In addition, the existence of important subpopulations with MICs just below breakpoints was demonstrated in 1999. Of bacterial genera important in food poisoning, especially Salmonella, and more particularly the serotypes Typhimurium, Hadar and Virchow, are a potential problem due to multiple drug resistance. These serotypes jointly cause about 22 to 24% of all Salmonella infections in Belgium, with about one fourth of these due to S. Typhimurium DT 104 alone. Full resistance to ciprofloxacin was observed in 2 multiple drug resistant S. Typhimurium strains and resistance to nalidixic acid was common in S. Hadar and S. Virchow. For Campylobacter jejuni and C. coli clinical isolates, disturbing high ciprofloxacin (29-30%) and lower erythromycin (4-8%) resistance rates were found, which are however comparable to those observed in Denmark. Clinical E. coli O157 strains isolated from humans during 1999-2002 only showed levels of antibiotic resistance above 5% for streptomycin, chloramphenicol and sulphonamides. The less frequent human E. coli isolates of serogroup O26 exhibited much higher percentages of resistance to multiple antibiotic classes, including fluoroquinolones. antibiotic resistance in L. monocytogenes remained low with exception of the antibiotics for which the species is intrinsically resistant. It should however be emphasised that antimicrobial treatment for these gastrointestinal infections, with the vital exception of listeriosis, is only indicated in case of invasive disease and by many even considered to be contraindicated for VTEC infections. An MRSA prevalence in invasive isolates of 24% was found in Belgium in 2001, which is in the intermediate range when comparing to other European countries. Nonetheless, there is evidence suggesting that after 4 years of successful control, methicillin resistance is on the increase again in Belgian hospitals, possibly due to import from an increasing reservoir of chronic MRSA carriers outside hospitals. No VISA have been observed up till now and high level resistance to mupirocin has remained relatively low (3.3%). Penicillin-resistance in S.

56


pneumoniae in Belgium (15%) is situated at an intermediate level when compared to other European countries. However, most penicillin resistant strains are multiple drug resistant, making Belgium in this way one of the European countries with the highest rate of macrolide resistant pneumococci (37%). On the other hand, fluoroquinolone resistance remained low (0.1%) and in 2001 some decrease of full resistance to penicillin and resistance to third generation cephalosporins was observed. Finally, reduced erythromycin susceptibility in S. pyogenes increased significantly in Belgium between 1993-1994 (6%) and 1999-2001 (13%) and is much higher than the level reported by Denmark and Sweden (3%). In conclusion, available data for Belgium suggest a global antibiotic resistance status that is characterised by average to high levels when compared to Europe. With few exceptions, these levels appear to be on the rise or at best to remain stable. Interventions to minimise resistance In order to prevent further development of resistance, several interventions have been initiated in Belgium. Since the nineties, prescription of antibiotics is regularly reported back to prescribers and hospitals. In 1997, legislative action succeeded in improving the quality of peri-operative antibiotic prophylaxis in Belgian surgery wards. National consensus conferences on appropriate antibiotic use in the ambulatory treatment of respiratory tract and urogenital infections have been held. By decree, a scientific body called BAPCOC was set up in 1999 to assure co-ordination and to involve other concerned parties. Up till now, BAPCOC produced various evidence-based therapeutic guidelines, arranged for the possibility of postgraduate training in the use of these guidelines and in the design of locally adapted antibiotic policies for hospitals, organised 3 large scale health education campaigns and issued several recommendations concerning indications for fluoroquinolones, macrolides and lincosamides. A veterinary epidemiologist was contracted and an EQA of antibiotic susceptibility testing for Salmonella and E. coli in regional veterinary laboratories was carried out. The feasibility of monitoring continuously antibiotic resistance in indicator bacteria originating from animals is being evaluated and work has begun on harmonising the laboratory methodology for detection of antibiotic resistance in animals. A central data collection system to monitor antibiotic resistance in some key pathogens in medical care has been set up with the collaboration of the reference laboratories. Legislation was amended to start off and finance regional hospital hygiene meeting groups. The effect of assigning specialists in antibiotic policy in 36 Belgian acute care hospitals for the second consecutive year is being monitored. Work has also begun on harmonisation of hospital hygiene practice in Belgian hospitals, on campaigns to reduce nosocomial transmission of multiresistent germs and on improving the reporting of multiresistent germs by hospitals. Finally, an international conference on antibiotic use was held during the Belgian presidency of the European Union. Abbreviations ATC: WHO Anatomical-Therapeutical-Chemical classification BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Co-ordination Committee DDD(s): Defined Daily Doses EQA: External Quality Assessment ESBL: extended spectrum beta-lactamases GRE: glycopeptide resistant Enterococci MIC: Minimal inhibitory concentration MRSA: methicilin resistant Staphylococcus aureus VISA: Vancomycin intermediary S. aureus

VTEC: Verocytotoxin producing Escherichia coli

57


BIJLAGE 4: Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale infecties in intensieve zorgen

58


National Surveillance of Hospital Infections

Scientific Institute of Public Health

Nosocomial Infection Surveillance in Intensive Care Units Hospital 9999 Period from 01/01/2002 to 31/12/2002 (reference: national data)

59


1. SUMMARY a. Total n of patients pts. in database 661

Total

>24h stay 656

>48h stay 594

per 100 values 2.7 % 0.1 % 8.3 %

Percentile P 71 P9 P 72

Note: patients staying < 3 days (D1+D2) excluded from analysis (HELICS)

b. Data quality check N missing and/or discordant values Major missing/disc. patient data* Major discordant infection data**

N 439 5 4

*missing discharge date, discharge status, >6 missing saps values, missing sex, surgery site, missing admission date hospital, discordant admission type (denominator=7*n) **missing infection files>D2 (denominator=PN+BAC>D2 reported on day-by-day and/or infection file)

c. Description of patients Length of stay (days) Death/DNR (%) SAPS 2 score PN risk score (mean/median) BAC risk score (mean/median) d. Pneumonia Indicator Pneumonia>Day2(1st) % Pneumonia>D2(1st)/1000 pt-days VAP(>=1vd),1st/1000 vd bef VAP

CDC VAP>48h(all)/1000 vent-days (KD) Standardized pneumonia ratio (O/E)*

Mean(P) 6.3(P 26) 11.1 % 37.4(P 80) 20.8(P 45) 16.2(P 42)

Median(P) 4(P 30) P 52 34(P 78) 17(P 52) 12(P 47)

num/denom. 37/594 37/3741 28/945 30/1123 37/ 27

rate 6.2 9.9 29.6 26.7 1.3

Percentile P 59 P 61 P 59 P 83 P 64

rate 1.2 1.9 1.6 2.4 0.4 0.8

Percentile P 38 P 42 P 45 P 50 P 76 P 40

*N of observed / N of expected pneumonia (1st,>D2) based on pneumonia risk score

e. Bacteremia Indicator Bacteremia>Day2(1st) % Bacteremia>D2(1st)/1000 pt-days Primary BAC>D2(all)/1000 pt-days (KD) Cath-ass BAC>D2(all)/1000 cvc-days (KD) Definite CAB /1000 cvc-days bef infection Standardized bacteremia ratio (O/E)*

num/denom. 7/594 7/3741 6/3741 6/2524 1/2427 7/ 9

*N of observed / N of expected bacteremia (1st,>D2) based on bacteremia risk score

2. INCLUDED SURVEILLANCE PERIODS Quarter 2002q1 2002q2 2002q3 2002q4

N of patients 181 171 147 162

first adm. date last adm. date 1/01/2002

1/04/2002 2/07/2002 2/10/2002

31/03/2002

29/06/2002 30/09/2002 30/12/2002

60

software NSIHwin NSIHwin NSIHwin NSIHwin

1-2 1-2 1-2 1-2

patient errors(%) 0.1% 0.3% 0.2% 0.1%

infection errors(%) 13.3% 0.0% 8.3% 9.1%


3. DATA QUALITY CHECK Total patients included in analysis

594

Note: 67 patients (10.1%) staying < 3 days (D1+D2) excluded from analysis (HELICS)

a. Missing Values Gender Origin of patient Admission date hospital Discharge status Discharge date ICU (deleted) SAPS II score Age Heart rate Systolic BP Body temperature PaO2/FiO2 ratio Urinary output Serum urea WBC count Serum potassium Serum sodium Serum bicarbonate Bilirubin Glasgow score Type of admission Number of patients with >=1 missing value for SAPS II Number of patients with >=7 missing values for SAPS II SAPS II score after substitution missing values (median/mean) Diff. of medians/means with SAPS II bef. substitution

39 0 7 0 1 2 29 0 2 2 3 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 7 2 34 0

b. Discordant data Origin = community + patient admitted since >24 h No prior surgery type, but prior surgery site + Reason for admission=surgical + no surgery (prior/during stay) PaO2/PiO2 ratio >0 WITHOUT ventilation in first 2 days Treated pneumonia (day-by-day) WITHOUT infection file No treated pneumonia (day-by-day) WITH infection file Treated bacteraemia (day-by-day) WITHOUT infection file No treated bacteraemia (day-by-day) WITH infection file Treated PN (day-by-day) AND decision to treat=empty CVC-associated bacteraemia without cvc-use in ICU No naso-gastric tube but feeding through this tube + DBD variables > LOS (disch.dt-admis.dt) - corrected

400 26 1 0 12 3 0 0 0 4 0 9 345

c. Total data quality score N of missing and/or discordant values / 100 values % of pts with >=1 missing and/or discordant value Major errors patient data /100 values* Missing infection files /100 values** => correction and new export to IPH recommended

1.2% 0.3% 37.4 0

% Percentile 2.71% 71 62.12% 85 0.12% 9 8.33% 72

*missing discharge date, discharge status, >6 missing saps values, missing sex, surgery site, missing admission date hospital, discordant admission type (denominator=7*n) **missing infection files>D2 (denominator=PN+BAC>D2 reported on day-by-day and/or infection file)

d. Observed infection rate Pts. with infection (PN and/or BAC)

% Percentile 7.1 42

61


4. TABLES Table 1A : Description of the patients

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 2d** -----3-4d 5-6d 7-13d 14-20d >=21d TYPE OF ADMISSION medical acute coronary non coronary scheduled surg. urgent surgery traumatology PRIOR SURGERY scheduled urgent PRIOR SURGERY SITE coronary oth. cardiac sur. oth. thoracic sur. oth. vascular sur. abdominal surgery transplant surgery orthopedic surgery neurosurgery other surgery AGE <40 40-59 60-69 70-74 75-79 >=80 GENDER female male ORIGIN ward other hospital long-term care community unknown HOSP. STAY BEF. ICU 0d 1-7d >7d TOTAL

Number

% of total

LOS (1)

SAPS II (median)

Death/ DNR (%)(2)

Infection at admiss.(%)

5 62 346 104 100 26 18

0.8 9.4 52.3 15.7 15.1 3.9 2.7

1 d (1.0) 2 d (2.0) 3 d (3.3) 5 d (5.5) 9 d (9.3) 17 d (16.6) 24 d (36.3)

40 28 30 34 41 48.5 49

0 9.7 5.8 17.3 14 28 38.9

40 37.1 42.5 60.6 71 84.6 66.7

424 80 344 79 89 64

71.6 13.5 57.9 13.3 15 10.8

4 3 4 4 4 4

(6.4) (4.8) (6.8) (5.2) (6.3) (6.6)

36 31 37 23 36 28

11.3 10 11.6 3.8 16.9 9.4

58.3 42.5 61.9 21.5 56.2 35.9

122 95

20.5 16

4 d (6.9) 4 d (6.1)

27 34

6.6 15.8

34.4 60

0 1 17 19 78 0 41 39 21

0 0.2 2.9 3.2 13.1 0 6.9 6.6 3.5

. d ( .) 4 d (4.0) 6 d (7.4) 3 d (4.8) 4 d (6.6) . d ( .) 4 d (4.6) 5 d (8.9) 4 d (4.9)

. 31 29 31 33 . 28 34 28

. 0 11.8 10.5 9.1 . 4.9 25.6 0

. 0 23.5 26.3 66.7 . 36.6 35.9 33.3

52 135 99 90 107 111

8.8 22.7 16.7 15.2 18 18.7

4 4 4 4 4 4

24.5 24 33 35 38 42

7.7 5.9 13.1 16.7 9.4 14.4

46.2 43 60.6 58.9 47.7 62.2

249 345

41.9 58.1

4 d (6.8) 4 d (6.0)

36 33

12 10.5

55.4 51.3

172 7 16 392 7

29 1.2 2.7 66 1.2

5 5 4 4 3

(7.9) (6.6) (5.7) (5.6) (4.9)

36 20 44.5 33 42

14 0 12.5 10.2 0

64 71.4 87.5 46.9 28.6

322 174 98 594

54.2 29.3 16.5 100

4 d (5.7) 4 d (6.1) 6 d (8.8) 4 d (6.3)

34 32.5 36.5 34

9.6 10.9 16.5 11.1

50 49.4 69.4 53

d d d d d d

d d d d d d

d d d d d

(4.9) (7.0) (6.4) (6.3) (6.1) (6.1)

(1) LOS: median (mean) length of stay in ICU in days - (2) DNR: do not resuscitate *excluded from further analysis - **excluded from this analysis (=patients not at risk - HELICS comparability)

62


Table 1B : Description of the patients (cont'd)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. bacteraemia other multiple infection ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic therapeutic proph.+therap. IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 chemo/immunoTx steroids CHRONIC DISEASES metastatic canc. hematol. mal. AIDS mult.chr.dis. SAPS II score <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 PRISM score '0 1-4 5-9 >=10 PNEUMONIA RISK SCORE <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 BACTEREMIA RISK SCORE <10 10-19 20-29 30-39 40-49 >=50 STATUS AT DISCHARGE survival DNR death TOTAL

Number

% of total

LOS (1)

SAPS II (median)

Death/ DNR (%)(2)

Infection at admiss.(%)

199 11 92 13

33.5 1.9 15.5 2.2

5 d (7.7) 6 d (6.7) 4 d (6.4) 9 d (11.7)

40 38 37 50

18.2 18.2 10.9 15.4

-

103 104 0

17.3 17.5 0

4 d (5.6) 5 d (8.0) -

27 38 -

7.8 17.5 -

14.6 96.2 -

3 11 80

0.5 1.9 13.5

19 d (17.3) 4 d (6.8) 4 d (8.2)

79 49 34

33.3 18.2 7.6

100 81.8 62.5

25 7 0 0

4.2 1.2 0 0

5 d (7.8) 4 d (6.4) -

39 58 -

40 42.9 -

52 57.1 -

8 70 151 155 81 56 73

1.3 11.8 25.4 26.1 13.6 9.4 12.3

3 3 4 4 5 5 6

(3.4) (4.5) (4.7) (6.1) (7.5) (8.7) (8.8)

-

0 0 1.3 4.5 15 23.2 43.8

25 27.1 39.1 51 65.4 76.8 82.2

0 0 0 0

0 0 0 0

-

-

-

-

116 216 132 61 47 13 9

19.5 36.4 22.2 10.3 7.9 2.2 1.5

3 d (4.8) 4 d (5.3) 4 d (4.8) 6 d (7.8) 11 d (14.6) 10 d (9.9) 10 d (11.4)

23 33 41 42 57 43 48

0.9 4.2 10.6 10 51.1 46.2 66.7

28.4 49.1 59.8 80.3 78.7 69.2 22.2

254 148 81 61 33 17

42.8 24.9 13.6 10.3 5.6 2.9

3 4 5 6 13 17

(4.4) (4.9) (6.6) (7.5) (15.7) (22.8)

28 37 35 51 50 56

1.6 9.5 11.3 27.9 39.4 52.9

36.2 54.1 70.4 83.6 75.8 58.8

527 12 54 594

88.9 2 9.1 100

32 59.5 56.5 34

0 100 100 11.1

50.1 75 75.9 53

d d d d d d d

d d d d d d

4 d (5.9) 6 d (8.2) 6 d (9.2) 4 d (6.3)

(1) LOS: median (mean) length of stay in ICU in days - (2) DNR: do not resuscitate *excluded from further analysis - **excluded from this analysis (=patients not at risk - HELICS comparability)

63


Table 2 : Exposure to risk factors A. CENTRAL VASCULAR CATHETERS Patients with CVC (>=1 day) CVC utilisation Patient-days with >=1 CVC**, all Patient-days with >=1 CVC**, before BAC Total number of CVCs***, all

N 345

% 58.1

Percentile 47

N cvc days 2524 2427 3166

CUR* 674.7 648.8 846.3

Percentile 50 52 52

*N CVC days/1000 patient-days - **3 catheters in a patient on 1 day counted as 1 catheter-day ***3 catheters in a patient on 1 day counted as 3 catheter-days

B. VENTILATION and INTUBATION Ventilated patients (>=1 day) Ventilation utilisation Any mechanical ventilation, all Invasive ventilation Non-invasive ventilation Any mechanical ventilation, before PN

