12
13
Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. NHG-standaard Stabiele angina pectoris. Huisarts Wet 2004;47: 83-95. Bouma M, Rutten FH, Bohnen AM, Wiersma Tj. Samenvatting van de standaard ‘Stabiele angina pectoris’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:2221-5.
14
Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342: 145-53. Aanvaard op 5 augustus 2004
Capita selecta
Randvoorwaarden aan een verblijf op grote hoogte bij bestaande gezondheidsproblemen j.h.b.m.willems In 1995 verscheen in dit tijdschrift een klinische les over hoogteziekte.1 Daarin werden diverse gevallen beschreven van personen die door verblijf op hoogte gezondheidsproblemen kregen. Sindsdien is de belangstelling voor recreatieve activiteiten op steeds grotere hoogten alleen maar toegenomen. In 2001 verscheen een standaardwerk waarin experts de actuele kennis op het gebied van de menselijke aanpassing aan hoogte weergeven.2 Deze kennis is veelomvattend en loopt dwars door talloze klinische specialismen. Het is daarom voor de meeste artsen niet mogelijk de kennisontwikkeling op dit specifieke terrein bij te houden. Tegelijkertijd blijkt de behoefte aan adviezen toe te nemen, getuige onder meer het relatief grote aantal vragen dat mij bereikt (www.hoogteziekte.info).3 Daarbij valt op dat een groot deel daarvan afkomstig is van 50-plussers en van mensen met een bepaalde gezondheidsklacht. Zij willen weten of het recreëren (wandelen, fietsen of skiën) op hoogte voor hen verstandig is. In dit artikel ga ik in op de relatie tussen enkele relatief vaak voorkomende gezondheidsproblemen en een verblijf op hoogten boven de 2500 m (tabel). In lager gelegen gebieden zijn problemen zelden te verwachten. Beoogd wordt de arts een handvat te bieden voor advisering. Bij de bespreking van een aantal problemen wordt niet ingegaan op epidemiologische, etiologische, fysiologische en pathogenetische inzichten in het fenomeen hoogteziekte. Voor inzicht in de klinische problematiek van acute hoogteziekte, long- en hersenoedeem, de belangrijkste onderdelen van het ‘hoogteziektesyndroom’, wordt naar standaardwerken en recente overzichten verwezen.2 4 De gegevens in dit artikel zijn ontleend aan enkele algemene en een beperkt aantal aangehaalde specifiekere bronnen.2 5 De beschikbare informatie berust in belangrijke mate op casuïstiek en op inzicht in de reactie van mensen op hypoxie. De gekozen volgorde van bespreking is alfabetisch. De logica van de adviezen vloeit voort uit inzicht
TNO Preventie en Gezondheid, Postbus 2215, 2310 CE Leiden. Hr.prof.dr.J.H.B.M.Willems, sociaal-geneeskundige.
2216
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
samenvatting – Bij een verblijf op een hoogte van meer dan 2500 m kunnen symptomen ontstaan van weefselhypoxie, in het bijzonder longen hersenoedeem. – Patiënten met bestaande gezondheidsproblemen kunnen eerder, meer of ernstiger klachten verwachten. Voor een aantal van hen is een verblijf op grote hoogte dan ook af te raden of alleen mogelijk als bepaalde maatregelen worden genomen. – De adviserend arts dient op de hoogte te zijn van de reacties van het menselijk lichaam op hypoxie en inzicht te hebben in (ontsporingen van) het acclimatisatieproces op hoogte. – Elke patiënt met een ziekte die kan interfereren met zuurstoftekort, verdient een individuele beoordeling. – De belangrijkste absolute en relatieve contra-indicaties zijn: cardiale en pulmonale aandoeningen, hemoglobineafwijkingen, diabetes mellitus, hypertensie, epilepsie, ernstige obesitas, nierziekten en zwangerschap. – Voorwaarde voor een hoge tocht bij bestaande gezondheidsproblemen is dat ter plekke medische zorg snel en adequaat kan worden geleverd.
