Rapport
Beoordeling update release DOT (RZ13c) Beoordeling wijzigingen in prestaties en tarieven met ingangsdatum 1 april 2013
maart 2013
Inhoud
1. Inleiding 1.1 Context 1.2 Oplevering updaterelease DBC-pakket 2013 (RZ13b) 1.3 Leeswijzer
5 5 5 6
2. Beoordeling wijzigingen in productstructuur DOT 2.1 Inleiding 2.2 Wijzigingen overige zorgproducten 2.3 Wijzigingen zorgactiviteiten
7 7 7 8
3. Beoordeling kostentarieven DOT 3.1 Inleiding 3.2 Wijzigingen kostentarieven kaakchirurgie 3.3 Wijzigingen kostentarieven verloskunde 3.4 Wijzigingen kostentarieven IVF/ICSI
9 9 9 9 9
4. Beoordeling honorariumtarieven DOT 4.1 Inleiding 4.2 Totstandkoming productiedataset losdeclarabele producten 4.3 Onjuistheden in de berekende opschaalfactor 4.4 Gecorrigeerd bestand en compensatie Bijlage 1: Gebruikersdocument DBC-Onderhoud deel 1 Bijlage 2: Gebruikersdocument DBC-Onderhoud deel 2
11 11 11 12 12 13 13
3
4
1. Inleiding
1.1 Context In 2011 is DOT als prestatie- en tariferingsysteem vastgesteld voor de medisch specialistische zorg per 2012. Gezien de grote impact van deze wijzigingen heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (verder NZa) op een duidelijke en transparante wijze vastgelegd welke onderwerpen de komende jaren worden opgepakt om de productstructuur DOT en de tarieven verder te verbeteren. In november 2011 is daarom de doorontwikkelagenda DOT vastgesteld, waarna in november 2012 een update van deze doorontwikkelagenda is gepubliceerd. Deze agenda bevat onderwerpen die vanuit het publieke oogpunt minimaal uitgevoerd dienen te worden op de korte en middellange termijn om de productstructuur en tarieven DOT te verbeteren. In 2012 zijn door de NZa twee updatereleases vastgesteld: een eerste updaterelease per 1 mei 2012 (RZ12c) en een updaterelease per 1 september 2012 (RZ12d). De updatereleases bestaan uit wijzigingen ten behoeve van uitvalreductie, wijzigingen in overige zorgproducten en tussentijdse aanpassingen van specifieke kosten- en honorariumtarieven. Vervolgens is op 25 september 2012 het DBC-pakket 2013 (RZ13a) vastgesteld door de NZa, waarin fundamentele (beleidsrijke) wijzigingen in de productstructuur en tarieven zijn doorgevoerd welke per 1 januari 2013 zullen ingaan. Tot slot is op 20 november een update van het DBC-pakket 2013 vastgesteld, met wijzigingen die nog voor inwerkingtreding van het DBC-pakket 2013 zijn doorgevoerd. Per 1 april 2013 zal de NZa een aantal wijzigingen doorvoeren in de DBC-pakket 2013. Deze wijzigingen zijn door DBC-Onderhoud (verder DBC-O) uitgewerkt en verwerkt in de updaterelease RZ13c (verder RZ13c). In dit rapport beschrijft de NZa de wijzigingen in, en haar beoordeling van, deze release als basis voor de formele besluitvorming over de RZ13c door de Raad van Bestuur van de NZa.
1.2 Oplevering updaterelease DBC-pakket 2013 (RZ13b) In februari heeft DBC-O de updaterelease RZ13c bij de NZa opgeleverd inclusief verantwoording. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen: 1. Gebruikersdocument deel 1, wijzigingenoverzicht 2. Gebruikersdocument deel 2, verantwoording tarieven 3. Zorgactiviteiten Tabel met toelichting 4. Tarieven Tabel met toelichting 5. Afsluitregeltabel en toelichting 6. Ondersteunerhonoraria B-segment 7. Registratiedrieluik met toelichting 8. Aanspraak Code Tabel met toelichting 9. Boombestanden (Grouper) 10. Referenties (Grouper) DBC-O heeft bij het pakket RZ13c twee gebruikersdocumenten opgeleverd. De gebruikersdocumenten vormen gezamenlijk de verantwoording van DBC-O bij de updaterelease RZ13c. In het gebruikersdocument deel 1 wordt een overzicht gegeven van alle wijzigingen in het pakket RZ13c. Het gebruikersdocument deel 2 beschrijft de wijzigingen in de tarieven. Deze documenten zijn als bijlage bij dit rapport toegevoegd (zie bijlage 1 en 2). Na afstemming met partijen in het Technisch Overleg DOT van 29 januari 2013 en een schriftelijke ronde medio februari 2013 heeft de NZa voornemens op 5
5
maart 2013 de updaterelease DOT RZ13c en de bijbehorende regelgeving vastgesteld.
