Rampen en ongevallen: Leermomenten voor de overheid? Hendriekje van der Meer Doctoraalscriptie Bestuurskunde September 2006 Universiteit Leiden

Rampen en ongevallen: Leermomenten voor de overheid?

Hendriekje van der Meer Doctoraalscriptie Bestuurskunde September 2006 Universiteit Leiden

Rampen en ongevallen: Leermomenten voor de overheid?

Hendriekje van der Meer Studentnummer: 0110027 Doctoraalscriptie Bestuurskunde September 2006 Universiteit Leiden

Eerste begeleider: Drs. M.L.P. Groenleer

Tweede begeleider: Mevrouw drs. C.J. Kofman-Bos

- Al doende leert men -

Voorwoord Vijf jaar en een maand geleden kwam ik als Friezin naar Leiden om Bestuurskunde te studeren. Nieuwe studie. Nieuwe stad. Nieuwe mensen. Alles anders. Alles nieuw. Van alles om te leren! Inmiddels zijn vijf jaar studeren voorbij en sluit ik met deze scriptie mijn studietijd af. In die vijf jaar heb ik veel kunnen leren. Niet alleen door boeken van Bestuurskunde te bestuderen. Maar ook door besturen te doen en te werken. Kortom, veel kennis en ervaring rijker!

Het schrijven van deze scriptie heeft het laatste half jaar van mijn studie in beslag genomen. Een half jaar waarin ik met plezier onderzoek heb gedaan. Het resultaat ligt voor u!

Bij het tot stand komen van deze scriptie hebben veel mensen een bijdrage geleverd, waarvoor ik ze graag wil bedanken: Jelte voor het meedenken, het stellen van kritische vragen, het maken van de lay-out en de motiverende discussies. Mijn vader Piet en schoonvader Rick voor het meelezen en corrigeren van de scriptie. Mijn broers Geertjan en Janpiet, oma’s en opa en schoonfamilie met het aanhoren van mijn scriptieverhalen. Mijn moeder die het vast allemaal heeft gevolgd en gezien. Martijn, Celesta en Sander voor het begeleiden van het scriptietraject, het meelezen en het meedenken om tot een mooi resultaat te komen. Anita, Marjoleine en Werner van Crisisplan voor de leuke stage waaruit deze scriptie is voortgekomen en voor het begeleiden, meelezen en meedenken tijdens het schrijven van de scriptie. Yaël voor het lezen en corrigeren van de scriptie, Dieneke als scriptiemaatje op FSW en de andere vrienden en collega’s voor het meedenken en aanhoren van mijn scriptieverhalen. De heer Beumkes, de heer Blaauw, de heer Van der Burg, de heer Van Duin, de heer Habets, de heer Putters en de heer Sloetjes voor de informatie die zij hebben gegeven tijdens de interviews. De Onderzoeksraad voor Veiligheid voor het beschikbaar stellen van documenten.

Graag wil ik iedereen hartelijk danken voor de hulp en de medewerking!

Hendriekje van der Meer Leiden, 19 september 2006

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Inleiding .............................................................................................3 Hoofdstuk 2: Leren van rampen en ongevallen ...........................................................6 2.1 Organisatieleren ................................................................................................................. 6 Leren als uitkomst of als proces ............................................................................................................ 7 Organisatieleren of een optelsom van individueel leren........................................................................... 8 Kennis, handelen, of een combinatie ..................................................................................................... 9 Organisatieleren in deze scriptie.......................................................................................................... 11

2.2 Rampen en ongevallen ......................................................................................................12 Definities ........................................................................................................................................... 12 Oorzaken van rampen en ongevallen................................................................................................... 13 De overheid en rampen ...................................................................................................................... 15

2.3 Rampen en leren ...............................................................................................................17 Leren na een ramp of ongeval ............................................................................................................ 17 Is leren na rampen of ongevallen mogelijk? ......................................................................................... 18

2.4 Externe factoren die leren na rampen bevorderen of belemmeren.......................................20 Media-aandacht ................................................................................................................................. 20 Mobiliseren van voor- en tegenstanders............................................................................................... 21 Politieke aandacht .............................................................................................................................. 21 Schuldvraag....................................................................................................................................... 23 Samenhang ....................................................................................................................................... 24

Hoofdstuk 3: Methode ........................................................................................... 26 3.1 Qualitative Comparative Analysis........................................................................................26 3.2 Aanpak..............................................................................................................................29 Caseselectie....................................................................................................................................... 29 Externe factoren ................................................................................................................................ 31

Hoofdstuk 4: Vervoersrampen in Nederland ............................................................. 34 4.1 Luchtvaart.........................................................................................................................34 Bijlmer .............................................................................................................................................. 35 Dakota .............................................................................................................................................. 38 Transavia........................................................................................................................................... 39

4.2 Spoorwegen ......................................................................................................................40 Hoofddorp ......................................................................................................................................... 41 Dordrecht .......................................................................................................................................... 42 Amsterdam ........................................................................................................................................ 43

4.3 Wegverkeer.......................................................................................................................45 Breda ................................................................................................................................................ 45 Badhoevedorp.................................................................................................................................... 46

Inhoudsopgave

1

Hoofdstuk 5: Analyse............................................................................................. 48 5.1 Heeft de overheid geleerd na rampen en ongevallen?.........................................................48 5.2 Factoren............................................................................................................................50 Media-aandacht ................................................................................................................................. 51 Politieke aandacht .............................................................................................................................. 52 Mobiliseren van voor- en tegenstanders/belangengroepen.................................................................... 52 Schuldvraag....................................................................................................................................... 53

5.3 Qualitative Comparative Analysis........................................................................................54 Ronde 1 ............................................................................................................................................ 54 Ronde 2 ............................................................................................................................................ 55 Ronde 3 ............................................................................................................................................ 56 Ronde 4: Andere factoren................................................................................................................... 58

Hoofdstuk 6: Discussie........................................................................................... 61 6.1 Leren door de overheid na rampen is mogelijk! ..................................................................62 6.2 Factoren............................................................................................................................66 Media-aandacht ................................................................................................................................. 66 Mobiliseren van voor- en tegenstanders............................................................................................... 68 Politieke aandacht .............................................................................................................................. 69 Schuldvraag....................................................................................................................................... 71 Middelen en omvang .......................................................................................................................... 72

6.3 Patronen ...........................................................................................................................73 Noodzakelijke patronen ...................................................................................................................... 73 Andere patronen van factoren............................................................................................................. 74 Samenhang factoren .......................................................................................................................... 75

6.4 Reflectie op de methode ....................................................................................................77

Hoofdstuk 7: Samenvatting & Conclusie................................................................... 79 Leerpunten van deze scriptie ...................................................................................................80 Leren ................................................................................................................................................ 81 Factoren ............................................................................................................................................ 81 Patronen ........................................................................................................................................... 82 Onderzoeksvraag ............................................................................................................................... 83 Aanvullende interessante conclusies en bevindingen ............................................................................ 84

Afkortingenlijst...................................................................................................... 87 Bronnenlijst .......................................................................................................... 88 Bronnenlijst Cases.............................................................................................................................. 92

Inhoudsopgave

2

- Een ramp om van te leren (Polak & Versteden, 2001)

Hoofdstuk 1: Inleiding “Een ramp om van te leren”: de ondertitel van het onderzoeksrapport van de commissie PolakVersteden naar aanleiding van de cafébrand in Volendam (Polak & Versteden, 2001). We kennen allemaal de tragische gebeurtenissen en gevolgen van deze brand, een van de zwaarste ongevallen van de afgelopen jaren. Naast Volendam staat ook de vuurwerkramp in Enschede in het geheugen gegrift. Beide gebeurtenissen zijn volop in de aandacht geweest in de media, de politiek en bij de Nederlandse bevolking. Na afloop van deze rampen is de vraag gesteld hoe dit heeft kunnen gebeuren: wat is er mis gegaan? Onderzoekscommissies zijn ingesteld om dit uit te zoeken, de oorzaken te achterhalen en aanbevelingen op te stellen. Burgers hebben gemerkt dat er na de rampen regels zijn veranderd: de regels met betrekking tot vuurwerkopslag en vuurwerkverkoop zijn gewijzigd en ook de regels met betrekking tot (kerst)versiering in publieke ruimtes zijn aangescherpt. Het lijkt alsof er inderdaad is geleerd van deze rampen en dat de overheid maatregelen heeft gesteld om soortgelijke rampen of ongevallen te voorkomen. Is dit na alle rampen en zware ongevallen het geval?

Uit onderzoek blijkt dat van sommige rampen en ongevallen wordt geleerd en van andere niet. Een voorbeeld van het niet opvolgen van aanbevelingen is het treinongeval bij Dordrecht in 1999 waar twee treinen op elkaar zijn gebotst door het passeren van een rood sein. De RvTV heeft een onderzoeksrapport opgesteld met aanbevelingen. De overheid heeft de aanbevelingen niet opgevolgd (OVV, 2005). Een zelfde soort ongeval heeft zich voorgedaan in Amsterdam in 2004, waarbij twee treinen op elkaar zijn gebotst door het passeren van een rood sein. Na dit ongeval heeft de overheid aanbevelingen opgevolgd en maatregelen genomen om een soortgelijk ongeval in de toekomst proberen te voorkomen (OVV, 2005).

Uit het voorgaande blijkt dat in de praktijk zichtbaar is dat na sommige rampen en ongevallen wel wordt geleerd en na andere rampen en ongevallen niet. Dit is een observatie waarvoor een verklaring kan worden gezocht in de literatuur. In de literatuur zijn de opvattingen over leren van rampen echter verdeeld. Enerzijds tonen Van Duin (1992) en Birkland (2004) in hun onderzoek naar leren van treinongevallen, hotelbranden, industriële ongevallen en vliegtuigrampen aan dat de overheid,

ondanks

beperkingen

en

kanttekeningen,

kan

leren

van

rampen.

Anderzijds

beargumenteren Boin e.a. (2005, 116) en Stern (1997, 81) dat leren na rampen moeilijk, zo niet onmogelijk is, en dat leren na rampen in de praktijk vaak tegenvalt. In de literatuur zijn verschillende factoren genoemd die bijdragen aan leren na rampen en ongevallen. Echter een duidelijke verklaring waarom van de ene ramp wel wordt geleerd en van de andere ramp niet, komt niet naar voren in de theorie. Tevens is de samenhang en de invloed van deze factoren niet

Hoofdstuk 1: Inleiding

3

duidelijk. Het doel van deze scriptie is om een verklaring te vinden voor het feit dat er soms wel en soms niet wordt geleerd door de overheid na rampen en ongevallen. Een verklaring voor dit feit zoek ik door middel van het bestuderen van de literatuur en het toetsen van hypotheses aan de hand van een analyse van cases. Op basis van de uitkomsten van deze analyse bevestig ik de theorie of vul ik de theorie aan. Daarnaast probeer ik in deze scriptie meer inzicht te krijgen in de werking en invloed van verschillende factoren in hun samenhang op leren na rampen en ongevallen. De bevestigde of vernieuwde theoretische inzichten zijn wellicht in de praktijk te gebruiken om leren te bewerkstelligen. Uit deze doelstelling volgt de volgende onderzoeksvraag:

Waarom leert de overheid na sommige rampen en ongevallen wel en na andere niet, en welke factoren dragen bij aan leren?

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is het nodig om enkele deelvragen op te stellen: Wat is leren? Hoe verhouden leren en rampen zich tot elkaar? Wat is de rol van de overheid voor, bij en na rampenen ongevallen? Na welke rampen heeft de overheid geleerd en na welke rampen niet? Waarom is na deze rampen en ongevallen wel of niet geleerd? Welke factoren hebben een rol gespeeld bij leren? Wat was de invloed van de factoren? Om de deelvragen en de onderzoeksvraag te beantwoorden bespreek ik de literatuur. De theoretisch inzichten koppel ik vervolgens aan empirische observaties. Organisatieleren Om de hoofdvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van theorie over organisatieleren. Organisatieleren kent een cognitieve en een handelingsdimensie. Leren bestaat uit een verandering van inzichten en kennis, dat leidt tot een verandering in beleid, regels of procedures (‘t Hart e.a., 1988). Uit de verschillende theorieën blijkt dat bepaalde factoren een leerproces kunnen stimuleren. Een leider die het leerproces trekt, een open cultuur, een structuur waarin leren kan plaatsvinden en een omgeving die open staat voor leren zijn allemaal factoren die een leerproces kunnen bevorderen (Fiol & Lyles, 1985). De overheid staat in een context van politiek en samenleving. Als de politiek open staat voor leren kan dit het leerproces bevorderen. De samenleving kan onder andere via de media invloed uitoefenen op een leerproces (Stern, 1997). Al deze factoren spelen een rol bij organisatieleren. In deze scriptie staat de invloed van externe factoren op leren bij de overheid na rampen en ongevallen centraal. Externe factoren zijn: De invloed van media, politiek, belangengroepen en het stellen van de schuldvraag door het Openbaar Ministerie. Deze externe factoren zijn bij een ramp vaak aan de orde, denk maar aan mediaaandacht. Draagt de aanwezigheid van deze factoren bij aan het leren van rampen en ongevallen, of werkt het juist tegen? Aan de hand van de theorie is een aantal hypotheses opgesteld over de rol en invloed van de factoren op organisatieleren bij de overheid na rampen. De hypotheses zijn getoetst door middel van de Qualitative Comparative Analysis methode. Deze methode is geschikt voor vergelijkend onderzoek van meerdere cases, een kleine N. Door gebruik van deze methode is


4

het mogelijk om in deze scriptie negen rampen en ongevallen met elkaar te vergelijken op meerdere factoren. In hoofdstuk 3 is deze methode beschreven. Aan de hand van dit vergelijkend onderzoek bestudeer ik de invloed van externe factoren op organisatieleren bij de overheid na rampen en ongevallen. Empirisch onderzoek In deze scriptie bestaat de caseselectie uit negen rampen en zware ongevallen. De geselecteerde rampen en ongevallen behoren tot de categorie verkeersongevallen, met name personenvervoer. De rampen en ongevallen hebben bijna allemaal plaatsgevonden in de periode 1990-2000, één ongeval heeft in 2004 plaatsgevonden. Bij alle cases is achterhaald of de overheid een leerproces heeft doorlopen na de ramp of het ongeval. Deze scriptie richt zich op de rijksoverheid, met name op het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. De eventuele leerprocessen bij de provinciale en lokale overheden laat ik buiten beschouwing. De overheid kent verschillende verantwoordelijkheden met betrekking tot rampen. Ze heeft een rol als normsteller en handhaver, als rampenbestrijder en als hulpverlener (Geveke, 2002, 8). Deze scriptie richt zich op de lessen die geformuleerd zijn over de oorzaken van het ontstaan van rampen. Door deze lessen te leren en aanbeveling op te volgen, kan de overheid proberen een soortgelijke ramp in de toekomst proberen te voorkomen. Deze lessen hebben betrekking op de taak van de overheid als normsteller en handhaver. De lessen met betrekking tot de besluitvorming, rampenbestrijding en hulpverlening worden in deze scriptie niet gezien als oorzaken voor het ontstaan van een ramp, en laat ik dan ook buiten beschouwing. Opbouw Hoofdstuk 2 beschrijft de theorie over leren na rampen. In dit theoretisch kader ga ik ten eerste in op het begrip organisatieleren, waarna een uitleg volgt over rampen en ongevallen. Daarna geef ik een weergave van de theorie over leren na rampen. Vervolgens zijn de externe factoren uitgelicht die volgens de theorie bijdragen aan leren en is een aantal hypotheses opgesteld. In hoofdstuk 3 is kort de Qualitative Comparative Analysis methode van Ragin uitgelegd. Tevens stel ik in dit hoofdstuk de aanpak van het empirisch onderzoek aan de orde. Hoofdstuk 4 bevat een beschrijving van alle geselecteerde cases. Per casus is geanalyseerd of een leerproces is doorlopen. In hoofdstuk 5 volgt een analyse van de invloed en de rol van de externe factoren. De uitkomsten van de analyse interpreteer ik in hoofdstuk 6 aan de hand van de theorie. Tevens zal ik in dit hoofdstuk de hypotheses aannemen of verwerpen. In de conclusie worden de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek op een rijtje gezet en de resultaten en bevindingen breder geïnterpreteerd.


5

- Learning is a golden concept. Everyone is for it. (Wildavsky, in ‘t Hart e.a., 1988, 84)

Hoofdstuk 2: Leren van rampen en ongevallen Na een ramp of ongeval is een veel gehoorde gedachte: Dit nooit weer! Belangrijk is dat een onderzoek plaatsvindt naar de oorzaken van een ramp of ongeval. Aan de hand van de bevindingen kunnen beleid, wetgeving, regels of organisatievormen worden aangepast. Dit hele proces is een vorm van organisatieleren. Rond het begrip organisatieleren bestaan vele discussies. Kan een organisatie wel leren? Zijn het niet de individuen binnen de organisatie die leren? Is organisatieleren hetzelfde als een veranderingsproces? Gaat organisatieleren over kennis? Of gaat het ook over gedragsverandering? Ook de koppeling tussen organisatieleren en rampen zorgt voor vele vragen. Kan er wel geleerd worden na een ramp? Geeft een ramp een goede mogelijkheid tot leren? Of is leren na een ramp bijna onmogelijk? En welke factoren dragen bij aan het leren van een ramp? Deze vragen komen allemaal aan de orde in dit theoretisch kader. In het eerste deel van het theoretisch kader ga ik in op de aspecten van organisatieleren. Kort bespreek ik vervolgens de concepten ongeval en ramp met hun eigenschappen en kenmerken. De discussie over de koppeling tussen rampen en leren komt daarna aan de orde. Tot slot worden enkele externe factoren uitgelicht die volgens de theorie invloed hebben op leren en stel ik hypotheses op over de invloed van deze factoren op leren na rampen en ongevallen.

2.1 Organisatieleren Over organisatieleren bestaat veel literatuur. De literatuur over leren heeft haar wortels in de psychologie, maar sinds de jaren tachtig is er meer aandacht ontstaan voor organisatieleren binnen de bestuurskunde en de organisatietheorie (‘t Hart e.a., 1988, 83). Naast wetenschappelijke literatuur zijn veel populaire managementboeken over organisatieleren verschenen. Want, zoals Wildavsky zo mooi verwoordde: “Learning is a golden concept. Everyone is for it” (Wildavsky, in ‘t Hart e.a., 1988, 84). Dit citaat geeft de populariteit van leren weer.

In de vele literatuur over organisatieleren bestaat geen eenduidige definitie van het begrip organisatieleren, de literatuur is niet consistent en kent verschillende definities (Fiol & Lyles, 1985, 805). In het volgende kader zijn verschillende definities op een rijtje gezet.

Hoofdstuk 2: Leren van rampen en ongevallen

6

Definities organisatieleren

- Organisational learning is the development of insights, knowledge and associations between past actions, the effectiveness of those actions, and future actions (Fiol & Lyles, 1985, 811).

- Organisatieleren staat gelijk aan organisatieverandering (Swieringa & Wierdsma, 1990, 39). - Learning is a change of beliefs, skills, or procedures based on the observation and interpretation of experience (Levy, 1994).

- Organisatieleren is een creatieve aanpassing, met als voornaamste component cognitieve ontwikkeling en de omzetting van cognities in concrete organisatorische of beleidsmatige handelingen (‘t Hart e.a. 1988, 99).

- Organizational learning is a process of detecting and correcting errors in an organization’s decisionmaking process or modifying organizational goals in response to various changes in the external environment… (Ventriss, 1998, 1576).

- Government learning is changes in intelligence and effectiveness (Etheredge, 1985, 66). - An entity learns if, through its processing of information, the range of its potential behaviours is changed (Huber, 1991, 89).

- Learning is the detection and correction of error. (Argyris, 2004, 29). - Organisational learning is usually approached as an ‘achievement’ verb, focussing on learning as changes or confirmation of existing knowledge (Sandelands and Drazin, in Huysman, 2004, 69).

- The adaptive learning approach views learning as the process of adjusting behaviour in response to experience. The knowledge development tradition focuses on the patterns of cognitive associations among context, structure, processes and outcomes as learned by individuals in the organizations… (Glynn e.a., 1994, 46 - 49).

Aan deze opsomming van definities is te zien dat op verschillende manieren tegen organisatieleren wordt aangekeken. Drie verschillen vallen op. Ten eerste kan leren worden gezien als een proces, maar ook als een uitkomst. Daarnaast kan organisatieleren bestaan uit een cognitieve dimensie, een handelingsdimensie of een combinatie van beide dimensies. Ten slotte hebben de genoemde auteurs verschillende visies over de vraag of organisatieleren een optelsom is van het leren van de individuen binnen een organisatie, of dat een organisatie zelf ook kan leren. Levy (1994) benadrukt dat het belangrijk is voor theoretische constructies om duidelijke keuzes te maken op deze punten. De drie discussies zijn hieronder kort weergegeven, gecombineerd met de uitgangspunten voor deze scriptie. Leren als uitkomst of als proces In verschillende leertheorieën wordt organisatieleren beoordeeld op de uitkomst. In deze theorieën is sprake van leren als een organisatie op t+1 een bepaalde taak beter volbrengt dan op tijdstip 1. Het leren wordt bekeken aan de hand van het leerresultaat, bijvoorbeeld doordat de effectiviteit van de organisatie of het beleid is vergroot. Etheredge is een auteur die leren ziet als het vergroten van intelligentie en effectiviteit (1985, 66). Andere leertheorieën zien organisatieleren als een proces met verschillende stappen en fasen. In deze theorieën is geanalyseerd hoe leren in zijn


7

werk gaat, hoe het leerproces is gevormd, welke stappen van belang zijn en zijn kaders opgesteld om een leerproces te kunnen analyseren. De focus ligt bij deze procestheorieën niet op het resultaat van leren, het resultaat wordt niet beoordeeld op bijvoorbeeld effectiviteit. Er is sprake van organisatieleren als een leerproces is doorlopen, ongeacht de effectiviteit van de uitkomst (‘t Hart e.a., 1988, 85). Deze scriptie volgt de laatst genoemde visie, organisatieleren wordt gezien als een proces. Het geheel doorlopen van een leerproces betekent dat er is geleerd. De focus in deze scriptie ligt op de vraag of er een leerproces is doorlopen en niet hoe dit leerproces is verlopen. Als na een ramp of ongeval een leerproces is doorlopen, geeft dit aan dat er is geleerd dat het anders kan en moet. Of de overheid door de geleerde lessen effectiever is geworden in het voorkomen van rampen, laat zich moeilijk meten bij rampen. Rampen komen zelden in dezelfde vorm terug (Boin e.a., 2005, 119). Of de geleerde lessen ook ‘juiste’ lessen zijn geweest en of maatregelen ook het gewenste resultaat hebben, is in deze scriptie dan ook buiten beschouwing gelaten. Organisatieleren of een optelsom van individueel leren De literatuur over organisatieleren is in te delen in twee groepen: een groep van auteurs die beargumenteert dat een organisatie zelf in staat is om te leren, met daartegenover een groep van auteurs die betoogt dat een organisatie zelf niet kan leren maar dat organisatieleren een optelsom is van individuen die leren binnen een organisatie. Dit is een belangrijk verschil. Swieringa en Wierdsma noemen het vanzelfsprekend dat een organisatie alleen maar kan leren doordat de individuele leden van de organisatie leren. Organisatieleren wordt door deze auteurs gezien als een vorm van collectief leren van individuen (Swieringa & Wierdsma, 1990, 37). Simon geeft aan dat leren alleen plaatsvindt in de hoofden van individuele mensen. Een organisatie kan volgens hem op twee manieren leren: Enerzijds door het leren van de individuele leden, anderzijds door het aantrekken van nieuwe leden die kennis hebben waarover de organisatie nog niet beschikt (Simon, 1996, 176). Ook Levy is een vertegenwoordiger van het standpunt dat een organisatie niet zelf kan leren. Zijn argumentatie is dat een organisatie niet een levend organisme is dat doelen, gedachten en geheugen heeft, en daardoor niet op dezelfde manier kan leren als een individu. Organisaties kunnen volgens Levy alleen leren als de lessen die individuen binnen organisaties leren van hun ervaringen worden ingelijfd in de routines binnen de organisatie (Levy, 1994). Daarnaast past de bekende organisatieleertheorie van Argyris in deze groep. Hij beargumenteert dat organisaties niet kunnen denken, leren of herinneren: “Het zijn de mensen, die als vertegenwoordigers van de organisaties, het gedrag vertonen dat tot leren leidt” (Argyris, 1996, 20). Een organisatie kan alleen de voorwaarden scheppen voor het leren van de individuen. Deze groep auteurs geeft aan dat organisatieleren bestaat uit een optelsom van individueel leren, een organisatie zelf kan als geheel niets toevoegen of bijdragen aan organisatieleren.

Tegenover deze groep auteurs staat een andere groep auteurs die beargumenteert dat individueel leren wel belangrijk is in organisaties, maar dat “organisatieleren niet simpel de optelsom is van het leren van de leden van de organisatie” (Fiol & Lyles, 1985, 804). Fiol en Lyles geven aan dat


8

organisaties leersystemen hebben die niet alleen de eigen medewerkers beïnvloeden, maar ook invloed hebben op de historie en de normen van de organisatie. Hedberg verwoordt het op de volgende wijze: “Although organizational learning occurs through individuals, it would be a mistake to conclude that organizational learning is nothing but the cumulative result of their members’ learning. Organizations do not have brains, but they have cognitive systems and memories. As individuals develop their personalities, personal habits, and beliefs over time, organizations develop world views and ideologies. Members come and go, and leadership changes, but organizations memories preserve certain behaviours, mental maps, norms and values over time” (Hedberg in Fiol & Lyles, 1994, 804). Volgens deze visie heeft een organisatie een organisationeel geheugen waardoor een leerproces kan plaatsvinden. De lessen worden opgeslagen in bijvoorbeeld strategische plannen, beleidsdocumenten, visiedocumenten of in waarden en normen binnen de organisatie. Als personen weg gaan bij een organisatie verandert dit niets aan de lessen die zijn geleerd, deze lessen blijven gewaarborgd binnen de organisatie. Dekker en Hansen volgen deze opvatting. Zij geven aan dat organisaties cognitieve systemen op zich zelf zijn en daardoor zelf kunnen leren of kunnen bijdragen aan leren (Dekker & Hansen, 2004, 217).

Tussen deze twee benaderingen van organisatieleren bestaat een duidelijk verschil. Huysman erkent dit verschil en noemt de eerste benadering geen organisatieleren, maar individueel leren binnen een organisationele context. De tweede benadering is naar haar idee organisatieleren (Huysman, 2004, 70). In de eerste benadering is organisatieleren een optelsom van de individuele leerprocessen. Bij de tweede benadering is organisatieleren meer dan een optelsom van de individuele leerprocessen en kan de organisatie in haar geheel bijdragen aan leren. Deze scriptie volgt de tweede benadering. Organisatieleren bestaat ten dele uit het individuele leren van haar leden, maar een organisatie heeft als systeem ook een bijdrage aan het leren. Na een ramp of ongeval zijn op organisatieniveau lessen te trekken (Van Duin, 1992, 33, 54), deze worden opgeslagen en vinden hun uitwerking in beleid, waarden, normen, procedures, gedrag en ideologieën van de organisatie. In deze scriptie wordt niet gekeken of individuen binnen een organisatie hebben geleerd, maar wordt op organisatieniveau gekeken of een leerproces is doorlopen. Kennis, handelen, of een combinatie In de definities is duidelijk verschil in visie te zien over de inhoud van leren: leren als een verandering van kennis, van handelen of van allebei. De definitie van Sandelands en Drazin omschrijft organisatieleren als het veranderen van kennis (in Huysman, 2004, 69). In deze visie draait het om het ontwikkelen van kennis, wat tot uiting komt in verandering in kennisstructuren en visie en inzicht in causale verbanden (Glynn e.a., 1994, 49). Huber heeft een cognitief leerproces beschreven waarbij lessen worden geïnstitutionaliseerd in de organisatie. Zijn proces kent vier stappen: Het verzamelen van kennis, het verspreiden van informatie, het interpreteren van informatie en het institutionaliseren van de kennis in het organisationeel geheugen (Huber, 1991).


9

Aangezien Huber leren uitsluitend ziet als kennisontwikkeling kent dit leerproces alleen een cognitieve dimensie.

Hiertegenover staat een andere visie waarbij organisatieleren een handelingsdimensie heeft en waarbij het product van leren geen kennisontwikkeling is, maar verandering van handelen. De definitie van Swieringa en Wierdsma geeft aan dat leren gaat om organisatieverandering (Swieringa & Wierdsma, 1990, 39). In deze visie draait leren om het veranderen van handelingen en procedures, dat tot uiting komt in het veranderen van routines, regels, doelen en structuren. Leren is in deze visie gebaseerd op ‘trial and error’: Proberen en fouten corrigeren. Succesvol gedrag wordt gekopieerd en gedrag dat niet succesvol is wordt niet gekopieerd. Succesvol gedrag draagt bij aan stabiliteit, aangezien het gedrag wordt gecontinueerd. Onsuccesvol gedrag leidt tot verandering, omdat de oude manier niet werkt (Glynn e.a., 1994, 46).

Levy (1994) brengt hier tegenin dat organisatieverandering niet per definitie een leerproces hoeft te

zijn.

Organisatieverandering

kent

verschillende

aanleidingen,

maar

alleen

als

organisatieverandering het gevolg is van een verandering in inzichten op basis van observatie en interpretatie van ervaringen, is er sprake van leren. Hieruit volgt een derde visie op leren: Leren als een combinatie van de cognitieve en handelingsdimensie. De auteurs van deze visie zien organisatieleren als een verandering in inzichten, vaardigheden en procedures (Levy, 1994). ‘t Hart e.a noemen deze combinatie een schakel tussen kennis, houding en daadwerkelijke veranderingen. Zij benadrukken dat het nodig is dat kennis wordt omgezet in daden om lessen productief te maken. Alleen het voorhanden hebben en kunnen aanboren van kennis is niet voldoende, er moet naar worden gehandeld. Beide elementen zijn nodig om daadwerkelijk te kunnen leren: ‘Kennis alleen zorgt niet voor verandering, hervormingen zonder doordenking hebben vaak last van ongewenste resultaten’ (’t Hart e.a., 1988, 88). Naast ’t Hart e.a. onderscheiden ook Dekker en Hansen (2004) een cognitieve en een handelingsdimensie (‘behavioral dimension’). De cognitieve dimensie van leren bevat kennisverwerving: Hoe zitten de zaken in elkaar en wat zijn de mogelijkheden voor verandering? Het gaat om het produceren en interpreteren van informatie. De tweede dimensie, de handelingsdimensie, bevat het inbedden van de lessen in de organisatie (Dekker & Hansen, 2004) en het omzetten van de lessen in handelingen(‘t Hart e.a., 1988, 88-90, 99). Deze handelingen bestaan uit het veranderen van het beleid en de structuur een organisatie.

In deze scriptie wordt de derde benadering gevolgd: Organisatieleren is een combinatie van een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. Bij het leren van een ramp is het belangrijk om eerst kennis te verzamelen en oorzaken en gevolgen te achterhalen. Op basis van die informatie kunnen veranderingen worden ingezet en maatregelen worden genomen om een soortgelijke ramp proberen te voorkomen. Organisatieleren is in deze scriptie een combinatie van denken en doen.


10

Organisatieleren in deze scriptie Kort samengevat is organisatieleren in deze scriptie een proces dat wordt doorlopen door de organisatie als geheel, waarbij leren een cognitieve en een handelingsdimensie kent. In deze scriptie gebruik ik de definitie van ’t Hart e.a. om organisatieleren te omschrijven: ‘Organisatieleren is een creatieve aanpassing, met als voornaamste componenten cognitieve ontwikkeling en de omzetting van cognities in concrete organisatorische of beleidsmatige handelingen’ (‘t Hart e.a., 1988, 99). Deze definitie is gekozen omdat deze goed past bij de keuzes die in de vorige paragrafen zijn aangegeven. Organisatieleren wordt gezien als een proces met verschillende componenten: een cognitieve component en een handelingscomponent. Tevens geven ’t Hart e.a. aan dat organisatieleren, naast het individuele niveau, ook op het niveau van organisaties kan worden bekeken (t’ Hart, 1988, 99). Dit sluit aan bij de keuze om de organisatie als lerende eenheid te zien en niet de individuele personen binnen een organisatie.

Organisatieleren is te onderscheiden door het vergelijken van organisatiestructuren, -praktijken en beleid op verschillende tijdstippen (pre-crisis en post-crisis). Aan de volgende zaken is organisatieleren te herkennen (Lovell in Stern, 1997, 81): -

wijziging van de doctrines en inzichten die dienen als gids voor handelingen;

-

verandering van beleidsprocedures en processen op basis van de lessen die zijn geleerd van ervaringen;

-

een wijziging in beleidsstructuren die deze lessen weergeven;

-

een revisie/wijziging van beleidsverplichtingen en budgetverplichtingen op basis van ervaring.

Daarnaast is een verschuiving in verantwoordelijkheden ook een belangrijke indicator voor organisatieleren. Bijvoorbeeld een beweging in termen van centralisatie of decentralisatie, of het verschuiven van taken (Stern, 1997, 81). De indicatoren geven de cognitieve dimensie en de handelingsdimensie weer. Het wijzigen van doctrines en inzichten heeft betrekking op de cognitieve dimensie, de andere punten passen in de handelingsdimensie.

In de voorgaande paragrafen is gesteld dat organisatieleren wordt gezien als een proces dat bestaat uit een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. Beide dimensies moeten aanwezig zijn, wil van leren sprake zijn. De cognitieve dimensie is te herkennen aan een verandering van inzichten en doctrines, het opstellen van rapporten waardoor causale verbanden kunnen worden gelegd en het formuleren van lessen en aanbevelingen. De handelingsdimensie is te herkennen aan het veranderen van doelen, structuren, regels, beleid, routines, gedrag, vaardigheden en verantwoordelijkheden naar aanleiding van de cognitieve ontwikkelingen. Op basis van de gegevens van deze paragraaf is een leermodel opgesteld, zoals in schema 2.1 is weergegeven.


11

Schema 2.1: Analytisch model organisatieleren

2.2 Rampen en ongevallen Definities Het begrip ramp of ongeval roept vaak negatieve associaties op aan ernstige gebeurtenissen met doden, slachtoffers, schade en verstrekkende gevolgen voor een persoon, bedrijf, overheid of de samenleving. Deze associaties komen terug in de definities. De Nederlandse Wet Rampen en Zware Ongevallen geeft de volgende definitie voor een ramp of zwaar ongeval (WRZO, 1985, artikel 1): -

“Een gebeurtenis waardoor een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad;

-

waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines vereist is om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken.”

Naast rampen en zware ongevallen zijn incidenten te onderscheiden. Een (grootschalig) incident heeft een beperktere reikwijdte dan een ramp of zwaar ongeval. Een duidelijk onderscheid is niet


12

goed te maken, er is sprake van een glijdende schaal. Bij een incident is geen sprake van een ernstige verstoring van de openbare veiligheid, wel kan een gecoördineerd optreden van de hulpdiensten nodig zijn (Ministerie BZK, 2003, A1 7). In de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn de hierboven genoemde begrippen onder de noemer ‘voorval’ gevat. Onder het begrip ‘voorval’ wordt verstaan: “Gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon, dan wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft geroepen” (2004, 1f). Verwarrend is, dat in de vliegtuigsector het begrip ‘voorval’ duidt op een onregelmatigheid of een fout die geen ongeval of ernstig incident tot gevolg heeft (EU, richtlijn 2003/42/EG). Een ernstig incident wordt in de vliegtuigsector gezien als een bijna-ongeval. Een ongeval houdt onder andere in dat bij een gebeurtenis een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt of dat er schade is (ICAO, annex 13). In deze scriptie is gekozen voor de terminologie van de Nederlandse wetgeving. Bij het gebruik van de term ramp of zwaar ongeval wordt de hierboven genoemde betekenis bedoeld zoals omschreven in de WRZO. Een voorval omvat, zoals in de Rijkswet, de begrippen ramp, (zwaar) ongeval en incident.