in de totale zuurstofketen. Die begint met zuurstofopname uit de omgeving en bestaat verder uit transport door de luchtwegen en over de alveolaire membraan naar het bloed, binding aan hemoglobine, transport door het bloedvatstelsel, ondersteund door de pompwerking van het hart, afgifte van zuurstof in de cel en verbruik van zuurstof in de mitochondriën; vele onderdelen van deze keten worden ondersteund door enzymatische processen. Elk onderdeel van deze ‘zuurstofcascade’ kan gestoord zijn, waardoor minder zuurstof ter beschikking komt voor het functioneren op cellulair niveau. afwijkingen in bloed en bloedsamenstelling Abnormaal of te weinig hemoglobine. De op hoogte door afnemende partiële zuurstofdruk veroorzaakte weefselhypoxie vormt de basis van alle onderdelen van het hoogteziektesyndroom. Elke bloedafwijking die een verminderde binding met dan wel afgifte van zuurstof met zich meebrengt, vormt daarom een contra-indicatie, zeker wanneer men fysieke prestaties moet leveren. Anemie
Contra-indicaties voor verblijf op hoogte ( 2500 m)* absolute contra-indicaties coronaire ischemie ernstige en herhaalde antecedenten van longoedeem op hoogte ernstige respiratoire insufficiëntie hartinsufficiëntie hemoglobineafwijkingen instabiele hypertensie niet goed gereguleerde diabetes mellitus pulmonaire hypertensie recidiverende vasculaire trombose vaatafwijkingen in de hersenen relatieve contra-indicaties cardiomyopathie, afhankelijk van de belastbaarheid luchtwegontstekingen en -infecties emfyseem en matig ernstige chronische bronchitis epilepsie die niet goed onder controle is ernstige hartritmestoornissen ernstige obesitas nierziekten die interfereren met de vochtbalans of het zuur-basenevenwicht van het bloed slaapapnoe stabiele hypertensie zwangerschap leeftijd 3 jaar *De opsomming is niet compleet. Elke patiënt met een ziekte die kan interfereren met zuurstoftekort, verdient een individuele beoordeling.
dient tijdig te worden behandeld. Sikkelcellen zijn niet bestand tegen hypoxie en ook heterozygote patiënten lopen een groter risico op crises. Stollingsstoornissen. Dehydratie, inactiviteit en polycythemie vormen de belangrijkste risicobronnen. Dehydratie als gevolg van de droge lucht, excessieve inspanning en onderdrukking van het dorstgevoel komt op hoogte veel voor. De vraag is of de dehydratie samengaat met extra beweging, en het advies aan de patiënt wordt dan ook bepaald door de aard van de problematiek en het soort verblijf. Zo zullen varices minder risico veroorzaken tijdens een trektocht op hoogte dan tijdens een lange busreis met gedwongen inactiviteit. Er zijn aanwijzingen dat langerdurend verblijf op hoogte tot een verhoogde incidentie van herseninfarct leidt, waarbij polycythemie al dan niet in combinatie met dehydratie de belangrijkste risicofactor is.6 7 Patiënten met een verhoogd risico moeten zich hiervan bewust zijn en hun moet met klem worden aangeraden de vochtbalans goed op peil te houden door veel te drinken. Op hoogte en vooral in samenhang met inspanningen en extreme omgevingstemperaturen is dat voor veel mensen een zware opgave. Dit drinkadvies geldt overigens voor iedereen. Het gebruik van bepaalde anticonceptiva zou theoretisch een extra risico op trombose kunnen inhouden. Cijfers in dezen ontbreken, maar er is evenmin casuïstiek die doet vermoeden dat dit een reëel risico is.
