MASARYKOVA UNIVERZITA lékařská fakulta
I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně Přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Disertační práce Radiofrekvenční ablace - součást protokolu péče o pacienty s chronickou bércovou ulcerací žilní etiologie
Autor: MUDr. Lukáš Hnátek Školitel: prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
Brno 2012
1
MASARYKOVA UNIVERZITA lékařská fakulta
I. chirurgická klinika LF MU, FN u sv. Anny v Brně Přednosta: prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.
Disertační práce Radiofrekvenční ablace - součást protokolu péče o pacienty s chronickou bércovou ulcerací žilní etiologie
Autor: MUDr. Lukáš Hnátek Školitel: prof. MUDr. Jan Wechsler, CSc.
Brno 2012
2
Poděkování Za úspěšné dokončení této práce bych velmi rád poděkoval svému školiteli, panu profesorovi MUDr. Janu Wechslerovi, CSc., za jeho trpělivé vedení, nesmírnou ochotu, mnohé cenné rady v průběhu celého studia a všestrannou pomoc, kterou mi věnoval. Stejný dík patří i prof. MUDr. Ivanu Čapovovi, CSc., přednostovi I. chirurgické klinky Fakultní nemocnice u svaté Anny, v rámci jehož pracoviště studium probíhalo. Dále bych chtěl poděkovat odborníkům z Masarykovy univerzity, na jejíž půdu jsem se s potěšením vrátil v rámci postgraduálního studia, za kvalitní výuku v průběhu mého vzdělávání a perfektní spolupráci se všemi vyučujícími, bez kterých by nebylo možno toto studium absolvovat. Mé poděkovaní též patří nemocnici Atlas, a.s. ve Zlíně, zařízení, kde byla získána veškerá klinická data. Mimořádné poděkování patří panu primáři MUDr. Jiřímu Gaťkovi, Ph.D., díky němuž jsem si vybudoval nejen své chirurgické dovednosti, ale i způsob, jak přistupovat k práci a vědě. Ne menší dík patří též mé rodině za její velkou podporu a poskytnutí zázemí, bez kterého bych se nemohl tomuto studiu a práci věnovat. Poděkování bych chtěl vyjádřit i mým spolupracovníkům prof. Ing. Petru Sáhovi, CSc., MUDr. Petru Važanovi, MUDr. Bohumilu Dudeškovi, MUDr. Jiřímu Dubnovi, Ph.D., MUDr. Kateřině Kotočové, MUDr. Juliu Kotočovi a dalším.
3
Radiofrekvenční ablace - součást protokolu péče o pacienty s chronickou bércovou ulcerací žilní etiologie Obsah Seznam zkratek........................................................................................................................................ 7 Cíle práce ................................................................................................................................................. 9 Úvod ........................................................................................................................................................ 9 Vývoj a anatomie žilního systému dolních končetin ............................................................................. 10 Úvod .................................................................................................................................................. 10 Vývoj žilního systému ........................................................................................................................ 10 Žíly končetin .................................................................................................................................. 11 Anatomie ........................................................................................................................................... 11 Žíly dolní končetiny........................................................................................................................ 11 Kožní mikrocirkulace ..................................................................................................................... 11 Povrchový žilní systém dolní končetiny ......................................................................................... 11 Hluboký žilní systém dolní končetiny ............................................................................................ 12 Systém perforátorů ....................................................................................................................... 13 Žilní siny bércových svalů .............................................................................................................. 14 Histologie........................................................................................................................................... 14 Fyziologie a hemodynamika žilní cirkulace ........................................................................................... 15 Žilní návrat ......................................................................................................................................... 15 Centrální pumpa ............................................................................................................................ 15 Periferní žilní pumpa ..................................................................................................................... 15 Fyziologické komponenty krevního návratu ..................................................................................... 15 Vztah hydrostatického a dynamického tlaku ................................................................................ 15 Vztah kapacitance a tlaku .............................................................................................................. 16 Fyziologická kontrola: reflexní, hormonální a lokální mechanizmy .............................................. 16 Mechanizmus periferní svalové pumpy ............................................................................................ 17 Valvulární funkce ........................................................................................................................... 17 Lýtková pumpa .............................................................................................................................. 18 4
Podíl stehna a nohy na periferní žilní pumpě................................................................................ 18 Další mechanizmy žilního návratu ................................................................................................. 19 Klasifikace a etiologie chronického žilního onemocnění....................................................................... 19 Vývoj CEAP klasifikace ....................................................................................................................... 19 Revidovaná CEAP klasifikace (42) ...................................................................................................... 20 C – clinical clasification .................................................................................................................. 20 E – etiologie ................................................................................................................................... 20 A – anatomie ................................................................................................................................. 20 P – patologie .................................................................................................................................. 21 Terminologie a nové definice ............................................................................................................ 21 Nové definice................................................................................................................................. 21 Význam definování etiologie ............................................................................................................. 21 Primární žilní insuficience (PVI = primary venous insufficiency) ................................................... 21 Sekundární žilní insuficience ......................................................................................................... 22 Fyziologie a hemodynamika chronické žilní insuficience dolní končetiny ............................................ 22 Povrchová žilní nedostatečnost......................................................................................................... 23 Perforátory lýtka ............................................................................................................................... 23 Hluboké žíly ....................................................................................................................................... 23 Mechanizmus kožních změn ............................................................................................................. 24 Patogeneze CVD, CVI na buněčné úrovni .............................................................................................. 25 Epidemiologie chronického žilního onemocnění (CVD) ........................................................................ 27 Epidemiologické studie vycházející z CEAP klasifikace ...................................................................... 27 The San Diego Population Study (67) ........................................................................................... 27 24-Cities Cohort Study, Itálie (68; 69) ........................................................................................... 27 Bonnská studie, Německo (70) ...................................................................................................... 27 Polská studie (71) .......................................................................................................................... 28 Francouzská studie (72) ................................................................................................................. 28 Vein Consult Program .................................................................................................................... 28 Diagnostika chronického žilního onemocnění (CVD) ............................................................................ 28 Duplexní ultrasonografie ................................................................................................................... 29 Diagnostika obstrukce ................................................................................................................... 29 Reflux ............................................................................................................................................. 30 Ultrasonografické znaky anatomie povrchového žilního systému................................................ 30 Pletysmografie................................................................................................................................... 42 5
Invazivní diagnostické postupy.......................................................................................................... 42 RTG kontrastní flebografie ............................................................................................................ 42 CT flebografie ................................................................................................................................ 43 MR flebografie ............................................................................................................................... 43 Izotopová flebografie .................................................................................................................... 43 Terapie chronického žilního onemocnění ............................................................................................. 43 Kompresní terapie chronického žilního onemocnění, žilní ulcerace................................................. 43 Mechanizmus kompresní terapie .................................................................................................. 44 Formy kompresní terapie .............................................................................................................. 44 Kompresní terapie versus chirurgická léčba.................................................................................. 46 Farmakoterapie chronického žilního onemocnění............................................................................ 46 Venoaktivní látky ........................................................................................................................... 46 Intervenční terapie CVD .................................................................................................................... 48 Klasické chirurgické zákroky v rámci povrchového žilního systému ............................................. 48 Endovaskulární intervenční zákroky povrchového žilního systému .............................................. 52 Klinická část ........................................................................................................................................... 58 Úvod .................................................................................................................................................. 58 Metodika ........................................................................................................................................... 58 Ex-vivo experiment ........................................................................................................................ 60 Pacienti – probandi ....................................................................................................................... 65 Technika RFITT intervence ............................................................................................................ 69 Kontrolní skupina – pěnová skleroterapie .................................................................................... 73 Výsledky............................................................................................................................................. 76 Hypotéza........................................................................................................................................ 76 Standardizace RFITT na základě energie aplikované na žilní stěnu............................................... 77 RFITT vv. perforantes..................................................................................................................... 90 Efekt pěnové skleroterapie na hojení bércové ulcerace žilní etiologie......................................... 91 Efekt RFITT při terapii ulcus cruris venosum v porovnání s pěnovou skleroterapií ...................... 92 Závěry ................................................................................................................................................ 97 Diskuze .............................................................................................................................................. 97 Závěr ................................................................................................................................................ 100 Citovaná literatura............................................................................................................................... 101
6
Seznam zkratek ANP
atriový natriuretický peptid
AVP
ambulatory venous pressure
CPU
calf pump output
CVD
chronic venous disorder
CVI
chronic venous insufficiency
DK
dolní končetina
DVT
deep venous thrombosis
ECM
extracelulární matrix
EDRF
endotelium-derived relaxing factor
EMMPRIN
extracellular matrix metalloproteinaseinducer
ERK
extracelular signal-regulated kinase
ET
endotelin
ICAM-1
intercelular adhesion molekule 1
MAPK
mitogen-activated protein kinase
MMP
metaloproteinkinase
MT1-MMP
membrane-type1 matrix metalloproteinase
NO
oxid dusný
PET
pozitronová emisní tomografie
PRF
pulse repetition frequency
PTS
post trombotic syndrome
PVI
primary venous insufficiency
REVAS
recurrent varices after surgery
REVAT
recurrent varices after treatment
RFITT
radio-frequent induced thermo therapy
RT
refilling time
TGF-β1
transforming growth factor beta-1
uPA
urokinase plasminogen activator 7
VCFP
circumflexa femoris posterior
VCIS
vena circumflexa ilium superficialis
VES
vena epigastrica superficialis
VEGF
vascular endothelial growth factor
VF
vena femoralis
VFC
vena femoralis communis
VFP
vena femoralis profunda
VIE
vena ilica externa
VII
vena iliaca interna
VIP
vasoaktivní intestinální polypeptid
VPES
vena pudenda externa superficialis
VSAA
vena saphena accesoria anterior
VSAP
vena saphena accesoria posterior
VSM
vena saphena magna
VSP
vena saphena parva
VTA
vena tibialis anterior
VTP
vena tibialis posterior
SFJ
sapheno - femorální junkce
SPJ
sapheno - popliteální junkce
8
Cíle práce Cíle práce vycházejí z iniciálního nedostatečného propracovaní a standardizace RFITT metody a potřeby rozšířit spektrum indikací RFITT metody.
Standardizace RFITT metody Vypracování techniky RFITT vv. perforantes Vytvoření homogenní kontrolní skupiny pacientů v klinickém stádiu CVI C 4a,b, C5,C6, u kterých k sanaci insuficientních inter a epifasciálních žil a perforátorů byla použita pěnová skleroterapie Porovnat úspěšnost a efektivitu RFITT metody inter a epifasciálních žil a perforátorů s úspěšností a efektivitou pěnové skleroterapie inter a epifasciálních žil a perforátorů u pacientů s CVI v klinickém stádiu C4a,b, C5,C6. Rozšířit tak spektrum indikací z C2-3 Ep AS2 Pr na C2-5, 6 Ep,s AS, p.
Úvod Chronická onemocnění žilního systému řadíme v současné době mezi civilizační onemocnění. Přestože dle epidemiologických studií jsou v rámci celosvětové populace národy, které se s daným problémem setkávají minimálně, v Evropě jsou tyto choroby popisovány už v dobách antiky. Již Hippokrates před 2500 lety doporučuje vyhýbat se delšímu stání, poloze se svěšenými končetinami a jízdy na koni. Jako léčbu navrhuje bandáže, chirurgicky se snaží řešit varixy jejich nabodáváním. Celsus v roce 25 našeho letopočtu doporučuje bandáže vlněnými obvazy, chirurgicky se snaží varixy vytrhávat nebo vypalovat rozžhaveným kovem. Galén u bércových ulcerací radí provést bandáže a ránu polévat vínem (předchůdce vlhkého hojení ran). Jak je vidět z popsaných principů léčby z dob antiky, byly již tehdejší principy léčby tohoto onemocnění významně podobné s těmi dnešními. Ve středověku nastala pro medicínu, a léčbu varixů nevyjímaje, určitá doba temna. Avicena uvádí, že ve varixech stagnuje žluč a bércový vřed je žádoucí, aby „to špatné“ mohlo z těla ven. Barletta v 16. století udává, že pokud má těhotná žena varixy, shromažďuje se jí tam její menstruační krev. V témže století Paré popisuje, že varixy se tvoří mužům melancholikům. Konec takovýchto medicinských dogmat přišel až v devatenáctém století. V roce 1884 prezentuje Madelung extirpaci varixů VSM ze dvou dlouhých řezů. Se svým postupem zaznamenal mnoho úspěchů, doslova píše „Ich habe mit dieser so leichtauszuführenden Operation mehr Dankgeerntet, als mit vielen schwierigenoperativen Eingriffen“. V roce 1891 pak Trendelenburg popisuje význam podvazu VSM. V roce 1906 Mayo extrahuje VSM a Delbet provádí reinzerci VSM do VF. V roce 1907 pak Babcock popisuje stripping. Tyto posledně jmenované postupy pak položily základy celé současné žilní chirurgie. Základy endovaskulárním technikám pak položil Moskowicz v roce 1927, který provádí podvaz VSM, jenž nedoplňuje o stripping, ale provádí její sklerotizaci pomocí cukerného roztoku.
9
Obr. 1 - postupy dle Moskowicze, Dalbeta, Trendelenburga a Madelunga (1)
Vývoj a anatomie žilního systému dolních končetin Úvod V posledních desetiletích vývoj zobrazovacích technik, jako duplexní sonografie, 3D CT, magnetická rezonance, umožňuje lépe proniknout do anatomie žilního systému (2; 3; 4). Nutnost přesné znalosti anatomických poměrů vzrostla zavedením endovaskulárních katetrizačních technik. Hlavní význam zde spočívá ve standardizaci vstupů do žilního řečiště a minimalizaci komplikací. Vydáním knihy Terminologia Anatomica (5) došlo ke sjednocení anatomické terminologie, která byla často odlišná od té klinické. Následovala celá řada konsenzů, které měly jeden společný cíl – zabránit chybám vzniklých v důsledku nesprávného pochopení, co je léčeno či postiženo (6; 7; 8). Toto mezinárodní úsilí vyústilo ke vzniku konsenzu, který sjednocuje nomenklaturu popisu žilního řečiště dolních končetin při vyšetření duplexní sonografií (3).
Vývoj žilního systému Primitivní cévní kanálky se objevují ve třetím týdnu gestace. V průběhu vývoje postupuje cévní systém mnoha stádii diferenciace. Tyto byly prvně popsány Woolardem v roce 1922 (9). První stádium označujeme jako stádium nediferencované, ve kterém se prezentuje pouze kapilární síť. Stádium dvě nazýváme stádiem retikulárním, kde jsou pozorovatelné velké plexiformní struktury. Ve třetím týdnu gestace pak popisujeme stádium 3 označované jako stádium maturace (vyzrávání). Do jeho průběhu zahrnujeme vývoj velkých kanálků, artérií a žil. Vascular endothelial growth factor (VEGF) secernovaný keratinocyty indukuje penetraci kapilárních cév do avaskulární epidermis (10). Žilní systém se prvně prezentuje v trupu jako bilaterální symetrické cévy, kde levostranné cévy regredují a pravostranné cévy se stávají postupně dominujícími, ze kterých se pak vyvíjí vena cava superior a inferior . Toto schéma vývoje dává prostor pro značnou variabilitu a individualitu žilního systému(9).
10
Žíly končetin
Obecná předloha pro vznik cév končetin se vytváří jako jemná kapilární síť vyrážející z několika segmentálních větví aorty. V okamžiku, kdy se začnou končetiny tvarovat od těla, utvářejí kanálky s predominantní sítí kapilár axiální nebo též centrální arterie. Krev, která se vrací zpět do těla z kapilární sítě, je nejprve shromažďována v marginálních sinech, které se utvářejí okolo apexu končetiny, ale do hloubky od apikální ektodermální rýhy. Kapilární sítě a marginální sinus vytvářejí samy nové vaskulární „výhonky“, jako odpověď na růst končetiny. Prvotně je krev drénována z marginálních sinů končetiny do povrchových žilních plexů těla. Postupně je krev velmi progresivně odkláněna do hlubších kanálků. Takto se vytváří hluboký žilní systém, který je často párový a leží vedle hlavní arterie. Chlopně se formují v žilách relativně časně. Existuje teorie, že finální počet chlopní je vytvořen již v průběhu šestého měsíce fetálního života. Vývoji žil končetin pravděpodobně předchází vývoj hlavních nervů. Gillot předpokládá, že vývoj žil je indukován hlavními nervy. V embryu jsou těmito angionavigujícími nervy n. femoralis, n. ischiadicus a n. cutaneus femoris posterior. Mnohé embryonální žíly regredují v průběhu vývoje plodu. Jejich perzistence (v. ischiadica, v. marginalis lateralis apod.) je však poměrně často pozorována u pacientů s žilními malformacemi (11; 12; 9). Axiální arterie horní končetiny se formují z brachiální arterie paže. Interoseální arterie předloktí s ulnární a radiální arterií se vyvíjejí později. Tak jak se vyvíjejí prsty, postupně zanikají marginální sinusy, ale proximální marginální kanálky perzistují v podobě v. cephalica a v. basilica.
Anatomie Žíly dolní končetiny
Žilní systém dolních končetin je utvářen povrchovým, hlubokým žilním systémem a systémem žilních spojek, tzv. perforátorů. Ty zajišťují komunikaci mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem. Procházejí skrze svalovou fascii, která odděluje povrchový kompartment od hlubokého kompartmentu. Tzv. komunikační spojky jsou žíly propojující žilní kmeny v rámci jednoho systému. S nástupem duplexní sonografie se v současné době rozlišuje tzv. safénový subkompartment a fascia saphaena (2; 3; 8). Fascia saphaena tvoří horní vrstvu safénového subkompartmentu a odděluje tak velkou safénu od ostatních žil povrchového žilního systému. Žíly dolních končetin jsou vybaveny bikuspidálními chlopněmi, které se uplatňují při nejednosměrném fyziologickém žilním toku. Kožní mikrocirkulace
Kožní větve arterií zásobují pokožku přímo, nebo jako pokračování penetrujících větví tepen kosterního svalstva. V kůži arterioly přecházejí v retikuláry a vytvářejí tak nejpovrchnější subpapilární dermální plexus (13). Kapilární kličky dermálních papil se formují z laterálního plexu a zajišťují drenáž přes venuly do subpapilárního žilního plexu, který je opět drénován do hlubšího retikulárního žilního plexu a až do dermo – subdermálních spojení. Vertikálně orientované žíly, chudě vybavené chlopněmi, propojují retikulární žilní plexus a povrchový žilní systém. Povrchový žilní systém dolní končetiny
Žádné jiné žíly lidského těla se nevyznačují takovou variabilitou ve své anatomii jako povrchové žíly dolních končetin. Povrchové žíly, velká, malá saphaena a jejich větve jsou lokalizovány do podkožního tuku vně od svalové fascie a zajišťují drenáž krve z kůže a podkožní tkáně (14; 15).
11
Povrchový žilní systém nohy se dělí na dorzální a plantární podkožní žilní síť. Povrchové žilní větve odvádějí krev do dorzálního žilního oblouku dorza nohy na úrovni proximálních hlaviček metatarsálních kostí. Mediální a laterální konec tohoto oblouku pokračuje přes mediální a laterální marginální žíly do velké (VSM) a malé (VSP) safény. VSM začíná před mediálním kotníkem, pokračuje před tibií a dále probíhá po mediální straně kolenního kloubu a stehna. Na svém konci v třísle se zanořuje do fossa ovalis 3 cm pod a 3 cm laterálně od tuberculum pubicum. Na lýtku bývá VSM zdvojena u 25% populace a na stehně u 8% (16). Nervus saphaenus jde v těsné blízkosti VSM směrem proximálním do distálních dvou třetin bérce. Vv. saphaenae accesoriae jsou obvykle přítomny a leží paralelně s VSM v oblasti stehna. Jedna leží směrem dopředu – vena saphaena anterior (VSAA) a druhá směrem dozadu – vena saphaena posterior (VSAP). Tak jako na stehně je popisována VSAA a VASP na bérci, VSAP bérce bývá označována též jako Leonardova žíla a je běžnou větví, která začíná za mediálním kotníkem a pokračuje pak na bérci posterio-mediálně a těsně pod kolenem se vlévá do VSM. VSAA bérce zajišťuje drenáž přední části bérce pod kolenem. VSAP stehna, pokud je přítomna, drénuje mediální a zadní část stehna. VSAA stehna pak shromažďuje krev z přední a laterální strany stehna. VSAA a VSAP stehna se vlévají do VSM těsně pod saphaeno-femorální junkcí (SFJ). Ostatními přítoky SFJ jsou v. epigastrica spf., v. circumflexa ilium spf. a v. pudenda externa. Jejich ústí v oblasti SFJ je velmi variabilní. Dalšími příležitostnými větvemi SFJ jsou v. circumflexa anterior a posterior. Vena saphaena parva (VSP) leží laterálně od Achillovy šlachy distální části bérce. V dolních dvou třetinách bérce je VSP v podkožním tuku, poté směrem proximálním proráží fascii a jde ve svalové duplikatuře mezi oběma hlavami m. gastrocnemius (15). Ve fossa poplitea, v průměru 5cm nad linií ohybu kolene, se zanořuje kmen VSP do v. poplitea (VP). Menší žíla, označovaná jako kraniální extenze malé saphaeny, velmi často pokračuje směrem nahoru. Ne zcela běžně hlavní kmen VSP pokračuje bez drenáže do VP a eventuálně se vyprazdňuje do v. femoralis (VF), případně do VSM. Žíla spojující VSP a VSM se označuje jako v. Giacomini. Nachází se v posterio-mediální části stehna. Vyjádřena bývá u dvou třetin končetin s žilním onemocněním (17). Surální nerv probíhá společně s VSP v distální části lýtka. Povrchové žíly laterální části nohy a bérce utvářejí laterální žilní systém. Laterální žilní systém je pak drénován skrze malé spojky do VSM a VSP, nebo přes perforátory do hlubokého žilního systému. V povrchovém žilním systému bikuspidální chlopně zajišťují jednosměrný žilní tok krve směrem k srdci. V rámci povrchového žilního systému nacházíme více konstantní chlopně, které jsou lokalizovány do konečných částí kmenových žil. Tyto chlopně mívají zesílený bílý okraj a tvarují sinusoidní rozšíření žilní stěny v místě odstupu chlopně. Ostatní chlopně jsou velmi drobné, obvykle transparentní struktury. Ve VSM je minimálně šest chlopní, maximálně 14 – 25. Konstantní chlopeň je přítomna v 85% ve vzdálenosti 2 – 3 cm od SFJ. Chlopně ve VSM nacházíme ve větším počtu v části pod kolenem, nežli nad ním. Ve VSP nacházíme 4 – 13 chlopní, v průměru to však bývá 7 – 10. Tyto chlopně bývají rozloženy v těsné blízkosti. Nejvíce proximálně uložená chlopeň bývá situována v místě ústí malé saphaeny. Chlopně v komunikujících větvích mezi VSM a VSP bývají orientovány tak, aby usměrňovaly tok krve z VSP do VSM. Hluboký žilní systém dolní končetiny
Hluboké žíly doprovázejí artérie nejčastěji ve zdvojené podobě. Na chodidle bohatě anastomozující hluboký plantární oblouk odvádí krev z prstů a oblasti metatarzu. Hluboký plantární 12
žilní oblouk následně pokračuje do mediálních a laterálních plantárních žil, které ústí do v. tibialis posterior, která prochází za mediálním kotníkem. Na dorzu nohy je hlavní žilou v. dorsalis pedis, která vede do v. tibialis anterior. Na bérci párová v. tibialis posterior (VTP) běží mezi okrajem m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior a pod fascií hlubokého zadního kompartmentu. Drénuje hluboký a povrchový zadní kompartment a systémem perforátorů je spojena s VSM a bércovou VSAP. VTP proniká skrze m. soleus těsně k jeho adhesi ke kosti, čímž vytváří tzv. soleální oblouk. Proximálně pak pokračuje do v. poplitea. V. tibialis anterior stoupá v předním kompartmentu. V distální části je konstantní spojení s peroneální žilou. Peroneální žíly začínají v distální třetině bérce a stoupají v hloubce k m. flexor halucis longus. Tyto žíly přijímají perforátory a mnohé velké svalové žíly m. soleus. Proximálně se peroneální žíly spojují s vv. tibiales posteriores a vytvářejí tak tibioperoneální trunkus, který se spojuje s vv. tibiales anteriores a formují tak v. poplitea (VP). Popliteální a femorální žíly jsou obvykle duplikovány v segmentech o různé délce a formují plexus okolo stejnojmenných arterií, obdobně jako hluboké bércové žíly. Gastroknemické žíly a VSP jsou hlavními přítoky v. poplitea. V adduktorovém kanálu přechází v. poplitea ve v. femoralis (VF), která probíhá nejprve laterálně a později mediálně od arteria femoralis. V. fermoralis a v. femoralis profunda(VFP) se spojují zhruba 9 cm pod ligamentum inguinale. V adduktorovém kanálu, občas více distálně, se nachází poměrně konstantní anastomóza (asi v 84%) mezi v. femoralis profunda a v. femoralis nebo v. poplitea. Tato anastomosa hraje významnou roli především v případě hluboké žilní trombózy. V. femoralis communis (VFC) je pokračováním v. femoralis nad její junkcí s v. femoralis profunda. VSM se vyprazdňuje do VFC v místě soutoku s v. inguinalis superfitialis. Dalšími větvemi VFC jsou v. circumflexa femoris lateralis a medialis, které mohou v některých případech ústit do v. iliaca interna (VII). VFC je mediálně od korespondující artérie a končí v oblasti inguinálního vazu, kde pokračuje jako v. iliaca externa (VIE). Frekvence výskytu chlopní v hlubokém žilním systému směrem do periferie narůstá. Hluboké žíly nohy, vv. tibiales anteriores a posteriores, jsou hojně vybaveny chlopněmi, ty se zde vyskytují ve 2 cmintervalech. VP a distální část VF má obvykle jednu až dvě chlopně. Od tohoto místa směrem k anastomóze VF a VFP se nachází dalších 3 a více chlopní, přičemž jedna se nachází prakticky konstantně (v 90%) právě pod touto anastomózou (18). Ve VFC je obvykle pouze jedna chlopeň. Nad SFJ ve VFC a VIE se vyskytuje pouze jedna chlopeň a v 37% v tomto úseku nenalezneme žádnou. Společné ilické žíly a v. cava jsou bez chlopní (9). Systém perforátorů
Na dolní končetině se nachází víc než 150 perforátorů (vv. perforantes). Mediálně lokalizované perforátory jsou více signifikantní a jsou centrem pozornosti po mnoho desetiletí (19; 20). Jejich role při vývoji žilní insuficience v etiologii bércových vředů není dosud jednoznačně definována. Jejich poloha je velmi variabilní, avšak lokalizace jednotlivých skupin perforátorů je poměrně konstantní. Na noze se rozlišuje skupina perforátorů dorzálních, plantárních, mediálních a laterálních. Větší perforátor probíhá mezi první a druhou metatarzální kostí a spojuje povrchový dorzální žilní oblouk s pedálními žilami. V oblasti kotníku se rozlišujeme skupina přední (anterior), střední (mediální) a zevní (laterální). Mediální skupina bércových perforátorů se dělí na posterio-tibiální a paratibiální perforátory. Tři skupiny (dolní, střední a horní) posterio-tibiálních perforátorů zajišťují komunikaci mezi bércovou VSAP a VTP. Tyto žilní spojky se dříve označovaly jako Cockett I-III. Paratibiální 13
perforátory drénují VSM do VTP. Ostatní skupiny perforátorů v oblasti bérce označujeme jako přední (anterior), vnitřní (mediální), zevní (laterální), gastroknemické, intergemellární a perforátory v oblasti Achillovy šlachy. V okolí kolena se rozlišují perforátory infra a suprapatellární a perforátory fossa poplitea. Perforátory femorálního kanálu zajišťují komunikaci mezi VSM a jejími větvemi a VF. Inguinální perforátory zajišťují drenáž proximálního stehna do VF. Žilní siny bércových svalů
Žilní siny jsou tence ohraničené, velké žíly v lýtkových svalech. Umožňují zadržet velký objem žilní krve. Jsou přítomny ve svalech skeletu, které se rytmicky kontrahují při chůzi, tudíž fungují jako „komora periferního srdce“, jedná se tedy o svalově-žilní pumpu. M. soleus je obzvláště bohatý na žilní siny. Může obsahovat 1-18 takovýchto sinů. V menším počtu jsou přítomny v m. gastrocnemius. Svalové žilní siny jsou nepřímo plněny z povrchových žil a z retikulárního žilního plexu přes svalové perforátory, ze svalů dále přes postkapilární venuly a malé svalové žíly. Siny m. soleus jsou pak drénovány do VTP perineálních žil tzv. soleálními žilami. Soleální žíly jsou velké, krátké a zatočené, aby byly schopny přizpůsobit se značné pohyblivosti svalu. V dolní třetině končetiny se často soleální žíly napojují na nepřímé perforátory ještě dříve, než vstoupí do hlubokého žilního systému. Bilaterální gastroknemické žíly drénují obě hlavy m. gastroknemius a vyprazdňují se do VP distálně od SPJ. Samotné žilní siny jsou bez chlopní. Drobné svalové žíly, které spojují svalové žilní siny a žíly, přes které ústí do hlubokých žil, obsahují značné množství chlopní. Nepřímé perforátory, které jsou napojeny na žilní siny, jsou též vybaveny chlopněmi. Valvulární kompetence hraje zásadní roli při správné funkci svalově-žilní pumpy.
Histologie Žilní stěna se skládá ze tří vrstev: intimy, medie a adventicie. Intima je tvořena rovnoměrnou jednou vrstvou endoteliálních buněk. Báze endoteliální buněk je tvořena lamina elastica interna. Jedná se o vrstvu hustě uspořádaných elastických vláken. Lamia elastica interna nebývá kompletní u žil středního kalibru a zcela chybí u malých žil. Žilní chlopně jsou bikuspidální, pokryty endotelem z obou stran, který leží na valvulárním skeletonu z pojivové tkáně. V místě odstupu chlopně může být žíla lehce dilatována, patrně jako odpověď na hemodynamické konsekvence lokálního zpětného toku. Lamina media se skládá z buněk hladkého svalstva a pojivové tkáně. Hlavní povrchové žíly, jako VSM, VSP, mají silnou mediu, což jim dává možnost kontrakce a zabránění tvorby varixů. Jednotlivé větve safén mají medii tenkou, proto snadněji podlehnou tvorbě varixů. Media hlubokých žil lýtka má zastoupení hladko-svalových buněk obdobně jako safény, ale zastoupení kolagenních vláken je mohutnější, což způsobuje větší rigiditu žilní stěny. Ve větších hlubokých žilách (femorální, ilické) dochází postupně k úbytku buněk hladkého svalstva na úkor pojivové tkáně, takže dolní dutá žíla je téměř postrádá (21). Adventicia je velmi chabě vymezena, je tvořena chabou pojivovou tkání. V adventicii se nacházejí lymfatické cévy, vasa vasorum, adrenergní nervová vlákna. VSM je pak ještě obklopena další vazivovou tkání, která je spojena s hlubokou fascií, jež ji činí ještě více rezistentní vůči její varikózní přestavbě (22).