Onder de noemer van bovenstaande definities kunnen veel soorten rampen en ongevallen worden genoemd: overstromingen, orkanen, branden, infectieziekten, vliegtuigrampen, aardbevingen, rellen, explosies enzovoort. Deze rampen en ongevallen zijn onder te verdelen in vier categorieën (Fortune & Peters, 1995, 27): -

natuurlijk: bijvoorbeeld sneeuwstormen of aardbevingen;

-

quasi-natuurlijk: bijvoorbeeld luchtvervuiling of watervervuiling;

-

sociaal: bijvoorbeeld rellen, gijzelingen of ziektes;

-

‘man-made’: bijvoorbeeld industriële- of transportongevallen.

Het Ministerie BZK onderscheidt zeven typen rampen. Het Handboek voor Rampenbestrijding maakt een onderscheid tussen rampen met betrekking tot verkeer en vervoer; gevaarlijke stoffen; volksgezondheid; infrastructuur; bevolking; natuurrampen en rampen op afstand (ministerie BZK, 2003, A1 7). In deze scriptie gaat het empirische gedeelte over rampen en ongevallen met betrekking tot verkeer en vervoer. In de categorisering van Fortune en Peters passen de vervoersrampen in de categorie ‘man-made’ rampen. Oorzaken van rampen en ongevallen Aan een ramp of ongeval ligt vaak een reeks of combinatie van oorzaken ten grondslag. De literatuur over oorzaken van rampen onderscheidt drie soorten oorzaken (Rijpma & Otten, 1998, 22). Ten eerste kan een menselijke fout een oorzaak vormen voor een ramp. Daarnaast kan een ramp te maken hebben met slordigheden in een organisatie; organisatorische omstandigheden liggen ten grondslag aan een ramp. Een derde soort oorzaak heeft te maken met de risico’s die technologische systemen met zich meebrengen; systeemfouten.


13

Volgens Wagenaar is menselijk falen de belangrijkste factor in het ontstaan van ongelukken (Wagenaar in Van Duin, 1992, 34). Menselijk falen kan verschillende vormen aannemen. Het kan betrekking hebben op fouten op routineniveau waarbij bijvoorbeeld door rood licht wordt gereden. Deze fouten zijn gemakkelijk te herkennen en te voorkomen. Daarnaast kan menselijk falen gaan om fouten op regelniveau of om fouten bij het oplossen van problemen waarvoor geen regels zijn. Bij deze laatste vorm is er sprake van het ontbreken van kennis om een probleem op te lossen (Wagenaar in Van Duin, 1992, 34-37; Reason in Rijpma & Otten, 1998, 23, 24).

De menselijke oorzaken kunnen het gevolg zijn van organisatorische gebreken. Volgens Turner en Perrow kan een menselijke fout wel een van de aanleidingen zijn van een ramp of ongeval, maar spelen daarnaast andere factoren een rol. Zij geven aan dat de organisatorische omstandigheden waarin de menselijke fouten worden gemaakt, bijdragen aan de fouten. Een voorbeeld waarbij menselijke falen niet los te zien is van organisatorisch falen, is de ramp met de Herald of Free Enterprise. Deze ferryboot is gekapseisd doordat de boegdeuren open waren bij vertrek. De assistent-bootsman had zich verslapen en had daardoor de controle op de boegdeuren niet uitgevoerd. Dit is een menselijke fout. Echter bleken er tevens organisatorische gebreken aan de ramp ten grondslag te liggen. De stuurman die verantwoordelijk was voor het controleren van de boegdeuren had twee cruciale veiligheidstaken op hetzelfde moment. Hij kon altijd een van beide taken niet uitvoeren. Bovendien was op de brug van de boot niet zichtbaar of de deuren gesloten waren, er was geen indicator (Rijpma & Otten, 1998, 24-27). Uit dit voorbeeld blijkt dat naast menselijk falen ook organisatorische fouten een rol spelen bij het ontstaan van rampen en ongevallen.

Turner concludeert dat rampen niet uit het niets door menselijk falen kunnen ontstaan, maar dat organisatorische, culturele, informationele, institutionele en psychologische redenen tezamen aanleiding vormen voor een ramp (Turner, 1976; Van Duin, 1992, 38-44). Een ramp ontstaat volgens Turner niet plotseling vanuit een normale situatie. Tussen de ramp en de normale situatie zit de incubatiefase waarin verstoringen plaatsvinden, er ontwikkelt zich een situatie die afwijkt van de normale gang van zaken. Deze sluimerende situatie kan de veiligheid steeds meer onder druk zetten en mondt uiteindelijk uit in een voorval. De incubatietijd kan variëren van enkele dagen, weken of jaren. In deze periode komen gebeurtenissen voor die een voorbode kunnen zijn voor een ramp. Deze gebeurtenissen worden niet opgemerkt of anders geïnterpreteerd. Dit kan het gevolg zijn van miscommunicatie of communicatiestoornissen. Een ander kenmerk van de incubatietijd is dat procedures en regels niet worden nageleefd. Dit zorgt voor slordigheid in een organisatie. Bovendien kan een discrepantie bestaan tussen regels, voorschriften en procedures en de situatie in de praktijk. Al deze aanwijzingen voor het kunnen ontstaan van een ramp of ongeval worden genegeerd omdat mensen niet aan de mogelijkheid van een ernstige gebeurtenis denken (Turner, 1976, 393).


14

Een derde manier om naar de oorzaken van rampen te kijken is dat een ramp een ‘normaal’ verschijnsel is. Perrow beargumenteert dat sommige systemen zo complex en strak gekoppeld zijn dat een kleine fout door de koppeling tot een reeks van fouten leidt die moeilijk inzichtelijk is. Deze reeks van fouten kan leiden tot een grote ramp. Perrow gaat er van uit dat normale ongevallen onvermijdelijk zijn, hij geeft dan ook aan dat sommige systemen niet te beheersen zijn en daarom moeten worden opgegeven. Andere systemen moeten zo goed mogelijk worden beheerst (Van Duin, 1992, 45-50; Rijpma & Otten, 1998, 28-30).

Van Duin geeft aan dat niet alle rampen met de drie soorten oorzaken van Wagenaar, Turner en Perrow zijn te verklaren. Van Duin beargumenteert dat er twee dimensies van oorzaken zijn te onderscheiden. Ten eerste de oorzaken van de gebeurtenis of situatie zelf; de eerste dimensie. Daarnaast de oorzaken voor de omvang en ernst van de ramp; de tweede dimensie. Bij de tweede dimensie gaat het om de hulpverlening en de besluitvorming tijdens een gebeurtenis die de omvang en de ernst van de ramp kunnen vergroten of beperken. Deze factoren kunnen er voor zorgen dat een incident uitgroeit tot een ramp. Voorbeelden van oorzaken van de tweede dimensie zijn het blussen op een chemieconcern waarbij vervuild bluswater in de rivier loopt, bezuinigingen op materieel, te weinig voorbereiding of een inadequate bestuurlijke reactie (Van Duin, 1992, 231241). De Herculesramp is een voorbeeld waarbij beide dimensies van oorzaken zichtbaar zijn. Enerzijds zijn er oorzaken waardoor het vliegtuig is neergestort. Anderzijds zijn er oorzaken voor het feit dat de hulpverlening niet goed liep en er zoveel mensen zijn overleden bij de crash. Door de falende hulpverlening is de omvang van het ongeval veel groter geworden (Rijpma & Van Duin, 2001, 148).

Aangezien deze scriptie gaat over het leren bij de overheid na rampen en zware ongevallen, richt het onderzoek zich op lessen op overheidsniveau. Dit betekent dat wat betreft oorzaken van rampen en ongevallen verder wordt gekeken dan het menselijke falen. De nadruk ligt in deze scriptie op oorzaken op organisatieniveau. Op pagina 13 is geschreven dat de gekozen sector voor deze scriptie, vervoersrampen, behoort tot de categorie ‘man-made’ rampen. ‘Man-made’ betekent niet automatisch dat het alleen gaat om menselijk falen, maar heeft ook betrekking op (door de mens gevormde) organisatorische- en systeemoorzaken. Deze scriptie richt zich daarnaast op de oorzaken van de eerste dimensie: hoe heeft een ramp of ongeval kunnen ontstaan en hoe kan dit in de toekomst mogelijk worden voorkomen? De tweede dimensie oorzaken wordt buiten beschouwing gelaten. De overheid en rampen Welke rol speelt de overheid bij rampen? De overheid heeft een belangrijke verantwoordelijkheid voor de veiligheid binnen Nederland. Burgers zouden wel willen dat de overheid alle rampen kon voorkomen, maar weten ook dat sommige rampen onvermijdbaar zijn. Zoals Shklar (in Bovens & ’t Hart, 1998, 138) het verwoordt: “To be sure, some fires, floods, storms and earthquakes are still


15

recognized as natural and unavoidable, but the government is expected to warn, protect and relieve us when they occur”. De taken van de verschillende lagen van de overheid liggen voor, bij en na rampen op het gebied van normstelling, handhaving, rampbestrijding en hulpverlening. Het Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding (Ministerie BZK, 2003) kent een veiligheidsketen met vijf schakels, waarbij de overheid in elke schakel haar taken heeft. Deze scriptie richt zich op de vijfde schakel waarin de overheid lessen kan leren over de eerste en tweede schakel. -

Pro-actie: Deze schakel richt zich op het voorkomen van rampen. Het omvat activiteiten als normstelling, wetgeving en planvorming gericht op het uitsluiten of minimaliseren van het kunnen ontstaan van gevaarlijke situaties.

-

Preventie: Deze schakel richt zich op het zo klein mogelijk houden van risico’s en op het beperken van de gevolgen van eventuele ongevallen. Niet alle risico’s zijn te voorkomen door pro-actie. De risico’s die blijven bestaan worden in deze preventiefase zo klein mogelijk gehouden. Preventieve maatregelen zijn bijvoorbeeld voorlichting, het stellen van eisen in vergunningen of het creëren van voorzieningen.

-

Preparatie: Ondanks de eerste twee schakels doen zich toch rampen en ongevallen voor. Door preparatie zijn organisaties voorbereid op mogelijke rampen en ongevallen. Het gaat hierbij onder meer om planvorming, oefenen en opleiden.

-

Repressie: In de repressieschakel gaat het om het bestrijden van een ramp of ongeval door middel van hulpverlening en crisismanagement.

-

Nazorg: In deze fase gaat het om het terugkeren naar de normale situatie. Hierbij gaat het onder andere om wederopbouw, individuele verwerking, financiële afhandeling, herstel en politiek bestuurlijke afwikkeling zoals evalueren en verantwoording afleggen (Ministerie BZK, 2003, A1 5).

Door het uitvoeren van alle taken van de veiligheidsketen, probeert de overheid de veiligheid te waarborgen en rampen en ongevallen te voorkomen of te beperken. De overheid kan echter ook falen in haar taken. Door te falen in haar taken is het mogelijk dat de overheid een aandeel heeft in het kunnen ontstaan en of versterken van een ramp of ongeval. In de fase van waarborgen en normstellen kan de overheid een ramp of ongeval in de hand werken als bestuurders en ambtenaren de regels onvoldoende handhaven, zich niet bewust zijn van de risico’s of de gemaakte wetten en regels niet werken in de praktijk. Als rampbestrijder kan de overheid in plaats van de ramp te voorkomen of te beperken, door te falen de ramp juist vergroten. Bijvoorbeeld door gebrek aan communicatie, het te laat optreden van de brandweer of het onvoldoende beveiligen van het rampterrein door de politie. Ook in de nazorgfase is het optreden van de overheid belangrijk, deze fase vraagt om een goede organisatie. Door falen van de overheid kan een ramp na een ramp ontstaan, bijvoorbeeld schadekwesties of onverwerkte rouw. Als bestuurders onvoldoende oog hebben voor de gevolgen van de ramp en de problemen na de ramp, kan dit het herstel bemoeilijken (Geveke, 2002, 8-12). In al deze fasen kan de overheid een probleemveroorzaker zijn. Falend overheidsoptreden in de bestrijdings- en nafase kan nooit een oorzaak zijn in het ontstaan


16

van een ramp. Maar door wetgeving na te laten, regels niet te handhaven of onveilige situaties te gedogen, kan de overheid met haar rol als normsteller en handhaver wel een aandeel kan hebben in de oorzaak van rampen. Hier staat tegelijk tegenover dat ook al zou de overheid niet falen, dit niet zou betekenen dat er geen rampen meer zouden plaatsvinden (Geveke, 2002, 13).

Het falen van de overheid in haar rol als normsteller en handhaver kan terug te voeren zijn op een vorm van mismanagement, maar kan ook een vorm van pech of ongeluk zijn. Bovens en ’t Hart (1998, 76-84) geven aan dat de overheid sommige gebeurtenissen niet kan voorzien of controleren. Als de overheid faalt, dan kan dat liggen aan het feit dat op de beslismomenten bepaalde

zaken

niet

te

voorzien

of

te

controleren

waren.

Bijvoorbeeld

extreme

weersomstandigheden zoals een orkaan die zich in onverwacht gebied voordoet. Dit is door de overheid niet te voorzien en niet te controleren. Bovens en ’t Hart (1998) willen aangeven dat ook al kan de overheid falen in beleid, dit niet altijd bewust of opzettelijk is. Het falen van de overheid als normsteller of handhaver om rampen te voorkomen, hoeft niet direct verbonden te zijn met de schuldvraag. Voor het leerproces na een ramp of ongeval is het belangrijk te achterhalen wat de oorzaken zijn van een ramp en waar iets is mis gegaan, waar eventueel is gefaald en waarom. Als beleid en normen en het handhaven daarvan een ramp hadden kunnen voorkomen, dan kan de overheid lessen trekken en ervan leren.

2.3 Rampen en leren Zoals al eerder opgemerkt hebben rampen en ongevallen een negatieve associatie. Maar een ramp of ongeval heeft ook andere effecten; het kan nieuwe kansen bieden en een nieuw begin. Rampen kunnen een overgang naar een nieuwe periode markeren, door te leren en door hervormingen door te voeren (Rijpma, 2002, 45). ‘Rampen betekenen bij uitstek gebeurtenissen om van te leren’ schrijft Van Duin(1992) in zijn dissertatie over rampen en leren. Maar zijn kanttekening daarbij is, dat ook al is dit het uitgangspunt, dit niet automatisch betekent dat het ook de werkelijkheid is en de overheid ook daadwerkelijk leert van rampen. Uit zijn conclusie blijkt dat de overheid kan leren van rampen (Van Duin, 1992, 268-296). Andere auteurs geven echter aan dat er vaak niet of onvoldoende wordt geleerd door de overheid (Boin e.a., 2005, 116; Ellemers, 2002, 59). Wat zijn de argumenten van de optimisten en pessimisten over leren van rampen en ongevallen? Leren na een ramp of ongeval Leren na rampen en ongevallen is een vorm van leren op basis van ervaringen, ook wel ‘experience-based’ leren genoemd (Stern, 1997, 70). Bij ‘experience-based’ leren worden door het ervaren van situaties tekortkomingen ontdekt in bijvoorbeeld technische zaken, maar ook in beleid of regels van organisaties en in handelingen van individuen en instituties. Het bewust oplossen en verhelpen van deze tekortkomingen door het veranderen van regels en procedures is leren op basis van ervaringen. Een ramp of ongeval kan worden gezien als een ervaring van een situatie, het legt bepaalde zaken open en problemen komen naar voren. Door rampen te evalueren en op basis van


17

de aanbevelingen veranderingen in beleid, regels of procedures door te voeren, is er sprake van leren. Door te evalueren worden de oorzaken van de ramp of het ongeval en de onderliggende fouten achterhaald op basis van een systeemanalyse. Een onderzoek gevolgd door handelen op basis van reflectie is de grondslag voor leren van fouten. Dit leren biedt niet altijd oplossingen, maar wel lessen op basis van ervaring (Fortune & Peters, 1995, 251).

Leren van rampen en ongevallen kent verschillende vormen. Enerzijds heeft leren betrekking op de vraag wat er mis ging en hoe de problemen die zich voordeden tijdens en na de ramp het best kunnen worden aangepakt. Anderzijds heeft leren betrekking op de vraag hoe een gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden en hoe beleid kan worden veranderd om dit in de toekomst te voorkomen (Birkland 2004, 343). Deze scriptie richt zich op de laatste vorm: achterhalen wat de oorzaken zijn geweest en leren hoe beleid kan worden aangepast om de kans op een zelfde soort gebeurtenis te verkleinen. Is leren na rampen of ongevallen mogelijk? In de literatuur bestaan verschillende opvattingen over de vraag of leren na rampen mogelijk is. Deze paragraaf gaat ten eerste in op onderzoeken waaruit blijkt dat leren na rampen en ongevallen mogelijk is. Vervolgens worden argumenten gegeven waarom leren na rampen en ongevallen moeilijk, zo niet onmogelijk is.

Rampen en ongevallen zijn belangrijke momenten om te leren. Door een ramp of ongeval worden bestaand beleid en bestaande regels, plannen en procedures getest. Een ramp of ongeval kan werken als een katalysator voor leren. Een ramp signaleert dat beleid, plannen en procedures falen, en kan daarmee kansen creëren voor doorbraken die onder normale omstandigheden niet mogelijk zijn (Boin e.a., 2005, 122; Stern, 1997; ’t Hart, 1998, 113). Uit verschillende empirische en theoretische onderzoeken blijkt dat na rampen leren plaatsvindt. Dekker en Hansen (2004) en Van den Berg (2005) komen in hun onderzoeken naar de invloed van politieke aandacht op leren na rampen en crises, tot de conclusie dat de overheid kan leren van crises en rampen. Dekker en Hansen tonen aan dat de Nederlandse overheid heeft geleerd na de IRT-affaire. Van den Berg geeft aan dat de overheid heeft geleerd na de vuurwerkramp in Enschede. Haunschild en Sullivan hebben onderzoek gedaan naar leren na vliegtuigrampen. Zij concluderen dat in de vliegtuigindustrie wordt geleerd na rampen, vooral als de oorzaken van de ramp heterogeen zijn. De heterogeniteit van de oorzaken vraagt om een diepgaand onderzoek en een diepgaande analyse, waardoor meer lessen worden getrokken (Haunschild & Sullivan, 2002, 634). Birkland toont aan dat verschillende staten van Amerika leren van natuurrampen als aardbevingen en orkanen. Hij meet aan de hand van de politieke agenda hoe vaak een onderwerp aandacht heeft en gaat van daaruit na of is geleerd. In zijn artikel geeft hij aan dat een ramp op zichzelf zelden tot beleidsverandering leidt: Pas als er sprake is van een politiek klimaat dat verandering steunt en van belangenvertegenwoordigers (entrepreneurs), kan een ramp leiden tot beleidsverandering. Deze


18

beleidsverandering zal niet meteen na de ramp plaatsvinden, het is een langdurig proces (Birkland, 2006). Van Duin heeft onderzoek gedaan naar leren bij de overheid na treinongevallen, hotelbranden en industriële ongevallen. Uit zijn onderzoek blijkt dat de overheid leert van rampen, het niveau en de inhoud van leren verschilt echter per voorval. Na de meeste voorvallen is sprake van kennisverwerving, bijna alle rampen zijn op schrift gesteld, maar de kwaliteit en de accenten verschillen. Tevens leiden rampen tot concrete (technische) maatregelen, met de kanttekening dat niet altijd een direct verband bestaat tussen de ramp en de handeling. Daarnaast blijkt dat handelingen en maatregelen vaak lang op zich laten wachten. Van Duin concludeert dat de overheid in staat is om van rampen te leren. Daarbij plaatst hij de kanttekening dat het leervermogen van de overheid niet optimaal is, het leren bij de overheid kent grenzen als eenzijdigheid, traagheid en gebrek aan disseminatie (Van Duin, 1992, 273-283, 294).

Het voornamelijk positieve beeld dat hierboven is geschetst, wordt niet door iedereen gedeeld. Veel wetenschappers zijn pessimistisch of in ieder geval kritisch over leren na een ramp of ongeval (Stern, 1997, 77; Boin e.a., 2005; Van Duin, 1992; Ellemers, 2002, 59). Veel factoren die met een ramp gepaard gaan, werken leren tegen. Een belangrijke factor die aangeeft dat leren na rampen zeer moeilijk is, is de ‘threat-rigidity-hypothesis’ van Staw, Sandelands en Dutton. Deze hypothese gaat er van uit dat de dreiging en de onzekerheid die bij een crisis of ramp aanwezig is, leidt tot rigide en inflexibele reacties. Personen of organisaties voelen zich aangevallen, ze vallen terug op hun vaste patronen, zijn vasthoudend in hun oude/gewone manier van handelen en kunnen niet flexibel reageren op de crisis of ramp en de gevolgen daarvan (Staw, Sandelands & Dutton, in Stern, 1997, 77). Deze terughoudende en defensieve reactie maakt het leren van rampen en ongevallen moeilijk en belemmert de leercapaciteit (Stern, 1997, 77; Boin e.a., 2005, 118). Daarnaast worden soms tegengestelde lessen getrokken uit dezelfde ramp, dit belemmert het leren (Boin e.a., 2005, 116). Welke lessen dan worden geleerd, hangt mede af van de politiek (Stern, 1997, 78). Een kenmerk van een ramp is dat het vaak een samenkomen van meerdere oorzaken is, een complex geheel van factoren. Afzonderlijk van elkaar zijn de oorzaken wel te beheersen, maar in zijn geheel is dit veel moeilijker. Dit kan een belemmering vormen voor leren (Ellemers, 2002, 58). Hier zien we een tegenstrijdigheid met de conclusie van Haunschild en Sullivan (2002). Zij concluderen dat heterogene, complexe oorzaken juist bijdragen aan leren, terwijl Ellemers aangeeft dat complexiteit leren juist kan belemmeren. Een andere factor die leren tegen kan werken, is het feit dat er bij een ramp vaak sprake is van een keten van fouten, waarvan menselijk falen een onderdeel is. Het leren van een ramp zal dan niet voorkomen dat een soortgelijke situatie zich weer voor kan doen (Ellemers, 2002, 58). Een ramp zal zelden in dezelfde vorm terug komen (Boin e.a., 2005, 119), dus wat heeft leren dan voor zin? Volgens Ellemers (2002, 60) heeft leren hierdoor een beperkte betekenis. Het staren op de lessen van een ramp die toch niet weer in dezelfde vorm terug komt, kan een organisatie blind maken voor de ramp van morgen (Boin e.a., 2005, 119).


19

2.4 Externe factoren die leren na rampen bevorderen of belemmeren Het leren van rampen en ongevallen kan worden beïnvloed door verschillende factoren. Zoals Etheredge aangeeft, is “government learning often the dependent variable” (1981, 135). Overheidsleren kan afhangen van de agenda van de media, van de kiezers, van lobbygroepen of van het politieke klimaat en de politieke discussies. In deze scriptie wordt geanalyseerd of en welke externe factoren van invloed zijn op leren na rampen en ongevallen. Deze paragraaf bespreekt de externe factoren die volgens de theorie invloed hebben op het leren van de overheid na een ramp of ongeval. Respectievelijk komen media-aandacht, mobilisatie van voor- en tegenstanders, politieke aandacht en het stellen van de schuldvraag aan de orde. Deze factoren kunnen het doorlopen van het leerproces na een ramp bevorderen of belemmeren. Media-aandacht Bij een ramp of zwaar ongeval is er vaak volop aandacht, de politiek en de samenleving volgen de gebeurtenissen en de gevolgen. De grote impact die met rampen en ongevallen gepaard gaat, zorgt er voor dat alle betrokkenen gemotiveerd zijn om een herhaling te voorkomen en te leren van de situatie (’t Hart, 1998, 113). De aandacht van de media gecombineerd met de aandacht van politieke actoren, bestuurlijke wil en de verhoogde aandacht van het publiek kunnen een ‘window of opportunity’ creëren (Stern, 1997, 76; Evers & Kleijer, 2002, 6). De aandacht van de media kan verschillende vormen aannemen. De media kunnen een volgende en een leidende rol spelen bij de berichtgeving over rampen. Ze kunnen de gebeurtenissen rapporteren. Maar ze kunnen ook een rol spelen in het ‘framen’ van een beeld van een ramp of ongeval, door bijvoorbeeld bepaalde aspecten meer te belichten dan andere aspecten of door zich te richten op een speciaal perspectief. In de leidende rol hebben de media een grote invloed op hoe een ramp of ongeval wordt gedefinieerd en hoe de perceptie van een voorval is bij het publiek en ook bij de overheid. Het ‘framen’ van het probleem heeft niet alleen betrekking op het vormen van een probleemdefinitie, maar ook op het inzicht in de oorzaken van de ramp en de aanbevelingen en maatregelen (Vasterman e.a., 2005). Met dit laatste kan een koppeling worden gemaakt naar het leerproces. De media kunnen een rol spelen bij het beeld dat de samenleving vormt over de ramp, de oorzaken van de ramp, de lessen die kunnen worden getrokken en de navolging van de lessen. De massamedia en de aandacht van de samenleving zijn belangrijke motivaties voor leren. Deze aandacht van publiek, media en belanghebbenden zorgt ervoor dat politieke en organisatorische belemmeringen en de weerstand die in normale situaties heerst, worden overwonnen (Stern & Sundelius, 1997, 33; Stern, 1997, 73). Het publiek verwacht ook dat er actie wordt ondernomen, en neemt geen genoegen meer met wachten (Stern, 1997, 75; ’t Hart, 1998, 113). Uit deze theorieën volgen twee hypotheses:

Hypothese 1: Als er veel media-aandacht is voor de ramp, dan zal de overheid het gehele leerproces doorlopen.


20

Hypothese 2: Als er weinig media-aandacht is voor de ramp, dan zal de overheid het gehele leerproces niet doorlopen. Mobiliseren van voor- en tegenstanders Na een ramp of ongeval kunnen voor- en tegenstanders van te nemen maatregelen zich mobiliseren. Dit kan onder andere gebeuren in de vorm van belangengroepen. Belangengroepen maken zich hard voor een bepaald standpunt en proberen daar veel mensen mee te bereiken. De media kunnen dienen als spreekbuis. Een belangengroep richt zich vaak op een enkel standpunt, ‘single issue’, en biedt een simpel lijkende oplossing voor het probleem (Heath, 1998). Slachtoffers en nabestaanden van een ramp kunnen zich verenigen in groepen. Door zich te verenigen proberen betrokkenen of slachtoffers van rampen ervoor te zorgen dat de ramp niet wordt vergeten. De groepen herinneren de overheid aan de ramp, de verantwoordingsvraag en de te nemen maatregelen. Ze willen ervoor zorgen dat de ramp op de politieke agenda blijft staan. Dit was duidelijk te zien na de ramp met het passagiersschip Estonia in 1994, waarbij 852 mensen om het leven zijn gekomen. Na de ramp hebben vele nabestaanden zich gegroepeerd. Een belangrijk onderwerp waar zij (nog steeds) voor strijden is het bergen van het wrak en de slachtoffers. De gegroepeerde nabestaanden proberen dit punt op de politieke agenda te houden. Tien jaar na de ramp is er nog steeds discussie over het wel of niet bergen van het wrak (Kofman-Bos e.a., 2005). Belangengroepen kunnen een belangrijke rol spelen in het leerproces na rampen en ongevallen (Birkland, 2006). Het doorlopen van een leerproces vereist aandacht van voorstanders, tegenstanders, experts en professionals. Als voorstanders en tegenstanders van maatregelen zich mobiliseren na een ramp, bijvoorbeeld in de vorm van belangengroepen, zal dit leiden tot discussies over theorieën en meningen hoe de ramp heeft kunnen plaatsvinden en welke veranderingen er nodig zijn. Dit bevordert het leerproces. Als een ramp niet veel aandacht krijgt, zal het onwaarschijnlijk zijn dat beleidsmakers in actie komen en zal er minder kans zijn op het doorlopen van een leerproces. Birkland geeft aan dat onder voor- en tegenstanders niet alleen grote belangengroepen worden verstaan, maar ook kleine groepen professionals die zich organiseren (Birkland, 2006, 2). Uit deze theorieën volgen twee hypotheses.

Hypothese 3: Als voor- en tegenstanders van maatregelen om een soortgelijke ramp te voorkomen zich mobiliseren, dan zal de overheid het gehele leerproces doorlopen. Hypothese 4: Als er geen sprake is van een mobilisatie van voor- en tegenstanders, dan zal de overheid het gehele leerproces niet doorlopen. Politieke aandacht Politieke aandacht is een belangrijke factor bij het leren van rampen en ongevallen, deze factor kan zowel stimulerend als belemmerend werken. Zoals Lovell het verwoordt: “Organizational ‘lessons’ are formulated through a process of negotiation or bargaining … the product of an organizational


21

or political dynamic, rather than as the products of the application of logic and pure reason to the past (although logic and reason may be important parts of the process)” (in Stern, 1997, 77). Hiermee geeft Lovell aan dat de inhoud van de lessen belangrijk is, maar dat het uiteindelijk voor een groot deel van de politiek afhangt of de lessen worden geleerd.

Politieke aandacht kan een positief effect hebben door een stimulans te zijn tot leren. De aandacht kan zorgen voor een ‘window of opportunity’, een kans om beleidsverandering door te voeren. Een ‘window of opportunity’ ontstaat niet door een ramp op zich, er is een politieke omgeving voor nodig die de veranderingen steunt en stimuleert (Birkland, 2006, 8). Het politieke debat kan organisaties aansporen tot het herzien van regels en normen (Stern, 1997, 76). Door politieke aandacht wordt het bewustzijn van organisatieproblemen en de noodzaak van leren vergroot. Tevens wordt door de aandacht de wil om te veranderen bevorderd, omdat de organisatie beseft dat ze anders veel kritiek kan krijgen van media en publiek en het vertrouwen van de samenleving kan afbrokkelen. Politieke aandacht zet organisaties aan tot het kritisch kijken naar wat er anders kan in de organisatie, door de aandacht van buiten kunnen tekortkomingen niet meer worden genegeerd (Dekker en Hansen, 2004). Van den Berg (2005) geeft in zijn onderzoek een voorbeeld van de uitwerking van politieke aandacht. Van den Berg vergelijkt de invloed van politieke aandacht na de vuurwerkexplosies in Enschede en Culemborg. Na Culemborg is geen politieke aandacht geweest en is geen leerproces doorlopen. Na Enschede is politieke aandacht geweest en is mede daardoor wel een leerproces doorlopen.

Tegenover de argumenten voor een positieve werking van politieke aandacht stellen Argyris en Senge dat politieke aandacht een negatieve invloed heeft op organisatieleren (in Dekker & Hansen, 2004, 212). Politieke aandacht kan in sommige gevallen juist de aandacht weg trekken van het werkelijke probleem in de organisatie. Politieke aandacht richt zich op een bepaald aspect van de tekortkomingen van de organisatie, waardoor de onderliggende oorzaken soms geen aandacht krijgen. Aspecten van zondebok zoeken en verantwoording afleggen krijgen meer aandacht om zo het probleem op korte termijn te sussen, waardoor het leren over de werkelijk tekortkomingen wordt bemoeilijkt (Dekker & Hansen, 2004). Daarnaast kunnen belangrijke lessen door de politiek worden genegeerd omdat er geen ruimte is. Politieke aandacht kan ook leiden tot een defensieve houding bij de verschillende partijen, waardoor leren wordt belemmerd (Stern, 1997, 78). Uit deze theorieën volgen twee tegenstrijdige hypotheses.

Hypothese 5: Als er politieke aandacht is voor de ramp en de lessen die daaruit zijn voortgekomen, dan zal de overheid het gehele leerproces doorlopen. Hypothese 6: Als er politieke aandacht is voor de ramp en de lessen die daaruit zijn voortgekomen, dan zal de overheid door de aandacht voor deelproblemen of een defensieve houding het gehele leerproces niet doorlopen.


22

Uit het bovenstaande blijkt dat politieke aandacht zowel een positief effect als een negatief effect kan hebben op leren na rampen; stimulerend of belemmerend. Dekker en Hansen (2004) gaan dieper in op deze tweezijdige werking. Zij bespreken twee cases: De moord op minister Palme in Zweden en de IRT-affaire in Nederland. Bij de IRT-affaire heeft politieke aandacht gestimuleerd tot leren, bij de moordzaak op Palme heeft politieke aandacht een negatief effect gehad op organisatieleren. Aan de hand van deze cases beargumenteren Dekker en Hansen (2004) dat het effect van politieke aandacht afhangt van de soort politieke aandacht. Zij concluderen dat als de politiek de lessen uit een ramp of ongeval ondersteunt en stimuleert, politieke aandacht een positief effect heeft op leren na een ramp of ongeval. Dit was het geval bij de IRT-affaire. Echter, als de politiek niet achter de lessen staat, zoals het geval bij de Palme-moord, dan zal politieke aandacht zeker geen stimulans en wellicht zelfs een negatief effect hebben op leren na een ramp of ongeval (Dekker & Hansen, 2004, 226). Ook Stern deelt deze conclusie. Hij stelt dat leren selectief is, als de politiek er niet voor open staat kan de negatieve aandacht of de afwezige aandacht vanuit de politiek er voor zorgen dat lessen worden afgezwakt en de waarde ervan wordt verminderd. Het politieke aspect kan op deze wijze het leren belemmeren (Stern, 1997, 78). Twee hypotheses volgen uit de theorie van Dekker en Hansen (2004) en Stern (1997).

Hypothese 7: Als er positieve politieke aandacht en politieke wil is voor het leren na een ramp en de maatregelen die kunnen worden genomen, dan zal de overheid het gehele leerproces doorlopen. Hypothese 8: Als er negatieve politieke aandacht en politieke weerstand is tegen het leren na de ramp en de maatregelen die kunnen worden genomen, dan zal de overheid het gehele leerproces niet doorlopen. Schuldvraag Een van de eerste vragen die na of tijdens een ramp of ongeval wordt gesteld, is de schuldvraag: wie is hiervoor verantwoordelijk (Evers en Klijer, 2002, 5)? Dit zagen we ook duidelijk deze zomer (2006) bij het trapincident in Utrecht en de vierdaagse van Nijmegen. Bij beide voorvallen werd meteen de vraag gesteld wie de verantwoordelijke en daarmee de schuldige was. Volgens Boutellier (sociaal-psycholoog) zoeken mensen altijd een schuldige: "We aanvaarden het lot niet, dingen overkómen ons niet meer. We willen wat ons overkomt aan iemand kunnen toeschrijven. Er móet een schuldige zijn” (Koelewijn, 2006, 3).