N 235 ventilation days 1123 1088 39 945

% 39.6

Percentile 59

VUR*

Percentile

300.2 290.8 10.4 252.6

42 47 47 40

IUR*

Percentile

316.2 2.4 284.7 284.7

42 30 61 61

*N ventilation days / 1000 patient-days

Intubation utilisation All intubation Naso-tracheal intubation Oro-tracheal intubation Tracheotomy

intubation days 1183 9 1065 130

*N intubation days / 1000 patient-days

C. ANTIBIOTIC USE

SDD Prophylactic AB Therapeutic AB Any antibiotic

% AB started in ICU . 17.3 71.5 55.3

N of patients

%

0 98 347 425

0 16.5 58.4 71.5

N of patients

%

N device days

242 228 92 108 9

40.7 38.4 15.5 18.2 1.5

1433 787 671 720 83

dev.days/ 1000 ptdays 383.1 210.4 179.4 192.5 22.2

Median 17 12

Pctile 45 47

Mean 20.8 16.24

Pctile 45 47

Treatment days

trt days /1000 pt days

Percentile

463 68

123.8 18.2

73 61

N AB days 0 236 2371 2587

AB days/ 1000 ptdays 0 63.1 633.8 691.5

D. NASO-GASTRIC TUBE / FEEDING

Naso/oro-intestinal tube Without feeding With feeding Parenteral feeding Gastro-jejunostomy E. NI RISK SCORES and TREATMENT Pneumonia risk score Bacteremia risk score

Treatment of pneumonia Treatment of bacteremia

64

Percentile 38 54 47 66 61

Percentile 34 38 92 83


Table 3 : Pneumonia N of patients admitted during period

594

P 95

Number

% of patients

Percentile

207 40 37 0 43 41 41

34.8 6.7 6.2 0 7.2 6.9 6.9

95 50 59 46 54 61 57

A. INCIDENCE

N of patients admitted with pneumonia N of patients with pneumonia in ICU ICU-acquired pneumonia (>Day 2) post-discharge N of pt with treated PN (day-by-day) DBD pneumonia (>Day 2) N of pt with PN>D2 on day-by-day or infection file

Number N of pneumonia episodes (all) N of PN episodes >D2 (all) N of PN (1st) >D2 PN>D2 (dbd/infection file-1st)

51 48 37 41

#PN/1000 ptPercentile days 13.6 64 12.8 66 9.9 61 1.9 40

B. DIAGNOSIS & DEFINITIONS 1.Diagnostic criteria Major criteria Decision to treat Positive X-ray Change of sputum Other Criteria Clinical signs Temp >38.3°C WBC >10000/L Blood culture Abcess culture Semi-quant. isol. BAL PB DPA Quantitative isolation Tracheal asp. culture+ Virus Diagnostic serology Biopsy 2.Case Definitions CDC HELICS Possible pneumonia Definite/probable pneumonia

N

% of PN

Percentile

46 42 31

90.2 82.4 60.8

70 65 42

25 20 27 0 1

49 39.2 52.9 0 2

35 22 35 30 87

1 0 0 0 25 0 0 0

2 0 0 0 49 0 0 0

70 50 45 25 52 48 48 51

PN>D2 47

% of PN>D2 97.9

38 0

79.2 0

N

% of patients

28 26 24 30

4.7 4.4 4

C. VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

VAP with >=1d vent bef (1st) VAP with vent in 96h bef PN (1st) CDC-VAP>D2 (1st, vd bef. PN) CDC-VAP>D2 (all PN, all vd) (CDC-VAP:ventilation in 48h before PN and CDC definition+)

65

# VAP/ Percentile 1000 ventdays 61 57 59

29.6 23.2 25.4 26.7

Pctile 59 73 69 83


Table 3 : Pneumonia (cont'd) D. MAIN INDICATORS (95% confidence interval) N N N N

of of of of

PN>D2/1000 patient-days VAP>D2/1000 ventilation-days before PN CDC-VAP>D2/1000 ventilation-days (KD) observed PN>D2/ N of expected PN>D2*

9.9 29.6 26.7 37/27.4

(7.0 -13.6) (27.6 -54.0) (18.0 -38.1) 1.3 O/E

Mean

Median

6.3 19.0 d 7.7 d 3.9 d

4d 13 d 6d 2d

pt with PN>D2 27.0 (P 72) 47 (P 74) 43 (P 32)

pt without PN>D2 7.4 (P 47) 33 (P 75) 16 (P 52)

*Standardized pneumonia ratio

E. DURATION Duration of stay all patients patients with PN>D2 Time lag before onset PN>D2 Days with ventilation bef PN>D2* *ventilated patients with PN only

F. MORTALITY AND SEVERITY

Mortality SAPS score (median) Pneumonia risk score (median)

66

P P P P

61 59 83 64


Table 4 : Bacteremia A. INCIDENCE N of patients admitted with bacteremia N of patients with bacteremia in ICU OF WHICH: ICU-acquired bacteremia>D2 Post-discharge bacteremia BAC>D2 with >=1 cvc day bef. bacteremia BAC>D2 with cvc in 48h before bacteremia N of pt with treated bacteremia (day-by-day file) DBD bacteremia (>D2) N of pt with BAC>D2 on day-by-day or infection file

Number 19 7

% of patients 3.2 1.2

Percentile 69 33

7 0 7 7 7 7 7

1.2 0 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2

38 48 42 42 45 50 35

B. INCIDENCE DENSITIES

7 7 7 7

BAC/1000 pt days 1.9 1.9 1.9 1.9

Definite (%) 1 (14.3) 1 (14.3) 0 (0.0) 1 (14.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (28.6) 0(0.0)

Probable (%) 4 (57.1) 4 (57.1) 0 (57.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

1.9 1.6 2.4 0.4 7/sep

(0.8-3.9) (0.6-3.5) (0.9-5.2) (0.0-2.3) 0.8 O/E

Number All bacteremia episodes BAC episodes>D2 BAC >D2 (1st) BAC>D2 (dbd/infection file-1st)

Percentile 35 45 42 42

C. ORIGIN of bacteremia episodes Relationship Catheter-related Related to central catheter Related to other catheter Secondary to another infection Urinary tract infection Surgical site infection Respiratory tract infection Other Unknown origin Mixed origin* TOTAL *micro-organism isolated from catheter and other infection site

Total (%) 5 (71.4) 5 (71.4) 0 (0.0) 1 (14.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (28.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (14.3) 7 (100)

D. MAIN INDICATORS (95% confidence interval) N of BAC>D2/1000 patient-days Primary BAC>D2 (all)/1000 patient-days (KD) Cath-ass.BAC(all)>D2/1000 catheter-days (KD/CDC) Definite CAB(1st)>D2/1000 cvc-days bef inf N of observed BAC>D2/N of expected BAC>D2* *Standardized bacteremia ratio

67

P P P P P

42 45 50 76 40


Table 4: Bacteremia (cont'd) E. DURATION

Duration of stay all patients patients with BAC>D2 Time lag before onset BAC>D2 N catheter days bef onset BAC>D2*

Mean

Median

6.3 d 28.0 d 15.1 d 7.0 d

4d 23 d 18 d 5d

pt with BAC>D2 42.9 (P 73) 61 (P 87) 53 (P 82)

pt without BAC>D2 8.2 (P 52) 34 (P 78) 12 (P 46)

*in catheterised patients with BAC only

F. MORTALITY AND SEVERITY

Mortality SAPS score (median) Bacteremia risk score (median)

68


Table 5A : Pneumonia and ventilation use by exposure

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 2d** -----3-4d 5-6d 7-13d 14-20d >=21d TYPE OF ADMISSION medical acute coronary non coronary scheduled surgery urgent surgery traumatology PRIOR SURGERY scheduled urgent PRIOR SURGERY SITE coronary oth. cardiac sur. oth. thoracic sur. oth. vascular sur. abdominal surgery transplant surgery orthopedic surgery neurosurgery other surgery AGE <40 40-59 60-69 70-74 75-79 >=80 GENDER female male ORIGIN ward other hospital long-term care community unknown HOSPITAL STAY bef. ICU 0d 1-7d >7d TOTAL

Number

N PN> D2 (1)

%

N PN> D2 (2)

%

PN>D2/ 1000 pt.days

5 62 346 104 100 26 18

0 0 4 2 18 6 11

0 0 1.2 1.9 18 23.1 61.1

0 0 3 1 16 6 11

0 0 0.9 1 16 23.1 61.1

0 0 2.6 1.8 17.2 13.9 16.8

0 0

0 0

333 121

0 1 12 4 11

0 7.8 41.1 19 65.5

125 231 339 555 446

424 80 344 79 89 64

23 3 20 11 7 5

5.4 3.8 5.8 13.9 7.9 7.8

23 3 20 8 6 4

5.4 3.8 5.8 10.1 6.7 6.3

8.5 7.8 8.6 19.7 10.8 9.5

18 3 15 4 6 4

26.9 35.7 25.7 53.3 29.7 33.6

288 247 295 209 461 371

122 95

15 6

12.3 6.3

12 5

9.8 5.3

14.3 8.7

8 5

50.6 25

232 414

0 1 17 19 78 0 41 39 21

0 1 6 1 5 0 1 6 1

. 100 35.3 5.3 6.4 . 2.4 15.4 4.8

0 1 4 0 5 0 1 5 1

. 100 23.5 0 6.4 . 2.4 12.8 4.8

. 250 32 0 9.7 . 5.3 14.4 9.8

0 0 4 0 3 0 1 4 1

. . 97.6 0 24 . 41.7 31.3 47.6

. 0 368 209 290 . 149 480 245

52 135 99 90 107 111

3 12 5 11 5 5

5.8 8.9 5.1 12.2 4.7 4.5

3 10 4 10 5 5

5.8 7.4 4 11.1 4.7 4.5

11.9 10.5 6.3 17.8 7.6 7.4

2 7 3 8 4 4

22.7 41.4 14.1 49.4 28 23.5

372 292 346 329 251 267

249 345

21 20

8.4 5.8

20 17

8 4.9

11.9 8.3

16 12

34 25.3

325 280

172 7 16 392 7

12 1 0 28 0

7 14.3 0 7.1 0

11 1 0 25 0

6.4 14.3 0 6.4 0

8.1 21.7 0 11.3 0

7 0 0 21 0

20.6 0 0 37.6 0

272 109 297 320 412

322 174 98 594

18 15 8 41

5.6 8.6 8.2 6.9

17 12 8 37

5.3 6.9 8.2 6.2

9.3 11.4 9.3 9.9

14 9 5 28

30.7 36.9 20.4 29.6

314 261 318 300

(1) pneumonia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file (2) pneumonia after day 2 reported on infection file only (used for indicators) (3) first pneumonia with at least 1 ventilation day before onset (4)=(3) per 1000 ventilation-days before infection (5) VUR=ventilation utilisation ratio = ventilation-days (all) * 1000 / patient-days

69

N VAP (3)

(4) VAP/ 1000 VUR (5) vd(bp)


Table 5B : Pneumonia and ventilation use by exposure (cont'd)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. bacteraemia other multiple infection ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic therapeutic proph.+therap. IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 chemo/immunoTx steroids CHRONIC DISEASES metastatic canc. hematol. mal. AIDS mult.chr.dis. SAPS II score <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 PRISM score '0 1-4 5-9 >=10 PNEUMONIA RISK SCORE <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 STATUS AT DISCHARGE survival DNR death TOTAL

Number

N PN> D2 (1)

%

N PN> D2 (2)

%

PN>D2/ 1000 pt.days

N VAP (3)

199 11 92 13

18 1 2 1

9 9.1 2.2 7.7

18 1 2 1

9 9.1 2.2 7.7

11.7 13.5 3.4 6.6

14 1 2 1

26.2 55.6 16 12.3

413 270 225 586

103 104 0

14 7 0

13.6 6.7 -

12 7 -

11.7 6.7 -

20.7 8.4 -

7 7

48.3 27

303 338

3 11 80

1 0 7

33.3 0 8.8

1 0 7

33.3 0 8.8

19.2 0 10.7

1 0 5

27.8 0 27.9

846 507 303

25 7 0 0

5 0 0 0

20 0 -

4 0 -

16 0 -

20.4 0 -

3 0

40 0

526 578

8 70 151 155 81 56 73

0 3 5 9 8 6 10

0 4.3 3.3 5.8 9.9 10.7 13.7

0 3 3 7 8 6 10

0 4.3 2 4.5 9.9 10.7 13.7

0 9.6 4.2 7.4 13.1 12.3 15.6

0 0 1 5 6 6 10

. 0 14.7 32.5 40 28.4 29.5

0 80 95 200 295 512 642

0 0 0 0

0 0 0 0

-

-

-

-

116 216 132 61 47 13 9

2 3 4 6 15 5 6

1.7 1.4 3 9.8 31.9 38.5 66.7

2 2 4 5 14 4 6

1.7 0.9 3 8.2 29.8 30.8 66.7

3.6 1.7 6.3 10.5 20.4 31 58.3

0 1 2 3 12 4 6

0 15.4 13.6 12.8 32.9 47.6 136.4

13 78 242 513 667 713 748

527 12 54 594

27 3 11 41

5.1 25 20.4 6.9

24 3 10 37

4.6 25 18.5 6.2

7.7 30.6 20.2 9.9

16 3 9 28

27.8 69.8 28 29.6

213 602 792 300

(1) pneumonia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file (2) pneumonia after day 2 reported on infection file only (used for indicators) (3) first pneumonia with at least 1 ventilation day before onset (4)=(3) per 1000 ventilation-days before infection (5) VUR=ventilation utilisation ratio = ventilation-days (all) * 1000 / patient-days

70

(4) VAP/ 1000 VUR (5) vd(bp)


Table 6A : Bacteremia and central line use by exposure

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 2d** -----3-4d 5-6d 7-13d 14-20d >=21d TYPE OF ADMISSION medical acute coronary non coronary scheduled surgery urgent surgery traumatology PRIOR SURGERY scheduled urgent PRIOR SURGERY SITE coronary oth. cardiac sur. oth. thoracic sur. oth. vascular sur. abdominal surgery transplant surgery orthopedic surgery neurosurgery other surgery AGE <40 40-59 60-69 70-74 75-79 >=80 GENDER female male ORIGIN ward other hospital long-term care community unknown HOSPITAL STAY bef. ICU 0d 1-7d >7d TOTAL

Number

N BAC> D2 (1)

%

N BAC> D2 (2)

%

BAC>D2/ 1000 pt.days

5 62 346 104 100 26 18

0 0 0 0 2 1 4

0 0 0 0 2 3.8 22.2

0 0 0 0 2 1 4

0 0 0 0 2 3.8 22.2

0 0 0 0 2.1 2.3 6.1

0 0

0 0

333 331

0 0 2 1 3

0 0 2.6 2.5 7.5

439 627 829 949 732

424 80 344 79 89 64

6 1 5 0 1 0

1.4 1.3 1.5 0 1.1 0

6 1 5 0 1 0

1.4 1.3 1.5 0 1.1 0

2.2 2.6 2.1 0 1.8 0

5 1 4 0 1 0

3.1 5.3 2.8 0 2.4 0

636 512 657 912 768 598

122 95

2 1

1.6 1.1

2 1

1.6 1.1

2.4 1.7

2 1

3.3 2.3

785 744

0 1 17 19 78 0 41 39 21

0 0 0 1 1 0 0 1 0

. 0 0 5.3 1.3 . 0 2.6 0

0 0 0 1 1 0 0 1 0

. 0 0 5.3 1.3 . 0 2.6 0

. 0 0 11 1.9 . 0 2.9 0

0 0 0 1 1 0 0 1 0

. . 0 25 2.7 . 0 3.2 0

. 0 928 516 811 . 590 914 824

52 135 99 90 107 111

0 4 2 1 0 0

0 3 2 1.1 0 0

0 4 2 1 0 0

0 3 2 1.1 0 0

0 4.2 3.1 1.8 0 0

0 3 2 1 0 0

0 5 4.7 2.7 0 0

625 719 679 664 647 663

249 345

4 3

1.6 0.9

4 3

1.6 0.9

2.4 1.5

4 2

3.6 1.5

693 660

172 7 16 392 7

5 0 0 2 0

2.9 0 0 0.5 0

5 0 0 2 0

2.9 0 0 0.5 0

3.7 0 0 0.9 0

5 0 0 1 0

5.4 0 0 0.7 0

732 630 626 642 706

322 174 98 594

1 4 2 7

0.3 2.3 2 1.2

1 4 2 7

0.3 2.3 2 1.2

0.5 3.8 2.3 1.9

0 4 2 6

0 6 2.9 2.5

603 649 856 675

(1) bacteremia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file (2) bacteremia after day 2 reported on infection file only (used for indicators) (3) first primary bacteremia with cvc in 48 hours before onset (4)=(3) per 1000 CVC days before bacteremia (5) CUR=CVC utilisation ratio = CVC-days (all) * 1000 / patient-days

71

N CAB (3)

(4)CAB/ 1000 cvc- CUR (5) days(bb)


Table 6B : Bacteremia and central line use by exposure (cont'd)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. bacteraemia other multiple infection ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic therapeutic proph.+therap. IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 chemo/immunoTx steroids CHRONIC DISEASES metastatic canc. hematol. mal. AIDS mult.chr.dis. SAPS II score <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 PRISM score '0 1-4 5-9 >=10 BACTEREMIA RISK SCORE <10 10-19 20-29 30-39 40-49 >=50 STATUS AT DISCHARGE survival DNR death TOTAL