14
Fyziologie a hemodynamika žilní cirkulace Žilní návrat Žilní návrat je definován jako množství krve přitékající do srdce, které je identické se srdečním výdejem při zajištěném stavu homeostázy. Vyjadřuje se v objemových jednotkách za časovou jednotku a je závislý na věku, pohlaví a tělesné konstituci. Na žilním návratu se podílí interakce mnoha komponent: tzv. centrální pumpa, tlakový gradient, periferní žilní pumpa a žilní chlopně. Centrální pumpa
Krev proudí cévami, včetně vén, především působením srdeční pumpy. Venózní proud je však udržován rovněž vzestupem negativního nitrohrudního tlaku při každém vdechu. Tento mechanizmus je nazýván jako hrudní (centrální) pumpa. Při vdechu klesá intrapleulární tlak z -2,5 mmHg na -6 mmHg. Tento negativní tlak se přenáší na velké žíly a v menší míře též na síně, takže centrální žilní tlak kolísá od 6 mmHg při výdechu na přibližně 2 mmHg při klidném vdechu. Pokles venózního tlaku při vdechu napomáhá žilnímu návratu. S poklesem bránice při vdechu stoupá nitrobřišní tlak, což rovněž vytlačuje krev k srdci, protože kompetentní žilní chlopně brání zpětnému toku do končetinových žil (23). Periferní žilní pumpa
Krev se pohybuje v tepnách i žilách díky funkci srdce jako centrální pumpy. Žilní návrat z dolních končetin je odkázaný na aktivní pumpě lýtkových svalů, který je podporován kompetentními žilními chlopněmi. Správné uzavření kompetentní chlopně kompletně zabrání zpětnému toku krve. Za fyziologických podmínek suficientní chlopně SFJ a SPJ pracují synchronně s chlopněmi hlubokého žilního systému a podílí se tak významně na žilním návratu. Žilní chlopně se nacházejí jak v horních, tak dolních končetinách a jejích hustota směrem do periferie narůstá. Insuficience chlopní v ohledu na jejich anatomickou pozici se významně podílí na klinickém nálezu. Plantární plexus zajišťuje hlavní zdroj plnění lýtkové pumpy. Spousta prací se zaměřuje pouze na funkčnost látkové žilní pumpy, ale k zajištění správného žilního návratu je nutno zohlednit správnou funkci nohy, stehenních svalů (24; 25).
Fyziologické komponenty krevního návratu Základní roli v žilní cirkulaci hraje hydrostatický tlak a kapacitance. Oba tyto mechanizmy vykazují interakci s dalšími fyziologickými a hemodynamickými faktory. Výsledný efekt je tak ovlivněn polohou, objemem vyprázdnění, fyzickým zatížením a okolní teplotou. Vztah hydrostatického a dynamického tlaku
Lokální žilní tlak se mění v závislosti na poloze těla – leh, sed, poloha ve stoje, přesto žilní tok neustále následuje tlakový gradient. Periferní pumpa lýtkových svalů společně s kompetentními chlopněmi je velmi efektivní při žilním návratu, ale uplatňuje se pouze, pokud se svaly kontrahují. V okamžiku, kdy je pohyb svalů omezen, narůstá kapacitance a v tlakovém gradientu postupně začne převládat gravitace – hydrostatický tlak. Trvalé vystavení hydrostatickému tlaku se postupně začne přenášet na kapilární řečiště, čímž dojde k ovlivnění kapilární filtrace s následnou kapilární transudací extracelulární tekutiny. Hydrostatický tlak je determinován vzdáleností od pravé srdeční síně po podložku těla při vertikální poloze těla. Vliv gravitace narůstá o 0,77 mmHg/cm vzdálenosti od pravé síně; konstantní 15
počátek odvozený od hustoty krve (1,056 g/cm3) krát gravitační zrychlení (980 cm/s2) děleno 1334 dynů/cm2. Dlouhodobé vystavení vysokému hydrostatickému tlaku, tzv. žilní hypertenze, je v konečné podobě spojeno s rozvojem patologických konsekvencí. V periferní žilní cirkulaci se daný problém nejvíce projevuje v kůži a v podkožní tkáni s typickým klinickými nálezy, které jsou pak popsány v CEAP klasifikaci odpovídající stádiu 3-6: otok, pigmentace, fibrotizace a ulcerace. Frekvence kožní ulcerace vzrůstá s narůstajícím žilním tlakem nad 30 mmHg (26). Tento stav, žilní hypertenze, není jen abnormalitou projevující se danými symptomy, ale hlavním cílem intervenční terapie (27). Reflux, jako nejběžnější patofyziologický proces spojený s žilní hypertensí, může být způsoben inkompetencí chlopní jak hlubokého, tak povrchového žilního systému. Vztah kapacitance a tlaku
Tvar žilní stěny je závislý na tlaku, objemu a toku. Je-li vyprázdněná, žilní stěny na sebe naléhají a tlak je nízký. Na příčném řezu má pak tvar elipsy, nebo činky. Při naplnění značným objemem změní svůj tvar do podoby kruhu na příčném řezu, avšak tlak zůstává stále nízký. Mezi změnou tvaru žíly, transportovaným objemem a tlakem v žíle není lineární závislost, nýbrž exponenciální. V rámci normální tlakové škály 5-25 mmHg se stává hydrostatický tlak neaktivním faktorem v mechanismu žilního návratu. Aby došlo k cirkulární distenzi žíly, je zapotřebí vyššího tlaku (nad 30 mmHg). Žilní stěna je výrazně tenčí ve srovnání se stěnou tepny, i když se skládá ze stejných vrstev, tedy intimy, medie a adventicie. Žilní stěna hlubokých žil má relativně homogenní tloušťku. Safény a v. cephalica jsou relativně silné. Pružnost je klíčovým elementem kapacitance žíly, ale pokud je žíla naplněna velkým objemem při vysokém tlaku, ztrácí schopnost pružnosti a stává se rigidní. Dalším klíčovým bodem kapacitance je schopnost dilatace nebo konstrikce. V praxi tuto schopnost můžeme pozorovat po chybné venepunkci, která je následována vasokonstrikcí. Naopak v případě vzestupu okolní teploty dochází k vasodilataci. Na vazodilataci má též vliv celková anestézie. Fyziologická kontrola: reflexní, hormonální a lokální mechanizmy
U lidí a jiných savců se vyvinuly mnohočetné kardiovaskulární regulační mechanizmy, které zvyšují zásobení aktivních tkání krví a zvyšují průtok krve srdcem a mozkem. Je-li ohrožení závažné, pak se průtok těmto životně důležitým orgánům zachovává na úkor cirkulace ve zbývajících částech těla. Systémové regulační mechanizmy působí současně s mechanizmy lokálními a upravují cévní odpověď v celém těle. Lokální regulační mechanismy
Mezi lokální regulační mechanizmy řadíme autoregulaci, což je schopnost cévního řečiště vyrovnávat vlastní změny perfuzního tlaku. Dále sem patří vasodilatační metabolity, které zahrnují ve většině tkání pokles napětí O2 a pH, což vyvolává relaxaci arteriol a prekapilárních sfinkterů. Mezi vazidilatační metabolity řadíme též K+ , adenosin, laktát, histamin. V případě poškození arterioli dojde k uvolnění serotoninu, uvolněného z krevních destiček adherujících v místě poškození cévy. Tento pak způsobuje lokální vazokonstrikci (28). Látky vylučované endotelem
Mezi tyto látky řadíme prostacyklin a tromboxan A2. Obě tyto látky vycházejí ze společného prekurzoru – arachidonové kyseliny cestou cyklooxygenásového cyklu. Rovnováha mezi destičkovým tromboxan A2 a prostacyklinem udržuje vyrovnanou lokalizovanou agregaci destiček a následnou 16
tvorbu sraženiny, přičemž zabraňuje nadměrnému rozsahu sraženiny a udržuje kolem ní krevní průtok. Další vazoaktivní látkou vylučovanou endotelem je endoteliálního relaxačního faktoru (endotelium-derived relaxing factor – EDRF), látky, která byla identifikována jako oxid dusný – NO. Uvolnění EDRF vyvolávají rovněž produkty agregace destiček a vzniklá vazodilatace pravděpodobně pomáhá udržovat průchodnost cév s neporušeným endotelem. EDRF se též uplatňuje v mozkových funkcích. Významnými působky jsou endoteliny, které jsou považovány za nejúčinnější vazokontrikční látku. Jejich účinku jsou mnohdy přisuzovány neurologické komplikace po pěnové skleroterapii, kdy jsou uvolňovány po aplikaci detergentní sklerotizační látky. Existuje skupina nejméně čtyř podobných 21-aminokyselin nazývaných endotelin-1 (ET-1), endotelin-2 (ET-2), endotelin-3 (ET-3) a vazoactive intestinal contractor (VIC). Jejich efekt je přes endoteliální receptrory. Byly klonovány dva různé endotelinové receptory – ETA a ETB. ETA receptor, specifický pro ET-1, se nachází v mnoha tkáních a je především cévním receptorem. ETB receptor odpovídá na všechny tři endoteliny a jeho funkce není jednoznačně stanovena (28). Systémová regulace hormony
Prostacyklin, EDRF a ET-1 působí primárně jako parakrinní mediátory lokálních hormonů při regulaci kardiovaskulární funkce. Na druhé straně mnoho cirkulujících hormonů ovlivňuje cévní systém. K vazodilatačním hormonům patří kininy (vazodilatační peptidy), vasoaktivní intestinální polypeptid (VIP) a atriový natriuretický peptid (ANP). Cirkulující vazokonstrikční hormony zahrnují vasopresin, noradrenalin, adrenalin a angiotensin II (28). Systémová regulace nervovým systémem Nervové regulační mechanizmy
I když nejhustěji jsou inervovány arterioly a ostatní odporové cévy, mají všechny cévy, s výjimkou kapilár a venul, hladkou svalovinu a vedou do nich motorická nervová vlákna ze sympatického oddílu autonomního nervového systému. Vlákna k odporovým cévám regulují průtok krve tkáněmi a arteriální tlak. Vlákna k venózním kapacitním cévám mění objem krve „skladované“ v žilách. Inervace většiny žil je řídká, ale splanchnické žíly jsou inervovány dobře, jak dokazuje Furness a kol. v roce 1974 ve své studii. Venokonstrikce je vyvolána podněty, které rovněž aktivují vazokonstrikční nervy, vedoucí k arteriolám. Výsledný pokles venózní kapacity zvyšuje žilní návrat, což vede k přesunu krve do arteriální části cirkulace. Vedle splanchniku je též kůže bohatá na žilní síť, a tudíž i na adrenergní vlákna doprovázející žíly. Tato hustá síť je též spojena s rozsáhlým komplementem hladké svaloviny. Na zvířecích experimentech kožní cirkulace bylo zjištěno, že zřetelná hypertrofie hladké svaloviny arteriol je jedním z hlavních adaptačních mechanismů, které ovlivňují vasokonstrikci na úrovni prekapilár při extrémním vertikálním zatížení končetin (29; 28).
Mechanizmus periferní svalové pumpy Tok proti gravitaci je udržován správnou funkcí systému svalové pumpy, která zajišťuje dopředný tok. Svalová pumpa je podpořena systémem chlopní , které zabraňují retrográdnímu toku. U zdravých jedinců je tento systém neskutečně efektivní. Komplexní vztah mezi tlakem a objemem je klíčový v porozumění žilní funkce. Valvulární funkce
Fyziologická funkce chlopně je hodnocena, když na duplexní sonografii je retrográdní tok menší než 0,5s. Tento čas platí pro všechny žíly dolní končetiny, tedy i u žil hlubokého, interfasciálního a epifasciálního žilního systému. Výjimkou je VFC, ve které za fyziologický nález je považován 17
retrográdní tok pod 1,5s (30; 31). Soleální siny nemají chlopně a mají relativně fixní objem. Párové gastroknemické svalové žíly mají též siny, ale pravděpodobně menšího objemu a počtu. Ačkoliv role chlopní ve smyslu zabránit refluxu je zcela jednoznačná, případná role insuficience jedné chlopně nebo několika málo chlopní není zcela jasná (30). Při analýze 155 pacientů v randomizované studii byla insuficience chlopně ve VP rizikovým faktorem, který prolongoval dobu hojení ulcerace (32). Rosfors ve své studii prokázal, že distální valvulární dysfunkce je více signifikantní nežli popliteální valvulární dysfunkce (33). Zvýšená hustota výskytu chlopní v infrapopliteální části naznačuje jejich funkční význam. Chlopně perforátorů, fungují-li řádně, zabraňují toku směrem ven. Tento proces je souvislý s vzájemným vztahem tlak/tok lýtkové pumpy. Cockett ve své práci z roku 1955 trefně vystihl obraz selhání perforátoru při popisu „ankle-blow-out“ syndromu. Lýtková pumpa
Kontrakce soleálních a gastroknemických svalů vytlačí krev do kapacitní popliteální žíly. Průměrná normální končetina má objem lýtka 1500 – 3000 ml. Žilní objem činí 100 – 150 ml a při jedné kontrakci svalů dojde k vypuzení více než 60% tohoto objemu (34). Christopoulos normalizoval výsledky objemů z plynové pletysmografie, aby usnadnil srovnávání jednotlivých klinických skupin a eliminoval vedlejší efekty jako edém nebo varixy ovlivňující objem bérce. Vypuzovací objem tak u normální zdravé končetiny činí 2,5 – 3,7 ml krve na 100 ml objemu tkání lýtka (35). Na začátku klidového hydrostatického tlaku je žilní tlak značně redukován po iniciální kontrakci. Tlak uplatňující se na konci vykonaného pohybu je označován jako pohybový žilní tlak (AVP – ambulatory venous pressure). Tento tlak se udržuje v končetině při opakujících se kontrakcích. Pokud pravidelné kontrakce ustanou, obnoví se v žilách dolní končetiny hydrostatický tlak do 31 s. V situaci klidového postoje jsou žíly končetiny plněny v průměru 1-2 ml krve za sekundu. Podílí se na tom jak aktivní, tak pasivní mechanismy. Lýtková pumpa, primárně iniciovaná kompresí plantárního žilního plexu, je považována za aktivní mechanizmus. Pasivním mechanizmem je naplnění právě vyprázdněných hlubokých žil krví z relaxovaných svalů, povrchových žil a distálních hlubokých žil. Žilní krev z povrchových žil teče přes perforátory tlakovým gradientem, který se zvyšuje při narůstajícím hydrostatickém tlaku v povrchových žilách. Jakékoliv přerušení kterékoliv části tohoto mechanizmu vede k žilní hypertensi, nárůstu objemu krve v žilách a zhoršuje žilní návrat (35; 26). Podíl stehna a nohy na periferní žilní pumpě
Taktéž hluboké žíly stehna jsou obklopeny svaly, ale jejich podíl na žilním návratu v rámci periferní žilní pumpy se jeví malý. Překvapením byly výsledky studie Ludbrooka, který prokázal znovunaplnění hlubokých žil do deseti sekund po vyprázdnění, zatímco za srovnatelných podmínek došlo ke znovunaplnění lýtkových žil více než za jednu minutu. Z práce vyplývá, že značně snížený podíl na žilním návratu je způsoben rychlým znovunaplněním a malou kompresibilitou intermuskulárních prostor, ve kterých se hluboké žíly nacházejí (36). Komprese plantárního žilního plexu aktivně pumpuje krev proximálním směrem. Laterální a mediální žíly nohy jsou taktéž intermuskulární, ke kontrakci vnitřních svalů dochází současně při došlapu na plnou nohu, což umocňuje odtok krve z nohy. Tok krve z plantárního plexu je přímo do párových hlubokých tibiálních žil (37). Je zde neshoda, zda tato pak v plné míře setrvá v hlubokých žilách. Existují studie, které popisují, že krev z hlubokých žil nohy může proudit jak do hlubokého, tak do povrchového žilního systému. Kustr a kol. popsal na deseti anatomických preparátech 6-12 žil, které zajišťují komunikaci mezi jednotlivými žilními systémy nohy. Zhruba 50% má chlopně, které na 18
rozdíl od perforátorů lýtka a stehna, umožňují pouze tok krve z hlubokého systému do povrchového. Přestože zde není jednotný názor, do kterých žil odtéká krev z nohy, je jasné, že v případě fyziologicky fungujícího zdravého žilního systému je krev aktivně pumpována z jednoho segmentu do druhého, proximálně uloženého. Další mechanizmy žilního návratu
Výkon svalové pumpy lýtka je vyšší, než by se na první pohled mohlo zdát. Vezmeme-li, že frekvence chůze je v průměru 100 kroků za minutu a průměrný objem vypuzené krve 3ml/100ml objemu tkáně lýtka, přičemž tento v průměru činí 2 l, je výdej lýtkové pumpy (calf pump output CPU) 6 l/min, na jednu končetinu tak připadají 3 l/min. Vedle těchto základních a klíčových mechanizmů žilního návratu je zde ještě celá řada dalších pomocných mechanizmů. Jedním z nich je pulzace tepen dolních končetin (DK). Tlaková vlna postupující po stěně tepny stlačuje tenkostěnnou elastickou přiléhající žílu a vytlačuje z ní krev směrem, kterým jí to umožní žilní chlopně. Dalším mechanizmem je tlakový rozdíl mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem. V povrchovém žilním systému je žilní tlak výrazně nižší ve srovnání s hlubokým. Navíc menší žíly povrchového žilního systému jsou schopny poměrově podstatně více měnit svůj průsvit v závislosti na mnohých faktorech jako je teplota, mechanické vlivy a chemické faktory. Na žilní návrat má velký vliv též celá řada patologických dějů, jako je mechanické trauma, psychický stres, akutní krvácení, změna polohy těla, srdeční nedostatečnost apod.
Klasifikace a etiologie chronického žilního onemocnění Potřeba přesné klasifikace je nutná nejen k pochopení celého procesu žilního onemocnění, ale i pro mezidisciplinární komunikaci. Nesprávné stanovení diagnózy pak vede k terapeutickým postupům, které mohou být kontraproduktivní nebo mohou vyústit až k poškození pacienta. V posledních desetiletích vzniklo několik klasifikací jako Widmerova, Porterova nebo, především v německy mluvících zemích, oblíbená Hachova klasifikace. Nejpropracovanější a celosvětově všeobecně uznávanou je CEAP klasifikace. I tato má své kritiky, kteří především upozorňují, že v ní zanikají mnohé specifické situace spojené například s recidivou varikozit. CEAP klasifikace byla vytvořena na popud American Venous Forum v roce 1994 na Honolulu, později v roce 2004 pak prošla revizí.
Vývoj CEAP klasifikace V roce 1994 byli sezváni světově uznávaní experti na chronické žílní onemocnění (Chronic Venous Disorder – CVD), kteří pracovali na vytvoření klasifikace, jež by zohledňovala nejen klinický nález, ale i etiologii chorobného procesu, jeho anatomickou lokalizaci a patologické procesy vedoucí k jeho vzniku a progresi. Od roku 1995 byla tato klasifikace, označovaná jako CEAP klasifikace, všeobecně přijata a celosvětově uznána (38). CEAP klasifikace byla vytvořena jako dynamický dokument, který by bylo možno snadno aktualizovat v budoucnu. Při používání v průběhu prvních deseti let byly vytvořeny mnohé skórovací systémy, které z CEAP klasifikace vycházely (39; 40; 41). Právě tyto studie pak byly hlavní zdrojem kritiky nedostatků CEAP klasifikace, které pak vyústily v její důslednou revizi, jež proběhla v roce 2004 pod vedením prof. Bo Eklöfa (42).
19
Revidovaná CEAP klasifikace (42) C – clinical clasification
C0 – nepozorovatelné nebo nepalpovatelné známky žilního onemocnění C1 – teleangiektázie nebo retikulární varikozity C2 – klidné varikózní žíly C3 – otok C4a – pigmentacea/nebo ekzém C4b – lipodermatosclerosa a/nebo atrophia blanche C5 – vyhojený ulcus cruris venosum C6 – aktivní ulcus cruris venosum S – symptomy zahrnující tupou bolest/tlak, bolest, tíži, pnutí, dráždivost pokožky, tíži nohou, křeče ve svalech A – asymptomatický nález E – etiologie
Ec – congenital Ep – primární Es – sekundární (post-trombotická) En – neidentifikovaná etiologie A – anatomie
As – superfitial – povrchový žilní systém Ap – perforator – perforátory Ad – deep – hluboký žilní systém An – neidentifikovaná lokalizace žilního onemocnění Kategorie anatomie je doplněna 18 definovanými segmenty Povrchové žíly 1 – teleangiectazie/retikuláry 2 – VSM nad kolenem 3 – VSM pod kolenem 4 – VSP 5 – ostatní povrchové žíly mimo VSM a VSP Hluboké žíly 6 – vena cava inferior 7 – vena iliaca communis 8 – vena iliaca interna 9 – vena iliaca externa 10 – pánevní žíly 11 – vena femoralis communis 12 – vena femoralis profunda 13 – vena femoralis 14 – vena poplitea 15 – crurální žíly – vena tbialis anterior, posterior, venae peroneales 16 – svalové žíly lýtka – venae gastrocnemicae, venae soleales, ostatní Perforátory 17 – Perforátory stehna 18 – perforátory lýtka 20
P – patologie
Pr – reflux Po – obstrukce Pr,o – reflux a obstrukce Pn – nemožno určit patofyziologii žilního onemocnění
Terminologie a nové definice Nové definice
Základní definicí bylo rozlišení pojmu chronická žilní onemocnění – CVD (chronic venous disorders), do kterého zapadají veškerá klinická stádia, tedy C1 – C6. Zatímco pojem chronická žilní insuficience – CVI (chronic venous unsufficiency) je vyhrazen pouze pro klinická stádia C3 – C6. Při vývoji byly velmi podrobně zvažovány významy jednotlivých pojmů. Například v situaci CVD nebyl vybrán pojem disease, ale disorder. Tato diferenciace vychází z faktu, že tato definice obsahuje veškeré morfologické a funkční změny, tedy i teleangiectazie. Právě v jejich případě nebyl pojem disease shledán jako vhodný. Pojem insuficience naznačuje funkční abnormalitu žilního systému a je rezervován pro pokročilejší stádia onemocnění. Další pojmy, které CEAP klasifikace vymezuje, jsou: definice teleangiektázie, retikulární žíly, varikózní žíly a corona phlebectatica,
Význam definování etiologie Znalost podstaty etiologie CVD je klíčová k pochopení progrese klinického projevu tohoto chorobného procesu a volby typu léčby. Kongenitální etiologe je poměrně jasná a definovaná konkrétními vrozenými malformacemi cévního systému. Vedle toho primární a sekundární etiologie je diametrálně rozdílná především v procesu, který k insuficienci vede. Zatímco v klinických projevech se rozdíly velmi stírají. Bauer ve své studii z roku 1948 s využitím venografie prokázal, že většina pokročilých stádií je důsledkem primární insuficience. Primární žilní insuficience (PVI = primary venous insufficiency)
Primární žilní insuficience je degenerativním procesem žilní stěny a žilních chlopní. Obvykle začíná jako mírný reflux v povrchových žilách dolních končetin (43). V počáteční fázi si žilní stěna i chlopně ponechávají své základní prvky. Strukturální změny se nejprve projevují na povrchněji lokalizovaných žilách a na perforátorech. Primární žilní insuficience je častěji pozorována tam, kde je jediným patofyziologickým elementem reflux. Tato forma je v populaci velmi široce rozšířena a její prevalence je významně vyšší ve srovnání s posttrombotickými změnami. Proces primární žilní insuficience se nejprve projevuje v rámci povrchového žilního systému, postupně pak na perforátorech. Ve vyšších stádiích se žilní insuficience projevuje i v rámci hlubokého žilního systému. Pouze 10% populace má při PVI postižený hluboký žilní systém při klinickém stádiu C1-2 (44), zatím co až 70% populace má insuficienci hlubokého žilního systému při klinickém stadiu C6 (45). Srovnáme-li prevalenci primární a sekundární, CVI převažuje jednoznačně PVI, a to více jak v 80%. Mírnějšími projevy trpí asi 20% dospělé populace, z toho 50% připadá na věkovou kategorii mezi 50 – 70 roky. C4-6 stadiem PVI trpí 20% převážně starší populace. V případě terapie PVI je v Evropě populární konzervativní terapie spočívající v kompresní terapii a v podávání venoaktivních látek. Toto však není doporučováno v USA. Z mnoha studií vyplývá, že v případě PVI je vhodné provedení eliminace 21
postižených částí žilního systému v rámci epifasciálního, interfasciálního žilního systému a systému perforátoů v časných stádiích CVD, což snižuje riziko postižení hlubokého žilního systému ve vyšších stádiích PVI, a to až v 70 – 90% v rámci dlouhodobých výsledků (46; 47; 48). Sekundární žilní insuficience
Sekundární žilní insuficience je kontrastem primární. Jedná se o získanou zánětlivou chorobu, která začíná jako čistě obstrukční proces. Ten se pak vyvíjí v kombinaci refluxu a obstrukce v rámci hlubokého žilního systému. Trombus vede k destrukci endoteliální výstelky a destrukci chlopní v žíle. V průběhu 6 – 12 měsíců obstrukční proces podlehne postupné rekanalizaci, velmi často se v lumen cévy tvářejí sekundární lakunární lumina a dochází ke kolateralizaci oběhu. Tímto procesem dochází ke vzniku kombinace parciální obstrukce a refluxu. Přičemž celý proces nese riziko recidivy kompletní obstrukce. V případě perzistující obstrukce VF, nebo spíše VFC nebo až VIE, může povodí velké sapheny působit jako kolaterála. Za této situace je pak nutno VSM ponechat a její eliminace je tedy kontraindikována. Celý proces je významně náchylnější k rychlé progresi klinického nálezu. Pokud je před obstrukcí hlubokého žilního systému již přítomna insuficience povodí sapheny, je o to celý proces akcelerován a může mít velmi závažné následky. Primárním terapeutickým úkonem musí být snaha o co nejlepší rekanalizaci hlubokého žilního systému. V případě proximální hluboké žilní trombózy je plně indikována lokální trombolýza, pokud není jiné riziko krvácení u pacienta. Za situace, kdy je kombinace obstrukce proximálního výtoku a distálního refluxu vede celý proces k vážným až kritickým klinickým projevům. V situaci obstrukce hlubokého žilního systému je plně indikována medikamentózní antikoagulační terapie, kompresní terapie. Antikoagulační terapie se řídí ACCP guidelines (viz příloha). Z chirurgických zákroků jsou indikovány revaskularizační postupy, valvuloplastiky. Přičemž v případě revaskularizačních zákroků je v současnosti metodou volby angioplastika se stentingem. Nejsou-li chlopně zcela destruovány trombotickým procesem, bývají valvuloplastiky velmi úspěšné. Pokud je intraluminální nebo extraluminální valvuloplastika nemožná, je možnost případné autologní transplantační valvuloplastiky – např. transplantace axilární žíly. CEAP klasifikace i po své revizi má své nedostatky, které se snaží nahradit jiné skórovací systémy. K těm nejznámějším patří REVAS klasifikace z roku 2000, která je nyní označována jako REVAT. K této změně došlo v průběhu roku 2009 v důsledku expanze miniinvazivních zákroků: recurrence varices after surgery → recurrence varices after treatment. Klasifikace hodnotí topografické poměry, zdroj refluxu, stupeň refluxu, původní zdroj refluxu, perzistenci saphenového systému, faktory napomáhající recidivě. Na druhou stranu nezahrnuje symptomatologii vycházející z klinického nálezu a nálezu na duplexní sonografii. Velmi efektivně rozlišuje, zda se jedná o skutečnou recidivu, tedy varixy vytvořené v místě původní operace bez pochybení při primárním výkonu, nebo zda se jedná o technickou chybu při primárním výkonu, případně, zda jde o progresi základního onemocnění, kdy jsou varixy vytvořeny mimo místo původní operace.
Fyziologie a hemodynamika chronické žilní insuficience dolní končetiny Stanovit přesnou definici chronického žilního onemocnění není možné. Jedná se o soubor symptomů a klinických projevů. Jde o žilní onemocnění dolních končetin, které nezahrnuje akutní žilní trombózu, okluzi nebo poranění. 22
Povrchová žilní nedostatečnost Mechanizmus valvulární inkompetence saphenového systému je dosud diskutován. Poslední důkazy však předpokládají rozvolnění žilní stěny, které vede k dilataci, to pak způsobuje sekundární valvulární inkompetenci. Byly publikovány mnohé biochemické abnormality při tomto chorobném procesu jako je elevace hladiny kolagenázy, elastázy, fosfatázy, laktát dehydrogenázy. Dále byly pozorovány defekty kolegenu, lysosomální abnormality. Byla pozorována elevace aktivátoru plasminogenu urokinázového typu, elevace volných radikálů, mastocytů atd. Bylo zjištěno, že valvulární kruh a cípy chlopně mají větší odolnost vůči tahové síle ve srovnání s okolní žilní stěnou. Cotton v roce 1961 publikoval studii, která dokazuje, že insuficience chlopní je sekundární v důsledku změn žilní stěny. Tuto teorii podpořil Akroyd v roce 1985, který pozoroval změny ve velké saféně, která byla zbavena chlopní a byla použita jako in situ bypass. I když byla vystavena arterielnímu tlaku nedošlo u ní k tvorbě varikozit.
Perforátory lýtka Proces, který způsobuje dilataci saphenového systému, způsobuje též dilataci komunikačních žil zahrnující též perforátory, především ty, které jsou lokalizované v oblasti ditálního bérce z mediální strany. Campbell popisuje, že u mnohých pacientů je koincidence inkompetence saphaeny a perforátorů a v okamžiku ablace saphaeny dochází k obnově kompetence perforátorových chlopní (49). Tato pozorování vedla k myšlence, že perforátory hrají roli především re-entry spojek zajišťující potřebný žilní návrat. Tato situace platí tehdy, když hluboký žilní systém není postižen insuficiencí, obstrukcí nebo kombinací obou těchto stavů. V případě insuficience a/nebo obstrukce hlubokého žilního systému jsou perforátory „ochranné ventily“, které napomáhají v situaci aktivní svalové pumpy překonat odpor, který je žilnímu návratu kladen v důsledku patologie hlubokého žilního systému. Takto přetěžované perforátory mohou podlehnout chronické námaze a stanou se insuficientní a následně pak samy jsou místem refluxu z hlubokého do povrchového žilního systému.