De sociale druk voor verantwoordelijkheid en de schuldvraag kunnen onder bepaalde voorwaarden (zoals grootte van belangen, het niveau van bewustzijn en de stimulans tot evaluatie) motiveren tot evaluatie en daarmee tot leren. Het stellen van de schuldvraag kan een van de stimulansen zijn om een ‘window of opportunity’ te vormen (Stern, 1997, 75). Het stellen van de schuldvraag kan


23

echter ook een beperkende factor zijn voor leren. Het creëert een gesloten klimaat waarin geen mogelijkheden meer zijn om te leren van fouten en situaties uit angst voor negatieve gevolgen. Deze angst draagt er toe bij dat personen of organisaties bewust of onbewust geen verantwoordelijkheid willen nemen voor negatieve uitkomsten en gevolgen van een ramp. Ze zijn bang dat ze aangewezen worden als schuldige en verantwoordelijke voor een ramp. Geen van de organisaties of personen wil de zondebok zijn en iedereen loopt weg voor het nemen van verantwoordelijkheden. Dit belemmert het achterhalen van oorzaken en gevolgen, een belangrijke stap in het leerproces. Daarnaast kan het nemen van verantwoordelijkheid en het afleggen van rekenschap het leerproces hinderen doordat de aandacht voornamelijk ligt bij rekenschap en niet bij de inhoud van de ervaringen. Geprobeerd wordt om beslissingen en handelingen te verdedigen. Alle aandacht gaat uit naar het in detail uitzoeken van de gebeurtenissen en de feiten zo te gebruiken dat duidelijk wordt dat de eigen organisatie geen schuld treft. Hierdoor wordt nagelaten om tijd en moeite te steken in het werkelijk analyseren van de ervaring en lessen te leren van de ervaring. Aan de andere kant zijn er ook personen en organisaties die juist aandacht willen trekken voor de beslissingen die zij hebben genomen en handelingen die zij hebben gedaan om zo hun positie te versterken. Doordat ze het hier zo druk mee hebben missen ze kansen om de ramp of het ongeval daadwerkelijk te analyseren en wordt het leren tegengewerkt (Stern, 1997, 77-79; Boin e.a., 2005, 118-120). De discussie rond de schuldvraag is in de praktijk terug te zien bij de vorming

van

de

Onderzoeksraad

voor

Veiligheid.

De

Onderzoeksraad

heeft

als

doel

waarheidsvinding en het formuleren van lessen na ongevallen en rampen. De onderzoeksrapporten van de raad mogen niet worden gebruikt voor strafrechtelijk onderzoek. Het idee hierachter is dat bij een strafrechtelijk onderzoek mensen mogen zwijgen. Bij waarheidsvinding is het belangrijk dat alle feiten boven tafel komen, en dat iedereen alles vertelt (Tweede Kamer, 2002-2003, 28635, nr. 17). In de Rijkswet Onderzoeksraad is in artikel 61 opgenomen dat conclusies of aanbevelingen geen vermoeden van schuld of aansprakelijkheid mogen behelzen (Rijkswet Onderzoeksraad, 2004). Het stellen van de schuldvraag kan volgens deze redenering een negatief effect hebben op het doorlopen van het leerproces. Uit de theorie volgt de volgende hypothese.

Hypothese 9: Als er sprake is van het stellen van de schuldvraag en het afleggen van verantwoordelijkheid, dan zal de overheid het gehele leerproces niet doorlopen. Samenhang De hierboven genoemde factoren staan niet los van elkaar, maar hangen samen en beïnvloeden elkaar. De factoren hangen samen in de zin dat ze in combinatie met elkaar een ‘window of opportunity’ kunnen vormen (Stern, 1997). Tevens kunnen de verschillende factoren elkaar versterken of beïnvloeden. De media-aandacht heeft invloed op de politiek. De duur en de intensiviteit van de media-aandacht zet volksvertegenwoordigers aan het denken. De politiek kan langdurige media-aandacht opvatten als een signaal dat zij zelf ook aandacht aan het onderwerp moeten besteden. Media-aandacht geeft aan dat een thema leeft onder de bevolking en kan


24

daarmee zorgen dat een onderwerp op de politieke agenda komt. Onderwerpen die weinig mediaaandacht krijgen, zullen minder snel op de politieke agenda worden geplaatst. De media kunnen de nadruk leggen op de schuldvraag, hiermee kunnen de media de schuldvraag onder de aandacht brengen van de samenleving en de politiek (Muller, 1998, 99). Politieke aandacht of het stellen van de schuldvraag kunnen ook van invloed zijn op de media. Als de media een volgende rol vervult, zal zij verslag leggen van deze politieke aandacht en het stellen van de schuldvraag (Vasterman e.a., 2005). Belangengroepen en vertegenwoordigers van voor- en tegenstanders kunnen bewerkstelligen dat een onderwerp niet wordt vergeten door de samenleving en de politiek. Ze kunnen er voor zorgen dat de ramp, de gevolgen en de lessen aandacht krijgen en houden van de media of de politiek. Ook kunnen belangengroepen de aandacht vestigen op de schuldvraag en eisen dat deze wordt beantwoord (Kofman-Bos e.a. 2005). Deze samenhang geeft aan dat de opgestelde hypotheses niet los van elkaar kunnen worden gezien, maar dat ze onderling samenhangen en elkaar beïnvloeden.


25

- Thinking without comparison is unthinkable – (Swanson, in Ragin, 1987, 1)

Hoofdstuk 3: Methode 3.1 Qualitative Comparative Analysis De hoofdvraag van deze scriptie ‘Waarom wordt er van de ene ramp wel geleerd en van de andere niet?’ geeft aan dat deze scriptie zich richt op meerdere rampen en ongevallen. Het onderzoek in deze scriptie is een vergelijkend onderzoek waarbij verschillende cases worden bestudeerd. Vergelijkend onderzoek is een methode om configuraties en verschillen te bestuderen. Een configuratie is een speciale combinatie van factoren die voorkomt bij een aantal cases (Ragin, 1994, 115). In deze scriptie gaat het om factoren die wel of niet bijdragen aan het doorlopen van een leerproces na een ramp. Met vergelijkend onderzoek worden de verschillen en overeenkomsten tussen cases bekeken door de configuraties te vergelijken. Het doel van vergelijkend onderzoek is het achterhalen van combinaties van causale factoren die bepaalde cases van elkaar onderscheiden voor wat betreft de uitkomst (Ragin, 1994, 116). Met andere woorden, het onderzoeken waarom verschillende patronen van factoren leiden tot een bepaalde uitkomst.

In het vergelijkend sociaal wetenschappelijk onderzoek bestaat het dilemma tussen complexiteit en generaliteit. Aan de ene kant kent sociaal wetenschappelijk onderzoek de kwalitatieve benadering, ook wel de ‘case-oriented’ benadering genoemd, waarbij de nadruk ligt op het vergelijken van cases op basis van diepteonderzoek. Er is sprake van een klein aantal cases, elke case wordt afzonderlijk bekeken en geïnterpreteerd. De focus ligt op complexiteit, cases worden in hun geheel, holistisch, bekeken als combinaties van factoren. Aan de andere kant kent sociaal wetenschappelijk onderzoek de kwantitatieve benadering, ook wel ‘variable-oriented’ genoemd, waarbij sprake is van een voldoende groot aantal cases (een grote N) om statistisch verantwoorde uitspraken mogelijk te maken. De focus ligt op het vinden van patronen tussen factoren bij een groot aantal cases, vaak op basis van correlaties. Het doel is het produceren van generalisaties over relaties tussen factoren, en niet het begrijpen of interpreteren van een aantal cases zoals bij de kwalitatieve benadering. Bij de kwantitatieve benadering worden cases gezien als een verzameling factoren en ligt de nadruk op de factoren en niet op het geheel (Ragin, 1987).

Deze scriptie maakt gebruik van kwalitatief vergelijkend onderzoek, de Qualitative Comparative Analysis methode (QCA). Deze methode is een combinatie van de sterke punten van de ‘caseoriented’ benadering en van de sterke punten van de ‘variable-oriented’ benadering. Met deze methode kan een groot aantal cases worden vergeleken zonder dat het holistische aspect verloren gaat. Cases worden vergeleken als gehelen die bestaan uit een configuratie van delen. Cases worden bestudeerd in hun samenhang en in hun context. Het kunnen analyseren van meerdere

Hoofdstuk 3: Methode

26

cases maakt het mogelijk om de uitkomsten meer te generaliseren dan bij de ‘case-oriented’ benadering (Ragin, 1987, 84).

Het doel van de QCA methode is het achterhalen van patronen van factoren die invloed hebben op een bepaalde uitkomst. Er wordt van uitgegaan dat niet een enkele factor een uitkomst bepaalt, maar dat een uitkomst wordt beïnvloed door verschillende factoren in hun samenhang (Ragin, 1987, 120). QCA gaat er van uit dat het mogelijk is dat er verschillende combinaties van factoren kunnen leiden tot een zelfde uitkomst, dit betekent dat er niet wordt gezocht naar één patroon dat een bepaalde uitkomst kan verklaren, maar dat meerdere patronen mogelijk zijn (Ragin, 1994, 118). De QCA methode is een middel om het achterhalen van meerdere causale verbanden te stimuleren (Ragin, 1987, 120).

Het idee van de QCA-methode is dat meerdere cases op een holistische manier vergeleken kunnen worden. De ‘case-oriented’ methode kent vaak maar een beperkt aantal cases, de ‘variableoriented’ methode richt zich op 100, 500 of nog meer cases. De QCA-methode beslaat het stuk tussen deze twee methoden, het kan betrekking hebben op tien cases, maar ook op zestig (Ragin, 2000, 25). In deze scriptie zijn negen cases geselecteerd. Bij de QCA-methode is het belangrijk om cases te selecteren die vergelijkbaar zijn en die samen deel uit maken van een empirische, gedefinieerde categorie. Het moeilijke van het samenstellen van een populatie bij vergelijkend onderzoek is dat het samenstellen gericht is op gelijkheid en vergelijkbaarheid, terwijl de bedoeling van vergelijkend onderzoek is de verscheidenheid te benadrukken (Ragin, 2000, 45). Het samenstellen van een populatie begint met een duidelijke definitie van een casus en een beschrijving waar een casus aan moet voldoen. Daarna moeten grenzen gespecificeerd worden om tot een selectie van cases te komen die relevant is voor het onderzoek. De cases moeten goed afgebakend zijn qua tijd en plaats. Op basis hiervan ontstaat een populatie (Ragin, 2000, 44). Meestal ontstaat een selectie van cases deels op basis van interesse van de onderzoeker (Ragin, 1994, 113). Ook kan het zijn dat de caseselectie ontstaat op basis van dialoog tussen ideeën en gegevens (Ragin, 2000, 58). Belangrijk is dat de selectie van cases in de loop van het onderzoek kan veranderen, sommige cases passen niet goed, anderen worden toegevoegd (Ragin, 2000, 39).

De geselecteerde cases worden met elkaar vergeleken op basis van een aantal factoren, de selectie van patronen vindt plaats op basis van theoretische inzichten (Ragin, 1994, 114). In het geval van deze scriptie zijn uit de theorie externe factoren gefilterd die invloed hebben op leren na rampen en ongevallen. In de analyse wordt gekeken of de factoren bij de geselecteerde cases ook daadwerkelijk invloed hebben. Dit gebeurt aan de hand van booleaanse algebra. De QCA methode is niet gebaseerd op lineaire algebra, maar werkt met booleaanse algebra. Dit betekent dat cases worden gescoord op de aanwezigheid of afwezigheid van een aantal factoren. Als een factor aanwezig is, wordt een 1 gescoord. Als een factor afwezig is, wordt een 0 gescoord. Deze scores worden in een tabel gezet, waardoor een overzicht ontstaat welke factoren bij welke cases aan- of


27

afwezig waren. Door deze patronen met elkaar te vergelijken kan een formule worden opgesteld met factoren die in hun samenhang zorgen voor een bepaalde uitkomst (Ragin, 1994, 129). In deze formule kunnen noodzakelijke factoren en voldoende factoren voorkomen. Een factor is noodzakelijk als het persé aanwezig moet zijn bij een bepaalde uitkomst. Een factor is voldoende als het op zichzelf een voldoende factor is om een bepaalde uitkomst te veroorzaken (Ragin, 1987, 99). De methode kan worden uitgevoerd met het computerprogramma Tosmana. Tosmana kent bovendien een functie die alle mogelijke combinaties van factoren kan opstellen aan de hand van de geselecteerde cases. Dit zijn combinaties van factoren die logischerwijs zouden kunnen voorkomen in de werkelijkheid, maar die empirisch niet geobserveerd zijn in de caseselectie. Op basis van booleaanse algebra stelt het computerprogramma uit deze set van logische combinaties patronen op die bijdragen aan de uitkomst. Deze functie wordt de ‘remainder-functie’ genoemd, en wordt meestal toegepast om formules te simplificeren. Tegenstanders van de functie geven aan dat sommige combinaties in de werkelijkheid wellicht niet voorkomen en niet empirisch observeerbaar zijn. Voorstanders geven aan dat dit een manier is om uitkomsten en formules te simplificeren, waardoor eenduidiger patronen te achterhalen zijn (Vanderborght & Yamasaki, 2003; De Meur e.a., 2004). Hieronder volgt een voorbeeld om de methode te verduidelijken. Een simpel hypothetisch voorbeeld

(Ragin, 1987, 96)

A, B, C, zijn factoren die invloed hebben op uitkomst Z. Er zijn verschillende combinaties van factoren die een 1 (aanwezig) veroorzaken op uitkomst Z.

A

B

C

Z

1

0

1

1

letters betekenen dat een factor afwezig is. Een plus-teken betekent OF, een keer-

0

1

0

1

teken betekent EN.

1

1

0

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

1

0

verschillend is en de uitkomst toch hetzelfde, deze factor geen rol speelt.

0

1

1

0

Bijvoorbeeld de combinatie ABC en ABc, beide combinaties hebben een 1 als

0

0

0

0

Z = AbC + aBc + ABc + ABC Hierbij is belangrijk dat hoofdletters betekenen dat een factor aanwezig is, kleine

Vier verschillende combinaties van factoren zorgen voor een aanwezige Z. Met Booleaanse algebra kunnen deze combinaties verder worden gesimplificeerd. Booleaanse algebra gaat uit van het principe dat als een patroon slechts op 1 factor

uitkomst, het maakt dus in deze combinatie niet uit of factor C aan- of afwezig is. Deze combinatie kan worden gesimplificeerd naar AB. Zo ook met de combinaties ABC en AbC, dit wordt AC. En de combinatie ABc en aBc, dit wordt Bc. Gesimplificeerd en teruggebracht tot de kern met Booleaanse algebra betekent het dat Z aanwezig als: Z = AB + AC + Bc. Na deze stap kan de formule nog een stap worden gesimplificeerd. Een combinatie AB staat zoals we hebben gezien voor twee combinaties: ABC en ABc. Het blijkt dat de drie combinaties die overgebleven zijn nog steeds voor dubbele combinaties staan. Bijvoorbeeld dat uit Bc ook de combinatie ABc kan worden gehaald. De formule kan dan ook worden teruggebracht naar Z = AC + Bc, deze formule beslaat alle combinaties van factoren uit de tabel die een aanwezige Z veroorzaakten. In deze formule komen geen noodzakelijke of voldoende factoren naar voren. Een voorbeeld van een formule waarin wel een noodzakelijke factor zichtbaar is: Z = AC + BC In deze formule is C een factor die noodzakelijk is voor uitkomst Z. Een voorbeeld waarin een voldoende factor zichtbaar is: Z = A + Bc In deze formule is A voldoende voor uitkomst Z, maar A is niet noodzakelijk, ook Bc veroorzaakt Z.


28

Concreet betekent de toepassing van de methode in deze scriptie dat een analyse plaatsvindt van negen rampen en ongevallen. Voor deze rampen en ongevallen wordt bepaald of er sprake is van het doorlopen van een leerproces. Dit wordt gescoord met een 1 als er sprake is van een doorlopen en afgerond leerproces, en met een 0 als er geen leerproces is opgetreden of als het leerproces niet in zijn geheel is doorlopen. Naast de negen cases zijn enkele externe factoren uitgelicht die volgens de theorie invloed hebben op leren na rampen. Bij elk van de negen cases wordt gekeken of een factor aanwezig is of niet. De uitkomsten van deze analyse worden in een tabel gezet. De aanwezigheid van een factor wordt gescoord met een 1, afwezigheid met een 0. De rijen van factoren worden met elkaar vergeleken om patronen te vormen. Patronen die hetzelfde zijn, worden samengevoegd om de patronen te simplificeren. De formule die wordt gevormd aan de hand van de booleaanse algebra wordt gekoppeld aan de theorie, waarna de hypotheses over de invloed van de factoren worden aangenomen of verworpen. In dit onderzoek is ten eerste sprake van deductie; aan de hand van algemene theorieën worden uitspraken gedaan over specifieke cases. Vervolgens is er sprake van inductie; uit specifieke cases worden door middel van QCA algemene conclusies opgesteld.

3.2 Aanpak Caseselectie Deze scriptie gaat in op het leervermogen van de overheid na rampen en ongevallen in Nederland. Om te kunnen verklaren waarom na sommige rampen en ongevallen wel en na andere rampen en ongevallen niet wordt geleerd, is het belangrijk om een caseselectie te maken van rampen die vergelijkbaar zijn, maar die daarnaast ook heterogeen zijn op de factoren die worden bestudeerd. Dit betekent dat geen appels met peren kunnen worden vergeleken, maar dat er wel verschil moet zijn tussen alle appels die worden vergeleken. Om de vergelijkbaarheid te bewerkstelligen is een categorie van rampen gekozen: Verkeers- en vervoersrampen. Binnen deze sector zijn rampen in verschillende vervoersgroepen geselecteerd die van elkaar verschillen in omvang, grootte en impact en op de factoren waarnaar wordt gekeken in deze scriptie. De categorie verkeers- en vervoersrampen is gekozen omdat een database beschikbaar is met ongevallen en omdat in deze sector van alle rampen en grootschalige ongevallen onderzoeksrapporten zijn uitgebracht. Deze onderzoeksrapporten zijn gebruikt om feitelijke informatie over een ramp of ongeval te verzamelen. Binnen de verkeers- en vervoerssector is in deze scriptie de nadruk gelegd op personenvervoer.

Als onderzoeksperiode is gekozen voor de jaren 1990-2000. Deze periode is enerzijds genomen omdat een leertraject tijd nodig heeft om te worden doorlopen, na 2000 tot heden kan de tijd om een leerproces te doorlopen te kort zijn geweest. Anderzijds is het belangrijk om bronnen als onderzoeksrapporten, krantenartikelen of kamerstukken te kunnen achterhalen. Vanaf 1990 zijn deze bronnen goed beschikbaar, voor 1990 is dat lastiger. De grote vervoersrampen die in de periode 1990-2000 hebben plaatsgevonden zijn meegenomen. Het gaat hierbij om de Bijlmerramp,


29

de Dakotaramp, de Herculesramp, de treinramp bij Hoofddorp en de mistramp bij Breda. De Bijlmerramp past eigenlijk niet helemaal in de selectie aangezien het geen personenvervoer betreft maar vrachtvervoer. Toch is de Bijlmerramp meegenomen in de selectie omdat het een grote vervoersramp is geweest in de jaren negentig die grote impact heeft gehad. Als het over vervoersrampen gaat, kan deze ramp eigenlijk niet ontbreken. Naast de Bijlmerramp heeft in de gekozen periode niet een andere grote ramp plaatsgevonden binnen het goederenvervoer die ook zou moeten worden meegenomen. Het toevoegen van de Bijlmerramp kan bovendien interessant zijn om te kijken of er verschillen bestaan in het doorlopen van een leerproces bij goederen- of personenvervoer. De selectie rampen is aangevuld met enkele (zware) ongevallen. Deze ongevallen zijn deels willekeurig gekozen, deels op basis van andere rapporten en interesse. Tijdens het onderzoek is een zwaar ongeval uit 2004 toegevoegd, omdat is gebleken dat dit ongeval van toegevoegde waarde was voor de caseselectie. Zonder de toevoeging van deze casus zouden de resultaten en de analyse van deze scriptie minder actueel zijn geweest en niet in overeenstemming met de ontwikkelingen die zich na 2000 (na de gestelde onderzoeksperiode) hebben voorgedaan. In totaal zijn negen cases bestudeerd op het doorlopen van een leerproces.

In het empirische gedeelte van deze scriptie analyseer ik de negen geselecteerde cases aan de hand van de theorie. Per case wordt is uitgezocht wat er is gebeurd, wat de oorzaken zijn geweest van de ramp of het ongeval en welke aanbevelingen en lessen zijn geformuleerd. De analyse richt zich op de eerste dimensie oorzaken, dat betekent dat is gekeken naar oorzaken met betrekking tot hoe de ramp heeft kunnen ontstaan. Tweede dimensie oorzaken, oorzaken die invloed hebben op de omvang of ernst van de ramp, laat ik buiten beschouwing. Dit betekent dat niet is gekeken naar lessen met betrekking tot rampenbestrijding en hulpverlening. Deze oorzaken laat ik buiten beschouwing omdat niet bij alle geselecteerde cases lessen zijn geformuleerd over de tweede dimensie oorzaken. Tevens zijn deze oorzaken niet bij alle cases aan de orde geweest. Om de vergelijkbaarheid te waarborgen is gekozen om het onderzoek te richten op de eerste dimensie oorzaken die wel bij alle cases aan de orde zijn geweest en waarvan lessen zijn opgesteld. Als na een ramp of ongeval een onderzoeksrapport is opgesteld, lessen zijn getrokken of aanbevelingen zijn gedaan, interpreteer ik dit als aanwezigheid van een cognitieve dimensie. De overheid stelt de onderzoeksrapporten niet zelf op, doorloopt zij dan wel een cognitieve dimensie? De overheid is verplicht om binnen een jaar na het verschijnen van een onderzoeksrapport van de Raad van Transport Veiligheid een reactie te geven op het onderzoek. Door deze reactie kan er van worden uitgegaan dat de overheid de oorzaken, lessen en de aanbevelingen kent, en daarmee de cognitieve dimensie doorloopt. De aanbevelingen en lessen uit de cognitieve dimensie loop ik na om te achterhalen of ze zijn opgevolgd en of er maatregelen zijn genomen. Wanneer dit het geval is, stel ik dat een handelingsdimensie is doorlopen. Deze handelingsdimensie gecombineerd met de cognitieve dimensie geeft aan dat een leerproces is doorlopen. In deze scriptie is sprake van leren na rampen en ongevallen als maatregelen zijn genomen op basis van lessen en aanbevelingen.


30

Bij de caseselectie moet worden opgemerkt dat cases zijn geselecteerd waarvan een onderzoeksrapport is opgesteld. De onderzoeksrapporten dienen om feitelijke informatie over de rampen en ongevallen te verzamelen. De consequentie van dit selectiecriterium is echter dat het een ‘bias’ oplevert wat betreft de cognitieve dimensie. In de meeste gevallen betekent dat met het aanvragen of opstellen van dit onderzoeksrapport de cognitieve dimensie van het leerproces al is doorlopen. Immers, het opstellen van rapporten en het doen van aanbevelingen zijn indicatoren voor de cognitieve dimensie. Aangezien bij alle geselecteerde cases onderzoeksrapporten zijn opgesteld, richt deze scriptie zich voornamelijk op de tweede stap in het leerproces: Waarom worden na sommige rampen en ongevallen de lessen en de aanbevelingen wel opgevolgd en na andere niet? De onderzoeksvraag is met het selectiecriterium van een onderzoeksrapport iets ingeperkt, maar blijft interessant. Zeker omdat in de vervoerssector blijkt dat mede door de Raad van

Transport

Veiligheid

en

haar

voorgangers,

van

veel

ongevallen

en

alle

rampen

onderzoeksrapporten zijn opgesteld, maar toch niet na alle rampen en ongevallen is geleerd. Hoe is dit te verklaren?

Het leerproces is alleen bestudeerd bij de rijksoverheid. Om de scriptie te beperken zijn de lokale en provinciale overheden en de eventueel betrokken organisaties en bedrijven buiten beschouwing gelaten. Aangezien deze scriptie zich richt op oorzaken van de eerste dimensie (hoe heeft de ramp kunnen ontstaan?) zijn de lessen en de aanbevelingen voornamelijk gericht aan het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Het begrip rijksoverheid heeft dan ook voornamelijk betrekking op dit ministerie. Externe factoren Na het achterhalen van het leerproces kijk ik welke factoren van invloed zijn geweest op het leren van een ramp of ongeval. In deze scriptie is gekozen om te kijken naar de externe factoren. De keuze voor externe factoren is gemaakt aan de hand van verschillende onderzoeken. Van Duin heeft een onderzoek gedaan naar het leren van rampen en de factoren die het leren kunnen beïnvloeden. Hij noemt vooral interne factoren bij de overheid die invloed hebben op leren, zoals opportuniteit en stroperigheid. Zijdelings noemt hij het politiek klimaat als factor (Van Duin, 1992). Het is interessant om de externe factoren die in de andere onderzoeken zijdelings zijn genoemd, extra uit te diepen en te belichten. Deze scriptie richt zich dan ook juist op de externe factoren. Onder externe factoren wordt verstaan: Media-aandacht, politieke aandacht, belangengroepen en het stellen van de schuldvraag door het OM. De factoren zijn afzonderlijk geanalyseerd. Vervolgens zijn de factoren in hun samenhang bekeken. Hieronder is per factor aangegeven hoe de factor in dit onderzoek is omschreven en hoe de factor is onderzocht. De externe factoren scoor ik op aanen afwezigheid. Dit voeg ik samen in een tabel. De uitkomsten van de tabel analyseer ik en koppel ik aan de theorie. In de discussie wordt besproken welke uitkomsten door de theorie worden verklaard en wat de uitkomsten betekenen voor de theorie. Aan de hand van de bevindingen neem ik de hypotheses aan of verwerp ik de hypotheses, waarna ik de hoofdvraag kan beantwoorden.


31

Media-aandacht Bij media-aandacht is per case uitgezocht of en hoeveel artikelen in de nationale kranten hebben gestaan naar aanleiding van de ramp of het ongeval. Via de database ‘Krantenbank’ is gezocht in De Volkskrant, het NRC, de Trouw, de Telegraaf, het Algemeen Dagblad en het Parool. Deze database gaat terug tot 1990, alle ongevallen konden worden nagetrokken. Verschillende zoektermen zijn gebruikt om artikelen te achterhalen, deze zijn per case genoemd in een tabel. Er bestaat een groot verschil in tijdsbestek waarin media-aandacht kan hebben plaatsgevonden. De Bijlmerramp en het mistongeval bij Breda zijn meer dan vijftien jaar geleden gebeurd, terwijl het treinongeval bij Amsterdam slecht twee jaar geleden is gebeurd. Het aantal artikelen is dan ook moeilijk met elkaar te vergelijken. Om aan dit probleem tegemoet te komen, is gekozen om niet naar het aantal artikelen te kijken, maar om eerst te kijken of er aandacht is geweest in de media. Dit betekent dat als er na een ramp of ongeval media-aandacht is, deze factor als aanwezig is gescoord (1). Als er geen media-aandacht is na een ramp of ongeval dan is deze factor als afwezig gescoord (0). Mobilisatie van voor- en tegenstanders De mobilisatie van voor- en tegenstanders van te nemen maatregelen na rampen en ongevallen, is in deze scriptie achterhaald door te kijken naar belangengroepen of lobby van groepen. Als belangengroepen zich voor of tegen maatregelen uitspreken of opkomen voor bepaalde belangen is er sprake van een mobilisatie van voor- of tegenstanders. De aanwezigheid van deze belangengroepen is achterhaald aan de hand van interviews, krantenartikelen en kamerstukken. Als er belangengroepen zijn die zich bezig houden met de gevolgen van een ramp en de maatregelen die kunnen worden genomen, is dit gescoord als aanwezigheid van deze factor (1). Als er geen belangengroepen actief zijn, is dit gescoord als afwezigheid van deze factor (0). Politieke aandacht Politieke aandacht voor een ramp of ongeval wordt, in navolging van Dekker en Hansen (2004), in deze scriptie gezien als de aandacht van de Tweede Kamer voor een ramp of ongeval. Dit is geanalyseerd aan de hand van kamerstukken. De kamerstukken van na 1995 zijn gezocht via ‘Opmaat’ of ‘www.overheid.nl/officielepublicaties’, zoeksystemen waarin alle kamerstukken staan. De kamerstukken van voor 1995 zijn ‘met de hand’ opgezocht via registers. Dit is een stuk lastiger en het is moeilijker om alles te vinden. Het is mogelijk dat een enkel kamerstuk niet is gevonden. Aan de hand van de kamerstukken achterhaal ik of een ramp of ongeval en de te nemen maatregelen op de agenda hebben gestaan bij de Tweede Kamer. Als een ramp of ongeval voorkomt op de agenda van de Tweede Kamer of ter sprake komt in vergaderingen, dan is deze factor als aanwezig gescoord (1). Als een ramp of ongeval niet ter sprake komt in de vergaderingen van de Tweede Kamer is deze factor als afwezig gescoord (0). Tevens zijn de kamerstukken gelezen en geanalyseerd op politieke wil en politieke weerstand. Politieke wil wordt in deze scriptie gezien als het uitspreken van steun voor te nemen maatregelen die zijn voorgesteld door de


32

minister of een kamerlid of die naar voren zijn gekomen in een onderzoeksrapport. Tevens kan politieke wil betrekking hebben op het aansporen van de minister tot het nemen van maatregelen. Als er in een kamerdebat sprake is van een meerderheid van partijen die politieke wil toont, is deze factor als aanwezig gescoord (1). Bij gebrek aan politieke wil is deze factor als afwezig gescoord (0). Politieke weerstand wordt gezien als het proberen tegen te houden van, of het uiten van kritiek op maatregelen die uit een onderzoeksrapport voortkomen of die zijn voorgesteld door de minister. Wanneer sprake is van weerstand bij een meerderheid van de partijen in de Tweede Kamer, is deze factor als aanwezig gescoord (1), zo niet dan is afwezigheid van deze factor gescoord (0). Beide factoren zijn achterhaald aan de hand van het lezen en interpreteren van kamerstukken. Schuldvraag Het stellen van de schuldvraag is een vierde externe factor. In deze scriptie is sprake van een schuldvraag als juridisch onderzoek is ingesteld door het Openbaar Ministerie. Dit is achterhaald op basis van de onderzoeksrapporten, interviews, krantenartikelen en kamerstukken. Er is niet gekeken naar de publieke aandacht voor de schuldvraag in de media of de politiek aangezien de onderzochte factoren elkaar dan zouden overlappen. De factor schuldvraag is aanwezig gescoord (1) als het OM juridisch onderzoek heeft ingesteld naar de personen die aandeel hebben gehad in het ongeval of de ramp. Als er geen onderzoek is ingesteld door het OM is deze factor als afwezig gescoord (0). Bronnen De gegevens die in deze scriptie zijn gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden, zijn verkregen op basis van triangulatie. Er zijn verschillende methoden gebruikt om de gegevens te verzamelen. Ten eerste is informatie verzameld op basis van documentanalyse. Hieronder wordt verstaan het analyseren van onderzoeksrapporten, kamerstukken, krantenartikelen, secundaire bronnen en internetsites. Door het analyseren en het naast elkaar leggen van deze verschillende bronnen, is gekeken of de achterhaalde gegevens met elkaar overeenkomen. Om de gegevens te toetsen zijn interviews gehouden met verschillende personen bij verschillende instanties. Ten eerste zijn interviews gehouden bij de Onderzoeksraad Voor Veiligheid. Daarnaast zijn interviews gehouden op het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Tevens heeft een gesprek plaatsgevonden met de heer Van Duin, een deskundige op het gebied van organisatieleren en rampen. Naast deze interviews was contact met de Inspectie voor Verkeer en Waterstaat.


33

Hoofdstuk 4: Vervoersrampen in Nederland De geschiedenis van rampen en ongevallen in de vervoerssector is al zo oud als de sector zelf. Zo lang er vervoersmiddelen bestaan, komen er ook kleinere of grotere ongevallen voor. Voor 1850 ging dit vooral om scheepvaartongevallen, daarna kwamen de eerste treinbotsingen en ontsporingen, nog later vonden ook vliegtuigongelukken plaats (NBDC, overzicht grootschalige ongevallen Nederland). In deze scriptie is niet zover terug gegaan, deze scriptie richt zich op vervoersongevallen in de periode 1990 tot 2004. In deze periode hebben verschillende kleinere en grotere rampen en ongevallen plaatsgevonden. In dit hoofdstuk worden deze rampen en ongevallen per deelsector behandeld. Bij elke case wordt ingegaan op een aantal vragen: -

Wat is er gebeurd? Hoe is het ongeval/de ramp verlopen?

-

Is onderzoek gedaan naar de gebeurtenis?

-

Wat waren de oorzaken van de ramp of het ongeval?

-

Wat waren de lessen en aanbevelingen voor de overheid?

-

Heeft de overheid maatregelen getroffen naar aanleiding van het ongeval?

-

Was er sprake van politieke aandacht, media-aandacht, belangengroepen of schuldvraag?

De vragen met betrekking tot de oorzaken en aanbevelingen richten zich op de eerste dimensie oorzaken; de oorzaken van de ramp zelf. De informatie voor de beantwoording van deze vragen komt uit onderzoeksrapporten, krantenartikelen, kamerstukken, interviews en andere bronnen.

4.1 Luchtvaart In de luchtvaartsector kan binnen het personenvervoer een onderscheid worden gemaakt tussen de grotere luchtvaart met passagiers en de kleinere luchtvaart waaronder les- en zweefvliegtuigjes. In deze scriptie gaat het om de grotere luchtvaart. De incidenten met de kleinere lesvliegtuigjes en zweefvliegtuigjes worden buiten beschouwing gelaten. In de grote luchtvaart gebeuren, in vergelijking met andere sectoren, relatief weinig ongevallen (interview Sloetjes). In de periode van 1989-2003 zijn er 12 zware ongevallen en ernstige incidenten geweest met Nederlandse maatschappijen in het buitenland. Hiervan waren twee ongevallen fataal. In Nederland hebben zich 13 zware ongevallen en ernstige incidenten voorgedaan, waarvan drie fataal (IVW, 2004a, 24). Als zich een ongeval voordoet, is dit vaak direct van ernstige aard. In deze paragraaf worden de drie fatale ongevallen of rampen besproken die zich in de jaren negentig hebben voorgedaan, aangevuld met een minder zwaar ongeval.

Hoofdstuk 4: Vervoersrampen

34

Bijlmer De grootste ramp in de luchtvaart in Nederland in de onderzoeksperiode is de Bijlmerramp. Bijlmerramp

4 oktober 1992

Op 4 oktober 1992 stort een Boeing 747, na uitval van motoren, met 4 inzittenden neer in de Bijlmer in Amsterdam. Het vliegtuig boort zich in een flatgebouw. Het vrachtvliegtuig Boeing 747 is rond 18.22 uur vertrokken van Schiphol naar Tel Aviv. Na enkele minuten (18.27 uur) krijgt de Boeing problemen met de motoren, motor 3 en 4 zijn uitgevallen. Het vliegtuig keert terug naar Schiphol. De bemanning en de verkeersleider proberen een goede landingsprocedure uit te voeren. De bemanning heeft echter problemen met het controleren van het vliegtuig. Om 18.35 uur geeft de bemanning aan: ‘Going down, 1826, going down’. Om 18.35 uur stort het vliegtuig neer in een flat in de Bijlmermeer, waarna er brand uitbreekt. De inzittenden plus 40 bewoners van de flat komen om het leven. Daarnaast zijn er even zoveel gewonden (Raad voor de Luchtvaart, 1994).

Deze ramp is onderzocht door de Raad voor de Luchtvaart (RvdL). Zij heeft vastgesteld dat de oorzaak van de ramp een technisch mankement was aan de ophanging van de motoren. De motoren 3 en 4 zijn van het vliegtuig gevallen en zijn teruggevonden in het Gooimeer. Het metaal van het ophangingmechanisme vertoonde vermoeiingsverschijnselen. Het ontwerp en de certificatie van de B747 pylon was niet voldoende om aan het vereiste veiligheidsniveau te voldoen (Raad voor de Luchtvaart, 1994, 46). De RvdL heeft technische conclusies en aanbevelingen opgesteld. Deze technische aanbevelingen zijn opgevolgd door Boeing (Tweede Kamer, 1994-1995, 22861, nr. 11). De Bijlmerramp heeft een grote nasleep gehad voor de betrokkenen en in de politiek. Er zijn vele discussies geweest over bijvoorbeeld de lading, gevaarlijke stoffen, de gezondheid van de omwonenden en de hulpverlening. Deze onderwerpen waren veelvuldig in de aandacht van de media en de politiek. Uiteindelijk hebben deze kwesties geleid tot een parlementaire enquête, waarbij de rol van de overheid in de nafase van de ramp onder de loep is genomen. Naar aanleiding van deze enquête zijn aanbevelingen opgesteld en zijn bij de overheid veranderingen doorgevoerd.

