Pewawancara
: ______________________
Pemeriksa
: ______________________
Data Operator
: ______________________
RAHASIA
ID Desa
:
Gelombang :
Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa KUESIONER DATA UMUM DESA
Data Kunjungan COV1. Tanggal
Kunjungan 1 /
Kunjungan 2
/
/
Kunjungan 3
/
/
/
COV2. Waktu Mulai
:
:
:
COV3. Waktu Berakhir
:
:
:
COV4. Hasil
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Kode COV4:
COV5: Supervisi
1. Selesai
a. Diobservasi
1. Ya
3. Tidak
1.
Dientri tanpa kesalahan
3. Selesai sebagian, alasan: ______
b. Diperiksa
1. Ya
3. Tidak
2.
Dientri dengan catatan
3.
Tidak dientri, alasan: ________________________
Kuesioner Data Umum Desa
COV6. Pemeriksaan Data Operator:
Halaman 1 dari 22
A. LOKASI L01.Propinsi
18. LAMPUNG 33. JAWA TENGAH 61. KALIMANTAN BARAT
73. SULAWESI SELATAN 53. NUSA TENGGARA TIMUR
L02.Kabupaten/Kota *) L03.Kecamatan L04.Desa/Kelurahan *) L05.Alamat
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
L06.Kode Pos L07.Telepon *)
Pilih salah satu
L08. Jenis topografi desa
1. 2. 3. 4. 5. 95.
Wilayah pesisir Perbukitan Pegunungan Lembah Wilayah Alur Sungai Lainnya,_____________________________________________
L09. Luas desa
ha
B. DEMOGRAFI B01. Jumlah RT, RW dan dusun/lingkungan di desa ini a.
Rukun Tetangga
b.
Rukun Warga
c.
Dusun/Lingkungan
B02. Jumlah penduduk desa : a.
Perempuan
b.
Laki – Laki
c.
TOTAL
Kuesioner Data Umum Desa
jiwa jiwa jiwa Halaman 2 dari 22
B03. Jumlah keluarga yang termasuk dalam kelompok a. Pra KS
KK
b. KS 1
KK
c. Jumlah Total KK di desa
KK
B04. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan a. Tidak tamat SD
orang
b. Tamat SD atau sederajat
orang
c. Tamat SMP atau sederajat
orang
d. Tamat SMU atau sederajat
orang
e. Diploma
orang
f. S-1
orang
g. S-2/S-3
orang
C. MATA PENCAHARIAN C01. Penduduk menurut mata pencaharian : a. Petani
orang
i. Jasa Pengangkutan
orang
b. Nelayan
orang
j. TNI/Polisi
orang
c. Pengusaha industri sedang/besar
orang
k. PNS
orang
d. Pengusaha industri kecil/pengrajin
orang
l. Pensiunan
orang
e. Buruh Tani
orang
m. Peternak
orang
f. Buruh Industri
orang
n. Pegawai Swasta
orang
g. Buruh Bangunan
orang
o. TKI/TKW
orang
h. Pedagang
orang
v. Lain-lain
orang
Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 3 dari 22
D. KETERSEDIAAN SARANA UMUM Untuk pertanyaan berikut ini kami akan menanyakan ketersediaan sarana-sarana umum yang ada di wilayah desa ini D01. Persentase penduduk yang sudah menggunakan listirk : a. PLN
persen
b. Non PLN
persen
D02. Tahun berapa listrik PLN mulai masuk desa ini?
D03TYPE. Sarana Air Bersih
Tahun
D03. Apakah terdapat […]di desa ini?
D04. Apakah air dari […] digunakan untuk minum dan masak oleh penduduk desa ini?
D05.Air dari manakah yang paling utama digunakan untuk minum dan masak? (LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA)
a.
PDAM
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
a
b.
Perpipaan yang tersalurkan sampai halaman, rumah
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
b
c.
Keran/hidran umum
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
c
d.
Sumur pompa (listrik/tangan)
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
d
e.
Sumur terlindungi
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
e
f.
Mata air terlindungi
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
f
g.
Air tadah hujan
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
g
h.
Air dalam kemasan
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
h
i.
Sumur tak terlindungi
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
i
j.
Mata air tak terlindungi
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
j
k.