Hluboké žíly Posttrombotické změny v žilním systému jsou významnou příčinou žilní nedostatečnosti. 50% trombů se kompletně vstřebá v průběhu 6 měsíců. V tomto případě pak dochází k významnému zlepšení funkce hlubokého žilního systému s menším dopadem do budoucnosti. Svou roli hraje též místo, kde k okluzi došlo. Zatímco společná ilická žíla, vena femoralis comunis, vena poplitea rekanalizují velmi často kompletně, nebo alespoň parciálně, zůstává vena femoralis nejčastěji dlouhodobě uzavřena. Svou roli v tomto procesu hraje možnost kolateralizace místa okluze. V okamžiku, kdy nenastane kompletní vstřebání trombu, dojde k jeho organizaci prorostením fibrózní tkáně a následnému přerostení neoendtotelem. Ten pak definitivně zabrání jeho vstřebání. Pokud takový trombus obturuje lumen kompletně, stává se obstrukce permanentní. Nejzávažnější následky vznikají tehdy, je-li organizovaný trombus lokalizován do oblasti sinu chlopně, nebo v místech jejích cípů. V důsledku toho se toto místo stává nefunkční z hlediska žilního návratu. Takto způsobené následné změny, ať už v rámci hemodynamiky nebo i z nich vyplývající strukturální změny, označujeme jako post-trombotický syndrom. V případě kompletní obliterace popliteální žíly začnou perforátory plnit funkci kolaterál. Inkompetence chlopní hlubokého žilního systému, bez perzistující obstrukce, může být kompenzována o to usilovnější činností svalově-žilní pumpy. Stanou-li se perforátory insuficientní, nemůže dlouhodobě usilovnější svalově-žilní pumpa působit kompenzatorním mechanizmem. Iinsuficience se následně začne přenášet na povrchový žilní systém. V situaci dlouhodobě trvající insuficience žíly je započat proces fibrotizace jejího okolí. Tento proces 23
je zpočátku obrannou reakcí ve snaze zabránit další dilataci žíly, avšak při dlouhodobém trvání začne působit jako zevní obstrukce. Jak je známo, dělí se žilní systém na hluboký, povrchový a systém perforátorů. Pokud je přítomna insuficience jednoho z nich, jsou příznaky žilní insuficience minimální. Inkompetence všech tří je spojena s těmi nejzávažnějšími projevy a velmi často i s bércovou ulcerací a s vysokými reziduálními objemy svalově-žilní pumpy (50). Malá skupina pacientů má primárně valvulární inkompetenci hlubokých žil bez prokázané trombotické etiologie. Je-li zde konsekvence s abnormálními chlopněmi, tzv. měkké Kistnerovy chlopně (51), nebo pravá kongenitální valvulární genese, není jednoznačně prokázáno. Obě tyto nosologické jednotky mohou koincidovat společně. Jednou z dalších možností je, že chlopně hlubokého žilního systému se stávají insuficientní sekundárně v důsledku dilatace žilní stěny těchto žil. U mnohých pacientů, zvláště s KlippelTrenaunay syndromem, chybí hluboké žíly zcela a jsou nahrazeny primitivní axiální žilou. Toto je příklad pravé žilní ageneze (52). Destrukce hlubokého žilního systému může být způsobena iatrogenně nebo jiným patologickým procesem, jako je leiomyom, leiomyosarkom apod. Toto jsou však velmi ojedinělé příčiny způsobující insuficienci.
Mechanizmus kožních změn Homans je první, kdo prohlásil venostázu za příčinu kožních změn a ulcerace, která doprovází vývoj post-trombotických končetin. V roce 1868 John Gay popsal okolnosti postižení hlubokých žil u ulcerujících končetin post mortem. Gay byl též první, kdo popsal inkompetenci perforátorů na kadaveru. Teorie venostázy byla později rozvinuta Blalockem roku 1929 a na něj navazující řadou dalších autorů. Tito dokázali, že koncentrace kyslíku žilní krve je nižší u osob s bércovou ulcerací. Celá řada prací se snažila prokázat existenci arterio-venózních fistulí u bércových ulcerací, avšak tyto teorie byly nedostatečně prokázány. O teorii arterio-venózních píštělí se opírá ve své práci z roku 1957 Fontain nebo později Schalin v roce 1981. Všechny tyto studie byly v rozporu se studií z roku 1972. Jejím autorem byl tehdy budoucí profesor Hugo Partch z Vídně. Ten ve své práci ukázal, že radioaktivně značené částice, aplikované do femorální žíly, nejsou vychytávány ve větší míře v plicích u pacientů s bércovou ulcerací, ve srovnání s pacienty se zdravou končetinou. Dále prokázal, že tyto části jsou zachycovány v kapilárním lůžku pod ulcerací. Tato práce nepotvrdila existenci arteriovenozních shuntů, ale pouze ukázala na rozšíření kapilárních lůžek ve spodině ulcerace. Ve studii Hopkinse z roku 1983 pak byl demonstrován důkaz rozšíření kapilárních lůžek na PET. Prokázal v místě defektu nadměrný kapilární tok. V místě ulcerace je tak zvýšená metabolická aktivita ve smyslu redukované adsorpce kyslíku. Dále byla popsána extravazace červených krvinek s uvolněním feritinu a kyseliny železité, což způsobuje další poškození kůže. Tyto práce byly zásadní při vyvrácení teorie AV shuntů v etiologii bércové ulcerace a poukázaly na příčinu vzniku bércových lézí v důsledku poruchy mikrocirkulace v její spodině a v terénu lipodermatosclerosy. Bolinger přinesl důkaz o přítomnost „halo“ v okolí bércových kapilár u ulcerací, následně pak Burnand a kol. jednoznačně prokázali tvorbu fibrinových manžet v okolí kapilár. Tato reakce byla spojena s expanzí kapilárních lůžek, žilní hypertensí. Toto pak vedlo k hypotéze, že dané změny mají za následek snížení difuze kyslíku. Tyto práce stály u počátku moderního pojetí chronického žilního onemocnění.
24
Patogeneze CVD, CVI na buněčné úrovni Moderní teorie patogeneze CVI vycházejí z práce Coleridge Smith a kol., publikované v roce 1988(53). Jedná se o tzv. teorii uvězněných leukocytů (leukocyte-trapping theory), kde cirkulující neutrofily jsou zadrženy v žilní mikrocirkulaci v důsledku žilní hypertenze. Následné zpomalení kapilárního toku krve vede k hypoxii a aktivaci neutrofilů. Aktivace neutrofilů pak způsobuje degranulaci toxických metabolitů s postupnou destrukcí endoteliálních buněk. Studie přináší signifikantní důkaz o tom, že aktivace leukocytů hraje hlavní roli v patogenezi CVI. Ve studii chybí přímý důkaz obturace kapilárního toku neutrofily. Tento nedostatek pak vyřešila druhá práce publikovaná v témže roce v časopise Thomasem(54), jedním ze spoluautorů předchozí publikace. V roce 1991 následovala studie Scota(55), která dokazovala nárůst přítomnosti leukocytů v dermis v jednotlivých stádiích žilní insuficience (pacienti s primárními varikozitami, s lipodermatosklerosou a zhojeným defektem). Dosud citované uvedené studie zatím neřešily, jaký typ lymfocytů se uplatňuje na progresi CVI. Tímto problémem se zabývá až Pappas et al(56). Ti měřili expresi buněčných povrchových aktivátorů. Ve srovnání s relativně zdravými jedinci měli pacienti s žilní ulcerací sníženou expresi CD3+/CDR+ a CD3+/CD38+ markerů na T-lymfocytech a zvýšenou expresi markerů na CD14+/CD38+ monocytů. Cirkulující neutrofily nedemonstrovaly průkaznou aktivaci. V této práci pak ale chybí průkaz funkčního statutu těchto buněk. V další studii Pappase(57) byla měřena funkce lymfocytů a monocytů jako stupeň proliferace v odpovědi na mitogenní aktivitu. Tato ukazuje, že u pacientů s CVI dochází ke zhoršení funkce mononukleárů, a předkládá důkaz o snížení funkce lymfocytů a monocytů v závislosti na klinické progresi onemocnění. Na základě toho předpokládá, že snížení proliferace mononukleárů v odpovědi na mnohé podněty se klinicky projevuje jako chabé a zdlouhavé hojení defektu. V roce 1997 Pappas(58) na základě své další studie představuje migraci leukocytů do perivaskulárního prostoru kapilár a postkapilárních venul. Dále předpokládá, že mastocyty a makrofágy se uplatňují při remodelaci ve smyslu fibrózy kůže a podkoží. Další studie z tohoto období(59; 60; 61)dokazují, že enzym mastocytů, chymása, je významným aktivátorem metalloproteinázy-1 a 3 (colagenasa a stromelysin) matrix. Chymáza též způsobuje pozvolné uvolnění transforming growth factor beta-1 (TGF-β1) sekretovaného aktivovanými endoteliálními buňkami, fibroblasty a destičkami z extracelulární matrix(62). Uvolnění a aktivace TGF-β1 iniciuje kaskádu dějů, při které makrofágy a fibroblasty jsou rekrutovány do místa hojícího se defektu, aby zde stimulovaly produkci mitogenů fibroblastů a pojivových tkáňových proteinů. Celý proces je výrazně složitější, další klíčovou roli v procesu hojení ulcerace hraje též α2-makroglobulin(63). Na tvorbě kožní fibrotizace se u CVI též podílí migrace červených krvinek (RBC) do dermálního intersticia. Jejich degradace pak působí jako chemoatraktans pro další leukocyty. Klíčovou roli v celém procesu hraje exprese ICAM-1 (intercelular adhesion molekule 1) na endoteliálních buňkách mikrocirkulace(64). Celý proces patogeneze chronické ulcerace lze shrnout do celkem 18 bodů (65). 1.
2. 3.
Aktivita leukocytů v rámci mikrocirkulace a jejich interakce s endoteliálními buňkami iniciuje kaskádu zánětlivých změn. Vyšší stádia CVI jsou spojena s dysfunkcí leukocytů, což má za následek chronicitu a protrahované hojení ulcerace. V postkapilárních venulách se utvářejí shluky makrofágů, což má za následek, že tyto usazené buňky mají přímý vliv na vznik ulcerace. U pacientů s vyšším stádiem CVI se vyskytují cirkulující „žilní“ faktory, které aktivují cirkulující neutorfily a vedou k sequestraci makrofágů a vzniku zánětu. 25
4.
5.
6.
7.
8. 9. 10.
11.
12.
13.
14. 15.
16.
17.
18.
Fibroblasty, které jsou v ulceraci, mají změněnou buněčnou funkci spočívající ve snížené proliferaci, ve zvýšené expresi proteinů extracelulární matrix. Je u nich změněná motilita, změna v expresi cytoskleletálních elemetů a markerů buněčného stáří, z čehož vyplývá jakoby stařecký fenotyp. Tyto charakteristiky jsou zodpovědné za prolongované hojení defektu. Fibroblasty bércové ulacerace mají prodlouženou odpověď na mnohé růstové faktory. A snížená exprese/funkce důležité mitogenní reakce vysvětluje pozorovanou redukovanou buněčnou proliferaci a produkci extracelulární matrix. Klíčové proteiny buněčného cyklu (p21, pRb) jsou v případě fibroblastů bércového vředu změněny. Právě exprese takovýchto proteinů má významný dopad na proliferaci fibroblastů, což se opět projevuje ve špatné, nebo nulové tendenci hojení defektu. Cesta mitogen aktivující proteinkinásy (MAPK = mitogen-activated protein kinase), u fibroblastů bércového vředu, je významným regulačním systémem, který se projevuje expresí ERK 1 a ERK 2 (ERK = extracelular signal-regulated kinase), navzdory snížené proliferaci. Navíc inhibice kinázy regulující ERK vede k výraznému snížení proliferace fibroblastů. Tekutina chronické venózní ulcerace má přímý vliv na potlačení regulace exprese ERK. V patologii žilní ulcerace hrají významnou roli keratinocyty. Spodina defektu obsahuje inhibiční faktory a potlačení integrinových receptorů v žilní ulceraci se významně podílí na snížení re-epitelizace. Tekutina chronické žilní ulcerace je přítomna i v jeho okolí. Její konkrétní komponenty, které mají inhibiční efekt, nejsou dosud známy. Na druhou stranu je dobře známo, že tekutina žilní ulcerace obsahuje inhibiční cytokiny a MMP, které jsou aktivní. Není přesně známo, které buňky ulku tyto sloučeniny produkují a co způsobuje progresi klinického nálezu z lipodermatosclerosy k otevřenému defektu kožního krytu. S jistotou víme, že tekutina ulcerace zahrnuje též makrofágy a fibroblasty. MMP mají nedílnou roli v patogenezi vzniku žilní ulcerace. Degenerativní vlastnost MMP je pouze jedním z jejich aspektů. Zatím je však možno říci, že MMP mají i další významné funkce v utváření bércové ulcerace. Pestré zastoupení buněčných typů, zahrnující fibroblasty, mononukleáry, keratinocyty nebo endoteliální buňky, produkuje collagenásu a gelatinásu. Tyto jsou pak dalším faktorem podílejícím se na utváření ulceace. V terénu lipodermatosklerózy je prekurzorem vzniku ulcerace aktivita MMP. Krom toho nacházíme MMP v perivaskulárním prostoru, kde mají antiangiogenetický efekt (prokázáno na in vitro experimentu). Takto MMP negativně ovlivňují mikrocirkulaci, čímž inhibují perfuzi a metabolizmus tkáně. Faktor VIII koagulační kaskády má významnou roli v procesu hojení žilního bércového vředu. Zatvrdnutí, zbytnění kožní tkáně, bývá typickým nálezem pokročilých stádií CVI. Tato tkáň bývá hojná na makrofágy, výskyt takovýchto změn je spojen s hypoxií a v případě neléčeného stavu vede k vzniku ulcerace. Plasminogen je významným proteinem v regulaci MMP. Aktivátor urokynázavého plasminogenu (uPA = urokinace plasminogen avtivator) vazbou na svůj receptor (uPAR) aktivuje plasminogen do formy plasminu. Tímto dochází k aktivaci proMMP do MMP. V případě žilní ulcerace je známa zvýšená exprese uPA a uPAR, což dokazuje signifikantní inhibiční vlastnost MMP, která se projevuje potlačením schopnosti hojení defektu. Aktivace MMP žilní bércové ulcerace je regulována EMMPRIN (extracellular matrix metalloproteinaseinducer) a MT1-MMP (membrane-type1 matrix metalloproteinase) aktivátorem proMMP na aktivní MMP. Exprese EMMPRIN probíhá perivaskulárněv oblasti žilní ulcerace. Tato oblast je velmi náchylná k tomu, že se zde shlukují leukocyty, které pak ovlivňují žilní tlak. Exprese MMP je regulována cestou MAPK (mitogen-activated protein kinase)
Z citovaných 18 bodů vyplývá, že žilní bércová ulcerace je komplexní chorobný proces, který se týká jak systémových, tak lokálních změn. Soustředění se na léčbu pouze jedné části tohoto složitého 26
mechanizmu nemusí být vždy spojeno s úspěchem, ať už ve smyslu vyhojení ulcerace, nebo jejich rekurence.
Epidemiologie chronického žilního onemocnění (CVD) V posledních desetiletích byla provedena celá řada epidemiologických studií, jejichž výsledky se různily dle parametrů hodnotící stav CVD a dle lokality kde byly prováděny. Výsledky starších studií jsou velmi variabilní. Prevalence varikozit je prezentována od 1% - 73% ženské populace a od 2% 56% mužské populace. Dle Framinghamské studie z roku 1988 je udávána incidence varikozit za rok 2,6% u žen a 1,9% u mužů. Prevalence kožních změn dle jednotlivých studií se pohybuje v intervalu 3% - 13% a prevalence bércového vředu, aktivního i uzavřeného, v rozmezí 1% - 2,7% vyšetřované populace. Za rizikové faktory byly považovány vyšší věk, pozitivní rodinná anamnéza, ženské pohlaví, opakovaná těhotenství, profese vykonávaná ve stoje a obezita u žen (66).
Epidemiologické studie vycházející z CEAP klasifikace V posledních letech bylo publikováno 5 studií, které jsou založeny na CEAP klasifikaci. Nejnovější epidemiologická data pak byla prezentována v roce 2011 v dosud nejrozsáhlejším epidemiologickém šetření pod záštitou UIP. The San Diego Population Study (67)
Studie probíhala v letech 1994 až 1996 a týkala se 2211 mužů a žen ve věku 40 – 79 let v San Diegu. Ve studii byly hodnoceny všechny klinické nálezy dle CEAP vyjma stadia C3. 19% populace tvořil klinický nález odpovídající stádiu C0, 51,6% C1, 23,3% C2 a 6,2% C4-6. Četnost žilního onemocnění stoupala s věkem a četnost CVD byla vyšší u nonhispánské bílé populace. Stádium C1 a C2 bylo častější u žen, stádium C4-C6 naopak u mužů. 24-Cities Cohort Study, Itálie (68; 69)
Jedná se o studii napříč populací, do které bylo zahrnuto 5247 probandů z 24 měst ze severní, střední i jižní Itálie. Studie probíhala na jaře a v létě v roce 2003 za bohaté reklamní kampaně v televizi a tisku. Hlavními účastníky studie byly ženy (85,9%). Jednotliví probandi nejprve vyplňovali standardizovaný dotazník, následně byli vyšetřeni klinicky a duplexní sonografií. Byla klasifikována všechna klinická stádia. 22,7% populace bylo v klinickém stadiu C0, 64,8% ve stádiu C1, 43,0% C2, 13,6% C3, 3,4% C4a a 8,6% C4b – C6. Za rizikové faktory ze studie byly označeny vyšší věk, život v jižní Itálii, počet těhotenství a pozitivní rodinná anamnesa. Bonnská studie, Německo (70)
Studie probíhala od listopadu 2000 do března 2002. Tým autorů byl z bonnské univerzity a dalších dvou univerzit Porůří. Probandi byli vybíráni jednoduchým randomizačním klíčem z registru obyvatel. Studie se zúčastnilo 3072 probandů (1722 žen a 1350 mužů) ve věku od 18 do 79 let. Všichni byli vyšetřeni klinicky a za pomoci duplexní ultrasonografie, vyplnili také standardizovaný dotazník. Ke klasifikaci byla použita kompletní CEAP klasifikace. Symptomy odpovídající žilnímu onemocnění dolních končetin (tíže v nohou, únava, počet otoků atd.) byly přítomny u 49,1% mužů a 62,1% žen. Prevalence onemocnění vzrůstala s věkem. 7,9% mužů a 20,2% žen trpělo otoky v posledních 4 týdnech. Dle definic CEAP do kategorie CVD (chronic Venous Disorder) pouze se symptomatikou (C0), bez dalších projevů, spadalo 9,6% populace. Do klinicky se manifestující CVD (C1), kam zahrnujeme teleangiektázie a retikulární varikózity, patřilo celkem 59,1% populace. Do stadia C2 (varixy bez otoků či kožních změn) spadalo 14,3% populace (12,4% mužů a 15,8% žen). Ve 27
stádiu C3 (otoky, kde je možno vytlačit důlek) se ocitlo 13,4% (11,6% mužů a 14,9% žen). Pouze 2,9% populace trpělo kožními změnami odpovídajícími stádiu C4 (3,1% mužů a 2,7% žen). Pouhých 0,6% populace mělo zhojenou ulceraci (C5) a 0,1% otevřený bércový vřed (C6). U stádia C2 a C3 bylo signifikantně vyšší procentuální zastoupení žen než mužů. Městská populace měla signifikantně vyšší procentuální zastoupení ve stádiu C3 – C6. Prevalence stádia C2 – C6 signifikantně stoupala s věkem. Studie prokázala regionální rozdílnost v zastoupení jednotlivých stádií. Studie označila za rizikové faktory vyšší věk, obezitu, ženské pohlaví, počet těhotenství, život ve městě. Polská studie (71)
Jednalo se o rozsáhlou studii, kde byly hodnoceny nálezy u 40 095 dospělých pacintů ve věku 16 až 97 let. Vyšetřování se zúčastnilo 803 lékařů. V souboru probandů dominovaly ženy – 84%. K hodnocení byl použit pouze klinický nález CVD/CVI. C0 stádium bylo u 51,1%, C1 u 16,5%, C2 u 21,3%, C3 u 4,5%, C4 u 4,6%, C5 u 1% a C6 u 0,5% populace. Jako rizikový faktor byl stanoven vyšší věk, počet těhotenství, pozitivní rodinná anamnéza a obezita. Ženské pohlaví nebylo stanoveno jako rizikový faktor. Francouzská studie (72)
Studie zahrnovala 409 účastníků, 277 mužů a 132 žen. Do stadia C0 – C1 spadalo 48,7% zúčastněných. C2 tvořilo 23,7% mužů a 46,3% žen, C3 pak 1,1%, resp. 2,2%. 4% mužů a 2,1% žen mělo kožní změny (C4). Uzavřený defekt byl u 1,4% mužů a u 0,7% žen. Otevřená ulcerace se nenacházela u nikoho v souboru vyšetřovaných. Za rizikové faktory vzniku křečových žil byla stanovena pozitivní rodinná anamnéza, pokročilý věk, počet těhotenství a výška u žen, u mužů pak pohybová aktivita méně než jednou týdně. Vein Consult Program
Zatím nejrozsáhlejší epidemiologické šetření bylo provedeno pod záštitou UIP (International Union of Phlebology). Data byla sbírána v letech 2009 a 2010. Soubor obsahuje celkem 95 000 pacientů. V Evropě trpí chronickým žilním onemocněním 25% - 50% populace. Rozdíly vycházejí z regionálních rozdílů. 10% - 15% populace má některý z typů křečových žil. První symptomy se začínají objevovat v rozmezí 15 – 25 let. Náklady na léčbu činí v jednotlivých vyspělých evropských zemích v průměru 800 milionů euro. Přepočteno na rozpočet zdravotního rezortu to činní jeho 1% 3%. Tyto prvotní výsledky byly prezentovány v rámci European Chapter Meeting of the IUP, v Praze v září 2011. Víše uvedené studie definují též rizikové faktory CVD. Nejednota zatím panuje u BMI. Kromě citovaných epidemiologických studií považuje BMI více než 30 za rizikový faktor recidivy varikozit ve své studii Hartmann (73). Naopak Hofer ve své studii srovnával recidivu varikozit u pacientů s BMI pod 20 a nad 30 a neprokázal významný rozdíl mezi oběma skupinami ve smyslu rizika recidivy varikosit. Naopak v jeho studii byli pacienti s BMI pod 20 operováni pro varixy dříve oproti obézním (74).
Diagnostika chronického žilního onemocnění (CVD) Základem diagnostiky je pečlivá anamnéza a objektivní vyšetření klinických změn inspekcí i palpací. Pacient je vyšetřován ve stoje, podmínkou je dobré osvětlení, přičemž se popisují na obou končetinách viditelné či hmatatelné varixy, přítomnost a rozsah otoku, zjevné kožní změny a jejich umístění atd. Při zjišťování anamnézy je důležité se pacienta otázat, jaký problém jej donutil k 28
vyhledání lékařské pomoci nebo jestli do ordinace přichází pouze s kosmetickým záměrem. Nesmí být také opomenut ani jeden z následujících údajů: rodinná anamnéza (varikozity, bércové vředy či jakákoliv jiná cévní onemocnění), typ zaměstnání (práce ve stoje, vsedě), míra pohybu včetně sportovních aktivit, počet těhotenství a jejich průběh, užívané léky, předešlá a nynější onemocnění včetně traumat spojených s imobilizací končetiny a další. Na základě těchto anamnestických údajů a objektivního nálezu lze stanovit diagnózu žilní nedostatečnosti. Pro přesnější určení patofyziologické diagnózy (přítomnost refluxu, obstrukce nebo refluxu a obstrukce) a anatomických poměrů to však nestačí a jsou nutná další pomocná vyšetření.
Duplexní ultrasonografie K vyšetření a mapování žilního systému je optimální použít lineární sonografickou sondu o frekvenčním intervalu 4 – 7 MHz. K vyšetření povrchně lokalizovaných žil se používá vyšší frekvence, která tak umožňuje lepší rozlišení. U hlubokých žil, nebo v případě obézních pacientů, se používá frekvence nižší, která nabízí lepší penetraci signálu do hloubky. V určitých specifických situacích je pak s výhodou použita konvexní sonda s frekvencí 3MHz. Konvexní sonda a nízká frekvence se používá při vyšetřování pánevního řečiště. Jako alternativu konvexní sondy lze použít sektorovou kardiologickou sondu. Při vyšetřování je nutno si uvědomit, že žilní toky jsou pomalé, a je tedy nutné použít PRF (pulse repetition frequency) nastavenou na 1500 Hz, nebo méně. Na druhou stranu v případě A-V shuntů, nebo v místech stenózy je nutné předpokládat tok rychlejší a tudíž PRF musí být nastaveno na vyšší hodnotu. Focus musí být nastaven vždy na zadní stěnu (cévní stěna dále od kůže). Dalším faktorem, který je nutno zohlednit, je úhel vysílaného signálu. Ten musí být korigován dle konkrétních topografických podmínek. Zásadou při vyšetřování žilního systému duplexní sonografií je poloha pacienta ve stoje. V této poloze je nutno provádět i měření průměrů lumen vyšetřovaných cév. Správné nastavení přístroje a správná poloha pacienta je klíčová při tomto vyšetření. Jakékoliv její podcenění může vést ke zcela falešným závěrům, na základě kterých pak provedený terapeutický zákrok nejen že nepřinese požadovaný efekt, ba naopak může poškodit pacienta. Diagnostika obstrukce
Při stanovení žilní obstrukce má duplexní sonografie senzitivitu i specificitu vyšší než 90% (75). Posttrombotický syndrom (PTS) definovaný jako patologický následek hluboké žilní trombózy (DVT = deep venous thrombosis). V případě první epizody DVT se s posttrombotickým syndromem, dle různých literárních zdrojů, setkáváme v 23% - 79%. Rozsáhlá prospektivní studie prokázala jeho incidenci 25% v pětiletém intervalu po první atace DVT (76). Při posuzování stavu chronicity obstrukce je jedním z hodnocených parametrů kolateralizace kompletní obstrukce. Zde je třeba vycházet z anatomických poměrů fyziologického stavu, resp. hluboká žíla jde souběžně s tepnou, pokud nalezneme i poměrně kapacitní žílu, která je vzdálena více než 1 cm od tepny, je možno s velkou jistotou nález hodnotit jako kompenzatorně dilatovanou kolaterálu. Hluboké kmenové žíly mohou být duplikované. Zde je možno z anatomických studií konstatovat, že popliteální žíla bývá duplikována v 35% - 45%, femorální žíla pak v 25% - 30%. Duplikující žíly však více korespondují s arterií, oproti kolaterále. Problematičtěji se hodnotí nález v rámci hlubokých žil lýtka, kde žíly bývají běžně duplicitní, je možná i jejich triplicita. V některých studiích jsou popisovány i aplázie v. tibialis posterior. V případě hodnocení stenózy je někdy nutné změnit polohu pacienta z polohy vertikální do polohy horizontální, případně až do Trendelenburgovy polohy. V případě stenózy se hodnotí, zda vychází z lumina, či se jedná o útlak zvenčí. Akutní trombóza bývá anechogenní, naproti tomu chronický trombus bývá již isoechogenní až hyperechogenní. V případě parciální obstrukce lumen, 29
resp. drobného nástěnného rezidua, je žíla kompresibilní a vyšetřující může nabývat dojmu fyziologického nebo rekanalizovaného nálezu. Při použití barevného doppleru může barevný signál „přestřelovat“, což může utvrdit v chybné interpretaci. V této situaci je nutné pacienta napolohovat do vertikální, až Trendelenburgovy polohy, a hodnotit tok, zda nedochází k turbulenci. V případě ztráty laminárního toku se vždy jedná o reziduální stenotické ložisko. V interpretaci se pak jedná o sekundární žilní insuficienci. V případě akutního žilního uzávěru je hodnocení nálezu velmi zrádné. Trombus bývá anechogenní, vzhledem k tomu, že není dostatečně organizovaný, mívá „houbovitý“ charakter, tedy je kompresibilní a je v něm možno nálézt i tok. Z uvedených faktů vyplývá, že je nutno nález hodnotit ve všech polohách. Nelze se jen spolehnout na kompresibilitu, ale je třeba zhodnotit též tok, jeho změny ve vztahu k poloze a reakci na augmentační manévry a je třeba zohlednit topografické poměry (77). Reflux
Jako reflux je označován reverzní tok v rámci žil dolních končetin. Reflux se dělí na fyziologický a patologický. Fyziologický reflux je velmi krátký zpětný tok odpovídající zpětnému toku krve do uzavření nejbližší chlopně. S hustotou chlopní se zkracuje. Proto je >1000 ms ve VFC, VF a VP. V případě povrchových žil, hlubokých bércových žil, jak axiálních tak svalových, je 500 ms. V případě perforátorů je 350 ms (78). Dle mezinárodního konsenzu je reflux ≥ 0,5 s hodnocen jako abnormální. Dělení refluxu na primární, sekundární a kongenitální, je též velmi důležité. Kongenitální reflux se projevuje ihned po narození a je spojen s poměrně výraznou klinikou. Sekundární reflux je výsledkem žilní trombózy. Nejčastější je však reflux primární, jehož přesná etiologie není jednoznačně prokázána. Byla prokázána četnost jednotlivých typů refluxu a to sice: kongenitální reflux vyskytující se v 1% - 3%, sekundární v 18% - 28% a primární v 64% - 79% (79). Technika detekce refluxu
Pro správnou detekci refluxu je pacient ve vertikální poloze, váhu těla má na druhé, nevyšetřované končetině a vyšetřovaná končetina je lehce zevně rotovaná pod úhlem 35° - 60°. Základní manévr pro vyšetření je Valsalvův manévr. Tento však není vždy spolehlivý k jeho detekci. V případě, že se ve VFC nad SFJ nachází chlopeň, která je suficientní, neevokuje Valsalvův manévr reflux v oblasti SFJ. Další problém může nastat, když terminální chlopeň SFJ je suficientní a insuficiencie nastává až od preterminální chlopně. Zde opět při tomto manévru nelze pozorovat reflux v oblasti SFJ. Právě oblast SFJ je, dle různých literárních zdrojů, nejčastějším zdrojem refluxu do VSM, což popisuje E. Mendoza ve své práci z roku 2002 (80). Další možností je evokace dopředného toku palpací vyšetřované žíly distálně od sondy, kdy při palpaci je pozorován zrychlený dopředný tok a následně po uvolnění lze měřit dobu zpětného toku. V případě hlouběji uložených žil je výhodné použít tlakovou manžetu. Třetí možností je provokace svalově žilní pumpy. V tomto případě pacient provádí pomalou dorzální a plantární flexi. Při dorzální flexi ve VSM pozorujeme zrychlený dopředný tok (dojde k vyprázdnění svalových žilních sinů) a při následné plantární flexi je pak pozorovatelný reflux, pokud je přítomna insuficience. Tento manévr je spojen s jiným nálezem na VSP. Za situace insuficience VSP je patrný reflux jak při dorzální flexi, tak při plantární flexi. Ultrasonografické znaky anatomie povrchového žilního systému Průběh vena saphena magna (VSM) a „Egyptské oko“
Povodí VSM je nejčastějším cílem chirurgických zákroků nejen v rámci operace varikozit, ale i v tepenné rekonstrukční chirurgii. Před těmito výkony je však nutné podrobné zmapování a popis 30
dané oblasti, aby pak zvolený zákrok mohl být uskutečněn co nejpřesněji nebo se mohlo zvážit, zda je vůbec nutné či možné jej provést. Průběh VSM je spojen s určitými klíčovými body a charakteristickými znaky, které je třeba v průběhu vyšetření respektovat. Asi nejznámějším znakem je tzv. „egyptské oko“. Poprvé byl tento specifický znak pro uložení kmene (VSM) do fasciální duplikatury, tzv. saphaena – kompartmentu, popsán Baillym. Detailní charakteristiky saphaena – kompartmentu byly popsány teprve před nedávnem (81). Označení „egyptské oko“ se vžilo z charakteristického obrazu v příčném řezu dané oblasti. Toto typické uložení VSM umožňuje oddiferencovat ostatní paralelně procházející podkožní větve. UZ obr. 1 - interfasciálníuložení VSM (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Při mapování žilního systému je však třeba být pozorný v horní třetině stehna. V této oblasti velmi často prochází taktéž ve vlastním interfasciálním prostoru vena saphena accesoria anterior (VSAA) a vytváří zde obraz druhého „egyptského oka“. VSAA jde laterálně od VSM. Typickým znakem je, že VSAA je v jedné linii s hlubokým cévním svazkem, tedy arteria (AF) et vena femoralis (VF). Obě žíly, jak VSM, tak VSAA mají společné ústí v oblasti safeno – femorální junkce (SFJ). Těsně před tímto soutokem pak mohou probíhat společně v jednom interfasciálním prostoru.