Naast de technische lessen en ‘nafaselessen’ zijn overheidslessen geformuleerd gericht op het proberen voorkomen van een soortgelijke ramp. Er zijn aanbevelingen gedaan met betrekking tot de lading van het vliegtuig. Tijdens de ramp en in de periode daarna was de inhoud van het vliegtuig niet bekend. Aanbevelingen om de lading inzichtelijker te maken zijn opgevolgd (Tweede Kamer, 1999-2000, 26241, nr. 36). Tevens is een discussie op gang gekomen over de vraag waarom een vliegtuig met mankementen over een woonwijk vloog. Welke procedures moeten worden gevolgd bij een vliegtuig in nood? Mag deze over de bebouwde kom vliegen? De discussie over deze vraag is nog steeds gaande, op 19 april 2006 werd door mevrouw Gerkens van de Socialistische Partij (SP) hierover een vraag gesteld aan de minister (Tweede Kamer, 2005–2006, Aanhangsel, 1508). De achterliggende vraag over de externe veiligheid rond Schiphol kwam na de Bijlmerramp meer in de aandacht. De externe veiligheid heeft betrekking op de veiligheid van de omwonenden rond Schiphol. De lessen over externe veiligheid zijn zijdelings aan de orde gekomen


35

in het rapport van de RvdL en bij de parlementaire enquête. In de krantenartikelen komt deze thematiek duidelijk naar voren. Bovendien hebben belangengroepen zich uitgesproken voor meer aandacht voor externe veiligheid (Stil, 1994, 5). In het rapport van de parlementaire enquête is een aanbeveling gedaan over het zichtbaar maken van bebouwing op de radar van de verkeersleiders (Tweede Kamer, 1998-1999, 26241, nr. 33). Deze aanbeveling bleek technisch mogelijk (Tweede Kamer, 1999-2000, 26241, nr. 40). Daarnaast heeft de overheid onderzoeken ingesteld naar de externe veiligheid van Schiphol, tevens in het kader van uitbreiding. Het Amerikaanse onderzoeksinstituut RAND-corporation heeft een onderzoek gedaan naar de vraag wat de groei van Schiphol voor gevolgen heeft op de veiligheid en hoe de (externe) veiligheid met de groei gewaarborgd kan blijven. In het rapport ‘Airport Growth and Safety’ is een actieprogramma opgesteld met zestien activiteiten (RAND, 1993). Een meerderheid van de partijen in de Tweede Kamer steunde de aanbevelingen rond de externe veiligheid (Tweede Kamer, 1994-1995, 22861, nr. 11). De overheid heeft enkele van deze aanbevelingen opgevolgd. Er is een Veiligheids Advies Commissie Schiphol (VACS) ingesteld, deze commissie kan de minister gevraagd en ongevraagd adviseren over de veiligheid op en rond Schiphol. Daarnaast is een veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeld en is een certificatiestelsel ingesteld. Ook zijn de naderings- en vertrekroutes bestudeerd en aangepast, zodanig dat enerzijds de vliegveiligheid voldoende wordt gewaarborgd en anderzijds de risico’s voor derden zoveel mogelijk worden beperkt door het niet onnodig vliegen over aaneengesloten bebouwing (Tweede Kamer, 1995-1996, 24804, nr. 2). Tevens is een kadernota Externe Veiligheid Luchthavens ontwikkeld (Tweede Kamer 1998-1999, 22861, nr. 36, blz. 9, 10). In 1996 is de nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart verschenen, deze nota is mede geschreven naar aanleiding van de Bijlmerramp (interview Blaauw). In deze nota komen verschillende punten naar voren om de (externe) veiligheid op en rond Schiphol te handhaven en te verbeteren. Een nota waarin het veiligheidsbeleid is beschreven, was nog niet eerder verschenen (Tweede Kamer, 1995-1996, 24804, nr. 2).

Hercules Herculesramp

15 juli 1996

Op 15 juli 1996 komt een Herculesvliegtuig in de problemen tijdens de landing op vliegbasis Eindhoven. Het militaire vliegtuig, met aan boord de leden van het fanfarekorps van de Nederlandse Koninklijke Landmacht, komt na een voorspoedig verlopen vlucht rond 18.00 uur aan bij Vliegbasis Eindhoven, ongeveer 20 minuten eerder dan gepland. Tijdens de landing komt het vliegtuig in aanraking met een zwerm vogels. Door de vogelaanvaring vallen motor 1 en 2 uit. Het vliegtuig komt om 18.03 uur tegen de grond. Als het vliegtuig tot stilstand komt, woedt er brand in beide vleugels. Waarschijnlijk is deze crash door alle inzittenden overleefd. Door de crash is het vliegtuig vervormd en kunnen de deuren en nooddeuren van binnenuit niet worden geopend (Koninklijke Luchtmacht, 1997). Ook ontstaat brand in het vliegtuig, waarbij zwarte rook vrij komt, alle inzittenden verliezen hierdoor het bewustzijn. De brandweer begint met blussen. Pas om 18.25 uur wordt duidelijk dat er veel passagiers in het vliegtuig aanwezig zijn. Om 18.35 uur worden de eerste inzittenden uit het vliegtuig gehaald. 34 inzittenden, waaronder de bemanning en een groot deel van de militaire kapel, komen om het leven, 7 personen raken ernstig gewond (RvTV, 2002).


36

Na de ramp zijn meer dan 25 rapporten uitgebracht (RvTV, 2002, 5). Er is een onderzoek uitgevoerd naar de technische oorzaken van het ongeval. Dit onderzoek is uitgevoerd door een Commissie van Onderzoek bestaande uit functionarissen van de Belgische en Nederlandse Luchtmacht (Belgische & Nederlandse Luchtmacht, 1996; Koninklijke Luchtmacht, 1997). Daarnaast zijn rapporten uitgebracht over de hulpverlening door de inspectie en NIBRA. Ook zijn rapporten verschenen van het COT, de ombudsman, de RvTV en een werkgroep van de Tweede Kamer (Tweede Kamer, 1999-2000, 24814, nr. 13-14). Naast de onderzoeksrapporten zijn er rapporten uitgebracht voor de verdediging van de verkeersleider en de On Scène Commander (de basisbrandweercommandant) tijdens de ramp. Zij zijn strafrechtelijk vervolgd voor schuld aan de ramp (Tweede Kamer, 1999-2000, 24814, nrs. 13-14, blz. 29). In de jaren na de ramp is vanuit de stichting Hercules, de Tweede Kamer en de vaste Kamercommissies gevraagd om nieuw onderzoek omdat de bestaande onderzoeken elkaar op sommige punten tegenspraken (Tweede Kamer, 20002001, 24814, nr. 17-18). Het laatste rapport is uitgebracht in 2002 door de externe onderzoeksraad RvTV. In de rapporten zijn verschillende aanbevelingen gedaan. Een deel van deze aanbevelingen richt zich op de hulpverlening en de brandbestrijding, een ander deel richt zich op aanbevelingen om een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen. In deze scriptie gaat het om de laatste categorie aanbevelingen.

De beleidsaanbevelingen voor de overheid om een dergelijke ramp te voorkomen, richten zich op het voorkomen van vogelaanvaringen, het bekend zijn van het aantal passagiers in een vliegtuig, en de veiligheid van personen in militaire vrachtvliegtuigen (Tweede Kamer, 1999-2000, 24814, nr. 13-14; Koninklijke Luchtmacht, 1997; RvTV, 2002). Deze aanbevelingen zijn voor een groot deel opgevolgd. Er is een nieuwe procedure in werking gesteld waardoor het aantal passagiers in een vliegtuig altijd moet worden gemeld. Op het gebied van vogelaanvaring zijn concrete maatregelen genomen wat betreft het aantal vogelmannen en de preventieprocedure. Daarnaast is in 1997 een interdepartementale Commissie Vogelaanvaring en Luchtvaart (CVL) ingesteld, die onder andere analyses uitvoert, aanbevelingen doet en adviezen uitbrengt. Wat betreft de veiligheid van passagiers

in

militaire

vliegtuigen

is

verbetering

aangebracht

in

veiligheidsinstructies,

veiligheidskaarten en betere noodvoorzieningen, maar de vraag of er eigenlijk wel passagiers in een vrachtvliegtuig kunnen worden vervoerd, blijft onbeantwoord (Tweede Kamer, 1999-2000 24814, nr. 13-14; Hessing, 2003). De Tweede Kamer had veel aandacht voor de Herculesramp. Een groot deel van de aandacht ging uit naar de rampenbestrijding. Maar er was tevens sprake van steun voor maatregelen met betrekking tot de melding van het aantal passagiers en vogelmannen. In een kamerdebat spreekt meer dan helft van de partijen zich positief uit over de maatregelen (Tweede Kamer, 1996-1997, 24814, nr. 4; 1998-1999, 24814, nr. 10)


37

Dakota Dakotaramp

25 september 1996

Op 25 september 1996 stort een historisch vliegtuig neer in de Waddenzee. Dit vliegtuig, een Dakota, had 26 passagiers en 6 bemanningsleden aan boord. Het vliegtuig (Douglas DC-3C,Dakota,PH-DDA) vertrekt die dag voor een personeelsuitje van Provincie Noord Holland en Balast Nedam, van Schiphol naar Texel. Op de terugweg krijgt het vliegtuig problemen. Het vliegtuig vertrekt van Texel om 14.28 uur, om 14.33 uur meldt het vliegtuig motorproblemen. Het vraagt een noodlanding aan op vliegbasis de Kooy, maar haalt dit niet. Om 14.37 uur is het laatste radiocontact, en kort daarna stort het vliegtuig neer op een zandbank in de Waddenzee. Als de reddingsbrigade aankomt bij het wrak treffen ze één zwaargewonde aan, de andere 31 inzittenden zijn bij de crash om het leven gekomen. De zwaargewonde persoon overlijdt diezelfde avond nog (Netherlands Aviation Safety Board, 1997).

De Raad voor de Luchtvaart (RvdL) heeft het ongeval onderzocht en een rapport uitgebracht. De waarschijnlijke oorzaken van het ongeval zijn volgens het rapport technisch van aard: een combinatie van uitval van de motor en het falen van de oliedrukschakelaar waarmee de propeller in de vaanstand moest worden gezet. Als een van de conclusies staat in dit rapport dat ‘the level of skill and experience of the flight crew on the DC-3 was not adequate to cope with the adverse control- and performance conditions’ (Netherlands Aviation Safety Board, 1997, 54). In de context van het hele rapport wordt bedoeld dat dit ongeval zo complex was, dat een bemanning hier niet geschoold en klaar voor kon zijn. Maar de pers heeft dit anders opgepakt. In veel krantenartikelen is gesproken over de schuldvraag van deze bemanning (Het Parool, 12 december 1997). In de Tweede Kamer is men hier geschokt over en probeert men in de debatten dit beeld te ontkrachten (Tweede Kamer, 1997-1998, 25031, nr. 3).

De RvdL heeft in haar rapport aanbevelingen opgesteld en beveelt aan dat passagiers goed en tijdig moeten worden geïnformeerd over het lagere veiligheidsniveau van historische vliegtuigen. Ook beveelt de Raad aan dat maatregelen zoals genoemd in de ‘Nota Historische Luchtvaart’ moeten worden geïmplementeerd. Het gaat hierbij om strengere regelgeving wat betreft historische luchtvaart (Netherlands Aviation Safety Board, 1997). Op 18 maart 1998 is er in de Tweede Kamer een debat geweest over de resultaten van het rapport (Tweede Kamer 1997-1998, 25031, nr. 3). Twee dagen daarvoor is de ‘Nota Historische Luchtvaart’ in de Tweede Kamer behandeld. Hoewel de minister benadrukt dat er al aan deze nota werd gewerkt voordat het ongeval had plaatsgevonden, kunnen deze zaken niet los van elkaar worden gezien. Naar aanleiding van de sterk groeiende activiteiten van de historische luchtvaart heeft de minister in de nota maatregelen opgesteld om het veiligheidsniveau in de sector te waarborgen. In deze nota zijn maatregelen voorgesteld wat betreft de passagiers en de informatieverstrekking naar de passagiers. Er wordt gesteld dat niet iedereen zomaar mee mag op een historisch vliegtuig. Een persoon moet een langdurig (sponsor) lidmaatschap hebben, zodat bekend is wat de historische luchtvaart inhoudt. Bovendien moet een persoon minstens één maand van te voren boeken. De historische luchtvaart is met deze nota aan banden gelegd. De sector zelf was niet blij met deze


38

maatregelen en zag zich gedwongen uit te wijken naar het buitenland of commercieel te gaan vliegen. Vertegenwoordigers van de sector hebben er op aangedrongen dat de termijnen om aan te melden korter moesten worden. In het kamerdebat in de Tweede Kamer hebben bijna alle partijen dezelfde mening over de nota. De Kamer reageerde kritisch op de nota, enerzijds overtuigd dat er iets moest gebeuren, anderzijds kritisch omdat deze regelgeving ver doorschoot en de beperkingen zo hoog werden dat de sector geen mogelijkheden meer had. Uiteindelijk is de Kamer akkoord gegaan, omdat de minister aangaf dat anders Europese regelgeving van kracht werd die de historische luchtvaart zo mogelijk nog meer zou inperken (Tweede Kamer, 1997–1998, 25 207, nr. 6). Wellicht was deze nota nooit door de Kamer gekomen als het ongeval niet had plaatsgevonden (interview Beumkes). Het ongeval heeft de noodzaak van maatregelen aangegeven, waardoor de Kamer overtuigd was dat er iets moest worden gedaan. Door de lobby van de branchesector zijn de termijnen om aan te melden uiteindelijk weer korter geworden (interview Blaauw). Transavia Transavia-incident

24 december 1997

Op 24 december 1997 maakt een Transavia vliegtuig met 205 passagiers aan boord een landing op Schiphol tijdens een stormachtige zuidwester wind met stevige windvlagen. Het vliegtuig komt aan de grond en schuift van de baan. Het vliegtuig dat uit Las Palmas komt is bekend met de weersomstandigheden op Schiphol. De weersomstandigheden worden gecommuniceerd vanuit de verkeerstoren naar de bemanning. In de laatste fase van de landing wordt duidelijk dat de zijwind ongeveer 35 knopen bedraagt, een sterkere zijwind dan officieel is toegestaan om te landen op Schiphol. Tijdens de landing raakt de piloot bij het uitschakelen van de automatische piloot de controle over het vliegtuig kwijt. Het vliegtuig komt aan de grond, waarbij de neuswielconstructie breekt. Als het vliegtuig na 3 kilometer tot stilstand komt, is de brandweer snel ter plaatse om een brandje aan de linker vleugel te blussen. De passagiers worden met noodglijbanen uit het vliegtuig gehaald. Bij dit ongeval vielen geen doden, slechts 4 mensen waren lichtgewond (RvTV, 1999).

De RvTV heeft het ongeval onderzocht. De oorzaak van dit ongeval had te maken met de sterke zijwind. Door het baantoewijzingssysteem van Schiphol kreeg het toestel een baan toegewezen met veel zijwind. Gegeven de windomstandigheden was een andere landingsbaan geschikter geweest, maar vanwege de geluidshindernormen was deze baan ’s nachts gesloten, noodgevallen uitgezonderd. Daarnaast werd de zijwind niet duidelijk gecommuniceerd en berekend, bovendien was geen duidelijke zijwindlimiet gesteld in het handboek van Transavia. Op Schiphol golden tijdens het incident zijwindlimieten van 15 knopen overdag en 25 knopen ’s nachts. Tijdens de landing met de Transavia werd in de laatste fase bekend dat de zijwind 35 knopen bedroeg of wellicht zelfs meer. Hier is echter niet over gesproken en een afbreking van de landing is niet overwogen (RvTV, 1999).

De RvTV heeft een rapport opgesteld met de oorzaken en enkele aanbevelingen. De aanbeveling aan de minister van V&W luidt als volgt (RvTV, 1999):


39

Het Geluid Preferentieel Baangebruik Systeem (GPBS) dat op Schiphol wordt gebruikt, dient te worden herzien ten aanzien van de -

aanbevolen ICAO beperkingen (15 knopen);

-

onbetrouwbaarheid van de huidige windinformatie;

-

potentiële risico’s van vliegen in (sterke) zijwindomstandigheden;

-

vrijheid van de Verkeersleiding om de vastgestelde GPBS criteria te overschrijden.

Naar aanleiding van deze aanbeveling heeft de minister een commissie ingesteld om studie te doen naar zijwindlimieten, de commissie Rinnooy-Kan. Deze commissie heeft samen met het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) een onderzoek gedaan naar de zijwindlimieten, naar het gebruik van zijwindlimieten bij andere luchthavens en de consequenties van de zijwindlimieten. Op basis van dit onderzoek is de commissie gekomen met de aanbeveling om de zijwindlimieten te stellen op 20 knopen met staartwind 7 knopen, inclusief ‘gust’ (windvlagen). Tegelijkertijd dienden aanvullende maatregelen te worden genomen over de communicatie van de windinformatie (Committee on Cross- and Tailwind Criteria, 2000, 24). De minister heeft deze maatregelen overgenomen

(Luchtverkeersleiding

Nederland).

Per

1

november

2000

zijn

nieuwe

baantoewijzingscriteria ingevoerd. Deze criteria moeten voorkomen dat wordt geland onder extreme zijwind. Gelijktijdig is een aantal aanvullende maatregelen ingevoerd voor betere windinformatie en om de eindverantwoordelijkheid van de gezagvoerder bij de baankeuze te onderstrepen. De gezagvoerder kan in verband met de veiligheid kiezen voor het gebruik van een baan waarbij de milieuregels worden overschreden (RvTV, 2000, 32). De nieuwe zijwindlimieten zijn overgenomen door andere landen (NLR, 2003, 32). In de kamerdebatten is het merendeel van de partijen van de Tweede Kamer kritisch geweest over de maatregelen wat betreft de verhoging van de zijwindlimieten ten opzichte van de ICAO richtlijnen, maar heeft zich uiteindelijk niet verzet. Het merendeel van de partijen was voorstander van het feit dat veiligheid voor hoort te gaan en milieu in risicovolle situaties op de tweede plaats moet komen (Tweede Kamer, 2000–2001, 25874, nr. 5; Tweede Kamer, 1999–2000, 25874, nr. 7).

4.2 Spoorwegen In de spoorwegsector vinden tientallen ongevallen per jaar plaats, zoals treinontsporingen, botsingen, ongevallen bij overgangen of zelfmoordpogingen. Als het aantal individuele ongevallen zoals zelfmoordpogingen buiten beschouwing worden gelaten, hebben zich in 2005 zes botsingen voorgedaan, vijf ontsporingen, een aanrijding op een overweg en 57 branden in treinen. Bij deze ongevallen zijn geen dodelijke slachtoffers gevallen, wel zijn er gewonden geweest (IVW, 2006). Het aantal ongevallen in een jaar is beduidend hoger dan in de luchtvaartsector, maar nog altijd lager dan in de wegverkeersector (interview Sloetjes). Een deel van de ongevallen in de spoorwegsector heeft te maken met het Automatische Trein Beinvloedingssysteem (ATB-systeem). Na een treinramp in Harmelen in 1962 is in Nederland een ATB-systeem ingevoerd bij de spoorwegen om de veiligheid te vergroten (Tweede Kamer, 1998-1999, 26699, nr. 2). Invoering


40

van dit systeem heeft ruim dertig jaar gekost (Tweede Kamer, 1995-1996, 24400 XII, nr. 49). Dit ATB-systeem is een snelheidssysteem dat de snelheid van de trein controleert. Als een trein te hard rijdt, krijgt de machinist een teken dat hij moet remmen. Reageert de machinist niet, dan remt de trein automatisch. Dit systeem is na Harmelen in heel Nederland ingevoerd. Op emplacementen (stations en gebieden daaromheen) werkt het ATB-systeem niet omdat daar niet harder gereden mag worden dan veertig kilometer per uur. Onder de veertig kilometer per uur werkt het ATBsysteem niet. Deze afweging is na Harmelen bewust gemaakt: Invoering van een geheel ATBsysteem zou nog veel duurder geweest zijn en, zo was de overweging, onder de veertig kilometer per uur kan een trein door hard te remmen nog stoppen op een stuk dat de machinist kan overzien. Dit betekent dat op emplacementen de machinist op zicht moet rijden (interview Sloetjes). Ondanks de invoering van dit ATB-systeem vinden nog steeds treinbotsingen en ontsporingen plaats. Deze ongevallen maken de tekortkomingen van het ATB-systeem duidelijk. Hoofddorp Treinramp Hoofddorp

30 november 1992

Op maandag 30 november 1992 ontspoort rond 7.15 uur een intercity van Amsterdam CS naar Vlissingen bij Hoofddorp. Bij Hoofddorp is een S-bocht aangelegd in verband met werkzaamheden aan het spoor. Voor deze Sbocht geldt een snelheidsbeperking van 60 kilometer per uur. Op zaterdag 28 november is een internationale trein ontspoord in deze S-bocht. Deze ontsporing heeft geen ernstige gevolgen. De intercity naar Vlissingen rijdt met een hogere snelheid dan toegestaan over de S-bocht en ontspoort. De trein raakt eerst de voet van een bovenleidingmast, botst frontaal tegen de volgende bovenleidingmast, waarna een draai van 180graden wordt gemaakt. Het ongeval kost aan 5 reizigers het leven, 32 personen raken gewond (Spoorwegongevallenraad, 1993; Tweede Kamer, 1992-1993, 23188, nr. 1).

Dit voorval is onderzocht door de Spoorwegongevallenraad en door de NS. Tijdens het onderzoek is gebleken dat de machinist met minimaal 106 kilometer per uur heeft gereden en wellicht nog sneller. De snelheidsbeperking voor dit traject was door de NS gesteld op negentig kilometer per uur. Later werd een aanvullende snelheidsbeperking gesteld van zestig kilometer per uur. De machinist heeft aangegeven dat hij niet op de hoogte was van de aanvullende snelheidsbeperking van zestig kilometer per uur. Het OM heeft een justitieel onderzoek ingesteld naar de machinist, omdat de trein volgens onderzoeken te hard had gereden. De machinist is vrijgesproken, omdat hij niet wist dat er een snelheidsbeperking was ingesteld (Algemeen Dagblad, 1994, 6). Aangezien het in deze situatie ging om een tijdelijke snelheidsbeperking, heeft het ATB-systeem in de trein geen signaal gegeven om af te remmen. De snelheid van de trein in combinatie met de ligging van de Sbocht was de directe oorzaak voor de ontsporing. Een aanbeveling van de Spoorwegongevallenraad aan de NS was om de informatievoorziening over snelheidsbeperkingen te verbeteren. Maatregelen om dit te verbeteren zijn doorgevoerd. Bij dit ongeval is duidelijk geworden dat het ATB-systeem in situaties met tijdelijke snelheidsbeperkingen niet werkt. De Raad beveelt aan dat het ATB-systeem hierop moet worden aangepast (Spoorwegongevallenraad, 1993). De reactie van de NS was dat er inzicht diende te komen in de kosten van deze aanpassing in verhouding tot het nut (Tweede


41

Kamer, 1992-1993, 23188, nr. 1). Na onderzoek is deze technische aanpassing vrij snel na het ongeval door de NS ingevoerd (interview Van der Burg). In het rapport stonden geen aanbevelingen die duidelijk aan de overheid waren gericht. Tevens is in de Tweede Kamer geen aandacht besteed aan beleidslessen of maatregelen die door de overheid konden worden genomen (Tweede Kamer, 1992-1993, aanhangsel 407; aanhangsel 203). Dordrecht Treinbotsing Dordrecht

28 november 1999

Op 28 november 1999 botsen een Beneluxtrein en een dubbeldeksreizigerstrein bij Dordrecht op elkaar. Beide treinen verlaten kort na elkaar het station Dordrecht. De Beneluxtrein heeft 5 minuten vertraging en zou normaal gesproken als eerste vertrekken. Door de vertraging krijgt de dubbeldekstrein toestemming om als eerste te vertrekken, maar krijgt daarna een rood sein. De Beneluxtrein vertrekt 1 minuut na de dubbeldekstrein. De dubbeldekstrein mist het rode sein en rijdt door met minder dan 40 kilometer per uur. De Beneluxtrein krijgt toestemming om snelheid te maken tot 90 kilometer per uur. Als de derde en vierde wagon van de Beneluxtrein de wissel passeren, rijdt de dubbeldekstrein deze in de flank. Als gevolg van de botsing komen enkele wagons van de Beneluxtrein op een ander spoor terecht. De machinist van een tegemoetkomende trein kan de trein op tijd stop zetten. Bij het ongeval raken 6 mensen gewond (RvTV, 2001)

De Raad voor Transport Veiligheid (RvTV) heeft onderzoek gedaan naar de oorzaken van dit ongeval. Uit het rapport blijkt dat de oorzaak ligt in het passeren van een rood sein door de dubbeldekstrein. Aangezien de trein onder de veertig kilometer per uur reed, heeft het ATBsysteem niet gewerkt. Hier komt duidelijk een tekortkoming van het ATB-systeem naar boven. Dit probleem, ook wel passage stop-tonend-sein (STS) genoemd, vormt een belangrijke discussie bij het ATB-systeem. De veiligheid op het spoor is gebaseerd op een roodlichtdiscipline van machinisten. Het systeem gaat er van uit dat de machinist bij minder dan veertig kilometer per uur op zicht kan rijden en op tijd kan remmen mocht dat nodig zijn. Wanneer een trein een rood sein passeert met een snelheid van onder de veertig kilometer per uur, grijpt het systeem niet in, en kan de trein doorrijden. Er kunnen problemen ontstaan als de trein op een baan komt waar treinen rijden met een veel hogere snelheid, zodat remmen geen effect heeft (interview Sloetjes; RvTV, 2001). Daarnaast speelt een bijkomende tekortkoming van het ATB-systeem. Wanneer een trein een hogere snelheid heeft dan veertig kilometer per uur en een sein geeft snelheidsverlaging aan, dan registreert het ATB-systeem of de machinist remt. Het systeem meet echter niet of het remmen voldoende is. Het kan daardoor voorkomen dat een machinist licht remt, maar niet voldoende vertraagt, waardoor alsnog aanrijdingen kunnen voorkomen (RvTV, 2001; interview Sloetjes).

Naar aanleiding van de tekortkomingen van het ATB-systeem stelt de RvTV in haar rapport dat het ATB-systeem verouderd is en niet meer voldoet aan de eisen van deze tijd. Dezelfde boodschap heeft de Spoorwegongevallenraad na een treinongeval in Eindhoven in 1992 ook uitgedragen naar het ministerie. Er bestaan nieuwe systemen die wel aan deze eisen voldoen (RvTV, 2001). De Raad beveelt de Minister van V&W aan om zich duidelijk uit te spreken over de fasering waarin het


42

spoorwegnet van een nieuw soort ATB-systeem wordt voorzien. Dit nieuwe ATB-systeem moet volgens de Raad botsingen met ontspoorde tegenliggers voorkomen (RvTV, 2001). De minister geeft aan dat zij wacht op een Europees systeem dat al lange tijd in ontwikkeling is. Maatregelen om in Nederland een ATB-systeem Nieuwe Generatie in te voeren vindt zij niet handig met het oog op het Europese systeem (Netelenbos, 2000). Dit Europese systeem laat op zich wachten, ondertussen wordt de verbetering van het ATB-systeem vertraagd en uiteindelijk op de lange baan geschoven (OVV, 2005, 21). Ook geeft de minister aan dat het invoeren van een nieuw ATBsysteem te veel geld kost ten opzichte van de voordelen voor de veiligheid. Als reactie op het rapport zegt de minister “… Resumerend kan ik u dus mededelen, dat wel gewerkt wordt in de geest van de aanbevelingen, maar dat een concrete planning binnen de door u gestelde termijn niet gegeven kan worden” (OVV, 2005). In de Tweede Kamer is weinig aandacht besteed aan het ongeval in Dordrecht. Er zijn twee kamerstukken die betrekking hebben op het ongeval in Dordrecht en het ATB-systeem, de Kamer vormt in deze stukken geen standpunt over het ongeval of de maatregelen (Tweede Kamer, 2000–2001, Aanhangsel 1568; Netelenbos, 2000). In de jaren na het ongeval wordt een enkele keer een vraag gesteld over het ATB-systeem, maar echte aandacht voor het ATB en STS probleem ontstaat pas in 2003 en 2004. Amsterdam Treinbotsing Amsterdam Centraal Station

21 mei 2004

Op vrijdag 21 mei, rond 18.35 uur vindt op Amsterdam Centraal een frontale botsing plaats tussen een lege dubbeldekstrein en een intercity uit de richting Haarlem. Een lege dubbeldekstrein vertrekt rond 18.30 uur naar het opstelterrein. De treindienstleider stelt een deelrijweg in voor de dubbeldekstrein, dit betekent dat de trein het eerste stuk kan rijden, maar op een gegeven moment moet wachten voor een rood sein op een andere trein. De intercity uit de richting Haarlem moet om 18.34 uur op Amsterdam CS binnenkomen en rijdt richting perron 4. Beide treinen rijden onder de veertig kilometer per uur. De dubbeldekstrein passeert het rode sein. De intercity komt geen seinen meer tegen. Een botsing is onvermijdelijk. Beide machinisten bedienen de remhandel, maar er is weinig ruimte om te remmen. De twee treinen botsen frontaal tegen elkaar. Er zijn 19 ziekenhuisgewonden (OVV, 2005, 10-11; IVWc, 2004).

Uit onderzoek blijkt dat het aantal STS-passages sterk is gestegen in de periode na 1995 (IVW, 2004b, 43). Tussen Dordrecht en Amsterdam hebben zich ongeveer veertien ernstige treinbotsingen voorgedaan als gevolg van STS-passages (OVV, 2005, 19). Na de botsing in Amsterdam wees alles erop dat hier sprake was van een ongeval met als oorzaak een passage van een stoptonend sein. De heer Pieter van Vollenhoven heeft als voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid na de botsing gesteld, dat als de oorzaak weer lag in de gebreken van het ATBsysteem, hij niet kon garanderen dat de Onderzoeksraad nogmaals een volledig onderzoek zou uitvoeren. Dit onderzoek zou dezelfde uitkomsten opleveren als na Dordrecht en Eindhoven, waarvan de uitkomsten bij de minister bekend zijn (OVV, 2005, 4). Deze uitspraak heeft veel media-aandacht gekregen.


43

De botsing is onderzocht door de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW). Tevens heeft de OVV een rapport uitgebracht naar aanleiding van het ongeval. Uit het rapport van de IVW blijkt dat de directe oorzaak van de botsing lag in het voorbij rijden van een stoptonend sein door de dubbeldekstrein. Deze trein kwam in de rijweg terecht van de intercity (IVW, 2004c, 58). Het missen van het sein, de rijweginstelling en het ATB-systeem dat niet werkt bij STS-passages zijn genoemd als achterliggende oorzaken (IVW, 2004c, 58; OVV, 2005). De aanbevelingen voor het ministerie naar aanleiding van dit ongeval richtten zich op het reduceren van het aantal STSpassages en de controle van het ministerie daarop, het werken aan een vernieuwd Europees ATBsysteem met continue snelheidsbeheersing, het opstellen van een concreet tijdspad, de effectiviteit van aansturing en inspectie van Prorail en de vervoerders te verbeteren (OVV, 2005, 39). In 2003 heeft het ministerie een stuurgroep en een werkgroep opgericht om tot oplossingen te komen voor de STS-problematiek. Deze groepen zijn ingesteld naar aanleiding van een trendanalyse van IVW, waarin duidelijk zichtbaar werd dat het aantal STS-passages sterk was gestegen (interview Van der Burg). Het doel van de stuurgroep was het aantal STS-passages te reduceren om ongevallen als Amsterdam te voorkomen. De stuurgroep heeft vier speerpunten opgesteld (Schmeink & Beuk, 2006; interview Sloetjes): -

emplacementanalyse: Zichtbaarheid van de seinen, gebruik van rijwegen en sporen;

-

machinistenprogramma: Waakzaamheid machinisten meten en verhogen;

-

instelvoorschriften voor deelrijwegen: Aanpassing computersysteem rijwegen;

-

technische maatregel: Invoeren aanvullend treinbeïnvloedingssysteem.

Na het ongeval in Amsterdam kreeg de ATB problematiek politieke aandacht (Tweede Kamer, 2003–2004, 26699, nr. 5 en 7). Ook de maatregelen van de stuurgroep kregen politieke aandacht en de invoering van de maatregelen is versneld. Op al de vier terreinen zijn en worden maatregelen genomen. Als technische maatregel is gekozen om het ATB++ systeem in te voeren op de meest cruciale plekken in Nederland. Dit systeem moet er voor zorgen dat gemeten kan worden of een trein voldoende is afgeremd na een rood sein. Deze maatregelen moeten de risico’s verminderen. Als reactie op de politieke aandacht en media-aandacht heeft de minister veertig miljoen euro ter beschikking gesteld voor de maatregelen (OVV, 2005, 23; interview Van der Burg). In het debat in de Tweede Kamer steunt de meerderheid van de partijen de poging om de veiligheid te vergroten, de Kamer is zelfs voorstander van verdergaande maatregelen. De minister maakt echter op basis van een kostenafweging de keus voor de genoemde maatregelen en niet voor het invoeren van een geheel nieuw ATB-systeem (Tweede Kamer, 2003–2004, 26699, nr. 7). De Onderzoeksraad Voor Veiligheid is echter van mening dat de enige mogelijkheid om de STSpassages volledig te voorkomen, het invoeren van een beveiligingssysteem is, gebaseerd op continue automatische snelheidsbeheersing, zoals het Europese systeem (ETCS) of ATB nieuwe generatie (OVV, 2005, 23).


44

4.3 Wegverkeer In de wegverkeersector gebeuren dagelijks vele ongevallen. Door verkeersongevallen zijn ruim 800 doden per jaar te betreuren en 18000 ziekenhuisgewonden. In vergelijking met de andere genoemde sectoren kan worden gesteld dat in het wegverkeer de meeste ongevallen plaatsvinden (interview Sloetjes; Ministerie Verkeer en Waterstaat, 2006). In deze scriptie gaat het om grootschalige ongevallen waarbij meerdere personen betrokken zijn. In de verkeerssector komen grootschalige ongevallen met veel personen op twee manieren voor; enerzijds busongevallen, anderzijds kettingbotsingen (interview Sloetjes). In Nederland is in de genoemde periode geen grootschalig busongeval voorgekomen. Kettingbotsingen hebben wel plaatsgevonden. Breda Kettingbotsing Breda

6 november 1990

Op 6 november 1990 ontstaat in de vroege ochtend mist. Tussen 9.00 uur en 9.15 uur trekt een dichte mistbank over de A16. Automobilisten uit de richting Rotterdam worden verrast door de mist en de dichtheid van de mist. Het zicht is minimaal, tussen de 10 en 20 meter. Dit leidt tot schrikreacties van sommige automobilisten waarbij wordt geremd. Sommige auto’s komen tot stilstand om een botsing met voorliggers te voorkomen. Tussen 9.15 uur en 9.17 uur ontstaat de eerste botsing, vervolgens botst een groot aantal auto’s op de stilstaande auto’s. Veel auto’s worden op elkaar geduwd door de zware vrachtwagens. Op de andere rijbaan vinden kort daarna ook botsingen plaats. Hierbij raakt een aantal voertuigen in brand. Bij de kettingbotsing zijn in totaal ongeveer 100 voertuigen betrokken. Het ongeval heeft aan 8 mensen het leven gekost en er zijn 27 gewonden, waarvan 11 ernstig (Raad voor Verkeersveiligheid, 1991, 5).