1.3 Leeswijzer In dit rapport wordt de beoordeling van de updaterelease RZ13c weergegeven. In deze beoordeling ligt de focus op een drietal aspecten: Beoordeling wijzigingen in productstructuur DOT (hoofdstuk 2) Dit hoofdstuk beschrijft de wijzigingen in de productstructuur 2013 ten opzichte van het reeds vastgestelde pakket RZ13b. Beoordeling kostendelen tarieven DOT (hoofdstuk 3) In dit hoofdstuk worden de kostendelen van de tarieven toegelicht en beoordeeld, die zijn gewijzigd ten opzichte van de release RZ13b. Beoordeling honorariumdelen tarieven DOT (hoofdstuk 4) Dit hoofdstuk bevat een toelichting op en beoordeling van de wijzigingen in de honorariumdelen van de tarieven ten opzicht van het reeds vastgestelde pakket RZ13b. In deze updaterelease vinden geen grote aanpassingen in de beleidsregel en regeling plaats; vandaar dat er in deze beoordeling geen apart hoofdstuk aan beleidsontwikkelingen DOT is gewijd. De volgende bijlagen zijn opgenomen bij het rapport: Bijlage 1: Gebruikersdocument DBC-O deel 1 Bijlage 2: Gebruikersdocument DBC-O deel 2
6
2. Beoordeling wijzigingen in productstructuur DOT
2.1 Inleiding Gezien de recente vaststelling van de beleidsrijke release voor 2013 (RZ13a) en de updaterelease RZ13b, is de scope van de updaterelease RZ13c beperkt. Het doel van deze release is om lichte aanvullingen en wijzigingen door te voeren op het DBC-pakket 2013. Wat betreft wijzigingen in de productstructuur gaat het hierbij om wijzigingen in overige zorgproducten en wijzigingen in zorgactiviteiten.
2.2 Wijzigingen overige zorgproducten De grootste wijziging betreft het toevoegen van nieuwe prestaties voor add-ons dure en weesgeneesmiddelen. In deze paragraaf worden zowel de wijzigingen in de prestaties voor add-ons dure en weesgeneesmiddelen toegelicht, als wijzigingen in bijlage 5 bij de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’ (verder add-on lijst). Er zijn zeven stofnamen en/of indicaties positief beoordeeld op basis van de aanvraagprocedure add-on geneesmiddelen. De add-ons bij deze geneesmiddelen en indicaties zijn declarabel per 1 april 2013. Het gaat om de volgende stofnamen en indicaties bij dure geneesmiddelen: – Abatacept: behandeling van matig-ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD's) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)-alfa-remmer. – Bevacizumab: in combinatie met carboplatine en gemcitabine, is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een eerste teruggekeerde platina-sensitieve epitheliaal ovarium-, tuba- of primair peritoneaal carcinoom, die niet eerder zijn behandeld met bevacizumab of andere VEGF-inhibitoren of middelen die aan de VEGF-receptor binden. – Crizotinib: behandeling bij volwassenen met eerder behandeld ALK (anaplastisch lymfoom kinase) -positief, gevorderd/gemetastaseerd nietkleincelliq Iongcarcinoom (NSCLC). – Pemetrexed: geïndiceerd als monotherapie voor de onderhoudsbehandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom anders dan overwegend plaveiselcelhistologie bij patiënten bij wie de ziekte onmiddellijk na op platina gebaseerde chemotherapie geen progressie heeft vertoond. Het betreft de volgende stofnamen en indicaties bij weesgeneesmiddelen: – Brentuximab vedotin: Behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair CD30-positief hodgkinlymfoom (HL) na autologe stamceltransplantatie (ASCT) of na ten minste twee eerdere therapieën wanneer ASCT of combinatiechemotherapie geen behandeloptie is. – Brentuximab vedotin: Behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair systemisch anaplastisch grootcellig lymfoom (sALCL). – Decitabine: Behandeling van volwassen patiënten van 65 jaar en ouder met nieuw-gediagnosticeerde de novo of secundaire