(4)CAB/ 1000 cvc- CUR (5) days(bb)

Number

N BAC> D2 (1)

%

N BAC> D2 (2)

%

BAC>D2/ 1000 pt.days

N CAB (3)

199 11 92 13

3 0 2 1

1.5 0 2.2 7.7

3 0 2 1

1.5 0 2.2 7.7

2 0 3.4 6.6

3 0 2 1

2.8 0 4.5 7.5

712 892 831 934

103 104 0

1 2 0

1 1.9 -

1 2 -

1 1.9 -

1.7 2.4 -

1 2

2.2 3.1

793 831

3 11 80

1 0 1

33.3 0 1.3

1 0 1

33.3 0 1.3

19.2 0 1.5

1 0 1

23.3 0 2.1

1000 693 798

25 7 0 0

1 0 0 0

4 0 -

1 0 -

4 0 -

5.1 0 -

1 0

6.7 0

806 911

8 70 151 155 81 56 73

0 0 1 1 1 0 4

0 0 0.7 0.6 1.2 0 5.5

0 0 1 1 1 0 4

0 0 0.7 0.6 1.2 0 5.5

0 0 1.4 1.1 1.6 0 6.3

0 0 1 1 1 0 3

0 0 3.3 1.8 2.2 0 5.6

556 556 435 593 825 791 895

0 0 0 0

0 0 0 0

-

-

-

-

254 148 81 61 33 17

0 0 1 1 1 4

0 0 1.2 1.6 3 23.5

0 0 1 1 1 4

0 0 1.2 1.6 3 23.5

0 0 1.9 2.2 1.9 10.3

0 0 1 1 1 3

0 0 2 2.4 2.2 10.8

161 836 936 947 877 923

527 12 54 594

4 0 3 7

0.8 0 5.6 1.2

4 0 3 7

0.8 0 5.6 1.2

1.3 0 6.1 1.9

4 0 2 6

2.1 0 4.9 2.5

629 878 909 675

(1) bacteremia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file (2) bacteremia after day 2 reported on infection file only (used for indicators) (3) first primary bacteremia with cvc in 48 hours before onset (4)=(3) per 1000 CVC days before bacteremia (5) CUR=CVC utilisation ratio = CVC-days (all) * 1000 / patient-days

72

NSIH – Rapport 2000-2003 Table 7 : Distribution of micro-organisms in pneumonia A. Grouped, in decreasing order of frequency MICROORGANISM

% =D3 =D5 TOTAL 1 8 3 6 9 17.0% 0 8 1 7 8 15.1% 1 5 3 3 6 11.3% 0 5 0 5 5 9.4% 0 4 1 3 4 7.5% 0 4 0 4 4 7.5% 0 3 1 2 3 5.7% 0 3 0 3 3 5.7% 0 3 0 3 3 5.7% 0 2 0 2 2 3.8% 0 1 1 0 1 1.9% 0 1 0 1 1 1.9% 0 1 0 1 1 1.9% 0 1 0 1 1 1.9% 0 1 1 0 1 1.9% 0 1 1 0 1 1.9% 2 51 12 41 53 100.0%

Candida spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Stenotrophomonas spp. Aspergillus spp. Escherichia spp. Haemophilus spp. Other/unspec. fungi

Acinetobacter spp. Coagulase-neg. staphylococci Klebsiella spp. Moraxella spp. Morganella spp. Serratia spp. TOTAL

Table 8 : Distribution of micro-organisms in bacteremia A. Grouped, in decreasing order of frequency MICROORGANISM

Coagulase-neg. staphylococci Escherichia spp. Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus TOTAL

73

>=D3 5 1 1 1 8

>=D5 TOTAL 5 5 1 1 1 1 1 1 8 8

% 62.5% 12.5% 12.5% 12.5% 100.0%


Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICU n (%) det.* GRAM-POSITIVE COCCI S. AUREUS (N=6) Oxacillin Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin CNS (N=6) Oxacillin Gentamicin Amikacin Vancomycin S. PNEUMONIAE (N=0) Penicillin 3rd Ceph Erythromycin ENTEROCOCCUS SPP. (N=4) Ampicillin H.R. aminoglycosides Vancomycin E. FAECALIS (N=4) Ampicillin H.R. aminoglycosides Vancomycin ENTEROBACTERIACEAE E. COLI (N=4) 2nd Ceph 3rd Ceph Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin ENTEROBACTER SPP. (N=6) 2nd Ceph 3rd Ceph Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin E. AEROGENES (N=2) 2nd Ceph 3rd Ceph Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin E. CLOACAE (N=4) 2nd Ceph 3rd Ceph Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin

6/6 (100%) 6/6 (100%) 0/. (.%) 1/1 (100%) 6/6 (100%) 1/2 (50%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 1/3 (33%) 1/2 (50%) 4/6 (67%) 0/0 ( .%) 0/. (.%) 0/. (.%) 0/. (.%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 1/1 (100%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 1/1 (100%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 3/3 (100%) 4/4 (100%) 2/4 (50%) 4/4 (100%) 4/4 (100%) 1/3 (33%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 0/. (.%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 2/4 (50%) 2/2 (100%) 2/2 (100%) 2/2 (100%) 2/2 (100%) 0/. (.%) 2/2 (100%) 2/2 (100%) 1/1 (100%) 2/4 (50%) 2/4 (50%) 2/4 (50%) 2/4 (50%) 0/. (.%) 2/4 (50%) 2/4 (50%) 1/3 (33%)

n (%) I/R**

P10

P25

P50

P75

P90

1 (17%) 0 (.%) 0 (0%) 1 (17%) 1 (100%)

0 0 0 0 .

18 0 0 17 .

29 3 0 34 .

67 6 28 83 .

86 6 28 86 .

8 2 3 6 0

4 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

67 33 17 0

71 33 17 0

79 33 42 0

92 33 67 0

100 33 67 0

4 1 2 2

0 (.%) 0 (.%) 0 (.%)

0 0 20

0 0 20

20 0 25

20 0 33

20 0 33

3 2 3

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0 . 0

0 . 0

0 . 0

0 . 0

0 . 0

1 0 1

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0 . 0

0 . 0

0 . 0

0 . 0

0 . 0

1 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

23 0 0 23 0 0 0

33 15 50 23 8 0 0

7 6 5 3 7 5 1

2 (50%) 2 (50%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 2 (50%) 2 (100%)

0 0 0 0 0 0 .

25 0 0 0 0 25 .

56 61 0 0 0 86 .

100 71 0 6 0 100 .

100 75 0 13 25 100 .

7 6 3 4 8 5 0

1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (100%)

100 67 0 25 0 86 .

100 67 0 25 0 86 .

100 69 0 25 0 100 .

100 86 0 25 25 100 .

100 100 0 25 50 100 .

4 4 2 1 4 3 0

1 (50%) 1 (50%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 1 (50%) 1 (100%)

0 0 . 0 0 0 .

0 0 . 0 0 0 .

6 6 . 0 0 0 .

13 13 . 0 0 0 .

13 13 . 0 0 0 .

2 2 0 2 2 1 0

(0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%) (0%)

N= total number of micro-organisms in database (quarters for which no AMR data are available included) *Number and % of strains in which >= 1 AB was tested/ N of micro-org. from quarters with available AMR data ** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains ***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this AB

74

N hosp***

NSIH – Rapport 2000-2003 Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICU (cont'd) n (%) det.* KLEBSIELLA SPP. (N=1) 1/1 (100%) 2nd Ceph 1/1 (100%) 3rd Ceph 1/1 (100%) Imipenem 1/1 (100%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 1/1 (100%) Cipro/Ofloxacin 1/1 (100%) Pefloxacin 0/. (.%) K. PNEUMONIAE (N=1) 1/1 (100%) 2nd Ceph 1/1 (100%) 3rd Ceph 1/1 (100%) Imipenem 1/1 (100%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 1/1 (100%) Cipro/Ofloxacin 1/1 (100%) Pefloxacin 0/. (.%) K. OXYTOCA (N=0) 0/0 ( .%) 2nd Ceph 0/. (.%) 3rd Ceph 0/. (.%) Imipenem 0/. (.%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 0/. (.%) Cipro/Ofloxacin 0/. (.%) Pefloxacin 0/. (.%) PROTEUS SPP. (N=0) 0/0 ( .%) 2nd Ceph 0/. (.%) 3rd Ceph 0/. (.%) Imipenem 0/. (.%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 0/. (.%) Cipro/Ofloxacin 0/. (.%) Pefloxacin 0/. (.%) SERRATIA SPP. (N=1) 1/1 (100%) 2nd Ceph 1/1 (100%) 3rd Ceph 1/1 (100%) Imipenem 1/1 (100%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 1/1 (100%) Cipro/Ofloxacin 1/1 (100%) Pefloxacin 0/. (.%) CITROBACTER SPP. (N=0) 0/0 ( .%) 2nd Ceph 0/. (.%) 3rd Ceph 0/. (.%) Imipenem 0/. (.%) Gentamicin 0/. (.%) Amikacin 0/. (.%) Cipro/Ofloxacin 0/. (.%) Pefloxacin 0/. (.%)

n (%) I/R**

P10

P25

P50

P75

P90

N hosp***

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%)

0 0 0 0 0 0 0

0 6 0 0 0 0 0

33 25 0 0 0 0 0

50 33 0 6 0 0 0

100 50 0 6 12 0 0

7 6 3 3 6 5 1

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%)

27 0 0 0 0 0 .

30 13 0 0 0 0 .

42 25 0 0 0 0 .

75 29 0 0 8 0 .

100 33 0 0 8 0 .

4 4 3 1 3 2 0

0 0 0 0 0 0 0

(.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

0 0 . 0 0 0 .

0 0 . 0 0 0 .

25 25 . 13 0 0 .

67 67 . 25 25 0 .

67 67 . 25 25 0 .

3 3 0 2 3 2 0

0 0 0 0 0 0 0

(.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

0 0 0 0 0 0 .

0 0 0 0 0 0 .

13 4 0 6 0 7 .

17 8 0 13 0 14 .

17 8 0 13 0 14 .

3 2 1 2 3 2 0

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%)

70 20 . 0 0 0 .

70 20 . 0 0 0 .

100 29 . 0 14 10 .

100 67 . 7 30 20 .

100 67 . 7 30 20 .

3 3 0 3 3 2 0

0 0 . 0 0 . .

0 0 . 0 0 . .

0 0 . 0 0 . .

0 0 . 0 0 . .

0 0 . 0 0 . .

1 1 0 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0

(.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%) (.%)

N= total number of micro-organisms in database (quarters for which no AMR data are available included) *Number and % of strains in which >= 1 AB was tested/ N of micro-org. from quarters with available AMR data ** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains ***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this AB

75


Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICU (cont'd) n (%) det.* NONFERMENTATIVE BACILLI PSEUDOMONAS AERUGINOSA (N=9) Piperacillin/Ticar. Ceftazidim Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin ACINETOBACTER SPP. (N=1) 3rd Ceph Imipenem Gentamicin Amikacin Cipro/Ofloxacin Pefloxacin

n (%) I/R**

8/9 (89%) 8/9 (89%) 8/9 (89%) 8/9 (89%) 0/. (.%) 8/9 (89%) 8/9 (89%) 3/5 (60%) 1/1 (100%) 1/1 (100%) 1/1 (100%) 0/. (.%) 1/1 (100%) 1/1 (100%) 0/. (.%)

P10

P25

P50

P75

P90

N hosp***

2 (25%) 3 (38%) 2 (25%) 0 (.%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (67%)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 8 0 0 0

16 21 13 33 0 20 17

25 39 25 38 20 33 33

60 40 40 60 33 60 33

12 12 8 5 13 11 2

0 (0%) 0 (0%) 0 (.%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (.%)

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

0 0 0 0 0 0

N= total number of micro-organisms in database (quarters for which no AMR data are available included) *Number and % of strains in which >= 1 AB was determined/ N of micro-org. from quarters with available AMR data ** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains ***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this AB Percentiles= %I/R in other hospitals (P50=median) Note1: I/R% is calculated per n strains for which AMR results are available => probable overestimation if many missing data Note2: Data from patients staying < 3 calendar days excluded Note3: Antimicrobial resistance data provided by 32/42 (76%) hospitals Note4: for more reliable reference data : see cumulative FB !

76


77


Figure 3. Major discordant infection data Hospital 9999 : 8.3 % Percentiles 25,50,75 0 3.7 11.7

40

N of hospitals

30

20

10

0 15

0

30

45 % missing infection files

60

75

90+

Figure 4. Mortality (%) Hospital 9999 : 11.1 % (95% CI 8.6 - 14.1) Percentiles 10,50,90

5.2

10.9

20.2

N of hospitals

10

5

0 0

2

4

6

8

10

12 14 Death/DNR %

78

16

18

20

22+


Figure 5. Mean length of stay in the ICU Hospital 9999 : 6.3 days

N of hospitals

Percentiles 10,50,90 5.3

7.4

12.8

10

5

0 4

5

6

7

8 9 Mean length of stay (days)

10

11

Figure 6. Median SAPS II score on ICU admission Hospital 9999 : 34 Percentiles 10,50,90

21

29

40+

N of hospitals

30

20

10

0 0

10

20 30 Median SAPS II score

79

40+

12+


Figure 7. Prohylactic antibiotic use Hospital 9999 : 63 AB days/1000 pt.days (95% CI 55 - 72) Percentiles 10,50,90 15

76

237

N of hospitals

15

10

5

0 0

50

100

150 200 AB proph. days/1000 pt.days

250

300+

Figure 8. Therapeutic antibiotic use Hospital 9999 : 634 AB days/1000 pt.days (95% CI 609 - 660) Percentiles 10,50,90

291

439

614

N of hospitals

20

15

10

5

0 0

100

200

300 400 500 AB treatment days/1000 pt.days

80

600

700+


Figure 9. Any antibiotic use Hospital 9999 : 692 AB days/1000 pt.days (95% CI 665 - 719) Percentiles 10,50,90

361

545

747

N of hospitals

15

10

5

0 0--

200

300

400 500 AB days/1000 pt.days

600

700+

Figure 10. Ventilation utilisation rate Hospital 9999 : 300 vent.days/1000 pt.days (95% CI 283 - 318) Percentiles 10,50,90

160

349

623

N of hospitals

10

5

0 0

100

200

300 400 500 n vent.days/1000 pt.days

81

600

700+


Figure 13. Ventilator-associated pneumonia rate (>=1day ventilation) Hospital 9999 : 29.6 VAP>D2/1000 vent.days (95% CI 19.7 - 42.8)

N of hospitals

Percentiles 10,50,90 4.9

24.4

49

10

5

0 10

0

20 30 40 n VAP>D2 (1st)/1000 vent.days bef.PN

50+

Figure 14. Ventilator-associated pneumonia rate (CDC/KD) Hospital 9999 : 26.7 VAP>D2/1000 vent.days (95% CI 18 - 38.1) Percentiles 10,50,90 0

17

32.2

N of hospitals

10

5

0 0

5

10

15 20 n CDC-VAP>D2 /1000 vent.days

82

25

30+


Figure 15. Standardized pneumonia ratio (O/E) Hospital 9999 : 1.3 observed PN/expected PN Percentiles 10,50,90 .2

1.1

1.8

N of hospitals

15

10

5

0 .5

0

1

1.5 2 O/E pneumonia

2.5

3+

Figure 16. Standardized pneumonia ratio vs. VAP rate (CDC/KD) (lines = national median) 60

VAP/1000 vent.d (CDC)

o

o

40

o o o 9999 o o

20 o oo oo

0

o o

o

oo

0

o

o

o o o

o

o

o o

o o

o

o o o o

o

o o

o

o

oo

.5

1 2 Standardized pneumonia ratio (O/E)

83

3


Figure 25. Number of patients by quarter hospital 9999 national data (p50)

national data (p10) national data (p90)

300

n of patients

200

100

0 98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 02|4 03|1 03|2 Surveillance Quarter

Figure 26. Total quality score by quarter hospital 9999 national data (p50)


% missing/discordant values

6

4

2

0 98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 02|4 03|1 03|2 Surveillance Quarter

84


Figure 27. Major patient data errors by quarter hospital 9999 national data (p50)


% major patient errors

3

2

1

0 98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0 Surveillance Quarter

Figure 28. Major infection data errors by quarter hospital 9999 national data (p50)


% missing infection files

60

40

20


85


Figure 29. Length of stay by quarter hospital 9999 national data (p50)


mean length of stay (days)

15

10

5


Figure 30. Death/DNR (%) by quarter hospital 9999 national data (p50)


% death/DNR

30

20

10


86


Figure 31. Median SAPS II score by quarter hospital 9999 national data (p50)


median SAPS II score

40

20


Figure 32. VAP>D2/1000 vent.days bef.PN hospital 9999 national data (p50)


VAP(1st)/1000 vent.days

150

100

50


87


Figure 33. Bacteremia (all)/1000 patient-days hospital 9999 national data (p50)


BAC/1000 pt.days

15

10

5


Figure 34. Pneumonia indicators by year PN>D2/1000 pt.days VAP>D2(all)/1000 vd (CDC/KD)

VAP>D2(1st,1vd)/1000 vd b

incidence of pneumonia

80

60

40

20

0 1998

1999

2000

88

Year

2001

2002


Figure 38. Standardized infection rates Standardized pneumonia ratio

Standardized bacteremia ra

Observed/Expected infections

2

1

0 1998

1999

2000

Year

2001

2002

Figure 39. CVC and mechanical ventilation use by year CVC days/1000 pt.days

mech. vent. days/1000 pt.d

device use/1000 pt.days

800

600

400

200

0 1998

1999

2000

89

Year

2001

2002


Figure 41. Mean n of days before first bacteremia>D2 hospital 9999 national data (p50)


mean n days before bacteremia

20

15

10

5

0 1998

1999

2000

Year

2001

2002

Figure 42. Antimicrobial use by year Any antibiotic use AB treatment use

AB prohylaxis use

800

AB days/1000 pt.days

600

400

200

0 1998

1999

2000

90

Year

2001

2002


BIJLAGE 5: Voorbeeld feedback van de surveillance van nosocomiale septicemieën (hospital-wide)

91


National Surveillance of Hospital Infections

Scientific Institute of Public Health

National Surveillance of Nosocomial Septicemia (Hospital-wide) Hospital 9999 Data from 01/04/2002 to 30/09/2002

Reference: national data from 01/01/2000 to 31/12/2002

92

NSIH – Rapport 2000-2003 N admissions in intensive care

Pt-days IC

LOS IC

N hemoc.