31
UZ obr. 2 - VSAA a VSM ve společném interfasciálním kompartmentu (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Směrem do periferie, na rozhraní proximální a střední třetiny, pak VSAA vystupuje do epifasciálního prostoru. V některých případech dominuje obraz jednoho interfasciálně uloženého kmene s druhou diskrétní žilou. Na rozhraní proximální a distální třetiny pak dominantní kmen opouští interfasciální prostor, do periferie pak interfasciálně pokračuje jen minoritní céva. V této situaci se jedná o hypoplasii VSM, v případě, že v interfasciánlí prostor prakticky zaniká, jedná se o aplasii VSM. Zajímavý je fakt, že mnozí autoři se liší v jejím popisu ve smyslu délky, průměru, průběhu, apod. (82; 83). Ricci udává ve své studii z roku 2002, že VSAA je insuficientní u (83) 14% pacientů s varikozitami. A mnohdy se u nich nevyskytuje insuficience VSM.
32
Obr. 2 - klinický nález insuficientní VSAA (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
UZ obr. 3 - refkux ve VSAA (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Vena saphena accesoria posterior (VSAP) je další významnou strukturou oblasti stehna. Jde o žílu, která jde v oblasti stehna paralelně s VSM. V některých případech se jedná o přítok VSM, jindy jde o samostatný přítok SFJ. Jde mediálně od VSM, její výskyt je méně častý než VSAA.
33
UZ obr. 4 - VSAP jdoucí mimo společný kompartment VSM a VSAA (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Pro dokončení popisu povrchového žilního systému dané oblasti je nutno zmínit též tzv. laterální žilní systém. Ten se nachází na laterální straně stehna a bérce. Existuje zde i teorie, že se jedná o rudiment embryonální vena marginalis lateralis. Na přední straně stehna je nutné ještě zmínit vena circumflexa femoris anterior, která je přítokem VSM nebo VSAA. Tato žíla může pocházet z laterálního žilního systému. Dalším, pro diagnostiku kritickým bodem, je oblast průběhu VSM těsně pod kolenem, resp. mezi hranou tibie a mediální části m. gastrocnemius. V dané oblasti je nutno diferencovat vlastní VSM od jiných větví. VSM si zachovává svou polohu v interfasciánlím prostoru, ale obraz typického egyptského oka je v dané oblasti špatně identifikovatelný. Proto je zde charakteristická poloha VSM v trojúhelníku, jehož vrcholy vymezují tibie, mediální část m. gastrocnemius a fascia saphena.
34
UZ obr. 5 - průchod VSM v oblasti kolene (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Pokud v takto vymezeném prostoru není žádná žíla viditelná, je možné stav považovatza aplázii VSM. Mezi anatomy je v poslední době diskutována vena circumflexa femoris posterior (VCFP). Ta sice patří mezi žíly stehna, protože ústí do VSM nebo do VSAP. Ve svém průběhu probíhá dorzálně a může pocházet z vena saphena parva (VSP). Právě tento fakt je diskutován v práci Brennera a jeho kolegů. Ti na základě vyšetření anatomických preparátů došli k závěru, resp. vytvořili hypotézu, že VSP neústí v saphenopopliteální junkci (SPJ), nýbrž přes VCFP pokračuje do VSM. Tato práce byla prezentována na flebologickém kongresu v Monacu v září 2009 (84). SPJ pak považují pouze za perforátor. Safpheno femorální junkce
Tato oblast je jedním z klíčových bodů v rámci etiologie křečových žil. Procento, ve kterém je tato oblasti příčinou vzniku varikozit, se liší dle různých literárních zdrojů, a to v rozmezí 34% – 53% (85; 86). Naopak procento recidiv varikozit z dané oblasti je poměrně jednotné, a to 20% – 26% (80; 87). Při mapování se vychází z anatomických poměrů dané oblasti, které jsou velmi variabilní.
35
Obr. 3 - varianty SFJ (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Ústí VSM disponuje konstantní terminální chlopní, jejíž pozice je nejpodrobněji popsána v anatomické studii Mühlbergera (88). Ten popisuje její výskyt v 88,5% ve vzdálenosti od 0 do 1,4 cm od VF. Druhá chlopeň od ústí VSM je označována jako neterminální a je ve vzdálenosti od 1,4 do 8,2 cm od VF. Měření těchto vzdáleností bylo prováděno na 72 kadaverech. Mezi těmito chlopněmi se nachází hlavní přítoky SFJ. Z oblasti ležící proximálně od SFJ přicházejí vena circumflexa ilium superficialis (VCIS), vena epigastrica superficialis (VES) a vena pudenda externa superficialis (VPES). Tyto žíly nemusí být přítomny pouze jednotlivě, ale mohou být zmnoženy. V klinice se uplatňují především při recidivě varikozit, pokud jsou ponechány v rámci nedůsledně provedené crossektomie při insuficienci terminální chlopně. Recidiva varikozit z důvodu ponechané VES nesmí být v rámci diferenciální diagnostiky zaměněna za tzv. palma varixy. Jedná se o žilní komplex v pubické oblasti, který tvoří přirozenou kolaterálu při obstrukci ilické žíly. Za této situace je nutno řešit obstrukci, nikoliv varikozity této oblasti. Jejich odstranění by vedlo k poškození pacienta. Identická klinika je pozorována též při pánevní kongesci v rámci insuficience ovariálních žil nebo při syndromu „louskáčku“.
36
Obr. 4 - recidiva varikozit – ponecháná VCIS (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Obr. 5 - recidiva varikozit – ponechaná VES (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
37
Obr. 6 - recidiva varikozit – ponechaná VPE (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Velmi specifickou situaci může způsobovat VPES. Ta ne vždy ústí přímo do SFJ, ale samostatně přímo do VFC nebo do VF. V případě jejího zmnožení může jedna větev ústit do SFJ a jiná přímo do hlubokého žilního systému. VPES samostatně se vlévající do hlubokého žilního systému může být přehlédnuta při prováděné crossektomii a stát se tak při insuficienci VFC nebo VF příčinou recidivy varikozit. Pří vyšetřování duplexní sonografií tak může nález simulovat insuficientní ponechanou SFJ, protože VPES bývá výrazně dilatována. UZ obr. 6 - recidiva varikozit při ponechané VPES (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
38
Obr. 7 - recidiva varikozit při ponechané VPES (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
V takovéto situaci je třeba si uvědomit, kde je daný nález detekován. V případě proximálně takto ústící VPES je žíla detekována až v oblasti tříselného vazu, v případě distálního ústí je tento nález výrazně pod inguinální rýhou, a to až 3 cm. Distálně od VF do SFJ ústí VSAA, a to ve vzdálenosti 1 cm od VF v 41%. V oblasti preterminální chlopně pak většinou ústí VSAP. V úhlu vymezeném VSM a VSAA bezprostředně u ústí se nachází konstantní lymfatická uzlina, která bývá zvětšená především po zákrocích na dané dolní končetině. Zůstaneme-li ještě u hodnocení nálezu v oblasti crosse v případě recidivy varikozit, nalezneme v literatuře velmi rozdílné výsledky stran popisu recidivy v důsledku neovaskularizace. Procento příčiny recidivy v důsledku neovaskularizece po deklarované řádně provedené crossektomii se pohybuje od 5% do 65 %. Geier a kol. tyto rozdílné výsledky přisuzují faktu, že duplexní sonografie má omezené možnosti přesně identifikovat neovaskulát (89).
39
UZ obr. 7 - neovaskulát při diagnostice recidivy varikozit (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Povodí VSP
Vedle povodí VSM je dalším tokovým významným komplexem povodí VSP, které již bylo letmo zmíněno. VSP začíná u zevního kotníku a jde nejprve latero-dorzálně a následně dorzálně na bérci. V popliteální oblasti anastomózuje s vena poplitea (VP). VSP je též uložena v interfasciálním kompartmentu. Nutno podotknou, že echogenita fascia saphnena je v tomto případě výraznější než u VSM. V distální části VSP je sonografický obraz na příčném řezu velmi obdobný zobobrazení jako u VSM, proximálně je však tvar kompartmentu ve tvaru trojúhelníku. Tento tvar je vymezen hlavami m. gastrocnemius a fascia saphena. VSP bývá někdy zdvojena, případně i ztrojena, avšak vždy jsou všechny kmeny uloženy uprostřed kompartmentu. Sapheno – popliteální spojení (SPJ) a jeho anatomické variety
Jednou z variet je, že VSP ústí do proximální části VP společným ústím s Giacominiho žilou (GV). Jednotlivé gastroknemické žíly ústí do VP samostatně, nebo přes společné ústí VSP a VG. Další varinatou je plynulý přechod VSP do GV, přičemž zůstává tenká komunikace s VP. Třetí varianta je volné pokračování VSP do GV, přičemž zcela chybí komunikace s VP.
40
Obr. 8 - varianty ústí VSP (1)
Místo ústí VSP do VP je nejčastěji v rozsahu 5 cm fossa poplitea. Ačkoliv je toto místo velmi variabilní, je naprostá většina ústí VSP mezi 2 – 4 cm proximálně od rýhy ohybu kolene, v 25% je to výš a jen zřídka níž (90). Zajímavé výsledky přinesla metaanalýza Cretona, kde v případě populace bez žilního onemocnění je ústí VSP výše než 7 cm od rýhy ohybu kolene ve 46,6%, naproti tomu u populace s insuficiencí VSP je její ústí uvnitř fossa poplitea (tedy 0 – 7 cm od linie ohybu kolene) v 57% – 93,7% (91). Lemasle ve své studii hodnotí stranové poměry ústí VSP. Na čistě posteriorní straně je ústí VSP v 15%, posteromediální 30%, posterolaterální v 12%, laterální v 45% a v 1% anteriolaterální rovině. Terminální úsek VSP obdobně jako VSM obsahuje též dvě chlopně. Terminální je v bezprostřední blízkosti vena poplitea a preterminální chlopeň se obvykle nachází v místě odstupu GV. Gastroknemické žíly ústí do SPJ dle různých studií mezi 10% – 30%. Ve zbylém procentu je jejich ústí přímo do hlubokých žil dané oblasti. Kraniální pokračování (craniale extensit) VSP
Kraniální pokračování VSP bylo poprvé popsáno v roce 1873 Giacominim. Následovala celá řada dalších anatomických i sonografických studií popisujících danou anatomickou strukturu. Ta se v 95% nachází hluboko v těsné blízkosti fascie (82). V ultrazvukovém obrazu se distální část kraniální extenze zobrazuje v interfasciálním prostoru trojúhelníkovitého tvaru, který se podobá právě proximálnímu kompartmentu VSP. Tento prostor je na mediální straně ohraničen m. semitendinosus, laterálně podél m. biceps femoris. Prostor pak uzavírá fascia Scarpi, která překrývá rýhu mezi svaly. Gillotem byly popsány varianty proximálního ústí kraniální extenze VSP. První možností je ústí do gluteální oblasti jako jedna žíla, nebo rozvětvená do povrchových a hlubokých větví. Další variantou ústí kraniální extenze je možnost přímé komunikace s hlubokým žilním systémem končetiny přes posteriorní, nebo posterolaterální perforátory. Případně může končit jako četné povrchové a hluboké větve zadní strany stehna. Jednou z variant je též přechod do VCFP a následně pak z mediální strany stehna komunikaces VSM. Tato poslední varianta se označuje jako Giacominiho 41
žíla. Ve skutečnosti však neexistuje žádná ideální dosud popsaná varianta proximálního ukončení kraniální extenze VSP, ve většině případů se jedná o jejich kombinaci. V klinice má znalost těchto anatomických poměrů význam především při detekci zdroje refluxu, protože se tak může přenášet reflux z perianálních žil, proximálních stehenních perforátorů, VSM resp. SPJ do VSP. Tuto situaci můžeme též označit jako „obrácený výstupní“ reflux ze SPJ do VSM nebo varixů zadní strany stehna. Větve VSP a kraniální extenze
Za zmínku stojí specifická žíla, která byla poprvé popsána Doddem . Jedná se o vena fosae popliteae. Ta probíhá v podkoží po zadní straně lýtka, mnohdy paralelně s VSP, a ústí odděleně, většinou laterálně, od ní do VP. Perforátory a komunikující žíly
V případě perforátorů a komunikujících žil se vychází z jejich anatomie a topografických poměrů, jak bylo popsáno v kapitole Anatomie žilního systému. Při posuzování jejich funkčnosti je nutno zohlednit, jakou funkci daný perforátor plní fyziologicky, tedy zda plní funkci vtokovou či výtokovou. Dle platných doporučení je perforátor považován za insuficientní v situaci, kdy je jeho rozměr ve vertikální poloze ≥3 mm v místě prostupu fascií a je detekován reflux nad 0,5 s. Je nutno si uvědomit, že tento nález můžeme mít i za situace, kdy je perforátor chronicky přetěžován z vyšších etáží inter- či epifasciálních žil a plní pouze svou re-entry funkci. Při diagnostice je vhodné provádět kompresi proximálně uložených insuficientních žil a na duplexní sonografii sledovat jeho funkci. Simulací eliminace refluxu z vyšší etáže lze následně pozorovat zlepšení jeho funkčnosti, v takové situaci je pak, v případě intervence, nesprávné provádět jeho eliminaci. Je možno jej ponechat, protože v období po zákroku dojde k jeho postupné tonizaci a návratu k jeho fyziologické funkci.
Pletysmografie Pletysmografie si při vyšetřování žilního systému stále zachovává svůj význam. Jedná se především o posuzování funkčních parametrů žilního systému. Metoda je založena na skutečnosti existence vztahu mezi výší intravenózního tlaku a objemem končetin. Místo invazivního měření žilního tlaku v končetinách lze tak použít neinvazivní registrace volumových změn končetin, které mají při chůzi obdobný průběh jako změny intravenózního tlaku. Při cvičení se objem končetin zmenší a po jeho skončení dochází k opětovnému naplnění žil, které se projeví pozvolným návratem na původní výši objemu. Ze záznamu volumových změn je nejčastěji vypočítávána hodnota RT (refilling time) dávající představu o závažnosti žilní insuficience. Při srovnávání hodnot RT získaných pletysmograficky a refrakční metodou měření intravenózního tlaku byla zjištěna poměrně dobrá korelace (92).
Invazivní diagnostické postupy Tyto vyšetřovací metody jsou zaměřeny především na hodnocení anatomických změn a poměrů. Největší význam mají při hodnocení stavu hlubokého žilního systému a stavu pánevního řečiště. Stejně jako nelze provádět validní intervenční zákroky v rámci inter a epifasciálního žilního systému bez kvalitní diagnostiky duplexní sonografií, nelze provádět rekonstrukční zákroky v rámci hlubokého žilního systému a pánevního řečiště bez těchto invazivních diagnostických postupů. RTG kontrastní flebografie
K zobrazení hlubokého žilního řečiště se používají ascendentní techniky spočívající v aplikaci kontrastní látky do žíly na dorzu nohy. Přítomnost obstrukce se projeví defektem v náplni alespoň ve dvou rovinách zobrazení. Pomocí flebografie lze diagnostikovat reflux v případě descendentní 42
aplikace kontrastní látky, tento diagnostická metoda však s nástupem duplexní sonografie ztratila na svém významu. Velkou nevýhodou je invazivnost a aplikace kontrastní látky. CT flebografie
Do jisté míry se jedná o sofistikovanější obdobu RTG flebografie. Kontrastní látka se též aplikuje na dorzu nohy. Velkou výhodou je, že není nutné aplikovat takové množství kontrastní látky jako u RTG flebografie. Další výhodou je možnost vytváření rekonstrukčních 3D zobrazení. CT flebografie má velký významam v rámci zákroků na žilním pánevním řečišti a v případě rekonstrukcí hlubokého žilního systému dolních končetin. MR flebografie
Na rozdíl od RTG či CT flebografie jde o metodu, kde není nutné podání kontrastní látky. Její výhodou je, že ji lze požít v situacích alergie na kontrastní látku, v graviditě, při sádrové fixaci apod. Nevýhodou je vysoká cena vyšetření. Izotopová flebografie
Jedná se o diagnostickou metodu, která již do jisté míry ztrácí svůj význam. Principem je aplikace lidského albuminu značeného izotopem 99 mTc. Zobrazení je pak prováděno snímáním gamakamerou. Její výtěžnost je však výrazně nižší oproti CT či MR flebografii (92).
Terapie chronického žilního onemocnění Samostatnou kapitolou zasahující do léčby CVD je terapie obstrukce, resp. trombózy žilního systému. Toto téma není cílem této práce, a proto je zmíněno pouze odkazem na ACCP guidelines publikované v časopise CHEST. Poslední aktualizace proběhla v roce 2008, kdy se jednalo o osmou aktualizaci. Nejnovější devátá verze bude publikována v tomto roce (2012). Léčbu CVD lze rozdělit na léčbu konzervativní a intervenční. Do konzervativní léčby patří kompresní terapie a terapie venoaktivními látkami. Intervenční léčba se dělí na léčbu hlubokého žilního systému a léčbu povrchového žilního systému, resp. inter- a epifasciálního žilního systému a systému spojek a perforátorů. Intervenční léčbu je možno rozdělit na klasickou chirurgickou a endovaskulární. V případě chirurgické léčby jsou nejčastěji prováděné zákroky na inter-, epifasciálním žilním systému a systému žilních spojek a perforátorů. Rekonstrukční zákroky na hlubokém žilním systému jsou méně časté a jejich provádění je vyhrazeno vysoce specializovaným pracovištím. Totéž platí o endovaskulárních zákrocích.
Kompresní terapie chronického žilního onemocnění, žilní ulcerace Kompresní terapie je metodou první volby k léčbě CVD a bércové ulcerace. Jejím hlavním cílem je navodit podmínky pro hojení defektu, snížení rekurence defektu, zpomalit progresi procesu CVD a eliminovat subjektivní negativní pocity s CVD spojené. Před zahájením je nutné provedení důkladného vyšetření, protože jen 70% ulcerací je žilní etiologie. Kompresní terapii lze rozdělit na terapii kompresními punčochami, terapii obinadly či pomocí speciálních kompresních oděvů a bot. Tyto lze aplikovat v jedno či vícevrstveném systému. Vedle toho je možná kompresní léčba ve speciálních pneumatických zařízeních.
43
Mechanizmus kompresní terapie
Cílem kompresní terapie je snížit nebo eliminovat žilní hypertenzi. Žilní tlak v horizontální poloze, za fyziologické situace, je 10 – 20 mmHg. Tento tlak se rovná váze krevního sloupce mezi pravou síní a místem měření tlaku. Pokud se vyvine zevní tlak na končetinu o hodnotě 20-25 mmHg, dojde ke kompletní okluzi žíly. Pokud je však pacient vertikalizován, naroste žilní tlak na hodnotu kolem 60 mmHg. Zevní komprese o hodnotě 35 – 40 mmHg pak povede k jeho snížení, kompletní okluzi pak navodíme tlakem nad 60 mmHg. Z těchto faktů vyplývá, jaká komprese je vhodná pro kterou situaci. Použije-li se zevní komprese do 20 mmHg, je dosažena redukce žilního tlaku u pacientů ležících, proto je tento tlak vhodný v rámci prevence žilního trombembolismu, naopak zevní komprese v rozmezi 30 – 40 mmHg je optimální pro redukci žilního tlaku pacienta vertikalizovaného. Hodnota komprese by však neměla přesáhnout hodnotu 60 mmHg, protože by již mohla ovlivnit mikrocirkulaci. Takto vysoký tlak je možný v případě intermitentní aplikace (93). Tato měření mají též velký význam při volbě materiálu kompresní terapie. Mnohé studie, vycházející z pletysmografického měření, prokázaly zlepšení funkce žilní pumpy při správně zvolené kompresní terapii. Z těchto studií pak vyplývá, že volba nízkotažného obinadla je výhodnější než volba dlouhotažného obinadla. Nízkotažné obinadlo nedovolí během chůze tak vysoké změny objemu lýtka, čímž významně snižuje reflux (94). Formy kompresní terapie Elastické punčochy
Zakladatelem kompresních punčoch s graduovaným tlakem je Conrad Jobst, který tyto punčochy představil v roce 1950. Základem je dodržení principu graduované komprese. To znamená, že největší tlak je u kotníku a proximálním směrem se snižuje (tlak s kompresní pomůckou okolo kotníku by měl být 35 – 45 mmHg vestoje v případě léčby CVI). Kompresní punčochy se dělí do několika tříd, které mají své indikace. Toto ukazuje tabulka. Tabulka 1 - dělení kompresních punčoch dle jednotlivých tříd (Rabe E., Compression Guide 2009)
Kompresní třída
Tlak nad kotníkem (mmHg)
I.
18 – 21
stádium C0 – C1 prevence vzniku varixů v graviditě prevence vzniku varixů u pracujících vestoje
II.
23 – 32
stádium C2 – C4 těhotné ženy s varixy
III.
34 – 46
stádium C5 varixy po flebotrombóze flebolymfedém s ložiskovou fibrotizací podkoží
IV.
nad 49
posttrombotický syndrom s lypodermatosklerózou flebolymfedém s difúzní fibrotizací podkoží
Indikace
44
Existuje řada studií dokazujících pozitivní vliv kompresních punčoch na hojení bércové ulcerace. Např. studie z roku 1991 čítala 113 žilních ulcerací, při léčbě byly použity kompresní punčochy s tlakem 30 – 40 mmHg u kotníku. K vyhojení ulcerace došlo u 97% pacientů. Významný rozdíl byl mezi skupinou pacientů dodržujících režim a mezi pacienty, kteří režim nedodržovali. U pacientů dodržujících režim kompresní terapie byla průměrná doba hojení defektu 5 měsíců (95). Dalším pozitivním efektem kompresní terapie je zlepšení kvality života u pacientů s CVI. Toto prokazuje např. studie z roku 1999, která se týkala souboru 112 pacientů, kteří měli prokázanou CVI, jež byla dokumentována nejen klinicky, ale i duplexní sonografií. Ve studii se hodnotily dotazníkem subjektivní pocity spojené s CVI, jako je pocit tlaku v končetině, otok, bolestivost, změna barvy kůže, tolerance punčoch při různých aktivitách. Prvních známek zlepšení bylo dosaženo po prvním měsíci terapie, dalšího významného zlepšení pak po 16 měsících. I v této studii se jednalo o kompresní punčochy s tlakem 30 – 40 mmHg u kotníku (96). Elastické bandáže
Obinadla jsou podle napětí použitého vlákna dělena do následujících skupin: Krátkotažná – mají vysoký pracovní a nízký klidový tlak, z čehož plyne, že jejich účinnost je největší v kombinaci s chůzí. Nosit se mohou několik dní bez přestání, ale jejich nasazování by měl provádět proškolený zdravotník. Jistou nevýhodou je, že již během 24 hodin dochází k poklesu tlaku pod bandáží. Dlouhotažná – mají nízký pracovní a vysoký klidový tlak. Vytvářejí rovnoměrný trvalý tlak a působí pouze na povrchové žíly, proto se často používají na doléčení stavů, u kterých již odezněly akutní potíže. Nejlepší způsob je nasadit je ráno, ještě než pacient vstane z postele, a na noc je opět sundat. V tomto případě si po proškolení může pacient kompresi aplikovat sám, stejně tak si ji může i sám odstraňovat. Střednětažná – platí totéž co pro dlouhotažná obinadla.
V případě bércové ulcerace jsou ještě k dispozici vícevrstevné systémy. Jiným dělením je rozdělení bandáží dle povrchového napětí a z něj vyplývajícího potřebného tlaku. Při tlaku pod 20 mmHg hovoříme o slabých, při tlaku 20 – 40 mmHg středně silných, 40 – 60 mmHg o silných a při tlaku nad 60 mmHg o velmi silných obinadlech. Speciální kompresní prostředky
Takto jsou označovány speciální pomůcky, jako je např. bota dle Unna. Jde o německého dermatologa, který svou pomůcku vyvinul v roce 1896. Jedná se o několikavrstevný systém, obvykle tří až čtyřvrstevný. Materiál, ze kterého se vyrábí, je obdobný kompresním punčochám. Dalším speciálním systémem jsou tzv. leginové ortézy. Jde o pomůcky z rigidního materiálu. Obvykle se používají jako alternativa tam, kde je intolerance, nespolupráce v rámci používání kompresních punčoch, nebo bandáží. Je možno je využít též jako druhé vrstvy na kompresní punčochy u pokročilých stádií žilní insuficience. Pneumatická kompresní zařízení
Toto zařízení se používá jako doplňující terapie lymfedému, bércových ulcerací nebo kombinací obou. Výhodou je u pacientů s rozsáhlým lymfedémem nebo u morbidní obezity. Její relativní 45
kontraindikací je arteriální ischemie a srdeční selhání. Pneumatická kompresní terapie spočívá v intermitentní graduované kompresi. V případě lymfedému je výhodné kombinovat ji s manuální lymfomasáží. Po tomto terapeutickém úkonu by pacienti měli mít elevované končetiny. V mnohých studiích nebyl prokázán jednoznačný benefit při hojení bércové ulcerace ve srovnání s jinými režimy kompresní terapie, jiné studie naopak její význam při léčbě žilních ulcerací dokazují (97). Kompresní terapie versus chirurgická léčba
Srovnání těchto dvou terapeutických modalit není podloženo velkým množstvím studií. Oba postupy hodnotí metaanalýza z roku 2007 (98). Jednou z posledních randomizovaných studií, která srovnává chirurgickou terapii doplněnou o kompresní terapii a kompresní terapii samostatnou, je studie z roku 2005. Studie neprokázala významný rozdíl v rámci doby hojení ulcerace, ale prokázala významné snížení procenta recidiv v situaci, kdy byla kompresní terapie kombinována s chirurgickým zákrokem v rámci povrchového žilního systému (99). I další studie od Zamboniho z roku 2003 dokazuje profit z kombinace chirurgické terapie a kompresní terapie ve srovnání s pouhou kompresní terapií především ve smyslu snížení rizika recidivy, nikoliv však z hlediska primárního vyhojení. Ze stejného roku má obdobné závěry i britská randomizovaná studie. Výsledky těchto studií a metaanalýz se odrážejí v doporučeních American Venous Forum, dle kterých by měla být upřednostněna kombinace chirurgického zákroku a kompresní terapie oproti monoterapii.
Farmakoterapie chronického žilního onemocnění Venoaktivní látky
Veno-aktivní farmaka (VAF) tvoří heterogenní skupinu léčiv, která jsou přírodního nebo syntetického původu. Svým působením ovlivňují otoky a ostatní symptomy spojené s CVD ve všech jejich stádiích. Jejich hlavním významem je antiedematózní efekt, dále je to zvýšení žilního tonu a inhibice různých spouštěcích faktorů vyšších stádií CVD. Posledně jmenovaný účinek představuje inhibici adhese leukocytů na žilní stěnu a stěnu chlopní, uvolnění mediátorů zánětu a syntézu prostaglandinů. Dále je to zlepšení fibrinolýzy areologických vlastností krve. V roce 2005 se uskutečnilo mezinárodní sympozium za účelem tvorby konsenzu, jehož cílem bylo definovat jednoznačné stanovisko efektu a indikací jednotlivých venoaktivních látek. Konsenzus byl zorganizován během 13. kongresu European Society for Clinical Hemorheology (ESCH) v italské Sieně 28. a 29. června 2005 (100). Klasifikace veno-aktivních farmak
VAF jsou klasifikována do 4 hlavních kategorií: a) benzopyrony, b) saponiny, c) rostlinné extrakty, d) syntetická léčiva. V tomto citovaném konsenzu byly jednotlivé venoaktivní látky roztříděny podle prokázaných klinických účinků dle vědeckého významu studií, které jejich efekt prokazují. Závěry shrnuje tabulka.
46
Tabulka 2 - klasifikace venoaktivních látek dle doporučení (100)
doporučení
účinná látka Calcium dobesilas
studie (RCT) Casley-Smith 1988 Widmer 1990 Labs 2004
Diosmin-hesperidin, MPFF
Gilly 1994 Guilhou 1997 Chassignolle 1999 Danielsson 2002
HR-Oxerutiny
Kranendonk 1993 Diebschlag 1994 Cloarec 1996 Unkauf 1996 Grossmann 1997
Poynard 1994
Escin: HCSE
Diehm 1996
Pittler 2002 Siebert 2002
Ruscus extrakt
Vanscheidt 2002 Parrado 1999
Boyle 2003
Diosmin (synthetic)
Carpentier 1994
Troxerutin
Vin 1994 Rehn 1993
extrakt z Ginkgo biloba
Zuccarelli 1986 Natali 1989
Proanthocyanidiny
Kiesewetter 2000 Petrassi 2000
Troxerutin-Kumarin
Vanscheidt 2002
extrakt z Centella Asiatica
Allegra 1998
Naftazon
Vayssairat 1997
A
B
C
meta-analýza Espinoza 2001 Caiponi 2004
Největší pozornost je v literatuře věnována především mikronizované formě diosmihesperidinu. Tato látka, resp. preparáty, ve kterých je obsažena, jsou citovány i v mnoha významných literárních zdrojích, jako je např. Handbook of Venous Disorders od autorů Gloviczki a kol. z roku 2009, kde je daná substance zmíněna v kapitole terapie bércové ulcerace žilní etiologie. Dále je nutno zmínit práci doc. Veverkové, která ve studiu v časopise Phlebolymphology zmiňuje jeho pozitivní efekt při chirurgické terapii křečových žil (101). 47
Při systémové terapii může být doplněn účinek venofarmak jejich kombinací s vazoaktivními látkami (reologiky, např. pentoxyfilin). V případě bércové ulcerace připadá v úvahu též podávání antibiotická terapie, která však není metodou první volby v rámci systémového podávání. Tato léčba je indikována až v situaci komplikací. Ulcerace bývají kolonizovány více druhy patogenů, které jsou velmi často rezistentní na běžná antibiotika. Prioritní je lokální terapie. K lokální farmakoterapii jsou používány především masti, gely a spreje, které nejčastěji obsahují heparin, heparinoid nebo hirudin. Jsou to látky, které se po proniknutí do povrchních vrstev dermis vyznačují svými antikoagulačními a protizánětlivými účinky. To lze využít především k urychlení vstřebávání hematomů a krevních koagul, ke zmírnění otoků, zmírnění pocitů tíhy, napětí a nočních křečí dolních končetin. Studie prokazující jejich efekt však velmi často nemají významnější vědeckou hodnotu. Lokální terapie bércových vředů je náročnější jak finančně, tak časově. Měla by především dopomoci k vytvoření optimálních podmínek pro hojení defektu. Lokální péče o defekt spočívá v odstranění nekrotických tkání, je také výhodné provést shaving spodiny defektu, který obnoví kapilární krvácení ze spodiny. Dále je důležitá péče o okraje defektu a okolní nově vytvořenou tkáň. Klasické přípravky, jako dezinfekční obklady (např. borová voda, hypermanganový a Jarischův roztok), masti (např. borargentová, tetracyklinová, kafrová), pasty (např. zinková, endiaronová, borová), jsou dnes na ústupu, protože již nesplňují nároky na udržení optimálního prostředí. Přesto tento způsob lokální terapie nemůžeme označit za obsolentní. Na trhu je nyní k dispozici celá řada systémů krytí chronických ran, které většinou tvoří komplex jednotlivých krycích materiálů rozdělených dle stádia chronické rány. Tyto „moderní“ materiály nezabraňují výměně plynů, tvoří dostatečnou bariéru proti zevní infekci, udržují ideální teplotu, pH a nejsou toxické. Tato krytí jsou tvořena z různých materiálů a jejich výběr závisí na charakteru vředu (např. na jeho hloubce, exsudaci, barvě spodiny), proto by každý případ měl být posuzován zcela individuálně. Jejich aplikace uplatňuje principy vlhkého hojení ran. Mezi „moderní lokální terapii se řadí též tzv. larvální terapie. K ní jsou používány larvy mouchy Lucilia sericata (bzučivka zelená). Larvy bzučivky produkují enzymy, které natráví nekrotickou tkáň a larva ji pak doslova vysává. Toto umožňuje přikládat na ránu perforované, uzavřené pytlíky s larvami, které se tak volně nepohybují po ráně, a dosáhnout tak kýženého efektu. Výrazně se tak zlepšuje komfort při této, do značné míry specifické, lokální terapii. Používá se především k čištění a dezinfekci rány a podporuje i hojení. Obrovskou výhodou je šetrnost, neboť, jak bylo zmíněno, enzymy působí pouze na nekrotickou tkáň a nově vytvořená granulační tkáň zůstává nepoškozena.
