Radionuklidová diagnostika u pacientů s horečnatým stavem Materiál pro studenty medicíny
MUDr. Otto Lang, PhD Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc. KNM UK 3. LF a FNKV, Praha
Horečka • Nespecifická reakce organizmu (T>38oC) • Nejčastější příčinou jsou záněty (a tumory) • Záněty – infekční a neinfekční - obvykle horečka s ostatními příznaky zánětu
• Důležitý je klinický obraz • Nutno doplnit další pomocné vyšetřovací metody včetně zobrazovacích (NM, sono, CT, MRI)
Horečnaté stavy • Nutno vzít v úvahu možné příčiny – – – – –
Horečka u pacienta po chirurgickém výkonu Horečka u pacienta v renální insuficienci Horečka u pacienta HIV pozitivního Horečka u pacienta v septickém stavu Horečka neznámé příčiny • horečka trvající alespoň 3 týdny, kdy se po 1 týdenní hospitalizaci nenalezne příčina
– – – – –
Horečka u dětí Horečka při zánětu měkkých tkání Horečka při zánětu kostí Horečka při nitrobřišních zánětech Horečka u pacientů s různými nádory
Horečnaté stavy • Radiofarmaka – orgánově specifická – zobrazují poškození příslušného orgánu (defekt funkční tkáně) • •
99mTc
difosfonáty - skelet 99mTc DMSA - ledviny
– orgánově nespecifická – akumulují se přímo v zánětlivé tkáni (trochu i nádory, rány, hematomy) • 67Ga citrát – infekční i neinfekční i nádory • značené leukocyty - pyogenní • 99mTc IgG – neinfekční • 18F-FDG
67Ga
- vlastnosti
• Použití ve formě citrátu • Vazba na plazmatické bílkoviny, vylučování ledvinami (24 h) a střevní sliznicí • Stupeň akumulace odráží aktivitu procesu • Základní principy akumulace: – Vytváří komplexy s plazmatickým transferinem – Váže se na intracelulární laktoferin uvnitř leukocytů – Může se vázat přímo na některé součásti bakterií
• Příprava pacienta: – Projímadla - rychlá eliminace radioaktivity ze střeva.
67Ga
- technika vyšetření
• Aplikace 150-180 MBq – vysoká energie, dlouhý poločas, vysoká absorbovaná dávka, horší kvalita obrazů
• Záznam dat za 4-6 hodin a dále po 24 hod. 3-4 dny • Kolimátor pro střední energie • Záznam celotělové studie, cílených obrazů s jemnější maticí, SPECT
67Ga
- klinický význam
• Vykazuje vysokou senzitivitu (90%), ale nízkou specificitu - spíše se užívá jako
lokalizační agens – určí místo poškození s možností použití specifičtějších metod • Vhodnější pro chronické záněty • Vzhledem k vylučování sliznicí tlustého střeva není příliš vhodné pro záněty v břišní dutině
67Ga
– klinické indikace
• Specifické záněty – sarkoidosa, tuberkulosa
• • • •
Imunokompromitovaní pacienti Nitrohrudní záněty (fibróza, vaskulitidy) Neinfekční záněty - aktivita (kolagenosy) Horečka neznámé příčiny – široké spektrum příčin
• Osteomyelitida • Zánětlivé procesy v břišní dutině a v retroperitoneu (pyelonefritida, absces)
Značené leukocyty vlastnosti • Základní principy akumulace – pozitivní chemotaxe (nutno nepoškodit v průběhu značení) – rovněž hojící se rány i tumory
• Technika značení – in vitro - separace, pracná – in vivo - monoklonální protilátky
• Příprava pacienta – lačný vzhledem k práci s krví
Značené leukocyty technika provedení • Značení – Odběr 60 ml krve (děti min. 12 ml) pro značení – Nutná separace, promytí, značení – cca 1,5 hod. – Značení 99mTc HMPAO (300 – 500 MBq) nebo 111In oxin (20-40 MBq)
• Záznam dat na kameře – Po aplikaci za 30 min., 4-6 hod., 24 (48 In) hod. – Celotělová studie, cílené obrazy, SPECT
Značené leukocyty klinické indikace • • • • • • • •
Nespecifické střevní záněty Pacienti se syndromem diabetické nohy Muskuloskeletální infekce Horečka neznámé etiologie (do 2-3 týdnů) Imunokompromitovaní pacienti Zánětlivé komplikace endoprotéz Aktivní záněty kloubů Infekční komplikace cévních náhrad
99mTc
IgG
• Nespecifický polyklonální • Můžeme ho označit pomocí 111In i 99mTc. • V místě zánětu se hromadí převážně v intersticiálním prostoru • Fyziologická distribuce zahrnuje krevní pool, játra, slezinu, ledviny, kostní dřeň a nosní sliznici. • Hlavní indikace – revmatické záněty
18F-FDG
• Metabolický analog glukózy – Vstupuje do buněk, ale není metabolizována – hromadí se
• Zobrazování technikou PET • Zvýšená spotřeba glukózy v metabolicky aktivních tkáních (zánět, tumor) • Slouží podobně jako 67Ga k lokalizaci patologického procesu • Mnohem lepší polohové rozlišení proti SPECT (kvalitnější obrazy)
Nové směry • Zobrazování bakterií – značená chemoterapeutika (chinolony) • zřejmě závislé na antibiotické terapii
• Chemotaktické peptidy – interleukin 2 - neinfekční záněty (autoimunitní)
• Kombinované metody – Streptavidin (senzibilizace tkání) se značeným biotinem
67Ga
citrát
fyziologická distribuce muž a žena
Renální absces
Subfrenický absces
67Ga
– pneumocystis carini
pacient s lymfomem léčen cytostatiky
67Ga
- sarkoidóza
67Ga
– sarkoidóza
panda-sign
67Ga
– sarkoidóza
panda i delta sign
67Ga
– plicní fibróza
67Ga
- tuberkulóza
67Ga
- tuberkulóza
67Ga
- urosepse
67Ga
– thyroiditida
srovnání s 99mTc technecistanem
Značené leukocyty fyziologická distribuce
Značené leukocyty fyziologická distribuce
Značené leukocyty colitis ulcerosa
Značené leukocyty colitis ulcerosa nebo m. Crohn?
Značené leukocyty colitis ulcerosa
Značené leukocyty zánět TEP kyčle vpravo
Syndrom diabetické nohy
Pacient JU 1961, rtg chron. OM
Pacient JU 1961, sci skeletu pozit.
Pacient JU 1961, sci leu negativní
18F-FDG
normální distribuce
FUO
Horečka neznámého původu (všechny metody selhaly) PET odhalila: - aortitis/vaskulitis a jako bonus: - CA mammy! Tudíž vaskulitis jako paraneoplastický projev
Infekce cévní protézy
Infekce endoprotézy