N hc/1000 ptd

N SEP>D2

%

N SEP>D2 icu

%

2 qrts

Length of stay

30/09/2002

Patient-days

01/04/2002

software NSIHwin 1.1x NSIHwin 1.1x

N of admissions

to 30/06/2002 30/09/2002

MO records

TOTAL

from 01/04/2002 01/07/2002

SEP records

2002q2 2002q3

Patient records

Quarter

1. SUMMARY BY QUARTER

57 43

58 43

68 45

3383 3199

25123 25460

7.4 d 8.0 d

465 444

1516 2386

3.3 d 5.4 d

1746 1690

69.5 66.4

33 20

0.98 0.63

11 5

2.37 1.13

100

101

113

6582

50583

7.7 d

909

3902

4.3 d

3436

67.9

53

0.81

16

1.76

2. Data quality check Total number of surveillance quarters Whocare NSIHwin

2 0 2

a. Denominator data a.1. Standard denominator data Complete records Missing n of hospital admissions Missing n of patient-days Missing n of ICU admissions Missing n of ICU patient-days Missing n of hemocultures a.2. Optional data (quality decree Fl. Comm.)* >=1 optional variable Complete records Missing n pts staying>24h in ICU Missing n pt-days for pts>24h in ICU Missing n cvc-days (pts>24h) in ICU, cath.total Missing n cvc-days (pts>24h) in ICU, pt.total

2 0 0 0 0 0 2 2 . . . .

*optional

b. Septicemia data Total number of septicemia records Missing micro-organism Missing service where SEP was diagnosed* Missing outcome (follow-up) status Missing outcome (follow-up) date Unlikely delay admission to infection Infection date after discharge date NSIHwin only: Nosocomial judgment out of range Origin SEP out of range Relationship out of range Origin=other infection & no other infection site *replaced by service of admission if available

93

101 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2


3. TABLES Table 1a : Standard summary A. Denominator data Number of admissions Number of patient-days Mean length of hospital stay (days)* N of admissions in intensive care N of patient-days in intensive care Mean length of stay in intensive care (days)* Number of hemocultures N hemocultures per 1000 patient-days

6582 50583 7.7 909 3902 4.3 3436 67.9

*missings excluded

B. Septicemia episodes Total number of septicemia records N SEP with >=1 recognized pathogen (A) N SEP with skin contaminant(s) only of which* 2 positive hemocultures (old definition)(B) 1 positive hc + cvc + AB therapy (KD)(C) 1 positive hc, no cvc or AB therapy (deleted) N of septicemia records in analysis(A+B) Whocare NSIHwin Nosocomial character (A+B)* Not nosocomial Probably nosocomial Definitely nosocomial

all 101 81 20

> Day 2 53 42 11

20 0 0 101 0 101

11 0 0 53 0 53

40 44 17

5 38 10

all SEP 15.3 20

>D2 8.1 10.5

2.9

1.5

all SEP 28.6 66.6

>D2 17.6 41

Incidence a. Hospital-wide Incidence per 1000 admissions Incidence per 10000 patient-days N sep/100 hemocultures Positive HC % b. Intensive care (all patients) Incidence per 1000 admissions Incidence per 10000 patient-days

94


Table 1b : KD summary (NSIHwin data) A. Denominator data Number of admissions Number of patient-days Mean length of hospital stay (days) N patients staying>24h in intensive care N of patient-days for pts staying >24h in intensive care Mean length of stay in intensive care (days) Number of catheter-days, patient total CVC days/1000 patient-days Number of catheter-days, cath.total CVC days/1000 patient-days

6582 50583 7.7 909 3902 4.3 909 233 3902 1000

N quarters 2 2 2 2 2 2

*missings excluded

B. Septicemia episodes Total number of septicemia records N SEP with >=1 recognized pathogen (A) N SEP with only skin contaminant(s) of which* 2 positive hemocultures (old definition)(B) 1 positive hc + cvc + AB therapy (KD)(C) 1 positive hc, no cvc or AB therapy (deleted) N of septicemia records in analysis(A+B+C) N of primary septicemia Incidence a. Hospital-wide Primary SEP>D2 per 1000 patient-days, hospital b. Intensive care (patients staying>24h) Prim. SEP>D2 on int.care, per 1000 pt-days Cath-ass. SEP>D2 in intensive care, per 1000 cvc-days (pt.total) Cath-ass. SEP>D2 in intensive care, per 1000 cvc-days (cat.total)

95

all 101 81 20

> Day 2 53 42 11

20 0 0 101 33

11 0 0 53 16

16|50583

0.32

1|3902 1|909 1|3902

0.26 1.1 0.26


Table 2a: Origin of septicemia Note: SEP>D2, NSIH definition (A+B)

Catheter-related NSIHwin data Central catheter Peripheral catheter Arterial catheter Secondary septicemia Unknown origin TOTAL septicemia >D2 Total NSIHwin data >D2 Table 2b: Catheter data (optional) Total sep with catheter data Catheter Central catheter Peripheral catheter Arterial catheter

Probable (%) 5 (9.4) 5 (9.4) 3 (5.7) 4 (7.5) 0 (0.0) 11 (20.8)

Definite (%) 6 (11.3) 6 (11.3) 5 (5.7) 2 (7.5) 0 (0.0) 26 (49.1)

Total (%) 11 (20.8) 11 (20.8) 8 (15.1) 6 (11.3) 0 (0.0) 37 (69.8) 5 (9.4) 53 (100) 53 (100)

sec.SEP 0 0 0

unkown 0 0 0

11 cath-ass.SEP 8 3 0

Catheter-days by catheter type Central catheters Jugular CVC Subclavian CVC Femoral catheter Implanted (Port-a-cath) Umbilical catheter Dialysis catheter Other/unspecified Peripheral catheters Arterial catheters

N 8|8 0|0 0|0 2|2 1|1 0|0 1|1 4|4 3|3 0|0

Mean duration Median duration 19.3 d 12.5 d .d .d .d .d 9.0 d 9d 4.0 d 4d .d .d 10.0 d 10 d 30.5 d 28.5 d 5.7 d 5d .d .d

96

total 8 3 0


Table 3 : Distribution of septicemia by service

Internal Medicine Oncology/Hematology Intensive care Mixed surgical/medic Nephrology Revalidation Geriatrics Orthopedics TOTAL

all 33 (32.7) 27 (26.7) 26 (25.7) 7 (6.9) 3 (3.0) 2 (2.0) 2 (2.0) 1 (1.0) 101 (100)

*NSIHwin only

97

>D2 in hospital 14 (26.4) 15 (28.3) 16 (30.2) 5 (9.4) 0 (0.0) 2 (3.8) 1 (1.9) 0 (0.0) 53 (100)

>D2 in service* 12 (25.5) 14 (29.8) 14 (29.8) 4 (8.5) 0 (0.0) 2 (4.3) 1 (2.1) 0 (0.0) 47 (100)


Table 4: Clinical data

a. Demographics of patients with septicemia 1. Age and gender Female Male Total

N 38 63 101

% 37.6 62.4 100

N 10 2 89 101 101 0

% 9.9 2 88.1 100

mean age 65 62.4 63.4

min 22 23 22

2. Patient origin at admission* Other hospital Nursing home Community Total Total NSIHwin data Missing origin

0

b. Status at end of follow-up (in hospital) 1. Outcome and relationship septicemia to death Outcome

<=7 d after SEP (%)(1)

>7d after SEP (%)(1)

Alive 17 (20.2) 67 (79.8) Death 5 (29.4) 12 (70.6) Relationship septicemia to death (NSIHwin) Relationship not verified 1 (100.0) 0 (0.0) Not related 0 (0.0) 6 (100.0) Possible relationship 0 (0.0) 6 (100.0) Definite relationship 4 (100.0) 0 (0.0)

Tot + disch.date (%)(2) 84 (83.2) 17 (16.8) 101 1 (1.0) 6 (5.9) 6 (5.9) 4 (4.0)

Total (%)(2) 84 (83.2) 17 (16.8) 101 1 (1.0) 6 (5.9) 6 (5.9) 4 (4.0)

(1) row percentage - (2) column percentage

Crude mortality (case fatality) rate Mortality % within 7 days after SEP % of deaths poss/defin. related to SEP Mortality % in nosocomial(>D2) SEP

10|53

16.80% 5.00% 62.50% 18.90%

(10.1-25.6) (1.6-11.6) (30.0-114.9) (9.0-34.7)

2. Age and sex specific mortality N deaths (mortality %)(2) Age group N(1) F M Total <1 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .) 1-4 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .) 5-14 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .) 15-29 y 4 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 30-39 y 5 2 (50.0) 0 (0.0) 2 (40.0) 40-49 y 13 1 (20.0) 2 (25.0) 3 (23.1) 50-59 y 13 1 (33.3) 1 (10.0) 2 (15.4) 60-69 y 24 2 (33.3) 1 (5.6) 3 (12.5) Total 101 9 (23.7) 8 (12.7) 17 (16.8) (1) Total number of patients in age group (2) N of deaths by sex and age - N of patients in cell=N deaths(% mortality) Age and sex standardized mortality rate

18.20%

98

(11.3-25.2)

P25 49 54 53

P50 69.5 66 67

P75 79 73 75

max 101 87 101


c. Clinical symptoms*

Missing Unknown Fever Chills Hypotension Hypothermia Apnea Bradycardia

age <12m

%

age >=12m

%

total

0 0 0 0 0 0 0 0

.% .% .% .% .% .% .% .%

3 2 95 4 8 0 0 0

3.0% 2.0% 94.1% 4.0% 7.9% 0.0% 0.0% 0.0%

3 2 95 4 8 0 0 0

*NSIHwin only

99

% 3.0% 2.0% 94.1% 4.0% 7.9% 0.0% 0.0% 0.0%


Table 5a : Distribution of micro-organisms A. Grouped, in decreasing order of frequency MICROORGANISM

=D3 =D5 TOTAL % 11 16 13 14 27 23.9% 13 7 14 6 20 17.7% 4 11 4 11 15 13.3% 8 4 8 4 12 10.6% 4 3 5 2 7 6.2% 2 4 2 4 6 5.3% 5 1 5 1 6 5.3% 0 4 0 4 4 3.5% 0 4 0 4 4 3.5% 1 1 1 1 2 1.8% 1 1 1 1 2 1.8% 2 0 2 0 2 1.8% 0 1 0 1 1 0.9% 0 1 0 1 1 0.9% 1 0 1 0 1 0.9% 1 0 1 0 1 0.9% 0 1 0 1 1 0.9% 1 0 1 0 1 0.9% 54 59 58 55 113 100.0%

Coagulase-neg. staphylococci Eschericia spp. Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Candida spp. Pseudomonas spp. Bacteroides spp. Proteus spp. Salmonella spp. Acinetobacter spp. Corynebacterium spp. Fusobacterium spp. Morganella spp. Serratia spp. Stenotrophomonas spp. Total

100


B. Detailed, in alphabetic order MICROORGANISM ACINETOBACTER BAUMANNII BACTEROIDES FRAGILIS CANDIDA ALBICANS CANDIDA GLABRATA CORYNEBACTERIUM SPECIES ENTEROBACTER AEROGENES ENTEROBACTER CLOACAE ENTEROCOCCUS FAECALIS ENTEROCOCCUS FAECALIS VANCOMYCIN RESISTANT ENTEROCOCCUS FAECIUM ESCHERICHIA COLI FUSOBACTERIUM NUCLEATUM KLEBSIELLA OXYTOCA KLEBSIELLA PNEUMONIAE MORGANELLA MORGANII PROTEUS MIRABILIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA PSEUDOMONAS MALTOPHILIA SALMONELLA ENTERITIDIS SERRATIA MARCESCENS STAPHYLOCOCCUS AUREUS STAPHYLOCOCCUS AUREUS, MR STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS STAPHYLOCOCCUS SCHLEIFERI STAPHYLOCOCCUS, COAGULASE NEGATIVE STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA STREPTOCOCCUS SPECIES STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE STREPTOCOCCUS PYOGENES Total

101

% =D3 =D5 TOTAL 0 1 0 1 1 0.9% 1 1 1 1 2 1.8% 0 2 0 2 2 1.8% 0 2 0 2 2 1.8% 0 1 0 1 1 0.9% 0 2 0 2 2 1.8% 2 2 2 2 4 3.5% 3 7 3 7 10 8.8% 0 1 0 1 1 0.9% 1 3 1 3 4 3.5% 13 7 14 6 20 17.7% 1 0 1 0 1 0.9% 2 1 2 1 3 2.7% 3 0 3 0 3 2.7% 1 0 1 0 1 0.9% 1 1 1 1 2 1.8% 0 3 0 3 3 2.7% 0 1 0 1 1 0.9% 2 0 2 0 2 1.8% 0 1 0 1 1 0.9% 8 4 8 4 12 10.6% 1 3 1 3 4 3.5% 3 1 3 1 4 3.5% 1 0 1 0 1 0.9% 6 12 8 10 18 15.9% 1 0 1 0 1 0.9% 0 1 0 1 1 0.9% 4 1 4 1 5 4.4% 0 1 1 0 1 0.9% 54 59 58 55 113 100.0%


Table 5b : Distribution of micro-organisms by service A. Grouped, in decreasing order of frequency MICROORGANISM

=D3

>=D5

TOTAL

%

Internal Medicine Eschericia spp. Coagulase-neg. staphylococci Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Candida spp. Salmonella spp. Acinetobacter spp. Bacteroides spp. Corynebacterium spp. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Morganella spp. Proteus spp. Total

8 2 4 1 0 2 0 1 0 1 1 1 1 22

3 4 1 2 2 0 1 0 1 0 0 0 0 14

8 3 4 2 0 2 0 1 0 1 1 1 1 24

3 3 1 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 12

11 30.6% 6 16.7% 5 13.9% 3 8.3% 2 5.6% 2 5.6% 1 2.8% 1 2.8% 1 2.8% 1 2.8% 1 2.8% 1 2.8% 1 2.8% 36 100.0%

Oncology/Hematology Coagulase-neg. staphylococci Enterococcus spp. Eschericia spp. Staphylococcus aureus Klebsiella spp. Candida spp. Enterobacter spp. Fusobacterium spp. Streptococcus spp. Total

5 1 2 1 2 0 1 1 0 13

3 7 1 2 0 1 0 0 1 15

6 1 2 1 2 0 1 1 0 14

2 7 1 2 0 1 0 0 1 14

8 28.6% 8 28.6% 3 10.7% 3 10.7% 2 7.1% 1 3.6% 1 3.6% 1 3.6% 1 3.6% 28 100.0%

Intensive care Coagulase-neg. staphylococci Enterococcus spp. Enterobacter spp. Eschericia spp. Klebsiella spp. Streptococcus spp. Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus Bacteroides spp. Candida spp. Proteus spp. Serratia spp. Total

2 1 1 1 2 3 0 1 0 0 0 0 11

6 4 2 2 1 0 2 1 1 1 1 1 22

2 1 1 2 2 3 0 1 0 0 0 0 12

6 4 2 1 1 0 2 1 1 1 1 1 21

8 24.2% 5 15.2% 3 9.1% 3 9.1% 3 9.1% 3 9.1% 2 6.1% 2 6.1% 1 3.0% 1 3.0% 1 3.0% 1 3.0% 33 100.0%

Mixed surgical/medic Coagulase-neg. staphylococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Eschericia spp. Staphylococcus aureus Stenotrophomonas spp. Total

0 0 0 1 1 1 3

2 2 1 0 0 0 5

0 0 0 1 1 1 3

2 2 1 0 0 0 5

2 25.0% 2 25.0% 1 12.5% 1 12.5% 1 12.5% 1 12.5% 8 100.0%

102


Table 5b : Distribution of micro-organisms by service A. Grouped, in decreasing order of frequency MICROORGANISM

=D3

>=D5

TOTAL

%

Nephrology Coagulase-neg. staphylococci Staphylococcus aureus

2 1 3

0 0 0

2 1 3

0 0 0

2 66.7% 1 33.3% 3 100.0%

Enterobacter spp. Eschericia spp.