Intervenční terapie CVD Klasické chirurgické zákroky v rámci povrchového žilního systému
Chirurgická terapie povrchového žilního systému v „moderním“ pojetí zasahuje do dob Trendelenburga, který v roce 1891 provedl v rámci chirurgické léčby varixů protětí VSM. Tímto úkonem položil základ krossektomie, jako jednoho z nejdůležitějších operačních výkonů v rámci povrchového žilního systému. Následoval Babcock, který v roce 1907 provedl extrakci VSM pomocí sondy, tedy první stripping, tehdy ještě bez krossektomie. Teprve až Navaro a Moro v roce 1910 provedli první krossektomii. Principiálně jsou tyto zákroky ve své modifikované podobě zachovány dodnes. Způsob chirurgické terapie spočívá v přerušení refluxu v jeho proximálním a distálním bodě, 48
přičemž insuficientní žíly by měly být mezi těmito body eliminovány. Cílem je navození optimálních hemodynamických podmínek zajišťujících fyziologický žilní návrat. Krossektomie
Oblast krosse, běžně používaného označení pro SFJ, je nejčastějším zdrojem refluxu do inter a epifasciálníhožilního systému. Dle různých literárních zdrojů je zdrojem reflux v rozmezí 33% - 53%. Technika krossektomie prošla řadou modifikací V současné době je vlastní výkon definován jako kompletní protětí všech přítoků SFJ s podvazem VSM přímo na VFC, jedná se tedy od tzv. flashligation. Vysoký podvaz VSM je považován za obsolentní, neboť je spojen s ponecháním pahýlu VSM, který je pak zdrojem pro tvorbu neovaskulátu a následného neorefluxu. Mnozí autoři ve snaze zabránit tvorbě neovaskulátu našívají na místo ligované VSM na VFC ještě patch z různých materiálů, aby vytvořili bariéru pro jeho tvorbu (102). Našití záplaty na VFC považují mnozí autoři za zbytečně rizikový výkon, který není vyvážen jeho profitem, a místo toho doporučují například uzávěr hiatus saphenus, nebo inverzi a suturu okrajů protnuté VSM. Jedná se o bariérová opatření volného endotelu. Celonárodní německá studie prokázala, že pokud je krossektomie provedena tak, že není ponechán pahýl, minimalizuje se riziko vzniku neorefluxu na 2%. Pokud je pahýl SVM přítomen, vzrůstá riziko recidivy z oblasti SFJ na 26% (103). To, že radikálně provedená krossektomie je spojena s nižším rizikem recidivy varikozit, dokazuje i práce publikovaná v roce 2006, realizovaná na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas. Práce hodnotí retrospektivně 3 458 pacientů. Ve skupině pacientů s radikálně provedenou krossectomií byla pozorována recidiva v 6,12%, zatímco ve skupině s některým ponechaným přítokem SFJ bylo procento recidivy v oblasti krosse v 28,94% při follow-up 2 roky (104). Vedle krossektomie SFJ je prováděna krossektomie SPJ. Jedná se o komplikovanější zákrok, protože její pozice je velmi variabilní. Správně ji nelze provést bez předcházející podrobné sonografické diagnostiky. Radikalita SPJ je v literatuře stále diskutována. Hlavním sporným bodem je postoj ke svalovým žilám. V případě radikálního provedení výkonu, tedy s ligací junkce až na VP, musí být též tyto svalové žíly protnuty a ligovány. Existují mnohé studie, které tuto radikalitu podporují, jiné zas dokazují, že tato radikalita je namístě pouze v případě jejich insuficience. Existují ale i práce, které takovou radikalitu zcela nedoporučují. Na druhé straně jsou i takové, které nedoporučují ani ligaci kraniální extenze VSP (105; 106). Stripping
Krossektomie, provedená v popsaném rozsahu, je doplňována o stripping jedné z hlavních kmenových žil s operovanou junkcí související. Nejčastěji se jedná o stripping VSM. Stripping ve své podstatě spočívá v extrakci dané žíly pomocí sondy, která je do žíly zavedena. Klasický stripping je prováděn sondou dle Nabatoffa (1953). Principiálně vychází z techniky dle Bakcocka (1907). Sonda je opatřena hlavicí, která „hrne“ odstraňovanou žílu před sebou.
49
Obr. 9 - varianty strippingu(1)
V současné době je doporučován tzv. invaginační stripping, který je šetrnější a lze jej provést v lokální tumescentní anestézii. Při této technice je odstraňovaná žíla invaginována a je odstraněna kompletně invertovaná. Tento zákrok je spojen s menšími hematomy a menší pooperační bolestivostí. Sonda k invaginačnímu strippingu není opatřena hlavicí, aby nedošlo ke shrnutí extrahované žíly, ale k její inverzi. Určitou modifikací invaginačního strpipingu je tzv. pin stripping. K extrakci žíly je použita jehlovitá sonda, tvz. pinstripper. U tohoto postupu též dochází k invaginaci. Vždy je třeba dbát základního principu. To znamená, že má být odstraněno jen to, co je insuficientní, tedy eliminace proximálního a distálního insuficientního bodu. Suficientní úseky mohou být ponechány. Existují též práce, které nepodporují provádění strippingu a považují za dostačující provedení pouze krossektomie, jakožto eliminace proximálního bodu insuficience doplněného o miniflebectomii, coby eliminaci distálního bodu insuficeicne (107). Miniflebektomie
Miniflebektomie je postup, kde je pomocí háčků z drobných 1 – 2 mm velkých incizí prováděna extrakce insuficientní epifasciální žíly. Za tímto účelem existuje též celá řada instrumentárií. U nás jsou nejrozšířenější háčky dle Müllera. Asi nejpropracovanější je operační technika a instrumentárium dle Varadiho. Jedná se o sestavu háčků a špátlí, které slouží k uvolnění a následné extrakci sanované žíly. Miniflebektomie je výhradně určena k sanaci epifasciánlích varikozit, případně k sanaci retikulárních varikozit. Miniflebektomie nemůže nahrazovat stripping. Extrakce žil pomocí Smetanova nože je z dnešního podledu již obsolentní postup, který je nešetrný a příliš traumatizující podkožní tkáň, případně korium. CHIVA
Autorem této metody je francouzský flebolog Claude Franceschi. Ten tuto operační techniku poprvé publikoval v roce 1989. Jejím hlavním cílem bylo řešení křečových žil v rámci ambulantní péče. Její podstatou je eliminace veškerých zdrojů refluxu. Žíla v počátečním místě insuficience je 50
extrahována nad kůži, není však kompletně protnuta a extrahována, nýbrž pouze ligována a opět zanořena. Metoda je velmi náročná na přesnou předoperační diagnostiku, kdy je nutno přesně zmapovat a označit místa počátečních zdrojů reflexu. Daný postup má do dnešní doby celou řadu svých zastánců, kteří tvoří subsekce v rámci odborných flebologických společností. Její kritici se opírají především o fakt, že není vždy zcela možné odhalit veškeré zdroje refluxu a zákrok je pak spojen s rezidui, která tvoří asi 10% původního rozsahu. Nicméně vzhledem k šetrnosti a dobrému kosmetickému efektu si i v současnosti stále udržuje své postavení, i přes velký rozmach endovaskulárních zákroků. SEPS
SEPS = Subfastial Endoscopic Perforatos Sumery. Jedná se o operační techniku, která slouží k eliminaci zdroje refluxu z insuficientních perforátorů. Metoda byla vytvořena prof. Hauerem z Vídně v roce 1985. Daný postup je určen především k eliminaci zdrojů refluxu z insuf. perforátorů při nejvyšších stádiích žilní insuficience. Je výhodný pro používání v terénu lipodermatosklerózy, kde by incize přímo v terénu takto změněného podkoží měla vysoký předpoklad k sekundárnímu hojení. Postup spočívá v subfasciálním zavedení instrumentária z malé incize nad místem požadovaného zákroku. Subfasciálně je pak na perforátor naložen klip. S rozmachem endovaskulárních technik ztrácí dnes tato metoda na svém významu. Má však stále velkou řadu zastánců, kteří tuto operační techniku dále rozvíjejí. Existují však již práce, které daný postup nepovažují za ideální volbu a jeho provedení zařazují až v situaci, kdy selže některý z endovaskulárních zákroků (laser, RFA, skleroterapie). Fasciotomie, fasciektomie
Jedná se o postupy v situacích bércových ulcerací. Chronická rána při CVI, kde žilní hypertenze je příčinou změn v podkožní tkáni, vede ke vzniku kompartment syndromu, což dále zhoršuje hojicí proces. Tyto zákroky patří k lokálním operačním zákrokům v místě chronické rány. Dané postupy, pokud to situace vyloženě nevyžaduje, nepatří již mezi postupy první volby. Jim nadřazené jsou endovaskulární zákroky, především skleroterapie. Tyto jsou klíčové k eliminaci žilní hypertenze, jakožto základní příčiny vzniku a progrese CVI. Shaving spodiny defektu
Jedná se o kompletní odstranění nekrotických tkání, insuficientních granulací. Je nutno jej provádět ostře „bříškatým“ skalpelem nebo dermatomem. Za chybu se považuje jeho provedení exkochleační lžičkou, nebo čepelí s ostrým hrotem. Jedná se o doplňující zákrok v rámci lokálního ošetření chronické rány. Extraluminální valvuloplastika
Extraluminální valvuloplastika je alternativním zákrokem krossektomie. Tato operační technika se řadí mezi saphaenu šetřící operace. Indikací je situace, kde VSM je použitelná jako štěp pro bypass a předpokládá se její použití v budoucnu. Mezi tyto situace patří koincidence ICHDKK, diabetes melitus s oběhovými komplikacemi, ulcus cruris mixtum. Vlastní operační technika spočívá v separaci VSM v oblasti SFJ. VSM pak finálně není ligována, ani protnuta. Její lumen je pak redukováno našitím zevní manžety, která se kotví jednak cirkulárně kolem VSM a jejího ústí do VFC, a následně je kotvena přímo do VFC. Manžeta bývá vyrobena nejčastěji z PDS materiálu.
51
Výkony na hlubokém žilním systému
Rekonstrukční výkony na hlubokém žilním systému jsou prováděny v rámci terapie posttrombotického syndromu nebo v rámci rekonstrukcí při kongenitálních poruchách žilních chlopní. Jejich hlavním cílem je obnovit drenáž hlubokými žilami a zrekonstruovat chlopně, které jsou klíčové v rámci mechanizmu žilního návratu. Jsou to operace, které jsou koncentrovány do speciálních center. Indikací pro rekonstrukce žilních chlopní je perzistující ulcerace, kde byly již vyčerpány veškeré možnosti konzervativní terapie a korekčních zákroků v rámci povrchového žilního systému, hluboký žilní systém musí být rekanalizován. Valvuloplastiky se dělí na přímé valvuloplastiky endovazální, extravazální, cévní transplantace, transplantace chlopní a na náhrady umělou chlopní. Přímé endovazální valvuloplastiky vycházejí z původní operační techniky poprvé popsané Kistnerem v roce 1968. Jejím principem je refixace komisur chlopně. Zjednodušenou modifikací této operace je technika dle Raju z roku 1983. Rozdíl je především v přístupu, Kistner doporučuje podélnou incizi a široké otevření žíly, Raju, a později též Sottiurai, volí přístup příčný v místě refixace komisur chlopně. Extravazální valvulopastika byla prvně popsána též Kistnerem, ale až v roce 1990. Zákrok se provádí při naplněné cévě, která je obnažena tak, že prosvítá vlastní chlopeň, a ta je pak zvnějšku fixována. V případě operační techniky transplantace žíly se vychází z postupu poprvé popsaného Johnsonem v roce 1981. Ten provádí reinzerci vena femoralis do vena femoris profunda. Předpokladem úspěšného zákroku je suficience terminální chlopně VFP. Jednou z nejčastěji používaných technik v rámci rekonstrukcí hlubokého žilního systému je volný přenos chlopně dle Taheri z roku 1982. K volnému přenosu chlopně se používá část v. axilaris s chlopní. Problémem tohoto zákroku je, že již primárně, téměř v 40%, je chlopeň ve v. axilaris insuficientní. Takovýto štěp je pak k výkonu nepoužitelný. Mezi umělé chlopně řadíme xenografty, nejčastěji telecí v. jugularis, nebo chlopeň ze srdce vepře. S výhodou se zde využívá tkáňového inženýrství, kdy je prováděna decelulizace zvířecího štěpu s následnou náhradou myofibroblastů a endotelu příjemce (1). Endovaskulární intervenční zákroky povrchového žilního systému Skleroterapie
Skleroterapií označujeme postup, kdy je do žíly vpravena látka, která nastartuje kaskádu změn v žilní stěně, které pak vedou k obliteraci žíly. Označujeme ji tedy jako chemickou endovaskulární intervenci. V praxi se používá několik variant skleroterapie. Díky tomu je možno tento terapeutický postup použít k léčbě kteréhokoliv typu varikozit. Od teleagiektazií až po kmenové žíly včetně velké a malé sapheny. Vzhledem k miniinvazivitě, snadnosti provedení, širokého spektra indikací došlo v posledních letech k velkému rozvoji tohoto postupu. Ten se tak stal nejen velkou konkurencí pro další endovaskulární zákroky, ale mnohými autory je považován jako metoda první volby, i v případě srovnání s klasickým chirurgickým zákrokem. Historie skleroterapie
Základy moderní skleroterapii položil však Orbach, ten publikoval svou práci v American Journal of Surgery v roce 1944. První pokusy o skleroterapii byly spojeny s poměrně velkým procentem komplikací v podobě žilní trombózy. Hlavní boom zažila skleroterapie až v roce 1990, kdy Monfreux představil modifikaci v podobě pěnové sklerotizace. Monfreux vytvářel pěnu pomocí skleněné bezpodtlaké stříkačky, kdy luer byl uzavřen a tahem za píst se vytvořil podtlak. Vzhledem k charakteru stříkačky pronikal do ní vzduch podél pístu a tím se vytvářela pěna. Doslova revoluci pak způsobil Tessari, který v roce 2001 představil DSS techniku tvorby pěny (108). 52
Princip skleroterapie
V dnešní době jsou pro skleroterapii uznávány pouze dvě substance. První je polydocanol. Je to syntetická mastná kyselina s dlouhým řetězcem. Patří mezi detergentní látky, které bezprostředně a přímo poškozují endoteliální výstelku, pravděpodobně denaturací proteinů. Interakce s endotelem je okamžitá. Při interakci dochází k tvorbě micel molekuly endotelu a endoteliální výstelky. Při této reakci dochází k uvolnění endotelinu s následným vasospazmem. Velmi důležitou rolí při správném provedení skleroterapie je koncentrace polydocanolu v žíle. Optimální je koncentrace v rozmezí 0,15% – 0,3% v případě polydocanulu. Za těchto podmínek dochází k minimálnímu vlivu na aktivaci koagulační kaskády a minimálního vlivu na krevní destičky, respektive jejich aktivaci k tvorbě sraženiny. Sekundárně dochází ke vzniku aseptického zánětu sklerotizované žilní stěny a jejího okolí. Finálně pak celý proces vede k fibrotizaci žíly, a tudíž k jejímu zániku. Látka je distribuována pod názvem Aethoxysklerol. Druhou sklerotizační látkou je sodium tepradecylsulfát. Toto je též látka detergentního typu, obdobně jako polidocanol a způsobuje zánětlivou reakci intimy. Toto vede k její okluzi a následné fibrotizaci a zániku. Je distribuován pod názvem Setradecol nebo Fibrovein. Tento preparát však není registrován v České republice. Indikace
Skleroterapie je indikována pro všechny typy varikozit, je ji možno použít u všech stádií CVI. Je výhodné ji používat při léčbě ulcus cruris venosum, neboť má dobrý efekt i tam, kde klasické chirurgické odstranění insuficietní žíly je nemožné. Dle posledního consensus meetingu je možno použít skleroterapii i u warfarinizovaných pacientů a není nutné je převádět na LWMH v průběhu terapie. Je výhodná pro použití v rámci eliminace povrchové žilní hypertenze při post-trombotickém syndromu. Kontraindikace
Jednoznačnou kontraindikací je přecitlivělost na sklerotizační látku. Další kontraindikací je závažné systémové onemocnění, akutní fáze hluboké nebo povrchové žilní trombózy, případně lokální infekce (v místě provádění sklerotizace) nebo systémová infekce. Dále je skleroterapie kontraindikována u ležících, imobilních pacientů, u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin ve stádiu III a IV. Kontraindikací je též těhotenství. Pokud je skleroterapie provedena v situaci, kdy žena ještě neví, že je gravidní, tedy se jedná o rané stádium těhotenství, nemá provedená skleroterapie žádný negativní vliv na plod. V případě, kdy však žena ví nebo udává, že by mohla být těhotná, je její provedení zcela kontraindikováno. Formy skleroterapie
Obecně se rozlišují dvě základní formy skleroterapie, a to kapalinová skleroterapie a pěnová skleroterapie. Kapalinová skleroterapie je především určena k sanaci teleangiektazií, tedy žil o velikosti od 1 – 3mm. Na všechny ostatní typy žil je pak výhodnější použití pěnové skleroterapie. Pěnová skleroterapie je postup, kdy se využívá fyzikálních vlastností pěny. Pěna má tendenci se rozpínat. To zaručuje prakticky 100% kontakt sklerotizační látky s povrchem žíly. Dále pěna vytlačuje krev ze žíly, což opět zlepšuje efekt intervence. K tvorbě pěny se využívá systému DSS (double syringe systém). Dvě stříkačky, které jsou spojeny. Pěna se vytváří přes trysku. Standardizovaný je systém Easy-Foam. Standardizace zpočívá v tvorbě mikrobublinek, které jsou stabilní a nespojují se. Tyto vlastnosti pěny jsou klíčové, aby nedošlo ke vzniku větších bublin a následné vzduchové embolii. 53
Původní technika dle Tessari byla prováděna spojením dvou stříkaček přes trojcestný ventil. Vzduch byl nasán přes antibakteriální filtr. Dnes je nejvíce diskutovanou otázkou, jaký typ plynu má být použit k pěnové sklerotizaci, aby se eliminovaly nechtěné komplikace, které se mohou při výkonu vyskytnout. Původní Tessariho práce používá vzduch z místnosti nasátý přes antibakteriální filtr. Existují však práce, které preferují využití plynu CO2 nebo směsi plynů CO2+O2. V poslední době je nejvíce doporučována směs plynů CO2+O2, i když použití sterilního vzduchu není považováno za chybu. Formy aplikace pěny jsou různé a vycházejí z typu žíly, ve které chceme skleroterapii provádět. Je doporučováno množství aplikačních materiálů od jehel, „motýlkových“ kanyl, flexibilních kanyl a katetrů. Obvykle je snaha provádět aplikaci navigovaně, za kontroly utlrazvuku. Optimální velikost jehel je 23G. Pěnová skleroterapie retikulárních varikozit se provádí přímou punkcí s jehlou 27G, v případě navigované apliace se používá dermatoskop Veinlite LED. Tento se používá i při skleroterapii kapalinové v případě sanace teleangiektázií. Ke skleroterapii teleangiektázií jsou nejvhodnější jehly velikosti 29G nebo 30G. Pěnovou skleroterapii kmenových žil lze kombinovat s dalšími endovaskulárními procedurami. Nejnovější je zařízení Clari Vein. Jedná se o katetr zakončený rotující hlavicí, přes který se aplikuje napěněná sklerotizační látka a který zároveň provádí mechanickou abrazi výstelky žíly. Objevují se též práce, kde se k zajištění minimálního rizika rekanalizace sanované žíly používá pěnová skleroterapie jako doplněk radiofrekvenční termoablace. Systém Closure Fast výrobce VNUS je přímo pro tento úkon uzpůsoben. Nežádoucím vedlejším efektem pěnové skleroterapie bývá závrať, nevolnost, bolest hlavy, migréna, diplopie, scotom, kovová příchuť v ústech. Existují dvě teorie, které dané projevy vysvětlují. Jednak to je foramen ovale patens, tedy vrozený defekt komorového septa. Tím se mohou vzduchové mikrobublinky dostat do CNS a způsobit popisované potíže. Druhá teorie vychází z faktu, že doslova „vymydlený“ endotel ze sebe uvolní značné množství endotelinu, který pak způsobí systémovou vazokonstrikci. Stoprocentně zabránit daným nežádoucím vedlejším projevům pěnové skleroterapie nelze. Pozitivním faktem je, že dosud nebyly popsány žádné trvalé následky po daných klinických potížích, které navíc poměrně rychle a spontánně odeznívají. Laserová termoablace Endovaskulární laserová termoterapie (EVLT)
Jedná se o termoablaci insuficientních žil, kdy je do žíly zavedeno optické vlákno, pomocí kterého je následně aplikována energie fotonů na žilní stěnu. V praxi se využívá celá řada generátorů od různých výrobců. Jedná se o poměrně novou metodu. První klinická data publikoval Boné v roce 1999. Principem metody je zavedení optického vlákna do žíly, nejčastěji VSM nebo VSP, na adekvátní vzdálenost od SFJ. Tato vzdálenost je závislá na typu generátoru a typu vlákna, kterým je zákrok prováděn. Starší systémy používaly vlnovou délku 610 nm, 680 nm. Později se vlnová délka zvyšovala na 810, 980 nm. Tok fotonů byl aplikován vláknem dopředně, proto byla doporučována vzdálenost od VFC 3-4 cm. Problém těchto vlnových délek byl v tom, že absorpce fotonů byla v hemoglobinu. V důsledku této absorpce energie docházelo primárně ke koagulaci a k úspěšnému provedení zákroku byla nutná poměrně vysoká dávka energie aplikovaná na žilní stěnu. Toto vedlo často k perforaci a tvorbě hematomů, dalším problémem byla poměrně vysoká teplota, která se vytvářela v místě aplikace, jež dosahovala v průměru 700°C. Vzhledem k dopředné aplikaci fotonů nebyla 54
zajištěna vždy rovnoměrná distribuce energie na žilní stěnu a její postižení nebylo homogenní. Toto ve svém důsledku představovalo vyšší riziko rekanalizace sanované žíly (109). Nejnovější přístroje pracují s vlnovou délkou nad 1400 nm a k dispozici je vlákno s radiální hlavicí, tedy upravené tak, že energie je aplikována radiálně. Výhodou systémů s vlnovou délkou nad 1000 nm je, že energie fotonů je absorbována vodou. Toto je klíčový moment pro dosažení požadovaného efektu, který spočívá v primární adsorpci energie žilní stěnou. Radiální distribuce pak zajišťuje rovnoměrné působení na žilní stěnu. Tímto jsou eliminovány mnohé nevýhody starších systémů (110). Díky tomu se též zkrátila vzdálenost mezi koncem optického vlákna a VFC v SFJ na 1 cm – 1,5 cm. Aplikovaná energie je kontinuální nebo pulzní. K dosažení optimálního efektu je potřeba 60 – 80 J/cm (111). Vedle mnoha klinických studií hodnotících úspěšnost EVLT lze najít i mnohé práce, které efektivitu dané metody popisují na základě experimentu. Tímto tématem se zabývá práce brněnských autorů, kteří popisují efektivitu 980 nm laseru v in vivo experimentu na králících. Tato práce se vyjímá od jiných experimentálních studií především díky tomu, že zvířata zákrok přežila a efekt metody byl tedy hodnocen v časovém intervalu od vlastního provedení zákroku. Většina experimentálních studií hodnotí úspěšnost metody na ex vivo experimentu (112). Jak již bylo zmíněno je publikováno mnoho klinických prací dokumentujících úspěšnost EVLT, která se pohybuje v rozmezi 80 – 100% při době sledování v rozmezí 4 – 36 měsíců. Tabulka 3 - nejčastěji citované studie s výsledky hodnotící efektivitu EVLT Autor Navarro et al. Proebstle et al.
počet žil 40 41
doba sledování úspěšnost komplikace v měsících v% 4,2 100 žádné 6 100 6% tromboflebitida
Chang and Chua
252
19
96,8
36,5% parestézie, 4,8% popálení kůže, 1,6% tromboflebitida
Oh et al.
15
3
100
žádné 1% hluboká žilní trombóza, 1% popálení kůže
Timperman et al 111
7
77,5
Goldman et al.
24
6 - 12
100
Huang et al.
230
6
100
Vuylsteke et al.
118
9
94
4% popálení kůže, 14% parestézie
Almedia and Raines
819
5,3
98,3
0,2% hluboká žilní trombóza, 0,2% parestézie
Disselhof et al. Min et al.
93 121
29 24
84 93,4
2% tromboflebitida žádné
80
0,2% bolestivost, 2,2% trombembolismus, 0,3% paréza nervu
Meyers et al
404
36
žádné 1% popálení kůže, 7% parestézie
55
Jedná se především o termoablaci VSM a VSP bez provedené crosektomie, která u těchto zákroků není indikována. EVLT je intervence, která se může provádět v celkové anestezii, výhodné je však provedení v lokální tumescentní anestezii. Principem tohoto typu lokální anestézie je aplikace tumescentního roztoku do interfasciálního prostoru, ve kterém se sanovaná žíla nachází. Tumescence plní několik funkcí. Jednak to je funkce anestetická, zadruhé komprimuje žílu, čímž se zmenší její lumen, což zvyšuje efekt intervence. Za třetí pak funguje jako izolátor okolních struktur od vysoké teploty, která je produkována při zákroku. Experimentálně bylo zjištěno, že teplota v okolí sanované žíly nebývá vyšší než 40°C ve vzdálenosti 2 mm od žíly (109). V klinických studiích pak byla prokázána teplota 43°C ve vzdálenosti 3 – 5 mm od žíly (113). Transdermální laserová terapie teleangiectazií
Transdermální laserovou terapii teleangiektázií považujeme za alternativu skleroterapie těchto žil. Používá se nejen k řešení teleangietázií, ale i k termoablaci varixů. Existuje celá řada typů generátorů a různých protokolů. Vzhledem k tomu, že se jedná o termoablaci, je při tomto zákroku nutné chlazení, aby nedošlo k popálení kůže. V souladu s guidelines American Venous Forum je chladicí médium vhodné v gelové formě. V těchto doporučeních je též stanoveno, který typ přístroje je vhodný pro řešení konkrétního typu telenagiektázií. Pro teleangiektásie pod 0,5mm a teleangiektatický matting je doporučen Flashlamp pumped pulsed dye laser s vlnovou délkou 595 nm a délkou pulzu 1,5 ms. Pro teleangiektásie pod 0,7 mm je doporučen KPT (draselno titanyl-fosfátový) laser s vlnovou délkou 532 nm, obvykle s délkou pulzu 10 – 15 ms, je vhodný pro typ kůže I-III, není vhodný pro opálenou nebo tmavou pleť. Pro větší teleangiektásie, více než 3 mm, je doporučen Nd:YAG laser s vlnovou délkou 1064 nm a dlouhou délkou pulzu (50ms). Radiofrekvenční termoablace (RFA)
Radiofrekvenční termoablace se v medicíně používá od osmdesátých let. Své uplatnění našla v kardiologii, neurologii, ORL, onkologii. Ve flebologii v Evropě byla prvně použita v roce 1998, v USA v roce 1999. Její velkou výhodou je velmi dobře kontrolovatelná aplikace energie v místě působení. První výsledky byly publikovány v roce 2000 (114). Právě studie týkající se využití radiofrekvence prokázaly, že v případě endovaskulárních zákroků není nutné provedení krossektomie. Pichot, jakožto koordinátor multicentrické studie, publikoval výsledky s dvouletým follow-up pozorováním SFJ pomocí duplexní sonografie. Proximální segment SVM bez provedené krossektomie byl bez přítomnosti refluxu z 92,1%. Nebyl pozorován žádný neovaskulát. U 11,1% se objevil reflux v jiných přítocích junkce (115). Tyto základní studie se týkaly dnes již nepoužívaného systému firmy VNUS. Jednalo se o systém Closure plus. Energie byla aplikována pomocí bipolární elektrody, kde jeden pól tvořila středová elektroda a druhý pól několik ramen, které se deštníkovitě rozevíraly a byly v přímém kontaktu s žilní stěnou. Zákrok se též postupně začal provádět jen v lokální tumescentní anestezii, což umožnilo ambulantní, nebo stacionární péči o pacienty. Jeho velkou nevýhodou byla rychlost extrakce elektrody, která byla velmi pomalá. Dalším problémem byl vznik karbonizace na pólech elektrody, „příškvary“ bylo nutno odstranit a nepoškodit jednotlivá ramena elektrody. Čištění elektrody ještě více zpomalovalo rychlost vlastního zákroku, u kterého extrakce byla výrazně pomalejší ve srovnání s EVLT. Naopak velkou výhodou oproti laseru byla nižší teplota, která se elektrodou indikovala. To byla hlavní výhoda oproti laseru. Dlouhodobé výsledky ve smyslu recidivy varixů byly publikovány Merchantem v roce 2005. Týkaly se 1222 sanovaných žil s dobou sledování pět let. V době tohoto sledování byla úspěšnost RFA 87,2% (116). V roce 2006 byl výrobcem VNUS 56
představen nový systém Closure Fast. Tento systém nepracuje na principu postupné extrakce elektrody, jako dosud všechny popsané systémy, ale jedná se tzv. segmentální ablaci. K zákroku se používá bipolární elektroda o délce 7 cm, generátor je plně automatizovaný. Sám si vypočítává potřebnou energii na základě odporu tkáně. Poté, co je dosaženo destrukce daného 7 cm úseku, se generátor vypne automaticky a lékař provádějící zákrok posune za sono kontroly elektrodu o 6,5 cm směrem distálním. První klinické výsledky pomocí tohoto systému byly publikovány v roce 2007 (117). V roce 2006 byl představen další systém od výrobce Celon. V oboru flebologie se jednalo teprve o druhého výrobce radiofrekvenčních generátorů. K termoablaci se používá bipolární elektroda, kde aktivní koncová část má délku 1,9 cm. Tato se skládá ze dvou pólů, které jsou od sebe odděleny izolátorem. V tomto případě je výkon opět prováděn postupnou extrakcí elektrody, která se proximálně zavádí do SFJ na vzdálenost 1-1,5 cm od VFC. Výhodou je, že se výkon provádí v tumescentní anestézii a lze jej kombinovat s miniflebektomií nebo pěnovou skleroterapií. První klinické výsledky byly publikovány v roce 2007, úspěšnost metody byla při krátkodobém follow-up 97,9% (118). První multicentrická studie pak byla publikována v roce 2009. Dle jejích výsledků byla úspěšnost metody při době sledování 96% (119). Výkony s instrumentáriem firmy Celon jsou v publikacích též pod zkratkou RFITT (Radiofrequent Induced ThermoTherapy). Firma VNUS i firma Celon nabízejí nejen instrumentárium pro RFA kmenových žil, resp. VSM, VSP, případně jejich velkých přítoků, ale i speciální elektrody pro termoablaci perforátorů, což je alternativou k laserové termoablaci perforátorů. Výsledky těchto studií jsou velmi obdobné, úspěšnost metod se pohybuje v rozmezí 80% – 90% (120; 121; 122). Termoablace horkou parou
Mezi endovaskulární termoablace řadíme též termoablaci horkou parou. Jede se o zařízení vytvářející horkou páru, která je pak přes různé typy kanyl formou trysky aplikována do insuficientní žíly. Je to poměrně nové zařízení, které není ještě výrazněji rozšířeno v klinické praxi. Bylo představeno na přelomu roku 2008 a 2009. Jeho výhodou je možnost aplikace do kteréhokoliv typu varikozit v rámci inter a epifasciánlího žilního systému. Principem je denaturace bílkoviny žilní stěny horkou parou. Výhodou systému je, že se jím dají řešit i poměrně vinuté varikozity v podkoží, u kterých je EVLT nebo RFA limitovaná a je pak nutno použít miniflebektomii nebo pěnovou skleroterapii. Výsledky zatím nejsou výrazněji propublikovány. Endovaskulární ablace tkáňovým lepidlem
Jedná se o zcela nový postup. Výsledky zatím preklinické studie byly prezentovány v roce 2011. Výhodou se zdá být princip, kde insuficientní žíla je slepena cyanoakrylátovým tkáňovým lepidlem. Propagátoři tohoto postupu prezentují výhody v tom, že k eliminaci insuficientní žíly není třeba teplo, proto odpadá nutnost lokální anestezie a oproti skleroterapii nedochází k postupné fibrotizaci žíly při peri- a intravaskulárně probíhající aseptické zánětlivé reakci. Odpůrci metody však argumentují, že není jednoznačně prokázán dlouhodobý efekt cyanoakrylátu, především ve smyslu jeho nežádoucích, toxických účinků. Až výsledky dalších studií ukážou, zda tento postup najde své uplatnění při léčbě žilní insuficience.