Vrijwel geen enkele hoogteziektedeskundige zal daarom tijdelijk staken of veranderen van anticonceptiemethode voor een meestal maar korte vakantieperiode aanraden. endocrinologische problemen Diabetes mellitus. Instabiele diabetes mellitus type 1 vormt een absolute contra-indicatie, maar goed gereguleerde diabetes mellitus type 1 of 2 hoeft een tocht in hooggelegen gebied niet te belemmeren. Ervaringen wijzen echter uit dat andere voeding en een meestal radicaal gewijzigd activiteitenpatroon dikwijls leiden tot grotere schommelingen in de bloedglucoseconcentratie. Alleen patiënten die ervaren zijn in het betrouwbaar meten van hun eigen waarden en het vervolgens ondernemen van noodzakelijke acties wordt een tocht in hooggelegen gebieden niet afgeraden.8 Men dient de patiënt erop te wijzen dat sommige glucosemeters op hoogte onjuiste (meestal te lage en soms te hoge) waarden aangeven, zodat lichaamssignalen nog belangrijker worden dan meteruitslagen.9 10 Insuline en glucagon moeten tegen hitte en bevriezing beschermd worden. Kortwerkende insulinesoorten verdienen de voorkeur boven langwerkende, gezien de genoemde grotere fluctuaties in de bloedglucoseconcentratie op hoogte.11 Tochtgenoten moeten worden geïnformeerd en geïnstrueerd. Tegen het preventief (tegen hoogteziekte) gebruik van acetazolamide door diabetici wordt gewaarschuwd vanwege het daardoor toenemende risico op ketoacidose.12 Tot slot is vooraf onderzoek van de retinavaten gewenst wegens het op hoogte vergrote risico op retinabloedingen. Nierziekten. De nieren spelen, in samenspel met andere regulatiemechanismen, onder hypoxische omstandigheden een cruciale rol bij de regulatie van het zuurbasenevenwicht en bij het handhaven van een optimale vochtbalans.13 Het betreft een complexe strijd tussen deze beide functies, immers, de eerste leidt tot uitscheiding van bicarbonaat en dus vochtverlies in een poging de door hypoxie veroorzaakte alkalose te compenseren, maar de tweede tot vochtretentie in een poging de op hoogte vrijwel altijd voorkomende dehydratie te bestrijden. Onder extremere omstandigheden wordt door de nieren aan de vochtbalans een hogere prioriteit gegeven, maar de variatie tussen personen op dit punt is groot en van vele externe factoren afhankelijk. Een algemeen advies valt dan ook niet te geven, zij het dat mensen met (nier)ziekten die gevolgen hebben voor de genoemde processen, de extra belasting die door hypoxie wordt veroorzaakt beter kunnen vermijden. hart- en vaatziekten Afhankelijk van onder andere het verloop van het acclimatisatieproces gaat hypoxie bij de meeste mensen gepaard met een wat hogere systolische en diastolische bloeddruk,14 toegenomen activiteit van het sympathische zenuwstelsel,15 en dus een hogere hartfrequentie. De tussenpersoonvariatie is echter groot en onvoorspelbaar. Elke patiënt met een aandoening van hart of bloedvaten die gepaard gaat met een lagere belastbaarNed Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
2217
heid dient dus vooraf individueel beoordeeld te worden. Mits de onderliggende aandoening daaraan geen beperkingen oplegt, kunnen de meeste mensen met een stabiele cardiale conditie een beperkte hypoxie (tot 3000 m) goed aan.16 De mate van belastbaarheid dient uiteraard te worden vastgesteld. Uit kleinschalig onderzoek komen aanwijzingen dat het gebruik van β-blokkers een meer dan gemiddelde daling van de zuurstofsaturatie veroorzaakt tijdens inspanning.17 Dit zou beperking van de inspanning noodzakelijk maken tijdens een nog niet voltooid acclimatisatieproces, evenals het in ieder geval consequent volgen van de aanbevelingen over de maximale stijging per dag (slaaphoogteverschil: 300-600 m). Het staken van het gebruik van β-blokkers is op grond van dit beperkte inzicht vooralsnog niet geïndiceerd. Cardiale ischemie vormt een absolute contra-indicatie voor hoge tochten, ook als deze geen fysieke inspanning met zich