0 0 0

1 1 2

0 0 0

1 1 2

1 50.0% 1 50.0% 2 100.0%

Coagulase-neg. staphylococci Eschericia spp.

0 1 1

1 0 1

0 1 1

1 0 1

1 50.0% 1 50.0% 2 100.0%

Enterococcus spp.

1 1

0 0

1 1

0 0

1 100.0% 1 100.0%

Total Revalidation

Total Geriatrics

Total Orthopedics Total

103


Table 5c : Distribution of micro-organisms by SEP origin MICROORGANISM =D3
>=D5 TOTAL %

Catheter-associated Coagulase-neg. staphylococci Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Enterococcus spp. Candida spp. Corynebacterium spp. Eschericia spp. Klebsiella spp. Stenotrophomonas spp. Streptococcus spp. Total

5 4 1 0 0 0 0 1 1 0 12

2 1 2 2 1 1 1 0 0 1 11

6 4 1 0 0 0 0 1 1 0 13

1 1 2 2 1 1 1 0 0 1 10

7 30.4% 5 21.7% 3 13.0% 2 8.7% 1 4.3% 1 4.3% 1 4.3% 1 4.3% 1 4.3% 1 4.3% 23 100.0%

Unknown origin Coagulase-neg. staphylococci Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Eschericia spp. Fusobacterium spp. Klebsiella spp. Salmonella spp. Total

1 1 1 1 1 1 1 7

2 2 1 0 0 0 0 5

1 1 1 1 1 1 1 7

2 2 1 0 0 0 0 5

3 25.0% 3 25.0% 2 16.7% 1 8.3% 1 8.3% 1 8.3% 1 8.3% 12 100.0%

Secondary septicemia Eschericia spp. Coagulase-neg. staphylococci Enterococcus spp. Streptococcus spp. Staphylococcus aureus Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Candida spp. Enterobacter spp. Bacteroides spp. Proteus spp. Acinetobacter spp. Morganella spp. Salmonella spp. Serratia spp. Total

12 5 3 4 3 3 0 0 1 1 1 0 1 1 0 35

6 12 7 2 2 1 4 3 2 1 1 1 0 0 1 43

13 6 3 5 3 3 0 0 1 1 1 0 1 1 0 38

5 11 7 1 2 1 4 3 2 1 1 1 0 0 1 40

18 23.1% 17 21.8% 10 12.8% 6 7.7% 5 6.4% 4 5.1% 4 5.1% 3 3.8% 3 3.8% 2 2.6% 2 2.6% 1 1.3% 1 1.3% 1 1.3% 1 1.3% 78 100.0%

104


Table 6 : List of septicemia and characteristics Adm. date ID number hospital Age Sex 1281209D000 17/sep/02 73 M 1310420D001a 2/sep/02 71 M 1340701F000a 24/sep/02 68 M 47 F 2541106P000 20/aug/02 1340416M000c 20/sep/02 68 M 2560421D002 5/sep/02 46 F 1350225C000 16/sep/02 67 M 1300608H000 26/jun/02 72 M 1300608H000 26/jun/02 72 M 1380711V001 12/sep/02 64 M 2660819N000 24/jun/02 35 F 1360701A009a 11/sep/02 66 M 2490417D002 6/sep/02 53 F 1470913C000 9/sep/02 54 M 1380421O000a 3/sep/02 64 M 1560815L002a 26/aug/02 46 M 73 M 1281029A000 24/aug/02 2251001P000a 26/aug/02 76 F 2251001P000a 26/aug/02 76 F 1430314C001 26/aug/02 59 M 2170925D001 17/aug/02 84 F 1380913S000 13/aug/02 63 M 1590918D001 11/aug/02 42 M 54 M 1480719V004 12/aug/02 2261213V005 21/jul/02 75 F 1601119D001 3/aug/02 41 M 2000919L000 3/aug/02 101 F 2150430C000 14/jul/02 87 F 1321106V000 3/aug/02 69 M 1221021C000 25/jul/02 79 M 1750427D001 9/jul/02 27 M 1780808A001 18/jun/02 23 M 1530705V000b 24/apr/02 48 M 1451120D004 16/jul/02 56 M 2711221A000 16/jul/02 30 F 2330325P000 15/jul/02 69 F 1340416M000b 15/jul/02 68 M 1360701A009 15/jul/02 66 M 1490524D003 12/jul/02 53 M 2320628C002 12/jul/02 70 F 2340201K000 17/jun/02 68 F 2420701B002 4/jul/02 60 F 1281126V002 27/jun/02 73 M 2530603K001 4/jul/02 49 F 1590603D003b 20/jun/02 43 M 1420829P000 26/jun/02 59 M 1420829P000 26/jun/02 59 M 2260410B000 13/jun/02 76 F 2560831P000 12/jun/02 45 F 2450601V002 24/jun/02 57 F 2621020C002 12/mei/02 39 F 1270208B000 12/jun/02 75 M 67 M 1340701P000 20/jun/02 1140916T000 11/jun/02 87 M 1411004P000 16/jun/02 60 M 76 M 1250815D001 9/jun/02 2240522V000 27/mei/02 77 F 1380107R300 8/jun/02 64 M 1200104S004 16/jun/02 82 M

SEP date 30/sep/02 25/sep/02 24/sep/02 24/sep/02 21/sep/02 21/sep/02 16/sep/02 16/sep/02 16/sep/02 13/sep/02 12/sep/02 11/sep/02 10/sep/02 9/sep/02 3/sep/02 2/sep/02 1/sep/02 27/aug/02 27/aug/02 27/aug/02 17/aug/02 13/aug/02 12/aug/02 12/aug/02 8/aug/02 8/aug/02 8/aug/02 3/aug/02 3/aug/02 31/jul/02 21/jul/02 21/jul/02 19/jul/02 16/jul/02 16/jul/02 16/jul/02 15/jul/02 15/jul/02 12/jul/02 12/jul/02 7/jul/02 4/jul/02 4/jul/02 4/jul/02 2/jul/02 26/jun/02 26/jun/02 24/jun/02 24/jun/02 24/jun/02 23/jun/02 21/jun/02 20/jun/02 20/jun/02 17/jun/02 17/jun/02 17/jun/02 17/jun/02 17/jun/02

Origin EENT unknown cat.-CVC SSI-ST UTI SST-BURN PNEU UTI UTI for. body SST-BURN unknown cat.-per. GI-GIT UTI SST-SKIN cat.-per. PNEU PNEU cat.-CVC UTI PNEU CNS-MEN GI-GIT UTI SST-BURN UTI UTI LRI cat.-per. cat.-CVC cat.-CVC cat.-CVC cat.-CVC unknown UTI UTI GI-GIT GI-GE cat.-CVC PNEU unknown SST-DECU UTI PNEU cat.-CVC cat.-CVC unknown PNEU SST-DECU PNEU cat.-CVC cat.-CVC GI-GIT oth. inf. UTI UTI LRI CVS-VASC

Secondary category EENT . . SSI UTI SST PNEU UTI UTI OTHINF SST . . GI UTI SST . PNEU PNEU . UTI PNEU CNS GI UTI SST UTI UTI LRI . . . . . . UTI UTI GI GI . PNEU . SST UTI PNEU . . . PNEU SST PNEU . . GI OTHINF UTI UTI LRI CVS

105

SEP category B A A A A A B A A A B A A A A A A A A A A A A B A B A B B A A A A B A A A A A B A B A A A A A B A A A B A B A A A A A

Service/ward SEP MO/M0/00 MO/M0/00 ME/ME/00 ME/ME/00 MO/M0/00 IC/IC/00 IC/IC/00 IC/IC/00 IC/IC/00 ME/ME/00 IC/IC/00 MO/M0/00 MO/M0/00 ME/ME/00 ME/ME/00 MO/M0/00 MO/M0/00 IC/IC/00 IC/IC/00 ME/ME/00 ME/ME/00 IC/IC/00 IC/IC/00 MO/M0/00 ME/ME/00 IC/IC/00 ME/ME/00 CM/CM/00 IC/IC/00 ME/ME/00 MO/M0/00 IC/IC/00 CM/CM/00 MN/MN/00 ME/ME/00 ME/ME/00 MO/M0/00 ME/ME/00 ME/ME/00 MO/M0/00 MO/M0/00 MN/MN/00 ME/ME/00 ME/ME/00 MO/M0/00 MO/M0/00 MO/M0/00 MO/M0/00 ME/ME/00 MN/MN/00 IC/IC/00 ME/ME/00 ME/ME/00 IC/IC/00 IC/IC/00 CM/CM/00 ME/ME/00 IC/IC/00 IC/IC/00

Adm. date service 17/sep/02 2/sep/02 24/sep/02 18/sep/02 20/sep/02 5/sep/02 16/sep/02 26/jun/02 26/jun/02 12/sep/02 24/jun/02 11/sep/02 6/sep/02 9/sep/02 3/sep/02 28/aug/02 24/aug/02 27/aug/02 27/aug/02 26/aug/02 17/aug/02 13/aug/02 11/aug/02 12/aug/02 8/aug/02 3/aug/02 3/aug/02 14/jul/02 3/aug/02 25/jul/02 9/jul/02 21/jul/02 28/mei/02 16/jul/02 16/jul/02 15/jul/02 15/jul/02 15/jul/02 12/jul/02 12/jul/02 17/jun/02 4/jul/02 1/jul/02 4/jul/02 20/jun/02 26/jun/02 26/jun/02 13/jun/02 14/jun/02 24/jun/02 17/mei/02 17/jun/02 20/jun/02 11/jun/02 16/jun/02 17/jun/02 17/jun/02 8/jun/02 16/jun/02

Deceased + + + + + + + + + + -


Table 7 : List of missing and discordant values in numerator data MicroAdm. date ID number Age Sex SEP date organism hospital (1) 1 1411004P000 16/06/2002 60 M 17/06/2002 0 1 1391013L000b 23/05/2002 62 M 24/05/2002 0 Total (a)

SEP service (2) 0 0

Outcome status (3)

Outcome date (4)

0 0

0 0

(a) Total missing and/or discordant values in record (1) Missing micro-organism (2) Missing service where SEP was diagnosed, replaced by service of admission if available (3) Missing follow-up status in patient screen (4) Missing follow-up date in patient screen (5) Impossible delay admission to infection (<0 or >1000 days) (6) Infection date later than discharge date (may be correct) (7) Impossible code for judgment about nosocomial character of SEP (8) Impossible code for origin SEP (9) Impossible code for degree of confidence of relationship to origin SEP (10) Origin=other infection & no other infection site

Table 8 : List of missing values in denominator data 0

106

Noso Inf <> Adm <> inf disch date judgment date (5) (6) (7) 0 0 0 0 0 0

Origin SEP Relation SEP (8) (9) 0 0

0 0

Disc. origin (10) 1 1


Figure 1. Mean number of admissions in hospital per month Hospital 9999, 2002 : 1097 patients Percentiles 10,50,90 441

874

1931

100 90 80

N of hospitals

70 60 50 40 30 20 10 0 0

500

1000

1500 2000 Mean N of admissions/month

2500

3000+

Figure 2. Average length of stay in hospital Hospital 9999, 2002 : 7.7 days Percentiles 10,50,90

6.8

8

10

8

10 N of days

90 80

N of hospitals

70 60 50 40 30 20 10 0 4

6

107

12

14+


Figure 3. Mean number of admissions in ICU per month Hospital 9999, 2002 : 152 patients Percentiles 10,50,90 27

67

152

45 40

N of hospitals

35 30 25 20 15 10 5 0 20

0

40

60

80 100 120 Mean N of ICU adm/month

140

160+

Figure 4. Average length of stay in ICU Hospital 9999, 2002 : 4.3 days Percentiles 10,50,90

2.2

3.9

6.7

50 45 40

N of hospitals

35 30 25 20 15 10 5 0 0

1

2

3

4

5 6 N of days in ICU

108

7

8

9

10+


Figure 5. N hemocultures per 1000 patient-days Hospital 9999, 2002 : 67.9 hemoc./1000 pd Percentiles 10,50,90 7.8

26.3

61.8

60

N of hospitals

50 40 30 20 10 0 0

10

20

30 40 50 N of hemocultures/1000 pd

60

70+

Figure 6. Incidence of nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 8.0 /1000 admissions (95% CI 6.0 - 10.5) Percentiles 10,50,90 2.1

5.2

11

50 45

N of hospitals

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0

2

4

6 8 n SEP>48h/1000 adm

109

10

12+


Figure 7. Incidence density of nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 10.4 /10000 pt-days (95% CI 7.8 - 13.7) Percentiles 10,50,90 2.6

6.5

12.9

50 45 40 N of hospitals

35 30 25 20 15 10 5 0 2

0

4

6 8 n SEP>48h/10000 pt-days

10

12+

Figure 8. Incidence of nosocomial septicemia in ICU Hospital 9999, 2002 : 17.6 /1000 ICU adm. (95% CI 10.1 - 28.6) Percentiles 10,50,90 0

14

45.2

50

N of hospitals

40

30

20

10

0 0

5

10

15

20 25 30 35 n SEP/1000 patients in ICU

110

40

45

50+


Figure 13. SEP incidence - hospitals with 200-399 beds Hospital 9999, 2002 : 10.4 /10000 pt-days (95% CI 7.8 - 13.7) Percentiles 10,50,90 2.9

6.2

13.3

30

N of hospitals

25 20 15 10 5 0 2

0

4

6 8 10 n SEP>48h/10000 pt-days

12+

14+

Figure 14. SEP incidence in the ICU - hospitals with 200-399 beds Hospital 9999, 2002 : 41.0 /10000 pt-days (95% CI 23.4 - 66.6) Percentiles 10,50,90 9.5

33.3

85

25

N of hospitals

20

15

10

5

0 0

10

20

30

40 50+ 60 70 n SEP/10000 pt-days in ICU

111

80

90

100+


Figure 16. Incidence SEP with coagulase-negative staphylococci Hospital 9999, 2002 : 3.16 /10000 pt-days (95% CI 1.81 - 5.14) Percentiles 10,50,90 .28

1.59

4.37

70 60

N of hospitals

50 40 30 20 10 0 0

1

2

3 4 n CNS-SEP>48h/10000 pt-days

5+

Figure 17. Incidence SEP with S. aureus Hospital 9999, 2002 : 0.79 /10000 pt-days (95% CI 0.22 - 2.02) Percentiles 10,50,90 0

.82

2+

70 60

N of hospitals

50 40 30 20 10 0 0

.5

1 1.5 n STAAUR-SEP>48h/10000 pt-days

112

2+


Figure 27. Mean age of patients with nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 61 years Percentiles 10,50,90

60

69

76

70

N of hospitals

60 50 40 30 20 10 0 45

40

50

55

60 65 Mean age in years

70

75

80+

Figure 28. Mortality associated with nosocomial septicemia (%) Hospital 9999, 2002 : 18.8 % (95% CI 9.0 - 34.7) Percentiles 10,50,90 5.5

30.8

46.3

35 30

N of hospitals

25 20 15 10 5 0 0

5

10

15

20

25 30 35 40 % deaths in SEP>48h

113

45

50

55

60+


Figure 29. Mortality within 7 days after onset infection (%) Hospital 9999, 2002 : 3.7 % (95% CI 0.5 - 13.6) Percentiles 10,50,90 0

10.7

21.5

55 50 45 N of hospitals

40 35 30 25 20 15 10 5 0 5

0

10

15 20 25 % deaths within 7 days after SEP

30

35+

Figure 31. Mean n of monthly admissions by year hospital 9999 national data (p50)


mean n admissions/year

3000

2000

1000

0 1992

1993

1994

1995

1996

114

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002


Figure 32. Mean length of stay by year hospital 9999 national data (p50)


15

LOS in days

10

5

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 33. Number of hemocultures per 1000 patient-days hospital 9999 national data (p50)


N hemocultures/1000 pd

80

60

40

20

0 1992

1993

1994

1995

1996

115

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 34. SEP incidence/10000 pt.days by year hospital 9999 national data (p50)


n SEP>48h/10000pd

20

15

10

5

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 36. SEP incidence by origin and by year Catheter-related SEP SEP of unknown origin