57
Klinická část Úvod RFITT metoda patří mezi nejnovější techniky endovaskulární termoablace. Její celosvětové uvedení do klinické praxe proběhlo v roce 2007. Tomu předcházelo testování nejprve v ex-vivo experimentu, který byl uskutečněn Dr. Strejčkem. Experiment byl proveden na žilách králičích uší. Vzorky pak byly vyhodnocovány histologicky. Závěry ukázaly, že RFITT je metoda, kterou lze použít k termoablaci kmenových žil. Výsledky byly prezentovány v rámci německého flebologického kongresu v roce 2007 v Mainzu (123). Data získaná tímto experimentem byla využita v pilotní klinické studii realizované prof. Harnossem z Martin Luther Klinik, Berlin. Studie nebyla publikována a byla použita pouze pro vnitřní potřeby výrobce. V této studii byla provedena RFITT VSM u 140 pacientů. Doba sledování byla 1 rok, úspěšnost metody byla 97,8%. Tato studie stanovila iniciální doporučení pro RFITT kmenových žil. Technika intervence byla určena pro bipolární elektrodu Celon ProCurve. Nestanovovala doporučení pro termoablaci perforátorů a celková doporučení vycházela pouze z dob sledování 1 rok, navíc zákroky byly prováděny s krossektomií, což je postup, který by se neměl u endovaskulárních zákroků provádět. Pilotní studie pracovala s výkonem generátoru 25 W, extrakční rychlostí 1 cm za 1 s. Nezohledňovala lumen žíly, energii, která je nutná k úspěšné destrukci žilní stěny, tak jako je tomu u mnohých experimentálních studií s EVLT, nebo do té doby publikovaných prací týkajících se VNUS Closure plus. V roce 2006 byly publikovány závěry konsenzu, který se zabýval intervenční terapií ulcus cruris venosum. Dle jeho závěrů byly doporučeny tři modality: klasický chirurgický výkon, endovaskulární zákroky a lokální zákroky na fascii (124). Právě endovaskulární zákroky byly cílem této práce. Motivací byla studie publikovaná v roce 2007 v německém časopise Phlebologie teamu prof. Rabe, který publikoval využítí EVLT u terapie pacientů s bércovou ulcerací (125). Do té doby však nebyla publikována žádná studie využívající moderní radiofrekvenční termoablace u léčby ulcus cruris venosum a neobjevily se žádné studie využívající radiofrekvenční ablaci vv. perforantes. RFA byla do té doby indikována pouze pro CVD C2-3 Ep AS2 Pr. Cíle práce vycházejí z iniciálního nedostatečného propracovaní a standardizace RFITT metody a potřeby rozšířit spektrum indikací RFITT metody:
standardizace RFITT metody vypracování techniky RFITT vv. perforantes vytvoření homogenní kontrolní skupiny pacientů v klinickém stádiu CVI C4a,b, C5,C6, u kterých k sanaci insuficientních inter a epifasciálních žil a perforátorů byla použita pěnová skleroterapie porovnat úspěšnost a efektivitu RFITT metody inter a epifasciálních žil a perforátorů s úspěšností a efektivitou pěnové skleroterapie inter a epifasciálních žil a perforátorů u pacientů s CVI v klinickém stádiu C4a,b, C5,C6. Rozšířit tak spektrum indikací z C2-3 Ep AS2 Pr na C2-5, 6 Ep,s AS, p
Metodika Studie byla zahájena již v roce 2007 na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas, a.s. První RFITT výkony byly provedeny dle doporučení z pilotní studie prof. Harnosse. K výkonu se používá generátor Celon Lab Precision (Celon AG medical instruments, Teltow, Deutschland), se kterým je pak spojena elektroda Elektroda Celon ProCurve1200-S15. Tato je určena pro sanaci kmenových žil. Dále ve spolupráci s Technologickou fakultou Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně byl zahájen v září 2007 ex-vivo experiment. Ten se týkal standardizace RFITT techniky na základě stanovení potřebné energie aplikované na žilní stěnu k dosažení úspěšné termoablace. Standardizace se týkala elektrody Celon 58
ProCurve1200-S15 a elektrody Elektroda Celon ProSurge micro 100-T09, která byla vyhodnocena jako optimální k RFITT perforátorů. V případě RFITT perforátorů bylo třeba vypracovat techniku intervence RFITT pro klinickou praxi. Elektroda Celon ProCurve1200-S15: flexibilní elektroda o délce 120 cm, aktivní zakončení tvoří dva póly oddělené izolátorem. Aktivní zakončení je dlouhé 15 mm. Průměr elektrody je 2 mm. Distální konec je na průřezu konvexní bez ostré hrany. Obr. 10 - elektroda Celon ProCurve1200-S15 (Celon AG medical instruments, Teltow, Deutschland)
Elektroda Celon ProSurge micro 100-T09: rigidní bipolární elektroda, aktivní zakončení tvoří dva póly oddělené izolátorem. Ativní část je délky 9 mm. Průměr elektrody je 1,3 mm. Distální pól je opatřen hrotem se třemi ostrými hranami.
59
Obr. 11 - elektroda Celon ProSurge micro (Celon AG medical instruments, Teltow, Deutschland a fotodokumentace Atlas a.s., Zlín, Hnátek)
Ex-vivo experiment Ex-vivo RFITT VSM telecí končetiny
Experiment byl prováděn na 20 telecích končetinách, celkem na 20 povrchových žilách odpovídajících VSM u člověka. Jednalo se o jedince s hmotností 50 kg – 100 kg. Teplota v místnosti, kde byl pokus prováděn, byla 17 °C. Materiál k experimentu (telecí končetiny) byly získány díky spolupráci s firmou Nacím, s.r.o – jatky Holešov. Pokus byl proveden 10 – 15 minut po porážce zvířete. Termoablace VSM byla prováděna elektrodou Celon ProCurve. Při ablaci byl generátor nastaven na 25 W a 20 W, extrakční čas pak byl u 25 W 1 cm/1 s – 3 s, při 20 W 1 cm/2 s – 8 s. Při pokusu se používala žíla naplněná Ringerovým roztokem B. Braun a žíla naplněná heparinizovanou telecí krví. Její lumen byl po naplnění v průměru 4 mm. Hodnotilo se několik parametrů. První hodnocený parametr zjišťoval, zda dochází k rovnoměrné denaturaci žilní stěny, dalším parametrem bylo riziko perforace žíly. U žil naplněných krví se zkoumalo, kdy dochází k tvorbě karbonizace na elektrodě. V průběhu pokusu byla měřena frekvence proudu na elektrodě, byla sledována změna odporu tkáně v závislosti na denaturaci žíly. Dále byla měřena změna elektrického napětí při daném výkonu v závislosti na odporu tkáně. Měřila se též teplota elektrody v průběhu termoablace. Takto sanované žíly pak byly hodnoceny histologicky. Výsledky RFITT na žíle odpovídající VSM pak byly využity pro stanovení podmínek k tvorbě postupu RFITT perforátorů. Obr. 12 - ex-vivo experiment - jatky Holešov (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
60
Výsledky Ex-vivo RFITT VSM telecí končetiny
Mezi póly elektrody je proud se sinusovou křivkou o frekvenci 480 kHz. Iniciální odpor tkáně je 140 kOhm. Při aplikaci dochází v závislosti na postupně se zvětšujícím odporu tkáně k narůstající teplotě a k poklesu napětí na elektrodě. V okamžiku, kdy je přerušen kontakt mezi oběma póly a je uzavřena denaturovaná žíla nebo karbonizace na elektrodě, použije přístroj maximální napětí pro danou úroveň výkonu na dobu 1 sekundy a následně se vypne. Při výkonu 25 W byla iniciální hodnota napětí 170 V, v průběhu výkonu pak klesla na 152 V. V případě uzavření žíly nebo karbonizace na elektrodě bylo naměřeno maximální napětí 254 V. Při výkonu 20 W byla iniciální hodnota napětí 156 V a ta během výkonu postupně klesla na 138 V. Maximální hodnota napětí byla naměřena 226 V. Změna napětí je doprovázena změnou akustického signálu, který generátor vydává. V případě maximálního napětí je akustický signál přerušovaný. Akustický signál slouží k orientaci o průběhu výkonu. Cílem tak je zvolit rychlost extrakce tak vysokou, aby akustický signál byl na vyšší hladině a byl kontinuální. Přerušovaný signál pak značí přerušení kontaktu mezi póly. Pro operatéra to znamená vytáhnout elektrodu ze žíly a zkontrolovat, zda se nevytvořila karbonizace na některém z pólů elektrody. Významným zjištěním u žil naplněných heparinizovanou krví bylo, že nižší výkon umožňuje pomalejší extrakci elektrody, aniž by došlo ke vzniku karbonizace na elektrodě. Při výkonu generátoru 25 W byla pozorována karbonizace na elektrodě při průměrné extrakční rychlosti nad 1 cm/2 s. Naopak při výkonu 20 W je možná extrakční rychlost 1 cm/6 s, aniž by došlo ke karbonizaci na elektrodě. Z tohoto zjištění pak vyplývá, že v případě žil o stejném lumen, stejném objemu krve, je možno aplikovat větší množství energie na stěnu žíly. Ze získaných hodnot byl vytvořen graf optimální energie, která má být aplikována na žilní stěnu v závislosti ne jejím lumen. Z grafu vyplývá, že v případě VSM by měla být potřebná energie n 25J/cm délky. Lze předpokládat, že vyšší aplikovaná energie bude spojena v klinické praxi s nižším rizikem rekanalizace. Graf 1 - závislost energie v J/10 mm délka na lumen žíly 61
Ačkoliv byla na žilní stěnu aplikována různá energie, na histologických preparátech byl pozorován obdobný nález. Ten odpovídal kompletní destrukci endoteliální vrstvy, na úrovni musculatis byla pozorována homogenizace tkáně, dezorientace buněčných jader. Tento nález byl jak při barvení Hemotoxilin-Eosin (HE), tak při barvení Orceinem. HV preparát 1 - žíla před RFITT, barvení hematoxili eosin (fotodokumentace Atlas a.s., Važan)
62
HV preparát 2 - žíla po RFITT s výkonem 25 W, extrakční rychlostí 1 cm/1 s, barvení hematoxilin eosin ((fotodokumentace Atlas a.s., Važan)
HV preparát 3 - žíla po RFITT s výkonem 25 W, extrakční rychlostí 1 cm/1 s, barvení orcein (fotodokumentace Atlas a.s., Važan)
63
Ex-vivo RFITT vv. perforantes telecí končetiny
Získaná data z experimentu odpovídající RFITT VSM byla použita pro vytvoření techniky RFITT vv. perforantes. Elektroda Celon ProSurge micro byla zvolena z důvodu své konstrukce. Její rigidita a hrot na konci umožňuje snadnou punkci v terénu lipodermatosklerózy, která bývá přítomna ve vysokých stádiích CVI. Hrot umožňuje přímou punkci, bez nutnosti zaváděcí kanyly, což umožňuje snadnější manipulaci při punkci perforátoru. Na druhou stranu taková přímá punkce vyžaduje větší zkušenosti při punkci pod sono kontrolou. Bylo vyzkoušeno i zavedení elektrody do perforátoru přes zaváděcí kanylu, ale to se z praktického hlediska nejevilo optimální. Obr. 13 - elektroda aplikovaná do perforátoru přes zaváděcí kanylu (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Obr. 14 - schematické znázornění RFITT perforátoru (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
64
Vzhledem k tomu, že daná elektroda je menšího průměru, dochází ke karbonizaci rychleji než u elektrody Celon ProCurve 1200-S15, a to i při nižším výkonu generátoru. Z tohoto důvodu byl testovaný výkon generátoru 4 W, 6 W a 10 W. Protože perforátor je žíla krátká, není zde možná postupná extrakce a aplikace energie na žilní stěnu pak probíhá při neměnné pozici elektrody. Testované aplikační časy pak byly 3 s, 4 s a 7 s. Výkon a doba aplikace byly vždy voleny tak, aby předpokládaná aplikovaná energie byla v rozmezí 25 – 30 J/cm délky v závislosti na lumen žíly. Hodnotilo se především riziko perforace, karbonizace žilní stěny (riziko termického poškození okolích struktur), riziko karbonizace na elektrodě. Výsledky jsou znázorněny v tabulce. Výsledky ex-vivo RFITT vv. perforantes telecí končetiny
Tabulka 4 - výsledky ex-vivo experimentu vv. perforantes
Počet sanovaných Obliterace žil
Karbonizace Karbonizace Perforace žíly (žčernání) žíly na elektrodě
10w/3s
10
100% (10/10)
30% (3/10)
80% (8/10)
50% (5/10)
6w/4s
12
100% (12/12)
8,3% (1/12)
0% (0/12)
8,3% (1/12)
4w/7s
10
100% (10/10)
70% (7/10)
10% (1/10)
20% (2/10)
Z tabulky vyplývá, že jako optimální se jeví výkon generátoru 6 W a doba aplikace 4 s u žíly s lumen 3 mm, u většího průsvitu žíly je pak vhodnější zvolit nastavení 10 W s aplikačním časem 3 s. Důležitým zjištěním bylo, že elektroda způsobuje termické změny makroskopicky na vzdálenost 1 mm od hrotu distálního pólu, histologicky pak 2 mm od hrotu distálního pólu. Hranice 2 mm se tak stala bezpečnostním minimem v případě termoablace perforátorů danou elektrodou ve smyslu vzdálenosti od hluboké žíly. Data získaná z experimentálního testování byla základem pro další vývoj uplatnění RFITT v klinické praxi. V případě RFITT kmenových žil začalo být používáno nastavení generátoru 20 W s extrakční rychlostí 1 cm/2 s – 3 s. Dále elektroda Celon ProSurge micro byla zavedena do rutinního používání k RFITT insuficientních perforátorů. Podmínkou k ablaci perforátoru bylo: lumen nad 3 mm ve vertikální poloze, reflux na 0,5 s a nesmělo se jednat o re-entry perforátor, který by byl dilatovaný jen z důvodu přetížení pro vysoký hydrostatický tlak způsobený insuficientní žilou ústící do něj. Pacienti – probandi
Studie byla schválena etickou komisí nemocnice Atlas, a.s. v roce 2007. RFITT byla provedena celkem u 816 pacientů, na 1186 končetinách. V tomto souboru jsou zařazena všechna stádia CVI. Jednotlivé procentuální zastoupení stádií CVI ukazují grafy. 65
Graf 2 - zastoupení stádií CVI ve vztahu na počet pacientů
Graf 3 - zastoupení stádií CVI ve vztahu na počet končetin
Průměrný věk pacientů byl 47,5 let, maximální 87 let, minimální 22 let. BMI u pacientů bylo v průměru 27, maximální 37, minimální 16. Žen bylo 68%, mužů 32%. RFITT s elektrodou Elektroda Celon ProCurve 1200-S15 byla prováděna u interfasciálně i epifasciálně uložených kmenových žil. Zákrok s touto elektrodou byl proveden u 792 pacientů, kteří jsou nyní ve sledování víc než jeden rok, na jejich celkem 1162 končetinách. Podmínkou byla vzdálenost žíly od pokožky 3 mm. Procentuální zastoupení jednotlivých kmenových žil znázorňuje graf. Do položky ostatní je zahrnuta VSAA, VSAP, Giacominiho žíla, a vraniální extenze VSP. V oblasti SFJ byla elektroda umisťována na vzdálenost 10 – 15 mm od VFC, v případě SPJ byla elektroda umisťována subfasciálně k odstupu gastroknemických žil. 66
Graf 4 - zastoupení stádií CVI ve vztahu na počet končetin
Elektrodou Celon ProSurge micro 100-T09 byly řešeny insuficientní perforátory. Tento výkon byl proveden jako doplňující zákrok při RFITT kmenové žíly celkem u 83 pacientů, resp. na 106 končetinách, jako samostatný radiofrekvenční zákrok doplněný o klasický chirurgický zákrok u 24 pacientů. V tomto případě počet pacientů odpovídá počtu končetin. Ve studii jsou pacienti, u kterých byla RFITT těchto žil prováděna výhradně ve stádiu C4b, C5 a C6. Doba sledování je i u těchto pacientů víc než 1 rok. U nižších stádií CVI se daná elektroda začala používat až po vyhodnocení prvních výsledků tohoto postupu. Doba sledování je zde menší než 1 rok, a proto nejsou cílem této studie. Graf 5 - jednotlivá stádia CVI, vztaženo na počet pacientů
67
Graf 6 - jednotlivá stádia CVI, vztaženo na počet končetin
Pacientů s bércovou ulcerací, tedy výhradně ve stádiu C5 a C6, bylo celkem 124, resp. končetin ve stádiu C5 a C6 bylo celkem 143. Ženy tvořily 40,3%, muži pak 59,7%. Průměrný věk byl 53,7 let, maximální 82 let, minimální 26 let. BMI bylo v průměru 30, maximální 37, minimální 26. Floridní defekt (pouze stádium C6) byl pozorován na 78 končetinách. Většinou se jednalo o jeden defekt. V jednom případě byly na jedné končetině 3 defekty a ve třech případech 2 defekty na jedné končetině. Velikost defektů byla v rozmezí 5 mm – 230 mm, průměrná velikost defektu byla 67,7 mm. U jednoho pacienta byl nález hodnocen jako terapeuticky rezistentní ulcerace. Doba jeho léčby byla více než jeden rok, během něhož pak nedošlo ke zhojení. Etiologie CVI byla ve všech případech klinického stádia C6 primární. U pacientů v klinickém stádiu C5 a C6 byla RFITT technika kombinována především s miniflebektomií. Kombinace jednotlivých intervencí znázorňuje graf. Graf 7 - kombinace RFITT a jiných operačních technik u pacientů v klinickém stádiu C5 a C6
68
Graf 8 - kombinace RFITT a jiných operačních technik u pacientů pouze v klinickém stádiu C6
Anestézii volili pacienti především celkovou, i když je tento postup možno provádět jen v lokální tumescentní anestézii doplněné např. o analgosedaci. U pacientů s bércovou ulcerací byla volena výhradně celková anestézie nebo svodná spinální anestézie. Toto umožňovalo provedení lokálního ošetření defektu. Jednalo se o shaving spodiny defektu. Ten byl prováděn skalpelem. Dermatom nebyl použit v žádném z uváděných případů. Graf 9 - volba anestézie
Technika RFITT intervence
Elektroda Celon ProCurve 1200-S15 se zavádí do insuficientní žíly pod kontrolou ultrazvuku přes zaváděcí kanylu, která je o velikosti 7 F. V případě zavádění do VSM je místo vstupu do žíly voleno 10 – 15 cm pod kolenem, což je místo, které odpovídá distálnímu konci v případě invaginačního strippingu. U nižších stádií CVI není vhodné provedení RFITT VSM v celém rozsahu 69
z důvodu vyhnutí se poškození n. saphaenus, který na VSM v oblasti distálního bérce těsně naléhá. V případě VSP je místo inzerce voleno v oblasti distální třetiny bérce. Vždy je třeba respektovat rozsah insuficience. RFITT suficientní částí kmenové žíly je zbytečná. V SFJ je zaváděna elektroda na vzdálenost 10 – 15 mm od VFC, v případě SPJ je elektroda zavedena subfasciálně k odstupu gastroknemických žil. Poloha elektrody se ověřuje sonograficky. Pokud je insuficientní i craniální extenze VSP, je možno provést její samostatnou kanylaci, nebo pokud je insuficience i VSP, je možná inzerce elektrody do VSP a její zavedení až do místa proximálního bodu zdroje refluxu, tedy pokračování v zavádění až do vlastní craniální extenze. Pokud je komunikace se SFJ, je možné zavedení až do tohoto místa. Elektrodu je možno dle potřeby zavádět jak ortográdně, tak retrográdně, jak ukazuje obrázek. RFITT u prvních 267 končetin, resp. prvních 267 žil bylo sanovanáno při výkonu generátoru 25 W a extrakční rychlostí 1 cm/1-1,5 s, ostatní žíly pak byly řešeny s RFITT při výkonu generátoru 20 W s extrakční rychlostí 1 cm/1,5-3 s. UZ obr. 8 - umístění elektrody Celon ProCurve 1200-S15 v SFJ (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
70
Obr. 15 - zavedení elektrody ortográdním i retrográdním směrem (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
71
UZ obr. 9 - tumescentní infiltrace interfasciánlího prostoru (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Elektrodou Celon ProSurge micro 100-T09 se provádí punkce insuficientního perforátoru pod sono kontrolou přímo, bez zaváděcí kanyly. Pozice elektrody se ověřuje sonograficky ve dvou rovinách. Primárně je punkce vedena tak, aby oba póly byly v žíle a hrot byl zaveden subfasciálně. Mnohé perforátory nejsou rovné, proto se nejprve provádí punkce jeho subfasciální části a následně suprafasciální části. Toto je však možné za předpokladu, že tumescence je aplikována velmi šetrně, aby nedošlo ke kompresi zbylé části, která má být sanovanána. V opačném případě by komprimovaná část byla ponechána, nebyla by možná její punkce. V takovém případě musí být výkon doplněn o pěnovou sklerotizaci přívodné povrchové žíly, která dořeší tu část perforátoru, kterou již není možno sondovat. Tyto situace nebyly do studie zařazeny, neboť zde nelze jednoznačně odlišit, zda úspěšná ablace perforátoru je v důsledku radiofrekvence nebo skleroterapie. Výkon generátoru byl volen dle lumenu perforátoru, který byl měřen u stojícího pacienta na úrovni fascie. U perforátorů s lumen 3 mm byl volen výkon 6 W a doba aplikace 4s, u většího průsvitu žíly pak bylo použito nastavení výkonu generátoru 6 W s aplikačním časem 6 – 8 s.
72
Obr. 16 - punkce perforátoru (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
UZ obr. 10 - punkce perforátoru (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
Kontrolní skupina – pěnová skleroterapie
Ke srovnání efektu RFITT u pacientů v klinickém stádiu C6 byl zvolen soubor pacientů ve stejném klinickém stádiu CVI, ale u kterých k eliminaci žilní hypertense v rámci povrchového žilního systému byla použita pěnová skleroterapie. Efekt pěnové skleroterapie u těchto pacientů je již mnoha studiemi prokázán a tento typ endovaskulární intervence je považován za metodu volby při 73
léčbě bércové ulcerace žilní etiologie, jakožto nadřazený postup fasciotomie či fasciectomie. V posledních letech je tato intervence považována za plnohodnotnou alternativu klasických chirurgických zákroků v rámci povrchového žilního systému a systému žilních spojek. Soubor je tvořen celkem 85 pacienty v daném klinickém stádiu CVI, 36% tvořily ženy, 64% muži. Průměrný věk byl 65 let, maximální věk byl 92 let a minimální 43 let. 75 pacientů mělo pouze 1 defekt, čtyři měli tři defekty, čtyři pacienti měli dva defekty. U jednoho pacienta se ulcerace skládala ze čtyř ložisek a jeden měl celkem 15 drobných ulcerací. Etiologie CVI byla v 85,9% primární, ve 14,1% sekundární. Někteří pacienti měli hluboký žilní systém kompletně zrekanalizovaný, jiným byl diagnostikován perzistující trombus. Přesné schéma etiologie ukazuje graf. Žádný z pacientů neměl sanovanou povrchovou žílu, která by fungovala jako kolaterála při perzistující hluboké trombóze. Graf 10 - etiologie CVI v kontrolním souboru pacientů v klinickém stádiu C6 (Pěnová skleroterapie u chronické žilní insuficience, Dovrtělová G.)
Ke skleroterapii byl použit sklerotizační roztok Aethoxysklerol, kde je účinná látka polidocanol. Jeho koncentrace byla volena dle typu sanované žíly. Ke tvorbě pěny byla použita technika dle Tessari. Typu žíly odpovídal též způsob aplikace. Způsoby aplikace a rozložení využitých koncentrací polydocanolu ukazují grafy.
74
Graf 11 - počet pacientů ošetřených jednotlivými aplikačními technikami. U některých skupin pacientů, kteří podstoupili několikanásobný zákrok, byly jednotlivé techniky kombinovány. (Pěnová skleroterapie u chronické žilní insuficience, Dovrtělová G.) Skupiny jsou označeny písmeny a – e a mají následující význam: a – Přímou punkcí za kontroly zraku. b – Přímou punkcí za kontroly zraku + přímou punkcí sonograficky navigovanou. c – Přímou punkcí sonograficky navigovanou. d – Přímou punkcí za kontroly zraku + přímou punkcí sonograficky navigovanou + katetrizační sonograficky navigovanou. e – Přímou punkcí sonograficky navigovanou + katetrizační sonograficky navigovanou.
Graf 12 – celkové zastoupení použitých koncentrací Polidocanolu (Pěnová skleroterapie u chronické žilní insuficience, Dovrtělová G.)
75
Graf 13 - zastoupení použitých koncentrací Polidocanolu pro jednotlivé aplikační techniky (označeny písmeny a – e, význam písmen je stejný jako u předcházejícího grafu) (Pěnová skleroterapie u chronické žilní insuficience, Dovrtělová G.)
Data kontrolní skupiny byla použita v diplomové práci studentky Farmaceutické fakulty Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně Gabriely Dovrtělové. Vedoucím práce byl doc. MVDr. Pavel Suchý, Ph.D., školitelem MUDr. Lukáš Hnátek.
Výsledky Hypotéza
Endovaskulární termoablace pracují obvykle s energií aplikovanou na žilní stěnu v rozmezí 40 – 100 J/cm. Tyto hodnoty byly vypočítávány především pro EVLT. U radiofrekvenčních termoablací tyto hodnoty chybí. Pokud vycházíme z iniciálních doporučení pro RFITT, že při výkonu generátoru 25W je prováděn výkon s extrakční rychlostí elektrody 1 cm/s, pohybuje se retrospektivně vypočítávaná hodnota aplikované energie na žilní stěnu v rozmezí 25 – 30 J/cm. Úspěšnost metody u těchto parametrů je 95,2% při době sledování 1 rok. Ovšem porovnáním těchto hodnot s údaji z experimentu lze předpokládat, že úspěšnost metody při vyšší aplikované energii bude vyšší. V případě perforátorů nebyla do roku 2007 v literatuře popsána žádná radiofrekvenční termoablace tohoto typu žil. Významnou publikací, právě z roku 2007, je práce prof. Proebstle (121), který popsal úspěšnost termoablace s použitím 940 nm diodového laseru a Nd:YAG laseru s vlnovou délkou 1320 nm. S využitím výsledků našeho ex-vivo experimentu lze tedy předpokládat, že RFITT vv. perforantes bude v klinické praxi možné s využitím elektrody Celon ProSurge micro 100-T09. Podmínkou úspěšnosti tohoto zákroku je přesné zavedení elektrody do perforátoru, protože ten je sondován přímo, nikoliv přes zavaděč, a elektroda není konstrukčně řešena jako dutá jehla (zpětná aspirace není možná). Nastavení přístroje a aplikační čas vycházejí z výsledků experimentu a zkušeností z termoablace kmenových žil.