acute myeloïde leukemie (AML) volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die niet in aanmerking komen voor standaard inductiechemotherapie. Tevens zijn er add-ons voor twee stofnamen beëindigd per 1 april 2013, aangezien deze stofnamen niet meer geregistreerd zijn. Dit betreft de stofnamen alemtuzumab en paclitaxel. In 2013 zijn (een selectie van) oncolytica en groeihormonen overgeheveld vanuit het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem (GVS) naar het ziekenhuiskader. In de aangepaste tariefbeschikking DOT (TB/CU-2001-06) bij updaterelease RZ13b is voor enkele specifieke add-ons dure geneesmiddelen (stofnamen adalimumab, 7
etanercept, inflimab, somatropine) als declaratiebepaling toegevoegd dat deze ook in rekening kunnen worden gebracht ‘bij een niet-geregistreerde indicatie indien er sprake is van een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd én in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel’. Dit conform de nadere voorwaarden van deze geneesmiddelen in het GVS.1 In de updaterelease RZ13c is deze indicatie opgenomen op de add-on lijst en zijn de specifieke off-label indicaties die onder deze algemene bepaling vallen, verwijderd. Voor somatropines geldt dat de geregistreerde indicaties per merknaam verschillen. De NZa heeft in de release RZ13a en RZ13b voor deze stofnaam daarom de indicaties specifiek per merknaam benoemd in de add-on lijst. In de RZ13c heeft de NZa voor de somatropines de indicaties op stofnaamniveau toegevoegd, conform de omschrijving van de nadere voorwaarden in het GVS.1
2.3 Wijzigingen zorgactiviteiten De belangrijkste wijziging in zorgactiviteiten heeft betrekking op de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Met ingang van 2013 wordt de GRZ overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Als onderdeel van de RZ13a is ook de productstructuur en bijbehorende regelgeving van de GRZ voor 2013 definitief vastgesteld op 25 september 2012. Na vaststelling zijn enkele specifieke vraagstukken voor de GRZ naar voren gekomen.2 Het resterende vraagstuk heeft betrekking op de situatie dat een patiënt in een instelling voor geriatrische revalidatiezorg verblijft, maar de overdracht van de medisch specialist naar de specialist ouderengeneeskunde nog niet heeft plaats gevonden (er is nog sprake van een ziekenhuisindicatie). Volgens het College voor zorgverzekeringen (CVZ) zijn deze verpleegdagen onderdeel van het medisch specialistisch behandeltraject en is er dus sprake van ziekenhuisverplaatste zorg (in de GRZ instelling) onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist uit het ziekenhuis. Deze dagen zullen via onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en revalidatie-instelling verrekend moeten worden en worden vastgelegd in het DBC-zorgproduct van het ziekenhuis. Het DBC-zorgproduct voor GRZ start pas als onder verantwoording van de specialist ouderengeneeskunde het klinische behandeltraject GRZ is gestart. In de RZ13c heeft de NZa de zorgactiviteit 190089 ‘Verpleegdag met ziekenhuisindicatie binnen instelling geriatrische revalidatiezorg’ (en definitie) beschikbaar gesteld voor deze specifieke dagen zodat deze als registratie/verreken eenheid kan dienen. Deze zorgactiviteit kan door de instelling voor medisch specialistische zorg naast een reguliere verpleegdag worden vastgelegd. De instelling voor geriatrische revalidatiezorg kan deze zorgactiviteit ook registeren, maar mag hiernaast geen reguliere verpleegdag vastleggen. De zorgactiviteit is niet producttyperend en niet los declarabel.
1 2
Zie ook circulaire CI/12/106c ‘Ontwikkelingen en besluiten DOT’ van 20 december 2012. Zie ook rapport ‘Beoordeling updaterelease DOT 2013 (RZ13b)’ van november 2012.