Air yang dibeli dari pedagang air
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
k
l.
Air permukaan (sungai, danau, situ)
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
l
v.
Lainnya,__________
1. Ya
3. Tidak
1. Ya
3. Tidak
v
Kuesioner Data Umum Desa
D05
Halaman 4 dari 22
D06TYPE. Sarana Sanitasi
D06.Apakah ada penduduk desa/kelurahan yang menggunakan […] untuk buang air besar?
D07.Diantara tempat-tempat tersebut, mana yang paling utama? (LINGKARI SALAH SATU YANG PALING UTAMA)
a. WC pribadi dengan septic tank
1. Ya
3. Tidak
a
b. WC pribadi dengan septic tank bersama
1. Ya
3. Tidak
b
c. WC pribadi cemplung
1. Ya
3. Tidak
c
d. WC pribadi tanpa septik tank
1. Ya
3. Tidak
d
e. WC bersama dengan tetangga
1. Ya
3. Tidak
e
f. WC Umum
1. Ya
3. Tidak
f
g. Sungai
1. Ya
3. Tidak
g
h. Kebun / sawah
1. Ya
3. Tidak
h
v. Lainnya, __________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
Kuesioner Data Umum Desa
D07
v
Halaman 5 dari 22
D08TYPE. Jenis Fasilitas Umum Terdekat
D08. Dimanakah letak […]?
a. Terminal (untuk kendaraan roda empat)
1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa
b. Pasar
1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa
c. SD / Sederajat
d. SMP / Sederajat
e. SMU / Sederajat
f. Puskesmas
g. Rumah Sakit
h. Bank
D09. Jarak dari kantor kelurahan/desa ke [..](km)
1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa
D10. Jenis transportasi yang biasa digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai […] A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________
D11. Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan
D12. Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...]
Rp
jam menit
Rp
jam menit jam
Rp
menit Rp
jam menit
Rp
jam menit jam
Rp
menit Rp
jam menit
Rp
jam menit
Kode untuk no D10 A. Kereta api G. Sepeda B. Kendaraan roda empat (mobil) H. Perahu motor besar C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) I. Perahu motor kecil D. Kendaraan roda dua (motor) J. Perahu tanpa motor E. Dokar/cidomo K. Jalan kaki F. Becak V. Lainnya__________ Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 6 dari 22
D08TYPE. Jenis Fasilitas Umum Terdekat
D08. Dimanakah letak […]?
i. Wartel
1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa
j. Kantor Pos
k. Koperasi
l. Lembaga pemberi kredit lainnya,_____
D09. Jarak dari kantor kelurahan/desa ke [..](km)
1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa 1. Di dalam kelurahan/desa 3. Di luar kelurahan/desa
m. Ibukota Kecamatan
n. Ibukota Kabupaten
o. Ibukota Propinsi
D10. Jenis transportasi yang biasa digunakan masyarakat desa/kelurahan ini untuk mencapai […] A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________ A B C D E F G H I J K V ______________________
D11. Waktu yang diperlukan untuk mencapai [...] satu kali jalan
jam
D12. Ongkos sekali jalan untuk mencapai [...]
Rp
menit jam
Rp
menit Rp
jam menit jam
Rp
menit jam
Rp
menit Rp
jam menit jam
Rp
menit
Kode untuk no D10 A. Kereta api G. Sepeda B. Kendaraan roda empat (mobil) H. Perahu motor besar C. Kendaraan roda tiga (bajaj, helicak, dll) I. Perahu motor kecil D. Kendaraan roda dua (motor) J. Perahu tanpa motor E. Dokar/cidomo K. Jalan kaki F. Becak V. Lainnya__________
Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 7 dari 22
E. PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN Jenis Program
E01.Apakah ada program […] di desa ini selama 5 tahun terakhir?
1. Kartu Sehat
1. Ya 3. Tidak
2. Askeskin
1. Ya 3. Tidak
3. Raskin
1. Ya 3. Tidak
4. Operasi Pasar/Beras
1. Ya 3. Tidak
5. Operasi pasar minyak tanah, gula atau minyak goreng
1. Ya 3. Tidak
6. PKPS BBM-SLT 2005/2006
1. Ya 3. Tidak
7. PKPS BBM-SLT 2008
1. Ya 3. Tidak
8. Program Keluarga Harapan
1. Ya 3. Tidak
9. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) –PNPM
1. Ya 3. Tidak
10. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan Perkotaan) - PNPM
1. Ya 3. Tidak
11. P2MPD
1. Ya 3. Tidak
12. WSSLIC
1. Ya 3. Tidak
13. Pansimas
1. Ya 3. Tidak
Kuesioner Data Umum Desa
E02.Kapan program […] pertama kali diselenggarakan di desa ini?