76
V léčbě bércové ulcerace hraje klíčovou roli eliminace žilní hypertense, resp. refluxu. Ten je vedle případné obstrukce hlubokého žilního systému, v případě sekundární CVI, hlavním vyvolávajícím momentem jeho vzniku. Eliminace refluxu může navodit podmínky ke zhojení ulcerace. V rámci spektra zdrojů refluxu u vyšších stádií CVI se uplatňují insuficientní perforátory, do nedávné doby to byl jeden ze suverénních mini invazivních postupů SEPS. Tato metoda však byla postupně vytlačena především skleroterapií a následně endovaskulárními termoablacemi. Právě skleroterapie zaujala suverénní pozici v eliminaci refluxu v žilách, které se nacházejí v terénu lipodermatosclerosy. Taktéž endovaskulární termoablace mají ambice stát se metodou volby u tohoto stádia CVI. Abychom mohli provést relevantní srovnání těchto endovaskulárních postupů, byl v rámci studie vytvořen kontrolní soubor pacientů, u kterých byla použita pěnová skleroterapie k eliminaci refluxu v rámci povrchového žilního systému. Zde jsme předpokládali potvrzení úspěšnosti tohoto terapeutického postupu. Výsledky souboru těchto pacientů pak posloužily ke srovnání úspěšnosti léčby bércové ulcerace žilní etiologie s využitím RFITT. Předpokladem bylo, že výsledky budou obdobné, nebo i lepší, než při použití pouze pěnové skleroterapie. Standardizace RFITT na základě energie aplikované na žilní stěnu
Výsledky vycházejí z RFITT termoablací na 1162 končetinách, kde byla provedena elektrodou Celon ProCurve 1200-S15 termoablace 1243 kmenových žil. Z předoperačně získaných parametrů sanované žíly – lumen v místě SFJ, lumen v místě inzerce elektrody, délky sanovaného úseku, výkonu generátoru, aplikačního času, se vypočítávala průměrná hodnota energie v J aplikovaná na 10 mm délky. Lumen cévy pro výpočet energie byla měřena u ležícího pacienta před aplikací tumescence. Součástí protokolu bylo též měření lumen před operací ve vertikální poloze. Tento parametr nebyl použit ve výpočtu, protože neodpovídal rozměru při vlastním výkonu. Z grafu předpokládané potřebné energie, vytvořeného na základě experimentu, byla stanovena hranice minimální potřebné energie 35J/cm. Bez ohledu na množství aplikované energie byla úspěšnost metody 96,46%, tedy rekanalizace byla pozorována u 44 sanovaných žil. Ze 44 rekanalizací se jednalo ve 12 případech o kompletní rekanalizaci. Tento stav byl označen jako selhání metody. Ve 32 případech byla rekanalizace pouze parciální, a to v proximální třetině sanované žíly. V případě zohlednění aplikované energie na žilní stěnu byla rekanalizace pozorovaná 6x u žíly s průměrným lumen nad 3 mm, kde byla průměrná aplikovaná energie více než 35 J/cm a 38x u žil s průměrným lumen nad 3 mm, kde byla průměrná aplikovaná energie pod 35 J/cm. Analýza dat byla provedena statistickým softwarem Catmode SAS. Proceduru statistického vyhodnocení ukazují následující sled tabulek, které jsou uvedeny v podobě, tak jak byly generovány statistickým softwarem: Statistická analýza 1 - The SAS System ’Main-Effects Model’, The FREQ Procedure odsrtffile="D:\Results_SAS\hnatek.rtf"; data Hnatek; set Hnatek; If J = 0then J = . ; If Power = 0then Power = . ; If Power = 16then Power = . ; If Power = 23then Power = . ; If Occlusion = 0then Occlusion = . ; If Fibrotisation = 0then Fibrotisation = . ; 77
If C_CEAP = 0then C_Ceap = . ; procfreq; tables C_CEAP J Power Occlusion; proccatmod; model Occlusion=J C_CEAP Power/ freqoneway design; title2 ’Main-Effects Model’; proccatmod; model Fibrotisation=J/ freqoneway design; title2 ’Main-Effects Model’; quit; odsrtfclose;
Frequency Missing = 133
C_CEAP Cumulative C_CEAP Frequency Percent Frequency
Cumulative Percent
1
586
81.96
586
81.96
2
129
18.04
715
100.00
J Cumulative J Frequency Percent Frequency
Cumulative Percent
1
416
49.23
416
49.23
2
429
50.77
845
100.00
Frequency Missing = 3
Power Cumulative Power Frequency Percent Frequency
Cumulative Percent
1
581
68.92
581
68.92
2
262
31.08
843
100.00
78
Frequency Missing = 5
Occlusion Cumulative Occlusion Frequency Percent Frequency
Cumulative Percent
1
826
97.41
826
97.41
2
22
2.59
848
100.00
Data Summary Response
Occlusion
Response Levels
2
Weight Variable
None
Populations
8
Data Set
HNATEK
Total Frequency
70 8
Frequency Missing
140
Observations
70 8
One-Way Frequencies Variable
Value
Frequency
Occlusion 1
687
2
21
1
341
2
367
1
580
2
128
1
479
2
229
J
C_CEAP
Power
79
Population Profiles Sample J
C_CEAP
Power
Sample Size
1 1
1
1
133
2 1
1
2
160
3 1
2
1
22
4 1
2
2
26
5 2
1
1
252
6 2
1
2
35
7 2
2
1
72
8 2
2
2
8
Response Profiles Response Occlusion 1
1
2
2
Response Frequencies Response Number Sample
1
2
1
126
7
2
154
6
3
20
2
4
23
3
5
251
1
6
34
1
7
72
0
8
7
1
80
Response Functions and Design Matrix Design Matrix Response Sample Function 1 2 3 4 1
2.89037 1
1
1
1
2
3.24519 1
1
1
-1
3
2.30259 1
1
-1
1
4
2.03688 1
1
-1
-1
5
5.52545 1
-1
1
1
6
3.52636 1
-1
1
-1
7
4.96981 1
-1
-1
1
8
1.94591 1
-1
-1
-1
Maximum Likelihood Analysis Maximum likelihood computations converged.
Maximum Likelihood Analysis of Variance Source
DF
Chi-Square
Pr > ChiSq
Intercept
1
116.13
<.0001
J
1
8.25
0.0041
C_CEAP
1
2.93
0.0872
Power
1
0.16
0.6881
Likelihood Ratio
4
6.80
0.1466
81
Analysis of Maximum Likelihood Estimates Standard ChiEstimate Error Square
Parameter Intercept
3.5958
Pr > ChiSq
0.3337 116.13
<.0001
J
1
-0.9593
0.3340
8.25
0.0041
C_CEAP
1
0.4315
0.2522
2.93
0.0872
Power
1
0.0952
0.2371
0.16
0.6881
Data Summary Response
Fibrotisation Response Levels
4
Weight Variable
None
Populations
2
Data Set
HNATEK
Total Frequency
81 8
Frequency Missing
30
Observations
81 8
One-Way Frequencies Variable
Value
Frequency
Fibrotisation
1
13
2
390
3
414
810 J
1
1
395
2
423
Population Profiles Sample J
Sample Size
1 1
395
2 2
423
82
Response Profiles Response Fibrotisation 1
1
2
2
3
3
4
810
Response Frequencies Response Number Sample
1
1
0
2 13
2
3 4
14 381 0 376
33 1
Response Functions and Design Matrix Design Matrix
Response Functions Sample
1
2
3
1
2
1
0.00000 3.33220 6.63595
1
1
2
2.56495 5.92959 3.49651
1
-1
Maximum Likelihood Analysis Maximum likelihood computations converged.
Maximum Likelihood Analysis of Variance Source Intercept J Likelihood Ratio
DF
Chi-Square
Pr > ChiSq
3
812.39
<.0001
1*
.
.
2
0.00
0.9996
83
Note Effects marked with '*' contain one or : more redundant or restricted parameters.
Analysis of Maximum Likelihood Estimates Standar d ChiEstimate Error Square
Parameter
Function Number
Intercept
1
-0.2172
1.0377
0.04
0.8342
2
8.2704
1.0133
66.62
<.0001
3
8.7057
1.0150
73.56
<.0001
1
1
-2.7825
.
.
.
1
2
2.3404
0.1636 204.74
<.0001
1
3
5.2088
J
.
Pr > ChiSq
.
.
Note Parameters marked with '#' are regarded to be : infinite. Statistická analýza 2 - The SAS System ’Main-Effects Model’, The GLM Procedure Class Level Information Class
Levels Values
J
2 12
Power
2 12
C_CEAP
3 012
Number of Observations Read
848
Number of Observations Used
840
odsrtffile="D:\Results_SAS\hnatek.rtf"; data Hnatek; set Hnatek; If J = 0then J = . ; If Power = 0then Power = . ; If Power = 16then Power = . ; If Power = 23then Power = . ; If Occlusion = 0then Occlusion = . ; If Fibrotisation = 0then Fibrotisation = . ;
84
procfreq; tables C_CEAP J Power Occlusion_I; Procglm; class J Power C_CEAP; model Occlusion= J C_CEAP Power/ss4solution; lsmeans J C_CEAP/stderrpdiff; Procglm; class J Power C_CEAP; model Fibrotisation= J C_CEAP Power/ss4solution; lsmeans J C_CEAP/stderrpdiff; quit; odsrtfclose;
Source
DF
Model
4
Sum of Squares
Mean Square F Value
0.47110730 0.11777683
Error
83 20.00389270 0.02395676 5
Corrected Total
83 20.47500000 9
4.92 0.0006
R-Square
Coeff Var
Root MSE
Occlusion Mean
0.023009
15.10046
0.154780
1.025000
Source
DF
Pr > F
Type IV SS Mean Square F Value
Pr > F
J
1 0.22036618
0.22036618
9.20 0.0025
C_CEAP
2 0.17835707
0.08917853
3.72 0.0246
Power
1 0.00551180
0.00551180
0.23 0.6316
Parameter
Estimate
Standard Error t Value Pr > |t|
Intercept
1.037718268 B 0.01841946
56.34
<.0001
J
1
0.036664848 B 0.01208903
3.03
0.0025
J
2
0.000000000 B
.
.
.
-0.052701835 B 0.01931758
-2.73
0.0065
C_CEAP 0
85
Parameter C_CEAP 1 C_CEAP 2 Power
1
Power
2
Standard Error t Value Pr > |t|
Estimate
-0.026227083 B 0.01518089
-1.73
0.0844
.
.
.
-0.006253734 B 0.01303787
-0.48
0.6316
.
.
0.000000000 B
0.000000000 B
.
Note The X'X matrix has been found to be singular, and a generalized inverse was used to : solve the normal equations. Terms whose estimates are followed by the letter 'B' are not uniquely estimable.
J
H0:LSMEAN=0 H0:LSMean1=LSMean2
Occlusion LSMEAN Standard Error
Pr > |t|
Pr > |t| 0.0025
1
1.04494661
0.00880994
<.0001
2
1.00828176
0.01006432
<.0001
C_CEAP
Occlusion LSMEAN
Standard Error Pr > |t|
LSMEAN Number
0
1.00022199 0.01394243
<.0001
1
1
1.02669674 0.00678172
<.0001
2
2
1.05292382 0.01394775
<.0001
3
Least Squares Means for effect C_CEAP Pr > |t| for H0: LSMean(i)=LSMean(j) Dependent Variable: Occlusion i/j
1
1 2
0.0779
3
0.0065
2
3
0.0779
0.0065 0.0844
0.0844
Note To ensure overall protection level, only probabilities associated with pre-planned : comparisons should be used. 86
Class Level Information Class
Levels
Values
J
2 12
Power
2 12
C_CEAP
3 012
Number of Observations Read
848
Number of Observations Used
813
Source
DF
Sum of Squares
Mean Square F Value
Model
4
716.9994
179.2498
Error
808
650783.9920
805.4257
Corrected Total
812
651500.9914
0.22 0.9259
R-Square
Coeff Var
Root MSE
Fibrotisation Mean
0.001101
815.0109
28.38002
3.482165
Source
DF
Pr > F
F Type IV SS Mean Square Value
Pr > F
J
1
113.7616910
113.7616910
0.14 0.7071
C_CEAP
2
484.2467498
242.1233749
0.30 0.7404
Power
1
41.5478237
41.5478237
0.05 0.8204
Parameter Intercept J
1
J
2
Standard Error
t Value Pr > |t|
2.199060215 B 3.42465619
0.64 0.5210
-0.859356123 B 2.28658793
-0.38 0.7071
Estimate
0.000000000 B
.
.
.
C_CEAP 0
0.296010094 B 3.64431648
0.08 0.9353
C_CEAP 1
1.825914049 B 2.83715280
0.64 0.5200 87
Standard Error
Parameter
Estimate
C_CEAP 2
0.000000000 B
Power
1
0.554238909 B 2.44025731
Power
2
0.000000000 B
t Value Pr > |t|
.
.
.
0.23 0.8204
.
.
.
Note The X'X matrix has been found to be singular, and a generalized inverse was used : to solve the normal equations. Terms whose estimates are followed by the letter 'B' are not uniquely estimable. H0:LSMEAN=0
H0:LSMean1=LSMean2
J
Fibrotisation LSMEAN
Standard Error
Pr > |t|
Pr > |t|
1
2.32413159
1.67807789
0.1664
0.7071
2
3.18348772
1.86105468
0.0875
C_CEAP
Fibrotisation LSMEAN
Standard Error Pr > |t|
LSMEAN Number
0
2.34251170 2.63612600
0.3745
1
1
3.87241566 1.25128198
0.0020
2
2
2.04650161 2.60393059
0.4321
3
Least Squares Means for effect C_CEAP Pr > |t| for H0: LSMean(i)=LSMean(j) Dependent Variable: Fibrotisation i/j
1
1
Note:
2
0.5902
3
0.9353
2
3
0.5902
0.9353 0.5200
0.5200
To ensure overall protection level, only probabilities associated with pre-planned comparisons should be used.
88
Získaný uvedený sled poměrně nepřehledných údajů lze interpretovat následovně. 1) Byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinou s aplikovanou energií pod 35 J/cm a nad 35 J/cm, p = 0,0005. 2) V případě, že byl do softwaru zaveden další parametr, a to nastavení generátoru 25 W s vyšší extrakční rychlostí a 20 W s nižší extrakční rychlostí, byl opět získán významný rozdíl mezi oběma skupinami (<35 J/cm X >35 J/cm), p = 0,0036. Z těchto dvou výsledků vyplývá, že nižší aplikovaná energie na žilní stěnu představuje významné riziko rekanalizace a nastavení výkonu generátoru na extrakční rychlost mají též významný vliv na riziko rekanalizace. 3) Krom vlastní rekanalizace byla též sledována doba změny echogenity obliterované žíly. Po zákroku je lumen žíly po RFITT hypoechogenní, céva je nestlačitelná a není v ní detekován tok. V průběhu pooperační doby dochází ke změně echogenity, která se postupně stává isoechogenní s okolní tkání. Finálně je reziduum žíly pozorovatelné jako hyperechogenní bod, v případě příčného řezu, nebo hyperechogenní pruh, v případě podélného řezu, v B módě sono obrazu. Změna echogenity znamená proces fibrotizace a zánik sanované žíly. Pomalejší proces fibrotizace znamená vyšší riziko rekanalizace. Daným statistickým softwarem byl hodnocen i tento parametr, výsledkem byl statisticky významný rozdíl v rychlosti fibrotizace při energii <35 J/cm X >35 J/cm, p < 0,0001. Toto potvrzuje, že u vyšší aplikované energie na žilní stěnu je proces fibrotizace rychlejší a riziko rekanalizace nižší.
UZ obr. 11 -
duplexní sonografie VSM po RFITT 21. Den po intervenci při výkonu 30 J/cm
(fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
89
UZ obr. 12 - duplexní sonografie VSM po RFITT 21. Den po intervenci při výkonu 40 J/cm (fotodokumentace Atlas a.s., Hnátek)
4) Dalšími sledovanými parametry byl klinický stav CVI, C2,3XC4a-6, a přítomnost či nepřítomnost insuficience hlubokého žilního systému. Daným statistickým softwarem byl zjištěn hraniční rozdíl mezi nižšími stádii CVI a vyššími stádii CVI, p = 0,09. Signifikantní rozdíl pak ve smyslu vlivu insuficience hlubokého žilního systému U Ed,s X Es p = 0,0065. 5) Vedle parametrů ovlivňujících efektivitu RFITT se sledovaly též vedlejší nežádoucí vedlejší efekty. V našem souboru pacientů byla pozorována iritace n. saphenus, pigmentace kůže. Iritace n. saphenus byla pozorována u 56 sanovaných žil (4,5%), pigmentace se vyskytla u 18 sanovaných žil (1,45%). S využitím daného statistického softwaru nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl při srovnání skupiny <35 J/cm X >35 J/cm, p = 0,95 v případě iritace n. saphenus a p = 0,71 v případě pigmentace. 6) Důležitým zjištěním byl fakt, že u obou skupin dochází po intervenci k významnému poklesu tzv. žilní bolestivosti po 21. dnu od intervence, p = 0,01. RFITT vv. perforantes
U 107 pacientů na 130 končetinách byla provedena RFITT perforátorů. Jednalo se většinou o RFITT jednoho perforátoru, v jednom případě bylo RFITT provedeno u třech perforátorů a u jednoho pacienta RFITT dvou perforátorů na jedné končetině. Celkem bylo pomocí RFITT sanováno 135 90
perforátorů. Byl dodržen postup, který vycházel z dat experimentálních a klinických výsledků RFITT kmenových žil. Proto u perforátorů s lumen 3 mm byl volen výkon 6 W a doba aplikace 4 s, u většího průsvitu žíly pak bylo použito nastavení výkonu generátoru 6 W s aplikačním časem 6 – 8 s. Výkon 6 W je optimální, protože umožňuje poměrně dlouhou dobu aplikace, a to až 8 s, po kterou dojde k minimální karbonizaci na elektrodě. Karbonizace je limitujícím faktorem, který může vést k selhání celého výkonu. V případě technické chyby je výkon v průběhu dané intervence již neopakovatelný. Je to dáno aplikací tumescence, nebo lokálního anestetika a malým rozměrům sanované žíly. Klíčová je tedy zkušenost lékaře, který danou intervenci provádí. V rámci souboru jako celku byla úspěšnost metody 88,8% při follow-up 1 rok. Ovšem pokud rozdělíme soubor na prvních 30 intervencí a zbylých 105 intervencí, získáme úspěšnost metody u první skupiny pouhých 64,5%, zato u druhé skupiny 92,7%. Ke zhodnocení rozdílu efektivity daného postupu v závislosti na learning curve byl použit nepárový T test, který porovnával výsledky prvních 30 intervencí a zbylých 105. Výsledkem je pak významný statistický rozdíl s p < 0,0001. U pacientů, kde byla prováděna RFITT perforátorů, byla pozorována parestezie v místě prováděné termoablace na 7 končetinách. Riziko této komplikace činí 5,4%. 4 se vyskytli ve skupině prvních 30 končetin a 3 ve skupině zbylých 105 končetin. Efekt pěnové skleroterapie na hojení bércové ulcerace žilní etiologie
V kontrolní skupině byla data hodnocena ze dvou hledisek. Prvním byla úspěšnost metody ve smyslu rizika rekanalizace, druhým úspěšnost metody z hlediska hojení ulcerace v porovnání s dobou konzervativní terapie před skleroterapií. Úspěšnost pěnové skleroterapie je při ročním sledování 81,2% ve smyslu rekanalizace. Ve smyslu vyhojení defektu je úspěšnost dané metody 89,4%. U devíti pacientů se defekt nezhojil a u čtyř došlo k recidivě. V souboru bylo 22 pacientů, u kterých byl defekt klasifikován jako terapeuticky rezistentní, po intervenci se skleroterapií byli s terapeuticky rezistentním defektem pouze 4 pacienti. Zhodnotíme-li tato data statisticky pomocí párového T testu, dostaneme významný rozdíl v úspěšnosti léčby konzervativní ve srovnání s pěnovou skleroterapií, p = 0,0002. Směrodatnou odchylku nám ukazuje graf.
91
Graf 14 - směrodatná odchylka doby hojení terapeuticky rezistentní ulcerace
Zajímavým zjištěním při použití nepárového T testu, z hlediska doby hojení, nebyl zjištěn významný rozdílmezi primární a sekundární žilní etiologií, p = 0,5337. U pacientů ve stádiu C5 nedošlo k recidivě ulcerace u žádného s pacientů. Efekt RFITT při terapii ulcus cruris venosum v porovnání s pěnovou skleroterapií
Klinické stádium C6 bylo diagnostikováno na 78 končetinách pacientů, kteří podstoupili RFITT zákrok. Většinou se jednalo o jeden defekt. V jednom případě byly na jedné končetině 3 defekty a ve třech případech 2 defekty na jedné končetině. Velikost defektů byla v rozmezí 5 mm – 230 mm, průměrná velikost defektu byla 67,7 mm. U jednoho pacienta byl nález hodnocen jako terapeuticky rezistentní ulcerace. Doba jeho léčby byla více než jeden rok, po tuto dobu pak nedošlo ke zhojení. Ve skupině s RFITT byly též hodnocenými parametry riziko ve smyslu rekanalizace a úspěšnost vyhojení ulcerace. Efektivita RFITT u pacientů ve stádiu C6 ve smyslu rizika rekanalizace byla 96,3% u kmenových žil, u perforátorů pak 90,4%, v případě všech RFITT intervencí pak 95,9%. Ve smyslu vyhojení ulcerace 88,7%. Pokud provedeme srovnání obou endovaskulárních zákroků (pěnová skleroterapie a RFITT), dostaneme statisticky významný rozdíl ve smyslu rizika rekanalizace. RFITT má při použití statistického zhodnocení nepárovým T testem významně nižší riziko rekanalizace něž pěnová skleroterapie, p = 0,0036. I když mnohé epidemiologické studie dokazují, že věk je rizikovým faktorem, nebylo prokázáno, že by věk byl rizikem pro rekanalizaci, a to jak pro RFITT, tak pěnovou skleroterapii. Při hodnocení tohoto parametru X2 testem bylo p = 0,91 u RFITT, u pěnové skleroterapie pak p = 0,76. Při srovnání obou metod statistickým softvarem Catmode SAS nebyl nalezen statisticky významný rozdíl, p = 0,06. Bylo by vhodné srovnat vliv etiologie CVI, ale v souboru s RFITT byl pouze jeden pacient se sekundární CVI. V souboru s pěnovou ulcerací byl však 92
zaznamenán statisticky významný rozdíl jak ve smyslu rizika rekanalizace, tak ve smyslu rizika vyhojení ulcerace, p = 0,0325, hodnoceno X2 testem a Yatesovou korekcí. Hojení defektu Tabulka 5 - doba hojení defektu Průměr
Minimum
Q1
Medián
Q3
Maximum
Hojení defektu (dny): RFITT
22,33
5,00
8,00
14,00
21,00
96,00
Hojení defektu (dny): Pěna
49,90
5,00
14,00
21,00
42,00
350,00
Graf 155 - charakteristika hojení defektů u RFITT
93
Graf 166 - charakteristika hojení defektů u pěnové skleroterapie
Graf 177 - srovnání doby hojení defektu - RFITT a pěnové skleroterapie
94
Graf 18 - shodnocení intervalů hojení ulcerace Konfidenční interval průměru – 95%
V tomto případě není vhodné zkoušet statistické testy srovnání průměrů obou vzorků: existuje málo měření, porušení předpokladu normality (assuming data normality), výrazná odlehlá pozorování (outliers) ovlivňující zásadním způsobem rozptyl souborů (variační koeficient je nad sto procent, koeficient šikmosti a špičatosti jsou výrazně mimo rozsah mínus dva, plus dva; rozptyly souborů se statisticky významně liší). Získaná uvedená data lze zhodnotit tak, že není statisticky významný rozdíl mezi oběma metodami, i když průměrná doba hojení je u RFITT nižší než při použití pěnové skleroterapie. Interval hojení ulcerací při použití RFITT tvoří homogennější skupinu. Takže rozdíl mezi oběma soubory nacházíme pouze v parametru variance. Samostatným hodnoceným parametrem byla redukce žilní bolesti po endovaskulární intervenci. Jak po pěnové skleroterapii, tak po RFITTdošlo ke statisticky významnému poklesu žilní bolesti.
95
Graf 19 - srovnání poklesu žilní bolesti po pěnové skleroterapii a RFITT
Tabulka 6 - Srovnání mezi jednotlivými časovými měřeními
Srovnání
Hodnota t
P hodnota
Závěr (t test, median test)
Před :: 1 den
7,93398
4,35873E-7
Průměry se liší.
1 den :: 7 dnů
0,748498
0,456312
Průměry se neliší.
7 dnů :: 21 dnů
2,41563
0,0178481
Průměry se liší, <0,05, >0,01. Dle mediánova test se lisí.
21 dnů :: 6 měsíců
2,35385
0,0222876
Průměry se liší, <0,05, >0,01. Dle mediánova testu se neliší.
6 měsíců :: 12 měsíců
2,73861
0,0179775
Druhý soubor jsou samé nuly. Průměry se liší, <0,05, >0,01. Dle mediánova testu se neliší.
96
Závěry 1) Ex vivo experiment stanovil předpokládané množství energie, které má být aplikováno na žilní stěnu, aby došlo k její dostatečné termické destrukci. 2) Ex vivo experiment s elektrodouCelon ProSurge micro stanovil postup termoablace perforátorů s daným přístrojovým vybavením, určil předpokládané nastavení generátoru CelonLab Precision (Celon AG medical instruments, Teltow, Deutschland) ve smyslu hladiny jeho výkonu a aplikační čas vysokofrekvenčního proudu po umístění elektrody do perforátoru. 3) V klinické části je nejprve prokázán předpoklad z ex vivo experimentu, resp. je prokázáno, že vyšší hladina energie (> 35 J/cm) je spojena s nižším rizikem rekanalizace. Dále bylo prokázáno, že je výhodnější pomalejší extrakce elektrody při nižší úrovni předem nastaveného výkonu generátoru. Větší množství (> 35 J/cm) aplikované energie je signifikantně spojeno s rychlejším procesem fibrotizace žíly. Jako rizikový faktor ve smyslu rizika rekanalizace se ukázala etiologie CVI, kde v případě sekundární etiologie je toto riziko větší. Naopak riziko komplikací, jako je iritace n. saphenus a pigmentace kůže, není ovlivněno množstvím aplikované energie. V dané kapitole byl též proveden důkaz, že úspěšný zákrok vede k signifikantnímu poklesu žilní bolestivosti. 4) V případě RFITT perforátorů hraje významnou roli learning curve operatéra. 5) V rámci kontrolní skupiny byl prokázán efekt pěnové skleroterapie ve smyslu obliterace insuficientní žíly a byl prokázán fakt, že eliminace žilní hypertenze v insuficientní žíle vede k urychlení hojení ulcerace žilní etiologie. 6) Při vzájemném srovnání postupu RFITT s pěnovou skleroterapií byl prokázán rozdíl ve smyslu rizika rekanalizace, kde RFITT je spojena s nižším rizikem tohoto nežádoucího procesu. Při srovnání obou postupů ve smyslu vyhojení ulcerace pak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Toto dokazuje, že při hojení bércové ulcerace žilní etiologie je klíčová eliminace insuficientních žil.