8
3. Beoordeling kostentarieven DOT
3.1 Inleiding De wijzigingen in de kostentarieven DOT in deze updaterelease RZ13c hebben betrekking op de overige zorgproducten kaakchirurgie en verloskunde en de DBCzorgproducten IVF/ICSI. Deze wijzigingen worden in dit hoofdstuk op hoofdlijnen beschreven.
3.2 Wijzigingen kostentarieven kaakchirurgie In de DBC-tarieventabellen blijken onjuiste maximumtarieven te zijn opgenomen voor de honoraria kaakchirurgie. Dit betreft de overige zorgproducten kaakchirurgie (beginnend met code 23). Er is ten onrechte een dubbel mutatiepercentage over de tarieven afgeslagen. De honorariumtarieven kaakchirurgie worden per 1 april 2013 naar het juiste niveau gebracht, met daar bovenop een toeslag ter compensatie van de eerste drie maanden van 2013.
3.3 Wijzigingen kostentarieven verloskunde Voor vijf overige zorgproducten prenatale screening blijkt een te hoog maximumtarief te zijn vastgesteld. Het betreft de zorgproducten met codes 037521, 037510, 037514, 037512, 037516. Hier is ten onrechte het honorarium integraal opgenomen in het kostendeel en eveneens als los honorariumdeel. Deze tarieven worden ook per 1 april 2013 worden aangepast en in lijn gebracht met de tariefbeschikking verloskunde (TB/CU-705802).
3.4 Wijzigingen kostentarieven IVF/ICSI De NZa is voornemens om in de updaterelease RZ13c de kostendelen van de tarieven van de DBC-zorgproducten voor IVF/ICSI versneld te herijken per 1 april 2013. In januari 2013 is er door DBC-O een onderzoek uitgevoerd naar de daling van de RZ13b-tarieven voor IVF / ICSI-zorgproducten (diagnosecode F21) binnen zorgproductgroep 972804 ‘Infertiliteit’. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek is de NZa voornemens om een versnelde herijking van de tarieven voor IVF/ICSI door te voeren per 1 april 2013, onder voorbehoud van nader onderzoek naar de aangeleverde kostprijzen.
9
10
4. Beoordeling honorariumtarieven DOT
4.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt de beleidsmatige achtergrond beschreven op de wijzigingen in de honorariumtarieven ten opzichte van de reeds in werking getreden tarieven op 1 januari 2013. De wijzigingen in de tarieven zijn het gevolg van een geconstateerde aperte onjuistheid in de productiedataset. Omdat deze onjuistheid aanpassing behoeft, heeft DBC-Onderhoud ten behoeve van de correctierelease RZ13c een nieuwe BKZ-uitlijning uitgevoerd. Dit maakt dat een groot aantal honorariumtarieven per 1 april 2013 verhoogd zijn. Tegelijkertijd is een opslag verwerkt in de tarieven ter compensatie voor de gederfde omzet in de periode 1 januari tot 31 maart 2013.
4.2 Totstandkoming productiedataset losdeclarabele producten In het toelichtingsdocument op de honorariumtariefberekening3 is aandacht besteed aan de totstandkoming van de productiedataset voor de berekening van de honorariumtarieven. Gelet op het feit dat de tarieven gebaseerd zijn op een rondrekening van het productievolume met de beschikbare budgettaire middelen, is de volledigheid van de productiedataset van belang. De productiedataset van de tariefberekening bestaat uit drie onderdelen, namelijk de poortproductie, ondersteunersproductie en de losdeclarabele productie. De losdeclarabele productiedataset bevat bijvoorbeeld de intensive care producten en producten die op verzoek van eerstelijns zorgaanbieders wordt geleverd. Er zijn aanwijzingen dat de losdeclarabele producten onvolledig aan het DIS worden aangeleverd. Om een zo reëel mogelijke inschatting van het productievolume te maken, wordt DIS niet als enige bron gehanteerd voor wat betreft de totstandkoming van het losdeclarabele productiebestand. Als beschreven in paragraaf 4.3.2 van het toelichtingsdocument op de tariefberekening wordt de losdeclarabele productie bij geschat op basis van een middeling met declaratiecijfers van Vektis. Dit leidt tot een generiek bepaalde opschaalfactor op de productieaantallen in het DIS, zodat een volledig productiebestand voor de tariefberekening gecreëerd wordt. Bij de bepaling van de opschaalfactor wordt een aantal stappen doorlopen. Allereerst dienen de specialismen kaakchirurgie, consultatieve psychiatrie, klinische genetica en revalidatiegeneeskunde uitgesloten te worden van de berekening, aangezien voor deze specialismen geen honorariumtarief berekend wordt. Als tweede dienen beide bronnen dezelfde scope aan instellingen te bevatten, namelijk de instellingen die meegenomen zijn in de tariefberekening. Ten behoeve van de opschaalfactor wordt de productiedataset DIS vervolgens vermenigvuldigd met de in dat jaar geldende tarieven4, aangezien de declaratiecijfers van Vektis op omzetniveau zijn verzameld. Tot slot wordt een knip gemaakt tussen de productie van specialisten in dienstverband en vrijgevestigde maatschappen.