Secondary SEP

n SEP>48h/10000pd

15

10

5

0 1992

1993

1994

1995

1996

116

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 39. Incidence SEP with S.aureus hospital 9999 national data (p50)


n STAAUR-SEP/10000pd

4

3

2

1

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 40. Incidence SEP with Enterococcus spp. hospital 9999 national data (p50)


n ENC-SEP>48h/10000pd

3

2

1

0 1992

1993

1994

1995

1996

117

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 42. Incidence SEP with Eschericia spp. hospital 9999 national data (p50)


n ESC-SEP>48h/10000pd

3

2

1

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 43. Incidence SEP with Enterobacter spp. hospital 9999 national data (p50)


n ENB-SEP>48h/10000pd

2

1

0 1992

1993

1994

1995

1996

118

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 44. Incidence SEP with Klebsiella spp. hospital 9999 national data (p50)


n KLE-SEP>48h/10000pd

1.5

1

.5

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 48. Incidence SEP with Acinetobacter spp. hospital 9999 national data (p50)


n ACI-SEP>48h/10000pd

1

.5

0 1992

1993

1994

1995

1996

119

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 51. Mortality in nosocomial septicemia (%) hospital 9999 national data (p50)


% deaths in SEP>48h

60

40

20

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 52. Mortality within 7 days after onset infection (%) hospital 9999 national data (p50)


40

deaths within 7D (%)

30

20

10

0 1992

1993

1994

1995

1996

120

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 53. Mean age of patients with septicemia hospital 9999 national data (p50)


80

Mean age (years)

60

40

20

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 54. Mean length of stay of patients with septicemia hospital 9999 national data (p50)


80

Mean LOS (days)

60

40

20

0 1992

1993

1994

1995

1996

121

1997 Year

1998

1999

2000


Figure 55. Mean length of stay after SEP in survivors hospital 9999 national data (p50)


Mean LOS after SEP (days)

60

40

20

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997 Year

1998

1999

2000

2001

2002

2001

2002

Figure 56. Mean n of days before septicemia hospital 9999 national data (p50)


Mean incubation (days)

40

30

20

10

0 1992

1993

1994

1995

1996

122

1997 Year

1998

1999

2000


BIJLAGE 6: Voorbeeld feedback Vlaams Kwaliteitsdecreet

123


124


BIJLAGE 7: De Belgische ziekenhuishygiënist Resultaten enquête 2002

125


De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002 Wie zijn ze? Wat doen ze? Met welke middelen werken ze? Een update E. Leens1, C. Suetens1, B. Jans1, A. Simon2, J.P. Sion3, L. Sourdeau1 1

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel U.C.L Dienst ziekenhuishygiëne, Brussel 3 Eeuwfeestkliniek, Antwerpen 2

Inleiding Alhoewel in de evolutie van de geneeskunde, hygiëne steeds een rol heeft gespeeld, is de functie van ziekenhuishygiënist vrij recent. In een tijd waar de medische technologie met rasse schreden vooruitgaat en kwaliteit van zorgen hoog in het vaandel gedragen wordt, neemt ook de specificiteit en professionaliteit van de ziekenhuishygiënist toe. De eerste wettelijke regeling omtrent ziekenhuishygiëne in België kwam er in 1974 toen het Koninklijk Besluit van 24 april (Staatsblad 19 juli 1974) de oprichting van een ziekenhuishygiëne Comité verplichtte. Langzaamaan werd de preventie en controle van ziekenhuisinfecties georganiseerd en verfijnd. Er volgen de organisatie van een specifieke training voor de ziekenhuishygiënisten, de oprichting van een Belgische organisatie voor ziekenhuishygiëne, verfijning en uitbreiding van de wetgeving, enz. [9]. Zo preciseert en professionaliseert het KB van 7 november 1988 (Staatsblad van 24 november 1988) de functie van geneesheer en verpleegkundige ziekenhuishygiënist (GHZH en VKZH). Twee jaar later, toont een enquête dat bijna elk ziekenhuis over een GHZH beschikt en wordt het profiel van GHZH beschreven [7]. Bijna dertig jaar na de publicatie van de eerste wettelijk regeling inzake ziekenhuishygiëne en 10 jaar na de eerste evaluatie van deze functie, dringt de noodzaak zich op, een update te maken van de functie van ziekenhuishygiënist in België. Met dit opzet deed het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid een enquête in de Belgische ziekenhuizen. Deze studie had tot doel een beschrijving te geven van het profiel van de ziekenhuishygiënist, zijn taken, de bestede middelen en tijd, en de organisatie van ziekenhuishygiëne op regionaal vlak. Materiaal en methode In maart 2002 werd een vragenlijst met bovenvermelde items verstuurd naar alle Belgische acute ziekenhuizen, ter attentie van zowel de geneeshe(e)r(en) - als de verpleegkundige(n) ziekenhuishygiënist. In augustus werd er een herinnering gestuurd naar alle non-responders. Dit artikel bespreekt enkel de resultaten van de eerste ronde. De vragenlijst peilt o.a. naar de 3 belangrijkste taken uitgevoerd door de ziekenhuishygiënist waarbij een onderscheid gemaakt werd tussen de taken in het ziekenhuis in het algemeen en de specifieke taken in het domein van de ziekenhuishygiëne. Telkens werd grafisch de orde van belangrijkheid van elke taak aangeduid zoals ze geciteerd werden door de ziekenhuishygiënist. Merk op dat wanneer we over ziekenhuizen spreken, we het fusiegeheel bedoelen en geen ziekenhuis-sites. De gegevens werden verwerkt met Stata Intercooled v.7.0.

126


Resultaten Deelname Honderd en vier van de 124 aangeschreven fusies beantwoordden de enquête. Zij vertegenwoordigden 107 geneesheer ziekenhuishygiënisten en 123 verpleegkundige ziekenhuishygiënisten. Meer dan de helft (57%) kwam uit Vlaanderen, 15% uit Brussel en 27% uit Wallonië. Tabel I beschrijft het beddenaantal van de deelnemende ziekenhuizen. In elke bedden-categorie namen minstens drie vierde van de Belgische ziekenhuizen deel. De fusieziekenhuizen met een beddenaantal tussen de 600 en 999 waren allen vertegenwoordigd in de bevraging. Er werden gemiddeld 438 bedden per (fusie)ziekenhuis geteld met een totaal van ongeveer 46.000 bedden. Tabel I: Verdeling van het aantal bedden per deelnemend (fusie)ziekenhuis deelgenomen % van totaal Belg % Aantal bedden per ZH ZHn totaal ZHn deelname < 199 15 9.62 20 75.00 200-399 40 33.65 45 88.89 400-599 24 22.12 31 77.42 600-799 12 10.58 12 100.00 800-999 8 7.69 8 100.00 1000 en + 5 16.35 7 71.43 Totaal 104 100.0 124 83.87 Wie zijn ze? • Leeftijd en geslacht Van de 230 deelnemende ziekenhuishygiënisten waren er 107 (46.9%) in dienst als GHZH en 123 (53.1%) als VKZH. Een Belgische ziekenhuishygiënist is gemiddeld 44 jaar (min. 27 – max. 64 jaar) oud. Een GHZH was gemiddeld 4 jaar ouder (46.2 jaar) dan de VKZH (42.7 jaar) (p < 0.001). Er waren meer mannelijke GHZH dan vrouwelijke GHZH (58.9% vs 41.1%) (p < 0.05), en meer vrouwelijke VKZH dan mannelijke VKZH (59.5% vs 40.5%) (p <0.05). • basisopleiding en specialisatie Van de 98 GHZH die op deze vraag antwoordden, hadden 86% een basisopleiding arts en 14% waren apotheker-klinisch bioloog. Alle GHZH hadden daarenboven een specialisatie; de meeste waren klinisch bioloog (69%) of internist (19%) en slechts een minderheid was intensivist (2%) of chirurg (2%). Andere specialisaties waren: arbeidsgeneesheer, ophtalmoloog, expert in de volksgezondheid of anatomo-patholoog. Vijfentachtig procent van de VKZH hadden een managementopleiding in de gezondheidszorg (54.2% licentiaatsdiploma, 31.8% kaderopleiding), de anderen hadden enkel een A1 (13.1%) of A2 (0.93%) opleiding in de verpleegkunde gevolgd. • Opleiding ziekenhuishygiëne Bijna alle GHZH (98%) en VKZH (94%) hadden een certificaat of een diploma ziekenhuishygiëne, behalve 2 GHZH, maar deze hadden meer dan 15 jaar ervaring in het domein van de ziekenhuishygiëne en 6 verpleegkundigen, maar deze waren allen pas in functie en 127


planden in de nabije toekomst een opleiding te volgen; daarenboven werden twee van hen bijgestaan door een andere verpleegkundige met een diploma ziekenhuishygiëne. • Ervaring in ziekenhuishygiëne Zeventig procent van de GHZH en 60% van de VKZH hadden tussen de 5 en 15 jaar ervaring in ziekenhuishygiëne (Tabel II), met een gemiddelde van 10.6 jaar en 9.2 jaar . Bij de GHZH zijn er 16% met meer dan 15 jaar ervaring, bij de VKZH zijn dit er 12%, met een maximum van 29 jaar ervaring. Tabel II: Aantal jaren ervaring in ziekenhuishygiëne GHZH # % cum % 0-4 jaar 13 13.13 13.13 5-9 jaar 27 27.27 40.40 10-15 jaar 43 43.43 83.84 16 en meer 16 16.16 100.00 Totaal 99 100.00

VKZH # 29 19 45 12 105

% 27.62 18.10 42.86 11.43 100.00

cum % 27.62 45.71 88.57 100.00

Het ziekenhuishygiëneteam De dagelijkse routinetaken in verband met ziekenhuishygiëne werd gedaan door de VKZH en de GHZH. Meestal (62% van de ziekenhuizen) werden zij niet bijgestaan door extra personeel buiten de legale dotatie. In 37% (39) van de fusies werd dit team bijgestaan door andere personen waarvan de lijst werd weergegeven in tabel III. Er zijn 13 fusieziekenhuizen die minstens één bijkomende GHZH en 24 fusies die minstens één bijkomende VKZH tewerkstelden. Slechts 7% kreeg hulp van een voor het ziekenhuishygiëneteam gedetacheerde secretaresse en 6% van de fusies beschikten over een datanurse. Hulp in het domein van informatica (1%), statistiek (1%) en epidemiologie (0%) was officiëel (bijna) onbestaande. Andere extra personen die het team versterkten, waren referentieverpleegkundigen, technici, infectiologen, kwaliteitscöordinatoren, licentiaat biologie en laboranten. Tabel III: Personeel dat het ziekenhuishygiëneteam versterkt (per fusieziekenhuis) Personeel # ZHn % Geen hulp 65 62.5 Bijkomende GHZH 13 12.5 Bijkomende VKZH 24 23.1 Secretaresse 7 6.7 Datanurse 6 5.8 Epidemioloog 0 0.0 Informaticus 1 1.0 Statisticus 1 1.0 Andere 6 5.8 Het takenpakket van een ziekenhuishygiënist is zeer gevarieerd en omvangrijk en de werklast is dan ook zeer hoog. Op de vraag: “Zou u bijkomend personeel (naast VKZH en GHZH) willen aanwerven om de werklast te verminderen” antwoordden 83% positief. Administratieve hulp was de grootste wens van de ziekenhuishygiënisten (39%). Een vierde van de fusies wenste een extra 128


GHZH aan te werven. Hulp van een epidemioloog (30%) en een informaticus (21%) waren ook zeer gegeerd. Over hoeveel werktijd beschikken ze? Gemiddeld beschikte een Belgisch ziekenhuis over 0.96 voltijds equivalent (VTE) GHZH per 1000 bedden en over 0.75 VTE VKZH per 400 bedden. Het aantal VTE ziekenhuishygiëne steeg lineair met het aantal ziekenhuisbedden. Vijftien procent van de verpleegkundigen werkte voltijds als ziekenhuishygiënist en 3 % van de GHZH. Van de overige VKZH wilde meer dan de helft graag een fulltime job als ziekenhuishygiënist uitoefenen, maar slechts 15% van de geneesheren was hiervoor te vinden. Bijna een vierde van de ziekenhuishygiënisten zijn werkzaam in verschillende ziekenhuissites (19% GHZH en 27% VKZH). Het MB van 31/12/1998 verhoogde het aantal VTE ziekenhuishygiëne. Op de vraag “Over hoeveel VTE beschikt uw ziekenhuis in realiteit (daadwerkelijk, niet theoretisch)? Konden één van de vier keuzemogelijkheden aangeduid worden: het ziekenhuis beschikt over meer, minder of gelijk aantal VTE dan in theorie voorzien in het MB van 1998 of ik weet het niet. Volgens de rapportering van de ziekenhuishygiënisten zelf is anno 2002 het daadwerkelijk aantal VTE VKZH slechts in 13% (tabel IV) van de fusieziekenhuizen verhoogd. De verhoging van het aantal VTE GHZH sinds 1999 was zelfs nog geringer (7.6% van de fusies). In iets minder dan de helft (48% voor VKZH en 43% voor GHZH) van de ziekenhuizen bleef het aantal VTE ongewijzigd en in een derde (29% en 34%) verminderde het zelfs. Tabel IV: Huidige (daadwerkelijk) aantal VTE ziekenhuishygiëne in vergelijking met het theoretisch voorziene aantal VTE in MB 31/12/1998 (volgens de rapportering van de ziekenhuishygiënist) Voor VKZH Voor GHZH # % v ZHn # % van ZHn Meer VTE dan voorzien in MB 15 13.27 13 7.65 Minder VTE dan voorzien in MB 33 29.21 58 33.92 Gelijk aantal VTE dan voorzien in MB 54 47.79 74 43.27 Weet het niet 11 9.73 26 15.16 Totaal 113 171 Wat doen ze? • Hiërarchische functie in het ziekenhuis In de vragenlijst werd ook gepeild naar het takenpakket in het ziekenhuis. Figuur 1 geeft de domeinen weer waarin de VKZH actief is. Telkens wordt de orde van belangrijkheid aangeduid zoals ze geciteerd werden door de ziekenhuishygiënist. Zo werd door de meerderheid van de VKZH “ziekenhuishygiëne” als belangrijkste opdracht in het ziekenhuis gekwalificeerd (Figuur 1). Maar ziekenhuishygiëne was zelden de enige taak. Meestal werd deze taak gecombineerd met een andere middenkaderfunctie (37%) (adjunct verpleegkundig departement, bijscholingsverantwoordelijke, enz.), functie als verantwoordelijke voor de aanschaf van medisch materiaal (15%), een functie i.v.m. de kwaliteit van zorgen (9%), hoofdverpleegkundige (6%) of verpleegkundige op een afdeling of een consultatie (2%). In de categorie “andere” (11%) werden 129


o.a. volgende taken ondergebracht: leiden van allerhande werkgroepen, contacten met scholen voor verpleegkunde, verantwoordelijke hoteldiensten, enz. Van de VKZH die antwoordden dat ze voltijds ziekenhuishygiënist waren, vermeldden 42% taken in het ziekenhuis die niet onder het takenpakket van de ziekenhuishygiëne vielen. Tweeënzestig procent van de voltijdse VKZH combineerde ziekenhuishygiëne met een middenkaderfunctie of andere taken zoals materiaalverantwoordelijke, registratie van MKG of MVG gegevens, werk op consultaties of hospitalisatieafdelingen. Figuur 1: Taken van de VKZH in het ziekenhuis in volgorde van belangrijkheid Ziekenhuishygiëne Taken van het middenkader Materiaalverantw oordelijke Andere Taken ivm kw aliteit van zorgen Kadertaken (hoofdverpleegkundige) Registratie van ziekenhuisgegevens Hospitalisatie en consultatie

0

20

40

60

80

100

Aantal VKZH orde 1

orde 2

orde 3

De GHZH kwalificeerden in de meeste gevallen ziekenhuishygiëne niet als belangrijkste taak, maar eerder als tweede prioriteit binnen hun takenpakket in het ziekenhuis (Figuur 2). De meesten zijn in de eerste plaats klinisch bioloog. Daarnaast werden ook het klinische werk op de hospitalisatie-afdelingen en consultaties, en taken i.v.m. kwaliteit als actiedomeinen aangegeven. Figuur 2: Taken van de GHZH in het ziekenhuis in volgorde van belangrijkheid Ziekenhuishygiëne Taken ivm klinische biologie Hospitalisatie en consultatie Andere Taken ivm kwaliteit van zorgen 0

10

20

30

40

50

60

Aantal GHZH orde 1

orde 2

orde 3

130

70

80


•

Specifieke taken ziekenhuishygiëne

a) VKZH In het KB van 7/11/1988 werd de VKZH als medewerker van de GHZH genoemd. Op de vraag “wat zijn uw 3 belangrijkste taken in het kader van de ziekenhuishygiëne” werden alle door het KB toegewezen opdrachten geciteerd (Figuur 3). Surveillance van nosocomiale infecties is voor de VKZH de belangrijkste taak, naast het opstellen, implementeren en reviseren van procedures en het fungeren als aanspreekpunt voor ziekenhuishygiëne op de werkvloer. De VKZH besteden ook geruime tijd aan de bijscholing i.v.m ziekenhuishygiëne, zelden werd echter het evalueren van de gegeven informatie vermeld. Figuur 3: Taken ziekenhuishygiëne van de VKZH Registratie nosocomiale infecties Opstellen van procedures (implementeren, reviseren) Aanspreekpunt ziekenhuishygiëneproblemen, advies geven, werkvloer ondersteunen, infectiepreventie Bijscholing van het personeel in ziekenhuishygiëne Opvolging isolaties Comité Ziekenhuishygiëne (+ administratie, vergaderingen) Epidemiologische taken Toezicht aseptische technieken op werkvloer Materiaalveranwoordelijke Opsporen van bron van infecties en dragers; opvolgen van multiresistente kiemen en AB resistentie Evaluatie van vorming , gegeven informatie Technische controle van ontsmetting en sterilisatie Opvolgen epidemie of specifiek probleem Toezicht constructie en transformatie van gebouwen Bacteriële surveilance van de omgeving

0

10

20

30

40

50

60

70

Aantal VKZH

orde 1

orde 2

orde 3

Wanneer de VKZH over meer tijd zou beschikken, zou ze nog meer willen investeren op de werkvloer, in de surveillance van nosocomiale infecties en allerlei andere items (studies, projecten rond o.a. afvalverwerking, meer samenwerking met technische diensten, informatica, opvolgen onderhoudsmethoden,enz). Het evalueren van de gegeven vorming en informatie werd als belangrijk ervaren, maar schoot dikwijls tekort uit tijdsgebrek. Op de vraag “welke taken zou u eventueel willen delegeren om uw werklast te verminderen” kwam in ¾ van de gevallen het administratieve werk in het algemeen en de administratie die bij de registratie komt kijken, aan bod.