E03.Apakah program […] masih berlangsung?
E 04.Kapan program […] berhenti diselenggarakan?
1.
1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05
1.
Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU
1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05 1. Ya E 05 3. Tidak 8. TT E 05
Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU
E 05.Berapa persen masyarakat yang menjadi pemanfaaat program […]? 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU 1. % 8. TIDAK TAHU
Halaman 8 dari 22
F. KEGIATAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR Berikut kami hendak menanyakan adanya kegiatan pemeliharaan infrastruktur yang ada di dalam desa dalam kurun waktu 12 bulan terakhir : F01TYPE F01. F02. F03. Tipe Infrastruktur F04. Apakah di desa 3 Lokasi utama Kapan pemeliharaan terakhir ini pernah infrastruktur yang dilakukan? melakukan mengalami kegiatan pemeliharaan dalam 12 pemeliharaan bulan terakhir […] dalam 12 bulan terakhir? 1. Jalan tanah 4. Jalan telasah Bulan 2. Jalan 5. Jalan paving a. _______________ telford/Makadam 6. Jalan beton/rabat Tahun 3. Jalan sirtu 7. Jalan aspal 1. Ya Bulan 1. Jalan b. _______________ 3. Tidak 1 2 3 4 6 7 Tahun c. _______________
a. _______________
2. Sarana Air Bersih
1. Ya 3. Tidak b. _______________
1
2
3
1. PDAM 2. Perpipaan 3. Keran/Hidran Umum 4. Sumur pompa 5. Sumur terlindungi 6. Mata air terlindungi 7. Air tadah hujan 8. Air dalam kemasan
4
6
7
9. Sumur tak terlindungi 10. Mata air tak terlindungi 11. Air yang dibeli dari pedagang air 12. Air permukaan 95. Lainnya,_________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
95________________ c. _______________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
95________________
Kuesioner Data Umum Desa
F05. Apa yang dilakukan?
Bulan Tahun
Bulan Tahun
Bulan Tahun Bulan Tahun
Halaman 9 dari 22
F01TYPE
3. Jembatan
F01. Apakah di desa ini pernah melakukan kegiatan pemeliharaan […] dalam 12 bulan terakhir?
1. Ya 3. Tidak
F02. 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir
1. Ya 3. Tidak
1. Jembatan beton 2. Jembatan besi
3. Jembatan kayu 95.Lainnya,_________
Bulan Tahun
b. _______________
1. Jembatan beton 2. Jembatan besi
3. Jembatan kayu 95.Lainnya,_________
Bulan Tahun
c. _______________
1. Jembatan beton 2. Jembatan besi
3. Jembatan kayu 95.Lainnya,_________
Bulan Tahun
b. _______________
c. _______________
Kuesioner Data Umum Desa
F04. Kapan pemeliharaan terakhir dilakukan?
a. _______________
a. _______________
4. Irigasi
F03. Tipe Infrastruktur
1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU) 1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU) 1. Irigasi teknis 2. Irigasi semi teknis 3. Irigasi sederhana (PU) 4. Irigasi desa (Non PU)
5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut
F05. Apa yang dilakukan?
Bulan Tahun
5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut
Bulan
5. Tadah hujan 6. Lebak 7. Pasang Surut
Bulan
Tahun
Tahun
Halaman 10 dari 22
F01TYPE
1. Jalan
2. Sarana Air Bersih
3. Jembatan
4. Irigasi
F02. 3 Lokasi utama infrastruktur yang mengalami pemeliharaan dalam 12 bulan terakhir
F06. Siapa yang melakukan A. Masyarakat desa B. Kelompok pengelola V. Lainnya, sebutkan____
F07. Sumber dana kegiatan A. Masyarakat desa B. Kel. pengelola C. Pemerintah Pusat D. Pmrth Propinsi E. Pmrth Kab/Kota F. Swasta G. Donor V. Lainnya,_____
F08. Bentuk kontribusi masyarakat A. B. C. D. W.
a. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
b. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
c. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
a. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
b. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
c. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
a. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
b. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
c. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
a. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
b. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
c. _______________
A
B
V____________
A B C D V _____________
E
F
G
Kuesioner Data Umum Desa
Uang Tenaga Material Konsumsi TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
A
B
C
D
W
Halaman 11 dari 22
G. KELEMBAGAAN UMUM NO
G01TYPE. Jenis Organisasi
a.