meebrengen. Een genezen infarct of een geslaagde bypassoperatie hoeft dat niet te zijn, mits inspanningstests laten zien dat de coronaire circulatie adequaat is. Een goed gecontroleerde hypertensie leidt zelden tot problemen, al zijn gevallen beschreven waarbij op hoogte een niet op gebruikelijke therapie reagerende sterke stijging optrad. Kleinschalig onderzoek laat zien dat een bestaande hypertensie mogelijk tot een verminderde hoogtetolerantie leidt, door een te sterke sympathische respons.18 Patiënten wordt daarom aangeraden op hoogte zeker de eerste dagen de eigen tensie goed te volgen en bij een sterke stijging ervan zo mogelijk direct af te dalen. Bepaalde ritmestoornissen zouden op hoogte toenemen, waarschijnlijk door de toegenomen β-adrenerge activatie, maar hierover zijn te weinig gegevens voorhanden om een negatief advies te rechtvaardigen.19 Het lijkt onverstandig om patiënten met afwijkende bloedvaten in de hersenen, zoals aneurysmata, aan hypoxie bloot te stellen wegens de op hoogte aanvankelijk vaak optredende vasodilatatie en een soms sterk toenemende cerebrale doorbloeding,20 in combinatie met een hogere bloeddruk. Patiënten met een minder optimale contractiliteit van het myocard kunnen, ongeacht de oorzaak, door de relatief frequent voorkomende vochtretentie op hoogte in de problemen komen. Patiënten met congenitale hartaandoeningen die gepaard gaan met links-rechtsshunting, kunnen op hoogte theoretisch te maken krijgen met een sterkere daling van de zuurstofsaturatie. Vooral in geval van een al bestaande verhoogde pulmonale bloeddruk kan daardoor de kans op longoedeem toenemen. Elke andere ziekte die gepaard gaat met een verhoogde pulmonale bloeddruk vormt overigens ook een relatieve contra-indicatie voor een hoogtereis, wegens de verhoogde kans op longoedeem die daarmee vrijwel zeker gepaard gaat. longziekten De meeste astmapatiënten ondervinden geen problemen van een verblijf op hoogte, mede dankzij de schone 2218
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
en vaak allergeenarme lucht. Astma-aanvallen kunnen worden uitgelokt door inspanning of kou. Door aanpassing van de medicatie kan hiermee rekening gehouden worden. Longziekten die tot problemen in transport en diffusie van zuurstof leiden of die gepaard kunnen gaan met een verhoogde pulmonale bloeddruk (zoals emfyseem, chronische obstructieve bronchitis en longfibrose) vormen een relatieve tot absolute (afhankelijk van de ernst en de voorgenomen activiteiten) contra-indicatie.21 22 Ook een op zeeniveau normale partiële arteriële zuurstofspanning sluit een sterke verlaging daarvan op relatief beperkte hoogte niet uit. Al bij geringe inspanning kan deze snel tot ernstige hypoxemie leiden. Er zijn geen tests voorhanden die risicopersonen op voorhand met een voldoende voorspellend vermogen kunnen aanwijzen. Overigens vragen deze patiënten ook al de nodige medische begeleiding en advisering bij een reguliere vlucht, waarbij de cabinedruk standaard wordt verlaagd tot die op een hoogte van 2000-2400 m.23 Een patiënt met een pneumothorax in de anamnese moet beoordeeld worden op de kans op recidief door luchtdrukveranderingen. Longaandoeningen die met het vasthouden van lucht (‘airtrapping’) gepaard gaan (emfyseem en cystische fybrose), kunnen op hoogte problemen geven door de veranderingen in luchtdruk en dus in volume van ingesloten lucht. Er zijn aanwijzingen dat luchtweginfecties het risico op longoedeem en mogelijk ook hersenoedeem verhogen, zowel bij kinderen24 als bij volwassenen.25 Tot slot moet men mensen bij wie zich tijdens een eerdere hoge tocht longoedeem heeft ontwikkeld, waarschuwen voor de grotere kans op recidief bij een volgende tocht. neurologische aandoeningen Epilepsie vormt geen contra-indicatie voor tochten op hoogte, mits men zich houdt aan het aanbevolen maximale slaaphoogteverschil van 300 tot 600 m per dag. Het is echter voorgekomen