Dit ongeval is onderzocht door de Raad voor de Verkeersveiligheid (RVV). De oorzaak van dit ongeval ligt in een opstapeling van verschillende factoren. Ten eerste was er sprake van een onverwachte, maar zeer dichte mistbank, die het zicht zeer beperkt maakte. Daarnaast reageerden de automobilisten niet allemaal op dezelfde manier, dit zorgde voor verschillende snelheden en leidde tot botsingen. Het bleek dat er geen duidelijke standaarden of gebruiken bekend waren bij mist die ervoor hadden kunnen zorgen dat iedereen op dezelfde manier reageerde (RVV, 1991). Enkele vrachtwagenchauffeurs en automobilisten zijn strafrechtelijk vervolgd omdat was vastgesteld dat ze net voor de ramp te hard reden (NRC, 1991). De RVV stelde verschillende aanbevelingen voor om mistongevallen te voorkomen en om de ernst van mistongevallen te beperken. De aanbevelingen voor de minister van Verkeer en Waterstaat richtten zich op het analyseren van mistgevoelige gebieden in Nederland, een proef met een mistdetectiesysteem, het zoeken

van

goedkopere

alternatieve

systemen,

het

realiseren

van

automatische

verkeerssignalering, een aanpassing van het wegbeeld bij Breda en het vaststellen en verspreiden van hanteerbare vuistregels voor rijden in mist (RVV, 1991). De minister heeft veel van deze punten opgepakt. Vanuit de Tweede Kamer kwam steun en een positieve reactie op de aanbevelingen, in het kamerdebat was het merendeel van de partijen positief over de maatregelen (Tweede Kamer, 1990-1991, 21800 XII, nr. 23 en 45). Opvallend is dat de minister al maatregelen had opgesteld voordat het rapport van de RVV werd uitgebracht. De minister heeft ook andere


45

maatregelen gesteld die niet in het rapport stonden (Tweede Kamer, 1990-1991, 21800 XII, nr. 23). Een jaar na het ongeval is op de A16 bij Breda een mistdetectiesysteem in werking gesteld voor een proef. Deze proef is goed verlopen, het systeem is in werking gebleven en zou worden ingevoerd op een beperkt aantal andere plaatsen. Verder moest mistsignalering verlopen via verkeerssignaleringssystemen (Tweede Kamer, 1996–1997, 24722, nr. 20, blz. 10). Daarnaast heeft de minister toegezegd dat de A16 zou worden verbreed en een voorlichtingscampagne zou worden gestart. De technische oplossingen hadden hierbij prioriteit boven de voorlichting (Tweede Kamer, 1990-1991, 21800XII, nr. 23). Badhoevedorp Enkele jaren na het grootschalige ongeval bij Breda, vindt bij Badhoevedorp weer een mistongeval plaats. Mistongeval Badhoevedorp

24 januari 1997

Op 24 januari 1997 is in de ochtend op veel plaatsen mist in Nederland, waarbij het zicht beperkt is tot 100-200 meter. Op de A9 bij Badhoevedorp is het zicht plotseling beperkt tot 10-20 meter. Sommige auto’s blijven snel rijden, andere remmen af. Dit veroorzaakt een botsing. De kettingbotsing vindt in vier delen plaats. De voorste botsing is om 10.37 uur, de achterste botsing is om 10.44 uur. Dit betekent dat er tussen de eerste botsing en de laatste botsing 6-8 minuten tijdsverschil zit en dat de laatste auto bij de eerste botsing nog ongeveer tien kilometer verwijderd was van de plaats van het ongeval. Bij deze kettingbotsing zijn 136 voertuigen betrokken, 49 personen raken gewond waarvan het merendeel ernstig, 2 personen overlijden (RvTV, 2003).

In eerste instantie is dit ongeval door Rijkswaterstaat onderzocht. Eén van de betrokkenen van het ongeval heeft bij de RvTV aangekaart dat, naar zijn idee, het ongeval beperkt had kunnen worden als de signalering beter had gewerkt. Rijkswaterstaat deed hier wel studie naar, maar de verbetermogelijkheden waren nog niet bekend. Naar aanleiding van deze gegevens heeft de RvTV in 2003 een rapport uitgebracht van een verkort onderzoek. In dit onderzoek is deels ingegaan op de oorzaak van het ongeval, maar voornamelijk op de verkeerssignalering bij mistongevallen. De RvTV stelt vast dat verkeerssignalering bij mistongevallen niet de juiste werking heeft die het in ‘normale’ omstandigheden wel heeft. De verkeerssignalering meet de snelheid van de voertuigen die over lussen in de weg rijden. Als de snelheid van enkele passerende auto’s daalt dan komt op de borden een lagere aanbevolen snelheid om botsingen te voorkomen. Bij het mistongeval in Badhoevedorp

is

gebleken

dat

tijdens

mist

geen

snelheidsverlaging

optreedt.

Doordat

automobilisten door de mist niet zien of er voor hen iets gebeurt, rijden ze met hoge snelheid over de lussen, totdat ze in een klap op hun voorgangers botsen en tot stilstand komen. De verkeerssignalering meet pas dat er iets aan de hand is als de botsing plaatsvindt bij een lus. Bij het mistongeval bij Badhoevedorp gaf de verkeerssignalering niet tijdig lagere aanbevolen snelheden aan. Daardoor kon het gebeuren dat auto’s die nog tien kilometer van de plek waren verwijderd, toch niet genoeg snelheid hadden verminderd en op de kettingbotsing botsten. Om 10.48 uur is handmatig de verkeerssignalering op vijftig kilometer per uur gezet (RvTV, 2003). Om dit probleem op te lossen beveelt de RvTV een aanpassing aan het signaleringssysteem aan. Met


46

een kleine technische aanpassing kan het systeem ook de verkeersintensiteit meten. Dit houdt in dat als er bij lus x veertig auto’s passeren en bij de volgende lus nog maar twee en er zijn geen afritten, het systeem vaststelt dat er iets mis moet zijn. Het systeem reageert door stroomopwaarts lagere snelheden aan te geven (RvTV, 2003; interview Sloetjes). De RvTV heeft de minister aangeraden om een proef met dit blokkadedetectie systeem in te voeren en tegelijkertijd het systeem al deels in werking te stellen voor de operators in de verkeerscentrales (RvTV, 2003, 11).

De minister heeft op het ongeval gereageerd door te benadrukken dat automobilisten primair verantwoordelijk zijn voor het eigen rijgedrag. Eigen verantwoordelijkheid is het uitgangspunt van het mistbeleid (Tweede Kamer, 1996–1997, 24722, nr. 18). De minister gaf aan dat de kosten van invoering van het systeem veel te hoog zijn in verhouding tot de resultaten die het systeem uiteindelijk oplevert. De minister heeft besloten de proef met het mistblokkade systeem niet uit te voeren (Peijs, 2004). Bovendien heeft de minister aangegeven dat zij de voorzieningen rond mistsignalering en detectie niet wil uitbreiden, in tegenstelling tot wat zij eerder heeft toegezegd. Het mistdetectiesysteem op de A16 bij Breda blijft wel gehandhaafd (Tweede Kamer, 1996–1997, 24722, nr. 18; Netelenbos, 2002). De Tweede Kamer heeft hier niet op gereageerd en heeft geen poging gedaan om de minister anders te doen besluiten. Opvallend is dat in september 1997 een mistcampagne van start is gegaan. Dit is niet nadrukkelijk als les getrokken na de kettingbotsing in Badhoevedorp. Wellicht is dit nog een vervolg van de aanbevelingen na de kettingbotsing bij Breda die door Badhoevedorp weer een extra stimulans heeft gekregen (Veilig Verkeer Nederland, 1997; Geurts, 1997). Het ongeval bij Badhoevedorp is het eerste grootschalige ongeval dat door een verkeersbijstandsteam van het Korps Landelijke Politie Diensten met geavanceerde apparatuur is geanalyseerd. Op basis van deze analyse is achterhaald hoe hard auto’s hebben gereden, wat de oorzaak was van het ongeval en wie verwijtbare fouten heeft gemaakt. Op basis van deze analyse zijn verschillende automobilisten voor de rechter gedaagd (Holthausen, 25 april 1997, pag. 2)


47

Hoofdstuk 5: Analyse In het vorige hoofdstuk zijn alle geselecteerde rampen en ongevallen de revue gepasseerd. Per case is een beschrijving gegeven van de ramp, zijn de lessen en de aanbevelingen genoemd en is aangegeven welke maatregelen door de overheid zijn genomen naar aanleiding van de ramp. In dit hoofdstuk worden de gegevens geordend en op een rijtje gezet en gecombineerd met de theorie. Er wordt per case bekeken of een leerproces is doorlopen na een ramp of ongeval. Daarna worden de verschillende factoren die in de theorie zijn genoemd per case geanalyseerd. Deze gegevens worden in een tabel gezet. Door gebruik te maken van booleaanse algebra worden patronen gevormd van factoren die wel of niet bijdragen aan het leren na rampen en ongevallen. In het volgende hoofdstuk worden deze patronen geïnterpreteerd aan de hand van de eerder beschreven theorieën en hypotheses.

5.1 Heeft de overheid geleerd na rampen en ongevallen? De afhankelijke variabele in deze scriptie is het leren van de overheid na een ramp of ongeval. In het theoretisch kader is gesteld dat leren een proces is met een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. In de cognitieve dimensie wordt achterhaald wat de oorzaken zijn van een ramp of ongeval en worden lessen opgesteld. In de handelingsdimensie worden maatregelen genomen op basis van de lessen. Het leerproces is geheel doorlopen als deze twee stappen zijn genomen. Als we dit toepassen op de cases kan tabel 5.1 worden opgesteld, waarin is samengevat of de overheid na de geselecteerde voorvallen een leerproces heeft doorlopen.

Tabel 5.1: Leren Case Bijlmer

Lessen overheid - Externe veiligheid (Tweede Kamer, 1998-1999, 22861, nr. 36) - Bekendheid lading (Tweede Kamer, 1999-2000, 26241, nr. 36).

Hercules

- Preventie vogelaanvaring: interdepartementaal overleg - Persons on board: regelgeving duidelijkheid aantal personen aan boord - Vliegveiligheid passagiers in militair vliegtuig (Koninklijke Luchtmacht, 1997; RvTV, 2002)

Hoofdstuk 5: Analyse

Maatregelen overheid - Kadernota Externe Veiligheid - Nota Veiligheid Burgerluchtvaart - Instellen Veiligheids Advies Commissie Schiphol - Ontwikkelen en instellen veiligheidmanagementsysteem en cerfiticatiesysteem - Wijziging naderings- en vertrekroutes - regelgeving lading - Instelling interdepartementale Commissie Vogelaanvaring en Luchtvaart - Nieuwe procedure voor melden aantal passagiers in vliegtuig

geleerd? Ja

Ja

48

Case Dakota

Transavia

Hoofddorp

Dordrecht

Amsterdam

Lessen overheid - Voor de vluchten met historische vliegtuigen moeten eisen worden ingevoerd zoals genoemd in de ‘nota historische luchtvaart’. -Passagiers moeten volledig en tijdig worden geïnformeerd over het lagere veiligheidsniveau bij het vliegen in een historisch vliegtuig (NASB, 1997). Het Geluid Preferentieel Baangebruik Systeem (GPBS) dat op Schiphol wordt gebruikt, dient te worden herzien ten aanzien van de - aanbevolen ICAO beperkingen (15 knopen); - onbetrouwbaarheid van de huidige windinformatie; - potentiële risico’s van vliegen in (sterke) zijwind omstandigheden; - vrijheid van de Verkeersleiding om de vastgestelde GPBS criteria te overschrijden (RvTV, 1999). Tijdens het onderzoek is gebleken dat er na deze ramp geen beleidslessen voor de overheid zijn gesteld. Wel zijn er technische lessen en communicatielessen geweest voor de NS (Spoorwegongevallenraad, 1993). De Raad beveelt de Minister van V&W aan zich duidelijk uit te spreken over de fasering waarin het Nederlandse Spoorwegnet wordt voorzien van een modern ATB systeem. Dit nieuwe ATBsysteem moet botsingen met ontspoorde tegenliggers voorkomen (RvTV, 2001) - Het reduceren van het aantal STS-passages en de controle van het ministerie daarop; - Het werken aan een vernieuwd Europees ATB-systeem met continue snelheidsbeheersing; - Het opstellen van een concreet tijdspad; - De effectiviteit van aansturing en inspectie van Prorail en de vervoerders verbeteren (OVV, 2005).


Maatregelen overheid De nota Historische Luchtvaart is ingevoerd. In deze nota zijn maatregelen gesteld om de veiligheid te waarborgen. Er worden eisen gesteld voor de informatievoorziening naar de passagiers om ze tijdig en volledig bewust te maken van de risico’s.

geleerd? Ja

Naar aanleiding van het ongeval en het onderzoeksrapport van de RvTV heeft de Minister voor V&W de commissie Rinnooy-Kan ingesteld om de windlimieten te onderzoeken. Naar aanleiding van dit onderzoek zijn de zijwindlimieten gewijzigd. In aanvulling hierop zijn maatregelen genomen wat betreft communicatie en informatie.

Ja

Er zijn geen beleidsmaatregelen genomen naar aanleiding van de ramp in Hoofddorp.

Nee

De minister geeft aan dat zij geen planning kan geven omdat ze wacht op het Europese systeem. Dit systeem laat op zich wachten, in de tussentijd worden geen maatregelen genomen wat betreft het huidige ATB-systeem.

Nee

- De maatregelen die de werken stuurgroep voor verlaging van STS-passages had voorgesteld, worden in werking gesteld. De minister heeft hiervoor 40 miljoen euro ter beschikking gesteld. - ATB ++ wordt ingevoerd.

Ja

49

Case Breda

Badhoevedorp

Lessen overheid - Het analyseren van mistgevoelige gebieden in Nederland; - Het opstellen van een proef met een mistdetectiesysteem; - Het zoeken van goedkopere alternatieve systemen; - Het realiseren van automatische verkeerssignalering; - Het aanpassing van het wegbeeld bij Breda; - Het vaststellen en verspreiden van hanteerbare vuistregels voor rijden in mist (RVV, 1991). - De aangekondigde praktijkproef (met betrekking tot het gebruik van blokkadedetectie voor automatische aansturing van de matrixborden), op korte termijn realiseren; - Vooruitlopend op de praktijkproef, blokkadedetectie benutten om de operators in de verkeerscentrales zo snel mogelijk te attenderen op ongevallen/incidenten (RvTV, 2003).

Maatregelen overheid - Er is een proef uitgevoerd op de A16 met mistdetectie, deze proef is goed verlopen, het systeem is blijvend ingevoerd. - In 1997 is een mistcampagne uitgevoerd, maar het is niet duidelijk of dit naar aanleiding van het ongeval in Breda was.

geleerd? Ja

- De proef is niet uitgevoerd. - Tevens zijn de voorzieningen rond mistsignalering en detectie niet uitgebreid, in tegenstelling tot eerder toezeggingen.

Nee

Door het op een rijtje zetten van aanbevelingen en lessen tegenover de genomen maatregelen, wordt duidelijk dat de overheid bij zes van de negen cases heeft geleerd en bij drie cases niet. Bij de zes cases waar is geleerd, is ten eerste de cognitieve dimensie zichtbaar. Er zijn lessen getrokken, aanbevelingen gedaan of inzichten veranderd. Ten tweede is de adaptieve dimensie zichtbaar, er zijn maatregelen genomen, procedures veranderd of er is beleid gewijzigd. Bij twee van de drie cases waar niet is geleerd (Dordrecht, Badhoevedorp), is wel sprake van een cognitieve dimensie, maar zijn geen maatregelen getroffen op basis van deze lessen. De handelingsdimensie ontbreekt. Bij de derde case waar niet is geleerd (Hoofddorp), zijn geen beleidslessen getrokken. Daardoor is geen sprake van een cognitieve dimensie op het gebied van beleid, en daarmee is ook geen sprake van een handelingsdimensie op basis van een cognitieve dimensie.

5.2 Factoren Hoe zijn de verschillen in het doorlopen van het leerproces te verklaren? Waarom is er bij alle vliegtuigongevallen geleerd? Waarom is er wel geleerd na Amsterdam en niet na Dordrecht? Om op deze vragen een antwoord te kunnen geven, moeten de factoren die in de theorie zijn genoemd als leerbevorderend of leerbelemmerend, per case worden geanalyseerd. In deze paragraaf worden de specifieke factoren per ramp of ongeval uitgelicht.


50

Media-aandacht In het theoretisch kader is gesteld dat de media-aandacht invloed kan hebben op het leren na een ramp of ongeval. Per casus is uitgezocht hoeveel artikelen in de nationale kranten hebben gestaan naar aanleiding van de ramp of het ongeval. Ook is per casus nagegaan hoeveel artikelen voornamelijk gingen over de ramp zelf en hoeveel artikelen betrekking hadden op de oorzaken en de mogelijk te nemen maatregelen om een soortgelijk ongeval in de toekomst te voorkomen.

Tabel 5.2: Media-aandacht Ongeval

Over ramp

Maatregelen

Zoektermen

Bijlmer

Totaal aantal artikelen > 1000

> 100

> 70

Hercules

> 450

> 100

< 20

Dakota

> 100

< 20

> 70

Transavia

< 20

<5

< 20

Hoofddorp

> 100

< 10

> 35

Dordrecht

< 20

< 10

< 10

Amsterdam

< 45

< 10

> 30

Breda

< 40

< 10

> 20

Badhoevedorp

< 40

< 10

< 30

Vliegramp Bijlmer; veiligheidsbeleid Schiphol; externe veiligheid Hercules vliegtuig; Hercules ongeval Vliegtuig (ongeval) Waddenzee; Nota historische luchtvaart Ongeval Schiphol Transavia; Ongeval Schiphol in 1997/1998 Trein Hoofddorp ontsporing; Treinongeval Hoofddorp; Treinramp Hoofddorp; Trein Hoofddorp ongeval Trein ongeval Dordrecht; Treinbotsing Dordrecht; Trein Dordrecht botsing Treinbotsing Amsterdam; Trein Amsterdam botsing; Trein ongeval Amsterdam Kettingbotsing Prinsenbeek; kettingbotsing Breda; Breda ongeval auto; Mistdetectie; mistsignalering; Prinsenbeek ongeval auto; Mistongeval Breda Kettingbotsing Badhoevedorp; Mistsignalering; Mistdetectie; Mistongeval Badhoevedorp; Badhoevedorp ongeval auto

Opgemerkt kan worden dat de aandacht in de media voor ongevallen en rampen verschillend is. Na vergelijkbare ongevallen is de aandacht anders verdeeld, bijvoorbeeld na Dordrecht en Amsterdam. Na enkele ongevallen ligt de nadruk op de gebeurtenissen bij de ramp zelf, bij andere op de nafase of op de mogelijk te nemen maatregelen en bij weer andere ongevallen is er vooral aandacht voor andere onderwerpen zoals de schuldvraag. Na alle rampen en ongevallen is sprake van mediaaandacht, dit betekent dat alle rampen met een 1 worden gescoord op de factor media-aandacht.


51

Politieke aandacht Politieke aandacht wordt gezien als een belangrijke factor voor het wel of niet leren na een ramp of ongeval. Aandacht van de politiek kan belemmerend of bevorderend werken voor het doorlopen van een leerproces na een ramp. In de theorie is een onderscheid gemaakt tussen politieke wil voor de te nemen maatregelen tegenover politieke weerstand tegen de te nemen maatregelen. Per case is het aantal kamerstukken opgezocht dat gaat over de ramp of het ongeval. Van sommige cases is een dossiernummer gemaakt, van andere niet. De kamerstukken zijn geanalyseerd op politieke wil en politieke weerstand. In de tabel is dit aangegeven met een + of een – voor respectievelijk aanwezigheid of afwezigheid van de factor.

Tabel 5.3: Politieke aandacht Case

Actieve steun/wil

Bijlmer

Aantal kamerstukken > 50

Weerstand/ kritiek

Zoektermen

+

-

Dossiernr. 22861, 26241

Hercules

28

+

-

Dossiernr. 24814

Dakota

12

+

+

Dossiernr. 25031, 25207

Transavia

12

+

+

Hoofddorp

3

-

-

Dordrecht

2

-

-

Amsterdam

11

+

-

Breda

5

+

-

Badhoevedorp

5

-

-

Dossiernr. 25874 + windlimieten/criteria Dossiernr. 23188 + treinongeval, treinontsporing Treinbeïnvloeding Dordrecht, treinongeval, ATB, STS, railveiligheid Spoorwegveiligheid, treinongeval, ATB, treinbeïnvloeding, railveiligheid, STS Verkeersveiligheid, mist, mistdetectie, mistbeleid, mistsignalering, mistongeval Mistdetectie, mistbeleid, mistongeval, mistsignalering, mist, verkeersveiligheid

Opvallend is dat het aantal kamerstukken ver uiteen loopt, van twee kamerstukken tot meer dan vijftig. In deze scriptie is gesteld dat als er aandacht was in de Tweede Kamer voor de ramp of het ongeval, dit met een 1 wordt gescoord. Dit betekent dat op basis van deze gegevens alle rampen met een 1 worden gescoord op politieke aandacht; bij alle rampen is politieke aandacht aanwezig. Mobiliseren van voor- en tegenstanders/belangengroepen Bij verschillende rampen is sprake geweest van belangengroepen die een lobby hebben opgezet om de maatregelen die genomen konden worden te beïnvloeden. Bij de Dakotaramp is dit duidelijk te zien. De branche was geen voorstander van de vergaande maatregelen die de overheid voor ogen had, hier is dan ook verzet tegen geweest (interview Blaauw).


52

Tabel 5.4: Mobiliseren van voor- en tegenstanders Case Bijlmer

Hoofddorp

Mobiliseren van voor- en tegenstanders Stichting Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer (Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer, 1993) Actiegroepen tegen uitbreiding Schiphol, die opkwamen voor externe veiligheid Commissie Geluidshinder voor het verleggen van vliegroutes (Stil, 1996, 25) Lobby voor nieuwe onderzoeken om feiten te achterhalen, Stichting Herculesramp 1996 (Tweede Kamer, 1999-2000, 24814, nr. 13-14) De branchevereniging heeft zich gemobiliseerd en verzet tegen de maatregelen van de overheid (interview Blaauw). Sterke belangenafweging tussen milieu, economie en veiligheid, hiervoor werden voor en tegenstanders gemobiliseerd. De Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers wilde veiliger normen (NRC, 1999, 1; Van Driel, 1998, 7). Geen belangengroepen

Dordrecht

Geen belangengroepen

Amsterdam


Breda


Badhoevedorp


Hercules Dakota Transavia

De cases waarbij sprake is van aanwezigheid van een mobilisatie van voor- of tegenstanders worden met een 1 gescoord. Dit betekent dat alle vliegtuigrampen met een 1 worden gescoord. De ongevallen waarbij geen sprake is van mobilisatie van voor- of tegenstanders worden met een 0 gescoord. Schuldvraag Bij een aantal van de cases is sprake geweest van het stellen de schuldvraag. Een machinist of een piloot werd beschuldigd een aandeel te hebben in de oorzaak van de ramp. Naar enkele van deze personen is juridisch onderzoek ingesteld, enkele personen zijn vervolgd.

Tabel 5.5: Schuldvraag Case Bijlmer

Schuldvraag Justitie heeft onderzoek gedaan naar de rol van de RLD

Hercules

Juridisch onderzoek naar vliegverkeersleider en OSC

Dakota

Geen sprake van schuldvraag. In de media is wel veel aandacht geweest voor schuldvraag, dit was naar aanleiding van een onhandig geformuleerde zin in het onderzoeksrapport van de RvTV. Geen sprake van schuldvraag

Transavia Hoofddorp

Justitieel onderzoek naar machinist

Dordrecht

Geen sprake van schuldvraag

Amsterdam

Geen sprake van schuldvraag

Breda

Enkele vrachtwagenchauffeurs zijn juridisch vervolgd

Badhoevedorp

Automobilisten zijn vervolgd voor te hard rijden

Als bij een case sprake is van het stellen van de schuldvraag door het OM, wordt dit met een 1 gescoord. Dit betekent dat de Bijlmerramp, de Herculesramp, treinramp bij Hoofddorp en de


53

mistongevallen bij Breda en Badhoevedorp met een 1 worden gescoord. De andere cases worden met een 0 gescoord aangezien geen sprake is van het stellen van de schuldvraag.

5.3 Qualitative Comparative Analysis In deze paragraaf wordt de Qualitative Comparative Analysis uitgevoerd op basis van de informatie die in de voorgaande paragrafen is besproken. Om alle hypotheses te kunnen toetsen is vier keer een tabel opgesteld en worden op basis van booleaanse algebra patronen samengesteld. Uit de eerste twee rondes blijkt geen verklarend patroon te kunnen worden opgesteld aangezien er sprake is van tegenstrijdige cases. Dit betekent dat er sprake is van cases die op alle factoren dezelfde scores hebben, maar waarbij de uitkomst verschillend is. Dit kan betekenen dat de uitkomst niet goed is gescoord, de factoren niet goed zijn gescoord of dat een van de cases niet thuishoort in de caseselectie. In beide rondes is er sprake van onjuiste factoren. Naar aanleiding van deze observatie worden de factoren nogmaals bestudeerd en wordt een derde ronde QCA uitgevoerd. Na deze derde ronde kunnen wel conclusies worden getrokken. In de vierde ronde worden factoren meegenomen die tijdens het onderzoek en de interviews naar voren zijn gekomen als belangrijke factoren. Deze factoren kunnen ook worden meegenomen in de conclusie. In alle rondes geldt dat G (geleerd) de uitkomst is; de afhankelijke variabele. De andere letters geven de factoren aan. Ronde 1 Op basis van de gegevens uit de voorgaande paragraaf is een tabel samengesteld. In deze tabel staan alle gegevens op rijtje. 1= aanwezigheid van een factor 0= afwezigheid van een factor

Tabel 5.6: ronde 1 G A B C D Bijlmer

1 1

1

1

1

Hercules

1 1

1

1

1

Dakota

1 1

1

0

1

A = media-aandacht

Transavia

1 1

1

0

1

B = politieke aandacht

Hoofddorp

0 1

1

1

0

C = schuldvraag

Dordrecht

0 1

1

0

0

D = belangengroepen

Amsterdam

1 1

1

0

0

Breda

1 1

1

1

0

Badhoevedorp

0 1

1

1

0

G = geleerd

Uit deze tabel kan een patroon worden gehaald (een hoofdletter betekent aanwezigheid van een factor, een kleine letter betekent afwezigheid van een factor):


54

G= ABCD G= ABcD G= ABcd

G=AB

G= ABCd g= ABCd g= ABcd

g=ABd

De booleaanse algebra stelt dat als bij dezelfde uitkomst één factor verschilt, deze factor geen rol speelt. Op deze wijze kunnen we de patronen herleiden tot G=AB en g= ABd. Dit wil zeggen dat media-aandacht in combinatie met politieke aandacht, bijdraagt aan leren van rampen. Daarnaast kunnen we uit de patronen opmaken dat media-aandacht gecombineerd met politieke aandacht en de afwezigheid van belangengroepen bijdraagt tot ‘niet-leren’ na rampen. Hier zien we dat de uitkomsten niet logisch zijn: Media-aandacht en politieke aandacht dragen namelijk bij aan beide kanten, dus aan ‘leren’ en ‘niet-leren’. De aan- of afwezigheid van belangengroepen is immers bij G weggestreept aangezien het niet uitmaakte of deze factor af- of aanwezig was. Dit betekent dat G=AB ook kan staan voor ABD of ABd. Terwijl g=ABd. In de tabel zien we dit terug: Dordrecht en Amsterdam hebben beide een combinatie van ABcd, maar bij Dordrecht is niet geleerd en bij Amsterdam wel. Er is sprake van tegenstrijdige cases. Tegenstrijdige cases kunnen drie oorzaken hebben: De uitkomst is niet goed gescoord, de condities zijn niet juist gescoord of de caseselectie is niet goed. In de tabel zien we dat twee factoren geen discriminerende werking hebben; alle cases scoren hetzelfde op media-aandacht en politieke aandacht. Op basis van deze observatie kunnen we aannemen dat de oorzaak van de tegenstrijdige cases ligt bij de factoren. Het is zaak om deze factoren nogmaals te bestuderen en aan de hand daarvan een nieuwe tabel op te stellen. Aangezien deze ronde geen verklaring kan geven, worden de uitkomsten en patronen niet meegenomen in de analyse. Ronde 2 In het theoretisch en het methodologisch hoofdstuk is gesteld dat de hoeveel media-aandacht en de hoeveelheid politieke aandacht invloed hebben op het doorlopen van het leerproces. In eerste instantie was niet gekozen om de verschillende hoeveelheden te meten en te scoren, omdat het aantal jaren na de ramp tot heden verschillend is voor de rampen en ongevallen. Nu blijkt uit de eerste ronde dat het scoren van de aanwezigheid van media-aandacht en politieke aandacht geen verklaring kan geven voor het wel of niet leren. Tevens kunnen we zien dat beide factoren geen discriminerende werking hebben. Op basis van deze observatie is gekozen om een QCA-ronde uit te voeren met gradaties in de hoeveelheid media-aandacht en politieke aandacht. Media-aandacht is met een 1 gescoord als er meer dan 100 artikelen in de kranten hebben gestaan. Een 0 is gescoord als er minder dan 100 artikelen in de kranten hebben gestaan. Politieke aandacht is met een 1 gescoord als er meer dan 10 kamerstukken zijn, een 0 is gescoord als er minder dan 10 kamerstukken zijn.


55

Tabel 5.7: ronde 2 G A B C D Bijlmer

1 1

1

1

1

Hercules

1 1

1

1

1

Dakota

1 1

1

0

1

A = media-aandacht

Transavia

1 0

1

0

1

B = politieke aandacht

Hoofddorp

0 1

0

1

0

C = schuldvraag

Dordrecht

0 0

0

0

0

D = belangengroepen

Amsterdam

1 0

1

0

0

Breda

1 0

0

1

0

Badhoevedorp

0 0

0

1

0

G = geleerd

G= ABCD G= ABcD G= aBcD G= aBcd G=abCd g= AbCd

Deze combinaties hoeven niet verder gesimplificeerd worden, aangezien al zichtbaar is dat er sprake is van tegenstrijdige cases: G=abCd en g=abCd. Breda en Badhoevedorp hebben dezelfde combinatie factoren, maar een andere uitkomst.

g= abcd g= abCd

We zien dat in deze ronde de factoren media-aandacht en politieke aandacht wel een verschil maken bij de verschillende cases; ze zijn discriminerend. Echter, ook in deze ronde is sprake van tegenstrijdige cases. We zien dat bij ‘leren’ en ‘niet-leren’ de combinatie abCd voorkomt. De cases Breda en Badhoevedorp hebben dezelfde combinaties van factoren, maar een andere uitkomst. De uitkomsten van deze ronde kunnen geen verklaring geven voor het verschil in het doorlopen van een leerproces. Dit betekent dat de cases en de factoren nogmaals moeten worden bestudeerd om een verklaring te vinden voor het feit dat na sommige rampen wel wordt geleerd en na andere niet. Ronde 3 Als we de cases Breda en Badhoevedorp nogmaals bekijken aan de hand van de casebeschrijvingen en de tabellen, zien we dat de cases ongeveer dezelfde kenmerken hebben en ook dezelfde uitkomsten en aantallen op de factoren. Dit betekent dat de factoren niet onjuist zijn gescoord. Tevens zijn de cases zodanig hetzelfde dat niet kan worden beargumenteerd dat een van beide uit de caseselectie moet worden gehaald. Maar als we de cases goed bekijken op de verschillende factoren en dit combineren met de theorie die eerder in deze scriptie is beschreven, zien we het onderscheid terug komen dat Dekker en Hansen beschrijven over politieke aandacht. Bij politieke


56

aandacht hebben Dekker en Hansen voorwaarden opgesteld waaronder politieke aandacht een positief of een negatief effect heeft. Als er politieke wil bestaat en de politiek de voorgestelde of de te nemen maatregelen ondersteunt, dan zal politieke aandacht stimulerend werken bij leren na rampen. Als de politiek weerstand toont tegen de voorgestelde of de te nemen maatregelen, dan zal politieke aandacht een belemmerend effect hebben op leren na rampen (Dekker en Hansen, 2004). Na de ramp in Breda heeft de politiek de maatregelen gesteund, na Badhoevedorp heeft de politiek geen steun uitgesproken. Wellicht kunnen we hier het verschil in leren en niet-leren mee verklaren.

Bij media-aandacht is in de theorie geen onderscheid gemaakt wanneer deze aandacht stimulerend of belemmerend werkt. Toch kunnen we ook proberen om de media-aandacht meer kwalitatief te bestuderen. Bij elke ramp is sprake geweest van media-aandacht. Maar als we deze aandacht beter bestuderen, blijkt dat een deel over de ramp zelf gaat, een ander deel over de oorzaken, maatregelen en onderzoeken en weer een ander deel over bijvoorbeeld het zoeken naar een schuldige of verantwoordelijke. Interessant is nu om te kijken of de aard van de media-aandacht invloed heeft op het leren na rampen.

Met deze nieuwe factoren kan een nieuwe tabel worden samengesteld. Politieke aandacht is in deze tabel opgesplitst naar politieke wil en politieke weerstand. Als politieke wil aanwezig is, is een 1 gescoord, afwezigheid is met een 0 gescoord. Als politieke weerstand aanwezig is, is een 1 gescoord. Als weerstand afwezig is, is een 0 gescoord. Bij media-aandacht is gekeken in hoeveel krantenartikelen aandacht was voor maatregelen en leren in verhouding tot het totaal aantal krantenartikelen. Als meer dan de helft van de artikelen zich richtte op leren, dan is een 1 gescoord, anders een 0. Bij alle andere factoren in deze tabel is: 1=aanwezig en 0=afwezig.