BPD/LMD/Dewan Kelurahan
b.
LKMD/LKMK/LPM
c.
PKK
d.
Karang Taruna
e.
Kelompok Tani
f.
Kelompok Nelayan
v.
Lainnya,________
Kuesioner Data Umum Desa
G01. Apakah terdapat […] di desa ini? 1. Ya
G02. Tahun berapa didirikan?
G03. Apakah masih aktif? 1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
3.Tidak
G05
G04. Apakah ada kegiatan/pertemuan rutin? 1. Ya 3.Tidak
G05. Jumlah pengurus LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
LK
orang
PR
orang
1. Ya G05
3.Tidak 1. Ya
G05
3.Tidak 1. Ya
G05
3.Tidak 1. Ya
G05
3.Tidak 1. Ya
G05
3.Tidak 1. Ya
G05
3.Tidak
Halaman 12 dari 22
H. KELEMBAGAAN INFRASTRUKTUR
NO
H01TYPE. Jenis Organisasi
Kelompok a.
pengelola sarana air bersih
H01. Apakah terdapat […] di desa ini?
H02. Ada berapa […] yang terdapat di desa ini?
H03. Nama kelompok pengelola
3. Ketentuan Proyek/ Program 95. Lainnya,_______ 1.
1. Ya 3.Tidak
2. 3. 1.
b.
Kelompok
1. Ya
pengelola jalan
3.Tidak
2. 3.
Kelompok c.
pengelola jembatan
1. 1. Ya 3.Tidak
2. 3. 1.
d.
Kelompok
1. Ya
pengelola irigasi
3.Tidak
2. 3.
Kuesioner Data Umum Desa
H05. Tahun berapa didirikan?
H04. Cakupan Sarana
H06. Siapa yang memprakarsai pembentukan kelompok pengelola tersebut? 1. Masyarakat sendiri
KK
1
3
95__________________
KK
1
3
95__________________
KK
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
KK/hari
1
3
95__________________
ha
1
3
95__________________
ha
1
3
95__________________
ha
1
3
95__________________
Halaman 13 dari 22
H09. Jadwal pertemuan rutin NO
H01TYPE. Jenis Organisasi
H03. Nama kelompok pengelola
1. Kelompok a.
pengelola sarana
2.
air bersih 3. 1. b.
Kelompok pengelola jalan
2. 3. 1.
Kelompok c.
pengelola
2.
jembatan 3. 1. d.
Kelompok pengelola irigasi
2. 3.
Kuesioner Data Umum Desa
H07. Apakah masih aktif?
H08. Apakah terdapat pertemuan rutin?
1. Ya
1. Ya
3.Tidak
H10
1. Ya 3.Tidak
H10 H10 H10 H10 H10 H10 H10 H10 H10
3.Tidak
H10
3.Tidak
H10
3.Tidak
H10
3.Tidak
H10
3.Tidak
H10
1. Ya H10
1. Ya 3.Tidak
H10
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
H10
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
H10
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
3.Tidak
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
H10
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
3.Tidak 1. Ya
1. Ya 3.Tidak
H10
1. Ya
1. Ya 3.Tidak
3.Tidak
3.Tidak
H10
1. Ya H10
3.Tidak
H10
Per 1. 2. 3. 95.
H10. Jumlah pengurus
Minggu Bulan Tahun Lainnya,_____ Kali per 1
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
2
3
LK
orang
PR
orang
95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Kali per 1 95___________ Halaman 14 dari 22
NO
H01TYPE. Jenis Organisasi
H03. Nama kelompok pengelola 1.
a.
Kelompok pengelola sarana air bersih
2. 3. 1.
b.