131


b) GHZH Alle opdrachten binnen het domein van ziekenhuishygiëne zoals beschreven in het KB van 7/11/1988 werden geciteerd door de GHZH. Zoals de VKZH vermeldden ook de GHZH het surveilleren van nosocomiale infecties het frequentst (Figuur 4). Daarnaast behoren het zetelen in het Comité voor ziekenhuishygiëne en het fungeren als aanspreekpunt voor hygiëneproblemen op de werkvloer tot de top 3. Het opsporen van de bron van infecties en dragers van kiemen, werd gemiddeld als de belangrijkste taak gezien. Opvallend is dat slechts 9% van de GHZH het geven van advies i.v.m. antibioticatherapie in de top 3 van hun takenpakket vermeldden, alhoewel ze meer tijd hieraan zouden besteden wanneer ze meer tijd zouden hebben. In de categorie “andere” kwam dikwijls de coördinatie van het ziekenhuishygiëne-team aan bod. Figuur 4: Taken ziekenhuishygiëne van de GHZH Registratie nosocomiale infecties Comité Ziekenhuishygiëne Aanspreekpunt ziekenhuishygiëneproblemen Opsporen van bron van infecties en dragers, AB resist. Opstellen van procedures Advies antibioticathearpie Andere Opvolging isolaties Evaluatie van vorming , gegeven informatie Bijscholing van het personeel in ziekenhuishygiëne Opvolgen epidemie of specifiek probleem Bacteriële surveilance van de omgeving Epidemiologische taken Technische controle van ontsmetting en sterilisatie Toezicht constructie en transformatie van gebouwen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Aantal GHZH

orde 1

orde 2

orde 3

Op de vraag waaraan de GHZH meer tijd zou willen besteden indien hij over meer tijd zou beschikken kwamen voornamelijk dezelfde punten naar voor als bij de VKZH. Onder de categorie “andere” noteerde men o.a. ziekenhuisoverschrijdende samenwerking, organisatie dienst ziekenhuishygiëne, bijhouden van vaklitteratuur, enz. Vijfenzestig procent wenste het administratief werk te delegeren.

132


Er werden geen significante regionale verschillen vastgelegd tussen de top 3 van de ziekenhuishygiëne taken van de VKZH De hoofdreden waarom zowel de GHZH als de VKZH niet alle taken i.v.m. ziekenhuishygiëne kon uitvoeren was tijdsgebrek (resp.65% en 75%) (tabel V). Dit tijdsgebrek resulteerde uit het feit dat de ziekenhuishygiënist verschillende “petjes” draagt, teveel administratief werk moet verrichten en surveillance van nosocomiale infecties tijdrovend is. Zeventien procent van de artsen (10% voor VKZH) gaf aan zijn taak als hygiënist niet naar behoren te kunnen uitvoeren omwille van gebrek aan middelen, 10% (6%) schreef het toe aan een personeelsgebrek, 4% aan de gebrekkige ondersteuning en erkenning vanwege de directie. Bij 2 VKZH speelde ook hun beperkte bevoegdheden en zeggenschap een rol. Tabel V: Redenen waarom bepaalde ziekenhuishygiëne-taken niet worden uitgevoerd Reden GHZH VKZH # % # % Tijdsgebrek 55 65.48 90 75.63 Gebrek aan middelen 15 17.86 12 10.08 Gebrek aan personeel 9 10.71 8 6.72 Gebrek aan ondersteuning en erkenning van het beleid 4 4.76 5 4.2 Andere 1 1.19 2 1.68 Beperkte bevoegdheid 0 0 2 1.68 Totaal 84 100 119 100 Met welke middelen werken ze? In het MB van 30 december1998 (Staatsblad 10/02/1999) voorziet 10% van het via een coëfficiënt berekend personeelsbudget om de werkingskosten voor ziekenhuishygiëne te dekken. Slechts 16 (15.8%) van de 94 fusieziekenhuizen die op deze vraag antwoordden, zegden over een eigen werkingsbudget voor ziekenhuishygiëne te beschikken (tabel VI). Vijfenzestig procent gaf aan niet over een eigen budget te beschikken en 19% wist het niet. Slechts 5 van de 15 ziekenhuizen die over een eigen budget meenden te beschikken, waren ervan op de hoogte dat het bedrag sinds de wetswijziging van 1999 in hun ziekenhuis verhoogd was en 3 ziekenhuishygiënisten wisten dat het werkingsbudget ongewijzigd gebleven was. Tabel VI: Aantal ziekenhuizen die beschikken over een werkingsbudget voor ziekenhuishygiëne # % Beschikt over eigen budget 15 15.96 Beschikt niet over budget 61 64.89 Weet niet 18 19.15 Totaal 94 100.00 Samenwerkingsplatforms Tachtig procent van de deelnemende Vlaamse ziekenhuishygiënisten was lid van een regionaal platform (tabel VII). Dit bedroeg 49% in Brussel en 28% in Wallonië. In het algemeen waren de GHZH minder frequent (51%) aangesloten bij een regionale werkgroep dan de VKZH (69%). 133


Deze discrepantie was het grootst in Wallonië waar slechts 7% GHZH lid waren t.o.v. 50% bij de VKZH. In Vlaanderen was het lidmaatschap van een regionaal platform even frequent bij GHZH (80%) als VKZH (79%). Tabel VII: Lidmaatschap van een samenwerkingsplatform volgens functie en regio Vlaanderen Brussel Wallonië Totaal VKZH # % # % # % # % lid 49 79.0 10 66.7 15 50.0 74 69.2 geen lid 13 21.0 5 33.3 15 50.0 33 30.8 Totaal 62 15 30 107 GHZH lid 45 80.4 5 31.3 2 6.7 52 51.0 geen lid 11 19.6 11 68.8 26 86.7 48 47.1 Totaal 56 16 30 102 In alle Vlaamse provincies was een regionaal platform georganiseerd. Op het moment van de bevraging organiseerde in Wallonië enkel de ABHH (Association Belge de l’Hygiène Hospitalière) bijeenkomsten voor uitwisseling van informatie tussen ziekenhuishygiënisten, en dan overwegend voor VKZH. Er bestonden wel ABHH-satteliet-werkgroepen die locaal de VKZH van de ziekenhuizen in Charleroi en Luik voor bepaalde topics bijeen bracht. In het Brusselse was ook een werkgroep van GHZH en VKZH actief die hygiënisten uit Brussel en ook enkele uit Wallonië regelmatig samenbracht rond specifieke thema’s. Discussie Dankzij de medewerking van 230 ziekenhuishygiënisten uit 104 fusieziekenhuizen, werd een zeer hoge respons-rate bereikt waarbij zowel de grote als kleine ziekenhuizen zeer goed vertegenwoordigd waren. Opleiding en specialisatie ziekenhuishygiëne Bij de GHZH hebben de klinisch biologen duidelijk het overwicht (70%). Hun aantal is nog groter geworden sinds 1990 wanneer de enquête van R. Mertens 55% microbiologen telde [7]. Slechts 2% is intensivist of chirurg. In 1990 vertegenwoordigden de chirurgen nog 9%. Het aandeel van de internisten stijgt licht van 17% naar 19%. De dalende interesse van de intensivisten en chirurgen is betreurenswaardig, aangezien de impact die initiatieven i.v.m. ziekenhuishygiëne kunnen hebben ook samenhangt met de autoriteit die de hygiënist heeft, in dit geval op de risico-afdelingen Intensieve Zorgen en Chirurgie. Het is een gunstige evolutie daarentegen dat er een aantal nieuwe specialismen zich interesseren voor ziekenhuishygiëne: 7% is arbeidsgeneesheer, ophtalmoloog, expert in de volksgezondheid of patholoog. In 1990 was nog 10% van de GHZH tegelijk medisch directeur. Wellicht cumuleert in 2002 geen enkele GHZH nog deze beide functies door de toegenomen specialisatie [7]. De VKZH heeft in 85% van de gevallen een managementsopleiding genoten. Een goede vooropleiding is belangrijk maar de ziekenhuishygiënist zal niet alleen erkend worden door de andere ziekenhuiswerkers door zijn kennis en professionalisme maar ook door zijn menselijke kwaliteiten en communicatievaardigheden.

134


Zowel GHZH als VKZH moeten bij wet (KB 7 nov 1988) een bijkomende opleiding ziekenhuishygiëne genoten hebben. Reeds 10 jaar voor de functie van ziekenhuishygiënist officieel gemaakt werd, bood België zowel op universitair als niet-universitair niveau de gelegenheid om een complementaire opleiding ziekenhuishygiëne te volgen [12]. Dit maakt dat vandaag 94% van de VKZH (met minstens 1 gediplomeerde VKZH per fusie) en 98% van de GHZH gediplomeerd ziekenhuishygiënist zijn. Op dit vlak scoort België - mede dankzij de wettelijke verplichting- zeer hoog vergeleken met andere Europese landen, voor zowel de GHZH als de VKZH. In Italië heeft twee derde van de VKZH een complementaire ZHH opleiding genoten. In het Verenigd Koninkrijk bestaat er ondanks een lange traditie in ziekenhuishygiëne voor VKZH pas recent een specifieke training voor GHZH, maar deze is niet verplicht [5]. Uit de enquête bleek dat de Belgische ZHH gemiddeld 10 jaar ervaring in het domein heeft. Hieruit blijkt ook de motivatie van de ziekenhuishygiënisten die ondanks de soms moeilijke omstandigheden waarin ze werken, toch volhouden. Het budget ziekenhuishygiëne In België beschikt een ziekenhuis gemiddeld over 0.98 VTE GHZH per 1000 bedden en 0.75 VKZH per 400 bedden, al of niet verdeeld over verschillende verpleegkundigen). Hierbij moet vermeld worden dat het aantal VTE van de VKZH mogelijk onderschat is daar moeilijk te achterhalen is of alle VKZH van 1 fusie hun antwoordformulier terugstuurden. Sinds 1999 ligt het wettelijk gesubsidieerd minimum op gemiddeld 1.01 VTE GHZH per 1000 bedden en 0.97 VTE VKZH per 400 bedden, afhankelijk van het type bedden waarover het ziekenhuis beschikt (MB 30-12-1998, Staatsblad 10-2-1999) [3]. De resultaten van deze enquête suggereren dat gemiddeld 97% van het budget voor de financiering van de GHZH en 77% van het VKZH budget daadwerkelijk werd aangewend. Dit ogenschijnlijk behoorlijk resultaat moet echter gerelativeerd worden. Ten eerste moet de vraag gesteld worden of dit aantal VTE volstaat. In 1976 werd in de Verenigde Staten in de SENIC studie de norm van 1 “infection control professional” (ICP) -dit zijn overwegend VKZH- per 250 bedden en 1 GHZH per 1000 bedden voorgesteld om het aantal nosocomiale infecties met een derde te reduceren. Vijftien jaar later is het hospitaalmilieu en haar patiëntenpopulatie danig veranderd (verhoogd gebruik van invasieve procedures, meer ernstig zieke patiënten, meer turn-over door een kortere hospitalisatieduur). Meer VTE is dus aan de orde, temeer dat volgens de rapportering van de ziekenhuishygiënisten, de verhoging van het aantal VTE door het MB van 31/12/1998 slechts voor 15 ziekenhuizen een daadwerkelijke stijging bewerkstelligde voor wat betreft de VKZH (in 13 ziekenhuizen voor GHZH). In een recente Delphi studie in de VS gaan stemmen op om het aantal VTE te verhogen tot 0.8 à 1.0 ICP per 100 acute bedden om te kunnen voldoen aan de veranderde verwachtingen van infectiepreventie en bestrijding [8]. Vergeleken met andere Europese landen, scoort België echter niet zo slecht. In een Italiaanse enquête van 2001 beschikt 40% van de ziekenhuizen over 1 VTE GHZH per 2943 bedden en 1 VTE VKZH per 572 bedden [13]. In de UK telde een recente enquête gemiddeld 1 VTE GHZH per 2258 bedden [1]. Nederland haalt de aanbeveling van 1 ZHVK per 250 bedden en 1 GHZH per 1000 ook niet [4]. In Frankrijk toonde een studie van 1998 aan dat een ziekenhuis gemiddeld over 1 VKZH per 500 bedden beschikt en over 1 VTE GHZH per 900 bedden [10]. Ten tweede moet opgemerkt dat 42% van de VKZH die verklaren voltijds hun functie uit te oefenen, deze toch nog cumuleren met taken die niet onder de ziekenhuishygiëne terug te brengen zijn. Het theoretisch aantal VTE is dus duidelijk een relatief begrip.

135


Ten derde verklaren slechts 15.8% van de ziekenhuizen over een eigen werkingsbudget te beschikken. Dit percentage zou 100% moeten bedragen sinds begin 1999, a rato van 10% van het personeelsbudget. Deze resultaten suggereren dat dit budget in de meeste gevallen in de grote ziekenhuispot terechtkomt en niet op een transparante manier wordt toegewezen aan de ziekenhuishygiëne. Tenslotte zijn de vermelde cijfers slechts gemiddelden. Sommige ziekenhuizen doen (vaak sinds meerdere jaren al) beter, anderen halen het officiële quotum niet. Zo ligt het aantal VTE VKZH in 15% van de ziekenhuizen onder de 0.5 VTE/400 bedden, hetzij minder dan de helft van het wettelijk voorziene minimum. Het takenpakket Daar ziekenhuishygiëne zelden (17% van de VKZH en 3% van de GHZH) een voltijdse job is door de beperkte dimensie van de ziekenhuisinstelling of het verdelen van 1 VTE over meerdere personen werkzaam in verschillende sites van een fusieziekenhuis, worden de taken in dit domein vaak gecumuleerd met andere functies. Soms is de combinatie van functies van die aard dat de andere functie een voltijdse investering vraagt (bijvoorbeeld hoofdverpleegkundige op een hospitalisatiedienst). Dit zou moeten vermeden worden. Daarnaast is het ook wenselijk dat de gecumuleerde functies voor VKZH zich minimaal om het middenkader niveau situeren om autoriteitsconflicten te voorkomen. Terwijl de rol van de GHZH eerder coördinerend en wetenschappelijk is, is de rol van de VKZH praktischer en concreter gesitueerd op de werkvloer. Samen zijn ze de motor van het Comité voor ziekenhuishygiëne. Hun rol is complementair en ze zouden moeten komen tot een enge samenwerking [2]. Het takenpakket van de GHZH en VKZH heeft zich in de jaren uitgebreid en gediversifieerd. De enquête toont aan dat zowel de GHZH als VKZH veel tijd investeren in de surveillance van nosocomiale infecties en het opstellen van procedures. Beide activiteiten zijn primordiaal in het kader van de verbetering van de kwaliteit van de zorgen, maar deze tijdsinvestering mag niet ten koste gaan van de aanwezigheid op de werkvloer. Het fungeren als aanspreekpunt i.v.m. ziekenhuishygiëne en het observeren en evalueren van de hygiënepraktijken, zijn zeker even belangrijk om het aantal nosocomiale infecties te verminderen. De enquête toonde immers aan dat ziekenhuishygiënisten graag meer aanwezig wilden zijn op de werkvloer maar dat dit vaak niet mogelijk was door tijdsgebrek. Aan de basis van dit tijdsgebrek liggen voornamelijk het vele administratieve werk en de cumul van verschillende functies die vaak op zich uitgegroeid zijn tot volwaardige specialiteiten (bijvoorbeeld verantwoordelijke sterilisatie). De aanwerving van een administratieve kracht en het verhogen van het aantal VTE ziekenhuishygiëne zou aan deze problemen tegemoet kunnen komen. Gezien de surveillance van nosocomiale infecties die verplicht is in het noorden van het land, steeds meer gepaard gaat met een know-how op epidemiologisch en informatica vlak, zou ook op deze terreinen een ondersteuning wenselijk zijn binnen het ziekenhuis. Ook kan de surveillance van ziekenhuisinfecties minder tijdrovend worden gemaakt d.m.v. bijvoorbeeld gedeeltelijke automatisering van de gegevensverzameling (electronische surveillance), een versoepeling van de verplichting om te surveilleren in Vlaanderen (bijvoorbeeld vrije keuze van de opgevolgde indicator) en een vereenvoudiging van sommige protocols. Terwijl tien jaar geleden in een soortgelijke enquête slechts 11% van de deelnemende ziekenhuizen meer dan 400 bedden telden, hebben anno 2002 door de fusiegolf 57% van de ziekenhuizen meer dan 400 bedden [7]. Dit heeft consequenties voor de rol van ziekenhuishygiënist. In kleinere fusies waar het aantal VTE samengebracht werd tot 1 voltijdse functie VKZH zal deze meer die van adviseur en coördinator zijn van de locale 136