Tabel 5.8: ronde 3 G A B C D E Bijlmer

1 0

1

0

1

1

Hercules

1 0

1

0

1

1

Dakota

1 1

1

1

0

1

A = relatieve media-aandacht voor maatregelen

Transavia

1 1

1

1

0

1

B = politieke wil

Hoofddorp

0 0

0

0

1

0

C = politieke weerstand

Dordrecht

0 1

0

0

0

0

D = schuldvraag

Amsterdam

1 1

1

0

0

0

E = belangengroepen

Breda

1 1

1

0

1

0

Badhoevedorp

0 1

0

0

1

0


G = geleerd

57

G= aBcDE G= aBcDE

G= aBcDE

G= ABCdE

G= ABCdE

G= ABCdE

G= ABcde

G= ABcde

G= ABcDe

G= aBcDE G= ABCdE

G=B(acDE+ACdE+Ace)

G= ABce

G= ABcDe g= abcDe g= Abcde g= AbcDe

g= bcDe g= Abce

G=bce(A+D)

Door de verschillende uitkomsten te simplificeren komen er drie patronen uit van factoren die bijdragen aan het doorlopen van het leerproces bij de overheid: -

Weinig media-aandacht voor maatregelen * politieke wil * geen politieke weerstand * Schuld * Belangengroepen dragen bij aan leren

-

Veel media-aandacht voor maatregelen * Politieke wil * Politieke weerstand * geen schuldvraag * belangengroepen dragen bij aan leren

-

Veel media-aandacht voor maatregelen * politieke wil * geen politieke weerstand * geen belangengroepen dragen bij aan leren

Bij niet-leren komen twee patronen uit de tabel: -

Geen politieke wil * geen politieke weerstand * Schuldvraag * geen belangengroepen dragen bij aan niet-leren

-

Veel media-aandacht voor maatregelen * geen politieke wil * geen politieke weerstand * geen belangengroepen dragen bij aan niet-leren

Bij het invoeren van de nieuwe factoren komt geen eenduidig patroon uit de analyse. Wel kan bij deze ronde worden opgemerkt dat bij de patronen voor leren altijd politieke wil aanwezig is, terwijl deze bij de patronen voor ‘niet-leren’ altijd afwezig is. Ook zijn politieke weerstand en belangengroepen altijd afwezig bij ‘niet-leren’. Ronde 4: Andere factoren Tijdens het empirisch onderzoek en de interviews zijn verschillende andere factoren naar voren gekomen die van invloed kunnen zijn op het doorlopen van het leerproces. Bij de interviews is de vraag gesteld welke omstandigheid of welke factor de respondent als belangrijk of doorslaggevend achtte bij het leren van rampen bij de overheid. Naast de externe factoren die in de theorie zijn besproken kwamen factoren naar voren als gebrek aan middelen om maatregelen door te voeren, de grootte en omvang van de ramp en de internationale context (interviews Van der Burg, Van Duin, Sloetjes). Als we deze factoren nazoeken in de theorie komt het volgende naar voren:


58

-

Resodihardjo geeft aan dat middelen en budget een beperking kunnen zijn bij veranderingstrajecten. Ook al staat een onderwerp op de politieke agenda en wil de politiek veranderen, dan betekent dit niet automatisch een succesvolle uitkomst in termen van verandering (Resodihardjo, 2006, 13). Als we dit vertalen naar leerprocessen, kunnen we zeggen dat middelen, of beter gezegd het gebrek aan middelen, een belemmering kan vormen voor het leerproces. Ook al is er sprake van politieke wil en steun, dan betekent dit niet automatisch dat er wordt geleerd, het gebrek aan middelen kan leren tegenhouden.

-

De omvang van een ramp zou invloed kunnen hebben op de impact van de ramp voor de samenleving en daarmee voor de politiek. Tevens heeft de omvang van de ramp invloed op de media-aandacht. Rampen en ongevallen waar veel doden in één keer vallen krijgen veel media-aandacht (Vasterman, 2004, 56). Daarnaast kan de omvang van een ramp invloed hebben op het mobiliseren van voor- en tegenstanders (Birkland, 2006, 2).

-

Als derde factor is de invloed van de internationale context genoemd. In de casebeschrijving zien we dat de internationale context in de luchtvaartsector een rol speelt, echter bij de wegverkeersector helemaal niet. Deze factor kunnen we dan ook niet voor alle cases scoren. Om deze reden wordt de internationale factor niet meegenomen in ronde 4 van de QCA.

Om de factoren te kunnen bestuderen wordt nogmaals een tabel opgesteld waarin de factoren middelen en omvang worden meegenomen. Het is interessant om te kijken of deze factoren van invloed zijn en een rol spelen bij het wel of niet leren van rampen en ongevallen. De informatie om de genoemde factoren te achterhalen wordt niet uit de interviews gehaald, maar uit andere bronnen zoals rapporten, kamerstukken en krantenartikelen. Dit om te voorkomen dat de bron waaruit de factor voortkomt dezelfde bron is om de factor te achterhalen.

De grootte en de omvang van de ramp hangt samen met veel verschillende facetten. Het kan gaan om materiele schade, of om het aantal gewonden en doden. Om deze factor meetbaar te maken is het aantal dodelijke slachtoffers als indicator gekozen. 1=dodelijke slachtoffers aanwezig, 0=geen dodelijke slachtoffers aanwezig.

Na verschillende ongevallen en rampen wordt het gebrek aan middelen door de minister als reden genoemd om geen maatregelen door te voeren. Echter als er geen sprake is van een tekort aan middelen of voldoende middelen beschikbaar zijn, wordt niet duidelijk vermeld of aangegeven. Aangezien voorgestelde maatregelen en beschikbare middelen in geld uitgedrukt moeilijk in kaart te brengen zijn, wordt de wil van de minister en het kabinet om middelen beschikbaar te stellen als indicator genomen. Als de minister het kostenargument gebruikt om bepaalde maatregelen niet door te voeren en daarmee geen wil toont om middelen beschikbaar te stellen, wordt een 0


59

gescoord op de factor middelen. Als de minister het kostenargument niet gebruikt wordt er van uitgegaan dat de minister middelen wil besteden en wordt een 1 gescoord. Tabel 5.9: ronde 4 G A B C D E F

H

Bijlmer

1 0

1

0

1

1

1

1

Hercules

1 0

1

0

1

1

1

1

Dakota

1 1

1

1

0

1

1

1

A = media-aandacht maatregelen

Transavia

1 1

1

1

0

1

0

1

B = politieke wil

Hoofddorp

0 0

0

0

1

0

1

1

C = politieke weerstand

Dordrecht

0 1

0

0

0

0

0

0

D = schuldvraag

Amsterdam

1 1

1

0

0

0

0

1

E = belangengroepen

Breda

1 1

1

0

1

0

1

1

F = slachtoffers

Badhoevedorp

0 1

0

0

1

0

1

0

H = middelen

G = geleerd

G= aBcDEFH G= aBcDEFH

G= aBcDEFH

G= ABCdEFH

G= ABCdEH

G= ABCdEfH

G= ABcdefH

G= ABcdefH

G= ABcDeFH

G=BH(acDEF+ACdE+Acdef+AcDeF)

G= ABcDeFH g= abcDeFH g= Abcdefh

g=bce(aDFH+Adfh+ADFh)

g= AbcDeFh

In deze ronde wordt duidelijk dat hoe meer factoren worden bekeken, hoe moeilijker het is om duidelijke patronen te achterhalen. Bij ‘leren’ zien we dat uit de zes verschillende combinaties, vier patronen worden gevormd. Bij ‘niet leren’ zien we dat de drie combinaties niet kunnen worden gesimplificeerd. Wel valt uit de patronen op te maken dat bij ‘leren’ altijd politieke wil aanwezig is, en dat deze factor bij ‘niet leren’ altijd afwezig is. Dit is een noodzakelijke factor. Daarnaast zijn is de factor middelen bij ‘leren’ altijd aanwezig, terwijl de factor middelen bij ‘niet leren’ altijd afwezig is. Ook dit is een noodzakelijke factor. Daarnaast is bij ‘niet leren’ te zien dat politieke weerstand en belangengroepen altijd afwezig zijn.


60

Hoofdstuk 6: Discussie In dit hoofdstuk worden de uitkomsten van de Qualitative Comparative Analysis geïnterpreteerd en bediscussieerd. Hierbij gaat het voornamelijk om ronde drie en vier uit het vorige hoofdstuk aangezien deze rondes een verklaring konden bieden voor het wel of niet leren na rampen. De eerste en tweede ronde konden geen verklaring bieden in verband met tegenstrijdige cases, de uitkomsten en resultaten van deze rondes zijn niet meegenomen in de discussie. Dit hoofdstuk begint met een opmerking over de caseselectie. Vervolgens worden de uitkomsten uit het voorgaande hoofdstuk geïnterpreteerd en bediscussieerd. Hierbij wordt ten eerste ingegaan op rampen en leren. Vervolgens worden de verschillende factoren besproken. Ten slotte worden de factoren in hun samenhang besproken; de patronen. Reflectie caseselectie In de analyse is aangegeven dat na Hoofddorp niet is geleerd door de overheid. Tevens is aangegeven dat er geen lessen zijn gericht aan de overheid na deze treinramp. De lessen na de treinramp

richtten

zich

op

technische

aspecten

wat

betreft

tijdelijke

ATB

en

de

communicatieprocedures bij de NS (Spoorwegongevallenraad, 1993). Deze lessen zijn gericht aan de NS en niet aan de overheid. Voor het opvolgen van de aanbevelingen was geen beslissing van de overheid nodig, het opvolgen vereiste geen beleidskeuzes voor de overheid. Kortom, de overheid speelde geen rol bij het leerproces na deze ramp. Hieruit blijkt dat bij Hoofddorp geen sprake is van een cognitieve dimensie voor de overheid. In deze scriptie is bij alle andere geselecteerde cases wel een cognitieve dimensie te onderscheiden. Bij het opstellen van de caseselectie leek dit bij Hoofddorp ook het geval, maar tijdens het onderzoek bleek dat de technische en communicatieve lessen geen betrekking hadden op de overheid. Aangezien na Hoofddorp geen cognitieve dimensie is doorlopen bij de overheid, blijkt Hoofddorp een casus te zijn die eigenlijk niet goed past binnen de caseselectie. De verklaring waarom in Hoofddorp niet is geleerd door de overheid, hangt samen met het feit dat er geen overheidslessen zijn getrokken. De externe factoren die in deze scriptie worden bestudeerd, spelen hierbij geen rol. Hoofddorp moet dan ook buiten de caseselectie worden gelaten. Een interessante vraag blijft dan natuurlijk waarom na de Bijlmerramp de overheid zelf de cognitieve stap heeft genomen en na Hoofddorp niet, maar deze vraag ligt buiten het bereik van de scriptie.

Als we Hoofddorp uit de selectie halen, verandert daarmee de invloed van externe factoren op ‘leren’ niet. De invloed van externe factoren op ‘niet-leren’ verandert wel. In de derde ronde wordt g=bce(A+D) veranderd in g=Abce. Dit wil zeggen dat de aanwezigheid van media-aandacht gecombineerd met de afwezigheid van politieke wil, politieke weerstand en belangengroepen bijdraagt aan ‘niet-leren’. In ronde vier wordt g=bce(aDFH+Adfh+ADFh) veranderd in g= Abceh(DF+df). Dit betekent dat de aanwezigheid van media-aandacht, de afwezigheid van politieke

Hoofdstuk 6: Discussie

61

wil, politieke weerstand, belangengroepen en middelen in combinatie met enerzijds de aanwezigheid van schuldvraag en van slachtoffers of anderzijds de afwezigheid van schuldvraag en van slachtoffers bijdragen aan ‘niet-leren’.

Schematisch: Ronde 3: g=bce(A+D) wordt veranderd in g=Abce: -

Media aandacht voor maatregelen * geen politieke wil * geen politiek weerstand * geen belangengroepen dragen bij aan niet-leren.

Ronde 4: g=bce(aDFH+Adfh+ADFh) wordt veranderd in g= Abceh(DF + df):

-

Media-aandacht voor leren * geen politieke wil * geen politieke weerstand * geen belangengroepen * geen middelen in combinatie met (Schuldvraag * dodelijke slachtoffers) of (geen schuldvraag * geen dodelijke slachtoffers) dragen bij aan niet-leren.

Hierbij moet de opmerking worden geplaatst dat slechts sprake is van twee cases waarbij niet wordt geleerd, eigenlijk moet voor een groter aantal ‘niet-leren’ cases worden nagetrokken of de patronen kloppen.

Daarnaast kan kort worden opgemerkt dat de toevoeging van de Bijlmerramp als goederenvervoer geen consequenties heeft gehad voor de uitkomst van de analyse. De Bijlmerramp kent namelijk dezelfde combinatie van factoren als de Herculesramp. De Bijlmerramp kan in de caseselectie blijven.

6.1 Leren door de overheid na rampen is mogelijk! Uit de analyse blijkt dat van de negen geselecteerde cases, na zes rampen en ongevallen maatregelen zijn genomen op basis van aanbevelingen. Dit was het geval na alle vliegtuigrampen en -ongevallen, na Amsterdam en na Breda. In deze zes gevallen was sprake van een cognitieve en een adaptieve dimensie. Kortom, bij deze zes gevallen kan gesteld worden dat het leerproces is doorlopen. Bij de andere drie cases is er geen sprake van het doorlopen van een leerproces omdat er geen cognitieve dimensie was te onderscheiden (Hoofddorp) of omdat er geen sprake was van een adaptieve dimensie (Dordrecht, Badhoevedorp).

De resultaten van de analyse van deze scriptie sluiten aan bij de onderzoeken van Van Duin (1992), Birkland (2004; 2006) en Haunschild en Sullivan (2002) en Dekker en Hansen (2004). Zij tonen met hun onderzoeken aan dat leren plaatsvindt na rampen en ongevallen. Dit onderzoek bevestigt dat na een ramp of ongeval kan worden geleerd door de overheid. Van Duin geeft aan dat niet altijd álle lessen worden geleerd, ook dat punt komt in dit onderzoek voren. De lessen zijn niet altijd geheel overgenomen, niet alle aanbevelingen zijn opgevolgd. Bijvoorbeeld na Amsterdam, daar zijn lessen getrokken en maatregelen genomen, maar de Onderzoeksraad gaf aan dat het ATB systeem moet worden vernieuwd. Deze aanbeveling is niet overgenomen, de overheid heeft alternatieven bedacht om toch het doel, het beperken van het aantal STS-passages


62

en daarmee het beperken van het aantal ongevallen, te bewerkstelligen. Toch blijft de Onderzoeksraad van mening dat deze maatregelen niet toereikend zijn en dat het beter zou zijn voor de veiligheid als een vernieuwd ATB-systeem zou worden ingevoerd (OVV, 2005). Maar ook na ander rampen is dit verschijnsel zichtbaar: Na Breda waar de mistcampagne op zich liet wachten of na de Bijlmerramp waar nog steeds niet is besloten of een vliegtuig in nood over de bebouwde kom mag vliegen. Gesteld kan worden dat de overheid kan leren van rampen, maar met de kanttekening dat niet altijd alle lessen worden overgenomen en geleerd.

Als de theorieën van de critici en de wetenschappers met de meer pessimistische visie op leren na rampen naast de analyse van deze scriptie worden gelegd, blijkt dat de besproken visies niet duidelijk terug komen in de analyse. Ten eerste komt de ‘threat-rigidity-hypothesis’ niet duidelijk naar voren in de cases. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze hypothese meer een rol speelt tijdens een ramp in plaats van in de nafase. Of wellicht dat deze hypothese van invloed is tijdens de cognitieve dimensie, waarbij het meer draait om het kritisch kijken naar een organisatie om lessen te formuleren. Dit zou bevestigd kunnen worden door een uitspraak van de heer Sloetjes. Hij gaf tijdens het interview aan dat na kleine ongevallen makkelijker lessen kunnen worden opgesteld omdat er meer ruimte is, niet iedereen zit er met de neus boven op en er is minder sprake van een defensieve reactie. Na grotere rampen is deze fase lastiger, maar is het makkelijker om aandacht te krijgen voor de lessen die geformuleerd zijn (interview Sloetjes). Naast de ‘threat-rigidity-hypothesis’ komen ook de andere besproken visies niet duidelijk naar voren. Deels is dit te verklaren doordat blijkt dat de pessimistische visie meer ingaat op de resultaten en effecten van de geleerde lessen. Ellemers (2002) geeft redenen aan waarom de geleerde lessen van een ramp niet kunnen voorkomen dat een zelfde soort ramp weer plaats vindt. Zij gaat hiermee in op het leereffect. Naar het effect van de lessen is in deze scriptie echter niet gekeken. Het blijkt dat de discussie in de literatuur met betrekking tot het wel of niet mogelijk zijn van leren na rampen, over twee verschillende aspecten van leren gaat. De optimisten (Birkland, 2004; Van Duin, 1992) gaan vooral in op het leerproces. Zij geven aan dat het mogelijk is dat een leerproces wordt doorlopen. Zij kijken niet naar de effectiviteit van de geleerde lessen. De pessimisten kijken vooral naar het effect van leren. Zij geven aan dat het effect beperkt is en zijn daarom pessimistisch (Boin, 2005; Ellemers, 2002). De auteurs kijken naar andere aspecten van het leerproces en staan wellicht niet lijnrecht tegenover elkaar. Samenvattend kan worden gesteld dat de onmogelijkheden om te leren van rampen en ongevallen die in de theorie naar voren zijn gekomen, in de analyse van deze scriptie niet duidelijk zichtbaar zijn. Lessen zijn vooraf al bekend Een opvallende observatie die bij het bestuderen van de leerprocessen naar voren is gekomen, is het feit dat bij bijna alle ongevallen en rampen de lessen die werden getrokken al bekend waren voordat het ongeval plaatsvond. Dit is bijvoorbeeld duidelijk bij de Dakotaramp; aan een nota over de historische luchtvaart werd al gewerkt op het moment dat de ramp plaatsvond. Ook voor de


63

Bijlmerramp waren al kleine onderzoeken gaande naar externe veiligheid, maar dit begon pas echt te leven na de ramp (interview Blaauw). In de spoorwegsector is al vanaf begin jaren negentig bij de overheid bekend dat er beperkingen zijn aan het ATB-systeem en wat de aanbevelingen zijn om dit te aan te pakken. Bij elk ongeval met een STS-passage wordt dit bevestigd. Bij de overheid was bekend dat soortgelijke ongevallen zouden gebeuren. De vraag was alleen wannéér ze zouden gebeuren (interview Van der Burg). De urgentie om het probleem aan te pakken werd echter niet hoog geacht, totdat de Inspectie voor V&W in 2003 een trendanalyse uitbracht waarin duidelijk naar voren kwam dat het aantal STS-passages steeg. Na het ongeval in Amsterdam kwam de kwestie

in

een

stroomversnelling.

Mogelijkerwijs

was

bij

Amsterdam

sprake

van

de

spreekwoordelijke druppel die de emmer deed overlopen: Het was het zoveelste ongeval met een STS-passage en enige tijd voor Amsterdam was een trend zichtbaar geworden. Een vraag die hierbij opkomt, is of ook in andere sectoren zichtbaar is dat bij een tweede of volgende maal voorkomen van een ongeval de urgentie om het probleem aan te pakken hoger is. Bij de vliegtuigrampen kunnen we deze observatie niet testen, aangezien geen reeks van zelfde ongevallen zichtbaar is. Maar hoe zit het met de mistongevallen? Ook bij de mistongevallen was het probleem vooraf bekend. Eind jaren tachtig is een rapport uitgebracht door de RVV, waarin de mistproblematiek uiteengezet wordt en waarin aanbevelingen zijn gedaan (RVV, 1991). Het rapport over de mistproblematiek was uitbracht naar aanleiding van enkele voorvallen. Breda en Badhoevedorp zijn deel van een reeks ongevallen. Op basis van de gegevens van deze scriptie is niet duidelijk te achterhalen of er bij Breda sprake was van de druppel die de emmer deed overlopen. Wel is duidelijk dat Badhoevedorp zich later heeft afgespeeld, maar dat daar zeker geen sprake was van de druppel, aangezien er geen maatregelen zijn genomen. Hieruit blijkt dat als een ongeval voor een tweede of volgende maal plaatsvindt, dit niet automatisch betekent dat de urgentie om te leren hoger is. Uit deze observatie blijkt tevens dat zowel bij Breda als bij Badhoevedorp het probleem en de oplossing vooraf bekend waren, net als bij de andere genoemde cases. Gesteld kan worden dat bij eigenlijk alle cases de lessen vooraf bekend waren. Het opmerkelijke is, dat de lessen om een ramp of zwaar ongeval te voorkomen bijna altijd bekend zijn, maar dat er een ramp of zwaar ongeval moet gebeuren voordat deze lessen worden ingevoerd en voordat beleid en regelgeving wordt veranderd. Leerproces Uit bovenstaande observatie blijkt dat het model voor het leerproces zoals het is opgesteld op pagina 12 van deze scriptie enige kanttekeningen behoeft. Het blijkt dat lessen en maatregelen vaak al bekend zijn voordat het ongeval plaatsvindt, dit komt niet in het model naar voren. Deze kanttekening moet worden geplaatst bij het model, maar ook bij theorieën over leren en rampen. Bij geen van de gebruikte theorieën is deze observatie duidelijk naar voren gekomen. Daarnaast wordt bij het bestuderen van de leerprocessen duidelijk dat het model van het leerproces, dat wordt weergegeven als een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie, niet altijd zo duidelijk van boven naar beneden wordt doorlopen. Dit is een volgende kanttekening die bij het model moet


64

worden geplaatst. Een voorbeeld is het mistongeval bij Breda. Bij dit ongeval heeft de minister het rapport van de Raad voor Verkeersveiligheid niet afgewacht om maatregelen door te voeren. De minister heeft zelf lessen getrokken en maatregelen voorgesteld. De voorgestelde maatregelen van de Raad en de minister kwamen overeen en vulden elkaar aan. Bij de Dakotaramp was het rapport van de Raad voor de Luchtvaart nog niet officieel beschikbaar gesteld aan de Tweede Kamer en nog niet officieel besproken toen de nota ‘Historische Luchtvaart’ werd besproken. De nota en de aanbevelingen van de Raad vulden elkaar aan. Uit de interviews kwam naar voren dat een vooronderzoek door een onderzoeksraad gebruikelijk was. De resultaten van de vooronderzoeken werden binnen het ministerie vaak al bekend. Op basis van deze informatie kon het ministerie zelf ook lessen formuleren (interview Van der Burg; interview Blaauw). In deze situaties is sprake van een cognitieve dimensie aangezien het ministerie zelf lessen formuleert. De handelingsdimensie op basis van deze lessen komt soms echter voordat het officiële rapport van een onderzoeksraad is uitgebracht. Het uitbrengen van het officiële rapport is een indicator voor de cognitieve dimensie. Hierdoor lijkt het alsof het model niet wordt gevolgd. Toch kan worden gesteld dat sprake is van een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. In deze gevallen wordt dan ook gesteld dat er sprake is van het doorlopen van het leerproces. Een kanttekening die op basis van deze bevindingen bij het model kan worden gemaakt, is dat er in sommige gevallen meerdere processen tegelijk lopen, bij het ministerie en bij een onderzoeksraad. Hierdoor wordt het proces niet duidelijk van boven naar beneden doorlopen.

Tenslotte wordt bij het bestuderen van het leerproces duidelijk dat de periode van het doorlopen van het leerproces bij de cases verschillend. Na Amsterdam was binnen een jaar een onderzoeksrapport uitgebracht, en binnen dat jaar heeft de minister besloten om maatregelen door te voeren. Na Transavia heeft het drie jaar geduurd voordat beleidsmaatregelen zijn genomen. Na de Bijlmerramp heeft de nafase lang geduurd. De Bijlmerenquête was in 1999. De nota Veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart was echter al eerder verschenen in 1996. In 2006 worden nog steeds vragen gesteld in de Kamer over de procedure van vliegtuigen in nood en vliegen over de bebouwde kom. Op basis van de bestudeerde leerprocessen is niet een duidelijke tijdsperiode voor het doorlopen van een leerproces te stellen. Menselijke fouten, technische lessen of beleidslessen Tijdens het onderzoek is opgemerkt dat voor 1996 de onderzoeksrapporten zich voornamelijk richtten op de technische aspecten en niet op de beleidslessen voor de overheid. Bij sommige technische lessen kan een beleidsverandering nodig zijn. Voor andere technische lessen gaat het alleen om een technische aanpassing door een uitvoerende organisatie, hierbij speelt de overheid geen rol. De focus op technische lessen zien terug bij de rapporten na de kettingbotsing in Breda, de Bijlmerramp en de treinramp bij Hoofddorp. Bij de kettingbotsing bij Breda richtte het rapport zich op invoering van een mistdetectiesysteem. Voor deze investering was geld nodig van de overheid en was om die reden sprake van een beleidskeuze (Tweede Kamer, 1990-1991, 21800


65

XII, nr. 23 en 45). Bij de Bijlmerramp staan in de onderzoeksrapporten voornamelijk technische aspecten centraal (Raad voor Luchtvaart, 1994, 46). Door de overheid zelf zijn wel beleidslessen getrokken, deze zijn wellicht niet allemaal officieel in rapporten uitgebracht, maar deze lessen hebben geleid tot een verandering van inzichten met betrekking tot de externe veiligheid rond luchthavens. De overheid heeft een onderzoek uit laten voeren door de RAND-corporation om zich te richten op deze lessen rond externe veiligheid (RAND, 1993). Bij de treinramp in Hoofddorp gaat het onderzoeksrapport in op de technische aspecten en de communicatie bij de NS (Spoorwegongevallenraad, 1993). Het technische probleem van tijdelijke ATB dat bij dit ongeval naar boven kwam, was op te lossen door een technische aanpassing waarbij geen investering van de overheid nodig was (interview Van der Burg). Uit deze observatie blijkt dat het soort lessen dat wordt getrokken, invloed heeft op de mate van leren bij de overheid en het doorlopen van het leerproces. Als een rapport zich alleen richt op technische lessen en niet ingaat op de beleidslessen voor de overheid, zal de overheid niet altijd een leerproces doorlopen. Als we dit koppelen aan de theorie over de oorzaken van een ramp, is te zien dat de evaluatie en analyse zich bij de Bijlmerramp, Breda en Hoofddorp richtte op de menselijke fouten en de technische fouten, zoals in de theorie omschreven door Wagenaar (in Van Duin, 1992, 34-37). De onderliggende systemen en beleidsfalen komen niet aan de orde. Vanaf 1996 bij de Dakotaramp en de Herculesramp komen deze oorzaken wel naar voren. De organisatorische lessen en systeemfouten, zoals omschreven door Turner (1976), gaan een belangrijkere rol spelen. In de rapporten van de Raad van Transport Veiligheid wordt het aspect van organisatorische lessen en beleidsfalen steeds bekeken. De nadruk van de onderzoeksrapporten ligt op lessen op organisatieniveau onder andere bij de overheid. De rol van de overheid als normsteller, waarborger en handhaver komt hierbij onder de aandacht. Waarom er nu juist na 1996 een omslag zichtbaar is, komt niet duidelijk naar voren en is niet nader onderzocht.

6.2 Factoren In het vorige hoofdstuk is geanalyseerd of externe factoren invloed hebben op het leren bij de overheid na rampen en zware ongevallen. Uit de analyse blijkt dat sommige factoren bijdragen aan leren en dat andere factoren bijdragen aan ‘niet-leren’. Met andere woorden, sommige factoren werken leerbevorderend, andere leerbelemmerend. In deze paragraaf worden de factoren besproken en worden de uitkomsten wat betreft de factoren gecombineerd met de theorie. Media-aandacht In het theoretisch kader is aangegeven dat media-aandacht een stimulans kan zijn voor het doorlopen van het leerproces. De aandacht van de media zou ervoor zorgen dat belemmeringen en weerstand worden overwonnen (Stern, 1997; ‘t Hart, 1998). In de analyse zien we dat bij alle cases sprake is van media-aandacht. Bij elke ramp of zwaar ongeval gaat de media er op in. Zowel bij cases waar is geleerd, als bij cases waar niet is geleerd, is sprake van media-aandacht. Hieruit blijkt dat de aanwezigheid van media-aandacht niet automatisch leidt tot leren. De aanname van


66

Stern (1997) en ’t Hart (1998) wordt niet bevestigd. Of de afwezigheid van media-aandacht leidt tot het niet doorlopen van een leerproces, kan niet worden getoetst op basis van de analyse. Bij alle geselecteerde cases is media-aandacht aanwezig, afwezigheid van media-aandacht komt niet voor in de selectie.

In de tweede ronde van de analyse is gekeken of de hoeveelheid media-aandacht invloed heeft op het doorlopen van een leerproces. In deze ronde zijn geen patronen gevormd in verband met tegenstrijdige cases. Toch kunnen er observaties uit de tabel worden gehaald. Uit de tabel blijkt dat als er veel media-aandacht is, er sprake is van leren. Bij de Bijlmerramp, de Herculesramp en de Dakotaramp was veel media-aandacht en is een leerproces doorlopen. Echter, veel mediaaandacht is geen vereiste voor leren. Er zijn tevens cases waarbij wel is geleerd, maar sprake was van weinig media-aandacht (Breda, Transavia, Amsterdam). Zowel bij Breda (wel geleerd) als bij Badhoevedorp (niet geleerd) zijn ongeveer veertig krantenartikelen verschenen. Bij Transavia (wel geleerd) en Dordrecht (niet geleerd) zijn ongeveer twintig artikelen verschenen. Weinig mediaaandacht leidt dan ook tot leren en ‘niet-leren’. Bij beide cases waar niet is geleerd (Badhoevedorp en Dordrecht) was sprake van weinig media-aandacht. Weinig media-aandacht is een noodzakelijke factor voor ‘niet-leren’. Op basis van deze bevindingen kan hypothese 1, waarin wordt gesteld dat veel media-aandacht leidt tot leren, worden aangenomen. Hypothese 2, waarin wordt gesteld dat weinig media-aandacht leidt tot het niet doorlopen van een leerproces, kan niet worden aangenomen, aangezien er ook gevallen zijn waarin weinig aandacht wel leidt tot leren. Als we dit terugkoppelen naar de theorie, betekent dit dat de hoeveelheid media-aandacht van invloed is op leren, in de zin dat als er veel aandacht is van de media dit bijdraagt tot leren. Met deze observatie blijkt de theorie van Stern (1997) en ’t Hart (1998) met een aanvulling toch bevestigd te kunnen worden: Veel media-aandacht kan bijdragen aan het opheffen van leerbarrières en het creëren van een ‘window of opportunity’ voor leren.

In het theoretisch kader is tevens aangegeven dat media-aandacht een probleem kan ‘framen’ en daarmee de aandacht kan richten op de aanbevelingen, lessen en maatregelen (Vasterman e.a. 2005). In de analyse is gekeken of de media veel aandacht hebben besteed aan lessen en maatregelen in verhouding tot het totaal aantal artikelen. Uit de analyse blijkt dat na Dakota, Transavia, Amsterdam, Breda, allen voorvallen waarbij is geleerd, veel aandacht was voor te nemen maatregelen. Maar ook bij Dordrecht en Badhoevedorp, waarna niet is geleerd, was in verhouding veel aandacht voor te nemen maatregelen. Bij Dordrecht hebben de media in verhouding veel aandacht besteed aan het invoeren van een nieuw ATB-systeem, toch heeft dit niet geleid tot leren. Bij de Herculesramp en de Bijlmerramp is in verhouding weinig aandacht besteed aan leren, toch is na deze rampen een leerproces doorlopen. Kortom, zowel bij rampen waarvan is geleerd, als na rampen waarvan niet is geleerd, is sprake geweest van media-aandacht voor leren en maatregelen. Tevens heeft de afwezigheid van media-aandacht voor leren, het leren niet belemmerd na de Herculesramp en de Bijlmerramp. De tijdens de analyse gevormde


67

hypothese, dat media-aandacht gericht op leren en maatregelen zou leiden tot het doorlopen van een leerproces, kan niet worden aangenomen. Dit aangezien er ook sprake is van media-aandacht voor leren na rampen waarbij het leerproces niet wordt doorlopen. Het blijkt juist dat in de gevallen waarbij geen sprake is van het doorlopen van een leerproces, media-aandacht voor maatregelen altijd aanwezig was. Hiervoor is in de theorie geen verklaring genoemd, maar blijkbaar konden in deze gevallen de belemmeringen en barrières voor leren niet worden overwonnen door de mediaaandacht. Als we de bevindingen koppelen aan de theorie van Vasterman e.a. (2005) over ‘framen’, zien we dat de media bepaalde zaken meer of minder kunnen belichten, maar dat dit niet van invloed blijkt te zijn op het doorlopen van een leerproces bij de overheid. Mobiliseren van voor- en tegenstanders Birkland (2006) heeft aangegeven dat het doorlopen van een leerproces wordt gestimuleerd als er aandacht is van voor- en tegenstanders, experts en professionals. Dit zou de discussie bevorderen en daarmee het leerproces. Bij het analyseren van de onderzoeksgegevens blijkt dat er bij vier rampen en ongevallen sprake is geweest van belangengroepen en actiegroepen. Deze vier gevallen waren in de luchtvaartsector. Bij de Herculesramp en de Bijlmerramp gaat het vooral om groepen die bestaan uit nabestaanden, slachtoffers en betrokkenen die ervoor willen zorgen dat de ramp niet wordt vergeten en dat maatregelen worden genomen. De stichting Herculesramp heeft lange tijd bij de overheid aangedrongen op nieuwe onderzoeken om feiten te achterhalen. Bij Transavia en Dakota gaat het vooral om vertegenwoordigers van vakgroepen en de branchesector die maatregelen steunen of willen voorkomen. Bij de Dakotaramp was de branchesector tegen de plannen van de overheid en heeft dit ook kenbaar gemaakt. Door onderhandelingen zijn de voorgestelde regels door de overheid versoepeld.

In de analyse is te zien dat bij het leren na rampen en ongevallen belangengroepen zowel aan- als afwezig zijn. Bij de vliegtuigrampen waarbij is geleerd zijn belangengroepen aanwezig. Bij Amsterdam en Breda waarna is geleerd, zijn geen belangengroepen aanwezig. Om het gehele leerproces te doorlopen is dan ook geen mobilisatie van voor- en tegenstanders vereist. Mobilisatie van voor- en tegenstanders is geen noodzakelijke factor voor het doorlopen van een leerproces bij de overheid. De mobilisatie van voor- en tegenstanders kan wel een positieve bijdragen leveren aan leren. Dit zien we in de cases terug doordat bij alle gevallen waar sprake was van belangengroepen een leerproces is doorlopen. Tevens komt uit de analyse naar voren dat bij ‘nietleren’ belangengroepen altijd afwezigheid zijn. Bij de rampen waarna niet is geleerd, waren geen belangengroepen aanwezig. Afwezigheid van mobilisatie van voor- en tegenstanders van te nemen maatregelen is dan ook een noodzakelijke factor voor het niet doorlopen van een leerproces na rampen. Toch kan niet worden gezegd dat als er geen mobilisatie plaatsvindt van voor- en tegenstanders er dan automatisch niet wordt geleerd. Bij Amsterdam en Breda is het tegendeel aangetoond. Op basis van de analyse kan hypothese 3, waarin wordt gesteld dat als mobilisatie plaatsvindt het hele leerproces zal worden doorlopen, worden aangenomen. In alle gevallen waarin


68

belangengroepen actief waren, is geleerd. Hierbij moet de kanttekening worden geplaatst dat mobilisatie geen vereiste is, het doorlopen van een leerproces heeft ook plaatsgevonden zonder mobilisatie van voor- en tegenstanders. Hypothese 4 moet verworpen worden. Deze hypothese stelt dat als er geen mobilisatie van voor- en tegenstanders plaatsvindt, het gehele leerproces niet zal worden doorlopen. Zoals hierboven aangegeven vindt ook leren plaats als er geen belangengroepen aanwezig zijn. Met het verwerpen en aannemen van deze hypotheses kan een link worden gemaakt naar de theorie. Gesteld kan worden dat mobilisatie van voor- en tegenstanders een positieve bijdrage heeft voor het doorlopen van een leerproces na rampen. Dit bevestigt de theorie van Birkland (2006). Echter, de stelling van Birkland dat een mobilisatie van voor- en tegenstanders, experts en professionals een vereiste zijn voor het doorlopen van een leerproces, wordt door dit onderzoek tegengesproken. Een mobilisatie is geen vereiste. Beleidsmakers komen ook in actie als er geen sprake is van een mobilisatie. Het leerproces wordt ook doorlopen als er geen sprake is van een mobilisatie van voor- en tegenstanders. Politieke aandacht Het leren van rampen hangt volgens de theorie sterk samen met politieke aandacht. Aangegeven is dat leren voor een groot deel afhangt van de politiek. In het theoretisch kader is aangegeven dat politieke aandacht enerzijds een stimulans kan zijn voor leren door bij te dragen aan een ‘window of opportunity’. Politieke aandacht kan aansporen tot een herziening van regels en procedures (Birkland, 2006; Stern, 1997). Anderzijds kan politieke aandacht een belemmering vormen voor leren. Politieke aandacht kan zich te veel richten op een deelprobleem, waardoor het werkelijke probleem of de onderliggende oorzaken worden genegeerd. Bovendien kan politieke aandacht bijdragen aan een defensieve houding, waardoor leren wordt belemmerd (Stern, 1997, Dekker & Hansen, 2004). In de eerste ronde van de analyse komt naar voren dat bij elke ramp of elk zwaar ongeval sprake is van politieke aandacht, ongeacht of er wel of niet is geleerd na een ramp. Er is verschil in het aantal malen dat de ramp of het ongeval op de agenda staat, maar alle gevallen zijn ter sprake geweest in de Tweede Kamer. Hiermee kan het beeld dat in de theorie naar voren kwam worden bevestigd: Politieke aandacht kan bijdragen aan zowel het doorlopen als het niet doorlopen van het leerproces bij de overheid. Hypothese 5 en 6 kunnen beide niet worden aangenomen. Hypothese 5 geeft aan dat als er politieke aandacht is, er wordt geleerd. Dit beeld wordt niet bevestigd, aangezien ook sprake is van ‘niet-leren’ bij aanwezigheid van politieke aandacht. Hypothese 6 geeft aan dat als er politieke aandacht is, er door de defensieve houding en de nadruk op deelproblemen niet wordt geleerd. Deze hypothese kan niet worden aangenomen omdat ook sprake is van leren bij aanwezigheid van politieke aandacht.