Diskuze Radiofrekvenční termoablace mají v porovnání s klasickými chirurgickými postupy velmi krátkou, jen desetiletou, historii. První publikace s využitím RFA ve flebologii byla publikována v roce 2000 (114). Tato práce položila základ filozofie endovaskulárních zákroků, které se provádějí pod kontrolou ultrazvuku. Elektroda je zaváděna z punkce na periferii a je zavedena do oblasti zdroje refluxu, nejčastěji do SFJ a není nutné provedení crossektomie. Moderním endovaskulárním zákrokům bylo vyčítáno, že jsou spojeny s vysokými náklady na materiál, který je potřebný k jejich provedení. Již v roce 2002 byla publikována studie, jež hodnotila celkové náklady, zahrnující nejen náklady na vlastní operaci, ale i výdaje spojené s rekonvalescencí. Studie prokázala, že finální efekt je v případě klasické operace, tak RFA obdobná. Pooperační bolest však byla signifikantně nižší ve skupině s RFA. Pokud se porovnaly náklady, včetně finančních ztrát spojených s pracovní neschopností, resp. ztrátou výdělku, je finálně endovaskulární zákrok výhodnější (126). V roce 2003 Lurie a kol. publikovali srovnávací studii RFA a klasické operace, resp. krossektomie a strippingu. V této studii bylo 95% VSM obliterovaných den od operace, vedle toho krossektomie a stripping byly úspěšné 100%. Vedle toho byl významný rozdíl v návratu do běžného aktivního života. Následující den po operaci bylo aktivních 80,5% pacientů, zatímco u klasické operace se k aktivnímu životu vrátilo 46,9% (127). Klíčovou publikací, která podporuje filozofii endovaskulárních zákroků, byla práce Oliviera Pichota z roku 2004. Ten pozoroval sonograficky SFJ po dobu dvou let od RFA, provedené systémem Closure plus, firmy VNUS. Výsledky studie ukázaly, že úsek proximálních 5 cm v oblasti SFJ byl uzavřen v 82%, VSM pak byla uzavřena v 90%, proces neovaskularizace nebyl pozorován u žádného pacienta (128). Právě proces neovaskularizace se vyskytuje v rozmezí 2% - 28% dle různých literárních zdrojů po krossektomii a je příčinou recidivy varikozit. Tyto závěry ukázaly, že procento možné recidivy po RFA je obdobné jako po krosektomii a z tohoto důvodu provedení 97
krossektomie není nutné. Naopak, pokud je zákrok doplněn o krossektomii, zvyšuje provedená krossektomie riziko recidivy právě o proces neovaskularizace. V roce 2004 publikoval též Perrin studii, ve které srovnával efekt u RFA, VNUS Closure plus a EVLT. Zajímavé na této studii je, že v rámci EVLT zákroků byly použity různé druhy laserových generátorů. Během tříleté doby sledování byla efektivita RFA 88% a EVLT 93,4%. K výsledkům EVLT se využívala data z různých center, ale jejich dokumentování nebylo vždy jednotné, což mohlo finální výsledky ovlivnit. I když co do rizika rekanalizace byly úspěšnější EVLT zákroky, z hlediska intervenčních komplikací byla výhodnější RFA (129). Pokud zůstaneme u pointervenčních komplikacích, je nutno zmínit též poměrně jedinečnou studii brněnských autorů Veverková a kol., kteří v roce 2011 publikovali anatomické poměry vztahu n. saphenus k VSM a hodnotili tak riziko jeho poškození v průběhu termoablačního zákroku (130). Za zmínku stojí též studie z roku 2004 od Nicoloni a kol., kteří publikovali prospektivní studii zabývající se systémem VNUS Closure plus. Ti hodnotili po dobu tří let míru rekanalizace – jedna pouze v junkci, parciální rekanalizace úseku delšího než 5 cm a kompletní rekanalizaci. Během tříleté doby sledování byla úspěšnost metody, tedy kompletní okluze, 88% (131). Další významnou studií hodnotící data v průběhu čtř let byla publikace Roberta Merchanta z roku 2005. Ve studii se hodnotí nález po RFA VNUS Closure plus provedený na 1078 končetinách. Úspěšnost metody při době sledování 4 roky byl 88,8% ve smyslu kompletní okluze, úspěšnost ve smyslu nepřítomnosti refluxu v junkci byla 85,7%. Procento recidivy varikozit během čtyřleté doby sledování byla 21,4% (132). Následovala celá řada studií hodnotící úspěšnost RFA s VNUS Closure plus systémem, jejich výsledky byly obdobné. V této etapě RFA termoablací s daným systémem se nedala čekávat výraznější změna v úspěšnosti tohoto zákroku. Většina srovnávacích studií prokazovala větší klinickou úspěšnost EVLT než RFA, na druhou stranu RFA bývalo spojeno s menším procentem komplikací. Taktéž rychlost provedení RFA byla terčem kritiky, protože byla výrazně pomalejší než EVLT. Další kritikou daného systému byla cena katetru, resp. elektrody, která byla vyšší než vlákna k EVLT. Na druhé straně generátor k EVLT byl dražší než generátor k RFA. Zlom nastal až po roce 2006, tedy od doby, kdy se objevily nové systémy. Systém VNUS Closure fast začal stavět na bohatých zkušenostech se systémem Closure plus. Autoři studií začali prokazovat, že nový systém je rychlejší, je spojen s vyšším procentem úspěšnosti a je podstatně méně náročný na techniku provedení oproti staršímu systému. V případě tohoto nového systému je dosud jednou z nejvýznamnějších publikovaných studií studie T. Pröbstle, který publikoval v roce 2011 výsledky s tříletou dobou sledování. Efektivita systému Clusure Fast byla 92,6%, resp. 95,7% ošetřených žil bylo po více než třech letech bez refluxu (133). Vedle produktů firmy VNUS se v témže roce objevil nový radiofrekvenční systém, výrobek Celon, spadající pod firmu Olympus. První publikací časnýchvýsledků tohoto systému v oblasti flebologie ve světě je již výše citovaná práce od autorů Hnátek a kol. z roku 2007 (122). První multicentrická studie pak byla publikována až v roce 2009. Cílem studie bylo zhodnotit na základě klinických dat, zda je vhodnější rychlejší extrakce elektrody při vyšším výkonu generátoru nebo je výhodnější nižší výkon generátoru spojený s pomalejším extrakčním časem elektrody. Výsledky ukázaly, že při vyšším výkonu generátoru (24 W,25 W) a rychlejším extrakčním čase (1 cm/1 s) je riziko kompletní rekanalizace 12%, naopak pomalejší extrakční rychlost (více jak 1 cm/1,4 s) je spojena s poklesem rizika kompletní rekanalizace až na 1% (119). V roce 2009 publikoval svou studii Zierau, v níž prezentuje úspěšnost metody 97,6% při folow-up jeden rok. Výsledky jsou při výkonu generátoru 20 W a extrakční rychlosti 1 cm/12, - 1,5 s (134). Výkonem a extrakční rychlostí se zabývá též studie autorů z Holandska pod vedením prof. Akkersdijka. Ti srovnávali skupinu pacientů, kde byla RFITT prováděna při výkonu 23 W a 20 W.Nezohledňují v ní výrazněji extrakční čas. Jejich výsledky efektivity RFITT při době sledování jeden rok jsou 88,7% (u 20 W výkonu generátoru), u srovnávací skupiny sledováné pouze 3 měsíce zde byla 98
efektivita RFITT při 20 W 90,6% a 82,7% u výkonu generátoru 23 W. Žádná z těchto dosud publikovaných studií nezohledňovala množství energie aplikované na žilní stěnu (135). Tato data pak přináší až naše studie s výsledky prezentovanými v této práci. S technikou RFITT jsou k dispozici prozatím celkem dvě studie, které ji srovnávají s Closure Fast systémem. První je od autorů Tasmann a kol. z roku 2010. Ti neprokázali statisticky významný rozdíl mezi oběma metodami při době sledování 1 rok (136). Druhou je pak studie z Velké Británie. Ti srovnávají RFITT s EVLT s 810 nm. Studie prokazuje signifikantně nižší bolestivost po RFITT než po EVLT a signifikantní rozdíl u pocitu komfortu po intervenci. V efektivitě nebyl prokázán statisticky významný rozdíl, kompletní okluze byla pozorována v 95% v obou skupinách, při v časovém intervalu 6 měsíců od zákroku (137). Z uvedených dat vyplývá, že efektivita novějších radiofrekvenčních postupů by měla být vyšší než u staršího Closure plus systému. Vzhledem k tomu, že tyto metody jsou zatím velmi krátce v klinické praxi, chybějí data s delší dobou sledování. Data od autorů Hnátek a kolektiv, která byla prezentována v roce 2011 v rámci 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie v Berlíně ukazují efektivitu RFITT, s intervalem sledování 3 roky, 92,6%. Pokud srovnáme tato data s tříletým follow-up u Closure Fast systému z již citované studie, dostaneme identické výsledky (92,6% u RFITT a 92,6% u Closure Fast). V oblasti radiofrekvenční termoablace perforátorů existuje jen velmi málo publikací. S instrumentáriem firmy VNUS byla publikována data v roce 2007. Jedná se časné výsledky, kde RFA perforátorů je prezentována jako alternativa jiných zákroků na daném typu žil (138). První klinická data se systémem RFITT byla pak publikována v časopise Vasomed autorů Hnátek a kol. z roku 2008. Úspěšnost metody byla při 3 měsíční dobou sledování 94,5% (122). Význam sanace insuficientních perforátorů je spojen především s žilní ulcerací. Před nástupem endovaskulárních technik, jak termoablací, tak skleroterapie, byla dominantní operační technika při ulcus cruris venosum, paratibiální fasciotomie s disekcí perforátorů. Tento postup řešil dva problémy spojené s danou diagnózou. Jednak eliminoval reflux z insuficientních perforátorů, jednak snižoval subfasciální tlak jako při kompartment syndromu. V roce 2006 publikoval Hermanns práci, která zahrnovala jednotlivé chirurgické postupy při léčbě ulkus cruris venosum. V práci je poměrně komentována technika SEPS, paratibiální fasciotomie, fasciektomi, ale jsou zde již zmiňovány i endovaskulární techniky a jejich uplatnění při léčbě daného patologického procesu (124). V roce 2006 ve své studii Schmeller považuje schaving spodiny defektu, jakožto lokální ošetření ulcerace, za metodu první volby a teprve poté se přiklání k fasciotomii, fasciektomii (139). Následující rok Sigala a kol. publikovali soubor 62 pacientů s ulcus cruris venosum, u kterých byl proveden daný výkon v letech 2001 a 2005. Jejich výsledky dosáhly úspěšnosti vyhojení defektu do jednoho roku v 97% (140). V témže roce byla publikována práce s využitím EVLT při léčbě žilních defektů. V literatuře je poměrně hojně propublikovaný SESP, fasciotomie, fasciektomie. To, že chirurgické zákroky v rámci povrchového žilního systému a systému žilních spojek u pacientů s ulcus cruris venosum jsou prospěšné a vedou k urychlení hojení ulcerace, je poměrně dobře dokumentováno v řadě studií. Témata zabývající se endovaskulárními zákroky v případě ulcus cruris venosum jsou publikována pouze sporadicky, zákroky jsou popsány jako velmi šetrné a úspěšné k eliminaci refluxu, ale cíleně se touto problematikou zabývá jen velmi málo studií. Publikace, která by srovnávala pěnovou skleroterapii a RFITT v případě ulcus cruris venosum, neexistuje.
99
Závěr Studie prokázala efektivitu RFITT metody při léčbě žilní insuficience kmenových žil. Stanovila jednoznačné podmínky pro úspěšné provedení intervence na podkladě potřebného množství energie, kterou je nutno aplikovat na žilní stěnu. Výsledky experimentu našly uplatnění v klinické praxi. Data získaná z experimentu vedla k vytvoření techniky RFITT perforátorů, které našly též své uplatnění v klinické praxi. Provádění endovaskulárních zákroků v situaci ulcus cruris venosum vedlo k vyhojení do té doby obtížně léčitelných chronických ran. Ukázalo se, že své postavení mají obě endovaskulární metody. Jednoznačně je možné tyto postupy doporučit při léčbě ulcerací žilní etiologie, což nabídne pro pacienta výrazný komfort, který je spojen s nižší bolestivostí a menší celkovou zátěží ve srovnání s klasickými chirurgickými zákroky. Vzhledem k principu obou postupů je takto možné eliminovat reflux i v žilách, kde klasický chirurgický výkon by byl téměř nemožný, nebo velmi limitovaný, případně spojen s rizikem komplikací (infekce rány, sekundární hojení rány po operaci apod.). Práce splnila svůj záměr ve všech předem stanovených cílech. To, že v odborné literatuře je dané téma jen zřídka publikováno, dodává na aktuálnosti celé práce a její přínos pro flebologii jako obor.
100
Citovaná literatura 1. Hach W, Gruß JD, Hach V, Jünger M.Venen Chirurgie. Stuttgart : Schattauer GmbH, 2006. 2. Caggiati A. Fascial relationships of the long saphenous vein. Circulation. 1999, stránky 2547-2549. 3. Cavezi A, Labropoulos N, Partsch H et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs - UIP consensus document. Part II, Anatomy. European Journal of Vascular and Endovasular Surgery. 2006;31, stránky 288-299. 4. Uhl J-F, Gillot C. Embryology and three dimensional anatomy of the superficial venous system of the lower limbs. Phlebology. 2007;22, stránky 194-206. 5. Terminology, Federative Committee on Anatomical.Terminologia Anatomica. International anatomical Terminology. Stuttgart : Thieme, 1998. 6. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P et al. International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2002;36, stránky 416-422. 7. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application. Journal of Vascular Surgery. 2005; 41, stránky 719-724. 8. Mozes G, Gloviczki P. New discoveries in anatomy and new terminology of leg veins: clinical imlications. Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 38, stránky 367-374. 9. Gloviczki, Peter. Development and anatomy of the venous system. Handbook of venous Disorders. London : Hodder Arnold, part of Hachette UK, 2009. 10. Balaun C, Weninger W, Uthman A, Weich H, Tschachler E. Human keratinocytes express the three major splices forms of vascular endothelial growth factor. J Invest Dermatol. 1995, 104: 710. 11. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ, et. al. Surgical tratment of venous malformations in KlippeTrenaunay syndrome. J. Vasc. Surg. 2000, 32: 840-7. 12. Cherry KJ, Gloviczki P, Stanson AW. Perzistent sciatic vein: diagnosis and treatment of a rare condition. J. Vas. Surg. 1996, 23: 490-497. 13. Braverman IM. The cutaneus microcirculation: ultrastructure and microanatomical organisation. Microcirculation. 1997, 4: 329-40. 14. Caggiati A, Bergan JJ. The saphenous Vein: derivation of its name and its relevant anatomy. J Vasc Surg. 2002, 35: 172-5. 15. Caggiati A. Fascial relationship of the short saphenus vein. J Vasc Surg. 2001, 34: 241-6. 16. Thomson H. The surgical anatomy of the superficial and perforating veins of the lower limb. Ann R Coll Surg Engl. 1979, 61: 198-205.
101
17. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence,anatomic patterns, valvular competence and clinical singificance ofthe Giacomini vein. J Vasc Surg. 2004, 40:1174-83. 18. Basmajian JV. Distribution of valves in femoral, external iliac and common iliac veins and their relationship to varicose veins. Surg Gyn Obstet 1952; 95: 537-42. 19. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Annals of Surgery. 1949; 130: 218-32. 20. Mozes G, Glovivzki P, Kadar A, Carmichael SW. Surgical anatomy of perforating veins. [autor knihy] Bergan JJ, eds. Gloviczki P. Atlas of Endoscopic Perforator Vein Surgery. London : SpringerVerlag, 1998. 21. Browse NL BK, Irvine AT, Wilson NM. Embriology and radiographic anatomy. [autor knihy] Irvine AT, Wilson NM, eds. Browse NL BK. Disease of the Veins. 2nd edn. místo neznámé : Arnold, 1999. 22. Thomson H. The surgical anatomy of varicose veins. Phlabology. 1982; 35: 11-8. 23. Ganong WF. Venózní cirkulace. [autor knihy] Ganong WF. Přehled lékařské Fyziologie. San Francisco : Appleton&Lange, 1993. 24. Araki C, Back TL, Padberg FT, et al. Significance of calf muscle pump function in venous ulceration. Journa of Vascular Surgery. 1994; 20:872-9. 25. Lees TA, Lambert D. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated withchronic venous insufficiency. British Journal of Surgery. 1993; 80: 725-8. 26. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement. Journal of Vascular Surgery. 1993; 17:414-19. 27. Padberg F. Surgical intervention in venous ulceration. Cardiovascular Surgery. 1999; 7:83-90. 28. Gabong WF. Kardiovaskulární regulační mechanizmy. [autor knihy] Ganong WF. Přehled lékařské fyziologie. San Francisco : Appleton&Lange, 1993. 29. Hargens AR, Millard RW, Pettersen K, Johanes K. Gravitaional hemodynamics and edema prevention in the giaffe. Nature. 1987; 329:59-60. 30. Araki C, Back TL, Padberg FT. Refinements in detection of popliteal vein reflux. Journal of Vascular Surgery. 1993; 18: 742-8. 31. VanBemmellen PJ, Bedford G, Beach K, Strandness DE. QWuantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with the duplex ultrasound scanner. Journal of Vascular Surgery. 1989; 10: 425-31. 32. Brittenden J, Bradbury AW, Allan PL, et al. Popliteal vein reflux reduces healing of chronic venous ulcer. British Journal of Surgery. 1998; 85: 60-2. 33. Rosfors S, Lamke L-O, Nordström E, Bygdman S. Severity and location of venous valvular insufficiency: the importance of distal valve function. Acta Chirurgica Scand. 1990; 156: 689-94. 102
34. Back T, Padberg F, Araki C, et al. Ankle range of motion and reduced venous function is associated with progression of chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery. 1995; 22: 519-23. 35. Christopoulos DG, Nicolaides AN, Szendro G, et al. Air-plethysmography and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg. Journal of Vascular Surgery. 1987; 5: 148-59. 36. Ludbrook J. Musculovenous pump og the human lower limb. American Heart Journal. 1966; 71: 635:41. 37. White JV, Katz ML, Cisek P, Kreither J. Venous Outflow of the leg: Anatomy and physiologic mechanism of the planter venous plexus. Journal of vascular surgery. 1996; 24: 819-24. 38. Beebe HG, Bergan JJ, Bergquist D, et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement. Vascular Surgery. 1996; 30: 5-11. 39. Meissner MH, Natiello C, Nicholls SC. Performancecharacteristics of the venous clinical severity score. Journal of Vascular Surgery. 2003; 36: 889-95. 40. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas M,et al. Validation of the new venous severity scoring system in varicose vein surgery. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38: 224-8. 41. Ricci MA, Emmerich J, Callas PW, et al. Evaluating chronic venous disease with a new venous severity scoring system. Jpournal of Vascular Surgery. 2003; 38: 909-15. 42. Eklöf B, Rutherford RR, Bergan JJ. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40: 1248-52. 43. Weindorf N, Schultz-Ehrenburg U. The development of varicose veins in children and adolescents (in German). Phleboligie. 1990; 43:573-7. 44. Markel A, Manzo RA. Bergelin RO., Strandness DE. Valvular reflux after deep vein thrombosis: Incidence ant time of occurence. Journal of Vascular Surgery. 1992; 15:377-84. 45. Danielsson G, Arfvidsson B, Ëklof B, et al. Reflux from thigh to calf, the major pathologyin chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vascular and Endovascular Surgery. 2004; 38: 209-19. 46. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping of the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five years results of a randomized trial. Journal of Vascular Surgery. 1999; 29: 589-92. 47. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, et al. Neovascularization is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomized trial of stripping the long paphenous vein. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1996; 12: 442-5. 48. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, et al. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfastial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. Journal of Vascular Surgery. 1999; 29: 489-502. 103
49. Stuart WP, Allan PL, Ruckley CV, Bardbury AW. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. Journal of Vascular Surgery. 1998; 28: 834-8. 50. Ibegbuna V, Delis KT, Nicolaides AN. Haemodynamic and clinical impact of superficial, deep and perforator vein incompetence. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006; 31: 535-41. 51. Kistner RL. Primary venous valve incompetence of the leg. American Journal of Surgery. 1980; 140: 218-24. 52. Gloviczky P, Stanson AW, Stickler AW, et al. Klippel-Tenaunay Syndrome: the risc and benefits of vascular interventions. Surgery. 1991; 110: 469-79. 53. Coleridge Smith PD, Thomas P, Scurr JH, Dormandy JA. Cause of venous ulceration: a new hypothesis. British Medical Journal. 1988; 296: 1726-7. 54. Thomas P, Nasch GB, Darmondy JA. White cell accumulation in dependent legs of patients with venous hypertension: a possible mechanism for atrophic changes in the skin. British Medical Journa. 1988; 296: 1693-5. 55. Scott HJ, Smith PDC, Scurr JH. Histological study of white blood cells and their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration. British Journal of Surgery. 1991; 78: 210-11. 56. Pappas PJ, Fallek SR, Garcia A, et al. Role of leukocyte activation in patients with venous stasis ulcers. Journal of Surgical Reserches. 1995; 59:553-9. 57. Pappas PJ, Teechan EP, Fallek SR, et al. Diminished mononuclear cell function is associated with chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery. 1995; 22:580-6. 58. Pappas PJ, DeFouw DO, Venezio LM, et al. Morphometric assessment of the dermal microcirculation in patients with chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery. 1997; 26:784-86. 59. Saarien J, Lalkkien N, Welgus HG, Kovanen PT. Activation of human interstitial procolagenase through direct cleavage of the Lleu83-Tr84 bond by mast cell chymase. Journal of Biological Chemistry. 1994; 269: 18134-40. 60. Lees M, Taylor DJ, Wooley DE. Mast cell proteinases activate precursor form of collagenase stromelysin, but not gelatinase A and B. European Journal of Biochem. 1994; 223: 171-7. 61. Kruger-Drasagakes S, Grutzkau A, Baghramin R, Henz BM. Interactions of immature mast cells with extracellular matrix: expression of specific adhesion receptors and their role in cell binding to matrix proteins. Journal of Invest. Dermytology. 1996; 106:538-43. 62. Taipel J, Keski-oja J. Growth factors in the extracellular matrix. FASAB Journal. 1997; 11:51-9. 63. Higley HR, Kassander GA, Gerhardt CO, Falanga V. Extravasation of macromolecules and possible trapping of transforming growth factor-β1 in venous ulceration. British Journal of Surgery. 1995; 132:79-85. 104
64. Peschen M, Lahaye T, Genning B, et al. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, LFA-1 and VLA-1 in the skin is modulated in progressing stages of chronic venous insufficiency. Acta Dermatologica Venerologica. 1999; 79: 27-32. 65. Raffetto J.D. Venous ulcer formation and healing at cellular levels. [autor knihy] Dalsing M.V, Eklöf B., Moneta G.L., Wakefield T.W. Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders. London : Hodder Arnold, 2009. 66. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer J, Engel JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Annals of Epidemiology. 2005; 15: 175-84. 67. Criqui NH, Jamosmos JM, Fronek AT, et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population. The San Diego Population Study. American Journal of Epidemiology. 2003; 158: 448-56. 68. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, et al. Demographic factors and their relationship with the procese of CVI signs in Italy. The 24-Cities Cohort Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 30: 674-80. 69. —. Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-Cities-Cohort Study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2005; 30: 422-9. 70. Rabe E, Pannier F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie - epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städlichen und ländlichen Wohnbevölgerung. Phlebologie. 2003; 32: 1-14. 71. Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in man and woman in Poland: multicentre cross-sectional study in 40095 patients. Phlebology. 2003; 18: 110-21. 72. Carpentier PH, Maricq HR, Brio C, et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: population-based study in France. Journal of Vascular Surgery. 2004; 40: 650-59. 73. Hartmann K, Klode J, Pfister R et al. Recurrent varicose veins: sonography-based re-examination of 210 patients 14 years after ligation and saphenous vein stripping. Vasa. 2006; 35(1): 21–26. 74. Hofer T. Body-mass-Index und Varizen. Vergleich von Patientinnen mit BMI <20 und ≥30 kg/m². Phlebologie. 2005; 34: 251–254. 75. Kearon C, Julian JA, Math M, et al. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster diagnostic imaging practice guidelines initiative. Annals of Internal Medicine. 1998; 128: 663-677. 76. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep vein Thrombosis. Annals of Internal Medicine. 1996; 125: 1-7. 77. Labropoulos N, Borgen M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining singificant central vein stenosis with duplex ultrasound. Journal of vascular surgery. 2007; 46: 101-7. 78. Labropoulos N., Tiongson J., Pryor L, et al. Definition of venous reflux in lower extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 2003; 38: 793-8. 105
79. Labropoulos N. CEAP in clinical practice. Vascular Surgery. 1997; 7: 338-45. 80. Mendoza E. Einteilung der Rezirkulationen im Bein: anatomische und physiologische Grundlagen der CHIVA-Methode. Phlebologie. 2002; 31: 1-8. 81. Caggiati A, Ricci S. The long saphenous vein compartment. The long saphenous vein compartment. Phlebology. 1997; 12: 107–111. 82. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extensit of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. Jopurnal of Vascular Surgery. 2003; 37: 558– 563. 83. Georgiev M. The femoropopliteal vein. Ultrasound anatomy, diagnosis, and office surgery. Dermatologic Surgery. 1996; 22: 57–62. 84. Schweighofer G, Mühlberger-Reisinger D, Brenner E. The tighextension – from Giacomini’s observation to clinical anatomy of the present. International Angiology. 2009; 28: 17. Suppl. to N.4. 85. Cappelli M, Molino Lova R, Ermini S,Turchi A, Bono G, Bahnini A, Franceschi C. Ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins: critical analysis of results at 3 years. Annals of Vascular Surgery. 2000; 14: 376-84. 86. Zamboni P, Marcellino MG, Cappelli M, Feo CV, Bresadola V, Vasquez G, Liboni A. Saphenous vein sparing surgery: principles, techniques and results. Journal of Cardiovascular Surgery. 1998; 39: 151-62. 87. Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ, Walker AJ, Allan PL, Beggs I, Ruckley CV. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction. British Journal of Surgery. 1994; 81: 3735. 88. Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. Frequency and exact position of valves in the saphenofemoral junction. Phlebologie. 2007; 36: 3–7. 89. Geier B, Mumme A, Kummel T, Marpe B, Freis H, Stücker M, Asciutto G. Validität des DuplexUltraschalls bei der Klassifizierung von Leistenrezidiven nach Crossektomie. Phlebologie. 2008; 3:3– 47. 90. Myers KA, Wood SR, Lee V et al. Variations of connections to the saphenous system in limbs with primary varicose veins: a study in 1481 limbs by duplex ultrasound scanning. Journal of Phlebology. 2002; 2: 11–17. 91. Creton D. Saphenopopliteal junctions are significantly lower when incompetent. Embryological hypothesis and surgical implications. Phlebolymphology. 2005; 48: 347–354. 92. Roztočil K. diagnostika chronické žilní insuficience. [autor knihy] Štvrtinová V et. al. Choroby ciev. Bratislava : SAP, 2008. 93. Partch B, Parthch H. Calf compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing position. Journal of Vascular Surgery. 2005; 45: 734-38. 106
94. Partch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg compressionis more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Dermatologic Surgery. 1999; 25: 695 - 700. 95. Mayberry, Moneta GL, Taylor LM Jr., et al. Fifteen -years results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers. Surgery. 1991; 109: 575. 96. Motykie GD, Caprini JA, Arcelus JI, et al. Evaluation of therapeuticcompression stockings in the treatment of chronic venous insufficiency. Dermatologic Surgery. 1999; 25: 116. 97. Coleridge Smith P, Sarin S, Hasty J, et al. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: a randomized trial. Surgery. 1990; 108: 871-7. 98. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: systematic rewiew and meta-analysis. British Medical Journal. 2007; 335: 7613-17. 99. Gohel MS, Barwell JR, Earnshaw JJ, et al. Randomized trial of compression plus surgery versus compression alone in chronic venous ulceraton (ESCHAR study) - haemodynamic and anatomical changes. British Journal of Surgery. 2005; 92: 291-7. 100. Ramelet AA, Boisseaub MR, Allegra C, Nicolaides A, Jaeger K, Carpentier P, Cappelli R, Forconi S. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: Current medical position, prospective views and final resolution. Clinical Hemorheology and Microcirculation. 2005; 33: 309-19. 101. Veverkova L, Jedlicka V, Wechsler J, Kalac J. Analysis of the various procedures used in great saphenous vein surgery in the Czech Republic and benefit of Daflon 500 mg to postoperative symptoms. Phlebolymphology. 13(4): 181-220, 2006. 102. De Maesener MG, Giuliani DR, Schil VPE, De Hert SG. Can interposition of a silicone implant after 7aphena-femoral ligation prevent recurrent varicose veins? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2002; 24: 445–9. 103. Mumme A, Hummel T, Burger P, Frings N, Hartmann M, Broermann M, Stücker C. Die Krossektomie ist erforderlich! Ergebnisse der Deutschen Leistenrezidivstudie. Phlebologie. 2009; 38 3: 99–102. 104. Hnatek L., Gatěk J., Dudešek B., Duben J., Musil T, Hradská K. Krosektomie nejdůležitější krok v operaci křečových žil. Rozhledy v chirurgii. 2006; 85:586-7. 105. Fischer R. Wo in der Fossa poplitea soll man die Vena saphena parva beim Stripping ligieren? Phlebologie Proktologie. 1985; 14: 129–132. 106. Mumme A, Olbrich S, Babera L, Stücker M. Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Stripping der Vena saphena magna: technischer Fehler oder Neovaskularisation? Phlebologie. 2002; 31: 38–41. 107. Campanello M, Hammarsten J, Forsberg C, Bernland P, Henrikson O, Jensen J. Standard stripping versus long saphenous vein-saving surgery for primary varicose veins – a prospective, randomised study with the patients as their own controls. Phlebology. 1996; 11: 45–49.
107
108. Tessari L., Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with aew sclerosing foam in the tratment of varicose veins. Dermatologic Surgery. 2001; 27: 58-60. 109. Schmedt CG, Sroka R, Steckmeier S et al. Investigation on radiofrequency and laser (980nm) effects after andoluminal treatment of sahenous vein insufficiency in an ex-vivo model. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2006; 32: 318-25. 110. Pannier F, Rabe E, Maurins U. First results with the new 1470nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology. 2009; 24: 26–30. 111. Pannier F, Rabe E. Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of saphenous varicose veins. Journal of Cardiovascular Surgery. 2006; 47: 3–8. 112. Veverkova L, Kalac J, Capov I, Wechsler J, Pac L, Svizenska I, Pitr V. Laser-tissue interaction in endovenous laser treatment. Bratisl Lek Listy. 107(6-7):231-4, 2006. 113. Beale RJ, Mavor AID, Gough MJ. Heat dissipation during endovenous laser treatement of varicose veins: is there a risk of nerve injury? Phlebology. 2006; 21: 32-5. 114. Chandler JG, Pichot O, Sessa C, Schuller-Petrovic S, Kabnick L, Bergan J. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration. Journal of Vascular Surgery. 2000; 34: 201–214. 115. Pichot O, Kabnick LS, Creton D, et al. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. Journal of Vascular Surgery. 2004; 39: 18995. 116. Merchant R, Pichot O for the Closure study group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery. 2005; 42: 502–9. 117. Lumsden AB, Peden EK. Clinical use of the new Closure FAST radiofrequency cathether. Endovascular Today. 2007; Suppl: 7-10. 118. Hnatek L, Duben J, Dudesek B, Gatek J. Endoluminální radiofrekvenční ablace křečových žil. Rozhledy v chirurgii. 2007; 86: 582-6. 119. Camci M, Harnoss B, Akkersdijk G, Braithwaite B, Hnatek L, et al. Effectiveness and tolerability of bipolar radiofrequency - induced thermotherapy for the treatment of incompetent saphenous veins. Phlebologie. 2009; 38: 5–11. 120. Marsh P, Price BA, Holdstock JM, Whiteley MS. One-year outcomes of radiofrequency ablation of incompetent perforator veins using the radiofrequency stylet device. Phlebology. 2010; 25: 79-84. 121. Proebstle TM, Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatologic Surgery. 2007; 33: 162-8. 122. Hnátek L, Duben J, Gatěk J. Endovenous radiofrequency-induced thermotherapy (RFITT) of the perforating veins . Vasomed. 2008; 20: 131. 108
123. Bipolare Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie (RFITT) zur sicheren und effektiven Behandlung von Refluxkrankheiten – Histopathologische Untersuchungsergebnisse. Strejcek J, Pock L, Fara P, Skrivanova E. 49. Jahrestagung der DGP, Mainz : autor neznámý, 2007. 124. Hermanns HJ, Schwahn-Schreiber Ch, Waldermann F. Stellenwert der operativen Verfahren in der Behandlung des Ulcus cruris venosum. Phlebologie. 2006; 35: 199-203. 125. Pannier F, Rabe E. Endovenöse Lasertherapie mit dem 980-nm- Diodenlaser bei Ulcus cruris venosum. Phlebologie. 2007; 36: 179–185. 126. Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J, Ohtonen P, Heikkunen T, et al. Endovenous obliteration versus stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A rondomized controlled trial with comparison of the costs. Journal of Vascular Surgery. 2002; 35: 958-65. 127. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL, Pichot O, Schuller-Petrovic S, Sessa C. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (Closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population EVOLVeS Study). Journal of Vascular Surgery. 2003; 38: 207-14. 128. Pichot O, Kabnick LS, Creton D, Merchant RF, et al. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein rediofrequency endovenous obliteration. Journal of Vascular Surgery. 2004; 39: 189-95. 129. Perrin M. Endoluminal treatement of lower limb varicose veins by endovenous laser ana radiofrequency techniques. Phlebology. 2004; 19: 170-78. 130. Veverková L, Jedlicka V, Vlcek P, Kalac J. The anatomical relationship between the saphenous nerve and the great saphenous vein. Phlebology. 26(3):114-8, 2011. 131. Nicolini Ph, The Closure Group. Treatement of Primary Varicose Veins vy Endovenous Obliteration with the VNUS Closure System: Results of a Prospective Multicentre Study. European Journal of Endovasular Surgery. 2004; 29: 433-39. 132. Merchant RF, Pichot O, Myers KA. Four-Year Follow-up on Endovascular Radiofrequency Obliteration of great Saphenous Reflux. Dermatologic Surgery. 2005; 31: 129-34. 133. Pröbstle T, Alm J, Göckeritz O, Wenzel C, Noppeney T, Lebard C, Pichot O, Sessa C, Creton D. The European Clusure Fast Clinical Study Group. Three-year European follow-up of endovenous radiofrequency-powered segmental ablation of the great saphenous vein with or without treatment of calf varicosities. Journal of Vascular Surgery. 2011; 54:146-52. 134. UT, Zierau a W, Lahl. The endovenous RFITT-treatment of varicose veins, a new method of interventional phlebology - Technique and first results. Phlebologie. 2009; 38: 12–16. 135. Boon R, Akkersdijk GJM, Nio D. Percutaneus treatment of varicose veins with bipolar radiofrequency ablation. European Journal of Radiology. 2010; 75: 43-47.
109
136. Tesmann JP, Bartz V, Thierbach H, Dietrich A, Grimme H, Vogt T, Rass K. Radiofrequenzobliteration der Stammvarikosis: Celon RFITT versus VNUS ClosureFastTM - DreiMonats-Ergebnisse einer prospektiven vergleichenden Studie. Vasomed. 2010; 22: 220-21. 137. Goode SD, Chowdhury A, Crockett M, Beech A, Simpson R, Richards T, Braithwaite BD. Laser and Radiofrequency Ablation Study (LARA study): A Randomised Study Comparing Radiofrequency Ablation and Endovenous Laser Ablation (810 nm). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2010; 40:246-53. 138. Roth SM. Endovenous radiofrequency ablation of superficial and perforator veins. Surgical Clinics of North America. 2007; 87: 1267-84, xii. 139. Schmeller W, Schwahn-Schreiber Ch, Gaber Y. Langzeitergebnisse nach Shave-Therapie bzw. kruraler Fasziektomie bei persistierenden venösen Ulzera Versuch einer Bewertung zweier unterschiedlicher Therapieansätze. Phlebologie. 2006; 35: 89–91. 140. Sigala F, Hepp W, Menenakos C, Mommertz G, Sigalas P, Koeppel TA. Paratibiale Fasziotomie mit Perforans-dissektion. Phlebologie. 2007; 36: 260-64.
110