3
Het rapport ‘Toelichting op de honorariumberekening DBC-zorgproducten 2013’, versie november 2013, is te vinden op de website van de NZa. 4 Voor de honorariumtarieven DOT 2012 betrof dit de tarieven uit 2009 en voor de honorariumtarieven DOT 2013 de tarieven 2010.
11
4.3 Onjuistheden in de berekende opschaalfactor Onlangs kwam echter een aantal bevindingen naar voren waaruit blijkt dat de berekende factor niet correct is. In de bepaling van de opschaalfactor ten behoeve van de honorariumtarieven DOT 2013 blijken de specialismen kaakchirurgie, consultatieve psychiatrie, klinische genetica en revalidatiegeneeskunde meegenomen te zijn in de Vektis dataset. Omdat deze specialismen wel uitgesloten zijn in de productiedataset DIS 2010, valt de opschaalfactor te hoog uit. Daarnaast blijkt dat de DIS productiedataset, ten behoeve van de bepaling van de opschaalfactor, vermenigvuldigd is met de tarieven uit 2009 in plaats van de tarieven uit 2010. Deze tarieven zijn vanwege de in dat jaar doorgevoerde specialismen specifieke korting over het algemeen lager, waardoor de opschaalfactor te laag uitvalt. Hoewel beide aspecten een tegengesteld effect hebben op de hoogte van de factor, heeft dit er onder de streep toe geleid dat de factor lager uit had moeten uitvallen.
4.4 Gecorrigeerd bestand en compensatie De NZa heeft een gecorrigeerde compensatiefactor berekend en toegepast op de productiedataset voor los declarabele producten. Met inbegrip van deze dataset is de uitlijning ten behoeve van de release RZ13c opnieuw uitgevoerd. Hoewel de factor generiek bepaald wordt, is het effect op de tarieven per specialisme verschillend. Immers verschilt het aandeel losdeclarabele productie ten opzichte van de totale productie per specialisme. De grootste effecten treden op bij de ondersteunende specialismen en de specialismen die betrokken zijn bij de intensive care. Voor alle overige specialismen is de tariefstijging kleiner dan 1 procent. Door deze correctie zijn de tarieven met ingang van 1 april 2013 op het juiste niveau bepaald. De NZa heeft er tegelijkertijd voor gekozen om de gederfde omzet over de periode vanaf 1 januari 2013 tot en met 31 maart 2013 te compenseren in de tarieven in de RZ13c. Dit maakt dat in de tarieven een specialismen specifieke compensatie verwerkt is die van toepassing is tot en met 31 december 2013. Feitelijk zijn de tarieven hierdoor met materieel terugwerkende kracht gecorrigeerd vanaf 1 januari 2013. In de tariefberekening voor 2014 wordt deze compensatie vanzelfsprekend niet meer doorgevoerd.
12
Bijlage 1: Gebruikersdocument DBC-Onderhoud deel 1 Deze bijlage is als losse bijlage te downloaden via de website www.nza.nl.
Bijlage 2: Gebruikersdocument DBC-Onderhoud deel 2 Deze bijlage is als losse bijlage te downloaden via de website www.nza.nl.
13