In ronde 2 van de analyse wordt een onderscheid gemaakt tussen de hoeveelheid politieke aandacht. In de tweede ronde van de analyse blijkt dat bij alle gevallen waarbij veel politieke aandacht is geweest in de Kamer, is geleerd. Dit was het geval bij alle vliegtuigongevallen en bij Amsterdam. Er is echter ook geleerd bij weinig politieke aandacht. Dit was het geval bij Breda. Bij


69

de ongevallen waar niet is geleerd, was sprake van weinig politieke aandacht. Met deze observatie kan worden aangegeven dat veel politieke aandacht bijdraagt aan het doorlopen van het leerproces. Het is echter geen vereiste.

In het theoretisch kader is tevens aangegeven dat het effect van politieke aandacht afhangt van de inhoud van de aandacht (Dekker & Hansen, 2004). Als er sprake is van actieve politieke steun of politieke wil, dan zal dat het doorlopen van het leerproces bevorderen. Als er sprake is van politieke weerstand zal dit belemmerend werken. Uit de analyse blijkt dat er in zes gevallen sprake is van politieke steun. Bij twee van deze gevallen is bovendien sprake van politieke weerstand. In de andere twee gevallen heeft de politiek geen steun of weerstand uitgesproken. Wellicht was er sprake van zwijgende steun of zwijgende weerstand, maar dat kan niet worden gemeten. In deze gevallen is zowel steun als weerstand als afwezig gescoord. Hierbij kan worden opgemerkt dat afwezigheid van politieke steun niet hetzelfde is als politieke weerstand. De politiek kan zich ook zwijgen of geen mening of voorkeur uitspreken. Opvallend is, dat bij alle gevallen waar is geleerd, politieke wil aanwezig was en dat bij alle gevallen waar niet is geleerd, politieke wil afwezig was. Aanwezigheid van politieke wil en steun is hiermee een noodzakelijke factor voor leren. Afwezigheid van politieke wil is een noodzakelijke factor voor ‘niet-leren’. Hypothese 7, die ingaat op het feit dat positieve politieke aandacht en politieke wil zal leiden tot het doorlopen van het gehele leerproces bij de overheid, kan worden aangenomen.

Van politieke weerstand is slechts in twee gevallen sprake. In deze gevallen was sprake van kritiek of weerstand wat samen ging met positieve politieke aandacht. In beide gevallen kon dit gebeuren doordat de Tweede Kamer wel het initiatief steunde dat er maatregelen moesten worden genomen, maar dat de inhoud van de maatregelen kritisch of zelfs met weerstand werden bekeken. In het geval van de Dakotaramp was de Kamer er van overtuigd dat er maatregelen moesten worden genomen op het gebied van veiligheid van de historische luchtvaart. Een groot deel van de Kamer was echter van mening dat de maatregelen te ver doorschoten. Na uitleg en aanmoediging van de minister en een dreiging dat het anders door Europese regelgeving nog strenger zou worden, is de Kamer toch akkoord gegaan. Bij de Transavia was de Kamer in eerste instantie kritisch over de richting die de minister insloeg met de door haar voorgestelde verhoging van de windlimieten. Na onderzoek is de Kamer overtuigd. Gesteld kan worden dat politieke weerstand of negatieve politieke aandacht niet automatisch leidt tot het niet doorlopen van het leerproces. In combinatie met politieke wil kan het leiden tot het doorlopen van een leerproces. Welke rol politieke weerstand speelt zonder de aanwezigheid van politieke wil, kan in deze scriptie niet worden beantwoord. In de caseselectie van deze scriptie komt die situatie niet voor. Hypothese 8, die stelt dat politieke weerstand leidt tot het niet doorlopen van een leerproces, moet worden verworpen.

Bij het bestuderen van de politieke aandacht blijkt dat de conclusie van Dekker en Hansen (2004) en Van den Berg (2005) worden bevestigd. Zij stellen dat politieke aandacht zeker niet altijd een


70

negatieve invloed heeft op leren na rampen. Hiermee weerleggen zij de theorieën van Senge en Argyris dat politieke aandacht altijd een negatieve uitwerking heeft op leren. Het onderzoek van deze scriptie bevestigt de conclusie van Dekker en Hansen en Van den Berg. Sterker nog, uit dit onderzoek blijkt dat in alle gevallen waar sprake was van veel politieke aandacht, is geleerd. Met deze bevinding kunnen tevens de theorieën van Birkland (2006) en Stern (1997) worden bevestigd. Zij gaven aan dat politieke aandacht kan leiden tot een ‘window of opportunity’, dat door politieke aandacht barrières overwonnen konden worden en dat politieke aandacht kan aansporen tot een herziening van procedures. Dit beeld wordt bevestigd. Tevens wordt de stelling van Dekker en Hansen (2004) dat de inhoud van de politieke aandacht van invloed is op het doorlopen van het leerproces, bevestigd door de resultaten van de analyse. Uit het onderzoek van deze scriptie blijkt dat positieve aandacht een noodzakelijke factor is voor leren, en daarmee aanwezig moet zijn om een leerproces te doorlopen. Bij afwezigheid van deze factor wordt niet geleerd. Met deze bevinding wordt tevens de stelling van Stern (1997) bevestigd, dat als de politiek niet open staat voor de lessen er niet wordt geleerd. Schuldvraag In de theorie wordt de schuldvraag enerzijds als leerbelemmerend en anderzijds als leerbevorderend gezien. Stern geeft aan dat de sociale druk voor de schuldvraag onder bepaalde voorwaarden kan motiveren tot leren. Hij specificeert deze voorwaarden niet. Interessant is nu om te zien of de analyse van deze scriptie hier iets aan toe kan voegen. Het stellen van de schuldvraag kan daarnaast een beperkende factor zijn, doordat het een gesloten klimaat creëert waarin leren moeilijk plaatsvindt. Personen en organisaties zijn bang om als schuldige te worden aangewezen, waardoor het achterhalen van oorzaken en het leren lastig wordt (Stern, 1997, 75-79; Boin e.a., 2005, 118-120). In de analyse is gebleken dat in vijf van de negen gevallen sprake is geweest van juridisch onderzoek naar de schuldvraag. Deze vijf gevallen betreffen alle sectoren. Ook betreffen deze vijf gevallen zowel rampen en ongevallen waarvan wel is geleerd, als voorvallen waarvan niet is geleerd. In de andere gevallen is geen juridisch onderzoek ingesteld, dit betreft zowel cases waarbij is geleerd als cases waarbij niet is geleerd. Bij zowel de Dakotaramp als het ongeval met de Transavia is geen juridisch onderzoek ingesteld. In beide gevallen is sprake van het doorlopen van een leerproces. Ook na Dordrecht is geen juridisch onderzoek ingesteld, hier was geen sprake van leren. Bij Badhoevedorp is een juridisch onderzoek ingesteld naar de automobilisten die te hard hebben gereden. Na Badhoevedorp is geen leerproces doorlopen. Bij de Herculesramp was duidelijk sprake van het stellen van de schuldvraag; de On Scene Commander en de vliegverkeersleider zijn juridisch vervolgd. Dit onderzoek en de aandacht daarvoor heeft er niet toe geleid dat er niet geleerd is. Uit deze bevindingen blijkt dat hypothese 9, die stelt dat het stellen van de schuldvraag er toe leidt dat de overheid niet het hele leerproces doorloopt, verworpen moet worden. Op basis van de analyse kunnen we geen voorwaarden specificeren om de theorie van Stern (1997) over de positieve werking van de schuldvraag te onderbouwen. Uit de voorbeelden en uit de analyse met de booleaanse algebra blijkt dat het stellen van de schuldvraag een tweezijdige


71

uitwerking kan hebben op leren. De gegevens verstrekken geen duidelijkheid over de vraag waardoor deze werking wordt beïnvloed. Het tweezijdige beeld dat in de theorie naar voren kwam bij bijvoorbeeld Stern (1997), kan met deze analyse worden bevestigd. Middelen en omvang Tijdens de analyse zijn twee factoren toegevoegd die in de interviews en bij de casebeschrijving naar voren kwamen als belangrijke factoren. Strikt genomen zijn dit geen externe factoren, daarom zijn ze in het theoretisch kader niet naar voren gekomen. Toch blijkt tijdens het onderzoek, dat het een gemis kan zijn voor de conclusie als er niet naar deze factoren wordt gekeken. Deze factoren zouden een belangrijke rol kunnen spelen bij het doorlopen van het leerproces. Uit de analyse blijkt dat ze inderdaad een rol spelen. Middelen De factor middelen blijkt aanwezig te zijn bij alle rampen en ongevallen waarbij wordt geleerd. Bij alle gevallen waar niet wordt geleerd is deze factor afwezig. Bij Badhoevedorp en Dordrecht stelt de minister duidelijk dat de kosten te hoog zijn voor opbrengst aan veiligheid. De afweging om geen maatregelen te nemen is duidelijk gebaseerd op de kosten. Ook in Amsterdam, waar de minister de aanbeveling om een geheel nieuw ATB-systeem in te voeren niet heeft opgevolgd, is haar besluit voornamelijk gebaseerd op het kostenargument. Bij de cases waar wel wordt geleerd, wordt het kostenargument niet gebruikt. Op basis van deze gegevens kan worden gesteld dat de aanwezigheid van wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen een noodzakelijke factor is voor het leren van de overheid na een ramp of ongeval. Tevens kan worden gesteld dat de afwezigheid van de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen een noodzakelijke factor is voor het niet doorlopen van het leerproces bij de overheid na rampen en ongevallen. Met deze bevinding wordt de theorie van Resodihardjo (2006) bevestigd dat de beschikbaarheid van middelen een beperkende factor kan zijn voor het doorvoeren van veranderingen. Met deze bevinding kunnen we zelfs de theorie aanscherpen aangezien blijkt dat aanwezigheid van de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen een noodzakelijke factor is voor het doorlopen van een leerproces. Omvang De omvang van de ramp zou ook van invloed kunnen zijn op het leren na rampen. Omvang zou van invloed kunnen zijn op de impact en daarmee op media-aandacht, politieke aandacht en belangengroepen (Vasterman, 2004). Ook zou omvang een direct effect kunnen hebben op leren. Uit de analyse blijkt echter dat na rampen en ongevallen met of zonder dodelijke slachtoffers wordt geleerd. Ook blijkt dat na rampen en ongevallen met of zonder slachtoffers geen leerproces wordt doorlopen. Bijlmer: veel dodelijke slachtoffers – wel geleerd Transavia: geen dodelijke slachtoffers – wel geleerd


72

Dordrecht: geen dodelijke slachtoffers – niet geleerd Badhoevedorp: veel dodelijke slachtoffers – niet geleerd De factor ‘omvang’ is dan ook geen noodzakelijke factor voor het wel of niet doorlopen van een leerproces bij de overheid.

6.3 Patronen Bij de Qualitative Comparative Analysis methode wordt er van uitgegaan dat niet één factor een uitkomst bepaalt, maar dat een uitkomst afhangt van een patroon van factoren in hun samenhang. QCA geeft aan dat het mogelijk is dat verschillende patronen bijdragen aan een zelfde uitkomst, er hoeft dan ook niet gezocht te worden naar één patroon, maar meerdere patronen zijn mogelijk (Ragin, 1987). In deze scriptie is niet één duidelijk patroon van factoren te achterhalen dat kan verklaren waarom leren wel of niet plaatsvindt. Voor het verklaren waarom na zes geselecteerde voorvallen is geleerd en na twee voorvallen niet, zijn verschillende patronen van factoren mogelijk. Deze verschillende patronen kennen een overeenkomst door het feit dat er enkele noodzakelijke patronen van factoren zichtbaar zijn die in alle patronen voorkomen. De interpretatie en discussie richt zich op deze noodzakelijke patronen van factoren. Noodzakelijke patronen Bij de cases waar sprake is van leren, is een combinatie van politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen in alle patronen zichtbaar. De combinatie van de factoren politieke wil en middelen is een noodzakelijk patroon. Dit betekent dat in alle gevallen aan leren wordt bijgedragen door aanwezigheid van politieke wil en aanwezigheid van de wil om middelen beschikbaar te stellen. Neem bijvoorbeeld Amsterdam: Na het ongeval was er sprake van politieke wil en wellicht zelfs politieke druk, om maatregelen te nemen om de veiligheid op het spoor te verhogen. De minister heeft na Amsterdam geld beschikbaar gesteld om deze maatregelen te kunnen nemen. Deze combinatie van de factoren politieke wil en de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen heeft bijgedragen aan leren. Door het uitvoeren van de remainderfunctie, die is toegelicht in hoofdstuk 3 over de methode, blijkt politieke wil en middelen samen voldoende factoren zijn. Dit betekent dat geen andere factoren nodig zijn om een leerproces te doorlopen.

Bij de cases waarbij geen leerproces is doorlopen, is ook een noodzakelijke combinatie van factoren zichtbaar. Bij de patronen die bijdragen aan ‘niet-leren’ is sprake van een combinatie van afwezigheid van de factoren politieke wil, politieke weerstand, belangengroepen en middelen. Een voorbeeld is Dordrecht, waarbij het ongeval wel ter sprake is geweest in de Kamer, maar waarbij de Kamer zich niet voor of tegen te nemen maatregelen heeft uitgesproken. De minister gaf aan dat er onvoldoende middelen beschikbaar waren om maatregelen te nemen, de Kamer heeft hier niet tegen geprotesteerd. Bovendien was geen sprake van een mobilisatie van voor- en tegenstanders die de discussie zou kunnen aanzwengelen. Het is duidelijk dat geen sprake is


73

geweest van discussie door afwezigheid van politieke wil, politieke weerstand en belangengroepen. Ook na Badhoevedorp was dit duidelijk het geval. Als we bij ‘niet-leren’ de remainderfunctie uitvoeren, blijkt dat de combinatie van afwezigheid van politieke wil en afwezigheid van middelen altijd bijdraagt aan het niet doorlopen van een leerproces, ongeacht de aan- of afwezigheid van de andere factoren. Samenhang politieke wil en middelen Op basis van deze analyse kan worden gezegd dat de aanwezigheid van politieke wil gecombineerd met aanwezigheid van de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen bijdraagt aan leren. Omgekeerd draagt de combinatie afwezigheid van politieke wil en afwezigheid van de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen, bij aan niet-leren. Alle andere factoren spelen geen bepalende rol. Een interessante vraag die opkomt aan de hand van deze uitkomst, is de vraag of politieke wil en middelen (BH en bh) samenhangen. Is er een verband tussen de beschikbaarheid van middelen en politieke wil? Als we de factoren bekijken, is het mogelijk om te veronderstellen dat politieke wil in de Kamer kan leiden tot het beschikbaar stellen van middelen. Deze hypothese kan worden opgesteld door Dordrecht en Amsterdam naast elkaar te leggen. Bij Dordrecht was geen sprake van politieke aandacht in de Kamer en kon de minister zeggen dat door gebrek aan middelen geen maatregelen konden worden genomen. Na Amsterdam was sprake van politieke wil en steun voor de maatregelen. Doordat de Tweede Kamer aandacht kreeg voor de STS-passages en de veiligheid op het spoor, raakte het proces in een stroomversnelling en stelde de minister geld beschikbaar. Door de politieke steun voor de maatregelen had de minister minder mogelijkheden om te zeggen dat er geen geld was voor maatregelen. De Kamer zou hier geen genoegen mee nemen. De minister heeft dan ook middelen beschikbaar gesteld om maatregelen te nemen. De samenhang tussen de factoren lijkt simpel aan te tonen. Maar uit de gegevens van deze scriptie is die conclusie niet zomaar te trekken, er is meer informatie voor nodig. Als de samenhang kan worden aangetoond door verder onderzoek, dan zou hiermee de theorie van Dekker en Hansen (2004) kunnen worden aangescherpt. Dekker en Hansen geven aan dat politieke wil bijdraagt aan leren. Gesteld zou dan kunnen worden dat positieve politieke aandacht bijdraagt tot het beschikbaar stellen van middelen, en daarmee de ruimte vormt of de mogelijkheid maakt om maatregelen daadwerkelijk door te voeren. Andere patronen van factoren Als we naast de noodzakelijke patronen ook kijken naar de niet noodzakelijke factoren, dan zien we veel verschillende combinaties van factoren tussen de haakjes staan. Als we de formules simplificeren, wordt zichtbaar dat schuldvraag en dodelijke slachtoffers vaak samenhangen. Dit was al zichtbaar bij de formule voor ‘niet-leren’ van ronde vier, en is ook bij ‘leren’ te achterhalen. De aanwezigheid van de schuldvraag gaat altijd gepaard met de aanwezigheid van dodelijke slachtoffers, de afwezigheid van de schuldvraag gaat bijna altijd gepaard met de afwezigheid van dodelijke slachtoffers. Bijvoorbeeld bij de Herculesramp waarbij dodelijke slachtoffers te betreuren


74

waren en waarbij het OM de vliegverkeersleider en de OSC heeft vervolgd. Ook bij Breda en Badhoevedorp was dit het geval. Bij de Transavia waren geen dodelijke slachtoffers en was geen sprake van het stellen van de schuldvraag. Alleen bij de Dakotaramp gaat de samenhang niet op. Als we deze casus op dit punt echter nogmaals bekijken, zien we dat er weliswaar geen sprake was van een juridisch onderzoek, maar er bestond wel veel aandacht voor de schuldvraag in de media en de politiek. Als die gegevens zouden meetellen, dan blijkt dat ook bij de Dakotaramp de aanwezigheid van dodelijke slachtoffers gepaard gaat met de aanwezigheid van het stellen van de schuldvraag. Of het verband tussen de factoren omvang en schuldvraag werkelijk bestaat en hoe de relatie tussen deze twee factoren is, kan niet worden geanalyseerd op basis van de gegevens van deze scriptie. Logischerwijs zou kunnen worden gedacht, dat wanneer dodelijke slachtoffers vallen, er gezocht wordt naar een schuldige. Wanneer er geen dodelijke slachtoffers vallen, is er blijkbaar geen behoefte aan het zoeken van een schuldige en wordt de schuldvraag niet gesteld. Het verband tussen de twee factoren is in de theorie niet naar voren gekomen. Samenhang factoren In deze subparagraaf wordt gekeken hoe de factoren in hun onderlinge samenhang invloed hebben op leren. In het theoretisch kader is gesteld dat alle externe factoren met elkaar samenhangen en elkaar beïnvloeden. Tijdens de analyse zijn de factoren ‘omvang’ en ‘middelen’ toegevoegd. Omvang kan de externe factoren beïnvloeden. Zonder middelen zal een leerproces niet worden doorlopen. Schematisch is de samenhang tussen de factoren weergegeven in schema 6.1

Schema 6.1: Analytisch model samenhang factoren

De uitkomsten van de analyse bevestigen deels het schema. Sommige relaties zijn duidelijk terug te zien in de analyse, andere relaties niet. Als we aan de bovenkant beginnen, geeft het schema weer dat de factor ‘omvang’ invloed kan hebben op de andere factoren. Zoals besproken is deze


75

relatie alleen zichtbaar bij ‘omvang’ in combinatie met ‘schuldvraag’. De relatie tussen ‘omvang’ en de andere factoren wordt niet zichtbaar in de analyse. Ook de relatie tussen belangengroepen, media en schuldvraag en de invloed van deze factoren op de politieke aandacht wordt niet zichtbaar. Het beeld dat media-aandacht en belangengroepen kunnen leiden tot politieke aandacht kan niet worden bevestigd. Daarnaast kan de assumptie dat de factoren onderling van invloed op elkaar zijn, niet worden bevestigd. Dit is te verklaren door het feit dat dit onderzoek niet gericht is op het zichtbaar maken van de onderlinge relaties. Om de relaties zichtbaar te maken moeten de afzonderlijke factoren als afhankelijke variabele worden genomen. Dit is echter niet de bedoeling van dit onderzoek.

Uit de analyse komt duidelijk naar voren dat politieke wil en de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen bijdragen aan leren, en dat dit voldoende factoren zijn voor het doorlopen van een leerproces. Hiermee wordt een deel van het schema bevestigd. De andere factoren spelen volgens de uitkomst van de analyse geen rol. Dit zou betekenen dat een groot deel van het schema weg valt. Maar kan dat deel van het schema zomaar worden weggelaten? Spelen deze factoren dan helemaal geen rol? Waarom blijkt uit de literatuur dan dat deze factoren wel een rol spelen? Als we terug kijken naar het patroon van factoren dat bijdraagt aan leren op pagina 60 dan zien we dat de combinatie politieke wil en middelen in alle gevallen gepaard gaat met de aanwezigheid van in ieder geval één van de andere factoren. Door het formuleren van formules op basis van de booleaanse algebra valt deze observatie weg. Booleaanse algebra is gebaseerd op het principe dat als patronen slechts op één factor verschillen en de uitkomst hetzelfde is, deze factor geen rol speelt en weggelaten kan worden. Dit principe zorgt ervoor, dat als alle mogelijke combinaties van factoren worden meegenomen in de booleaanse algebra, het niet meer zichtbaar is dat er altijd één van de factoren aanwezig is. De uitkomst dat politieke wil en aanwezigheid van middelen een voldoende combinatie is om een leerproces te doorlopen, klopt wellicht niet volledig. Het feit dat deze twee factoren als voldoende combinatie overblijven, laat de mogelijkheid open dat altijd een van de andere factoren aanwezig moet zijn, maar dat het niet uit maakt welke factor dat is. Omdat het elke keer een andere factor kan zijn, kan het gebeuren dat dit bij de booleaanse algebra weg valt. Op basis van deze redenering wordt de hypothese opgesteld dat de factoren politieke wil en middelen altijd vergezeld moeten gaan met een van de andere factoren om bij te dragen aan leren door de overheid na rampen en ongevallen. Dit impliceert dat het patroon waarbij alleen de factoren middelen en politieke wil aanwezig zijn, zich in de werkelijkheid niet zal voordoen. De combinatie: G=aBcdefgH is volgens deze hypothese niet empirisch observeerbaar.

Met deze redering wordt gesteld dat de theorieën met betrekking tot de externe factoren het zeker niet bij het verkeerde eind hebben, maar dat wordt bevestigd dat media-aandacht, schuldvraag, mobilisatie van voor- en tegenstanders en politieke aandacht allemaal bij kunnen dragen aan leren. De voorwaarden wanneer welke factor kan bijdragen aan leren wordt in deze scriptie niet duidelijk. Wellicht ligt de verklaring daarvan niet bij externe factoren, maar bijvoorbeeld bij de kenmerken


76

van de ramp of het ongeval. Uit deze bevinding blijkt dat factoren logischerwijs of wiskundig gezien geen rol kunnen spelen, terwijl ze in de werkelijkheid, als we terug kijken naar de cases, toch wel van belang zijn. Op basis van de bespreking van het theoretische model met de uitkomsten van de analyse moet schema 6.1 bijgesteld worden zoals weergegeven in schema 6.2.

Schema 6.2: Analytisch model van hypothese over invloed van factoren op leren

6.4 Reflectie op de methode Aan het eind van de discussie is het nodig de methode en de eventuele beperkingen te bespreken die tijdens het onderzoek naar voren zijn gekomen. Tijdens het onderzoek is ondervonden dat het moeilijk kan zijn om de uitkomst en de factoren met een 0 of een 1 te scoren. Het scoren van een 0 of een 1 geeft een zwart-wit beeld, terwijl het in sommige gevallen genuanceerder ligt en er ook grijstinten zijn. Echter het idee van QCA, om naast het scoren de cases goed te kennen en kwalitatief te bestuderen, zorgt ervoor dat grijstinten worden herkend. Tevens is het idee van QCA om door het scoren van 1 en 0 een simpeler beeld van de werkelijkheid te geven om ervoor te zorgen dat een vergelijking te maken is. Tijdens het onderzoek is gebleken dat het scoren van een 0 of een 1 is het meest lastig als het om kwalitatieve factoren en uitkomsten gaat. Het is makkelijker wanneer de factoren en de uitkomst kwantificeerbaar of zwart-wit zijn. In dit onderzoek was de uitkomst ‘leren’ zeker niet zwart-wit. Dit is opgelost door een leerproces op te stellen en duidelijke indicatoren te stellen voor het scoren van een 0 of een 1. Daarnaast waren niet alle factoren kwantificeerbaar. Ook hier was het zaak om duidelijke keuzes te maken en indicatoren te stellen. Bovendien zou de methode makkelijker uit te voeren zijn geweest als een database beschikbaar was geweest van de ongevallen waarin uitkomsten van leren of niet-leren in hadden gestaan. Nu was het bepalen van de uitkomsten en het achterhalen van de factoren veel werk voor een scriptie.


77

In de voorgaande paragraaf is gebleken dat met de booleaanse algebra bepaalde uitkomsten niet worden achterhaald. In dit geval kwam uit de analyse niet naar voren dat de mogelijkheid bestaat dat altijd één van de andere factoren aanwezig moet zijn naast politieke aandacht en middelen. Doordat de QCA methode aangeeft dat altijd een kwalitatieve en goede kennis van de cases nodig is, wordt voorkomen dat dergelijke uitkomsten over het hoofd worden gezien. Als laatste punt is het belangrijk om te benadrukken dat met het gebruiken van de QCA methode slechts naar een klein aantal factoren is gekeken die invloed kunnen hebben op leren. Andere factoren zijn buiten beschouwing gelaten. Het kan lijken dat deze geen rol spelen, maar de rol van andere factoren moet niet worden vergeten. Ondanks de beperkingen is QCA een geschikte methode voor deze scriptie, omdat meerdere cases kwalitatief konden worden vergeleken. Deze methode heeft het mogelijk gemaakt om negen cases op zeven factoren te vergelijken.


78

- Rampen bieden kansen om te leren (Rijpma, 2002)

Hoofdstuk 7: Samenvatting & Conclusie In deze scriptie is het leervermogen van de rijksoverheid na rampen en ongevallen bestudeerd. Aan het begin van het onderzoek leek het alsof van sommige rampen wel werd geleerd en van andere niet. Interessant was de vraag of dit na dieper onderzoek ook zou blijken, en vooral waar het verschil in leren door te verklaren zou zijn. Na een eerste globale zoektocht in de literatuur bleek dat auteurs verschillende visies hadden op de mogelijkheden voor leren na rampen. Uit deze interessante empirische en theoretische puzzel is de volgende hoofdvraag voortgekomen:

Waarom leert de overheid na sommige rampen en ongevallen wel en na andere niet, en welke factoren dragen bij aan leren?

Om deze vraag te kunnen onderzoeken en te kunnen beantwoorden, zijn enkele keuzes gemaakt voor het onderzoeksontwerp. Ten eerste is alleen gekeken naar het leren bij de rijksoverheid. Daarnaast is een caseselectie tot stand gekomen waarbij is gekozen voor vervoersrampen en vervoersongevallen in de periode 1990-2000. Tijdens het onderzoek is een casus uit 2004 toegevoegd. Tenslotte is ervoor gekozen om de invloed van externe factoren nader te belichten; andere soorten factoren zijn in andere onderzoeken veelvuldig naar voren gekomen en zijn in deze scriptie buiten beschouwing gelaten. Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van de Qualitative Comparative Analysis, waarbij negen cases zijn vergeleken aan de hand van externe factoren.

In het theoretisch kader zijn theorieën over organisatieleren, rampen en de combinatie tussen rampen en leren besproken. Organisatieleren is in deze scriptie opgevat als een proces dat bestaat uit een cognitieve dimensie en een adaptieve dimensie. Dit proces wordt doorlopen op organisatieniveau. Als definitie van leren is de definitie van ‘t Hart e.a. gehanteerd: ‘Organisatieleren is een creatieve aanpassing, met als voornaamste componenten cognitieve ontwikkeling en de omzetting van cognities in concrete organisatorische of beleidsmatige handelingen’ (’t Hart e.a., 1988, 99). Op basis van deze definitie is een model opgesteld dat een conceptualisering van leren weergeeft. In dit model wordt een leerproces als doorlopen beschouwd als sprake is van een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. De cognitieve dimensie kan worden herkend aan het achterhalen van causale verbanden, het formuleren van lessen en het opstellen van aanbevelingen. De handelingsdimensie kenmerkt zich door het veranderen van regels en procedures en het nemen van maatregelen. Als van beide elementen sprake is, is het gehele leerproces doorlopen. Op basis van dit model zijn de geselecteerde rampen en ongevallen geanalyseerd op leren.

- Rampen bieden kansen om te leren -

79

Naast de theorie over organisatieleren is ook theorie over rampen en ongevallen aan de orde geweest. Een ramp is gedefinieerd als: “Een gebeurtenis waardoor een ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiele belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad, en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillende disciplines vereist is om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken” (WRZO, 1985, artikel 1). Naast rampen zijn incidenten te onderscheiden. Rampen en incidenten zijn onder de noemer ‘voorval’ samengevat. Er bestaan verschillende typen rampen. Deze scriptie beperkt zich tot vervoersrampen en -ongevallen.

Rampen vormen volgens sommige auteurs bij uitstek een gelegenheid om van te leren, andere auteurs geven aan dat leren van rampen lastig en bijna onmogelijk is. In de theorie is aangegeven dat media-aandacht, politieke aandacht, het mobiliseren van voor- en tegenstanders en het stellen van de schuldvraag, externe factoren zijn die leren kunnen belemmeren of stimuleren. Verschillende hypotheses zijn opgesteld over de invloed van deze factoren op leren. Deze hypotheses zijn getoetst aan de hand van de Qualitative Comparative Analysis, een methode waarbij meerdere cases kwalitatief kunnen worden vergeleken.

In deze scriptie zijn negen vervoersrampen en -ongevallen geanalyseerd op de genoemde externe factoren. Bij de rampen en ongevallen is ten eerste gekeken wat er is gebeurd en wat de oorzaken zijn geweest. Bovendien is gekeken of er aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van onderzoeken. Deze aanbevelingen zijn nagelopen om te achterhalen of ze zijn opgevolgd. Er is gekeken of maatregelen zijn genomen op basis van de aanbevelingen of dat beleid is veranderd op basis van de aanbevelingen. Aan de hand van de bevindingen is bepaald of er sprake was van een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie, en daarmee of er sprake was van het doorlopen van een leerproces. Vervolgens zijn per ramp of ongeval de externe factoren bestudeerd: Hoeveel krantenartikelen zijn verschenen, hoeveel kamerstukken zijn verschenen, was er sprake van belangengroepen of van het stellen van de schuldvraag? Op basis van al deze gegevens is een tabel samengesteld, waarbij de factoren gescoord zijn op aan- of afwezigheid. In de loop van het onderzoek zijn ‘middelen’ en ‘omvang’ als factoren toegevoegd. Aan de hand van booleaanse algebra zijn patronen van factoren gevormd die van invloed zijn op leren bij de overheid na rampen en ongevallen. Op basis van deze patronen zijn de hypotheses beoordeeld.

Leerpunten van deze scriptie Uit de resultaten van het onderzoek en de discussie volgen enkele interessante conclusies en leerpunten. Na het bespreken van enkele deelonderwerpen wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.


80

Leren Op basis van de resultaten van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat na sommige rampen wel wordt geleerd door de overheid en na andere niet. De overheid is in staat om te leren van rampen en ongevallen en zij doet dit ook. In zes van de negen geselecteerde gevallen is sprake van het doorlopen van een leerproces. Bij deze gevallen heeft een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie plaatsgevonden. Er is sprake van het nemen van maatregelen op basis van gestelde lessen en aanbevelingen. De overheid leert echter niet altijd alle lessen die worden aangedragen. In drie van de negen gevallen is niet geleerd door de overheid. Onder bepaalde omstandigheden kan het voorkomen dat de overheid niet leert van ongevallen en rampen. Deze conclusie ondersteunt de bevindingen en theorieën van onder andere Birkland (2004; 2006), Van Duin (1992) en Dekker en Hansen (2004). Deze auteurs geven aan dat leren na rampen mogelijk is, maar dat niet altijd wordt geleerd na rampen. Uit de bevindingen kan bovendien de conclusie worden getrokken dat lessen vaak al bekend zijn voordat de ramp of het ongeval plaatsvindt. Dit is in de bestudeerde theorieën niet duidelijk naar voren gekomen. De theorie kan met deze bevinding worden aangevuld. Factoren In het theoretisch kader is een aantal hypotheses opgesteld over de invloed van externe factoren op leren na rampen en ongevallen. In de discussie zijn deze hypotheses besproken en aangenomen of verworpen. Kort samengevat heeft dit geleid tot de volgende bevindingen en conclusies. -

Media aandacht: In de analyse is gebleken dat bij alle cases sprake was van mediaaandacht. Echter, de mate van aandacht verschilde. Bij sommige cases was sprake van honderden artikelen, bij andere slechts een twintigtal. Veel media-aandacht kan leerbarrières overwinnen en daarmee bijdragen aan het doorlopen van een leerproces. Veel media-aandacht is echter geen vereiste voor leren. Tevens verschilde de aard van de media-aandacht. De media kunnen bepaalde aspecten meer belichten dan andere aspecten (Vasterman e.a., 2005). Gekeken is of de aandacht van de media voor het nemen van maatregelen en voor leren in verhouding tot de totale media-aandacht invloed heeft op het doorlopen van een leerproces. Dit bleek niet het geval.

-

Mobiliseren van voor- en tegenstanders: Bij vier gevallen was sprake van een mobilisatie van voor- en tegenstanders. Bij al deze gevallen was sprake van het doorlopen van een leerproces. Een mobilisatie van voor- en tegenstanders draagt bij aan leren. Het is echter geen vereiste, aangezien ook leren plaatsvindt zonder een mobilisatie van voor- en tegenstanders. Bij de cases waar geen leerproces is doorlopen, was een mobilisatie van voor- en tegenstanders afwezig. Een mobilisatie van voor- en tegenstanders is een noodzakelijke factor voor ‘niet-leren’.