Kelompok pengelola jalan
2. 3. 1.
Kelompok pengelola
c.
jembatan
2. 3. 1.
d.
Kelompok pengelola
2.
irigasi 3.
H11. Bagaimana cara pemilihan kepengurusan […] tersebut? 1
3
1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2
2
3.Tidak
H15
3.Tidak
H15
3.Tidak
H15
1. Ya Tahun
3
3.Tidak
H15
1. Ya Tahun
3
3.Tidak
H15
1. Ya Tahun
3
3.Tidak
H15
1. Ya Tahun
3
3.Tidak
H15
1. Ya Tahun
3.Tidak
H15
1. Ya
3
95___________________ 1
Tahun
3
95___________________ 1
H15
1. Ya
95___________________ 1
Tahun
3
95___________________ 1
3.Tidak
1. Ya
95___________________ 1
Tahun
3
95___________________ 1
H15
1. Ya
95___________________ 1
Tahun
3
95___________________ 1
3.Tidak 1. Ya
95___________________ 1
Tahun
3
95___________________ 1
H13. Apakah […] pernah memungut iuran rutin dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya
95___________________
Tahun
3
3.Tidak
H15
1. Ya
95___________________
Kode H 11 1. Semuanya ditunjuk/dipilih langsung oleh masyarakat 2. Semuanya ditunjuk oleh Pemerintah Desa
Kuesioner Data Umum Desa
2
H12. Berapa lama masa kepengurusan […] tersebut?
Tahun
3.Tidak
H15
H14. Besar iuran Per 1. Minggu 2. Bulan
3. Tahun 95.Lainnya,________
Rp. per
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
1
2
3
95___________
Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per Rp. per
3. Sebagian dipilih langsung oleh masyarakat, sebagian lainnya ditunjuk oleh Pemerintah Desa 95. Lainnya, jelaskan: __________________________________________________________
Halaman 15 dari 22
NO
H01TYPE. Jenis Organisasi
H03. Nama kelompok pengelola
1. Kelompok a.
pengelola sarana
2.
air bersih 3. 1. b.
Kelompok pengelola jalan
2. 3. 1.
Kelompok c.
pengelola
2.
jembatan 3. 1. d.
Kelompok pengelola irigasi
2. 3.
Kuesioner Data Umum Desa
H15. Apakah […] pernah memungut iuran non rutin dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
1. Ya 3.Tidak
SEKSI I
H16. Besar iuran Per 1. Rumah 2. Kepala Keluarga 3. Anggota Rumah Tangga 95. Lainnya,________
Rp. per
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
1
2
3
95 ___________________
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Rp. per
Halaman 16 dari 22
I. KEPERCAYAAN SOSIAL DAN IKATAN SOSIAL Kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kepercayaan di antara penduduk yang tinggal di desa ini 1. Sangat rendah I01. Secara umum, bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan sosial/solidaritas di desa ini? 2. Rendah 3. Tinggi
4. Sangat tinggi 98. TIDAK TAHU
1. Sangat setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju
I02. Secara umum, apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan di bawah ini mengenai penduduk di desa?
4. Sangat tidak setuju 98. TIDAK TAHU
a. Mereka dapat dipercaya
1
2
3
4
98
b. Mereka bersedia membantu ketika dibutuhkan
1
2
3
4
98
c. Mereka peduli satu sama lain/saling melindungi
1
2
3
4
98
d. Mereka mempercayai aparat desa
1
2
3
4
98
e. Mereka mempercayai aparat kecamatan
1
2
3
4
98
I03. Apakah saat ini ada […] di desa ini? a. Penduduk dari suku yang berbeda
1. Ya
3. Tidak
b. Penduduk yang menganut agama yang berbeda
1. Ya
3. Tidak
I04. Bagaimana I/B/S menilai tingkat kepercayaan SAAT INI antara […] 1 2 3 4 5 98 1
2
3
4
5
Kode untuk pertanyaan I04 1. Sangat rendah 4. Tinggi 2. Rendah 5. Sangat Tinggi 3. Sedang 98. TIDAK TAHU Berikut kami ingin menanyakan beberapa pertanyaan tentang keamanan di desa ini I05. Menurut I/B/S, bagaimana keamanan di desa ini? I06. Menurut I/B/S, seberapa aman dan terjamin bagi penduduk untuk bepergian di antara desa dalam KECAMATAN tempat tinggal sekarang ini?