dat patiënten die lang aanvalsvrij waren, op hoogte toch weer een insult kregen. Of er een causaal verband is, is niet bekend; hyperventilatie, als onderdeel van een normaal acclimatisatieproces, en hypoxie zouden de trigger kunnen vormen.26 Het is verstandig om ook deze patiënten de nodige medicijnen mee te geven voor het geval dat zich een dergelijke situatie voordoet. Tochtgenoten moeten worden geïnformeerd en geïnstrueerd. Migraine zou op hoogte kunnen verergeren, maar overtuigende bewijzen hiervoor zijn er niet. Een probleem voor de patiënt kan zijn dat niet duidelijk is of de klacht ernstige hoogteziekte dan wel migraine betreft. Als de migraine niet goed reageert op de gebruikelijke therapie, is afdalen de enige veilige remedie. Bestaande, maar nog onbekende hersentumoren kunnen op hoogte snel tot dodelijke inklemmingsverschijnselen leiden. Een op hoogte frequent waargenomen verschijnsel is onregelmatige ademhaling volgens een Cheyne-Stokespatroon. Bij patiënten die lijden aan slaapapnoe, is de
door hypoxie getriggerde versterking daarvan waarschijnlijk een relatieve contra-indicatie voor een hoge tocht. oogproblemen op hoogte In recente overzichten van klinisch relevante oogproblemen in relatie tot hoogte zijn onder andere vermeld keratitis door hoge uv-belasting en het ‘droge-ogenprobleem’ (door afname van de traanproductie en meer dan gemiddelde verdamping, soms verergerd door bepaalde geneesmiddelen) en ook zeldzamere en nieuw opkomende problemen.27 28 Hoewel tegen het overdag (niet ’s nachts) dragen van zuurstofdoorlatende harde of zachte contactlenzen op hoogte geen absolute bezwaren bestaan, maken de extreem droge lucht (minder traanvocht tussen lens en cornea), de vrieskou (bevriezen van lensvloeistof), het stof (grotere kans op corneabeschadiging) en het moeilijk vol kunnen houden van de noodzakelijke hygiënische maatregelen (grotere kans op cornea-ulceratie met bacteriële keratitis) dit toch niet aanbevelenswaardig. De diagnostiek is lastig, behandeling is wel noodzakelijk maar ter plaatse niet voorhanden, en met slecht zicht en pijnlijke ogen is het afbreken van de tocht vaak onvermijdelijk. Indien men desondanks met lenzen wil klimmen, is het in de EHBO-uitrusting opnemen van antibiotische oogdruppels aan te bevelen. Een bekend fenomeen op hoogte zijn de retinabloedingen, die zeker boven 4000 m – maar er zijn ook gevallen beschreven vanaf een hoogte van 3000 meter29 – veel en meestal ongemerkt (soms treedt tijdelijk gezichtsverlies op) aanwezig zijn, maar die vrijwel altijd restloos genezen. Eveneens bekend zijn de tijdelijke, maar soms ernstige visusstoornissen die optreden bij klimmers die in het verleden een radiale keratotomie hebben ondergaan. Van recenter datum zijn de negatieve ervaringen die zijn opgedaan door klimmers na laserkeratectomie. Ook hier bestaat een verhoogd risico op gestoorde visus door veranderingen in het corneaoppervlak. Mensen met een beperkte traanproductie, al dan niet nog versterkt door geneesmiddelen die dit effect kunnen veroorzaken (zoals systemische anticholinergica), krijgen op hoogte meestal veel meer last hiervan. Kunsttranen en/of een lubricerende zalf zijn dan gewenst. Beide vormen van keratectomie kunnen bestaande droge ogen verergeren; aanbevolen wordt dit probleem zo grondig mogelijk te verhelpen alvorens een beklimming te starten. Intraoculair geplaatste lenzen na cataract geven, voorzover thans bekend, geen problemen op hoogte. Glaucoom, en met name sommige geneesmiddelen die daarbij worden voorgeschreven (β-blokkers in oogdruppels), kunnen op hoogte tot problemen leiden; aanbevolen wordt om op een ander middel over te schakelen, bijvoorbeeld acetazolamide. Op de noodzaak om bij diabetici een fundoscopie te verrichten alvorens hen aan de hoogte bloot te stellen is reeds gewezen. Dit advies geldt ook voor andere ziekten waarbij vaatafwijkingen in de retina kunnen optreden.