-

Politieke aandacht: Uit de analyse blijkt dat bij alle rampen en ongevallen sprake is van politieke aandacht. De stelling van Dekker en Hansen (2004) dat politieke aandacht een positief effect kan hebben op leren, wordt bevestigd. Net als bij media-aandacht verschilt


81

de mate en de aard van de politieke aandacht. Gesteld kan worden dat veel politieke aandacht bijdraagt aan het doorlopen van een leerproces, het is echter geen vereiste. Tevens is een onderscheid gemaakt tussen positieve politieke aandacht en negatieve politieke aandacht, of te wel politieke wil en politieke weerstand. Gesteld kan worden dat politieke wil altijd aanwezig is bij het doorlopen van een leerproces en altijd afwezig is als het leerproces niet wordt doorlopen. Politieke wil is een noodzakelijke factor voor leren. -

Het stellen van de schuldvraag was bij vijf van de cases het geval. Dit betrof zowel voorvallen waarvan is geleerd als voorvallen waarvan niet is geleerd. Het stellen van de schuldvraag kan een tweezijdige werking hebben op het doorlopen van een leerproces. Wanneer welke werking optreedt, wordt niet duidelijk.

Naast de genoemde externe factoren zijn tijdens de analyse twee factoren toegevoegd. De factor ‘omvang’ blijkt geen bepalende invloed te hebben op het doorlopen van een leerproces. Bij grote en kleinere rampen en ongevallen kan een leerproces doorlopen worden. De factor ‘middelen’ heeft wel een bepalende invloed op het doorlopen van een leerproces. Als de minister geen middelen beschikbaar stelt wordt niet geleerd. Bij alle cases waar een leerproces is doorlopen was sprake van wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen.

Uit deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat alle externe factoren kunnen bijdragen aan leren, maar dat alleen wordt geleerd als politieke wil aanwezig is in combinatie met de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen. Als de factoren politieke wil en middelen niet aanwezig zijn, zal het leerproces niet worden doorlopen. Interessant voor vervolgonderzoek is de vraag of deze uitkomsten tevens in andere sectoren van toepassing zijn. Patronen In de analyse zijn verschillende patronen van factoren zichtbaar gemaakt die bijdragen aan leren van rampen. Uit deze patronen is een combinatie van de factoren politieke wil en middelen herleid, waarvan de aanwezigheid noodzakelijk is voor het doorlopen van een leerproces, en de afwezigheid noodzakelijk is voor het niet doorlopen van een leerproces. Politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen kunnen niet los van elkaar worden gezien, in hun gezamenlijkheid zijn deze twee factoren bepalend voor leren. In de discussie is beargumenteerd dat er wellicht een verband bestaat tussen politieke wil en de wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen. Aan de hand van de cases wordt gesteld dat politieke wil kan bijdragen aan het beschikbaar stellen van middelen. Als de Kamer een voorstander is van bepaalde maatregelen, kan zij de minister aansporen om geld beschikbaar te stellen voor het doorvoeren maatregelen. De factor ‘politieke wil’ heeft hiermee invloed op de factor ‘middelen’. Of het verband tussen deze factoren werkelijk bestaat, kan niet worden geconcludeerd uit de gegevens van deze scriptie. Dit is echter een interessante vraag voor nader onderzoek. Uit de analyse blijkt tevens dat politieke wil en middelen gezamenlijk voldoende factoren zijn voor het doorlopen van het leerproces. In de discussie is aangegeven dat deze bevinding impliceert dat de andere factoren geen rol spelen. Dit


82

is tegenstrijdig met de gebruikte theorieën en de uitkomsten van de analyse die aangeven dat media-aandacht, belangengroepen en het stellen van de schuldvraag invloed hebben op leren. In de discussie is de hypothese gevormd dat het mogelijk is dat politiek wil en middelen noodzakelijke factoren zijn, maar dat tevens minstens één van de andere factoren aanwezig moet zijn om daadwerkelijk een leerproces te doorlopen. Deze uitspraak impliceert dat het patroon waarin alleen de factoren politieke wil en middelen aanwezig zijn en de andere factoren afwezig zijn, niet in de werkelijk voorkomt. Deze hypothese is interessant voor nader onderzoek. Onderzoeksvraag Aan de hand van bovenstaande observaties en bevindingen kan een antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag van deze scriptie. In dit onderzoek is bevestigd dat na sommige ongevallen en rampen wel wordt geleerd en na andere niet. Gesteld kan worden dat elke ramp en elk ongeval zijn eigen kenmerken heeft. In deze scriptie zijn de externe factoren bestudeerd. Ongevallen en rampen kennen verschillende patronen van externe factoren. Als wordt gekeken naar deze externe factoren, dan leert de overheid na sommige rampen en ongevallen wel omdat bij die gevallen sprake is van politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen. De overheid leert na andere rampen en ongevallen niet omdat bij die gevallen politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen ontbreken. Geconcludeerd kan worden dat de combinatie van aanwezigheid van politieke wil en aanwezigheid van wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen noodzakelijke factoren zijn voor leren. Daarnaast kunnen veel media-aandacht, de aanwezigheid van belangengroepen en het stellen van de schuldvraag bijdragen tot het doorlopen van een leerproces. Deze factoren kunnen weliswaar een bijdrage leveren aan leren, maar zijn niet bepalend of noodzakelijk. De combinatie afwezigheid van politieke wil en afwezigheid van middelen is noodzakelijk voor het niet doorlopen van een leerproces. Met andere woorden, als politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen ontbreken, zal geen leerproces worden doorlopen.

Met deze conclusie worden verschillende gebruikte theorieën bevestigd, bijvoorbeeld de theorieën van Van Duin (1992) Birkland (2004; 2006), Stern (1997), Boin e.a. (2005) en Dekker en Hansen (2004). Bevestigd wordt dat leren na rampen mogelijk is, maar dat niet altijd wordt geleerd. Daarnaast wordt bevestigd dat veel media-aandacht, politieke aandacht en mobilisatie van voor- en tegenstander kunnen bijdragen aan het doorlopen van een leerproces. Tevens worden de conclusies van Dekker en Hansen (2004) bevestigd dat politieke wil een belangrijke rol speelt in het leerproces. De bestaande theorieën kunnen worden aangevuld wat betreft de verklaring voor de observatie dat na sommige rampen wel wordt geleerd en na andere niet. Uit dit onderzoek is gebleken dat de verklaring ligt in het feit dat na sommige rampen en ongevallen wel een combinatie van politieke wil en wil van de minister om middelen beschikbaar te stellen aanwezig is, en na andere rampen en ongevallen niet. De rol van de twee factoren ‘politieke wil’ en ‘middelen’ is tevens een aanvulling op de bestaande theorieën. De theorie van Dekker en Hansen (2004) kan


83

worden aangescherpt met de conclusie dat politieke wil een vereiste is voor leren na rampen. De inzichten uit het onderzoek kunnen wellicht in de praktijk worden gebruikt voor personen of organisaties die leren na rampen willen stimuleren. Aanvullende interessante conclusies en bevindingen Naast de antwoorden op de deelvragen en de onderzoeksvraag zijn enkele andere interessante bevindingen en conclusies naar voren gekomen tijdens het onderzoek, deze worden als afsluiting van de scriptie genoemd. Rampen en ongevallen als katalysator Ongevallen en rampen komen niet altijd als donderslag bij heldere hemel (interview Van der Burg). In veel gevallen zijn de problemen en de mogelijke maatregelen of oplossingen al voor het ongeval bekend. De vraag is dan ook niet of een ramp of ongeval zich voor gaat doen, maar wanneer een ramp of ongeval zich voordoet. Toch worden in veel gevallen de maatregelen uitgesteld of niet genomen, pas na een ongeval wordt de urgentie zo hoog dat er wel iets moet gebeuren. Het opmerkelijke is dan, dat de lessen en maatregelen om een ramp of ongeval te voorkomen en om de veiligheid te verhogen pas worden genomen als een ramp of ongeval heeft plaatsgevonden. De ramp of het ongeval vormt dan een stimulans of een katalysator voor het nemen van maatregelen (Boin, 2005; ’t Hart, 1998). Op basis van dit gegeven is een kanttekening bij het opgestelde leermodel nodig. In deze scriptie is leren gezien als het formuleren van lessen op basis van een ramp of ongeval, en het nemen van maatregelen op basis van deze lessen. Echter, gesteld moet worden dat de lessen en maatregelen al bekend zijn voor het ongeval, en dat het ongeval of de ramp een katalysator is om de lessen door te voeren. De vraag die dan kan worden gesteld, is waarom een ramp of ongeval soms wel en soms niet een katalysator vormt voor het nemen van maatregelen. Dan komen de externe factoren om de hoek kijken en kan worden aangegeven dat politieke wil en beschikbaarheid van middelen hieraan bijdragen. Is leren na rampen en ongevallen zinvol? In deze scriptie lag de focus op het doorlopen van het leerproces en niet op de inhoud en het effect van de lessen en de genomen maatregelen. Toch is het op zijn plaats om aan het eind van de scriptie hier kort iets over te zeggen. Zichtbaar was dat een deel van de maatregelen technisch van aard was en een ander deel van de maatregelen gericht was op het veranderen van beleid. Als we de beleidsmaatregelen bekijken valt het op dat deze maatregelen vaak betrekking hebben op het aanscherpen van de regels en het opstellen van nieuwe regels. Dit is duidelijk zichtbaar na de Dakotaramp, in de nota Historisch Luchtvaart worden strengere regels gesteld. De overheid probeert door middel van deze maatregelen meer controle en grip te krijgen op de risico’s. Boutelier geeft dit aan in een artikel over het trapincident in Utrecht afgelopen zomer: ‘Nog meer regels, nog meer pogingen om elk risico uit te sluiten en onder controle te krijgen. … Het geeft schijnzekerheid. Met het risico dat mensen zelf geen eigen verantwoordelijkheid meer voelen. De


84

vraag is hoever de overheid moet gaan in haar pogingen om alle risico’s weg te nemen’ (NRC, 8 augustus 2006). Dit citaat geeft aan dat de overheid wel allemaal regels kan opstellen, maar dat dat niet altijd positief is. Het opstellen van meer regels kan tot gevolg hebben dat personen en organisaties zelf niet meer de verantwoordelijkheid nemen voor hun handelen. Het stellen van meer regels betekent niet automatisch dat de veiligheid omhoog gaat. Daarnaast worden na sommige rampen of ongevallen maatregelen genomen waardoor het lijkt alsof er iets gedaan wordt aan het probleem, maar waarbij de vraag kan worden gesteld of de maatregelen effect zullen hebben. Deze vraag komt bijvoorbeeld naar boven bij de Herculesramp, waarna een Interdepartementale Commissie Vogelaanvaring is ingesteld. Zou deze commissie werkelijk kunnen voorkomen dat een soortgelijke ramp kan plaatsvinden? Wellicht kan de commissie veel bereiken met haar adviezen. Tegelijk komt de gedachte op dat het een schijnmaatregel is die veel bureaucratie tot gevolg heeft.

Bij bovengenoemde voorbeelden komt al snel de vraag naar boven of door te leren van rampen en ongevallen de veiligheid echt wordt verhoogd. Deze vraag wordt versterkt door de opvatting van Boin e.a. (2005) en Ellemers (2002). Zij geven aan dat een ramp zelden in dezelfde vorm zal terugkomen en dat het staren op de lessen van een ramp een organisatie blind kan maken voor de ramp van morgen. Hier kan tegenin worden gebracht dat rampen en ongevallen wel degelijk vaker kunnen voorkomen. In deze scriptie is dat bijvoorbeeld het geval bij de mistrampen in Breda en Badhoevedorp en bij de treinongevallen in Dordrecht en Amsterdam. Na Dordrecht is niet geleerd. Wellicht was Amsterdam voorkomen als wel was geleerd. Na Breda is een deel van de lessen geleerd. Er is een mistdetectiesysteem ingevoerd op de plek van het ongeval, echter dit systeem is niet op andere plaatsen in Nederland ingevoerd. Wellicht was Badhoevedorp voorkomen als dit wel was gebeurd.

Deze discussie over het nut en de wenselijkheid van leren geeft aan dat leren van rampen niet per definitie positief hoeft te zijn. Het leren na rampen en ongevallen verhoogt niet automatisch de veiligheid. Toch kan niet gesteld worden dat leren van rampen en ongevallen dan niet zinvol of belangrijk is. Het feit dat de geleerde lessen geen effect hebben, geeft aan dat de lessen niet altijd doeltreffend zijn. Dit betekent niet automatisch dat leren geen effect kan hebben. Als doeltreffende lessen worden geleerd, heeft leren mogelijk wel effect. Wellicht heeft het mistdetectiesysteem in Breda ervoor gezorgd dat op die locatie niet nogmaals een mistongeval heeft plaatsgevonden. Echter, het bepalen dat maatregelen doeltreffend zijn en rampen of ongevallen door bepaalde maatregelen worden voorkomen, is moeilijk. Het effect van leren wordt duidelijker zichtbaar als leren niet heeft gewerkt. Met andere woorden, als zich een ramp voordoet kan misschien worden gezegd dat er niet of niet voldoende is geleerd van vergelijkbare voorgaande incidenten of rampen. Maar als de geleerde lessen het bedoelde effect hebben en rampen worden voorkomen, is dit minder goed zichtbaar. Tevens betekent, volgens van Duin, het plaatsvinden van rampen niet, dat niet wordt geleerd. Hij geeft aan dat leren niet hetzelfde is als het nooit meer voordoen van


85

rampen en ongevallen (interview Van Duin). Op basis van deze discussie kan worden gezegd dat leren ondanks haar tekortkomingen en consequenties toch als zinvol en nodig kan worden gezien. Dat leren niet alleen maar positief is, moet als kanttekening worden geplaatst. Echter elke ramp die door leren kan worden voorkomen, is een reden om leren als nuttig en wenselijk te zien. Leren voor rampen! Als afsluiting volgt nog een concluderende opmerking. Leren van rampen kan nuttig en nodig zijn om proberen te voorkomen dat een zelfde soort gebeurtenis nogmaals kan plaatsvinden. Echter, als de lessen al bekend zijn, waarom wordt dan niet eerder geleerd? Is leren na rampen dan eigenlijk niet te laat? Als we de theorie van Turner (1976) terughalen over de oorzaken van rampen, zien we dat hij aangeeft dat rampen een incubatieperiode kennen waarin signalen zichtbaar zijn van een op handen zijnde ramp. Deze signalen kunnen in de vorm van ongevallen of incidenten naar voren komen. Turner geeft aan dat deze signalen niet moeten worden genegeerd. Neem bijvoorbeeld de treinongevallen en het ATB-systeem. Het is bekend dat een grote ramp zich voor kan doen als een volle trein een rood sein passeert en op een baanvak komt waar een volle intercity met een hoge snelheid rijdt. Een botsing zou kunnen leiden tot vele doden, gewonden en schade. Een ernstig ongeval heeft tot nu toe nog niet plaatsgevonden. Toch zijn signalen als het ongeval in Dordrecht niet aangegrepen om maatregelen te nemen om een grote ramp te voorkomen. In de luchtvaartsector probeert het ministerie een omslag in te zetten om te leren voordat rampen en grote ongevallen plaatsvinden. Het ministerie wil van kleine ongevallen en incidenten leren zodat grote ongevallen en rampen wellicht kunnen worden voorkomen; ze wil proactief zijn (interview Blaauw). Hier komt terug wat Turner aangeeft: Negeer de signalen niet, maar reageer er op. In de analyse is gebleken dat omvang van een voorval geen bepalende factor is voor leren, dus als voor kleinere ongevallen politieke wil en middelen gegenereerd kunnen worden, dan is leren mogelijk. Leren van kleinere ongevallen en incidenten kan een groot ongeval of een ramp wellicht voorkomen. Leren na rampen is nuttig, maar eigenlijk te laat. Leren voor rampen om rampen proberen te voorkomen is nog beter!


86

Afkortingenlijst ATB

Automatische Trein Beïnvloedingsysteem

CDA

Christen Democratisch Appel

COT

Crisis Onderzoeks Team

CS

Centraal Station

CVL

Commissie Vogelaanvaring en Luchtvaart

Dhr

De heer

GPBS Geluid Preferentieel Baangebruik Systeem ICAO International Civil Aviation Organization IVW

Inspectie Verkeer en Waterstaat

ETCS European Train Control System NASB Netherlands Aviation Safety Board NBDC Nationaal Brandweer Documentatie Centrum NLR

Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratiorium

NS

Nederlandse Spoorwegen

OM

Openbaar Ministerie

OSC

On Scene Commander

OVV

Onderzoeksraad voor Veiligheid

PvdA Partij van de Arbeid RLD

Rijks Luchtvaart Dienst

RvdL Raad voor de Luchtvaart RvTV Raad voor Transport Veiligheid RVV

Raad van Verkeersveiligheid

QCA

Qualitative Comparative Analysis

SP

Socialistische Partij

STS

Stop-tonend-sein

VACS Veiligheids Advies Commissie Schiphol V&W Verkeer en Waterstaat WRZO Nederlandse Wet Rampen en Zware Ongevallen

Afkortingenlijst

87

Bronnenlijst -

Argyris, C. (1996). Leren in en door organisaties. Schiedam: Scriptum books.

-

Argyris, C. (2004). Double-loop Learning and Implementable Validity. In Tsoukas, H. & N. Mylonopoulos (Eds.), Organizations as knowledge systems. Knowledge, learning and

dynamic capabilities (pp. 29-45). Hampshire: Palgrave Macmillan. -

Berg, P. van den (2005). Stoorzender of Stimulans? Een vergelijkende case study naar de rol van politieke aandacht in het leerproces van publieke organisaties na de twee vuurwerkexplosies

in

Culemborg

en

Enschede.

Doctoraalscriptie

Bestuurskunde

Universiteit Leiden.

-

Birkland, T.A. (2004). Learning and policy improvement after disaster, the case of aviation security. American Behavioral Scientist, 48(3), 341-364.

-

Birkland, T.A. (2006). Lessons of disaster: Policy Change after Catastrophic Events, and

Prospects for Resilience. Paper presented at panel ‘Responding Threats: Resilience as a Learning Process’ .

-

Boin, A., ‘t Hart P., Stern E., Sundelius B. (2005). The politics of crisis management: Public

Leadership under Pressure. Cambridge: Cambridge University Press.

-

Bovens, M. & ’t Hart, P. (1998). Understanding Policy Fiascoes. New Brunswick: Transaction Publishers.

-

Dekker, S. & Hansen D. (2004). Learning under Pressure: the effects of politicization on organizational learning in public bureaucracies. Journal of Public Administration Research

and Theory, 14(2), 211-230. -

Duin, M.J. van (1992). Van rampen leren. Proefschrift Universiteit Leiden.

-

Ellemers, J.E. (2002). Rampen in Nederland. In J. Evers & H. Kleijer (Red.),

Rampenonderzoek (pp. 49-65). Amsterdam: Siswo Cahiers Sociale Wetenschappen en Beleid.

-

Etheredge, L.S. (1981). Government Learning. In S.L. Long (Ed.), The handbook of

Political Behavior (vol. 2, pp. 73-161) New York: Plenum Press.

Bronnenlijst

88

-

Etheredge, L.S. (1985). Can governments learn? American foreign policy and Central

American revolutions. New York: Pergamon Press. -

EU

richtlijn

2003/42/EG,

http://www.ivw.nl/nl/Images/Definities%20voorvallen_tcm5-

2351.pdf bezocht op 12 september 2006.

-

Evers, J. & Kleijer, H. (2002). Hoe kunnen we leren van rampen? In J. Evers & H. Kleijer (Red.), Rampenonderzoek (pp. 5-7). Amsterdam: Siswo Cahiers Sociale Wetenschappen en Beleid.

-

Fiol, C.M. & Lyles, M. A. (1985). Organizational learning. Academy of Management

Review, 10(4), 803-813. -

Fortune, J. & Peters, G. (1995). Learning form failure, the systems approach. Chichester: John Wiley.

-

Geveke, H. (2002). Besturen in de risicomaatschappij: overheid en rampen. In J. Evers & H. Kleijer (Red.), Rampenonderzoek (pp. 7-15). Amsterdam: Siswo Cahiers Sociale Wetenschappen en Beleid.

-

Glynn, M.A., Kant, T.K., Milliken, F.J., (1994). Mapping learning processes in organizations: a multi-level framework linking learning and organizing. Managerial

Cognition and Organizational Information Processing, 5, 43-83. -

Hart, P. ’t (1998). Crisismanagement: Ordeherstel of conflicthantering? In U. Rosenthal, A. Boin, M. Kleiboer, M. Otten (Red.), Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen (pp. 101-116). Alphen aan den Rijn: Samsom.

-

Hart, P. ‘t, Hufen J.A.M., Duin van M.J. (1988). De lerende overheid: mogelijkheden en grenzen van een modieuze metafoor. Beleid en Maatschappij, 2, 83-102.

-

Haunschild, P.R. & Sullivan, B.N. (2002). Learning from Complexity: Effects of Prior Accidents on Airlines’ learning. Administrative Science Quarterly, 47, 609-643.

-

Heath, R. (1998). Working under pressure: crisis management, pressure groups and the media. Safety Science, 30, 209-221.

-

Huber, G.P. (1991). Organizational learning: the contributing processes and the literatures. Organization science, 2(1), 88-115.

Bronnenlijst

89

-

Huysman, M. (2004). Communities of Practice: Facilitating Social Learning while Frustrating Organizational Learning. In Tsoukas, H. & N. Mylonopoulos (Eds.),

Organizations as knowledge systems. Knowledge, learning and dynamic capabilities (pp. 67-85). Hampshire: Palgrave Macmillan.

-

ICAO, annex 13, http://www.ivw.nl/nl/Images/Definities%20voorvallen_tcm5-2351.pdf bezocht op 12 september 2006.

-

Koelewijn, J. (2006, 8 augustus). Het lot wordt niet meer aanvaard; na een ongeluk of ramp wordt meteen een zondebok gezocht. NRC, p.3.

-

Kofman-Bos, C., Ullberg, S., ’t Hart, P. (2005). The Long Shadow of Disaster: Memory and Politics in Holland and Sweden. International Journal of Mass Emergencies and Disasters, 23(1), 5-26.

-

Levy, J.S. (1994). Learning and foreign policy: sweeping a conceptual minefield.

International Organization, 48(2), 279-312. -

Meur, G. de, Rihoux, B., Yamasaki, S. (2002). "Revue critique... des critiques de l'AQQC". In G. De Meur & B. Rihoux (Eds.), L'Analyse Quali-Quantitative Comparee. Approche,

techniques et applications en sciences humaines (pp. 119-144). Louvain-la-Neuve: Academia Bruylant. [A critical review of the critiques of the QCA method. Translation QCA Textbook by Nancy, 17 march 2004].

-

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (2003). Handboek Voorbereiding

Rampenbestrijding. Den Haag. -

Muller, E. (1998). Politieke verantwoording na kritieke momenten. In U. Rosenthal, A. Boin, M. Kleiboer, M. Otten (Red.), Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen (pp. 85-100). Alphen aan den Rijn: Samsom.

-

Onderzoeksraad voor Veiligheid (2005). Door Rood op Amsterdam CS (21 mei 2004). Den Haag

-

-

Polak, J.M. & Versteden, J.C.N. (2001). Een ramp om van te leren. Ede/Haarlem.

Ragin, C.C. (1987). The comparative method, moving beyond qualitative and quantitative

strategies. Berkeley: University of California Press.

Bronnenlijst

90

-

Ragin, C.C. (1994). Using Comparative Methods to Study Diversity. In C. Ragin,

Constructing Social Research (pp. 105-130). Thousand Oaks: Pine Forge Press. -

Ragin, C.C. (2000). Fuzzy-set social science. Chicago: The University of Chicago Press.

-

Resodihardjo, S.L. (2006). Crisis and Change: Understanding Crisis-Reform Processes in Dutch and British Prison Services. Proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam.

-

Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid, 2004.

-

Rijpma, J. (2002). Crisisonderzoek, van buitengewone omstandigheden naar kritieke uitdagingen. In J. Evers & H. Kleijer (Red.), Rampenonderzoek (pp. 43-49). Amsterdam: Siswo Cahiers Sociale Wetenschappen en Beleid.

-

Rijpma, J. & Otten, M. (1998). Betrouwbaar Management: een recept voor veiligheid? In U. Rosenthal, A. Boin, M. Kleiboer, M. Otten (Red.), Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen (pp. 21-42). Alphen aan den Rijn: Samsom.

-

Rijpma J. & Duin, M. van (2001). From Accident to Disaster: The Response to the Hercules Crash. In U. Rosenthal, R.A. Boin, L.K. Comfort (Eds.), Managing Crises, Threats,

Dilemmas, Opportunities (pp. 143-154). Springfield: Charles C. Thomas -

Simon, H.A. (1996). Bounded Rationality and Organizational Learning. In M.D. Cohen & L.S. Sproull (Eds.), Organizational Learning (pp. 175-188). Thousand Oaks: Sage Publications.

-

Stern, E. (1997). Crisis and learning: A Conceptual Balance Sheet. Journal of

Contingencies and Crisis Management, 5(2), 69-86.

-

Stern, E. & Sundelius, B. (1997). Sweden’s Twin Monetary Crises of 1992: Rigidity and Learning in Crisis Decision Making. Journal of Contingencies and Crisis Management, 5(1), 32-48.

-

Swieringa, J. & Wierdsma, A.F.M. (1990). Op weg naar een lerende organisatie. Groningen: Wolters Noordhoff Management.

-

Turner, B.A. (1976). The Organizational and Interorganizational Development of Disaster.

Administrative Science Quarterly, 21, 377-397.

Bronnenlijst

91

-

Tweede Kamer, 2002-2003, 28635, nr. 17

-

Vanderborght, Y. & Yamasaki, S. (2003, september). The problem of Contradictory

Simplifying Assumptions in Qualitative Comparative Analysis (QCA). Paper to be presented at the conference of the European Consortium for Political Research (ECPR), Marburg (Germany).

-

Vasterman, P. (2004). Mediahype. Amsterdam: Aksant

-

Vasterman, P., Yzermans, C.J., Dirkzwager, A.J.E. (2005). The role of the Media and Media Hypes in the Aftermath of Disasters. Epidemiologic Review, 27, 107-114.

-

Ventriss, C. (1998). Organizational Learning. In J.M. Shafritz (Ed.), International Encyclopedia of Public Policy and Administration (Vol. 3, pp. 1576-1578). Boulder: Westview Press.

-

Wet Rampen en Zware Ongevallen, 1985

Bronnenlijst Cases Interviews: -

Interview Ing. K.E. Beumkes, Senior Secretaris-Rapporteur, Onderzoeksraad voor

-

Interview Ir. F.L. Blaauw, Senior Beleidsmedewerker Programma Luchtvaartveiligheid,

Veiligheid. Datum interview: 13 juni 2006

Ministerie van Verkeer en Waterstaat, DG Transport en Luchtvaart. Datum interview: 29 juni 2006 -

Interview Ir. R. van der Burg, Procesmanager Spoorwegveiligheid, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, DG Personenvervoer. Datum interview: 29 juni 2006

-

Interview dr. M.J. van Duin, Universitair Docent Bestuurskunde Universiteit Leiden, deskundige op het gebied van leren en rampen. Datum interview: 17 mei 2006

-

Mailwisseling: Mr. M. Habets, Jurist/Crisiscoordinator Inspectie Verkeer en Waterstaat, directie Toezichtontwikkeling, Communicatie en Onderzoek.

-

Interview dr. K. Putters, Docent Faculteit Rechtsgeleerdheid, Tilburgse School voor Politiek en Bestuur. Auteur en onderzoeker ‘Volgen, prikkelen en verantwoorden. Een onderzoek naar het ontwerp van een nazorgsysteem voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid’. Datum interview: 14 juni 2006

-

Interview Ing. A. Sloetjes, Secretaris sector Railverkeer, Onderzoeksaad voor Veiligheid. Datum interview: 6 juni 2006

Bronnenlijst

92

Algemeen

-

Inspectie Verkeer en Waterstaat (2004a). Veiligheidsstatistieken Luchtvaart 1989-2003. Hoofddorp

-

Inspectie voor Verkeer en Waterstaat (2006). Trendanalyse 2005, Trends in de veiligheid

van het spoorwegsysteem in Nederland -

Ministerie Verkeer en Waterstaat, Adviesdienst Verkeer en Vervoer (2006). Kerncijfers

verkeersveiligheid,http://www.verkeerenwaterstaat.nl/Images/Kerncijfers%20verkeersveili gheid%202006_tcm195-160625.pdf) bezocht op 29 augustus 2006

-

Nationaal

Brandweer

Documentatie

Centrum.

Overzicht grootschalige ongevallen

Nederland, http://www.nbdc.nl/cms/show/id=140978 bezocht op 15 februari 2006

-

Tweede Kamer, 1998-1999, 26699, nr. 2

-

Tweede Kamer, 1995-1996, 24400 XII, nr. 49

Bijlmer -

Raad voor de Luchtvaart (1994). Aircraft Accident Report 92-11, final report on the

accident with El-Al 1862. Hoofddorp -

RAND (1993). Airport Growth and Safety, A study of the External Risks of Schiphol Airport

and Possible Safety-Enhancement Measures. Santa Monica: EAC RAND -

Stil, H. (1994, 5 april). Scepsis Bijlmer over veiligheid van Schiphol ‘Kansberekeningen staan buiten de realiteit’. Het Parool, pag. 5

-

Stil, H. (1996, 5 oktober). Mammoetoperatie in de lucht. Het Parool, pag. 25

-

Tweede Kamer, 1994-1995, 22861, nr. 11

-

Tweede Kamer, 1995-1996, Nota veiligheidsbeleid Burgerluchtvaart, 24804, nr. 2

-

Tweede Kamer, 1998-1999, 22861, nr. 36

Bronnenlijst

93

-

Tweede Kamer, 1998-1999, 26241, nr. 33

-

Tweede Kamer, 1999-2000, 26241, nr. 36

-

Tweede Kamer, 1999-2000, 26241, nr. 40

-

Tweede Kamer, 2005–2006, Aanhangsel, 1508

-

Werkgroep Vliegverkeer Bijlmermeer (1993). De vliegramp in Amsterdam-Zuidoost op 4

oktober 1992. Amsterdam Hercules -

Belgische en Nederlandse Luchtmacht (1996). Rapportage, inzake het luchtvaartongeval

op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht. Den Haag

-

Hessing, Staatssecretaris BZK (2003, 21 maart). Brief Kabinetsstandpunt Raad voor

Transportveiligheid over de Herculesramp, kenmerk EB 2003/56049, Den Haag -

Koninklijke Luchtmacht (1997). Rapport van Ongeval, inzake het luchtvaartongeval op de

Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchmacht. Den Haag -

Raad voor Transport Veiligheid (2002). Hercules ramp Eindhoven, beantwoording vragen

van de Tweede Kamer. Den Haag

-

Tweede Kamer, 1996-1997, 24814, nr. 4

-

Tweede Kamer, 1998-1999, 24814, nr. 10

-

Tweede Kamer, 1999-2000, 24814, nr. 13-14

-

Tweede Kamer, 2000-2001, 24814, nr. 17

-

Tweede Kamer, 2000-2001, 24814, nr. 18

Bronnenlijst

94

Dakota -

Het Parool, (1997, 12 december). Bemanning van Dakota hield niet genoeg snelheid. Pag. 3

-

Netherlands Aviation Safety Board (1997). Final Report 96-71/A-16, Douglas DC-3C,

Dakota, PH-DDA near Den Oever, 25 september 1996 -

Tweede Kamer, 1997-1998, 25031, nr. 3

-

Tweede Kamer, 1997–1998, 25207, nr. 6

Transavia -

Committee on Cross-and Tailwind Criteria (2000). Final Report and Recommendations, bijlage niet-dossierstuk Tweede Kamer, vw00000975, 19 september 2000

-

Driel, M. van (1998, 15 mei). Schiphol werkt op rand van veiligheid. Volkskrant, pag. 7

-

Luchtverkeersleiding Nederland http://www.luchtverkeersleiding.nl/frameset.php?source=uitleg_baangebruik, bezocht op 12 mei 2006

-

Nationaal Lucht en Ruimtevaartlaboratorium (2003). In vogelvlucht, staalkaart van NLR-

onderzoek. Amsterdam -

NRC (1999, 27 november). Geluidsnormen leiden tot ongeval Transavia, pag. 1

-

Raad voor Transport Veiligheid (1999). Final Report, 97-75/A-26, PH-TKC, Boeing 757, 24

december 1997, Amsterdam Airport Schiphol. Den Haag

-

Raad voor Transport Veiligheid (2000). Jaarverslag 1999-2000. Den Haag

-

Tweede Kamer, 1999–2000, 25874, nr. 5

-

Tweede Kamer, 2000–2001, 25874, nr. 7

Hoofddorp -

Algemeen Dagblad (1994, 29 januari). Machinist wordt niet vervolgd. pag. 6

Bronnenlijst

95

-

Spoorwegongevallenraad (1993). Ontsporing Intercity 2127 bij Hoofddorp op 30

november 1992, rapport van het openbaar onderzoek. Den Haag -

Tweede Kamer, 1992-1993, 23188, nr. 1

-

Tweede Kamer, 1992-1993, aanhangsel 203

-


Dordrecht -

Onderzoeksraad Voor Veiligheid (2005). Door Rood op Amsterdam CS (21 mei 2004), Den Haag

-

Raad voor Transport Veiligheid (2001). Botsing tussen twee reizigerstreinen in Dordrecht,

28 november 1999. Den Haag -

Netelenbos, T. Minister van Verkeer en Waterstaat (2000, 16 februari) Brief aan de

voorzitter van de Vaste Commissie voor Verkeer en Waterstaat van de Tweede Kamer der Staten-Generaal -


Amsterdam -

Inspectie Verkeer en Waterstaat (2004b). Trendanalyse 2003, Trends in de veiligheid van

het spoorwegsysteem in Nederland -

Inspectie Verkeer en Waterstaat (2004c). Veiligheidsonderzoek RV-04U0008. Utrecht

-

Onderzoeksraad Voor Veiligheid (2005). Door Rood op Amsterdam CS (21 mei 2004). Den Haag

-

Schmeink, B. & Beuk, M. (2006). Voortgangsrapportage passages Stoptonend Sein (STS),

stand van zaken eind 2005 -

Tweede Kamer, 2003-2004, 26699, nr. 5

-

Tweede Kamer, 2003-2004, 26699, nr. 7

Bronnenlijst

96

Breda -

NRC (1991, 15 januari). Doden ramp door vrachtwagens, pag. 2

-

Raad voor de Verkeersveiligheid (1991). Diepgaand Onderzoek mistongeval 6 november

1990 bij Breda

-


-


-

Tweede Kamer, 1996–1997, 24722, nr. 20

Badhoevedorp -

Geurts, H. (1997, 23 september). Start landelijke mistcampagne. http://www.nieuwsbank.nl/inp/1997/09/0923U016.htm bezocht op 19 mei 2006

-

Holthausen (1997, 25 april). Mistramp op A9 minutieus geanalyseerd. Het Parool, pag. 2

-

Netelenbos, T., Minister van Verkeer en Waterstaat (2002, 1 februari). Brief aan de

voorzitter van de Vaste Commissie van Verkeer en Waterstaat, vw02000079, Den Haag

-

Peijs, K.M.H., Minister van Verkeer en Waterstaat (2004, 7 december). Brief aan de

voorzitter van de Tweede Kamer der Staten- Generaal, vw04000938, Den Haag -

Raad voor Transportveiligheid (2003). Mistongeval op de A9 bij Badhoevedorp (1997)

Verkort onderzoek. Den Haag

-

Tweede Kamer, 1996–1997, 24722, nr. 18

-

Veilig Verkeer Nederland (1997, 23 september). Campagne: Mist: halveer je snelheid, verdubbel je afstand. http://www.nieuwsbank.nl bezocht op 19 mei 2006

Bronnenlijst

97

Rampen en ongevallen: Leermomenten voor de overheid? Hendriekje van der Meer Doctoraalscriptie Bestuurskunde September 2006 Universiteit Leiden

Recommend Documents