ziekenhuishygiëne-teams dan die van “terreinondersteuner” [3]. Grotere fusies geven recht op meerdere VKZH. Daar kunnen specifieke taken verdeeld worden en kan er tegelijk gezamenlijk gewerkt worden rond standaardisatie van materiaal en procedures. Nadelig zijn de tijdrovende verplaatsingen, waarmee ook bij het toekennen van het aantal VTE zou moeten rekening gehouden worden. Regionale platforms De structuur van de ziekenhuishygiëne ontwikkelt zich langzaamaan ook buiten de individuele ziekenhuismuren. Regionale platforms kunnen bijdragen tot kwaliteitsverbetering: zij helpen bij het standaardiseren van surveillancemethodes, het uitwerken van procedures, het uitwisselen van informatie, het gezamenlijk oplossen van punctuele problemen, enz. Het nieuwe KB betreffende de financiering van de ziekenhuizen van 25/4/2002 (gepubliceerd op30/05/2002) verplicht de ziekenhuizen deel te nemen aan een regionaal platform op straffe van niet-financiering. De wet voorziet één samenwerkingsplatform per provincie en voorziet ook een bedrag voor de administratieve kosten. De enquête toont dat er in elke Vlaamse provincie al een regionaal platform actief is, maar dat in Wallonië en Brussel nog inspanningen moeten geleverd worden om zulke platformen te realiseren, wat momenteel ook aan de gang is. Belangrijk is dat in zulke werkgroepen artsen én verpleegkundigen hun krachten bundelen. De toekomst van de ziekenhuishygiëne ligt immers in een meer gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak met het oog op de verbetering van de gezondheidszorg, maar ook in meer infectiecontrole buiten de ziekenhuismuren door de steeds korter wordende verblijfsduur [6]. Conclusie Reeds in de jaren zeventig toonde de SENIC studie aan dat in de strijd tegen de nosocomiale infecties, naast een surveillance en preventieplan, de rol van de ziekenhuishygiënist primordiaal is. Anno 2002 is deze rol nog belangrijker geworden in een tijd waar kwaliteit van zorgen essentieel is. België beschikt over goed opgeleide en ervaren ziekenhuishygiënisten die een steeds groter takenpakket te verwerken krijgen. Hun toekomst zal bepaald worden door hun geloofwaardigheid als professioneel, door het aanpassen van voldoende VTE en middelen aan de gestelde doelen in een multidisciplinair kader en door de ondersteuning van het bevoegde Ministerie en van de nationale en regionale organisaties die actief zijn in de infectiepreventie en bestrijding. Bibliografie 1. Barrett SP, Infection control in Britain. Journal of Hospital Infection. 2002, 50:106-109 2. Bauraind I, Suetens C., Nieuwe financiering voor ziekenhuishygiëne, Noso-Info 1999, 3 :13-14 3. Bellon J, De Jonghe S, Schommer MC, ea. L’infirmière hygieniste hospitalière. Monographie. ABHH. 2002, 1-50. 4. Gyssens IC. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone: les Pays Bas. HygièneS. 2001, 6 :426-428 5. Jenner EA, Wilson JA. Educating the infection control team –past, present and future. A British perspective. Journal of Hospital Infection. 2000, 46:96-105 6. Larson E. A retrospective on infection control. Part 2: twentieth century--the flame burns. Am J Infect Control. 1997, 25(4):340-349. 7. Mertens R, Struelens MJ, Segers Y. Enquête nationale sur les médecins hygienistes hospitaliers. BIHH. 1992 ; 14(2):17-26 137


8. O’Boyle C, Jackson M, Henly SJ. Staffing requirements for infection control programs in US health care. AJIC. 2002, 30(6) 9. Reybrouck G, Vande Putte M, Zumofen, M. Haxhe JJ. The organization of infection control in Belgium. Journal of Hospital Infection. 2001, 47(1):32-35 10. Rogues AM, Hajjar J. L’équipe opérationelle d’hygiène hospitalière et de prevention des infections nosocomiales dens les établissemnts de santé publics : organisation, moyens et modalités de fonctionnement. HygièneS. 2001, 9(6) :380-384 11. Simon A, Haxhe J.J. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone: la Belgique. HygièneS. 2001, 6 :411-413 12. Zumofen M, Stordeur S. La formation de infirmie(ière)s en hygiène hospitalière. Situation en Belgique. HygièneS. 2000, 7(2) :103-105. 13. Zotti CM, Argentero PA. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone : l’Italie. HygièneS. 2001, 6 :422-425

138


BIJLAGE 8: Abstracts voorgesteld op wetenschappelijke bijeenkomsten, 2000-2003 1. Versporten A, Suetens C, Jans B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and the incidence of Staphylococcus aureus bloodstream infection. Arch Public Health. 2003. 7th Symposium of Public Health, Brussels, December 2003 2. Leens,E. Suetens C, De Schryver,A. Helsen,G. Joossens,J. Start up of a national surveillance of accidental blood exposure in Belgian hospitals. 7th Symposium of Public Health, Brussels, December 2003 3. Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Preparatory survey for a national surveillance of accidental blood exposure in Belgian hospitals. 4th Conference of the International Federation of Infection Control, 9-12 November 2003, Malta. 2003 4. Carsauw H, Suetens C. Surveillance of surgical site infections. Abstract book: 19e seminarie Diagnose en Surveillance van Infectieuze Aandoeningen, WIV/BVKB 19. 2003. 5. Mertens,K.; Goetgebeur,E.; Suetens,C.; Van Oyen,H. Combined Multiple Imputation and Sensitivity Analysis to test for influence of imbalance in follow-up time and dependent censoring in observational data. Joint Statistical Meetings 2003 - San Francisco USA: 3 A.D. 6. Mertens,K.; Suetens,C.; Leens,E.; Morales,I. Comparison of different statistical models to study the influence of nosocomial pneumonia on survival in intensive care units. 02 Sep 1; Hospital Infection Society 2002 Edinburgh Scotland: 2003. 7. Suetens C. European protocols for the surveillance of nosocomial infections in the ICU, Glasgow, Annual meeting of the Scottish Intensive Care Society, Stirling, October 2003. 8. Suetens C.; Risk-adjusted infection rates: the solution? 16th annual congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Amsterdam, 5-8 October 2003 9. Morales,I.; Versporten,A.; Suetens,C. Validation of the Belgian surveillance data of ICUacquired nosocomial infections . Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium.: 2003. 10. Versporten,A.; Morales,I.; Leens,E.; Sourdeau,L.; Carsauw,H.; Suetens,C. Data validation study of the national surveillance of nosocomial infections in intensive care units .: Scientific Institute of Public Health (Unit of Epidemiology),IFIC 2003. 11. Carsauw,H.; Adler,M.; Goubau,P; Peetermans,P Investigations following the use of an inactive batch of Cidex® solution in Belgian hospitals.: 2003. 12. Jans,B. Evolutie van MRSA en MREA in de Belgische acute ziekenhuizen. Nieuwe nationale aanbevelingen ter preventie en controle van MRSA-overdracht (GOSPIZ). Interne opleiding Johnson&Johnson Medical - Ethicon products division, Brussel, 13/06/2003: 2003.

139


13. Jans,B.; Incidence and measures for control and prevention of MRSA-transmission in Belgian Hospitals, 1992-2002. GDEPIH-GOSPIZ-symposium, ULB, Erasmusziekenhuis, 29/04/2003: 2003. 14. Suetens,C.; Leens,E.; Morales,I.; Versporten,A.; Jans,B.; Carsauw,H.; Sourdeau,L. Resultaten van de nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen, 1997-2002.: WIV seminarie 2002. 15. Suetens C, Leens E, Morales I, Colardyn F. Risk score for the prediction of ICU-acquired pneumonia and bacteraemia. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18 September 2002 2002;(Book of Abstracts):122. 16. Carsauw H, Debacker N. Recall of patients after use of inactive batch of Cidex® disinfection solution in Belgian hospitals. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18 September 2002 . 2002. 17. Jans,B.; Struelens,M.; Suetens,C.; and GOSPIZ. Evolution of Mehicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) incidence in acute Belgian Hospitals: results from the national Surveillance, 1994-2000. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18/9/2002.: 2002. 18. MRSA- Wat registreren? Hoe ga je er binnen je eigen instelling mee om? 01 Apr 24; Werkgroep Kwaliteitscoördinatoren van de Federatie voor onafhankelijke seniorenzorg, Docendo Dienstencentrum, Wommelgem: 2001. 19. Leens E, Suetens C, Fabry J. Development of a European network of Nosocomial Infections: Results of a consensus questionnaire. Abstract book, Annual Eupha Meeting 2001, Brussels, p 107. 2001. 20. Suetens C. Epidemiological methods for the surveillance of nosocomial infections in intensive care units. Lecture at the Freie Universität Berlin; October 17 2001, Berlin 21. Suetens C, Savey A, Labeeuw J. Surveillance of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Abstract book . 2001. European Public Health Association (EUPHA) 2001 conference, 6-8 December 2001, Brussels 22. Suetens C, Savey A, Labeeuw J. Towards a European Surveillance of Nosocomial Infections in Intensive Care Units: The HELICS-ICU project. Abstract book . 2001. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva, 30 Sept3 Oct 2001 23. Jans,B.; Suetens,C.; Struelens,M. Incidence of Methicilline-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgian hospitals: Seven years after introduction of national guidelines. 16e seminarie: Diagnose en Surveillance van Infectieuze Aandoeningen, St. Pieters-Woluwe, cultureel- en congrescentrum, 1 december 2000.: 2003. 24. Suetens,C.; Monnet,D.L.; Jepsen,O.B.; Burman,L.G.; Carsauw,H.; Gastmeier,P.; Jurkuvenas,V.; Sainz,A.Use of reserve antimicrobials vs. practices and control strategies in intensive care units from 6 European countries. European Strategy for Antibiotic Prophylaxis (ESAP) Project Team. 13th Annual Congress of the European Society of

140


Intensive Care Medicine, Rome, Italy, 1-4 October 2000. Intensive Care Med. 26, S3, 215 25. Carsauw H, Suetens C, Lauwers S, Glupczynski Y, Monnet DL, Jepsen OB. Impact of a legal reimbursement system for perioperative antimicrobial prophylaxis . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 89. 2000. . 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000 26. Jans B, Suetens C, Carsauw H, Morales I, Leens E, Selway P. Evolution of microorganisms isolated in nosocomial bloodstream infections in Belgian Intensive Care Units, 1992-1999. Crit Care 4[S1], 45. 2000. 20th International Symposium on Intensive Care Medicine, Congress Centre, Brussels, 21-24 March 2000 27. Jans B, Suetens C, Carsauw H, Selway P, Morales I, Leens E. Evolution of nosocomial bloodstream infection incidence rates in Belgian hospitals: results from the national surveillance network: 1992-1999. Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 95. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000 28. Leens E, Suetens C, Ilunga J, Jans B, Carsauw H, Selway P et al. Classification of pneumonia in Belgian ICUs according to the American Thoracic Society approach to initial management of hospital-acquired pneumonia . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 143. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000 29. Monnet DL, Suetens C, Jepsen OB, Burman LG, Carsauw H, Gastmeier P et al. Overall antimicrobial use and control strategies in intensive care units from 6 European countries. Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 88. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000 30. Morales I, Suetens C, Jans B, Carsauw H, Leens E, Selway P. Clinical significance of Candida isolates in ICU-acquired pneumonia . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 143. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 59, 2000 31. Suetens C, Carsauw H, Jans B, Leens E, Morales I, Selway P. Antimicrobial resistance in the Belgian ICUs: time trends and regional differences . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 133. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000 32. C. Suetens. The public health impact and risks of hospital infections. ESTM Course "Risk Perception and Risk Assessment in Transfusion Medicine".Brussels, Februari 2000.

141


BIJLAGE 9: Publicaties, 2000-2003 1. Jans B, Suetens C, De Gheldre Y, Struelens M, Mol P, & de GOSPIZ-werkgroep. Multiresistente Enterobacter aerogenes: een probleem in Belgische ziekenhuizen. Epidemiologisch bulletin (in press) 2003. 2. Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Het opstarten van een nationale surveillance voor accidentaal bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. Noso-Info 2003; 7(1):14-16. 3. Suetens C. Deelname aan de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, 1992-2002. Noso-Info 2003; 7(2). 16-19. 4. Suetens C, Niclaes L, Jans B, Verhaegen J, Hoefnagels-Schuermans A, Van Eldere J et al. Methicillin resistant Staphylococcus aureus carriage in 24 nursing homes: prevalence and determinants. Submitted. 5. Suetens C, Niclaes L, Jans B, Verhaegen J, Hoefnagels-Schuermans A, Van Eldere J et al. MRSA carriage is associated with higher mortality in nursing home residents with severe disorientation and impaired mobility: a prospective study in 24 nursing homes. Submitted. 6. Suetens C, Savey A, Lepape A, Morales I, Carlet J, Fabry J. Surveillance des infections nosocomiales en réanimation :vers une approche consensuelle en Europe. Réanimation. 2003 ; 12 (3), 205-213, 7. Leens E. Tussentijds Rapport. Nationale surveillance van accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. September 2003. 2003. 8. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, dernier semestre 2001. 2003 – 006. 2003. IPH/EPI REPORTS. 9.

Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, premier semestre 2002. 2003 - 007. 2003. IPH/EPI REPORTS.

10. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, dernier semestre 2002. 2003 - 17. 2003. IPH/EPI REPORTS. 11. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance de l'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, premier semestre 2001. 2002 - 17. 2003. 12. Leens E. Nationale surveillance voor accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. Epi- scoop 2003;(2)

142


13. Buntinx F, Niclaes L, Suetens C, Jans B, Mertens R, Van den AM. Evaluation of Charlson's comorbidity index in elderly living in nursing homes. J Clin Epidemiol 2002; 55(11):1144-1147. 14. Hoefnagels-Schuermans A, Niclaes L, Buntinx F, Suetens C, Jans B, Verhaegen J et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nursing homes: a cross-sectional study. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(9):546-549. 15. Leens E, Suetens C, Jans B, Simon A, Sion JP, Sourdeau L. De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002. Noso-Info 2002; 6(4):2-9. 16. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B. Hogere incidentie septicemieën met coagulase-negatieve stafylokokken na introductie Kwaliteitsdecreet in Vlaanderen. NosoInfo 2002; 1(1):11-13. 17. Suetens C, Savey A, Morales I. Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS). Final Report. HELICS Implementation Phase I. 30.06.2002. Chapter 7. Infections in ICU patients. 2002. 18. Suetens C, Carsauw H, Mertens K. Methodologie voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties.Naar een geïntegreerde elektronische surveillance van postoperatieve wondinfecties. Noso-Info 2002; 6(2):4-12. 19. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B, Carsauw H, Morales I et al. Surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs Résultats nationaux. Scientific Institute of Public Health, editor. D/2002/2505/16. 2002. Brussels, Belgium, Scientific Institute of Public Health. IPH/EPI REPORTS Nr.2002 009. 20. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B, Carsauw H, Morales I et al. Surveillance van nosocomiale infecties in Intensive Zorgen Nationale resultaten 1997 - 2001. Scientific Institute of Public Health, editor. D/2002/2505/15. 2002. Brussels, Belgium, Scientific Institute of Public Health. IPH/EPI REPORTS Nr. 2002 - 009. 21.

Suetens C, Savey A, Labeeuw J, Morales I. The ICU-HELICS programme: towards European surveillance of hospital-acquired infections in intensive care units. Euro Surveill 2002; 7(9):127-128.

22. Versporten A, Leens E, Suetens C. Surveillance van nosocomiale infecties in de Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Kwaliteitsdecreet.Jaarrapport 2001. 2002. 23. Carsauw H, Debacker N. Resultaten van het patiëntenonderzoek n.a.v. het incident met Cidex® ontsmetingsmiddel. Noso-Info 2002; 6(2):23-25. 24. Versporten A, Leens E, Suetens C. Surveillance van nosocomiale infecties in de Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Kwaliteitsdecreet.Jaarrapport 2000. 2001.

143


25. B. Jans. Decreasing Methicillin resistant Staphylococcus aureus rates in Belgian Hospitals: Results from the national surveillance network after introduction of national guidelines. Epi-scoop, juni 2001 26. B. Jans, Results of the first multi-centric surveillance of multi-resistant Enterobacter aerogenes. Episcop februari 2002

144

SAMENVATTEND RAPPORT

Recommend Documents