zwangere vrouwen Naar de effecten van hoogte op het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van het kind is relatief veel onderzoek gedaan. Meestal betreft het echter populaties die al eeuwen thuis zijn op hoogte en daaraan gedurende vele jaren zijn aangepast. Er zijn op grond van de huidige inzichten geen overtuigende argumenten om de gezonde zwangere een niet te zware hoge tocht te ontraden. Vooral om meer praktische redenen – hulp bij problemen komt vaak te laat, zware inspanningen zijn toch al niet verstandig en er bestaat enige twijfel over mogelijk verhoogde risico’s op zwangerschapscomplicaties bij een langerdurend (maanden) verblijf op hoogte – is het verstandig om een zwangere te adviseren maximaal tot enige weken te verblijven op hoogte en bij voorkeur niet boven de ongeveer 2500 m. Uiteraard moet men bij dit advies rekening houden met de aard van de plannen, de gezondheidstoestand en de anamnestische gegevens van de zwangere. Tegen een vakantieverblijf van enige weken op genoemde hoogte onder met de thuissituatie vergelijkbare condities bestaat geen enkel bezwaar. jonge kinderen Kinderen jonger dan 3 jaar kunnen hun eventuele klachten niet zelf naar voren brengen, waardoor zich ongemerkt ernstige vormen van hoogteziekte kunnen voordoen. Ook voor hen geldt echter dat er geen bezwaar is tegen een vakantieverblijf van enige weken op genoemde hoogte onder met de thuissituatie vergelijkbare condities. tot slot Het inzicht in de problematiek berust veelal op casuïstiek en het beredeneren van oorzaak-en-gevolgcondities. Mensen met gezondheidsproblemen zullen ondanks de beperkte wetenschappelijke gegevens voor advies bij hun behandelend arts terecht moeten kunnen. Soms moet een specialist in hoogteziekte geraadpleegd worden, onder andere te vinden bij of via de medische commissie van de Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging (www.nkbv.nl) of een ‘travelclinic’. Het is belangrijk dat de adviserend arts op de hoogte is van de reacties van het menselijk lichaam op hypoxie. Inzicht in (ontsporingen van) het acclimatisatieproces zoals dat bij de meeste gezonde mensen verloopt, vormt de basis voor advisering aan mensen die al vóór een hoogteavontuur met een gezondheidsprobleem te maken hebben. Men hoeft meestal niet negatief te adviseren, maar wel zijn er dikwijls randvoorwaarden waaraan de patiënt of de tocht die op het programma staat, moet voldoen. Altijd moet in individuele gevallen een afweging gemaakt worden, waarbij ook andere, hier marginaal aangestipte of niet genoemde factoren een rol kunnen spelen. Zo is bekend dat zelfs lichtere vormen van overgewicht een risicofactor vormen voor hoogteziekte.30 Ook de aard van de activiteiten, het stijgtempo, het gebruik van sommige medicijnen en de omgevingstemperatuur ter plekke spelen een rol bij een te geven advies. Het belangrijkste is wellicht dat mensen die met bestaande gezondheidsproblemen een hoge tocht willen maken, deze Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
2219
zodanig (laten) organiseren dat medische hulp onderweg snel en adequaat te leveren valt. Die randvoorwaarde alleen stelt al bijzondere eisen en beperkt de mogelijkheden. Maar een advies om thuis te blijven mag desondanks niet te lichtvaardig gegeven worden. Daarvoor heeft het hooggebergte te veel te bieden, ook aan iemand met beperkingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Preconditions for a stay in high altitude areas in the case of existing health problems – Various symptoms can arise during a stay in high altitude areas (above 2500 m), such as tissue hypoxia and in particular pulmonary and brain oedema. – Patients with existing health problems can expect to develop more complaints or more severe complaints at an earlier stage. For a number of these patients a stay in high altitude areas should be advised against or should only take place if certain measures are taken. – The advising physician should have knowledge about the reactions of the human body on hypoxy, and about (derailments of) the acclimatisation proces in high altitude areas. – Every patient with a disease that can interfere with hypoxia should be assessed on an individual basis. – The most important absolute and relative contraindications are cardiac and pulmonary conditions, haemoglobin abnormalities, diabetes mellitus, hypertension, epilepsy, severe obesity, kidney diseases and pregnancy. – In the case of an existing health problem, a stay in high altitude should only be considered if medical care can be quickly and adequately provided on the spot.