Kuesioner Data Umum Desa
1. Sangat aman 2. Cukup aman 1. Sangat aman 2. Cukup aman
3. Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 98. TIDAK TAHU 3. Kurang aman 4. Tidak aman sama sekali 98. TIDAK TAHU
Halaman 17 dari 22
98
J. ASET DESA J01. Berapa luas tanah Kas Desa ini? J02. Berapa nilai total yang dihasilkan oleh tanah Kas Desa dalam 12 bulan terakhir?
ha Rp.
J03. Berapa luas masing-masing bengkok/setara untuk: a. Kepala Desa
ha
b. Sekretaris Desa
ha
c. Kepala Urusan Pemerintahan
ha
d. Kepala Urusan Pembangunan
ha
e. Kepala Urusan Umum
ha
f. Kepala Urusan Keuangan
ha
g. Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat
ha
v. Lainnya
ha
J04. Berapa luas total tanah bengkok yang dimiliki oleh Kepala-Kepala Dusun?
ha
J05. Bangunan milik desa a. Kantor Desa
buah
b. Balai Desa
buah
c. Balai Dusun/RW J06. Kendaraan bermotor milik desa
buah buah
Prasarana yang dimiliki J07. Kelas Jalan a. Jalan Negara
,
km
b. Jalan Propinsi
,
km
c. Jalan Kabupaten
,
km
Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 18 dari 22
d. Jalan Desa
,
km
,
km
a. Jalan tanah
,
km
b. Jalan telford/makadam
,
km
c. Jalan sirtu
,
km
d. Jalan telasah
,
km
e. Jalan paving
,
km
f. Jalan beton, rabat
,
km
g. Jalan aspal
,
km
J08. Jenis Jalan
J09. Jembatan a. Jembatan Beton
buah
b. Jembatan Besi
buah
c. Jembatan Kayu
buah
J10. Pasar
buah
J11. Lapangan olahraga
buah
J12. Waduk/Irigasi
buah
J13. Polindes
buah
J14. Pos Jaga/Siskamling
buah
J15. Lainnya
buah
Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 19 dari 22
K. IDENTITAS RESPONDEN
Berikut adalah identitas responden yang diwawancarai untuk melengkapi data yang diperlukan kuesioner ini K01.Nama lengkap K02. Jabatan No. K03. Jenis Responden Kelamin
K04. Usia
K05. Pendidikan tertinggi yang telah ditamatkan
01
1 2 3 95___________________
1
3
tahun
1 2 3 4 5 95______________________
6
7
02
1 2 3 95___________________
1
3
tahun
1 2 3 4 5 95______________________
6
7
03
1 2 3 95___________________
1
3
tahun
1 2 3 4 5 95______________________
6
7
Kode K02 1. 2. 3. 95.
Kepala Desa Sekretaris Desa Kepala Urusan Pembangunan Lainnya,_____________
Kode K03
Kode K05
1. Laki-laki 3. Perempuan
1. 2. 3. 4.
SD/Madrasah Ibtidaiyah SMP/Madrasah Tsanawiyah SMA/SMK/Madrasah Aliyah Diploma I/II
5. 6. 7. 95.
Diploma III/Sarjana Muda Diploma IV/S1 Pasca Sarjana (S2/S3) Lainnya, ____________________________
L. SUMBER INFORMASI (Diisi oleh enumerator) L01TYPE
L01 Apakah menggunakan buku […] dalam memperoleh data?
L02 Tahun
1. Ya a. Data monografi desa
3.Tidak 1. Ya
b. Potensi Desa
Kuesioner Data Umum Desa
3.Tidak
Halaman 20 dari 22
CP. CATATAN PEWAWANCARA
Tulis keterangan tambahan tentang isu-isu yang ditanyakan, pertanyaan yang sulit dijawab oleh responden, dll
Kuesioner Data Umum Desa
Halaman 21 dari 22
PS PEMERIKSAAN SILANG No.
No. Pertanyaan
Kuesioner Data Umum Desa
Hal
Catatan Pemeriksa
Konfirmasi dari Pewawancara
Halaman 22 dari 22