11
12 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24 1 2 3 4 5 6 7 8
9
10
literatuur Bosch FH. Hoogteziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2465-7. Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. New York: Marcel Dekker; 2001. Willems H. Hoe blijf ik gezond in de hoogte. 2e herz dr. Amsterdam: KIT; 2004. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001; 345:107-14. Ward MP, Milledge JS, West JB. High altitude medicine and physiology. 3rd ed. Londen: Arnold; 2000. Jha SK, Anand AC, Sharma V, Kumar N, Adya ChM. Stroke at high altitude: India experience. High Alt Med Biol 2002;3:21-7. Niaz A, Nayyar S. Cerebrovascular stroke at high altitude. J Coll Physicians Surg Pak 2003;13:446-8. Pavan P, Sarto P, Merlo L, Casara D, Ponchia A, Biasin R, et al. Extreme altitude mountaineering and type 1 diabetes: the Cho Oyu alpinisti in Alta Quota expedition. Diabetes Care 2003;26:3196-7. Fink KS, Christensen DB, Ellsworth A. Effect of high altitude on blood glucose meter performance. Diabetes Technol Ther 2002;4: 627-35. Gautier JF, Bigard AX, Douce P, Duvallet A, Cathelineau G. Influence of simulated altitude on the performance of five blood glucose meters. Diabetes Care 1996;19:1430-3.
2220
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 6 november;148(45)
25
26
27 28 29
30
Grijpink PGW, Heine RJ. Diabetes mellitus. In: Handboek arbeid en belastbaarheid. 2e herz dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. Moore K, Thompson C, Hayes R. Diabetes and extreme altitude mountaineering. Br J Sports Med 2001;35:83. Swenson ER. Renal function and fluid homeostasis. In: Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. Ch 16. New York: Marcel Dekker; 2001. p. 525-68. Wolfel EE, Levine B. The cardiovascular system at high altitude. In: Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. Ch 9. New York: Marcel Dekker; 2001. p. 235-92. Seals D, Parker Jones P, Davy K. Autonomic nervous system. In: Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. Ch 13. New York: Marcel Dekker; 2001. p. 425-42. Agostoni P, Cattadori G, Guazzi M, Bussotti M, Conca C, Lomanto M, et al. Effects of simulated altitude-induced hypoxia on exercise capacity in patients with chronic heart failure. Am J Med 2000; 109:450-5. Faulhaber M, Flatz M, Burtscher M. Beta-blockers may provoke oxygen desaturation during submaximal exercise at moderate altitudes in elderly persons. High Alt Med Biol 2003;4:475-8. Ledderhos C, Pongratz H, Exner J, Gens A, Roloff D, Honig A. Reduced tolerance of simulated altitude (4200 m) in young men with borderline hypertension. Aviat Space Environ Med 2002;73: 1063-6. Kujanik S, Snincak M, Vokal J, Podracky J, Koval J. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol Res 2000;49:285-7. Severinghaus JW. Cerebral circulation at high altitude. In: Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. Ch 11. New York: Marcel Dekker; 2001. p. 343-75. Domej W, Schwaberger G. Höhenanpassung der respiratorischen Funktion und Risikofaktoren durch Atemwegserkrankungen. Wien Med Wochenschr 2000;150:163-8. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH. Development of severe hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients at 2,438 m (8,000 ft) altitude. Eur Respir J 2000; 15:635-9. Coker RK. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002; 57:289-304. Durmowicz AG, Noordeweir E, Nicholas R, Reeves JT. Inflammatory processes may predispose children to high-altitude pulmonary edema. J Pediatr 1997;130:838-40. Meehan RT, Uchakin PN, Sams CF. High altitude and human immune responsiveness. In: Hornbein ThF, Schoene B, editors. High altitude: an exploration of human adaptation. Ch 19. New York: Marcel Dekker; 2001. p. 645-61. Basnyat B, Cumbo TA, Edelman R. Acute medical problems in the Himalayas outside the setting of altitude sickness. High Alt Med Biol 2000;1:167-74. Karaküçük S, Mirza GE. Ophthalmological effects of high altitude. Ophthalmic Res 2000;32:30-40. Mader ThH, Tabin G. Going to high altitude with pre-existing ocular conditions. High Alt Med Biol 2003;4:419-30. Honigman B, Noordeweir E, Kleinman D, Yaron M. High altitude retinal hemorrhages in a Colorado skier. High Alt Med Biol 2001; 2:539-44. Ri-Li G, Chase PJ, Witkowski S, Wyrick BL, Stone JA, Levine BD, et al. Obesity: associations with acute mountain sickness. Ann Intern Med 2003;139:253-7.
Aanvaard op 18 mei 2004
